manual_da_ tb.final janeiro 11

8/20/2019 Manual_da_ Tb.final Janeiro 11

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TuberculoseActualização para Docentes das

Instituições de Formação

Janeiro de 2011

Departamento de Formação.MIA!


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Agradecimentos

Queremos agradecer a equipa da I-TECH (International Training and EducationCenter on HIV) pelas suas contribuições no desenvolvimento deste guia e na

traduço do conte!do desta "ormaço para o #inist$rio de %a!de da &ep!blicade #oçambique' "ormaço e todos os materiais "oram nanciados pelo *lano

de Emerg+ncia do *residente para o l,vio da %I (*E*.&)'

I-TECH

I-TECH/ uma colaboraço entre a 0niversidade de 1as2ington e a 0niversidadeda Cali"3rnia/ $ um programa de "ormaço global sobre a %I/ que trabal2a a

convite dos #inist$rios da %a!de e do governo dos Estados 0nidos paraaumentar a capacidade de prossionais e instituições na prevenço/ cuidados etratamento da %I em pa,ses "ortemente atingidos por esta epidemia' I-TECH

"oi "ormada em 4554 pela H&% (Human %ervisses Healt2 &esources and%ervisses genc6) em colaboraço com a CC (Center "or esease Control)'


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FICHA TÉCNICA

TÍTULO: Tuberculose Actuali!a"#o de $ocentes das Institui"%es de

Forma"#o

AUTO&E': (inist)rio da 'a*de+ $e,artamento de Forma"#o

ITECH (o"ambiue

IM"#$%&' I(T$)*


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Conte!dos

Unidade 1: Introdução; Epidemiologia e história Natural da Tuberculose 1

Introdução 1

Epidemiologia da Tuberculose 1

História Natural da Infecção pela Tuberculose

Unidade !" #presentação cl$nica da Tuberculose %T&': (lassi)cação segundo as

categorias da *+, -

(lassi)cação (l$nica da Tuberculose -

Tuberculose associada ao HI.: #lgumas diferenças 1/

#bordagem inicial para a0aliar pacientes com suspeita de Tuberculose 1

2e)nição de caso de Tuberculose segundo a *+, !3

(lassi)cação dos casos de T&: Implicaç4es no tratamento!1

Unidade 5" 2iagnóstico6 Tratamento e ,eguimento dos 7acientes com T&;

7rotocolo Nacional e Normas da *+, !5

2iagnóstico da Tuberculose !5

Tratamento da T&: +ane8o da 9uimioterapia #ntituberculosa !-

UNI2#2E : T& 7editrica: 7articularidades 5

Introdução 5

Epidemiologia da T& nas (rianças 5

7articularidades isiopatológicas na T& Infantil

2iagnóstico de T& nas (rianças <

Tratamento da Tuberculose infantil -

=astreio e abordagem dos contactos


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2iagnóstico 7recoce da T& no 2oente com HI.//

(oordenação do Tratamento para T& e T#=. no 2oente Infectado com HI. //

#conselhamento e Testagem %#T' para o HI. a todos os pacientes com

Tuberculose %suspeita ou con)rmada' /A

7re0enção de HI. em paciente com T& -3

#cti0idades colaborati0as dos programas de T& e do HI.B,I2# -1

,$ndrome de Imuno> reconstituição nos pacientes co>infectados com T&BHI.

-!

UNI2#2E -: 7rograma Nacional de (ontrolo da T&: Estrutura e unç4es --

Introdução: ImportCncia da T& como 7roblema de ,aDde 7Dblica --

Estratgias de #bordagem da T& a N$0el Flobal -

+etas Flobais para a T& e Indicadores Epidemiológicos -A

* 7rograma Nacional de (ontrolo de T& %7N(T': *b8ecti0os !

Capacitação clínica dos docentes das IdFs

Módulo da Tuberculose 4


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Unidade .: Introdu"#o E,idemiologia e /ist0ria Naturalda Tuberculose

Introdu"#o

Tuberculose (T8) $ uma doença in"ecciosa bacteriana de evoluço cr3nica/causada pelo Micobacterium tuberculosis (bacilo de 9oc2)' :o mundo ainda e;iste aocorr+ncia em pequena escala da Tuberculose causada pela Micobacterium bovis,atrav$s do consumo de leite no pasteuri


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Fonte: OMS, 2010

os @' mil2ões de casos estimados como novas in"ecções em 455D/ cerca de 7

(7/ mil2ões) "oram co-in"ecções T8?HIV/ e destes cerca de JD ocorreram na K"ricasub-sa2ariana'

Figura 3: Estimati1as da ,re1al2ncia de HI6 7 casos no1os8 de Tuberculose no ano 3445

Fonte: OMS, 2010

#oçambique "a< parte dos 44 pa,ses classicados em L*a,ses com elevado peso dadoençaL a n,vel mundial' :este grupo de pa,ses ocorrem D5 de todas as in"ecçõespor Tuberculose no mundo inteiro' :a regio de K"rica sub-sa2ariana/ estima-se quemais de de casos de T8 ocorrem em associaço com a in"ecço pelo HIV' Em




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#oçambique a preval+ncia do HIV nos doentes com T8 $ ainda mais elevada>F5'77'

Tuberculose em +oçambi@ue e na região

#oçambique "a< parte da regio devastada pela pandemia do HIV?%I/ onde setem registado um aumento acentuado do n!mero de casos novos da Tuberculosenos !ltimos de< (75) anos'

7Relatório anual 2009, PNCT


Módulo da Tuberculose A


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Figura 9: Taa de no1os casos com bacilosco,ia ,ositi1a; Tend2ncia ,or regi%es de .


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Hist0ria Natural da In=ec"#o ,ela Tuberculose

Transmissão

B modelo da 2ist3ria natural da Tuberculose inicia desde que uma pessoa com Tuberculose pulmonar activa (antes do tratamento espec,co) e;pele para o

ambiente got,culas em "orma de aeross3is durante a tosse/ a "ala ou espirro que soinalados por uma pessoa suscept,vel'

2eterminantes ou factores da transmissão

B risco da transmisso da in"ecço da T8 $ determinado por "actores e;3genos/ taiscomo>

• !ist"ncia e #ura$%o #o contacto> as got,culas menores (O a 75 Pm dedimetro)/ podem permanecer suspensas no ar durante vMrias 2oras at$

serem inaladas por outro indiv,duo suscept,vel'

• !o ambiente com&artil'a#o> aglomeraço em salas com pouca ventilaço/tais como quart$is/ cadeias/ En"ermarias'

• O (rau #e in)ecciosi#a#e #o caso> indiv,duos com escarros que cont+m 8acilosKcidos Klcool &esistentes (8&) vis,veis ao microsc3pio/ com doençapulmonar cavitMria/ con"erem uma grande probabilidade de transmitirem ain"ecço'

#@uisição e desen0ol0imento da infecção

Quando um indiv,duo suscept,vel inala as part,culas do ambiente contendo o 8acilode 9oc2/ estas alo=am-se nas vias respirat3rias terminais/ onde se activa aresposta imunitMria'

:a maioria dos indiv,duos a imunidade "a< a contenço do "oco in"eccioso' :estescasos "ala-se de T8 latente' in"ecço pode permanecer controlada pelo sistemaimune de "orma indenida ($ o que c2amamos "oco latente)'

0ma parte dos indiv,duos pode produ


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Tipos de Infecção Tuberculosa: =elação com o padrão de

disseminação do bacilo no organismo

Indi1>duos ue desen1ol1em tuberculose ,rim?ria (particularmente crianças eimunodepremidos)> devido G "raca resposta imunitMria nestes individuos/ "acilmenteocorre a disseminaço dos bacilos por contiguidade aos outros tecidos pr3;imos do

"oco pulmonar primMrio ou por via 2ematog$nea para outros 3rgos distantes' Istoleva "requentemente a apresentações da T8 em "ormas e;tra pulmonares edisseminadas'

Indi1>duos com o sistema imunit?rio com,etente> nestes pacientes o sistemaimunitMrio $ capa< de manter o "oco primMrio latente num primeiro momento'*osteriormente pode ocorrer a reactivaço do "oco primMrio/ ocorrendo a destruiçol ao n,vel do pulmo/ o que leva ao processo de "ormaço de cavidades eaocorr+ncia da "orma t,pica da Tuberculose pulmonar'

=isco de desen0ol0er a Tuberculose após a infecção

Bs indiv,duos com imuno-depresso do tipo celular/ tal como ocorre nos indiv,duosin"ectados pelo HIV/ idade e;trema (crianças e idosos)/ doentes malnutridos/mul2eres grMvidas/ so os que t+m maior risco de desenvolver a "orma activa da

Tuberculose'

gura abai;o representa de "orma esquemMtica o risco de in"ecço e doençatuberculosa'

Figura @: &e,resenta"#o esuem?tica do modelo da /ist0ria natural da Tuberculose+ coma ,robabilidade de ocorr2ncia da doen"a+ em imunocom,etentes e imunode,rimidos;


Módulo da Tuberculose F


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Legenda: &isco anual em indi1>duos com in=ec"#o do HI6;

*ode-se observar como aumenta o risco de desenvolver T8 primaria e de reactivar a T8 latente nos pacientes com in"ecço pelo HIV'


Módulo da Tuberculose J


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:as pessoas imuno-compromentidas pode ocorrer a disseminaço 2ematol3gica paradi"erentes 3rgos o que dM origem a T8 e;trapulmonar e at$ a disseminada (miliar)'

Adeno,atias no /ilo ,ulmonar direito+ associadas a inBltrado no ,ar2nuima ,ulmonar+t>,ico da T ,rim?ria

InBltra"#o basal esuerda; O ,aciente n#o res,ondeu ao tratamento ,ara,neumonia e a bacilosco,ia mostrou ,resen"a de bacilos tuberculosos


Módulo da Tuberculose @


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Tuberculose ,0s-,rim?ria ou secund?riaFisio,atologia

T8 secundMria resulta da reactivaço do "oco primMrio latente e tem pre"er+ncia pelosl3bulos apicais dos pulmões (regiões com alta tenso do B;ig$nio/ o que "avorece amultiplicaço dos bacilos)'

multiplicaço dos bacilos nos seus "ocos indu< uma reacço inUamat3ria granulomatosacom posterior necrose do tecido pulmonar' B material $ depois liberado pelas viasrespirat3rias/ como escarro muco purulento' necrose do tecido pulmonar determina a"ormaço de cavidades de diversos taman2os que podem ser observadas na radiograa dot3ra; como imagens 2idroa$reas'

'inais e sintomas

Inicialmente os sintomas so inespec,cos/ constitu,dos essencialmente por "ebres/ suoresnocturnos/ perda de peso/ anore;ia/ mal-estar geral e "raque


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a e;ist+ncia de um processo inUamat3rio no organismo' Quanto mais prolongado"or otempo de evoluço da tuberculose/ mais "Mcil $ ter anemia e trombocitose'

&adiologia do t0ra

T8 pulmonar apresenta-se como inltrado disperso/ mais concentrado nos l3bulos apicais'

s ve


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Condensa"%es e ca1ita"#o dos l0bulos su,eriores num ,aciente com T;

Tuberculose EGtra pulmonar %T&E7':

&e"ere-se G T8 em qualquer 3rgo e;cepto no par+nquima pulmonar/ por e;emplo> pleura/gnglios lin"Mticos/ abd3men/ tracto genito-urinMrio/ pele/ articulações e ossos/ meninges'

Este tipo de apresentaço resulta da disseminaço 2ematog$nea dos bacilos de Roc2 paraoutros 3rgos ou mesmo da disseminaço directa dos bacilos a partir "oco primMrio para os3rgos ad=acentes ao pulmo tal como ocorre na Tuberculose pleural ou pericMrdica'

seguir se descrevem as "ormas de apresentaço cl,nica da T8 E;tra pulmonar>

Tuberculose ganglionarCada ve< mais "requente nos !ltimos tempos como resultado da co-in"ecço com o HIV'

T8 ganglionar mani"esta-se geralmente pela tume"acço no dolorosa dos gnglioslin"Mticos/ com "requ+ncia nas regiões sub mandibular e supra clavicular' Bs gnglioslin"Mticos a"ectados podem ser pro"undos/ como no caso das adenopatias mediast,nicas e2,lares'

T8 ganglionar deve-se suspeitar quando o indiv,duo apresenta qualquer aumento dosgnglios lin"Mticos que se=am duros/ assim$tricos/ com dimetro 4 cm/ ou se o n3duloapresentar sinais de Uutuaço ou desenvolver uma ",stula que drena um conte!do caseosodepois de vMrios meses (escr3"ula)' Este quadro $ "acilmente observMvel nos gnglioscervicais e a;ilares'

evido G semel2ança do quadro com outras causas de aumento ganglionar $ importante

estabelecer o diagn3stico di"erencial com lin"adenopatia de causa reactiva que $ comumem doentes in"ectados pelo HIV/ bem como com adenopatias devidas a %arcoma de Raposiou Win"oma'

B diagn3stico de T8 ganglionar pode ser conrmado pelo e;ame bacteriol3gico para aidenticaço do bacilo de Roc2/ do material necr3tico e;tra,do dos gnglios pela aspiraçopor agul2a na ou por bi3psia cir!rgica ou mesmo do material drenado pela ",stula/ se "or ocaso' Este e;ame tem uma rentabilidade alta de at$ D'




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Adeno,atias cer1icais de origem tuberculosa: Crescimento lento; Inicialmente s#oindolores e m01eis e de,ois coalescem =ormando uma massa aderida ue ,ode Bstuli!are drenar material serosoD,urulento 7escr0=ula8

Tuberculose leuralB derrame pleural de origem tuberculosa $ muitas ve


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$errame ,leural basal direito; O eame do liuido ,leura mostrou tuberculose; A,resen"a de derrame ,leural unilateral num ,aciente o1em e relati1amenteassintom?tico ) altamente sugesti1a de T

Ac/ados laboratoriais

B l,quido pleural $ e;tra,do da cavidade pleural atrav$s da toracocentese' B l,quido pleuralno derrame de origem tuberculosa geralmente $ de cor pal2a (amarelo citrino) com bai;adensidade/ com pouca quantidade de prote,nas/ com quantidades normais ou bai;as deglicose e com predom,nio de leuc3citos mononucleares que variam entre 55 a F555c$lulas?Pl' &aramente se detecta 8& no es"regaço directo ou mesmo nas culturas' :oentanto pode-se observar l,quido pleural purulento e espesso (empiema) como resultado domaterial necr3tico proveniente da ruptura duma cavidade ou da sobrein"ecço bacterianado derrame tuberculoso'

:as locais com alta preval+ncia da in"ecço pelo HIV e com recursos limitados/ como $ o

caso de #oçambique/ mais de @5 de derrames pleurais unilaterais so de causa Tuberculosa' Em caso de insucesso no tratamento anti-tuberculose devemos pensar emoutras patologias como>

• *rocessos malignos (%' Raposi pleural/ lin"omas)/• errames meta pneum3nico/• bcesso 2epMtico stuli


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Tuberculose genito-urin?ria*ode acometer qualquer parte do trato genito-urinMrio' eralmente $ assintomMtica e porvese no corpo 0ertebral e este eGperimenta um aplanamento da ona

anterior6 o @ue determina a aparição de cifose angular




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Tuberculose (en>ngea T8 men,ngea $ uma das "ormas mais graves da T8 que resulta "requentemente dadisseminaço 2emMtica dos bacilos a partir dum "oco primMrio' comete mais"requentemente aos indiv,duos co-in"ectados pelo HIV/ bem como as crianças'

Inicialmente pode 2aver ce"aleias/ con"uso mental/ "ebr,cula/ mal-estar/ anore;ia/

irritabilidade' Com a evoluço da doença aumenta a intensidade das ce"aleias devido aoaumento da presso intracraniana'

Em crianças pode ser suspeitada a meningite por rigide< da nuca associada a inUamaçodas meninges'

Em alguns casos ocorre a "ormaço dum tuberculoma ou abcesso tuberculoso ao n,vel dopar+nquima cerebral que se e;pressa clinicamente com convulsões e com sinais "ocais'

base do diagn3stico $ "eita pela aspiraço do W,quido ce"alorraquidiano (WC&) pelat$cnica de *unço lombar' eralmente na meningite tuberculosa o e;ame citoqu,mico

revela predominncia de lin"3citos (at$ 7555? Pl)/ prote,nas cu=a concentraço varia de 7 aD gr?l e bai;a concentraço da glicose se comparado com a glicemia do doente' baciloscopia e cultura podem ser positivas'

B diagn3stico di"erencial da mengingite tuberculosa deve ser "eito com>

• #eningite criptoc3cica (nos casos HIVY)• #eningite bacteriana?viral• %,lis• #alignidade

Quando "or institu,do o tratamento tardiamente/ para al$m de ser altamente "atal/ podemocorrer sequelas neurol3gicas'

Tuberculose gastro-intestinal ou AbdominalS a T8 que a"ecta qualquer parte do sistema digestivo (o intestino/ principalmente naregio ,leo-cecal/ o ",gado/ o peritoneu/ gnglios mesentericos'')

:esta "orma de T8 esto envolvidos vMrios mecanismos siopatol3gicos de disseminaçobacilar' Estes incluem a deglutiço do escarro com disseminaço directa/ a disseminaçopor via 2ematog$nica e outras'

Bs indiv,duos com esta apresentaço da T8 quei;am-se de dor abdominal inespec,ca epersistente/ que pode estar associada a diarreias semi-pastosas/ anore;ia/ perda de peso/mal-estar e "ebre'

Com a disseminaço da in"ecço para o peritoneu a partir dos lin"3nodos intra-abdominaispode evoluir para tuberculose peritoneal com derrame peritoneal/ resultando em ascite'

paracentese $ a t$cnica usada para a col2eita e drenagem do l,quido asc,tico' B l,quidoasc,tico de cor amarelo-citrino $ sugestivo de T8/ contudo pode ser turvo ou sanguinolento'B diagn3stico pode ser au;iliado pelo e;ame cito-qu,mico que geralmente revela


Módulo da Tuberculose 7F


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predom,nio de lin"3citos' :este caso/ o bacilo de 9oc2 raramente se isola pelo e;amedirecto bacteriol3gico'

B diagn3stico di"erencial da T8 abdominal deve ser "eito com>

• *rocessos malignos• *eritonite de origem bacteriana• Hepatopatia cr3nica• *ericardite'

Tuberculose ,eric?rdicaeralmente ocorre como resultado da disseminaço directa dos bacilos/ a partir dum "ocopulmonar ou dos lin"3nodos ad=acentes ao pericMrdio' Esta "orma de T8 e;tra pulmonar $mais "requente em indiv,duos imuno-comprometidos'

Inicialmente os sintomas so discretos' medida que a doença evolui o paciente podedesenvolver derrame pericMrdico e se este "or massivo/ ocorre o tamponamento card,aco'Bs sinais e sintomas nestes casos so os duma doença cardiovascular tais como> dispneia

que varia com a posiço (aliviada quando o doente estiver sentado e inclinado para "rente)/dor retro-esternal surda/ 2epatomegalia e edemas peri"$ricos/ "ebre ligeira' o e;ame ",sico$ not3rio o aba"amento dos tons card,acos e o aumento da presso venosa =ugular' Bpaciente pode tamb$m apresentar atrito pericMrdico'

B diagn3stico desta "orma de T8 $ di",cil na maioria das 0% do pa,s/ =M que requer dareali

• Insuci+ncia card,aca de outra origem (cardiopatia valvular)• 0remia/• Insuci+ncia HepMtica/• #alignidade/• *ericardite bacteriana

Tuberculose (iliar ou disseminada apresentaço cl,nica da T8 em miliar ou disseminada estM associada M disseminaço2ematog$nica dos bacilos'

Esta "orma de T8 $ "requente nas crianças e geralmente ocorre como consequ+ncia dadisseminaço da in"ecço primMria' Em adultos imunocomprometidos pode ocorrer adisseminaço tanto da in"ecço primMria assim como da in"ecço secundMria' :os adultos/a T8 miliar estM associada com a imunodepresso severa'


Módulo da Tuberculose 7J


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co-in"ecço de T8?HIV/ "a< com que as c2ances de doença activa ap3s a in"ecço primMriada T8 se=am maiores se comparadas a uma situaço sem co-in"ecço com o HIV' Este "actotem a ver com a diculdade do sistema imune en"raquecido para manter latente o "ocoprimMrio'

l$m do risco aumentado de so"rer de T8/ as pessoas com HIV tamb$m t+m maior c2ancede reincid+ncia e de morrer devido a tuberculose se comparado a indiv,duos sem o HIV'

presentaço cl,nica da T8 nos doentes co-in"ectados pela T8? HIV $ mais "requentemente8R negativo (8R-) se comparada com os pacientes tuberculosos sem HIV'

s "ormas e;trapulmonares e disseminadas (miliar) so muito mais "requentes nospacientes seropositivos/ devido a alteraço no padro da resposta imunol3gica durante aprogresso da in"ecço pelo bacilo de 9oc2/ pois num indiv,duo com co-in"ecço T8?HIV (es3 quando a imunodepresso $ avançada) geralmente ocorre uma rMpida disseminaço doagente da T8 atrav$s do sangue ou por contiguidade o que "a< com que a T8 se apresentecom um padro at,pico'

#esmo nos padrões pulmonares $ rara a "ormaço de cavidades' *ortanto o diagn3stico da T8 $ mais comple;o em pacientes com HIV'

=a4es @ue di)cultam o diagnóstico da T& em pessoas 0i0endo

com a infecção do HI.:

• Quanto maior "or a imunossupresso dos doentes HIVY/ menor serM a probabilidade deter baciloscopia positiva (nos casos com C bai;o e?ou estadio cl,nico avançado)'

• B diagn3stico di"erencial da tuberculose pulmonar (T8*) com outras doenças

pulmonares associadas ao HIV (pneumonia causada por *neumocistis/ sarcoma deRaposi pulmonar/ pneumonia por C#V/ etc') $ di",cil/ =M que a maioria destas doençaspodem ter uma apresentaço semel2ante (tosse/ "ebre/ dispneia/ auscultaço anormaldos pulmões/ e?ou alterações no &; do t3ra;)' pneumonia bacteriana pode tamb$mocorrer em simultneo com a T8'

• :os doentes HIVY/ a apresentaço e;trapulmonar ou disseminada da tuberculose $mais "requente do que na populaço geral (T8 dos gnglios peri"$ricos/ pleura/ ossos emeninges/ peritoneu e intestino/ pericardite/ genito-urinMria e cutnea)'

Tuberculose 7ulmonar nos 2oentes com HI. tuberculose pulmonar (T8*) $ a "orma mais "requente de apresentaço desta doença/tanto nos doentes HIV negativos como nos seropositivos' :os casos em que os doentesainda t+m boa imunidade (contagem de C alta)/ a T8* se mani"esta da mesma "ormacomo nos doentes com T8 e sem HIV'

:os doentes com imunidade comprometida (com contagens de C bai;a)/ a T8* pode teruma menor e;presso cl,nica (menos sintomas)/ de "orma que $ mais di",cil de "a


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mais "requentemente os l3bulos superiores/ nos pacientes com imunodepresso avançada/a T8 mostra pre"er+ncia pelos l3bulos pulmonares in"eriores'

*or estes motivos/ a pesquisa cont,nua de sinais e sintomas de T8 nos doentes com HIV $imprescind,vel para evitar a detecço tardia da doença tuberculosa e dos casos avançados'

Tuberculose EGtra pulmonar nos 2oentes com HI.

tuberculose e;tra pulmonar ou a disseminada no $ e;clusiva dos doentes com HIV/ masnestes indiv,duos/ esta "orma de apresentaço/ acontece com maior "requ+ncia' B seudiagn3stico pode ser um desao em #oçambique devido G limitaço de recursos para odiagn3stico (provas complementares)/ tais como ec3gra"os/ TC/ etc'

apresentaço cl,nica da T8 e;trapulmonar no conte;to do HIV $ igual a da descriçoacima apresentada contudo/ em doentes com HIV estas "ormas podem ser mais graves e"requentes (quanto maior "or a imunossupresso do doente) e geralmente a mortalidade $elevada'

Abordagem inicial ,ara a1aliar ,acientes com sus,eitade TuberculoseEm qualquer conte;to geogrMco ou socioecon3mico/ a abordagem que orienta odiagn3stico da Tuberculose parte inicialmente de uma =orte sus,eita cl>nica+ a partir doquadro cl,nico que o paciente re"ere'

Tipicamente o paciente com Tuberculose *ulmonar apresenta inicialmente sintomas geraisde evoluço sub-aguda ou cr3nica/ re"eridos como> "ebre/ emagrecimento acentuado/suores nocturnos/ anore;ia/ e "raque


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:os pa,ses com mais recursos conta-se com maiores possibilidades de conrmar odiagn3stico com uso de outros meios auiliares/ nomeadamente a cultura de#icobact$rias/ a amplicaço do : bacteriano (*C&)/ provas radiol3gicas como a

Tomograa ;ial Computori


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Figura Esuema da abordagem na sus,eita de T ulmonar



Todos os sus,eitos de Tuberculose ulmonar

Microscopia da Espectoração (baciloscopia). No minimo 2 amostras

deverão ser solicitadas

0ma ou maismicroscopias

positivas

uasmicroscopias

negativas

&epitirbaciloscopia

:omel2oria #el2oria

0ma ou maismicroscopias

positivas &adiograa edeciso #$dica

T Eclu>do

TConBrma

do

#ntibioterapia não

anti>T&

Todas asmicroscopias

negativas


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$eBni"#o de caso de Tuberculose segundo a O(' B#% tem desenvolvido crit$rios uni"ormes para a deniço de caso de Tuberculose' deniço de caso/ permite>

• B registo adequado dos doentes e a noticaço dos casos'

• atribuiço de &egimes de tratamento estandardi


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Bs casos suspeitos de tuberculose podem ser classicados de acordo com o resultado damicroscopia directa para a pesquisa do bacilo da tuberculose em>

• Tuberculose *ulmonar com microscopia positiva (T8*Y)

o uas ou mais amostras de e;pectoraço positivas para 8&/ ou

o 0ma microscopia da e;pectoraço positiva para 8& associado a alteraçõesradiol3gicas consistentes com T8*Y identicadas por um cl,nico/ ou

o 0ma microscopia da e;pectoraço positiva para 8& mais cultura dae;pectoraço positiva para o comple;o #' Tuberculoso'

• Tuberculose *ulmonar com microscopia negativa (T8*-)' Considera-se um caso de T8pulmonar com baciloscopia negativa quando 2M>

o

*elo menos 4 amostras de e;pectoraço negativas para 8& eo lterações radiol3gicas consistentes com T8 activa e

o Conrmaço laboratorial de in"ecço com HIV ou "orte evidencia cl,nica de

in"ecço com o HIV e

o eciso cl,nica de iniciar tratamento da T8

Bu

o 0m doente com baciloscopia da e;pectoraço negativa para 8& que tem

Cultura positiva

ClassiBca"#o dos casos de T: Im,lica"%es notratamento

ntes de se iniciar o tratamento $ necessMria a reali


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@; =etratamento após abandono: 0m doente bacteriologicamente positivo/que reinicia o tratamento ap3s interrupço por um per,odo igual ou superior adois meses'

; =ecorrente: Tratamento anterior completo' 8R e Cultura negativas mas quadrocl,nico muito sugestivo de T8 activa (mais "requente nas *VH%)

G; Transferido de outro ser0iço> 0m doente que "oi trans"erido de outroserviço para continuar o tratamento' S um doente que 2avia sido =M registadoe noticado'

; (asos crónicos> Considerados como outros/ estes mant$m a baciloscopiasempre positiva no m do regime de retratamento'

Nota: Butros casos de T8 pulmonar com 8R negativo/ e;tra-pulmonares/ podem serclassicados nas categorias de deniço acima/ no entanto o seu diagn3stico deve ser"undamentado por evid+ncias anatomopatol3gicas ou bacteriol3gicas (cultura)'

tabela que se segue classica os casos de T8 tendo em conta os seguintes criterios>

• Wocali


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Unidade 9; $iagn0stico+ Tratamento e 'eguimento dosacientes com T rotocolo Nacional e Normas da O('

$iagn0stico da TuberculoseClassicamente a Tuberculose $ suspeitada clinicamente quando um paciente apresenta-secom uma 2ist3ria da doença que evolui com tosse cr3nica/ 2emoptise (T8 *ulmonar)/astenia/ "ebres/ emagrecimento/ anore;ia/ suores nocturnos (vulgarmente con2ecido por.E%T)'

0ma avaliaço cl,nica completa deve incluir um e;ame ",sico/ um e;ame microbiol3gico dae;pectoraço ou outro material apropriado (l,quido orgnico) /material e;tra,do dumabiopsia ganglionar) e &aio X do t3ra;' Em #oçambique a baciloscopia $ a provamicrobiol3gica dispon,vel em todo o pais' cultura de amostras para identicaço de 8Rpode ser "eita a n,vel central' Butras provas microbiol3gicas como a *C& ainda no esto

dispon,veis'

B diagn3stico pode incluir tamb$m o e;ame de tuberculina "eito directamente na pele(teste de #antou;)/ e;ames de imagens com ultra-sonograa/ TC/ biopsia cir!rgica/ etc'

2iagnóstico cl$nico

presença de sinais e sintomas respirat3rios/ que podem ou no estar associados asintomas constitucionais ("ebre de predom,nio vespertino/ astenia/ anore;ia/emagrecimento/ suores nocturnos) deve levar aos cl,nicos G suspeita de Tuberculose'

tosse produtiva inicialmente muc3ide e que depois se torna purulenta e de duraçoprolongada constitui um sintoma?sinal cardinal da Tuberculose *ulmonar'

0m alto grau de suspeita cl,nica $ !til/ principalmente para casos de tuberculose pulmonar8R negativo e os de T8 e;tra pulmonar (T8E) nas suas variadas "ormas' Tamb$m deve-sesuspeitar T8 em pacientes com sinais respirat3rios que no respondem "avoravelmente aotratamento antibi3tico'

Bs sintomas respirat3rios sugestivos da T8/ "a


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2iagnóstico +icrobiológico

B principal produto para as anMlises microbiol3gicas $ o escarro (secreções da Mrvorerespirat3ria) col2ido atrav$s da e;pectoraço/ principalmente na suspeita da T8*' E;istemoutras t$cnicas para a col2eita do escarro/ bem como outras amostras que podem sersubmetidas ao e;ame microbiol3gico (liquido pleural/ peritoneal/ WC&/ "e

• . Amostra 7imediata8 - no momento da suspeita da T8/ o doente $ encamin2adoao laborat3rio ou para um canto preparado para a col2eita da e;pectoraço dentro

do recinto da 0'%' e l2e $ entregue um escarrador para col2er a 7Z amostra' eseguida l2e $ "ornecido outro escarrador para levar a casa a m de col2er a 4Zamostra'

• 3 Amostra 7matinal8 [ logo muito cedo o doente ao acordar col2e a segundaamostra e leva de volta o escarrador contendo a amostra para o laborat3rio da0nidade %anitMria onde "e< a consulta'

&ecomenda-se no ultrapassar J dias entre a col2eita e o processamento das amostras/guardar o produto num lugar seco e sem e;posiço M lu< solar (os raios solares matam osbacilos de Roc2)'

Eame directo do es=rega"o da e,ectora"#o 7bacilosco,ia8S o principal e;ame de diagn3stico con*rmativo dispon,vel em larga escala no nosso pa,s/onde se encontra dispon,vel at$ ao n,vel das 0nidades sanitMrias peri"$ricas' Considera-seconrmada a T8 com este e;ame se uma amostra do es"regaço "or positiva' :o nosso pa,susamos a coloraço convencional de \ie2l-:eelsen '

sensibilidade do e;ame directo $ directamente proporcional G quantidade de bacilos?mlde e;pectoraço e geralmente no supera o F5/ pois $ necessMrio 2aver no m,nimo75'555 bacilos em cada mililitro para o resultado ser positivo'

CulturaS o !nico e;ame que permite o diagn3stico denitivo da in"ecço pelo #' Tuberculosis' Bmaterial para a cultura pode ser o escarro proveniente da e;pectoraço ou obtido e pelalavagem gMstrica/ W,quido Ce"alo-raqu,deo (WC&) e outros materiais col2idos atrav$s dabiopsia dos tecidos'

cultura tem uma sensibilidade alta/ de D5-D e requer um m,nimo de 75 bacilos pormililitro de e;pectoraço' Cerca de A5 de casos com T8 *ulmonar com baciloscopianegativa/ tornam-se positivos G cultura'


Módulo da Tuberculose 4J


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principal desvantagem da cultura do #' Tuberculosis $ o longo tempo requerido para osresultados/ que em m$dia leva D semanas (A a 74 semanas)' :o nosso pa,s este tipo dee;ame $ reali


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:a co-in"ecço T8?HIV/ muitas das ve

• *neumonias bacterianas/

• *neumonia por *neumoc6stis =irovecii/

• 8ronquiectasias/

• %equelas de T8 anterior/

• .ibrose qu,stica/

• oenças ocupacionais/

• Tumores do pulmo ou metMstases/ etc'

Teste de tuberculina %+antouG'B teste cutneo com tuberculina ou teste de #antou;/ consiste na in=ecço intrad$rmica doderivado de prote,na puricada (**) da tuberculina' apariço de induraço (n3dulo) nolocal da in=ecço determina a positividade do teste/ e tradu< a e;ist+ncia de imunidade"rente ao bacilo da T8'

Este teste $ mais amplamente utili

• < mm ou mais positi0o nas seguintes situaç4es:

o *essoa com imunodepresso associado ao HIV ou por outras causas/

o Contacto recente com uma pessoa com T8 *ulmonar activa/


Módulo da Tuberculose 4@


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• 13 mm ou mais positi0o em:

o *essoas que residem em regiões de alta preval+ncia de T8/

o 0suMrios de drogas/

o *essoas que vivem em situações de aglomeraço/ tais como> prisões/

2ospitais/ etc/

o *essoal que trabal2a no laborat3rio de microbiologia'

o Crianças e;postas ao bacilo

B teste de #antou; positivo pode apoiar o diagn3stico de T8/ mas sempre deve seravaliado por pessoal treinado/ tendo em conta o quadro cl,nico e em con=unto com asoutras provas'

,oma da Informação no 2iagnostico da T&

B diagn3stico de T8 $ "eito a partir da soma das in"ormações obtidas na anamnese e noe;ame ",sico/ =unto com os dados que aportam as di"erentes provas reali


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• *revenir o surgimento de resist+ncias adquiridas M "Mrmacos e a transmisso dasmesmas

• *revenir a transmisso da T8 na comunidade

+edicamentos usados no mane8o da Tuberculose

F?rmacos antituberculosos essenciais 7,rimeira lin/a8Essencialmente e;istem cinco () "Mrmacos usados como "Mrmacos da primeira lin2a para otratamento da Tuberculose/ que incluem> a &i"ampicina (&)/ Isonia


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Tabela .: F?rmacos antituberculosos da ,rimeira lin/a

$rogasanti-T de. Lin/a

7Abre1iatura8

(ecanismo deac"#o 7,ot2ncia8

Formas dea,resenta"#o e

$osagem

Interac"%es(edicamentosas

E=eitoscolateraisDsecund?r

ios

recau"%es

Isonia!ida7H8

lta actividade8actericida contra osbacilos em replicaço/

nas paredes dascavidades

Comprimidos de755 e A55 mg'

mg?9g (-Fmg?9g)?dia/ diMriamM;ima A55mg?diaN

Com anticonvulsivantesusados para controlar aepilepsia/ inibe o

metabolismo no ",gado/ eeleva a concentraçoplasmMtica>

• .enoto,na

• Carbama


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2ipoglicemiantes orais/"enitoina/ cimetidina

ira!inamida 78

8ai;a actividadebactericida e alto e"eitoesterili outrosaminoglic3sidos/an"otericina 8/ce"alosporinas/ Mcidoetacr,nico/ ciclosporina/cisplatina/ "urosemida evancomicina'

Btoto;icidade ene"roto;icidade/ sobreem pacientes idosos/debilidatos outratamentosprolongados

bcessos est$reis noslocais de in=ecço

&eacções cutneas de2ipersensibilidade

Em pacientes `F5 anos nodevem e;cederdoses de 55 aJ5 mg?dia pelorisco deinsuci+ncia renal'Evitar nas criançasporque pode criardanos irrevers,veldo nervo auditivo'

Evitar nasgrMvidas por riscode ototo;icidade"etal

Etambutol7E8

S um bacteriostMtico debai;a pot+ncia usadoem combinaço com

7 mg?9g (75 [ 45mg?9g) por dia'

:eurite 3ptica eraramente neuropatiaperi"$rica'

*rocurarassist+ncia m$dicaquando l2e surgir


Módulo da Tuberculose AA


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outras drogasantituberculose paraprevenir a emerg+nciade estirpes resistentes'

problemas napercepço dascores

Contra-indica"%es:

• Hipersensibilidade con2ecida (para todos os "Mrmacos)N

• oença 2epMtica (Isonia


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=egime ,tandard da terapia antituberculosa em relação ao tipo

de caso da Tuberculose de)nido

Bs di"erentes "Mrmacos antituberculosos so combinados para criar regimes de tratamento%tandard' B tratamento baseado em regimes %tandards tem como ob=ectivo>

• Evitar erros na prescriço/ redu


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Figura 3: ro,or"#o de resist2ncias a n>1el global; $i=eren"as entre os casos de retratamento;Estimati1as da O(' a ,artir dos dados obtidos em di1ersos inu)ritos entre 3443 e 344;

Tendo em conta o risco de resist+ncia em cada tipo de paciente com T8/ o *rograma:acional de Controlo de T8 estabelece varias categorias de pacientes e vMrios regimes

standard recomendados' tabela 4 resume esta in"ormaço'


Módulo da Tuberculose AF


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Tabela 3: &egimes 'tandards indicados ,ara cada ti,o de caso deBnido num conteto como (o"ambiue; &ecomenda"%es da O('

Ti,o de caso &egime 'tandard recomendado Obser1a"#oD&egimealternati1oCategoria DIdentiBca"#o $escri"#o das =ases e o regime

Caso no1o com T8*ulmonar (aplicadotamb$m para a T8 E;tra-pulmonar com a e;cepçoda T8 do %istema nervosocentral)'

Categoria I:• 3H&ED@H&

Fase Intensi1a:4H&\E> dois (4) meses de .C (Isonia quatro () meses de 4.C (Isonia Indicado oretratamento usandodrogas da primeira lin2a(B#%)'

Categoria II:• 3H&E'D.H&EDH&E

Fase Intensi1a:ois (4) meses com .C (H&\E) Yestreptomicina/ mais um (7) m+s com .C(H&\E)'Fase de (anuten"#o:Cinco () meses com 4.C (H&) Y E'

EstM indicada a pesquisa de T8-#&'

Casos no1os emcrian"as ou casos,ulmonares com Mnegati1o ou TE uen#o seam gra1es e

Categoria III:

• 37H&8D@7H&89 ou37H&8D@7H&8

Fase Intensi1a:ois (4) meses com 4.C (H&) Y \'Fase de manuten"#o:Quatro () meses com 4.C (H&)

%e a criança tiver uma T8 miliar oumen,ngea associar a estreptomicinana "ase intensiva'


Módulo da Tuberculose AJ


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sem HI6'Casos cr0nicos: T8-#&e T8-X&

Categoria I6:#edicamentos da 7Z e 4Z lin2as'

Legenda:

• .C> oses .i;as Combinadas'

• Bs n!meros antes das letras signicam o tempo de tratamento em meses' s letras entre par+nteses signicam medicamentos em doses ;ascombinadas (.C)'

B#% recomenda cultura e teste de sensibilidade para "Mrmacos contra a tuberculose para locais com capacidade laboratorial/ paratodos os casos de abandono/ reca,da e "ortemente para todos os casos de "al+ncia terap+utica G primeira lin2a de tratamento da

Tuberculose' s anMlises demonstraram que a probabilidade de resist+ncia (T8-#&) $ cinco ve


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7rescrição do tratamento

*ara "acilitar a prescriço do tratamento contra a Tuberculose/ e;iste a estandardi


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+onitoria do tratamento da Tuberculose

Todos os pacientes que iniciam terapia antituberculosa devem ser monitorados para avaliara sua resposta ao tratamento' monitoria do tratamento permite aumentar a ader+ncia aomesmo entre os pacientes assim como a detecço de reacções adversas'

monitoria regular dos pacientes envolve o paciente/ os trabal2adores da sa!de ou osvoluntMrios da comunidade?BT/ que avaliam a resposta terap+utica e o aparecimento dasreacções adversas'

B nosso pa,s adoptou a estrat$gia BT (tratamento sob observaço directa) paragarantir a adeso ao tratamento e os resultados do mesmo' &ecentemente#oçambique implementou a estrat$gia de BT comunitMrio que resulta daadaptaço do BT na 0nidade %anitMria/ como "orma de garantir acesso aotratamento da T8/ principalmente nas Mreas rurais com grande disperso dapopulaço' B ob=ectivo $ aumentar a cobertura do tratamento dos casos noticadosatrav$s da estrat$gia que envolve a comunidade (l,deres e voluntMrios)'

urante a "ase intensiva do tratamento/ os trabal2adores de sa!de devem supervisar a tomade medicamentos dos doentes' evem certicar-se que cada paciente toma os seuscomprimidos' Isto $ c2amado de tratamento supervisado ou BT (irecta Bbservaço do

Tratamento)'

:as comunidades que tiverem agentes comunitMrios treinados em BT%-Comunitario ocontrolo do tratamento $ "eito pelos agentes comunitMrios' Estes podem ser os voluntMriosdos cuidados domiciliMrios/ voluntMrios da Cru< Vermel2a/ e;-doentes de T8 e mesmo"amiliares dos doentes'

eralmente a avaliaço da resposta terap+utica $ "eita mediante o controlo do peso/ dossintomas que podem revelar a mel2oria (se ausentes) e da persist+ncia ou o agravamentodo quadro/ principalmente nos casos de "al+ncia ou se o diagn3stico tiver sido malcondu


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casos em regime de D meses (4H&\E%?7H&\E?H&E)' s amostras devem ser col2idasquando o paciente recebe a !ltima dose da "ase intensiva'

B resultado positivo no nal da "ase intensiva tem um "raco valor preditivo em relaçoao resultado nal do tratamento nos doentes' :o entanto pode ser um indicador dodesempen2o do programa' VMrias condições podem estar presentes e =usticar oresultado persistentemente positivo da baciloscopia>

• .raca ader+ncia como consequ+ncia de superviso ineciente'

• 8ai;a qualidade das drogas ou subdosagem/

• *aciente que inicialmente tin2a alta carga bacilar/ principalmente na T8*cavitMria/

• Co-in"ecções/ que inter"erem com ader+ncia ou com a resposta ao tratamento/

• 8acilos no viMveis que permanecem vis,veis ao microsc3pio'

3; 'e o ,aciente ti1er tido bacilosco,ia ,ositi1a no 3Q m2s (nal da "ase intensiva)/deve continuar com a "ase intensiva no terceiro m+s e repetir a basciloscopia no naldesse m+s'

9; 'e o resultado da bacilosco,ia no 9Q m2s da =ase intensi1a continuar ,ositi1o/deve se "a


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Em caso de suspeita de "al+ncia poder-se-M recorrer a conrmaço a traves da repetiço dabaciloscopia e cultura'

; B#% recomenda para todos os pa,ses com capacidade laboratorial>

• Todos os casos de =al2ncia+ abandono+ reca>da ao tratamento deve-se col2era e;pectoraço para a cultura e T% mesmo antes de iniciar o retratamento/ demodo a diagnosticar precocemente T8-#& e adequar o tratamento ao resultadodo T%'

G; Casos de retratamento+ com bacilosco,ia ,ositi1a ao 9Q (2s de tratamento (nal da "ase intensiva)/ recomenda-se a cultura com T% e adequar o tratamento aosresultados e noticar T8 #& se "or diagnosticado como tal'




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Tabela > *eriodicidade do controlo da baciloscopia e da conduta a tomar para cadaresultado obtido'

Ti,o decaso

(2s decontrolo do M a,0s o in>cio

do tratamento

Conduta'e o

resultado =or

negati1o

'e o resultado =or ,ositi1o

N o 1 o

c a s o

T

r a t a d o s c o m a

p r i m e i r a l i n 2 a d o r e g i m e d a c a t e g o r i a 7 ( F m e s e s )

4 #+s *assar para a"ase de#anutenço

*rolongar a "ase intensiva pormais um m+s e "a


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os"Mrmacosda 7Z lin2a)


Módulo da Tuberculose


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=egisto estandardiado dos resultados de tratamento

:o nal do curso de tratamento/ o responsMvel do programa a cada n,vel deve registar oresultado de cada paciente nas c2as do programa (ve=a em ane;o/ nos documentos do*rograma :acional de Controlo da TuberculoseL)' tabela abai;o resume as deniçõesdos resultados de tratamento da Tuberculose para o registo de cada caso' Estes dadossero posteriormente analisados em "orma de coorte/ quer trimestral/ semestral ou anual'

Tabela @: &esultados de tratamento da Tuberculose

&esultado $eBni"#oCurado *aciente que no in,cio de tratamento tin2a T8* com 8R Y/ e no

controlo nal (ou ao longo de tratamento) a baciloscopia (oucultura) "oi negativa

Tratamentocompleto

0m paciente que termina o tratamento sem o resultado dae;pectoraço/ porque no "oi pedida a baciloscopia ou porqueno "oi "eita'

.al+nciaterap+utica 0m paciente com controlo da baciloscopia (ou cultura) positivaao #+s ou no nal de tratamento' Inclu,do nesta deniçopacientes que albergam T8-#& conrmada por cultura e T%em qualquer momento do tratamento' :os casos em que nose consegue obter T%/ o diagn3stico de "al+ncia pode ser"eito a partir da "al+ncia cl,nica'

*ositivo Caso novo com 8R positivo ao ou mais meses detratamento (.al+ncia) ou8R positivo no J m+s do retratamento (Cr3nico)'

bito 0m paciente que "alece durante o curso de tratamentobandono 0m paciente que interrompeu o tratamento por um per,odo

f?` a 4 meses Trans"eridopara

0m paciente que "oi trans"erido a uma outra 0% e o seuresultado no $ con2ecido'

+ane8o de casos de abandono ao tratamento

0m caso $ denido com abandono ao tratamento da T8 quando voluntariamenteinterrompe o tratamento por um per,odo igual ou superior a dois (4) meses'

Todos os pacientes diagnosticados com tuberculose e submetidos ao tratamento devem serdados um suporte psicol3gico para no abandonarem o tratamento'

*ara prevenirem os abandonos os provedores responsMveis pelo programa/ devem procuraridenticar "actores que possam inter"erir com a ader+ncia ao tratamento'

Quando um paciente "alta G unidade sanitMria/ no dia seguinte (na "ase intensiva) ou porsemana (na "ase de manutenço) deve ser "eita a busca activa para continuar o tratamentoe procurar saber os motivos da "alta'

VMrios pa,ses em vias de desenvolvimento/ entre eles #oçambique/ adoptaram a estrat$giade BT comunitMrio/ usando voluntMrios e l,deres da comunidade/ que apoiam o programano controlo de ader+ncia e no transporte de medicamentos/ principalmente para pacientes




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que tem problemas de acesso Gs 0%s devido G distncia ou devido G debilidade do estadogeral'

:os pacientes noticados como abandono/ ao regressarem G 0% para retomarem otratamento/ deve ser "eita a baciloscopia (e cultura com T% quando "or poss,vel)' :estescasos o paciente deve ser submetido ao tratamento con"orme as normas nacionais'

+ane8o das =eacç4es #d0ersas a +edicamentos #ntituberculose"

avaliaço dos pacientes vai permitir a detecço precoce de sintomas e sinais deto;icidade dos medicamentos/ assim como a identicaço de "actores de risco para so"rerestas poss,veis reacções adversas' Quando identicados os "actores que possam indu


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'urde! % *arar % denitivamente6ertigens+ nistagmus % *arar % denitivamenteIcter>cia TB% Interromper o tratamento

at$ controlo60mitos+ con=us#omental 7ence=alo,atia,or insuBci2ncia/e,?tica8

TB% %upender o tratamentoou dar %E

$ist*rbios 1isuais E *arar E denitivamente'/oc+ ,*r,ura+insuBci2ncia renalaguda

& *arar & denitivamente

(aneo das &eac"%es Cutneass reacções cutneas so relativamente "requentes/ e podem ser leves e passageiras/ bemcomo c2egar a ser muito graves' B seu mane=o requer de bom senso cl,nico e deve seguir apauta seguinte'

:o caso de um paciente apresenta prurido ap3s a introduço do tratamento para a T8/ ocl,nico deve avaliar o paciente/ na procura de outros sinais ou sintomas que indiquemgravidade/ e deve e;amina-lo na procura de erupço cutnea' %e o paciente s3 apresentaprurido/ continua-se com o tratamento e podem ser prescritos anti-2istam,nicos' :essescasos o paciente dever ser in"ormado da necessidade de voltar G 0% sem demora se surgirerupço cutnea'

:os casos em que o paciente apresente erupço cutnea/ o tratamento deve serinterrompido/ e uma ve< resolvido o quadro/ os "Mrmacos devem ser reintrodu


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qual o paciente apresenta alergia' dessensibili


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UNI$A$E @: T edi?trica: articularidades

Introdu"#oEm muitos pa,ses com alta incid+ncia de T8/ a "orma in"antil da T8 $ comummente

negligenciada embora contribui em 45 do peso da doença' Essa neglig+ncia estMassociada ao "acto de que as crianças geralmente e;ibem T8 com baciloscopia negativa epor tanto so consideradas no contagiosas'

B peso da T8 in"antil em pa,ses de alta incid+ncia estM associado G presença de in"ecço doHIV nas criança/ e $ agravado pela diculdade no diagn3stico da tuberculose neste grupo/principalmente nas crianças mais pequenas'

tuberculose in"antil $ principalmente devida G "al2a no controlo da in"ecço nos adultos'0m bom programa nacional de controlo de Tuberculose $ a mel2or "orma de prevenir ain"ecço nas crianças'

E,idemiologia da T nas Crian"asevido G diculdade em estabelecer o diagn3stico da T8 in"antil/ no e;istem dadose;actos sobre o peso da doença neste grupo de idade'

0m n!mero considerMvel de dados prov$m da reviso bibliogrMca de estudos reali


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Figura .: $istribui"#o da carga de T entre adultos e crian"as+ con=orme aumenta o ,esoda doen"a'

Fonte OMS, 200

s crianças podem apresentar T8 em qualquer idade/ mas a idade com uma incid+nciamais alta $ entre 7 e anos' mortalidade por T8 tamb$m $ maior neste grupo de idade' partir dos 75 anos de idade/ o padro da T8 na criança $ semel2ante ao dos adultos'

epidemia do HIV?%I nos pa,ses da K"rica sub-sa2ariana/ aumentou a susceptibilidade G T8 das crianças/ tal como ocorre em adultos'

articularidades Fisio,atol0gicas na T In=antil transmisso da T8 G criança/ geralmente ocorre como resultado da inalaço de got,culascom dimetro de a 75 Pm contendo 7 [ A bacilos/ e;pelidos por um adulto com T8*ulmonar 8R Y'

%e a in"ecço $ estabelecida com sucesso/ ocorre a "ormaço do "oco primMrio nopar+nquima pulmonar/ onde os bacilos se disseminam para os lin"onodos regionais' #aistarde/ atrav$s da via lin"Mtica ou sangu,nea podem disseminar-se aos outros 3rgos'

Quanto mais nova $ a criança no momento da in"ecço/ maior e o risco de progresso dain"ecço para doença activa e tamb$m maior o risco de disseminaço da in"ecço paraoutras partes do corpo (T8 e;tra pulmonar e disseminada)'

doença tuberculosa nas crianças $ geralmente T8 primMria (ou se=a/ a doença sedesenvolve pouco depois de ter adquirido a in"ecço)' :as crianças mais novas (O anos)a T8 primMria a"ecta geralmente os pulmões e lin"onodos mediast,nicos' o contrMrio queos adultos/ a maioria das crianças com T8 pulmonar tem baciloscopia negativa (8R-) peloque no so capa


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*ara al$m da "orma pulmonar da T8/ as crianças podem apresentar T8 e;tra pulmonarcomo consequ+ncia da disseminaço da in"ecço' s crianças muito novas t+m maior riscode apresentar "ormas severas de T8 (miliar e men,ngea)'

$iagn0stico de T nas Crian"asB diagn3stico de T8 em crianças $ muito comple;o'

integraço da tuberculose in"antil dentro dos programas :acionais de controlo da Tuberculose de muitos pa,ses tem sido di",cil pelo "acto da "alta de um diagn3sticoconsistente e preciso' *or este motivo o peso real da T8 in"antil e a sua importnciacontinuam sendo incertos e controversos'

s diculdades no diagn3stico da T8 in"antil levam a que muitas crianças diagnosticadas de Tuberculoses e submetidas ao tratamento/ no se=am realmente casos de Tuberculose (at$45 delas/ segundo dados dum estudo de %c2aat e tal'/ 7@@)' o contrMrio/ muitas outrascrianças com T8 no so diagnosticadas'

in"ecço do HIV?%I tornou-se tamb$m um "actor adicional na complicaço dodiagn3stico da Tuberculose in"antil/ dada a semel2ança do quadro cl,nico com outrasin"ecções ou doenças que ocorrem em crianças com HIV'

#bordagem 2iagnóstica da (riança com ,uspeita de

Tuberculose

maioria das crianças com T8 tem T8 pulmonar' Embora a conrmaço bacteriol3gica da T8 nem sempre se=a viMvel/ deverM ser reali

.; Hist3ria cuidadosa (incluindo a 2ist3ria de contacto com T8 e sintomas consistentescom T8)

3; E;ame cl,nico (incluindo a avaliaço da curva de peso do carto de sa!de)9; Teste cutneo de tuberculina@; Conrmaço bacteriol3gica sempre que poss,vel; Investigações relevantes na suspeita da T8 pulmonar e e;tra pulmonarG; Teste de HIV




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.; &eali!ar /istoria cl>nica cuidadosa/ incluindo a presença de contactos com T8 esintomas consistente com T8 (sintomas respirat3rios cr3nicos que no respondem aosantibi3ticos/ "ebre/ perda de peso ou "al+ncia de crescimento)' Considera-se contactoaquele que vive na mesma casa e?ou estM em contacto "requente'

Nota: nas crian"as+ e ,rinci,almente nauelas mais no1as+ ) muitas 1e!es,oss>1el a identiBca"#o da =onte da in=ec"#o; Na maior ,arte destes casos+ a

=onte ) a m#e ou a cuidadora ,rinci,al;

3; B eame =>sico deve incluir a avaliaço do crescimento da criança atrav$s daobservaço do carto da criança para pesquisar alterações na curva de peso' Bs sinais de

T8 pulmonar so menos espec,cos se comparados com os sinais sugestivos de T8 e;tra*ulmonar/ tais como> a gibosidade na T8 vertebral/ lin"adenopatia cervical no dolorosacom stuli induraço ` mm de dimetroN

• Em todas as crianças (vacinadas ou no com o 8C)> induraço ` 75 mm dedimetro'

@; ConBrma"#o bacteriol0gica sem,re ue ,oss>1el: s amostras para a bacteriologia

podem ser obtidas atrav$s da e;pectoraço (em crianças mais vel2as a partir dos cincoanos)/ aspirado gMstrico usando uma sonda nasogMstrica ou induço da e;pectoraço(principalmente em crianças mais novas/ menores de cinco anos) ou outro material talcomo a aspiraço por agul2a na ou biopsia de gnglios lin"Mticos aumentados'

; In1estiga"%es rele1antes na sus,eita da T ,ulmonar e etra ,ulmonar:

:a suspeita de T8 pulmonar a radiograa do t3ra; (&;T) $ bastante !til/ uma ve< que amaioria das crianças com T8 pulmonar apresenta alterações sugestivas de T8/ tais como>

• Inltrados no par+nquima pulmonar/

• umento dos gnglios lin"Mticos 2,lares/• Wesões opacas tipo miliar na T8 disseminada'

:a suspeita da T8 e;tra pulmonar devem ser condu


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#eningite T8 Col2eita do WC& atrav$s da punço lombar para a anMlisecitoqu,mica e bacteriol3gica'

errame pleural &adiograa do t3ra;' Col2eita do l,quido pleural atrav$s detoracocentese para a anMlise citoqu,mica e bacteriol3gica'

T8 abdominal comou sem ascite

Ecograa abdominal/ col2eita do l,quido asc,tico atrav$s deparacentese para a anMlise citoqu,mica e bacteriol3gica'

T8 osteoarticular

com ou semderrame

&adiograa da articulaço/ col2eita do l,quido articular

atrav$s da aspiraço ou biopsia sinovial para anMlisecitoqu,mica e bacteriol3gica

T8 pericMrdica Ecograa e col2eita do l,quido pericMrdico atrav$s depericardiocentese'

/" Testagem para HI.: Nos conte-tos #e alta &revalncia #e 345, como e o caso #e

Mo$ambi6ue, to#as as crian$as com sus&eita #e in)ec$%o tuberculosa #evem ser

avalia#as &ara a &resen$a #e imuno#e&ress%o

2e)nição de caso de Tuberculose Infantil

l$m do diagn3stico da Tuberculose deve ser tamb$m denido o tipo de T8/ para permitirque se=a administrado o tratamento apropriado e avaliado o resultado do mesmo' deniço de caso $ determinada por>

.; Wocali


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a Fonte: Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes (2 ).

b A dose diária de etambutol recomendada é mais alta nas crianças (2 m!"#!) do $ue nos adultos (%& m!"#!)' por$ue a armacocinética é dierente (pico de

concentração sérica do etambutol é menor nas crianças $ue nos adultos recebendo a mesma dose em m!"!). Embora o etambutol ten*a sido re$uentemente

omitido no passado' dos re!imes de tratamento das crianças' devido em parte a preocupaç+es reerentes , diiculdade de monitori-ar a toicidade (particularmente

a neurite /ptica) nas crianças mais pe$uenas' uma revisão da literatura indica $ue é se!uro nas crianças na dose de 2 m!"#! (variação %&02& m!"#!) dia (3).1Estreptomicina deve ser evitada sempre $ue poss3vel nas crianças por$ue as in4ecç+es são dolorosas e pode ocorrer dano irrevers3vel do nervo auditivo. 5 uso

de estreptomicina nas crianças está reservado principalmente' para os 2 primeiros meses do tratamento da menin!ite 67.

#oçambique =M dispõe das "ormulações pediMtricas (comprimidos dispersMveis) queaparecem em bai;o'

Bs regimes de tratamento recomendados para cada categoria de T8 (ver a Tabela A) sonormalmente os mesmos nas crianças e nos adultos'

Tabela 9: &egimes recomendados




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E' etambutol8 9' isonia-ida8 ' riampicina8 ;' estreptomicina8


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(ontrolo do tratamento

B controlo da ader+ncia $ "undamental para a ecMcia do tratamento contra a T8 in"antilvisto que a criança no tem maturidade ps,quica para decidir sobre o seu tratamento' Eladepende dos seus pais ou um outro membro da "am,lia que cuida dela' *ortanto para osucesso da terapia $ vital o apoio de todos os indiv,duos que possam inUuenciar a adesoao tratamento'

s crianças com "ormas graves de T8 devero ser 2ospitali

• 4 %emanas depois do in,cio do tratamento/• :o nal da "ase intensiva e• e 4 em 4 meses at$ completarem o tratamento'

B seguimento acima detal2ado $ orientativo' s crianças que "a


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pira


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B tratamento recomendado para um contacto saudMvel com menos de anos de idade $ aIsonia


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Figura .: &astreio e abordagem dos contactos em U' sem &adiologia nem Tuberuculina7(antou8

X 3 ou mais dos seguintes: Tosse persistente que no mel2ora por mais de 47 diasN perdade peso ou "al+ncia de crescimento durante os !ltimos A mesesN "adiga ? "alta de vontade debrincarN "ebre persistente por mais de 7 dias' B aumento no doloroso dos gnglios ( `4;4cm) no pescoço/ sem causa local vis,vel no couro cabeludo ou sem resposta ao tratamentocom antibi3tico $ altamente sugestivo de Tuberculose ganglionar

hh toda a crianca HIVY/ independentemente da idade/ desde que ten2a contacto com T8pulmonar deve "a


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Unidade : re1en"#o da Tuberculose

Introdu"#o

Em 7@@A a Brgani


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re1en"#o da T nos ,acientes com HI6entre todas as complicações associadas ao HIV a tuberculose representaprovavelmente o maior desao' T8 $ responsMvel por mais de 5 das mortes

nos pacientes seropositivos':o mundo cerca de A5 da populaço estM in"ectada com o bacilo da tuberculose'B risco de desenvolver doença T8 activa $ muito maior nas pessoas HIVY (75risco anualN 5 risco ao longo da vida)' Este risco vai aumentado a medida que acontagem das c$lulas C vai diminuindo/ segundo o que ilustra a gura 4'

Figura 3: Esuema relati1o ao risco de desen1ol1er T em rela"#o W contagem de C$@ e aintrodu"#o do TA&6; Fonte: SA(A; 34459447@8:@39-@94

introduço do T&V redu< claramente o risco de desenvolver T8 nos pacientescom HIV' reduço das ta;as de T8 em pacientes seropositivos tem sido muitoimportante em regiões com altas cargas de T8 e HIV/ ap3s a introduço do T&V'


Módulo da Tuberculose F7


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:um estudo reali a co2ort stud6' Wancet 4554N A@(@A4A)>45@-45F

O&&ortunities an# C'allen(es )or 345 care in Overla&&in( 345 an# T+ e&i#emics 78M8 200 ;00


Módulo da Tuberculose F4


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ao paciente mel2ores opções de cura e vai interromper a cadeia de transmisso datuberculose'

detecço precoce dos casos vai tamb$m permitir uma busca activa de contactos/incluindo as crianças/ na procura de casos de T8 e tamb$m na pesquisa de HIV'

:a imagem que se segue/ mostramos como acontece normalmente o diagn3stico

da T8/ e as demoras que levam a um diagnostico tardio e G transmisso de T8'


Módulo da Tuberculose FA


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Figura 9: Esuema ue mostra o ,rocesso de diagn0stico de T;

B grMco representa o tempo de evoluço/ desde a in"ecço dum novo indiv,duo/at$ que o diagn3stico microbiol3gico $ "eito' B tempo m$dio $ de meses (=a que olimiar de detecço da baciloscopia $ de ` 75'555 bacilos?mm de e;pectoraço)'

:este tempo/ o quadro cl,nico do paciente vai agravando/ e sua capacidade de

in"ectar outros indiv,duos (particularmente crianças e contactos com HIV) vaiaumentando'

ene=>cios do des,iste de rotina de T Tendo em conta os dados apresentados/ podemos concluir que $ necessaria umaestrat$gia para identicar de "orma precoce os casos suspeitos' 0m estudoreali


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Tratamento re1enti1o com Isonia!ida 7TI8

#uitos estudos t+m demonstrado a reduço do risco de desenvolver T8 e mesmo demorrer de T8 nos pacientes co-in"ectados com HIV que recebem Tratamentopreventivo com Isonia


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Estadio da in"ecço por HIV muito avançado (%I)/ devido G diculdade parae;cluir o diagn3stico de T8 nestes casos

Intolerancia con2ecida G Isonia

G Bs prossionais da sa!de ac2am de "orma geral que a administraço de

Isonia


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Estudos reali7A57-D'


Módulo da Tuberculose FJ


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para proteger a sa!de dos doentes/ do pessoal de sa!de/ e da comunidade' Estaprevenço $ ainda mais importante onde e;iste a tuberculose resistente'0m claro e;emplo de transmisso nossocomial de T8 "oi publicado em 455F/ naK"rica do %ul75 onde ocorreu um surto de tuberculose e;tremamente resistente (T8-X&)/ no 2ospital rural de Ra\ulu-:atal' %ituações similares podem ocorrer nonosso pa,s/ da, a necessidade de adoptar medidas de prevenço e controlo da

in"ecço'

B #I%0 estabelece politicas de controlo de transmisso da in"ecço nosocomialque devem ser implementadas e monitoradas pelo rupo de *revenço e Controlode In"ecço (*CI) em colaboraço com o *:CT e o *:C IT%?HIV?%I'

+edidas de 7rotecção nas Unidades ,anitrias

s pessoas com T8 no diagnosticada e no tratada so potencialmentecontagiosas e muitas ve


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destas medidas no requeiram um gasto de recursos/ muitas so custosas etecnicamente comple;as' B controlo ambiental inclui>

• ventilaço natural/ mecnica ou a combinaço das duas• radiaço ultravioleta• ltraço• e;austo do ar (presso negativa)

E;emplos de ventilaço natural so a abertura de =anelas e portas nas 0nidades%anitMrias para permitir a renovaço do ar' Bs pacientes internados comtuberculose devem ser incentivados a receber visitas de pre"er+ncia ao ar livre'

(edidas de rotec"#o &es,irat0ria Indi1idual: Estas medidas devem seraplicadas em combinaço com as medidas administrativas e ambientais' lgumasmedidas que podem ser tomadas so as seguintes>

• %empre que poss,vel/ os doentes com T8 activa (8R positivo) e todos os

doentes com tosse (incluindo aqueles com 8R negativo) devem ser separadosdos outros doentes/ principalmente dos pacientes HIV positivos e crianças'• s pessoas com suspeita de T8 devem usar mMscaras cir!rgicas ou lenços e

serem instru,das para cobrir o nari< e a boca quando estiverem a tossirN• Wencos/ panos ou mMscaras devem ser usados para conter secreções

respirat3riasN• Bs lenços/ panos ou mMscaras devem ser deitados nos recipientes de li;o

mais pr3;imos ap3s o usoN• Bs trabal2adores de sa!de devem usar respiradores :@ para sua protecço

nas Mreas de alto risco (en"ermarias com doentes com tosse/ laborat3rio/

salas de broncoscopia/ durante a induço da e;pectoraço/ etc)• %empre que poss,vel/ os trabal2adores de sa!de HIV positivos ou com

imunodepresso de outra causa no devem trabal2am em locais com doentescom T8'

Aneos:

• Kuestionario de &otina ,ara &astreio da Tuberculose nos acienesIn=ectados ,elo 6irus do HI6

• Fic/a de notiBca"#o distrital de rastreio de T em ,acientes com HI6


Módulo da Tuberculose F@


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Módulo da Tuberculose J5


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ata> kk?kk?kk

ata do pedido

ata do resultado&esultado (Y ? - )

ata do pedido

ata do resultado

&esultado (Y ? - ? :) hh

ata do pedido

ata do resultado

&esultado (Y ? - ? :) hh

In>cio Fim

ata> kk?kk?kk ata> kk?kk?kk



44 N5 6 n7o disponi#el

4 !cografia- 8un97o de gnglios- 8aracentese- Toracentese- etc

*rola;ia com Cotrimo;a kk?kk?kk ata> kk?kk?kk ata> kk?kk?kk ata> kk?kk?kk

)ers7o No#embro 2++.


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UNI$A$E G: Co-in=ec"#o T-HI6

Introdu"#o

tuberculose $ uma doença in"ecto-contagiosa muito "requente nos pa,ses da K"rica %ub-

%a2ariana/ e a sua incid+ncia tem aumentado com o surgimento da epidemia do HIV?%I' maioria dos doentes co-in"ectados pelo HIV e T8 encontram-se em K"rica'

Cerca de um terço da populaço mundial estM in"ectada pelo bacilo da Tuberculose' *or$m/como o sistema imune ainda consegue controlar as in"ecções/ a maioria destas pessoasno desenvolve a doença tuberculosa'

s pessoas in"ectadas pelo HIV t+m maior probabilidade de desenvolver a doençatuberculosa quando tamb$m esto in"ectadas pelo bacilo da tuberculose devido G "raque


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re1al2ncia da Co-in=ec"#o T-HI6 em (o"ambiue

#oçambique $ um dos pa,ses com maior peso de T8 em todo o mundo/ com mais deA5'555 casos novos de T8 reportados por ano' noticaço de casos de T8 aumentousignicativamente/ de 44'FAF em 4557 para A'FA4 em 455F' incid+ncia da T8 pulmonarcom e;ame de escarro 8R negativo e T8 e;trapulmonar aumentou de A7 para A desdeo in,cio da epidemia do %I77'

#ais que metade dos casos da T8 em #oçambique ocorrem em doentes com HIV'

$iagn0stico recoce da T no $oente com HI6

mortalidade por T8 $ alta nos pacientes com HIV se comparada com os pacientes semHIV'

Entre as *VH% observa-se mais alta mortalidade em pacientes com T8 8R negativo e e;trapulmonar/ uma ve< que estas "ormas de T8 aparecem mais em pacientes com grave estado

de imunodepresso' Butra das causas da maior mortalidade nestes pacientes $ a maiorcomple;idade no diagn3stico/ o que determina atrasos no in,cio do tratamento da T8'

B Tratamento nti-retroviral (T&V) correctamente introdu


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:um paciente com co-in"ecço T8?HIV a prioridade $ de iniciar o tratamento espec,co paraa T8/ seguido da instituiço da prola;ia com o Cotrimo;a :estes casos/ o T&V pode ser iniciado na "ase intensiva dadoença/ entre 4 a D semanas ap3s o in,cio do tratamento da T8'

:este momento e;iste evidencia cient,ca para armar que todo doente com T8 deveiniciar T&V/ o mais cedo poss,vel/ com independ+ncia da contagem de C ':este sentido/ #oçambique esta "a


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(omo Iniciar o T#=.K 7rimeira Minha #lternati0a

B principal problema que aparece com o T&V nos doentes que recebem tratamentoespec,co para a T8 $ que a :evirapina (:V*) no pode ser administrada em simultneocom a &i"ampicina' :os doentes co-in"ectados que "a


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Conrme o diagn3stico e a classicaço da T8 (*ulmonar E;trapulmonar :ovo&eca,da &esistente)N

Caso no este=a a planear o regime da 7Z lin2a padro para T8/ encamin2e paragesto a ser "eita pelo m$dicoN

Caso o regime do T&V ten2a que ser alterado/ altere o regime do T&V antigo para o

novo e certique-se que o doente estM estMvel no novo regime antes de iniciar otratamento para a T8' *or e;emplo> \V Y ATC Y :V* \V Y ATC Y E.VN

*repare o doente para a adeso ao tratamento para a T8N Inicie o tratamento para a T8N Inicie o Cotrimo;a

#onitori


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Coordenar o seguimento destes doentes com *:CTN valiar as outras pessoas que vivem com o doente para a prola;ia com Isonia


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re1en"#o de HI6 em ,aciente com T

B *rograma da T8 pode desenvolver actividades com vista a redu

• B mane=o cl,nico (prola;ia/ diagn3stico precoce/ tratamento e cuidados deseguimento para a abordagem das in"ecções oportun,sticas)N

• Cuidados de en"ermagem (incluindo promoço da 2igiene e educaço e suportenutricional)N

• Cuidados paliativos/ cuidados domiciliMrios (incluindo educaço para os provedoresdos cuidados relativos aos pacientes/ promoço de precauções universais)>

o B uso de redes mosquiteiras impregnadas com insecticida/

o Consumo de Mgua potMvel/

o 0so de preservativos/ etcN

• consel2amento e suporte social'

Este pacote de cuidados pode mel2orar a qualidade de vida/ prevenir transmisso adicionaldo HIV e em alguns casos pode retardar a progresso da in"ecço do HIV para o %I edesta "orma prevenir a mortalidade associada'

dicionado ao T&V/ estas medidas promovem a sa!de e redu


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• umento da ta;a de mortalidade no programa de T8/

• umento dos casos de T8-#& e X&/

• umento das reacções de 2ipersensibilidade Gs drogas anti-T8/

• Interacções dos &Vs com os medicamentos contra a T8/

• umento da mortalidade nos trabal2adores da %a!de/

• emora dos doentes no acesso ao diagn3stico?tratamento devido a diculdades dediagn3stico'

Im,acto da T no rograma de 'I$A:

• T8 $ a IB mais "requente nas *VH%

• T8 $ uma das principais causas de mortalidade das *VH%/

• T8 acelera a progresso da imunodepresso provocada pelo HIV/

• Interacções medicamentosas entre anti-T8 e &Vs'

:a era actual o sucesso destes dois programas s3 pode ser logrado quando as actividades

dos mesmos "orem reali


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9; $iminuir o ,eso do HI6 em doentes com T:

a' *rovidenciar o aconsel2amento e testagem para o HIV a todos os casos de T8/

b' Introdundrome de Imuno- reconstitui"#o nos ,acientes co-in=ectados com TDHI6

Introdu"#o

Em #oçambique/ no e;istem in"ormações sobre a incid+ncia do %,ndrome de Imuno-&econstituiço (%I&)/ mas $ provMvel que o %I& apareça como uma complicaço provocadapelo in,cio do T&V associado a uma s$rie de motivos>

.; T8 $ end$mica em #oçambique e $ a "orma predominante de mani"estaço dain"ecço pelo HIV' B tratamento simultneo da T8 e do HIV "acilmente pode resultarnuma reconstituiço imune sintomMtica'

3; T8 pulmonar ou e;trapulmonar e outras doenças ou in"ecções oportunistas podemestar presentes/ mas so subcl,nicas ou pouco sintomMticas no momento de iniciar o

T&V' Estas doenças s3 se mani"estam quando acontece a recuperaço imunol3gica'

:uma avaliaço nacional da qualidade de atenço as pessoas seropositivas (455J)/ o %I&"oi suspeito em 7A dos doentes observados7A'

$eBni"#o

B %,ndrome de Imuno-&econstituiço (%I&) $ um quadro cl,nico que pode acontecer

semanas ou meses ap3s o in,cio do T&V/ geralmente nas primeiras semanas (4Z a 74Zsemana)/ e pode ser leve ou grave/ c2egando a ser "atal' :o se trata de um e"eitosecundMrio do T&V nem de "al+ncia terap+utica' #uitas ve


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G :ovos sinais e sintomas de uma in"ecço que no "oi diagnosticada antes do in,ciodo T&V'

Incid2ncia do 'I&

B %I& no conte;to de #oçambique e na regio em geral/ esta associado G alta preval+nciade in"ecço e doença tuberculosa' *or este motivo/ o %I& por Tuberculose e a "orma mais

"reqente de apresentaço do "enmeno da reconstituiço imune'

s doenças oportunistas mais "requentemente associadas ao %I& em pa,ses com recursoslimitados so causadas por>

M?cobacterium tuberculosis (pulmonar ou e;trapulmonar)

M?cobacterium avium com&le-

Cr?&tococcus neo)ormans

B %I& tamb$m pode ser associado ao sarcoma de Raposi/ 2erpes e outras doenças ouin"ecções oportunistas'

,I= relacionada T&: :uma pesquisa reali


Módulo da Tuberculose D4


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&eacço adversa ao T&VN &eacço adversa a outras medicações (por e;emplo/ ao tratamento para T8)N pariço de uma in"ecço oportunista no diagnosticada antes do in,cio do T&V

(%I&)N gravamento de uma in"ecço oportunista =M diagnosticada antes do in,cio do T&V

(%I&)N .al+ncia terap+utica/ com agravamento cl,nico e imunol3gico progressivo por

resist+ncia ao regime de T&V ou "requentemente causada por mM adeso'

di"erenciaço de novas in"ecções oportunistas/ da "al+ncia do T&V/ das reacçõesadversas aos medicamentos e das in"ecções que se repetem ou agravam por causa do %I&pode ser di",cil' B quadro cl,nico com que um doente se apresenta em todas estas situaçõespode ser muito similar'

B %I& $ a consequ+ncia da resposta inUamat3ria que aparece perante uma in"ecço oudoença oportunista'

B caso t,pico $ a T8 de qualquer locali


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e "orma geral o T&V deve ser continuado' Em alguns casos/ e devido agravidade do quadro cl,nico desencadeado pela reconstituiço imune/ asuspenso temporMria do T&V poderM ser aconsel2Mvel enquanto se trataa in"ecço oportunista' B e;emplo mais t,pico seria de uma Tuberculoseque produ< grandes adenopatias intratorMcicas que comprometem apassagem de ar a traves da traqueia' %o nestes casos graves e

recomendada a suspenso temporMria do T&V ssocie tratamento com antiinUamatorios (ibupro"eno/ diclo"enaco/

aspirina) oun cortic3ides em doses de 5 mg?9g?dia/ para controlosintomMtico e do processo inUamat3rio'

re1en"#o do 'I&

Lembre-se:

avaliaço completa do doente/ com diagn3stico e tratamento ou estabili


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UNI$A$E : rograma Nacional de Controlo da T:Estrutura e Fun"%es

Introdu"#o: Im,ortncia da T como roblema de 'a*de*blica

Brgani


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• B n!mero de casos de T8 estM a aumentar no apenas devido G epidemia do

HIV?%I mas tamb$m ao aumento da pobre

7' Compromisso pol,tico mantido de "orma sustentMvel'4' espiste dos casos atrav$s da bacteriologia/ com garantia de controlo de

qualidade'A' Tratamento da T8 com regimes de curta duraço estandardi

] ctividades colaborativas de T8?HIV

] *revenço e controlo da T8-#& e X&] bordagem de prisioneiros/ re"ugiados e outros grupos de alto risco ou em situaçõesespeciais

] Contribuiço para o re"orço do %:%] Enga=amento de todos os provedores de cuidados> p!blico/ privado e p!blico-privado] Capacitaço dos doentes com T8 e das comunidades] *romoço da pesquisa


Módulo da Tuberculose DJ


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0ma das componentes mais importantes do BT% $ a directa observaço do tratamento/ quesignica que um trabal2ador de sa!de ou voluntMrio comunitMrio deve observar o doente aingerir cada dose' directa observaço $ importante porque permite>

• ssegurar que o doente tome o tratamento de "orma correcta e regular

• :otar quando um doente "alta a uma dose/ saber-se a ra


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*ara monitorar o alcance destes ob=ectivos/ so denidos vMrios indicadoresepidemiol3gicos/ nomeadamente>

Na T:

• Ta;a de espiste• Incid+ncia e *reval+ncia

• Ta;a de converso das baciloscopias ao 4 m+s de tratamento• Ta;a de Cura?Tratamento Completo (Ta;a de sucesso)• Ta;a de bitos• Ta;a de bandonos?.al+ncias• Ta;a de &esultados es"avorMveis (soma das ta;as de abandono/ "al+ncia e

trans"eridos)

Na TDHI6:

• *VH% que


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Contudo os casos pulmonares com 8R negativo aumentaram apenas A5 o que podesignicar que a T8 nas crianças e os casos de T8 pulmonar associada ao HIV esto sendosubdiagnosticados'

s actividades de despiste devem ser monitori


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raBco .: E1olu"#o dos &esultados do Tratamento; 344-3445

O rograma Nacional de Controlo de T 7NCT8:Obecti1os

Em pa,ses em desenvolvimento/ a luta contra a tuberculose s3 pode ser bem-sucedida nombito de um *rograma :acional de Controlo da Tuberculose (NCT)' Tal programa deveser parte integrante dos serviços gerais de sa!de do pa,s'

B ob=etivo geral do *:CT $ o de atingir uma alta taa de cura nos doentes casosno1os com bacilosco,ia ,ositi1a;

(ETA : CU&A& ELO (ENO' 5^ $E CA'O' NO6O' CO( ACILO'COIAO'ITI6A

*ara obter uma ta;a de cura de pelo menos D em casos novos com 8RY/ um *rograma:acional de Tuberculose deve>

Introdu


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] *revenir a resist+ncia Gs drogas/ particularmente quando se usam

comprimidos em doses ;as combinadas (.C/ A.C ou 4.C )] #anter os pacientes no regime de tratamento prescrito/ pois a duraço

do tratamento $ menor'] &edu


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B *:CT esta estruturado em quatro di"erentes n,veis> unidade central/ n,vel provincial/ n,veldistrital e unidades de sa!de' organi1el ro1incial

B Coordenador *rovincial de Tuberculose (e Wepra/ #alMria e IT%?HIV?%I) $ responsMvelpela coordenaço/ implementaço/ monitori


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• Brgani1el distrital incluem:

• Implementar o *rograma :acional de Controlo da Tuberculose/ na equipe

de trabal2adores distritais de sa!de• %upervisar a gesto do *:CT em todo o distrito/ garantindo

particularmente que> Em qualquer unidade de sa!de/ se administrem os regimes de

tratamento adequados' Bs doentes recebam os medicamentos adequados/ sob superviso de

trabal2adores de sa!de?voluntMrios comunitMrios Bs regimes se=am administrados pelo per,odo necessMrio/ e os doentes

curados recebam alta atempadamente' :os per,odos recomendados/ se=a "eito o e;ame da e;pectoraço

( baciloscopias de controlo) Bs doentes recebam educaço sanitMria individual e colectiva sobre a

T8 e o HIV utili


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Em caso de "al+ncia terap+utica/ os pacientes iniciem o regime de

retratamento

Bs resultados do tratamento dos doentes se=am registados no Wivro de

&egisto de oentes com Tuberculose s actividades colaborativas de T8?HIV se=am reali1el da Unidades de 'a*de

:este n,vel/ esto os 2ospitais rurais/ distritais e outros/ centros de sa!de e postos desa!de de um distrito'

As ,rinci,ais res,onsabilidades das unidades de sa*de incluem:


Módulo da Tuberculose @


102/102

• Enviar doentes com suspeita de tuberculose/ ou suas amostras de

e;pectoraço/ para e;ame em laborat3rios de microscopia• &eali

dministrar medicamentos aos doentes ' .a

manual_da_ tb.final janeiro 11

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