marcia rejane da silva valentim.pdf

Rua Dr. Celestino, 74 24020-091- RJ – Brasil Tel (21) 2629-9484 e-mail: www.uff.br/eeaac/mestrado.htm

EEAAC

Avaliação primária do enfermeiro na emergência: a aproximação da estratégia do modelo de

Gerenciamento de Caso

Marcia Rejane da Silva Valentim

Niterói

2006

MARCIA REJANE DA SILVA VALENTIM

Avaliação primária do enfermeiro na emergência: a aproximação da estratégia do modelo de

Gerenciamento de Caso

Dissertação apresentada à Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense como requisito para a obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Assistencial.

Orientador: Profo Dr. Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos Santos

V155 Valentim, Marcia Rejane da Silva

Avaliação primária do enfermeiro na emergência: a aproximação da estratégia do modelo de Gerenciamento de Caso/Marcia Rejane da Silva Valentim. – Niterói, 2006.

135 f.

Dissertação (Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial) – Universidade Federal Fluminense, 2006.

Orientador: Prof. Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos Santos

1. Enfermagem em emergência. 2. Gerenciamento de

caso. 3. Cuidado. I. Título. CDD 610.736

Marcia Rejane da Silva Valentim

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DO ENFERMEIRO NA EMERGÊNCIA: A

APROXIMAÇÀO DA ESTRATÉGIA DO MODELO DE GERENCIAMENTO DE

CASO

Dissertação apresentada à Escola de

Enfermagem Aurora de Afonso Costa da

Universidade Federal Fluminense como

requisito para a obtenção do grau de Mestre

em Enfermagem Assistencial.

BANCA EXAMINADORA

Aprovada em:

___________________________________________________

Profo Dr. Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos Santos Escola de Enfermagem UFF - Presidente _____________________________________________ Profa Dra Maria José Coelho Escola de Enfermagem Anna Nery – UFRJ- 1a Examinadora ______________________________________________ Profa Dra Zenith Rosa Silvino Escola de Enfermagem UFF - 2a Examinadora

______________________________________________

Profa Dra Lina Márcia Miguéis Berardinelli Escola de Enfermagem UERJ – Suplente ______________________________________________

Profa Dra Marilda Andrade Escola de Enfermagem UFF – Suplente

Niterói

2006

DEDICATÓRIA

Dedico esta conquista profissional e pessoal à

minha equipe de enfermagem da emergência,

à minha família e em especial ao meu esposo,

presente em todo momento.

AGRADECIMENTOS

A Deus por me dar forças para caminhar e por me iluminar;

Aos meus pais pela minha vida;

Ao meu orientador por ter apostado em mim;

À Rede de Hospitais Esho, em especial ao diretor do Hospital de Clínicas Niterói,

Dr Charles Souleyman Al Odeh pela confiança e investimento;

Ao Dr Célio Ribeiro Júnior, pela credibilidade e investimento no trabalho da enfermagem

da emergência;

Às enfermeiras Simone Pereira e Ana Prelado, pela companhia nesta caminhada.

SUMÁRIO

1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ..............................................................................

5

1.1 O Problema ..................................................................................................... 5

1.2 Trajetória profissional e a conexão com o problema .................................. 8

1.3 Objetivos .......................................................................................................... 11

2 METODOLOGIA .....................................................................................................

12

2.1 Método ............................................................................................................. 15

2.2 Cenário do estudo ........................................................................................... 18

2.3 Descrevendo o cenário .................................................................................... 19

2.4 Amostra do estudo .......................................................................................... 22

2.5 Instrumento de coleta de dados ..................................................................... 23

2.6 Categorias que determinarão a efetividade do trabalho do enfermeiro .... 24

3 REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................

26

3.1 Descrevendo Urgência e Emergência ............................................................ 26

3.2 Gerenciamento de caso como estratégia de trabalho para o enfermeiro de emergência ..............................................................................................................

31

3.3 Políticas de saúde para Emergência ............................................................. 38

4 PROCESSAMENTO DOS DADOS .......................................................................

44

5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .......................................................................

73

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................

81

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................

86

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ...........................................................................

91

ANEXOS ANEXO 1: TERMO DE ESCLARECIMENTO .............................................. 94

ANEXO 2: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE APÓS ESCLARECIMENTO ................................................................................................

95

ANEXO 3: BOLETIM DE ATENDIMENTO MÉDICO (BAM)- PÁGIN A 1 96

ANEXO 4: BOLETIM DE ATENDIMENTO MÉDICO (BAM)- PÁGIN A 2 97

ANEXO 5: TESTE ESTATÍSTICO PARA O TAMANHO AMOSTRAL ..... 98

ANEXO 6: BANCO DE DADOS - EPI INFO PARA LEVANTAMENTO DOS DADOS ..............................................................................................................

99

ANEXO 7: FLUXOGRAMA DA UNIDADE DE EMERGÊNCIA .................

ANEXO 8:APROVAÇÃO DA COMISSÃO DE ÉTICA E PESQUISA ....101

100

ANEXO 9: TESTES DE LIMITE...........................................................................102

TABELA 1: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 10 MINUTOS– COMPLEXIDADE 1 .........

102

TABELA 2: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIAATÉ 20 MINUTOS – COMPLEXIDADE 1 .........

103

TABELA 3 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIAATÉ 30 MINUTOS – COMPLEXIDADE 1 ..........

104

TABELA 4: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIAATÉ 40 MINUTOS – COMPLEXIDADE 1..........

105

TABELA 5 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 10 MINUTOS – COMPLEXIDADE 2 ........

106

TABELA 6 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 20 MINUTOS – COMPLEXIDADE 2 .........

107


108

TABELA 8: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 40 MINUTOS – COMPLEXIDADE 2 .........

109


110


111


112


113

TABELA 13 : LIMITES DE CONFIANÇA DOS TIPOS DE COMPLEXIDADE ............. 114 TABELA 14: LIMITES DE CONFIANÇA DO TIPO DE COMPLEXIDADE 1 2 e 3 POR FRAGMENTAÇÃO DO CUIDADO ..........................................................................

114

TABELA 15: LIMITES DE CONFIANÇA DO ÍNDICE DE INTERNAÇÃO DE PACIENTES EM TERAPIA INTENSIVA DA COMPLEXIDADE 3 ................................

114

TABELA 16: LIMITES DE CONFIANÇA DO ÍNDICE DE INTERNAÇÃO DE PACIENTES EM TERAPIA INTENSIVA DA COMPLEXIDADE 3 ................................

115

TABELA 17 : LIMITES DE CONFIANÇA DO TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO POR FRAGMENTAÇÃO DO TEMPO DE PERMANÊNCIA – COMPLEXIDADE 3 – TEMPO 10 MINUTOS ..................................

115


116


117

TABELA 20: LIMITES DE CONFIANÇA DO TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO POR FRAGMENTAÇÃO DO TEMPO DE PERMANÊNCIA – COMPLEXIDADE 3 – TEMPO 40 MINUTOS ..................................

118

TABELA 21 : LIMITES DE CONFIANÇA DO TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO .................................................................................

119 ANEXO 10: ELEMENTOS CHAVE DE UM PERCURSO CLÍNICO –

PACIENTE COM DOR TORÁCICA TÍPICA .......................................................

121 ANEXO 11: SUGESTÃO DO MODELO DE GERENTE DE CASO NA

EMERGÊNCIA .......................................................................................................... 122

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 1 ..............................................................................................................

45


46


46

Tabela 4: Fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 1, 2 e 3 ....................................................................................................

47

Tabela 5: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 1 ..............................................................................................................

48


49

Tabela 7: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência ......................

50


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58


59

Tabela 17: Tipos de complexidade .............................................................................. 60

Tabela 18: Tipos de complexidade e fragmentação por tempo de permanência na emergência – complexidade 1- 2 e 3 ............................................................................

61

Tabela 19: Índice de internação de pacientes em terapia intensiva da complexidade 3 ..............................................................................................................

62

Tabela 20: Índice de internação de pacientes em quarto da complexidade 3 ......... 62

Tabela 21: Tipos de complexidade por direcionamento para ambulatório ............. 63

Tabela 22: Tempo de espera para atendimento do enfermeiro por fragmentação do tempo de permanência – complexidade 3 ..............................................................

64

Tabela 23: Tempo de espera para atendimento do enfermeiro por fragmentação do tempo de permanência .............................................................................................

65


66


67

Tabela 26: Tomada de decisão clínica em relação ao diagnóstico sindrômico ........ 68

Tabela 27: Monitorização do cuidado por fatores de risco para complexidade 1 .. 69



Tabela 30: Monitorização do cuidado por fatores de risco e diagnósticos para complexidade 3 ..............................................................................................................

71

RESUMO

Esta dissertação reflete tanto sobre a dificuldade das emergências em atender a demanda de

primeiro atendimento em cuidados de saúde como sobre os obstáculos da população em

agendar uma consulta imediata na rede ambulatorial, cujo efeito é o aumento da demanda

aos serviços de atendimento terciário, o que sobrecarrega as unidades de emergência. O

cenário que se observa é que, gradativamente os serviços de emergência dos hospitais

privados e públicos tornam-se mais cheios, levando o paciente que necessita de

atendimento de emergência real, aquele com risco iminente de vida, a aguardar horas em

uma fila de espera pelo atendimento médico. O objetivo desta pesquisa é identificar a

efetividade do atendimento do enfermeiro na avaliação primária e descrever a aproximação

da estratégia do Gerenciamento de Caso na emergência. O escopo central das discussões

sobre o papel do gerente de caso foi baseado em uma Comissão que focaliza o

gerenciamento como um processo pró-ativo, que fornece acesso ao cuidado com qualidade,

segurança, eficácia e em tempo hábil. O gerente de caso trabalha com 7 elementos para

desenvolver suas atividades: pontuação, planejamento, implantação, coordenação,

monitorização, avaliação e resultados. A pesquisa de abordagem quantitativa utilizou o

método estatístico e, para análise e levantamento dos dados, empregou-se o software EPI

INFO. O levantamento dos dados foi feito mediante 1.184 boletins de atendimento médico

(BAM) colhidos no período de janeiro e fevereiro de 2005 dos pacientes adultos de clínica

médica de complexidade clínica 1,2 e 3, atendidos pelo enfermeiro na avaliação primária.

As variáveis retiradas do boletim de atendimento médico foram divididas em três

categorias com a finalidade de identificar a efetividade e descrever a aproximação do GC

com a avaliação primária feita pelo enfermeiro na emergência: fragmentação do cuidado;

tomada de decisão clínica; e monitorização do cuidado. Os resultados encontrados na

categoria de fragmentação do cuidado foram, para a complexidade 1: 65,8% dos

pacientes não tiveram o cuidado fragmentado; para a complexidade 2: 78,3%; e para a

complexidade 3: 82,6%. Na categoria tomada de decisão, verificou-se que, dos pacientes

atendidos pelo enfermeiro, 68,8% tiveram seus diagnósticos sindrômicos checados. Na

categoria monitorização do cuidado, dos pacientes de complexidade 3:, 34,6% tiveram o

cuidado monitorado relacionado aos fatores de riscos. Conclui-se que a relação entre o que

é oferecido com o atendimento do enfermeiro gera efetividade, contudo, no que se refere

2

ao ideal, observam-se limitações no boletim de atendimento, por outro lado, as etapas

descritas no Gerenciamento de Caso se aproximam com indicação de aplicação no trabalho

do enfermeiro na emergência. Tendo por base as inconsistências e limitações da pesquisa,

em razão do instrumento de coleta de dados, sugere-se e recomenda-se melhora técnica no

boletim de atendimento médico, principalmente na anamnese levantada pelo enfermeiro,

pela sua importância na definição dos tipos de complexidade e diagnóstico sindrômico,

para que o enfermeiro possa registrar seu desempenho como gerente de caso e facilitar a

avaliação em cada categoria proposta.

Palavras-chave: Enfermagem de emergência, Gerenciamento de caso e Cuidado

3

ABSTRACT

This paper reflects the current problem of difficulties in attending first care cases at

emergency rooms in health care and the population difficulty to make an immediate

appointment at day units, causing an increase in the number of people who look for tertiary

care services, overloading the emergency rooms. The scenario observed at the moment is

that the emergency rooms from private and public hospitals are gradually getting more and

more full, making the real emergency care patient, whose life is in risk, wait for hours for a

medical care. The purpose of this research is to identify the effectiveness of the nurse’s

care in the first evaluation and to describe the use of the case management strategy in the

emergency room. The main scope of the discussions about the case manager role was

based on a Commission that focus the definition of management as a pro-active process,

which provides access to a care with quality, safety, efficiency and in a short time, where

the case manager works with 07 elements to develop his/her activities: Punctuation,

Planning, Implementation, Coordination, Monitorizing, Evaluation and Results. For

quantity approach research, the statistical method was used, whereas for data collect and

analysis, the EPI INFO software was used. The collect of data was done with 1,184

medical care reports collected in January and February of 2005 from adult patients of

medical clinic with 1, 2 and 3 clinical complexity cared by the nurse on the first evaluation.

The variables taken from the medical care reports were divided in three categories to

identify the effectiveness and describe the link of the Case Manager on the first evaluation

made by the nurse in the emergency room: Care fragment, Clinic making decision and

Care Monitorizing. The results found in the fragment care category were: In complexity 1:

65,8% of patients did not have fragmented care, in complexity 2: 78,3% and in complexity

3: 82,6%. In making decision category the results found were that from the patients cared

by the nurse, 68,8% had their syndromic diagnoses checked. In care monitorizing, the

patients of complexity 3: 34,6% had monitorized care related to the risk factors. We

conclude that the relation to what it is offered by the nurse care generates effectiveness,

however in relation to the ideal we face limits in the medical reports. On the other hand,

the steps described in the case management get closer to be applied to the emergency nurse

work. Based on the inconsistencies and limitations of the research due to the data collect

instrument, we suggest and recommend a technical improvement on the medical care

4

report, mainly in the history taking by the nurse because of its importance in defining the

kinds of complexity and syndromic diagnoses, for the nurse be able to register his/her

performance as case manager and facilitate the evaluation in each category proposed.

key Words: Nursing in emergency room, Case management and Care

5

1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS

1.1 O Problema

A incapacidade dos serviços básicos e secundários de saúde em atender a demanda

de primeiro atendimento em cuidados de saúde, - apesar dos esforços das políticas públicas

de saúde - tem como efeito o aumento da demanda aos serviços de atendimento terciário.

Tal fato sobrecarrega as unidades de emergência, mobilizando desnecessariamente

recursos humanos e materiais especializados, reforçando a desvalorização da ação

preventiva e solucionando, paliativamente, os problemas da população.

A falta de estrutura dos postos de saúde e a pouca oferta de serviços, para resolver

problemas simples da população leva os pacientes a procurarem os hospitais que têm

atendimento de emergência, “com a certeza de encontrar um médico de plantão1”.

Outro fato recorrente é a tribulação por que passa a população para agendar

atendimento imediato na rede ambulatorial, ou, se tal situação é atendida, o grande

intervalo para o retorno aos consultórios médicos, centros de saúde ou postos de saúde. O

panorama que se observa é que, gradativamente, os serviços de emergência dos hospitais

privados e públicos tornam-se mais cheios, acarretando para o paciente que necessita de

atendimento de emergência real, ou seja, aquele com risco iminente de vida, como os

cardiopatas, hipertensos, neurológicos, vítima de trauma entre outros, longa espera, pelo

atendimento médico.

Uma unidade de emergência tem a finalidade de receber e atender de modo

adequado os casos de pacientes que requerem cuidados emergenciais ou urgentes. A meta

do departamento de emergência é a avaliação rápida do paciente, sua estabilização e pronta

admissão ao hospital2.

O Ministério da Saúde3 define os procedimentos dos serviços de emergência, tendo

como critério a gravidade (acuidade) e a complexidade do caso a ser tratado:

a Urgência de baixa e média complexidade: quando não há risco de vida;

6

a Urgência de alta complexidade: não há risco de vida, porém o paciente

apresenta um quadro crítico ou agudo;

a Emergência: casos em que há risco de vida.

Os critérios que delimitam o atendimento em emergência se dão, “nas situações de

atendimento de emergências ou urgências o critério de acesso aos serviços é o da

gravidade. Assim, os pacientes em situação de emergência são atendidos em primeiro

lugar4”.

Os principais fatores relacionados à procura por atendimento nas unidades de

emergência dos hospitais são relacionados com1,5

a Fatores demográficos e características socioeconômicas:

aAcesso aos meios de transporte;

aDistância do Departamento de emergência;

aInício dos sintomas/percepção da severidade do caso pelo paciente

aViolência urbana;

aPólos geradores de tráfego que elevam o número de acidentes automobilísticos e

atropelamentos;

aDeficiência nos serviços prestados por outras unidades públicas de assistência à

saúde.

Alguns autores descreveram que os serviços de emergência têm se tornado uma

“válvula de escape” dos serviços de saúde, prejudicando o atendimento dos casos

considerados adequados, uma vez que o excesso de demanda acarreta acúmulo de tarefas e

conseqüente sobrecarga para toda a equipe de profissionais, contribuindo também para o

aumento dos custos hospitalares6.

Dessa forma, é necessário que se reflita sobre o contexto que a crônica situação

atual brasileira de saúde pública e o impacto nos serviços que se modelam com

características particulares de atendimento como as emergências, para que possamos

investigar formas mais simples e concretas como metas de intervenção e implementação

nos serviços de emergência.

Dentro de uma unidade de emergência, onde encontramos pacientes de baixa e

alta complexidade, com várias especialidades clínicas de plantão, faz-se necessário que os

7

profissionais de enfermagem sejam treinados de forma continuada para que possam atuar

com segurança e autonomia nas ações dos cuidados que prestam.

Antes da década de 80, os serviços de emergência funcionavam com profissionais

não capacitados em treinamentos específicos para atendimento às vítimas de trauma. Já na

década de 70, os hospitais dos Estados Unidos sentiram necessidade de desenvolver a

qualidade do atendimento de emergência e começaram a investir nos profissionais que

atuavam nesse setor, com a criação do primeiro curso do ATLS (Advanced Trauma Life

Support), inicialmente só para médicos. Dando continuidade à especialização de toda

equipe, foram criados os programas de aperfeiçoamento para os enfermeiros, os quais se

denominaram, respectivamente, Trauma Life Support Courses for Nurses (TLS for Nurses)

e Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma (MAST)7.

No Brasil, a especialização dos profissionais que atuam no atendimento de

emergência teve início na década de 80. Em 1985, foi criada a primeira associação de

enfermagem especializada em trauma, a Sociedade Brasileira dos Enfermeiros do Trauma

(SOBET)7.

Atualmente, a Portaria nº 2048/GM do Ministério da Saúde8, no seu parágrafo 1º,

estabelece como uma das diretrizes dos sistemas Estaduais de Urgência e Emergência a

criação de núcleos de Educação em urgências e proposição de grades curriculares para

capacitação de recursos humanos nessa área.

As unidades de emergência são locais apropriados para o atendimento de pacientes

com afecções agudas específicas, nas quais existe um trabalho de equipe especializado, e

que podem ser divididas em pronto atendimento, pronto socorro e emergência5.

O Ministério da Saúde8 define: pronto atendimento como a "unidade destinada a

prestar, dentro do horário de funcionamento do estabelecimento de saúde, assistência a

doentes com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de atendimento

imediato"; - pronto socorro como o "estabelecimento de saúde destinado a prestar

assistência a doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de

atendimento imediato, funcionando durante 24 horas e dispondo apenas de leitos de

observação"; e emergência, como a "unidade destinada à assistência de doentes, com ou

sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de atendimento imediato".

8

Os enfermeiros das unidades de emergência, por possuírem mais domínio e

rapidez nas ações e um modo de cuidar especiais voltados para as principais patologias de

urgências e emergências, a partir de protocolos criados e aprovados por esses serviços,

devem atuar dentro de um processo gerenciado de cuidado, acompanhando os pacientes em

todo seu processo clínico, até a definição do seu tratamento final.

“O entendimento do termo crítico está associado aos pacientes em risco de vida

ou que apresentam níveis de maior complexidade em suas situações de saúde, que exijam

ou demandem abordagens complexas e específicas do cuidado de enfermagem” 9-119.

O enfermeiro de emergência necessita estar apto para obter uma história do

paciente, exame físico, executando tratamento imediato, se preocupando com a

manutenção da saúde e orientação dos pacientes para continuidade de tratamento. Segundo

Wehb7, deve aliar sua fundamentação à teórica capacidade de liderança, iniciativa e

habilidade de ensino e precisa ter raciocínio rápido e capacidade de liderança, pois é

responsável pela coordenação de uma equipe de enfermagem, sendo parte vital e integrante

da equipe de emergência.

Esses enfermeiros atuam como gerenciadores da assistência de saúde,

acompanhando os pacientes durante o processo de entrada do paciente até a alta da

emergência. A fim de compreender esse aspecto do gerenciamento da assistência de saúde

na emergência, verifiquei a necessidade, a partir da minha prática profissional e de uma

pesquisa bibliográfica sobre gerenciamento da assistência a saúde, de uma gerência que

identificasse, priorizasse, acompanhasse o problema direcionando os resultados da

assistência oferecida de acordo com a necessidade apresentada pelo paciente.

1.2 Trajetória profissional e a conexão com o problema

Na minha prática de três anos como enfermeira chefiando um serviço privado de

emergência voltado para o atendimento a pacientes de alta complexidade, vivencio

cotidianamente várias condições que afetam a assistência e o gerenciamento no serviço de

emergência. Como, por exemplo, pacientes que procuram a unidade de emergência para

atendimento clínico e aguardam em média 40 minutos pelo atendimento do médico.

9

Considerando que, para as principais situações patológicas atendidas na

emergência, o limite entre a demanda e o tempo de atendimento significa aumento de

agravos como seqüelas e risco de vida, principalmente no caso das emergências

cardiológicas e neurológicas, tal situação me deixa muito inquieta, pois observo também,

que, embora o médico plantonista trate e implemente a terapêutica adequada, a

continuidade do tratamento geralmente não se dá, após alta da emergência. Muitas vezes,

os pacientes retornavam à unidade de emergência e, questionado o motivo da volta pelas

enfermeiras, alegavam três motivos mais freqüentes: a) não conseguiram marcação de

consulta ambulatorial em outra unidade de saúde, pois não sabiam que o serviço não fazia

acompanhamento ambulatorial, b) não estavam satisfeitos com o atendimento, devido à

impossibilidade do diagnóstico preciso; ou c) não tiveram melhora dos seus sintomas.

Na recepção da emergência na qual trabalho, encontram-se pacientes de baixa

complexidade, categorizados de tipo I e II, sem risco de vida (viroses, sinusites,

gastrenterites etc), que apresentam sinais vitais estáveis. Os de alta complexidade são

categorizados como tipo III e IV (cardiopatas, neurológicos, hipertensos, diabéticos e

politraumatizados), com sinais vitais instáveis, instabilidade hemodinâmica. Essa

categorização é fundamentada na escala de gravidade clínica descrita no Guidelines Amil

Resgate Saúde10 e vem sendo utilizada para definir a gravidade dos pacientes de

emergência. A conjunção do termo crítico com a demanda de atendimento como “o

entendimento do termo crítico está associado aos pacientes em risco de vida ou que

apresentam níveis de maior complexidade em suas situações de saúde, que exijam ou

demandem abordagens complexas e específicas do cuidado de enfermagem” 9-120.

A partir dos conhecimentos adquiridos no Curso de Suporte Básico e Avançados de

Vida em Cardiologia e de Administração em serviços de emergência, percebi a

necessidade de minimizar as situações descritas com o objetivo de diminuir o impacto da

problemática do atendimento e controlar os agravos na assistência. Assim, tomamos a

medida administrativa da inserção de enfermeiros plantonistas da unidade de emergência

no controle da porta de entrada dos pacientes adultos de clínica médica, iniciando o

atendimento da demanda do paciente na avaliação primária, identificando, priorizando e

agilizando condutas prioritárias de emergência para os pacientes de complexidade clínica I,

II e III, que, por não apresentarem, sintomas tão exuberantes ao chegarem à recepção da

emergência eram colocados pela recepcionista na fila de espera para o atendimento

10

médico, impedindo um atendimento mais acurado e individualizado já que, na realidade,

eram pacientes hipertensos alterados, diabéticos descompensados, em processo de infarto

agudo e/ou com acidente vascular cerebral. Por não considerar tal prática uma triagem, e

sim uma linha de cuidado que, em nosso serviço, chamamos de avaliação primária, com o

enfermeiro comprometido com todo o atendimento do paciente na emergência, iniciando o

gerenciamento de seu atendimento até o processo final do atendimento (alta), acredito que

esses procedimentos muito se aproximam ao modelo de Gerenciamento de Caso. A linha

de cuidado pressupõe produtos, clientela e qualidade da assistência, sendo alimentada por

recursos/insumos que expressam tecnologia a ser consumida durante o processo de

assistência ao beneficiário, funcionando de forma sistêmica e operando vários serviços. Ela

tem início na entrada do usuário, seja em serviços de urgência, consultórios ou clínicas,

com abertura de um percurso que se estende conforme as necessidades do beneficiário por

serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, especialidades, atenção hospitalar e outros11.

É necessário repensar os modelos de assistência na saúde suplementar com

propostas e alternativa, buscando incorporar outros campos de saberes e práticas em saúde,

configurando, assim, outras formas de assistência de saúde anti-hegemônica11. Essas ações

diferenciadas na produção da saúde operam tecnologias voltadas para a produção do

cuidado, apostam em novas relações entre trabalhadores e usuários e suas necessidades,

estabelecendo um contraponto à crise vivida pela saúde.

Assim, verifico que os enfermeiros na avaliação primária melhoram o fluxo do

atendimento da equipe multiprofissional da emergência, garantindo uma coesão das

atividades assistenciais, administrativas e do planejamento do cuidado de enfermagem aos

pacientes.

Com base nessa experiência prática, senti a necessidade de aprofundá-la e validar

os conhecimentos adquiridos, criando dados e informações para que se substancialize o

processo de trabalho a partir do objeto do estudo da pesquisa: a avaliação primária do

enfermeiro na emergência, segundo o modelo de Gerenciamento de Caso.

O Gerenciamento de Caso é definido como “uma modalidade muito utilizada pela

atenção gerenciada americana e que pode ser considerada como uma forma particular de

revisão prospectiva e concorrente. Pode ser definido como uma equipe de saúde (em

algumas organizações pode ser um único profissional) que se responsabiliza pela atenção

11

do paciente durante todo o processo clínico e faz julgamentos sobre a necessidade da

atenção e sobre os serviços prescritos e recebidos” 12-228.

O modelo de Gerenciamento de Caso, apesar de não ser uma prática muito

desenvolvida na saúde brasileira e na enfermagem, pode promover uma assistência de

enfermagem com qualidade, ampliando seu campo de atuação profissional, adotando nova

estratégia direcionada para a melhora da assistência do paciente, a fim de que suas ações se

desenvolvam em um contexto capaz de garantir a eficiência e a qualidade de seus serviços.

Alguns autores ao estudar o Gerenciamento de Caso relatam: “os enfermeiros são

vistos como profissionais mais capacitados para exercer tal função, devido ao seu

conhecimento clínico, habilidade para oferecer cuidado holístico e forte advocacia em

favor do paciente, uma vez que conhecem os serviços de outros profissionais e pessoas

associados à saúde” 12-228.

Nesse sentido, a possibilidade de utilizar um modelo de gerenciamento que se

baseia na relação do cuidado de saúde, no qual os paciente, família e os enfermeiros se

envolvem desde a avaliação primária no serviço de emergência, pode contribuir na

reversão de tais condutas ou práticas, transformando e inovando novas tecnologias de

cuidado em saúde. Este estudo contribuirá para disseminar o conhecimento sobre o

Gerenciamento de Caso e referenciar alguns requisitos necessários para sua aplicação num

Serviço de Emergência. A nossa pretensão é aprofundar o estudo, por considerá-lo não só

uma temática atual, como também entendermos ser possível sua aplicação nas unidades de

emergência brasileira, como alternativa de melhora dos serviços de saúde. Por outro lado,

visamos à avaliação primária realizada pelos enfermeiros na Unidade de Emergência na

qual atuo como enfermeira.

1.3 Objetivos

Identificar a efetividade do trabalho do enfermeiro na avaliação primária dos

pacientes adultos de clinica médica na unidade de emergência.

Descrever a aproximação da estratégia do modelo de Gerenciamento de Caso na

emergência

12

2 METODOLOGIA

O presente estudo é uma pesquisa de abordagem quantitativa com propósito de

identificar a efetividade do trabalho do enfermeiro em um serviço de emergência que tem

como objetivo a mais rápida possível assistência aos pacientes com risco iminente de vida,

acompanhando-os em todo o processo de cuidar, inserindo-os numa estratégia do modelo

de Gerenciamento de Caso e identificando a aproximação dessa prática de cuidado de

saúde na emergência.

A pesquisa em emergência é um assunto extremamente atual e controverso: “a

montagem dos projetos de pesquisa na emergência deve ter redobrado cuidados éticos e

metodológicos, principalmente os que dizem respeito à seleção da amostra, sua validade

interna e externa, critérios de exclusão e identificação de potenciais fatores de confusão”4.

A pesquisa quantitativa se inicia com estudo de uma amostra, quantificando fatores

segundo estudo típicos e generaliza o que foi encontrado na amostra para a população de

onde esta amostra foi extraída13.

Autores relatam que a pesquisa quantitativa deve estar relacionada com o objetivo

do trabalho, no qual o relator procura identificar o resultado de algo dentro de uma

pesquisa e não estar preocupado em descobrir as causas e os fatores do fenômeno

estudado14. A abordagem quantitativa para está relacionada à quantificação de dados

obtidos mediante pesquisa e que, para o seu emprego, são necessários recursos e técnicas

estatísticas que podem variar em termos de complexidade, que vai desde as mais simples,

como: porcentagem, média, moda mediana e desvio-padrão, até o mais complexo como:

coeficiente de relação, análise de regressão etc.

Soares14 aconselha a utilização da abordagem quantitativa em procedimentos

descritivos, nos quais se procura descobrir e classificar a relação entre variáveis, bem como

nas investigações que procuram determinar relações de causalidades entre fenômenos.

A abordagem quantitativa também é empregada no desenvolvimento de pesquisas

de âmbito social, econômico, de comunicação, mercadológicas, de opinião, de

administração, representando, em linhas gerais, uma forma de garantir a precisão dos

resultados, e evitando com isso distorções da análise e interpretações14.

13

A escolha da pesquisa quantitativa deve-se ao fato de a unidade de emergência ser

considerada, um setor do hospital onde ocorre grande volume de atendimentos, e onde os

profissionais de saúde não têm controle sobre a porta de entrada, que fica aberta 24 horas.

Com isso, pretende-se verificar e objetivar o fluxo desses atendimentos, o tempo

necessário aos atendimentos de urgência e emergência, o volume quantitativo dos

procedimentos invasivos ou não invasivos no qual a participação dos enfermeiros é vital

para que o processo de assistência se viabilize e mantenha sua qualidade. Um

gerenciamento controlado e validado por uma pesquisa procurará salientar que a eficácia

pautada no atendimento contribui para a eficácia do processo de trabalho da equipe de

enfermagem e da multiprofissional.

A cada ano que passa, a busca da qualidade do atendimento dos serviços de saúde

aos pacientes deixou de ser uma atitude isolada e tornou-se um imperativo técnico e

social15. A sociedade exige cada vez mais a qualidade nos serviços de saúde dos órgãos

públicos, e principalmente do serviço privado, cujo pagamento mensal de um plano de

assistência médica demanda um atendimento mais rápido e com melhores recursos

materiais e humanos. Em busca dessa qualidade, torna-se imperioso aumentar o nível de

profissionalismo e, conseqüentemente, oferecer melhor desenvolvimento técnico, com

metas bem definidas na busca da satisfação do paciente, que deverá receber atenção

competente e apropriada para que saia de seu atendimento com nenhuma ou poucas

complicações ou seqüelas.

O conceito de qualidade é para muitos autores bastante complexo: “o propósito dos

sistemas de atenção à saúde, em seu núcleo e através de inúmeras partes é proporcionar o

mais alto nível de qualidade ao menor custo, de maneira mais eqüitativa ao maior número

de pessoas” 15-2.

O entendimento do termo da avaliação de qualidade em saúde, a partir dos

conceitos de estrutura, processo e resultado, considerado como uma tríade, segundo

Donabedian in Kluck15, corresponde às noções da teoria geral do sistema: input-process-

output. - A estrutura está relacionada aos recursos físicos, humanos, materiais e financeiros

necessários para a assistência médica. Inclui financiamento e disponibilidade de mão-de-

obra qualificada. O processo com as atividades envolvendo profissionais de saúde e

pacientes, com base em padrões aceitos. A análise pode ser considerada sob o ponto de

14

vista técnico e/ou administrativo. O resultado, com os produtos finais da assistência

prestada, considerando saúde, satisfação de padrões e de expectativas.

Dentro dos conceitos de avaliação da qualidade descritos por Donabedian in

Kluck15-2 , encontram-se agrupados “sete atributos ou pilares fundamentais da qualidade”:

Eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade.

Apresentaremos a definição de eficácia, eficiência e efetividade, sendo que nos guiaremos

nesta pesquisa com o conceito de efetividade para contemplar o objetivo deste trabalho.

a) EFICÁCIA capacidade da arte e a ciência da medicina em produzir melhorias na saúde

e no bem-estar. Significa o melhor que se pode fazer nas condições mais favoráveis, dado

o estado do paciente e mantidas constantes as demais circunstâncias.

b) EFETIVIDADE melhoria na saúde, alcançada ou alcançável nas condições usuais da

prática cotidiana. Ao definir e avaliar a qualidade, a efetividade pode ser mais

precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado, cuja qualidade está sendo

avaliada, alça-se ao nível de melhoria da saúde que os estudos de eficácia têm estabelecido

como alcançáveis.

c) EFICIÊNCIA medida do custo com o qual uma dada melhoria na saúde é alcançada.

Se duas estratégias de cuidado são igualmente eficazes e efetivas, a mais eficiente é a de

menor custo.

A efetividade é a relação entre o benefício real oferecido pelo sistema de saúde ou

assistência e o resultado potencial, representado esquematicamente por uma fração, em que

os estudos epidemiológicos e clínicos oferecem as informações e resultados para obter a

resultante desta relação.Pode ser esquematizada como16:

Efetividade =

Melhoria gerada pelo sistema oferecido

Melhoria esperada pelo sistema “ideal”

Eficiência é a relação entre o benefício oferecido pelo sistema de saúde ou

assistência médica e seus custos econômicos, representados pela seguinte equação:

15

Eficiência =

Melhoria gerada pelo sistema oferecido

Custo econômico desse sistema

Outros autores, realizando uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização

dos serviços de saúde, empregaram o termo efetividade, inter-relacionando-o com o

acesso, custo e satisfação para medir a dimensão do desempenho dos sistemas de saúde e

justificaram o deslocamento do eixo de acesso para os resultados dos cuidados17. Numa

abordagem semelhante, a Organização Mundial da Saúde propôs para discussão um novo

indicador de avaliação do desempenho dos sistemas de saúde que denominou de “cobertura

efetiva”. Cobertura efetiva foi definida como a proporção da população que necessita de

determinado procedimento de saúde e que recebeu de forma efetiva este procedimento.

2.1 Método

Utilizei como método e técnica para levantamento e análise dos dados o software

do programa EPI INFO versão 3.2, acessado em www.cdc.gov/epiinfo Fevereiro de 2004

(Anexo 5). O EPI INFO é uma série de programas para uso de profissionais de saúde

pública na condução de investigação epidemiológica, manuseio de banco de dados para

vigilância de saúde pública e outras tarefas, é também uma base de dados não específicos e

aplicações estatísticas.

O EPI INFO é um Software de domínio público e disponível gratuitamente para

uso, cópia, tradução e distribuição, cuja divulgação é veiculada pelo Centers for Disease

Control and Prevention (CDC). Esse software favorece a coleta de dados através da

criação de questionários que, automaticamente, criam um database na pasta Make View”.

Uma análise documentada em 2003 indicou 1.000.000 de downloads do Epi Info de

180 países diferentes. O Manual/Programa para DOS já foi traduzido do inglês para outras

13 línguas.

Com o software Epi Info, criou-se um banco de dados para armazenamento e

análise dos dados retirados dos boletins de atendimento médico. Para entrada dos dados,

16

acionou-se a opção Make View, utilizada para criar ou editar questionários. Ao acionar-se

essa opção, escolhe-se um projeto, ou cria-se um novo, que passará á ser arquivo de banco

de dados, que guardará as tabelas, questionários e relatórios do projeto. Com o projeto

selecionado, estrutura-se uma “View”, que será um questionário com todos os campos de

dados armazenados nas tabelas do nosso banco de dados. Para se organizar o questionário,

tem-se a opção de inserir grupos dos campos de dados relacionados. A cada novo campo

inserido no questionário, deve-se formatá-lo de acordo com as informações requeridas, por

exemplo, texto, data, hora, sim/não, etc. O formulário para entrada dos dados está em

anexo neste trabalho.

Para análise dos dados, utilizamos o programa “Analysis”, que oferece uma análise

estatística dos dados, relatórios de produção e gráficos. Os Comandos do Analisys são

divididos pelos seguintes grupos: Data, Variables, Select/If, Statistics, Advanced Statistics,

Output, User-Defined Commands, User Interaction e Options. Apresentaremos os

comandos utilizados para análise dos dados neste trabalho.

No grupo de comando Data, utilizamos o comando READ que cria uma ou mais

visualizações do banco de dados. Esse comando também remove qualquer grupo de dados

previamente ativo e associa variáveis, comandos específicos do banco de dados como

RELATE, SORT ou SELECT. Esses comandos podem operar com diferentes tipos de

dados, requerendo diferentes especificações para cada tipo de dado. Como a base de dados

foi montada com o aplicativo ENTER que faz parte do pacote EPINFO, não foi necessário

nenhum ajuste.

FREQ

O comando FREQ produz tabelas dos registros especificados, indicando como os

registros apresentam cada valor da variável. As cláusulas de ajustes do comando SET

indicam um valor de ajuste, que é usado para a duração do comando estatístico. Os

registros podem ser incluídos ou excluídos usando comandos (statements) SELECT. Estes,

marcados como apagados no Enter, serão manuseados de acordo com os ajustes correntes

para “SET PROCESS”. São apresentados também os limites de confiança para a

distribuição binominal.

17

MEANS

Esse comando é usado para calcular estatísticas para uma variável contínua.

Quando usado com uma variável de tabulação cruzada, também calculam estatísticas,

mostrando likelihood, que identifica semelhanças entre os grupos. O means de variáveis

Sim/Não é a proporção de respostas respondidas como Sim.

O comando MEANS tem dois formatos. Se apenas uma variável é fornecida, o

programa produz uma tabela parecida com a fornecida pelo FREQUENCIES, mais o ajuste

Statistics Advanced. Com uma variável, o MEANS produz as seguintes estatísticas:

quantidade de amostra, somatório total, média, variança, desvio padrão, mínimo, mediana,

máximo e moda. Se duas variáveis são fornecidas, a primeira é uma variável numérica

contendo dados para serem analisados, e a segunda é uma variável que indica como os

agrupamentos (groups) serão distinguidos. A saída desse formato é uma tabela parecida

com a produzida pelo TABLES, mais o ajuste Statistics de variável numérica para cada

valor do grupo de variável. O MEANS produz os seguintes testes estatísticos: teste

Paramétrico, ANOVA (para duas ou mais amostras), teste t de Student (para duas

amostras), testes não paramétricos, um caminho de análise de variança Kruskal-Wallis

(para duas ou mais amostras) e teste U Mann-Whitney igual ao teste Wilcoxon Rank Sum.

Utilizei o Epi info na criação do banco de dados, levantamento e análise dos

indicadores utilizados pelos enfermeiros da emergência para identificar os pacientes com

risco iminente de vida e classificá-los de acordo com sua complexidade clínica. Procurarei

discutir o modelo do Gerenciamento de Caso na relação da prática desenvolvida pelos

enfermeiros, mostrar de que forma essa prática se constitui como uma tecnologia do

cuidado na saúde.

Para subsidiar todas as atividades do estudo, tomarei como base o que preconizam

as normas éticas de pesquisa com seres humanos contidas na (Resolução CNS 196/96) 18.

Deixamos, todavia, claro que, no que se refere às questões éticas, embora seja o

consentimento informado o item com maior destaque, a pesquisa não o utilizou, pois o

levantamento dos dados foi feito através de documentos empregados para o atendimento

dos pacientes, os boletins de atendimento.

Esclareço e ressalto que, sendo a prioridade na emergência salvar vidas, o

consentimento informado em muitas das emergências não é viável, uma vez que, quando

18

atuamos em situações de emergência, estamos correndo contra o tempo para que o paciente

saia de uma situação de emergência sem nenhuma ou mínima seqüela possível. Por

exemplo, nos casos mais graves de todos, a parada cárdio-respiratória, o indivíduo

necessita de atendimento imediato, pois o sistema nervoso central, depois de mais de

quatro minutos sem receber oxigênio, entra em processo de lesão tecidual, o qual leva a

lesões neurológicas irreversíveis.

O único consentimento informado utilizado em nossa unidade é o protocolo de

trombólise para pacientes vítimas de acidente vascular cerebral isquêmico, quando

preenchem os critérios de inclusão para o tratamento com trombolíticos no laboratório de

hemodinâmica por via venosa ou arterial, sendo facultado aos familiares assinarem o termo

de consentimento livre esclarecido.

No caso de nossa pesquisa, enviou-se ao Diretor do Hospital Charles Souleyman Al

Odeh o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 3) para a liberação da etapa do

acesso aos documentos e para posterior análise deles, garantindo-se o sigilo, a

confidencialidade e o anonimato dos relatos e dos procedimentos registrados nos boletins

pelos enfermeiros e outros profissionais, utilizando-se reta discrição para os resultados da

pesquisa. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética de pesquisa do Hospital Antônio

Pedro

As questões éticas que envolvem as atividades de assistência, ensino e pesquisa em

emergências e urgências poderão ser mais claramente observadas a partir dos princípios da

beneficência, do respeito às pessoas, e da justiça, como instrumentos e como guia na

respectiva pesquisa.

2.2 Cenário do estudo

O estudo ocorreu na unidade de emergência de um hospital geral, privado, de 179

leitos no município de Niterói, voltado para atendimento a pacientes de alta complexidade

(III e IV), o qual possui especialistas 24h de clínica médica, cardiológica, cirúrgica,

neurológica, ortopédica, pediátrica e obstétrica, com serviço de hemodinâmica, centro

cirúrgico, centro de terapia intensiva cardiológica, adulto, pediátrico e neonatal.

19

A delimitação do campo da pesquisa no hospital privado deve-se ao fato de a

pesquisadora desenvolver suas atividades profissionais nesta unidade.

2.3 Descrevendo o cenário

A unidade de emergência possui recepção própria, 2 consultórios de avaliação

primária, 19 leitos e 1 sala de grande emergência, também chamada de Unidade de

Derrame Cerebral, para recebimento de pacientes suspeitos de AVC (Acidente Vascular

Cerebral). Nessa unidade, funciona o projeto do protocolo de Stroke (AVC), segundo o

qual o enfermeiro tem suas atribuições descritas e fica responsável pela identificação,

priorização, direcionamento e início dos cuidados aos pacientes com casos suspeitos de

AVC na avaliação primária.

Em 1994, a unidade de emergência constava de 3 leitos com 2 médicos clínicos e 2

técnicos de enfermagem, a cada plantão 24h. Não existia enfermeiro plantonista, ficando

responsável por esse setor o enfermeiro supervisor da unidade de internação do 2o andar.

Nessa época, a emergência atendia cerca de 2000 pacientes/mês e contava com um centro

médico afastado da unidade, mas que dava suporte aos pacientes de maior demanda do

principal convênio a que atendíamos na época.

A unidade de emergência no contexto do ambiente hospitalar é um setor

multidisciplinar de especialistas peritos em tratar pacientes em estado grave, é uma das

áreas mais críticas e congestionadas do hospital19 .

.Em 1995, começamos a pensar em melhorar o atendimento da emergência, pois o

número de pacientes só aumentava e não contávamos com a unidade de saúde próxima e,

assim, inserimos um enfermeiro a cada 12 h de plantão, que atuava freqüentemente na

supervisão e diretamente na assistência aos doentes mais graves.

Isso gerou melhora significativa na assistência de enfermagem e agilização dos

atendimentos considerados de emergência, contudo, naquela época, observamos que os

enfermeiros poderiam atuar mais no atendimento aos pacientes de urgência/ emergência,

visto que eles sempre faziam a primeira abordagem dos pacientes.

20

Em meados de 1998, a coordenação médica da emergência e uma enfermeira foram

ao Hospital John Hospinks, na cidade de Nova York, com a indicação de observar como os

enfermeiros atuavam naquele serviço para trazer o modelo de atendimento da triagem

desenvolvido pelo hospital americano. De volta ao Brasil, implantaram o modelo que,

adaptado para a nossa realidade, foi chamado de Avaliação Primária e, a partir de outubro

de 1999, houve o aumento das equipes de saúde, sob inspiração desse modelo.

A triagem faz parte de um processo que compõe um fluxo de tratamento de

pacientes no atendimento de emergência e é definida como avaliação dos pacientes para

determinar a gravidade (acuidade) do seu quadro clínico e o encaminhamento aos

adequados cuidados20.

Em nossa unidade preferimos trabalhar com o termo avaliação primária, pois

devido ao excesso de demanda, muitas vezes os especialistas estão ocupados e assim, ao

direcionar os pacientes, o enfermeiro inicia algumas condutas prioritárias para sua queixa

principal no momento. No Brasil, observamos ainda que os serviços de triagem não são

realizados especificamente pelo enfermeiro, mas por qualquer profissional,

independentemente de ser da área da saúde.

Atualmente, o volume de atendimento total, incluindo todas as especialidades

médicas, é, em média, de 7.000 pacientes/mês, dos quais 3.500 somente de clínica médica,

que podem variar de acordo com os meses do ano e surtos epidêmicos. A unidade de

emergência é responsável por 300 internações/mês no hospital, sendo que 67% dessas

internações são pacientes de complexidade clínica III e IV (internação em unidade aberta,

quartos e enfermarias, e fechada, como terapia intensiva e centro cirúrgico).

A equipe de enfermagem trabalha em dois períodos de turno, numa escala de

plantão 12/36 h. No período de dia, conta-se com dois enfermeiros e quatro técnicos de

enfermagem, nesse período, conta-se ainda com uma enfermeira diarista, que exerce a

chefia do setor de emergência com carga horária de 40h semanais. No período da noite, são

dois enfermeiros e três técnicos de enfermagem. Os enfermeiros ficam responsáveis pelo

atendimento de 58 pacientes a cada 12h, podendo variar com os dias da semana e plantão

(noturno ou diurno), podemos verificar, pelo sistema de informática utilizado na

emergência para registro de pacientes, que o movimento no horário noturno é em torno

40% menor.

21

A equipe médica de plantão trabalha em regime de plantão de 12 hs, com 24hs

semanais, sendo composta por dois pediatras, um ginecologista, dois clínicos, um

ortopedista, um cardiologista, um cirurgião e um neurologista, no período noturno

trabalha-se com menos um clínico.

Constitui-se a equipe de apoio de um servente de limpeza, um técnico de

laboratório, um secretário de clínicas para fechamento de faturamento e um técnico de

gesso para as imobilizações ortopédicas. Conta também à unidade com uma central de

maqueiros para transferências internas e com um Centro de Apoio à Família, localizada no

2o andar, composto por um psicólogo, uma recepcionista e um gerente do paciente, que

oferece apoio psicológico e atendimento aos familiares, funcionando como mediador entre

a equipe interdisciplinar das unidades de internação, terapia intensiva, centro cirúrgico e

emergência com os familiares.

No que concerne à medicina diagnóstica, o laboratório dentro do hospital dispõe de

um colhedor 24 h na área de tratamento da emergência para coleta de exames de sangue e

líquidos corporais.

O centro de diagnóstico por imagem fica localizado no primeiro andar do hospital

com acesso direto à emergência, e nele encontram-se a tomografia computadorizada, a

ressonância magnética, duas salas de radiologia, ultra-sonografia geral e obstétrica,

ecocardiograma, o teste de esforço e o laboratório de hemodinâmica nesses serviços, a

equipe é formada por médicos especialistas em radiologia, hemodinamicista,

ultrassonografista e ecocardiografista. Técnicos de radiologia e de enfermagem trabalham

24hs por dia, com um enfermeiro diarista, chefe de setor. Algumas especialidades como

hemodinamicista e ecocardiografista ficam em escala de sobreaviso durante o período

noturno.

A unidade de emergência conta também com especialidades médicas em escala de

sobreaviso 24h como, Neurocirurgia, Cirurgia Geral, Vascular, Cardíaca, Ortopédica, Buco

maxilo, Otorrino e Oftalmo.

22

2.4 Amostra do estudo

A amostra do estudo ocorrida nos primeiros dois meses do ano de 2005 (Janeiro e

Fevereiro), evidenciou a média aproximada de 7.000 atendimentos em clínica médica

(3500 em cada mês), foram considerados somente os atendimentos realizados pelos

enfermeiros na avaliação primária da unidade de emergência.

Nessa amostra selecionamos para levantamento dos dados 1 semana de atendimento

do mês de janeiro e 1 semana do mês de fevereiro, de domingo a domingo, o que totalizou

1187 boletins de emergência. Optei por esses meses por serem de férias, com festas

comemorativas com grande número de população em praias, piscinas, aumento dos

acidentes automobilísticos e aumento das doenças típicas do verão como dengue,

gastroenterites e desidratação. Para evitar registros repetidos durante o levantamento dos

dados, identifiquei os atendimentos pelo número de registro de entrada do paciente na

emergência contido no boletim de atendimento médico, isto facilitou o acesso e localização

dos boletins durante a análise para confirmação de algum dado pendente.

Utilizei para o cálculo estatístico da amostra o StatCalc.Exe no do Software Epi

Info (c:/Epi-Info / STATCALC.EXE), que considera para cálculo o tamanho da população,

a freqüência esperada de erro do fator de estudo e o pior resultado aceitável. (Anexo 5)

Ao analisarmos o Statcalc, observamos que, quanto menor a expectativa da

freqüência, maior é o tamanho da amostra. A população estudada foi de 7000 pacientes nos

dois meses escolhidos, como expectativa de freqüência, estimamos em 10% e

consideramos como pior resultado aceitável 5% de erro, com esse cálculo para atingirmos

99.99% de nível de confiança, precisamos de uma amostra de 506 boletins de atendimento.

Como optamos por trabalhar com 01 semana corrida de atendimento (domingo a

domingo) nos meses de janeiro e fevereiro, obtivemos 1.185 boletins de atendimento de

pacientes clínicos adultos, que passaram pela avaliação dos enfermeiros nesta época.

Selecionamos dos boletins os pacientes adultos que passaram pela avaliação

primária e que foram caracterizados como complexidade clínica I, II e III (cardiopatas,

neurológicos, hipertensos, diabéticos e politraumatizados).

Excluímos a complexidade clínica IV (hemodinamicamente instáveis), por

exigirem do enfermeiro e equipe de saúde maior acompanhamento no processo do cuidado

23

de enfermagem, além de terem acesso imediato não só à área de tratamento pela porta de

entrada exclusiva para acesso rápido como também à área de tratamento da emergência e à

sala de trauma. Os pacientes ortopédicos, ginecológicos e pediátricos também não foram

estudados, pois são atendidos diretamente pelo especialista, não passando pela avaliação

do enfermeiro.

2.5 Instrumento de coleta de dados

Utilizei como instrumento para coleta de dados o boletim de atendimento de

urgência (Anexo 3), que traz o nome, idade, sexo, registro na Unidade de Emergência

(UE), endereço, matrícula no convênio, especialidade médica, definida na chegada à

recepção da emergência, na qual a recepcionista faz o processo de triagem.

Ao enfermeiro compete colher através do boletim de atendimento os dados,

necessários para definirem a complexidade clínica do paciente de urgência e emergência,

identificando, priorizando, e agilizando o atendimento dos pacientes, configurando um

diagnóstico situacional no qual se produz uma condição da avaliação global real de

emergência, que, a partir disso, baseará as condutas terapêuticas e diagnósticas específicas

a serem implementadas.

O diagnóstico situacional se fundamenta nos indicadores do boletim de

atendimento, para a pesquisa interessar-nos-ão como critérios as seguintes variáveis:

checagem da queixa principal, início dos sintomas, fatores de risco para doenças

coronarianas, história patológica pregressa (HDA), história alérgica, medicamentos em uso

e sinais vitais.

Define-se, então, a escala de complexidade clínica, priorizando ou não o

atendimento pelo médico especialista de plantão. No boletim, selecionaram-se as

categorias que determinam a efetividade da avaliação primária do enfermeiro relacionada:

24

2.6 Categorias que determinarão a efetividade do trabalho do enfermeiro

Categoria 1 - fragmentação do cuidado: tempo de permanência na emergência

(hora de saída menos hora de entrada), tipos de complexidade, priorização do atendimento,

e monitorização do cuidado.

Nessa categoria, consideraremos que não haverá fragmentação do atendimento,

quando o paciente, após chegar à emergência, for atendido pelo enfermeiro em menos de

40 minutos e tiver definida sua complexidade clínica. Os pacientes de complexidade 1 não

devem permanecer na emergência mais de uma hora e devem ser encaminhados à rede

ambulatorial. Na maioria das vezes, esses pacientes são atendidos, orientados e

encaminhados à rede básica pelo próprio enfermeiro. Os pacientes de complexidade 2,

após serem atendidos pelo enfermeiro, devem ser direcionados para o atendimento médico,

que continuará o atendimento com as solicitações de exames (imagem e/ou laboratorial),

tratamento medicamentoso e liberação médica em menos de três horas, devendo ser

encaminhados à rede ambulatorial. Os pacientes de complexidade 3, após serem atendidos

pelo enfermeiro, devem ser direcionados para o atendimento médico, prioritariamente, já

com indicação ou não da monitorização do cuidado adequado. O médico continuará o

atendimento com as solicitações de exames (imagem e/ou laboratorial), tratamento

medicamentoso e liberação ou transferência em até seis horas.

Para levantarmos a fragmentação relacionada à categoria 1, criou-se a variável

“Fragmentação por Tempo”. Essa variável é verdadeira (houve fragmentação), quando o

paciente de complexidade 1 permanecer na emergência mais de 1 hora, de complexidade 2,

mais de 3 horas e de complexidade 3, mais de 6 horas. Para os pacientes de complexidade

1 e 2, dever-se-ia considerar que há fragmentação se o paciente não for encaminhado à

rede ambulatorial. Esta informação não foi utilizada, pois apenas os enfermeiros a

registram no BAM. Não há nenhum registro de encaminhamento à rede ambulatorial para

pacientes de complexidade 2, que têm seu atendimento concluído pelos médicos. Para o

paciente de complexidade 3, dever-se-ia considerar que há fragmentação, se não houver

priorização ou monitorização.

Para levantar-se a fragmentação do cuidado relacionado com o tempo de espera

para o atendimento, considera-se que houve fragmentação do cuidado na complexidade 1,

25

quando o Tempo de Permanência ultrapassou 1 hora, na complexidade 2, quando o tempo

ultrapassou 3 horas e para o tipo de Complexidade 3, os que ultrapassaram 6 horas.

Para verificar se a fragmentação sofria influência do tempo de espera para

atendimento do enfermeiro, foram montadas tabelas cruzando-se tempos de espera para

atendimento do enfermeiro menor e maior que 10 minutos x fragmentação do cuidado,

menor e maior que 20 minutos x fragmentação do cuidado, menor e maior que 30 minutos

X fragmentação do cuidado e o mesmo para tempo maior e menor que 40 minutos.

Categoria 2 - Tomada de decisão clínica em relação aos diagnósticos

sindrômicos: Verificação dos fatores de risco para doenças coronarianas, verificação dos

sinais vitais, verificação da queixa principal, verificação do início dos sintomas,

verificação da história de alergia, verificação HDA (história da doença atual). Parte 1 do

Boletim de Atendimento Médico em anexo.

Espera-se, durante a análise dessa categoria, que o enfermeiro, na avaliação

primária a partir da queixa principal relatada pelo paciente, em que indica o diagnóstico

sindrômico, tome uma decisão clínica e cheque 100% das variáveis relacionadas acima

para verificar-se a efetividade do seu atendimento. Essas variáveis são importantes para

identificar e definir os tipos de complexidade.

Categoria 3 - Monitorização do cuidado a partir do diagnóstico sindrômico e a

aplicação desse cuidado:

Nessa categoria espera-se, durante a análise, que o enfermeiro monitorize o cuidado

dos pacientes que tiveram o atendimento priorizado na avaliação primária e inicie algumas

ações se necessárias para continuidade do atendimento do paciente na emergência. Como

exemplo, em um paciente diabético, verificar glicemia capilar, em outro com dor torácica

solicitar ECG etc... Espera-se que, principalmente no paciente de complexidade 3 (de

Urgência/Emergência os instáveis), os enfermeiros tomem essas decisões para verificar-se

a efetividade do seu atendimento na avaliação primária. Exemplos: Diabetes=>Glicemia

Capilar; H.Familiar/Hipertensão=>Verificação de Pressão Arterial/(ECG ou Monitorização

Cardíaca); Coronariopatia Prévia=>ECG/Monitorização Cardíaca/Oxigenioterapia;

Obesidade/Tabagismo/Dislipidemia/Sedentarismo=>ECG ou Monitorização Cardíaca.

26

3 REFERENCIAL TEÓRICO

3.1 Descrevendo Urgência e Emergência

A assistência em situações de emergência e urgência se caracteriza pela

necessidade de um paciente ser atendido em um curtíssimo espaço de tempo4, mas o que

observamos é que, hoje, esse conceito não está claro para a maioria da população que

procura os serviços de emergência, por acreditarem que seu problema de saúde vai ser

resolvido independente do tempo de espera e que emergência é o que ele está sentindo

naquele momento. A unidade de emergência é um setor considerado como uma das áreas

mais críticas dentro do ambiente hospitalar, onde situações inesperadas ocorrem, por terem

como característica uma porta de entrada aberta vinte quatro horas, além de a assistência

não ser agendada. Outra característica dessa unidade é um setor multidisciplinar de

especialistas com perícia para tratar pacientes em estado grave19.

Essa unidade difere-se das outras do ambiente hospitalar por ter especificidade nos

cuidados aos pacientes graves que chegam hemodinamicamente instáveis, sem diagnóstico

fechado, isso faz que a assistência prestada a esse paciente se constitua dentro das

possibilidades do paciente e da equipe o mais rápido possível, de forma que o tratamento

seja rápido, objetivo e eficiente, e voltado para a queixa principal e ou situação que

envolve o paciente21.

As unidades de emergência, por possuírem essas características, fazem que os

profissionais envolvidos com esses atendimentos, estabeleçam diversas combinações de

procedimentos e restrições gerando diferentes modelos de serviços, que vão impactar o

fluxo, tratamento e agilização dos atendimentos.

“O processo de focalização da teoria das restrições é uma metodologia para auxiliar

na identificação, gerenciamento de restrições, que permite atuar nos pontos mais críticos

do sistema e melhorar os processos de atendimento” 20-2

27

Em nosso serviço como estratégia de melhorar o processo de atendimento na

emergência, utilizamos o modelo de protocolos de atendimento e a avaliação primária

realizada por enfermeiros, cujo objetivo principal é retirar da fila de espera os pacientes de

urgência e emergência o mais rápido possível, priorizando e iniciando condutas necessárias

para agilizar o atendimento pelo especialista de plantão e estabilização do quadro clínico.

Alguns autores descreveram, como forma de melhorar o cuidado, no que tange ao custo

eficácia, o modelo de gerenciamento, a utilização do instrumento do percurso clínico, que é

definido como um plano de cuidado organizado por todos os profissionais envolvidos no

atendimento dos pacientes e que tem como finalidade22:

- promover a qualidade do cuidado e melhorar os resultados clínicos;

- padronizar aspectos importantes dos cuidados;

- reduzir os retardos desnecessários nos cuidados;

- reduzir os custos.

Os mesmos autores relatam que os percursos clínicos fazem parte do processo de

Gerenciamento de Caso e podem ser utilizados em diversos setores e cobrem vários

diagnósticos e condições. São freqüentemente desenvolvidos por organizações individuais

e, embora variem de uma instituição para outra, apresentam aspectos importantes em

comum, tais como:

- População de pacientes, com especificação nítida do paciente com inclusão no

percurso. Nesse caso, o percurso cobre grupos de pacientes em que o tratamento e a

recuperação são previsíveis;

- Estruturas de tempo: todos os percursos são divididos em estruturas de tempos

úteis. A estrutura de tempo identificada pode ser de minutos, horas, dias, semanas ou fases.

Como exemplo, nas condições que exigem tratamento de emergência como, infarto agudo

do miocárdio, traumatismo crânio encefálico, acidente vascular cerebral, poder-se-ia

dividir esses percursos em intervalos de minutos, enquanto as condições que exigem

cuidado crônico, podem ser divididas em semanas, meses.

Outra ferramenta que gostaríamos de disponibilizar para o entendimento do

funcionamento da emergência e para o caminho que os pacientes de complexidade I, II e

III percorrem durante a entrada na emergência é o fluxograma, que demonstra, através de

símbolos, o processo de trabalho da unidade de emergência, buscando, em suma,

28

discriminar cada uma das etapas e ações, tornando público para os diversos agentes os

jogos instituintes e instituídos, que contém a dinâmica organizacional da emergência

(Anexo 7).

Fluxograma é a representação gráfica dos passos principais de uma rotina ou de um

processo. Ele auxilia fundamentalmente a:

h Compreender a dinâmica do processo por completo;

h Acompanhar o fluxo de ações e informações;

hVisualizar a precedência e seqüência das ações;

hExplicitar os pontos em que é necessária a tomada de decisão;

hIdentificar os estágios críticos;

hLocalizar áreas de problemas;

hMostrar as relações entre diferentes atividades do processo;

hDocumentar o processo;

hDefinir os pontos de medição;

hIdentificar as atividades que não agregam valor;

hIdentificar oportunidades de melhoria.

Também desenvolvem nas unidades de emergência para agilização dos

atendimentos os processos médicos em atendimentos de emergência. A estrutura

operacional básica em que esses processos são desenvolvidos e o tipo de paciente que se

utiliza desses serviços oferecem a oportunidade de descrição do processo que vivenciamos

hoje em nossa unidade de emergência20.

Os processos que compõem o fluxo de tratamento de pacientes no atendimento

utilizados hoje por diferentes serviços de emergência são:

hTriagem: avaliação dos pacientes para determinar a gravidade (acuidade) do seu

quadro clínico e o encaminhamento aos adequados cuidados.

hDiagnóstico: identificação e caracterização do problema do paciente. A equipe

médica utiliza exames de imagem, laboratório ou deixa em observação para obter

diagnóstico.

29

hTratamento; é a assistência à saúde prestada ao paciente, com a finalidade de

reabilitação e cura.

Esse processo é utilizado em nossa unidade de emergência com características

diferentes, visto que não utilizamos o conceito de triagem, pois os enfermeiros iniciam

condutas necessárias para dar início ao tratamento e utilizamos para diagnóstico dos

pacientes o termo diagnóstico sindrômico, que se caracteriza pela queixa principal e

sintomas relatados aos enfermeiros durante a avaliação primária.

Para uma unidade de emergência funcionar, faz-se necessário um conjunto de

fatores como projeto adequado de instalações de emergência, equipe multiprofissional e

equipe administrativa20.

Este autor também considera que a equipe de enfermagem representa um recurso

importante, devendo ter sua competência profissional aprimorada com educação

continuada e treinamentos constantes para executarem com eficiência a assistência aos

pacientes de emergência. Já a equipe administrativa é responsável pela operação cotidiana

da unidade, manutenção dos registros e execução de procedimentos das rotinas de

atendimento.

Em nossa UE contamos com esta equipe com a mesma finalidade e também para

agilização e autorização junto às operadoras de saúde dos procedimentos e exames

específicos de emergência que, porventura, nossos pacientes venham a realizar. Por se

tratar de uma instituição privada de saúde, alguns exames, que não são pré-autorizados

pelas operadoras de saúde, necessitam de autorização prévia, antes da realização.

Como a meta dos serviços de emergência é a avaliação rápida do paciente, sua

estabilização e pronta admissão ao hospital e por já conhecermos que hoje a localização

desse paciente na sala de espera de uma emergência torna-se cada vez mais difícil pelo

excesso de demanda, faz-se necessária a identificação desses pacientes de imediato, por um

profissional de saúde no ato de sua entrada na sala de espera da unidade de emergência2.

Para os casos de urgência de baixa complexidade, a orientação, como medida para

atender esta demanda, compreende o procedimento de triagem, o atendimento social ao

paciente e/ou família, higienização e realização dos procedimentos de enfermagem,

atendimento aos pacientes de urgência, prestação de diagnóstico e terapia, mantendo em

observação os pacientes que a necessitem por um período de até 24h. Essas medidas

30

podem ser aplicadas à demanda dos pacientes de baixa e média complexidade3. Esses

pacientes são classificados como2:

hPacientes de urgência, aqueles em que não há risco de vida, porém, apresenta um

quadro crítico devendo ser atendidos rapidamente;

hPacientes de emergência, aqueles em que há risco de vida;

hPacientes ambulatoriais, possuem problemas crônicos, podendo aguardar

atendimentos sem maiores riscos imediatos a saúde.

Os enfermeiros de emergência, por serem vistos como profissionais com

conhecimento clínico, habilidade para oferecer cuidado holístico e forte advocacia em

favor dos pacientes12, uma vez que conhecem os serviços de outros profissionais, podem

ajudar a identificar esses pacientes, atuando na priorização, agilização e iniciação do

processo clínico de cuidar.

O serviço de Emergência é um complexo cenário, onde devem estar congregados

profissionais suficientemente preparados para oferecerem atendimento imediato e de

elevado padrão ao paciente que dela necessitar. No Brasil, podemos dizer que ainda é

restrito o número de enfermeiros que atuam nesta área23.

Outra característica que observamos ser importante em um enfermeiro de

emergência é a capacidade de liderança, pois, muitas vezes, nesse profissional, além de

raciocínio rápido, facilidade de adaptação e agilidade a cada situação, é imprescindível que

se desenvolvam habilidades articuladas com, equipe médica e de enfermagem para que

possa atuar em situações inesperadas de forma objetiva e sincrônica.

“O primeiro passo para o enfermeiro efetivamente exercer uma liderança eficaz

consiste na busca de estratégias que possibilitem este profissional conhecer a si mesmo e

para a eficácia do processo de liderar o enfermeiro necessita conhecer as necessidades e

expectativas pessoais e profissionais dos membros da equipe de enfermagem”7:3

Compreendemos que, para os enfermeiros de emergência desenvolverem essa

capacidade de liderança, faz-se necessário um investimento nos órgãos formadores e nas

instituições de saúde, durante essa formação do enfermeiro-líder. Esta transformação é

crucial para tornar o enfermeiro um agente de mudanças com propósitos de fornecer

estratégias que possibilitam a melhoria da organização, da equipe de enfermagem e,

principalmente, da assistência prestada ao paciente/familiar.

31

Em síntese, o enfermeiro necessita compreender o processo de liderar e desenvolver

habilidades necessárias dentre elas, a comunicação, o relacionamento interpessoal, tomada

de decisão e competência clínica, bem como aplicá-la na sua prática profissional7.

3.2 Gerenciamento de caso como estratégia de trabalho para o enfermeiro de

emergência

O movimento do GC iniciou-se nos anos 40, com as práticas individuais como

pagamento por procedimentos, seguidas, na década de 60, pelo atendimento pago

antecipadamente e independente do número de procedimentos efetivamente executados.

Essa tendência fortaleceu-se nos anos 70, com as medicinas de grupo, especialmente com

as organizações de Manutenção da Saúde (HMO), e se consolidou nos anos 90, nos

Estados Unidos, com o crescimento das entidades de cuidado gerencial, que determinaram

os parâmetros de atenção, normas e tratamentos e as necessidades a serem solucionadas,

racionalizando o serviço e a utilização dos prestadores de serviços disponíveis.

A área de atuação do gerente de caso na prática surgida nos anos 70 pelas

companhias privadas de seguro tinha como objetivo desenvolver uma estratégia para

controlar o custo dos cuidados às doenças graves, os acidentes catastróficos, garantindo a

qualidade do serviço sem desperdício das reivindicações excessivamente caras24.

Muitos dos GC nessa época trabalhavam na prática privada, corporações,

companhias de seguros, organizações de gerenciamento do cuidado, hospitais, entidades de

reabilitação e vocacionais, em adição a locais de prática pública e comunitária, como

clínicas de saúde mental, materno infantil ou centros de enfermagem, dentre outros25.

Na metade dos anos 80, os hospitais começaram a enfrentar uma restrição

financeira devido às mudanças de reembolso dos seus serviços pelas operadoras de saúde e

começaram a buscar alternativas para prestação do cuidado, ao mesmo tempo em que eram

forçados a manter o resultado da sua assistência satisfatório para os pacientes em um

período de tempo controlado e com menores recursos. Nesse meio tempo, os gerentes de

caso interno começaram a emergir, mantendo-se até hoje como um componente de todos

os sistemas de prestação do cuidado de saúde.

32

O gerente de caso pode recomendar serviços, tratamentos ou procedimentos e

pode indicar as terapias e intervenções para outras especialidades. É considerado um

especialista com uma prática avançada. Espera-se que faça previsão dos passos críticos

para o cuidado, análise do processo do cuidado para identificar variações, que conduza

outro profissional de saúde por meio do processo, e que use todos os recursos disponíveis

para atender o interesse dos pacientes, demonstrando-lhes os resultados, tanto na

efetividade do custo quanto na qualidade da assistência prestada25.

O Gerenciamento de Caso teve origem na atenção gerenciada que opera no centro

da ação médica, microcontrolando os atos de saúde11. São estratégias, inclusive algumas de

saúde coletiva, que se concentram sobre tecnologias leves e duras. De modo geral, a

atenção gerenciada opera no campo das tensões, estabelecendo novos trânsitos para os atos

em saúde, já o Gerenciamento de Caso estabelece ligações entre os pacientes e prestadores

de serviços, tentando obter um atendimento mais apropriado e com custo efetivo para o

paciente. O cuidado gerenciado é guiado pelo sistema e o Gerenciamento de Caso é guiado

pelas pessoas e negocia o sistema de cuidado gerenciado de uma maneira que, idealmente,

beneficie a todos. Seu papel é o cuidado holístico e humano do paciente e seus familiares.

Mas, tanto o Gerenciamento de Caso quanto a atenção gerenciada têm objetivos comuns,

pois trabalham a qualidade e eficiência do custo no cuidado.

Os sistemas de Gerenciamento de Caso trabalham com metas (avaliação e

mensuração dos resultados), compartilhando-as com os locais e provedores da prática, mas

o objetivo principal é a coordenação do cuidado e serviços para pacientes e familiares que

requerem de intervenção12. Dentro das metas estão incluídas: as qualidades do cuidado,

onde os serviços devem ter um alvo bem definido; e o tempo de permanência, incluindo a

redução do cuidado institucional, que é o marco do Gerenciamento de Caso, pois é o

aspecto maior dessa estratégia de cuidado; o controle de custo; a utilização dos recursos,

que está relacionada com os protocolos de atendimentos, tomada de decisão baseada nos

dados, são diretrizes que reduzem e controlam a utilização dos serviços via sistema de

Gerenciamento de Caso. Por último, o controle de custo como meta desse modelo de

gestão do cuidado diminui os desperdícios, assegurando a eficácia dos resultados do

cuidado.

Para se alcançarem os objetivos do Gerenciamento de Caso, são necessários os

seguintes elementos ou condições: a) avaliação acurada das necessidades dos clientes; b)

33

habilidade de encaminhar os clientes até os recursos apropriados, segundo suas

necessidades; c) poder para assegurar que serviços apropriados e necessários estão sendo

prestados no momento; d) capacidade de ver quais são os serviços que estão sendo

utilizados12.

O conceito de Gerenciamento de Caso, proveniente também do termo de

qualidade do cuidado, foi criado a princípio como uma estratégia inovadora que facilitaria

a oferta de cuidados de saúde oferecidos à população contemplando a qualidade sem deixar

de lado o custo dos serviços de saúde. Existe ainda pouco consenso sobre essa prática de

serviço, o que tem causado um obstáculo para os avanços das pesquisas sobre o tema26.

A busca de uma estratégia de cuidados de saúde que implementasse um cuidado

mais próximo, sistematizado, com pessoas qualificadas para o manejo de situações em

diferentes cenários, (hospitalar ou na comunidade) tem sido o desafio frente aos cuidados

de saúde em todo o mundo. O Gerenciamento de Caso surgiu como um modelo de gestão e

saúde para facilitar este caminho sem deixar de lado a relação custo/benefício/qualidade do

cuidado em diferentes locais de assistência27.

Atualmente, o Gerenciamento de Caso expandiu-se de forma a gerenciar toda a

atenção mediante a continuidade dos serviços, incluindo a supervisão dos pacientes em

diferentes pontos de cuidados, como hospitais, ambulatórios especializados, centro de

enfermagem, atenção domiciliar. Constitui, portanto, um sistema de integração vertical e

horizontal de difícil implementação, segundo alguns autores, pela necessidade de um

sistema potente de informação e comunicação intedisciplinar24.

A comissão para Certificação de Gerentes de Caso em junho de 2004 definiu 07

atividades essenciais para um gerente de caso desenvolver suas atividades dentro de

condições para o planejamento do cuidado em saúde flexibilizando a abrangência e a

utilização deste modelo assistencial. As sete atividades identificadas descrevem

sobremaneira as etapas que garantem o Gerenciamento de Caso, um seguro modelo de

gestão aplicado na prática:20

a) pontuaçãopontuaçãopontuaçãopontuação,,,, que se refere à avaliação das necessidades do paciente visto como um

todo; b) planejamentoplanejamentoplanejamentoplanejamento , que permite a elaboração de um plano de cuidado centrado

no paciente e seus familiares, sob a ótica da lesão ou condição atual até o completo

tratamento e recuperação do paciente; c) implantaçãoimplantaçãoimplantaçãoimplantação,,,, quando o gerente assegura

34

que o plano está sendo seguido por todos os provedores de saúde, envolvendo a

comunicação aberta com todos os provedores, compartilhando o tratamento, diminuindo-se

o potencial de dano e, conseqüentemente, o erro; d) coordenaçãocoordenaçãocoordenaçãocoordenação,,,, viabilizam-se as

atividades de facilitação do cuidado, incluindo-se vários cenários de cuidado, ou seja,

mudar o paciente de um cenário mais complexo de cuidado a outro menos, necessitando de

organização e responsabilidade, nesse processo é importante à informação sobre o cuidado

para se reduzirem os erros; e)monitorizaçãomonitorizaçãomonitorizaçãomonitorização , se dá quando o cuidado dispensado

por todo o processo se ajusta com o plano de tratamento, isso é verificado com as

variações, tempo de atraso, equipamentos quebrados, o gerente identifica as causas e,

imediatamente, toma as medidas corretivas; f) avaliaçãoavaliaçãoavaliaçãoavaliação,,,, o gerente examina o plano

como um todo para determinar sua adequação, relevância aos interesses no paciente e

família, envolvendo nessa etapa os resultados desejados e objetivos do tratamento, se não

há progressão de acordo com as expectativas, o gerente toma as ações necessárias,

importantes nessa etapa, baseia-se na formulação e preparação de relatórios para

implantação de mudanças nos processos de prestação de cuidados; e, por último, g)

resulresulresulresultadostadostadostados, sobre os quais os gerentes apontam os aspectos de sucesso no plano ao

atingir os benefícios esperados e também identificam as atividades malsucedidas, evitando

que erros possam ser repetidos. Essa etapa permite ao gerente agregar os resultados aos

tipos específicos de paciente e conduzir análises que informam a prática. Além de

favorecer a monitorização da atuação do sistema de saúde e identificar oportunidades de

melhora que, no final, ampliam o cuidado de futuros pacientes.

O Gerenciamento de Caso é uma das tecnologias para a microgestão das

atividades clínicas na perspectiva dos sistemas integrados de saúde. O quase

desconhecimento e a não utilização dessas tecnologias de gestão da clínica, algumas vezes

denominada de integração da clínica no Brasil, fazem que os sistemas, aqui conhecidos

como referência e contra-referência, não possam funcionar, apesar de serem enunciados

freqüentemente. 11

O GC passou a ser uma questão importante na enfermagem contemporânea, no

entanto a literatura apresenta uma variedade de interpretações no entendimento sobre o

termo, essa ausência de clareza no entendimento do conceito tem dificultado a

implementação dessa estratégia de atenção em saúde, na prática da enfermagem e no

avanço das pesquisas. “O Gerenciamento de Caso é um processo que se estende para a

35

comunidade e requer que o cuidado dispensado aos pacientes os ajude a derrubar barreiras

e a modificar serviços descoordenados” 28:18.

No início de 1960, o Gerenciamento de Caso foi utilizado para caracterizar

programas destinados a superar barreiras em serviços fragmentados tal como o

direcionamento dos problemas de contenção de custos em serviços de cuidados a longo

prazo27.

O Gerenciamento de Caso é definido como um modelo que promove

engajamento, transição integrada e assegura a continuidade do cuidado, uma vez que

possibilita que os pacientes permaneçam na comunidade e se responsabilizem pelo seu

cuidado. A questão que os teóricos vem discutindo é a dificuldade em utilizar essa

estratégia de trabalho devido à falta de compreensão do conceito26.

O gerente de caso “é aquele que é capaz de identificar o caso, evoluí-lo,

identificar os problemas, planejar e monitorar o cuidado, acompanhando os resultados dos

serviços oferecidos e reorganizando a atenção se necessário” 29:89.

O Gerenciamento de Caso é um processo cooperativo que diagnostica, planeja,

implementa, coordena, monitora e avalia opções e serviços, de acordo com as necessidades

de saúde de uma pessoa, por meio de recursos disponíveis e de comunicação para

promover resultados custo/efetivos e de qualidade24.

O Gerenciamento de Caso tem sido, de maneira geral, definido como um sistema

multidisciplinar para a avaliação de saúde, planejamento, obtenção de recursos e serviços e

monitorização para alcançar múltiplas necessidades dos pacientes. Alguns pesquisadores

definem o Gerenciamento de Caso como um conjunto de passos lógicos e um processo de

interação com rede de serviços que assegura aos pacientes serviços necessários, de uma

maneira eficiente, com apoio e uma boa relação custo/benefício. A complexidade do

conceito de Gerenciamento de Caso pode ser aumentada, quando aplicada a um sistema,

uma postura, uma tecnologia ou um serviço12. Na realidade, a terminologia usada para

descrever Gerenciamento de Caso vai depender do local da prática.

Segundo a American Nurses Association, in Reinaldo27, O Gerenciamento de Caso

é definido como um sistema de gerenciamento e financiamento destinado à atenção de

saúde para assegurar que os serviços providenciem o planejamento e a manutenção dos

cuidados necessários para a população que utiliza o sistema público de saúde. É um

36

processo que inclui vários papéis e responsabilidades e alcança uma assistência que precisa

ser identificada, planejada e implementada sem, contudo, massificar o cuidado,

monitorando suas ações de acordo com a evolução da aprendizagem do paciente, e/ou

criticando e revendo posturas e serviços, sempre que necessário.

Quando utilizamos o Gerenciamento de Caso podemos otimizar o autocuidado,

diminuir a fragmentação do cuidado, melhorar a qualidade de vida do paciente, diminuir o

tempo de hospitalização, aumentando com isso a satisfação do paciente e dos profissionais

comprometidos em promover o uso de recursos mais escassos de forma mais efetiva29. Para

atuarmos com a prática do Gerenciamento de Caso é necessário conhecermos o valor dos

dados de entrada dos pacientes, suas metas desejadas e o encaminhamento aos cuidados de

saúde necessários31.

O Gerenciamento de Caso pode ser usado no cuidado agudo ou crônico,

reabilitação, instituições de sub-agudos, programas comunitários, cuidado domiciliar. O

Gerenciamento de Caso, além de melhorar o cuidado dos pacientes agudos, também

melhora o cuidado do paciente em setores específicos, como no trauma, e assinalam que o

“Gerenciamento de Caso melhora taxa de detecção de injúria, coordena com eficiência o

cuidado de saúde permitido e aumenta dramaticamente a efetividade do cuidado do

paciente”31.

A responsabilidade do gerente de caso vai depender do modelo adotado pela

instituição, ele pode atuar dentro de um plano coordenado de cuidado e serviços em que

todos são beneficiados, paciente, família, prestador de saúde, pois o gerente de caso

trabalha dentro de um sistema eficiente integrado de saúde. Como advogado do paciente, o

gerente de caso assume o papel de um membro da família que decide pelo paciente as

visitas, preferências e os tratamentos. Ele também pode atuar dentro de um sistema de

seleção e triagem dos casos, identificando aquele paciente que mais se beneficiará com o

modelo de gerenciamento, avaliando e reavaliando os casos, realizando permanentemente

evoluções do estado físico. Oferece informações para que os pacientes e familiares possam

conhecer os recursos e tratamentos disponíveis para satisfazerem suas necessidades. O

gerente de caso pode atuar no planejamento da alta, fazendo parte de uma equipe de saúde

evoluindo os recursos médicos, financeiros, psicossociais de cada caso. Para facilitar os

diversos níveis de cuidado, deve estar atento para perceber se o paciente está pronto para

estes níveis e negociar com os médicos esses cuidados.

37

O gerente de caso pode atuar após a alta, esporadicamente, como, por exemplo, em

um caso agudo de doença, de forma permanente em todas as fases da doença, de forma

intermitente, quando necessário. A principal função do gerente de caso, é negociar e

procurar recursos e serviços, atuando como uma pessoa que soluciona problemas.

Normalmente, a persistência e a criatividade do gerente de caso produzem serviços

suficientes para uma transição entre os diferentes níveis de atenção, oferecendo apoio

médico, informando a qualquer momento as condições e valores críticos dos pacientes

sobre seu progresso29.

O modelo de Gerenciamento de Caso pode também contribuir para a mudança da

cultura de erros médicos, para conscientização sobre a segurança do paciente visto que os

enfermeiros identificam na avaliação primária uma anamnese inicial através do boletim de

atendimento, as categorias já mencionadas. Na possibilidade de atuarmos como gerentes de

caso na emergência, visamos também à segurança do nosso paciente por favorecer uma

assistência planejada e guiada, criando uma cultura de apoio do paciente no cuidado de

saúde32.

Na emergência, o Gerenciamento de Caso pode ser usado também para melhorar a

qualidade do serviço que os enfermeiros prestam, para trabalhar o cuidado com relação

custo/efetivo. “A discussão sobre a melhora da satisfação de ambos (pacientes e staffs)

demonstra que o resultado da estratégia de Gerenciamento de Caso é suportado e

recomendado para a qualidade do atendimento, cuidado de custo/efetivo, cruzando com o

cuidado de saúde contínuo” 33:243.

“Estratégias de aprendizagem e planejamento da diminuição e iniciação através

dos programas gerenciados, o sucesso vai depender dos gerentes de cuidado, lideres de

enfermagem e tecnologia da informação” 34:244.

Nos modelos tradicionais de atendimento em outros departamentos de emergência,

observamos que o tempo de espera para o atendimento dos pacientes ainda é muito elevado

e que eles permanecem muito tempo dentro do departamento de emergência. “Os pacientes

atendidos no modelo de Gerenciamento de Caso são melhores informados sobre sua

condição de saúde, saem mais satisfeitos e menos preocupados e os enfermeiros são os

profissionais com melhor preparo para desempenhar a função de educador” 35:101. Bristow e

Herrick assinalam: “Gerenciamento de Caso formado por assistente social e um enfermeiro

pode prevenir admissões inapropriadas, decréscimo de custo, aumento da satisfação do

38

paciente, diminui a utilização de pacientes com casos não urgentes no departamento de

emergência”33:102.

Em nossa experiência, observamos que o modelo de avaliação primária contribui

para diminuição do tempo de espera dos nossos pacientes. Prevenimos admissões

desnecessárias, sempre que somos comunicados pela nossa recepção antes da identificação

do cliente para o atendimento, e aumentamos a satisfação dos nossos pacientes, que antes

não conheciam a figura do enfermeiro e questionavam o nosso atendimento, além de

orientarmos o paciente a respeito da gravidade ou não do motivo de sua ida ao serviço

naquele momento. Ainda não conseguimos trabalhar o retorno desnecessário deles ao

serviço de emergência e, por isso, buscamos uma aproximação da estratégia do modelo de

Gerenciamento de Caso nos pacientes de complexidade 1 e 2 dentro do nosso serviço. “O

Gerenciamento de Caso é uma prática efetiva na solução dos casos e espera-se provar em

trabalhos futuros que traz melhores resultados para todos os envolvidos no sistema de

saúde”36:36.

3.3 Políticas de saúde para emergência

Por vários anos, a saúde no Brasil vem sofrendo modificações. Em 1988, como

marco da redemocratização do país, foi aprovada a nova Constituição Federal. Uma das

suas determinações era o estabelecimento de bases para a edição da Lei 8080/90, que

instituía o Sistema Único de Saúde (SUS). A lei foi chamada como “Lei Orgânica da

Saúde”, tendo sido posteriormente complementada pela Lei 8142/90.

O sistema de saúde hoje vigente, Sistema Único de Saúde (SUS), foi baseado

nessa legislação e tem sido implementado a partir de normas operacionais e portarias

ministeriais direcionadas a cada esfera de governo, os recursos para o setor saúde são

delegados aos gestores federais, estaduais, municipais e aos respectivos conselhos de

saúde, garantindo-se a autonomia para aplicação de normas técnicas, medidas e estratégias

que visem à implantação e implementação das suas diretrizes de universalidade, igualdade

de acesso e da integralidade da assistência11.

A atenção às urgências não teve espaço no cenário das discussões, continuou-se a

investir na prevenção e na prática da assistência. Os municípios de pequeno porte passaram

a se preocupar como seus cidadãos iriam se locomover até os municípios maiores em busca

39

dos hospitais de referência. Poucos municípios investiram na saúde no âmbito local.

Assim, cuidavam, quase que exclusivamente, da atenção básica, buscando ações de

atenção secundária ou terciária em outros municípios de grande porte. Tais práticas

resultaram na sobrecarga desses centros, conforme observado até hoje37.

Uma das premissas também do SUS era preconizar a revisão do modelo de

formação dos profissionais de saúde, as práticas curriculares dos alunos de medicina

permaneceram centradas nos hospitais universitários, ou seja, pouco investimento foi feito

na área externa dos hospitais em ações comunitárias e preventivas junto com os residentes.

A população continuou buscando assistência, sem orientação, junto aos hospitais, pronto

atendimentos, à custa das enormes filas nas salas de urgência.

Assim, ainda é a realidade da maioria dos grandes centros urbanos, onde, segundo

os usuários, o acesso aos recursos do SUS é difícil, as filas de espera para consultas,

exames e cirurgias são longas e faltam vagas para internação, bem como pessoal

capacitado11.

Em função dos baixos investimentos em saúde e conseqüente queda da qualidade

dos serviços, ocorreu progressiva migração dos setores médios para os planos e seguros

privados38.

A partir das legislações encontradas no Ministério da Saúde, observamos que a

superlotação das unidades de emergência levou os governantes a iniciar um projeto de

reforma nessa área, para reverter esse quadro, atuando em parceria com as secretarias de

saúde dos estados e municípios.

O Ministério da Saúde8, através da portaria G M n. 2.048, discute a implantação

de redes regionalizadas e hierarquizadas de atendimento, que, além de permitirem melhor

organização da assistência, articularem os serviços, e definirem fluxos e referências, são

indispensáveis para que se promovam a universalidade e a integralidade na atenção

prestada. Torna-se importante, porém o envolvimento de toda a rede assistencial, da rede

básica, dos Programas de Saúde da Família (PSF), dos ambulatórios especializados, dos

serviços de diagnóstico e dos serviços de atendimento pré-hospitalar implantados, como os

SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência).

Outra ferramenta desenvolvida a partir do princípio da regionalização das ações e

serviços de saúde é a NOAS (Norma Operacional de Assistência a Saúde) do Ministério da

40

Saúde8, que objetiva a organização do sistema, com perspectiva de melhorar sua eficiência,

sua eficácia, e, principalmente, ampliar as possibilidades de assistência à saúde. Com o

sistema da rede básica organizado, atuando integrado com o nível terciário, as chances de

os pacientes de urgência e emergência saírem dos seus processos agudos da doença com

melhor qualidade de vida aumentam.

Atualmente, o sistema de saúde dos estados dispõe de uma importante fonte de

recursos: o REFORSUS, instituído pelo Ministério da Saúde, com a finalidade ode

investimento e de reforço à reorganização do sistema único de saúde para investimentos na

rede hospitalar e ambulatorial. Tais investimentos estão basicamente concentrados nas

unidades de urgência e emergência dos hospitais filantrópicos e públicos, nas quais há

maior número de pacientes com risco de vida. Esses recursos são destinados à recuperação

da rede física de saúde do país, que presta serviços ao SUS, mediante a compra de

equipamentos médicos hospitalares e unidades móveis, execução de obras de reforma,

ampliação e conclusão de estabelecimentos de saúde e projetos para melhoria da gestão do

sistema de saúde nacional.

A expansão da Saúde Suplementar nas últimas décadas foi significativa,

estimando-se, segundo os dados da PNAD/98, em 38,7 milhões o número de brasileiros

cobertos por pelo menos um plano de saúde, o que corresponde a 24,5% da população do

País (IBGE, 2000)11. Esses números expressam as profundas alterações que a prestação dos

serviços de saúde vem sofrendo, colocando na agenda governamental a necessidade do

estabelecimento de um ordenamento jurídico legal para o setor, que incorpore a

regulamentação desse mercado privado e a definição das suas responsabilidades.

Essa regulamentação iniciou-se em 1998, mediante a lei 9.656/98, e aprofundou-

se com a lei 9.661/00, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar, mas ainda

existe um grande percurso para sua consolidação.

Com relação aos Planos de Saúde, a Agência Nacional de Saúde Complementar

determina que é obrigatório o atendimento nos casos de urgência e emergência a partir das

24 horas da vigência do contrato pelos planos de saúde. Mesmos nos planos de cobertura

exclusivamente ambulatorial, é assegurada assistência de pelo menos 12 (doze) horas, caso

ainda esteja cumprindo carências, e, se o quadro evoluir para internação, o plano deve

assumir o ônus e a responsabilidade pela remoção do paciente para uma unidade do SUS,

com recursos necessários à continuidade do tratamento39.

41

A área de urgência e emergência constitui-se em importante componente da

assistência à saúde. A crescente demanda por serviços nessa área nos últimos anos, devido

ao crescimento do número de acidentes e da violência urbana e à insuficiente estruturação

da rede, são fatores que têm contribuído decisivamente para a sobrecarga de serviços de

urgência e emergência disponibilizados para o atendimento da população. Isso tem

transformado essa área numa das mais problemáticas do sistema de saúde.

O Ministério da Saúde realizou uma pesquisa em parceria com o Conselho

Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), e criou o programa Qualisus, visando a

melhorar os atendimentos das emergências públicas dos hospitais, onde os pacientes

permanecem por longo tempo de espera para a realização de exames e cirurgias e a

incapacidade das unidades de saúde de os acolherem. O resultado dessa pesquisa serviu de

parâmetro para a elaboração do QualiSUS, que é um conjunto de mudanças que visa a

proporcionar maior conforto para o usuário, atendimento de acordo com o grau de risco,

atenção mais efetiva pelos profissionais de saúde e menor tempo de permanência no

hospital. Em conseqüência, o QualiSUS contribui para salvar maior número de vidas, com

a redução dos danos à saúde, além de assegurar a satisfação por parte da população com o

atendimento recebido nos hospitais da rede pública, é o respeito ao direito de cidadania.

Com esse projeto o Ministério da Saúde implantou novas áreas de ações nos

hospitais:

• Acolhimento de pacientes que chegam às emergências, dando fim às filas que se

formam do lado de fora das unidades;

• Realização de triagem classificatória de pacientes, cujo atendimento é priorizado

pela gravidade do caso;

• Criação de sistemas de sinalização que garantam fluidez no atendimento e

autonomia ao usuário;

• Reorganização do funcionamento dos hospitais e informatização da área

assistencial;

• Implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU/192).

Num serviço de emergência em que encontramos pacientes de baixa e alta

complexidade, com várias especialidades clínicas de plantão, faz-se necessário que os

profissionais de enfermagem sejam treinados de forma continuada para que possam atuar

com segurança e autonomia nas ações dos cuidados que prestam.

42

Para assegurar a autonomia dos enfermeiros nas unidades de emergência, contamos

com as resoluções do COFEN40 (Conselho Federal de Enfermagem), que através de sua

resolução 195, já permitia ao Enfermeiro a solicitação de exames com o objetivo de

assegurar a correta prescrição de medicamentos. Em 2002, o COFEN41, pela resolução

271, deu autonomia ao profissional de enfermagem para a escolha de medicamentos e a

respectiva posologia. Mas, para adquirir esta autonomia, o enfermeiro deve integrar uma

equipe de saúde, e estar atuando num Programa de Saúde Pública ou seguir rotinas que

tenham sido aprovadas em Instituições de Saúde, pública ou privada, dominando os

protocolos e rotinas e principalmente se preocupando em focar o paciente como um todo

durante o processo clínico do cuidar.

Cabe ressaltar que, durante todo o atendimento ao paciente de alta complexidade,

hemodinamicamente instáveis, há um enfermeiro direto na sua assistência, integrando a

equipe multidisciplinar.

Durante a pesquisa, trabalhamos com o conceito de equipe multidisciplinar, pois o

enfermeiro é parte integrante dessa equipe e, além do mais, nossa proposta de trabalhar

com o Gerenciamento de Caso que opera com a idéia de equipe multiprofissional,

impossibilita considerar o atendimento ao paciente com fruto da atenção de duas equipes

separadas.

Também achamos interessante o conceito de clínica ampliada, considerando que

todo profissional de saúde, principalmente em se tratando de equipe multiprofissional,

atende a pessoas, realizando clínica. A redefinição da ampliação da clínica considera

também a redefinição do objeto e do próprio processo de trabalho do enfermeiro. Não

temos como fugir ao fato de que o processo de trabalho do profissional de saúde inclui a

doença, com o objetivo de alcançar a saúde. Assim, modificar a escuta e tomar elementos

orgânicos, subjetivos e sociais do processo saúde doença no diagnóstico e na terapêutica,

fizeram que optássemos por trabalhar com esses pacientes de emergência, que aguardam

horas em filas de espera para atendimento médico, sem ainda ter conhecimento da

gravidade de sua doença42.

Compreendemos que é fundamental para a redução da vulnerabilidade e para a

melhoria da qualidade de vida da população estarmos em diálogo constante com os

movimentos sociais, conseguindo estabelecer formas de articulação mais permanentes e

sustentáveis, uma vez que, nessa relação, podemos multiplicar possibilidades de

43

enfrentamento dos problemas de saúde pública e qualificar cada vez mais as ações para o

cuidado de saúde na emergência, reorganizando o serviço de saúde na unidade e

preparando os profissionais de saúde da emergência que ali atuam como gestores dos seus

processos de trabalho, visando ao paciente, sem se deixar burocratizar.

O percurso traçado pelos profissionais de saúde para construir uma Política Nacional

de Promoção da Saúde efetiva e eficaz para a melhoria da qualidade de vida da população

e buscou construir eixos norteadores da prática, como: a) temáticos, que incluem modos de

viver, condições e relações de trabalho e ambiente e b) atuação que incluiu

intersetorialidade, educação/formação/comunicação e integralidade42.

Dentro do processo de integralidade, Campos42 considera importantes os seguintes

aspectos a serem desenvolvidos pela equipe multidisciplinar nos diferentes campos de

atuação da saúde: estimular e fortalecer a organização do trabalho em equipes

multiprofissionais; estimular e fortalecer a relação dos serviços de saúde com os territórios

em que se localizam; fortalecer e consolidar práticas de co-gestão dos processos de

trabalho em saúde; investir em modos de organização dos serviços de saúde que reduzam

as filas e o tempo de espera baseados na adoção de critérios de risco e no acolhimento.

Tendo em vista estes conceitos e pela característica da unidade de emergência ser

um setor que se relaciona com todos os outros setores do hospital, assim como com todos

os multiprofissionais que nela atuam, vimos a necessidade de fortalecer nosso trabalho na

emergência com um modelo de gerenciamento que visa ao paciente como um todo, focado

na continuidade do tratamento e do atendimento, onde o enfermeiro pode ser o profissional

responsável, como gerente de caso, para direcionar e integrar os pacientes, fortalecendo o

seu vínculo com um médico assistente e sua operadora de saúde.

44

4 PROCESSAMENTO DOS DADOS

O pré-processamento dos dados ocorreu com referência no software EPI INFO

2004, que se configura como sistema dúplice de coleta e de análise dos dados. No que

tange à abordagem quantitativa, selecionaram-se desse software as categorias previamente

relacionadas no boletim de atendimento. O método EPI INFO é um programa já validado

técnica e eticamente.

A contribuição do método para pesquisa ajudou no levantamento e análise dos

dados enfocando a efetividade, relacionando-as com Gerenciamento de Caso para

objetividade das ações desenvolvidas pelo enfermeiro na avaliação primária. Cabe ressaltar

que utilizei o formato original das tabelas criada no software Epiinfo no resultado desta

pesquisa.

Antes de levantarmos as categorias de análise da efetividade do atendimento do

enfermeiro, achamos importante levantar o tempo de espera do paciente na emergência

para o atendimento do enfermeiro. Esta informação é importante porque a avaliação

primária realizada pelo enfermeiro tem como objetivo, no nosso serviço, retirar o mais

rápido possível o paciente de urgência e emergência da fila de espera para atendimento.

O comando MEANS fornece a freqüência, percentual, acumulado e várias

grandezas estatísticas de uma variável (Média, Mediana, Moda, Variância e Desvio

Padrão). As amostras que não foram registradas em uma das variáveis necessárias para os

cálculos, são excluídas automaticamente do levantamento pelo softawere. (Tabela 21)

Para o pré-processamento dos dados do cálculo do tempo de espera do paciente na

emergência para o atendimento do enfermeiro, não se utilizou diretamente a fórmula “Hora

de Atendimento do Enfermeiro” - “Hora de Entrada”, pois nos casos em que o paciente

chegou à noite, antes das 24 horas e foi atendido durante a madrugada, o tempo de espera

foi calculado incorretamente. Por exemplo: o paciente chegou às 23 horas e 50 minutos e

foi atendido às 0 hora e 10 minutos. O tempo calculado encontrado foi: (00:10min-

23:50min)=23:40 minutos negativos. Para contornar esse problema, nos casos em que a

“Hora de Atendimento do Enfermeiro” foi menor que a “Hora de Entrada”, o “Tempo de

Espera do Paciente na Emergência para o Atendimento do Enfermeiro” foi corrigido

acrescentando-se 24 horas na fórmula. (O Analysis do Epiinfo não aceita 24 como valor

45

válido para hora, logo somaram-se 12 duas vezes). A variável encontrada indica o tempo

de espera, e foi útil para se levantarem os dados estatísticos, pois está formatada como hora

e no ANALYSIS só se podem levantar corretamente média, mediana, desvio padrão etc, de

variáveis numéricas. Para calcular as grandezas estatísticas definimos uma variável

numérica: “Tempo de Espera do Paciente na Emergência para o Atendimento do

Enfermeiro em Minutos” e com a função SECONDS (que fornece o número de segundos

entre duas horas diferentes) atribuímos essa variável à quantidade de tempo em minutos. O

valor dessa nova variável foi atribuído pela fórmula:

(SECONDS(00:00:00,TEMPO_ESPERA_PELO_ENFERMEIRO)/60.

Considerou-se como não fragmentação do cuidado a continuidade do atendimento

iniciado pelo enfermeiro nos diferentes tipos de complexidade. Para verificar como o

tempo de espera para atendimento do enfermeiro poderia influenciar na fragmentação do

cuidado indicado pelo tempo de atendimento explicado acima, selecionou-se complexidade

1, 2 e 3 e levantou-se cuidado fragmentado / não fragmentado e, depois, fez-se um

cruzamento entre cuidado fragmentado - não fragmentado e o tempo de espera para

atendimento pelo enfermeiro.

Para complexidade 1, de 424 pacientes, 65,8% não tiveram o cuidado fragmentado e

34,2% tiveram (Tabela 1).

Tabela 1: Fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência –

complexidade 1

Fragmentação do Tempo

Freqüência Percentual Percentual acumulado

Fragmentou 145 34,2% 34,2% Não Fragmentou 279 65,8% 100,0% Total 424 100,0% 100,0% 95% Limites de Confiança

Fragmentou 29,7% 39,0%

Não Fragmentou 61,0% 70,3%

46

Já na complexidade 2, dos 646 pacientes, 78,3% não tiveram o cuidado fragmentado e

21,7% tiveram (Tabela 2).


complexidade 2






Para a complexidade 3, dos 86 pacientes, 82,6% não tiveram o cuidado

fragmentado e 17,4% tiveram (Tabela 3).


complexidade 3






Dos 1184 pacientes analisados, considerando os tipos de complexidade 1, 2 e 3, 72,3%

não tiveram o cuidado fragmentado e 27,7% tiveram (Tabela 4).

47


complexidade 1, 2 e 3






Por identificar que, quando se analisou o tempo, encontraram-se vários momentos

com horas e minutos, isolados, optou-se por criar uma tabela em que se considera o

cruzamento tempo de espera para o atendimento pelo enfermeiro ≤ e > que 10 minutos, ≤ e

> 20 minutos, ≤ e >30 minutos, ≤ e >40 minutos (relacionado com hora da abertura da

ficha e a hora em que o enfermeiro iniciou o atendimento) com a fragmentação do tempo

de permanência pelo paciente na Emergência. Para levantar a fragmentação do cuidado

relacionado com o Tempo de espera para o atendimento, considerou-se que houve

Fragmentação do cuidado na complexidade 1; quando o tempo de permanência ultrapassou

1 hora, na complexidade 2, quando o tempo ultrapassou 3 horas; e, para tipo de

complexidade 3, os que ultrapassaram 6 horas. (Hora de abertura da ficha até hora da alta

da emergência)

Na complexidade 1, registraram-se um total de 424 pacientes atendidos pelo

enfermeiro. 361 (85,1%) foram atendidos num tempo maior que 10 minutos e 63 (14,9%)

num tempo menor. 145 (34,2%) pacientes tiveram cuidado fragmentado e 279 (65,8%)

tiveram cuidado não fragmentado. Dos que levaram mais de 10 minutos para serem

atendidos, 132 (36,6%) tiveram o cuidado fragmentado, e 229 (63,4%) não tiveram. Dos

pacientes atendidos no tempo menor que 10 minutos, 13 (20,6%) tiveram o cuidado

fragmentado e 50 (79,4%) não o tiveram. Para tempo de espera menor que 10 minutos, o

percentual de não fragmentação 79,4% é maior que o percentual para tempo maior que 10

minutos 65,8%. Apesar de, em ambos os casos, o percentual de não fragmentação ter sido

48

maior que o de fragmentação. Assim, o limite de 10 minutos não teve influência na

fragmentação do cuidado, devido à pequena diferença entre eles.

Tabela 5: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação

analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 1

Dos pacientes atendidos no tempo de 20 minutos, registraram-se 189 (44,6%)

atendimentos maiores que 20 minutos e 235 (55,4%) menores que 20 minutos. 145

(34,2%) pacientes tiveram cuidado fragmentado, e 279 (65,8%) tiveram o cuidado não

fragmentado. Dos que levaram mais de 20 minutos para serem atendidos, 92 (48,7%)

tiveram o cuidado fragmentado e 97 (51,3%) não o tiveram. Dos pacientes atendidos no

tempo menor que 20 minutos, 53 (20,6%) tiveram o cuidado fragmentado e 182 (79,4%)

não o tiveram. Para tempo de espera menor que 20 minutos, o percentual de não

fragmentação, 65,8%, é maior que o percentual para tempo maior que 20 minutos, 48,7%.

Apesar de, em ambos os casos, o percentual de não fragmentação ter sido maior que o de

fragmentação a diferença entre ambos também não influenciou na fragmentação do

cuidado.

FRAGMENTAÇÃO DO TEMPO

Espera Enfermagem Fragmentou Não Fragmentou TOTAL

Maior que 10 min Row % Col %

132 36,6 91,0

229 63,4 82,1

361 100,0 85,1

Menor que 10 min Row % Col %

13 20,6 9,0

50 79,4 17,9

63 100,0 14,9

TOTAL Row % Col %

145 34,2

100,0

279 65,8

100,0

424 100,0 100,0

49



Dos pacientes atendidos no tempo de 30 minutos, registraram-se 81 (19,1%)

atendimentos maiores que 30 minutos e 343 (80,9%) menores que 30 minutos. 145

(34,2%) pacientes tiveram cuidado fragmentado, e 279 (65,8%) tiveram cuidado não

fragmentado. Dos que levaram mais de 30 minutos para serem atendidos pelo enfermeiro,

47 (58%) tiveram o cuidado fragmentado, e 34 (42,2%) não o tiveram. Dos pacientes

atendidos no tempo menor que 30 minutos, 98 (28,6%) tiveram o cuidado fragmentado e

245 (71,4%) não tiveram. Para tempo de espera menor que 30 minutos, o percentual de não

fragmentação, 71,4% é maior que o percentual para tempo maior que 30 minutos, 28,6%.

Apesar de, em ambos os casos, o percentual de não fragmentação ter sido maior que o de

fragmentação, a diferença entre ambos também não influenciou na fragmentação do

cuidado. Por causa do limite de 30 minutos para a complexidade clínica 1, a fragmentação

em função do tempo de permanência, que é de 1 hora, foi mais sensível.



Maior que 20 min Row % Col %

92 48,7 63,4

97 51,3 34,8

189 100,0 44,6

Menor que 20 min Row % Col %

53 22,6 36,6

182 77,4 65,2

235 100,0 55,4

TOTAL Row % Col %

145 34,2

100,0

279 65,8

100,0

424 100,0 100,0

50


analisada pelo tempo de permanência na emergência

Dos pacientes de complexidade clínica 1 atendidos no tempo de 40 minutos,

assinalou-se um total de 29 atendimentos (6,8%) maiores que 40 minutos, e 395 (93,2%)

menores que 40 minutos. 145 (34,2%) pacientes tiveram cuidado fragmentado, e 279

(65,8%) tiveram cuidado não fragmentado. Dos que levaram mais de 40 minutos para

serem atendidos, 24 (82,8%) tiveram o cuidado fragmentado e 5 (17,2%) não o tiveram.

Dos pacientes atendidos no tempo menor que 40 minutos, 121(30,6%) tiveram o cuidado

fragmentado, e 274 (69,4%) não o tiveram. Para tempo de espera menor que 40 minutos, o

percentual de não fragmentação, 69,4%, é maior que o percentual para tempo maior que 40

minutos, 17,2%. Apesar de, em ambos os casos, o percentual de não fragmentação ter sido

maior que o de fragmentação, a diferença entre ambos influenciou muito, por estar muito

próximo do limite da fragmentação do tempo de permanência da complexidade 1, que é de

1 hora.



Maior que 30 min

Row %

Col %

47

58,0

32,4

34

42,0

12,2

81

100,0

19,1

Menor que 30 min

Row %

Col %

98

28,6

67,6

245

71,4

87,8

343

100,0

80,9

TOTAL

Row %

Col %

145

34,2

100,0

279

65,8

100,0

424

100,0

100,0

51

Tabela 8: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e

fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 1

Na complexidade 2, pacientes de baixa complexidade, encontrou-se um total de 646

pacientes atendidos pelo enfermeiro. 518 (80,21%) foram atendidos num tempo maior que

10 minutos, e 128 (19,8%) num tempo menor. 140 (21,7%) desses pacientes tiveram

cuidado fragmentado, e 506 (78,3%) tiveram cuidado não fragmentado. Dos que levaram

mais de 10 minutos para serem atendidos 112 (21,6%) tiveram o cuidado fragmentado, e

406 (78,4%) não o tiveram. Dos pacientes atendidos no tempo menor que 10 minutos, 28

(21,9%) tiveram o cuidado fragmentado, e 100 (78,1%) não o tiveram. Para tempo de

espera menor que 10 minutos, o percentual de não fragmentação, 78,1%, é menor que o

percentual para tempo maior que 10 minutos, 78,4%. O percentual de não fragmentação foi

menor que o de fragmentação, foi menor tanto para menor que 10 minutos como maior.

Assim, o limite de 10 minutos não teve influência na fragmentação do cuidado.



Maior que 40 min

Row %

Col %

24

82,8

16,6

5

17,2

1,8

29

100,0

6,8

Menor que 40 min

Row %

Col %

121

30,6

83,4

274

69,4

98,2

395

100,0

93,2

TOTAL

Row %

Col %

145

34,2

100,0

279

65,8

100,0

424

100,0

100,0

52



Ainda analisando a complexidade 2, pacientes de baixa complexidade, 245 (37,9%)

foram atendidos num tempo maior que 20 minutos, e 401 (62,1%) num tempo menor que

20 min. 92 (22,9%) desses pacientes tiveram cuidado fragmentado, e 309 (77,1%) tiveram

cuidado não fragmentado. Dos que levaram mais de 20 minutos para serem atendidos, 48

(19,6%) tiveram o cuidado fragmentado, e 197 (80,4%) não o tiveram. Dos pacientes

atendidos no tempo menor que 20 minutos, 92 (22,9%) tiveram o cuidado fragmentado, e

309 (77,1%) não o tiveram. Para tempo de espera menor que 20 minutos o percentual de

não fragmentação, 77,1%, é menor que o percentual para tempo maior que 20 minutos,

80,4%. O percentual de não fragmentação foi maior que o de fragmentação, foi maior tanto

para menor que 20 minutos como maior. Assim, quando se analisa o limite de tempo de

permanência para esta complexidade, que é de 3h, observa-se que o limite de 20 minutos

não teve influência na fragmentação do cuidado.



Maior que 10 min

Row %

Col %

112

21,6

80,0

406

78,4

80,2

518

100,0

80,2

Menor que 10 min

Row %

Col %

28

21,9

20,0

100

78,1

19,8

128

100,0

19,8

TOTAL

Row %

Col %

140

21,7

100,0

506

78,3

100,0

646

100,0

100,0

53



Quando se analisa a complexidade 2, no limite de tempo maior e menor que 30 min,

92 atendimentos, (14,2%), foram realizados num tempo maior que 30 minutos e 554

(85,8%) num tempo menor que 30 min. 140 (21,7%) desses pacientes tiveram cuidado

fragmentado, e 506 (78,3%) tiveram cuidado não fragmentado. Dos que levaram mais de

30 minutos para serem atendidos, 23 (25%) tiveram o cuidado fragmentado e 69 (75%) não

o tiveram. Dos pacientes atendidos no tempo menor que 30 minutos, 117 (21,1%) tiveram

o cuidado fragmentado, e 437(78,9%) não tiveram. Para tempo de espera menor que 30

minutos, o percentual de não fragmentação, 78,9%, foi menor que o percentual para tempo

maior que 30 minutos, 75%. O percentual de não fragmentação foi maior que o de

fragmentação, foi maior tanto para menor que 30 minutos como maior. Assim, quando se

analisa o limite de tempo de permanência para esta complexidade, que é de 3h, observa-se

que o limite de 30 minutos não teve influência na fragmentação do cuidado.



Maior que 20 min

Row %

Col %

48

19,6

34,3

197

80,4

38,9

245

100,0

37,9

Menor que 20 min

Row %

Col %

92

22,9

65,7

309

77,1

61,1

401

100,0

62,1

TOTAL

Row %

Col %

140

21,7

100,0

506

78,3

100,0

646

100,0

100,0

54


fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência

Quando se analisa a complexidade 2, no limite de tempo de espera maior e menor

que 40 min, encontraram 34 (5,3%) atendimentos realizados num tempo maior que 40

minutos, e 612 (94,7%) num tempo menor que 40 min. 140 (21,7%) desses pacientes

tiveram cuidado fragmentado, e 506 (78,3%) tiveram cuidado não fragmentado. Dos que

levaram mais de 40 minutos para serem atendidos, 11 (32,4%) tiveram o cuidado

fragmentado e 23 (67,6%) não o tiveram. Dos pacientes atendidos no tempo menor que 40

minutos, 129 (21,1%) tiveram o cuidado fragmentado, e 483 (78,9%) não o tiveram. Para

tempo de espera menor que 40 minutos, o percentual de não fragmentação, 78,9%, foi

maior, que o percentual para tempo maior que 40 minutos, 67,6%. O percentual de não

fragmentação foi maior que o de fragmentação, foi maior tanto para menor que 40 minutos

como maior. Assim, quando se analisa o limite de tempo de permanência para essa

complexidade, que é de 3h, observa-se que o limite de 40 minutos não teve influência na

fragmentação do cuidado.



Maior que 30 min

Row %

Col %

23

25,0

16,4

69

75,0

13,6

92

100,0

14,2

Menor que 30 min

Row %

Col %

117

21,1

83,6

437

78,9

86,4

554

100,0

85,8

TOTAL

Row %

Col %

140

21,7

100,0

506

78,3

100,0

646

100,0

100,0

55



Complexidade 3

Na complexidade 3, os pacientes são de alta complexidade, sendo importante para o

enfermeiro identificar e retirar o mais rápido possível esse paciente da sala de espera,

iniciando e priorizando seu atendimento. Encontra-se um total de 86 pacientes atendidos

pelo enfermeiro. 64 (74,4%) foram atendidos num tempo maior que 10 minutos, e 22

(25,6%) num tempo menor. 15 (17,4%) desses pacientes tiveram cuidado fragmentado e

71(82,6%) tiveram cuidado não fragmentado. Dos que levaram mais de 10 minutos para

serem atendidos, 10 (15,6%) tiveram o cuidado fragmentado e 54 (84,4%) não o tiveram.

Dos pacientes atendidos no tempo menor que 10 minutos, 5 (22,7%) tiveram o cuidado

fragmentado, e 17 (77,3%) não o tiveram. Para tempo de espera menor que 10 minutos, o

percentual de não fragmentação, 77,3%, é menor que o percentual para tempo maior que

10 minutos, 84,4%. O percentual de não fragmentação foi maior que o de fragmentação,

foi maior tanto para menor que 10 minutos como maior. Assim, o limite de 10 minutos não

teve influência na fragmentação do cuidado. Neste resultado, observa-se a relevância do

trabalho do enfermeiro na avaliação primária, devido à importância da não fragmentação



Maior que 40 min

Row %

Col %

11

32,4

7,9

23

67,6

4,5

34

100,0

5,3

Menor que 40 min

Row %

Col %

129

21,1

92,1

483

78,9

95,5

612

100,0

94,7

TOTAL

Row %

Col %

140

21,7

100,0

506

78,3

100,0

646

100,0

100,0

56

do cuidado para esse tipo de complexidade, que é crítico para os pacientes de urgência e

emergência.




encontramos 25 (29,1%) atendimentos realizados num tempo maior que 20 minutos, e 61


fragmentado e 71 (82,6%) tiveram cuidado não fragmentado. Dos que levaram mais de 20

minutos para serem atendidos, 4 (16%) tiveram o cuidado fragmentado, e 21 (84%) não o

tiveram. Dos pacientes atendidos pelo enfermeiro no tempo menor que 20 minutos, 11

(18%) tiveram o cuidado fragmentado e 50 (82%) não o tiveram. Para tempo de espera

menor que 20 minutos, o percentual de não fragmentação, 82%, foi menor que o percentual

para tempo maior que 20 minutos, 84%. O percentual de Não fragmentação foi maior que

o de fragmentação, tanto para menor que 20 minutos como maior. Assim, quando se

analisa o limite de tempo de permanência para essa complexidade, que é de 6h,

observamos que o limite de 20 minutos não teve influência na fragmentação do cuidado.



Maior que 10 min

Row %

Col %

10

15,6

66,7

54

84,4

76,1

64

100,0

74,4

Menor que 10 min

Row %

Col %

5

22,7

33,3

17

77,3

23,9

22

100,0

25,6

TOTAL

Row %

Col %

15

17,4

100,0

71

82,6

100,0

86

100,0

100,0

57




encontram-se 7 (8,1%) atendimentos realizados num tempo maior que 30 minutos, e 79


fragmentado, e 71 (82,6%) tiveram cuidado não fragmentado. Dos que levaram mais de 30

minutos para serem atendidos, 1 (14,3%) tiveram o cuidado fragmentado, e 6 (85,7%) não

o tiveram. Dos pacientes atendidos no tempo menor que 30 minutos, 14 (17,7%) tiveram o

cuidado fragmentado, e 65 (82,3%) não o tiveram. Para tempo de espera menor que 30

minutos, o percentual de não fragmentação, 17,7%, foi menor que o percentual para tempo

maior que 30 minutos, 82,3%. O percentual de não fragmentação foi maior que o de

fragmentação, tanto para menor que 30 minutos como maior. Assim, quando se analisa o

limite de tempo de permanência para essa complexidade, que é de 6h, observa-se que o

limite de 30 minutos não teve influência na fragmentação do cuidado.



Maior que 20 min

Row %

Col %

4

16,0

26,7

21

84,0

29,6

25

100,0

29,1

Menor que 20 min

Row %

Col %

11

18,0

73,3

50

82,0

70,4

61

100,0

70,9

TOTAL

Row %

Col %

15

17,4

100,0

71

82,6

100,0

86

100,0

100,0

58




5 (5,8%) foram atendimentos realizados num tempo maior que 40 minutos, e 81 (94,2%)

num tempo menor que 40 min. 15 (17,4%) desses pacientes tiveram cuidado fragmentado,

e 71 (82,6%) tiveram cuidado não fragmentado. Dos que levaram mais de 40 minutos para

serem atendidos, 1 (20%) teve o cuidado fragmentado, e 4 (80%) não o tiveram. Dos

pacientes atendidos no tempo menor que 40 minutos, 14 (17,3%) tiveram o cuidado

fragmentado, e 67 (82,7%) não o tiveram. Para tempo de espera menor que 40 minutos o

percentual de não fragmentação, 17,7%, foi menor que o percentual para tempo maior que

40 minutos, 82,3%. O percentual de não fragmentação foi maior que o de fragmentação,

tanto para menor que 40 minutos como maior. Assim, quando se analisa o limite de tempo

de permanência para essa complexidade, que é de 6h, observa-se que o limite de 40

minutos não teve influência na fragmentação do cuidado.



Maior que 30 min

Row %

Col %

1

14,3

6,7

6

85,7

8,5

7

100,0

8,1

Menor que 30 min

Row %

Col %

14

17,7

93,3

65

82,3

91,5

79

100,0

91,9

TOTAL

Row %

Col %

15

17,4

100,0

71

82,6

100,0

86

100,0

100,0

59



Também se consideraram como fragmentação do cuidado os tipos de

complexidade definidos pelo enfermeiro na avaliação primária. Esta variável justifica-

se para a agilização e priorização do atendimento dos pacientes de urgência e

emergência após atendimento do enfermeiro. O resultado alcançado demonstra a

problematização dos serviços de emergência atuais, em que vários autores relataram o

aumento da procura pelo atendimento de emergência dos pacientes de baixa

complexidade, na tabela definidos como 1 e 2, em que tivemos 424 (36,7) pacientes de

complexidade 1; 646 (55,9%) de complexidade clínica 2; e 86 (7,4%) de complexidade

clínica 3. Gostaríamos de ressaltar que a complexidade clínica 3 é o paciente que deve

ser retirado o mais rápido possível da fila de espera para atendimento.



Maior que 40 min

Row %

Col %

1

20,0

6,7

4

80,0

5,6

5

100,0

5,8

Menor que 40 min

Row %

Col %

14

17,3

93,3

67

82,7

94,4

81

100,0

94,2

TOTAL

Row %

Col %

15

17,4

100,0

71

82,6

100,0

86

100,0

100,0

60

Tabela 17: Tipo de Complexidade

Tipo de

Complexidade Freqüência Percentual Percentual Acumulado

Complexidade 1 424 36,7% 36,7%



Total 1156 100,0% 100,0%

O tempo de permanência na emergência é uma variável dentro da categoria da

fragmentação do cuidado, a qual se relaciona com o atendimento do enfermeiro devido

à necessidade do cuidado não fragmentado, a partir do início do atendimento do

enfermeiro. Nessa variável, também se utilizou a escala de fragmentação já definida, em

que se considerou que houve fragmentação do cuidado na complexidade 1, quando o

Tempo de Permanência ultrapassou 1 hora; na complexidade 2, quando o tempo

ultrapassou 3 horas; e, para Tipo de Complexidade 3, os que ultrapassaram 6 horas.

Para calcular o tempo de permanência, não se utilizou diretamente a fórmula

Hora de Saída Menos Hora de Entrada, pois, nos casos em que o paciente chegou à

noite, antes das 24 horas, e saiu de madrugada ou de manhã, o tempo de permanência

foi calculado errado. Para contornar esse problema, nos casos em que a hora de saída

era menor que a hora de entrada, o tempo de permanência foi encontrado assim:

Hora de Saída +24 horas - Hora de Entrada (O comando de Analysis no Epiinfo

não aceita 24h como hora válida, logo foram somados 12h duas vezes). Nas tabelas

abaixo, iremos analisar os tipos de complexidade com a fragmentação do cuidado.

Encontraram-se 424 pacientes de complexidade clínica 1, sendo que 146

(34,4%) tiveram o cuidado fragmentado, e 278 (65,6%) não o tiveram. Na

complexidade 2, dos 646 pacientes encontrados, 142 (22%) tiveram fragmentação no

cuidado, enquanto 504 (78%) não o tiveram. Já na complexidade clínica 3, dos 86

pacientes, em 15 (17,4%) houve fragmentação no cuidado e 71 (82,6) não o tiveram.

Observou-se que, em todos os tipos de complexidade, houve um trabalho efetivo do

61

enfermeiro na avaliação primária, visto que, em todos os três tipos de complexidade, a

não fragmentação do cuidado teve o maior resultado, contribuindo, assim, para a

efetividade da avaliação primária realizada pelo enfermeiro na emergência.

Tabela 18: Tipos de complexidade e fragmentação por tempo de permanência na

emergência – complexidade 1- 2 e 3

Tipo De Complexidade = "Complexidade 1"


Freqüência Percentual Percentual Acumulado

Fragmentou 146 34,4% 34,4% Não Fragmentou 278 65,6% 100,0% Total 424 100,0% 100,0%

95% Limites de Confiança Fragmentou 30,0% 39,2%














62

Para a complexidade 1 e 2, considerou-se importante levantar os pacientes que foram

ou não direcionados para o ambulatório, não foi observado nenhum direcionamento na

complexidade 2, visto que esse tipo de paciente é sempre liberado pelo profissional

médico, e, na complexidade 3, dos 86 pacientes atendidos, 72 (83,7%) foram internados

em quarto, e 14 (16,3), em Centro de Tratamento Intensivo (CTI), conforme tabelas 19 e

20.

Tabela 19: Índice de internação de pacientes em terapia intensiva da complexidade 3

Internou CTI Freqüência Percentual Percentual Acumulado

Sim 14 16,3% 16,3%

Não 72 83,7% 100,0%

Total 86 100,0% 100,0%

Tabela 20: Índice de internação de pacientes em quarto da complexidade 3

Internou em quarto Freqüência Percentual Percenual Acumuladot

Sim 20 23,3% 23,3%

Não 66 76,7% 100,0%

Total 86 100,0% 100,0%

Entre os pacientes de complexidade 1, liberados na maioria das vezes pelos

enfermeiros, encontraram-se 18 (4,2%) encaminhamentos para o ambulatório, enquanto

406 (35,7%) não foram encaminhados. Os pacientes de complexidade 1 e 2 são aqueles a

que se aplica a estratégia do Gerenciamento de Caso na emergência, visto que eles saem

com um diagnóstico fechado ou um tratamento iniciado, na maioria das vezes, e ficam

“soltos” no sistema privado de saúde pela dificuldade de agendar consulta nos consultórios

médicos e/ou ambulatório das operadoras de saúde.

63

Tabela 21: Tipos de complexidade que direcionou ao ambulatório

Resolve-se refinar a análise para a complexidade 3, repetindo-se as tabelas abaixo,

devido à necessidade de exigir do enfermeiro maior efetividade no seu trabalho na

avaliação primária, pela gravidade dos pacientes, hemodinamicamente instáveis. Mediante

isso, além de se observar se não houve fragmentação do cuidado, quando o tempo de

atendimento for menor que 6 horas, e, pelo menos, uma das variáveis a seguir verdadeira:

priorização do atendimento ou a aplicação de monitorização. Em um total de 86 pacientes

atendidos, pelo enfermeiro, 64 (74,4%) foram atendidos em um limite de tempo maior que

10 minutos, sendo que 24 (37,5%) tiveram o cuidado fragmentado e 40 (62,5%) não o

tiveram.

No limite de tempo inferior a 10 minutos, foram atendidos 22 (25,6) pacientes,

destes 8 (36,4%) tiveram o cuidado fragmentado e 14 (63,6%) não o tiveram. A diferença

de fragmentado e não fragmentado entre os atendidos com limite maior ou menor foi de

1,1% para ambos.

TIPO DE COMPLEXIDADE

Direcionou para Ambulatório Complexidade 1 Complexidade 2 Complexidade 3 TOTAL

Sim

Row %

Col %

18

100,0

4,2

0

0,0

0,0

0

0,0

0,0

18

100,0

1,6

Não

Row %

Col %

406

35,7

95,8

646

56,8

100,0

86

7,6

100,0

1138

100,0

98,4

TOTAL

Row %

Col %

424

36,7

100,0

646

55,9

100,0

86

7,4

100,0

1156

100,0

100,0

64

Tabela 22: Tempo de espera para atendimento do enfermeiro por fragmentação do

tempo de permanência – complexidade 3

De 86 pacientes, 25 (29,1%) foram atendidos em um limite de tempo maior que

20 minutos, sendo que 9 (36%) tiveram o cuidado fragmentado e 16 (64%) não o

tiveram.

No limite de tempo inferior a 20 minutos, foram atendidos 61 (70,9) pacientes,

destes 23 (37,7%) tiveram o cuidado fragmentado e 38 (62,3%) não o tiveram. A

diferença de fragmentado e não fragmentado entre os atendidos com limite maior ou

menor foi de 1,7% para ambos. Faz-se necessário ressaltar que, nesse tipo de

complexidade, em que o enfermeiro trabalha com o paciente de urgência e emergência,

o tempo de espera para maioria das patologias de emergência deve ser inferior a 90

minutos, tempo chamado de porta de entrada X atendimento, ou porta-balão, nos casos

das síndromes coronarianas agudas.


Faixa de Enfermagem Fragmentou Não Fragmentou TOTAL

Maior que 10 min

Row %

Col %

24

37,5

75,0

40

62,5

74,1

64

100,0

74,4

Menor que 10 min

Row %

Col %

8

36,4

25,0

14

63,6

25,9

22

100,0

25,6

TOTAL

Row %

Col %

32

37,2

100,0

54

62,8

100,0

86

100,0

100,0

65


tempo de permanência

De 86 pacientes atendidos, 7 (8,1%) foram atendidos em um limite de tempo

maior que 30 minutos, sendo que 3 (42,9%) tiveram o cuidado fragmentado e 4 (57,1%)

não o tiveram.

No limite de tempo inferior que 30 minutos foram atendidos 79 (91,9%)

pacientes, destes, 29 (36,7%) tiveram o cuidado fragmentado e 50 (63,3%) não o

tiveram.


Faixa Enfermagem Fragmentou Não Fragmentou TOTAL

Maior que 20 min

Row %

Col %

9

36,0

28,1

16

64,0

29,6

25

100,0

29,1

Menor que 20 min

Row %

Col %

23

37,7

71,9

38

62,3

70,4

61

100,0

70,9

TOTAL

Row %

Col %

32

37,2

100,0

54

62,8

100,0

86

100,0

100,0

66



De 86 pacientes, 5 (5,8%) foram atendidos em um limite de tempo maior que 40

minutos, sendo que 3 (60%) tiveram o cuidado fragmentado e 2 (40%) não o tiveram.

No limite de tempo inferior a 40 minutos, foram atendidos 81 (94,2%) pacientes,

destes, 29 (35,8%) tiveram o cuidado fragmentado e 52 (64,2%) não o tiveram.



Maior que 30 min

Row %

Col %

3

42,9

9,4

4

57,1

7,4

7

100,0

8,1

Menor que 30 min

Row %

Col %

29

36,7

90,6

50

63,3

92,6

79

100,0

91,9

TOTAL

Row %

Col %

32

37,2

100,0

54

62,8

100,0

86

100,0

100,0

67



Categoria 2: tomada de decisão clínica.

A partir da análise dos BAM, não é possível investigar as tomadas de decisões de

cada diagnóstico sindrômico encontrado pelos enfermeiros, pois elas não foram

discriminadas no BAM. Então, foi verificado se o enfermeiro fez a anamnese, conforme

fixado pelo modelo gerencial para o atendimento na avaliação primária da unidade de

emergência. Criou-se uma variável “Verificação do Diagnóstico Sindrômico”, que assume

o valor verdadeiro, se as variáveis: “Verificou Queixa Principal”, “Verificou Início dos

Sintomas”, “Verificou Fatores de Risco”, “Verificou História de Alergia”, “Verificou

HDA” e “Verificou Sinais Vitais” forem verdadeiras ao mesmo tempo. Dos pacientes

atendidos pelo enfermeiro, 68,8% tiveram seus diagnósticos sindrômicos checados.

FRAGMENTAÇÃO POR TEMPO PERMANÊNCIA


Maior que 40 min

Row %

Col %

3

60,0

9,4

2

40,0

3,7

5

100,0

5,8

Menor que 40 min

Row %

Col %

29

35,8

90,6

52

64,2

96,3

81

100,0

94,2

TOTAL

Row %

Col %

32

37,2

100,0

54

62,8

100,0

86

100,0

100,0

68

Tabela 26: Tomada de decisão clínica em relação ao diagnóstico sindrômico

Diagnóstico

Sindrômico Freqüência Percentual Percentual Acumulado

Sim 815 68,8% 68,8%

Não 369 31,2% 100,0%

Total 1184 100,0% 100,0%

95% Limites de Confiança

Sim 66,1% 71,4%

Não 28,6% 33,9%

Categoria 3: Monitorização do cuidado a partir do diagnóstico sindrômico.

Nessa categoria, levantou-se uma freqüência da variável: Aplicação de

monitorização. Condiciona-se essa variável ao tipo de complexidade, daí se levantar essa

freqüência para cada Complexidade. A partir dos fatores de risco discriminados, verificou-

se se foi aplicada a monitorização adequada:

Glicemia, se houver o fator de risco diabetes;

Verificação de pressão, ECG, Monitorização Cardíaca ou Oxigenioterapia, se houver

fatores de risco: história familiar, hipertensão, coronariopatia prévia, obesidade, tabagismo,

dislipidemia ou sedentarismo.

Na complexidade 1, em todos os 89 casos selecionados, não foi aplicada a

monitorização do cuidado, provavelmente por não haver relação entre os fatores de risco

encontrados e a queixa principal (motivo que levou o paciente à emergência), ver tabela

27. Por esse motivo, não se pode afirmar que o baixo valor encontrado, 0%, de paciente

monitorado relacionado aos fatores de riscos encontrados, indique a baixa efetividade do

trabalho do enfermeiro na emergência.

69

Tabela 27: Monitorização do cuidado por fatores de risco para complexidade 1

ECG, MCC, Pressão,

Oxigênio Freqüência Percentual

Percentual

Acumulado

Não 89 100,0% 100,0%

Total 89 100,0% 100,0%


Não 95,9% 0,0%

Na complexidade 2 foram atendidos 184 pacientes pelo enfermeiro na avaliação

primária. Desses, 13,6% tiveram o cuidado monitorado relacionado aos fatores de riscos

encontrados.


ECG, MCC, Pressão,


Percentual

Acumulado

Sim 25 13,6% 13,6%

Não 159 86,4% 100,0%

Total 184 100,0% 100,0%


Sim 9,0% 19,4%

Não 80,6% 91,0%

Na complexidade 3, apenas 26 pacientes foram atendidos pelo enfermeiro na

avaliação primária. Desses, 34,6% tiveram o cuidado monitorado relacionado aos fatores

de riscos encontrados. Novamente observou-se o aumento no valor da variável com o

aumento da complexidade. Como os pacientes de complexidade 3 são normalmente

70

internados, pode-se inquerir se o diagnóstico da internação está relacionado com o(s) fator

(es) de risco encontrado (s).


ECG, MCC, Pressão,


Percentual

Acumulado

Sim 9 34,6% 34,6%

Não 17 65,4% 100,0%

Total 26 100,0% 100,0%


Yes 17,2% 55,7%

No 44,3% 82,8%

Tabela 30: Relação de diagnósticos de internação com fatores de riscos

Verificaram-se, na complexidade 3, os pacientes hemodinamicamente instáveis, na

categoria monitorização do cuidado, 34,6% tiveram o cuidado monitorado, a partir dos

fatores de risco para doença coronariana e cerebrovascular, e 65,4% não tiveram o cuidado

monitorado. Por este resultado, não se evidencia uma efetividade do trabalho do

enfermeiro para todos os pacientes de complexidade clínica 3. Assim, vê-se a necessidade

de analisar, nos diagnósticos de internação e dos fatores de risco, a monitorização do

cuidado pelo enfermeiro.

71

Tabela 30: Monitorização do cuidado por fatores de risco e diagnósticos para

complexidade 3

Diagnóstico Internacao

Coronariopatia Prévia

Dia-betes

Dislipi-demia

Hiper-tensão

Hipert.Fami-liar

Obesi-dade

Seden-tarismo

Taba-gismo

Aplicou Monito-rização

Angina Instável

Não Sim Não Sim Não Não Não Não Sim

Apendicite Não Não Não Não Não Não Não Não Não

Apendicite Não Não Não Não Não Não Sim Não Não

AVC Não Não Sim Não Não Não Não Não Sim

AVC Não Não Não Sim Não Não Não Não Sim

AVE Não Não Não Não Não Não Não Não Sim

AVE Não Sim Não Sim Não Não Não Não Sim

AVE Não Sim Não Não Não Não Não Sim Não

AVE Não Não Não Não Não Não Não Não Sim

Celulite de face

Não Não Não Não Não Não Não Não Não

Celulite de face

Não Não Não Não Não Não Não Não Sim

Celulite de Tornozelo

Não Não Não Sim Não Não Não Não Não

Crise Hipertensiva


Diabetes descompen-sada

Não Sim Não Não Não Não Não Não Sim

Diabetes Mellitus Descompen-sada

Não Não Não Não Não Não Não Sim Não

Diverticulite Não Não Não Não Não Não Não Não Sim

Erisipela Não Não Não Não Não Não Não Não Sim

Fibrilação Atrial

Não Não Não Não Não Não Não Não Sim

Fibrilação Atrial

Não Não Não Sim Não Não Não Não Sim

IAM Não Sim Não Sim Sim Não Sim Não Sim

IAM Não Não Sim Não Não No Não Sim Sim

Nefrolitíase Não Não Não Não Não Não Não Não Sim

72

Nefrolitíase Não Não Não Não Não Não Não Não Sim

Neo de Mama


Pancreatite Não Não Não Sim Não Não Sim Sim Sim

Pancreatite Aguda

Sim Não Não Não Não Não Não Não Sim

Pancreatite Aguda

Não Não Não Sim Não Não Não Sim Sim

Pielonefrite Não Não Não Não Não Não Não Não Sim

Pneumonia Sim Sim Não Sim Não Não Não Não Não

Retenção Urinária pós Litotripsia

Não Não Não Não Não Não Não Não Não

TCE Não Sim Não Sim Não Não Não Sim Sim

TVP Não Não Não Não Não Não Não Não Não

TVP Não Não Não Não Não Não Não Não Não

73

5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Nesta fase de discussão, apresentaremos de que maneira a articulação do objeto de

estudo se relaciona com a perspectiva de efetividade do trabalho do enfermeiro, e em que

condições se aplicam o Gerenciamento de Caso, levando em consideração as atividades

definidas em junho de 2004, num estudo das funções do papel do gerente de caso

elaborado pela comissão para certificação de gerente de caso43.

O escopo central das discussões sobre o papel do gerente de caso da comissão

focaliza-se como definição do gerenciamento como um processo pró-ativo, que fornece

acesso ao cuidado com qualidade, segurança, eficácia e em tempo hábil. Nas etapas de

desenvolvimento do processo, definida por essa comissão que corresponde à: Pontuação,

Planejamento, Implantação, Coordenação, Monitorização, Avaliação e Resultado, justifica-

se um profissional qualificado, que trará um benefício significativo e adicional na

indicação de erros e danos de potencial institucional e de erros e/ou danos profissionais,

incluindo erros médicos.

As categorias serviram para analisar o trabalho real oferecido pelo nosso sistema, e o

resultado que esperávamos dele, elas contribuíram para ressaltar o objetivo deste trabalho,

que é o de verificar a efetividade do trabalho do enfermeiro na avaliação primária,

seguindo o conceito de Donabedian in, Kluck15, que define efetividade como a relação

entre o benefício real oferecido pelo sistema de saúde ou assistência e o resultado

potencial, ele descreve que efetividade é igual a melhoria do sistema oferecido/melhoria

esperada pelo sistema “ideal”.

Na primeira categoria, relacionada à fragmentação do cuidado nos diferentes tipos

de complexidade clínica, tentou-se verificar como o tempo de espera para o atendimento

do enfermeiro poderia influenciar na fragmentação do cuidado. Essa variável pouco

influenciou na fragmentação do cuidado nos 3 tipos de complexidade. Apenas na

Complexidade 1, para o limite de tempo de espera do atendimento pelo enfermeiro em 40

minutos, observou-se maior fragmentação acima do limite e menor fragmentação abaixo

do limite. Esse comportamento é explicado pelo fato de o atendimento pelo enfermeiro

durar em média mais de 20 minutos, assim, se o paciente já tiver esperado 40 minutos para

74

ser atendido pelo enfermeiro, a maioria vai ultrapassar uma hora de permanência na

emergência, determinando a fragmentação. A fragmentação do cuidado foi menor do que a

não fragmentação em todos os 3 tipos de complexidade, contribuindo para valorizar o

trabalho do enfermeiro na avaliação primária, que é atender ao paciente de emergência o

mais rápido possível, retirando-o da fila de espera, definindo sua complexidade,

priorizando e monitorizando o cuidado se necessário de acordo com o diagnóstico

sindrômico.

Para os 3 tipos de complexidade, observou-se que a variável de tempo exerce função

importante no que se refere ao paciente de urgência e emergência. Para Goldin4, a

assistência em situações de emergência e urgência se caracteriza pela necessidade de um

paciente ser atendido em um curtíssimo espaço de tempo. A emergência é caracterizada

como sendo a situação em que não pode haver protelação no atendimento, que deve ser

imediato. Nas urgências, o atendimento deve ser prestado em um período de tempo que,

em geral, é considerado como não superior a duas horas.

Quando se fala das emergências cardiovasculares, como o infarto agudo do

miocárdio, esse tempo tem que ser muito inferior, pois, este tipo de paciente deve ser

atendido em um tempo preconizado como porta – balão, ou seja, triagem rápida dos

pacientes com dor torácica, para imediata liberação dos cuidados na angina instável e no

IAM (trombólise < 30 min tempo portas-agulha/PTCA < 90min tempo porta balão)44.

Analisando o Anexo (tabela 21), verifica-se que 94,6 % dos pacientes foram atendidos em

até quarenta minutos após a entrada na emergência. Os pacientes esperaram pelo

enfermeiro em média 19 minutos, com desvio padrão de 12,06 minutos, mínimo de 0

minuto e máximo de 107 minutos, mediana: 18 minutos e moda de 15 minutos.

Observa-se que, nos tipos de complexidade 1 e 2, a estratégia de Gerenciamento de

Caso se aplica, visto que, nesses dois tipos de complexidade, o paciente sai da emergência

com uma orientação feita pelo profissional de saúde para dar continuidade ao seu

atendimento na rede básica da sua operadora de saúde, com diagnóstico fechado,

tratamento iniciado, mas não com uma garantia que seu tratamento será acompanhado por

um especialista, de acordo com suas necessidades, pelas dificuldades de acesso à rede

básica de saúde, conforme já mencionamos no capítulo 1 deste trabalho.

Diante da nossa realidade de instituição privada que atende a vários convênios de

diferentes operadoras de saúde, dentre as quais algumas com centros médicos,

75

ambulatórios e redes de consultórios com médicos especialistas, laboratórios, centro de

diagnósticos, acredita-se ser possível atuarmos como gerentes de casos para os pacientes

de complexidades I e II, após alta da emergência com sua consulta já marcada pelo

especialista necessário.

“Para que o modelo de Gerenciamento de Caso funcione em um departamento de

emergência, faz-se necessário que o enfermeiro gerente de caso além de interagir com a

equipe multiprofissional do departamento de emergência tenha acesso e conhecimento dos

outros serviços, como exemplo a rede básica de saúde mais próxima” 45:53.

Observa-se que o gerente de caso na emergência pode conduzir e acompanhar,

evitando o retorno desnecessário dos pacientes ao serviço de emergência e, em outros

casos, a piora da sua doença com seqüelas e hospitalização, gerando maior custo para o

sistema. Esse trabalho pode ser feito com o paciente na alta, através da marcação da

consulta ao especialista, confirmação da presença e, nos casos em que haja a necessidade

de monitoramento da operadora de saúde, enviar relatórios, para trabalhar a prevenção,

como nos diabéticos e hipertensos. Para evitar a fragmentação do cuidado, faz-se

necessário operar em um formato do modelo assistencial, comandado por um processo de

trabalho cuidador, que oriente o percurso do paciente do seu caminhar dentro das redes de

serviços, quando isso não existe, o paciente faz seu próprio caminhar, induzindo consumo

de procedimentos38. Essa prática é altamente perversa, podendo levar a erros diagnósticos,

acessos negados, procedimentos mais onerosos e não efetividade do cuidado. Muitas vezes,

só o usuário consegue recuperar a história da sua peregrinação, sendo o seu próprio “fio

condutor”.

Poderemos relacionar a etapa da coordenação dos sete elementos do gerente de caso

com a categoria de fragmentação do cuidado, porque o paciente de emergência, durante a

sua permanência na unidade, muda de cenário de cuidado em vários momentos, o primeiro

contato dele é com a recepção, que faz um processo de triagem, abrindo uma ficha de

atendimento com a especialidade médica solicitada; depois, recebe o atendimento do

enfermeiro e, finalmente, é atendido por um especialista médico de plantão, e, se

necessário, por um profissional técnico de enfermagem, em caso de procedimentos não

invasivos, técnicos de laboratório, RX, Tomografia, Ressonância Magnética. O gerente de

caso na emergência iria facilitaria esses cuidados, viabilizando as atividades necessárias

para o cuidado, nos diferentes tipos de cenários, organizando e se responsabilizando pelas

76

informações necessárias para prevenção de danos e erros, além de propiciar ao paciente as

informações de que ele precisa sobre sua comorbidade atual.

A aplicabilidade da estratégia do GC na emergência poderia contribuir também,

quando se fala de medicina privada, para as operadoras de saúde conhecerem seus

credenciados e implementarem programas de prevenção, principalmente para os casos de

hipertensão, diabetes, em que, na maioria das vezes, o diagnóstico é fechado na

emergência, e o gerente de caso, através da etapa em que levanta os resultados sobre a

coleta e análise dos dados, poderia auxiliar e apontar os pacientes que necessitariam de

acompanhamento por um especialista da rede credenciada, evitando seu retorno aos

serviços de emergência e prevenindo o agravamento da sua doença com seqüelas, custo

elevado para a operadora com exames, internação, medicamentos. Com essa etapa, o

gerente de caso agregaria os resultados aos tipos específicos de paciente e conduziria

análises que informam a prática além de favorecer a monitorização da atuação do sistema

de saúde e identificar oportunidades de melhora que no final ampliam o cuidado de futuros

pacientes.

Ainda na categoria de fragmentação do cuidado, também se considerou o tempo de

espera para o atendimento do enfermeiro na avaliação primária em relação à seleção dos

tipos de complexidade. Essa variável justifica-se para a agilização e priorização do

atendimento dos pacientes de urgência e emergência após atendimento do enfermeiro. O

resultado alcançado demonstrou a problematização dos serviços de emergência atuais.

Vários autores relatam o aumento da procura pelo atendimento de emergência por

pacientes de baixa complexidade, na tabela definidos como 1 e 2, em que tivemos 424

(36,7) pacientes de complexidade 1, 646 (55,9%) de complexidade clínica 2 e 86 (7,4%) de

complexidade clínica 3. Dos pacientes de complexidade 3, 83,7% foram internados em

quarto e 16,3% em Centro de Tratamento Intensivo (CTI). Gostaríamos de ressaltar que a

complexidade clínica 3 é o paciente que deve ser retirado o mais rápido possível da fila de

espera para atendimento.

O fato de os serviços de emergência terem-se tornado uma “válvula de escape”

dos serviços de saúde, prejudica o atendimento dos casos considerados adequados, uma

vez que o excesso de demanda acarreta acúmulo de tarefas e conseqüente sobrecarga para

toda a equipe de profissionais, contribuindo também para o aumento dos custos

hospitalares6.

77

O tempo de permanência na emergência é uma variável dentro da categoria da

fragmentação do cuidado, que se relaciona com o atendimento do enfermeiro devido à

necessidade do cuidado não fragmentado a partir do início do atendimento do enfermeiro.

Nessa variável, também utilizamos a escala de fragmentação já definida, em que

consideramos que houve fragmentação do cuidado na complexidade 1, quando o tempo de

permanência ultrapassou 1 hora, na complexidade 2, quando o tempo ultrapassou 3 horas, e

para o tipo de complexidade 3, os que ultrapassaram 6 horas.

Para calcular o tempo de permanência, não utilizamos diretamente a fórmula hora de

saída menos hora de entrada, pois nos casos em que o paciente chegou à noite, antes das 24

horas, e saiu de madrugada ou de manhã, o tempo de permanência seria calculado

incorretamente. Para contornar esse problema, nos casos em que a hora de saída era menor

que a hora de entrada, o tempo de permanência foi encontrado como: hora de saída +24

horas - hora de entrada (o comando Analysis do Epiinfo não aceita 24h como hora válida,

logo foram somadas 12h duas vezes). Observamos que em todos os tipos de complexidade

houve um trabalho efetivo do enfermeiro na avaliação primária, visto que a não

fragmentação do cuidado foi observada na maior parte dos pacientes, indicando, assim,

efetividade da avaliação primária realizada pelo enfermeiro na emergência.

Quando buscamos a não fragmentação do cuidado, esperamos que os pacientes que

procuram o nosso serviço tenham um cuidado contínuo, sem interrupção durante o seu

processo, ou seja, esperamos que o paciente saia da avaliação primária do enfermeiro com

a certeza de que seu atendimento foi iniciado, que ele terá uma investigação do seu

diagnóstico através dos exames de auxílio diagnóstico, solicitados por um profissional

médico, e que terá seu atendimento continuado por um enfermeiro, que monitorizará seu

cuidado durante sua permanência na emergência. Para o nosso cuidado não ser

fragmentado, o paciente deve sair da nossa emergência com um diagnóstico fechado e um

tratamento iniciado, deve ainda ser orientado a marcar um acompanhamento com um

especialista da sua operadora de saúde na rede básica, apesar de não termos certeza se o

paciente seguirá a orientação. A estratégia do GC pode contribuir para minimizr esse

problema com o direcionamento desses pacientes por um gerente de caso na própria

emergência. Alguns autores, como Desimone, Brejan , Berger in Malta38, definem o GC

dentro de um conceito continum que se estrutura como uma rede de encaminhamentos,

com supervisão e planejamento. O GC pode se caracterizar por um sistema de oferta de

78

cuidados, um modelo de prática profissional ou grupo de atividades que são realizadas para

o paciente.

Durante a avaliação primária, o enfermeiro utiliza o Boletim de Atendimento Médico

(Anexo 3 e 4) para registrar a anamnese inicial dos pacientes adultos de clínica médica,

que chegam ao serviço de emergência.

Análise da Categoria 2 (Tomada de decisão clínica em relação aos diagnósticos

sindrômicos)

Nesta categoria, espera-se que os enfermeiros através da queixa principal relatada na

qual se indica o diagnóstico sindrômico, chequem 100% das variáveis relacionadas:

verificação dos fatores de risco para doenças coronarianas, verificação dos sinais vitais,

verificação da queixa principal, verificação do início dos sintomas, verificação da história

de alergia, verificação HDA (História da doença atual), que é a primeira parte do BAM.

Essas variáveis são importantes para o enfermeiro identificar e definir os tipos de

complexidade, priorizando ou não o atendimento do paciente. Para analisarmos essa

categoria, criamos a variável “verificação do diagnóstico sindrômico”, que assume o valor

verdadeiro se todas as variáveis: “verificou queixa principal”, “verificou início dos

sintomas”, “verificou fatores de risco”, “verificou história de alergia”, “verificou HDA” e

“verificou sinais vitais” forem verdadeiras ao mesmo tempo.

Na tabela 26, dos 1184 pacientes atendidos pelo enfermeiro, 815 (68,8%) tiveram as

variáveis verdadeiras para o diagnóstico sindrômico checadas pelo enfermeiro e 369

(31,2%) não as tiveram. Esse resultado demonstrou não efetividade do trabalho do

enfermeiro na avaliação primária, dentro dos 100% que esperávamos. Durante o

levantamento e análise, verificou-se que não podemos garantir se essas variáveis não foram

checadas pelo enfermeiro, pois, no BAM, não existe nenhum campo que possibilite ao

enfermeiro o registro da sua checagem, em caso de resposta negativa pelo paciente para as

variáveis descritas para compor o diagnóstico sindrômico. Os campos utilizados pelos

enfermeiros se restringem somente ao de checar, em caso positivo. (Anexo 3 e 4).

Quando se consideram as etapas para implantação do GC, pode-se dizer que a

categoria de tomada de decisão clínica relaciona-se com a etapa de pontuação, que orienta

os gerentes de caso a ver o paciente como um todo, avaliando suas reais necessidades de

cuidado e com a etapa de monitorização, em que, após a definição da complexidade e

79

priorização do atendimento, o enfermeiro aplica a monitorização do cuidado,

acompanhando o paciente em todo seu processo de cuidado. Durante a permanência na

emergência, ajusta-se o plano de tratamento, de acordo com as variações de tempo de

atraso para realização dos exames, viabilizando medicamentos necessários, equipamentos,

ou seja, identificando possíveis causas que estejam impactando com o seu cuidado e

tomando as medidas corretivas necessárias.

Análise da Categoria 3 (Monitorização do cuidado relacionado ao diagnóstico

sindrômico)

Na categoria 3, considerou-se a monitorização do cuidado a partir do diagnóstico

sindrômico, criamos a variável: “aplicação da monitorização” e levantamos sua freqüência

geral e para cada tipo de complexidade. Como a categoria 3 “monitorização do cuidado”,

considera a queixa principal (diagnóstico sindrômico e os fatores de risco para doença

coronariana), a variável: “aplicação da monitorização” deve ser verdadeira nos seguintes

casos:

- Verificação da glicemia, se houver o fator de risco diabetes;

- Verificação de pressão, ECG, Monitorização Cardíaca ou Oxigenioterapia, se

houver os fatores de risco: História Familiar, Hipertensão, Coronariopatia Prévia,

Obesidade, Tabagismo, Dislipidemia ou Sedentarismo.

O enfermeiro na emergência aplica a monitorização em duas ocasiões:

1 – Quando o paciente tem algum fator de risco relacionado à queixa principal; (não

temos como levantar com a base de dados disponível);

2 – Quando o paciente apresenta dois ou mais fatores de riscos para doença coronariana.

(temos como levantar com a base de dados disponível)

Durante o levantamento dos dados, verificamos que a queixa principal estava

registrada nos BAM’s, conforme os pacientes as apresentavam. Por isso não estavam

apresentadas de forma padronizada e técnica, de forma que pudessem ser aproveitadas para

o nosso trabalho. Então, não foi incluída a queixa principal do paciente (motivo de sua ida

a emergência) na coleta dos dados, por não se poderem relacionar os fatores de risco com a

queixa principal, já em relação dos fatores de risco, há como verificar a quantidade, pois

são checados, sempre que o paciente apresenta algum.

80

Para se analisar a categoria 3, criamos outra variável “Monitorização baseada no

Diagnóstico Sindrômico”, que assume o valor verdadeiro, se um dos fatores de risco:

dislipidemia, obesidade, sedentarismo, tabagismo ou coronariopatia para cada tipo de

complexidade. Nos 89 casos encontrados na complexidade clínica 1, nenhum teve o

cuidado monitorado pelo enfermeiro. Esse resultado pode ser explicado, pois,

provavelmente, os fatores de risco apresentados pelos pacientes de complexidade 1 não

foram relacionados à queixa principal (motivo que levou o paciente à emergência). Por

esse motivo, não podemos afirmar que o baixo valor encontrado 0%, de pacientes

monitorados relacionados aos fatores de riscos encontrados, indique baixa efetividade do

trabalho do enfermeiro na emergência. (Tabela 27).

Quando avaliamos a complexidade clínica 2, nessa mesma categoria, utilizando os

mesmos critérios de seleção, encontramos 184 pacientes atendidos na avaliação primária.

Desses, 13,6% tiveram o cuidado monitorado relacionado aos fatores de riscos

encontrados. (Tabela 28)

Para esses dois tipos de complexidade (1 e 2), podemos observar que a não

monitorização do cuidado pelo enfermeiro não influenciou de forma negativa a efetividade

do trabalho do enfermeiro na avaliação primária, visto que esses pacientes são de baixa

complexidade, ou seja, hemodinamicamente estáveis, por outro lado, na amostra

trabalhada, a queixa principal não levantada aqui não estava relacionada à necessidade de

uma intervenção do enfermeiro, no que se refere a monitorização de algum cuidado.

Já na complexidade clínica 3, encontramos 26 pacientes atendidos na avaliação

primária, desses, 34,6% tiveram o cuidado monitorado relacionado aos fatores de riscos e

65,4%, não. Mediante esses dados, vimos à necessidade de analisarmos os diagnósticos de

internação dos pacientes de complexidade 3, utilizando os critérios para análise de tipo de

complexidade 3, com ou sem diagnóstico de internação por fatores de risco, e observamos,

na tabela 31, que a monitorização do cuidado não se aplicava a todos os tipos de pacientes

atendidos pelo enfermeiro na avaliação primária, mesmo em complexidade clínica 3, como

por exemplo, um diagnóstico de pancreatite, celulite de face, perna que naquele momento

do atendimento não necessitou da intervenção de cuidado do enfermeiro.

81

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Durante a realização desse trabalho observamos que o aumento da demanda nos

serviços de emergência é mundial e que este problema ocorre tanto no setor público como

no privado. No mundo inteiro, os responsáveis por esses serviços buscam alternativas para

resolver esse problema, visto que o maior prejudicado é o paciente de urgência e

emergência, que se mistura em uma fila de espera para atendimento médico por horas,

agravando seu quadro clínico, e conseqüentemente, as seqüelas provenientes de sua

patologia. As estratégias utilizadas pelos serviços baseiam-se nos processos de triagem,

atualmente integrando o programa Humaniza SUS do Ministério da Saúde, o

“acolhimento”, principalmente nas emergências públicas. Vimos que o processo de triagem

desenvolvido nos serviços de emergência, principalmente no Brasil, não são realizados

somente pelo profissional de saúde, muitas vezes esse processo é desenvolvido por um

funcionário administrativo, ou seguranças, que separam os pacientes pela especialidade

médica procurada, não investigando a causa de sua ida aos serviços de emergência naquele

momento.

Um dos objetivos desse trabalho foi identificar a efetividade do trabalho do

enfermeiro na emergência. Apesar de não conseguirmos levantar com precisão a

efetividade em cada categoria apresentada, pela impossibilidade de identificar informações

que, registradas nos documentos clínicos, possibilitaria levantar a efetividade do trabalho

do enfermeiro, a definição dessas categorias indicou melhoramentos que poderiam ser

feitos nos registros clínicos. Por exemplo: o boletim de atendimento médico (BAM),

apresenta um campo para serem registrados os fatores de riscos identificados no paciente

para doença coronariana, e, ainda, outro campo para checar, em caso positivo, o registro do

que é perguntado sobre cada fator de risco. Assim, o fato de o campo não estar marcado,

não significa que o enfermeiro não perguntou, pode ser que tenha perguntado, e o paciente

não soube informar ou o paciente afirmou que não apresentava nenhum fator de risco e,

por não existir o campo negativo, o enfermeiro não registra (Anexos 3 e 4). Essas dúvidas

surgiram pelas inconsistências encontradas nos BAM. A técnica para levantamento e

análise dos dados criada no software do Epi Info foi eficiente, pois nos mostrou que as

limitações encontradas durante a análise não nos impossibilitaram de levantar algumas

82

informações que indicavam a efetividade do trabalho do enfermeiro na avaliação primária,

e serviu para repensarmos a nossa prática de atendimento na emergência. Além disso,

indicou-nos melhoramentos no BAM utilizado pelo enfermeiro para coleta da história

clínica do paciente na emergência, tais como a falta do registro em casos negativos para

levantamento dos fatores de risco, HDA.

Essa técnica demonstrou que não poderíamos também trabalhar com a queixa

principal encontrada nos BAM analisados devido à diversidade das queixas, dos motivos

pelos quais o paciente veio à emergência, isso nos limitou principalmente na análise das

categorias de tomada de decisão clínica e monitorização do cuidado. Chapman, Dowling e

Wagner46 informam que as bases de dados para estudos de diagnósticos sindrômicos

incluem tipicamente dados como data de admissão, sexo, idade, endereço, código do

diagnóstico descartado, e o texto livre do condutor da triagem sobre a queixa do paciente,

este texto livre deve ser classificado em categorias sindrômicas. Eles trabalharam com 7

grupos de diagnósticos direcionados para detectar doenças infecciosas e apontaram como

uma limitação de seu estudo a utilização da revisão 9 do Código Internacional de Doenças

(CID).

Em outro estudo realizado num serviço telefônico de aconselhamento por

enfermeiros, o diagnóstico sindrômico foi realizado numa consulta posterior no

consultório47. O enfermeiro classificou a queixa do paciente com o CID revisão 9,

refletindo a condição apresentada pelo paciente, sintomas diagnóstico presumido e

diagnóstico definitivo. Como tal trabalho buscava detectar epidemias e ataques biológicos,

investigou grupos que representavam manifestações clínicas de potenciais infecciosos, tais

como: coma, gastrointestinal, respiratória, neurológica, hemorrágica, infecciosas

dermatológicas, e febre.

Em nossa realidade, isso só seria possível se agrupássemos todas as queixas por

grupo geral de diagnóstico, podendo-se utilizar, o Código Internacional de Doença (CID

10), que separa as patologias por aparelhos respiratórios, cardiológicos, neurológicos,

geniturinários.

Observamos que o trabalho do enfermeiro na avaliação primária foi efetivo em

relação ao tempo de espera para atendimento, pois 94,6% dos pacientes da nossa amostra

de estudo foram atendidos até 40 minutos, tempo importante para as principais patologias

83

de urgência e emergência, tais como, cardiovasculares e neurológicas44. Foi efetiva, ainda

na categoria fragmentação do cuidado em relação à capacidade do enfermeiro, a seleção

dos tipos de complexidade clínica, quando se definiram as complexidades e quando

priorizarem o atendimento dos pacientes, principalmente de complexidade clínica 2 e 3.

A categoria tomada de decisão clínica contribuiu para identificarmos a aplicabilidade

do Gerenciamento de Caso na emergência, que é o segundo objetivo desse trabalho,

principalmente para os pacientes de complexidade clínica 1 e 2. Essa categoria demonstrou

que, se tivéssemos um gerente de caso na emergência, todos os pacientes que

necessitassem de um acompanhamento na rede ambulatorial da sua operadora de saúde já

poderiam sair do nosso serviço com uma consulta já agendada na especialidade médica da

rede básica de saúde. Isso poderia ajudar a resolver um dos problemas da emergência, que

é o retorno dos pacientes ao serviço com as causas não emergenciais para a continuidade

do tratamento pelo paciente iniciado na emergência. A vinculação do paciente a um

médico assistente e a identificação dos pacientes que precisariam de um trabalho de

prevenção e acompanhamento pela sua operadora de saúde são, assim, contempladas.

Com o resultado encontrado nessa categoria, observamos que houve relação com a

etapa do processo do modelo de gerenciamento de “avaliação”, no qual o gerente avalia o

plano como um todo para determinar sua adequação, relevância aos interesses do paciente

e família, envolvendo os resultados desejados e objetivos do tratamento, se não houver

progressão, de acordo com as expectativas do cuidado ou do paciente/família, o gerente

toma as ações necessárias. É importante nessa etapa basear-se na formulação e preparação

de relatórios para implantação de mudanças nos processos de prestação de cuidados para

os próximos pacientes.

Ainda na categoria de tomada de decisão clínica, podemos concluir que, em relação à

etapa do processo de “resultados”, os gerentes podem auxiliar e apontar os aspectos de

sucesso no plano, ao se atingirem os benefícios esperados, e também identificar as partes

do plano cujas atividades foram malsucedidas, evitando-se que erros venham a ser

repetidos. Essa etapa permite ao gerente agregar os resultados aos tipos específicos de

paciente e conduzir análises que informam a prática. Além de favorecer a monitorização da

atuação do sistema de saúde e identificar oportunidades de melhora com a finalidade de

ampliar o cuidado de futuros pacientes.

84

Mediante a panorâmica dessa categoria, podemos concluir, pela efetividade

encontrada na categoria de tomada de decisão clínica, pelos resultados alcançados, que há

viabilidade técnica entre a aplicabilidade do Gerenciamento de Caso na avaliação primária.

Na categoria de monitorização do cuidado para as complexidades clínicas 1 e 2,

apesar de não encontrarmos de forma positiva a efetividade do trabalho do enfermeiro na

avaliação primária, pois nem sempre esses pacientes precisaram da intervenção do

enfermeiro, no que se refere à monitorização de algum cuidado. Já para os pacientes de

complexidade 3, atendidos pelo enfermeiro, verificamos a efetividade do trabalho do

enfermeiro na categoria de monitorização do cuidado, devido à capacidade do enfermeiro

em aplicar o cuidado necessário a esses pacientes, de acordo com os diagnósticos

sindrômicos, somente quando necessário.

Mediante o quadro de diagnóstico de internação do paciente de complexidade 3

(Tabela 30), observamos que o enfermeiro aplicou a monitorização do cuidado sempre que

necessário. Dessa forma, nessa categoria, observamos, a partir dos resultados, que a

estratégia do GC pode ser aplicada, no que tange ao percurso clínico ou percurso crítico do

paciente na emergência, definidos como planos de cuidados desenvolvidos através da

colaboração de médicos, enfermeiros, técnicos, fisioterapeutas, gerentes de caso e outros

membros da equipe envolvidos no cuidado dos pacientes22.

Nesse sentido, nessa categoria, aplica-se a estratégia do Gerenciamento de Caso para

os pacientes de complexidade 3, no qual o Gerenciamento de Caso é considerado dentro do

percurso clínico como um instrumento que contém todas as informações do paciente do

início do atendimento até a alta e em que o cuidado é estruturado em um mapa diário ou

por intervalos de tempo, com metas definidas ou os resultados esperados, na nossa

pesquisa, o Boletim de Atendimento Médico22. Toda vez que os pacientes atingem as

metas, estão prontos para a alta ou para o próximo nível de cuidado. Quando o gerente de

caso atua com o percurso clínico, qualquer mudança ou desvio no trajeto desse percurso

relacionado à monitorização do progresso de um paciente é comunicado ao gerente de

caso.

Diante da nossa realidade de instituição privada que atende a vários convênios de

diferentes operadoras de saúde, acreditamos ser possível atuarmos como gerentes de casos

para os pacientes de complexidades I e II, após alta da emergência com sua consulta já

marcada pelo especialista necessário.

85

As limitações do estudo, verificadas nas inconsistências no boletim de

atendimento médico, no que se refere à queixa principal, fatores de risco e história

patológica pregressa, que limitam a avaliação dos resultados, não impediram a pesquisa,

pois os dados encontrados foram consistentes, através de uma técnica precisa, confiável,

conhecida e aplicada, que fez uma análise refinada em todas as variáveis utilizadas nesse

levantamento. Essas limitações nos fizeram repensar a nossa prática de 5 anos, atuando em

um modelo de assistência na avaliação primária dos pacientes de clínica médica na

emergência e nos mostraram quanto à estrutura do BAM, deve ser mudada para

implementar o Gerenciamento de Caso e garantir o registro fidedigno de todos os dados

coletados no ato do início do atendimento do paciente pelo enfermeiro, garantindo também

a prevenção de danos e agravos à saúde como prevê o modelo de Gerenciamento de Caso.

Sugerimos e recomendamos:

Novos Campos para checagem dos fatores de risco informados pelo paciente deverão

ser implementados, como, lacunas para casos de resposta positiva, negativa e ignorada;

Padronização das queixas principais relatadas pelos pacientes por grupos de

patologias, utilizando o código internacional das doenças (CID 10). Assim, poderíamos

relacionar as queixas principais do paciente com as tomadas de decisões e as

monitorizações do cuidado, possibilitando a identificação da efetividade em relação aos

níveis de complexidade;

Criação de instrumentos de percursos clínicos por patologias previsíveis de

tratamento por tempo e tipos de paciente, essa medida facilitaria as categorias de

fragmentação do cuidado, principalmente no que tange ao tempo do planejamento do

cuidado; nas categorias de tomada de decisão clínica e monitorização do cuidado,

beneficiaria a descrição da patologia com o cuidado já direcionado, contribuindo para um

melhor atendimento custo/eficaz.

A partir das recomendações, e orientada por Smeltzer22, criei um instrumento do

percurso clínico com elementos chaves para o paciente com dor torácica típica para doença

coronariana, conforme os resultados das categorias apresentadas nesta pesquisa, (Anexo

10), e outro (Anexo 11), para elucidar o caminho do paciente de complexidade 1 e 2 ao

gerente de caso após término da consulta médica.

86

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36- Rieve JA. Best Practices in Case Management. The Case Manager 2001 Jan/Feb; p.

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37- Santos JSS, Scarpelini S, Brasileiro SL, Ferraz CA, Dallora MELV, Silva MFS.

Avaliação do modelo de organização da unidade de emergência do Hospital de Clínicas da

Faculdade de Medicina de São Paulo-USP, adotando, como referência, as políticas

nacionais de atenção às urgências e de humanização. Medicina (Ribeirão Preto) 2003

abr/dez; 36: 498-515 p. 1-18

38- Malta DC, Cecílio LCO, Merhy EE, Franco TB, Jorge AO, Costa MA. Perspectivas da

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Disponível em: http://www.portalcoren-rs.gov.br. Acesso em: 30 maio 2006.

90

41- Conselho Federal de Enfermagem. Resolução n. 27, de 12 de julho de 2002.

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de Exames. Disponível em: http://www.portalcoren-rs.gov.br. Acesso em: 30 maio 2006.

42- CAMPOS, Rosana Onocko. Análise do planejamento como dispositivo mediador de

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Paulo Perspec 2002 out/dez; 16(4): 64-72.

93

ANEXOS

94

ANEXO 1: TERMO DE ESCLARECIMENTO

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS

ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA AFONSO COSTA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

MESTRADO ASSISTENCIAL EM EMFERMEGEM

TERMO DE ESCLARECIMENTO

Este estudo investigará o Gerenciamento de Caso na Emergência: a participação do

enfermeiro em uma nova tecnologia de cuidado em saúde. Os avanços na área da saúde e

principalmente da enfermagem ocorrem através de estudos como este. Os objetivos do

estudo são: identificar a participação do enfermeiro de emergência na construção do

modelo de Gerenciamento de Caso e analisar o impacto do modelo de Gerenciamento de

Caso na eficácia e efetividade do trabalho do enfermeiro de emergência.

Caso sua concordância com a realização do estudo, será necessário autorizar a

manipulação dos boletins de atendimento de 02 meses do ano de 2004 dos pacientes

adultos de clínica médica, que passaram pelo atendimento dos enfermeiros, não será feito

nenhum procedimento que traga qualquer desconforto, como rasuras, emendas, cópias e

quebra das informações sigilosas médicas entre outras contidas nos mesmos.

Todas as informações poderão ser solicitadas pela instituição e poderá ser retirado seu

consentimento a qualquer momento sem prejuízo na continuidade do atendimento dos

enfermeiros da unidade de emergência. Esta pesquisa não trará custo para esta instituição.

95

ANEX0 2: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE APÓS ESCLAREC IMENTO

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS

ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA AFONSO COSTA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

MESTRADO ASSISTENCIAL EM EMFERMEGEM

Eu, Charles Souleyman Al Odeh, diretor da Unidade, li e/ouvi o esclarecimento acima e

compreendi o estudo e qual procedimento que a unidade de emergência deste nosocômio

será submetida, com a avaliação dos boletins de atendimento dos pacientes submetidos ao

primeiro atendimento do enfermeiro. Eu, como diretor Geral deste hospital, entendi que

sou livre para interromper minha decisão e que isso não afetará a continuidade do serviço

dos enfermeiros realizados na unidade de emergência. Eu concordo a participar do estudo.

Niterói, ______/_____/_____

___________________________________________________

Assinatura do diretor ou responsável Documento de identidade

_______________________________

Assinatura do pesquisador responsável

_______________________________

Assinatura do pesquisador orientador

Telefone de contato dos pesquisadores: 2729-1019 e 2257-1816

Em caso de dúvidas em relação a esse documento, você poderá entrar em contato com o

Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina/Hospital Universitário Antônio

Pedro, Niterói –RJ, pelo telefone 2629-9189.

96

ANEXO 3: BOLETIM DE ATENDIMENTO MÉDICO (BAM) – PÁGI NA 1

HOSPITAL DE CLÍNICAS DE NITERÓI Rua La Salle, 12 - Niterói - Rio de Janeiro – RJ 13/12/2004 Fone: (0XX21) 2729-1000 Cep.: 24.020-090 13:34 =================================================== =================================================== == REGISTRO: 5708995 Bame : Código da Unidade: HCN NOME : ELAINE DOS SANTOS DOMINGUES MATRÍCULA : 019623950 SEXO : Feminino COR : IDADE : 23 anos CONVÊNIO: DIX/BASICO 1 ENF MÉDICO : JOSE ROBERTO BARQUETTE DATA/HORA: 13/12/2004 13:31 RUA : R.JOSE RAMALHO N 60 NO: BAIRRO : MUTUAPIRA CIDADE : SAO GONCALO TELEFONE: 2701-0950 =================================================== =================================================== == Queixa Principal : __________________________________________________ _________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __ INÍCIO DOS SINTOMAS: ___________________________________________________ _____________________________ FATORES DE RISCO ( ) DIABETES( ) HIPERTENSAO( ) TAB AGISTA( ) SEDENTARISMO ( ) H. FAMILIAR ( ) OBESIDADE( _ CORONARIO PATIA PREV.( ) DISLIPIDEMIA ( ) ALERGIAS ( )QUAL ALERGIAS:____________________ HPP: __________________________________________________ _________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ __ MEDICAÇÕES EM USO:_________________________________ ________________________________________________ PROCEDENCIA : M ÉDICO ASSISTENTE:_______________________________ TIPO DE ATENDIMENTO: CLINICA MED HORÁRIO DE ATENDIMENTO Enf./Méd.: ____:____/____:__ __ SINAIS VITAIS: PA: ____ X ____ mHg PULSO:____bpm FR: ____irp TAX: ____ºC OXIMETRIA: ____% NIVEL DE CONSCIENCIA:( )A ( )V ( )D ( )I HIPOCORADO :N( ) S( ) GRAU: RESPIRACAO:( )ESTAVEL( )DEFICIENTE( )APNEIA DESIDRA TADO :N( ) S( ) GRAU: CIRCULACAO:( )ESTAVEL( )PCR/( )SINAIS CHOQUE ICTERI CO :N( ) S( ) GRAU: CIANOTICO :N( ) S( ) GRAU: =================================================== =================================================== == Evolução/HDA: ___________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ __ Exame Físico: ___________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ __ Escala de Gravidade : GLASGOW( ) Trauma(* ) Complexidade Clínica( ) =================================================== =================================================== == PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS INICIAIS ( )EAS ( )ECOCARDIOGRAMA ( )TC TOR AX ( )HEMODINAMICA ( )HEMOGRAMA ( )RX SEIOS DA FACE ( )TC ABD OMEN ( )PUNCAO LOMBAR ( )GLICEMIA ( )RX TORAX ( )TC CRA NIO ( )ENDOSCOPIA ( )ELETROLITOS ( )RX ABDOMENRAMA ( )TC VIA S URINAR. ( )TORACOCENTESE ( )ESCORIAS NITR. ( )RX BACIA ( )USG AB DOMEN ( )DOPLERVASCULAR ( )PAINEL CARDÍACO ( )RX CEVICAL ( )USG PE LVE ( )ECOTRANSESOFAGICO ( )GASOMETRIA ( )RX EXTREMIDADE/MEMBROS ( )TC SEIOS DA FACE ( )OUTROS ( )ECG ( )RX CRANIO ( )TC COLUNA ( )BIOQUIMICA ( )ROTINA DE ABDOMEN AGUDO ( )TC PELVE ( ) TAP/PTT =================================================== =================================================== ==

97

ANEXO 4: BOLETIM DE ATENDIMENTO MÉDICO (BAM) – PÁGINA 2

Prescrição: Medicação HORÁRIO ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ Evolução Clínica : ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ Evolução de Enfermagem : ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ Resultado dos principais exames : Sange: ____________________________________________ ___________________________________________________ __ Urina:_____________________________________________ ___________________________________________________ __ Radiologia:________________________________________ ___________________________________________________ __ ECG:_______________________________________________ ___________________________________________________ __ HIPOTESE DIAGNOSTICA:___________________________________________________ ________________________________ Destino ( )Alta com recomendação ( )CTI ( )Transferido para outro Hospital ( )Óbito ( )Recusa de atendimento ( )Óbito Após tratamento ( )Quarto ( )CAT ( )Centro Cirúrgico ( )Alta a revelia Direcionado a qual especialista: ___________________________________________________ _____________________ Obs/Parecer : __________________________________________________ ___________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ Horario de Alta :_________________ Tempo na emergencia :_________________ Medico :___________________________________________ ___ Enfermeiro :______________________________

98

ANEXO 5: TESTE ESTATÍSTICO PARA O TAMANHO AMOSTRAL

99

ANEXO 6: BANCO DE DADOS - EPI INFO PARA LEVANTAMENT O DOS

DADOS

100

ANEXO 7: FLUXOGRAMA DA UNIDADE DE EMERGÊNCIA

Recepção daEmergência(Triagem)

Qualespecialidade?

Este atendimentopode gerar:

- Procedimento de enf.- Procedimentos médicosinvasivos.- Exames de Laboratório;- Exames de Imagem;- Internação no CTI, QTOCentro Cirúrgico;- Transferência - Óbito;

A recepcionistarecebe o pacientee cadastra no Sist.

Hospitalar

ClínicaMédica?

O atendimento serárealizado pelo

especialista Pediatria,Gineco e Ortopedia

Priorizou oAtendimento

O enfermeiro Inicia aMonitorização do cuidado

de acordo com anecessidade

S

O paciente aguardao primeiro

atendimento doenfermeiro

O enfermeiro realiza:anamnese, identificando epriorizando o atendimentode urgência e emergência

O enfermeiro encaminha opaciente para o salão deemergência , Box ou

nebulização, direcionandop/ o especialista de plantão

N

Entrada de pacientesde complexidade1, 2 e 3

Fevereiro de 2005

Paciente retorna eaguarda

atendimento pelomédico na recepção

N

101

ANEXO 8: APROVAÇÃO DA COMISSÃO DE ÉTICA E PESQUISA

102

ANEXO 9: TESTES DE LIMITES DE CONFIANÇA

TABELA 1: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO

ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE

PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 10 MINUTOS– COMPLEXIDADE 1

Single Table Analysis

Point 95% Confidence Interval

Estimate Lower Upper

PARAMETERS: Odds-based

Odds Ratio (cross product) 2,2170 1,1612 4,2327 (T)

Odds Ratio (MLE) 2,2132 1,1790 4,3704 (M)

1,1327 4,6120 (F)

PARAMETERS: Risk-based

Risk Ratio (RR) 1,7720 1,0716 2,9303 (T)

Risk Difference (RD%) 15,9302 4,7702 27,0902 (T)

(T=Taylor series; C=Cornfield; M=Mid-P; F=Fisher Ex act)

STATISTICAL TESTS Chi-square 1-tailed p 2-tailed p

Chi square - uncorrected 6,0490 0,0139154395

Chi square - Mantel-Haenszel 6,0347 0,0140283335

Chi square - corrected (Yates) 5,3618 0,0205838493

Mid-p exact 0,0061213903

Fisher exact 0,0086799241

103



PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 20 MINUTOS – COMPLEXIDADE 1






Odds Ratio (MLE) 3,2473 2,1416 4,9569 (M)

2,0996 5,0625 (F)


Risk Ratio (RR) 2,1583 1,6337 2,8515 (T)







Mid-p exact 0,0000000095


104

TABELA 3 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO








Odds Ratio (MLE) 3,4446 2,0919 5,7147 (M)

2,0346 5,8854 (F)


Risk Ratio (RR) 2,0309 1,5822 2,6067 (T)







Mid-p exact 0,0000005385


105









Odds Ratio (MLE) 10,8054 4,2240 32,5094 (M)

3,9176 37,1274 (F)


Risk Ratio (RR) 2,7016 2,1621 3,3757 (T)







Mid-p exact 0,0000000195


106









Odds Ratio (MLE) 0,9852 0,6209 1,5934 (M)

0,6065 1,6378 (F)


Risk Ratio (RR) 0,9884 0,6854 1,4255 (T)

Risk Difference (RD%) -0,2534 -8,2446 7,7378 (T)






Mid-p exact 0,4700246282


107









Odds Ratio (MLE) 0,8186 0,5503 1,2090 (M)

0,5400 1,2303 (F)


Risk Ratio (RR) 0,8539 0,6259 1,1651 (T)







Mid-p exact 0,1591107311


108









Odds Ratio (MLE) 1,2446 0,7328 2,0653 (M)

0,7090 2,1234 (F)


Risk Ratio (RR) 1,1838 0,8024 1,7463 (T)

Risk Difference (RD%) 3,8809 -5,5978 13,3595 (T)






Mid-p exact 0,2019584959


109









Odds Ratio (MLE) 1,7889 0,8198 3,7321 (M)

0,7663 3,9395 (F)


Risk Ratio (RR) 1,5349 0,9220 2,5552 (T)







Mid-p exact 0,0687341391


110









Odds Ratio (MLE) 0,6333 0,1894 2,3057 (M)

0,1672 2,6982 (F)


Risk Ratio (RR) 0,6875 0,2638 1,7920 (T)







Mid-p exact 0,2316162121


111









Odds Ratio (MLE) 0,8672 0,2170 2,9788 (M)

0,1806 3,3730 (F)


Risk Ratio (RR) 0,8873 0,3119 2,5240 (T)







Mid-p exact 0,4248251659


112









Odds Ratio (MLE) 0,7760 0,0313 5,8296 (M)

0,0157 7,2339 (F)


Risk Ratio (RR) 0,8061 0,1235 5,2607 (T)







Mid-p exact 0,4474117479


113









Odds Ratio (MLE) 1,1938 0,0453 10,3606 (M)

0,0227 13,3403 (F)


Risk Ratio (RR) 1,1571 0,1881 7,1179 (T)







Mid-p exact 0,4169012978


114

TABELA 13 : LIMITES DE CONFIANÇA DOS TIPOS DE COMPLEXIDADE

95% Limites Confiança

Complexidade 1 33,9% 39,5%



TABELA 14: LIMITES DE CONFIANÇA DO TIPO DE COMPLEXIDADE 1 2 e 3 POR

FRAGMENTAÇÃO DO CUIDADO

COMPLEXIDADE 1 - 95% Limites de Confiança









TABELA 15: LIMITES DE CONFIANÇA DO ÍNDICE DE INTERNAÇÃO DE

PACIENTES EM TERAPIA INTENSIVA DA COMPLEXIDADE 3


Yes 9,2% 25,8%

No 74,2% 90,8%

115

TABELA 16: LIMITES DE CONFIANÇA DO ÍNDICE DE INTERNAÇÃO DE

PACIENTES EM TERAPIA INTENSIVA DA COMPLEXIDADE 3


Yes 14,8% 33,6%

No 66,4% 85,2%

TABELA 17 : LIMITES DE CONFIANÇA DO TEMPO DE ESPERA PARA

ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO POR FRAGMENTAÇÃO DO TEMPO DE

PERMANÊNCIA – COMPLEXIDADE 3 – TEMPO 10 MINUTOS






Odds Ratio (MLE) 1,0494 0,3826 2,9953 (M)

0,3481 3,3396 (F)


Risk Ratio (RR) 1,0313 0,5455 1,9497 (T)






Mid-p exact 0,4673087042


116









Odds Ratio (MLE) 0,9301 0,3411 2,4546 (M)

0,3085 2,6830 (F)


Risk Ratio (RR) 0,9548 0,5166 1,7646 (T)







Mid-p exact 0,4459839227


117









Odds Ratio (MLE) 1,2891 0,2265 6,6564 (M)

0,1764 8,2100 (F)


Risk Ratio (RR) 1,1675 0,4732 2,8804 (T)







Mid-p exact 0,3753300212


118

TABELA 20: LIMITES DE CONFIANÇA DO TEMPO DE ESPERA PARA



^






Odds Ratio (MLE) 2,6570 0,3754 23,4315 (M)

0,2871 33,5280 (F)


Risk Ratio (RR) 1,6759 0,7738 3,6297 (T)







Mid-p exact 0,1634424465


119


ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO

Tempo Enf. Min Frequência Percentual Percentual acumulado

0 28 2,4% 2,4% 1 10 0,8% 3,2% 2 11 0,9% 4,2% 3 13 1,1% 5,3% 4 14 1,2% 6,5% 5 18 1,5% 8,0% 6 11 0,9% 8,9% 7 16 1,4% 10,3% 8 27 2,3% 12,6% 9 23 2,0% 14,5% 10 44 3,7% 18,3% 11 47 4,0% 22,2% 12 51 4,3% 26,6% 13 44 3,7% 30,3% 14 58 4,9% 35,2% 15 61 5,2% 40,4% 16 57 4,8% 45,2% 17 34 2,9% 48,1% 18 45 3,8% 52,0% 19 49 4,2% 56,1% 20 48 4,1% 60,2% 21 30 2,5% 62,7% 22 35 3,0% 65,7% 23 38 3,2% 68,9% 24 24 2,0% 71,0% 25 28 2,4% 73,3% 26 33 2,8% 76,1% 27 25 2,1% 78,3% 28 29 2,5% 80,7% 29 25 2,1% 82,9% 30 24 2,0% 84,9% 31 16 1,4% 86,2%

120

32 19 1,6% 87,9% 33 11 0,9% 88,8% 34 13 1,1% 89,9% 35 11 0,9% 90,8% 36 6 0,5% 91,3% 37 13 1,1% 92,4% 38 7 0,6% 93,0% 39 9 0,8% 93,8% 40 9 0,8% 94,6% 41 5 0,4% 95,0%

42 7 0,6% 95,7% 43 3 0,3% 95,9%

44 4 0,3% 96,3%

45 3 0,3% 96,5%

46 2 0,2% 96,7%

48 5 0,4% 97,1%

49 4 0,3% 97,5%

50 3 0,3% 97,7%

51 3 0,3% 98,0%

53 3 0,3% 98,2%

54 1 0,1% 98,3%

55 4 0,3% 98,6%

56 1 0,1% 98,7%

58 2 0,2% 98,9%

60 2 0,2% 99,1%

61 1 0,1% 99,2%

66 2 0,2% 99,3%

... ... ... ...

107 1 0,1% 100,0%

Total 1178 100,0% 100,0%

Obs Total Mean Variance Std Dev

1178 23521,8833 19,9676 145,5033 12,0625

Minimum 25% Median 75% Maximum Mode

0,0000 12,0000 18,0000 26,0000 107,0000 15,0000

121

ANEXO 10: ELEMENTOS CHAVE DE UM PERCURSO CLÍNICO – PACIENTE COM DOR TORÁCICA TÍPICA

Percurso Clínico da Unidade de Emergência: Dor Torácica Típica DCA Critérios de Exclusão: ECG com Supra de ST; Cardiopatia Prévia; Imunodeprimidos Anamnese 1a hora: Aplicar Monitorização do

cuidado 3a hora: Reavaliação e Avaliação da Monitorização do cuidado

6a hora: Reavaliação e Avaliação da Monitorização do cuidado

Consulta Comunicar Cardiologista Comunicar Cardiologista Comunicar Cardiologista Procedimentos Diagnósticos Laboratoriais

1- ECG 2- Monitor Cardíaco 3- Oxímetro de Pulso 4- Chamar Lab. Enzimas

Cardíaca

1- Repetir ECG 2- Resultado Enzimas 3- Coleta 2 a Enzima

1-Repetir ECG 2-Resultado Enzimas

3-Coleta 3 a Enzima 4- Checar realização teste esforço, Ecocardiograma

Prescrições Medidas de Segurança: 1- Escala de Dor 2- Observar Arritmias 3- Observar Sinais Vitais a

cada 15’

1-Avaliar escala Dor 2- Observar Sinais

1-Avaliar escala Dor 2- Observar Sinais

Medicamentos 1- Oxigênio ____Lts 2- Aspirina 200mg 3- Nitrato S.L 4- Punção Acesso Venoso

MSE

1-Oxigênio ____Lts 2-Punção Acesso Venoso MSE 3- Se Prescrito Nitroglicerina IV

1-Oxigênio ____Lts 2-Punção Acesso Venoso MSE 3- Se Prescrito Nitroglicerina IV

Em caso de: Alteração do Eletrocardiograma (ECG) ou das Enzimas Cardíacas durante o período a monitorização do cuidado mudará de acordo com a prescrição médica e gravidade do paciente Ensino 1-Tranqüilizar e Informar

Paciente/Família: Plano de Cuidado 2-Proporcionar Suporte Psicológico ao paciente 3- Paciente/Família pode verbalizar as instruções de alta S—N--- 4- Paciente/Família recebeu instruções de alta S — N--- 5- Paciente/Família Encaminhado ao especialista S—N---

1-Tranqüilizar e Informar Paciente/Família: Plano de Cuidado 2-Proporcionar Suporte Psicológico ao paciente 3- Paciente/Família pode verbalizar as instruções de alta S—N--- 4- Paciente/Família recebeu instruções de alta S — N--- 5- Paciente/Família Encaminhado ao especialista S—N---

1-Tranqüilizar e Informar Paciente/Família: Plano de Cuidado 2-Proporcionar Suporte Psicológico ao paciente 3- Paciente/Família pode verbalizar as instruções de alta S—N--- 4- Paciente/Família recebeu instruções de alta S — N--- 5- Paciente/Família Encaminhado ao especialista S—N---

Planejamento da Alta/Cuidado e Acompanhamento

Disposição: 1-Admissão no Hospital 2-Transferência 3-Tratado e Encaminhado 4-Permanece em cuidado Agudo__:__ 5-Óbito ___:___ 6-Hora da Alta __:__



Resultados 1-Clinicamente Estável 2-Oxim.Pulso>92% com ou sem O 2S_N_ 3-FC 60-135 S__N__ 4-PAS> 90 S__N__ 5- Enz.Card.Normal S__N__ 6- Melhora da Dor S__N__

1-Clinicamente Estável 2-Oxim.Pulso>92% com ou sem O 2S_N_ 3-FC 60-135 S__N__ 4-PAS> 90 S__N__ 5- Enz.Card.Normal S__N__ 6- Melhora da Dor S__N__

1-Clinicamente Estável 2-Oxim.Pulso>92% com ou sem O 2S_N_ 3-FC 60-135 S__N__ 4-PAS> 90 S__N__ 5- Enz.Card.Normal S__N__ 6- Melhora da Dor S__N__

Assinatura Hora Iniciais Hora Iniciais Assinatura

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ANEXO 11: SUGESTÃO DO MODELO DE GERENTE DE CASO NA EMERGÊNCIA

marcia rejane da silva valentim.pdf

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