i curso de prescrição médica racional terapÊutica empÍrica quando?

I Curso de Prescrição Médica Racional

TERAPÊUTICA EMPÍRICA TERAPÊUTICA EMPÍRICA

QUANDO? QUANDO?

Janaína M. GotoPós-graduanda da Disciplina de

Infectologia

Terapêutica AntimicrobianaTerapêutica Antimicrobiana

• Princípios

• Eficácia• Efeitos adversos• Custo

ProfilaxiaProfilaxia

Terapia específicaTerapia específica

Terapia empíricaTerapia empírica

Terapia preemptivaTerapia preemptiva

O uso de antimicrobianos em O uso de antimicrobianos em hospitais é freqüente?hospitais é freqüente?

• Os antimicrobianos são a 2ª classe de Os antimicrobianos são a 2ª classe de drogas mais utilizadadrogas mais utilizada

• São responsáveis por 20 a 50% das São responsáveis por 20 a 50% das despesas hospitalares com despesas hospitalares com medicamentosmedicamentos

Saenz Llorens. Pediatric Infect Dis 2000;19:200-6Wolf. Clin Infect Dis 1993;17(suppl 2):S 346-51

Paladino. Am J Health Syst Pharm 2000;57(suppl 2):S10-2Howard. Clin Infect Dis 2001;33(9):1573-8

O uso de antimicrobianos em O uso de antimicrobianos em hospitais está longe do ideal...hospitais está longe do ideal...

• 30 a 70% dos tratamentos com 30 a 70% dos tratamentos com antimicrobianos são inadequadosantimicrobianos são inadequados

Kunin. Rev Infect Dis 1987;9(suppl 3):S270-85Kunin. Rev Infect Dis 1987;9(suppl 3):S270-85

Nyquist. Pediatr Ann 1999;28:453-9Nyquist. Pediatr Ann 1999;28:453-9

• Em hospitais brasileiros o uso incorreto é Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50%cerca de 50%

Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989

RESISTÊNCIA MICROBIANARESISTÊNCIA MICROBIANA

A taxa de resistência depende A taxa de resistência depende de ...de ...

• Uso de antimicrobianos na instituição

• A taxa de transmissão cruzada de microrganismos resistentes

• Entrada de microrganismos resistentes provenientes da comunidade

Wenzel. NEJM 2000;343:1961-3

Novos antimicrobianos aprovados nos Novos antimicrobianos aprovados nos Estados Unidos, 1983-2002Estados Unidos, 1983-2002

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002

Período

No

de

no

vos

anti

bió

tico

s

Redução de 56% comparando 1998-2002 a 1983-871998 a 2002: 225 novas drogas aprovadas pelo FDA

3% novos agentes antibacterianos

Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

Uso Racional de Uso Racional de AntimicrobianosAntimicrobianos

• Evitar uso desnecessário

• Usar por tempo mais curto possível

• Posologia de acordo com a farmacocinética e farmacodinâmica

• Escolha empírica adequada

• Ajuste após identificação do agente

Questionamentos antes da Questionamentos antes da terapia inicialterapia inicial

• Existe infecção?• É comunitária ou hospitalar?• Qual o sítio mais provável?• Qual o microrganismo mais provável?• Qual o perfil de sensibilidade do microrganismo no meu

universo?• Qual a melhor droga para este microrganismo neste

sítio e com menor toxicidade?• Existem fatores do hospedeiro importantes?• Qual a dose correta? • Qual o custo do tratamento?• Quando tempo devo tratar?• O paciente está muito grave e devo usar um esquema

amplo inicial?

Existe infecção?Existe infecção?Há alguma infecção localizada identificada?

• Meningite• Otite, Sinusite, Faringite• Pneumonia• Infecção abdominal, Enterocolite bacteriana• Infecção do trato urinário• Infecção de pele e partes moles• Ou outra infecção focal

Existe evidência de sepse?

SepseSepse

Síndrome da Resposta Inflamatória SistêmicaSíndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica• Presença de pelo menos 2 itens:

T > 38,3oC ou T< 36oC

FC > 90 bpm

FR > 20 rpm ou PaCO2 < 32mmHg ou VM

Leucócitos: > 12.000 céls/mm3 ou < 4.000 céls/mm3 ou > 10% formas jovens

Bone. Chest 1992, 101: 1644

SEPSESIRS + INFECÇÃO

SEPSE GRAVESEPSE +

HIPOPERFUSÃO ou DISFUNÇÃO de pelo menos 01

órgão

CHOQUE SÉPTICO

SEPSE GRAVE + HIPOTENSÃO NÃO

RESPONSIVA à reposição volêmica

Não é necessária cultura positiva ou identificação

etiológica

Hipotensão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou

queda de 40 mmHg na PAS basal

Mortalidade por todas as causas em pacientes com infecção e mortalidade realacionada a infecção (N=5655) com terapia antimicrobiana inicial inadequada ou inadequada.

52,1%

23,5%

42%

17,7%

Curva de sobrevida de Kaplan-Meier para pacientes internados em UTI com sepse grave ou choque séptico, comparando terapia antimicrobiana adequada vc. Inadequada. Log-rank p .0007

Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 12

Fatores de risco para mortalidade

OR (95% IC)

Terapia antimicrobiana inadequada

8,14 (1,98–33,5)

Insuficiência respiratória nas 1ª 24 h

3,12 (1,54–6,33)

“SOFA escore” 1,29 (1,19–1,40)

Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 12

Há risco de morte por uma possível Há risco de morte por uma possível infecção?infecção?• Sepse

• Infecções focais graves– Meningites– Endoftalmites– Celulites faciais e retro-orbitárias– Fasciíte necrotizante e outras infecções graves de partes

moles– Celulites e miosites piogênicas (necrozantes)– Abscessos viscerais

• Endocardite aguda

• Pneumonias graves– Pneumonia pneumocócica e por Legionella– Pneumonia estafilocócica– Pneumonia por P. carinii

Antimicrobiano Antimicrobiano = medicamento = medicamento de urgênciade urgência

MeningiteMeningite

Idade Agentes mais comuns Terapia empírica de escolha

Recém-nascidos a 1 mês

Escherichia coli, Klebsiella spp,Streptococcus do grupo B,Listeria monocytogenes

Ampicilina + cefotaxima

1 mês até 55 anos

Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Neisseria meningitidis (meningococo) Streptococcus pneumoniae (pneumococo)

Cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona)

> 55 anos Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidisListeria monocytogenes

Ampicilina + cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona)

Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

MeningiteMeningite

Fator de RiscoTipo de trauma

Agentes mais comuns Terapia empírica de escolha

Fratura de base de crânio

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeStreptococcus -hemolítico grupo A

Cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona)

Trauma penetrante

Staphylococcus aureusStaphylococcus coagulase negativaBacilos Gram-negativos

Vancomicina + ceftazidima ou cefepima


Celulite periorbitalCelulite periorbital

• Steptococcus -hemolítico• Staphylococcus aureus:

abscesso ou trauma• Haemophilus influenzae em

crianças

• 1ª escolha (VO): cefalexina, clindamicina, eritromicina

• Terapia intravenosa: oxacilina, cefazolina, clindamicina, vancomicina


Fasceíte NecrotizanteFasceíte Necrotizante

Fatores associados

Agentes Terapia de escolha

Monomicrobiana

DiabetesDoença vascular ateroscleróticaInsuficiência venosa

ApósPicada de insetoVaricela

S. pyogenes

S. aureus

Penicilina + Clindamicina

OxacilinaCefazolinaClindamicinaVancomicina


Fasceíte NecrotizanteFasceíte NecrotizanteFatores associados

Agentes Terapia de escolha

Polimicrobiana Cirurgia do TGITrauma abdominalÚlcera de decúbitoAbscesso perianalÁrea de injeção IMAbscesso de Bartholin

Anaeróbios (15) Ampicilina-sulbactam (Piperacilina-tazobactam) + clindamicina + ciprofloxacina

Cefotaxima + metronidazol (clindamicina)


EndocarditeEndocardite

EndocarditeEndocarditeSituação clínica Agentes Terapia preferencial

inicial

Evolução Subaguda Estreptococos S. viridans: manipulação dentáriaS. bovis: doença intestinal

Enterococos

Penicilina + aminoglicosídeo

Evolução Aguda ou Subaguda com Embolização Séptica

Estafilococos Penicilina + aminoglicosídeo + Oxacilina

Em usuário de droga endovenosa

Estafilococos Oxacilina + aminoglicosídeo

Prótese valvar Variável Vancomicina + aminoglicosídeo

Pneumonia ComunitáriaPneumonia Comunitária

Pneumonia ComunitáriaPneumonia Comunitária

J Bras Pneum 30 (S4), nov 2004

Pneumonia ComunitáriaPneumonia ComunitáriaPAC ambulatorial, sem FR para pneumococo resistente

PAC ambulatorial, com comorbidades

PAC hospitalar, não-UTI

PAC hospitalar, UTI

Macrolídeo Fluorquinolona respiratória

ou

-lactâmico + macrolídeo

Fluorquinolona respiratória

ou


Fluorquinolona respiratória

ou


Considerar drogas anti-Pseudomonas (-lactâmico ou associação de drogas)Clinical Infectious Disease 2007;44:S27-72

Infecções específicasInfecções específicas

Podem evoluir para formas mais severas se não tratadas no seu momento adequado

• Rickettsioses• Antrax• Meningococcemia• Leptospirose

Febre MaculosaFebre Maculosa

• Rickettsia rickettsii

• Carrapatos espécie Amblyomma

• Formas graves: 80% de mortalidade

• Terapia:– Adultos: cloranfenicol (formas graves) ou doxiciclina– Crianças: clorafenicol ou doxiciclina (>8 anos de

idade)

AnthraxAnthrax

• Bacillus anthracis• Transmissão e mortalidade

– Cutânea: 20% de mortalidade– Gastrointestinal: 25 a 75%– Respiratória: 85%

• Terapia antimicrobiana:- 1ª escolha: Penicilina- opções: doxiciclina, macrolídeos, aminoglicosíeos, quinolonas e cloranfenicol

MeningococcemiaMeningococcemia

• Neisseria meningitidis• Mortalidade:

– meningococcemia sem meningite: 70%– doença meningocócica: 100% se não tratada

• Terapia antimicrobiana

- Penicilina G cristalina- opções: cefalosporinas de 3ª geração, cloranfenicol

LeptospiroseLeptospirose

• Leptospira interrogans• Evolução benigna (90%)• Complicações: renal, hepática, meníngea

e hemorrágica

Penicilina G cristalina na 1ª semana

Terapia antimicrobiana sem Terapia antimicrobiana sem confirmação de sítio confirmação de sítio

infecciosoinfeccioso• Febre ou Suspeita de infecção em

pacientes especiais

– Neutropenia febril– Idoso– Recém-nascido– Imunodeficientes

Neutropenia febrilNeutropenia febril

• Imunossupressão– Doença de base– Quimioterapia– Dispositivos invasivos

• Mortalidade– ICS por BGN (Pseudomonas aeruginosa)– ICS por Streptococcus viridans

50%

27%

3%

17%

3%

FOI Bacteremia Micr. Docum

Clin. Docum Não-infec

Nucci et al


Terapia EmpíricaTerapia EmpíricaFatores relacionados ao Fatores relacionados ao

hospedeirohospedeiro• História prévia de reação alérgica• Idade

– pH gástrico – Função renal– Função hepática– Efeitos adversos

• Alterações genéticas e metabólicas• Gestação• Insuficiência renal• Insuficiência hepática• Obesidade

Terapia Empírica Combinada?

• Indicações em estudo– Neutropenia febril

• CGP + BGN

– Sítio de infecção polimicrobiana• Infecção abdominal• Pé Diabético

– Sinergismo• Sulfametoxazol-trimetoprima• Penicilina + aminoglicosídeo

– Limitar o surgimento de resistência

Adequação da Terapia Adequação da Terapia antimicrobianaantimicrobiana

• Identificação do agente – Melhor eficácia– Menos efeitos adversos– Melhor custo-benefício

• Teste sorológico• Pesquisa de antígenos• Gram• Cultura• PCR

[email protected]

i curso de prescrição médica racional terapÊutica empÍrica quando?

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