Como Lidar com Microrganismos MultirresistentesIsolamento: vantagens e riscos

Margarida Tavares

2Isolamento: Vantagens e Riscos

Sumário

1. Controlo de Infecção e Segurança dos Doentes

2. Prevenção da transmissão de microrganismos multirre sistentes

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2. Prevenção da transmissão de microrganismos multirre sistentes

3. Isolamento de contacto

4. Vantagens do isolamento de contacto

5. Riscos do isolamento de contacto

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“First, do no harm”

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Hippocrates

4Relatórios do Instituto de Medicina Americano

1999 Institute of Medicine ReportTo Err is Human. Building a Safer Healthcare System

2001 Institute of Medicine ReportCrossing the Quality Chasm

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Crossing the Quality Chasm

2001 Institute of Medicine ReportEnvisioning the National Health Care Quality Report

Foram aprovadas leis em 15 estados americanos que tornaram mandatória a notificação dos eventos adversos

5To Err is Human. Building a Safer Healthcare System – IOM 1999

Definições

Adverse Event : Injury caused by medical management rather than underlying disease/condition of patient

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Error :1) Planning: Use of a wrong plan to achieve desired aim2) Execution: Failure of a planned action to be completed as intended

6To Err is Human. Building a Safer Healthcare System – IOM 1999

• 44,000 - 98,000 deaths/year• 8th leading cause of death, ahead of car crashes,

breast cancer & AIDS• $17 - 29 billion in lost income, disability and health

care costs• Adverse events occur in 2.9 - 3.7 % of

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• Adverse events occur in 2.9 - 3.7 % of hospitalizations

• Preventable injuries in hospitals affect 3-4% of patients

7

No Reino Unido surge, em 2000, um estudo com a mesma natureza – "An organisation with a memory", seguido de um relatório com propostas de intervenção em áreas específicas –"Building a safer NHS for patients. Implementing an organisation with a memory".

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Iniciativas similares em países como a Dinamarca, Austrália, Nova Zelândia, Canadá e Japão.

8World Alliance for Patient Safety

Maio 2002The Fifty-fifth World Health Assembly adopted WHA resolution 55.18, which urged Member States to pay the closest possible attention to the problem of patient safety and to establish and strengthen science-based systems necessary for improving patient safety and the quality of health care.

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Outubro 2004Constituição da Word Alliace for Patient Safety pela OMS

9World Alliance for Patient Safety

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10Patient Safety

Conferência da presidência Luxemburguesa da União Europeia em 2005

Luxembourg Presidency Conference on Patient Safety

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11Patient Safety

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12Segurança do Doente

Segurança dos doentes é prioridade do Serviço Nacio nal de Saúde Intervenção da Ministra da Saúde na sessão de abertura do Workshop Formativo sobre Segurança Clínica, Lisboa 30/06/2008

A segurança clínica constitui uma componente essencial da qualidade dos cuidados de saúde. (…)Sendo a segurança do doente uma verdadeira prioridade do nosso Serviço

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Sendo a segurança do doente uma verdadeira prioridade do nosso Serviço Nacional de Saúde , destacamos algumas das apostas que têm sido feitas:

A prevenção da infecção associada aos cuidados de saúde; A prevenção e controlo da resistência aos antibióticos.

É, portanto, necessário que se estabeleça e consolide uma cultura de segurança . Cultura esta que deverá ser uma prática perfeitamente interiorizada nos nossos cuidados de saúde, baseando-se, por um lado, na identificação precoce do risco e na adopção de normas e princípios que o minimizem .

13Segurança do Doente

Segurança dos doentes é prioridade do Serviço Nacio nal de Saúde Intervenção da Ministra da Saúde na sessão de abertura do Workshop Formativo sobre Segurança Clínica, Lisboa 30/06/2008

(…) essencial a notificação dos erros e eventos adversos(…) uma postura não punitiva e um ambiente de confiança dos profissionais na resposta do sistema de saúde.

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resposta do sistema de saúde.(…) a existência de um registo nacional (…) a participação activa dos doentes na prestação de cuidados.

Outra chave mestra da segurança clínica é o trabalho em equipa , o desenvolvimento de uma filosofia e de uma pedagogia de entreajuda e cooperação, centrada numa franca partilha de responsabilidades.

14Qualidade em Saúde

A segurança dos doentes – Patient Safety – é hoje internacionalmente reconhecido como uma componente extremamente importante da Qualidade em Saúde.

“O modo como os serviços de saúde, com o actual nível de conhecimentos, aumentam a possibilidade de obter os resultados

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desejados e reduzem a possibilidade de obtenção de resultados indesejados”

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

15Implicações da Segurança dos Doentes (ou falta dela )

…sobre as organizações de saúde, os seus profissionais e principalmente os doentes que a elas recorrem

• perda de confiança nas organizações de saúde e seus profissionais, com consequente degradação das relações entre estes e os utentes/doentes;

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entre estes e os utentes/doentes; • aumento dos custos, sociais e económicos, variando a sua

dimensão na razão directa dos danos causados e da casuística dos mesmos;

• redução da possibilidade de alcançar os resultados (outcomes) esperados/desejados, com consequências directas na qualidade dos cuidados prestados.

16Pilares da Segurança dos Doentes

Criação de Agencias especializadas pelos diferentes governos– National Patient Safety Agency no Reino Unido– Danish Society for Patient Safety na Dinamarca– Australian Patient Safety Foundation na Austrália.

Sistema nacional de notificação de eventos adversos

Cultura de aprendizagem em detrimento de uma cultura de culpabilização

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Cultura de aprendizagem em detrimento de uma cultura de culpabilização

Análise das raízes do problema (root cause analysis)

Reforço da importância da liderança e envolvimento de todos os actores que intervêm no processo de prestação de cuidados e saúde (Strong leadership and an organization’s ability to listen to all member’s of the heathcare team)

17Controlo de Infecção e Segurança dos Doentes

Recentemente, as actividades de controlo de infecção foram caracterizadas como

uma componente da segurança dos doentes, implicando que algumas infecções

associados aos cuidados aos cuidados de saúde são causadas por erros médicos

A nova área da segurança dos doentes pode aprender muito com a epidemiologia

hospitalar e controlo de infecção

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hospitalar e controlo de infecção

– uso de definições padronizadas

– importância da colheita e análise dos dados

– o papel fundamental dos profissionais na monitorização dos problemas

da segurança e na implementação de práticas seguras

18Isolamento: Vantagens e Riscos

Sumário

1. Controlo de Infecção e Segurança dos Doentes

2. Prevenção da transmissão de microrganismos multirre sistentes

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2. Prevenção da transmissão de microrganismos multirre sistentes

3. Isolamento de contacto

4. Vantagens do isolamento de contacto

5. Riscos do isolamento de contacto

19Microrganismos multirresistentes

predominantemente bactérias que são resistentes a uma ou mais classes de agentes antimicrobianos

Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA),

Enterococcus resistente à vancomicina (VRE)

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Streptococcus pneumoniae resistentes à penicilina e a outros agentes de largo espectro

Bacilos gram-negativos multirresistentes especialmente os produtores de belactamases de espectro alargado (ESBL)

Staphylococcus aureus resistente ou com resistência intermédia à vancomicina (VRSA e VISA)

20HELICS prevalência HSJ

2008 2007 2006 2005 2004

n % IN n % IN n % IN n % IN n % IN

UAG Medicina 261 10,0 269 14,1 292 14,0 226 19,9 307 20,5

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UAG Medicina 261 10,0 269 14,1 292 14,0 226 19,9 307 20,5

UAG Cirurgia 197 8,6 195 9,2 209 8,1 276 17,8 297 15,8

UAG Mulher e Criança 124 8,1 90 10,0 95 12,6 96 15,6 115 17,4

UAG Urgência e C. Intensivos 79 27,8 34 41,2 20 50,0 11 54,5 24 37,5

TOTAL 661 11,3 588 13,4 616 13,0 609 18,9 743 18,7

21Prevalência e incidência de microorganismos problem a - 2007

Prevalência (%)IC (por 1000 dias de

internamento)

MRSA1 58,8% (1 201 / 2 041) 3,7

Acinetobacter baumani MR2 76,9% (236 / 307) 0,7

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Acinetobacter baumani MR2 76,9% (236 / 307) 0,7

Pseudomonas aeruginosa MR3 34,4% (537 / 1562) 1,7

1 Nos MRSA não foram incluídos os rastreios por zaragatoa.2 Acinetobacter baumani MR referem-se aos isolados que apresentaram sensibilidade apenas à amicacina ou à gentamicina.3 Pseudomonas aeruginosa MR: resistente às cefalosporinas de 2ª e 3ª geração e carbapenemos.

22Transmissão de microrganismos

Transmissão por contacto

Transmissão por contacto indirecto

Importância das mãos dos profissionais de saúde como veículos

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Importância das mãos dos profissionais de saúde como veículos de transmissão

23Higienização das mãos

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24Consumo de solução alcoólica (HSJ 2006-2008)

Litros Dias de internamento

Litros/1000 dias

1º Semestre 2006 2 310,0 159 533 14,5

2º Semestre 2006 3 093,5 154 604 20,0

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2º Semestre 2006 3 093,5 154 604 20,0

1º Semestre 2007 3 555,0 161 999 22,0

2ª Semestre 2007 4 203,0 159 709 26,3

1º Semestre 2008 4 685,5 170 313 27,5

3º Trimestre 2008 2 736,0 79 819 34,3

25Isolamento: Vantagens e Riscos

Sumário

1. Controlo de Infecção e Segurança dos Doentes

2. Prevenção da transmissão de microrganismos multirre sistentes

22/03/10

2. Prevenção da transmissão de microrganismos multirre sistentes

3. Isolamento de contacto

4. Vantagens do isolamento de contacto

5. Riscos do isolamento de contacto

26Isolamento de contacto

Quarto isolado / em coorte / distanciamentoAdequação às instalações e aos doentes

Higienização das mãos

Uso de luvas

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Uso de luvas

Uso de batas

Revisão e critérios para terminar isolamento

27Controlo de Infecção – Isolamento de contacto

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• evitar contacto das suas mãos contaminadas, com ou sem luvas, nos seus olhos, nariz ou boca;

• colocar correctamente o EPI antes do contacto com o doente para que não seja necessário ajustes durante o seu uso – com maior risco de contaminação pessoal;

Os profissionais de saúde devem ser particularmente cuidadosos

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maior risco de contaminação pessoal;• proceder à remoção cuidadosa do EPI, e de acordo com as

normas • evitar a contaminação de superfícies e objectos não

relacionados com os cuidados ao doente (por exemplo: puxadores das portas).

29Isolamento: Vantagens e Riscos

Sumário

1. Controlo de Infecção e Segurança dos Doentes

2. Prevenção da transmissão de microrganismos multirre sistentes

22/03/10

2. Prevenção da transmissão de microrganismos multirre sistentes

3. Isolamento de contacto

4. Vantagens do isolamento de contacto

5. Riscos do isolamento de contacto

30Sucessos do controlo de infecção – microrganismos mu ltiresistentes

• Reduced rates of MRSA transmission in The Netherlands, Belgium, Denmark, and other Scandinavian countries after the implementation of aggressive and sustained infection control interventions

• Reduced rates of VRE transmission in healthcare facilities in the three-state Siouxland region (Iowa, Nebraska, and South Dakota) following formation of a coalition and development of an effective region-wide infection control intervention that included ASC and isolation of infected patients. The overall prevalence rate of VRE 2.2% in 1997 to 0.5% in 1999

• Eradication of endemic MRSA infections from two NICUs. • Control of an outbreak and eventual eradication of VRE from a burn unit over a 13-month period with

implementation of aggressive culturing, environmental cleaning, and barrier isolation.• Control of an outbreak of VRE in a NICU over a 3-year period with implementation of ASC, other

infection control measures such as use of a waterless hand disinfectant, and mandatory in-service

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infection control measures such as use of a waterless hand disinfectant, and mandatory in-service education.

• Eradication of MDR-strains of A. baumannii from a burn unit over a 16-month period with implementation of strategies to improve adherence to hand hygiene, isolation, environmental cleaning, and temporary unit closure.

• In addition, more than 100 reports published during 1982-2005 support the efficacy of combinations of various control interventions to reduce the burden of MRSA, VRE, and MDR-GNBs . Case-rate reduction or pathogen eradication was reported in a majority of studies.

• VRE was eradicated in seven special-care units, two hospitals, and one LTCF. • MRSA was eradicated from nine special-care units, two hospitals, one LTCF, and one Finnish district.

Furthermore, four MRSA reports described continuing success in sustaining low endemic MDRO rates for over 5 years.

• An MDR-GNB was eradicated from 13 special-care units and two hospitals.

31Intervenções para controlo e erradicação de microrg anismos multirresistentes

• Suporte e envolvimento da administração• Informação / formação e treino• Uso judicioso de antibióticos• Vigilância de microrganismos multiresistentes (amostras

clínicas a vigilância activa)

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• Precauções padrão e isolamento de contacto• Medidas ambientais• Descolonização

32Isolamento: Vantagens e Riscos

Sumário

1. Controlo de Infecção e Segurança dos Doentes

2. Prevenção da transmissão de microrganismos multirre sistentes

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2. Prevenção da transmissão de microrganismos multirre sistentes

3. Isolamento de contacto

4. Vantagens do isolamento de contacto

5. Riscos do isolamento de contacto

33Segurança dos doentes isolados

Contacto dos profissionais de saúde com o doente menos frequente

Alteração no sistema de prestação de cuidadosatrasoseventos adversos não-infecciosos

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Aumento de sintomas de depressão e ansiedade

Diminuição da satisfação do doente

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Henry Thomas Stelfox; David W. Bates; Donald A. Redelmeier. Safety of Patients Isolated for Infection Control. JAMA. 2003;290(14):1899-1905

78 isolamentos vs. 156 controlos – coorte de doentes gerais

72 isolamentso vs. 144 controlos – coorte de doentes com IC

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Doentes isolados

mais efeitos adversos (31 vs 15 por 1000 dias)

preveníveis (20 vs. 3 por 1000 dias)

mais queixas formais (8% vs. 1%)

registo insuficiente de sinais vitais (51% vs. 31%)

dias sem registo clínico (26% vs. 13%)

35Limitações dos estudos

Poucos estudos dispersos e com pequeno número de doentes

Problemas metodológicosobservacionaisfalta de grupos de controlofalta de definição de critérios de inclusão

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falta de definição de critérios de inclusão

Viés de publicação

36Minimização dos riscos do isolamento

Não existem recomendações específicas para minimizar os efeitos adversos do isolamento

Os doentes sugerem - melhor informação / formação dos doentes e dos profissionais de saúde- aumentar os contactos sociais dos doentes em isolamento

Aumentar o número de profissionais de saúde (razão profissionais/doentes) –

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Aumentar o número de profissionais de saúde (razão profissionais/doentes) –não estudado

Diminuir a sensação de isolamento social- serviço social- terapia ocupacional- psicologia clínica / psiquiatria

Melhoria de instalações e monitorização