máquinas e dialisadores andré l pimentel, msc pró-renal – barbacena (mg) 23 –abr,2009

Máquinas e Dialisadores

André L Pimentel, Msc

Pró-Renal – Barbacena (MG)23 –abr,2009

Agradecimentos

• Dr. Sérgio Wyton L. Pinto• Dr. Rogério Baumgratz de Paula• Organizadores do I Encontro Interestadual de Nefrologia

• Margareth Lúcia da Rocha• Prof. Edson de Souza• Prof. José H. Rocco Suassuna• José Lopes Júnior• AMICEN- Associação Mineira dos Centros de Nefrologia

• Sociedade Mineira de Nefrologia


Em 1913 três cientistas trabalhando no Dept. Farmacologia utilizaram métodos e equipamentos para vividifusão em animais;

Abel JJ,Rowntree LG,Turner BB. On the removal of diffusible substances from the circulating blood of living animals by dialisys. J Pharmacol Exp Ther 1914;5:275-316.Abel JJ, RowntreeLG,Turner BB. On the removal of diffusible substances from the circulating blood of living animals by dialisys. Trans Assoc Am Physians 1913;28:51-4.

Johns Hoptkins Medical School

George Haas (1926) testa um dialisador

Um tambor rotatório é desenvolvidopor Willem Kollf f e Berk(EUA). A primeira diáliseclinicamente com sucesso é realizada17-março,1943 em um paciente de 29ª.

1918 –Howell ,Holt e MacLeandescrevem a heparina, que Best emToronto purifica posteriormente

O primeiro dispositivopara HD extra-corpóreaé desenvolvido em Baltimore em 1913 por Abel, Rowntree e Turner

Algodão como fonte de celulose (1833)

Thomas Grahan (1855), químico britânicofoi o primeiro a distinguir colóide de cristalóide e passíveis de serem separadas por membranas

John

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1946 – Procedimento de G.Murray, tambor deborracha inflado com pistão, catabolhas e termostato,dialisato com ringer lactato

1946 - Nils Alwal, cânulas de vidro, anticoagulação entre as diálise,celofane enrolado em um tambor, ultrafiltração

1945 – Willem J. Kollf, pioneiro dosórgãos artificiais, faz tratamento empaciente com IRC

1950 – Dr. Tito Ribeiro de Almeida utiliza o primeiro rim artificial no Brasil

1966 – Grande passo por Brescia e Ciminocom criação cirúrgica da FAV

1960-1965, desenvolveram-se os dialisadores do tipo COIL (celofaneenrolado em espiral) e KILL (placasde celofane paralelas)

1960 – Scribner e Quinton mostram parao mundo shunt arteriovenoso externopermanente


Celulose

Heparina

Acesso VascularThis image from the archives of LIFE magazine, which first appeared on April 28, 1947, CAMERON JS. Practical haemodialysis began with cellophane and heparin: the crucial role of William Thalhimer

(1884-1961). Nefrol Dial Transplant 2000, 15:1086-1091

Equipamentos e insumos para hemodiálise

• Máquinas de Diálise;

• Solução de diálise (banho de diálise);

• Linhas para transportar a solução e o sangue;

• Água para diálise

• Dialisador (capilar).

Máquinas de hemodiálise

• Requisitos mínimos para máquinas estão definidos na Portaria RDC 154 2004, AAMI RDS 5 2003 (EUA) e IEC 601-2-16 1989 (Europa e outros países);

• Máquina automática que controla o funcionamento de dois sistemas de transporte de líquidos: um circuito de circulação extracorpórea circuito de circulação extracorpórea de sanguede sangue (circuito de sangue) e outro para preparação e circulação do banho de diálise circulação do banho de diálise (circuito hidráulico).

Circuito de Sangue

MISRA M. The basics of hemodialysis equipament. Hemodialilysis International. 2005; 9:30-36

Sistemas de Vigilância do Circuito de Sangue

a=acesso arterial;pa=monitor de pressão arterial;BP=bomba de sangue;D=dialisador;DC=circuito dialisato;pv= monitor de pressão venosa;BT=catabolhas;AD=detector de ar; v=acesso venoso.

Pressão arterial negativa

altaDetecção de ar no

catabolhas

Pressão venosa baixa

Pressão venosa

alta

Parada bomba de sangue Parada da bomba de sangue

Parada da bomba de sangue e clampe

ANO

MAL

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SPO

STA

AUTO

MÁT

ICA

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H-D

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orde

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ol.B

asel

,Kar

ger.2

005;

149:

18-2

6

Circuito Hidráulico

MISRA M. The basics of hemodialysis equipament. Hemodialilysis International. 2005; 9:30-36

Sistemas de Vigilância do Circuito Hidráulico

W=água; H+D=aquecida e desgaseificada; A=ácido; AP=Bomba de conc. ácido; B=bicarbonato;AP=bomba de conc. bcar.; BS=sistema de diluição; C=condutividade e temperatura; D=Dialisador;BL= vazamento de sangue; BY=bypass; X= drenagem

pH do banho fora do padrão

Sangue no banho efluente

Temperatura do banho fora

do padrão

Condutividade do bicarbonato

final fora do padrão

Soa o alarme

Banho descartado

Parada da bomba de sangue, clampe na linha

arterial e venosa

ANO

MAL

IARE

SPO

STA

AUTO

MÁT

ICA

Taxa de UFinadequada

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r.200

5;14

9:18

-26

Programação da sessão de HD

• Condutividade de bicarbonato;• Condutividade final do banho;• Temperatura do banho;• Fluxo arterial;• Fluxo do banho;• Taxa de UF;• Duração da sessão.

STAND

ARDPERFIS

POLA

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H-D

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NW

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ovas

cula

r Dis

orde

rs in

hem

odia

lysi

s. C

ontr

ib N

ephr

ol.B

asel

,Kar

ger.2

005;

149:

18-2

6

BIOSENSORES e BIOCONTROLES

NOME SINAL CAPTADO EQUIVALENTE INFORMAÇÃO

PELO SENSOR BIOLÓGICO DETECTA CLÍNICA

Monitor de Volume Adsorção de luz monocromática Hemoconcentração Diminuição relativa do VS

Sanguíneo Velocidade ultrassonica Recirculação e Fluxo do acesso

Monitor de dialisância iônica Condutividade do banho na entrada Dialisância iônica Dose de Diálise, Conc Sódio,

e saída do dialisador Fluxo do acesso vascular

Monitor de Uréia Adsorção UV Concentração de uréia Dose de Diálise

Estado nutricional protéico

Monitor de Temperatura Radiação infravermelho Temperatura do sangue Recirculação e Fluxo do acesso

nas linhas arterial e venosa Temperatura corporal

BIOCONTROLES

NOME OBJETIVO VIA DE RESPOSTA

Controle de Volume Queda adequada do volume Taxa de Ultrafiltração

Sanguíneo de sangue Condutividade do banho

Controle de Sódio Concentração plasmática de sódio Condutividade do banho

plasmático

Controle Térmico Hemodiálise isotérmica Temperatura do banho

SCHNEDITZ D. Extracorporeal sensing techiniques. Contrib Nephrol 2005; 149:35-41

LOCATELLI F et all. Haemodialisys with on-line monitoring equipament:tolls or toys. Nephrol Dial Tranplant 2005;20:2043-2049

Desinfecção e Desincrustação

• Proliferação de germes na parede dos circuitos hidráulicos dão lugar a formação do biofilm;

• Atravessam as membranas e provocam respostas inflamatórias crônicas;

• Desinscrustantes: ácido acético, cítrico e lático;• Desinfectantes: calor (80-90⁰) ou vapor de água

sob pressão (autoclave), hipoclorito (dióxido de cloro) e ácido peracético.

CAPPELLI G. et all. Effects of biofilm formation on haemodialysis monitor disinfection .Nephrol Dial Transplant (2003) 18:2105=2111

Fatores que determinam a característica dos dialisadores• Desenho do dialisador;• Características da membrana;• Superfície da membrana;• Temperatura;• Fluxo de sangue;• Fluxo de dialisato;• Polarização dos solutos;• Interação sangue-membrana (adesão);• Técnica de depuração extracórporea;• Capacidade para o reuso;• Características do paciente.

BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodiaáisis. Sociedad Española de Nefrología 2008

Distensibilidade e Deformação doCapilar

O capilar não se distende frente a elevações de fluxo-pressão. Se a pressão ultrapassaalguns limites, se rompe, porém não se distendeu antes.

BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodialisis. SEN2008;.

Fluxos preferenciaisSup = 2.2 m2

8300 fibrasVelocidade média = 1,07 cm/sec

Vmin=0,79 cm/sec

Vmin=1,25 cm/sec

Vmin= 0,79 cm/sec

Qb = 350 ml/min

V= 7,43 cm/sec

LinhaArterial

BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodialisis. SEN2008;.

Propriedades das membranas de diálise

• Permeabilidade hidráulica;• Permeabilidade a solutos (difusão);• Capacidade de adesão a proteínas plasmáticas;• Resistência mecânica;• Resistência química;• Resistência ao calor como método de esterilização;• Resistência química como método de reutilização;• Biocompatibilidade;• Capacidade de adsorção de ET no lado do líquido

dialisato.

VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035

Classificação das membranasNATURAL

SINTÉTICA

SIMÉTRICA

ASSIMÉTRICA

PERMEABILIDADE HIDRÁULICA

CARGA ELÉTRICA NA SUPERFÍCIE

HIDROFÍLICA ou HIDROFÓBICA

PERMEABILIDADE A SOLUTOS


CLASIFICAÇÃO DAS MEMBRANAS

ORIGEM NATURAL

(CELULÓSICA)celulose regenerada Cuprophane®

Cupromonio de RayonBioflux®Éstersaponificado de celulose

celulose modificada acetilada acetato de celulose

diacetato de celulosetriacetato de celulose

DEAE Hemophan®sinteticamente CMS®

injetada por PEG PEGvitamina E Excerbane®

SINTÉTICO copolímeros hidrofilizados poliacrilonitrilo PAN69® e AN 69ST

poliacrilonitrilo PAN DXpoliacrilonitrilo SPANpolimetilmetacrilato PMMApolicarbonato Gambrane®

copolímeros hidrofilos- polissulfona Polisulfona®, Helixone®hidrófobos APS®, Toraysulfone®

poliariletersulfona Diapes®, Purema®, Polyamix®,Arylane®

polyester polimer alloy PES®polyamida STMpoliamida PA

copolímeros hidrófilos puros etilenoalcohol vinilico EVAL, EVAL C, EVAL D, EVAL m

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Classificação das membranas - ESTRUTURA

• Simétricas

• Assimétricas

Homogêneas em todasua espessura (5 µ );

Espessura muito reduzida( 1 µ ) e suporte para manter sua sustentação;Reter toxinas bacterianas e adesão de proteínas

CeluloseCelulose

PMMA,PAN AN69PMMA,PAN AN69

PAN DX, polisulfonas,PEPA, poliamidaPAN DX, polisulfonas,PEPA, poliamida


Classificação das membranas Biocompatibilidade

• Um dos principais critérios de eleição de um dialisador;

• Membranas com superfície de carga negativa são mais trombogênicas (PAN NA 69, PAN DX) que polisulfonas e celulose regenerada;

• Ativação do C (-OH);

• Ativação celular (leucopenia transitória);

• Indução de stress oxidativo (-OH);

• Aumento da síntese de citoquinas;

• Ativação das cininas;• Aumento da síntese de ß2

- microglobulinas estimulados pelas membranas que ativam C ;


Desta forma...

Técnicas convectivas empregar capilares de alto fluxo, elevada adesão a moléculas médio PM e com resistência a UF;

SINTÉTICASALTO FLUXO

SEMISINTÉTICASTRIACETATO

ÁGUA ULTRAPURA

Água ultrapura ou chamada WFI (Water for injection) o valor da condutividade deve ser inferior 1,3 µsiemens/cm. Utiliza-se o Sistema de Osmose Reversa de dupla passo. O pré-tra-tramento é composto por filtro de areia, dosador de metabissulfito de sódio (redução do cloroLivre), abrandador e dosador de hidróxido de sódio (para redução do teor CO2 –desgaseificação);Engenheiro de Água – Lucano M. Nascimento – Vexer Engenharia (Curitiba (PR)

[Intervention Review]Cellulose, modified cellulose and synthetic membranes in the haemodialysis of patients with end-stage renal diseaseAlison M MacLeod1, Marion K Campbell2, June D Cody3, Conal Daly4, Adrian Grant5, Izhar Khan1, Kannaiyan S Rabindranath6, Luke Vale7, Sheila A Wallace2

1Department of Medicine and Therapeutics, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 2Health Services Research Unit, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 3Cochrane Incontinence Review Group, University of Aberdeen, Foresterhill, UK. 4Renal Unit, Western Infirmary Glasgow, Glasgow, UK. 5School of Medicine, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 6Renal Unit, Churchill Hospital, Oxford, UK. 7Health Economics, University of Aberdeen, Aberdeen, UK

Conclusão dos Autores: Nós não encontramos nenhuma evidência quando asmembranas sintéticas foram comparadas com as membranas de celulose e celulosemodificadas em termos de redução da mortalidade e na redução de sintomasadversos relacionados à diálise.Apesar de um número relativamente grande de trials randomizados-controlados nestaárea, nenhum estudo reportou qualquer melhora na qualidade de vida.

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 20092009 (Status in this issue: Unchanged)

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http://www3.interscience.wiley.com/

Qualificação do usodas membranas

Membranas Baixo Fluxo

Alto Fluxo ß2microbulina Esterelização Biocompatibilidade ET Preço

Cuprophan® ••• Bioflux® • ↔ • •

Triacetato de celulose • • •• ↔ vapor •• • U$60,00

Excebane® • • •• ↔ vapor •• •

Poliacrilonitrilo (PEI AN69 ST) ••• ••• ↔ gamma ••• ••

PMMA •• •• •••• ↔ vapor •• ••

Polisulfonas ••• •••• ••• ↔ todos •••• •••

U$35,00 U$ 27,00 U$ 26,00 U$ 28,00

Fatores a considerar na escolha dos dialisadores

• Coeficientes de permeabilidade in vivo;• Técnica de depuração que se vai empregar;• Biocompatibilidade;• Capacidade de retenção de ET;• Método de esterelização;• Preço.

CALVO JAH. Atualización em Hemodiálisis. Sociedad Española de Nefrología.2008

Idéias e

Necessidades

Idéias e

Necessidades

PRODUTOSMáquinas

e Dialisadores

PRODUTOSMáquinas

e Dialisadores

Especificação

Expectativas

Resultados

Idéias e

Necessidades

Idéias e

Necessidades

PRODUTOSMáquinas

e Dialisadores

PRODUTOSMáquinas

e DialisadoresEspecificação

Expectativas

Resultados

Idéias e

Necessidades

Idéias e

Necessidades

PRODUTOSMáquinas

e Dialisadores

PRODUTOSMáquinas

e Dialisadores

Expectativas

Resultados

Panorama Brasil de Máquinas e DialisadoresPesquisa

• Método de Survey – obtenção de informações se baseia no interrogatório (intenções, atitudes, percepções) dos participantes;

• Questionário estruturado com 20 questões sendo 2 abertas (qualitativa) de modo a provocar respostas específicas;

• Uma escala do tipo Lickert de 5 pontos foi utilizada – Totalmente insatisfeito a Totalmente satisfeito;

• Entrevistas telefônicas;

MALHOTA N. Pesquisa de Marketing: uma orientação aplicada. 3ª.ed –Porto Alegre:Bookmann,2001: 177-205PIMENTEL AL. Panorama Brasil de Máquinas e Dialisadores. Dados não publicados.2009

Panorama Brasil de Máquinas e Dialisadores (PBMD)/2009

PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados.2009

REGIÃO SULREGIÃO SUL146 Unidades de Diálise71 UD avaliadas (48,6%)4257 pacientes em diálise1115 máquinas de HD ativas77 máquinas HD inativas (6,9%) 55% usam reuso automatizado73% usam capilares polisulfona

Como você se sente em relação a assistência técnica oferecida para as máquinas de HD?

45% estão indiferentes

Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas?

70% estão totalmente insatisfeitos

Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda?

41,6% estão indiferentes

Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda?


Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD?

83,3% estão totalmente satisfeitos

PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.2009. Dados não publicados.2009

Como você se sente em relação ao fornecedor do capilarcapilar antes de ter sido realizado a venda?


Como você se sente em relação ao fornecedor do capilarcapilar após ter sido realizada a venda?

58,3% estão satisfeitos

Como você se sente em relação as diferentes opções de superfície corpórea e dialisância dos capilarescapilares

disponíveis no mercado?


PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.2009. Dados não publicados.2009

REGIÃO NORTEREGIÃO NORTE22 Unidades de Diálise14 UD avaliadas (63,6%)819 pacientes em diálise244 máquinas de HD ativas20 máquinas HD inativas (8,1%)7,1% usam reuso automatizado52,8% usam capilares polisulfona




45,7% estão insatisfeitos







PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores..Dados não publicados.2009

Como você se sente em relação ao fornecedor Do capilarcapilar antes de ter sido realizado a venda?








REGIÃO SUDESTEREGIÃO SUDESTE146 Unidades de Diálise71 UD avaliadas (48,6%)13.737 pacientes em diálise3874 máquinas de HD ativas170 máquinas HD inativas (4,3%)55 % usam reuso automatizado62,5 % usam capilares polisulfona




46,7% estão totalmente insatisfeitos


47,5 estão satisfeitos


40% estão satisfeitos


52,5 estão totalmente satisfeitos


Como você se sente em relação ao fornecedor decapilarcapilar antes de ter sido realizada a venda?


Como você se sente em relação ao fornecedor decapilarcapilar após de ter sido realizada a venda?


Como você se sente em relação as opções de superfície corpórea e dialisância dos capilarescapilares disponíveis no

mercado?


PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores. Dados não publicados..2009

REGIÃO NORDESTEREGIÃO NORDESTE117 Unidades de Diálise59 UD avaliadas (50,4%)4481 pacientes em diálise1335 máquinas de HD ativas96 máquinas HD inativas (7,1%)27,7% usam reuso automatizado62,2% usam capilares polisulfona


46,6% estão totalmente insatisfeitos








Como você se sente em relação ao fornecedor do capilarcapilar antes de ter sido realizado a venda?







PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados..2009

REGIÃO CENTROESTE E DFREGIÃO CENTROESTE E DF22 Unidades de Diálise14 UD avaliadas (63,6%)819 pacientes em diálise244 máquinas de HD ativas33 máquinas HD inativas (13,5%)32,5% usam reuso automatizado52,5% usam capilares polisulfona




47,5% estão insatisfeitos








Como você se sente em relação ao fornecedor Do capilarcapilar antes de ter sido realizado a venda?







PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados..2009

Conclusão

• Acessibilidade na aquisição de máquinas máquinas com mecanismos facilitadores compatíveis com a realidade das unidades de diálise;

• Oferta de dialisadoresdialisadores permitindo cada vez mais individualizar o tratamento focando na qualidade de vida, na morbi-mortalidade e no custo-efetividade;

• Remuneração da diálise mais justa e equilibrada com a qualidade dos serviços ofertados e repasses imediatos viabilizando o tratamento maior do que o esperado.

máquinas e dialisadores andré l pimentel, msc pró-renal – barbacena (mg) 23 –abr,2009

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