marcelo carneiro de menezes -...

Marcelo Carneiro de Menezes

Avaliação da concordância interobservadores do

acometimento da subglote pelo carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe por meio da tomografia

computadorizada

Dissertação apresentada ao CPG em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPHEL para a obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza

SÃO PAULO 2007

Livros Grátis

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Bibliotecária

Lic. Rogéria Cristina Dias - CRB 8ª / 7382

©reprodução autorizada pelo autor

Menezes, Marcelo Carneiro Avaliação da concordância interobservadores do acometimento da subglote pelo carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe por meio da tomografia computadorizada / Marcelo Carneiro Menezes. -- São Paulo, 2007.

Dissertação (mestrado)—Hospital Heliópolis. Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Área de concentração: Radiologia Orientador: Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza

Descritores: 1.Avaliação 2.Carcinoma de células escamosas 3.Metástase neoplásica 4.Neoplasias de cabeça e pescoço 5.Tomografia por raios x

DEDICATÓRIA

ii

Aos meus pais Roberto e Fátima Menezes pelo incentivo constante e apoio em todos os momentos da

minha vida. Exemplos de profissionalismo em suas

respectivas especialidades médicas.

À Daniela, minha esposa, pelo amor, ajuda,

compreensão e paciência incondicionais, nas longas horas

de dedicação e estudo durante a execução desta

Dissertação.

À Marcelinha, minha filha, razão de minha

existência.

As minhas queridas irmãs Renata e Patrícia pela

crença em minhas vitórias profissionais e pessoais.

AGRADECIMENTOS

iv

Ao Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza, orientador, pela constante crítica,

paciência e inspiração.

Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, Coordenador da Pós-Graduação do Hospital

Heliópolis, pelo talento e dinamismo de saber vencer as enormes

adversidades, sem esmorecer.

Aos mestres Radiologistas Dr. Olger de Souza Tornin, Dr. Flamarion de

Barros Cordeiro, Dr. Renato Assayag Botelho e ao Radiologista Dr. Segismundo Wanderley Neto não só pela análise das imagens, sem as

quais este trabalho não seria possível, mas também pelo exemplo e estímulo

nesta incipiente vida acadêmica.

Ao Dr. Wagner Moraes Barros, Chefe do Serviço de Diagnóstico por

Imagem do Hospital Heliópolis, pelo incentivo para ingressar neste projeto.

Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Marcovechio Fonseca, Cirurgião do Hospital

Heliópolis, pela disponibilidade, paciência e integridade, qualidades dos

autênticos mestres. Ao Prof. Dr. José Francisco Sales Chagas, Professor do Curso de Pós-

Graduação do Hospital Heliópolis, pelo incentivo e conselhos durante o

período da Pós-Graduação em Campinas que resultaram na defesa deste

projeto.

Às Funcionárias do Hospital Heliópolis Conceição Prado, Maria Ascenção

e Selma Pagotto pela ajuda e carinho.

Aos Médicos Assistentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem do

Hospital Heliópolis, pelo apoio na busca do conhecimento na especialidade

de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

v

Aos Residentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital

Heliópolis, pelo estímulo e ajuda durante o cumprimento dos créditos.

À Rosicler Aparecida de Melo, Secretária da Pós-Graduação pela ajuda

incondicional, paciência, força e incentivo.

A todos os funcionários do Curso de Pós-graduação do Hospital

Heliópolis, do Serviço de Diagnóstico por Imagem, do Serviço de Cirurgia de

Cabeça e Pescoço e do Serviço de Anatomia Patológica, pela colaboração

nesta dissertação.

Aos alunos do Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, pelas

críticas e conselhos durante as explanações, fundamentais no

aperfeiçoamento da arte de transmitir o conhecimento, razão principal

desta qualificação.

Aos pacientes, dos quais foram originados os exames, meu agradecimento

especial.

SUMÁRIO

vii

SU MÁ RI O

Dedicatória ..................................................................................... i Agradecimentos ............................................................................. iii Sumário ........................................................................................... vi Lista de Abreviaturas .................................................................... x Lista de Figuras ............................................................................. xi Lista de Quadros ........................................................................... xii Lista de Tabelas ............................................................................. xiii Resumo ........................................................................................... xv Summary ......................................................................................... xvii

1 INTRODUÇÃO ................................................................. 1

2 OBJETIVO ........................................................................ 6

3 REVISÃO DA LITERATURA ........................................... 8

3.1 O Carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe ........ 9

3.2 Diagnóstico e estadiamento do carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe .................................................... 14

3.3 Tomografia computadorizada ........................................... 16

3.4 Avaliação do compartimento subglótico ........................... 24

3.5 Análise intra-observadores e interobservadores .............. 31

4 MÉTODO .......................................................................... 38

4.1 Casuística ......................................................................... 39 4.2 Técnica de tomografia computadorizada .......................... 41

viii

4.3 Leitura dos exames .......................................................... 42 4.4 Método estatístico ............................................................ 42

5 RESULTADOS ................................................................. 44

6 DISCUSSÃO .................................................................... 48

7 CONCLUSÃO ................................................................... 57

8 ANEXOS ........................................................................... 59

9 REFERÊNCIAS ................................................................ 68

10 FONTES BIBLIOGRÁFICAS ........................................... 77

APÊNDICES

LISTAS

x

ABR EVI ATUR AS

AJCC American Joint Committee against Cancer

HOSPHEL Hospital Heliópolis

k Kappa

Observ Observador

TC Tomografia computadorizada

RM Ressonância Magnética

xi

FI GU RA S

Figura 1 – TC axial para partes moles. Carcinoma epidermóide de laringe, acometendo a prega vocal esquerda (setas), sem extensão para a subglote........................................... 11

Figura 2 – TC axial para partes moles. Extensa lesão acometendo a hipofaringe e a laringe (setas), impossibilitando a realização da laringoscopia para a avaliação da subglote 15

Figura 3 – TC axial para partes moles. Anatomia normal da subglote, com seu formato oval e superfície interna lisa (setas)................................................................................ 25

Figura 4 – TC axial para partes moles. Carcinoma epidermóide de laringe com acometimento da subglote (setas)................. 26

Figura 5 – TC axial para partes moles. Lesão polipóide estendendo-se caudalmente, simulando envolvimento subglótico (setas)................................................................................ 31

xii

QUA DR OS

Quadro 1 – Divisão dos casos por topografia do tumor primário 40

Quadro 2 – Avaliação da concordância interobservadores de acordo com o índice Kappa calculado ..................... 43

xiii

TAB ELA S

Tabela 1 – Análise do envolvimento da subglote segundo os

observadores 1 e 2 ........................................................ 44

Tabela 2 – Análise do envolvimento da subglote segundo os observadores 1 e 3 ........................................................ 45





Tabela 7 – Kappa Geral .................................................................. 46

RESUMO

xv

Menezes MC. Avaliação da concordância interobservadores do acometimento da subglote pelo carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe por meio da tomografia computadorizada [dissertação]. São Paulo: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis; 2007. 80p.

Objetivo: Avaliar a concordância interobservadores, por meio da análise da

tomografia computadorizada, em relação ao envolvimento da subglote por

carcinoma epidermóide de laringe e hipofaringe. Método: Foram

selecionados e avaliados exames de tomografia computadorizada, no

período entre 1990 a 2004, de 76 pacientes com carcinoma epidermóide da

laringe e hipofaringe, neste estudo retrospectivo e não randomizado. Todos

os pacientes eram oriundos do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do

Hospital Heliópolis, São Paulo, Brasil. Dentre os pacientes, 68 eram do sexo

masculino e apenas 8 eram do sexo feminino, com idade variando de 32 a

73 anos. Os exames foram avaliados por quatro radiologistas,

separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico. Todos

os pacientes não haviam recebido qualquer tratamento até o momento do

exame de imagem, como cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. Todos os

casos coletados eram de pacientes portadores de carcinoma epidermóide de

laringe ou hipofaringe, comprovados por exame histopatológico. Os dados

clínicos dos pacientes foram obtidos baseados na revisão de prontuários

médicos. Resultados: O índice Kappa calculado para estimar a

concordância entre os quatro observadores foi de 0,84. Conclusão: A

concordância interobservadores entre os quatro radiologistas na avaliação

do acometimento da subglote pelo carcinoma epidermóide da laringe e

hipofaringe por meio da tomografia computadorizada obteve um Kappa geral

de 0,84.

Descritores: 1.Avaliação 2.Carcinoma de células escamosas 3.Metástase

neoplásica 4.Neoplasias de cabeça e pescoço 5.Tomografia por raios X

SUMMARY

xvii

Menezes MC. Assessment of inter-observers agreement in the analysis of subglottis involvement by epidermoid carcinoma of larynx and hypopharynx by computed tomography [dissertation]. “São Paulo: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis”; 2007. 80p.

Objective: The aim of this study was to evaluate interobserver agreement by

computed tomography analysis regarding the involvement of the subglottis by

larynx and hypopharynx squamous cell carcinoma. Method: Seventy-six

computed tomography images of patients with squamous cell carcinoma,

from 1990 to 2004, were selected and evaluated. All the patients were from

the Service of Head and Neck Surgery of the Hospital Heliópolis, São Paulo,

Brazil. Among the patients, 68 were males and 8 females, with ages ranging

from 32 to 73 years. Imaging results were analyzed by four radiologists,

alone, without any previous knowledge of the clinical stage. No patients had

received any previous treatment up to the moment of imaging examination,

like surgery, chemotherapy or radiotherapy. All the cases were confirmed by

biopsy. Clinical data were obtained from the medical file. Results: Kappa

Index, calculated by assessing agreement between four observers, was 0.84.

Conclusions: The General Kappa Index was 0,84.

Descriptors: 1.Evaluation 2.Carcinoma, squamous cell 3.Neoplasm

metastasis 4.Head and neck neoplasms 5.Tomography, X-ray.

INTRODUÇÃO

II NN TT RR OO DD UU ÇÇ ÃÃ OO 2

1 Introdução

Este estudo tem como objetivo estudar a invasão do carcinoma

epidermóide da laringe e hipofaringe para os sub-sítios adjacentes, mais

especificamente para a subglote. Este carcinoma corresponde a 90% dos

tumores malignos do pescoço, os quais apresentam freqüentemente

metástases para região cervical, segundo Batsakis (1979).

Carcinoma da laringe é uma doença potencialmente curável, cujo

tratamento inclui radioterapia, cirurgia ou a combinação de ambas. A

radioterapia e o desenvolvimento de cirurgias conservadoras da laringe -

capazes de preservar funções como a deglutição e a voz - fizeram com que

a delineação precisa da extensão tumoral e o estadiamento exato fossem

imperativos para o adequado planejamento terapêutico (Sulfaro et al. 1989).

Para Mancuso et al. (1978), todos os métodos de exame da laringe

apresentavam deficiências. Antes, quando a única cirurgia para o câncer da

laringe era a laringectomia total, essas deficiências eram menos relevantes.

Com o advento da tomografia computadorizada (TC) da laringe, houve uma

grande melhora na eficácia da avaliação de áreas, tais como a margem


superior da cartilagem cricóide, da cartilagem aritenóide, do cone elástico e

do espaço paraglótico, nas quais tanto o exame clínico, quanto os métodos

de imagem existentes forneciam informações pouco precisas.

Segundo Sagel et al. (1981), Sexton e Anderson (1984), Katsantonis

et al. (1986), Charlin et al. (1989), Sulfaro et al. (1989) e Becker et al. (1997),

um dos fatores mais importantes no planejamento terapêutico era a eficácia

do estadiamento, pois o conhecimento preciso da verdadeira extensão

tumoral e do estado em que se encontrava o esqueleto cartilaginoso da

laringe era necessário para determinar a viabilidade de uma cirurgia

conservadora ou radioterapia.

Sagel et al. (1981), Sexton e Anderson (1984) afirmaram que o exame

laringoscópico é útil na avaliação da extensão tumoral superficial. Sítios

específicos como a comissura anterior, o ventrículo laríngeo e a região

subglótica são, freqüentemente, difíceis de serem avaliados na presença de

um tumor exofítico. Além dessas áreas existem outras, como os espaços

pré-epiglótico, paraglótico e o esqueleto cartilaginoso da laringe, que não

podem ser endoscopicamente avaliados, fazendo com que um estadiamento

clínico/endoscópico falhem em uma alta porcentagem dos casos.

De acordo com Zbären et al. (1996), havia falhas no estadiamento

realizado pelo exame clínico/endoscópico. Desde que apenas a superfície

mucosa era vista durante a laringoscopia direta, invasões tumorais

profundas e para cartilagens adjacentes, bem como para ventrículos e

subglote, não poderiam ser determinadas adequadamente.


Para Kazkayasi et al. (1995), o advento da TC tornou-se um

importante método na avaliação das estruturas profundas da laringe e de

tecidos moles paralaríngeos, passando a ser cada vez mais usada na

definição da extensão dos tumores da laringe.

Mukherji et al. (1997) afirmaram que os desenvolvimentos de técnicas

de imagem têm alterado de forma substancial a conduta e o tratamento das

neoplasias malignas do trato aerodigestivo, sendo um importante

complemento ao exame clínico, ajudando a determinar a ressecabilidade e a

extensão tumoral adjacente.

De acordo com Zbären et al. (1997), as limitações dos exames clínico

e endoscópico em avaliar a exata extensão do carcinoma de laringe eram

bem reconhecidas. A comissura anterior e a subglote podiam ter a

visualização prejudicada por tumores volumosos; além disso, a infiltração

tumoral dos espaços pré-epiglótico e paraglótico, do esqueleto cartilaginoso

e a invasão extralaríngea podiam não ser avaliadas pela endoscopia. O

estadiamento clínico falhou no correto estadiamento em um alto número de

casos. A combinação da avaliação clínica/endoscópica com TC ou RM

resultou numa melhora da eficácia no estadiamento do câncer de laringe.

Para Becker (2000), tanto a TC quanto a RM eram métodos

adequados para a detecção de invasão de cartilagens. A RM tinha um alto

valor preditivo negativo; no entanto, sua especificidade ainda era menor do

que a esperada, com um alto número de casos falso-positivos. A TC foi, até

recentemente, considerada de baixa sensibilidade para a detecção de

invasão de cartilagens, decorrente dos critérios utilizados até então;


atualmente, utilizando-se critérios tais como esclerose, erosão e a presença

de tecido tumoral nos dois lados da cartilagem, sendo que a TC passou a

apresentar uma sensibilidade aceitável para este fim.

A literatura tem mostrado dados, por vezes, conflitantes, quando os

achados de RM são comparados com os da TC. Ambos os métodos têm

limitações e vantagens. Caberá ao radiologista considerar a necessidade de

um exame ou de outro, ou de ambos, para responder à questão levantada

pelo cirurgião, levando-se em consideração fatores como a região a ser

analisada, a sua experiência com o método, assim como fatores inerentes

ao paciente tais como a sua condição clínica de submeter-se a determinado

exame e a eventual presença de alguma contra-indicação (por exemplo:

alergia ao iodo para a TC e o uso de marcapasso cardíaco para a RM).

A TC tem sido amplamente utilizada para o estadiamento de

neoplasias da laringe e hipofaringe, a fim de estabelecer um planejamento

terapêutico adequado para cada paciente, muitas vezes alterando o

estadiamento clínico inicial. Estudos têm comparado os achados da TC com

os resultados após laringectomias e mostrado que a TC é um método eficaz

no delineamento do câncer da laringe. A utilidade clínica do estudo por

imagem não depende apenas da sua sensibilidade, da sua especificidade ou

da sua eficácia, mas, também, da consistência da interpretação por

diferentes observadores.

OBJETIVO

OO BB JJ EE TT II VV OO 7

2 Objetivo

Avaliar a concordância interobservadores de 4 radiologistas em

relação ao comprometimento ou não da subglote pelo carcinoma

epidermóide da laringe e hipofaringe.

REVISÃO DA LITERATURA

RR EE VV II SS ÃÃ OO DD AA LL II TT EE RR AA TT UU RR AA 9

3 Revisão da Literatura

3.1 O Carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe

Segundo Deschepper et al. (1989), o câncer de laringe era um tumor

relativamente freqüente, representando 2% de todas as neoplasias malignas

e aproximadamente 45% das neoplasias da cabeça e do pescoço, afetando

principalmente homens entre 50 e 70 anos. O carcinoma envolvendo a glote

é o mais freqüente, sendo responsável por cerca de 65% de todos os

tumores da laringe, seguidos daqueles situados na região supraglótica e na

subglote, representando cerca de 30% e 5%, respectivamente.

De acordo com Van Cauwenberge et al. (1992), o câncer de laringe

era uma enfermidade relativamente incomum, se comparada com

carcinomas de outros órgãos.

Segundo Bertelli (1980), a sintomatologia do câncer da laringe estava

relacionada com sua sede anatômica. Dessa maneira, o câncer glótico era

de sintomatologia francamente fonatória; o da supraglote, de sintomatologia

faríngea; e o subglótico, respiratória. A disfonia era o mais freqüente sintoma


do câncer da laringe, ainda que, nem sempre, fosse o mais precoce. A

rouquidão ocorria por fatores tais como a perda da elasticidade da mucosa e

a alterações nas margens livres das pregas vocais, fosse pelo obstáculo

representado pela massa vegetante do tumor, fosse pela infiltração

submucosa da prega vocal (Figura 1). A odinofagia ou deglutição dolorosa

era a segunda queixa mais comum e o sintoma inicial de quase todos os

tumores localizados na borda livre da epiglote e na porção superior do

vestíbulo laríngeo, dos que comprometiam os seios piriformes e dos que

apresentavam invasão da área retrocricoaritenóidea. Emagrecimento era a

terceira queixa em freqüência dos pacientes com câncer da laringe e era o

resultado de outros acontecimentos que interferiam no mecanismo da

deglutição esofagiana: odinofagia, disfagia e otalgia. Dispnéia e disfagia não

dolorosa representaram a quarta e quinta queixas mais comuns,

respectivamente. Nódulo e otalgia foram queixas relacionadas de forma mais

freqüente ao câncer da laringe supraglótica e representaram a sexta e oitava

queixas mais comuns em todos os pacientes com câncer da laringe.

A otalgia ocorre quando as terminações sensitivas do nervo laríngeo

superior sofrem invasão neoplásica, levando o impulso via nervo laríngeo

superior ao gânglio jugular do nervo pneumodigástrico; a partir deste ponto,

via nervo auricular de Arnold, alcança o ouvido médio e externo. Outros

sintomas observados foram: tosse, sialorréia, sensação de corpo estranho,

halitose e dor cervical.


Figura 1 – TC axial para partes moles. Carcinoma epidermóide de laringe, acometendo a prega vocal esquerda (setas), sem extensão para a subglote.

Em estudo realizado por Nikolaou et al. (2000), aproximadamente

8,17% dos pacientes com câncer de laringe desenvolveram um segundo

tumor primário. Os pacientes portadores de tumores da supraglote

apresentaram um maior risco que aqueles que os tinham na glote de

desenvolvê-los. Os locais mais freqüentes de um segundo tumor primário

foram o pulmão, o esôfago e a bexiga.

Em relação ao carcinoma epidermóide da hipofaringe, Batsakis (1979)

comentou que a doença é insidiosa e que, para diagnosticar lesões na

hipofaringe, devia-se estar atento a pequenas queixas.


A possibilidade de uma neoplasia deve ser levantada em pacientes

com odinofagia. Sintomas tardios como: disfagia, rouquidão,

linfonodomegalia cervical e síndrome consumptiva apontam doença em

estágio avançado. Dor referida em orelha evidencia invasão do ramo

laríngeo interno do nervo laríngeo superior (ramo do vago), com passagem

de impulsos nervosos para o nervo auricular. O seio piriforme é mais

freqüentemente envolvido do que os outros sítios da hipofaringe e essas

lesões apresentam tendência de invadir a laringe e disseminar para os

linfonodos cervicais. Com grande freqüência, pacientes com neoplasia do

seio piriforme apresentam, como primeira queixa, nódulos cervicais.

Spector et al. (1995) estudaram 408 pacientes com carcinoma

epidermóide de seio piriforme, de 1964 a 1991, com idade variando entre 29

e 83 anos (média de 62,3 e mediana de 59) com proporção de cinco homens

para cada mulher, sendo 89% com história de tabagismo e/ou alcoolismo.

Nesse grupo, 67% das lesões eram T3 ou T4, com 69% dos pacientes

apresentando metástases cervicais. Os mesmos autores publicaram, em

2001, que a incidência de metástases em pacientes com carcinoma

epidermóide de hipofaringe é 3 vezes maior que de lesões na laringe e que

isso está relacionado com as apresentações iniciais em estágios mais

avançados nos tumores de hipofaringe, quando comparados com os de

laringe.

Elias et al. (1995) relataram que o câncer de hipofaringe

freqüentemente era diagnosticado em estágio avançado e apresentava

prognóstico ruim. As razões para o prognóstico pobre são diversas:


crescimento insidioso da neoplasia de forma assintomática no início do seu

desenvolvimento; tendência à disseminação submucosa; metástase precoce

para linfonodos, invasão de estruturas vizinhas e alta incidência de

metástases à distância. É também relevante o fato de os pacientes

apresentarem mal estado geral no momento do diagnóstico, devido ao

abuso crônico de álcool e tabagismo. De 113 pacientes com carcinoma

epidermóide de hipofaringe selecionados de 1970 a 1989, 101 (89%) tinham

origem em seio piriforme.

Rapoport e Kanda (1997) relataram que, de 1977 a 1993, 438

pacientes portadores de carcinoma epidermóide da hipofaringe foram

atendidos no Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, e o seio

piriforme era a estrutura afetada em 90%. A idade média foi de 55,2 anos,

154 do sexo masculino (93,4%) e 12 feminino (6,6%), sendo 135 (81,3%)

brancos, 29 negros (17,5%) e 2 amarelos (1,2%). A doença cursava de

forma insidiosa, fazendo com que os pacientes procurassem o serviço em

fases avançadas da moléstia, predominando os estágios III/IV. Os sintomas

iniciais mais comuns foram: linfonodomegalia 30%, odinofagia 25%, otalgia

reflexa em 19%, rouquidão em 17,5% e disfagia 7,1%.

Becker (1998) reafirmou que 90% dos tumores da laringe e

hipofaringe eram carcinomas epidermóides. Lembrou que os carcinomas

epidermóides da hipofaringe tinham péssimo prognóstico e que isso se devia

ao fato de 75% dos pacientes apresentarem metástase em linfonodos

cervicais no momento do diagnóstico e 20% a 40% desenvolvem metástases

à distância.


Canto e Devesa (2002), estudando a incidência de câncer de

cavidade oral e faringe nos Estados Unidos, de 1975 a 1998, verificaram que

incidência de câncer de seio piriforme por 100.000 pessoas/ano foi de: 0,9

em homens brancos; 0,2 em mulheres brancas; 2,3 e homens negros e 0,5

em mulheres negras.

3.2 Diagnóstico e estadiamento do carcinoma epidermóide da

laringe e hipofaringe

O diagnóstico e o estadiamento clínico dos carcinomas da laringe e

hipofaringe faziam-se por meio de exame físico, laringoscopia indireta (com

espelho de Garcia), laringoscopia direta e biópsia com exame

histopatológico (Dubin et al., 1983). O exame anatomopatológico do

fragmento, obtido por meio de biópsia, era obrigatória antes da instituição da

terapêutica.

O exame laringoscópico permitia a abordagem das áreas mucosas da

laringe e da hipofaringe, avaliando, assim, a extensão das lesões nessas

regiões (Remacle et al., 1982). Entretanto, já estava bem estabelecido que,

histopatologicamente, os tumores da laringe e hipofaringe, freqüentemente

apresentavam extensão bem maior do que aquela aferida clinicamente

(Sulfaro et al., 1989), e a indicação de cirurgia conservadora poderia não ser

previsível, quando baseada apenas nos achados da laringoscopia.


Esse fato era particularmente evidente na detecção do envolvimento

subglótico, que podia ser de difícil avaliação pelo exame laringoscópico,

principalmente em casos de tumores vegetantes volumosos (Figura 2) ou

com pregas vocais imóveis, e em paciente cujo estado respiratório

impedisse a realização da laringoscopia (Smaltino et al., 1981).

Desse modo, todos os métodos de exame para diagnóstico ou

estadiamento dos carcinomas da laringe apresentam suas “áreas cegas” ou

deficiências. Segundo Archer et al. (1981), nas indicações de laringectomia

total, essas deficiências eram menos críticas.

Figura 2 – TC axial para partes moles. Extensa lesão acometendo a hipofaringe e

a laringe (setas), impossibilitando a realização da laringoscopia para a avaliação da subglote.


3.3 Tomografia computadorizada

Larsson et al. (1982) destacaram que a tomografia computadorizada

era adequada para o estudo das doenças da cabeça e do pescoço, devido

aos planos teciduais apresentar diferentes densidades.

A TC forneceu valiosas informações que, associadas a um cuidadoso

exame clínico, podia interferir no planejamento terapêutico dos pacientes

com carcinoma do trato aerodigestivo superior (Silver et al., 1983).

Pequenas alterações em pacientes com suspeita clínica deviam ser

relatadas com precaução. Embora alterações muito evidentes parecessem

óbvias, a correlação com exame clínico e anatomopatológico era

mandatório, pois, em muitos casos, poderia alterar o manejo do paciente.

Cabe ressaltar que, embora os achados fossem inespecíficos, a tomografia

computadorizada podia fornecer informações que não poderiam ser obtidas

por outros métodos não-seccionais de imagem (Mancuso et al., 1983; Som e

Curtin, 1996).

Mancuso et al. (1977) publicaram um dos primeiros artigos sobre a

utilização da TC na avaliação do carcinoma epidermóide de pescoço.

Anunciaram que a TC da laringe era o único método capaz de expor a

anatomia do câncer, além de ser uma ferramenta segura e não invasiva que

contribuía para um planejamento radioterápico mais eficaz, pois

demonstrava a relação da disseminação linfática com o tumor primário.

Fraser et al. (1980), avaliando a aplicação da tomografia na análise de

carcinomas da laringe e hipofaringe, estudaram quatro casos, sendo um de


seio piriforme, um de área retrocricóide, um supraglótico e um transglótico.

Consideraram que, devido à capacidade de avaliar estruturas profundas pelo

plano axial e o contraste entre os tecidos fornecidos pela TC, esse método

permitia a avaliação de áreas difíceis, como as regiões dos seios piriformes

e do espaço pós-cricóide, prevendo que, no futuro seria usado para planejar

radioterapia bem como acessar a resposta aos tratamentos.

Sagel et al. (1981) afirmaram que, embora os carcinomas da laringe

fossem detectados pela laringoscopia direta ou indireta, apenas a superfície

mucosa poderia ser acessada. A invasão neoplásica paralaríngea do espaço

pré-epiglótico ou do esqueleto cartilaginoso poderia ser negligenciada.

Recomendavam a TC como método complementar à laringoscopia, na

busca de informações diagnósticas adicionais sobre infiltração tumoral

profunda, uma vez que, com o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas

capazes de preservar a voz e a deglutição, tais informações eram

fundamentais na decisão da escolha de um procedimento mais ou menos

radical.

Gamsu et al. (1981) obtiveram informações estruturais e funcionais

por meio da TC, durante a respiração suave e fonação da letra “E”, em 25

pacientes com carcinoma de laringe ou do seio piriforme. A utilização da

TC, durante a fonação, ajudou na avaliação das pregas vocais, cartilagens

aritenóides, pregas ariepiglóticas, espaço pré-epiglótico e região subglótica.

Durante a respiração suave, a laringe supraglótica estava relaxada e o seio

piriforme, parcialmente colapsado, fazendo com que as pregas ariepiglóticas

não pudessem ser distinguidas da parede lateral do seio piriforme.


Larsson et al. (1981), em um estudo que objetivava diferenciar, por

meio de tomografia computadorizada, tumores do seio piriforme daqueles

originados na supraglote, observaram que os tumores originados na região

supraglótica apresentavam um padrão de crescimento circunferencial e que,

quando o espaço pré-epiglótico era invadido, a extensão era bilateral,

enquanto nos do seio piriforme, o envolvimento era unilateral.

Silverman et al. (1984) estudaram 20 casos de carcinomas de laringe

e hipofaringe, correlacionando os achados de tomografia computadorizada

com histopatologia. Embora a correlação macroscópica fosse boa no estudo

da extensão dos tumores, identificaram-se algumas “armadilhas”. A

extensão tumoral podia ser discretamente superestimada pelo TC, quando

havia alterações inflamatórias ou edematosas peritumoral, embora a

simulação provocada por edema/inflamação fosse pequena quando

comparada com o volume total do tumor, não alterando o plano cirúrgico.

Por outro lado, a TC não detectou três casos de pequenos focos de

processo tumoral envolvendo a superfície mucosa e dois casos de invasão

microscópica de cartilagens, assim, subestimando o envolvimento tumoral.

Os autores ainda consideraram a possibilidade de que lesões volumosas,

promovendo o deslocamento das estruturas adjacentes, pudessem simular

um comprometimento neoplásico, embora não relatassem que isso tivesse

ocorrido na amostra.

Katsantonis et al. (1986) realizaram um estudo com 42 pacientes

portadores de carcinoma de laringe com o objetivo de comparar a precisão

do estadiamento clínico, do tomográfico e de ambos com o estadiamento


patológico pós-cirúrgico. Os autores demonstraram uma tendência inversa

dos estadiamento clínico e tomográfico, tendo o primeiro diminuído e o

segundo aumentado a precisão do estadiamento da glote para a supraglote

e subglote. Quando comparado com a TC, a laringoscopia tendeu a

subestadiar a verdadeira magnitude das lesões da supraglote e da subglote.

A eficácia dos estadiamentos clínico e tomográfico para os tumores da

supraglote foi de, respectivamente, 74,3% e 82,7%, subindo para 91,4%

quando os dois foram associados. A TC é superior à laringoscopia no

estadiamento dos tumores de médio e grande volume, enquanto a

laringoscopia é melhor na avaliação de tumores menores. Os autores

concluíram que a laringoscopia e a TC, em conjunto, melhoraram a precisão

do estadiamento pré-operatório do câncer da laringe.

Charlin et al. (1989) conduziram um estudo com câncer de laringe a

fim de comparar o estadiamento endoscópico com o tomográfico. Os autores

demonstraram áreas de difícil avaliação tomográfica, como a prega

ariepiglótica, a cavidade ventricular, a mucosa glótica e os tumores

superficiais, apontando outras em que a TC foi superior à endoscopia, tais

como o espaço pré-epiglótico, a subglote, a cartilagem tireóide e o complexo

tireocricoaritenóide. O subestadiamento pela TC ocorreu em 10,6% dos

casos e, em cerca de 22,7% deles, o estadiamento foi aumentado devido à

invasão profunda não identificada na laringoscopia. Nenhuma lesão T1 teve

o estadiamento aumentado pela tomografia computadorizada. Os autores

concluíram que a TC e a endoscopia eram métodos complementares e que


a TC deveria ser solicitada para qualquer paciente com câncer de

estadiamento maior que T1.

Sulfaro et al. (1989) demonstraram que a acurácia no estadiamento

da extensão tumoral por TC é maior que aquele obtido clinicamente, sendo

de, respectivamente, 58,8% e 70,6%; no entanto, quando são analisados em

conjunto, a acurácia chega a 88,2%. A superestimação no estadiamento

deveu-se, principalmente, a distorções de estruturas normais, alterações

edematosas associadas e a tumores vegetantes que simulavam infiltração.

Deschepper et al. (1989) afirmaram que somente através da TC era

possível um correto estadiamento da extensão tumoral. Nos 13 casos de

tumores da supraglote, a TC foi coincidente em nove, tendo aumentado o

estadiamento nos quatro restantes. De todos os tumores da laringe

avaliados, a TC aumentou o estadiamento em 34% dos casos.

Werber e Lucente (1989) afirmaram que a TC era desnecessária

naqueles casos em que os exames clínico e endoscópico demonstrassem

comprometimento tumoral avançado, já que estes pacientes seriam

submetidos à laringectomia total. Já naqueles pacientes com alguma

possibilidade de cirurgia conservadora, a TC devia ser realizada, pois

poderiam ser demonstradas áreas não visibilizadas diretamente, como a

subglote e o espaço pré-epiglótico.

Thabet et al. (1996) realizaram um estudo a fim de determinar a

eficácia do estadiamento clínico e tomográfico em pacientes com tumores da

laringe e hipofaringe. Para isso, 95 pacientes foram submetidos a avaliações

clínica e tomográfica antes da cirurgia e os resultados comparados entre si e


com o estadiamento do tumor pela histopatologia. O estadiamento pela TC

demonstrou alta precisão nos tumores transglóticos (88%), supraglóticos

(68%) e de tumores de orofaringe que invadem a laringe (68%) quando

comparados com os achados da análise histopatológica. Eles demonstraram

que o estadiamento apresenta maior precisão (84%) quando combinados os

achados das avaliações clínica e tomográfica, estes apresentando,

individualmente, precisão de 52% e 68%, respectivamente.

Hirano et al. (1998) publicaram um trabalho realizado com 22

pacientes submetidos à faringolaringectomia, devido a tumor de hipofaringe.

Compararam retrospectivamente os achados de tomografia e de avaliação

clínica com o estudo anatomopatológico das peças. Concluíram que a

tomografia apresentava ótima acurácia no estudo do espaço paraglótico,

sendo também muito útil no estudo do espaço pré-epiglótico e da prega

ariepiglótica, embora apresentasse alguns casos de falso-positivos nesses

últimos.

Sulfaro et al. (1989) afirmaram que o exame clínico falhava em

estadiar o câncer de laringe e hipofaringe corretamente em uma alta

porcentagem de casos, resultado esse que fora decorrente de uma não

observação precisa da infiltração de tecidos gordurosos profundos da

laringe, além de as cartilagens e as estruturas extralaríngeas terem sido de

difícil acesso. Isso fez com que muitos tumores T3 e T4 da laringe e

hipofaringe fossem subestagiados clinicamente.

Aspestrand et al. (1990) avaliaram a contribuição que a tomografia

prestava no estadiamento T e N, quando comparado com o estadiamento


clínico obtido por palpação e laringoscopia/hipofaringocopia direta e indireta.

No que se referia aos 26 casos de lesão de seio piriforme, a tomografia

aumentou o estadiamento T em seis casos (26%) e o estadiamento N em

nove casos (34,6%). Demonstraram que as informações adicionais

prestadas pela tomografia, com conseqüente aumento no estadiamento T.

Thabet et al. (1996) realizaram um estudo a fim de determinar a

eficácia do estadiamento clínico e tomográfico em pacientes com tumores da

laringe e hipofaringe. Para isso, 95 pacientes foram submetidos a avaliações

clínica e tomográfica antes da cirurgia e os resultados comparados entre si e

com o estadiamento do tumor pela histopatologia. Os resultados foram

subdivididos de acordo com o sítio comprometido. No que se referiu ao seio

piriforme (12 casos), eles demonstraram que os estadiamentos tomográfico

e clínico apresentavam acurácia semelhante quando avaliados

individualmente (58,3%), mas que a precisão aumentava quando se

combinavam os achados clínicos e tomográficos (83,3%).

Williams (1997) afirmou que a laringoscopia provê uma excelente

visão da mucosa laríngea e que os métodos de imagem não estariam

indicados nos pacientes com câncer glótico T1 e talvez nos pequenos

tumores T2. O estudo por imagem seria recomendado nos casos de tumores

glóticos mais avançados ou em paciente com tumores de supraglote,

subglote e hipofaringe. Para ele, tanto a TC quanto a RM obtinham

informações adequadas sobre o tamanho e a extensão tumoral e sobre o

envolvimento de estruturas críticas e de linfonodos, propiciando um plano

terapêutico adequado. Portanto, a modalidade de imagem a ser escolhida


vai depender de vários fatores, já que ambas possuem vantagens e

desvantagens.

Hermans et al. (1997) investigaram a reprodutibilidade intra e

interobservadores, utilizando o método Kappa, na análise de exames de TC

de 100 pacientes com carcinoma de laringe, avaliando as seguintes

estruturas: base da língua, pregas vocais, aritenóides, espaço paraglótico,

comissura anterior, comissura posterior, subglote, seio piriforme, cartilagens

cricóide, tireóide e aritenóide e extensão extralaríngea. Embora houvesse

diferenças nos índices de concordância conforme a estrutura analisada, os

autores concluíram que a interpretação de imagens pela TC em câncer de

laringe é reprodutível.

Paiva et al. (2001) avaliaram 22 pacientes com carcinoma

epidermóide de prega vocal, objetivando verificar a concordância

interobservadores por meio da TC no envolvimento tumoral em regiões de

interesse. Os autores encontraram uma concordância excelente para o

comprometimento tumoral das cartilagens cricóide e tireóide e para a

detecção de extensão extralaríngea e uma concordância boa para a

presença de tumor na supraglote e na subglote. A concordância entre os

observadores no estadiamento T foi considerada excelente; quatro dos seis

casos discordantes ocorreram em tumores T1 ou T2. Em nenhum tumor T4,

houve discordância.

Stadler et al. (2002) observaram que a TC “funcional” (realizada

durante manobra de Valsalva modificada ou durante fonação da letra “E”)

apresentou uma melhor correlação com os achados de histopatologia do que


a TC não funcional em pacientes com tumores da laringe e hipofaringe. Em

54% dos pacientes, o estadiamento foi idêntico com as duas modalidades de

tomografias e, em 46% dos casos, o estadiamento foi menor pela TC

funcional; em nenhum paciente, o estadiamento “T” foi aumentado pela TC

funcional.

3.4 A avaliação do compartimento subglótico

A subglote podia ser rotineiramente avaliada por meio de cortes axiais

de Tomografia Computadorizada, obtidos no nível do anel cricóideo

(Mancuso et al., 1978).

A mucosa subglótica era intimamente aderente à superfície interna da

cartilagem cricóide, usualmente não se identificando qualquer espessamento

ou irregularidade mucosa nesse nível (Figura 3) (Mancuso e Hanafee, 1979;

Parsons, 1983).

A área subglótica, nos cortes axiais de TC, era caracterizada pelo

formato oval da via aérea, delimitada, na face posterior, pela lâmina cricóide

e, na face anterior, pela margem inferior arredondada da cartilagem tireóide.

À medida que a cartilagem tireóide dava lugar à membrana crico-tiróidea, o

arco cricóideo completava o aspecto oval (Gregor e Michaels, 1981).


Figura 3 – TC axial para partes moles. Anatomia normal da subglote, com seu formato oval e superfície interna lisa (setas).

O corte axial da TC, imediatamente abaixo do plano das pregas

vocais, poderia revelar a extensão neoplásica subglótica pela demonstração

da assimetria da imagem normalmente ogival da sua luz nesse nível. A

cartilagem tiróide era ainda visibilizada, apresentando seu característico

aspecto “em ferradura” e quase sempre calcificada (Giron et al., 1990).

A presença de assimetria luminal, no nível do corte axial da TC

através da cartilagem cricóide, indica extensão subglótica baixa, mais

freqüentemente 6 a 8 mm abaixo do nível glótico, e é dificilmente compatível

com a conservação do anel cricóideo. Esse achado é freqüentemente

causado por câncer glótico-subglótico com infiltração profunda e alteração


mais ou menos importante da mobilidade da prega vocal homolateral (Giron,

et al., 1993) (Figura 4).

Figura 4 – TC axial para partes moles. Carcinoma epidermóide de laringe com acometimento da subglote (setas).

Em 1981, Sagel et al. observaram que a relação entre qualquer tumor

subglótico e a cartilagem cricóide era bem demonstrada pela TC.

Em 1983, Dubin et al. observaram que a extensão subglótica poderia

ser avaliada pela TC, mesmo quando o estado respiratório do paciente ou o

volume tumoral tivesse tornado impossível a abordagem por meio de

laringoscopia direta.

Em 1984, Stines et al. observaram que as extensões tumorais para a

subglote, incluindo o envolvimento da cartilagem cricóide, foram bem

avaliadas pela TC. Parsons (1983) ressaltou, entretanto, que poderia ser

difícil reconhecer extensões subglóticas circunferenciais que não alterassem

a forma da via aérea.


Silverman et al. (1982, 1983) mostraram que cortes finos axiais

associados a reconstruções nos planos sagitais e coronais poderiam ser

úteis, considerando que, embora as imagens reconstruídas não

proporcionassem mais informações do que àquelas presentes nas imagens

axiais, a partir das quais elas foram geradas, proporcionando melhor

visualização tridimensional. Já Scott et al. (1981) demonstra que as

reconstruções coronais e sagitais, obtidas dos cortes axiais da TC, não

acrescentam informações significativas na avaliação subglótica. Por sua vez,

Giron et al. (1993) observaram que tanto a TC quanto a ressonância

magnética (RM) proporcionam informações satisfatórias no nível da região

subglótica.

Archer et al. (1978), Laccourreye et al. (1983), Rieux et al. (1983),

Katsantonis et al. (1986) e Dullerud et al. (1992) identificaram, por meio de

TC, casos de invasão subglótica não detectada pela laringoscopia, em suas

respectivas séries.

Em 1978, Archer et al. notaram que a TC delineou precisamente a

extensão do envolvimento subglótico em um paciente (16,6%) de sua série

de seis casos.

Em 1983, Laccourreye et al. demonstraram que a TC detectou

adequadamente lesões subclínicas da região subglótica, apresentando

91,0% de correspondência com achados histológicos.

Em 1983, Rieux et al. Observaram, em três (15,0%) dos 20 pacientes

de sua série, envolvimento subglótico não identificado pela laringoscopia,


devido ao caráter vegetante das lesões, e claramente detectado pela TC, em

função da infiltração assimétrica da ogiva luminal subglótica.

Em 1986, Katsantonis et al. notaram que a TC foi mais eficiente na

avaliação dos seus oito tumores transglóticos do que a laringoscopia,

identificando envolvimento subglótico em todas as lesões desse grupo,

enquanto que a laringoscopia falhou em dois casos (25%,0).

Em 1992, Dullerud et al. identificaram 10 casos (19,6%), em 51 de

sua série, em que o estadiamento T foi alterado em função dos achados da

TC, incluindo um caso com envolvimento subglótico e invasão de cartilagem

cricóide, identificada pela TC, modificando a abordagem terapêutica.

Quanto aos resultados falsos negativos para detecção de

envolvimento subglótico pela TC, Archer et al. em 1981, encontraram um

resultado falso negativo (3,3%), em série de 30 casos, cuja causa não podia

ser explicada pelos autores.

Em 1983, Laccourreye et al. em série de sete casos com

envolvimento subglótico, encontraram também apenas um resultado falso

negativo (14,2%) pela TC, correspondente a envolvimento subcomissural

anterior puramente mucoso.

Dawes et al. (1989) observaram que, eu sua série de 13 pacientes

portadores de carcinoma glótico T1, a TC apresentou quatro resultados

falsos - negativos (30,7%), corretamente evidenciados pela tomografia

computadorizada no plano coronal, embora nenhum caso tenha sido

submetido a tratamento cirúrgico com conseqüente avaliação

histopatológica, e a própria tomografia convencional tenha sido usada como


padrão-ouro na análise dos resultados. Por outro lado, segundo esses

autores, nas lesões mais invasivas, o planejamento radioterápico foi alterado

em seis (60,0%) dos casos, em função dos achados da TC.

Giron et al. (1990) notaram quem, em 20 casos de envolvimento

subglótico, a TC identificou 16 (80%).

Grandjean et al. (1993) encontraram 40,0% de sensibilidade da TC,

na avaliação do envolvimento subglótico, em sua série de 35 casos, em que

cinco (14,2%) apresentaram invasão desse compartimento; esses autores

obtiveram três resultados falsos negativos (8,5%) em casos em que não se

observava deformação da luz da via aérea nesse nível.

Mancuso et al. (1978) afirmaram que, em sua série, a extensão e a

localização das disseminações subglóticas foram claramente visíveis pela

TC.

Friedman et al. (1981) observaram que, na avaliação da região

subglótica, a TC foi eficaz em todos os 25 pacientes da sua série.

Scott et al. (1981) não encontraram falso-negativos em sua série de

nove tumores.

Mafee et al. (1983) observaram que a extensão subglótica foi

reconhecida pela TC, em todos os casos de sua série de sete casos.

Hoover et al. (1984) não obtiveram falsos negativos na TC, na

avaliação da subglote, em sua série de 12 casos.

Katsantonis et al. (1986) notaram que a TC identificou envolvimento

subglótico em todas as oito lesões do grupo de tumores transglóticos de sua

série.


Garcia Alonso et al. (1992) obtiveram 100,0% de sensibilidade na

detecção da extensão subglótica pela TC, em série de 54 casos de

carcinoma de laringe, enquanto que a exploração clínica apresentou 54,0%

de sensibilidade.

Com relação aos resultados falsos positivos da TC, na avaliação

subglótica, constatou-se que Hoover et al. (1984) obtiveram um falso positivo

(8,3%), em sua série de 12 casos, em paciente previamente submetido a

esquema completo de radioterapia.

Garcia Alonso et al. (1992) obtiveram 79,0% de especificidade na

detecção da extensão subglótica, em 54 carcinomas de laringe, com a TC

apresentando três resultados falso-positivos (5,5%), ao confundir edema

subglótico com extensão tumoral, enquanto que a exploração clínica

apresentou 100,0% de especificidade.

Gradjean et al. (1993) encontraram 90,0% de especificidade, pela TC,

na avaliação do envolvimento subglótico.

Souza (2000) obteve 100% de especificidade e 93,5% de

sensibilidade, apresentando em sua amostra de 17 casos, três resultados

falso-positivos em que lesões vegetantes se projetaram para o interior da luz

da subglote, sem real acometimento mucoso ou submucoso da mesma

(Figura 5).


Figura 5 – TC axial para partes moles. Lesão polipóide estendendo-se caudalmente, simulando envolvimento subglótico (seta).

3.5 Análise intra-observadores e interobservadores

Uma importante questão para a medicina clínica, especialmente nos

exames clínicos e complementares, sempre foi grau de discordância na

observação de um mesmo sinal na avaliação realizada por médicos

diferentes, ou seja, a capacidade de reprodutibilidade de uma observação

(Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Os métodos estatísticos, utilizados para medir e explicar a variação

total poderia mudar aleatoriamente, parte por deficiência do método de

exame empregado e parte por falha do observador (Ransohoff e Feinstein,

1978; Jekel et al., 1999).

Dois objetivos importantes na coleta e na análise de dados foram

descritos: acurácia e reprodutibilidade (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et

al., 1999).


A acurácia refere-se à capacidade de uma medida de ser correta. Se

a medida não era acurada, era viciada (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et

al., 1999).

A reprodutibilidade foi descrita como a capacidade de uma medida ou

observação dar o mesmo resultado ou muito semelhante nas medições ou

observações de um mesmo fato ou sinal (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel

et al., 1999).

Se o mesmo médico examinasse uma radiografia várias vezes, sem

saber que se tratava da mesma, provavelmente haveria alguma variação,

mesmo pequena, na interpretação. Isso ficou denominado de variação intra-

observador. Quanto maior o número de variáveis na interpretação, maior

seria o erro. Deviam-se buscar sinais que apresentassem pouca variação,

entretanto, precisava-se antes identificá-los. Se uma mesma radiografia

fosse interpretada por mais de um médico, as diferenças identificadas nas

interpretações caracterizariam a variação interobservadores (Ransohoff e

Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Se existisse concordância intra-observadores ou interobservadores,

os dados no estudo eram considerados fidedignos e iriam merecer mais

confiança. Todavia, confiança não é prova de validade; dois observadores

poderiam relatar a mesma leitura, mas estarem errados (Ransohoff e


Demonstrou-se que não era incomum encontrar concordância

imperfeita entre observadores, nem mesmo observar que o observador,


olhando para o mesmo sinal, muitas vezes discordava de sua própria leitura,

feita em ocasião anterior (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Se um teste usava uma variável dicotômica (sim ou não), os dados

poderiam ser colocados em uma tabela padrão 2x2, podendo-se calcular a

concordância, se utilizada a avaliação de dois observadores (Ransohoff e


Uma maneira que se tornou comum foi a de medir a concordância,

calculando-se a percentagem global de concordância. Então, os casos que

estavam nas células que representavam a concordância, seja positiva ou

negativa, entre os observadores, tendo-se uma boa concordância global


Entretanto, a porcentagem global de concordância não diz a

prevalência dos achados nos indivíduos estudados. Ela também não informa

como as discordâncias ocorreram: os resultados positivos e negativos

estavam distribuídos uniformemente entre os dois observadores ou um

encontrou, consistentemente, mais resultados positivos do que outro? Além

disso, uma concordância considerável seria esperada apenas ao acaso,

sendo que a percentagem global de concordância não dizia em que grau

essa concordância melhorou por acaso (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel

et al., 1999).

O método Kappa permitiu identificar a concordância entre

observadores e também estimar a concordância ao acaso. A concordância

máxima possível tornou-se o número de observações (Ransohoff e

Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Mas qual era importância dessas


diferenças? Porque métodos de imagem não faziam diagnósticos. Na

verdade, eles apenas auxiliam os médicos no diagnóstico, os quais

dominavam o conhecimento técnico na execução, informações clínicas e

habilidades visuais, cognitivas e perceptivas, muitas vezes, subjetivas, o que

enriquecia a avaliação. No entanto, mediante a grande importância do

médico no processo diagnóstico, não somente o equipamento a ser utilizado

no exame deveria ser avaliado, mas também o radiologista, na busca de

suas vulnerabilidades, para que se buscassem alternativas para corrigi-las


Algumas perguntas deveriam ser realizadas, quando se investiga um

método diagnóstico, especialmente, de imagem. Em quanto uma técnica de

imagem aumentaria a capacidade diagnóstica do radiologista? Que

variabilidade o método poderia apresentar em uma população de

radiologistas gerais e dentro de subespecialidades? Quanto as

características do radiologista interfeririam na interpretação do método? Qual

a discordância esperada para determinado sinal nos métodos de exame? A

variação que seria encontrada poderia interferir no manejo clínico do

paciente? A partir de que grau de variação poderia haver conseqüências

negativas para o paciente? Estas eram apenas algumas das muitas

perguntas que podem ser feitas e, também, alguns dos muitos trabalhos

científicos que poderiam ser desenvolvidos. Infelizmente, essas perguntas

não poderiam ser respondidas utilizando a avaliação de apenas um

observador radiologista. Seria necessária a interação de muitos radiologistas

pesquisadores (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).


Segundo Kundell e Polansky (2003) a análise estatística da

concordância interobservadores em imagem geralmente deve ser realizada,

pois a concordância interobservadores forneceria informações sobre a

confiança no diagnóstico por imagem, já que um método confiável deveria

produzir boa concordância quando utilizado por profissionais experientes.

Além disso, a concordância interobservadores poderia ser usada para

checar a consistência de um método na classificação de uma anormalidade

que indicaria a extensão da severidade de uma doença e para determinar a

confiabilidade de vários sinais da doença.

Obuchowski e Zepp (1996) destacam que em 1990, tomando o

exemplo do American Journal of Roentgenology, foram encaminhados 9

artigos com múltiplos observadores versus 18 artigos com um único

observador. Em 1995, foram encaminhados 29 artigos com múltiplos

observadores e 8 artigos com um único observador.

Entretanto, os trabalhos versavam, principalmente, sobre a acurácia

de cada observador, independentemente. Para se ter uma idéia, dos 29

artigos em 1995, apenas sete artigos apresentavam dados da variabilidade

interobservadores, representando cerca de 24%.

Hermans et al. (1998) investigaram a reprodutibilidade intra-

observador e interobservador, utilizando o método Kappa, na análise de

exames de TC de 13 pacientes com carcinoma de laringe, avaliando a

mensuração do volume. Embora houvesse diferenças nos índices de

concordância, conforme a estrutura analisada, os autores concluíram que a

interpretação de imagens pela TC em câncer de laringe era reprodutível.


Paiva et al. (2001) avaliaram 22 pacientes com CE de prega vocal,

objetivando verificar a concordância interobservadores por meio da TC no

envolvimento tumoral em regiões de interesse. Os autores encontraram uma

concordância excelente para o comprometimento tumoral das cartilagens

cricóide e tireóide, bem como para a detecção de extensão extralaríngea e

uma concordância boa, para a presença de tumor na supraglote e na

subglote. A concordância entre os observadores no estadiamento T foi

considerada excelente; quatro dos seis casos discordantes ocorreram em

tumores T1 ou T2. Em nenhum tumor T4, houve discordância.

Gusso et al. (2001) estudaram a concordância interobservadores no

estadiamento por TC, em 15 casos. A análise da concordância entre os

observadores quanto à extensão e envolvimento da fossa infratemporal,

seios esfenoidal e cavernoso, e fossa craniana média foi excelente; em

relação à fissura orbitária superior, foi boa; e em relação à base do processo

pterigóide e fossa craniana anterior, foi ruim.

Aragão Jr (2002) estudou a concordância entre dois observadores

que analisaram 39 tomografias de pacientes com CE de laringe supraglótica

(epiglote, pregas ariepiglóticas e bandas ventriculares). A análise específica

da concordância no estudo das pregas ariepiglóticas apresentou valor de

Kappa de 0,75 (boa).

Houve forte concordância na avaliação de prega ariepiglótica no

estudo, com 0,84 de Kappa médio. Apresentaram as seguintes variações de

resultado: 0,79 (obs 1 X obs 3); 0,86 (obs 2 X obs 3); 0,86 (obs 1 X obs 2).

Demonstrou, também, concordância interobservadores ótima, com índice


Kappa 0,88 (excelente concordância), na avaliação tomográfica da extensão

para a subglote de tumores da supraglote.

Paes Jr (2004) avaliou a concordância interobservadores, por meio da

análise da tomografia computadorizada, em relação à extensão tumoral local

e regional do carcinoma da base da língua. Pacientes submetidos a estudos

por imagens, cujos filmes de tomografia computadorizada estavam

disponíveis para reavaliações, com diagnóstico de carcinoma de base da

língua, totalizaram 14 casos. Todos os exames foram avaliados por três

radiologistas, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento

clínico, avaliando a extensão para sítios de disseminação local e regional

das lesões. O índice Kappa médio foi calculado para estimar a concordância

entre os três observadores. A concordância entre os observadores na

definição do estadiamento das lesões da base da língua variou de moderada

a excelente, sendo os valores significantes, apesar da ampla amplitude dos

intervalos de confiança (resultado da casuística com reduzido número de

casos).

Mendes et al. (2004) estudaram a concordância interobservadores,

por meio da tomografia computadorizada, na avaliação de 32 casos de

polipose naso-sinusal, utilizando 2 radiologistas experientes,

separadamente, em relação à presença ou não de alargamento infundibular

do recesso óstio-meatal, abaulamento da lâmina papirácea e rarefação

óssea. O coeficiente de correlação de Kendall foi significante nos três sinais.

A maior concordância estava presente no alargamento infundibular, achado

tomográfico também mais freqüente.

MÉTODO

MM ÉÉ TT OO DD OO 39

4 Método

4.1 Casuística

Foi realizado estudo retrospectivo não-randomizado, no qual foram

avaliados exames da tomografia computadorizada da região cervical,

realizados no período entre 1990 e 2004, de 76 pacientes com carcinoma

epidermóide de laringe e hipofaringe. Todos os casos foram comprovados

por exames histopatológicos.

Os dados a respeito dos pacientes foram obtidos a partir da revisão

dos prontuários médicos do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do

Hospital Heliópolis, de São Paulo.

Observou-se que oito pacientes eram do sexo feminino (10,5%) e 68

eram do sexo masculino (89,5%).

A idade variou entre 32 e 76 anos, tendo por média 55,6 anos e por

mediana 57.

Tabagismo foi relatado em 68 pacientes (89,5%) e etilismo, em 68

deles (89,5%). Todos os pacientes etilistas eram também tabagistas.


Também, coletaram-se dados quanto ao exame anatomopatológico e

estadiamento clínico.

Como critérios de inclusão de pacientes neste estudo, foram

considerados a existência de tumores primários de laringe e hipofaringe, a

disponibilidade dos filmes de tomografia computadorizada para interpretação

e o diagnóstico histopatológico de carcinoma epidermóide.

Os pacientes apresentavam lesões primárias da hipofaringe e laringe

(Quadro 1).

Quadro 1 – Divisão dos casos por topografia do tumor primário

Segmento Número de Casos Percentual (%)

Laringe 41 54,0

Hipofaringe 35 46,0

Total 76 100,0

Fonte: Dados obtidos a partir dos prontuários dos pacientes incluídos no presente estudo (2007).

Em quaisquer circunstâncias, foram excluídos da análise estatística,

os casos nos quais um dos observadores imputou como achados duvidosos,

quando relacionados a artefatos decorrentes de restaurações dentárias,

aparelhos ortodônticos, calcificações ou próteses dentárias metálicos.

Já outros artefatos como os decorrentes da movimentação do

paciente, deglutição, também ocasionaram diminuição da casuística.


Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital Heliópolis, sendo permitida a sua realização mesmo sem a

apresentação do consentimento informado, visto que era um estudo

retrospectivo de uma doença de alto índice de mortalidade (Anexo B).

4.2 Técnica de tomografia computadorizada

Os exames de tomografia computadorizada foram realizados em três

aparelhos, sendo um Somation Emotion 46334 – Helicoidal (Siemens), um

TCT – 500S (Toshiba Medical Incorporation) e um CT – MAX (General

Electric Medical Systems).

As imagens no plano axial foram obtidas com o paciente em decúbito

dorsal, adquirindo-se as imagens desde a região supra-selar, com extensão

inferior até o nível da porção superior da articulação esterno-clavicular, com

angulação do gantry perpendicular à coluna aerodigestória, com espessura

de corte e incremento de 3,0mm.

Em todos os pacientes foi injetado, por via endovenosa, material de

contraste iodado iônico, na dose de 1,0 a 2,0ml/kg.


4.3 Leitura dos exames

Os exames foram avaliados por quatro radiologistas com formação

em diagnóstico por imagem da cabeça e do pescoço, sendo denominados:

observador 1 (observ 1) e observador 2 (observ 2), observador 3 (observ 3)

e observador 4 (observ 4).

Os observadores possuíam 5 anos de experiência em interpretação

de exames na área de cabeça e pescoço.

Os quatro observadores fizeram a leitura dos exames individualmente,

sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico, levando-se em

consideração critérios relacionados com a extensão da lesão. Preencheram,

conforme seu julgamento, se caso haveria envolvimento ou não da subglote.

(Anexo A)

4.4 Método estatístico

Após a interpretação dos exames de tomografia computadorizada,

para a avaliação da concordância interobservadores, foi utilizado o índice

Kappa (k), com os critérios de concordância mostrados no Quadro 2,

assumindo-se, como nível de significância, o valor de p de 0,05 e intervalo

de confiança de 95%.


Quadro 2 – Avaliação da concordância interobservadores de acordo com o índice Kappa calculado.

VALOR DO ÍNDICE KAPPA CONCORDÂNCIA

< 0,20 DESPREZÍVEL

0,21 – 0,40 MÍNIMA

0,41 – 0,60 MODERADA

0,61 – 0,80 BOA

0,81 – 1,0 EXCELENTE

Fonte: Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman & Hall; 1991.

O programa estatístico utilizado foi o EPIDAT – Análise

Epidemiológica de Dados Tabulados, versão 1.0, 1994, Junta de Galícia –

Organização Panamericana da Saúde (OPS).

RESULTADOS

RR EE SS UU LL TT AA DD OO SS 45

5 Resultados

As Tabelas de 1 a 6 representam a concordância interobservadores

de forma pareada. A Tabela 7 apresenta o Kappa geral entre todos os

observadores.

Quanto ao estadiamento clínico TNM (Anexo A), a maioria dos

pacientes chegou ao serviço de diagnóstico por imagem em estágio

avançado.

Tabela 1 - Análise do envolvimento da subglote segundo os observadores 1 e 2

Observador 2 Observador 1

Não Sim Total

Não 66 86,8% 2 2,6% 68 89,4%

Sim 0 0,0% 8 10,5% 8 10,5%

Total 66 86,8% 10 13,1% 76 99,9%

Coeficiente Kappa = 0,839 (concordância excelente). Erro padrão = 0,156.




Não Sim Total

Não 65 85,5% 4 5,2% 69 90,7%

Sim 0 0,0% 7 9,2% 7 9,2%

Total 65 85,5% 11 14,4% 76 99,9%




Não Sim Total

Não 67 88,1% 1 1,3% 68 89,4%

Sim 0 0,0% 8 10,5% 8 10,5%

Total 67 88,1% 9 11,8% 76 99,9%




Não Sim Total

Não 66 86,8% 3 3,9% 69 90,7%

Sim 0 0,0% 7 9,2% 7 9,2%

Total 66 86,8% 10 13,1% 76 99,9%





Não Sim Total

Não 65 85,5% 4 5,2% 69 90,7%

Sim 0 0,0% 7 9,2% 7 9,2%

Total 65 85,5% 11 14,4% 76 99,9%




Não Sim Total

Não 67 88,1% 1 1,3% 68 89,4%

Sim 0 0,0% 8 10,5% 8 10,5%

Total 67 88,1% 9 11,8% 76 99,9%


A Tabela 7 representa o Kappa geral entre todos os observadores.

Tabela 7 - Kappa Geral

Kappa geral 0,840

P – valor geral < 0,001

sup: 0,906 Intervalo de 95% de confiança do Kappa

inf: 0,784

Concordância excelente.

DISCUSSÃO

DD II SS CC UU SS SS ÃÃ OO 49

6 Discussão

O presente estudo avaliou a concordância interobservadores, nas

análises de tomografias computadorizadas (TC), com relação ao

comprometimento da subglote por lesões tumorais originadas na laringe e

hipofaringe.

O carcinoma epidermóide é um tipo de neoplasia que ocupa especial

importância entre as enfermidades do trato aerodigestivo superior,

representando mais de 90% das neoplasias malignas dessa região.

A etiologia do carcinoma epidermóide do pescoço está intimamente

relacionada aos hábitos e costumes do paciente, como tabagismo e etilismo.

Por esse motivo, a classificação por faixa etária é iniciada já na terceira

década, com pico de incidência entre a quinta e sexta décadas, conforme

descreveram Muraki et al. (1983). Considerando estes hábitos como os mais

comuns entre os homens, justifica-se a alta prevalência desta doença no

sexo masculino, conforme relataram Apter et al. (1984). Observou-se,

também, predomínio etário na quinta e sexta décadas. Do ponto de vista

populacional, percebeu-se que o carcinoma epidermóide em cabeça e


pescoço pode, em muitos casos, ser prevenido com a abstenção do

tabagismo e do etilismo crônicos.

O carcinoma epidermóide origina-se, tipicamente, na mucosa de

revestimento do trato aerodigestivo superior sob três formas principais de

apresentação: infiltrativa, vegetante ou mista. Seu padrão de disseminação

local pode ser por via mucosa anterior, lateral ou inferiormente, ou

infiltrando, com conseqüente extensão a submucosa. O carcinoma

epidermóide dessas regiões é usualmente agressivo, com alta incidência de

metástases precocemente.

Diante de queixas clínicas como dor, disfagia, sensação de corpo

estranho, entre outros, o diagnóstico da lesão é realizado pelo cirurgião de

cabeça e pescoço ou pelo otorrinolaringologista, por meio da oroscopia e

laringoscopia indireta e direta, assim como pela palpação. Se a biópsia for

possível deve ser realizada, para que o exame anatomopatológico possa

diagnosticar com certeza o carcinoma epidermóide e diferenciá-lo de outras

neoplasias malignas como linfoma e, mesmo, de algumas doenças benignas

que podem simulá-lo, como a hiperplasia linfóide. Caso o exame direto não

permita a realização de biópsia, ou quando não permite uma abordagem

completa da extensão da lesão, estará indicado o exame endoscópico, a

laringoscopia direta, que pode ser feita sob anestesia ou não, dependendo

da situação. Em todas as hipóteses o diagnóstico anatomopatológico é

indispensável.

A oroscopia e laringoscopia, além de serem úteis para a obtenção do

material para a biópsia que servirá para confirmar a situação


anatomapatológica, seja de forma indireta ou direta, servem para definir com

precisão a extensão e o local do tumor. Esta extensão é o que determina o

estadiamento do parâmetro T da classificação TNM (tumor-linfonodo-

metástase) estabelecido pela Union Internationale Contre le Cancer (UICC),

cujos objetivos são padronizar as diferentes formas de tratamentos e

oferecer instrumentos para que os resultados e prognóstico possam ser

avaliados.

A palpação do pescoço complementa o exame loco-regional,

identificando linfonodos metastáticos.

Em função da dificuldade ou da impossibilidade do exame de

oroscopia e laringoscopia fornecerem informações acerca dos espaços e

estruturas profundas do pescoço, e devido à necessidade de identificar-se a

extensão tumoral da maneira mais precisa, exames de imagem foram, ao

longo do tempo, sendo adicionados aos métodos auxiliares no estadiamento

desses tumores. Em algum momento, a radiografia simples e as radiografias

contrastadas tiveram seu papel nessa busca pelo melhor estadiamento.

Após o desenvolvimento dos equipamentos de terceira geração de

tomografia computadorizada, esses exames tornaram-se obsoletos.

Tentativas de utilização da US não progrediram, sendo a ressonância

magnética o único método cujo resultado pode ser equivalente ao da

tomografia computadorizada. No entanto, além da RM ser mais cara e

menos disponível do que a tomografia computadorizada, não está

comprovada, na literatura, que sua eficácia seja superior à outra (Zbaren et

al., 1996).


A TC está incorporada como método auxiliar no estadiamento das

neoplasias do pescoço, tanto na avaliação do tumor primário, quanto na

tentativa de identificação de comprometimento da subglote.

A extensão dos tumores da hipofaringe para a subglote ocorrem em

fases avançadas da doença.

O comprometimento da subglote poderia ocorrer por disseminação

superficial, pela infiltração do cone elástico ou por extensão via espaço

paraglótico (Charlin et al., 1988; Hermans et al., 1997).

Para Gamsu et al. (1981), qualquer extensão tumoral maior que 5 mm

abaixo do nível das pregas vocais deveria ser considerada extensão

subglótica.

Reid (1984), afirmou que a extensão subglótica de um tumor é um

importante fator no planejamento cirúrgico. Qualquer espessamento nesta

área pode indicar a necessidade de uma ressecção cirúrgica extensa.

Aragão Jr (2002) demonstrou concordância interobservadores ótima,

com índice kappa 0,88 (excelente concordância), na avaliação tomográfica

da extensão para a subglote em sua dissertação que avaliou a supraglote.

Volpato (2004) demonstrou concordância interobservadores ótima,

com índice kappa 0,84 (excelente concordância), na avaliação tomográfica

da extensão para a subglote em sua dissertação que avaliou a hipofaringe.

O tema “concordância interobservadores” tem recebido mais atenção

nos últimos anos nas publicações científicas.

O método Kappa, que foi utilizado, serve para identificar a

concordância entre pelo menos dois observadores para um mesmo sinal,


variando entre 0 (discordância total) e 1,0 (concordância total), podendo

classificá-la em níveis de concordância (desprezível, mínima, moderada, boa

e excelente), conforme descreve Altman (1991).

No presente estudo, optou-se por 4 observadores, ao invés de menos

observadores, como nas pesquisas que nos antecederam (Paes Junior,

2004; Cordeiro, 2005; Yamashiro, 2006), para reduzir ainda mais a

possibilidade dos resultados se darem ao acaso.

Outro viés de método que pode ser aventado é quanto à avaliação de

concordância devido ao tempo de experiência diferente entre os

radiologistas, como o encontrado em estudos anteriores (Cordeiro, 2005;

Yamashiro, 2006). Buscou-se, dessa forma, radiologistas com tempo de

experiência similar em cabeça e pescoço, com formação no mesmo serviço

de diagnóstico por imagem.

A literatura comprova a variação na interpretação de imagens, mesmo

por médicos adequadamente preparados. Thaete et al. (1994), utilizando

nove médicos (observadores), comparou a análise de radiografias digitais e

convencionais do tórax, com amplas variações de interpretação.

O grau de concordância na observação de um mesmo sinal na

avaliação realizada por médicos diferentes, ou seja, a capacidade de

reprodutibilidade de uma observação, especialmente nos exames clínicos e

complementares, é mais um importante capítulo a ser estudado dentro da

vastidão do conhecimento da medicina (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel

et al., 1999).


Os métodos de imagem, notadamente a tomografia computadorizada,

podem exercer um papel importante na detecção de metástases não

palpáveis, especialmente, em tumores primários com pouca ou nenhuma

manifestação clínica. Também, a TC fornece informações sobre o

acometimento da subglote nos tumores de laringe e hipofaringe podendo

modificar o tratamento a ser realizado, principalmente nos tumores exófitos

que obliteram a luz do trato aerodigestivo e dificultam o exame por

laringocospia.

Estudando e detectando as limitações, especificamente na

concordância entre radiologistas, na interpretação de exames de tomografia

computadorizada, com a intenção de ser uma pequena etapa no processo

de diagnóstico e tratamento dos pacientes, pode-se auxiliar na conduta

terapêutica e no aumento da qualidade de vida.

Entretanto, qual a discordância esperada para um método de exame?

A variação encontrada pode interferir no manejo clínico do paciente? Essas

são apenas algumas das muitas perguntas que podem ser feitas e, também,

alguns dos muitos trabalhos científicos que podem ser desenvolvidos a partir

delas.

Reafirma-se aqui que é fácil reconhecer a importância do

conhecimento prévio, no início do tratamento, dos aspectos concernentes ao

estadiamento regional do carcinoma epidermóide, sendo, portanto,

necessário que as informações fornecidas pelos radiologistas sejam precisas

e reprodutíveis.


Mediante a grande importância do médico no processo diagnóstico,

não somente o equipamento a ser utilizado no exame deve ser avaliado,

mas também, o radiologista, na busca de suas vulnerabilidades, para se

buscar alternativas para corrigi-las. Métodos de imagem não fazem

diagnósticos. Na verdade, eles apenas auxiliam os médicos no diagnóstico,

que se baseiam no conhecimento técnico da execução, informações clínicas

e habilidades visuais, cognitivas, perceptivas e subjetivas.

No presente trabalho, o Kappa médio foi de 0,84 com excelente

concordância entre os quatro observadores na avaliação do acometimento

da subglote pelo carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe por meio

de tomografia computadorizada.

Os resultados excelentes de concordância entre os observadores

estão de acordo com trabalhos que mediram a acurácia, isto é, compararam

os resultados do método, no caso a TC, com o padrão-ouro, no caso os

achados cirúrgicos, como descritos por Souza (2000). Este trabalho

(sensibilidade de 100% e especificidade de 93,5%, valor preditivo positivo de

82,4% e valor preditivo negativo de 100%, com eficácia global de 95%)

determinou que a tomografia computadorizada é um método diagnóstico

adequado e o presente trabalho ratifica, afirmando com excelentes

resultados, que também o é reprodutível, como no trabalho de Aragão Jr em

2002, o qual apresentou concordância excelente (Kappa 0,88) e Volpato em

2004 (Kappa 0,84).

A reprodutibilidade é a capacidade de uma medida ou observação

apresentar o mesmo resultado ou muito semelhante nas medições ou


observações de um mesmo fato ou sinal, seja por métodos ou interpretação

médica (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

É importante estudar as atuais limitações dos radiologistas na

interpretação das imagens. Se forem identificados os pontos com maior

variabilidade entre um número maior de observadores, estes pontos podem

ser úteis não só na conduta clínica e decisões cirúrgicas, mas,

principalmente, como uma forma de estimular os radiologistas a se

respaldarem em melhores sinais.

Embasado neste trabalho com 4 observadores, e nos dados obtidos

na literatura, pode-se afirmar que a avaliação da subglote comprometida por

carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe por meio de tomografia

computadorizada é reprodutível quando realizado por profissionais

capacitados.

CONCLUSÃO

CC OO NN CC LL UU SS ÃÃ OO 58

7 Conclusão

A concordância interobservadores entre os quatro radiologistas na

avaliação do acometimento da subglote pelo carcinoma epidermóide da

laringe e hipofaringe por meio da tomografia computadorizada obteve um

Kappa geral = 0,84 (Concordância Excelente).

ANEXOS

AANN EE XX OO SS 60

ANEXO A

TNM – Classificação de Tumores Malignos

TNM

CLASSIFICAÇÃO DE TUMORES MALIGNOS

6ª edição, 2004

Ministério da Saúde Instituto Nacional de Câncer

UICC - União Internacional Contra o Câncer Edição original em Inglês: TNM Classification of Malignant Tumours - 6th ed. Edited by L.H. Sobin and Ch. Wittekind. John Wiley & Sons, INC., Publication – 2002. ISBN 0-471-22288-7 (alk. Paper) Editores: L. H. Sobin, M. D. Division of Gastrointestinal Pathology, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, D. C. 20306, USA Prof. Dr. med. Ch. Wittekind, Institut für Pathologie der Universität, Liebigstra Be 26, D-04103 Leipzig, Germany

A tradução, edição e publicação da versão em Português foi realizada com a autorização da UICC – União Internacional Contra o Câncer e da Wiley-Liss, Inc. O Instituto Nacional de Câncer é o único responsável pela tradução.

AANN EE XX OO SS 61

Faringe (CID-O C01, C05.1,2, C09, C010.0, 2,3, C 11-13)

Regras para Classificação

A classificação é aplicável somente para carcinomas. Deve haver

confirmação histológica da doença. O procedimento para a avaliação das

categorias T, N e M são os seguintes:

Categorias T: Exame físico, endoscopia e diagnóstico por imagem;

Categorias N: Exame físico e diagnóstico por imagem;

Categorias M: Exame físico e diagnóstico por imagem.

Localizações e sub-localizações anatômicas

Hipofaringe (C12, 13)

1. Junção faringo-esofageana área pós-cricóidea (C13.0): estende-se desde

o nível das cartilagens aritenóides e pregas de conexão, até a borda inferior

da cartilagem cricóide, formando, assim, a parede anterior da hipofaringe.

2. Seio piriforme (C12.9): estende-se desde a prega faringo-epiglótica até o

limite superior do esôfago. É delimitado lateralmente pela cartilagem tireóide

e medialmente pela superfície da prega ariepiglótica (C13.1) e pelas

cartilagens aritenóide e cricóide.

3. Parede posterior da faringe (C13.2): estende-se desde o nível superior do

osso hióide (soalho da valécula) até o nível da borda inferior da cartilagem

cricóide e do ápice de um seio piriforme a outro.

AANN EE XX OO SS 62

Tipos histológicos de tumor

Linfonodos Regionais

Os linfonodos regionais são os cervicais.

A fossa supra-clavicular (relevante na classificação dos carcinomas da

nasofaringe) é uma região triangular definida por três pontos: (1) margem

superior da borda esternal da clavícula; (2) a margem superior da borda

lateral da clavícula; (3) o ponto onde o pescoço se encontra com o ombro.

Este inclui a porção caudal dos níveis VI e V.

TNM - Classificação Clínica

T – Tumor Primário

Orofaringe

TX O tumor primário não pode ser avaliado

T0 Não há evidência de tumor primário

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão

T2 Tumor com mais de 2 cm e até 4 cm em sua maior dimensão

T3 Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimensão

T4a Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: laringe, músculos

profundos/extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e

estiloglosso), pterigóide medial, palato duro e mandíbula.

T4b Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: músculo

pterigóide lateral, lâminas pterigóides, nasofaringe lateral, base do crânio ou

adjacentes a artéria carótida.

AANN EE XX OO SS 63

N – Linfonodos Regionais

Hipofaringe

NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados

N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais

N1 Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em

sua maior dimensão

N2 Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e até 6

cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos homolaterais múltiplos,

nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ou em linfonodos

bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior

dimensão

N2a Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e até

6 cm em sua maior dimensão

N2b Metástase em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com

mais de 6 cm em sua maior dimensão

N2c Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com

mais de 6 cm em sua maior dimensão

N3 Metástase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimensão

Nota: Os linfonodos de linha média são considerados linfonodos

homolaterais.

AANN EE XX OO SS 64

M – Metástase à Distância

MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada

M0 Ausência de metástase à distância

M1 Metástase à distância

p TNM – Classificação Patológica

As categorias pT, pN e pM correspondem às categorias T, N e M.

pN0 O exame histológico do espécime de um esvaziamento cervical seletivo

incluirá, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Já o exame histológico do

espécime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluirá,

geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos são negativos, mesmo

que o número usualmente examinado seja não encontrado, classificam-se

como pN0. Quando o tamanho for um critério para a classificação pN, mede-

se a metástase e não o linfonodo inteiro.

G – Graduação Histopatológica

GX O grau de diferenciação não pode ser avaliado

G1 Bem diferenciado

G2 Moderadamente diferenciado

G3 Pouco diferenciado

G4 Indiferenciado

AANN EE XX OO SS 65

Grupamento por Estadios

Hipofaringe

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

T2 N0 M0 Estadio II

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N0/N1 M0

T1 N2 M0 Estadio III

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N0,N1,N2 M0Estadio IVA

T4b qqN M0

Estadio IVB qqT N3 M0

Estadio IVC qqT qqN M1

AANN EE XX OO SS 66

Resumo Esquemático

Hipofaringe

T1 < = 2 cm

T2 > 2 até 4 cm

T3 > 4 cm

T4a laringe, músculos profundos/extrínsecos da língua, pterigóide medial,

palato duro, mandíbula

T4b músculo pterigóide lateral, lâminas pterigóides, nasofaringe lateral, base

do crânio, artéria carótida

N1 Homolateral, único, < = 3 cm

N2 (a) Homolateral, único, > 3 até 6 cm

(b) Homolateral, múltiplo, < = 6 cm

(c) Bilateral, contralateral, < = 6 cm

N3 > 6 cm

AANN EE XX OO SS 67

ANEXO B

REFERÊNCIAS

RREE FF EE RR ÊÊ NN CC II AA SS 69

9 Referências

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APÊNDICES

AAPP ÊÊ NN DD II CC EE SS

APÊNDICE A

Hospital Heliópolis Serviço de Diagnóstico por Imagem Protocolo de Coleta de Dados Curso de Pós-graduação

Caso ( ) Observador ( ):

Sim Não

Comprometimento da subglote


Sim Não



Sim Não



Sim Não



APÊNDICE B

Hospital Heliópolis Serviço de Diagnóstico por Imagem Protocolo de Coleta de Dados Curso de Pós-graduação

Caso ( )

1. Nome do Paciente:

2. Idade:

3. Hábitos: ( ) Tabagismo ( ) Etilismo

4. Estadiamento Clínico TNM:


APÊNDICE C

RELAÇÃO DOS PACIENTES INCLUÍDOS NO ESTUDO

Paciente -Código Sexo Idade Queixa Principal Primário Estadio

1-2 M 67 Nódulo cervical laringe T1N2a

2-5 M 62 Odinofagia laringe T4N2c

3-8 M 52 Disfonia laringe T3N0

4-12 M 70 Disfonia e dispnéia laringe T3N2c



7-21 F 35 Disfonia e Disfagia laringe T4N2c

8-22 M 65 Disfonia e Odinofagia

laringe T4N2c

9-23 F 63 Disfonia laringe T2N1

10-24 M 40 Nódulo cervical laringe T2N3

11-26 M 50 Disfonia e disfagia laringe T3N3

12-32 M 45 - laringe -

13-36 M 50 Trismo laringe T4N2b

14-38 M 46 - laringe -

15-40 M 67 Ferida na boca laringe T3N1


17-47 M 47 Odinofagia laringe T2N0


19-52 M 67 Disfonia e disfagia hipofaringe T4N0

20-56 F 59 Disfonia e disfagia hipofaringe T4N1


Paciente -Código Sexo Idade Queixa Principal Primário Estadio

21-59 F 40 Nódulo cervical laringe T3N2a

22-62 M 60 Disfagia e dispnéia laringe T3N0 23-66 M 73 Disfonia hipofaringe T3N2a

24-67 M 48 Disfagia hipofaringe T4N2c

25-72 M 72 Odinofagia e disfonia

hipofaringe T3N1

26-73 M 70 Disfonia laringe T2N2a

27-74 F 65 Dor e disfonia laringe T3N2a

28-76 M 52 Nódulo cervical hipofaringe T3N2a



31-82 M 52 Odinofagia laringe T4N2c


33-86 F 58 Nódulo cervical laringe TxN3

34-87 F 58 Nódulo cervical laringe TxN2a

35-88 M 62 Nódulo cervical laringe TxN3

36-89 M 66 Nódulo cervical laringe TxN3

37-91 M 43 Disfagia laringe T4N2c

38-92 M 56 Dor laringe T4N2b



41-95 M 55 Nódulo cervical laringe T2N2a

42-96 M 71 Dor cervical laringe T3N0

43-97 M 40 Disfagia laringe T4N2a





48-122 M 58 Nódulo cervical hipofaringe T2N2c

49-123 M 45 Disfonia hipofaringe T4N2c


Paciente - Código Sexo Idade Queixa Principal Primário Estadio

50-124 F 53 Disfonia hipofaringe T3N2a

51-126 M 63 Disfagia hipofaringe T2N2c

52-130 M 52 Disfagia hipofaringe T4N3

53-131 M 52 Nódulo cervical hipofaringe TxN3



56-134 M 57 Nódulo cervical hipofaringe TxN2a



59-139 M 54 Dor na boca hipofaringe T3N2a

60-140 M 32 Nódulo na língua hipofaringe T3N2a


62-142 M 45 Ardência garganta hipofaringe T2N3 63-143 M 50 Odinofagia hipofaringe T4N1

64-144 M 46 Ferida na língua hipofaringe T2N2a

65-145 M 49 Odinofagia hipofaringe T4N2b

66-146 M 51 Nódulo cervical hipofaringe T2N1


68-150 M 62 Otalgia hipofaringe T3N2a


70-155 M 51 Odinofagia e otalgia

hipofaringe T4N2a

71-156 M 58 Odinofagia hipofaringe T4N2b

72-157 M 69 Lesão cervical hipofaringe T2N3

73-158 M 50 Otalgia hipofaringe T4N1

74-162 M 59 Nódulo cervical hipofaringe T3N3

75-163 M 54 Ferida na boca hipofaringe T3N2b

76-164 M 37 Odinofagia hipofaringe T2N2c

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