Cadernos Atencao Basica Carencias Micronutrientes

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ATENO BSICAMINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

CADERNOS DE

CARNCIAS DE MICRONUTRIENTES

Cadernos de Ateno Bsica - n 20 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF 2007

Srie Cadernos de Ateno Bsica n 20 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 Edio 2007 50.000 exemplares

2007. Ministrio da Sade. Unicef. Direitos cedidos pela autora Bethsida de Abreu Soares Schmitz. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Ministro de Estado da Sade Secretrio de Assistncia Sade Diretor do Departamento de Ateno Bsica Coordenadora da Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio SEPN 511, bloco C, Edifcio Bittar IV, 4 andar CEP: 70750-543, Braslia-DF Tels.: (61) 3448-8040 / 3448-8232 Fax: (61) 3448-8228 Superviso geral: Luis Fernando Rolim Sampaio Coordenao tcnica: Antnio Dercy Silveira Filho Colaborador: Malaquias Batista Filho Reviso tcnica: Ana Beatriz Vasconcellos, Ana Maria Cavalcante de Lima; Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro, Elisabetta Recine; Gracy Santos Heijblom; Juliana Ubarana; Maria de Ftima Carvalho; Patrcia Chaves Gentil; Yedda Paschoal; Patrcia de Campos Couto; lida Amorim Valentim. Preparao de originais e reviso: Yana Palankof Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Unicef. Cadernos de Ateno Bsica: Carncias de Micronutrientes / Ministrio da Sade, Unicef; Bethsida de Abreu Soares Schmitz. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 60 p. - (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1404-4 1. Vitamina A. 2. Ferro. 3. Iodo. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Unicef. III. Schmitz, Bethsida de Abreu Soares. IV. Ttulo. IV. Srie. NLMQU 167 Catalogao na fonte - 2007- Editora MS Documentao e Informao SIA Trecho 4, Lotes 540/610 71200-040 Braslia-DF Tel.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 Endereo eletrnico: editora.ms@saude.gov.br

SUMRIOApresentao 1 Hipovitaminose A 1.1 Deficincia de vitamina A 1.2 Funes da vitamina A 1.3 Vitamina A 1.4 Fontes de vitamina A 1.5 Diagnstico da deficincia de vitamina A 1.6 Preveno e controle da hipovitaminose A 1.7 Brasil: Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A Resumindo 2 Anemia por deficincia de ferro 2.1 Magnitude da anemia 2.2 Grupos de risco e conseqncias da anemia por deficincia de ferro 2.3 Etiologia da anemia 2.4 Diagnstico do estado nutricional de ferro 2.5 Estratgias de preveno e tratamento 2.6 Aes de suplementao a grupos de risco 2.7 Educao nutricional 2.8 Fortificao de alimentos 2.9 Brasil: Programa Nacional de Suplementao de Ferro Resumindo 3 Distrbios por Deficincia de Iodo (DDI) 3.1 Introduo 3.2 Iodo 3.3 Fontes de iodo 3.4 Grupos de risco 3.5 Conseqncias da deficincia de iodo 3.6 Diagnstico dos Distrbios por Deficincias de Iodo 3.7 Preveno e tratamento dos Distrbios por Deficincia de Iodo 3.8 Histrico sobre o controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo no Brasil Resumindo Referncias 6 8 8 9 10 11 12 16 18 21 23 23 25 27 30 32 32 33 34 35 38 39 39 40 41 42 43 45 47 50 54 55

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APRESENTAOUma em cada trs pessoas no mundo afetada pela deficincia de vitamina A, ferro ou iodo. Manifestaes clnicas dessas carncias, como morte materna e infantil, resposta imunolgica diminuda, cegueira, retardo mental e anemia, afetam mais de meio bilho da populao mundial. Esses efeitos devastadores so somente parte do problema. Outros dois bilhes de pessoas residentes em reas de baixo nvel socioeconmico, tanto na rea urbana quanto na rural, so deficientes marginais em micronutrientes, impossibilitados de alcanar seu potencial de desenvolvimento fsico e mental. A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, aprovada em 1999 pelo Ministrio da Sade, em conformidade com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB 2006), tem como eixo fundamental a promoo da realizao do direito humano alimentao, a segurana alimentar e nutricional e a nutrio de toda a populao brasileira. Uma de suas diretrizes de ao baseia-se na preveno e no controle dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio. As aes do Ministrio da Sade que objetivam reduzir as deficincias de micronutrientes na populao brasileira esto apoiadas tambm na suplementao com megadoses de vitamina A e suplementos de sulfato ferroso, na fortificao de alimentos, como farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico e na adio de iodo no sal para consumo humano. Este manual faz parte da estratgia do Ministrio da Sade para reduzir a prevalncia da deficincia de vitamina A, ferro e iodo na populao brasileira. Para o enfrentamento desse quadro necessrio ao integrada em todas as instncias, federal, estadual e municipal, assim como a participao dos profissionais de sade do Brasil em aes que levem a uma melhor nutrio e sade de toda a populao e, principalmente, dos grupos mais vulnerveis. Este manual destina-se s equipes da estratgia Sade da Famlia e demais unidades de ateno bsica, e tem como objetivo o apoio capacitao de profissionais, trazendo informaes e orientaes tcnicas sobre os problemas de sade causados pela deficincia de vitamina A, ferro e iodo. A alimentao e a nutrio so fundamentais para o desenvolvimento humano e devem estar inseridas em um contexto de aes integradas voltadas para a preveno e a promoo da sade e de modos de vida saudveis. Desse modo, os profissionais de Ateno Bsica de sade (especialmente da estratgia Sade da Famlia) so um dos pilares para que a alimentao e a nutrio possam prevenir doenas e promover a sade da populao brasileira. Esses profissionais de sade esto em contato direto com as famlias e conhecem a realidade de cada uma delas. Nesse contexto, colaboram para a realizao do direito humano alimentao e nutrio adequadas, bem como a busca pela garantia da Segurana Alimentar e Nutricional na comunidade em que trabalham quando: identificam famlias e comunidades que podem estar sofrendo as conseqncias da falta de vitamina A, ferro e iodo na alimentao, possibilitando ao integrada dos

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7profissionais de sade e de outros setores governamentais para corrigi-las (orientaes alimentares, hortas domiciliares ou comunitrias, medidas de saneamento, aes educativas, encaminhamento para programas de controle e preveno de deficincias de micronutrientes); informam a populao sobre prticas alimentares saudveis, a importncia do aleitamento materno exclusivo e complementar, a importncia da alimentao variada e a utilizao de alimentos disponveis regionalmente; orientam as famlias a buscar apoio dos servios de sade para avaliao e tratamento de possveis problemas relacionados alimentao inadequada; informam e estimulam cada famlia e comunidade a garantirem seus direitos de cidadania, tais como: direito ao registro civil gratuito (certido de nascimento), direito educao bsica gratuita, direito sade, direito de acesso aos programas sociais existentes, bem como informam sobre instrumentos disponveis para denncia e busca desses direitos (Conselho Municipal de Sade, Conselho de Defesa dos Direitos da Criana, Conselho Tutelar, Promotoria de Justia, rgos de defesa do consumidor, como PROCON e IDEC).

MINISTRIO DA SADE

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HIPOVITAMINOSE A

1.1 DEFICINCIA DE VITAMINA AA deficincia de vitamina A responsvel por uma srie de problemas de sade. A sigla mais conhecida para determinar este problema VAD, da terminologia em ingls Vitamin A Deficiency.1 A deficincia crnica de vitamina A ainda um dos mais resistentes problemas nutricionais nos pases em desenvolvimento, a despeito dos sintomas no serem de difcil identificao, da etiologia ser bem conhecida, do tratamento ser disponvel e, em grande parte das situaes, de existirem fontes alimentares, disponveis e acessveis, de vitamina A, seja na forma de carotenides, seja como retinol.2 Sabe-se h muito tempo que a deficincia de vitamina A pode levar cegueira, carncia esta que afeta milhes de crianas no mundo. Mesmo nos casos de deficincia leve, pode haver comprometimento do sistema imunolgico, o que reduz a resistncia diarria e ao sarampo, que, por sua vez, contribuem para a morte de, respectivamente, 2,2 milhes e 1 milho de crianas por ano no mundo.3 Estima-se que aproximadamente 190 milhes de indivduos apresentem deficincia subclnica, 13 milhes, algum sintoma de xeroftalmia, e, como conseqncia desta, 250.000 a 500.000 crianas so atingidas, anualmente, de cegueira irreversvel.4 Conjunto de estudos relacionado a ao da suplementao com vitamina A em crianas de 6 meses a 5 anos verificou que esta poderia reduzir as taxas de mortalidade infantil em 23% nas situaes de risco da deficincia, sendo o maior impacto obtido nas mortes relacionadas diarria e ao sarampo.3,5 Considera-se, nesse sentido, que o efeito da vitamina A duplo, no somente reduzindo a gravidade das doenas e salvando vidas, mas tambm aliviando a demanda de atendimentos por parte dos servios de sade que, na maior parte das vezes, esto sobrecarregados. A relao da deficincia de vitamina A com a mortalidade materna tambm vem sendo descrita, principalmente nas regies menos desenvolvidas. Anlise desse problema realizada no Nepal mostrou que a suplementao de vitamina A, em pequenas doses semanais, durante o pr-natal, foi capaz de produzir reduo de 44% na mortalidade das gestantes. Isso da maior relevncia, pois, semelhana de outros pases em desenvolvimento no mundo, a taxa de mortalidade materna no Nepal muito alta, sendo 125 vezes maior do que a dos Estados Unidos. A deficincia de vitamina A nessas gestantes comum, com a cegueira noturna manifestando-se em cerca de 10% a 20% dessas mulheres.3 Os resultados desse estudo indicaram que, em regies com deficincia de vitamina A, a ingesto regular e adequada dessa vitamina ou de beta-caroteno, por mulheres em fase reprodutiva, pode diminuir marcadamente a mortalidade relacionada gravidez, a anemia na gestao, quando combinada ao tratamento para verminose, e o percentual de cegueira noturna.3

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1.2 FUNES DA VITAMINA AA importncia do adequado estado nutricional de vitamina A incontestvel, uma vez que ela possui papel fisiolgico muito diversificado, atuando no bom funcionamento do processo visual, na integridade do tecido epitelial e no sistema imunolgico, entre outros.1 1.2.1 PROCESSO VISUAL A ao da vitamina A na viso d-se em razo de sua combinao com a opsina no segmento exterior dos bastonetes da retina. A opsina uma protena que produz a rodopsina pigmento visual dos bastonetes que participa do processo visual em condies de luminosidade reduzida. Em situao de deficincia de vitamina A, ocorre retardo no tempo de adaptao obscuridade, sendo, portanto, mais difcil o processo de adaptao ao ambiente com pouca luminosidade. Esse efeito da deficincia de vitamina A conhecido como cegueira noturna, que uma forma de disfuno da retina, sendo grave o suficiente para ocasionar deficincia subjetiva da viso noturna. 1.2.2 DIFERENCIAO CELULAR A vitamina A atua nas clulas produtoras de queratina em vrios tecidos epiteliais do organismo, e, na ausncia desta, ocorre ressecamento epitelial denominado de xerose, tipicamente encontrado na conjuntiva e na crnea. Tambm se observa que essa vitamina tem ao semelhante a de um hormnio na diferenciao celular de vrios tecidos e rgos. 1.2.3 RESPOSTA IMUNITRIA A vitamina A atua nos processos de manuteno da imunocompetncia, principalmente em relao aos linfcitos, de respostas mediadas pelas clulas T e de ativao de macrfagos.

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Apesar de reconhecida h muitos anos, a cegueira noturna em gestantes disseminou-se em vrios pases no mundo e, somente nos ltimos anos, passou a ser vista como problema de sade pblica. Estima-se que somente na sia Meridional entre um milho e dois milhes de mulheres grvidas sofram desse problema. Estudos tm relacionado essa condio inadequao e deficincia de vitamina A na dieta, anemia por deficincia de ferro, desnutrio, ao aumento de morbidade na gravidez e mortalidade at dois anos aps o diagnstico.3 Esses vrios enfoques relacionados importncia da manuteno de estado adequado de vitamina A, tanto em crianas quanto em adultos, indicam a relevncia de se levar em considerao as inmeras funes que esse nutriente desempenha no corpo humano, assim como a importante tarefa de se desenvolver estratgias e aes eficientes para o adequado controle e a preveno dessa carncia.

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1.2.4 MORTALIDADE E MORBIDADE Vrios estudos epidemiolgicos vm destacando, nas duas ltimas dcadas, o papel da vitamina A na reduo da mortalidade e da morbidade, principalmente por doenas infecciosas. Observou-se que, em populaes com alta prevalncia de deficincia, o aumento no consumo de vitamina A em crianas reduz o risco de morte, principalmente quando associado diarria. A metanlise dos oito principais estudos de interveno em relao mortalidade indica que a reduo geral na mortalidade foi de 23% em crianas menores de 5 anos. Pesquisas com sarampo indicam que, nos casos graves, observa-se reduo na morbi-mortalidade em crianas suplementadas com vitamina A. Em geral, o sarampo apresenta-se de forma mais grave e aguda em crianas desnutridas, levando a complicaes mais freqentes e aumentando a taxa de mortalidade, o que diminui quando o tratamento inclui a suplementao com vitamina A.1,5 Outra abordagem sobre a deficincia de vitamina A e morbidade tem sido desenvolvida, ainda preliminarmente, em relao Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids), pois se verifica que a mortalidade mdia maior nos indivduos soropositivos com menor concentrao de retinol srico. Nesse sentido, o estado nutricional de vitamina A na infeco por HIV muito importante, e a suplementao poder ser uma estratgia de interveno nesses casos.1,5 Tambm a suplementao de vitamina A em crianas infectadas com HIV parece ser benfica na reduo da incidncia e da gravidade da diarria.6 Estudos tm sido desenvolvidos ainda em relao s funes da vitamina na embriognese, na reproduo, no crescimento e na associao com a anemia por deficincia de ferro. Com relao aos carotenides, observa-se que, em alguns tipos, a principal funo nos seres humanos a formao da vitamina A. Os carotenides tambm podem atuar como antioxidantes, reduzindo radicais livres e, portanto, exercendo efeito protetor em alguns sistemas orgnicos. Essas propriedades, entretanto, parecem no estar relacionadas com a funo de provitamina A.1

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1.3 VITAMINA AOs agentes precursores da vitamina A fazem parte de um grande grupo conhecido como carotenides ou provitamina A. Estes so considerados como vitamina em potencial, mas no o so na realidade, sendo precursores dietticos do retinol. Eles fazem parte de um grupo de pigmentos naturais, roxos, alaranjados e amarelos encontrados em plantas e animais, com produo pela natureza estimada em aproximadamente 100 milhes de toneladas de pigmentos de carotenides por ano.1 Esse conjunto de carotenides dispostos na natureza atua em pigmentos de algas marinhas, plumagem de algumas aves, cores das frutas e hortalias, alm de estar presente em fungos, leveduras, bactrias, plantas e animais. Destes elementos chamados de

carotenides com ao de provitamina A, mais de 50 so capazes de converter-se em vitamina A. De todos, o que possui maior capacidade de converso o beta-caroteno (em torno de 100%), seguido do alfa-caroteno (50% 54%) e do gama-caroteno (42% 50%).1

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1.4 FONTES DE VITAMINA AA melhor fonte de vitamina A para o lactente o leite materno. Outras fontes principais de provitamina A so as folhas de cor verde-escura (como o caruru), os frutos amarelo-alaranjados (como a manga e o mamo), as razes de cor alaranjada (como a cenoura) e os leos vegetais (leo de dend, pequi e pupunha). Com relao s frutas, apesar da atividade de vitamina A ser menor do que nas hortalias, sua melhor aceitabilidade entre as crianas traduz-se em vantagem para as aes de interveno. Quanto s razes e aos tubrculos, a maioria dos produtos analisados tm baixa quantidade de carotenides. A maior parte dos leos vegetais possui carotenides, mesmo que em concentraes baixas. As excees so o leo de dend e o de buriti, que so ricos nessa substncia.1 A maior parte dos carotenides existentes no possui atividade de vitamina A, apesar de possurem cores fortes e brilhantes. Este o caso, por exemplo, dos ovos de galinha, cujos principais pigmentos so a lutena e a zeaxantina, e menos de 7% do total representado pelo beta-caroteno. O mesmo ocorre em alguns pescados, cujos principais pigmentos so xantfilos, que no tem propriedade de provitamina A.1 Existem fatores que podem atuar isolada ou conjuntamente na alterao da absoro dos carotenides, modificando, portanto, sua biodisponibilidade capacidade de o nutriente estar disponvel para utilizao pelo organismo. A estrutura qumica de um carotenide pode determinar sua atividade de vitamina A. Tambm a forma na qual o carotenide se encontra nos alimentos importante. Ele pode estar ligado a um complexo pigmento-protena ou a gotculas de gordura, cuja liberao facilitada. O tempo de coco do alimento pode ajudar na liberao do carotenide, mas, caso seja prolongado, pode levar sua destruio oxidativa. A composio qumica dos alimentos tambm pode influenciar, pois a gordura favorece a absoro, pela formao das micelas.8 Ainda como fatores facilitadores, observa-se a necessidade de bom estado nutricional em relao protena e ao zinco e a presena de vitamina E, que atua como antioxidante, protegendo a vitamina A da oxidao. Por outro lado, as fibras, a clorofila e os carotenides, que no tm ao de provitamina A, atuam reduzindo a biodisponibilidade do carotenide com atividade de vitamina A. A interao entre micronutrientes que coexistem no mesmo alimento tambm pode interferir na sua biodisponibilidade, potencializando estados de deficincia.8 Outros fatores que podem prejudicar a biodisponibilidade dos carotenides so a m absoro de gordura e os parasitas intestinais, como Ascaris lumbricoides e Giardia lamblia.8 Com relao vitamina A pr-formada, os leos de fgado de peixe so fontes concentradas da vitamina A; entretanto, so mais utilizados como remdios. Nos CARNCIAS DE MICRONUTRIENTES

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peixes de gua salgada, esse composto armazenado como lcool de vitamina A1 (retinol) e, nos peixes de gua doce, como lcool de vitamina A2 (3-des-hidroretinol), que possui cerca de 40% da atividade do retinol. Os derivados do leite, como queijo e manteiga, alm dos ovos, so considerados fontes moderadas de vitamina A. 1,7 A melhor fonte de vitamina A na natureza o fgado de alguns peixes, como o linguado, o bacalhau e o arenque. As concentraes mais altas encontram-se nos animais que esto no final da cadeia alimentar, na qual situam-se por ordem de concentrao os carotenides e, depois, a vitamina A.1

1.5 DIAGNSTICO DA DEFICINCIA DE VITAMINA A8A determinao da magnitude, da gravidade e da distribuio dessa deficincia fundamental no sentido da promoo de estratgias corretas de controle e preveno, sendo da maior importncia o conhecimento e o uso de indicadores clnicos e bioqumicos relacionados carncia de vitamina A. Os indicadores que definem a deficincia de vitamina A clnica, isto , os sinais de xeroftalmia, sempre que possvel, devem ser reforados por evidncias de nveis sangneos inadequados de vitamina A (retinol srico). A deficincia de vitamina A subclnica definida como uma situao na qual as concentraes dessa vitamina esto suficientemente baixas para levar a conseqncias deletrias sade, mesmo na ausncia de evidncias clnicas de xeroftalmia. Segundo especialistas, o termo deficincia inclui uma situao clnica e subclnica de distintos graus grave, moderada e leve , mas todos produzem efeitos adversos sobre a sade. Em situaes em que a deficincia se refere somente presena de sinais clnicos, recomendase que seja usado o termo deficincia clnica ou xeroftalmia. A ocorrncia de deficincia de vitamina A deve ser considerada principalmente em locais com dificuldades de realizao de diagnstico clnico de xeroftalmia e onde existem casos de desnutrio e diarria freqentes. 1.5.1 INDICADORES CLNICOS O termo xeroftalmia significa olho seco, sendo a xerose uma alterao que pode ocorrer no s no olho, mas em outras partes do organismo, como a pele, por exemplo. Esse termo inclui todas as alteraes, os sinais e os sintomas clnicos que acometem o olho, em situao de deficincia de vitamina A. A xerose est delimitada principalmente por alteraes nas estruturas epiteliais oculares, como a conjuntiva e a crnea. A Organizao Mundial da Sade classificou os diferentes aspectos oculares da xeroftalmia e desenvolveu critrios para determinao da gravidade do problema em termos de sade pblica. A prevalncia de um ou mais indicadores significa um problema de sade pblica.

Classificao da xeroftalmia segundo sinais oculares indicadores de deficincia de vitamina A clnica-xeroftalmia, em crianas de 6-71 meses Classificao XN X1A X1B X2 X3A X3B XS XF Indicador Cegueira noturna Xerose da conjuntiva Mancha de Bitot Xerose da crnea Ulcerao crnea/ceratomalcia Ulcerao crnea/ceratomalcia cicatriz na crnea fundo xeroftlmico Prevalncia mnima 1,0% no usada 0,5% 0 - 10% < 20% 20%

Fonte: WHO. Indicators for assessing Vitamin A Deficiency and their application in monitoring and evaluating intervention programmes. WHO/NUT/96.10. 1996.8

1.5.2.2 Concentrao de vitamina A no leite materno: este indicador prov informao sobre o estado nutricional em relao vitamina A da me e do beb amamentado. A secreo de vitamina A no leite materno est diretamente relacionada ao estado de vitamina A da me, ressaltando-se que os recm-nascidos tm baixos estoques dessa vitamina. Eles dependem das concentraes de vitamina A do leite materno para acumular e manter estoques adequados at que a alimentao complementar fornea quantidades adicionais da vitamina suficientes para manter requerimentos dessa fase de crescimento. Em populaes com nveis adequados de vitamina A, a concentrao mdia desta vitamina no leite materno de 1.75 2.45 mol/L, enquanto em populaes deficientes os valores mdios so abaixo de 1.4 mol/L. Foi selecionado o ponto de corte de 1.05 mol/L de vitamina A ou 8 g/g de gordura do leite, sendo propostas as taxas de prevalncia conforme a tabela a seguir, para estabelecer a gravidade do problema.

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Entre os indicadores bioqumicos, os principais so:

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Prevalncia de valores no leite materno 1.05 mol/L ( 8 g/g gordura do leite) em uma populao de lactantes Nvel de importncia como problema de sade pblica Leve Moderado Grave Prevalncia 5 mU/L grupo alvo escolar escolar escolar neonatos Leve 5.0-19.9% 5.0-19.9% 50-99 3.0-19.9% moderado 20.0-29.9% 20.0-29.9% 20-49 20.0-39.9%43

grave 30.0% 30.0% < 20 40.0%

Fonte: Indicators for assessing IDD and control through salt iodization, WHO./NUT/94.6

3.7 PREVENO E TRATAMENTO DOS DISTRBIOS POR DEFICINCIA DE IODOApesar da quantidade de iodo requerida pelo organismo humano ser mnima, o fato do iodo no poder ser estocado no organismo por longos perodos faz com

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que pequenas quantidades sejam necessrias diariamente. Em reas de deficincia de iodo, onde o solo, as colheitas e os pastos para os animais no provem suficiente iodo populao por meio da ingesto dos alimentos, os programas de fortificao e suplementao de iodo tm surtido efeitos positivos.44 A preveno, o diagnstico e o tratamento devem ser realizados por meio de programas especficos que atendam a toda a populao em risco.50 Por dcadas, a iodao do sal tem sido a estratgia usada em muitos pases desenvolvidos onde as doenas por deficincia de iodo j foram controladas e tem-se obtido considerveis progressos em relao implementao universal da iodao do sal.51 Dados do Unicef indicam que em 87 pases em desenvolvimento, onde a deficincia de iodo um problema de sade pblica e onde existe informao sobre a iodao do sal, 68% da populao j consome sal iodado.52 Normalmente, essa a primeira escolha como estratgia de interveno a ser utilizada, em funo de o sal ser regularmente consumido pela populao. Somado a esse fator, o processo de iodao possui tecnologia de processamento bem estabelecida com custo operacional baixo.47 Os programas de preveno e controle da deficincia de iodo devem procurar garantir que todo sal para consumo humano, tanto importado quanto localmente produzido, esteja adequadamente iodado.51 Para que a iodao universal do sal seja efetiva, o sal que chega s residncias deve ter a quantidade adequada de iodo. Em algumas situaes, outras estratgias podem ser necessrias, como o uso de cpsulas de iodo, a iodao da gua ou a fortificao de outros alimentos.51 Programas que usam o leo iodado tm sido limitados a reas com grave deficincia de iodo, onde a distribuio e o consumo do sal iodado so precrios e onde h previso de implantao do programa a longo prazo. considerado, portanto, um mtodo emergencial, que deve ser utilizado em curto prazo, at que medidas efetivas sejam executadas para a iodao do sal. Pode ser ministrado por via intramuscular ou via oral.43,47 3.7.1 ARMAzENAMENTO E CONSERVAO DO SAL IODADO Uma vez que a iodao do sal o mtodo de escolha para prevenir as conseqncias da deficincia de iodo, importante que todos os indivduos consumam apenas o sal iodado e saibam armazen-lo corretamente para que se reduza o risco de perda de iodo. Alguns fatores podem interferir no uso correto do sal de cozinha. Mesmo considerando que o iodato de potssio produto usado na iodao do sal seja estvel na sua forma pura, a sua permanncia no sal de cozinha depender de condies tais como umidade do ambiente, forma de acondicionamento e ao tempo de armazenamento. Uma pesquisa realizada no Instituto Adolfo Lutz investigou algumas dessas caractersticas no sal de cozinha. de dois anos o prazo mximo de armazenamento do sal nos pontos de venda, se armazenado em condies ambientais adequadas.53 Tambm importante que as famlias observem alguns cuidados na utilizao e armazenamento do sal de cozinha, so eles:

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a) no consumir o sal destinado para animais. Este sal, usualmente muito parecido com o sal refinado e modo para consumo humano, encontrado em sacos de 25kg ou a granel, e no deve ser usado para cozinhar, uma vez que no possui iodo na quantidade adequada para a preveno dos DDI. Essa prtica pode causar distrbios por deficincia de iodo. No Brasil, a legislao atual recomenda que seja adicionado iodo no sal de consumo humano em quantidade que pode variar de 20 a 60 ppm, enquanto que o sal destinado aos animais possui menos de 10 ppm; b) no momento da compra do sal, necessrio ler adequadamente o rtulo, verificando se o produto iodado e, portanto, adequado para consumo humano; c) dar preferncia, no momento da compra, ao sal que tiver sido fabricado mais recentemente, uma vez que seu prazo de validade ser maior. Caso o prazo de validade do sal esteja vencido, pode ocorrer prejuzo na qualidade do iodo; d) o armazenamento do saco de sal iodado deve ser feito em local fresco e ventilado, evitando-se coloc-lo prximo a locais quentes, como o fogo a gs ou a lenha; e) aps a abertura da embalagem do sal iodado, procurar manter o sal nesse invlucro original, dentro de um pote ou vidro, de preferncia, com tampa; f) procurar manter o sal distante de locais midos e molhados, evitando-se colocar colheres molhadas em contato com o produto; g) em situaes nas quais utilizado o tempero completo para o preparo dos alimentos, deve-se procurar intercalar este tempero com o sal iodado, pois no h garantia de que sal iodado tenha sido usado na produo do tempero. Esses cuidados bsicos com o armazenamento vo aumentar a garantia de que o iodo existente no sal no perdeu sua qualidade. Conduta recomendada pelo Ministrio da Sade para controle dos distrbios por deficincia de iodo na populao brasileira: orientar a populao para somente consumir sal destinado ao consumo domstico, devidamente iodado; orientar, principalmente a populao da zona rural, dos riscos sade ocasionados pelo consumo do sal destinado ao consumo animal; orientar a respeito do risco do consumo excessivo de sal. A mdia de consumo de sal pela populao brasileira, no ano 2000, foi de 16 g/dia, e o recomendado em uma dieta normossdica . Acesso em: 22/09/2004. 47. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de combate aos distrbios por deficincia de iodo no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 1996. 34 p.

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48. MEDEIROS NETO, G.; KNOBEL, M. Tireide. In: WAJCHENBERG, B. L. Tratado de Endocrinologia Clinica. So Paulo: Roca, 1992. 49. DUNN, T. J.; VAN DER HARR, F. A Practical Guide to the Correction of Iodine Deficiency. [S.l.]: International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders, 1990. 62 p. (Thecnical Manual, n. 3) 50. NATIONAL RESEARCH COUNCIL (NRC). Diet and Health.Implications for reducing chronic disease risk. Washington, D.C: National Academy Press, 1989. 51. UNITED NATION CHILDRENS FUND (Unicef). Monitoring Universal Salt Iodization Programmes. [S.l.]: Unicef, 1995. 101 p. 52. HOUSTON, R. et al. Assessing Country Progress in Universal Salt Iodization Programs. Iodized Salt Program Assessment Tool (ISPAT). Ottawa: OMNI, 1999. 51 p. 53. SILVEIRA, N.V. et. al. Estabilidade do teor de iodo no sal aps tempo de prateleira e coco. Revista Instituto Adolfo Lutz, [S.l.], v. 52(), p. 41-5, 1993. 54. BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Polticas de Alimentao e Nutrio. Secretaria de Polticas de Sade. A Importncia da iodao do sal para o Controle do Bcio Endmico no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. 14 p. Mimeografado 55. ESTEVES, R. z.; MACIEL, R. M. B. Urinary Iodine in 16.803. Brazilian Schoolchildren. Urinary Iodine Excretion, 1997. Disponvel em: http://www.lats. org/TESE1.HTM. 56. UNITED NATION CHILDRENS FUND-UNICEF. OMNI. Salt Iodization Programmes: Strengthening Monitoring for success. [S.l.]: Unicef, 1999. 87 p.

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CARNCIAS DE MICRONUTRIENTES

ATENO: Conhea outros materiais de apoio para a promoo da estratgia de educao alimentar e nutricional, como: 10 passos para uma alimentao saudvel e Alimentos regionais brasileiros, que esto disponveis no site da Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio (CGPAN) .