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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS CARDIOVASCULARES
Mayra Faria Novello
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA MÉDICA NA HIPERTENSÃO ARTERIAL: PRESCRIÇÃO MÉDICA E CONTROLE
PRESSÓRICO NA ATENÇÃO BÁSICA
.
Niterói/RJ, 2015
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Mayra Faria Novello
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA MÉDICA NA HIPERTENSÃO ARTERIAL: PRESCRIÇÃO MÉDICA E
CONTROLE PRESSÓRICO NA ATENÇÃO BÁSICA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Ciências Cardiovasculares. Área de concentração: Ciências Biomédicas.
ORIENTADORA: Prof. Dra. Maria Luiza Garcia Rosa
CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. Evandro Tinoco Mesquita
Niterói/RJ, 2015
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FICHA CATALOGRÁFICA
N939
Novello, Mayra Faria Qualidade da assistência médica na
hipertensão arterial: prescrição médica e
controle pressórico na atenção básica / Mayra
Faria Novello.- Niterói, 2015.
99 f.
Orientador: Maria Luiza Garcia Rosa
Coorientador: Evandro Tinoco Mesquita
Dissertação (Mestrado em Ciências
Cardiovasculares)– Universidade Federal
Fluminense, Faculdade de Medicina, 2015.
1. Hipertensão. 2. Qualidade da Assistência à
Saúde. 3. Guias de Prática Clínica como Assunto.
4. Atenção Primária à Saúde. 5. Monitoramento
Ambulatorial da Pressão Arterial. 6. Médicos de
Família. I. Título.
CDD 616.132
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Mayra Faria Novello
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA MÉDICA NA HIPERTENSÃO ARTERIAL: PRESCRIÇÃO MÉDICA
E CONTROLE PRESSÓRICO NA ATENÇÃO BÁSICA
Dissertação de Mestrado apresentada ao programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Ciências Cardiovasculares. Área de concentração: Ciências Biomédicas.
Aprovada em: 31 / 03 /2015.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________ Professora Doutora Maria Luiza Garcia Rosa
Universidade Federal Fluminense
___________________________________________________ Professor Doutor Ricardo Mourilhe Rocha Universidade do Estado do Rio de Janeiro
___________________________________________________ Professor Doutor Antonio José Lagoeiro Jorge
Universidade Federal Fluminense
___________________________________________________ Professor Doutor Humberto Villacorta Júnior
Universidade Federal Fluminense
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Em memória, ao meu avô Novello Santo, um exemplo de amor, luta e garra, que levarei para sempre comigo e tentarei reproduzir em cada dia da minha vida.
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AGRADECIMENTOS
Aos familiares e amigos, que sempre me incentivaram em todos os momentos desta longa caminhada; em especial a Leonardo Garcia, Paulo Novello, Sandra Novello e Norina Halabi.
Ao pequeno Rafael, o motivo mais maravilhoso de parte da minha demora para concluir este trabalho.
À minha orientadora Prof. Dra. Maria Luiza Garcia, um agradecimento ESPECIAL, pois foi a peça fundamental para que todo o projeto se tornasse realidade.
Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Evandro Tinoco, pela inspiração e contribuição para cada etapa deste estudo.
Ao Dr. Jorge Lagoeiro, um dos principais pesquisadores do Projeto DIGITALIS, pela ajuda na aquisição e organização do banco de dados.
À Secretaria de Saúde do Município de Niterói RJ, que abriu as portas de suas unidades para que pudéssemos desenvolver o projeto.
Aos alunos da Universidade Federal Fluminense e demais investigadores do Projeto DIGITALIS, que abriram mão de seus sábados para tornar este projeto viável.
À Mônica, secretária da Cardiologia na Universidade Federal Fluminense, pelo apoio irrestrito recebido durante todo o curso.
Aos pacientes envolvidos neste estudo, que confiaram em nosso trabalho.
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RESUMO Novello, Mayra Faria. Qualidade da Assistência Médica na Hipertensão Arterial: Prescrição Médica e Controle Pressórico na Atenção Básica. Dissertação de Mestrado em Ciências Cardiovasculares – Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2015. Introdução: A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é o mais prevalente fator de risco para a doença cardiovascular e seu adequado controle é capaz de prevenir doenças de alta morbimortalidade, como o acidente vascular cerebral, o infarto agudo do miocárdio e a insuficiência cardíaca, entre outras. Entretanto, o adequado controle pressórico, de acordo com as metas definidas pelas diretrizes, não vem sendo feito de maneira adequada na atenção básica, acarretando uma deficiência na qualidade assistencial. Objetivo: Avaliar a qualidade do atendimento aos hipertensos, em uma comunidade urbana ambulatorial atendida pelo Programa Médico de Família, através do grau de conformidade das prescrições médicas de anti-hipertensivos com a Diretriz Brasileira de Hipertensão mais recente (2010) e do alcance das metas de pressão arterial (PA) preconizadas por essa Diretriz e pelo 8º Relatório da Comissão Científica Nacional para o manejo da HAS (JNC 8 – 2014). Metodologia: Estudo observacional, transversal, incluindo 455 indivíduos, de ambos os gêneros, ≥ 45 anos. Foram avaliadas as medicações prescritas, doses e frequências, bem como a PA desses indivíduos, correlacionando a conformidade da prescrição com o controle pressórico. Resultados: A conformidade das prescrições em relação à diretriz foi de 69%. O medicamento mais prescrito foi o diurético (63,0%) e a terapia dupla a mais utilizada (41,0%). As não conformidades mais comuns foram super e subfrequências (11,2% e 9,6%, respectivamente), sendo que a maioria das prescrições não conformes foi encontrada no grupo das mulheres e dos diabéticos. A taxa de controle pressórico, utilizando-se como meta PA < 140 x 90mmHg, foi de 44,9%. Essa taxa variou de 38,6% a 53,3%, de acordo com a meta preconizada por cada diretriz. Não foi observada correlação entre a conformidade da prescrição e o controle da PA. Um pior controle pressórico nos idosos e diabéticos foi observado somente quando as metas foram mais rigorosas (PA < 140 x 90mmHg para todos os pacientes e < 130 x 80 mmHg nos diabéticos). Conclusões: O grau de conformidade com a diretriz foi considerado bom. O alcance das metas de PA preconizadas foi compatível com valores encontrados em estudos nacionais e internacionais, que aproximam-se dos maiores do Brasil, o que reflete o importante papel dos médicos de família no acompanhamento desta população. A qualidade da assistência mostrou-se satisfatória dentro da realidade do nosso país, porém ainda há grande oportunidade para melhorias. Palavras-chave: Hipertensão, Qualidade da assistência à saúde, Diretrizes para a prática médica, Atenção Básica.
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ABSTRACT
Novello, Mayra Faria. Quality of Health Care in Hypertension: Prescribing and blood pressure control in primary care. 2015. Dissertation (Master in Cardiovascular Science) - Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2015. Background: Hypertension is the most prevalent risk factor for cardiovascular disease (CVD) and its proper control can prevent stroke, myocardial infarction and heart failure, among other high morbidity and mortality CVD. However, blood pressure control, according to the goals set by the guidelines, has not been done properly in primary care, causing a deficiency in quality care. Objective: To evaluate the quality of care in an outpatient urban community served by the Family Health Program, analyzing the compliance to the latest Brazilian Guideline on Hypertension and scope of BP goals recommended by the brazilian guideline and the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Methodology: Observational cross-sectional study including 455 individuals of both genders, ≥ 45 years. Doses and frequencies of prescribed medications were evaluated as well as the blood pressure of these individuals, correlating prescription compliance with BP control. Results: The prescription compliance in relation to the guideline was 69%. The most commonly prescribed drug was diuretic (63.0%) and dual therapy was the most commonly used (41.0%). The most common non-conformities were super and subdoses (11.2% and 9.6%, respectively), mainly found in the group of women and diabetics. The BP control rate, using as target <140 x 90 mmHg, was 44.9%. This rate ranged from 38.6% to 53.3%, according to the goal set by each guideline. No correlation was observed between prescription compliance and BP control. A worse control in the elderly and diabetics was observed only when the targets were more stringent (PA <140 x 90 mmHg for all patients and <130 x 80 mmHg in diabetics). Conclusions: The degree of compliance with the guideline was considered good. The attainment of the recommended BP goals was consistent with values found in national and international studies, approaching the best rates of Brazil, which reflects the important role of family physicians in monitoring this population. The quality of care was satisfactory within the reality of our country, but there is still opportunity for improvement. Keywords: Hypertension, health care quality, guidelines for medical practice, primary care.
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LISTA DE TABELAS Tabela 1: Prevalência de hipertensão arterial por ano, segundo faixa. Período 2012. ............................................................................................................ 11 Tabela 2: Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (>18 anos). .............................................................................................. 12
Tabela 3: Percentual de indivíduos com pressão arterial 140x90mmHg entre aqueles com hipertensão conhecida sem tratamento, hipertensão não conhecida e sem tratamento ou hipertensão não conhecida e com tratamento (n=455) .................................................................................................... 35 Tabela 4: Características da amostra ....................................................................... 37 Tabela 5: Métodos de análise das prescrições e suas frequências na amostra ................................................................................................................ 36 Tabela 6: Principais medicações prescritas .............................................................. 40 Tabela 7: Principais associações de medicamentos ................................................. 40 Tabela 8: Relação da conformidade da prescrição com as características sociodemográficas, hábitos de vida e comorbidades. ............................................... 41 Tabela 9: Principais não conformidades encontradas ............................................... 42 Tabela 10: Relação entre controle da PA e conformidade da prescrição, segundo pontos de corte ........................................................................................... 43
Tabela 11: Relação do controle da PA com as características sócio- demográficas, hábitos de vida e comorbidades ........................................................ 45 Tabela 12: Análise parcial dos indivíduos que não apresentavam diagnóstico claro de HAS (n=123) ............................................................................. 44
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Principais causas de óbitos no Brasil, em 2011 ........................................... 6 Figura 2: Taxa de internação hospitalar por doenças crônicas selecionadas. Brasil, 2000-2009 ................................................................................. 7 Figura 3: Taxa de internação por doenças hipertensivas por ano, segundo região. Período: 2012. IBGE: base demográfica. ....................................... 11 Figura 4: Análise da amostra..................................................................................... 36 Figura 5: Índice de conformidade das prescrições .................................................... 38 Figura 6: Controle pressórico (%) considerando-se os 3 pontos de corte (metas de PA) ........................................................................................................... 39
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LISTA DE QUADROS Quadro 1- Fatores de risco associados com hipertensão arterial ............................. 13 Quadro 2 - Estratificação do risco cardiovascular global: risco adicional atribuído à classificação de hipertensão arterial, de acordo com fatores de risco, lesões de órgãos-alvo (LOA) e condições clínicas associadas....... 16 Quadro 3: Associações reconhecidamente eficazes, conforme a diretriz ................. 33
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
7JCN 7º Relatório da Comissão Científica Nacional de Prevenção, Detecção,
Acompanhamento e Tratamento da Hipertensão Arterial
8JCN 8º Relatório da Comissão Científica Nacional de Prevenção, Detecção,
Acompanhamento e Tratamento da Hipertensão Arterial
AB Atenção Básica
AIT Ataque Isquêmico Transitório
AMPA Auto Medida da Pressão Arterial
AVC Acidente Vascular Cerebral
BB Beta bloqueadores
BCC Bloqueadores de canal de cálcio
BNP Peptídio Natriurético do tipo B
BRA Bloqueadores dos receptores da angiotensina
DAC Doença aterosclerótica coronariana
DCNT Doença crônica não transmissível
DCV Doença cardiovascular
DM Diabetes Mellitus
DRC Doença Renal Crônica
EAB Efeito do avental branco
ECG Eletrocardiograma
ECO Ecodopplercardiograma
EUA Estados Unidos da América
FA Fibrilação atrial
FC Frequência cardíaca
FHS Framingham Heart Study
HAS Hipertensão arterial
HAB Hipertensão do avental branco
HAR Hipertensão Arterial Resistente
HIPERDIA Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e
Diabéticos
HVE Hipertrofia do ventrículo esquerdo
IAM Infarto agudo do miocárdio
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IC Insuficiência cardíaca
IECA Inibidores da enzima conversora da angiotensina
IMC Índice de massa corporal
IPAQ International Physical Activity Questionnaire
MAPA Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
MBE Medicina baseada em evidências
MEV Mudanças no estilo de vida
MRPA Monitorização Residencial da Pressão Arterial
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
PA Pressão arterial
PD Pressão diastólica
PMF Programa Médico de Família
PS Pressão sistólica
PSF Programa de Saúde da Família
QD Questionário DIGITALIS
RENAME Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia
SUS Sistema Único de Saúde
TSH Hormônio estimulante da tireóide
VIGITEL Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para as DCNT por
Inquérito Telefônico
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SUMÁRIO
RESUMO .................................................................................................................. vii ABSTRACT ............................................................................................................... viii LISTA DE TABELAS .................................................................................................. ix LISTA DE FIGURAS ................................................................................................... x LISTA DE QUADROS..................................................................................................xi LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS .................................................................... xii 1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 1 2. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................... 5
2.1. Impacto da doença cardiovascular ................................................................... 5 2.2. Fatores de risco para a doença cardiovascular ................................................ 7 2.3. Hipertensão arterial .......................................................................................... 9
2.3.1. Epidemiologia da HAS .......................................................................... 9 2.3.2. Classificação da HAS ......................................................................... 11
2.4. Fatores de risco associados à HAS ............................................................... 12 2.4.1. Consumo excessivo de álcool ............................................................ 13 2.4.2. Obesidade .......................................................................................... 13 2.4.3. Ingestão excessiva de sódio / alimentação inadequada ..................... 14 2.4.4. Sedentarismo ...................................................................................... 14
2.5. Avaliação do paciente hipertenso e estratificação de risco cardiovascular .... 15 2.6. Tratamento anti-hipertensivo ......................................................................... 16 2.7. Hipertensão resistente ................................................................................... 19 2.8. Indicadores de qualidade assistencial ............................................................ 19 2.9. Diretrizes de hipertensão e metas de controle ............................................... 22 2.10. Hipertensão na Atenção Básica ................................................................... 23
3. OBJETIVOS .......................................................................................................... 26 3.1. Objetivo principal ............................................................................................ 26 3.2. Objetivos secundários.....................................................................................26
4. METODOS ............................................................................................................ 27 4.1. Delineamento do estudo ................................................................................ 27 4.2. Procedimentos para a seleção aleatória da amostra ..................................... 27 4.3. Elegibilidade ................................................................................................... 28 4.4. Avaliação clínica e laboratorial ....................................................................... 28 4.5. Definições utilizadas para o presente estudo na população estudada ......................................................................................... 29
4.5.1. Hipertensão arterial ............................................................................ 29 4.5.2. Diabetes ............................................................................................. 29 4.5.3. Obesidade .......................................................................................... 30 4.5.4. Consumo de álcool ............................................................................. 30 4.5.5. Tabagismo .......................................................................................... 31 4.5.6. Sedentarismo ...................................................................................... 31
4.6. Indicadores de qualidade ............................................................................... 32 4.6.1. Indicadores de controle pressórico ..................................................... 32 4.6.2. Indicadores de conformidade da prescrição ....................................... 32 4.6.3. Indicadores de conformidade do tratamento ...................................... 33
4.7. Adesão medicamentosa ................................................................................. 34 4.8. Considerações éticas ..................................................................................... 34 4.9. Análise estatística .......................................................................................... 34 4.10. Suporte financeiro ........................................................................................ 34
xv
5. RESULTADOS ...................................................................................................... 35 6. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 46 6.1. Limitações ..................................................................................................... 53 7. CONCLUSÕES ..................................................................................................... 55 8. REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 56 9. ANEXOS .............................................................................................................. 68
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1. INTRODUÇÃO
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição clínica altamente
prevalente e a causa mais comum da doença cardiovascular (DCV) (BONOW et al.,
2012). Deverá afetar um terço da população mundial até o ano de 2025 – sendo um
indicador da transição epidemiológica, que fez com que as doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT), dentre elas a DCV, fossem mais prevalentes em todo o mundo
(SCHRAMM et al., 2004). A HAS também se associa a outras condições patológicas
importantes, como a doença renal crônica (DRC) e o diabetes mellitus (DM),
acarretando perda da qualidade de vida, letalidade precoce e altos custos sociais
(BONOW et al., 2012; MURRAY et al., 2003). Em grande parte das vezes, a HAS é
uma doença silenciosa, cujo diagnóstico é feito através da mensuração da pressão
arterial (PA), geralmente realizada em consultas médicas de rotina (BONOW et al.,
2012).
No Brasil, nos últimos anos, observou-se um aumento da prevalência de HAS,
à medida que a população se industrializou e migrou das áreas rurais para os centros
urbanos (SCHRAM et al., 2004). Outro aspecto que contribui para o crescimento da
prevalência de HAS é o aumento da expectativa de vida em todo o mundo, já que a
incidência da doença aumenta de maneira significativa à medida que os indivíduos
tornam-se mais idosos (BONOW et al., 2012). As transformações no comportamento
e estilo de vida, destacando-se o crescimento da obesidade, também acarretam um
aumento da prevalência dos fatores de risco para a DCV, em especial a HAS.
Diretrizes clínicas que estabelecem recomendações para a abordagem
preventiva e para o tratamento da HAS têm sido produzidas pelas sociedades médicas
em todo mundo, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis. Dentre
elas, as diretrizes da sociedade americana (CHOBANIAN et al., 2003; JAMES et al.,
2014) e europeia (MANCIA et al., 2013) são as que têm maior repercussão entre os
especialistas brasileiros. O 7º Relatório da Comissão Científica Nacional de
Prevenção, Detecção, Acompanhamento e Tratamento da HAS (7 JNC)
(CHOBANIAN et al., 2003) estabeleceu como meta a PA<140x90mmHg para todos
os pacientes, sendo que para os portadores de DM ou DRC esta meta seria de
<130x80 mmHg. Esta recomendação foi incorporada pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia (SBC), em sua VI Diretriz Brasileira de HAS (SBC, 2010). Entretanto, no
ano de 2014, foi publicado o 8º Relatório da Comissão Científica Nacional para o
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manejo da HAS (8 JNC) (JAMES et al., 2014), que modificou essas metas de controle
da PA, tornando-as menos rígidas. Esta mudança baseou-se em evidências de alta
qualidade, a partir de estudos randomizados controlados, em que se comprovou que
esses novos valores-alvo não aumentaram o risco cardiovascular global do indivíduo.
Esta última diretriz preconiza, para a população geral com 60 anos ou mais de idade,
sob tratamento anti-hipertensivo, uma meta de PA<150x90 mmHg e para aqueles com
menos de 60 anos uma PA<140x90 mmHg, independente da presença de DM ou DRC
(JAMES et al., 2014). Essas últimas recomendações ainda não foram incorporadas
nas diretrizes brasileiras.
Uma vez que os pacientes sejam identificados e tratados adequadamente,
grande parte da morbidade e mortalidade associada à HAS é evitável. Diversas
evidências já mostraram que o adequado controle pressórico é capaz de prevenir as
principais complicações da HAS, como o Acidente Vascular Cerebral (AVC), a
Insuficiência Cardíaca (IC) e a Doença Arterial Coronariana (DAC) (BLOCH e BASILE,
2008; FAGARD et al.,2000; LAW et al, 2009; TURNBULL, 2003). No entanto, muitos
pacientes deixam de ser diagnosticados e tratados e apenas 14% dos pacientes em
tratamento conseguem atingir a meta de PA recomendada, apesar das inúmeras
evidências (HENEGHAN et al., 2007). Estima-se que, dentre os cerca de 50 milhões
de americanos com aumento da PA, quase 1/3 ainda desconhece o diagnóstico e
apenas ¼ recebe tratamento efetivo (CHOBANIAN et al., 2003). No Brasil, segundo o
Ministério da Saúde (MS), cerca de 30 milhões de brasileiros tem HAS e 12 milhões
desconhecem o diagnóstico. Dos que sabem, apenas 25% são aderentes ao
tratamento.
A natureza assintomática da doença posterga o diagnóstico e o aparecimento
tardio das complicações – que pode levar de 10 a 30 anos – faz com que o custo do
tratamento (seja financeiro, seja pela existência de efeitos colaterais) pareça suplantar
os benefícios. Além disso, para que o tratamento seja efetivo, requer continuidade e
uso diário de medicação, além de avaliações médicas frequentes (BONOW et al.,
2012).
Muitos fatores relacionados tanto ao paciente quanto ao médico contribuem
para o baixo nível de controle da PA. Os principais determinantes incluem a
implementação de regimes de tratamento inadequados, que não atingem a PA alvo,
e a baixa aderência por parte dos pacientes (HENEGHAN et al., 2007; ESH, 2003).
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As diretrizes têm como objetivo auxiliar os médicos no tratamento de pacientes
com hipertensão e são desenvolvidas para aprimorar esse controle deficiente dos
níveis pressóricos. Embora a maioria dos médicos apoie o conceito das diretrizes, o
grau de aderência às recomendações é muito variável, fazendo com que essas
diretrizes não sejam implementadas de forma rotineira na prática clínica, acarretando
redução da qualidade assistencial. A não implementação das diretrizes se deve a
diversos fatores: falta de consciência, falta de acordo, falta de crença de que um
determinado comportamento conduzirá a um efeito especial e inércia de uma prática
prévia, além de barreiras externas (CABANA et al., 1999). Incentivar a adesão dos
médicos às diretrizes e a adesão dos pacientes ao tratamento, seja melhorando o
acesso à consulta médica, seja facilitando a aquisição de medicamentos, são medidas
que visam ao melhor controle da PA, aperfeiçoando, assim, esses diferentes aspectos
da qualidade assistencial.
No Brasil, nos últimos anos, o governo vem tentando organizar diversas ações
em prol de melhorar o monitoramento e estabelecer políticas de prevenção, promoção
e assistência da saúde, com o intuito de deter as principais DCNT. Para isso, o MS
desenvolveu, em 2011, o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das
DCNT no Brasil (BRASIL, 2011). Foi criado um sistema de vigilância específico para
as DCNT, objetivando conhecer a distribuição, a magnitude e a tendência dessas
doenças e de seus fatores de risco, especialmente a HAS. Além disso, outras
estratégias que vêm sendo desenvolvidas são: 1) a Política Nacional de Promoção da
Saúde, que prioriza ações de alimentação saudável, atividade física e prevenção do
tabagismo e do consumo excessivo de álcool; 2) a expansão da Atenção Básica - AB
- que cobre cerca de 60% da população brasileira; 3) a publicação de Cadernos da
Atenção Básica e guias para o controle da hipertensão arterial, diabetes e obesidade,
entre outros, e 4) a distribuição gratuita de medicamentos para hipertensão e diabetes
(BRASIL, 2011).
O Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial estabeleceu
diretrizes voltadas para o aumento da prevenção, detecção, tratamento e controle
especificamente para esta doença, no âmbito da AB (BRASIL, 2001), em que a grande
maioria desses pacientes é tratada. Atualmente, compreende-se a grande importância
da AB na realização de ações de promoção e vigilância em saúde, além da prevenção,
assistência e acompanhamento dos portadores de DCNT, especialmente a HAS.
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No contexto do monitoramento, feito por diferentes inquéritos de saúde,
destaca-se o Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para as DCNT por
Inquérito Telefônico (VIGITEL) (BRASIL, 2010) e, mais especificamente para a HAS,
o HIPERDIA - Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e
Diabéticos (HIPERDIA, 2012). Este último destina-se ao cadastramento e
acompanhamento de portadores de HAS e/ou DM atendidos na rede ambulatorial do
Sistema Único de Saúde (SUS), permitindo gerar informação para aquisição,
dispensação e distribuição de medicamentos de forma regular e sistemática a todos
os pacientes cadastrados.
A facilidade de acesso à medicação anti-hipertensiva tem sido uma das
estratégias para melhorar a adesão e o controle pressórico na AB. Desde 2011, foi
criado o programa “Aqui Tem Farmácia Popular”, que passou a oferecer gratuitamente
medicamentos para o tratamento de hipertensão. Todos os medicamentos fornecidos
fazem parte da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), outra
estratégia do governo para favorecer o uso racional dos medicamentos na saúde
pública.
O município de Niterói, que adotou a estratégia do Programa de Saúde da
Família (PSF) como política prioritária de AB, promove ações de aprimoramento do
processo educacional, com o intuito de melhorar a qualidade da assistência médica à
Hipertensão, desde a implementação do PSF.
A estrutura dos programas de AB tem sido frequentemente utilizada em
pesquisas de saúde pública, promovendo a troca de conhecimentos entre
profissionais e pesquisadores acerca do comportamento dessas doenças na
população. Este estudo, realizado no município de Niterói, dentro das unidades do
Programa Médico de Família (PMF), procurou monitorar a qualidade do atendimento
aos pacientes hipertensos, avaliando a conformidade da prescrição médica de anti-
hipertensivos nesta população. Além disso, o estudo pretendeu avaliar se, neste
cenário, com a universalização do atendimento, o aumento do acesso às consultas
médicas e a distribuição gratuita dos medicamentos, houve um adequado controle
pressórico, segundo as diretrizes em vigor na época em que foram colhidos os dados
e a diretriz mais atual. Este estudo também testou o efeito da conformidade da
prescrição no controle da PA.
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2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Impacto da doença cardiovascular
O padrão de doença no mundo vem sendo modificado nas últimas décadas,
devido ao aumento da expectativa de vida e à rápida urbanização mundial, tornando
as DCNT um grave problema, principalmente nos países em desenvolvimento. As
DCNT são responsáveis por dois terços de todas as causas de morte no mundo e
atingem indivíduos de todas as classes socioeconômicas, especialmente os mais
idosos (SCHMIDT et al., 2011; FUSTER e KELLY, 2010).
Entre as DCNT, a DCV vem se destacando e prevalece como a principal causa
de morbimortalidade no mundo (MURRAY et al., 2003), além de consumir centenas
de milhões de dólares anualmente, entre custos diretos e indiretos (SMOLDEREN et
al., 2010; NICHOLS et al., 2010). Diferentemente de outrora, quando a DCV estava
sempre associada à riqueza e aos países industrializados, sua prevalência vem
aumentando nos países em desenvolvimento. Este fenômeno é conhecido como
transição epidemiológica (SCHRAMM et al., 2004). As transformações no
comportamento e estilo de vida, destacando-se o crescimento da obesidade,
observadas nesses países, em particular no Brasil, acarretam um aumento da
prevalência dos fatores de risco para a DCV que incluem, principalmente, o AVC, o
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), a HAS e o DM. Os efeitos danosos desta mudança
promovem um impacto econômico significativo. Uma vez que os principais
determinantes das DCV são fatores de risco modificáveis (como tabagismo, consumo
excessivo de álcool, sedentarismo e alimentação inadequada), torna-se possível e
extremamente importante a sua prevenção (GIELEN e LANDMESSER, 2014).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde - OMS, no ano de 2003, 16,7
milhões de indivíduos morreram de DCV (29,2% de todas as mortes no mundo) e 80%
dessas mortes ocorreram em países em desenvolvimento. Por este motivo, dentre as
DCNT, a DCV constitui a principal preocupação na saúde pública.
No Brasil, a DCV é a principal causa de mortalidade proporcional por grupo de
causas acima dos 45 anos (Figura 1) e representa 1/3 de todas as mortes registradas
(SCHRAMM et al., 2004). Apesar de muito alta, houve uma redução de 20% na taxa
de mortalidade nas duas últimas décadas, especialmente para as doenças
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cerebrovasculares e isquêmicas, o que pode ser atribuído à expansão da AB,
melhorias da assistência e redução do consumo de cigarro (BRASIL, 2011).
Entretanto, os mesmos processos responsáveis pela globalização e que levam
à industrialização e urbanização, também promovem poluição, dieta inadequada,
sedentarismo e obesidade. Somam-se a isso o acelerado envelhecimento
populacional, a alta prevalência de outros fatores de risco cardiovasculares e o
aumento do acesso aos cuidados médicos. Consequentemente, o custo com a DCV
continuará a aumentar, especialmente nos países em desenvolvimento (SCHMIDT et
al., 2011).
A DCV é também uma importante causa de morbidade, com impacto direto na
previdência social, uma vez que pelo menos 20 milhões de pessoas a cada ano no
mundo sobrevivem a um episódio de IAM ou AVC (SCHOCKEN et al., 2008). A DCV
é a primeira causa de internação no Brasil por doenças crônicas selecionadas (Figura
2), o que impacta de modo direto nos custos hospitalares do SUS.
Figura 1: Principais causas de óbitos no Brasil, em 2011
Fonte: Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM
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35
40
45
Doençasinfecciosas eparasitárias
Neoplasias Doenças doaparelho
circulatório
Doenças doaparelho
respiratório
Causas externas Demais causasdefinidas
Proporção de óbitos (%) por Faixa Etária segundo Grupo de Causas - Período 2011
40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos >80 anos
7
Figura 2: Taxa de internação hospitalar por doenças crônicas selecionadas. Brasil, 2000- 2009
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Ministério da Saúde.
2. 2. Fatores de Risco para a Doença Cardiovascular
A DCV vem sendo estudada nos países desenvolvidos, em particular nos
Estados Unidos da América (EUA), desde o final da Segunda Guerra Mundial. Em
1948, o Framingham Heart Study (FHS) iniciou um projeto ambicioso de pesquisa em
saúde na comunidade (MAHMOOD et al., 2014). Até aquela data, pouco era
conhecido sobre as causas gerais da DCV. O objetivo do FHS era identificar os fatores
comuns ou características que pudessem contribuir para a DCV na comunidade,
seguindo o seu desenvolvimento durante um longo período de tempo em um grande
número de indivíduos que ainda não haviam desenvolvido sintomas evidentes de um
IAM ou AVC (MAHMOOD et al., 2013). Os pesquisadores recrutaram inicialmente
5.209 moradores da cidade de Framingham. Em 1971, o estudo incorporou uma
segunda geração dos participantes originais e uma terceira geração começou a ser
avaliada em 2002. Ao longo do tempo, a monitorização cuidadosa realizada pelo
grupo de Framingham permitiu a identificação dos maiores fatores de risco para a
8
DCV, sendo eles: a hipertensão arterial, o tabagismo, a dislipidemia, a idade, o sexo
e as questões psicossociais (DAWBER et al., 1951; HO et al., 1993).
Em termos de mortes atribuíveis, os grandes fatores de risco globalmente
conhecidos são: HAS (responsável por 13% das mortes no mundo), tabagismo (9%),
DM (6%), inatividade física (6%) e sobrepeso/obesidade (5%) (WHO, 2009). Somam-
se a eles outros fatores de risco presentes no cotidiano da população, como a
alimentação não saudável e o uso excessivo de álcool.
O escore de Framinghan (Anexo 1), originado através desses estudos, é uma
ferramenta útil e de fácil aplicação no cotidiano. Ele classifica os indivíduos por meio
de uma pontuação que auxilia na definição das condutas. O risco cardiovascular é
dividido em:
• Baixo Risco – quando existir menos de 10% de chance de um evento
cardiovascular ocorrer em dez anos.
• Risco Intermediário – quando existir 10% – 20% de chance de um evento
cardiovascular ocorrer em dez anos.
• Alto Risco – quando existir mais de 20% de chance de um evento
cardiovascular ocorrer em dez anos ou houver a presença de lesão de órgão-
alvo.
No Brasil, através do monitoramento realizado pelo VIGITEL (BRASIL, 2010),
pôde-se analisar a prevalência e perceber o comportamento de alguns desses fatores
de risco entre 2006 e 2010. Verificou-se, por exemplo, uma queda no tabagismo de
16,2% para 15,1%, em quatro anos. Houve redução no consumo de carnes com
gorduras de 4,9% e um aumento no consumo de frutas e hortaliças de 1%. Também
houve redução no consumo excessivo de bebida alcoólica em 1,8%. Por outro lado,
houve aumento expressivo de sobrepeso (5,3%) e da obesidade (3,6%), entre 2006 e
2010 (BRASIL, 2010).
A pesquisa cardiovascular iniciada pelo FHS permitiu uma melhor
compreensão da cadeia de eventos que se associam com o estágio final da DCV. Ao
interromper essa cadeia de eventos, é possível, em muitos casos, prevenir ou retardar
a doença cardíaca sintomática e, com isso, aumentar a sobrevida (DZAU et al.,1991).
Além disso, os mesmos fatores de risco que acarretam a DCV também são
responsáveis por outras DCNT, além de contribuírem para o aumento da incidência
dos próprios fatores de risco - como é o caso da obesidade e inatividade física -
9
aumentando a incidência de HAS. Portanto, o adequado controle desses fatores, seja
através de um tratamento farmacológico, seja através de mudanças nos hábitos de
vida, passou a ser uma importante questão de saúde.
2.3. Hipertensão Arterial
A HAS é uma condição clínica multifatorial, caracterizada por níveis elevados e
sustentados de PA. Está frequentemente associada com alterações funcionais e/ou
estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e com
alterações metabólicas (SBC, 2010; MALTA et al., 2009; WILLIAMS, 2010).
2.3.1. Epidemiologia da HAS
A HAS continua sendo o fator de risco mais comum, de mais fácil identificação
e mais modificável para o desenvolvimento da DCV, afetando cerca de 1 bilhão de
pessoas em todo o mundo (BONOW et al., 2012). A HAS é responsável por 2/3 dos
casos de AVC e por quase 50% dos casos de isquemia miocárdica (MURRAY et al.,
2003). Assim, a hipertensão pode ser considerada por si só um grande problema de
saúde pública e o adequado controle deste importante fator de risco é capaz de
prevenir a DCV (KOSTIS, 2007), reduzindo a prevalência da Insuficiência Cardíaca
(IC), DRC, Fibrilação Atrial (FA), Dissecção da Aorta, Doença Arterial Periférica e,
especialmente, do IAM (YUSUF et al., 2004) e do AVC (LACKLAND et al., 2014).
O diagnóstico não requer tecnologia sofisticada, e a doença pode ser tratada e
controlada com mudanças no estilo de vida, com medicamentos de baixo custo e de
poucos efeitos colaterais, comprovadamente eficazes e de fácil aplicabilidade na AB.
A partir de 115 mmHg de pressão sistólica - PS e de 75 mmHg de pressão
diastólica - PD, o risco para eventos cardiovasculares aumenta de forma constante,
dobrando a cada 20 mmHg no primeiro caso e a cada 10 mmHg no segundo caso
(CHOBANIAN et al., 2003). Os valores iguais ou maiores que 140 mmHg para a PS e
90 mmHg para a PD, empregados para diagnóstico de HAS, correspondem ao
momento em que a duplicação de risco repercute de forma mais acentuada e para os
quais o benefício do tratamento medicamentoso já está definitivamente estabelecido
em diversos estudos randomizados placebo-controlados (CHOBANIAN et al., 2003).
10
Além do diagnóstico precoce, o acompanhamento efetivo dos casos pelas
equipes da AB é fundamental, uma vez que o adequado controle da PA reduz
complicações cardiovasculares e desfechos fatais e não fatais.
Apesar da HAS ser considerada o principal fator de risco controlável para as
DCV, sua prevalência vem aumentando ao longo das décadas e sua taxa de controle
é baixa (BAKRIS et al., 2014). Um fator que impulsiona o crescimento da incidência e
prevalência da HAS no mundo é o envelhecimento acentuado da população. Sabe-se
que a prevalência de HAS aumenta com a idade, crescendo exponencialmente após
os 30 anos, chegando a 90% de prevalência após os 75 anos (BONOW et al., 2012).
Nos EUA, a população de idosos (≥65 anos) deverá crescer de 35 milhões no
ano de 2000 para 70,3 milhões em 2030 e, mesmo se a incidência de HAS se mantiver
constante, o envelhecimento da população fará aumentar muito o número de casos
(SCHOCKEN et al., 2008). Na Europa a situação não é diferente, e a prevalência de
hipertensão excede a dos EUA e Canadá em 60% (BONOW et al., 2012). No Brasil,
de acordo com o DATASUS, a HAS tem uma prevalência de 24,3% na população
geral (Tabela 1).
Segundo o VIGITEL, realizado em 2010, 25,5% (IC 95% 24,3-26,7) das
mulheres e 20,7% (IC 95% 19,1-22,2) dos homens com idade ≥18 anos e cerca de
metade dos homens e mais da metade das mulheres com idade ≥55 anos relataram
diagnóstico prévio de hipertensão. Essa prevalência é maior em indivíduos de menor
escolaridade e tem aumentado aproximadamente 0,5% ao ano. A partir desses dados,
estima-se haver atualmente no Brasil cerca de 33.000.000 de adultos com
hipertensão, diagnosticados. A prevalência global entre homens e mulheres é
semelhante (BRASIL, 2011).
A HAS apresenta alta morbimortalidade, com perda importante da qualidade de
vida, sendo motivo frequente de atendimentos de emergência (FEITOSA-FILHO et al.,
2008), os quais poderiam ser evitados (JOHNSON et al., 2012). A doença
hipertensiva, responde, por si só, por um número significativo de internações,
conforme demonstrado na Figura 3, o que reforça a importância do diagnóstico
precoce e controle adequado.
11
Tabela 1. Prevalência de hipertensão arterial por ano, segundo faixa. Período 2012.
Faixa etária Percentual
18 a 24 anos 3,8
25 a 34 anos 8,8
35 a 44 anos 19,3
45 a 54 anos 34,6
55 a 64 anos 50
65 anos e mais 59,2
Total 24,3
Fonte: MS/SVS/CGDANT - VIGITEL: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico.
Figura 3: Taxa de internação por doenças hipertensivas por ano, segundo região. Período: 2012. IBGE: base demográfica.
Fonte: DATASUS - Departamento de Informática do SUS / Ministério da Saúde.
2.3.2. Classificação da HAS
A HAS é classificada de acordo com a medida da PA ambulatorial, segundo a
Tabela 2. Em casos de dúvidas na PA medida no consultório, pode-se utilizar a MAPA
(Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial), a MRPA (Monitorização Residencial
da Pressão Arterial) ou ainda a AMPA (Automedida da Pressão Arterial), ferramentas
importantes na investigação de pacientes com suspeita de hipertensão,
especialmente na identificação da hipertensão do avental branco - HAB (TOBE et al.,
2009).
12
O efeito do avental branco (EAB) é a diferença de pressão obtida entre a
medida conseguida no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou
superior a 20 mmHg na PS e∕ou de 10 mmHg na PD. A prevalência do EAB na
população adulta varia entre 18% a 60% (MacDonald et al., 1999). Já a HAB é definida
quando o paciente apresenta medidas de PA persistentemente elevadas (≥ 140/90
mmHg) no consultório e médias de PA consideradas normais, seja na residência, pela
AMPA ou MRPA, ou pela MAPA (MANCIA et al., 1995; KIKUYA et al., 2007).
Evidências disponíveis apontam para pior prognóstico cardiovascular para a HAB em
relação aos pacientes normotensos (MANCIA et al., 2006).
Tabela 2 - Classificação da pressão arterial de acordo com a
medida casual no consultório (>18 anos)
Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130 – 139 85 – 89
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Fonte: SBC; SBH; SBN. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. ABC 2010; 95(1 supl.1): 1-51
2.4. Fatores de risco associados à HAS
Diversos estudos (IBRAHIM e DAMASCENO, 2012; FRUCHART et al., 2004;
LOLIO et al., 1993) identificaram vários fatores de risco para a HAS (Quadro 1), muitos
em comum com os fatores de risco para DCV, já mencionados anteriormente. Dentre
eles, idade, etnia e hereditariedade são considerados fatores de risco não
modificáveis. Sabe-se que existe relação direta e linear da PA com a idade
(BRAUWALD´S, 2012; CHOBANIAN et al., 2003). A HAS é duas vezes mais
prevalente em indivíduos de cor não branca (LESSA, 2001). A prevalência global de
HAS entre homens e mulheres é semelhante, embora seja mais elevada nos homens
até os 50 anos, invertendo-se a partir da quinta década (LESSA, 2001; MARTINEZ e
LATORRE, 2006). No Brasil, a HAS é mais prevalente entre indivíduos com menor
escolaridade (CESARINO et al., 2008).
13
O tabagismo, importante fator de risco para DCV, não é considerado fator de
risco para HAS. Sabe-se, entretanto, que a nicotina do cigarro é capaz de provocar
aumentos transitórios da PA entre 10 e 20mmHg, além de elevar a média dos níveis
tensionais diários nos fumantes habituais (GUPTA et al., 2007; ASPLUND, 2003).
Além disso, o cigarro aumenta a resistência aos medicamentos anti-hipertensivos
(CHOBANIAN et al., 2003; KOHLMANN et al., 1999).
Quadro 1 – Fatores de risco associados com hipertensão arterial
2.4.1. Consumo excessivo de álcool
A ingestão de álcool em grandes quantidades (três ou mais drinks por dia) e
por períodos prolongados de tempo também aumenta o risco de desenvolver HAS
(CHEN et al., 2008). A redução do consumo de álcool é capaz de reduzir a PA em
3,3mmHg na PS e 2,0mmHg na PD (McMANUS et al., 2012).
2.4.2. Obesidade
Existe uma correlação linear entre o aumento do Índice de Massa Corporal
(IMC) e a elevação dos níveis de PA (FOULDS et al., 2012). Atualmente, mais de 50%
dos casos de HAS podem resultar da obesidade (BONOW et al., 2012). No Brasil, é
crescente a preocupação com o excesso de peso e a obesidade. A proporção de
adultos com excesso de peso e obesidade tem aumentando de forma progressiva em
todos os inquéritos realizados (BRASIL, 2011). Dados do VIGITEL em 2010 indicavam
uma prevalência de excesso de peso nos adultos de 48,1% (52,1% em homens e
44,3% em mulheres), enquanto a obesidade passou de 11,4% em 2006 para 15% em
2010 (BRASIL, 2010).
Idade Consumo excessivo de álcool
Etnia Obesidade
Hereditariedade Sedentarismo
Fatores socioeconômicos Ingestão excessiva de sal
14
2.4.3. Ingestão Excessiva de Sódio / Alimentação inadequada
Um dos determinantes comportamentais mais importantes para o
desenvolvimento da HAS é o consumo excessivo de calorias e de sódio (ADROGUE
e MADIAS, 2007). Em populações com dieta pobre em sal, como os índios brasileiros
Yanomami, não foram encontrados casos de HAS (SBC, 2006). O efeito hipotensor
da restrição de sódio tem sido demonstrado em diversos estudos (SACHS et al., 2001;
INTERSALT, 1988; STRAZZULLO et al. 2009; FJ & MacGREGOR, 2009).
Dados obtidos em quatro grandes pesquisas representativas sobre compras de
alimentos pelas famílias do Brasil, entre meados da década de 1970 e meados da
década de 2000, sugerem uma redução na compra de alimentos tradicionais básicos,
como arroz, feijão e hortaliças, e aumentos notáveis na compra de alimentos
processados, acarretando aumento no consumo de gorduras saturadas, açúcares e
sódio (SCHMIDT et al., 2011; LEVY et al., 2012).
2.4.4. Sedentarismo
A inatividade física aumenta o risco de desenvolver HAS, enquanto a atividade
física regular reduz a incidência de HAS, bem como a mortalidade e o risco de DCV
(PESCATELLO et al., 2004). Os padrões de atividade física da população brasileira
passaram a ser estudados recentemente. O VIGITEL avalia a atividade física em
quatro domínios: no tempo livre ou atividades de lazer, no deslocamento para o
trabalho ou para a escola, nas atividades de trabalho e nas atividades domésticas,
sendo o primeiro mais passível de intervenção. A prática de, no mínimo, trinta minutos
de atividade física pelo menos cinco dias por semana, entre os adultos residentes das
capitais do Brasil, passou de 14,8% em 2006 para 14,9% em 2010. Os homens,
pessoas jovens e de maior escolaridade são os mais ativos. Em 2010, 14,2% dos
adultos foram considerados inativos e 28,2% relataram assistir a três ou mais horas
de televisão por dia (BRASIL, 2011).
15
2.5. Avaliação do paciente hipertenso e estratificação de risco cardiovascular
Após a confirmação do diagnóstico de HAS e a identificação dos fatores de
risco para DCV, é importante, na avaliação do paciente hipertenso, pesquisar lesões
em órgãos-alvo (clínicas ou subclínicas) e estratificar o risco cardiovascular global
desses indivíduos.
As chamadas lesões de órgãos-alvo correspondem à repercussão ou dano aos
órgãos que podem ser afetados pela doença hipertensiva, sendo eles: a retina, o
coração, o cérebro, o rim e os vasos. A presença dessas lesões permite quantificar os
efeitos mais ou menos precoces da doença e estão associadas ao aumento da
morbidade e da mortalidade, podendo ser um melhor indicador de gravidade da
situação clínica que a medida da PA. Diagnosticar esse tipo de complicações tem,
portanto, interesse, na medida em que lhes está associado significado prognóstico.
As lesões de órgão-alvo compreendem: coronariopatia, doença
cerebrovascular – AVC ou Ataque Isquêmico Transitório (AIT), hipertrofia ventricular
esquerda (HVE), disfunção miocárdica sistólica ou diastólica, retinopatia, nefropatia,
aneurisma de aorta, estenose de carótidas e estenose arterial periférica (WHO, 1995).
A avaliação inicial de rotina para o paciente hipertenso necessita, além de uma
anamnese e exame físico cuidadosos, da realização de exames complementares,
sendo eles: análise de urina, potássio plasmático, creatinina plasmática com
estimativa da função glomerular, glicemia de jejum, lipidograma, ácido úrico
plasmático e eletrocardiograma. Quando disponível, recomenda-se realizar – para os
pacientes de alto risco cardiovascular – ecocardiograma, dosagem de
microalbuminúria, ultrassom de carótidas e vertebrais, teste ergométrico e
hemoglobina glicada ou teste oral de tolerância à glicose (SBC, 2010).
Após essa avaliação, deve-se classificar o risco cardiovascular do paciente, de
acordo com o quadro 2.
16
Quadro 2 - Estratificação do risco cardiovascular global: risco adicional atribuído à classificação de hipertensão arterial, de acordo com fatores de risco, lesões de órgãos-alvo (LOA) e condições
clínicas associadas.
Normotensão Hipertensão
Outros fatores de risco ou doenças
Ótimo
PAS < 120 ou PAD <
80
Normal
PAS 120–129 ou
PAD 80–84
Limítrofe
PAS 130–139 ou
PAD 85–89
Estágio 1
PAS 140–159 ou PAD
90–99
Estágio 2
PAS 160–179 ou PAD
100–109
Estágio 3
PAS ≥ 180 PAD ≥ 110
Nenhum fator de
risco
Risco basal Risco basal Risco basal Baixo risco adicional
Moderado risco
adicional
Alto risco adicional
1–2 fatores de risco
Baixo risco adicional
Baixo risco adicional
Baixo risco adicional
Moderado risco
adicional
Moderado risco
adicional
Risco adicional muito alto
≥ 3 fatores de risco,
LOA ou SM – DM
Moderado risco
adicional
Moderado risco
adicional
Alto risco adicional
Alto risco adicional
Alto risco adicional
Risco adicional muito alto
Condições clínicas
associadas
Risco adicional muito alto
Risco adicional muito alto
Risco adicional muito alto
Risco adicional muito alto
Risco adicional muito alto
Risco adicional muito alto
Fonte: SBC; SBH; SBN. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. ABC 2010; 95(1 supl.1): 1-51
2.6. Tratamento anti-hipertensivo
O objetivo do tratamento anti-hipertensivo é a manutenção de níveis
pressóricos controlados, conforme as características do paciente e as metas
preconizadas, e tem por finalidade reduzir o risco de DCV, diminuir a morbimortalidade
e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
O tratamento não medicamentoso é parte fundamental, tanto na prevenção
primária, quanto no controle da HAS e de outros fatores de risco, como a obesidade
e a dislipidemia. Esse tratamento inicial ou adjuvante envolve mudanças no estilo de
vida (MEV), que devem acompanhar o paciente por toda a sua vida. É recomendado
para todos os casos de HAS e constitui: 1) dieta saudável com ingesta controlada de
sal e de álcool; 2) combate à obesidade; 3) combate ao sedentarismo, e 4) combate
ao tabagismo. A maioria dos casos, entretanto, necessita da associação de
17
medicamentos para o controle adequado da PA (CHOBANIAN et al., 2003; SBC,
2010).
Um dos desafios para as equipes da AB é iniciar o tratamento dos casos
diagnosticados e manter o acompanhamento regular dessas pessoas, motivando-as
à adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso. Para isso, o
atendimento e acompanhamento do hipertenso deve ser, idealmente,
multiprofissional, incluindo – além da consulta médica – consultas de enfermagem
periódicas e avaliação farmacêutica.
A decisão de quando iniciar medicação anti-hipertensiva deve ser considerada
avaliando-se a preferência da pessoa, o seu grau de motivação para MEV, os níveis
pressóricos e o risco cardiovascular. Pessoas com alto risco cardiovascular ou níveis
pressóricos no estágio 2 (PA≥160/100mmHg) beneficiam-se de tratamento
medicamentoso, desde o diagnóstico, para atingir a meta pressórica, além da
mudança de estilo de vida (WILLIAMS et al., 2004).
Pessoas que não se enquadram nos critérios acima e que decidem, em
conjunto com o médico, não iniciar medicação, podem adotar hábitos saudáveis, para
atingir a meta por um período de três a seis meses. Quando isso não acontece, o uso
de anti-hipertensivos deve ser iniciado (SBC, 2010).
O tratamento medicamentoso utiliza diversas classes de fármacos,
selecionados de acordo com a necessidade de cada indivíduo, avaliando-se a
presença de comorbidades, lesão em órgãos-alvo, história familiar, idade e gravidez.
Frequentemente, pela característica multifatorial da doença, o tratamento da HAS
requer associação de dois ou mais anti-hipertensivos (CHOBANIAN et al., 2003; SBC,
2010).
Já foi comprovado que a redução da PA em somente 4-5mmHg resulta em
significativa redução do risco de AVC, IC, IAM e mortalidade vascular, especialmente
nos grupos de maior risco, como idosos e diabéticos (NISSEN et al., 2004).
Terapêuticas relativamente simples, como o uso de baixas doses de diuréticos, podem
apresentar um benefício enorme na saúde pública. Em uma revisão de 42 ensaios
clínicos, envolvendo 192.000 pacientes, o uso diurético em baixa dose, comparado
com placebo, resultou numa redução de 21% no total de doenças isquêmicas do
coração, de 49% nos casos de IC, 29% para o AVC e de 19% na mortalidade
cardiovascular (PSATY et al., 2003). Quando múltiplas medicações são associadas e
18
obtém-se reduções maiores da PA (20mmHg na PS e 11mmHg na PD), o resultado é
uma redução de até 63% nos casos de AVC (LAW et al., 2003).
Além dos diuréticos, evidências demonstram redução de morbidade e
mortalidade em estudos com betabloqueadores (BB), inibidores da enzima conversora
de angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de angiotensina II (BRA) e com
bloqueadores de canais de cálcio (BCC) (PSATY et al., 2003).
Entretanto, apesar do enorme arsenal terapêutico existente, o controle dos
níveis pressóricos para valores abaixo de 140 x 90mmHg ocorre em menos de 1/3
dos indivíduos tratados, mesmo nos países com sistemas de saúde bem estruturados
(WOLF-MAIER et al., 2004). No Brasil, este controle gira entre 10 e 57% (PINHO e
PIERIN, 2013).
A quantidade de comprimidos, o custo, os efeitos colaterais e o tempo
insuficiente para a orientação do paciente são os principais fatores de má adesão ao
tratamento. Outra razão que contribui para este controle inadequado é o fato de que
os médicos hesitam para iniciar e/ou intensificar a medicação anti-hipertensiva
(BONOW et al., 2012).
A facilidade de acesso à medicação anti-hipertensiva tem sido uma das
estratégias para melhorar a adesão e o controle pressórico na AB. O Plano de
Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial (BRASIL, 2001) estabeleceu três
medicamentos considerados essenciais para o tratamento da HAS, sendo eles:
Captopril 25 mg, Hidroclorotiazida 25 mg e Propranolol 40 mg, preconizados pela
OMS e disponibilizados gratuitamente em toda a rede pública de saúde do SUS. Em
fevereiro de 2011, as farmácias credenciadas à rede “Aqui Tem Farmácia Popular”
passaram a oferecer 6 medicamentos gratuitos para o tratamento de hipertensão
(captopril, enalapril, propranolol, atenolol, hidroclorotiazida e losartana). Todos esses
medicamentos pertencem à Rename, uma listagem de medicamentos elaborada pelo
MS para orientar a oferta, a prescrição médica e a dispensação de medicamentos nos
serviços do SUS. (Anexo 2).
A Rename é um instrumento que favorece o uso racional dos medicamentos,
os quais foram selecionados com base em evidências científicas. Além de tornar mais
eficaz a gestão dos medicamentos, a utilização da Rename na atenção básica
melhora a qualidade das prescrições médicas (WANNMACHER, 2006). Além da
Rename, outras ferramentas utilizadas para auxiliar na escolha e prescrição dos
19
medicamentos são as diretrizes ou guidelines desenvolvidos pelas sociedades
médicas, também baseados na melhor evidência científica disponível. No caso da
HAS, existe uma diretriz específica elaborada pela SBC, para direcionar o diagnóstico,
tratamento e acompanhamento dos pacientes hipertensos (SBC, 2010).
2.7. Hipertensão resistente
A Hipertensão Arterial Resistente (HAR) é definida quando a PA permanece
acima das metas recomendadas com o uso de três fármacos anti-hipertensivos, com
ações sinérgicas em doses máximas preconizadas e toleradas, sendo um deles
preferencialmente um diurético, ou quando em uso de quatro ou mais fármacos anti-
hipertensivos, mesmo com a PA controlada (CALHOUN et al., 2008). Embora a exata
prevalência de HAR ainda não esteja estabelecida, estima-se que essa condição
atinja 12-15% dos hipertensos (PIMENTA e CALHOUN, 2012).
Para considerar um paciente portador de HAR deve-se descartar outras causas
de descontrole, como a não adesão ao tratamento, a presença de HAS secundária
(quando existe uma causa definida), medidas inadequadas da PA, uso de doses ou
esquemas terapêuticos não apropriados, ou a presença do EAB (SANDER e GILES,
2011).
2.8. Indicadores de qualidade assistencial
Evidências indicam que a adesão às melhores práticas assistenciais e a busca
pela excelência na qualidade da assistência podem reduzir a morbimortalidade e o
custo das DCV (POELZL et al., 2014; McELDUFF et al., 2004; KOHN et al., 2000),
além de contribuir para maior segurança e satisfação dos pacientes (GLICKMAN et
al., 2010). A qualidade da assistência está diretamente relacionada à adoção dessas
práticas, e pode ser definida como “o grau em que o serviço de saúde aumenta a
probabilidade de resultados desejados para indivíduos e populações e são
consistentes com os atuais conhecimentos profissionais” (McGLYNN et al., 2003).
A qualidade da assistência se mostra uma preocupação nos EUA desde o início
do século XX e através dos anos foi incorporando conceitos e valores, tornando-se
uma questão complexa. Atualmente, a qualidade “ótima” é composta por diversas
20
dimensões, que incluem: a) segurança (assegurar que a assistência prestada seja
tecnicamente correta); b) eficácia (implementar a medicina baseada em evidência nas
rotinas dos serviços); c) pontualidade (identificação diagnóstica precoce e início rápido
do tratamento); d) eficiência ou custo-efetividade (evitar o uso excessivo de exames
ou tratamentos cujos benefícios sejam limitados); e) equidade (um determinado
padrão de atendimento deve ser igualmente oferecido a todos os pacientes,
independentemente de sexo, idade, etnia e condição socioeconômica, reduzindo,
assim, a variabilidade do cuidado oferecido); e f) centralização no paciente (sempre
considerar os riscos e benefícios para o paciente, individualmente) (CQHCA, 2001).
Nos EUA, organizações compostas por associações médicas e pelo Estado
vêm demonstrando grande preocupação em mensurar a qualidade e certificar as
instituições de saúde, como uma estratégia de melhoria contínua da qualidade e
segurança do cuidado. No Brasil, esse processo de certificação – iniciado há pouco
mais de uma década – abrange um número crescente de hospitais públicos e privados
(SCHIESARI e KISIL, 2003; ONA,2011; IQG, 2010).
As diretrizes médicas, por sua vez, têm como objetivo padronizar essas
condutas mais apropriadas, utilizando a Medicina Baseada em Evidências - MBE
como fundamento para suas recomendações (SPERTUS et al., 2005).
Em 1979, foi publicado pela Canadian Task Force um dos primeiros trabalhos
caracterizando os níveis de evidência para ações de saúde. Nesse trabalho, as ações
baseadas em estudos randomizados controlados foram classificadas como boa
evidência (nível I); as baseadas em estudos de coorte ou caso-controle foram
classificadas como moderadas (nível II); e as ações embasadas na opinião de
especialistas foram classificadas como evidência pobre (nível III). Nessa época,
classificou-se a força da recomendação dessas ações de maneira diretamente
correspondente ao nível de evidência que apresentavam, ou seja, uma forte
recomendação (grau A) correspondia às ações que apresentassem nível de evidência
I e assim sucessivamente (ATKINS et al., 2004).
O termo “baseado em evidência” foi utilizado pela primeira vez em 1990, e
apareceu na literatura em 1992. Durante a década de 1990, as associações médicas
passaram a incorporar nas suas diretrizes assistenciais, recomendações baseadas
nas melhores evidências disponíveis, conforme proposto pela Canadian Task Force.
Atualmente, as ações para as quais o equilíbrio entre segurança e eficácia é positivo
21
para uma população definida são chamadas de Classe I e aquelas que são ineficazes
e talvez nocivas são denominadas Classe III. As recomendações Classe II
apresentam conflitos nas evidências ou divergências nas opiniões e, por isso, estão
subdivididas em duas classes: classe IIa, onde o peso da opinião ou evidência é a
favor da ação, e a classe IIb, em que a eficácia é menos estabelecida pela evidência
científica ou opinião dos especialistas. Além disso, as diretrizes apontam três níveis
de evidência de qualidade dos estudos. Os dados derivados de múltiplos ensaios
clínicos randomizados ou meta-análises são classificados como nível de evidência A.
Se existe somente um estudo randomizado ou diversos estudos não randomizados,
os dados são alocados no nível de evidência B. Por fim, pequenos estudos, registros
de caso, estudos retrospectivos e o consenso da opinião de especialistas classificam
os dados como nível de evidência C (EDDY, 2005; EBMWG, 1992).
Quantificar o grau de adesão às diretrizes baseadas em evidência tem se
mostrado útil na avaliação da qualidade do cuidado (CORRIGAN et al., 2001). Tais
diretrizes vêm sendo o principal instrumento utilizado para a seleção do painel de
indicadores de qualidade no processo de cuidado (SPERTUS et al., 2005; MEHTA et
al., 2007; GRIMSHAW; RUSSELL, 1993) incluindo, fundamentalmente, as
recomendações classe I, ou seja, aquelas relacionadas à redução de desfechos
clínicos indesejáveis com ampla comprovação científica. Assim sendo, quando uma
terapia considerada classe I não é prescrita, há uma falha na qualidade do cuidado.
Da mesma maneira, se uma intervenção considerada classe III é instituída, também
há perda de qualidade.
No entanto, essas recomendações não têm sido implementadas de forma
rotineira na prática clínica (REINECK et al., 2015; WILLIAMS et al., 2005; JHA et al.,
2005). Estudos demonstram que os médicos não aderem às diretrizes e observa-se
variabilidade não justificada na sua utilização no “mundo real” (FONAROW;
PETERSON, 2009; CALVERT et al., 2009), o que acarreta redução da qualidade
assistencial.
No caso da HAS, uma das formas de se avaliar a qualidade da assistência tem
sido através da avaliação do controle pressórico na população estudada, verificando-
se quantos dos pacientes sabidamente hipertensos e sob tratamento medicamentoso
encontram-se com sua PA controlada, baseando-se nas metas de PA definidas pela
diretriz (MASTERSON et al., SHI et al., 2012; 2010; SERUMAGA et al., 2011). Além
22
da avaliação do controle pressórico, a prescrição médica dos anti-hipertensivos
(segundo as recomendações da diretriz) também tem sido usada como forma de
avaliar a qualidade do atendimento (PETERSEN et al., 2013).
Em geral, três principais causas da baixa taxa de controle da PA na “vida real”
têm sido identificadas: a) a inércia do médico; b) a baixa adesão do paciente ao
tratamento e c) as deficiências dos sistemas de saúde. Inércia médica, isto é, ausência
de ação terapêutica quando a PA do paciente não está controlada, é gerada por vários
fatores: as dúvidas sobre o risco que representa a PA elevada (particularmente em
idosos), o medo de uma redução da perfusão dos órgãos vitais quando a PA é
reduzida e a preocupação com os efeitos colaterais. Vários médicos também mantém
uma atitude cética em relação às diretrizes por causa de sua multiplicidade de origens
(sociedades científicas nacionais e internacionais, agências governamentais,
hospitais, etc.), que fazem as suas recomendações, às vezes, inconsistentes. As
recomendações também são, muitas vezes, vistas como irrealistas quando aplicada
ao ambiente onde os médicos trabalham. Algumas abordagens que têm sido
propostas para reduzir essa inércia são os programas de treinamento médico e
educação continuada (MANCIA et al., 2013).
2.9. Diretrizes de hipertensão e metas de controle
O objetivo principal do tratamento anti-hipertensivo é a redução do risco
cardiovascular. As diretrizes são instrumentos que auxiliam os médicos na condução
deste tratamento, impedindo a progressão da doença e os desfechos graves e/ou
fatais. Através da determinação de metas de controle pressórico, as diretrizes definem
o momento em que se deve instituir e intensificar o tratamento. Deve-se considerar,
entretanto, que todo tratamento também pode ser nocivo, acarretando efeitos
colaterais que pioram a qualidade de vida dos pacientes. Por esta razão, a definição
de uma meta de controle mais ou menos rígida é fundamental para intensificar ou
regredir o tratamento.
Já se encontra definido nas diretrizes o momento de iniciar o tratamento (seja
farmacológico ou não), bem como o momento de intensificar o número e as doses das
medicações, inclusive naqueles pacientes com HAS resistente (DHASBC, 2012).
23
As metas de controle da PA encontram-se definidas na VI Diretriz de
Hipertensão Arterial, que foi baseada nas recomendações do 7 JNC (CHOBANIAN et
al., 2003; SBC, 2010). Os valores de PA considerados adequados para os hipertensos
tratados são: PS<140 e PD<90 mmHg. Para os pacientes diabéticos, porém, um
critério mais rígido foi adotado nesta diretriz, sendo considerada adequada a PS<30
e PD<80mmHg.
Entretanto, no ano de 2014, foi publicado o 8 JNC (JAMES et al., 2014), em
que as metas de controle pressórico preconizadas tornaram-se menos rígidas (de
acordo com as novas evidências científicas) e passaram a ser: PS<140 e PD<90
mmHg, para todos os pacientes abaixo de 60 anos, e PS<150 e PD<90 mmHg, para
todos os pacientes acima dos 60 anos, independentemente de apresentarem diabetes
associado. Com esta mudança nos alvos, torna-se mais fácil o controle pressórico,
diminui-se o número e as doses dos medicamentos utilizados e reduz-se o número de
indivíduos sob tratamento anti-hipertensivo.
2.10. Hipertensão na Atenção Básica
A estrutura dos programas de AB tem sido utilizada em pesquisas de saúde
pública, favorecendo a troca de conhecimentos entre profissionais e pesquisadores,
acerca do comportamento dessas doenças na população. Estudos desse tipo são
realizados principalmente na Europa e nos EUA. No Brasil ainda são poucos os
estudos sobre DCV na atenção primária. Um exemplo é o Estudo de Mortalidade e
Morbidade do Acidente Vascular Cerebral, realizado na cidade de São Paulo
(GOULART et al., 2010). Nas últimas duas décadas, a Universidade Federal
Fluminense, com apoio da Prefeitura de Niterói, vem realizando diversos estudos
epidemiológicos, como o Projeto Camélia (ARUEIRA et al., 2012; TAVARES et al.,
2012; NERY et al., 2011), na população atendida pelo PMF.
Muitas evidências para o cuidado da DCV e seus fatores de risco deveriam ser
derivadas de estudos realizados na AB, uma vez que esta exerce um papel
fundamental na saúde básica, no qual o gerenciamento, a prevenção e o tratamento
inicial dos pacientes com DCV acontece (HO et al., 1993). No entanto, um dos
desafios da atenção primária reside no fato de que grande parte das pesquisas em
DCV é realizada na atenção secundária e terciária. Assim sendo, o cuidado na
24
atenção primária pode não ser o mesmo que é realizado pelo cardiologista de um
centro secundário e as habilidades e conhecimentos dos profissionais que atuam
nesses cenários são diferentes.
Estudos epidemiológicos sobre HAS na atenção primária são importantes não
somente para o conhecimento sobre sua prevalência e seu potencial crescimento mas
principalmente para avaliar se o cuidado oferecido ao hipertenso encontra-se
satisfatório e se, efetivamente, existe um adequado controle deste relevante fator de
risco.
O município de Niterói possui o melhor índice de desenvolvimento humano do
Estado do Rio de Janeiro e o sétimo do País. Niterói utilizou o modelo cubano como
referência para implantação do PMF. A proposta de Niterói acabou servindo de
modelo para outros projetos de saúde da família, inicialmente no estado do Rio de
Janeiro e, posteriormente, para vários municípios de outros estados brasileiros. O MS,
quando adotou o PSF como estratégia nacional de construção de um novo modelo de
atenção, contou com a participação permanente da equipe coordenadora municipal
de Niterói (MOREIRA e FRANCO, 2008). O PMF em Niterói foi o primeiro programa
no modelo de assistência familiar instalado no Brasil, com a inauguração da primeira
unidade em 1991. O PMF oferece atualmente cobertura a 137 mil moradores de
Niterói em 33 unidades de atendimento instaladas em área de risco social e responde
por 29% do atendimento na atenção primária no município.
Assim como no restante do país, a DCV é um sério problema de saúde pública
em Niterói. A análise de uma série de 1979 a 1997 permitiu observar que predominam,
neste período, os óbitos por doenças do aparelho cardiocirculatório, seguido das
neoplasias, das doenças do aparelho respiratório e das causas externas (TOMASSINI
et al., 2003).
O acesso à saúde através de programas como o PSF vem sendo facilitado no
Brasil, com o intuito de prevenir as graves complicações causadas por doenças
controláveis, como a HAS. Esta última constitui a indicação mais comum de visitas ao
médico por adultos, excluindo a gestação (BONOW et al., 2012). O município de
Niterói, que adotou a estratégia do PSF como política prioritária de atenção básica,
possui o sistema HIPERDIA, o que permite conhecer o perfil epidemiológico da HAS
nesta população e orientar os gestores públicos na adoção de estratégias de
intervenção. Segundo o Relatório de Indicadores da Situação de Agravos, o município
25
de Niterói apresenta um total estimado de indivíduos hipertensos de 49.979, sendo
que 96% deles já se encontram cadastrados no sistema. Dentre os pacientes
cadastrados, 4,73% já apresentaram alguma complicação da HAS, como AVC, IAM
ou angina (HIPERDIA, 2012).
Um questionário respondido por médico atuante no PSF de Niterói na época da
coleta dos dados deste estudo (Anexo 3), cujo objetivo era avaliar como a hipertensão
vinha sendo tratada no município, mostrou que a periodicidade das avaliações
médicas no acompanhamento da HAS pode ter sido prejudicada pelo excesso de
pacientes cadastrados por equipe, e que não havia uma orientação impressa para
auxiliar os médicos de família no início do tratamento e acompanhamento dos
pacientes. Manuais técnicos do MS estavam disponíveis para consulta e foram
realizados treinamentos presenciais com as esquipes, baseados na diretriz de
hipertensão da SBC. Além disso, a escolha dos medicamentos anti-hipertensivos
prescritos era influenciada pela presença do medicamento no posto de saúde, na
farmácia popular ou na Rename.
O racional do presente estudo está fundamentado no fato de que a DCV
crescerá mais intensamente nas próximas décadas nos países em desenvolvimento
e a HAS, como seu principal fator de risco, merece especial atenção, no que diz
respeito ao seu adequado controle.
26
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo principal
O objetivo deste estudo é avaliar a qualidade do atendimento na Hipertensão
Arterial, em uma comunidade urbana ambulatorial de Niterói / RJ – Brasil, atendida
pelo Programa Médico de Família.
3.2. Objetivos secundários
Avaliar o grau de conformidade da prescrição médica de anti-hipertensivos com
a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.
Avaliar o alcance das metas preconizadas de controle da PA, de acordo com a
VI Diretriz e com o 8 JNC.
27
4. METODOS
4.1 Delineamento do estudo
Este estudo foi realizado a partir de uma amostra de conveniência do Estudo
Digitalis (JORGE et al., 2011). Trata-se de um estudo epidemiológico, observacional,
transversal, que envolveu - de modo consecutivo - 629 indivíduos de ambos os sexos,
com idade entre 45 e 99 anos, selecionados aleatoriamente e cadastrados no PMF da
cidade de Niterói, Rio de Janeiro.
O PMF de Niterói apresenta 137.343 pacientes cadastrados, divididos em 110
setores e 33 módulos. A população com idade ≥ 45 anos corresponde a 28,12% do
total (37.498 indivíduos). Dentre esses, foi realizada uma escolha aleatória do banco
de dados, selecionando-se indivíduos para comparecerem a uma entrevista e
realização de exames na data previamente estipulada e na unidade do PMF próxima
de sua residência. O convite para a pesquisa foi feito por escrito e entregue
pessoalmente aos indivíduos pelo agente comunitário do PMF responsável pelo setor
(Anexo 4), Neste convite, o indivíduo era orientado a trazer sua receita médica e seus
medicamentos, caso fizesse uso regular.
Os dados foram colhidos no período de julho de 2011 a dezembro de 2012, nas
visitas aos módulos do PMF pré-agendadas, aos sábados, pela manhã.
4.2. Procedimentos para a seleção aleatória da amostra
No estudo Digitalis, inicialmente foram selecionadas 26 unidades do PMF, para
obtenção da amostra total, prevendo - no máximo - 30 indivíduos por unidade. A
seleção das unidades foi realizada através de sequência aleatória gerada por
programa computacional, em que o peso de cada unidade foi proporcional ao número
de indivíduos assistidos. Em cada unidade foram selecionados, de modo aleatório, 50
indivíduos entre 45 e 99 anos de idade, sendo 20 indivíduos para reposição, no caso
de impossibilidade de participação.
Dentre a população total selecionada mecanicamente (1.300 pessoas), 1.050
pessoas foram convidadas pessoalmente, através da carta-convite entregue pelos
profissionais do PMF. Desses, 942 indivíduos confirmaram a presença e 666
28
indivíduos compareceram à visita agendada.
4.3. Elegibilidade
Os critérios de inclusão neste estudo foram:
- Preencher os critérios de inclusão do Estudo Digitalis (JORGE et al., 2011).
- Ser portador de HAS e/ou estar sob tratamento medicamentoso anti-
hipertensivo.
- Apresentar a receita e/ou a embalagem da medicação de que faz uso, ou
fornecer a informação adequada sobre os medicamentos prescritos pelo médico de
família.
Foram excluídos indivíduos com condições clínicas que os impediam de
comparecer à unidade de saúde para realização dos exames (pacientes acamados
ou com locomoção prejudicada, impossibilitando seu deslocamento), gestantes,
presença de estado infeccioso agudo e/ou de doença terminal.
4.4. Avaliação clínica e laboratorial
Cada indivíduo selecionado, após preenchimento do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (anexo 5), foi submetido a uma avaliação médica (anamnese e
exame físico), com o preenchimento do questionário Digitalis - QD (anexo 6), no qual
foi perguntado: 1) se o indivíduo sabia ser portador de Hipertensão Arterial e 2) todos
os medicamentos que fazia uso, bem como suas doses e frequências.
Além disso, esses indivíduos também foram submetidos a outras avaliações,
que incluíram os seguintes procedimentos:
A – Coleta de exames laboratoriais (hemograma completo, glicose, ureia,
creatinina, TSH, perfil lipídico, vitamina D, ácido úrico, BNP, albuminúria e creatinúria
em amostra simples de urina)
B – Eletrocardiograma de repouso - ECG
C – Ecodopplercardiograma em repouso - ECO
D – Consulta de enfermagem
E – Avaliação antropométrica (peso, altura e circunferência abdominal) e
aplicação de questionário de frequência alimentar.
29
Todos os pesquisadores foram treinados com base em procedimentos
elaborados para a pesquisa e testados no estudo piloto, realizado em uma unidade
do PMF não selecionada. Todos os exames realizados na pesquisa tiveram seus
resultados encaminhados ao médico de família responsável por cada indivíduo que
participou da presente pesquisa.
4.5. Definições utilizadas para o presente estudo na população estudada
4.5.1. Hipertensão arterial
Os indivíduos foram incluídos neste estudo de acordo com a sua
autodeclaração do diagnóstico de hipertensão arterial, ou seja, aqueles que
responderam sim à pergunta 14.4 do QD (isoladamente ou em associação com outras
comorbidades) e que faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos.
Os indivíduos que apresentaram a média da PS≥140mmHg ou a média da
PD≥90mmHg, que desconheciam o diagnóstico e não possuíam receita médica de
anti-hipertensivos foram analisados separadamente, assim como aqueles que sabiam
ser hipertensos, porém não possuíam prescrição de anti-hipertensivos e aqueles que
negaram ser hipertensos, mas faziam uso de medicação anti-hipertensiva.
Aqueles que negaram o diagnóstico de HAS, que não tomavam medicações
anti-hipertensivas e encontravam-se com a PA adequada (<140x90mmHg) não foram
incluídos.
A PA foi medida utilizando o aparelho digital da marca OMRON 711 HC
(O´BRIEN et al., 2001) e foram realizadas três medidas, com intervalo de um minuto.
No caso de diferença maior que 5mmHg, foi realizada uma quarta medida. A média
da PA foi obtida utilizando-se todas as medidas realizadas.
4.5.2. Diabetes
Diabetes foi definida pela história prévia de diabetes (item 14.5 do QD).
Indivíduos que informaram ser diabéticos, porém apresentavam glicemia de jejum
normal e não estavam em uso de hipoglicemiantes orais ou insulina foram excluídos
do diagnóstico. Indivíduos que negaram ser portadores de DM, porém faziam
30
tratamento hipoglicemiante, foram considerados diabéticos. Indivíduos sem história de
diabetes e que apresentavam glicemia de jejum ≥126mg/dL, em uso ou não de
medicamentos hipoglicemiantes orais ou insulina, também foram considerados como
diabéticos (ADA, 2011).
4.5.3. Obesidade
Na população brasileira, tem-se utilizado a tabela proposta pela OMS para
classificação de sobrepeso e obesidade (WHO, 1995), e seu uso apresenta as
mesmas limitações encontradas na literatura (GUS et al., 1998).
Indivíduos foram pesados e medidos para cálculo do IMC pela fórmula
peso/altura ao quadrado, sendo considerados com sobrepeso aqueles que
apresentavam IMC entre 25 e 29,9 kg/m2 e obesos os indivíduos que apresentavam
IMC≥30kg/m2, de acordo com o estabelecido pela OMS (WHO, 1995).
A massa corporal foi medida com precisão de 0,1 kg em uma balança digital
Sohenle, com capacidade de 200kg. A estatura foi obtida em duplicata em um
estadiômetro portátil (SECA), afixado à parede. A leitura da estatura foi realizada em
apneia após a inspiração e registrada em centímetros (precisão de 0,1 cm). O
perímetro da cintura (ou circunferência da cintura) foi medido em duplicata, usando-
se fita métrica de fibra de vidro com espessura de 0,5 cm, no ponto médio entre a
borda inferior da última costela do gradil costal e a crista ilíaca ao final. A leitura do
perímetro da cintura foi realizada ao final de uma expiração normal e registrada em
centímetros (precisão de 0,1 cm).
4.5.4. Consumo de álcool
Para avaliar o consumo de álcool, considerou-se consumo de risco quando a
média diária excedeu duas doses para os indivíduos do gênero masculino e uma dose
para os do gênero feminino (WHO, 2000). Para esse cálculo, foram consideradas as
perguntas 6.1 e 6.3 do QD. Para o cálculo do consumo médio diário, multiplicou-se o
número de doses ingeridas nos últimos sete dias (pergunta 6.3) e dividiu-se o
resultado pelo número de dias informados de consumo de bebida.
Considerou-se como uma dose padronizada:
31
1 lata ou 1 copo de cerveja = 1 dose
1 garrafa de cerveja = 2 doses
1 cálice de vinho = 1 dose
1 garrafa de vinho = 8 doses
1 garrafa de destilado = 20 doses
4.5.5. Tabagismo
Considerou-se tabagista o indivíduo que respondeu a questão 5.3 (respostas 2
ou 3) do QD.
4.5.6. Sedentarismo
A classificação do nível de atividade física foi baseada no Questionário
Internacional de Atividade Física – IPAQ (International Physical Activity
Questionnaire), sendo dividida em quatro itens – sedentário, irregularmente ativo,
ativo e muito ativo (CRAIG et al., 2003). Foram considerados sedentários os
indivíduos que não realizaram nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos
contínuos durante a semana. Os indivíduos irregularmente ativos foram aqueles que
realizavam atividade física, porém, de forma insuficiente para ser classificado como
ativos pois não cumpriram as recomendações quanto à freqüência ou duração. Ativos
foram aqueles que cumpriram as recomendações de atividade física: a) VIGOROSA:
≥ 3 dias/sem e ≥ 20 minutos por sessão; ou b) MODERADA ou CAMINHADA: ≥ 5
dias/sem e ≥ 30 minutos por sessão; ou c) Qualquer atividade somada: ≥ 5 dias/sem
e ≥ 150 minutos/sem (caminhada + moderada + vigorosa). Muito ativos foram os que
cumpriram as recomendações de: a) VIGOROSA: ≥ 5 dias/sem e ≥ 30 minutos por
sessão ou b) VIGOROSA: ≥ 3 dias/sem e ≥ 20 minutos por sessão + MODERADA ou
CAMINHADA: ≥ 5 dias/sem e ≥ 30 minutos por sessão.
Como esta avaliação foi realizada em um segundo momento da pesquisa,
sendo solicitado que o indivíduo comparecesse numa data posterior para a avalição,
houve uma perda de 22,5% de dados neste item, devido ao não comparecimento dos
indivíduos.
32
4.6. Indicadores de qualidade
4.6.1. Indicadores de controle pressórico
Para a definição dos indicadores utilizados para avaliar a qualidade assistencial
neste estudo foi adotada a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (SBC, 2010).
Assim, definiram-se os valores de PS<140 e PD< 90 mmHg para todos os pacientes
tratados, sendo que uma análise separada foi feita utilizando-se a PS<130 e
PD<80mmHg, como meta para os pacientes diabéticos.
Uma vez que uma nova diretriz foi publicada (JAMES et al., 2014), alterando
essas metas, utilizou-se um terceiro ponto de corte: PS<140 e PD<90 mmHg, para
todos os pacientes abaixo de 60 anos, e PS<150 e PD<90 mmHg para todos os
pacientes com 60 anos ou mais.
4.6.2. Indicadores de conformidade da prescrição
Após uma cuidadosa revisão da VI Diretriz (SBC, 2010), foram estabelecidas
as medicações que deveriam ser idealmente prescritas.
Foram considerados como adequados para análise aqueles indivíduos que:
trouxeram a receita médica, trouxeram a embalagem das medicações anti-
hipertensivas e/ou sabiam informar clara e corretamente o nome, a dose e a
frequência dos anti-hipertensivos em uso.
A análise da prescrição foi inicialmente realizada considerando-se somente os
medicamentos prescritos, sem considerar a eficácia do tratamento (controle da PA).
Essa análise foi chamada de prescrição conforme (C) ou não conforme (NC).
Para considerar a prescrição adequada, foram avaliadas as classes de
medicações prescritas e se a dose e a frequência foram as recomendadas pela diretriz
(Anexo 7). Para uma análise comparativa, o anexo 2 traz as medicações anti-
hipertensivas disponíveis na Rename 2012, frequentemente utilizada pelos médicos
de família para a escolha dos anti-hipertensivos, contendo as doses máximas, doses
mínimas e quantidades de tomadas por dia.
33
Foram consideradas como medicações anti-hipertensivas as seguintes classes
terapêuticas: diuréticos, BB, BCC, IECA, BRA, alfabloqueadores, agonistas alfa 2 de
ação central e inibidores de renina.
Nos casos de monoterapia, foram consideradas conformes as prescrições que
continham as seguintes classes: Diuréticos, IECA, BRA, BB ou BCC - medicações
apontadas pela diretriz como ideais para monoterapia. Nos casos de associação,
avaliou-se se a associação é reconhecidamente eficaz e se não foram associados
medicamentos de classe semelhante (com exceção dos diuréticos de alça ou
tiazídicos com espironolactona). Nos casos de terapia tríplice, observou-se se a
prescrição incluía um diurético, conforme recomenda a diretriz. As associações
reconhecidamente eficazes encontram-se no Quadro 3.
Foram consideradas subdoses aquelas prescritas abaixo da dose mínima
recomendada, assim como subfrequências as prescrições que continham
medicamentos prescritos numa frequência abaixo da mínima recomendada pela
diretriz (por exemplo: uma vez ao dia, quando o mínimo recomendado é 2x/dia). O
mesmo critério foi utilizado para definir as superdoses (acima da dose máxima
recomendada) e as superfrequências (acima da frequência máxima descrita na
diretriz).
4.6.3. Indicadores de conformidade do tratamento
Considerando-se tanto a conformidade da prescrição médica de anti-
hipertensivos quanto o adequado controle da PA, foram quantificados aqueles
pacientes que apresentavam um tratamento conforme, ou seja, a prescrição conforme
associada à PA controlada.
Quadro 3: Associações reconhecidamente eficazes, conforme a diretriz
Diuréticos com outros diuréticos de diferentes mecanismos de ação Diuréticos com simpatolíticos de ação central Diuréticos com betabloqueadores Diuréticos com IECA Diuréticos com BRA Diuréticos com Inibidor direto da renina Diureticos com BCC Betabloqueadores com BCC BCC com IECA BCC com BRA BCC com inibidor da renina
Fonte: SBC; SBH; SBN. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. ABC 2010; 95(1 supl.1): 1-51
34
4.7. Adesão medicamentosa
Embora seja parte fundamental do tratamento e um dos principais fatores
responsáveis pelo adequado controle pressórico, a adesão ao tratamento
medicamentoso não foi avaliada, por não ser este o objetivo deste estudo. No item 15
do QD, havia somente duas perguntas relacionadas à adesão: se o paciente fazia uso
regular das medicações (seguiu a receita) e se havia tomado o medicamento no dia
anterior ao da pesquisa. Esta última pergunta faz parte da Escala de Adesão
Terapêutica de Morisky - MMAS-8, um método de autorrelato validado e muito
utilizado para determinação da adesão terapêutica (OLIVEIRA-FILHO et al., 2012).
4.8. Considerações éticas
Este estudo foi conduzido de acordo com os princípios estabelecidos na
Declaração de Helsinki e revistos em 2000 (Escócia 2000).
O protocolo do estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa Médica
da Faculdade de Medicina do Hospital Universitário Antônio Pedro, e aprovado na
reunião plenária de 11 de junho de 2010.
4.9. Análise estatística
A análise estatística foi realizada com o software SPSS v 21.0 (Chicago, Illinois,
EUA). As características dos indivíduos e das prescrições foram apresentadas em
frequências absolutas e relativas. Para comparação entre grupos, empregou-se o
teste qui-quadrado de Pearson. O nível de significância estatística foi estabelecido em
5%.
4.10. Suporte financeiro
O presente estudo teve financiamento parcial da seguinte instituição: Laboratórios
Sergio Franco (realização dos exames laboratoriais).
.
35
5. RESULTADOS
Do total de indivíduos que compareceram ao local da pesquisa conforme
agendado (666), 40 foram excluídos, pois não responderam corretamente ao QD e/ou
não realizaram as avaliações e os exames propostos (como a aferição da PA e os
exames laboratoriais).
Dentre os indivíduos avaliados (626 pessoas), 53% (332 pessoas) relataram
ser portadores de HAS durante a entrevista e estavam em uso de medicação anti-
hipertensiva, e 27,3% (171 pessoas) negaram possuir HAS, não faziam uso de
nenhum anti-hipertensivo e encontravam-se com PA<140x90 mmHg, no dia da
avaliação. Este último grupo foi excluído da análise por não apresentar indivíduos
portadores de HAS. Os 19,7% restantes (123 indivíduos) foram analisados
separadamente, pois apresentavam uma das seguintes situações: PA≥140x90 mmHg
sem diagnóstico de HAS e sem uso de nenhuma medicação para o controle da PA,
diagnóstico de HAS sem uso de medicação anti-hipertensiva ou uso de medicação
anti-hipertensiva sem o diagnóstico de HAS (Tabela 3).
Foram objeto deste estudo, portanto, 455 indivíduos (Figura 4). As
características da população total analisada encontram-se descritas na Tabela 4.
Houve maioria de mulheres (64,8%), de indivíduos entre 45 a 59 anos (52,1%), de não
brancos (63,8%), de não alcoolistas (91%), não fumantes (50,8%) e de ativos
fisicamente (51,8%) em ambos os grupos. Entretanto, na comparação entre o grupo
analisado completamente e o grupo cuja análise foi parcial, observou-se que, no
segundo grupo, houve uma proporção maior de homens, de brancos, de alcoolistas e
de não diabéticos, com significância estatística.
A maioria das prescrições (56,4%) foi analisada a partir de receitas médicas,
34,3% com base na informação clara do paciente ou familiar e 9,3% a partir de
embalagens das medicações (Tabela 5).
Tabela 3: Percentual de indivíduos com pressão arterial ≥140x90 mmHg entre aqueles com hipertensão conhecida sem tratamento, hipertensão não conhecida e sem tratamento ou hipertensão
não conhecida e com tratamento (n=455)
Situação N (%)
Diagnóstico de HAS sem tratamento 29 (6,4)
Sem diagnóstico e sem tratamento 61 (13,4) Sem diagnóstico e com tratamento 4 (0,9)
36
Figura 4. Análise da Amostra
Total de informações completas: 626 indivíduos
123 (19,7%) Análise completa Excluídos Análise parcial
Tabela 5: Métodos de análise das prescrições e suas frequências na amostra
Forma de análise Número de pacientes (%)
Receita médica
187 (56,4)
Somente a embalagem das medicações
31 (9,3)
Informação clara fornecida pelo paciente e/ou acompanhante
114 (34,3)
Total
332 (100,0)
As principais medicações prescritas (isoladamente ou em associação) foram:
diuréticos, presentes em 63% das prescrições, seguidos dos IECA com 57,8%, BB
com 26,8%, BCC com 25,3% e BRA com 18,4%. Outras classes de medicações,
prescritas em quantidade expressivamente menor, incluíram: Clonidina (2,4%),
Hidralazina (1,2%), Inibidor da renina – Alisquireno (0,3%) e Alfametildopa (0,3%). Os
nitratos apareceram em 10 prescrições (3%), mas não foram considerados como
terapia anti-hipertensiva, em consonância com a diretriz. Dentre os diuréticos, a
Hidroclorotazida foi a medicação mais prescrita (53,6%). Associação de diuréticos
ocorreu em 0,9% dos casos (3 prescrições). Dentre os IECA, Enalapril, o mais
prescrito, apareceu em 32,5% das prescrições, seguido do Captopril em 24,4%. Dos
332 (53,0%) Informaram apresentar HAS.
Tomavam medicações anti-hipertensivas.
171 (27,3%) Negaram apresentar HAS.
Apresentavam PA<140x90mmHg. Não usavam medicação anti-hipertensiva.
37
BB prescritos, Atenolol foi o que apareceu o maior número de vezes (16%), ficando o
Propranolol com 8,1%. A Anlodipina foi o BCC mais prescrito (12,3%), seguido da
Nifedipina (11,2%). Por fim, dentre os BRA, a Losartana foi a medicação mais prescrita
(16%). Valsartana foi prescrita em apenas 2,7% das vezes e os demais BRA não
foram encontrados (Tabela 6).
Tabela 4: Características da amostra (n= 455)
Características Total n (%) Análise completa (n=332)
Análise parcial
(n= 123)
Valor de P*
Sexo <0,01
Masculino 160 (35,2) 103 (31,0) 57 (46,3)
Feminino 295 (64,8) 229 (69,0) 66 (53,7)
Idade (anos) 0,24
45 – 59 237 (52,1) 167 (50,3) 70 (56,9)
60 – 69 114 (25,1) 90 (27,1) 24 (19,5)
≥ 70 104 (22,9) 75 (22,6) 29 (23,6)
Cor autodeclarada$ 0,04
Branca 163 (36,2) 108 (32,7) 55 (45,8)
Parda 163 (36,2) 126 (38,2) 37 (30,8)
Negra 124 (27,6) 96 (29,1) 28 (23,3)
Tabagismo 0,99
Nunca fumou 231 (50,8) 168 (50,6) 63 (51,2)
Ex-tabagista 148 (32,5) 108 (32,5) 40 (32,5)
Tabagista 76 (16,7) 56 (16,9) 20 (16,3)
Ingestão excessiva de álcool
0,03
Sim 41 (9,0) 24 (7,2) 17 (13,8)
Não 414 (91,0) 308 (92,8) 106 (86,2)
Atividade Física& 0,87
Sedentário 105 (27,6) 77 (27,9) 28 (26,9)
Irregular 52 (13,7) 40 (14,5) 12 (11,5)
Ativo 196 (51,8) 140 (50,7) 56 (53,8)
Muito ativo 27 (7,1) 19 (6,9) 8 (7,7)
Obesidade# 0,51
IMC < 26 (peso ideal) 152 (33,6) 106 (32,1) 46 (37,7)
IMC 26 – 29,99 (sobrepeso)
141 (31,2) 104 (31,5) 37 (30,3)
IMC≥ 30 159 (35,6) 120 (36,4) 39 (32,0)
Diabetes <0,01
Sim 130 (28,6) 107 (32,2) 23 (18,7)
Não 325 (71,4) 225 (67,8) 100 (81,3)
$ - a cor não foi informada por 5 indivíduos & - o nível de atividade física não foi verificado em 75 indivíduos # - o IMC não foi avaliado em 3 pessoas * Teste do qui quadrado de Pearson
38
Com relação ao número de medicamentos prescritos para cada paciente,
observou-se que a terapia dupla foi a mais utilizada (41%), seguida da monoterapia
com 34,5%. A terapia tríplice aconteceu em 18,1% dos casos e o uso de quatro ou
mais medicações somente em 6,6% das prescrições. As medicações mais prescritas
na terapia dupla foram os diuréticos (41,6%) e os IECA (31,6%), sendo esta a principal
associação encontrada (Tabela 7).
As prescrições encontravam-se em concordância com a diretriz em 69% dos
casos (229 prescrições), enquanto 31% (103 prescrições) não foram consideradas
conformes, no que diz respeito à medicação escolhida, doses e frequências prescritas
pelo médico de família (Figura 5).
A tabela 8 refere-se às principais não conformidades encontradas. Ressalta-se
que 4,2% (14 prescrições) apresentavam mais de uma não conformidade,
simultaneamente. Analisando-se a tabela, observa-se que as não conformidades
relativas à frequência das medicações prescritas (sub ou superfrequências) foram as
mais encontradas. Destaca-se o uso da Losartana 2x/dia em 65,4% das prescrições
deste medicamento, enquanto a recomendação da diretriz é de apenas 1x/dia. A
subfrequência (medicações prescritas somente 1x/dia) foi encontrada em 42,9% das
prescrições de Carvedilol, 29,6% das prescrições de Propranolol, 21,6% das
prescrições de Nifedipina e 16% das prescrições de Captopril. A Hidralazina foi
prescrita, em 50% das vezes, na frequência abaixo da recomendada e na dose abaixo
da mínima referida na diretriz. A subdose de Diltiazem foi encontrada em 75% das
prescrições deste medicamento, e a de Propranolol em 11,1%.
Figura 5: Índice de conformidade das prescrições
69%
31%
Conformidade das prescrições
conformes
39
Dentre os pacientes com DM, observou que 15,9% (17 pacientes, dentre os
107 diabéticos) não estavam em uso de IECA ou BRA, medicações sugeridas pela
diretriz para este grupo, devido aos benefícios renais adicionais. No entanto, este
dado não foi considerado como prescrição não conforme, já que trata-se apenas de
uma sugestão da diretriz.
A prevalência de prescrições conformes, segundo as características
sóciodemográficas, hábitos de vida e comorbidades, encontra-se na tabela 9. A
conformidade da prescrição foi maior nos homens e nos não diabéticos.
O controle pressórico nesta amostra populacional variou entre 38,6% e 53,3%,
dependendo do valor considerado como meta, considerando a VI Diretriz Brasileira
(SBC, 2010) e o 8 JNC (JAMES et al., 2014) (Figura 6). Observou-se que, à medida
que a meta de PA tornou-se menos rígida, o controle pressórico foi mais efetivo,
ultrapassando 50%. Quando se considerou a meta de controle de 130 x 80 mmHg nos
pacientes diabéticos, a taxa de controle pressórico foi de apenas 38,6%.
Figura 6: Controle Pressórico (%) considerando-se os três pontos de corte (metas de PA)
PA não controlada PA controlada
40
Tabela 6. Principais medicações prescritas (n=332)
Nome N (%) Nome N (%) Nome N (%) Nome N (%) Nome N (%) Nome N (%)
Diuréticos 209 (63,0) IECA 192 (57,8) BB 89 (26,8) BCC 84 (25,3) BRA 61 (18,4) Outros 14 (4,2)
Hidroclorotiazida 178 (53,7) Enalapril 108 (32,5) Atenolol 53 (16,0) Anlodipina 41 (12,3) Losartana 52 (15,7) Clonidina 8 (2,4)
Furosemida 16 (4,8) Captopril 81 (24,4) Propranolol 27 (8,1) Nifedipina 37 (11,2) Valsartana 9 (2,7) Hidralazina 4 (1,2)
Clortalidona 10 (3,0) Lisinopril 1 (0,3) Carvedilol 7 (2,1) Diltiazem 4 (1,2) Alisquireno 1 (0,3)
Espironolactona 3 (0,9) Ramipril 1 (0,3) Metoprolol 1 (0,3) Verapamil 1 (0,3) Alfametildopa 1 (0,3)
Indapamida 2 (0,6) Cilazapril 1 (0,3) Bisoprolol 1 (0,3) Lecarnidipina 1 (0,3)
Tabela 7. Principais associações de medicações (n=332)
Tipo de terapia Prescrições
N (%)
Classes de Medicamentos
envolvidos* N (%)
Diuréticos N (%)
IECA N (%)
BB N (%)
BCC N (%)
BRA N (%)
Monoterapia 115 (34,5) 115 (100,0) 25 (21,7) 61 (53,0) 8 (7,0) 7 (6,1) 14 (12,2)
Terapia dupla 136 (41,0) 269 (100,0) 112 (41,6) 85 (31,6) 30 (11,2) 24 (8,9) 18 (6,7)
Terapia tríplice 60 (18,1) 174 (100,0) 50 (28,8) 34 (19,5) 34 (19,5) 35 (20,1) 21 (12,1)
> 3 medicações 21 (6,6) 76 (100,0) 21 (27,6) 12 (15,8) 17 (22,4) 18 (23,7) 8 (10,5)
* número referente à associação de classes
40
41
Tabela 8: Principais não conformidades encontradas
Medicação Prescrita
Total Não conformidade encontrada
Subdose Super dose
Sub frequencia
Super frequencia
Terapia tríplice
sem diurético
Associação Erradas
Diuréticos 208 0 0 0 2 (HCTZ -
1,1%) 8
1 (HCTZ + Clortalidona)
IECA 192 1 (Enalapril –
0,9%) 0
13 (Captopril- 16,0%)
3 (Enalapril – 2,8%)
7 (IECA +
BRA)
BB 89 3 (PPL – 11,1%)
0
3 (Carvedilol – 42,9%) 2 (Atenolol
– 3,8%)
- -
8 (PPL – 29,6%)
BCC 84
3 (Nifedipina – 8,1%)
4 (anlodipina
– 9,8%)
8 (Nifedipina – 21,6%)
0
- - 3 (Diltiazem –
75,0%)
BRA 61 0 0 0 34
(losartana – 65,4%)
- 7 (BRA +
IECA)
OUTROS (Clonidina / Hidralazina /
Alfametildopa)
14
2 (Hidralazina –
50,0%)
0 2
(Hidralazina – 50,0%)
0
- -
TOTAL 12 (3,6%) 4 (1,2%) 34 (9,6%) 40 (11,2%) 8 (2,4%) 8 (2,4%)
IECA – Inibidores da ECA / BB – Betabloqueadores / BCC – Bloqueadores dos canais de cálcio / BRA – Bloqueadores dos
receptores da angiotensina / PPL – Propranolol / HCTZ - Hidroclorotiazida
Na tabela 10 encontram-se descritas as relações entre a conformidade das
prescrições e o adequado controle pressórico nos pacientes estudados, também
considerando os diferentes pontos de corte utilizados. Nesta análise, não foi
observado um valor de P com significância estatística, sugerindo que o controle
pressórico não teve relação com a conformidade da prescrição, em nenhuma das três
situações.
Houve um maior percentual de controle pressórico entre aqueles com
prescrição conforme (55,5% versus 44,5%), somente quando se considera a meta de
150x90mmHg nos idosos, sem significado estatístico. Por outro lado, os percentuais
de descontrole da PA foram maiores em todas as situações quando a prescrição não
estava conforme, porém, em nenhuma delas, o valor de P atingiu significância
estatística.
42
Tabela 9: Relação da conformidade da prescrição com as características
sociodemográficas, hábitos de vida e comorbidades
VII Diretriz SBC
Características Prescrição Não Conforme Prescrição Conforme Valor de P
Sexo 0,04
Masculino 24 (23,3) 79 (76,7)
Feminino 79 (34,5) 150 (65,5)
Idade (anos) 0,93
45 – 59 53 (31,7) 114 (68,3)
60 – 69 28 (31,1) 62 (68,9)
≥ 70 22 (29,3) 53 (70,7)
Cor autodeclarada 0,89
Branca 34 (31,5) 74 (68,5)
Parda 37 (29,4) 89 (70,6)
Negra 31 (32,3) 65 (67,7)
Tabagismo 0,38
Nunca fumou 48 (28,6) 120 (71,4)
Ex-tabagista 39 (36,1) 69 (63,9)
Tabagista 16 (28,6) 40 (71,4)
Ingestão excessiva de álcool 0,48
Sim 9 (37,5) 15 (62,5)
Não 94 (30,5) 214 (69,5)
Atividade Física 0,71
Sedentário 26 (33,8) 51 (66,2)
Irregular 14 (35,0) 26 (65,0)
Ativo 39 (27,9) 101 (72,1)
Muito ativo 5 (26,3) 14 (73,7)
Obesidade 0,93
IMC < 26 (peso ideal) 34 (32,1) 72 (67,9)
IMC 26 – 29,99 (sobrepeso)
31 (29,8) 73 (70,2)
IMC ≥ 30 38 (31,7) 82 (68,3)
Diabetes <0,01
Sim 50 (46,7) 57 (53,3)
Não 53 (23,6) 172 (76,4)
43
Tabela 10: Relação entre controle da PA e conformidade da prescrição, segundo pontos de corte
PA < 140 x 90mmHg
Todos os pacientes
PA<140 x 90mmHg
PA<130 x 80 mmHg - diabéticos
PA< 140 x 90mmHg
PA<150 x 90mmHg ≥ 60 anos
NC C P NC C P NC C P
Prescrição N(%) N(%) 0,21 N(%) N(%) 0,1 N(%) N(%) 0,24
Não conforme
62 (60,2) 41 (39,8) 70 (68,0) 33 (32,0) 53 (51,5) 50 (48,5)
Conforme 121 (52,8) 108 (47,2) 134 (58,5) 95 (41,5) 102 (44,5) 127 (55,5)
Total 183 (55,1) 149 (44,9) 204 (61,4) 128 (38,6) 155 (46,7) 177 (53,3)
NC – não controlada / C – controlada / P – valor de P (Teste do qui-quadrado de Pearson)
Considerando tanto a conformidade da prescrição quanto o alcance das metas
de PA, observou-se que o tratamento estava conforme (ou seja, prescrição conforme
e PA controlada) em 32,5% dos pacientes, quando a meta foi PA<140x90mmHg,
28,6% no caso dos diabéticos com meta de PA<130x80mmHg e 38,3% quando se
considerou PA<150x90mmHg para os idosos.
A prevalência de controle pressórico segundo as características
sociodemográficas, hábitos de vida e comorbidades encontra-se na tabela 11. O
descontrole da pressão aumentou com a idade, porém perdeu a significância
estatística quando se considerou um nível de corte mais elevado para os idosos. Nas
outras situações, houve um menor percentual de controle nas duas faixas de idosos.
Observando a diferença de percentual entre os três pontos de corte, conclui-se que
cerca de 20% de não controle nos indivíduos mais velhos era devido a essa diferença
entre a PAS 140 e 150mmHg. O descontrole também foi maior nos ex-fumantes e
entre aqueles que nunca fumaram.
Observou-se que o percentual de controle pressórico em diabéticos, quando se
considerou o ponto de corte de <130x80mmHg, foi menor do que nos hipertensos não
diabéticos (19,6% e 47,6% respectivamente; valor de P <0,01). Ao se considerar o
ponto de corte de <140x90mmHg, o percentual de adequação entre hipertensos
diabéticos subiu para 39,3%, ainda inferior ao dos hipertensos sem diabetes, porém a
diferença perdeu a significância estatística.
44
Da amostra total avaliada (629 indivíduos), 123 indivíduos (19,6%) foram
analisados separadamente (Tabela 12). Dentre eles, 61 indivíduos (49,6%)
encontravam-se hipertensos sem diagnóstico prévio nem tratamento, sendo que 16
(13,0%) apresentavam a PAS≥160 e/ou a PAD≥100mmHg. Observou-se que 47
indivíduos (38,2%) sabiam ser hipertensos, mas não apresentavam medicação
prescrita. Desses, 29 indivíduos (23,6%), apresentaram a PA elevada. Dos 15
indivíduos (12,2%) restantes, quatro (3,3%) negaram o diagnóstico de HAS, porém
encontravam-se com PA≥140x90mmHg e tomavam medicação anti-hipertensiva: dois
deles faziam uso de enalapril 5mg 2x/dia, um de metoprolol 50mg 2x/dia e o último de
hidroclorotiazida 25mg, associada a captopril 25mg 1x/dia. 11 indivíduos (8,9%)
negaram ter HAS, estavam com PA controlada, porém usavam anti-hipertensivos.
Dentre eles, um paciente fazia uso de Alisquireno, um usava somente Atenolol 25mg
1x/dia, três usavam medicações compatíveis com IC (carvedilol isolado ou associado
a IECA ou espironolactona) e um usava medicação compatível com doença
coronariana (betabloqueador + nitrato). Os cinco restantes usavam associações de
medicações anti-hipertensivas (BB + IECA / BB + diurético / BB + BCC / diuréticos /
diurético + BRA), sendo que apenas um deles apresentava conformidade na
prescrição.
Tabela 12: Análise parcial dos indivíduos que não apresentavam
diagnóstico claro de HAS (n=123)
PA ≥ 140 x 90
N (%)
PA < 140 x 90
N (%)
TOTAL
N (%)
Diagnóstico de HAS
sem tratamento
29 (61,7) 18 (38,3) 47 (100,0)
Sem diagnóstico e
sem tratamento
61 (26,3) 171 (73,7)* 232 (100,0)
Sem diagnóstico e
com tratamento
4 (26,7) 11 (73,3) 15 (100,0)
*excluídos
45
Tabela 11: Relação do controle da PA com as características sócio-demográficas, hábitos de vida e comorbidades
NC – não controlada / C – controlada / P – valor de P
Meta PA < 140 x 90mmHg Todos os pacientes
PA< 140 x 90mmHg E PA< 130 x 80 mmHg nos
diabéticos
PA< 140 x 90mmHg E PA< 150 x 90mmHg ≥60
anos
NC C P NC C P NC C P
Características N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) Sexo 0,51 0,75 0,33
Masculino 54 (52,4) 49 (47,6) 62 (60,2) 41 (39,8) 44 (42,7) 59 (57,3)
Feminino 129 (56,3) 100 (43,7)
142 (62,0)
87 (38,0) 111 (48,5)
118 (51,5)
Idade (anos) 0,027 0,023 0,73
45 – 59 81 (48,5) 86 (51,5) 91 (54,5) 76 (45,5) 81 (48,5) 86 (51,5)
60 – 69 52 (57,8) 38 (42,2) 59 (65,6) 31 (34,4) 39 (43,3) 51 (56,7)
≥ 70 50 (66,7) 25 (33,3) 54 (72,0) 21 (28,0) 35 (46,7) 40 (53,3)
Cor autodeclarada 0,97 0,92 0,85
Branca 59 (54,6) 49 (45,4) 65 (60,2) 43 (39,8) 48 (44,4) 60 (55,6)
Parda 69 (54,8) 57 (45,2) 79 (62,7) 47 (37,3) 60 (47,6) 66 (52,4)
Negra 54 (56,3) 42 (43,8) 59 (61,5) 37 (38,5) 46 (47,9) 50 (52,1)
Tabagismo 0,03 0,04 0,03
Nunca fumou 97 (57,7) 71 (42,3) 107 (63,7)
61 (36,3) 83 (49,4) 85 (50,6)
Ex-tabagista 64 (59,3) 44 (40,7) 71 (65,7) 37 (34,3) 55 (50,9) 53 (49,1)
Tabagista 22 (39,3) 34 (60,7) 26 (46,4) 30 (53,6) 17 (30,4) 39 (69,6)
Ingestão excessiva de álcool
0,24 0,33 0,24
Sim 16 (66,7) 8 (33,3) 17 (70,8) 7 (29,2) 14 (58,3) 10 (41,7)
Não 167 (54,2) 141 (45,8)
187 (60,7)
121 (39,3) 141 (45,8)
167 (54,2)
Atividade Física 0,83 0,74 0,71
Sedentário 42 (54,5) 35 (45,5) 47 (61,0) 30 (39,0) 35 (45,5) 42 (54,5)
Irregular 24 (60,0) 16 (40,0) 27 (67,5) 13 (32,5) 21 (52,5) 19 (47,5)
Ativo 78 (55,7) 62 (44,3) 87 (62,1) 53 (37,9) 67 (47,9) 73 (52,1)
Muito ativo 9 (47,4) 10 (52,6) 10 (52,6) 9 (47,4) 7 (36,8) 12 (63,2)
Obesidade 0,42 0,35 0,39
IMC < 26 (peso ideal)
58 (54,7) 48 (45,3) 60 (56,6) 46 (43,4) 46 (43,4) 60 (56,6)
IMC 26 – 29,99 (sobrepeso)
62 (59,6) 42 (40,4) 69 (66,3) 35 (33,7) 54 (51,9) 50 (48,1)
IMC ≥ 30 61 (50,8) 59 (49,2) 73 (60,8) 47 (39,2) 53 (44,2) 67 (55,8)
Diabetes 0,16 <0,01 0,47
Sim 65 (60,7) 42 (39,3) 86 (80,4) 21 (19,6) 53 (49,5) 54 (50,5)
Não 118 (52,4) 107 (47,6)
118 (52,4)
107 (47,6) 102 (45,3)
123 (54,7)
46
6. DISCUSSÃO
No presente estudo verificou-se que a conformidade das prescrições médicas
de anti-hipertensivos com as recomendações contidas na VI Diretriz Brasileira de
Hipertensão (SBC, 2010) foi de 69%. Não foram encontradas publicações que
avaliassem diretamente o grau de conformidade da prescrição médica de anti-
hipertensivos, para comparação com a literatura. Um estudo sobre avaliação dos
padrões de prescrição de IECA para usuários do SUS demonstrou que as doses
médias prescritas de captopril e de enalapril seguiram as recomendações das doses
preconizadas pelas VI Diretrizes Brasileiras de HAS, sendo que somente 0,3% dos
pacientes utilizaram superdose de captopril e 0,65% dos pacientes utilizaram
superdose de enalapril (OLIVERA et al., 2010). Um estudo sobre adesão às diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia foi encontrado em relação à IC (MOSCAVITCH
et al., 2009), onde foi evidenciada uma importante lacuna entre a prática na rede
primária e as diretrizes brasileiras, diferentemente do que foi observado no presente
estudo, em relação à HAS.
As principais medicações prescritas pelos médicos de família foram justamente
as classes que encontram-se descritas no Rename e disponíveis gratuitamente nos
postos de saúde da família e no Programa da Farmácia Popular. Diversos estudos
avaliaram as medicações anti-hipertensivas mais utilizadas no Brasil e no mundo.
Alguns estudos brasileiros (SANTOS et al., 2011; AKASHI et al., 1998) já
demonstraram a preferência pelos diuréticos tiazídicos, em particular a
Hidroclorotiazida. Os diuréticos tiazídicos são os mais utilizados, pois representam
uma terapêutica eficaz, de baixo custo e, além disso, possuem boa associação com
outras classes de medicações (PIMENTA, 2008).
Em uma análise de 147 estudos randomizados controlados - realizada em 2009
- comparando diuréticos tiazídicos, BB, IECA, BRA e BCC, nenhuma classe foi
apontada como mais efetiva que as outras, na redução da incidência de DAC (LAW
et al., 2009). Por essas razões, havia uma recomendação na diretriz do 7 JNC
(CHOBANIAN et al., 2003) para que o tratamento inicial de escolha para tratar a HAS
fosse com diurético tiazídico. Neste estudo, o diurético foi a classe de anti-hipertensivo
mais prescrita, sendo que o diurético tiazídico (hidroclorotiazida) apareceu em mais
de 50% de todas as prescrições avaliadas.
47
Um estudo americano recente (JOHNSON et al., 2014) apontou os IECA como
a medicação inicial mais frequente em monoterapia. Outros estudos também
demonstraram a preferência pela prescrição de IECA nas unidades públicas de saúde
do Brasil (OLIVERA, 2010; LINARELLI et al., 2009). As vantagens da utilização dos
IECA consistem, além da sua eficácia, na nefroproteção, por reduzir a progressão da
nefropatia em diabéticos portadores ou não de HAS, na sua boa tolerabilidade, na
redução da sensibilidade à insulina (não exercendo efeitos adversos nos perfis
glicídicos e lipídicos) e por não interferir na função sexual (OLIVEIRA, 2010). Este
estudo demonstrou que os IECA são a segunda classe de medicação mais prescrita
pelos médicos de família em Niterói, sendo encontrada em 57,8% de todas as
prescrições, além de ser a classe de escolha na monoterapia, em consonância com o
observado na literatura. O enalapril foi o IECA de escolha, seguido do captopril. Os
dois juntos totalizaram quase 100% das prescrições desta classe.
Quanto ao número de medicamentos utilizados por paciente para o controle da
hipertensão, verificou-se que a monoterapia e a terapia dupla foram as mais
encontradas, fato compatível com estudos de HAS brasileiros e internacionais
(SANTOS et al., 2011; Cushman et al., 2002). Atualmente, observa-se uma tendência
na associação de medicamentos para se obter um controle pressórico mais efetivo. A
associação mais frequente entre classes de medicamentos anti-hipertensivos foi a de
diuréticos com IECA, fato que também encontra-se compatível com a literatura
(LUPPEN et al., 2011). Após a inclusão de diversas classes de medicamentos no
Programa da Farmácia Popular e com a sua distribuição gratuita pelos postos de
saúde, a associação de diuréticos com IECA passou a ser mais utilizada que a
associação de diuréticos com BB (a segunda associação mais prescrita),
possivelmente devido aos efeitos colaterais dos BB ou às evidências de menor
benefício cardiovascular em relação às outras classes (CELIK et al., 2006; DOUMAS
et al., 2006; Dahlöf et al., 2002).
O maior índice de conformidade ocorreu justamente com a classe de
medicamento mais prescrita: os diuréticos, provavelmente pelo fato de que a
posologia em dose única e sem grandes variações nas miligramagens facilite a
prescrição dessas medicações. Entre as não conformidades encontradas,
predominaram as sub e superfrequências. O uso de subdoses e subfrequências
sugere que o médico é, muitas vezes, lento ou cauteloso demais para intensificar o
48
tratamento anti-hipertensivo, possivelmente pelo medo de efeitos colaterais. Destaca-
se a subfrequência com que foram prescritos o Captopril e a Nifedipina retard. Embora
a diretriz recomende a tomada mínima diária de duas vezes, observa-se, na prática,
que muitos médicos prescrevem estas medicações apenas uma vez ao dia (GUSSO;
CERATTI, 2012). O contrário ocorre com o uso da Losartana, cuja recomendação é
de uma vez ao dia, porém, frequentemente, é prescrita duas vezes, inclusive por
profissionais conceituados e habituados com a prática clínica. O uso da losartana duas
vezes ao dia tem amparo farmacológico (HARDMAN et al., 2001), baseado na sua
meia vida, porém seu uso em duas doses diárias foi considerado não conformidade,
baseando-se na recomendação da diretriz. O uso da losartana duas vezes ao dia
respondeu por cerca de 30% das não conformidades encontradas.
Nota-se que o Atenolol é o betabloqueador prescrito o maior número de vezes
e com mais conformidade, enquanto o Carvedilol é o que apresenta maior erro nas
prescrições. Isso pode ser devido ao fato de que o Carvedilol é uma medicação mais
nova e pouco usada no tratamento da hipertensão, sendo indicada – prioritariamente
– para os portadores de IC. Dentre os pacientes que usavam subdose de inotrópicos
negativos (propranolol e diltiazem), nenhum deles apresentava frequência cardíaca -
FC<60bpm, sugerindo que a progressão da dose era possível.
Pôde-se perceber que a habilidade para prescrever os medicamentos menos
usuais, como, por exemplo, hidralazina, diltiazem e clonidina, foi menor, ocorrendo
algum tipo de erro na prescrição em mais de 50% dos casos envolvendo esses
medicamentos. Dentre os pacientes que utilizavam subdose de hidralazina, todos
apresentavam a PAS≥160mmHg e poderiam ter essas doses ajustadas. Apesar disso,
não houve uma associação clara entre subdose e subfrequência com o controle da
PA (dados não apresentados).
Observou-se a associação não recomendada de IECA com BRA em 3,7% do
total de prescrições de IECA (valor que corresponde a 11,5% do total de prescrições
de BRA). Essa associação só deve ser prescrita nos casos de proteinúria (SBC, 2010).
Não há evidência de que haja melhor controle pressórico quando se associam essas
substâncias (que possuem modo de atuação semelhantes) e pode haver
potencialização de seus efeitos colaterais. Cabe ressaltar que não foi avaliada
protenúria neste estudo. Assim, uma associação considerada incorreta talvez pudesse
49
ter amparo na literatura para seu uso. Dentre os pacientes que usavam IECA
associado a BRA, apenas um era portador de DRC.
Dentre os pacientes tratados com três ou mais medicamentos, cerca de 90%
fazia uso de diurético, mostrando que os médicos de família costumam associar um
diurético nos casos de terapia múltipla, conforme recomendam as diretrizes
(CHOBANIAN et al., 2003; SBC, 2010).
Com relação ao controle da PA, verificou-se que 44,9% dos pacientes
encontravam-se com a PA adequada, considerando a meta de PA<140x90mmHg.
Obviamente, o controle da PA variou de acordo com o ponto de corte utilizado na
Diretriz Brasileira e no 8 JNC, especialmente quando se considerou o nível de
PA<130x80mmHg nos hipertensos diabéticos. Para fins de comparação com a
literatura, utilizou-se somente a meta de 140x90mmHg, mesmo valor utilizado nos
estudos nacionais e internacionais de controle pressórico. Uma pesquisa norte-
americana (EGAN et al., 2010) mostrou uma estimativa de controle pressórico de
50,1%, em 2008. Por outro lado, em Portugal, um estudo com 5.023 adultos, em 2003,
revelou controle pressórico em apenas 11,2% dos pacientes (MACEDO et al., 2005),
enquanto na Itália um estudo com mais de 120.000 pacientes, entre 2005 e 2011,
evidenciou uma taxa de controle de 33,6% (TOCCI et al., 2015). Já no Canadá, o
percentual de hipertensos com PA<140x90mmHg, em 2009, foi de 64,6%
(McALISTER et al., 2011).
Os níveis de controle pressórico encontrados neste estudo são compatíveis
com outros estudos brasileiros, onde o controle pressórico variou entre 10 e 57%
(PINHO E PIERIN, 2013). O controle da PA se mostrou mais difícil nos pacientes com
idade mais avançada, conforme já demonstrado na literatura (HAIJAR; KOTCHEN,
2003).
Cabe ressaltar que, dentre todos os estudos de controle pressórico descritos,
somente em dois estudos brasileiros (PINHO E PIERIN, 2013), a faixa etária avaliada
ficava acima dos 45 anos, como aconteceu neste estudo. Todos os demais estudos
englobavam pacientes mais jovens (acima de 18 anos). Sabendo-se que a
manutenção da PA<140x90mmHg é mais difícil nas idades mais avançadas, pode-se
dizer que o controle da PA - apesar de abaixo de 50% neste estudo - foi próximo aos
maiores do Brasil. Se considerarmos a recomendação do 8 JNC (PA<150x90mmHg
acima dos 60 anos), observamos que esse “pior” controle nos idosos perde a
50
significância estatística, sugerindo que boa parte do mau controle da PA nesse grupo
se deve a essa diferença entre a PAS de 140 e 150 mmHg.
Além dos mais idosos, observou-se um pior controle pressórico também nos
diabéticos, porém só houve significância estatística quando a meta de controle foi
mais baixa (<130x80mmHg) para este subgrupo. Entretanto, pacientes portadores de
DM e DRC geralmente apresentam HAS mais grave e de difícil controle, o que piora
ainda mais seu prognóstico renal e cardiovascular. As possíveis causas descritas na
literatura para essa dificuldade no controle são: hipervolemia, aumento da rigidez
arterial, disfunção endotelial, estenose de artéria renal associada e regime terapêutico
inadequado (BORTOLOTTO, 2008).
Houve um melhor controle da PA nos indivíduos tabagistas, fato que,
surpreendentemente, encontra respaldo na literatura (GREEN et al., 1996). Embora o
consumo de cigarros produza uma elevação aguda da PA, estudos epidemiológicos
têm mostrado, geralmente, que os não tabagistas e ex-tabagistas apresentam níveis
de PA mais elevados que os tabagistas atuais. Esta diferença não poderia ser
explicada por fatores de confundimento tais como: peso relativo, origem étnica, álcool,
café e atividade física. Este fato pode ser devido a um maior cuidado e melhor adesão
ao tratamento pelos pacientes que fumam, já que apresentam outro importante fator
de risco para DCV.
O exercício físico, que comprovadamente reduz a PA (PESCATELLO et al.,
2004), não se apresentou como fator que influenciasse no controle pressórico, assim
como os outros fatores de risco para HAS avaliados, diferentemente do observado em
outros estudos (JARDIM et al., 2007).
Comparando as diretrizes anteriores - 7 JNC e VI Diretriz - com a nova diretriz
- 8 JNC, houve um aumento na proporção de adultos com as metas de controle da PA
alcançadas, sobretudo em adultos mais velhos. Resultado semelhante foi
demonstrado recentemente em estudo americano, em que foi observada também uma
redução na proporção de adultos que necessitam de tratamento para a hipertensão
(NAVAR-BOGGAN et al., 2014).
Não houve correlação estatisticamente significativa entre a conformidade da
prescrição e o controle da PA, mesmo quando se considera os três alvos, sugerindo
que a prescrição, ainda que com doses e frequências diferentes das preconizadas
pela diretriz, não foi um fator determinante no alcance das metas de PA.
51
Observou-se que a melhor estratégia para o controle pressórico foi com a
terapia dupla. Na monoterapia, não houve significância estatística entre controle e não
controle, não sendo possível identificar uma medicação que proporcionasse melhor
controle da PA em relação às outras. Nos pacientes em uso de três ou mais
medicações, observou-se que o controle pressórico foi pior do que naqueles em
monoterapia ou terapia dupla, possivelmente indicando uma hipertensão de mais
difícil controle. Entretanto, houve uma tendência de associação entre não
conformidade e pior controle da PA. O grau de conformidade das prescrições foi
menor nos pacientes que usavam mais de três medicações, indicando que quanto
maior o número de medicações prescritas, maior a possibilidade de erros nas
prescrições (dados não apresentados).
Quando se avaliou conformidade e controle pressórico em relação às
características sociodemográficas, hábitos de vida e comorbidades, verificou-se que
um tratamento menos conforme foi prescrito para as mulheres. Porém, embora melhor
tratados, os homens não apresentaram melhor controle da PA. Além disso, um
tratamento menos conforme foi oferecido aos pacientes com risco cardiovascular mais
elevado (diabéticos).
Ressalta-se que, neste estudo, a análise da conformidade da prescrição
baseou-se somente nas medicações prescritas e não na sua eficácia em controlar a
pressão, o que significa que uma prescrição considerada conforme poderia não estar
com as doses otimizadas para atingir a meta de PA desejada. Por outro lado, quando
se analisou a conformidade do tratamento, considerou-se tanto a conformidade da
prescrição quanto o controle pressórico. Neste último caso, verificou-se uma média
de queda de 12 pontos percentuais entre as taxas de controle pressórico e as taxas
de tratamento conforme observadas, sugerindo que que ainda há espaço para
melhorias na prescrição médica.
Considerando a realização do diagnóstico de hipertensão na população deste
estudo, 13,4% dos indivíduos avaliados desconheciam o diagnóstico e/ou não faziam
nenhum tratamento para HAS, porém apresentavam-se com PA elevada
(≥140x90mmHg) no dia da avaliação. Além disso, 6,4% dos indivíduos, embora
soubessem ser hipertensos, não eram tratados. Um estudo brasileiro observou que
49,2% dos indivíduos avaliados e considerados hipertensos desconheciam esse
diagnóstico (GUS et al., 2004). Um grande estudo americano mostrou que 31,1% dos
52
indivíduos não sabiam ser portadores de HAS e 41,6% sabiam, mas não eram tratados
(HAJJAR E KOTCHEN, 2003).
A comparação das frequências de conhecimento, tratamento e controle de
estudo brasileiro (ROSÁRIO et al., 2009) com as médias obtidas em estudo de 35
países (PEREIRA et al., 2009) revelou taxas semelhantes em relação ao
conhecimento (52,3% vs. 59,1%), mas significativamente superiores no Brasil em
relação ao tratamento e controle (34,9% e 13,7% vs. 67,3% e 26,1%), como foi
demonstrado neste estudo. Possivelmente, os níveis altos de conhecimento do
diagnóstico de hipertensão e de tratamento vistos neste estudo refletem o
acompanhamento satisfatório desta população pelos médicos de família, semelhante
ao que foi observado em municípios do interior do Brasil com ampla cobertura do PSF
(ROSÁRIO et al., 2009), mostrando que os esforços concentrados dos profissionais
de saúde, das sociedades científicas e do governo são essenciais para se atingir
níveis aceitáveis de tratamento e controle da HAS.
Além disso, deve-se considerar que esses indivíduos que desconheciam o
diagnóstico, ou parte deles, poderiam ser portadores de HAB e, portanto, uma medida
isolada da PA não seria suficiente para definir o diagnóstico de hipertensão (MANCIA
et al., 1995; KIKUYA et al., 2007).
Por fim, cabe destacar que o presente estudo avaliou a assistência médica
prestada aos hipertensos baseada em dois aspectos da qualidade: o tratamento
prescrito e o controle pressórico. Entretanto, é difícil estabelecer uma correlação direta
entre qualidade assistencial e controle pressórico, considerando que o controle
adequado da PA resulta de um sistema bastante complexo, onde estão envolvidos
fatores biológicos, genéticos e sócio-econômicos, além de aspectos culturais e da
estrutura sanitária. Não se pode deixar de mencionar a importância das medidas não
farmacológicas no controle da PA. Neste estudo, não foi avaliada a intensidade da
intervenção não medicamentosa. Possivelmente, as MEV contribuiriam para um
melhor controle pressórico nesta população. Além disso, pode-se inferir que possíveis
falhas não avaliadas na adesão ou a necessidade de um tratamento mais intensivo
(com um número maior ou com doses maiores das medicações) sejam os fatores que
contribuiriam para um melhor controle pressórico nesses indivíduos. Não foi
considerada a adesão no controle da PA por não ser o objetivo do estudo analisar a
eficácia do tratamento e sim sua efetividade.
53
De acordo com a diretriz europeia (MANCIA et al., 2013), os provedores de
saúde deveriam facilitar a implementação das diretrizes como forma de educar os
médicos sobre os avanços científicos, e não como um instrumento para contenção de
custos. Deveriam, igualmente, promover uma abordagem multidisciplinar para a
prevenção da DCV e criar meios de motivar os médicos a prestarem um atendimento
de alta qualidade. Uma tentativa de promoção da saúde, visando melhorar o
diagnóstico e o tratamento da HAS, tem sido feita no Reino Unido, com base no
princípio do pagamento por desempenho, ou seja, dar incentivos aos médicos,
premiando-os pelos diagnósticos e cuidados adequados de doenças crônicas, como
a HAS. No entanto, o impacto dessa estratégia sobre a qualidade e os desfechos no
cuidado da hipertensão ainda é incerto. Deve-se mencionar que, neste modelo de
saúde avaliado no presente estudo, o acesso facilitado às consultas através do PMF
em Niterói e o acesso aos medicamentos gratuitos podem ter contribuído
positivamente para os resultados obtidos.
Este estudo pode ser útil para orientar o treinamento dos médicos de família,
buscando focar o trabalho nos pontos mais críticos das prescrições e nas novas metas
de controle da PA. Desta forma, cria-se uma oportunidade de melhora na qualidade
da assistência à HAS nesta população.
Novos estudos devem ser realizados para tentar elucidar todos os fatores
envolvidos na dificuldade do controle pressórico. A partir destes esclarecimentos, será
possível definir os indicadores de qualidade que melhor se correlacionam com o
adequado controle pressórico, de maneira que, quantificando-os periodicamente,
poderemos atingir a excelência do cuidado assistencial nas HAS e modificar o
panorama crítico que se observa atualmente, devido às graves complicações desta
patologia, quando mal controlada.
6.1. Limitações
Uma das limitações deste estudo transversal é o fato de que foi analisada a PA
em um determinado momento, a qual poderia não ser indicativa de um mau controle
pressórico, ao longo do tempo. O número de visitas ao médico de família nos últimos
meses não foi quantificada e não foram avaliados os registros do prontuário dos
54
pacientes, para saber se as pressões anotadas durante as consultas periódicas
encontravam-se adequadas.
Outra limitação foi a diferença observada entre os indivíduos cuja análise foi
completa e aqueles cuja análise foi parcial. Neste último grupo, houve um predomínio
de homens, de brancos, de alcoolistas e de não diabéticos, o que pode ter tido um
impacto no percentual de adesão ao tratamento e, logo, no controle pressórico. Por
não apresentar um diagnóstico definido de HAS, a conformidade das prescrições e o
controle pressórico deste grupo não foi avaliado no conjunto do estudo. Desta forma,
15 indivíduos que negaram o diagnóstico de HAS, porém utilizavam anti-hipertensivos,
deixaram de ser analisados. Dentre eles, 11 apresentavam PA controlada
(<140x90mmHg) e 7 indivíduos apresentavam a prescrição conforme. Assim, um viés
de análise pode ter sido gerado ao se excluir esses pacientes, o que reduziria a
conformidade das prescrições, porém aumentaria a taxa de controle pressórico. Por
outro lado, poderiam estar sendo incluídos indivíduos sem hipertensão, mas que usam
anti-hipertensivos devido a outras condições clínicas, como DAC ou IC.
Cabe ressaltar também que 40 indivíduos selecionados para o estudo foram
excluídos, pois compareceram no dia da pesquisa, porém não preencheram o QD e/ou
não fizeram os exames e avaliações propostas. Não se tem informação das
comorbidades que esses indivíduos apresentam, entretanto, poderia tratar-se de um
grupo menos aderente ao tratamento, caso apresentassem HAS, fato que pode ter
sido outro viés deste estudo.
55
7. CONCLUSÕES
1. A conformidade da prescrição médica de anti-hipertensivos em relação às
recomendações da VI Diretriz Brasileira de HAS foi aproximadamente 70%.
2. O alcance das metas de PA preconizadas foi compatível com os valores
encontrados em diversos estudos nacionais e internacionais. A taxa de controle
pressórico, utilizando-se como meta a PA<140x90 mmHg, foi de 44,9%.
Quando se utilizou a meta de PA<130x80 nos diabéticos, essa taxa caiu para
38,6%. Utilizando a meta preconizada pelo JNC 8 (<150x90mmHg, nos
indivíduos acima de 60 anos - inclusive), a taxa de controle subiu para 53,3%.
3. Não houve correlação estatisticamente significativa entre a conformidade da
prescrição e o adequado controle pressórico.
4. A qualidade da assistência ambulatorial prestada aos portadores de HAS pelos
médicos de família em Niterói mostrou-se satisfatória, dentro da realidade do
nosso país, porém ainda há espaço para grandes melhorias.
56
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9. ANEXOS
Anexo 1: Escore de Risco de Framingham
69
Anexo 2: Medicamentos anti-hipertensivos disponíveis na RENAME 2012.
70
Anexo 3: Questionário respondido por medico supervisor do Programa Médico de Família de Niterói – RJ
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS CARDIOVASCULARES
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA MÉDICA NA HIPERTENSÃO ARTERIAL: PRESCRIÇÃO
MÉDICA E CONTROLE PRESSÓRICO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
QUESTIONÁRIO DIRIGIDO AOS MÉDICOS RELACIONADOS AO PMF:
1) Qual a função exercida pelo(a) sr(a). no PMF no período de 2011 e 2012? SUPERVISÃO DE CLÍNICA MÉDICA
2) Com que frequência os pacientes portadores de HAS possuíam consulta médica? A ORIENTAÇÃO É DE CONSULTAS MENSAIS PARA OS AVALIADOS COMO GRAVES, TRIMENSAL PARA OS MODERADOS E SEMESTRAL PARA OS LEVES. CONSIDERO QUE HÁ PROBLEMAS DE AGENDA INSUFICIENTE PARA O QUANTITATIVO DE DOENTES CADASTRADOS POR EQUIPE, APESAR DE, EM MÉDIA, 10% DOS CADASTRADOS NÃO UTILIZEM O SERVIÇO.
3) Existia alguma recomendação (caderno de saúde, guia, guideline, diretriz, etc) sobre quais as medicações seriam as mais indicadas para o tratamento da HAS?Se existia essa recomendação, qual era ela? TODAS AS UNIDADES RECEBERAM OS MANUAIS TÉCNICOS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE. EXISTE UM DOCUMENTO FORMULADO PELA EQUIPE DE SUPERVISÃO MAS FOI APENAS TRABALHADO NOS TREINAMENTOS PRESENCIAIS, NÃO FOI IMPRESSO E ENVIADO PARA AS UNIDADES.
4) A VI Diretriz Brasileira de Hipertensão, da Sociedade Brasileira de Cardiologia, era conhecida pelos médicos? FOI UTILIZADA PARA CONFECÇÃO DO DOCUMENTO FORMULADO PELA SUPERVISÃO, MAS NÃO APRESENTADA NA ÍNTEGRA PARA AS EQUIPES.
5) A escolha dos medicamentos anti-hipertensivos prescritos era influenciada pela presença do medicamento no posto de saúde, na farmácia popular ou na Rename?
CERTAMENTE, OS PACIENTES QUE USAM OUTROS MEDICAMENTOS INVARIAVELMENTE ACOMPANHAM NA SAÚDE SUPLEMENTAR.
71
Anexo 4: Carta Convite do Estudo Digitalis
O senhor ou a senhora foi sorteado (a) para participar uma pesquisa!
A pesquisa é para conhecer melhor o que causa diversos problemas de saúde comuns entre os brasileiros.
Como o encontro tem hora marcada e não terá que esperar. O encontro deverá durar cerca de 4 horas.
Depois dessa visita o senhor(a) receberá um telefonema para completar o questionário. Também será convidado a ir fazer um exame para verificar a distribuição de sua gordura corporal e a densidade dos ossos. Será num outro dia que será marcado e o senhor(a) receberá o dinheiro da passagem (será na faculdade de Nutrição perto das barcas).
POR FAVOR:
VÁ DE ROUPAS LEVES E FÁCEIS DE TIRAR,
TRAGA AS ULTIMAS RECEITAS MÉDICAS
FAÇA UM JEJUM DE 12 HORAS
Médicos, nutricionistas, enfermeiros e outros profissionais ligados ao Hospital Antonio Pedro
estarão aqui na comunidade para conversar com a senhor(a), examinar, fazer eletrocardiograma, ecocardiograma, tirar
sangue e coletar urina, verificar peso, altura, cintura e
estarão aqui na comunidade para conversar com a senhor(a), examinar, fazer eletrocardiograma, ecocardiograma, tirar
sangue e coletar urina, verificar peso, altura, cintura e pressão arterial.
O(A) senhor(a) responderá a um longo questionário. São perguntas sobre sua casa, sobre sua saúde, a de seus pais e irmãos, exercício físico, se fuma, bebe, com o(a) senhor(a) está se sentindo e o que come habitualmente. Haverá um pesquisador ajudando (o)a senhor(a) a responder ao
questionário.
72
Anexo 5: Termo de Consentimento utilizado no Estudo Digitalis
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
Investigador principal: Maria Luiza Garcia Rosa (tel. 96451956)
Título - Estudo de prevalência da insuficiência cardíaca em pacientes na atenção básica.
Você está sendo convidado (a) para participar de uma pesquisa para avaliar a ocorrência de doenças comuns na população brasileira, cujo maior conhecimento poderá trazer benefícios para você e toda a população. Esta pesquisa está aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense. A pesquisa consistirá no preenchimento de um questionário com seus dados médicos e pessoais e a realização de exames de imagem e laboratório.
Antes de concordar em participar do estudo você deverá tirar todas as dúvidas que porventura possa ter com o Coordenador e/ou o Investigador. Só após isso deverá assinar o termo de consentimento para sua participação. Não há riscos de participar dessa pesquisa, pois os procedimentos a serem realizados (exame clinico, exames de laboratório e imagens) são práticas habituais em uma avaliação médica. Participar deste Estudo é totalmente voluntário, você não será penalizado (a) de nenhuma forma caso escolha não participar ou retire seu consentimento durante o seu andamento.
Garantimos que todos os dados coletados permanecerão confidenciais. Se as informações obtidas no Estudo forem publicadas, será escrito um relatório de forma que ninguém poderá identificar seus dados pessoais.
Eu,_____________________________________________________RG_______________ abaixo assinado, tendo lido as informações acima, e ciente dos meus direitos abaixo relacionados, concordo em participar da pesquisa médica sobre Estudo de prevalência da insuficiência cardíaca em pacientes na atenção básica.
1 – A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida a cerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;
2 – A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuízo à continuação do meu cuidado e tratamento;
3 – A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial das informações relacionadas com a minha privacidade;
4 – O compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que esta possa afetar minha vontade de continuar participando;
5 – A garantia de não ser submetido a nenhum tratamento, exame ou procedimento não autorizado pelas autoridades sanitárias do País.
Local e Data ______________________________, ________/_______________/20______.
Assinatura _________________________________________________________________
Testemunha______________________________Nome_____________________________
Investigador _______________________________________________________________
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Anexo 6: Questionário parcial do Estudo Digitalis
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Anexo 7: Medicações preconizadas pela VI Diretriz Brasileira de Hipertensão com as devidas doses e frequências recomendadas para uso.
Medicamentos Posologia (mg)
Mínima Máxima
Número de tomadas/dia
Diuréticos
Tiazídicos
Clortalidona 12,5 25 1
Hidroclorotiazida 12,5 25 1
Indapamida 2,5 5 1
Indapamida SR* 1,5 5 1
Alça - Furosemida 20 ** 1-2
Poupadores de potássio – Espironolactona
25 100 1-2
Inibidores adrenérgicos
Ação central
Alfametildopa 500 1500 2-3
Clonidina 0,2 0,6 2-3
Betabloqueadores
Atenolol 25 100 1-2
Bisoprolol 2,5 10 1-2
Carvedilol 12,5 50 1-2
Metoprolol 50 200 1-2
Propranolol / Propranolol (LA)*
40/80 240/160 2-1 / 1-2
Vasodilatadores diretos
Hidralazina 50 150 2–3
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Continuação Anexo 7:
Medicamentos Posologia (mg)
Mínima Máxima
Número de tomadas/dia
Bloq. dos canais de cálcio
Fenilalquilaminas
Verapamil Retard* 120 480 1-2
Diltiazem AP, SR ou CD* 180 480 1-2
Diidropiridinas 1-2
Anlodipino 2,5 10 1
Lercarnidipino 10 30 1
Nifedipino Oros*
Nifedipino Retard*
30 60
20 60
1
2–3
Inibidores da ECA
Captopril 25 150 2–3
Enalapril 5 40 1–2
Lisinopril 5 20 1
Ramipril 2,5 10 1
Cilazapril 2,5 5 1
Bloq do receptor AT1
Losartana 25 100 1
Valsartana 80 320 1
Inibidor direto da renina - Alisquireno
150 300 1 *
Fonte: Adaptado de SBC; SBH; SBN. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. ABC 2010; 95(1 supl.1): 1-51 * Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: formas farmacêuticas de liberação prolongada ou controlada. ** Dose máxima variável de acordo com a indicação médica.