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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ANNE JARDIM BOTELHO
MARCADORES DE MICRONUTRIENTES E DE SOBREPESO
E ASSOCIAÇÕES COM PATÓGENOS INTESTINAIS E
DIARREIA AGUDA EM LACTENTES
ARACAJU
2013
ANNE JARDIM BOTELHO
MARCADORES DE MICRONUTRIENTES E DE
SOBREPESO E ASSOCIAÇÕES COM PATÓGENOS
INTESTINAIS E DIARREIA AGUDA EM LACTENTES
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau
de Doutor em Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel
Orientador Doutorado Sanduíche: Prof. Dr. Luis
Cuevas
ARACAJU
2013
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
B748m
Botelho, Anne Jardim Marcadores de micronutrientes e de sobrepeso e associações
com patógenos intestinais e diarreia aguda em lactentes / Anne Jardim Botelho; orientador Ricardo Queiroz Gurgel; orientador doutorado sanduíche Luis Cuevas. – Aracaju, 2013.
132 f. : il.
Tese (Doutorado em Ciências da Saúde - Núcleo de Pós-Graduação em Medicina), Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Universidade Federal de Sergipe, 2013.
1. Lactentes - Aspectos nutricionais. 2. Peso ao nascer. 3. Anemia. 4. Micronutrientes. 5. Diarreia em crianças. 6. Infecção em crianças. 7. Neonatologia I. Gurgel, Ricardo Queiroz, orient. II. Cuevas, Luis, orient. III. Título.
CDU 616-053.3
ANNE JARDIM BOTELHO
MARCADORES DE SOBREPESO E DE DÉFICIT DE
MICRONUTRIENTES E ASSOCIAÇÕES COM PATÓGENOS
INTESTINAIS E DIARREIA AGUDA
EM LACTENTES
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau
de Doutor em Ciências da Saúde
Aprovada em: _____/_____/_____
_________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel- UFS
_________________________________________
1º Examinador: Prof. Dr. Gilberto Simeone Henriques- UFMG
_________________________________________
2º Examinador: Prof. Dra. Gisélia Alves Pontes - UFPE
_________________________________________
3º Examinador: Prof. Dra. Rosana Cipolotti- UFS
_________________________________________
4º Examinador: Prof. Dra. Danielle Góes da Silva-UFS
PARECER
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Dedico este trabalho aos meus pais, Bacelar e Maria dos Anjos, que me ensinaram que os
estudos e o trabalho são o melhor caminho. Obrigada pelo exemplo de dedicação e
perseverança.
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos especiais
Ao Professor Ricardo Gurgel, pelos ensinamentos e acolhimento, confiando em meu trabalho
quando cheguei a Aracaju.
Ao Professor Luis Cuevas, pelo acolhimento profissional e amigável na Inglaterra, com quem
tanto aprendi sobre pesquisa científica, ética e generosidade.
Ao Miranda, que sempre esteve presente para apoiar os meus projetos com paciência e
carinho.
A vocês, minha gratidão e admiração. Agradeço sinceramente!
Agradecimentos
A Deus, pela oportunidade de experimentar a alegria e a angústia de estudar e fazer ciência.
À população de Laranjeiras, principalmente às mães das crianças, que colaboraram com o
estudo e confiaram na nossa equipe.
À Dra. Rosana Cipolotti, Dr. Gilberto Henriques Simeone, Dra. Gisélia Alves Pontes, Dra.
Danielle Goés da Silva, Dr. Silvio Santana Dolabella, e à Dra. Kiriaque Barra Ferreira
Barbosa, que se dispuseram a participar da banca examinadora, meus sinceros
agradecimentos.
À Mary, colega de projeto, por todo o trabalho de campo que desempenhou com
compromisso e dedicação.
Ao Professor Gilberto Simeone que colaborou realizando as dosagens dos minerais na
Universidade Federal de Minas Gerais, e que muito contribuiu na interpretação desses
dados.
Ao Professor Alceu Jordão que colaborou realizando a dosagem de ferritina e proteína C
reativa na Universidade de São Paulo.
Ao Edenil, pelo excelente trabalho que desempenhou no campo, coletando o sangue das
crianças, com muito profissionalismo e paciência.
Aos alunos de Nutrição e Medicina no grupo Rotavírus, pela colaboração nas viagens para
Laranjeiras para coleta de dados e nos laboratórios para análises das amostras.
À Flávia da Costa, pela colaboração nas análises parasitológicas e hematológicas em seu
laboratório no Hospital Universitário/UFS.
À Sandra Cavalcante e Alda Rodrigues, pela colaboração nas análises de Rotavírus no
LACEN.
Aos Agentes de Saúde de Laranjeiras, pelo trabalho desempenhado no recrutamento e coleta
de amostras das crianças de suas comunidades.
Aos professores do Núcleo de Pós-Graduação, pelos ensinamentos durante o período
acadêmico.
Aos colegas do curso de Doutorado, pelo agradável convívio durante as disciplinas.
À querida Lígia, que muito colaborou na formatação da tese, e dividiu experiências durante
nosso período de realização do doutorado no exterior.
Ao Professor Marco Prado e ao Íkaro Daniel, pelas orientações e análises estatísticas.
À querida Marta Magalhães, que atendeu meus pacientes com dedicação e profissionalismo
durante meus estudos na Inglaterra.
À Adriana Luna, que me apoiou no Hospital Universitário, ajudando a viabilizar meus
estudos na Inglaterra.
À Helen Wong e Pauline Anderson, pelas orientações sobre o funcionamento da
Universidade de Liverpool e pelo apoio acadêmico na secretaria.
À Roberta Petrucci, pela ajuda no Inglês, pela amizade e companhia em Liverpool durante
nossos estudos.
Aos meus irmãos que sempre estiveram presente, me apoiando e dividindo os momentos bons
e difíceis.
À Ana Green, Rachel Cuevas e ao Kieran, amigos de Liverpool, que tanto me ajudaram em
momentos difíceis durante meus estudos na Inglaterra. Obrigada, vocês são muito generosos.
À Pat, Lesley e Trish, minhas amigas do 'Chá das Cinco' que me animaram no difícil inverno
inglês, e em especial à Pat, que me acolheu em sua casa no final da jornada do doutorado
sanduíche. Vocês são exemplos de juventude!
À família Ilozue, que me acolheu em Londres, me ajudou e me fez companhia em momentos
importantes e difíceis, em especial à Chinenye, pela amizade.
À Fiona Fleming, pelo carinho de irmã enquanto morava na Inglaterra.
Às amigas Cecília, Fabrícia, Marcela e Marise, que sempre estiveram presentes quando
precisava de ajuda ao longo dessa jornada.
A todos meus sinceros agradecimentos!
RESUMO
BOTELHO, A.J. Marcadores de micronutrientes e de sobrepeso e associações com patógenos
intestinais e diarreia aguda em lactentes. Tese de doutorado. Programa de Pós-graduação em
Ciências da Saúde. UFS, 2013.
Introdução: Em populações pobres, o sobrepeso frequentemente co-existe com deficiência de
micronutrientes, devido à má alimentação e às frequentes enteroinfecções a que essas
populações estão expostas. Os lactentes são grupo de risco para o desenvolvimento de
carências de micronutrientes devido à elevada demanda nutricional imposta pelo crescimento,
e o sobrepeso nessa faixa etária pode representar risco de obesidade em idades futuras.
Objetivo: investigar marcadores de micronutrientes e de sobrepeso, e associações com
patógenos intestinais e diarreia aguda em lactentes que vivem em condições de
vulnerabilidade. Métodos: Trata-se de estudo de coorte prospectivo, com seguimento de 18
meses, envolvendo lactentes saudáveis residentes no município de Laranjeiras, Sergipe,
Brasil. Foi feita avaliação de índices antropométricos e dosagem de hemoglobina, ferritina
plasmática, proteína C reativa, zinco plasmático e eritrocitário, cobre plasmático e
eritrocitário e selênio plasmático, no início e a cada seis meses de seguimento. Foram colhidas
amostras de fezes mensais e a cada episódio de diarreia aguda para verificar a presença de
rotavirus, helmintos e protozoários. Resultados: no início do estudo as crianças tinham média
de idade de 6,6 ± 2 meses e 2% apresentaram déficit de estatura, 2% déficit de peso, 24%
risco de sobrepeso e 7% apresentaram sobrepeso ou obesidade. 68% das crianças tinham
anemia, 40% deficiência de ferro, 57% e 51% baixa concentração de zinco plasmático e
eritrocitário, 5% e 82% baixa concentração de cobre plasmático e eritrocitário, e 91% baixa
concentração de selênio. As prevalências de anemia e de deficiência de ferro reduziram ao
longo do estudo com a suplementação de ferro, mas as prevalências de deficiência dos
elementos-traço se mantiveram elevadas em todo o seguimento. Episódios estáveis de
sobrepeso e o rápido ganho de peso estiveram associados a maior risco de sobrepeso e
adiposidade no início da idade pré-escolar. O número de episódios de diarreia aguda esteve
associado de forma negativa à concentração de ferritina e de zinco plasmáticos, e o número de
enteroinfecções esteve associado de forma negativa ao índice circunferência braquial/idade.
Conclusão: foi evidenciado extremos nutricionais nessa população, caracterizados por maior
proporção de sobrepeso do que de baixo peso, e alta prevalência de anemia e de deficiência de
biomarcadores de ferro, zinco, cobre e selênio. Os enteropatógenos estiveram associados ao
declínio da massa corporal, e a diarreia aguda exerceu efeito negativo sobre o estado de ferro
e de zinco dos lactentes avaliados.
Descritores: lactente, sobrepeso, anemia, micronutrientes, diarreia, enteroinfecções.
ABSTRACT
BOTELHO, A.J. Micronutrient and overweight markers associated to intestinal infection and
acute diarrhea among infants. Tese de doutorado. Programa de Pós-graduação em Ciências da
Saúde. UFS, 2013.
Introduction: In low-income populations, overweight often co-exists with micronutrient
deficiencies as a consequence of dietetic inadequacies and intestinal infections. Infancy is a
period of increased risk for micronutrient deficiencies due to the higher nutritional demand for
the physical growth. In addition, overweight during infancy is an early marker for future
obesity. Objective: to investigate micronutrient and overweight markers and the association
to intestinal infection and acute diarrhea among low-income infants. Methods: This was a
prospective cohort study enrolling healthy infants from Laranjeiras, Sergipe, Brazil. Children
underwent anthropometry to obtain anthropometric indexes and blood assays for hemoglobin,
ferritin, C-reactive protein, plasma selenium, plasma and erythrocyte zinc and copper
concentrations every 6 months of follow up. Stool samples were collected monthly and every
acute diarrhea episode to verify the presence of rotavirus, helminths and protozoans. Results:
At enrolment the mean age was 6.6 ± 2 months, 2% of children were stunted, 2% wasted,
24% had risk of overweight and 7% were overweight or obese. 68% of children were anemic,
40% had iron deficiency, 57% and 51% had low plasma and erythrocyte zinc, 5% and 82%
low plasma and erythrocyte copper, and 91% had low plasma selenium concentrations. The
prevalence of anemia and iron deficiency decreased after iron supplementation, although the
prevalence of trace element deficiencies remained elevated throughout the follow up. Stable
overweight periods and rapid weight gain were predictors of preschool age overweight and
adiposity. The number of acute diarrhea episodes was negatively associated to plasma ferritin
and zinc concentrations, and the number of any intestinal infection was negatively associated
to middle upper arm circumference for age. Conclusion: it was observed a dual nutritional
problem in this population, characterized by the higher proportion of overweight related to
underweight, and by elevated frequency of anemia and low concentrations of iron, zinc,
copper and selenium biomarkers. Intestinal infection was associated to decreased body mass,
and acute diarrhea was associated to plasma ferritin and zinc deficiency.
Keywords: infant, overweight, anemia, micronutrients, diarrhea, intestinal infection.
LISTA DE TABELAS
CAPÍTULO 2
Table 1 Demographic, weight and infant feeding
characteristics………………………………………….......................... 48
Table 2 Association between micronutrients and weight-for-length z-score
categories ……………………………………………………………… 49
Table 3 Multivariate linear regression analysis on trace elements biochemical
parameters according to weight status, infant feeding, CRP, age and
sex ……………………………………………………………………...
50
CAPÍTULO 3
Table 1 Demographic and anthropometric characteristics of the cohort at
baseline and follow up ……………………………………………....... 61
Table 2 Mean (SD) WHZ, WAZ, HAZ, BMIZ, MUACZ and TSFZ on
enrolment and 6, 12 and 18 month follow up …………………………. 62
Table 3 Relative risk of overweight and adiposity at 18 months follow up …… 63
CAPÍTULO 4
Tabela 1 Características demográficas e biomarcadores de ferro, zinco, cobre e
selênio da coorte no início do estudo e no seguimento .......................... 74
Tabela 2 Média e desvio padrão das diferenças entre os tempos de seguimento
dos lactentes em estudo .......................................................................... 75
Tabela 3 Regressão linear multivariada entre as diferenças dos biomarcadores
de ferro, zinco, cobre e selênio aos 18 meses de seguimento e início do
estudo .....................................................................................................
76
CAPÍTULO 5
Tabela 1 Características socioambientais e vacinação dos lactentes em estudo ... 89
Tabela 2 Número de resultados positivos para helmintos, protozoários e
rotavirus nas fezes de lactentes e número de episódios de diarreia
aguda ao longo de 18 meses de seguimento ........................................... 90
Tabela 3 Regressão linear multivariada entre patógenos intestinais, diarreia
aguda e variáveis nutricionais em 18 meses de seguimento
................................................................................................................. 92
LISTA DE FIGURAS
CAPÍTULO 2
Figure 1 Consort diagram of study participants ……………………………. 46
CAPÍTULO 3
Figure 1 Consort diagram of study participants ………………………………... 59
Figure 2 (A) Triceps skinfold thickness and (B) Weight-for-length z-scores
after 18 months follow-up by enrolment Weight-for-length z-scores ... 60
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 ....................................................................................................................................... 14
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 14
1.1 SOBREPESO E DÉFICIT DE MICRONUTRIENTES .............................................................. 14
1.2 EPIDEMIOLOGIA, CONSEQUÊNCIAS À SAÚDE E FATORES ............................................ 18
1.2.1 Obesidade .................................................................................................................................... 18
1.2.2 Anemia e Deficiência de Ferro .................................................................................................. 22
1.2.3 Deficiência de zinco .................................................................................................................... 25
1.2.4 Deficiência de cobre ................................................................................................................... 27
1.2.5 Deficiência de selênio ................................................................................................................. 28
1.3 DIARREIA AGUDA NA INFÂNCIA............................................................................................ 30
1.4 PATÓGENOS INTESTINAIS NA INFÂNCIA ............................................................................ 31
2 OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 33
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS .......................................................................................................... 34
CAPÍTULO 2 ....................................................................................................................................... 40
ARTIGO 1- IRON AND TRACE ELEMENTS AMONG INFANTS AND ASSOCIATED
FACTORS ............................................................................................................................................ 40
CAPÍTULO 3 ....................................................................................................................................... 54
ARTIGO 2- INFANT OVERWEIGHT AS EARLY MARKER OF CHILDHOOD
OVERWEIGHT IN BRAZIL ............................................................................................................ 54
CAPÍTULO 4 ....................................................................................................................................... 66
ARTIGO 3- EVOLUÇÃO DA ANEMIA E DAS CONCENTRAÇÕES DE BIOMARCADORES
DE FERRO, ZINCO, COBRE E SELÊNIO EM LACTENTES .................................................... 66
CAPÍTULO 5 ....................................................................................................................................... 80
ARTIGO 4- DIARREIA AGUDA, INFECÇÕES INTESTINAIS E NUTRIÇÃO DE
LACTENTES ....................................................................................................................................... 80
CAPÍTULO 6 ....................................................................................................................................... 97
DISCUSSÃO GERAL ......................................................................................................................... 97
CAPÍTULO 7 ..................................................................................................................................... 101
CONCLUSÕES ................................................................................................................................. 101
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................ 104
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ...................... 119
APÊNDICE B – FICHA DE CADASTRO...................................................................................... 121
ANEXO A – QUESTIONÁRIO PROJETO ROTAVÍRUS/LARANJEIRAS: INICIAÇÃO DO
ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAÇÃO DE LACTENTES E CRIANÇAS JOVENS
(TRADUZIDO OMS, 2010) .............................................................................................................. 123
ANEXO B – CARTA DO COMITÊ DE ÉTICA ............................................................................ 130
ANEXO C- COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DO ARTIGO NA REVISTA PUBLIC
HEALTH NUTRITION .................................................................................................................... 131
ANEXO D- COMPROVANTE DE APROVAÇÃO DO ARTIGO NO JOURNAL OF
TROPICAL PEDIATRICS .............................................................................................................. 132
ANEXO E- COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DO ARTIGO NA REVISTA JORNAL DE
PEDIATRIA ...................................................................................................................................... 133
APRESENTAÇÃO
Esse trabalho teve como objetivo investigar marcadores do estado nutricional relativo
ao ferro e elementos-traço e marcadores precoces de sobrepeso infantil, bem como verificar
associações do estado nutricional com enteroinfecções e diarreia aguda em lactentes que
vivem em condições de vulnerabilidade. As perguntas que nortearam esse estudo se baseiam
no aumento da obesidade infantil em países em desenvolvimento, embora muitas crianças
ainda vivam em ambiente de risco para infecções e infestações intestinais, expondo-as a
carências de micronutrientes. Portanto, pergunta-se: a) qual a magnitude do sobrepeso em
lactentes de comunidade de baixa renda? b) o sobrepeso e a evolução ponderal no primeiro
ano de vida representa marcador de risco para sobrepeso em idades futuras? c) qual a
magnitude da carência de ferro e de elementos-traço em lactentes de comunidade de baixa
renda? d) a carência de micronutrientes é mais prevalente em crianças com extremos de peso,
como baixo peso e sobrepeso? e) qual o impacto do número de episódios de diarreia aguda e
de enteroinfecções repetidas sobre o estado nutricional de lactentes?
As hipóteses para essas perguntas incluem: a) o sobrepeso é mais prevalente do que o
baixo peso, mesmo em idades precoces, como em lactentes; b) a perpetuação do sobrepeso no
primeiro ano de vida, bem como o rápido ganho ponderal nesse período são fatores de risco
para o sobrepeso em idades futuras; c) a prevalência de carência de ferro e de elementos-traço
é relevante em lactentes de baixa renda; d) a carência de micronutrientes é mais prevalente em
lactentes que apresentam desvios ponderais, tanto para o excesso, quanto para a falta; e)
diarreia aguda e enteroinfecções reincidentes exercem efeito negativo sobre o estado
nutricional de lactentes, principalmente em relação à espoliação de micronutrientes.
A tese é apresentada no formato diferenciado, conforme instrução normativa regida
pelo Colegiado do Núcleo de Pós-Graduação em Medicina (NPGME) da Universidade
Federal de Sergipe, artigo 1, inciso 2/A-2/2009. Optou-se por dividir em capítulos, sendo o
Capítulo 1 constituído por detalhada introdução, onde se encontra revisão da literatura sobre o
tema proposto, pelos objetivos e pelos métodos gerais, comuns a todos os artigos. A
especificidade de cada método está inserida em quatro artigos científicos, assim como os
resultados e discussão, que representam o desenvolvimento da tese, e estão dispostos nos
Capítulos 2, 3, 4 e 5. Os artigos estão no formato exigido pelas revistas científicas em que
foram submetidos, a excessão para o último artigo (Capítulo 5), que está em formato
conforme instrução normativa do NPGME, por ainda não ter sido submetido a revistas
científicas.
O primeiro artigo descreve o estado nutricional inicial e associações entre as
concentrações de ferro e elementos-traço com o estado ponderal dos lactentes avaliados. No
artigo seguinte foi descrito o estado nutricional em termos antropométricos de lactentes ao
longo de 18 meses de seguimento e investigado indicadores antropométricos precoces de
sobrepeso no início da idade pré-escolar. Esses dois primeiros artigos foram escritos durante o
doutorado sanduíche, realizado no Child and Reproductive Health Group da Liverpool School
of Tropical Medicine (LSTM), Reino Unido.
No terceiro artigo foi feita descrição da evolução das concentrações de hemoglobina, e
de biomarcadores de ferro, zinco, cobre e selênio em lactentes ao longo de 18 meses de
seguimento, e foi investigado o percentual de anemia persistente à suplementação de ferro.
Também foram verificadas associações mútuas entre os biomarcadores avaliados.
No quarto artigo, descrito no capítulo 5, foi verificado o número de infestações por
helmintos e protozoários e de infecções por rotavírus, a incidência de diarreia aguda, e
associações com os parâmetros nutricionais avaliados nos 18 meses de seguimento.
A discussão geral e as conclusões finais foram descritas nos capítulos 6 e 7,
respectivamente.
Esse trabalho foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq, Brasil). Edital Universal 2009. Contrato n⁰: 475914/2011.
14
CAPÍTULO 1
1 INTRODUÇÃO
1.1 SOBREPESO E DÉFICIT DE MICRONUTRIENTES
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), sobrepeso e obesidade significam
o acúmulo excessivo ou anormal de gordura corporal causando riscos à saúde (1). Outros
autores definem sobrepeso e obesidade como o “(...) excessivo estoque de energia na forma
de gordura, que resulta em quantidades exacerbadas no total de gordura corporal” (2), ou
como “acúmulo de tecido gorduroso, regionalizado ou em todo o corpo, causado por doenças
genéticas ou endocrinometabólicas ou por alterações nutricionais” (3). A obesidade pode ser
classificada como endógena ou exógena a depender de sua etiologia, sendo a endógena
decorrente de alterações genéticas e endocrinometabólicas, e a exógena de etiologia
multicausal, resultando em balanço positivo de energia entre a ingestão e o gasto energético, a
qual representa 95% dos casos de obesidade (4).
Devido à dificuldade de se obter medidas precisas da gordura corporal de
populações, os métodos antropométricos têm sido amplamente utilizados para identificar
sobrepeso e obesidade. As medidas antropométricas de crianças podem ser classificadas em
medidas de crescimento que incluem o peso e a estatura, e as medidas de composição corporal
que incluem as dobras cutâneas e as circunferências corporais (4). Com essas medidas são
calculados os índices antropométricos em percentis ou escores-Z, a partir de uma população
referência considerada saudável.
Os índices antropométricos peso-para-estatura (P/E) e índice de massa corporal
(IMC)-para-idade de crianças podem ser utilizados para definir sobrepeso e obesidade, por
mensurarem a harmonia entre a massa corporal e a estatura da criança (5). Medidas de pregas
cutâneas são utilizadas para avaliar a adiposidade subcutânea, na tentativa de identificar
indivíduos com excesso de gordura corporal (6). A prega cutânea tricipital (PCT) é a mais
utilizada na avaliação de adultos (7) e, mais recentemente, com a inclusão do índice PCT-
para-idade na nova população de referência da OMS, também tem sido utilizada para avaliar a
adiposidade em crianças menores de um ano de idade (8). A circunferência do braço (CB) é
uma medida utilizada na avaliação nutricional de crianças, devido à facilidade de medição e
15
baixo custo, e reflete tanto as reservas de energia na forma de tecido adiposo quanto a massa
proteica. Desta forma, o índice CB-para-idade representa parâmetro antropométrico útil na
indicação tanto de baixo como de excesso de peso na criança até cinco anos de idade (9).
A subnutrição é caracterizada por deficiência de energia ou de nutrientes decorrente
de inadequações dietéticas e/ou de doenças que determinam o mau aproveitamento biológico
dos nutrientes ingeridos (10). Frequentemente é descrita como déficits em um ou mais índices
antropométricos, principalmente os índices peso-para-estatura e IMC-para-idade, que
representam a nutrição atual, e o índice estatura-para-idade que representa a nutrição
pregressa (5). No entanto, os parâmetros antropométricos não são sensíveis para mensurar
deficiências específicas de nutrientes além de energia, sejam elas decorrentes de outras
deficiências na dieta, como de proteína, vitaminas ou minerais, ou originárias de processos
infecciosos recorrentes na infância (10).
Por esse motivo, o déficit de micronutrientes não é fácil de ser diagnosticado, exceto
em estágios muito avançados, quando se observa sinais clínicos de deficiências. Muitas vezes
os parâmetros antropométricos da criança estão ajustados devido ao adequado aporte
energético e proteico, embora exista quadro de subnutrição por déficit de micronutrientes
instalado, associado a inadequações na qualidade dietética ou a espoliações de nutrientes em
situações de doença. Essa condição é classificada como fome oculta e representa importante
problema de saúde pública, principalmente nos países em desenvolvimento, como o Brasil
(11).
A carência de ferro, expressa em estágio avançado como anemia ferropriva, é o
problema nutricional mais prevalente entre crianças (12). O método mais comum para
identificar indivíduos e populações com deficiência de ferro envolve a determinação de
anemia pela dosagem da hemoglobina sanguínea e os níveis de hematócrito. Embora seja
assumido que 50% das anemias sejam causadas por deficiência de ferro, a maior limitação
desses parâmetros é a baixa especificidade (13). Quando disponíveis, recomenda-se o uso de
testes mais sensíveis como a dosagem de ferritina sérica e da saturação de transferrina. A
dosagem de ferritina sérica é o método mais indicado para detectar depleção de estoques
corporais de ferro, e a saturação de transferrina indica o montante de ferro disponível para a
síntese de hemoglobina. A protoporfirina eritrocitária, precursora do grupo heme, fica elevada
quando a oferta de ferro é inadequada. Níveis elevados de protoporfirina apresentam boa
correlação com baixa concentração de ferritina sérica, podendo ser bom marcador de
16
deficiência de ferro moderada, sem a presença de anemia. O ferro sérico não é considerado
bom marcador de deficiência de ferro devido às variações circadianas marcantes (14).
Outras deficiências também podem ocorrer na infância em função da maior
necessidade para o crescimento. Zinco, cobre e selênio são elementos-traço importantes para
o desenvolvimento infantil pela participação em funções envolvendo o crescimento
esquelético e cerebral, imunidade, desenvolvimento cognitivo e comportamental. Elementos-
traço são micronutrientes necessários em pequenas quantidades diárias para manutenção da
normalidade metabólica e do adequado funcionamento celular (15-18).
Apesar da prevalência da carência de zinco não ser conhecida pela falta de
indicadores sensíveis para sua avaliação, estima-se que seja um problema prevalente em
países em desenvolvimento e a sua magnitude é provavelmente similar à carência de ferro
(19). O parâmetro mais utilizado para avaliar o zinco corporal é a dosagem da concentração
de zinco no soro ou plasma, que diminui em indivíduos com dieta deficiente nesse mineral,
embora fatores relacionados com infecção, doença e gravidez também reduzam os níveis de
zinco no plasma humano. Nessas condições, a redução do zinco pode estar refletindo a
redistribuição do zinco pelo organismo, particularmente para o fígado e medula óssea, para
funções de defesa, e não necessariamente carência dietética (20, 21).
Desta forma, é recomendada a dosagem do zinco em outros tecidos como eritrócitos
e leucócitos, que pode refletir o estado de zinco corporal (22). A dosagem do zinco
eritrocitário é pouco utilizada devido a dificuldades de análise laboratorial. Esse parâmetro é
considerado um método de avaliação de período mais longo do estado de zinco, porque os
eritrócitos têm vida média de 120 dias (23). É importante observar que 80% do zinco do
sangue encontram-se nos eritrócitos, e apenas 16% no soro (24). A redução da concentração
de zinco no cabelo traduz um estado crônico de deficiência e, portanto, esse parâmetro é
limitado para avaliar deficiência recente do mineral (25). Outros indicadores para avaliação
do zinco ainda estão em estudo, como a dosagem da metalotioneína eritrocitária, que se
mostra como índice promissor por ser sensível às alterações da ingestão dietética do zinco,
embora ainda sejam necessários mais estudos que avaliem sua precisão (25).
O cobre é um micronutriente importante para o desenvolvimento da criança, devido
às altas demandas desse elemento para o rápido crescimento esquelético e desenvolvimento
cerebral, o que torna essa fase da vida um período crítico para a nutrição em relação a esse
mineral (16). O cobre corporal sofre alterações com fatores fisiológicos como sexo, idade,
17
crescimento, gestação, estresse oxidativo, bem como aos ajustes homeostáticos do organismo
(26).
O conteúdo de cobre nos cabelos e na urina não são parâmetros confiáveis pela baixa
sensibilidade desses métodos. A ceruloplasmina e a metalochaperona CCS, proteínas ligadas
ao transporte corporal do cobre, e a atividade da citocromo-c oxidase em plaquetas e
eritrócitos são marcadores promissores na avaliação do estado nutricional do cobre, embora
ainda sejam poucos os estudos epidemiológicos com esses parâmetros para a construção de
valores de referência (25). O cobre nos eritrócitos pode ser considerado um biomarcador
confiável, uma vez que essas células não sofrem influência do processo inflamatório e de
alterações hormonais. Variações no cobre eritrocitário ocorrem de forma mais lenta, enquanto
o cobre plasmático pode ser influenciado pela dieta e por variações circadianas (27). Sugere-
se, portanto, que a determinação de cobre nos eritrócitos seja utilizada para avaliação de
estoques corpóreos, embora seja consensual o uso de mais de um parâmetro bioquímico para
interpretação dos resultados de uma avaliação nutricional (25).
Devido ao aumento da obesidade e morbidades associadas em todo o mundo, o selênio
tem sido foco de pesquisas recentes por sua função estrutural em importantes enzimas
antioxidantes. O grupo infantil pode ser considerado como de risco, visto que, em populações
com baixo índice de aleitamento materno, a carência de selênio parece ser frequente devido ao
fato do leite materno ser fundamental para a manutenção de quantidades corporais
satisfatórias desse mineral, mesmo entre crianças que nasceram com reservas adequadas (28).
Vários tecidos humanos, incluindo o sangue e suas frações, urina, cabelos e unhas,
têm sido analisados quanto ao conteúdo de selênio com o objetivo de avaliar o estado
nutricional de indivíduos em relação a esse mineral (25). Cabelos, unhas e eritrócitos são
indicadores de longo prazo e o plasma é considerado o melhor material biológico para avaliar
a deficiência de selênio devido à sensibilidade da selenoproteína P, proteína envolvida no
transporte do selênio, cujo tempo de vida média no plasma é de apenas quatro horas (29, 30).
O estado nutricional relativo ao selênio também pode ser avaliado de forma indireta, com a
avaliação da glutationaperoxidase no sangue total e no plasma, embora não seja um bom
parâmetro por não indicar toxicidade do selênio e ser influenciado pelo estresse oxidativo,
idade, sexo e hormônios (31).
18
1.2 EPIDEMIOLOGIA, CONSEQUÊNCIAS À SAÚDE E FATORES
DETERMINANTES
1.2.1 Obesidade
A obesidade alcança níveis epidêmicos no mundo e sua prevalência praticamente
dobrou desde o ano de 1980. Segundo a OMS, no ano de 1990, 28 milhões de crianças
menores de cinco anos de idade apresentavam sobrepeso, e no ano de 2011, 43 milhões
apresentavam esse agravo, o que representa aumento de 54% de sobrepeso infantil em todo o
mundo (32). Desse montante, 30 milhões vivem em países em desenvolvimento e 10 milhões
em países desenvolvidos (33). No Brasil, esse panorama se repete, visto que o número de
crianças acima de cinco anos de idade com sobrepeso mais que dobrou entre 1989 e 2009,
passando de 15% para 34,8%. Entre as crianças menores de cinco anos de idade, inquérito
nacional realizado no ano de 2006 demonstrou prevalência de 7,3% de sobrepeso, sendo que
esse agravo nutricional foi observado precocemente em crianças de 0 a 2 anos de idade, com
taxas em torno de 6% (34).
Portanto, atualmente as crianças constituem um dos principais grupos-alvo para
estratégias de prevenção e controle do sobrepeso, não apenas pelas possibilidades de sucesso
das ações a serem implementadas, mas também pelo fato da obesidade infantil ser fator de
risco para o desenvolvimento de sobrepeso e obesidade na idade adulta (35, 36).
No que diz respeito à subnutrição infantil, pesquisas recentes mostram que o déficit
de energia, avaliado pela adequação do peso corporal em relação à estatura, tem sofrido
redução em todo o mundo. Estima-se que 52 milhões de crianças menores de cinco anos de
idade (8%), apresentaram déficit de peso para a estatura no ano de 2011, o que representa
redução de 11% nos estimados 58 milhões de déficit de peso observados no ano de 1990. De
acordo com a OMS, 70% dessas crianças vivem na Ásia, especialmente no Centro-Sul desse
continente (32).
O Brasil acompanha a redução global do déficit de peso entre crianças, e resultados
de recente estudo nacional sugerem virtual controle de formas agudas de desnutrição infantil
no país, incluindo a Região Nordeste, onde estas formas de desnutrição ainda são relevantes.
Esse estudo demonstra que déficits de peso-para-estatura foram encontrados em 1,4% das
crianças avaliadas, não chegando a 3% em qualquer estrato infantil (34).
19
Da mesma forma, a prevalência de déficit de estatura tem declinado em todo mundo,
acometendo 165 milhões (26%) de crianças menores de cinco anos de idade no ano de 2011,
o que representa redução de 35% dos estimados 253 milhões de casos no ano de 1990. Em
todo o mundo, 90% das crianças com déficit de estatura vivem na África e Ásia (32). No
Brasil, a prevalência de déficit de estatura apresentou redução de 72% de 1975 a 1996, e
estudo nacional recente demonstra que a prevalência de déficit de estatura estimada para o
conjunto das crianças de 0 a 5 anos foi de 7,0%, sendo que o maior percentual observado foi
entre as crianças de 1 a 2 anos de idade (12,3%) (34). Esses dados mostram que, apesar do
declínio do déficit de estatura no Brasil desde 1975 até os dias atuais, esse agravo nutricional
ainda é prevalente na população infantil, principalmente em idades mais precoces.
A obesidade infantil está associada a elevado risco de obesidade, morte prematura e
incapacidades na idade adulta (1). Estudo recente realizado nos Estados Unidos da América
mostrou que crianças nos maiores quartis de IMC-para-idade apresentaram o dobro da
mortalidade devido a causas endógenas na idade adulta, em comparação às crianças nos
menores quartis desse índice (37). Dados do estudo US Bogalusa Heart Study demonstraram
que adolescentes com sobrepeso apresentaram risco 8,5 vezes maior de elevação da pressão
arterial, 2,4 vezes maior de elevação dos níveis de colesterol total, 3 vezes maior de elevação
dos níveis da lipoproteína de baixa densidade (LDL), e 8 vezes maior de redução dos níveis
da lipoproteína de alta densidade (HDL), quando atingiram idade de 27 a 31 anos. Também
há evidências de que a duração da exposição à obesidade está diretamente relacionada com
morbidade e mortalidade cardiovascular (38).
Em adição aos elevados riscos à saúde na vida futura, a obesidade na infância leva a
vários problemas agudos de saúde, sendo a maioria vivenciada ainda na infância (1). Os
problemas relacionados ao sobrepeso infantil incluem diabetes mellitus tipo 2, hipertensão
arterial, puberdade precoce, irregularidades no período menstrual e síndrome do ovário
policístico em meninas, esteato-hepatite, apneia do sono, asma, hipertensão intracranial
benigna, desordens musculoesqueléticas e problemas psicossociais (39).
Embora o cerne do problema da obesidade possa ser simplificado pelo desequilíbrio
entre a ingestão e o gasto de energia por um período prolongado, os fatores envolvidos nesse
processo são complexos. Esse desequilíbrio ocorre devido a uma série de variáveis que atuam
em nível individual, familiar e social (40).
Com relação aos fatores individuais, revisões sistemáticas demonstraram influência
de diversos fatores ligados ao estilo de vida sobre o ganho de peso e a obesidade em crianças
20
pré-escolares, como inatividade física, comportamentos sedentários, curta duração do sono, e
ingestão excessiva de gorduras, de alimentos de alta densidade energética e de bebidas
açucaradas (41-45).
A qualidade da alimentação da criança é um indicador de sobrepeso infantil, visto
que na maioria das regiões desenvolvidas as crianças alimentadas com fórmula infantil são
mais pesadas e crescem mais rapidamente do que as crianças alimentadas com leite materno.
Estudos observacionais demonstram que o risco de obesidade é 15% a 20% menor entre
crianças em aleitamento materno em relação às que recebem fórmulas (46). Entretanto, o
aleitamento materno está intimamente relacionado a padrões sociais e a comportamentos
relacionados à saúde e, portanto, é provável que associações observadas entre aleitamento
materno e melhores desfechos de saúde sejam confundidas com outros fatores sociais não
mensurados (47).
Poucos estudos investigam o papel da idade de introdução de alimentos
complementares sobre a obesidade infantil. Evidências sugerem que a alimentação
complementar substitui a ingestão de leite, sem efeito direto sobre a ingestão de energia ou
obesidade infantil (48). Além disso, causalidade reversa é difícil de ser estabelecida porque
lactentes que ganham peso rapidamente são mais propensos a serem desmamados mais cedo
(49). Entretanto, existem evidências observacionais de que a introdução de alimentos sólidos
em idade inferior aos quatro meses de vida está significativamente associada ao sobrepeso ou
obesidade aos três anos de idade (50).
Em relação aos fatores associados aos pais da criança, estudos mostram que crianças
de mães com IMC >25 apresentam maior risco de sobrepeso, o que pode ser determinado
tanto por fatores genéticos, quanto comportamentais (51, 52). Em adição, crianças de mães
que fumaram durante a gestação apresentaram maior risco de obesidade infantil,
possivelmente pela contribuição do fumo para o baixo peso ao nascer, seguido de períodos de
rápido ganho de peso (catch-up growth) nos primeiros meses de vida (53, 54), embora alguns
autores tenham observado essa associação independentemente do baixo peso ao nascer (51).
Estudos que avaliam os fatores familiares associados à obesidade infantil
demonstram que o relacionamento instável entre os pais pode desencadear desvios
comportamentais e a criança pode passar a utilizar a ingestão de alimentos para reduzir os
sentimentos de privação emocional (4). Crianças cujos pais exercem alta pressão para elas se
alimentarem, acreditam que a principal causa do choro do bebê é devido à fome, e dizem ter
muita preocupação a respeito do peso da criança têm maior risco de obesidade infantil (55,
21
56). Também foi observado que a prevalência de sobrepeso e obesidade infantil é maior em
famílias com menor número de filhos, embora a ordem de nascimento não exerça influência
nessa relação (57, 58).
No que diz respeito aos hábitos alimentares familiares, estudos demonstram que a
quantidade de frutas e vegetais disponíveis na casa está positivamente associada à quantidade
de ingestão desses alimentos pelas crianças e, em contraste, a alta ingestão de bebidas
açucaradas está associada à rotina familiar de fazer as refeições em frente à televisão, ao
menor número de refeições junto à família, e ao uso de alimentos como recompensa ao bom
comportamento da criança (59). Em adição, o hábito das crianças de consumirem alimentos
de lanchonetes escolares também parece estar associado à maior prevalência de obesidade
infantil (57).
A influência de fatores socioeconômicos também é relevante na gênese da obesidade,
embora os resultados sejam contraditórios. Estudos apontam que baixa renda familiar antes e
após a gestação, baixa escolaridade materna e precárias condições da moradia são fatores de
risco para o desenvolvimento da obesidade infantil (51, 52, 60). Outros fatores relacionados à
pobreza têm sido descritos como fatores de risco para obesidade infantil, como o trabalho
infantil remunerado, a moradia em meio urbano, principalmente em cidades populosas, e a
falta de segurança e estrutura urbanas que não encorajam a atividade física da comunidade
(52). Em algumas populações, onde a privação alimentar é marcante e prolongada, trazendo
como consequência baixa estatura, considerada um marcador global de privação social, a
perspectiva de resolução da epidemia da obesidade pode ser limitada devido às alterações
fisiológicas permanentes no metabolismo de macronutrientes (61). Estudos mostram que
crianças com baixa estatura apresentam maior prevalência de sobrepeso, de excesso de
gordura corporal e abdominal, e menor gasto energético em relação às crianças com estatura
adequada (62, 63).
Por outro lado, alguns estudos mostram que crianças de famílias com melhor poder
aquisitivo e baixo nível de insegurança alimentar apresentam maior risco de obesidade, o que
pode estar associado ao maior acesso a alimentos, principalmente industrializados e de alta
densidade calórica e baixo valor nutritivo (57, 64, 65).
Considerando o rápido aumento da prevalência de obesidade no início da infância,
particular atenção deve ser dada para identificar os fatores de risco precoces de obesidade
nessa fase da vida (40). Além disso, a obesidade na infância é fundamentalmente hiperplásica,
ou seja, relacionada ao aumento do número de adipócitos, a qual é mais difícil de ser
22
controlada em relação à obesidade hipertrófica. A hiperplasia dos adipócitos ocorre de forma
fisiológica da 30ª semana de gestação até os dois primeiros anos de vida, período crítico,
portanto, na capacidade de multiplicação celular e, quanto maior o início, maior será o
número de adipócitos, podendo chegar a cifras semelhantes às do adulto (4).
Existem evidências de associação linear e positiva entre o peso ao nascer e o IMC na
vida futura da criança (66). Em contraste, alguns estudos descreveram associação inversa
entre o peso ao nascer e doenças associadas à obesidade (67), ao passo que metanálises
mostraram que tanto crianças que nasceram com peso <2.500 g, quanto as que nasceram com
peso >4.000 g, apresentaram maior risco de desenvolver diabetes melitus tipo 2 (68).
Outro indicador precoce de sobrepeso é o ganho de peso durante a infância. O rápido
ganho de peso, descrito como ganho superior a 0,67 escore-z do nascimento até o 1º ano de
vida, está associado a maior risco de obesidade na infância e na vida adulta (69). Evidências
de ensaios clínicos randomizados sugerem a existência de efeitos de “programação” da
nutrição infantil e do ganho de peso sobre obesidade futura e doenças associadas (70).
1.2.2 Anemia e Deficiência de Ferro
Segundo a OMS, 47,4% e 25,4% das crianças em idade pré-escolar e escolar,
respectivamente, em todo o mundo apresentam anemia (hemoglobina <11g/dL), e a maior
proporção de crianças afetadas está na África e Ásia, com taxas de 67,6% e 65,5%,
respectivamente (71). No Brasil, estudo de abrangência nacional realizado em 2006
demonstrou prevalência de anemia em 20,9% de crianças em todo o país, em um total de
3.455 dosagens de hemoglobina realizadas, sendo que o grupo de crianças de seis a 23 meses
de idade apresentou as maiores taxas (24,1%). As crianças da região Nordeste do país são as
que apresentam maior risco de desenvolverem anemia, apresentando maior prevalência
(25,5%) em relação às outras macrorregiões (34). Apesar do declínio da prevalência da
anemia no Brasil comparado a estudos realizados na década de 1990, quando a prevalência de
anemia entre crianças menores de cinco anos era em torno de 40% a 50%, os valores atuais
ainda são classificados como problema de saúde pública moderado (34, 71, 72).
Estima-se que a deficiência de ferro afete 2 bilhões de pessoas em todo o mundo,
sendo as crianças e gestantes os grupos mais acometidos, devido às altas demandas para o
crescimento e gestação (73), (12, 74). Não existem inquéritos de abrangência nacional para
23
avaliar a carência de ferro no Brasil. Dados coletados em inquéritos nacionais realizados nos
Estados Unidos da América revelaram que 30 a 40% das crianças menores que cinco anos de
idade que apresentam evidência de deficiência de ferro também apresentam anemia. Essa
associação fornece bases para estimar a prevalência de deficiência de ferro, com ou sem
anemia. Assim, estima-se que uma população apresente prevalência de aproximadamente
50% de deficiência de ferro, se a prevalência de anemia exceder a 20% (14).
Dados do National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) II e IV
revelaram que 8% das crianças de 12 a 36 meses de idade tinham deficiência de ferro nos
Estados Unidos da América (75). Outros estudos mostram que 13,7% das crianças do Vietnã
de seis meses a sete anos e 26% das crianças mexicanas menores de cinco anos de idade
apresentavam carência desse mineral (74, 76). Estudos isolados realizados no Brasil
demonstraram prevalências de deficiência de ferro entre crianças superiores ao descrito em
outros países, como em estudo realizado na região Sudeste do país, que mostrou prevalência
de 31,3% de deficiência de ferro em crianças de seis meses a sete anos de idade (77), e na
Amazônia, que mostrou 81% de deficiência desse mineral em crianças menores de dois anos
de idade (78). Estudos realizados com crianças da região Nordeste do Brasil mostraram
prevalência de 51% a 70% entre crianças menores de dois anos de idade (79, 80).
A anemia por deficiência de ferro é o resultado da deficiência grave desse nutriente e
suas consequências incluem danos à cognição e ao desempenho físico, e aumento da
mortalidade infantil (13, 81). Apesar da principal consequência da deficiência de ferro ser a
anemia, outras manifestações da carência desse mineral incluem prejuízo ao desenvolvimento
motor, alteração comportamental, atraso na condução nervosa afetando o sistema auditivo e
visual, danos à imunidade mediada por células e à capacidade bactericida dos neutrófilos,
termorregulação prejudicada, anormalidades funcionais e histológicas do trato gastrintestinal,
defeito na mobilização de vitamina A no fígado e retardo no crescimento (82, 83). Essas
alterações se devem ao fato do ferro participar de numerosos processos necessários ao
funcionamento normal do organismo, como o transporte de oxigênio, a fosforilação oxidativa,
o metabolismo de neurotransmissores e a síntese de DNA (19).
Foi observado que a deficiência de ferro pode causar alterações na morfologia do
hipocampo, diminuindo a extensão das ramificações dendríticas e o número das interconexões
neuronais, causando sérias repercussões na memória e atenção (17). Estudos mostram que
crianças com deficiência crônica de ferro no início da vida, mesmo que recebam
suplementação futura, não atingem escores ótimos de testes cognitivos, quando comparadas
24
com crianças com estoques de ferro sempre completos (84). A deficiência de ferro também
foi associada a alterações na regulação da síntese de dopamina e redução na expressão de seus
receptores e, portanto, seja associada ou não à anemia, leva a alterações de comportamento
social e emocional, com aumento da introversão, diminuição da afetividade e aumento da
ansiedade e depressão (85).
As causas de anemia na infância são, principalmente, secundárias à alta demanda de
ferro associada ao consumo deficiente desse mineral (86), embora outros micronutrientes
também estejam associados à anemia carencial, como folato e vitaminas B12 e A (74, 87).
Também são descritos como fatores de risco para anemia a baixa renda familiar, duração
inadequada do aleitamento materno, baixa escolaridade dos pais, elevado número de pessoas
residindo na mesma moradia, baixo peso ao nascer e crianças de mães adolescentes (88-90).
Os fatores socioeconômicos relacionados ao desenvolvimento de anemia podem significar
limitações no acesso de alimentação adequada e de assistência à saúde e maior frequência de
parasitoses intestinais em populações menos favorecidas (12, 91).
Os principais fatores associados à deficiência de ferro no início da infância estão
relacionados à idade gestacional e ao peso ao nascer da criança, à nutrição materna durante a
gestação, e à ingestão alimentar de ferro pela criança (12, 87, 90). A idade gestacional e o
peso ao nascer são fatores associados aos estoques de ferro da criança, uma vez que a
repleção desses estoques depende do peso do recém-nascido e se dá principalmente no último
trimestre gestacional (91).
No que diz respeito aos fatores maternos, estudos demonstram que os filhos de
mulheres que iniciaram o cuidado pré-natal após três meses de gestação e que tiveram menos
de seis consultas, bem como aquelas que não receberam suplementação de ferro após o parto,
apresentaram maior frequência de anemia por carência de ferro (91). Em adição, a anemia
materna aumenta o risco de baixo peso ao nascer e prematuridade, fatores que aumentam o
risco de anemia infantil (92). O ferro contido no leite materno é melhor absorvido pela
criança, e o aleitamento materno é importante para a prevenção de anemia. No entanto, a sua
manutenção, de forma exclusiva por mais de seis meses, aumenta o risco de anemia na
infância (93, 94). A alimentação complementar inadequada também é fator de risco para a
deficiência de ferro em lactentes. A baixa oferta de alimentos ricos em ferro e o consumo
excessivo de cereais são fatores que prejudicam o adequado estado desse nutriente (91). Os
cereais são uma fonte calórica para a criança, mas, na sua forma integral, contêm fatores
25
inibidores da absorção de ferro e, portanto, o aumento da ingestão desses alimentos na dieta
foi associado à redução da biodisponibilidade do ferro dietético (87, 95).
1.2.3 Deficiência de zinco
Não se dispõe de estudos populacionais representativos que possam estimar o quadro
epidemiológico da carência de micronutrientes. A partir de dados sobre biodisponibilidade de
zinco nos alimentos, é estimado que a deficiência desse micronutriente afete
aproximadamente um terço da população mundial, com estimativas de 4% a 73% em grupos
populacionais específicos. Embora a deficiência grave de zinco seja rara, a carência leve a
moderada é bastante comum em todo o mundo (96).
Estudos isolados realizados nas regiões Central e Sudeste do Brasil apresentaram
prevalências de baixas concentrações de zinco plasmático variando de 0,5% a 100% em
crianças lactentes e pré-escolares (97-100). No Nordeste do país, estudos demonstraram
prevalência de 74,3% e 16,2% de baixas concentrações de zinco eritrocitário e plasmático,
respectivamente, em crianças pré-escolares (101, 102).
Na prática clínica, a deficiência de zinco é difícil de ser identificada em razão da
baixa especificidade de suas manifestações clínicas, como dermatite, retardo do crescimento,
diarreia, distúrbios mentais, perda do paladar e do olfato, alopecia e infecções recorrentes. A
deficiência leve a moderada é ainda mais difícil de diagnosticar, não apenas pela diversidade
de sintomas, como também pela limitação de marcadores bioquímicos confiáveis.
A diversidade de sintomas na deficiência de zinco se deve à amplitude de suas
funções no organismo humano. O zinco participa de funções estruturais, enzimáticas e
reguladoras por ser um componente essencial de amplo número de enzimas, desempenhando
papel fundamental no crescimento e diferenciação de tecidos que apresentam rápido turnover
e diferenciação, incluindo o sistema imune e o trato gastrointestinal (25, 103).
O déficit de crescimento é uma consequência da deficiência de zinco em crianças,
embora os estudos sejam contraditórios em relação aos benefícios da suplementação de zinco
sobre o crescimento linear de crianças (99, 104, 105). É também conhecido o papel do zinco
no sistema imune e ensaios clínicos conduzidos nas últimas décadas têm claramente
demonstrado benefícios da adequação nutricional em relação a esse nutriente sobre a redução
da incidência de diarreia e de pneumonia em crianças (13).
26
O zinco é o elemento-traço mais abundante no cérebro, particularmente no
hipocampo, o que confere a esse nutriente papel importante na neurotransmissão e na
neurogênese. Estudos conduzidos em animais mostram que a deficiência de zinco em estágios
críticos do desenvolvimento leva ao atraso na maturação do sistema nervoso central e redução
da massa cerebral, afetando o comportamento e a memória (17).
Todos os grupos etários estão sob risco de apresentarem deficiência de zinco, embora
crianças nos primeiros anos de vida, gestantes e lactantes sejam mais vulneráveis a esse
agravo. Os principais fatores de risco incluem dietas com baixo teor de zinco ou alto teor de
fitatos, desordens absortivas, inclusive pela presença de parasitas intestinais e diarreia, e
doenças genéticas que prejudicam a utilização do zinco, como a acrodermatite enteropática e
anemia falciforme (13).
A absorção de zinco é baixa (<15%) quando há elevada quantidade de fitato na dieta,
e a inclusão de proteína animal aumenta a quantidade total de zinco ingerido e absorvido.
Interações competitivas podem ocorrer entre zinco e outros minerais que possuem
similaridade física e de propriedades químicas, como ferro, cobre e cálcio que, quando
presentes em grande quantidade na forma de suplementos, reduzem a absorção de zinco.
Entretanto, esses minerais, em quantidade normal, presente na dieta ou em alimentos
fortificados não afetam a absorção de zinco (25). Estudo realizado com gestantes demonstrou
que fatores como insegurança alimentar, baixa variedade de alimentos na dieta e o consumo
frequente de café estiveram relacionados a baixas concentrações plasmáticas de zinco (106).
Embora a deficiência de zinco seja mais frequentemente descrita na desnutrição
proteico-energética, na Doença de Crohn, na anemia falciforme e na síndrome nefrótica, a
deficiência leve pode ocorrer em indivíduos com dieta vegetariana, com alta quantidade de
fitatos (12). Também é descrita a deficiência de zinco em crianças prematuras (<34 semanas)
em aleitamento materno, devido à relativa impossibilidade do leite materno suprir as
necessidades de zinco dessas crianças (107).
Estudos que avaliam fatores que interferem na concentração de zinco no leite
materno são controversos, e são amplas as variações nas concentrações de zinco observadas.
Tais variações não dependem da ingestão materna de zinco, mas podem variar entre as mães
em função da paridade, estágio de lactação e características (leite inicial ou final) do
aleitamento (108).
27
1.2.4 Deficiência de cobre
Embora alguns autores refiram que a carência de cobre seja rara em seres humanos
(109), a prevalência global da deficiência desse micronutriente não é conhecida. Poucos
estudos têm sido realizados no Brasil para avaliar os níveis corporais de cobre tanto em
adultos, quanto em crianças. Dois estudos realizados na região Sudeste do país mostraram
baixa concentração plasmática de cobre em 3,5% e 8,9% das crianças de 7 a 15 anos e de 1 a
5 anos de idade, respectivamente (100, 110).
Anemia refratária ao ferro e baixa concentração plasmática de cobre são as principais
manifestações da deficiência adquirida de cobre (16). A anemia por carência de cobre é
hipocrômica, normocítica ou macrocítica, com redução da contagem de reticulócitos,
hipoferremia, neutropenia e trombocitopenia e, apesar de não responsiva à suplementação de
ferro, tais alterações são facilmente corrigidas com a suplementação de cobre (111). Outras
manifestações importantes da deficiência de cobre são a neutropenia e anormalidades ósseas,
como osteoporose e fraturas, embora a importância da deficiência leve a moderada desse
mineral ainda não seja bem estabelecida. Manifestações menos frequentes devido à
deficiência de cobre incluem hipopigmentação dos cabelos e pele, hipotonia, crescimento
prejudicado, aumento da incidência de infecções e alterações na imunidade (16, 112, 113).
Em adição, anormalidades no metabolismo do colesterol e da glicemia foram descritas, mas
necessitam ser melhor esclarecidas (16).
A deficiência de cobre também pode causar alterações neurológicas, como
mielopatia com marcha espástica e ataxia sensorial. No sistema límbico, a deficiência desse
nutriente resulta em baixas concentrações de norepinefrina, que exerce função importante ao
regular a resposta ao estresse, e participa de outras funções como memória e atenção (17).
A causa mais comum da deficiência desse nutriente é a oferta insuficiente na dieta ao
longo da recuperação da desnutrição em lactentes (114). Na recuperação nutricional, os
lactentes crescem numa velocidade 5 a 10 vezes maior do que o normal para a idade,
aumentando assim, os requerimentos impostos para o crescimento. Outros fatores estão
associados à deficiência de cobre em crianças, como baixo peso ao nascer, prematuridade,
curta duração do aleitamento materno, consumo de leite de vaca, consumo de dietas com alto
28
conteúdo de carboidratos refinados, aumento das perdas de nutrientes como resultado de
doenças diarreicas, e infecções frequentes (19, 114).
As crianças prematuras, especialmente as de muito baixo peso, são mais susceptíveis
à deficiência de cobre devido ao reduzido estoque corporal desse nutriente ao nascimento e às
elevadas taxas de crescimento, com aumento da demanda nutricional (115). Lactentes que
consomem leite de vaca exclusivamente estão sob risco de deficiência devido ao baixo
conteúdo de cobre nesse alimento, e da limitada biodisponibilidade (114). O consumo
excessivo de carboidratos refinados por lactentes também é fator de risco porque a frutose e
outros açúcares diminuem a absorção de cobre (114). Outros fatores dietéticos também
interferem na absorção do cobre, como o teor de ferro, vitamina C e zinco, por reduzirem a
sua biodisponibilidade (116). Ingestão de altas doses de zinco e ferro diminui a absorção de
cobre e pode predispor à deficiência deste nutriente (114).
Deficiência de cobre também foi descrita em síndromes de má-absorção intestinal,
incluindo doença celíaca, espru tropical e não tropical, fibrose cística e síndrome do intestino
curto. Também foi descrita deficiência de cobre em indivíduos que receberam penicilamina,
ou outros agentes quelantes, ou altas doses orais de substâncias alcalinas, os quais aumentam
as perdas intestinais de cobre (114). Indivíduos com síndrome nefrótica também apresentam
risco de deficiência de cobre devido ao aumento das perdas desse mineral na urina (113). Na
nutrição parenteral total, a oferta insuficiente de cobre pode ocorrer, caso não seja oferecida
suplementação (114).
Na doença de Menkes, uma desordem genética recessiva ligada ao cromossoma X, a
deficiência de cobre se desenvolve independentemente da ingestão dietética desse
micronutriente, resultando em transporte falho do cobre através da membrana do trato
gastrointestinal, da placenta e da barreira hematoencefálica, aumentando assim, a
concentração do nutriente na mucosa duodenal. Indivíduos com essa doença apresentam
retardo no crescimento, cabelo peculiar, convulsões, alterações na temperatura corporal,
degeneração cerebral focal e cerebelar e retardo mental (12).
1.2.5 Deficiência de selênio
Apesar de existirem vários indicadores confiáveis para avaliação do estado
nutricional relacionado ao selênio, como a dosagem do selênio no plasma, urina, cabelo e
29
unhas, a avaliação desse mineral em amostras humanas apresenta uma série de dificuldades
metodológicas, inclusive no que se refere a variações nos valores de referência para
classificação da deficiência desse mineral (13, 117). Dessa forma, as informações sobre a
deficiência de selênio em seres humanos são baseadas em observações clínicas e, portanto,
limitada a formas graves da deficiência, como na Doença de Keshan, caracterizada por
cardiopatia endêmica sensível a selênio, que afeta principalmente crianças e mulheres em
certas áreas da China, onde essa doença foi inicialmente descrita. A deficiência endêmica
desse micronutriente tende a ocorrer em áreas com pouca quantidade de selênio no solo (13,
103).
A deficiência de selênio comumente não causa doenças devido à carência por si só,
mas pode deixar o corpo mais susceptível a doenças decorrentes de outras alterações
nutricionais e bioquímicas e de infecções (12, 118). Sintomas da carência de selênio foram
descritos apenas em casos de privação extrema, grave e prolongada, caracterizada por
cardiomiopatia necrosante, miopatia periférica, redução do tônus muscular, anemia e
alterações nos cabelos (finos e secos) e nas unhas (opaca) (18). Muitas vezes, é ignorada
quando se trata de deficiência crônica leve, pois os sintomas clínicos são inespecíficos, como
fraqueza muscular, cansaço, dor nas articulações, falta de concentração, e cabelos fracos e
quebradiços (25).
O selênio é componente essencial de várias vias metabólicas importantes e parte
constituinte de pelo menos 25 selenoproteínas, a maioria delas envolvida na proteção do
organismo contra o estresse oxidativo e manutenção do balanço redox celular. Portanto, as
consequências à saúde da carência de selênio estão, na sua maioria, relacionadas a desordens
associadas ao estresse oxidativo. Por esse motivo, o selênio tem sido descrito como nutriente
importante na prevenção de câncer e de doenças cardiovasculares (119-124).
A deficiência nutricional de selênio ocorre em áreas com baixo conteúdo desse
mineral no solo, embora condições que afetem sua biodisponibilidade também sejam
relevantes (125). Nem sempre os alimentos com alto teor de selênio são os que oferecem
maior biodisponibilidade. Os vegetais em geral têm baixo teor de selênio, mas alta
biodisponibilidade, que varia de 85 a 100%. Os pescados são alimentos com alto teor de
selênio, porém com biodisponibilidade de 20 a 50%, possivelmente pela interação desse
mineral com o mercúrio. O selênio do leite e de seus derivados tem biodisponibilidade que
varia de 2 a 11%. As carnes em geral são boas fontes de selênio, mas têm pouco selênio
30
biodisponível, somente 15% (25). Frutas geralmente contêm pouca quantidade de selênio, e
em alimentos de origem animal varia de acordo com sua alimentação (18).
Mesmo em regiões onde o solo é rico em selênio, a deficiência pode ocorrer em
lactentes e crianças com restrições dietéticas e em indivíduos com nutrição parenteral
prolongada sem suplementação de elementos-traço por mais de 20 dias. Outros grupos
também são considerados vulneráveis para a deficiência de selênio, como os enfermos de
doenças crônicas não transmissíveis, indivíduos sujeitos a elevado estresse e doenças
debilitantes, como na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), hepatite C e
hanseníase, enfermos do trato gastrintestinal, fumantes, idosos, gestantes, lactantes, crianças
de 2 a 10 anos de idade e populações que habitam áreas contaminadas por mercúrio (12, 25).
1.3 DIARREIA AGUDA NA INFÂNCIA
A doença diarreica representa umas das principais causas de morte em crianças
menores de cinco anos de idade, com estimativa de 700.000 mortes em todo o mundo no ano
de 2011. Estima-se que 72% das doenças diarreicas aconteçam nos primeiros dois anos de
vida, demonstrando que é crucial dar maior ênfase à prevenção e ao tratamento em lactentes
(126).
Diarreia aguda é definida como três ou mais evacuações aquosas em 24 horas por até
14 dias (127). Estima-se que 3 a 20% dos episódios de diarreia aguda em crianças menores
que cinco anos tornam-se persistentes e que 2% das diarreias progridam para episódios graves
(126, 128).
A incidência anual e o perfil etiológico da diarreia podem variar em diferentes
grupos populacionais, a depender da idade, estado nutricional, práticas de higiene, práticas
alimentares, saneamento básico e condições socioeconômicas. Na década de 1990, estimava-
se que a frequência de diarreia girava em torno de 0,5 a 2 episódios por criança/ano em países
desenvolvidos, e que em regiões em desenvolvimento a frequência poderia atingir 10 ou mais
episódios de diarreia por criança/ano (129). Recente revisão demonstrou declínio na
incidência global de diarreia em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento de 3,4 para
2,9 episódios de diarreia por criança/ano, do ano de 1990 ao ano de 2010 (130).
Dentre os enteropatógenos mais comumente associados à diarreia infecciosa
encontram-se os vírus, principalmente o rotavirus, norovirus, adenovirus e astrovirus; as
bactérias, em especial a Salmonella, Campylobacter, Shigella e Escherichia coli
31
diarreagênica; e os parasitos, principalmente Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba
histolytica e Strongiloides (126, 127).
Mudanças no perfil etiológico da diarreia vêm sendo observadas ao longo dos anos
em países em desenvolvimento, associadas por alguns autores a melhorias das condições
sanitárias e sociais das populações (131). Estudos realizados no Brasil na década de 1980
demonstraram predominância dos quadros bacterianos sobre os virais (132, 133). Entretanto,
por volta do ano 2000, estudos demonstraram tendência de crescimento relativo de quadros
diarreicos virais, principalmente por rotavirus (126, 131).
A complicação mais grave da diarreia aguda é a desidratação e a diarreia persistente
que pode levar à subnutrição. Déficit nutricional é fator de risco e resultado da diarreia
persistente e, consequentemente, existe um ciclo vicioso de infecção, má absorção e
subnutrição, que pode levar a déficit de crescimento e prejuízos cognitivos (134). Em crianças
bem nutridas e saudáveis um único episódio de diarreia é tipicamente auto-limitado e não
apresenta sequelas em longo prazo. Entretanto, para crianças de regiões pobres, vários
episódios por ano podem levar a déficits nutricionais (126). Análise agrupada de nove estudos
mostrou que a chance de déficit de crescimento aos dois anos de idade aumenta em 1,13 (IC
95% 1,07-1,19) para cada cinco episódios de diarreia (135). Devido às perdas fecais, a
diarreia aguda também pode causar espoliação de micronutrientes. O zinco é o micronutriente
mais estudado na diarreia e estudos mostram balanço corporal negativo desse elemento em
quadros diarreicos, bem como redução no número de episódios de diarreia com a
suplementação de 5 a 20 mg/dia de zinco durante 12 a 54 semanas (136, 137).
1.4 PATÓGENOS INTESTINAIS NA INFÂNCIA
Doenças infecciosas e parasitárias são as maiores causas de morbidade humana na
maioria dos países tropicais. Estas doenças atingem bilhões de pessoas e matam milhões
anualmente (138). Vários agentes etiológicos foram descritos, incluindo agentes parasitários,
bacterianos e viróticos. Os parasitos intestinais estão entre os patógenos mais frequentemente
encontrados em seres humanos. Estudos demonstram que os parasitos mais frequentemente
encontrados em crianças são os helmintos Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura e os
protozoários Entamoeba histolytica e Giardia lamblia (139, 140).
À exceção do rotavirus, que acomete diferentes classes sociais e independe das
condições ambientais e de higiene dos grupos acometidos (141), as enteroinfecções ocorrem
32
principalmente em regiões com condições precárias de saneamento básico, representando um
flagelo, sobretudo para populações mais pobres (142). Estima-se que aproximadamente 3,5
bilhões de pessoas em todo o mundo apresentem infestação intestinal por helmintos e
protozoários e que 450 milhões apresentem sintomas (143, 144). As crianças são as mais
acometidas por serem mais ativas no ambiente contaminado e por raramente aplicarem boas
práticas de higiene (145).
A desnutrição infantil é frequentemente associada ao parasitismo intestinal devido a
perdas de nutrientes por diversos mecanismos, a depender do tipo do enteropatógeno. Vermes
adultos parasitando o intestino delgado estão em excelente posição para interferir na nutrição
do hospedeiro, podendo induzir danos à mucosa intestinal com consequente redução da
habilidade de absorção dos nutrientes. Em adição, enteropatógenos podem causar vômito,
diarreia, anorexia, dor abdominal e náusea, que podem resultar em redução da ingestão
alimentar, limitando ainda mais a disponibilidade de nutrientes para a criança (146, 147).
A ancilostomíase e a esquistossomose são frequentemente associadas à anemia, e
infestação moderada a grave por Trichuris trichiura também é frequentemente associada a
esse agravo (144, 148). Infestação intestinal por Ascaris lumbricoides pode prejudicar o
estado nutricional do hospedeiro devido ao bloqueio da área absortiva intestinal e hiporexia
em situações de elevada carga parasitária (146, 149). Infestação por Strongiloides, Giardia
lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica podem causar episódios diarreicos e,
consequentemente, perda de nutrientes nas fezes (127, 150, 151).
Patógenos virais são a causa mais comum de gastrenterites, sendo o rotavirus o
agente mais prevalente na infância e o principal agente etiológico de diarreia aguda,
responsável por mais de 600.000 mortes de crianças por ano (152, 153). No período de 1996 a
2006 no Brasil, antes da introdução da vacina contra rotavirus, foi estimado que o rotavirus
tenha causado 3,5 milhões de episódios de diarreia e 850 mortes de crianças menores de cinco
anos de idade a cada ano (154).
No ano de 2006 a vacina de vírus atenuado (Rotarix®) foi incluída no Programa
Nacional de Imunização no Brasil, e estudos demonstraram redução significativa na
frequência e gravidade dos episódios de gastrenterite (155, 156), embora ainda não exista
estudo que avalie possíveis mudanças no perfil epidemiológico da diarreia aguda e de
enteroinfecções em crianças após a vacinação contra rotavírus no Brasil.
33
2 OBJETIVOS
2.3 Objetivo Geral
Investigar marcadores de micronutrientes e de sobrepeso e associações com
patógenos intestinais e diarreia aguda em lactentes que vivem em condições de
vulnerabilidade.
2.4 Objetivos Específicos
1. Descrever a prevalência de deficiência de ferro, zinco, cobre e selênio, e associações com
o estado ponderal de lactentes (Artigo 1)
2. Investigar a prevalência de sobrepeso e seus marcadores precoces em lactentes ao longo
de 18 meses de seguimento (Artigo 2)
3. Descrever a evolução dos biomarcadores de ferro, zinco, cobre e selênio ao longo de 18
meses de seguimento e associações mútuas entre esses biomarcadores (Artigo 3)
4. Descrever o número de infecções por enteropatógenos e de diarreia aguda e associações
com o estado nutricional de lactentes ao longo de 18 meses de seguimento (Artigo 4)
34
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
Nessa seção foram descritos os métodos gerais para o desenvolvimento do estudo. Nos
artigos científicos que são apresentados a seguir, os métodos da coleta dos dados
antropométricos e do material biológico, e do processamento e análise estatística dos dados
foram detalhados de acordo com os objetivos de cada artigo.
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de uma coorte prospectiva de população fixa, de lactentes que vivem em
condições de vulnerabilidade.
3.2 População de estudo
Lactentes saudáveis com idade entre 2 e 11 meses, residentes no município de
Laranjeiras, Sergipe, Brasil.
3.3 Local de estudo
O presente estudo foi realizado no município de Laranjeiras, localizado a 19 km da
capital Aracaju, na Zona litorânea do estado de Sergipe, a uma latitude 10º48'23" Sul e
longitude 37º10'12" Oeste, estando situado a uma altitude de 9 metros, com influência de
frentes oceânicas, numa região repleta de morros e colinas. O rio Cotinguiba passa pelo centro
histórico e na divisa do município deságua no rio Sergipe (157). A cidade possui 26.902
habitantes em uma área de 162.279 km2, com densidade demográfica de 165,78hab./km
2,
sendo que 79% da população vive na área urbana e 21% na área rural (158).
De acordo com o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), o município de
Laranjeiras possuia, no ano 2010, 7.404 famílias assistidas pelo Programa Saúde da Família
(PSF), havendo nessas famílias 586 crianças com até 1 ano e 2.407 entre 1 e 4 anos de idade.
Laranjeiras dispõe de um hospital regional e treze Unidades de Saúde. As crianças assistidas
pelas treze Unidades de Saúde foram recrutadas para fazerem parte do presente estudo (159).
35
Em relação às condições de saneamento básico, 1.402 (18,94%) famílias possuem rede
de esgoto sem tratamento, 522 (7,05%) jogam o esgoto a céu aberto e 5.480 (74,01%)
famílias possuem fossa. Quanto ao abastecimento de água, 5.335 (72,06%) famílias são
abastecidas pela rede pública, 1.777 (24%) utilizam água de poço e nascentes, e 292 (3,94%)
utilizam água de outras fontes. No total, 5.915 (79,89%) famílias têm os resíduos sólidos
coletados, 984 (13,29%) jogam os resíduos a céu aberto, e 505 (6,82%) famílias queimam ou
enterram os resíduos sólidos (159).
O índice de desenvolvimento humano (IDH) médio de Laranjeiras é de 0,642,
considerado médio. O IDH para renda é de 0,589 e o IDH para educação é de 0,582, ambos
considerados índices baixos (160).
3.4 Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo lactentes saudáveis, residentes em Laranjeiras, nascidos a
termo (≥ 37 semanas), no período de abril de 2009 a fevereiro de 2010.
O período de abril de 2009 a fevereiro de 2010 foi escolhido com o intuito de obter o
maior número de crianças possível em idade mínima para recebimento da primeira dose da
vacina contra rotavírus (2 meses) e idade máxima de 11 meses, ou seja, crianças no primeiro
ano de vida.
3.5 Sistemática da coleta de dados
Todas as crianças residentes no município de Laranjeiras que atendiam aos critérios de
inclusão foram recrutadas pelos agentes de saúde da família para realização das primeiras
avaliações (baseline) no centro de saúde correspondente à região de moradia da criança.
Foram feitas aferições antropométricas e coleta de sangue no início do estudo e a cada 6
meses de seguimento, representando 4 momentos de avaliação em 18 meses de seguimento,
denominados T0, T1, T2 e T3. As aferições antropométricas de peso, estatura, circunferência
braquial (CB) e prega cutânea tricipital (PCT) foram feitas pela pesquisadora responsável pelo
estudo, e a coleta de sangue foi feita por técnico em enfermagem com experiência em coleta
de sangue de neonatos. As crianças foram pesadas sem roupa e sem fraldas em balança
pediátrica. Antes de iniciar as atividades de pesagem, um peso conhecido foi aferido para
36
aferir a calibragem da balança. As aferições antropométricas foram feitas de acordo com
técnicas padronizadas (161).
As medidas antropométricas aferidas foram utilizadas para cálculo dos índices
antropométricos peso/estatura, peso/idade, estatura/idade, CB /idade e PCT/idade, e o sangue
colhido foi utilizado para dosagem de hemoglobina, ferritina plasmática, zinco plasmático e
eritrocitário, cobre plasmático e eritrocitário, e selênio e proteína C reativa plasmáticos.
Foi feita coleta mensal de fezes das crianças e a cada episódio de diarreia aguda. Foi
considerado diarreia aguda, a eliminação de fezes amolecidas ou líquidas três ou mais vezes
em 24 horas por até 14 dias (162). A coleta de fezes foi feita pelo responsável pela criança e
entregue ao agente de saúde da família para estocagem em geladeira adquirida para o presente
estudo, localizada na Secretaria Municipal de Saúde de Laranjeiras. As amostras de fezes
foram recolhidas 2 vezes por semana pela pesquisadora e transportadas em recipiente de
isopor com gelox para Aracaju para processamento em laboratório.
O tipo de aleitamento até o 6⁰ mês de vida e as características socioambientais em que
viviam as crianças foram avaliadas com formulário elaborado para esse estudo. O tipo de
aleitamento materno foi classificado como: aleitamento materno exclusivo, aleitamento
materno complementado ou predominante, e uso de fórmula infantil ou leite de vaca. Optou-
se por colocar numa mesma categoria o consumo de fórmula infantil e de leite de vaca para
minimizar o número de estratificações da variável, e pelo fato do uso de fórmula infantil em
populações pobres ser, na maioria das vezes, inadequado, com diluições erradas e acréscimo
de farináceos (163).Os dados sobre a vacinação contra rotavírus foram verificados no Cartão
de Vacina da criança.
Aos 12 meses de seguimento, quando obtiveram-se os primeiros resultados
laboratoriais da dosagem dos elementos-traço das crianças, foi constatada alta prevalência de
baixa concentração dos biomarcadores avaliados, surgindo então a vontade dos pesquisadores
de compreender as possíveis razões dessa situação. Por esse motivo, foi solicitada emenda ao
Comitê de Ética em Pesquisa para avaliar a qualidade da alimentação complementar das
crianças nesse período, quando as mesmas tinham, em média, idade de 18 meses. Foi
utilizado formulário proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para esse fim
(ANEXO A) (164).
Por questões éticas e para avaliar o número de casos novos de anemia e de ocorrência
de patógenos nas fezes, as crianças anêmicas (hemoglobina < 11 mg/dl) receberam
4mg/Kg/dia de sulfato ferroso durante 3 meses consecutivos (165), aquelas com helmintos
37
nas fezes receberam 100mg de mebendazol, 2 vezes ao dia, por 3 dias consecutivos (144), e
as crianças com Giardia lamblia nas fezes receberam 15mg/Kg/dia de metronidazol, dividido
em 2 doses ao dia, por 5 dias consecutivos (166). Os tratamentos foram efetuados pelo
médico vinculado ao estudo.
3.6 Variáveis do estudo
As variáveis depedentes, independentes, co-variáveis e variáveis de confusão foram descritas
abaixo, de acordo com cada objetivo específico do estudo.
Objetivo 1: Descrever a prevalência de deficiência de ferro, zinco, cobre e selênio, e
associações com o estado ponderal de lactentes.
- Variáveis dependentes: concentrações de hemoglobina, ferritina, zinco, cobre e selênio
plasmáticos, e de zinco e cobre eritrocitários, no início do estudo (baseline).
- Variáveis independentes: peso ao nascer, ganho ponderal mensal, índice peso-para-
estatura.
- Co-variáveis: tipo de aleitamento até o 6⁰ mês de vida, sexo.
- Variáveis de confusão: proteína C reativa e idade da criança.
Objetivo 2: Investigar a prevalência de sobrepeso e seus marcadores precoces em
lactentes ao longo de 18 meses de seguimento.
- Variáveis dependentes: sobrepeso ao final de 18 meses de seguimento (peso-para-
estatura e circunferência braquial-para-idade > 2 escore-Z) e adiposidade ao final de 18
meses de seguimento (prega cutânea tricipital-para-idade > 2 escore-Z)
- Variáveis independentes: sobrepeso no início do estudo (peso-para-estatura > 2 escore-
Z), número de episódios de sobrepeso (peso-para-estatura > 2 escore-Z) em 18 meses de
seguimento, rápido ganho de peso (> 0,67 escore-Z no índice peso-para-estatura entre um
período de avaliação e outro).
Objetivo 3: Descrever a evolução dos biomarcadores de ferro, zinco, cobre e selênio ao
longo de 18 meses de seguimento e associações mútuas entre esses biomarcadores.
38
- Variáveis dependentes: diferença entre os biomarcadores de ferro, zinco, cobre e
selênio no período final e inicial de seguimento.
- Variáveis independentes: diferença entre os biomarcadores de ferro, zinco, cobre e
selênio no período final e inicial de seguimento.
- Variáveis de confusão: proteína C reativa.
Objetivo 4: Descrever o número de infecções por enteropatógenos e de diarreia aguda e
associações com o estado nutricional de lactentes ao longo de 18 meses de seguimento.
- Variáveis dependentes: diferença entre os biomarcadores de ferro, zinco, cobre e
selênio e dos índices antropométricos no período final e inicial de seguimento.
- Variáveis independentes: número de episódios de dirreia aguda e de enteroinfecções em
18 meses de seguimento.
- Variáveis de confusão: sexo, idade, ganho ponderal mensal, tipo de aleitamento até o 6⁰
mês de vida, qualidade da alimentação complementar, incremento do peso-para-estatura
e da estatura-para-idade em 18 meses de seguimento, e proteína C reativa no início e
final do estudo.
A proteína C reativa representa marcador biológico do processo inflamatório. Pelo fato
das concentrações corporais de zinco e ferritina se alterarem em situações de inflamação
(14, 103), optou-se por dosar esta proteína juntamente com a dosagem dos
micronutrientes para ajuste das análises evitando-se confusão na interpretação dos
resultados.
3.7 Aspectos éticos
Após a idealização do estudo e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe (nº CAAE: 009.0.107.000-
07/ 0181.0.107.000-11) (ANEXO B), foi agendada reunião com a prefeita e com o secretário
de saúde do município de Laranjeiras para solicitar autorização e apoio logístico para
realização do estudo.
Após obtenção da autorização da Prefeitura de Laranjeiras foi agendada reunião com
todos os diretores, médicos, enfermeiros e agentes de saúde das treze unidades de saúde do
município para apresentar a relevância, objetivos e métodos do estudo. Em seguida, foram
39
agendadas reuniões com os pais/responsáveis das crianças em cada unidade de saúde
correspondente à área onde a família estava cadastrada, com a finalidade de esclarecer o
objetivo do estudo, procedimentos envolvidos, os riscos e benefícios da participação. Assim,
após obtenção da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(APÊNDICE A), os pais/responsáveis responderam a um formulário para obtenção de dados
demográficos, socioambientais (APÊNDICE B). Foram respeitados no presente estudo os
preceitos éticos da Resolução 196/1996.
40
CAPÍTULO 2
ARTIGO 1- IRON AND TRACE ELEMENTS AMONG INFANTS AND
ASSOCIATED FACTORS
Artigo submetido para a revista Public Health Nutrition em 02 de julho de 2013. Situação:
sendo avaliado pelos revisores. O comprovante de submissão do artigo encontra-se no Anexo
C.
Trace elements and weight status among low income infants in Brazil
Anne Jardim-Botelho¹, Ricardo Q. Gurgel¹, Gilberto S. Henriques², Claudimary B. dos
Santos¹, Alceu A. Jordão
³, Fernanda N. Faro¹, Fernanda S. Souto¹, Anna P. R. Santos¹, Luis E.
Cuevas4
¹Federal University of Sergipe, Aracaju, Brazil (AJB, RQG, CBS, FNF, FSS, ARS)
²Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil (GSH)
3University of São Paulo, Ribeirão Preto, Brazil (AAJ)
4Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, UK (LEC)
Last name of each author: Jardim-Botelho, Gurgel, Henriques, dos Santos, Jordão, Faro,
Souto, Santos, Cuevas.
Institution where the work was performed: Federal University of Sergipe, Aracaju, Brazil.
Corresponding author: Anne Jardim-Botelho, Hospital Universitário, Universidade Federal
de Sergipe. Rua Cláudio Batista S/N, Sanatório, Aracaju, Sergipe, Brazil. Phone/Fax number:
+55 7921051787. E-mail: [email protected]
41
Founding source: The study was supported by the Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq, Brazil), grant/contract number: 475914/2011-2
Financial Disclosure: The authors have no financial relationships relevant to this article to
disclose.
Short running head: Trace elements and infants’ weight status
Abbreviations in alphabetical order:
95%CI 95% confidence intervals
BMIZ body mass index-for-age z-score
CRP C-reactive protein
FUS Federal University of Sergipe
HAZ height/length-for-age z-score
Hb hemoglobin
LMIC low and middle income countries
SD standard deviation
WHO World Health Organization
WHZ weight-for-height/length z-score
Keywords: trace elements, anemia, iron deficiency, weight status, infants
Abstract
Objective: This study describes the biochemical iron, zinc, copper, and selenium status of
infants from a low income area in Brazil and their association to infant feeding, weight gain
velocity and weight-for-length.
Design: Cross-sectional study.
Setting: Laranjeiras, an urban community from Northeast-Brazil.
42
Subjects: Full-term infants aged from 2 to 11 months.
Results: 153 infants underwent anthropometry to obtain length and weight and blood assays
for hemoglobin, ferritin, plasma selenium, plasma and erythrocyte zinc and copper
concentrations. 102 (68%) children had anemia (Hb <11.0 mg/dl), 59 (40%) iron deficiency,
139 (91%) low plasma selenium, 86 (57%) and 77 (51%) had low plasma and erythrocyte
zinc concentrations, and 8 (5%) and 123 (82%) low plasma and erythrocyte copper.
Breastfeeding and older age were independently associated with lower plasma ferritin
concentrations. Zinc, copper and selenium concentrations were not associated with infant
feeding. Weight gain velocity and weight-for-length z-score did not predict trace elements
concentrations.
Conclusions: Blood zinc, copper and selenium concentrations did not differ by feeding
practices or weight status. Trace element deficiencies in infancy are associated with factors
other than anthropometry.
Keywords: trace elements, anemia, iron deficiency, birth weight, weight velocity, infant
feeding.
Introduction
The decline in underweight in Low and Middle Income Countries (LMIC) with
corresponding increases in population overweight in the last three decades has been labeled
the nutritional transition (1). Although underweight is becoming less prevalent in these
countries, other forms of malnutrition coexist with overweight. Micronutrient deficiencies
represent the most generalized form of malnutrition in the world (167), and the inclusion of
micronutrient status assessment in nutritional epidemiological research is of particular
importance to approach the nutritional transition phenomenon.
Micronutrient deficiencies have a wide range of consequences, from affecting the
early stages of brain and cognitive development, to poor immunological responses against
infection (168, 169). Vitamin A, iodine and iron deficiencies have deleterious consequences
for childhood health and have been largely studied worldwide. Other micronutrient
deficiencies of public health concern need to be better studied (170). Zinc is a vital trace
element for body function and it is of particular interest during childhood because of its
participation in biochemical pathways related to physical growth, immunity and
43
neurobehavioral development (17, 171). Copper nutrition is critical in infancy due to its
increased demand during brain and skeletal development (16). Selenium deficiency is
associated with impaired growth and immunity, thyroid dysfunction and pathologies of the
limbic system (18) and infant concentrations depend on selenium supplied by the mother
during pregnancy and breastfeeding (28).
Brazil is a rapidly developing economy with uneven progress, obesity is becoming a
public health problem in large cities, but large numbers of individuals still experience poverty
and food insecurity (172). To date, the relationship between biochemical trace elements and
the weight of infants from Brazil has not been reported. This survey therefore describes iron,
zinc, copper, and selenium status of infants from a low income area in Northeast Brazil and
their association to infant feeding, weight gain velocity and weight-for-length.
Subjects and Methods
This was a cross sectional survey describing zinc, copper, selenium, ferritin and
hemoglobin (Hb) concentrations in infants in relation to their weight and infant feeding
patterns. The study was based in Laranjeiras, a 27000 inhabitant’s municipality of Sergipe, in
Northeast Brazil. The town is situated in a low income agricultural area producing sugar cane
for the processing of sugar and alcohol. All children born at term (≥ 37 weeks) between April
2009 and February 2010 were eligible for inclusion. Children were enrolled between the ages
of 2 and 11 months. After obtaining the list of all birth registrations in Laranjeiras’ town hall,
babies were located by contacting the town’s health promoters of the Programa Saúde da
Família (Family Health Program, PSF). PSF promoters keep registers of all residents under
their responsibility and are part of the National Health Service. Birth registration is
compulsory in the country, resulting in near complete birth registration and hospital delivery
is also nearly universal. All parents were invited to attend information meetings and
interviewed using a standard questionnaire to obtain demographic and feeding practice
information. Birth weight data was collected from the Child Health Booklet. Weight gain
velocity was calculated as the difference from birth weight to the weight measured at
enrolment divided by age in months.
The child’s length was measured using an anthropometer (Alturexata, Belo
Horizonte, Brazil) with 0.5 cm precision. Weight was measured using a pediatric scale
(Filizola, Rio de Janeiro, Brazil) with 5 grams precision. Morning blood samples were
44
collected in demineralized tubes containing 30% sodium citrate and EDTA. Blood was
centrifuged within 6 hours of collection and frozen (-70o C). Frozen samples were transported
for testing.
Elemental analysis was carried out in an Inductively Coupled Plasma-Optical
Emission Spectrometry with an axial view configuration and a nebulizer V-Groove (720 ICP-
OES, Varian Inc., California, United States). The limit of detection (3 × SD of 10
measurements of the blank divided by the slope of calibration curve) used for Zn was 0.71
and for Copper was 1.17 ug.g-1
. Monoelemental containing stock solutions of Cu and Zn 1000
μg mL–1
(Spex Sample Preparation, Metuchen, NJ) were used for preparing reference
solutions for the calibration curve and optimization of the analytical conditions. All aqueous
solutions and dilutions were prepared with ultrapure water (18 MΩ cm–1
), obtained by using a
Milli-Q system (Millipore, Bedford, MA). Two emission lines for each element were tested
before selection. Finally zinc was read in a wavelength of 206,204 nm, and cooper in 324,760
nm. The choice of the analytics spectral lines was based on both their sensitivity and spectral
interference. Linear concentration intervals for each element range between the detection limit
(in concentration units) and a value are less than or equal to the maximal concentration,
recommended in the Varian guidelines. The samples were measured in triplicate. Certificate
reference material samples, SeronormTM
Trace Element Serum L-1 and L-2 (Billingstad,
Norway) were determined to validate the analytical measurements in ICP OES. Zinc and
copper values found was 7,607 µg.L-1
and 1,250 µg.L-1
against 7,680 µg.L-1
and 1,201 µg.L-1
from standard sheet. All results were converted into international units. All samples were
collected in demineralized recipients. Hemoglobin was quantified at the Federal University of
Sergipe (FUS) University Hospital using a whole blood assay (CELL-DYN RUBY, Abbott,
Abbott Park, IL, United States). Ferritin and C-reactive protein (CRP) concentrations were
measured at the Federal University of São Paulo using chemiluminescent immunometric
assays (IMMULITE 1000, SIEMENS, Munich, Germany).
Weight-for-length (WHZ) and length-for-age (HAZ) z-scores were calculated using
the WHO Anthro software (version 3.2.2). Children were considered wasted, eutrophic, at
risk of overweight, and overweight or obese if their WHZ were< -2, ≥ -2 to ≤ 1, >1 to ≤ 2; and
>2, respectively. Children were considered stunted if HAZ were <-2 (8).
Low zinc concentrations in plasma and erythrocytes were defined as values <
10.7µmol/l and < 611nmol/g Hb, and low copper concentrations in plasma and erythrocytes
45
were defined as values < 10µmol/l and < 39nmol/g Hb, respectively (103, 173, 174). Low
selenium concentration in plasma was defined as < 886nmol/l (117). Iron deficiency was
defined as ferritin < 12ng/ml or < 30ng/ml if the CRP was > 3ng/ml (14). Anemia was
defined as hemoglobin < 11mg/dl (175).
Data were analyzed using SPSS, v.17 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA, v.17). P-values
<0.05 were considered statistically significant. Skewed variables were log-transformed;
continuous data are presented as means (SD) and categorical variables as frequencies and
percentages. For descriptive analyses Chi-square and ANOVA tests were used as appropriate.
Multivariate linear regression adjusted by age, sex and CRP was used to associate
biochemical trace elements, weight gain velocity, weight-for-length status and infant feeding.
The demographic characteristics and the assessed biomarkers of children who had missing
data with those who had complete data were compared to identify potential selection bias.
The study was approved by the Research Ethics Committee of the FUS. Children
were enrolled after informing the parents of the purpose of the study and obtaining parental
written consent.
Results
Two-hundred and twenty-two children were born full-term during the enrolment
period. Of these, 174 were located by the health promoters but 1 had died, 14 had migrated
and 6 refused to participate (Figure 1). The mean (SD) age of the 153 remaining children was
6.6 (2) months, with 59 (39%) being ≤ 6 and 94 (61%) > 6 months old on enrolment. Seventy-
four (48%) participants were male. One-hundred and twenty-one (79%) children had birth
weight recorded, with 5 (4%) having low birth weight (< 2500 g). There were no significant
differences in the characteristics (sex, age and micronutrient biomarkers) of children who had
birth weight recorded compared to children who did not have complete data.
46
Three (2%) of 153 children were wasted, 98 (66%) eutrophic, 37 (25%) had risk of
overweight and 11 (7%) were overweight or obese. Three (2%) children were stunted.
Twenty-four (16%) children had been exclusively breastfed, 97 (63%) had received
predominant or complemented breastfeeding, 22 (14%) were formula fed, and 10 (7%)
received cow milk (Table 1).
Blood was unavailable for two children and thus 151 children had trace element
measurements. The mean plasma and erythrocyte zinc concentrations were 10.7 (0.9) µmol/l
and 611.6 (53.5) nmol/g Hb, ranging from 9.3 to 13.8 µmol/l and 504.6 to 841.0nmol/g Hb,
respectively. Considering 10.7 µmol/l and 611 nmol/g Hb as the cut-off values for low zinc,
86 (57%) children and 77 (51%) had low plasma and erythrocyte zinc concentrations. The
mean plasma and erythrocyte copper concentrations were 11.8 (1.2) µmol/l and 36.2 (4.7)
174
173
153
151
Failed venipuncture (2)
All children born (Apr 2009 - Feb 2010)
222
Child not located (48)
Died before enrollment
(1)
Migrated (14)
Refused to participate (6)
Insufficient sample for
mineral analysis (2)
149
148
147
No CRP result (1)
No ferritin analysis (1)
Figure 1: consort diagram of study participants.
47
nmol/g Hb, ranging from 9.6 to 149.6µmol/l and 15.7 to 47.2 nmol/g Hb, respectively.
Considering 10 µmol/l and 39 nmol/g Hb as the cut-off values for plasma and erythrocyte
deficiency, 8 (5%) and 123 (82%) children had low plasma and erythrocyte copper
concentrations, respectively.
The mean plasma selenium concentration was 675 nmol/l (136.8) ranging from 430.6
to 1051.2 nmol/l, with 138 (91%) children having concentrations below the recommended cut
of 886 nmol/l. The mean plasma ferritin and Hb concentrations were 17 (2.8) ng/ml and 10.7
(1.0) mg/dl, respectively. One hundred and two (68%) children had anemia (Hb<11 mg/dl)
and 59 (40%) ferritin deficiency. Forty-three (42%) anemic children had iron deficiency and
29 (19%) had CRP > 3 ng/ml.
All children had low concentrations of at least one of the micronutrients. Six (4%)
had low concentration of one, 31 (21%) of two, 80 (54%) of three and 32 (22%) of four
micronutrients. The blood zinc, copper, selenium, ferritin and Hb concentrations did not differ
by the weight-for-length status (Table 2) but a higher birth weight was associated with higher
Hb and lower erythrocyte zinc concentrations (p<0.01 for both; adjusted for weight gain
velocity, WHZ, infant feeding, CRP, age and sex) (Table 3).
Weight gain velocity and weight-for-length z-score were not associated with
micronutrient concentrations. Breastfeeding and age were associated with lower plasma
ferritin concentrations (p<0.05 for both). Higher CRP was associated with higher ferritin and
lower Hb concentrations (p<0.05 for both). Erythrocyte zinc was lower in female than male
children (p=0.003) (Table 3).
48
Table 1: Demographic, weight and infant feeding characteristics.
Characteristic Sub-Category 153 (%)
Age in months , mean (SD) 6.6 (2)
Age group (months) < 6 59 (39)
≥ 6 94 (61)
Male:Female (% male) 0.94 74 (48)
Birth weight (g)a < 2500 5 (4)
≥ 2500 116 (96)
Weight gain velocity
(g/month)a
< 600 10 (8)
600 to 1000 80 (66)
> 1000 31 (26)
Length-for-age Z-score < -2 3 (2)
≥ -2 150 (98)
Weight-for-length Z-score < -2 3 (2)
≥ -2 to< 1 102 (67)
≥ 1to ≤ 2 37 (24)
> 2 to ≤ 3 8 (5)
> 3 3 (2)
Infant feeding practiceb formula feeding or cow milk 32 (21)
predominant or complemented BF 97 (63)
exclusive BF 24 (16)
BF, breastfeeding
aN=121;
b from 0 to 6 months of age
49
Table 2 – Association between micronutrients and weight-for-length z-score categories
Independent variables Category All
Weight-for-length (z-score)
b
Wasting* Eutrophic Risk of overweight Overweight
N=151 N=3 (2%, 1-6) N=98 (66%, 58-73) N=37 (25%, 19-32) N=11 (7%, 4-13)
BMI-for-age (z-score) mean (SD) 0.35 (1.1) -2.3 (-2.6; -2.3) -0.1 (0.7) 1.2 (0.2) 2.6 (0.6)
Plasma zinc (µmol/l ) mean (SD)a 10.7 (0.9) 9.8 (9.7; 10.2) 10.6 (0.9) 10.8 (1.0) 10.7 (0.7)
< 10.7 µmol/l 86 (57%, 49-65 ) 3 (100%, 44-100) 61 (62%, 52-71) 16 (43%, 29-59) 6 (54%, 28-79)
Erythrocyte zinc (nmol/gHb) mean (SD) 611.6 (53.5) 558.1 (539.7; 617.7) 611.6 (56.6) 616.2 (47.4) 628.4 (45.9)
< 611 nmol/gHb 77 (51%, 43-59) 2 (67%, 21-94) 55 (55%, 45-64) 17 (46%, 31-62) 3 (27%, 9-57)
Plasma copper (µmol/l ) mean (SD) 11.8 (1.2) 10.7 (10.5; 11.2) 11.8 (1.2) 11.9 (1.3) 12.2 (0.9)
< 10 µmol/l 8 (5%, 3-10) 0 (0%, 0-56) 5 (5%, 2-11) 3 (8%, 3-21) 0 (0%, 0-26)
Erythrocyte copper (nmol/gHb) mean (SD) 36.2 (4.7) 34.6 (34.6; 37.8) 36.2 (4.7) 37.8 (4.7) 37.8 (3.1)
< 39 nmol/gHb 123 (82%, 75-87) 2 (67%, 21-94) 85 (85%, 77-91) 29 (78%, 63-89) 7 (64%, 35-85)
Plasma selenium (nmol/l) mean (SD) 675.0 (136.8) 908.1 (786.5; 924.5) 673.7 (141.8) 675.0 (120.3) 652.2 (119.0)
< 886 nmol/l 138 (91%, 86-95) 1 (33%, 6-79) 92 (92%, 85-96) 34 (92%, 79-97) 11 (100%, 74-100)
Plasma ferritin (ng/ml)d
mean (SD) 17.0 (2.8) 13.8 (12.3; 28.7) 17.4 (2.8) 13.8 (3.1) 19.9 (2.5)
ID 59 (40%, 32-48) 1 (33%, 6-79) 36 (37%, 28-47) 18 (49%, 33-64) 4 (36%, 15-65)
Hemoglobin (mg/dl) mean (SD) 10.7 (1.0) 11.2 (10.8; 11.7) 10.7 (1.0) 10.9 (1.0) 10.3 (1.2)
Anemia 102 (68%, 60-75) 1 (33%, 6-79) 69 (70%, 61-78) 24 (65%, 47-79) 8 (73%, 43-90)
IDA 43 (42%, 34-53) 0 (0%, 0-56) 28 (29%, 21-38) 12 (32%, 20-49) 3 (27%, 10-56)
Multiple deficienciesd
one 6 (4%, 2-8) 1 (33%, 6-79) 2 (2%, 1-7) 3 (8%, 3-21) 0 (0%, 0-26)
two 31 (21%, 15-28) 0 (0%, 0-56) 21 (21%, 14-30) 6 (16%, 8-31) 4 (36%, 15-65)
three 80 (54%, 46-61) 2 (67%, 21-94) 54 (55%, 45-65) 18 (49%, 33-64) 6 (55%, 28-79)
four 32 (22%, 16-29) 0 (0%, 0-56) 21 (21%, 15-31) 10 (27%, 15-43) 1 (9%, 2-38)
* Median (percentile 25; 75); BMI, body mass index. SD, stand deviation. ID, iron deficiency. IDA, iron deficiency anemia. aANOVA test; p>0.1 for all.
bQui-square test; p> 0.1 for
all. cN (%, 95 CI) for all deficiencies.
dN=149
50
Table 3 – Multivariate linear regression analysis on trace elements biochemical parameters according to weight status, infant feeding, CRP, age
and sex
Independent variables
Plasma ferritin*
(ng/ml)
Hemoglobin
(mg/dl)
Plasma selenium
(nmol/l)
Plasma zinc
(µmol/l)
Erythrocyte zinc
(nmol/gHb)
Plasma copper
(µmol/l)
Erythrocyte copper
(nmol/gHb)
β P
value β
P
value β P value β
P
value β
P
value β
P
value β
P
value
Birth weight (g) 0.098 0.313 0.301 0.002 0.187 0.069 0.155 0.118 -0.347 0.001 0.091 0.377 0.110 0.285
Weight gain velocity (g/month) -0.262 0.090 0.127 0.403 -0.108 0.503 -0.051 0.741 -0.168 0.274 -0.195 0.230 -0.051 0.752
Weight-for-height (Z-score) 0.038 0.743 -0.095 0.409 -0.035 0.772 0.166 0.163 0.169 0.151 0.165 0.181 0.054 0.660
Infant feeding¹ -0.196 0.036 -0.040 0.659 -0.032 0.742 -0.152 0.109 0.078 0.399 0.112 0.251 0.127 0.194
CRP (ng/ml) 0.189 0.037 -0.273 0.003 -0.118 0.211 -0.173 0.059 0.105 0.244 -0.056 0.552 0.127 0.179
Age (months) -0.361 0.010 0.143 0.297 -0.157 0.281 -0.028 0.844 -0.203 0.145 -0.053 0.719 -0.088 0.548
Female sex 0.146 0.129 0.124 0.193 0.016 0.873 0.049 0.613 -0.206 0.033 0.074 0.467 0.081 0.422
* log-transformed; β, Beta Standardized coefficient. CRP, C-reactive protein 11= formula or cow milk feeding (reference), 2 = predominant or complemented breastfeeding, 3 = exclusive breastfeeding
51
Discussion
Overweight and obesity in adults is increasing in LMIC (1) and is linked to genetic,
dietary and poor socio-economic circumstances and adulthood weight excess is associated to
weight problems starting early in childhood (176). Although infant and child overweight is
multi-factorial and often linked to high socio-economic status, the poorer sectors of the
population are increasingly being affected (65). The data presented here demonstrate that, in a
low income population of one of Brazil’s least developed areas, one third of the infants are at
risk of overweight and that overweight prevalence already exceeds wasting. Although the
prevalence of overweight and obesity is higher in the higher-income Southern regions of
Brazil, the problem is spreading to low-income urban children (34, 65, 177).
The study also shows that there is a high prevalence of low trace element
concentrations and anemia, which were up to three times higher than the national rates (34).
Although most micronutrient studies in Brazil focus on adults, some studies have
reported that infants have different micronutrient concentrations than adults (178, 179). Mean
plasma zinc concentrations also vary across countries. For example, studies with similar
design have reported that in Germany breastfed (mean, SD 12.2 ± 2.0 µmol/l) and formula fed
infants (11.1 ± 1.7 µmol/l) had slightly higher plasma zinc concentrations than in Brazil; but
the latter were higher than in Slovenia (breastfed 6.4 ± 0.8 µmol/l and formula fed 7.0 ± 0.5
µmol/l , respectively) (180, 181).The mean plasma copper was also higher in Slovenian
formula fed (12.3 ± 2.8 µmol/l), but similar to breastfed (11.5 ± 1.4 µmol/l) infants (179).
Similarly, plasma selenium concentrations in this study were lower than in North American
(887.8 nmol/l), but higher than Italian (576.2 ± 153 nmol/l) newborns (178, 181). There are
also limited data on infants’ erythrocyte micronutrient concentrations. The mean erythrocyte
zinc concentration in 3-6 year old children was 558.1 ± 167.4 nmol/g Hb, which was similar
to the infants studied here (101).
The frequencies of exclusive breastfeeding and cow’s milk at 0-6 months of age in
the study population were lower than the national level (38.6% and 47.1%, respectively) (34).
The relative low intake of cow’s milk is likely due to national programs promoting
breastfeeding and the delayed introduction of cow’s milk (182, 183). Infants exclusively
breastfed at 6 months of age had lower ferritin than infants receiving formula or cow’s milk,
but it is important to note that it was a week association (β=-0.196). Although breast milk
does not meet iron requirements and the infants’ iron status depends on adequate iron stores at
52
birth, the iron bioavailability on breast milk is high and, therefore, it is unlikely that
exclusively breastfed infants until 6 months of age develop iron deficiency (184, 185).
Memory bias related to infant feeding record might be one reason for this result.
Another reason for the lower ferritin concentrations of breastfed children would be
that formula-fed children from poor areas are likely to be wealthier than breastfed children, as
mothers have to purchase the formula. A recent national survey reported that the proportion
of children receiving non-dairy foods after birth is higher among wealthier children born at
private hospitals than among children born at public hospitals (34). Although iron status was
not assessed at birth, the increasing ferritin deficiencies with increasing age in our cohort
suggest that iron stores were low at birth.
Twenty-nine children had raised CRP concentrations. Unfortunately we were unable
to determine the cause for these increases. High CRP concentrations were associated with
ferritin deficiency and lower Hb concentrations. Both, ferritin and CRP are acute-phase
proteins and their positive association during acute and chronic infections has been reported
earlier (186). Similarly, lower Hb concentrations are more prevalent among children with
chronic infections (187).
Birth weight was also positively associated with Hb but negatively associated with
zinc concentrations on enrolment. The positive association with Hb is not surprising because
iron stores accumulated during pregnancy depend on the child’s birth weight (188). The
inverse association with zinc may be due to the higher demand for tissue synthesis in rapidly
growing children, with increased mobilization from the erythrocyte to more stable body
compartments, as the latter is a transitory structure with less affinity than other tissues.
Hemoglobin levels did not differ by the feeding practices. Others have reported that
4 months old infants have similar concentrations independently of whether they are breast or
formula fed (184). Similarly, biochemical markers for zinc, copper and selenium did not vary
with infant feeding practices. Trace elements deficiencies are usually associated to protein
energy malnutrition (179, 180), but this relationship was not present in this study. Although
this lack of association could be due to small number of children who were wasted, trace
elements did not have a stepwise gradient among eutrophic, at risk of overweight, overweight
and obese children. There are, however, no reference values for zinc, copper and selenium in
infancy. The cut off values used therefore may suggest a number of children have borderline
deficiencies, with no apparent physical growth impairment, or that the cut off are inadequate
for this age group and more work is needed. Subtle long-term deficiencies may have
53
consequences for cognition, enzymatic functioning, anti-oxidative capacity and modulation of
epigenetic mechanisms mediating the risk of chronic diseases (189).
A weakness of the study was the sample size which limits the interpretation of the
data and our ability to generalize to other populations. However these results suggest that
infancy is a period of increased susceptibility for trace elements deficiencies in a low income
setting.
Although very few children in the study population were malnourished, there was a
high prevalence of multiple trace element deficiencies. These deficiencies were not associated
with anthropometry and infant feeding patterns. The co-existence of normal anthropometry or
excess weight with multiple trace element deficiencies is a new phenomenon among low
income populations of an emergent economy.
54
CAPÍTULO 3
ARTIGO 2- INFANT OVERWEIGHT AS EARLY MARKER OF
CHILDHOOD OVERWEIGHT IN BRAZIL
Artigo submetido para o Journal of Tropical Pediatrics em 02 de fevereiro de 2013.
Situação: artigo aceito em 14 de agosto de 2013. O comprovante de aprovação do artigo
encontra-se no Anexo D.
Infant overweight as early marker of childhood overweight in Brazil
Anne Jardim-Botelho¹, Ricardo Queiroz Gurgel¹, Roberta Petrucci², Claudimary Bispo dos
Santos¹, Adrianne Bispo Pereira¹, Samara de Oliveira Xavier¹, Laís Desidério de Souza¹, Luis
Eduardo Cuevas²
¹Federal University of Sergipe, Aracaju, Brazil
²Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, UK1
Short running head: early markers of childhood overweight
Type of manuscript: Original Article
Word count
Abstract: 175
Manuscript: 1,799
Number of references: 22
Number of tables: 3
1 Child and Reproductive Health Group. Pembroke Place, Liverpool, UK. L3 5QA.
55
Number of figures: 2
Address for correspondence: Anne Jardim-Botelho, Hospital Universitário, Universidade
Federal de Sergipe. Rua Cláudio Batista S/N, Sanatório, Aracaju, Sergipe, Brazil. Phone: +55
(0) 79 9191-9010 E-mail: [email protected]
SUMMARY
Objective: To describe the growth pattern of low-income Brazilian children from infancy to
childhood to investigate infant overweight and rapid weight gain as predictors of overweight
and adiposity in childhood.
Methods: Prospective, longitudinal birth cohort following 153 children in Laranjeiras,
Northeast Brazil. Weight, length, MUAC and TSF were measured on enrolment and 6
monthly for 18 months. Anthropometric z-scores were calculated using the WHO reference.
Overweight during infancy, persistence of overweight at follow up and rapid weight gain
were assessed.
Results: Infants with overweight were > 5 times likely to have MUACZ >2 and > 6 times
likely to have WHZ >2 and > 3 times likely to have TSFZ > 2 during childhood. Children
with > 2 overweight episodes were 27.7 (95%CI: 8.1-87.9) times more likely to have
MUACZ > 2 and 13.8 (95%CI: 4.4-43.9) times more likely to have TSFZ > 2 in childhood.
Rapid weight gain increased 10.7 (95%CI: 2.3-50.0) times the risk of childhood overweight.
Conclusions: Infant overweight and rapid weight gain predict overweight and adiposity in
childhood among low-income children.
Keywords: childhood overweight, adiposity, weight gain, infancy, cohort
56
INTRODUCTION
Childhood obesity is increasing in industrialized countries and is an emerging public
health problem in low-income populations (190, 191). Obesity and overweight initiating at
young age are risk factors for overweight in older children (192) and the latter often persists
to adulthood (36). Furthermore, the rate of weight gain during infancy is also an early marker
of child obesity, (36, 193, 194) but it is unclear whether this rate also predicts excess
adiposity.
Children change weight rapidly and the number of times a child is classified as
overweight during preschool and school age predicts the likelihood of adolescent obesity in
middle and high-income populations (195). There is however a paucity of data on whether
these patterns also apply to low-income populations.
Brazil is undergoing a demographic and nutritional transition and overweight is an
emerging public health problem in children (196); often co-existing with underweight in poor
areas (197).
We therefore hypothesized that infant’s overweight and the rate of weight gain are
predictors of overweight and excess adiposity in childhood in a low-income Brazilian
population; and that these changes are observed despite some children experiencing a growth
decline compatible with stunting.
57
METHODS
This was a prospective birth cohort study to investigate infant overweight and weight
gain as predictors of overweight and adiposity at 20-29 months of age among children from a
low-income population in Brazil. The study was based in Laranjeiras, a town with 27,000
inhabitants in Sergipe State in the Northeast; an area with a predominantly agricultural sugar
cane economy for alcohol and sugar production.
Children born from April 2009 to February 2010 were eligible for inclusion, and
were enrolled when they were 2 to 11 month of age. Exclusion criteria were prematurity and
infant with presumed or known chronic diseases.
After obtaining the birth registration list in Laranjeiras’ town hall, babies were
located by contacting the local health promoters of the Programa Saúde da Família (Family
Health Programme). These promoters keep registers of all residents and are part of the
National Health Service. Birth registration is compulsory, resulting in near complete birth
registration and hospital delivery is nearly universal in Brazil. Parents were invited to attend
information meetings and interviewed using standard questionnaires. Children were followed
up for 18 months and measurements were obtained on enrolment and then 6-monthly.
Weight, length, middle upper arm circumference (MUAC) and triceps skinfold
thickness (TSF) were measured according to standard protocols (161, 198). The child’s length
was measured using an anthropometre (Alturexata, Belo Horizonte, Brazil) with 0.5 cm
precision. Weight was measured with children without clothes using a paediatric scale
(Filizola, Rio de Janeiro, Brazil) with 5 grams precision. TSF was measured twice with Lange
skinfold calipers (Beta Technology Inc., Cambridge, MD, US) by picking up a fold of skin
and subcutaneous tissue at the standard mid-point, and MUAC was measured to the nearest
0.5 cm with a non-stretchable tape.
Z-scores were calculated to obtain height/length (HAZ) and weight for age (WAZ),
weight-for-height/length (WHZ), body mass index (BMIZ), triceps skinfold thickness (TSFZ)
and middle upper arm circumference for age (MUACZ). Children were classified as stunted
(HAZ < -2) and were graded as deficient if WAZ, WHZ, BMIZ, TSFZ and MUACZ had a z-
score < -2, adequate if ≥ -2 and ≤ 2 and excessive if > 2 (8). TSFZ was used to assess
adiposity trajectories (199). Children were considered at risk of overweight, overweight and
obese if their WHZ was >1 to ≤ 2; >2 to ≤3; and > 3, respectively (8).
58
WHZ at baseline and the number of times a child was classified as overweight (WHZ
> 2) when weighted at enrolment and the first 2 follow ups were explored as risk factors for
overweight and excess adiposity at the end of the follow up. Rapid weight gain (RWG) was
assessed as a factor associated with obesity and was defined as an increase in WHZ ≥ 0.67
between anthropometric measurements (194, 200). It has been suggested that changes in
WHZ may provide a better reflection of rapid weight change and, therefore, WHZ gain
analyses was performed instead of WAZ gain (200).
Data were analysed using SPSS, v.17 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). P values <
0.05 were considered statistically significant. Data are presented as means and standard
deviations (SD) for continuous variables and frequencies and percentages for categorical
variables. Paired Student’s T-tests were used to compare z- scores on enrolment and the end
of follow up. Relative risks (RR, with 95% confidence intervals, 95%CI) were calculated for
overweight and excess of adiposity in relation to different levels of weight on enrolment,
persistence of overweight from infancy and rapid weight gain. The demographic
characteristics of children enrolled and not enrolled and between those followed and lost to
follow up were compared to identify potential selection and follow up bias.
The study was approved by the ethics committee of the Federal University of
Sergipe. Children were enrolled after written informed consent had been obtained from the
parents or guardian.
RESULTS
One hundred and seventy four of 222 children delivered in the hospitals during the
enrolment period were located at home by the health promoters. Of these, fourteen had
migrated, six refused to participate and one had died, resulting in 153 (74, 48% male) children
being available for follow up. Their mean (SD) age on enrolment was 6.6 (2) months, with 59
(39%) being ≤ 6 and 94 (61%) > 6 months old. Three 3 (2%) of the 153 infants were wasted
(WHZ < 2), 98 (66%) eutrophic (WHZ ≥ - 2 to ≤ 1), 37 (25%) at risk of overweight (WHZ >
1 to ≤ 2), 8 (5%) overweight (WHZ > 2 to ≤ 3) and 3 (2%) obese (WHZ ≥ 3).
Children were followed for 2,795 child-years and anthropometric measurements
were obtained for 145 (95%), 127 (83%) and 125 (82%) children at the first, second and third
follow-ups (figure 1). There were no significant differences in the characteristics of children
enrolled and not enrolled and among those followed and lost to follow up.
59
By the end of the two-year follow up, one (1%) of the 125 children was wasted, 94
(75%) eutrophic, 22 (17%) at risk of overweight, 6 (5%) overweight and 2 (2%) obese, as
shown in Table 1. The mean HAZ, WAZ and MUACZ decreased statistically from enrolment
to the end of follow up, while the mean TSFZ increased (p<001 for all) and the mean WHZ
and BMIZ remained unchanged (p>0.1) (table 2).
The risk of having overweight, TSFZ or MUAC > 2 at the end of follow up was
analyzed according to the baseline WHZ. Children with overweight at baseline (WHZ > 2)
were 6.8 (95% CI: 1.9-24.3), 5.7 (95% CI: 2.4-3.3) and 5.7 (95% CI: 2.1-15.5) times more
likely to have overweight, MUAC >2 and TSTZ >2 at the end of the follow up than children
with normal WHZ, as shown in Table 3. The majority of children had increased their WHZ
and TSFZ above the reference mean by the end of the follow up, as shown in Figure 2.
Figure 1: consort diagram of study participants.
174
173
145
Loss to 6 months follow-
up (8)
All children born (Apr 2009 - Feb 2010)
222
Child not located (48)
Died before enrollment (1)
153
Migrated (14)
Refused to participate (6)
127
125
Loss to 12 months
follow-up (18)
Loss to 18 months
follow-up (2)
60
The higher the number of times an infant was identified as being overweight during
the monitoring visits, the higher the risk of having MUACZ measurements > 2 and TSFZ > 2
at the end of the follow up. Infants classified as overweight only once were 14.7 and 6.6
times more likely to have MUACZ and TSFZ > 2 than infants with normal WHZ at baseline.
However children classified as having overweight during two or more visits had increased
risk of having MUACZ and TSFZ > 2 at the end of the follow up with RR of 27.7 and 13.8,
respectively.
Participants with rapid weight gain from baseline (defined as gaining ≥ 0.67 SD from
the baseline WHZ) were more likely to have WHZ >2 at the end of follow up [RR= 10.7
(95%CI 2.3-50.0)] and to have MUACZ > 2 [RR= 4.1 (95%CI 1.6-10.2)].
A
B
Figure 2: (A) Triceps skinfold thickness and (B) Weight-for-length z-scores after 18
months follow-up by enrolment Weight-for-length z-score.
61
Table 1 – Demographic and anthropometric characteristics of the cohort at baseline and
follow up
Category Enrolment¹
N= 153 Follow up (months)¹
6 (n= 145) 12 (n= 127) 18 (n= 125)
Mean (SD) age in
months
6.6 (2.0) 11.7 (2.0) 17.8 (2.0) 23.9 (1.9)
Male: Female (N,%
male)
0.9 (74, 48%) 0.9 (68, 47%) 0.9 (59, 47%) 0.9 (61, 49%)
WHZ
< -2 3 (2%, 1-6) 0 (0%, 0-3) 1 (1%, 0-4) 1 (1%, 0-4)
-2 to 1 102 (67%, 59-74) 105 (72%, 65-79) 92 (73%, 64-79) 94 (75%, 67-82)
1 to 2 37 (24%, 18-31) 26 (18%, 12-25) 27 (21%, 15-29) 22 (17%, 12-25)
2 to 3 8 (5%, 3-10) 13 (9%, 5-15) 4 (3%, 1-8) 6 (5%, 2-10)
> 3 3 (2%, 1-6) 1 (1%, 0-4) 3 (2%, 1-7) 2 (2%, 0-6)
WAZ
< -2 1 (1%, 0-4) 0 (0%, 0-3) 3 (2%, 1-7) 2 (2%, 0-6)
-2 to 2 121 (79%, 72-85) 140 (97%, 92-99) 119 (94%, 88-97) 117 (93%, 88-97)
> 2 31 (20%, 15-27) 5 (3%, 1-8) 5 (4%, 2-9) 6 (5%, 2-10)
HAZ
< -2 3 (2%, 1-6) 7 (5%, 2-10) 9 (7%, 4-13) 5 (4%, 2-9)
≥ 2 150 (98%, 94-99) 138 (95%, 90-98) 118 (93%, 87-96) 120 (96%, 91-98)
BMIZ
< -2 4 (3%, 1-6) 0 (0%, 0-3) 1 (1%, 0-4) 1 (1%, 0-4)
-2 to 1 104 (68%, 60-75) 101 (70%, 62-77) 92 (72%, 64-79) 95 (76%, 68-83)
1 to 2 36 (23%, 17-31) 29 (20%, 14-27) 25 (20%, 14-27) 19 (15%, 10-23)
2 to 3 7 (5%, 2-9) 13 (9%, 5-15) 6 (5%, 2-10) 8 (6%, 3-12)
> 3 2 (1%, 0-5) 2 (1%, 0-5) 3 (2%, 1-7) 2 (2%, 0-6)
MUACZ
< -2 0 (0%, 0-3) 0 (0%, 0-3) 0 (0%, 0-3) 0 (0%, 0-3)
-2 to 2 120 (84%, 77-89) 130 (90%, 84-94) 117 (92%, 86-96) 110 (88%, 81-93)
> 2 23 (16%, 11-23) 15 (10%, 6-16) 10 (8%, 4-14) 15 (12%, 7-19)
TSFZ
< -2 10 (7%, 4-12) 1 (1%, 0-4) 1 (1%, 0-4) 0 (0%, 0-3)
-2 to 2 129 (90%, 84-94) 132 (91%, 85-95) 114 (90%, 83-94) 113 (90%, 84-94)
> 2 4 (3%, 1-7) 12 (8%, 5-14) 12 (9%, 5-16) 12 (10%, 6-17)
¹N (%, 95 CI), WHZ: Weight-for-length, WAZ: Weight-for-age, HAZ: Length-for-age, BMIZ: Body mass
index-for-age, MUACZ: Middle upper arm circumference-for-age and TSFZ: Triceps skinfold thickness-for-age
z-scores. For simplicity, labels ≥ -2 to < 1= -2 to -1; ≥ 1 to ≤ 2 = 1 to 2; > 2 to ≤ 3 = 2 to 3; ≥ -2 to ≤ 2 = -2
to 2
62
Table 2 – Mean (SD) WHZ, WAZ, HAZ, BMIZ, MUACZ and TSFZ on enrolment and 6, 12 and 18 month follow up
Timepoint Mean (SD)
WHZ¹ WAZ¹ HAZ¹ BMIZ¹ MUACZ¹ TSFZ¹
Enrolment 0.4 (1.1) 1.0 (1.2) 1.4 (1.7) 0.6 (1.1) 1.1 (1.0) -0.2 (1.2)
6m-follow up 0.4 (1.1) 0.1 (1.0) -0.3 (1.0) 0.4 (1.1) 0.7 (1.0) 0.4 (1.1)
12m-follow up 0.3 (1.1) 0.0 (1.0) -0.5 (1.0) 0.4 (1.1) 0.6 (1.0) 0.4 (1.0)
18m-follow up 0.4 (1.0) 0.1 (1.0) -0.3 (1.0) 0.4 (1.1) 0.6 (1.1) 0.7 (1.0)
Dif (T0 to T1) -0.1 (0.8) -0.9 (0.8)* -1.8 (1.3)* 0.1 (0.8) -0.4 (0.7)* 0.6 (0.9)*
Dif (T0 to T2) -0.1 (1.0) -1.1 (1.0)* -1.9 (1.4)* 0.0 (1.0) -0.5 (0.8)* 0.7 (1.1)*
Dif (T0 to T3) -0.1 (1.0) -0.9 (1.0)* -1.8 (1.4)* 0.1 (1.0) -0.5 (0.9)* 0.9 (1.1)*
¹Paired Student t-test. WHZ: Weight-for-length, WAZ: Weight-for-age, HAZ: Length-for-age, BMIZ: Body mass index-for-age,
MUACZ: Middle upper arm circumference-for-age and TSFZ: Triceps skinfold thickness-for-age z-scores. T0=enrolment, T1= 6
month. follow up; T2=12 month follow up; T3=18 months follow up. * p<0.001
63
Table 3 – Relative risk of overweight and adiposity at 18 months follow up
Exposure N WHZ MUACZ TSFZ
> 2 ≤ 2 RR > 2 ≤ 2 RR > 2 ≤ 2 RR
WHZ (baseline)
> 2 10 (8) 3 (30) 7 (70) 6.8 (1.9-24.3)** 5 (50) 5 (50) 5.7 (2.4-3.3)* 4 (40) 6 (60) 5.7 (2.1-15.5)**
≤ 2 113 (92) 5 (4) 108 (96) 10 (9) 103 (91) 8 (7) 105 (93)
Times WHZ >2
2 to 3 7 (6) 3 (43) 4 (57) Undefined* 6 (86) 1 (14) 27.7 (8.7-7.9)* 4 (57) 3 (43) 13.8 (4.4-43.9)*
Once 11 (10) 3 (27) 8 (73) Undefined* 5 (46) 6 (54) 14.7 (4.1-3.3)* 3 (27) 8 (73) 6.6 (1.7-25.8)**
None 97 (84) 0 (0) 97 (100) 1 3 (3) 94 (97) 1 4 (4) 93 (96) 1
WHZ gain
T1-T0 122 (100) 8 (7) 114 (93) 15 (12) 107 (88) 12 (10) 110 (90)
> 0.67 SD 19 (16) 1 (5) 18 (95) 0.8 (0.1-6.0) 2 (11) 17 (89) 0.8 (0.2-3.4) 2 (11) 17 (89) 1.1 (0.3-4.6)
≤ 0.67 SD 103 (84) 7 (7) 96 (93) 13 (13) 90 (87) 10 (10) 93 (90)
T2-T0 117 (100) 7 (6) 110 (94) 14 (12) 103 (88) 11 (9) 106 (91)
> 0.67 SD 17 (15) 1 (6) 16 (94) 1.0 (0.1-7.6) 3 (18) 14 (82) 1.6 (0.5-5.2) 4 (24) 13 (76) 3.4 (1.1-10.3)
≤ 0.67 SD 100 (85) 6 (6) 94 (94) 11 (11) 89 (89) 7 (7) 93 (93)
T3-T0 123 (100) 8 (7) 115 (93) 15 (12) 108 (88) 12 (10) 111 (90)
> 0.67 SD 27 (22) 6 (22) 21 (78) 10.7 (2.3-50.0)* 8 (30) 19 (70) 4.1(1.6-10.2)* 3 (11) 24 (89) 1.2 (0.3-4.1)
≤ 0.67 SD 96 (78) 2 (2) 94 (98) 7 (7) 89 (93) 9 (9) 87 (91)
WHZ: Weight-for-length, MUACZ: Middle upper arm circumference-for-age and TSFZ: Triceps skinfold thickness-for-age z-scores. *p <0.01, ** p< 0.05
64
DISCUSSION
This cohort of Brazilian children demonstrates that children in this poor area often
experience a dual nutritional problem, accumulating excessive fat tissue but experiencing a
decline in length-for-age from a young age. Although this may appear paradoxical, the co-
existence of stunting and overweight has been described among other low-income Brazilian
infants and results from food intake with high caloric content but low protein and quality
nutrient concentrations (201). The mean age to introduce formula milk by parents is less than
2 months of age, and low-income children are often fed over diluted formula with added
cereals, which increase the caloric intake but reduce the content of other nutrients (177, 200,
202).
Poor early growth in low-income populations has been associated with obesity later
in life (203, 204). In this study, infant overweight predicted weight excess and adiposity in
childhood, suggesting that poor young children are also unlikely to lose their fat mass as they
get older. Persistence of overweight throughout several follow up measurements was also
associated with the highest risk for overweight and adiposity. Similar results have been
reported from more affluent settings (e.g. in USA), where children repeatedly having BMI
over the 85th
percentile have 5 times increased risk of overweight by the age of 12 (177),
highlighting the need for early interventions and the promotion of healthy eating behaviours
from very early in infancy.
Weight gain velocity was also a marker of child overweight and an 18-month interval
was a better predictor of later overweight than shorter intervals. Similar findings have been
reported among German and low-income, US minority children (205, 206), although in
Canada monthly weight gain in the highest quintiles from birth to 5 months of age was
significantly associated with overweight at 5 months and 4.5 years of age (51). Rapid weight
gain represents an upward centile crossing through at least one of the centiles displayed in the
childhood growth charts (194). Therefore, it is important to emphasize to health workers that
monitoring infant weight using growth charts is a tool already available for them to recognize
early signs of overweight.
A weakness of the study was the losses during the follow up. However, age and
anthropometric characteristics and sex distribution were similar among the groups and we
have no evidence to suggest that there was a systematic bias in the group successfully
followed. Another limitation is the sample size of the study which limits the interpretation of
65
the data and our ability to generalize to other populations. However, these results suggest that
infancy is a period of increased susceptibility for becoming overweight, even when children
are experiencing growth decline and larger studies are necessary.
In conclusion, infant overweight, stable overweight periods and rapid weight gain
were predictors of preschool age overweight and adiposity, and, therefore, the first year of life
may provide critical opportunities for interventions for the prevention of obesity.
66
CAPÍTULO 4
ARTIGO 3- EVOLUÇÃO DA ANEMIA E DAS CONCENTRAÇÕES DE
BIOMARCADORES DE FERRO, ZINCO, COBRE E SELÊNIO EM
LACTENTES
Artigo submetido para o Jornal de Pediatria em 26 de agosto de 2013. Situação: sendo
avaliado pelos revisores. O comprovante de submissão do artigo encontra-se no Anexo E.
Anemia e concentrações de biomarcadores de ferro, zinco, cobre e selênio em lactentes
ao longo de 18 meses de seguimento
Short Title: Marcadores de ferro e micronutrientes em lactentes
Anne Jardim-Botelho¹, Ms [email protected] http://lattes.cnpq.br/2761409922834454
Gilberto S. Henriques², PhD [email protected]
http://lattes.cnpq.br/0154050337153412
Claudimary B. dos Santos¹, Ms [email protected]
http://lattes.cnpq.br/7314237439992616
Alceu A. Jordão³, PhD [email protected] http://lattes.cnpq.br/7962660479865267
Marina S. B. Barroso1, Medical Student [email protected]
http://lattes.cnpq.br/0714324512309526
Nayanne M. Ramos1, Medical Student [email protected]
http://lattes.cnpq.br/1309374568505945
Rosana Cipolotti1, PhD [email protected] http://lattes.cnpq.br/3615728985559494
Ricardo Q Gurgel¹ PhD, [email protected] http://lattes.cnpq.br/1691288024734696
67
¹Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, Brazil
²Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil
³Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brazil
Contribuição dos autores: AJB e RQG participaram de todas as etapas da pesquisa, CBS
participou da coleta e análise dos dados, MSBB e NMR participaram da coleta de dados, GSH
e AAJ participaram das dosagens laboratoriais. Todos leram e autorizaram a submissão do
artigo.
Conflito de interesse: nenhum a declarar
Instituição onde o estudo foi desenvolvido: Universidade Federal de Sergipe, Aracaju,
Brazil.
Fonte de recursos: O estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq, Brazil), número do contrato: 475914/2011-2
Autor para correspondência: Anne Jardim-Botelho, Hospital Universitário, Universidade
Federal de Sergipe. Rua Cláudio Batista S/N, Sanatório, Aracaju, Sergipe, Brazil.
Telefone/Fax: +55 7921051787. E-mail: [email protected]
Total de Palavras: 3028
Total de Palavras no Resumo: 281
Tabelas: 3
Resumo
Objetivo: descrever a evolução do estado anêmico e das concentrações de
biomarcadores de ferro, zinco, cobre e selênio de uma coorte de lactentes ao longo de 18
meses de seguimento, e as associações mútuas entre os biomarcadores. Métodos: Estudo de
coorte prospectivo, envolvendo lactentes nascidos a termo, com 2 a 11 meses de idade, que
foram avaliados ao longo de 18 meses de seguimento, em intervalos de seis meses. Foram
dosados ferritina, zinco, cobre e selênio plasmáticos, zinco e cobre eritrocitários e
hemoglobina semestralmente, em quatro momentos do seguimento. As crianças com anemia
receberam suplementação de ferro. Regressão linear multivariada foi utilizada para verificar
as associações mútuas entre os micronutrientes avaliados. Resultados: 153 crianças foram
avaliadas, e 123 (80%) permaneceram até o final do estudo. 68% e 19% das crianças
apresentaram anemia, e 40% e 16% apresentaram deficiência de ferro no início e no final do
68
estudo, respectivamente. Foi observada elevada prevalência de baixa concentração de zinco
plasmático (57% e 44%), zinco eritrocitário (51% e 96%), cobre eritrocitário (82% e 94%) e
de selênio (91% e 92%), do início ao final do estudo. Foram observados 42% de anemia
persistente à suplementação de ferro ao final do estudo. A análise multivariada demonstrou
associação negativa entre a concentração de hemoglobina e de zinco eritrocitário (β = -0,80; p
= 0,000). Conclusão: Foi observada alta prevalência de deficiência múltipla de
micronutrientes entre os lactentes avaliados, que se manteve ao longo de 18 meses de
seguimento. As prevalências de anemia e de deficiência de ferro apresentaram declínio devido
à suplementação de ferro, embora ao final do estudo tenha sido observado percentual
relevante de anemia persistente, possivelmente associada à carência de outros
micronutrientes, como de zinco.
Descritores: lactentes, anemia, ferro, zinco, micronutrientes
Abstract
Objective: To describe the concentration of hemoglobin, plasma ferritin, zinc, copper and
selenium, and erythrocyte zinc and copper in a cohort of infants throughout 18 months of
follow up, and the mutual associations between those biomarkers. Methods: A prospective
cohort study enrolling full-term infants, aged from 2 to 11 months. Hemoglobin, plasma
ferritin, zinc, copper and selenium, and erythrocyte zinc and copper were assessed every 6
months of follow-up. Children with hemoglobin <11g/dL received iron supplementation.
Multivariate linear regression analysis verified the mutual associations between
micronutrients. Results: 153 children were enrolled and 123 (80%) remained in the study
throughout 18 months of follow up. 68% and 19% of children had anemia and 40% and 16%
had iron deficiency at enrolment and at 18 months of follow up, respectively. Children
showed low concentrations of plasma zinc (57% and 44%), erythrocyte zinc (51% and 96%),
erythrocyte copper (82% and 94%) and selenium (91% and 92%), from enrolment to 18
months of follow up, respectively. Persistent anemia was observed among 42% of children.
Multivariate analysis showed a significant negative association between hemoglobin
concentration and erythrocyte zinc (β =
-0.80, p = 0.000). Conclusion: Multiple micronutrient deficiency is highly prevalent in this
population, which remained elevated along 18 month of follow-up. Anemia and iron
deficiency declined throughout the follow up, possibly due to the iron supplementation.
69
Nevertheless, an elevated proportion of persistent anemia still remained, possibly related to
the lack of other micronutrients such as zinc.
Key words: infants, anemia, iron, zinc, micronutrients
Introdução
Deficiência de micronutrientes afeta indivíduos de todas as idades, tanto de países
desenvolvidos, quanto de países em desenvolvimento, embora as consequências sejam mais
graves em crianças, principalmente nos primeiros anos de vida (170). Micronutrientes
desempenham importante papel nas respostas imuno-celulares e humorais, na função
cognitiva e no aprendizado, na capacidade de trabalho, na saúde reprodutiva, e até mesmo na
evolução da virulência microbiana (207, 208). O organismo não pode sintetizá-los e, portanto,
devem estar disponíveis na alimentação (208).
Elementos-traço são micronutrientes necessários em pequenas quantidades diárias
para manutenção da normalidade metabólica e funcionamento adequado das células (15).
Zinco, cobre e selênio são elementos-traço importantes para o desenvolvimento infantil
devido à sua participação em funções vitais relacionadas ao crescimento esquelético e
cerebral, imunidade, desenvolvimento cognitivo e comportamental (16-18). O ferro é um
micronutriente não-traço também importante na infância por seu papel estrutural na formação
da hemoglobina e por sua deficiência levar à anemia e a outros danos ligados à imunidade e
ao desenvolvimento cognitivo e neuropsicomotor (15, 83).
A infância é uma fase de risco para deficiência de ferro e de elementos-traço devido
ao rápido crescimento, o que implica em maiores requerimentos desses nutrientes (103, 209).
No entanto, a avaliação dos níveis corporais desses nutrientes para identificação de déficits na
infância é tarefa difícil, porém importante para correção de carências. O uso de biomarcadores
capazes de refletir variações nos conteúdos de micronutrientes tem sido amplamente
estudado, e a interpretação dos resultados laboratoriais depende do uso de intervalos de
referência, embora ainda não existam valores estabelecidos para lactentes, principalmente em
relação aos elementos-traço (25, 210).
Apesar de alguns estudos mostrarem diferença significativa entre as concentrações
sanguíneas de elementos-traço em crianças e adultos, ainda não está suficientemente
elucidada a dinâmica do comportamento desses nutrientes no sangue de lactentes até o início
da idade pré-escolar (210). Apesar da adequação nutricional de elementos-traço ser crucial
70
para lactentes, é justamente nessa idade, marcada pela alta velocidade de crescimento, que o
entendimento dos níveis corporais desses nutrientes se torna mais difícil na prática clínica
pela escassez de estudos. A relação mútua entre os elementos-traço em lactentes também é
considerada um fenômeno complexo e ainda não esclarecido (178). Mediante essas
considerações, este estudo teve como objetivos descrever a evolução do estado anêmico e das
concentrações de biomarcadores de ferro, zinco, cobre e selênio de uma coorte de lactentes ao
longo de 18 meses de seguimento, e as associações mútuas entre esses biomarcadores.
Métodos
Trata-se de estudo de coorte prospectivo para descrever as concentrações sanguíneas
de zinco, cobre, selênio, ferritina e hemoglobina de lactentes ao longo de 18 meses de
seguimento. Foram incluídas crianças saudáveis nascidas a termo (≥ 37 semanas) entre abril
de 2009 e fevereiro de 2010 e residentes no município de Laranjeiras, estado de Sergipe,
Nordeste-Brasil. Laranjeiras é situada em uma região agrícola de produção de cana-de-açúcar,
possui 26.902 habitantes numa área de 162,279 km2, com densidade demográfica de 165,78
hab/km2 (158). A partir de lista de crianças nascidas no período, fornecida pela Secretaria de
Saúde do município (n=222) foi feita busca ativa das mesmas, com auxílio dos agentes de
saúde da comunidade.
Para análise do zinco, cobre e selênio foram colhidos 4ml de sangue em tubo do tipo
Vacuntainer desmineralizado contendo anticoagulante citrato de sódio. Para realização do
hemograma e dosagem da ferritina plasmática e de proteína C reativa foram colhidos 4ml de
sangue utilizando-se tubo do tipo Vacuntainer contendo EDTA dissódico. O sangue foi
acondicionado em recipiente de isopor contendo gelox e transferido imediatamente após
coleta para o laboratório do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (UFS).
O plasma e o concentrado de hemácias para análise dos elementos-traço foram
separados do sangue total por centrifugação a 3000 rpm durante 15 minutos em centrífuga
refrigerada a 4º C, extraído com o auxílio de um pipetador automático e acondicionado a –
70º C em tubos de polipropileno desmineralizados. Dentro do período de um mês o material
congelado foi transportado para a Universidade Federal de Minas Gerias (UFMG) em gelo
seco para a dosagem de zinco, cobre e selênio. O hemograma foi realizado imediatamente
após a chegada do material no laboratório do Hospital Universitário da UFS, e o restante do
sangue foi centrifugado para congelamento do plasma para ser transferido para a
71
Universidade de São Paulo (USP) para dosagem de ferritina e proteína C reativa, seguindo os
mesmos critérios para congelamento e transporte.
As concentrações de zinco e cobre eritrocitários, e de zinco, cobre e selênio
plasmáticos foram determinadas pela técnica Espectrometria de Emissão Óptica com Plasma
Indutivamente Acoplado (720 ICP-OES, Varian Inc., Califórnia, Estados Unidos da
América), em três alíquotas da mesma amostra. Foram utilizados recipientes previamente
desmineralizados para evitar contaminação das amostras. A concentração de hemoglobina foi
quantificada em analisador hematológico automático do sangue total (CELL-DYN RUBY,
Abbott, Abott Park, IL, Estados Unidos da América). As concentrações de ferritina e de
proteína C reativa foram determinadas pelo ensaio imunométrico de quimioiluminescência
(IMMULITE 1000, SIEMENS, Munique, Alemanha). As crianças com anemia receberam
sulfato ferroso na dose de 4mg/Kg/dia, durante três meses (165). A adesão à suplementação
foi verificada em cada encontro para nova coleta de sangue, questionando-se à mãe sobre o
número de frascos de sulfato ferroso que a criança tomou durante os três meses, para cálculo
do percentual de consumo em relação ao prescrito.
Baixas concentrações de zinco plasmático e eritrocitário foram definidas como
valores <10,7 µmol/l e <611 nmol/gHb, e baixas concentrações de cobre plasmático e
eritrocitário foram definidas como valores <10 µmol/l e <39 nmol/gHb (103, 174, 211). Esses
valores de referência não são específicos para lactentes, mas foram escolhidos por serem
comumente utilizados em estudos envolvendo adultos e crianças. Baixa concentração de
selênio plasmático foi definida como valores <886 nmol/l (117). Deficiência de ferro foi
definida como ferritina <12 ng/ml ou <30 ng/ml, se proteína C reativa >3ng/ml (14). Anemia
foi definida como hemoglobina <11 mg/dl, de acordo com a Organização Mundial de Saúde e
Sociedade Brasileira de Pediatria (165, 175).
Os dados foram analisados utilizando-se o programa SPSS, versão 17 (SPSS Inc.,
Chicago, IL, Estados Unidos da América, v.17). Foi considerado valor-p <0,05 como
estatisticamente significante. Variáveis não paramétricas sofreram transformação logarítmica.
Variáveis contínuas foram apresentadas como médias e desvio padrão e variáveis categóricas
como frequências e porcentagens. Para verificar as variações dos biomarcadores de ferro,
zinco, cobre e selênio ao longo do estudo, foi utilizado teste t pareado, com as variáveis
mensuradas nos quatro momentos do seguimento, ou seja, início do estudo (T0), e aos 6, 12 e
18 meses de seguimento (T1, T2, T3). Para verificar as associações entre os biomarcadores dos
nutrientes avaliados foi realizada regressão linear multivariada, incluindo a proteína C reativa.
Os biomarcadores foram incluídos na análise como a diferença dos valores entre o momento
72
final e inicial do estudo, representado como delta (Δ). As análises de hemoglobina e ferritina
foram ajustadas com os dados sobre a adesão à suplementação de ferro.
Resultados
Cento e cinquenta e três crianças foram envolvidas no estudo, com idade média de
6,6 (±2,0) meses, dos quais 59 (39%) tinham ≤6 meses e 94 (61%) >6 meses de idade, e 74
(48%) eram do sexo masculino. Cento e cinquenta e uma crianças tiveram sangue coletado
para as análises laboratoriais, 143 permaneceram na coorte aos seis meses de seguimento, e
123 (80%) crianças aos 12 e 18 meses de seguimento. A média de idade das crianças ao final
do seguimento foi 23,9 (±2) meses.
Cento e duas (68%) crianças apresentaram anemia no início do estudo, das quais 41
(71%) eram <6 meses e 61 (66%) ≥6 meses de idade (p=0,320). Cinquenta e seis (39%), 44
(35%) e 23 (19%) crianças apresentaram anemia aos 6, 12 e 18 meses de seguimento.
Cinquenta e nove (40%) crianças apresentaram deficiência de ferro no início do estudo, das
quais 18 (32%) eram <6 meses e 41 (45%) ≥6 meses de idade (p=0,080). Oitenta e quatro
(60%), 72 (58%) e 19 (16%) crianças apresentaram deficiência de ferro aos 6, 12 e 18 meses
de seguimento. Entre as 102 crianças com anemia no início do estudo, 46 (49%) apresentaram
deficiência de ferro, e das 23 crianças com anemia ao final do seguimento, 19 (42%)
apresentaram deficiência de ferro.
Foi observada baixa concentração de zinco plasmático em 86 (57%) crianças no
início do estudo, e em 63 (44%), 42 (34%) e 54 (44%) crianças aos 6, 12 e 18 meses de
seguimento. Setenta e sete crianças (51%) apresentaram baixa concentração de zinco
eritrocitário no início do estudo, e 112 (79%), 104 (85%) e 119 (96%) aos seis, 12 e 18 meses
de seguimento. Com relação aos biomarcadores do cobre, 8 (5%), 18 (13%), 3 (2%) e 4 (3%)
crianças apresentaram baixa concentração de cobre plasmático, e 123 (82%), 94 (66%), 61
(50%) e 116 (94%) crianças apresentaram baixa concentração de cobre eritrocitário nas quatro
etapas do seguimento. Baixa concentração de selênio esteve presente em 138 (91%), 142
(99%), 114 (93%) e 114 (95%) crianças no início e aos 6, 12 e 18 meses de seguimento. A
proporção de crianças com níveis elevados de proteína C reativa (> 3 ng/ml) permaneceu
semelhante ao longo do seguimento, em torno de 20% (Tabela 1).
Dentre as crianças com anemia no início do estudo, 45 (44%) consumiram < 50% da
dose prescrita de sulfato ferroso, 44 (43%) ≥ 50% e em 13 casos (13%) as mães não souberam
informar. Aos seis meses de seguimento, 12 (21%) tiveram relato de consumo <50% da dose
73
prescrita de sulfato ferroso, 35 (63%) de consumo ≥50% e 9 (16%) mães não souberam
informar. Ao final do estudo, 10 (23%) tiveram relato de consumo <50% da dose prescrita de
sulfato ferroso, 22 (50%) de consumo ≥50% e 12 (27%) mães não souberam informar. Foram
observados 23 novos casos de anemia ao longo do seguimento, sendo 9 (6%) aos 6 meses, 11
(9%) aos 12, e 3 (2%) aos 18 meses de seguimento. Foi observada persistência da anemia em
49%, 67% e 42% das crianças aos 6, 12 e 18 meses de seguimento, respectivamente, não
havendo diferença significativa entre as crianças com relato de consumo <50% e ≥50% da
dose prescrita de sulfato ferroso (p>0,05 em todo o seguimento). Foi observado aumento
global médio de 0,9 mg/dl na concentração de hemoglobina do início ao final dos 18 meses de
seguimento.
A Tabela 2 mostra o comportamento das médias dos biomarcadores avaliados ao
longo do seguimento. Foi observado declínio estatisticamente significativo da concentração
média de ferritina do início do estudo ao 6º e 12º mês de seguimento, e em seguida, elevação
significativa no 18º mês. A concentração média de hemoglobina apresentou aumento contínuo
significativo ao longo do seguimento. A concentração média de zinco plasmático apresentou
aumento estatisticamente significativo do momento inicial aos outros momentos do
seguimento, e a concentração média de zinco eritrocitário apresentou declínio estatisticamente
significativo do início ao 18º mês de seguimento.
A concentração média de cobre plasmático apresentou elevação estatisticamente
significativa no 6º e 12º mês em relação ao início do estudo. A concentração média de cobre
eritrocitário apresentou elevação estatisticamente significativa do início ao 12º mês de
seguimento, e redução significativa aos 18 meses de seguimento. A concentração média do
selênio plasmático apresentou declínio estatisticamente significativo do início ao 6º mês de
seguimento, e em seguida aumento no 12º mês (Tabela2).
Os resultados da regressão linear multivariada demonstraram associação negativa
significativa entre a diferença de hemoglobina, do momento final ao inicial do seguimento, e
de zinco eritrocitário (β = -0,70; p = 0,000). Essa associação se manteve significativa em
análise ajustada com a variável sobre a adesão à suplementação com sulfato ferroso (β = -
0,80; p = 0,002). Foi observada associação positiva significativa entre a concentração de
proteína C reativa ao final do estudo e a diferença de cobre e zinco eritrocitários, do momento
final ao inicial do seguimento (p <0,01 para ambos) (Tabela 3).
74
Tabela 1 – Características demográficas e biomarcadores de ferro, zinco, cobre e selênio da coorte no início do estudo e no seguimento
Variáveis Categorias Início do estudo Segmentos (meses)
1
N = 151 6 (N = 143) 12 (N = 123) 18 (N = 123)
Média (DP) de idade (meses) 6,6 (2,0) 11,7 (2,0) 17,8 (2,0) 23,9 (1,9)
Masculino: Feminino (N, % masculino) 0,9 (73,48%) 0,9 (67,47%) 0,9 (59,48%) 0,9 (60,49%)
Hemoglobina Anemia 102 (68%, 60-75) 56 (39%, 32-48) 44 (35%, 27-44) 23 (19%, 13-27)
Evolução da anemia Persistente2
Tratada2
Novo caso
NA 46 (49%, 40-59) 32 (67%, 53-78) 19 (42%, 31-60)
NA 47 (51%, 41-60) 16 (33%, 22-47) 23 (55%, 40-69)
NA 9 (6%, 3-12) 11 (9%, 5-15) 3 (2%, 1-7)
% de adequação do consumo de ferro
suplementado3
< 50% 45 (44%, 35-54) 12 (21%, 13-34) 10 (23%, 13-37) NA
50% 44 (43%, 34-53) 35 (63%, 49-74) 22 (50%, 36-64) NA
Não soube informar 13 (13%, 8-21) 9 (16%, 9-28) 12 (27%, 16-42) NA
Ferritina4
DF 59 (40%, 32-48) 84 (59%, 51-67) 72 (57%, 50-67) 19 (16%, 11-24)
ADF 43 (29%, 22-37) 37 (26%, 20-34) 25 (20%, 14-28) 6 (5%, 2-11)
Zinco plasmático < 10,7 µmol/l 86 (57%, 49-65) 63 (44%, 36-52) 42 (34%, 26-43) 54 (44%, 35-53)
Zinco eritrocitário < 611 nmol/gHb 77 (51%, 43-59) 112 (79%, 71-85) 104 (85%, 78-90) 119 (96%, 91-98)
Cobre plasmático < 10 mol/l 8 (5%, 3-10) 18 (13%, 8-19) 3 (2%, 1-7) 4 (3%, 1-8)
Cobre eritrocitário < 39 nmol/gHb 123 (82%, 75-87) 94 (66%, 58-73) 61 (50%, 41-59) 116 (94%, 88-97)
Selênio plasmático < 886 nmol/l 138 (91%, 86-95) 142 (99%, 96-100) 114 (95%, 88-97) 114 (92%, 86-96)
Proteína C reativa > 3 ng/ml 29 (19%, 14-26) 32 (23%, 17-30) 27 (22%, 15-30) 21 (17%, 12-25)
Nota: 1N (%, IC95%);
2percentuais em relação ao somatório de crianças anêmicas que foram tratadas.
3percentuais em relação ao número de crianças anêmicas.
4N=149
no início do estudo, N= 142 e N= 117 aos 6 e 18 meses de seguimento, respectivamente. DF = deficiência de ferro; ADF = anemia por deficiência de ferro; NA= não se
aplica
75
Tabela 2 – Média e desvio padrão dos biomarcadores nos tempos de seguimento do estudo.
Seguimento
Média (Desvio Padrão)1
Ferritina2 Hemoglobina
3
Zinco
plasmático4
Zinco
eritrocitário5
Cobre
plasmático4
Cobre
eritrocitário5
Selênio
plasmático6
T0 17,0 (2,8) 10,7 (1,0) 10,7 (0,9) 611,6 (55,0) 11,9 (1,2) 36,2 (4,7) 676,3 (138,0)
T1 10,7 (2,6) 11,2 (1,0) 11,0 (1,2) 573,4 (45,9) 12,2 (1,8) 39,4 (6,3) 634,5 (107,6)
T2 12,0 (2,3) 11,5 (1,1) 11,0 (1,0) 1181,9 (125,4) 5,8 (0,6) 39,4 (7,9) 709,2 (102,6)
T3 23,4 (1,8) 11,6 (1,0) 11,0 (1,1) 538,2 (48,9) 12,0 (1,3) 33,1 (4,7) 682,6 (126,6)
Dif. (T1-T0) -1,6 (3,0)* 0,5 (0,9)* 0,3 (1,2)* -36,7 (48,9)* 0,3 (1,8)** 1,6 (4,7)* -41,8 (67,1)*
Dif.(T2-T0) -1,4 (3,4)* 0,7 (1,1)* 0,3 (0,8)* -48,9 (74,9)* 0,3 (1,1)* 1,6 (7,9)* 31,7 (77,2)*
Dif. (T3-T0) 1,3 (3,1)* 0,9 (1,0)* 0,2 (0,9)* -74,9 (64,2)* 0,1 (1,0) -3,1 (4,7)* 3,8 (60,1)
Nota: T0 = início do estudo; T1 = seis meses de seguimento; T2 = 12 meses de seguimento; T3 = 18 meses de seguimento
¹Teste-t pareado; ² ng/ml; ³ mg/dl; 4 µmol/l;
5nmol/gHb;
6nmol/l; * p<0.001; ** p<0.01
76
Tabela 3 – Regressão linear multivariada entre as diferenças dos biomarcadores de ferro, zinco, cobre e selênio aos 18 meses de seguimento e
início do estudo
Variáveis independentes
Ferritina
(ng/ml)
Hemoglobina
(mg/l)
Selênio
plasmático
(nmol/l)
Zinco
plasmático
(mol/l)
Zinco
eritrocitário
(nmol/Hb)
Cobre
plasmático
(mol/l)
Cobre
eritrocitário
(nmol/gHb)
valor
p
valor
p
valor
p
valor
p
valor
p
valor
p
valor
p
Δ Ferritina (ng/ml) NA NA 0,014 0,809 -0,012 0,905 0,018 0,852 -0,069 0,229 0,158 0,100 -0,002 0,977
Δ Hemoglobina (mg/dl) 0,037 0,809 NA NA 0,041 0,793 0,215 0,167 -0,737 0,000 0,264 0,086 -0,156 0,242
Δ Selênio plasmático (nmol/l) -0,011 0,905 0,015 0,793 NA NA -0,011 0,910 -0,004 0,941 0,113 0,235 -0,148 0,068
Δ Zinco plasmático (µmol/l) 0,018 0,852 0,081 0,167 -0,011 0,910 NA NA 0,053 0,348 -0,067 0,484 -0,139 0,088
Δ Zinco eritrocitário (nmol/gHb) -0,191 0,229 -0,789 0,000 -0,012 0,941 0,152 0,348 NA NA 0,225 0,160 -0,025 0,854
Δ Cobre plasmático (µmol/l) 0,155 0,100 0,101 0,086 0,115 0,235 -0,068 0,484 0,080 0,160 NA NA 0,013 0,876
Δ Cobre eritrocitário (nmol/gHb) -0,003 0,977 -0,08 0,242 -0,204 0,068 -0,19 0,088 -0,012 0,854 0,017 0,876 NA NA
Proteína C reativa (ng/ml) -0,055 0,624 0,097 0,166 0,056 0,623 0,030 0,793 0,202 0,002 0,040 0,724 0,446 0,000
Nota: = diferença entre a concentração aos 18 meses de seguimento – a concentração no início do estudo. = Beta. = Delta
NA = não se aplica
77
Discussão
Elementos-traço e ferro são micronutrientes essenciais na primeira infância e o
entendimento do metabolismo desses elementos é essencial para o diagnóstico e manejo de
carências nutricionais (210). No presente estudo, utilizando-se valores de referência
estabelecidos na literatura para a população em geral, parcela significante das crianças
apresentou baixa concentração de zinco e cobre eritrocitários, e de zinco e selênio
plasmáticos, do início ao final do seguimento, o que pode levar a prejuízos no
desenvolvimento físico e neurocognitivo das crianças em médio e longo prazo (17, 18, 113,
170).
A avaliação da concentração média dos biomarcadores ao longo do seguimento
demonstrou aumento de zinco e cobre plasmáticos e de cobre eritrocitário na medida em que
as crianças atingiam idade de 6 a 24 meses. Esse resultado está de acordo com os achados de
Krachler, et al., 1999 que observaram aumento das concentrações de cobre e zinco
plasmáticos em crianças, do nascimento aos quatro meses de idade, as quais foram inferiores
aos valores observados em adultos (179). De forma contrária, a concentração média de zinco
eritrocitário apresentou declínio ao longo dos 18 meses de seguimento, sugerindo a ocorrência
de mobilização do zinco dos eritrócitos para o meio plasmático visando redistribuição desse
nutriente para outros compartimentos corporais, de acordo com as necessidades para o
crescimento. A concentração média de selênio apresentou comportamento irregular ao longo
do seguimento, mostrando redução nos primeiros seis meses e aumento nos meses seguintes.
Selênio é um mineral cuja concentração em humanos é determinada principalmente pelo seu
conteúdo nos alimentos ingeridos, o qual é regido por fatores geoquímicos, geológicos e
temporais, o que poderia explicar as oscilações observadas nos diferentes momentos de
avaliação (117).
A concentração média de ferritina declinou nos primeiros 12 meses de seguimento,
período em que as crianças tinham idade média de 18 meses. Esse resultado sugere que,
apesar das crianças diagnosticadas com anemia terem recebido suplementação de ferro, a
média de ferritina em todas as crianças apresentou declínio, possivelmente pelo aumento da
demanda de ferro para o crescimento na idade avaliada (14). O aumento da concentração de
ferritina no último semestre do estudo, quando as crianças tinham idade média de 24 meses,
pode ser devido à desaceleração da velocidade de crescimento que ocorre ao final dos dois
78
anos de idade e pela maior probabilidade das crianças estarem mais adaptadas à alimentação
familiar, a qual oferece maior aporte de ferro dietético (212, 213).
A concentração média de hemoglobina apresentou aumento contínuo, possivelmente
devido à suplementação de ferro para as crianças anêmicas durante todo o estudo (214).
Apesar de parcela significativa dos responsáveis relatarem baixa adesão à suplementação
(consumo<50% do sulfato ferroso prescrito), o incremento global médio na concentração de
hemoglobina foi superior ao incremento de 0,37 mg/dL, observado em estudo anterior em que
também foi feita suplementação com sulfato ferroso (215).
Dentre as 23 crianças com anemia no final do estudo, apenas três eram novos casos,
sugerindo que a adesão à suplementação de ferro não foi satisfatória ou que outros nutrientes
envolvidos na eritropoiese, além do ferro, devem ser considerados no tratamento da anemia
em populações em risco de deficiências múltiplas de micronutrientes. A ineficiência do ferro
em tratar completamente a anemia foi descrita em outros estudos e justificada pela falta de
adesão adequada à suplementação (216). Apesar da possibilidade de viés de memória ao
avaliar a adesão à suplementação de ferro no presente estudo, o percentual de anemia
persistente ao final do seguimento (42%, IC95%: 31-60) não foi superior ao observado em
ensaio clínico com crianças aos 12 meses de idade (55%) que receberam 20 mg de ferro/dia
na forma de sulfato ferroso durante 12 meses, em que o consumo do suplemento foi
monitorado diariamente pelos pesquisadores (217).
Na análise multivariada foi observada associação inversa entre as concentrações de
zinco eritrocitário e de hemoglobina ao longo do seguimento. Essa associação poderia ser
explicada pela mobilização do zinco dos eritrócitos para a medula óssea visando atender à
demanda desse mineral na síntese de hemoglobina. O zinco é um nutriente importante para o
metabolismo do ferro, principalmente pelo seu papel na síntese da hemoglobina e na
eritropoiese podendo, portanto, ser um fator etiológico de anemia (218). Ensaio clínico
demonstrou que a suplementação de ferro combinado com zinco reduziu o risco de anemia em
gestantes com deficiência de ferro, embora esse efeito não tenha sido evidente em gestantes
com estoques adequados de ferro (218).
Apesar do conhecido papel do cobre no metabolismo do ferro, como a sua
participação no transporte intestinal, liberação dos estoques corporais, e na incorporação do
ferro à hemoglobina (116), não foi observada associação entre as concentrações de cobre e as
concentrações de hemoglobina e ferritina. Esse resultado sugere que as concentrações de
cobre observadas nos lactentes em estudo podem ser adequadas para as demandas na
eritropoiese. Outros micronutrientes importantes para a eritropoiese, como folato e vitamina
79
B12, podem estar envolvidos na etiologia da anemia refratária à suplementação de ferro
observada (25, 219), embora esses nutrientes não tenham sido avaliados no presente estudo.
A ausência de associação entre proteína C reativa e a concentração plasmática de
zinco, cobre e ferritina foi diferente dos achados de outros estudos, que observam significante
associação entre marcadores da inflamação e as concentrações plasmáticas desses minerais
(186, 220). No entanto, foi observada associação entre as concentrações eritrocitárias de zinco
e cobre e a concentração de proteína C reativa, reafirmando o efeito do processo infamatório
sobre mudanças transitórias na concentração desses elementos (221).
Não foi observada associação mútua entre os elementos-traço no presente estudo.
Alimonti et al., 2000 ao avaliarem 143 lactentes saudáveis observaram associação positiva
entre zinco e cobre, zinco e selênio, e cobre e selênio (178). Os dados contraditórios entre os
estudos e sua escassez nessa área sugerem que o estado nutricional dos elementos-traço em
lactentes e suas relações mútuas são complexos e merecem mais estudos.
Em conclusão, no grupo de lactentes avaliados foi observada alta prevalência de
anemia, deficiência de ferro e dos elementos-traço avaliados que se mantiveram ao longo de
18 meses de seguimento, com exceção da anemia e deficiência de ferro que apresentaram
declínio, provavelmente devido à intervenção com suplementação de ferro. Diante desse
quadro sugestivo de carências múltiplas de micronutrientes, e do número relevante de
crianças com anemia refratária à suplementação de ferro ao final do estudo, recomenda-se que
outros micronutrientes sejam considerados como fator etiológico da anemia carencial em
populações pobres.
80
CAPÍTULO 5
ARTIGO 4- DIARREIA AGUDA, INFECÇÕES INTESTINAIS E
NUTRIÇÃO DE LACTENTES
Artigo em vias de submissão, após sugestões da banca examinadora.
Anne Jardim-Botelho1, Claudimary B. dos Santos
1, Gilberto S. Henriques
2, Alceu A. Jordão
3,
Alda Rodrigues4, Ricardo Q. Gurgel
1
1Núcleo de Pós-Graduação em Medicina, Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE,
Brasil.
2Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
3Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil
4Programa de Pós-Graduação em Biologia Parasitária, Universidade Federal de Sergipe,
Aracaju, SE, Brasil.
Conflito de interesse: nenhum a declarar
Instituição onde o estudo foi desenvolvido: Universidade Federal de Sergipe, Aracaju,
Brazil.
Fonte de recursos: O estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq, Brazil), numero do contrato: 475914/2011-2
Autor para correspondência: Anne Jardim-Botelho, Hospital Universitário, Universidade
Federal de Sergipe. Rua Cláudio Batista S/N, Sanatório, Aracaju, Sergipe, Brazil.
Telefone/Fax: +55 7921051787. E-mail: [email protected]
Total de Palavras: 4082
Total de Palavras no Resumo: 328
Tabelas: 3
81
RESUMO
Introdução: Infecções intestinais ainda representam sério problema de saúde pública
em países em desenvolvimento e estão associadas a quadros diarreicos e espoliações
nutricionais, principalmente na infância. Objetivo: descrever o número de ocorrência de
infecção por enteropatógenos e de episódios de diarreia aguda em lactentes residentes em
Laranjeiras, Sergipe, e associações com o estado antropométrico e com biomarcadores de
ferro e de elementos-traço ao longo de 18 meses de seguimento. Métodos: Foram colhidas
amostras mensais de fezes e a cada episódio de diarreia aguda para posterior análise
laboratorial para verificar a presença de helmintos, protozoários e rotavirus. No início e no
final do estudo foi colhido sangue dos lactentes para dosagem de hemoglobina, ferritina,
zinco, cobre e selênio plasmáticos, zinco e cobre eritrocitários, e proteína C reativa.
Avaliaram-se a velocidade de ganho de peso a partir do peso ao nascer, o tipo de aleitamento
até o 6º mês de vida e a qualidade da alimentação complementar aos 18 meses de idade, como
co-variáveis na regressão linear multivariada para associar as enteroinfecções e os parâmetros
nutricionais. Resultados: 153 crianças foram avaliadas e 123 (80%) permaneceram até o final
do estudo, sendo que 63% das crianças apresentaram pelo menos um episódio de
enteroinfecção ao longo do seguimento. Os patógenos mais frequentes foram Ascaris
lumbricoides, Giardia lamblia, e rotavirus. A incidência de diarreia aguda foi de 0,59
episódio por criança/ano. A análise multivariada demonstrou associação negativa entre o
número de episódios de diarreia aguda e a concentração de ferritina e de zinco plasmáticos.
Infecção por qualquer patógeno intestinal esteve associada à redução da circunferência
braquial/idade das crianças, e ao aumento da concentração de cobre plasmático. Conclusão:
Evidenciou-se alta frequência de enteroinfecções em idade precoce nessa população, embora
a incidência de diarreia aguda tenha apresentado redução significativa em relação a estudos
em período pré-vacinação contra rotavirus. Diarreia aguda e enteroinfecções recorrentes
exerceram efeito negativo sobre a massa corporal, e no status de ferro e zinco de crianças nos
primeiros dois anos de vida.
Descritores: lactente, diarreia, antropometria, micronutrientes, enteroinfecções
82
INTRODUÇÃO
Infecções intestinais ainda representam problema de saúde pública e são, na grande
maioria, associadas a precárias condições sanitárias e de educação (146, 222). Uma variedade
de patógenos afeta indivíduos de diferentes idades, incluindo helmintos, protozoários,
bactérias e vírus, causando diarreia, síndromes disabsortivas, anemia e outras carências
nutricionais em amplo número de casos (150, 223, 224).
Infestações por geohelmintos, mais especificamente a ascaridíase, ancilostomíase e
tricuríase, representam as parasitoses intestinais mais frequentes no Brasil (225). A maioria
dos estudos se concentra nas regiões Sudeste e Centro-Oeste do país, e pouco se conhece
sobre a dimensão dessas infestações em regiões mais remotas do estado de Sergipe (226-229).
A infecção por rotavirus tem sido amplamente estudada em lactentes de diversas regiões do
país, demonstrando redução marcante da gravidade e número de casos de diarreia, tanto em
valores absolutos quanto associados à infecção por esse patógeno, após a inclusão da vacina
contra rotavirus no Programa Nacional de Imunização (155, 230, 231). Devido à inexistência
de programa nacional sistemático de controle de outros patógenos intestinais na infância,
pouco se sabe sobre a importância de outros agentes etiológicos, além do rotavirus, na saúde
infantil nesse novo quadro epidemiológico.
Infestações por helmintos e protozoários são menos frequentes em lactentes em
relação às crianças na idade pré-escolar e escolar devido à menor exposição dos lactentes a
esses patógenos pelo menor contato com alimentos e solo contaminados (232, 233).
Entretanto, crianças nesta faixa etária vivendo em áreas de pobreza com precárias condições
sanitárias podem estar sob maior risco de infestações, e as consequentes espoliações
nutricionais podem causar danos ainda maiores devido à grande demanda nutricional nesse
período da vida (234, 235).
Danos nutricionais devido ao parasitismo intestinal foram demonstrados em estudos
seccionais, com consequências que vão desde complicações agudas, como anemia e magreza,
até prejuízos crônicos e irreversíveis como retardo do desenvolvimento físico e da função
cognitiva de crianças (197, 236-238). No que se refere a espoliações de micronutrientes,
vários estudos descrevem inadequações do ferro corporal, mas pouco se sabe sobre os efeitos
de enteroinfecções sobre o estado nutricional relacionado aos elementos-traço (148, 239-241).
Zinco, cobre e selênio são exemplos de elementos-traço importantes para o desenvolvimento
físico e para a imunidade de crianças que podem estar deficientes em condições disabsortivas
(25, 242).
83
Mediante o exposto, esse estudo teve como objetivo descrever o número de
ocorrências de infecção por enteropatógenos e de episódios de diarreia aguda em lactentes
que vivem em condições de vulnerabilidade, e associações com o estado antropométrico e
biomarcadores de ferro e de elementos-traço ao longo de 18 meses de seguimento.
MÉTODOS
Trata-se de estudo de coorte prospectivo para descrever o número de infestações por
helmintos, protozoários e de infecção por rotavirus e de episódios de diarreia aguda em
lactentes, e associações com parâmetros antropométricos e biomarcadores de ferro, zinco,
cobre e selênio ao longo de 18 meses de seguimento.
Foram incluídas no estudo crianças nascidas a termo com idade inicial de 2 a 11
meses, residentes no município de Laranjeiras, Sergipe. Detalhes sobre o município em
estudo, sobre os métodos de recrutamento das crianças e as considerações éticas foram
descritos em capítulos anteriores (Capítulos 1, 2, 3 e 4).
As crianças foram seguidas durante 18 meses para avaliação nutricional no início e
no final do estudo e para coleta mensal de fezes para realização de teste parasitológico e de
análise de rotavirus. Foram aferidos peso e estatura das crianças com o auxílio de balança
pediátrica digital com precisão de 5g (FILIZOLA, Rio de Janeiro, Brasil), e régua
antropométrica com precisão de 0,1 cm (ALTUREXATA, Belo Horizonte, Brasil). A
circunferência branquial (CB) e a prega cutânea tricipal (PCT) foram aferidas com auxílio de
fita métrica inelástica e compasso de dobras cutâneas (BETA TECHNOLOGY INC.,
Cambridge, MD, Estados Unidos da América). A conferência da calibragem da balança foi
feita diariamente com um peso conhecido.
Foram colhidos 4ml de sangue das crianças em tubo do tipo Vacuntainer
desmineralizado contendo como anticoagulante citrato de sódio para posterior dosagem de
zinco, cobre e selênio, e 4ml de sangue em tubo tipo Vacuntainer contendo EDTA dissódico
para posterior realização de hemograma e dosagem de ferritina e proteína C reativa. O sangue
foi acondicionado em recipiente de isopor com gelox logo após a coleta e transportado para o
laboratório do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (UFS) para
processamento.
As mães ou responsáveis pelas crianças foram orientadas a coletarem uma amostra
mensal de fezes da criança e a cada episódio de diarreia aguda, em frascos coletores para
entrega ao agente de saúde da família, que as acondicionavam em geladeira do projeto
84
localizada na Secretaria de Saúde de Laranjeiras. Diarreia aguda foi definida como eliminação
de fezes amolecidas ou líquidas três ou mais vezes em 24 horas por até 14 dias (162). As
mães foram previamente orientadas a identificar um episódio de diarreia aguda e foram
questionadas sobre sua ocorrência a cada duas semanas pelo agente de saúde da localidade. A
pesquisadora responsável por esse estudo recolhia as amostras de fezes duas vezes por
semana em recipiente de isopor com gelox para transportar para o Laboratório Central
(LACEN) onde foi feita a análise para rotavirus e para o laboratório do Hospital Universitário
da UFS onde foi feito o exame parasitológico.
Para a avaliação antropométrica foram calculados os índices estatura/idade,
peso/estatura, CB/idade e PCT/idade em escore-Z utilizando-se o programa WHO ANTHRO
versão 2.0.2 (8). Foi retirada uma alíquota do sangue total em EDTA para a dosagem de
hemoglobina (Hb) a partir de analisador hematológico automático (CELL-DYN RUBY,
Abbott, Abbott Park, IL, Estados Unidos da América), e o restante foi centrifugado para
separar o plasma para congelamento a -70º C e posterior transporte em gelo seco para a
Universidade de São Paulo para dosagem de ferritina e proteína C reativa, a partir de ensaio
imunométrico de quimioiluminescência (IMMULITE 1000, SIEMENS, Munique,
Alemanha). As crianças com anemia (Hb <11,0 mg/dl) receberam 4mg/Kg de peso/dia de
sulfato ferroso durante três meses (243).
O plasma e o concentrado de hemácia para análise de zinco, cobre e selênio foram
separados do sangue total por centrifugação a 3000 rpm durante 15 minutos em centrífuga
refrigerada a 4º C, extraídos com o auxílio de um pipetador automático com ponteiras
desmineralizadas e acondicionados em tubos de polipropileno desmineralizados que foram
congelados a –70º C para posterior transporte em gelo seco para a Universidade Federal de
Minas Gerais, onde foi feita a dosagem desses minerais a partir da técnica de Espectrometria
de Emissão Óptica com Plasma Indutivamente Acoplado (720 ICP-OES, Varian Inc.,
Califórnia, Estados Unidos da América).
A identificação de rotavirus foi realizada pelo método de ELISA (ROTACLONE,
MERIDIAN BIOSCIENCE, Cincinnati, OH, Estados Unidos da América) e o exame
parasitológico de fezes foi feito utilizando-se o método de sedimentação de Lutz HPJ
(Hoffman, Pons e Janer), para identificação de helmintos e protozoários (244).
Por questões éticas e com o objetivo de avaliar possíveis novas infestações no mês
seguinte, as crianças que apresentaram enteroparasitoses foram tratadas. As crianças menores
de seis meses de idade que apresentaram helmintos nas fezes receberam 100 mg de
mebendazol, duas vezes ao dia, por três dias consecutivos. As crianças maiores de seis meses
85
de idade que apresentaram helmintos nas fezes receberam dose única de 400 mg de
albendazol (144). Para o tratamento de Giardia lambia foi administrado 15 mg/Kg/dia de
metronidazol, dividido em duas doses ao dia, por cinco dias consecutivos (166).
No início do estudo, as mães foram questionadas sobre como as crianças foram
amamentadas até a idade de seis meses. Aos 12 meses de seguimento, quando a média de
idade das crianças era 18 meses, foi aplicado formulário proposto pela Organização Mundial
de Saúde (OMS) (164) para classificação da qualidade da alimentação complementar das
crianças. A velocidade de ganho de peso das crianças foi calculada a partir da diferença entre
o peso ao nascer e o peso aferido no início estudo. Essas variáveis foram incluídas no estudo
como variáveis coexplicativas dos parâmetros nutricionais avaliados.
Os dados foram analisados utilizando o programa SPSS, versão 17.0 (SPSS Inc.,
Chicago, IL, Estados Unidos da América, v.17). Foi considerado valor p <0,05 como
estatisticamente significante. Os dados descritivos foram apresentados como frequências e
porcentagens. A incidência de diarreia aguda por criança/ano foi calculada levando em
consideração o tempo de seguimento de cada criança a partir da seguinte equação:
Onde representa a incidência de diarreia nos estratos etários (<6 meses e ≥6
meses), representa o número de casos de diarreia em crianças nos estratos etários ao longo
do tempo em que foram acompanhadas, representa o tempo de acompanhamento da criança
no estudo em anos. Foi utilizado o teste Mann-Whitney para comparar a incidência de diarreia
aguda por criança/ano entre o grupo de crianças <6 meses e ≥6 meses.
Para verificar associações entre as infecções intestinais e diarreia aguda, e o estado
nutricional das crianças, foi realizada regressão linear univariada e multivariada, esta última
ajustada com as variáveis sexo, idade, velocidade de ganho de peso, tipo de aleitamento até o
6º mês de vida, aleitamento até um e dois anos de idade, uso de mamadeira, alimentação
complementar (diversidade mínima adequada de alimentos, frequência mínima de alimentos
sólidos, semi-sólidos ou pastosos, e consumo de alimentos fonte de ferro) (164), e proteína C
86
reativa no início e no final do estudo. As variáveis nutricionais incluídas no modelo foram a
diferença entre os resultados no final e início do estudo dos índices antropométricos e dos
biomarcadores de ferro, zinco, cobre e selênio. As infecções por enteropatógenos e a diarreia
aguda foram incluídas no modelo como o número de ocorrências dividido pelo número de
amostras de fezes entregues em todo o seguimento, para corrigir possível viés por perda de
informação. Foram incluídos na análise multivariada apenas os patógenos que se mostraram
associados de forma significativa na análise univariada.
RESULTADOS
Foram envolvidas no estudo 153 crianças com idade média de 6,6 (±2,0) meses, das
quais 59 (39%) eram do sexo masculino. Dentre essas crianças, 151 tiveram o sangue colhido.
Cento e vinte e três crianças (80%) permaneceram no estudo até os 18 meses de seguimento.
Aos 12 meses de seguimento, 127 crianças foram avaliadas quanto à qualidade da
alimentação complementar. A média de idade das crianças foi 17,8 (±2,0) e 23,9 (±1,9) meses
aos 12 e 18 meses de seguimento.
Dentre as 153 crianças envolvidas no estudo, 144 (95%) apresentaram vacinação
completa para a idade, e 139 (92%) apresentaram vacinação completa contra rotavirus. Cento
e quarenta e quatro crianças (94%) viviam em casa de concreto e nove (6%) viviam em casa
de taipa. Com relação ao saneamento básico, 98 (64%) crianças tinham suprimento de água
encanada em suas casas, 52 (34%) os pais obtinham água do poço, e três (2%) obtinham água
de superfícies. Dezoito (12%) crianças viviam em casas com esgoto encanado, e 121 (79%)
em casas com fossa. Quatorze (9%) crianças não possuíam nenhum tipo de esgotamento
sanitário em suas casas (TABELA 1).
Dentre as 127 crianças que participaram da avaliação da qualidade da alimentação
complementar, 123 (97%) e 63 (50%) receberam leite materno até o 1º e 2º ano de vida,
respectivamente, e 76 (60%) faziam uso de mamadeira. Cento e vinte e cinco (98%) crianças
receberam alimentos complementares na diversidade mínima recomendada (alimentos de
quatro ou mais grupos alimentares), 101 (79%) receberam alimentos sólidos, semi-sólidos ou
pastosos na frequência mínima recomendada, e 117 (92%) receberam alimentos fonte de
ferro.
Foram coletadas 1.666 amostras de fezes do início ao final dos 18 meses de
seguimento, sendo que 120 (79%) crianças entregaram mais de 10 amostras de fezes ao longo
do seguimento. Foram observados 116 episódios de diarreia aguda em 18 meses de
87
seguimento, dos quais 8 (7%) estiveram associados à presença de Ascaris lumbricoides nas
fezes, 3 (3%) associados à presença de Endolimax nana, 3 (3%) associados ao rotavirus, 2
(2%) a Giardia lamblia, 1 (1%) associado à coexistência de Endolimax nana e Giardia
lamblia, e 1 (1%) à presença de Strongiloides stercoralis nas fezes das crianças, perfazendo
total de 18 (16%) episódios de diarreia associados à presença de helmintos, protozoários e
rotavirus nas fezes.
A Tabela 2 mostra o número de resultados positivos para os patógenos avaliados nas
fezes das crianças ao longo de 18 meses de seguimento. Os patógenos mais frequentes foram
Ascaris lumbricoides (35%), Giardia lamblia (25%) e rotavirus (20%). Dentre as 153 crianças
envolvidas no estudo, 65 (43%) apresentaram pelo menos um resultado positivo para qualquer
helminto, variando de um a sete resultados positivos para cada criança em 18 meses de
seguimento, e 96 (63%) crianças apresentaram pelo menos um resultado positivo para
qualquer patógeno intestinal avaliado, variando de um a sete resultados positivos para cada
criança em 18 meses de seguimento. Sessenta crianças (39%) apresentaram pelo menos um
episódio de diarreia aguda, sendo que 34 (22%) apresentaram apenas um episódio e 26 (17%)
apresentaram 2 a 10 episódios ao longo do seguimento. Foi observada incidência global de
0,59 ± 1,65 episódios de diarreia aguda por criança/ano, sendo 0,61 ± 1,53 entre crianças <6
meses e 0,59 ± 1,72 entre crianças ≥6 meses de idade. Não foi observada diferença
significativa entre a incidência de diarreia aguda por criança/ano entre os estratos etários
avaliados (p = 0,802). A frequência de infecções por patógenos intestinais e de episódios de
diarreia aguda não foram diferentes entre as crianças com idade < 6 e ≥ 6 meses (p >0,005)
(TABELA 2).
Foi observado apenas um resultado positivo para ancilostomídeos, Enterobius
vermicularis e Schistosoma mansoni ao longo de todo o seguimento e, portanto, esses
patógenos foram excluídos da regressão linear univariada. A análise univariada demonstrou
associação positiva significativa entre o número de infecção por qualquer patógeno intestinal
e a diferença da concentração de hemoglobina do início ao final do estudo (β = 0,185; p =
0,041), e associação negativa significativa entre o número de infecção por rotavirus e a
diferença da concentração de cobre plasmático (β = -0,178; p = 0,049), e entre o número de
episódios de diarreia aguda e a diferença da concentração de zinco plasmático do início ao
final do estudo (β = -0,282; p = 0,002).
Em análise multivariada, foi mantida associação negativa entre diarreia aguda e
zinco plasmático (β = -0,265; p = 0,018) ao longo de 18 meses de seguimento após ajuste com
sexo, idade, velocidade de ganho de peso, aleitamento materno, qualidade da alimentação
88
complementar, peso/estatura, estatura/idade, e proteína C reativa. Em análise multivariada, o
número de episódios de diarreia aguda também se mostrou associado de forma negativa à
ferritina plasmática ao longo do seguimento (β = -0,253; p = 0,011). O número de resultado
positivo por qualquer patógeno intestinal esteve associado de forma positiva ao cobre
plasmático (β = 0,262; p = 0,049), e de forma negativa à circunferência braquial/idade (β = -
0,257; p = 0,044) ao longo do seguimento, após ajuste com as co-variáveis estudadas
(TABELA 3).
Outras variáveis se mostraram significativamente associadas à concentração dos
biomarcadores de ferro e aos parâmetros antropométricos. Foi observada associação positiva
entre a idade das crianças (β = 0,371; p = 0,007) e a manutenção do aleitamento materno até
um ano de vida (β = 0,267; p = 0,012) com a ferritina plasmática do início ao final do estudo.
Foi observada associação positiva entre a manutenção do aleitamento materno até um ano de
vida, o peso/estatura e a estatura/idade com a concentração de hemoglobina do início ao final
do seguimento.
Foi observada associação negativa entre o sexo feminino e o peso/estatura das
crianças (β = -0,210; p = 0,046). A velocidade de ganho de peso esteve associada de forma
negativa ao peso/estatura (β = -0,370; p = 0,012) e à estatura/idade (β = -0,508; p = 0,000) das
crianças do início ao final do estudo. O uso de mamadeira esteve associado de forma positiva
com a circunferência braquial/idade (β = 0,234; p = 0,048), e o consumo de alimento fonte de
ferro com a PCT/idade (β = 0,262; p = 0,028) (TABELA 3).
89
TABELA 1 – Características socioambientais e vacinação dos lactentes em estudo
Característica Subcategoria N (%)
Vacinação Completa 144 (95)
Vacinação contra rotavirus 1ª dose 148 (98)
Completa 139 (92)
Construção da casa Taipa 9 (6)
Concreto 144 (94)
Número de pessoas/cômodo > 3 5 (3)
2-3 21 (14)
< 2 127 (83)
Suprimento de água Superfície 3 (2)
Poço 52 (34)
Encanada 98 (64)
Esgotamento sanitário Nenhum 14 (9)
Fossa 121 (79)
Encanado 18 (12)
Nota: N total = 153
90
TABELA 2 – Número de resultados positivos para helmintos, protozoários e rotavirus nas
fezes de lactentes e número de episódios de diarreia aguda ao longo de 18
meses de seguimento
Patógeno/Diarreia
Total
N (%)
Idade (meses)¹
< 6 ≥ 6
Total 153 (100) 59 (38,6) 94 (61,4)
Ascaris lumbricoides
0 99 (64,7) 41 (41,4) 58 (58,6)
1 29 (19,0) 10 (34,5) 19 (65,5)
2 13 (8,5) 4 (30,8) 9 (69,2)
3 7 (4,6) 4 (57,1) 3 (42,9)
4 3 (2,0) 0 (0,0) 3 (100,0)
5 1 (0,7) 0 (0,0) 3 (100,0)
7 1 (0,7) 0 (0,0) 3 (100,0)
Trichuris trichiura
0 147 (96,1) 57 (38,8) 90 (61,2)
1 6 (3,9) 2 (33,3) 4 (66,7)
Ancilostomídeos
0 152 (99,3) 59 (38,8) 93 (61,2)
1 1 (0,7) 0 (0) 1 (100,0)
Enterobius vermicularis
0 152 (99,3) 59 (38,8) 93 (61,2)
1 1 (0,7) 0 (0,0) 1 (100,0)
Schistosoma mansoni
0 152 (99,3) 59 (38,8) 93 (61,2)
1 1 (0,7) 0 (0,0) 1 (100,0)
Strongiloides stercoralis
0 151 (98,7) 59 (39,1) 92 (60,9)
1 1 (0,7) 0 (0,0) 1 (100,0)
2 1 (0,7) 0 (0,0) 1 (100,0)
Hymenolepis nana
0 144 (92,9) 46 (39,0) 72 (61,0)
1 9 (7,1) 3 (33,3) 6 (66,7)
Endolimax nana
0 143 (94,1) 56 (39,2) 87 (60,8)
1 10 (5,9) 3 (30,0) 7 (70,0)
Giardia lamblia
0 115 (75,2) 49 (42,6) 66 (57,4)
1 27 (17,6) 5 (18,5) 22 (81,5)
2 11 (7,2) 5 (45,5) 6 (54,5)
91
-continuação-
Patógeno/Diarreia
Total
N (%)
Idade (meses)¹
< 6 ≥ 6
Rotavírus
0 123 (80,4) 51 (41,5) 72 (58,5)
1 25 (16,3) 7 (28,0) 18 (72,0)
2 5 (3,3) 1 (20,0) 4 (80,0)
Diarreia aguda
0 93 (60,8) 37 (39,8) 56 (60,2)
1 34 (22,2) 10 (29,4) 24 (70,6)
2 9 (5,9) 3 (33,3) 6 (66,7)
3 11 (7,2) 6 (54,5) 5 (45,5)
4 4 (2,6) 1 (25,0) 3 (75,0)
5 1 (0,7) 1 (100,0) 0 (0,0)
10 1 (0,7) 1 (100,0) 0 (0,0) NOTA: ¹ p> 0,05 para todos
92
TABELA 3 – Regressão linear multivariada entre patógenos intestinais, diarreia aguda e variáveis nutricionais em 18 meses de seguimento
Variáveis
independentes
Δ Ferritina
(ng/ml) Δ Hb
(mg/dl)
Δ Zn P
(µmol/l)
Δ Cu P
(µmol/l)
Δ P/E
(escore-Z) Δ E/I
(escore-Z)
Δ PCT/I
(escore-Z)
Δ CB/I
(escore-Z)
β valor
p β valor
p β valor
p β valor
p β valor
p β valor
p β valor
p β valor
p
Sexo feminino -0,090 0,343 -0,091 0,363 -0,022 0,840 -0,082 0,446 -0,210 0,046 0,024 0,791 -0,067 0,532 -0,026 0,801
Idade (meses) 0,371 0,007 -0,185 0,190 0,061 0,694 -0,241 0,110 -0,259 0,082 0,047 0,718 -0,138 0,361 0,161 0,278
Velocidade de GP (g/mês) 0,191 0,192 0,013 0,933 -0,209 0,226 -0,085 0,605 -0,370 0,012 -0,508 0,000 -0,225 0,136 -0,088 0,548
Tipo de aleitamento1 0,006 0,955 0,149 0,200 -0,103 0,414 -0,001 0,995 -0,096 0,440 -0,025 0,815 -0,128 0,307 -0,186 0,132
Aleitamento materno até 1 ano 0,267 0,012 0,250 0,025 -0,054 0,650 0,196 0,098 -0,011 0,925 0,004 0,970 -0,036 0,749 -0,143 0,196
Aleitamento materno até 2 anos -0,041 0,731 -0,091 0,471 0,061 0,661 -0,052 0,699 -0,035 0,796 0,005 0,968 0,129 0,352 -0,050 0,714
Uso de mamadeira -0,197 0,063 -0,129 0,246 -0,150 0,209 -0,107 0,365 0,153 0,197 -0,014 0,893 0,178 0,138 0,234 0,048
Diversidade mínima adequada2 -0,006 0,958 0,083 0,445 0,080 0,495 -0,055 0,637 0,016 0,892 -0,008 0,940 -0,137 0,251 0,061 0,597
Consistência da AC3 0,073 0,492 0,029 0,798 -0,038 0,754 -0,058 0,627 -0,036 0,767 0,001 0,995 0,157 0,204 -0,024 0,839
Alimentos fonte de ferro4 0,013 0,899 0,130 0,228 0,097 0,403 0,131 0,256 0,045 0,697 0,040 0,692 0,262 0,028 0,035 0,761
Δ P/E (escore -Z) 0,045 0,647 0,315 0,003 0,094 0,405 -0,045 0,685 NA NA NA NA NA NA NA NA
Δ E/I (escore-Z) 0,068 0,547 0,246 0,041 -0,006 0,965 0,215 0,094 NA NA NA NA NA NA NA NA
Diarreia aguda5 -0,253 0,011 -0,065 0,525 -0,265 0,018 -0,034 0,760 0,089 0,412 -0,163 0,086 -0,014 0,896 0,050 0,644
Qualquer patógeno5 -0,068 0,559 0,101 0,412 -0,092 0,489 0,262 0,049 -0,228 0,080 -0,066 0,559 -0,134 0,300 -0,257 0,044
Rotavírus5 0,147 0,168 0,105 0,347 0,097 0,419 -0,119 0,322 0,065 0,585 0,012 0,908 -0,052 0,670 0,077 0,518
PCR inicial (ng/ml) 0,215 0,050 -0,099 0,389 -0,053 0,664 -0,161 0,191 -0,182 0,133 0,113 0,282 0,001 0,992 -0,166 0,160
PCR final (ng/ml) -0,233 0,018 0,148 0,150 -0,066 0.546 -0,181 0,098 0,069 0,526 0,103 0,278 0,030 0,786 0,027 0,803 NOTA: Hb= hemoglobina; Zn P= zinco plasmático; Cu P= cobre plasmático; P/E= peso/estatura; E/I= estatura/idade; PCT/I= prega cutânea tricipital/idade; CB/I= circunferência
braquial/idade; GP= ganho de peso; AC= alimentação complementar; PCR= proteína C reativa; NA= não se aplica. Δ = diferença entre a concentração aos 18 meses de seguimento - a
concentração no início do estudo. β= beta. ¹1= fórmula infantil ou leite de vaca (referência), 2 = aleitamento materno complementado, 3 = aleitamento materno exclusivo; 2criança de seis
a 23 meses que recebeu alimentos de quatro ou mais grupos no dia anterior; 3 ≥ 2 x/dia para crianças amamentando no seio materno; ≥ 3 x/dia para crianças que recebem leite humano na
colher, copo ou mamadeira; ≥ 4 x/dia para crianças que não recebem leite materno; 4criança de seis a 23 meses que recebeu alimentos ricos ou fortificados em ferro no dia anterior (164);
5numero de episódios em 18 meses de seguimento.
93
DISCUSSÃO
No presente estudo 63% dos lactentes apresentaram pelo menos um episódio de
infecção intestinal até completarem idade média de 24 meses, demonstrando existência de
exposição precoce a parasitas intestinais nessa população. Alvarado e Vásquez (2006), ao
avaliarem crianças colombianas menores de 18 meses de idade, observaram prevalência de
30,6% de infecção intestinal, sendo a maioria das infestações por helmintos (Ascaris
lumbricoides, Trichuris trichiura e Strongiloides stercolaris), seguido por Giardia lamblia
(245), semelhante ao presente estudo em que também foi observada maior frequência de
Ascaris lumbricoides e Giardia lamblia. Rotavirus foi o terceiro patógeno mais frequente na
população estudada, demonstrando que a rotavirose ainda é relevante nessa faixa etária,
apesar da ampla cobertura vacinal observada. Entretanto, a maioria dos casos de rotavirose
nesse estudo foi assintomática, visto que apenas 3% dos casos de diarreia aguda estiveram
associados a resultado positivo para rotavirus nas fezes. Esse resultado é semelhante aos
achados de outros estudos que mostram redução expressiva do número de casos e da
gravidade da rotavirose no Brasil, após a inclusão da vacina contra rotavirus no Programa
Nacional de Imunização (155, 246, 247). Apenas 16% dos episódios de diarreia estiveram
associados à infecção pelos patógenos intestinais avaliados, e não houve nenhum caso grave
de diarreia, visto que nenhuma criança foi hospitalizada por esse motivo durante o
seguimento. Outros patógenos intestinais não avaliados nesse estudo poderiam estar
associados aos episódios de diarreia aguda observados, como norovírus, adenovírus,
sapovírus e bactérias enteropatogênicas (127, 248).
É muito provável que a ampla cobertura vacinal contra rotavirus também tenha
contribuído para a baixa incidência de diarreia aguda observada (0,59 episódios por
criança/ano). Revisão da literatura demonstrou redução da incidência de diarreia aguda em
países das Américas, de 4,6 (IC95% 3,4-5,8) no ano de 1990, para 4,1 (IC 95% 2,9-5,2)
episódios por criança/ano em 2010, entre crianças de 0 a 5 meses de idade. A incidência entre
crianças de 6 a 11 meses de idade também apresentou declínio nas duas décadas avaliadas, de
7,0 (IC95% 5,3-8,4) para 6,2 (IC95% 4,7-7,5) (130). É importante ressaltar que desde o ano
2006 a vacinação contra rotavirus é oferecida gratuitamente no Brasil, e após essa data, outros
autores demonstraram incidência de 0,87 episódios de diarreia aguda por criança/ano em
2007, e de 0,52 em 2008, entre crianças menores de um ano de idade residentes na capital do
estado de Sergipe (247). É possível que no presente estudo, a incidência de diarreia aguda
tenha sido subestimada pela provável dificuldade do responsável pela criança em reconhecer
94
um episódio de diarreia (249), embora a incidência observada tenha sido semelhante à
descrita no ano 2008 no estudo citado (247).
Para cada episódio de diarreia aguda foi observada redução de 0,25 ng/ml e 0,26
µmol/l na concentração de ferritina e de zinco plasmático, sugerindo espoliação desses
nutrientes por perda nas fezes. Resultado semelhante foi observado por outros autores que
descreveram associação positiva entre diarreia e anemia por deficiência de ferro (250).
Associação entre zinco e diarreia foi inicialmente documentada em estudos observacionais
que descreveram aumento da perda fecal de zinco, balanço negativo de zinco corporal, e
redução na concentração tecidual desse nutriente entre crianças com diarreia (136). Mais
recentemente, ensaios clínicos demonstraram que crianças que receberam suplementação de
zinco apresentaram episódios mais curtos de diarreia, redução na perda fecal diária, e
apresentam menor risco de apresentar diarreia prolongada (251).
São conhecidos os efeitos de infestações helmínticas, mais especificamente
ancilostomídeos e Trichuris trichiura, sobre a espoliação de ferro com consequente anemia no
hospedeiro (148, 239, 240). No presente estudo não foi observada associação entre nenhum
desses parasitas intestinais e a concentração de ferritina e hemoglobina nas crianças,
possivelmente pela baixa frequência de infestação por esses vermes. Similar resultado foi
descrito por outros autores (252). Estudos demonstraram associação negativa entre infestação
por Ascaris lumbricoides e por Giardia lamblia e a massa corporal de crianças, como
consequência da espoliação de nutrientes e hiporexia decorrentes do parasitismo (197, 232).
Apesar de no presente estudo a frequência de infestação por ambos parasitas ter sido
relevante, não foi observada associação entre esses vermes e os parâmetros antropométricos
das crianças em estudo. Baixa carga parasitária na população estudada poderia explicar a
ausência de associação com a massa corporal (197), embora a análise quantitativa dos
parasitos intestinais não tenha sido mensurada no presente estudo. Entretanto, foi observada
associação entre o número de infecção por qualquer patógeno intestinal no decorrer dos 18
meses de seguimento e o índice CB/idade, parâmetro que avalia a adequação da massa
corporal (5). Resultado semelhante foi descrito por outros autores ao observarem que crianças
menores de 18 meses com infestações mistas (helmintos e protozoários) apresentaram maior
chance de déficit de massa corporal (245).
Com relação aos micronutrientes, não foram observadas associações com patógenos
específicos na análise multivariada. Esse achado é semelhante aos de estudo anterior em que
não foi observada alteração significativa nas concentrações séricas de zinco, cobre e selênio
em crianças escolares infestadas com Giardia lamblia e Enterobius vermicularis em relação
95
ao grupo controle (151). Entretanto, outros estudos demonstraram redução na concentração
plasmática de zinco em crianças com giardíase (137, 253). Infecção por rotavirus esteve
associada à concentração plasmática de cobre em análise univariada, mas após ajustes na
análise multivariada, essa associação foi perdida. Entretanto, na análise ajustada, a cada
ocorrência de infecção por qualquer patógeno, foi observado incremento de 0,26 µmol/l no
cobre plasmático, o que pode ser resultado do efeito do processo inflamatório, uma vez que a
concentração de ceruloplasmina aumenta na inflamação, como resultado de maior síntese
hepática, e em consequência, o cobre, seu constituinte, também apresenta elevação no plasma
(254).
Outras variáveis além dos patógenos intestinais se mostraram associadas ao estado
nutricional das crianças na análise multivariada. Os lactentes que mantiveram o aleitamento
materno até o 1° ano de vida apresentaram aumento de 0,27 ng/ml na concentração de
ferritina plasmática e de 0,25 mg/dl na concentração de hemoglobina do início ao final do
seguimento, em relação às crianças que descontinuaram o aleitamento materno nesse período,
semelhante aos achados de outros autores (255). O leite materno, principalmente em
populações pobres representa fator de proteção contra quadros infecciosos intestinais e
consequente perda de nutrientes, incluindo o ferro (256). A associação negativa entre diarreia
aguda e a concentração de ferritina plasmática observada no presente estudo reforça essa
hipótese.
Para cada unidade em escore-z dos índices peso/estatura e estatura/idade, observou-
se aumento em 0,31 e 0,24 mg/dl na concentração de hemoglobina, sugerindo que crianças
que consomem maior quantidade de calorias e proteína são também aquelas com melhor
adequação de ferro e outros micronutrientes necessários para a eritropoiese. Dados
semelhantes foram descritos por outros autores ao observarem que o índice estatura/idade < -1
foi fator de risco para anemia em crianças menores de dois anos de idade (257).
Crianças com maior velocidade de ganho de peso do nascimento até a idade de 6,6 ±
02 meses apresentaram menor incremento nos índices peso/estatura e estatura/idade ao final
dos 18 meses de seguimento. Esses achados sugerem que as crianças com menor velocidade
de ganho de peso no início do primeiro ano de vida apresentaram como forma de recuperação
do crescimento (fenômeno catch-up growth), maior incremento pôndero-estatural ao final dos
dois anos de idade.
Lactentes que ingeriram alimentos fonte de ferro apresentaram maior incremento no
tecido adiposo, avaliado pelo índice PCT/idade. Os farináceos enriquecidos com ferro são
incluídos como alimentos fonte de ferro no formulário utilizado no presente estudo (164).
96
Portanto, a variável ‘alimentos fonte de ferro’ pode representar associação indireta entre o
consumo de farináceos e o maior incremento de tecido adiposo entre os lactentes avaliados.
Essa hipótese é reforçada pela associação positiva observada entre o uso de mamadeira e o
incremento na circunferência braquial/idade, que se trata de um índice composto, que avalia
tanto a massa muscular, quanto a adiposa. Foi demonstrando em estudo anterior que a maioria
das crianças menores de dois anos de idade de estrato social vulnerável recebia mamadeiras
com farináceos em quantidade que ultrapassava a recomendação internacional do conteúdo de
carboidrato para fórmulas de seguimento (5,7 a 8,6 g/100 ml) (258).
Em conclusão, foi observada alta frequência de infecção intestinal global em idade
precoce na população em estudo, sendo os helmintos e protozoários os patógenos mais
incidentes. Foi observada ampla cobertura vacinal contra rotavírus na apopulação avaliada, e
baixa incidência de diarreia aguda em relação aos valores descritos anteriormente à vacinação.
Helmintos, protozoários e rotavirus não estiveram associados às concentrações dos
biomarcadores de ferro, zinco, cobre e selênio. Entretanto, o número de infecções por
patógenos intestinais exerceu efeito negativo sobre a massa corporal das crianças e o número
de episódios de diarreia aguda se mostrou associado à espoliação dos estoques de ferro e de
zinco plasmático.
97
CAPÍTULO 6
DISCUSSÃO GERAL
A originalidade desse trabalho se destaca pela avaliação de biomarcadores de
elementos-traço em lactentes e suas evoluções nos primeiros 2 anos de vida, o que ainda é
alvo de discussão e questionamentos, visto que não se conhece a real magnitude de carências
nessa faixa etária e os valores de referência adequados para classificar essas deficiências.
Nesse aspecto se pauta a relevância desse estudo e a necessidade de mais estudos para melhor
conhecimento do tema. Outro aspecto inovador desse estudo se baseia na avaliação dos
efeitos da diarreia aguda e de enteroinfecções sobre o estado nutricional de lactentes, em
termos bioquímicos e antropométricos. Apesar da pequena amostra avaliada em relação à
população infantil brasileira, esse trabalho aponta problemas nutricionais que merecem
maiores investigações, talvez em âmbito nacional, visando a minimizar desvios nutricionais
futuros muitas vezes irreversíveis.
Na população avaliada foi observada baixa incidência de diarreia aguda entre
lactentes no ambiente domiciliar e maior proporção de infestação por helmintos e
protozoários em relação à infecção por rotavirus, que foi predominantemente assintomática.
Esse quadro sugere mudança do perfil epidemiológico da diarreia aguda e das enteroinfecções
em lactentes nessa população, tendo em vista que antes da vacinação rotineira contra rotavirus
no Brasil a incidência de diarreia aguda atingia valores até cinco vezes maiores que o
observado, e não havia informação sobre a ocorrência da rotavirose assintomática (131, 259).
Velázquez et al., 1993 acompanharam 200 crianças mexicanas do nascimento até os
dois anos de vida em período anterior à vacinação contra rotavirus e observaram incidência de
diarreia aguda de 3,2 episódios por criança/ano. Nesse mesmo estudo, 77% das crianças
apresentaram pelo menos um quadro de infecção por rotavirus, dos quais 50% eram
sintomáticos (260).
Enteroinfecções repetidas por qualquer espécie determinaram menor incremento de
massa corporal, e maior número de episódios de diarreia aguda determinaram queda na
concentração de ferritina e zinco plasmáticos em lactentes. Entretanto, a baixa incidência de
98
diarreia aguda na população estudada e, em contrapartida, as altas taxas de deficiência de
micronutrientes em idade tão precoce, permitem levantar a hipótese de que esse quadro
nutricional também seja resultado de práticas alimentares inadequadas desde a gestação das
crianças, repercutindo em baixos estoques corporais desses nutrientes, que se mantiveram
baixos até os dois anos de idade.
Elevada taxa de anemia foi observada no início do estudo, representando população
de alto risco de acordo com a classificação da OMS (175). Apesar do Programa Nacional de
Suplementação de Ferro em crianças de 6 a 18 meses de idade, implantado no Brasil em 2005,
os registros nacionais mostram que as crianças de Laranjeiras começaram a receber a
suplementação em 2010, ano em que o estudo iniciou (261). A alta prevalência de anemia e
de deficiência de ferro em crianças menores de seis meses de idade demonstra o quão precoce
as carências nutricionais se estabelecem nessa população, a ponto do leite materno não suprir
as necessidades de ferro apesar da alta biodisponibilidade nesse alimento (185). Foi
observado em revisão da literatura que os lactentes não dependem de fontes alimentares de
ferro até atingirem idade entre 4 a 6 meses, quando os estoques corporais desse nutriente são
exauridos. Entretanto, a depender do estoque formado pela criança durante a gestação, essa
independência de fontes alimentares pode terminar mais cedo, podendo haver necessidade de
suplementar ferro em crianças menores de seis meses de idade, mesmo naquelas em
aleitamento materno exclusivo (262). No entanto, a alta taxa de anemia refratária à
suplementação de ferro observada no presente estudo sugere que a carência múltipla de
micronutrientes em populações pobres precisa ser considerada como etiologia da anemia
carencial. Na população avaliada, o zinco se mostrou importante na evolução da concentração
de hemoglobina ao longo do seguimento, embora a deficiência de outros nutrientes não
avaliados também possa ter contribuído para a manutenção de elevada taxa de anemia, apesar
da suplementação de ferro (25, 219).
Estudos demonstram ocorrência concomitante de deficiência de ferro e de zinco,
tanto em crianças, quanto em adultos (263-266), possivelmente pelo fato de ambos
micronutrientes serem obtidos pela mesma fonte alimentar, como as carnes, e por terem
inibidores da absorção similares, como os fitatos (25, 265). Desta forma, apesar de ainda não
existir um marcador fidedigno de avaliação corporal de zinco, o fato de a população avaliada
ter apresentado alta prevalência de deficiência de ferro, sugere que as baixas concentrações de
zinco plasmático e eritrocitário sejam reflexo da carência desse micronutriente, concomitante
à carência de ferro. Segundo alguns autores, embora a deficiência grave de zinco seja rara, a
99
deficiência leve a moderada é bastante comum em todo o mundo (96). No presente estudo não
foi observada associação entre os níveis corporais de zinco e o déficit de estatura, como
descrevem alguns autores (267). Entretanto, os níveis de zinco estiveram associados ao
número de episódios de diarreia e à concentração de hemoglobina. Esses achados reforçam a
existência de carência de zinco na população de lactentes avaliada e a necessidade de
avaliação desse mineral em crianças que apresentam deficiência de ferro (268).
Com relação ao elemento-traço cobre, as medidas desse mineral no plasma, soro e
sangue total não avaliam de forma exata o estado nutricional dos indivíduos em relação a esse
nutriente (25). Apesar de alguns autores considerarem o cobre eritroctiário como parâmetro
fidedigno (27) e as crianças avaliadas terem demonstrado baixas concentrações desse
biomarcador em todo o seguimento, estudos sugerem que a deficiência desse mineral seja
rara, e, portanto, a baixa concentração de cobre nos eritrócitos nessa população pode ser
reflexo da dinâmica de compartimentalização e distribuição corporal desse nutriente no
processo de crescimento físico (109).
Na população estudada foi observado que a grande maioria dos lactentes apresentou
baixa concentração de selênio plasmático, biomarcador considerado fidedigno para avaliar os
níveis corporais desse nutriente (29, 30). Devido à escassez de estudos que avaliem o estado
nutricional de crianças em relação ao selênio, sugerem-se mais estudos para verificar a real
dimensão dessa carência em lactentes e possíveis consequências futuras.
Em contradição ao quadro de deficiência de micronutrientes, o perfil antropométrico
das crianças avaliadas indica maior susceptibilidade ao excesso de peso do que ao déficit,
corroborando com a transição epidemiológica nutricional descrita no Brasil, com redução dos
casos de subnutrição e elevação dos casos de sobrepeso e obesidade (72). A coexistência de
sobrepeso e de deficiência de micronutrientes resulta no fenômeno chamado double burden of
malnutrition, em que se tem risco aumentado de doenças associadas tanto ao excesso, quanto
à falta de nutrientes (269). Nutrição sub-ótima em idades precoces pode trazer consequências
à saúde em décadas futuras. O peso na infância é o preditor mais crítico da obesidade na idade
adulta (270), e macro e micronutrientes modulam mecanismos epigenéticos importantes no
início da vida, mediando o risco de doenças crônicas futuras, como hipertensão arterial,
diabetes e doenças cardiovasculares (189, 271, 272). No presente estudo, o rápido ganho de
peso do 6⁰ ao 24⁰ mês de vida foi um importante preditor de sobrepeso no início da idade pré-
escolar, o que representa maior risco de doenças crônicas em idade mais avançada. Portanto, é
100
importante ter cautela ao encorajar o rápido ganho ponderal em lactentes, tendo em vista à
saúde futura (271).
O sobrepeso na fase inicial da vida extra-uterina demonstrou ser importante
determinante de sobrepeso na infância e, por este ser um período crítico caracterizado por alta
plasticidade, desvios antropométricos tão precoces podem produzir alterações persistentes no
funcionamento do organismo (272). Outro fator que se mostrou determinante da massa
corporal nessa população foi o número de enteroinfecções no início da infância.
Por outro lado, a população estudada apresentou deficiências múltiplas de
micronutrientes, sendo que o número de episódios de diarreia aguda e a interrupção do
aleitamento materno antes da criança completar um ano de idade foram os principais fatores
associados. Tendo em vista os potenciais danos à saúde futura em consequência dos extremos
nutricionais observados em idade tão precoce, recomendam-se intervenções nutricionais
durante a gestação e no primeiro ano de vida extra-uterina, visando tanto à prevenção do
sobrepeso infantil, quanto à prevenção ou correções de carências de micronutrientes.
101
CAPÍTULO 7
CONCLUSÕES
No presente estudo, após descrição do estado nutricional dos lactentes, em termos
antropométricos e bioquímicos, e da evolução antropométrica e dos biomarcadores avaliados,
bem como da associação desses parâmetros com enteroinfecções e episódios de diarreia
aguda, concluiu-se:
Características Gerais
O perfil nutricional dos lactentes avaliados foi caracterizado por carência múltipla de
micronutrientes, declínio do crescimento físico e aumento da adiposidade nos dois primeiros
anos de vida. Esse quadro representa problema nutricional duplo, com possíveis
consequências futuras negativas, tanto pelo desvio nutricional ligado ao excesso, quanto à
falta de nutrientes.
Conclusão dos artigos
Objetivo específico 1- Descrever a prevalência de deficiência de ferro, zinco, cobre e
selênio, e associações com o estado ponderal de lactentes.
Artigo 1- Trace elements and weight status among low income infants in Brazil
a- Na população avaliada foi observada alta prevalência de anemia e de deficiência de
ferro, zinco plasmático e eritrocitário, cobre eritrocitário e de selênio plasmático,
configurando quadro de carências múltiplas de micronutrientes. A maioria das
crianças avaliadas era eutrófica, sendo observada maior proporção de sobrepeso do
que de baixo peso. O estado ponderal dos lactentes avaliados não foi fator
determinante para as carências de micronutrientes observadas.
102
Objetivo específico 2- Investigar a prevalência de sobrepeso e seus marcadores precoces
em lactentes ao longo de 18 meses de seguimento
Artigo 2- Infant overweight as early marker of childhood overweight in Brazil
a- Risco de sobrepeso, sobrepeso e obesidade foram mais prevalentes no grupo de
lactentes avaliados em comparação aos déficits de peso e de estatura. Ao longo de
18 meses de seguimento, os lactentes apresentaram declínio dos índices
relacionados ao crescimento físico e aumento da adiposidade, representando
problema nutricional duplo em idade precoce. O sobrepeso no início da vida
extra-uterina, episódios estáveis de sobrepeso nos primeiros 2 anos de vida e o
rápido ganho ponderal estiveram associados a maior risco de sobrepeso no início
da idade pré-escolar, representando marcadores precoces do sobrepeso infantil.
Objetivo específico 3- Descrever a evolução dos biomarcadores de ferro, zinco, cobre e
selênio ao longo de 18 meses de seguimento e associações mútuas entre esses
biomarcadores
Artigo 4- Anemia e concentrações de biomarcadores de ferro, zinco, cobre e selênio em
lactentes ao longo de 18 meses de seguimento
b- A concentração de zinco e cobre plasmáticos e de cobre eritrocitário
apresentaram aumento significativo ao longo do seguimento, possivelmente
devido a alterações fisiológicas com o avançar da idade. Entretanto, apesar do
aumento observado, as prevalências de deficiência de zinco plasmático e de zinco
e cobre eritrocitários se mantiveram elevadas em todo o seguimento. Apesar da
redução na prevalência de anemia e de deficiência de ferro com a suplementação
de sulfato ferroso, foi observada alta prevalência de anemia persistente. A
elevação na concentração de hemoglobina esteve associada ao declínio na
concentração de zinco eritrocitário, possivelmente devido à redistribuição desse
nutriente para a medula óssea com vistas à síntese de hemoglobina. Esse quadro
sugere que a carência múltipla de micronutrientes seja importante fator etiológico
da anemia carencial nessa população.
103
Objetivo específico 4- Descrever o número de infecções por enteropatógenos e de
diarreia aguda e associações com o estado nutricional de lactentes ao longo de 18 meses
de seguimento
Artigo 4- Diarreia aguda, infecções intestinais e nutrição de lactentes
c- Na população estudada foi observada alta frequência de enteroinfecções em idade
precoce, sendo que Ascaris lumbricoides, Giardia lamblia e rotavírus foram os
patógenos mais incidentes. Foi observada ampla cobertura vacinal contra
rotavírus, o que possivelmente determinou baixa incidência de diarreia aguda
nessa população. Enteroinfecções reicidentes de forma global exerceram efeito
negativo sobre a massa corporal, e diarreia aguda reincidente exerceu efeito
negativo sobre a concentração de ferritina e de zinco plasmáticos nos lactentes
avaliados.
104
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Isfahan University of Medical Sciences. 2013;18(2):144-57.
268. Park JS, Chang JY, Hong J, Ko JS, Seo JK, Shin S, et al. Nutritional zinc status in
weaning infants: association with iron deficiency, age, and growth profile. Biological trace
element research. 2012;150(1-3):91-102.
269. FAO. The double burden of malnutrition: Case studies from six developing countries.
Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2006.
270. De Kroon ML, Renders CM, Van Wouwe JP, Van Buuren S, Hirasing RA. The
Terneuzen birth cohort: BMI changes between 2 and 6 years correlate strongest with adult
overweight. PloS one. 2010;5(2):e9155.
271. Hemachandra AH, Howards PP, Furth SL, Klebanoff MA. Birth weight, postnatal
growth, and risk for high blood pressure at 7 years of age: results from the Collaborative
Perinatal Project. Pediatrics. 2007;119(6):e1264-70.
272. Silveira PP, Portella AK, Goldani MZ, Barbieri MA. Developmental origins of health
and disease (DOHaD). Jornal de pediatria. 2007;83(6):494-504.
119
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Senhores pais ou responsáveis,
Nós somos pesquisadores da Universidade Federal de Sergipe e de Liverpool na
Inglaterra e estamos fazendo uma pesquisa que gostaríamos que seu filho (a) fizesse parte.
Recentemente foi iniciada a vacinação contra o Rotavírus, que é um germe que causa
diarreia em crianças. Após o início da vacinação pode haver mudanças nos tipos desse vírus e
nós gostaríamos de saber como isto ocorre. Para isso estamos fazendo uma pesquisa onde
iremos acompanhar um grupo de crianças que moram aqui na região. Não importa se seu
filho/filha tomou ou não a vacina, nós queremos saber como as coisas acontecem nas duas
situações.
Como seu filho/filha tomou/não tomou a vacina, gostaríamos que ele/ela fizesse
parte da pesquisa. Para isso gostaríamos de acompanhar seu filho/filha durante dois anos e
todo mês coletar uma amostra de fezes. Se ele/ela tiver um episódio de diarreia gostaríamos
que o Sr./Sra. colhesse um pouco de fezes e levasse para o posto de saúde ou entregasse ao
agente de saúde que ele\ela se encarregará de nos entregar. Com isso poderemos saber quais
os tipos deste vírus e de outros vermes que estão ocorrendo em Aracaju. Sempre que o
Sr./Sra. levar uma amostra para o Centro de Saúde nós daremos outro vasinho para quando
ocorrer outra diarreia. Gostaríamos também que Sr./Sra. preenchesse um questionário cada
vez que ele/ela tiver diarreia.
No começo do estudo nós colheremos sangue do braço do seu filho (até 10 ml). Nós
também colheremos uma gota de sangue do dedo ou do calcanhar dele. Nós colheremos as
mesmas quantidades de sangue um e dois anos após o começo do estudo. Nós queremos
colher este sangue para fazer testes para anemia e ver como fica o estado nutricional do seu
filho se ele se infectar com vírus e vermes. Uma parte do sangue coletado do seu filho será
armazenada no laboratório da Universidade Federal de Sergipe em Aracaju, inicialmente por
cinco anos, e se houver interesse, por mais tempo.
A coleta de sangue para exames deve causar uma pequena dor quando a agulha for
colocada no braço do seu filho. É muito comum as crianças chorarem nessa etapa. Mais tarde,
o braço pode ficar com alguns pontos roxos ou sangramento onde a agulha foi colocada e tem
chance de ficar infeccionado (isso raramente acontece). Algumas vezes, a coleta de sangue
120
pode causar em algumas pessoas a sensação de escurecimento da vista ou mesmo desmaio.
Isso acontece raramente e a pessoa que vai tirar o sangue é treinada para saber resolver
situações assim.
A sua participação é voluntária, ou seja, se não quiser, o seu filho/filha não participa.
Também pode desistir de participar a qualquer momento sem nenhum problema para ele/ela.
O estudo trará o beneficio de sabermos se seu (sua) filho (a) tem algum tipo de
verme. Se identificarmos algum verme prescreveremos o remédio para ele\ela. Também, se
com o exame de sangue identificar alguma deficiência nutricional prescreveremos
suplementação para ele/ela. Além disso, a pesquisa será muito útil para que possamos
compreender essa doença e podermos preparar estratégias mais eficazes de combate e saber se
com a introdução da vacina para Rotavírus houve mudanças nos tipos deste germe ou dos
outros. O material será analisado em nosso laboratório inicialmente e depois levado para
Liverpool para novos exames. Os resultados desses exames não interferem no tratamento do
seu (sua) filho (a) e serão utilizados apenas para esta pesquisa. O resultado final somente será
conhecido no próximo ano e estarão à sua disposição se for do seu interesse.
Então solicitamos sua participação no estudo, mas se o senhor (a) não quiser
participar seu (sua) filho (a) será atendido da mesma forma e sem nenhum prejuízo.
As informações que colheremos são confidenciais e serão utilizadas apenas para este
estudo.
Qualquer dúvida pode ser esclarecida comigo agora ou com os responsáveis pela
pesquisa em Aracaju, o Dr. Ricardo Gurgel (Tel.: 9977-0480) ou a Dra Sarah (9193-3896).
Desde já ficamos gratos pela sua participação.
Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel
(UFS)
Declaração:
Declaro que entendi a explicação sobre o estudo e que concordo com a participação de
meu (minha) filho (a):
Nome: Data:
Assinatura:
121
APÊNDICE B – FICHA DE CADASTRO
FICHA DE CADASTRO
IDENTIFICAÇÃO DATA DO CADASTRO: __/__/__
Nome: _______________________________________________ Nº:
Sexo: _________ Data de Nascimento: ___/___/___ Idade:
Endereço: ____________________________________________________________
Nome do pai: ___________________ Nome da mãe:
Agente Comunitário de Saúde: _________________ Centro de Saúde:
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Número de pessoas que residem na mesma casa: _________
NOME GRAU DE
PARENTESCO IDADE SEXO
122
VACINAÇÃO
Completa para a idade ( ) Sim ( ) Não
Rotavírus
1ª dose: Recebeu? ( ) Sim ( ) Não 2ª dose: Recebeu? ( ) Sim ( ) Não
Cartão de vacina disponível? ( ) Sim ( ) Não Cartão de vacina disponível? ( ) Sim ( ) Não
Registro médico: Rotavírus 1ª dose? ( ) Sim
( ) Não ( ) Não sabe
Data da 1ª dose: ____/____/____
Registro médico: Rotavírus 2ª dose? ( ) Sim
( ) Não ( ) Não sabe
Data da 2ª dose: ____/____/____
CONDIÇÕES DE MORADIA
a) Tipo de casa: ( ) tijolo ( ) taipa ( ) palha ( ) papelão ( ) outro
b) Número de cômodos: _________
c) Água encanada: ( ) sim, dentro de casa ( ) sim, no quintal ( ) não
d) Origem da água: ( ) rede pública ( ) poço ( ) rio, lagoa ( ) outro
e) Sanitário: ( ) com descarga ( ) sem descarga ( ) casinha ( ) não tem
f) Esgoto: ( ) encanado ( ) fossa ( ) não tem
g) Vala aberta: ( ) sim, próximo ( ) sim, distante ( ) não
ALEITAMENTO MATERNO
1) ( ) Aleitamento materno exclusivo: _____ meses
2) ( ) Aleitamento materno predominante: ____ meses
3) ( ) Aleitamento materno complementado: ____ meses
4) ( ) Aleitamento artificial fórmulas: ________ meses
5) ( ) Aleitamento artificial leite de vaca ou outros mamíferos: ________meses
123
ANEXO A – QUESTIONÁRIO PROJETO ROTAVÍRUS/LARANJEIRAS:
INICIAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAÇÃO DE LACTENTES
E CRIANÇAS JOVENS (TRADUZIDO OMS, 2010)
DATA: ____/____/_____
Nome da criança:
Posto de Saúde:
Nome do primeiro cuidador da criança:
Idade da criança:
Agente de Saúde:
Idade do primeiro cuidador da criança:
Nome do entrevistado:
ESTE QUESTIONÁRIO É PARA SER ADMINISTRADO AO CUIDADOR (USUALMENTE A
MÃE) DE CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS DE VIDA. SE A PESSOA QUE VOCÊ ESTÁ
CONVERSANDO NÃO É O CUIDADOR DA CRIANÇA, PEÇA PARA FALAR COM O
CORRESPONDENTE ADEQUADO.
A- INICIAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO
(IBF – INITIATION OF BREASTFEEDING)
No. Questões e filtros Código das categorias Pular/finalizar
questão
6 Qual a data de nascimento de
(Nome da criança)?
Peça documentos ou cartão da
criança.
Data: ____/____/____
7 Quantos meses de vida tem (nome
da criança)?
Confira as questões 6 e 7 para
verificar a consistência.
a) a data de nascimento anotada na
questão 6 é consistente com a
idade em meses na questão 7?
Se a resposta de “a” for ‘não’,
resolva as inconsistências.
A idade registrada deve ser
correta.
Idade completa em
meses: ( )
SIM .....................1
NÃO ...................2
8 Confirme com a mãe o nome NOME:
124
completo da criança que está
sendo avaliada.
9 É do sexo masculino ou feminino? Masculino: ................1
Feminino: ................. 2
10 Você alguma vez amamentou
(Nome da criança)?
Sim: .......................... 1
Não: .......................... 2
finalize o módulo
No. Questões e filtros Código das categorias Pular/finalizar
questão
11 A mama foi oferecida logo após o
nascimento?
Se não foi imediatamente após o
nascimento, pergunte:
Quanto tempo após o nascimento
a mama foi oferecida?
Se foi menos que 1 hora após o
nascimento, marque ‘1’ e anote
‘00’ horas.
Se foi menos que 24 horas após o
nascimento, marque ‘1’ e anote o
número de horas completas, de 1 a
23.
Se foi mais de 24 horas após o
nascimento, marque ‘2’ e anote o
número de dias completos.
Imediatamente: ...... 000
Ou
Horas: ...........1
|___|___|
Ou
Dias: .....................2
|___|___|
B- ALIMENTAÇÃO DE LACTENTES E CRIANÇAS JOVENS
(IYCF – INFANT AND YOUNG CHILD FEEDING)
No. Questões e filtros Código das
categorias
Pular/finalizar questão
5 Confira a questão do módulo IBF 7.
A criança é menor que 24 meses?
SIM ..................1
NÃO .................2
NÃO SABE ........8
finalize o módulo
finalize o módulo
6 (Nome da criança) recebeu
alguma vez leite materno?
SIM ..................1
NÃO .................2
vá para 7a
125
NÃO SABE ........8 vá para 7a
7 (Nome da criança) mamou ontem
no seio materno durante o dia ou a
noite?
SIM ..................1
NÃO .................2
NÃO SABE ........8
vá para 8
7a Às vezes os bebês são alimentados
com leite materno de diferentes
formas, por exemplo, com colher,
copo ou mamadeira. Isso acontece
quando a mãe não pode estar
sempre com seu filho (a).
Algumas vezes o bebê é
amamentado por outra mulher, ou
recebe leite materno de outra
mulher com colher, copo ou
mamadeira ou outra forma. Isso
acontece se a mãe não pode
amamentar seu filho (a).
(Nome da criança) consumiu leite
materno em alguma dessas formas
ontem durante o dia ou a noite?
SIM ..................1
NÃO .................2
NÃO SABE ........8
8 Agora eu gostaria de perguntar
você sobre medicamentos e
vitaminas que às vezes são dadas a
crianças.
(Nome da criança) recebeu
alguma vitamina ou outra
medicação em gotas ontem durante
o dia ou noite?
SIM ..................1
NÃO .................2
NÃO SABE ........8
9 (Nome da criança) recebeu soro
ontem durante o dia ou noite?
SIM ..................1
NÃO .................2
NÃO SABE ........8
126
LEIA AS QUESTÕES ABAIXO. LEIA A LISTA DE LÍQUIDOS UM POR UM E MARQUE SIM
OU NÃO, ADEQUADAMENTE. DEPOIS QUE COMPLETAR A LISTA, CONTINUE
PERGUNTANDO A QUESTÃO 11 (NO LADO DIREITO DA COLUNA) PARA OS ITENS (10B,
10C, E/OU 10F) ONDE O ENTREVISTADO RESPONDEU ‘SIM’.
No. Questões e filtros Código das categorias Questões e códigos das
categorias
10 Agora eu gostaria de te
perguntar sobre alguns
líquidos que (Nome da
criança)
SIM NÃO NÃO
SABE
11- Quantas vezes durante o
dia ou noite (Nome da
criança) bebeu (ITEM DA
LISTA – LEIA PARA OS
ITENS B, C E F, SE A
CRIANÇA CONSUMIU
ALGUM DELES).
ESCREVA ‘98’ SE NÃO
SOUBER.
A Água A ...... 1 2 8
B Fórmula infantil tipo Nan B....... 1 2 8 B. número de vezes ( )
C Leite tipo ‘de caixinha’, em
pó, ou fresco da fazenda? C....... 1 2 8 C. número de vezes ( )
D Suco de fruta ou suco de
saquinho ou caixinha
D.......
1
2
8
E Sopinha rala de legumes
e/ou arroz E....... 1 2 8
F Iogurte ou danoninho F....... 1 2 8 F. número de vezes ( )
G Gogó (mingau) G...... 1 2 8
H Outros líquidos, como água
de côco, chás e
refrigerantes?
H......
1
2
8
I Algum outro líquido I....... 1 2 8
12 Por favor, fale tudo que (Nome da criança) comeu ontem durante o dia ou noite, em casa ou fora
de casa.
a) Pense desde a hora que (Nome da criança) acordou ontem. (Nome da criança) comeu
alguma coisa neste horário? Se sim: fale tudo que (Nome da criança) comeu neste horário.
Investigar: Mais alguma coisa? Pergunte até o entrevistado dizer ‘ não, nada mais’. E
então, vá para a questão b).
127
b) O que (Nome da criança) fez depois disso? (Nome da criança) comeu alguma coisa nessa
hora?
Se sim: Por favor, fale tudo que ele comeu nesse horário. Investigar: Mais alguma coisa?
Pergunte até o entrevistado dizer ‘ não, nada mais’.
REPITA A PERGUNTA b) ATÉ QUE O ENTREVISTADO DIGA QUE A CRIANÇA FOI
DORMIR ATÉ O DIA SEGUINTE.
SE O ENTREVISTADO MENCIONAR PREPARAÇÕES COM MAIS DE UM
INGREDIENTE COMO MINGAU, MOLHO OU GUISADO. INVESTIGUE:
c) Quais ingredientes tinham na preparação? Investigue: Mais alguma coisa? Até responder
‘nada mais’.
QUANDO O ENTREVISTADO FALAR OS ALIMENTOS, MARQUE O ALIMENTO
CORRESPONDENTE E CIRCULE ‘1’ NA COLUNA AO LADO DO GRUPO DE
ALIMENTOS. SE O ALIMENTO NÃO ESTIVER EM NENHUM DOS GRUPOS DE
ALIMENTOS, ESCREVA O ALIMENTO NO ESPAÇO CHAMADO ‘OUTROS
ALIMENTOS’. SE TIVER ALIMENTOS USADOS EM MENOR QUANTIDADE (EM
ESTAÇÕES OU COMO CONDIMENTO), INCLUA-OS NO ‘GRUPO DE
CONDIMENTOS’.
DEPOIS QUE O ENTREVISTADO FALAR TODOS OS ALIMENTOS INGERIDOS
PELA CRIANÇA, LEIA CADA GRUPO DE ALIMENTOS QUE VOCÊ NÃO
CIRCULOU O NÚMERO ‘1’. CIRCULE O ‘1’ SE O ENTREVISTADO DISSER QUE
‘SIM, A CRIANÇA COMEU’, ‘2’ SE O ENTREVISTADO DISSER ‘NÃO, NÃO
COMEU’ OU ‘8’ SE O ENTREVISTADO DISSER QUE NÃO SABE.
128
OUTROS ALIMENTOS: Escreva neste espaço outros alimentos que o entrevistado
falou, mas não estão nos grupos de alimentos abaixo:
No. Questões e filtros Código das categorias
12 Sim Não Não
sabe
A Mingau, pão, arroz, macarrão, cuscuz, biscoito,
bolacha, ou outros cereais
A ........
B Abóbora, cenoura, abobrinha, batata doce, milho e
derivados
B.........
C Batata inglesa, inhame, macaxeira, cará, tapioca C........
D Vegetais verdes-escuros D........
E Manga, mamão, caqui E.........
F Outras frutas e vegetais F.........
G Fígado, rim, coração ou outra víscera G........
H Carnes (boi, porco, cordeiro, carneiro, frango, pato,
etc.)
H........
I Ovos I.........
J Peixe, mariscos e frutos do mar em geral J........
K Qualquer alimento feito com feijão, ervilha,
lentilha, castanhas ou sementes
K.......
No. Questões e filtros Código das categorias
12 Sim Não Não
sabe
L Queijo, iogurte ou outros derivados do leite L.......
M Óleos, gorduras, manteiga, margarina ou derivados M.....
N Alimentos ricos em açúcar como chocolates, doces,
balas, produtos de pastelaria, bolos ou biscoitos
recheados
N.....
O Condimentos para dar sabor, como pimentões,
especiarias, salsa, cebolinha, coentro.
O.....
P Larvas, caracol e insetos P......
Q Alimentos feitos com óleo de palma, castanha de
palma ou molho da polpa de castanha de palma ou
Q.....
129
óleo de dendê
Confira as categorias A-Q Se todos forem ‘não’ vá para a
questão 13
Se pelo menos uma categoria for ‘sim’
ou todos forem ‘não sei’ vá para a
questão 14
No. Questões e filtros Código das categorias Pular/finalizar questão
13 (Nome da criança) comeu
alguma comida sólida, semi-
sólida ou pastosa (purês) ontem
durante o dia ou noite?
Se ‘SIM’, INVESTIGAR: Que
tipo de sólido, semi-sólido ou
comida pastosa (purês) (Nome da
criança) comeu?
SIM ......................1
Volte para a questão 12 e
marque os alimentos
ingeridos, e continue na
questão 14.
NÃO .....................2
NÃO SEI ................8
vá para a questão 15
vá para a questão 15
14 Quantas vezes (Nome da
criança) comeu alguma comida
sólida, semi-sólida ou pastosa
(purês) além de líquidos ontem
durante o dia ou noite?
Número de vezes .... (
)
Não sabe ................ 98
15 (Nome da criança) tomou
alguma bebida na mamadeira
ontem durante o dia ou noite?
SIM ......................1
NÃO .....................2
NÃO SEI ................8
130
ANEXO B – CARTA DO COMITÊ DE ÉTICA
131
ANEXO C- COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DO ARTIGO NA REVISTA PUBLIC
HEALTH NUTRITION
132
ANEXO D- COMPROVANTE DE APROVAÇÃO DO ARTIGO NO JOURNAL OF
TROPICAL PEDIATRICS
133
ANEXO E- COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DO ARTIGO NA REVISTA JORNAL
DE PEDIATRIA