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PRINCÍPIOS BÁSICOS DACIRURGIA ONCOLÓGICA

H SPITALDO CÂNCER

A.C. CAMARGO

Ademar Lopes

CÂNCER - DOENÇA GENÉTICA

CONCEITO

Alterações que se passam no código genético da célula, tornando-a anômala

do ponto de vista morfológico, bioquímico e funcional,

impedindo a sua morte natural

ONCOGÊNESE

hereditária± 10%

esporádica± 90%

história familiarpositiva

história familiarnegativa

idade é o maiorfator de risco

acomete pessoasmais jovens

Localização Primária Estimativa dos Casos NovosNeoplasia Maligna Masculino Feminino Total

Mama feminina ---- 48.930 48.930Traquéia. Brônquio e Pulmão 17.850 9.320 27.170Estômago 14.970 8.230 23.200Colo do Útero ---- 19.260 19.260Próstata 47.280 ---- 47.280Cólon e Reto 11.390 13.970 25.360Esôfago 7.970 2.610 10.580Leucemias 5.330 4.220 9.550Cavidade Oral 10.060 3.410 13.470Pele Melanoma 2.710 3.050 5.760Outras Localizações 61.530 63.320 124.850

Subtotal 179.090 176.320 355.410

Pele não Melanoma 55.480 61.160 116.640

Todas as Neoplasias 234.570 237.480 472.050

ESTIMATIVAS PARA O ANO 2006 DE NÚMERO DE CASOS NOVOS POR CÂNCER,EM HOMENS E MULHERES, SEGUNDO LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA

TIPOS DE CÂNCER INCIDENTES, ESTIMADOS PARA 2006, EXCETO PELE NÃO MELANOMA, NA POPULAÇÃO BRASILEIRA

60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

0

Nº de Casos

Feminino

Masculino

MamaFeminina

Próstata TraquéiaBrônquioe Pulmão

Cólone Reto

Estômago Colo doÚtero

Cavidadeoral

Esôfago Leucemias PeleMelanoma

27,59

12,66

11,92

9,89

5,24

4,38

28,32

0 5 10 15 20 25 30

Apa r e l ho C i r c ul a t ór i o

Ca usa s Ex t e r na s

N e opl a si a s

A pa r e l ho Re spi r a t ór i o

I nf e c . P a r a si t á r i a s

Di ge st i v a s

Out r a s

DISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL DAS PRINCIPAISCAUSAS DE MORTE NO BRASIL - 1988

cura

aumentar a sobrevida

melhorar a qualidade de vida

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER

estadiamento ao diagnóstico

características biológicas do tumor

planejamento terapêutico

estado geral do paciente

FATORES QUE INFLUENCIAM O PROGNÓSTICO

90% dos tumores poderiam ser curados, se fizéssemos diagnóstico precoce e tratamento correto


PRINCIPAIS CAUSAS DO DIAGNÓSTICO TARDIO

• falta de sintomas nas lesões precoces

• falta de informações sobre a doença

• dificuldade de acesso ao sistema de saúde

• despreparo dos profissionais de saúde


REPERCUSSÕES DO DIAGNÓSTICO TARDIO

• menores taxas de:. cura. sobrevida

• maior morbidade

• aumento dos custos


ESTÁDIO CLÍNICO SOB AOS 5 ANOS (%) CUSTOS EM US$

NIC I 100 18,79

NICII 100 50,49

NICIII 100 399,41/715,72

Restrito ao colo 70-85 3289,74 (WM + Rxt)

Restrito à pelve 30-60 2745,05 (Rt ext + Braq)

Além da pelve < 10 124,39 (Rt antiálgica)

* INCA/MS/1995

IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE

SOBREVIDA X CUSTOS EM CA DE COLO UTERINO

MODALIDADES TERAPÊUTICAS DO CÂNCER

cirurgia• LOCO-REGIONAIS teleterapia

radioterapiabraquiterapia

sistêmicaquimioterapia

loco-regional• SISTÊMICO hormonioterapia

imunoterapia

física• REABILITAÇÃO

psíquica


ROTEIRO PARA O DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO

. ANAMNESE

geral. EXAME FÍSICO

loco-regional

imagem

. EXAMES COMPLEMENTARES endoscopia

marcadores tumorais

. BIÓPSIA

anatomopatológico. EXAME

biomolecular, quando indicado


IMPORTÂNCIA NO DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO

. linfática . hematogênica

. continuidade . contigüidade

. implantes


DISSEMINAÇÃO LINFÁTICACEC do dorso do pé com metástase na região ingüinal

DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA

metástase pulmonar de sarcoma

DISSEMINAÇÃOcontinuidade contigüidade

ca de fundo gástrico invadindo esôfago

ca de reto: extensão local

disseminação por implante

CARCINOMA

• ovário

• estômago

• cólon

• outrosca de ovário



incisional

excisional

com agulha:• fina• grossa

via endoscópica

outras

TIPOS DE BIÓPSIA


• Informação clínica

• Material representativo

• Evitar áreas de necrose ou hemorragia

• Fixação adequada

• Material congelado e sangue (Banco de Tumores)

• Referências às margens

• Identificação das cadeias linfonodais

O QUE O PATOLOGISTA ESPERA DO CIRURGIÃO


• Tamanho e extensão local do tumor

• Situação das margens de ressecção

• Tipo histológico

• Grau de malignidade

• Embolização vascular: venosa e linfática

• Infiltração de filetes nervosos

• Situação de ploidia

• Expressão imunohistoquímica(Ex: ER, RP, p53, etc.)

O QUE O CIRURGIÃO ESPERA DO PATOLOGISTA


ESTADIAMENTO

história naturalda neoplasia

examefísico

grau de malignidadehistológica

examescomplementares


OBJETIVOS DO ESTADIAMENTO

ajudar no planejamento terapêutico

indicar o prognóstico

ajudar na avaliação dos resultados terapêuticos

facilitar intercâmbio entre os centros de tratamento

contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano

ESTADIAMENTO DOS SARCOMAS DE PARTES MOLES

SISTEMA TNMG

T - TUMOR PRIMÁRIOT1 = ≤ 5 cm: a = superficial

b = profundoT2 = > 5cm: a = superficial

b = profundo

N - LINFONODOS REGIONAISN0 = sem metástase N1 = com metástase

M - METÁSTASE À DISTÂNCIAM0 = ausenteM1 = presente

G - GRADUAÇÃO HISTOLÓGICAG1 = bem diferenciadoG2 = moderadamente diferenciadoG3 = pouco diferenciadoG4 = indiferenciado

SARCOMAS DE PARTES MOLES

ESTÁDIO GRUPAMENTO

IA T1aN0M0 (G1-G2)T1bN0M0 (G1-G2)

IB T2aN0M0 (G1-G2)

IIA T2bN0M0 (G1-G2)

IIB T1aN0M0 (G3-G4)T1bN0M0 (G3-G4)

IIC T2aN0M0 (G3-G4)

III T2bN0M0 (G3-G4)

IV qT, qG, N1 e/ou M1

GRUPAMENTO POR ESTÁDIOS CLÍNICO-PATOLÓGICOS

SOBREVIDA X ESTÁDIO CLÍNICO-PATOLÓGICO

SARCOMAS DE PARTES MOLES

CÂNCER DO RETO

FREQÜÊNCIA DE METÁSTASES LINFONODAIS NOS ESTÁDIO PT2 E PT3

AUTOR ANO T2 T3(%) (%)

Nelson et al., 1987 22 66

Minsky et al., 1989 28 36

Kimura et al., 1992 22 44

Saclarides et al., 1994 35 59

CÂNCER COLORRETAL

SOBREVIDA EM FUNÇÃO DO ESTADIAMENTO

Grupamento por Estádios TNM

Estádio Definição Sobrevida em 5 anos(%)

0 Tis N0M0 95

I T1 N0M0 85 - 90T2 N0M0

II T3 N0M0 65 - 70T4 N0M0

III Qualquer TN1 - N3 30 - 50M0

TIV qualquer - M1 <5

N

CÂNCER DE MAMASLD EM RELAÇÃO À EXPRESSÃO DO ONOCOGENE c - erbB-2

0

20

40

60

80

100

363024181260

a

b

c

a = expressão normal b - aumento moderado c= superexpressão

Tempo (meses )

% s

obre

vida

acu

mul

ada

p=0.03

Nagaya et al, 1993

CARCINOMA ESPINOCELULAR DE PÊNIS

SOBREVIDA GLOBAL X IMUNORREATIVIDADE DE p53

0 20 40 60 80 100 1200

20

40

60

80

100

p=0,009

Pro

babi

lidad

e de

sob

revi

da a

cum

ulad

a (%

)

p53 negativo p53 positivo

Seguimento (meses)0 20 40 60 80 100 120

0

20

40

60

80

100

p=0,009

Pro

babi

lidad

e de

sob

revi

da a

cum

ulad

a (%

)

p53 negativo p53 positivo

Seguimento (meses)

CÂNCER DE OVÁRIO

ACURÁCIA DO ESTADIAMENTOX FORMAÇÃO PROFISSIONAL

obstetra 52%

ginecologista 35%

oncologista ginecológico 97%MCGOWAN et al., 1985

CIRURGIA ONCOLÓGICA

ASPECTOS HISTÓRICOS

• Primeiras referências 1.600 A.C. (Edwin Smith)

• Era Moderna: 1.809 (Ephraim McDowell)

• Anestesia Inalatória 1.846 (W. Morton et al.)

• Antiassepsia: 1.867 (J. Lister)

• Escola de Cirurgia 1.894 (W. S. Halsted)

• Grupos sanguíneos 1.906 (K. Landsteiner)

• Penicilina 1.944 (Florey & Chain)


remover o tumor primário com margens adequadas

e, na maioria das vezes,

o máximo possível da drenagem linfática loco-regional

OBJETIVO DA CIRURGIA ONCOLÓGICA CURATIVA


PAPEL ATUAL

60% dos pacientessão tratados

cirurgicamente

usada em 90%dos pacientes

para diagnósticoe estadiamento


Cuidados de Assepsia na Cirurgia Oncológica

. proteção das bordas da ferida operatória

. fixação de gazes, quando comprometer a serosa

. inventário centrípeto da cavidade peritoneal

. oclusão da luz do órgão acima e abaixo do tumor

. ligadura precoce dos pedículos vasculares

. evitar compressão e ruptura do tumor

. obedecer os níveis clássicos de ressecção

. lavagem do leito operatório após a ressecção

. trocar de luvas no fechamento da ferida operatória

PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA

operabilidade ressecabilidade

baseia-se naextensão do tumor

baseia-se nas condiçõesclínicas do paciente

diferença entre

CIRURGIA ONCOLÓGICAMODALIDADES

FINALIDADE:- diagnóstico (biópsia)- estadiamento (escopias)

INTENÇÃO:- curativa- paliativa

PREVENTIVA

OUTRAS

CIRURGIA PROFILÁTICA PARA PREVENÇÃO DO CÂNCER

CONDIÇÃO CLÍNICA NEOPLASIA CIRURGIA PROPOSTAASSOCIADA

MEN 2a, MEN 2b ca medular tireoidectomia total nos pacientes da tireóide com oncogene RET mutado

Esôfago de Barret adenoca de esofagectomia em pacientes comesôfago displasia de alto grau

BRCA1, BRCA2 mutados ca de mama mastectomia profilática bilateral?ca de ovário ooforectomia profilática bilateral?

Retocolite ulcerativa ca colorretal proctocolectomia

FAP ca colorretal proctocolectomia

HNPCC ca colorretal colectomia total?

Criptorquidia ca de testículo orquiectomia - testículo atrófico

Osteocondroma condrossarcoma ressecção


INTENÇÃO CURATIVA OU RADICAL

* RESSECÇÃO LOCAL COM MARGEM

* RESSECÇÃO + LINFADENECTOMIA:- monobloco- dibloco

* RESSECÇÕES MÚLTIPLAS

* AMPUTAÇÕES E DESARTICULAÇÕES

* RESSECÇÃO + ENDOPRÓTESES

* OUTRAS

OBJETIVOS DAS CIRURGIAS PALIATIVAS

• aliviar a dorobstrutivos

• resolver quadros ede sangramento

• diminuir a população de células neoplásicas

• hormoniodependência

• finalidade higiênica



* ressecções de metástases* cirurgia reconstrutora* implante de cateteres para administração de drogas* cirurgia à laser* criocirurgia* cirurgia com rádio/freqüência* peritoniectomias + Qt hipertérmica

OUTRAS MODALIDADES

OBJETIVOS DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

• Diminuir a possibilidade de recorrência:- local- à distância

• Transformar tumores irressecáveis em ressecáveis

• Agir:- células neoplásicas circulantes- micrometástases- metástases detectadas

• Aumentar:- taxas de cura- sobrevida

• Melhorar a qualidade de vida


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