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MANUAL DE INSTRUÇÕES PARA A PRESCRIÇÃO MÉDICA HOSPITALAR

MANUAL DE INSTRUÇÕES PARA A FICHA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA HOSPITALAR

CHEGOU A HORA DE REUNIRMOS OS PRINCIPAIS FUNDAMENTOS ESSENCIAIS PARA O PREENCHIMENTO CORRETO DE UM DOS DOCUMENTOS MAIS IMPORTANTES DA PRÁTICA MÉDICA!

MANUAL DE INSTRUÇÕES PARA A PRESCRIÇÃO MÉDICA HOSPITALAR4

SUMÁRIO

O PROPÓSITO 6

O QUE É? 7

PRINCIPAIS DÚVIDAS RELACIONADAS 8 Por quê tão importante? 8 Quem utiliza esse documento? 9 Quando e onde a utilizaremos? 9 Como esta ficha é organizada? 10

O PASSO A PASSO 11 Componente A: Segurança do Paciente 13 Componente B: Matriz do Esquema Terapêutico 15 Componente C: Segurança do Profissional 26


VOCÊ JÁ OUVIU FALAR EM FAST HUG BID? 27 Introdução 28 Entendendo o Mnemônico 29

MAS COMO É NA PRÁTICA? 30

1º Exemplo: Exemplo Geral 30 2º Exemplo: Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVCh) 31

PRÓXIMO PASSO IDEAL 33

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 34


O PROPÓSITO

Um dos grandes desafios do interno e do médico no primeiro ano de trabalho é preencher a sua primeira prescrição médica hospitalar. Aprendemos uma quantidade enorme de condutas na faculdade, e quando chega o momento de reunirmos todo esse conjunto de informações, podemos nos embaralhar bastante.

Se você chegou até aqui é por que de alguma forma você: ou sabe do que estamos falando e quer relembrar ou sistematizar em sua cabeça a melhor maneira de preencher essa ficha ou não faz ideia do que estamos dizendo e está interessado em se habituar com um dos documentos mais importantes da prática médica.

De qualquer maneira, você acredita que podemos de alguma forma sanar algum de seus problemas? Então preste atenção e acompanhe o fluxo. Ao final desde e-book iremos juntos construir a linha de raciocínio para o preenchimento mais adequado desse material.


O QUE É?

Existem dois tipos de prescrição médica: ambulatorial (receita simples) e hospitalar.

A prescrição médica hospitalar é um documento com todas as condutas que o médico deve passar para um paciente (exceto solicitações de exames) a partir do momento em que ele é internado ou mesmo em obser-vação por um curto período em um hospital.

Da mesma forma que um hóspede chega a um hotel e necessita de cuidados, com o paciente em um hospital não será diferente. Após o encaminharmos para seu leito ele será supervisionado com base em um roteiro padrão que inclui: dieta, repouso, as drogas a serem utilizadas, entre outros aspectos que iremos discorrer mais adiante.

Essa ordem pode sofrer alterações a depender do problema do paciente. Entretanto, compreender que as condutas obedecem a um arranjo de itens na prescrição facilita seu preenchimento. Este manual vai ajudar o interno/médico a se habituar mais facilmente com este documento, de uma forma que, após sistematizarmos a conformação na cabeça, é preciso somente alinharmos com as condutas adequadas para cada paciente.


PRINCIPAIS DÚVIDAS RELACIONADAS

Levantamos uma pesquisa através de formulários entre os estudantes de medicina de várias regiões do país para fim de recolher a maior quantidade possível de dúvidas e experiências acerca do contato com a prescri-ção médica hospitalar.

Reunimos ao longo deste e-book as principais dificuldades encontradas por cada um dessas pessoas para assim, definirmos o melhor passo-a-passo de como solucionarmos esse déficit.

A prescrição médica hospitalar é um documento onde vai ficar registrado tudo que foi feito - com o carimbo, assinatura e CRM do médico e irá guiar todo o cuidado com o paciente. Essa ferramenta vai servir tanto para os outros profissionais de saúde identificarem (e executarem) as condutas previamente escritas pelo médico, quanto para os outros residentes, médicos e internos que sucederem no cuidado com o paciente.

Deste modo, a ficha facilita a sistematização do raciocínio, diminuindo a chance de esquecimentos dos itens e simplificando o trabalho da equipe multidisciplinar.

Por quê tão importante?


Essa ferramenta ficará disponível para todo o serviço de saúde do hospital em que esteja envolvida no cuidado ao paciente da prescrição feita. Deste modo, após realizada, uma via será entregue a farmácia e outra para o serviço de enfermagem, onde eles saberão exatamente as condutas que deverão ser realizadas.

Ou seja, todos os profissionais de saúde que se relacionam com o caso em questão, principalmente a equipe de enfermagem e técnicos, mas também o nutricionista, fisioterapeutas, farmacêuticos, fazem mão deste documento.

Hospitais, unidades de emergência (UPA, hospitais, UBS), UTI, enfermarias. Ou seja, qualquer paciente que vá receber cuidados em ambiente hospitalar.

Utilizaremos não necessariamente em casos de internação, e sim, para qualquer ação médica ou observação.

Resumindo: no momento em que o paciente entra na emergência e o médico define uma conduta, já deve ser feita a prescrição inicial.

Porém, essa lista pode ser ampliada e mais complexa em casos de internação cujo paciente ficará sob obser-vação por um período maior.

Quem utiliza esse documento?

Quando e onde a utilizaremos?


A ficha de prescrição médica hospitalar varia esteticamente de hospital para hospital, porém, os dados a serem preenchidos estabelecem um padrão. Como uma forma de facilitar sua estrutura, podemos dividi-la em três componentes: A, B e C, que serão discutidos ao longo deste e-book.

As suas informações podem ser sempre atualizadas assim que necessário: acrescentando, ajustando ou reti-rando medicações (dentro do horário vigente), ou sendo renovada (se já tiver passado o horário que o hos-pital em questão preconizou).

Fico curioso? Então vamos conhecer mais a fundo esse documento!

Como esta ficha é organizada?


PASSO A PASSO

Importante frisarmos que, neste e-book, não iremos aprofundar nas diversas formas de administração de fármacos, condutas específicas (diferentes formas de repouso e terapia nutricional para cada caso, por exem-plo), dosagem de medicamentos etc. Este conteúdo é visto na prática médica e desenvolvido ao longo de sua vivência no curso de Medicina.

Se quiser revisar algum conteúdo e rever alguma conduta, recomendo que acesse o nosso portal: http://sanar.link/sanarflix-portal

Neste sentido, o nosso intuito é mostrar a importância da sequência no preenchimento dos itens de uma prescrição hospitalar para que você, estudante/médico construa uma estrutura mental e evite possíveis erros!

Deve-se ter sempre presente que o que nós estamos propostos a passar tem um objetivo didático e pode variar entre instituições, certo?


Então vamos começar a nos habituar com esse documento?! E para isso o primeiro passo é reconhecer uma folha de prescrição:

Como dito anteriormente, uma forma de sistematizar o preenchimento é a dividindo em 3 componentes principais: A, B e C.


Componente A: Segurança do Paciente


Reparem que logo no topo é visto um espaço para preenchimento dos dados específicos do paciente: nome completo, unidade de atendimento em que se encontra (setor), leito, número de registro do prontuário e a data/hora da admissão da ficha no hospital.

Atenção!

É prudente também destacarmos no cabeçalho, a prescrição de alergias que o mesmo relata.


Componente B: Matriz do Esquema Terapêutico


O componente B corresponde ao espaço reservado para o preenchimento das condutas. A ordem da pres-crição é estabelecida conforme a sequência: repouso, dieta (alimentação), quando necessários: oxigenotera-pia, fármacos relacionados ao paciente, controles gerais e cuidados específicos.

Atenção!

O preenchimento deve ser com clareza e deve-se evitar abreviaturas/rasuras e indicações de “se necessário” na prescrição dos fármacos uma vez que a prescrição hospitalar é um ato de responsabilidade exclusiva do médico e não pode ser delegada a outros profissionais. Ade-mais, nem sempre um paciente que tiver febre, por exemplo, será submetido ao uso de um antitérmico “padrão”.


Como uma forma de facilitar a compreensão vamos nos basear nas setas horizontal e vertical da figura abaixo:


A seta vertical (↓) ilustra a ordem dos medicamentos com base em sua via de administração. O primeiro item a ser prescrito é sempre o repouso e a dieta, seguido da oxigenoterapia, medicações endovenosas – das quais o soro é geralmente o primeiro, posteriormente pela medicações de via oral, demais vias e, final-mente, os cuidados gerais e específicos a serem estabelecidos.

Para facilitar a sua memorização, costuma-se usar o recurso de como eu DEVO prescrever: Dieta, Endoveno-so, Via Oral e Outras vias.

Atenção!

Como uma forma de facilitar o trabalho da do farmacêutico e da enfermagem, é de suma impor-tância que os medicamentos sejam agrupados de acordo com a via de administração.


1º Item: repouso, dieta

A prescrição inicia-se no repouso e na dieta justamente por conta de sua complexidade. A dieta pode variar quanto a sua via de administração (enteral, parenteral, oral), quanto a sua apresentação (branda, pastosa, líquida, normal etc), na composição (hipercalórica, isenta de lactose, livre etc) e no fracionamento. Por este motivo, é de extrema importância o contato com o nutricionista em vista da necessidade de uma boa relação com a equipe multidisplicinar ao longo dos cuidados com o paciente.

Atenção!

Não deveremos alimentar por VO caso o paciente tenha ↓ do sensório (irritabilidade, torpor ou coma) ou FR > 40ipm (>5 anos ) e >60 (<5 anos).

Quanto ao repouso podemos definir quanto ao seu tipo (absoluto – em situações graves; ou relativo), posi-ção no leito (diversos decúbitos diferentes) e quanto a posição da cabeceira (com elevação – determine se 30º ou 45º– ou sem elevação).


Já a seta horizontal (→) é para relembrarmos as características mais importantes para cada item prescrito. Neste ponto, atente-se: é importante detalharmos a posologia e a apresentação da medicação a ser pres-crita. Vamos entender melhor logo abaixo!

Atenção!

Após o repouso e a dieta ainda podemos adicionar a Oxigenoterapia, se necessário (avaliação através de sinais clínicos: ↓ sensório,

↓ FR, uso da musculatura acessória, cianose, palidez ou

oximetria de pulso indicando SatO2 < 93%).

Temos algumas opções de administração de O2:


2º Item: medicações • hidratação → Medicações por via EV → VO → Outras vias;

As soluções utilizadas inicialmente para casos de desidratação grave (administração com base na classifica-ção da desidratação), choque (deve-se administrar SF/RL: 20mL/Kg a cada 10-20 min) e reposição de perdas é o Soro Fisiológico 0,9% ou o Ringer Lactato.


Nesta parte da prescrição é de suma importância detalharmos alguns pontos, são eles:

• Droga: Escreva o nome do medicamento (preferencialmente o genérico) e a sua forma de apresenta-ção. Atente-se para medicações agudas (que o paciente irá começar a tomar) e prévias (o paciente é hipertenso e já toma algum medicamento, por exemplo?).

• Dose (Posologia): Determine a quantidade do medicamento que será fornecida.

• Via de Administração: Especifique a via de administração (EV/IV – intravenoso/endovenoso, VO – via oral, IM – intramuscular, VSNE – via sonda nasoenteral, SC – subcutânea etc).


TEMPO DE INFUSÃO

FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO PARA DROGAS INJETÁVEISBolus Administrada em tempo ≤ 1min

Rápida Administrada entre 1-30minLenta Administrada EV entre 30-60min

Contínua Administração em tempo > 60min, ininterruptosIntermitente Administrada de forma não contínua

Obs: Importante lembrarmos que alguns medicamentos devem ser administrados de forma muito lenta ou bem contratada. Neste sentido deveremos colocar em uma bomba de infusão contínua (BIC) como uma for-ma de controlar o tempo de administração.

• Intervalo: Defina o intervalo entre as doses que serão administradas, se será de 4/4hrs, 6/6hrs etc.


Atenção!

Pensando sempre em facilitar a equipe multidisciplinar nos cuidados do pacientes, é preferível que as classes de medicamentos sejam descritos seguindo a ordem:

Vejamos só um exemplo completo:

Amicadina 15mg/Kg/dia, IM ou EV, 24/24hrs, por 7-10 dias.

Bastante informação né? Mas não se preocupe! Existem milhares de ferramentas para sempre revisarmos as principais classes farmacológicas. E uma delas é o SanarFlix! Esqueceu de algum fármaco ou quer estudar aquela classe que sempre é cobrada?

Acesse: https://www.sanarflix.com.br/courses/farmacologia

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3º Item: controles gerais e específicos

Nesta parte iremos nos atentar aos cuidados gerais/específicos do paciente, se indicado:

• Monitorização dos dados vitais de 6/6hrs;

• Controle glicêmico, balanço hídrico (diurese), fisioterapia respiratória e motora, estímulo oral (fono-audiologia);

• Profilaxia para tromboembolismo: incentivaremos deambulação, meias de compressão ou medica-mentos;

• Prevenção de úlcera: vamos supor que o paciente está em decúbito dorsal absoluto e não deambula; neste caso poderemos pedir a mudança de decúbito ou solicitar uso de medicamentos;

• Antiemético/laxante: muitos medicamentos cursam com náusea e vômitos; nestes casos deveremos prescrever medicações para evitar tais episódios.

Reparem ainda que no componente B ainda temos um espaço destinado a anotações da enfermagem: o aprazamento/evolução. Essas anotações indicam se o medicamento foi feito ou não, em qual horário ele foi administrado e se houve alguma intercorrência na administração.


Componente C: Segurança do Profissional


Este componente será constituído pelo assinatura e identificação (com letra legível) de quem foi o médico responsável por realizar a prescrição. Como falamos, a prescrição é um ato médico, sendo assim, apenas podendo ser assinada por profissionais registrados no Conselho Federal de Medicina.

E aí, agora ficou mais claro? Se sim, apesar de tudo, nós sabemos que mesmo com todas essas dicas, vocês ainda podem acabar esquecendo de alguma coisa... é normal. Mas como lembrar daquilo que você não pode esquecer de forma alguma?

Para sanar os seus problemas foi feito um simples mnemônico: FAST HUG BID.

Eai, já ouviu falar? Vamos entendê-lo agora! :D


VOCÊ JÁ OUVIU FALAR EM FAST HUG BID

Introdução

O mnemônico FAST HUG foi proposto há anos pelo grande intensivista Jean Louis Vincent. A ideia era ser utilizado para apoio nas visitas de terapia intensiva um mnemônico capaz de reunir todos os itens necessá-rios para a prescrição. Ao longo dos anos, com base no FAST HUG original, outros mnemônicos apareceram no campo da UTI, com objetivos semelhantes. E foi assim, que em 2009, Vicent e Hanton, ampliaram o FAST HUG para o FAST HUG BID.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15942334


Entendendo o Mnemônico

Mas enfim, o que isso significa?

Este mnemônico é usado em unidades de terapia intensiva para revisar os cuidados básicos aplicáveis a qua-se todo paciente crítico.


MAS COMO É NA PRÁTICA?

E aí, agora ficou mais claro? Nós inserimos ao longo das próximas páginas um exemplo da forma habitual de preenchimento de prescrição clássica e de outro exemplo bastante corriqueiro nos setores de emergência.

1º Exemplo: Exemplo Geral


2º Exemplo: Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVCh)


O AVC, hoje, é um dos principais causas de morte no país e, realizarmos uma adequada prescrição médica hospitalar é de extrema importância nos cuidados para com o paciente. Aproveitamos para te lembrar que em nosso portal temos um conteúdo completo de Neurologia. E se quiser revisar ou estudar, você também pode experimentar. Quer saber como? Acesse:

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PRÓXIMO PASSO IDEAL

Neste e-Book nós mostramos exatamente o passo a passo para o preenchimento deste importante docu-mento. Mas não acabou por aí... eu te dei todas as ferramentas para que você faça seu checklist mental.

E nós sabemos, no entanto, que existe uma lacuna. Não adianta você ter um bom guia se não possuir um es-tudo completo e direcionado com aulas e materiais específicos para sempre relembrar quando bater aquela dúvida no meio do plantão ou revisar aquela conduta nos intervalos, quando chegar em casa, ou quando for fazer aquela prova.

E é pensando inteiramente em VOCÊ, aluno de medicina, que o convidamos para nós conhecer. O SANAR-FLIX está a sua disposição como uma ferramenta auxiliar em seu processo de aprendizagem, dispondo de caminhos através de diversas metodologias de estudo e com um arsenal de conteúdos de forma abrangente e didática, capaz de o acompanhar ao longo de toda a sua trajetória acadêmica.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Para a realização deste material nós utilizamos como base o livro e o artigo:

1. Guia de Prescrição Hospitalar – Gilson Soares Feitosa-Filho

2. PAZIN-FILHO, A.; FREZZA, G.; MATSUNO, A.; ALCÂNTARA, S.; CASSIOLATO, S.; BITAR, J.; PEREIRA, M.; FÁ-VERO, F. Princípios de prescrição médica hospitalar para estudantes de medicina. Medicina (Ribeirão Preto. Online), v. 46, n. 1, p. 183-194, 30 mar. 2013.

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