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MINISTRIO DA SADE

4a edio

Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Braslia / DF 2014

Braslia DF 2014

4 edio

MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis

Manual dos Centros de Refernciapara Imunobiolgicos Especiais

2009 Ministrio da Sade.

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:

Tiragem: 4 edio 2014 1.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de Vigilncia das Doenas TransmissveisCoordenao-Geral do Programa Nacional de ImunizaesSetor Comercial Sul, quadra 4, bloco A, Edifcio Principal, 4 andarCEP: 70304-000 Braslia/DFTel.: (61) 3213-8296Site: www.saude.gov.br/svsE-mail: [email protected]

Produo, projeto grfico e capa:Ncleo de Comunicao/SVS

Editora responsvel:MINISTRIO DA SADESecretaria-ExecutivaSubsecretaria de Assuntos AdministrativosCoordenao-Geral de Documentao e InformaoCoordenao de Gesto EditorialSIA, Trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040 Braslia/DFTels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794Fax: (61) 3233-9558Site: http://editora.saude.gov.brE-mail: [email protected]

Equipe editorial:Diagramao: Marcelo S. RodriguesNormalizao: Francisca Martins PereiraReviso: Khamila Silva e Tatiane Souza

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. 4. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2014. 160 p. : il.

ISBN

1. Imunizao. 2. Centros de referncia. 3. Imunobiolgicos. I. Ttulo.CDU 615.37

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0139

Ttulos para indexao:Em ingls: Manual of Reference Centers for Special ImmunobiologicEm espanhol: Manual de los Centros de Referencia para Imunobiolgicos Especiales

Lista de sigLas e abreviaturas

AA Academia Americana de Pediatria.ACIP Advisory Committee on Immunization Practices (Comit Assessor de Prticas de Imunizao,

dos Estados Unidos).Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.AgHBe Antgeno do vrus da hepatite B. O anticorpo anti-HBe.AgHBs Antgeno de superfcie do vrus da hepatite B. O anticorpo anti-HBs.Aids Imunodeficincia humana causada pelo HIV.Ambu Aparelho manual de reanimao respiratria.Amp Ampola.Anti-HBe ver AgHBe.Anti-HBs ver AgHBs.API Associao Pan-Americana de Infectologia.BCG Bacilo de Calmette e Gurin, usado como vacina tuberculose.CD4 Glicoprotena da membrana celular dos linfcitos TH.CD8 Glicoprotena da membrana celular dos linfcitos TC.CDC Centros de Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos.Cenepi Centro Nacional de Epidemiologia.CRIEs Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais.CRM 197 Mutante no txico da toxina diftrica.Ctai Comit Tcnico Assessor de Imunizaes, do Programa Nacional de Imunizaes.DECH Doena do enxerto contra o hospedeiro.DHC Doena heptica crnica.DT Vacina adsorvida difteria e ttano infantil.dT ou Td Vacina adsorvida difteria e ttano adulto.DTP Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis.DTPa Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis (acelular)dTpa Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis (acelular adulto).EL.U Unidades Elisa de antgeno da vacina de hepatite A.EUA Estados Unidos da Amrica do Norte.Fl Unidade de floculao.FA Vacina febre amarela.HA Vacina hepatite A.HB Vacina hepatite B.Hib Vacina Haemophilus influenzae b.HIV Vrus da imunodeficincia humana.

HLA Antgenos de histocompatibilidade humana.Ig Imunoglobulina.IgA Imunoglobulina A.IgD Imunoglobulina D.IgE Imunoglobulina E.IgG Imunoglobulina G.IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 Subclasses da imunoglobulina G.IGHAHB Imunoglobulina humana anti-hepatite B.IGHAR Imunoglobulina humana antirrbica.IGHAT Imunoglobulina humana antitetnica.IGHAVZ Imunoglobulina humana antivaricela-zoster.IGHN Imunoglobulina humana normal (gamaglobulina padro ou standard).IGHIV Imunoglobulina humana normal intravenosa.IGIM Imunoglobulina de uso intramuscular.IGIV Imunoglobulina de uso intravenoso.IgM Imunoglobulina M.IM Intramuscular.INF Vacina influenza (inativada).IRA Infeco respiratria aguda.IPV Vacina poliomielite 1, 2, 3 inativada, injetvel.IV Intravenoso.MHC Complexo maior de histocompatibilidade.MHC-1 ou 2 Complexo maior de histocompatibilidade de classes I ou II.MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, publicao do CDC.MncC Vacina meningoccica C (conjugada).MS Ministrio da Sade.NK Clulas Natural Killer.OMS ou WHO Organizao Mundial da Sade.Opas ou OPS Organizao Pan-americana da Sade.OPV Vacina poliomielite 1, 2, 3 atenuada-oral.Penta Vacina combinada DTP + HB + Hib.Pn23 Vacina pneumoccica 23-valente (de polissacardeos).Pnc10 Vacina pneumoccica 10-valente (conjugada).PNI Programa Nacional de Imunizaes.PPD Derivado proteico purificado extrado de culturas do bacilo da tuberculose, com que se realiza o

teste tuberculnico.PRP Polirribosil-ribitol-fosfato, que constitui a cpsula do Haemophilus influenzae tipo b.

PRP-OMP Hib com o PRP conjugado a protena da membrana externa do meningococo do grupo B.PRP-HbOC Hib com o PRP conjugado ao CRM-197.PRP-T Hib com o PRP conjugado ao toxoide tetnico.RB Soro antirrbico.RC ou RD Vacina rbica preparada em cultivo de clulas diploides. RN Recm-NascidoRV Vacina rbica preparada em cultivo de clulas Vero.SAT Soro antitetnico.SBP Sociedade Brasileira de Pediatria.SC Subcutneo.SCR Vacina sarampo, caxumba e rubola.SLIPE Sociedade Latino-Americana de Infectologia Peditrica.SVE Secretaria de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da SadeTC Linfcito citotxico.TH Linfcito T auxiliar (helper).TT Toxoide tetnico.UFP Unidades formadoras de placas.UI Unidades internacionais.UTI Unidade de tratamento intensivo.Tetra Vacina DTP + Hib.VCDH Vacina raiva obtida por cultura em clulas diploides humanas (fibroblastos humanos).Vero Linhagem contnua de clulas de rim de macaco verde africano.VHA Vrus da hepatite A.VHB Vrus da hepatite B.VHC Vrus da hepatite C.VIP Vacina poliomielite 1, 2, 3 inativada, injetvel.VOP Vacina poliomielite 1, 2, 3 atenuada, oral.VORH Vacina rotavrus humano, oral.VZ Vacina varicela.VZV Vrus varicela-zoster.WHO/OMS Organizao Mundial da Sade.

suMriO

APRESENTAO 11

INTRODUO 12

RESUMOS DAS INDICAES 13

PARTE 1 GERAL 19

1 Conceitos bsicos em imunizaes 191.1 Intervalos das vacinaes entre si e com outros imunobiolgicos 22

Referncias 24

2 Situaes que podem alterar a resposta imune 252.1 Imunizaes com imunobiolgicos especiais no paciente imunocompetente e no imunodeprimido 252.2 Situaes clnicas que potencialmente aumentam o risco do uso de imunobiolgicos especiais 28

Referncias 30

PARTE 2 INDICAES DOS IMUNOBIOLGICOS DOS CRIEs 31

3 Pessoas imunocompetentes elegveis para o uso de imunobiolgicos especiais nos CRIEs 31

3.1 Pessoas imunocompetentes 313.2 Recm-Nascidos 36

Referncias 38

4 Pessoas imunodeprimidas elegveis para o uso de imunobiolgicos especiais nos CRIEs 40

4.1 Imunodeficincias congnitas 404.2 Imunodeficincia Adquirida HIV/aids 414.3 Imunodeficincias devido ao cncer ou imunodepresso teraputica 454.4 Transplantes de rgos slidos 474.5 Transplante de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea) 494.6 Comunicantes suscetveis imunodeprimidos de pacientes com doenas transmissveis 50

Referncias 51

5 Pessoas com outras condies associadas a risco que necessitam de imunobiolgicos especiais 53

5.1 Asplenia anatmica ou funcional, hemoglobinopatias, doenas de depsito e outras condies associadas disfuno esplnica 53

5.2 Outras condies clnicas crnicas de risco 53Referncias 55

PARTE 3 OS IMUNOBIOLGICOS DOS CRIEs 57

6 Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) VIP 576.1 Consideraes gerais 576.2 Composio e apresentao 576.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 586.4 Eficcia 586.5 Esquemas 586.6 Indicaes 586.7 Contraindicaes 596.8 Eventos adversos 59

Referncias 60

7 Vacina hepatite B (recombinante) HB e imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) 61

7.1 Consideraes gerais 617.2 Composio e apresentao 627.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 627.4 Eficcia 637.5 Esquemas 637.6 Indicaes 647.7 Contraindicaes 667.8 Eventos adversos 66

Referncias 67

8 Vacina hepatite A (HA) 698.1 Consideraes gerais 698.2 Composio e apresentao 698.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 698.4 Eficcia 708.5 Esquemas 708.6 Indicaes 718.7 Contraindicaes 718.8 Eventos adversos 71

Referncias 72

9 Vacina varicela (VZ) e Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAVZ) 739.1 Consideraes gerais 739.2 Composio e apresentao 739.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 749.4 Eficcia 749.5 Esquemas 759.6 Indicaes 769.7 Contraindicaes 779.8 Eventos adversos 78

Referncias 79

10 Imunoglobulina Humana Antirrbica (IGHAR) 8110.1 Consideraes gerais 8110.2 Composio e apresentao 8210.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 8210.4 Eficcia 8210.5 Esquemas 8210.6 Indicaes 8310.7 Contraindicaes 8310.8 Eventos adversos 83

Referncias 84

11 Vacina influenza, inativada (INF) Vacina Gripe 8511.1 Consideraes gerais 8511.2 Composio e apresentao 8611.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 8611.4 Eficcia 8611.5 Esquemas 8711.6 Indicaes 8711.7 Contraindicaes 8811.8 Eventos adversos 88

Referncias 89

12 Vacinas Pneumoccicas 9112.1 Consideraes gerais 9112.2 Composio e apresentao 9212.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 9212.4 Eficcia 9312.5 Esquemas 9412.6 Indicaes 94

12.7 Contraindicaes 9512.8 Eventos adversos 95

Referncias 96

13 Vacina Haemophilus influenzae tipo b (conjugada) Hib 9913.1 Consideraes gerais 9913.2 Composio e apresentao 10013.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 10013.4 Eficcia 10013.5 Esquemas 10113.6 Indicaes 10113.7 Contraindicaes 10213.8 Eventos adversos 102

Referncias 103

14 Vacinas adsorvidas difteria, ttano e pertssis acelular (DTPa) 10414.1 Consideraes gerais 10414.2 Composio e apresentao 10614.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 10614.4 Eficcia das vacinas adsorvidas difteria ttano e pertssis acelulares 10714.5 Esquemas 10714.6 Indicaes 10714.7 Contraindicaes 10814.8 Eventos adversos 108

Referncias 109

15 Vacina adsorvida difteria e ttano infantil (dupla infantil DT) 11115.1 Consideraes gerais 11115.2 Composio e apresentao 11115.3 Dose e via de administrao, conservao e validade 11115.4 Eficcia 11115.5 Esquemas 11115.6 Indicaes 11115.7 Contraindicaes 11115.8 Eventos adversos 112

Referncias 113

16 Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) 11416.1 Consideraes gerais 11416.2 Composio e apresentao 11416.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 114

16.4 Eficcia 11416.5 Esquemas 11416.6 Indicaes 11516.7 Contraindicaes 11516.8 Eventos adversos 115

Referncias 116

17 Vacina meningoccica C conjugada (MncC) 11717.1 Consideraes gerais 11717.2 Composio e apresentao 11717.3 Dose e via de administrao, conservao e validade 11717.4 Eficcia 11717.5. Esquemas 11817.6 Indicaes 11817.7 Contraindicaes 11817.8 Eventos adversos 118

Referncias 119

PARTE 4 OS CRIEs E OS EVENTOS ADVERSOS PS-VACINAO 121

18 Os CRIEs e os eventos adversos ps-vacinao 121Referncias 124

PARTE 5 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS E GERENCIAIS DOS CRIEs 125

19 Conservao e manipulao dos imunobiolgicos especiais 125Referncias 127

20 Normas administrativas dos CRIEs 12820.1 Consideraes gerais 12820.2 Normas legais 12920.3 Gerenciamento de informaes nos CRIEs 133

Referncias 134

GLOSSRIO 135

ANEXOS 144Anexo A Calendrio Nacional de Vacinao 142Anexo B Calendrio Vacinal de Crianas Expostas ou Infectadas pelo HIV 144Anexo C Portaria n 66, de 3 de junho de 2008 146Anexo D Portaria conjunta n 92, de 9 de outubro de 2008 147Anexo E Relao dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais 150


11

aPreseNtaO

Aos 20 anos da iniciativa de instalao no Pas dos primeiros Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) centros constitudos de infraestrutura e logstica especficas, destinados ao atendimento de indivduos portadores de quadros clnicos especiais , a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade, publica a quarta edio das normas relativas oferta de produtos imunobiolgicos.

Alm de atender a uma das responsabilidades atribudas esfera federal do Sistema nico de Sade (SUS), quanto disseminao de informaes, aos princpios, s diretrizes e s orientaes, este Manual contribui de forma importante para a qualidade e a segurana da oferta desses produtos a pessoas que apresentam suscetibilidade aumentada a doenas ou a riscos de complicaes para si ou para outros.

Nesse sentido, espera-se sua ampla utilizao como fonte de consulta para os profissionais de sade, que no seu cotidiano precisam referenciar pessoas para esses centros de forma adequada e, especialmente, para aqueles que atuam nesses servios de referncia. Pretende-se, do mesmo modo, que este Manual sirva de base para os processos de formao, atualizao e aprimoramento no mbito do SUS.

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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

iNtrOduO

A proteo dos usurios do SUS, com a oferta de imunobiolgicos para aqueles que apresentam contraindicao utilizao dos produtos disponveis na rede pblica de sade, uma das atribuies do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). Dessa forma, ao apoiar a instalao de CRIEs, este Programa contribui para o fortalecimento dos princpios de universalizao e equidade do SUS.

Nessa perspectiva, importante destacar que algumas vacinas, antes ofertadas somente nesses Centros de Referncia, vm sendo gradativamente introduzidas na rotina dos servios de sade, como a meningite C e a pneumoccica, estando prevista para breve a incluso da vacina varicela, a hepatite A e a difteria, ttano e pertssis acelular para adultos em toda a rede do SUS.

Esta quarta edio do Manual do Centro de Referncias para Imunobiolgicos Especiais mantm a mesma estrutura das publicaes anteriores: cinco partes, um glossrio e um anexo contendo a relao de CRIEs em funcionamento no Pas em junho de 2013, alm de quadros referidos no corpo do documento.

A Parte 1 faz uma sntese conceitual de aspectos importantes relacionados imunologia, imunizao de modo geral e especificamente no tocante aos imunobilgicos especiais no paciente imunocompetente ou imunodeprimido, abordando ainda a questo do intervalo entre doses dos produtos ofertados nos CRIEs e entre estes e os disponveis na rede servios do SUS.

A Parte 2 trata das indicaes preconizadas para os produtos oferecidos nos CRIEs, especificando os usurios elegveis, considerando alm dos imunocompetentes e imunodeprimidos, aqueles que apresentam outras condies de risco e outros grupos especiais que devem ser atendidos na rede de servios de sade.

A Parte 3 aborda de forma detalhada cada um dos produtos disponveis nos CRIEs, descrevendo para os 14 imunobiolgicos, entre outros aspectos: a composio e a apresentao; a dose via de administrao, conservao e validade; o esquema bsico e reforo; a indicao, as contraindicaes e os eventos adversos associados temporalmente a cada produto.

A Parte 4 faz referncia responsabilidade dos CRIEs como o servio do SUS ao qual cabe o atendimento dos casos de eventos adversos graves ps-vacinao, o que pressupe a necessidade de suporte hospitalar e laboratorial.

A Parte 5 aborda aspectos de ordem administrativa e gerencial necessrios ao funcionamento desses Centros de Referncia.

Observa-se, a partir dessa sntese, que este Manual um instrumental bsico para os profissionais que trabalham nos CRIEs e, do mesmo modo, de grande utilidade para um enorme contingente de profissionais, que no cotidiano se defrontam com situaes de risco que exigem decises oportunas e adequadas, quanto ao encaminhamento e/ou indicao do imunobiolgico apropriado quela pessoa ou situao.

Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes/SVS/MS


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resuMOs das iNdiCaes

Resumo das indicaes dos CRIEs, por imunobiolgico

1 Vacina inativada poliomielite (VIP)

Crianas imunodeprimidas (com deficincia imunolgica congnita ou adquirida) no vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinao contra poliomielite.

Crianas que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pessoa imunodeprimida. Pessoas submetidas a transplante de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula

ssea). Recm-nascidos e lactentes que permaneam internados em unidade neonatal por ocasio da

idade de vacinao contra a poliomielite. Crianas com histria de paralisia flcida associada vacina, aps dose anterior de VOP.

OBS.: Filhos de me HIV positivo antes da definio diagnstica e crianas com HIV/aids devem receber a VIP e, quando no disponvel esta vacina, deve-se utilizar a VOP.

2 Vacina hepatite B (HB) e imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB)

Vacina, para indivduos suscetveis: Pessoas vivendo com HIV/aids. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas. Convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras de vrus da hepatite B VHB. Doadores de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea). Imunodeficincia congnita ou adquirida. Diabetes mellitus. Doadores de sangue. Doenas autoimunes. Fibrose cstica (mucoviscidose). Portadores de hepatopatias crnicas e hepatite C. Portadores de doenas renais crnicas/dilise/hemodilise/sndrome nefrtica. Transplantados de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea). Vtimas de violncia sexual. Vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB. Comunicantes sexuais de portadores de VHB

Imunoglobulina, para indivduos suscetveis: Preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B. Vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB. Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B. Vtimas de violncia sexual. Imunodeprimidos aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados.

14


3 Vacina hepatite A (HA)

Hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vrus da hepatite C (VHC). Portadores crnicos do VHB. Coagulopatias. Pacientes com HIV/aids. Imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora. Doenas de depsito. Fibrose cstica (mucoviscidose). Trissomias. Candidatos a transplante de rgo slido, cadastrados em programas de transplantes. Transplantados de rgo slido ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea). Doadores de rgo slido ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea), cadastrados em

programas de transplantes. Hemoglobinopatias.

4 Vacina varicela (VZ) e imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVZ)

Vacina, pr-exposio Pessoas imunocompetentes de grupos especiais de risco (profissionais de sade, cuidadores e

familiares) suscetveis doena que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos.

Maiores de 1 ano de idade imunocompetentes e suscetveis doena, no momento da internao onde haja caso de varicela.

Candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, at pelo menos trs semanas antes do procedimento, desde que no estejam imunodeprimidos.

Nefropatias crnicas. Sndrome nefrtica. Doadores de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea). Receptores de transplante de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea): para pacientes

transplantados h 24 meses ou mais, sendo contraindicada quando houver doena enxerto versus hospedeiro.

Crianas e adolescentes infectados pelo HIV suscetveis varicela nas categorias clnicas (CDC) N, A e B com CD4 > 15%. Recomenda-se a vacinao de crianas expostas, mesmo j excluda a infeco pelo HIV, para prevenir a transmisso da varicela em contato domiciliar com imunodeprimidos.

Pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral (com imunidade celular preservada). Doenas dermatolgicas graves, tais como: ictiose, epidermlise bolhosa, psorase, dermatite

atpica grave e outras assemelhadas. Uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por seis semanas aps a vacinao). Asplenia anatmica e funcional e doenas relacionadas. Trissomias.

Vacina ps-exposio A vacina indicada para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetveis

imunocompetentes maiores de 9 meses de idade, at 120 horas (cinco dias) aps o contato.


15

Imunoglobulina ps-exposioA sua utilizao depende do atendimento de trs condies, a saber: suscetibilidade, contato

significativo e condio especial de risco, como definidas a seguir:

A. Que o comunicante seja suscetvel, isto : Pessoas imunocompetentes e imunodeprimidas sem histria bem definida da doena e/ou de

vacinao anterior. Pessoas com imunodepresso celular grave, independentemente de histria anterior de varicela.

B. Que tenha havido contato significativo com o vrus varicela zoster, isto : Contato domiciliar contnuo: permanncia com o doente durante pelo menos 1 hora em ambiente

fechado. Contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com

ele contato direto prolongado, de pelo menos 1 hora.

C. Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto : Crianas ou adultos imunodeprimidos. Gestantes. Menores de 1 ano, quando contato ocorrer no hospital. Recm-nascidos de mes nas quais o incio da varicela ocorreu nos cinco ltimos dias de gestao

ou at 48 horas depois do parto. Recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me nunca teve varicela. Recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1.000 g

ao nascimento), independentemente de histria materna de varicela.

5 Imunoglobulina Humana Antirrbica (IGHR)

Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de soro heterlogo (antitetnico, antirrbico, antidiftrico, antiofdico, entre outros).

Indivduos que no completaram esquema antirrbico por eventos adversos vacina. Indivduos imunodeprimidos na situao de ps-exposio, sempre que houver indicao de

vacinao antirrbica.

6 Vacina influenza inativada (INF) Vacina da Gripe

HIV/aids. Transplantados de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea). Doadores de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea), devidamente

cadastrado no programa de doao. Imunodeficincias congnitas. Imunodepresso devido ao cncer ou imunodepresso teraputica. Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos. Trabalhadores de sade. Cardiopatias crnicas.

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Pneumopatias crnicas. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas. Diabetes mellitus. Fibrose cstica. Trissomias. Implante de cclea. Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes. Usurios crnicos de cido acetilsaliclico. Nefropatia crnica / sndrome nefrtica. Asma. Hepatopatias crnicas.

7 Vacinas pneumococo (polissacardica 23-valente e conjugada 10-valente)

Consultar captulos correspondentes para idades de indicao de cada uma das duas vacinas. HIV/aids. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas. Pneumopatias crnicas, exceto asma intermitente ou persistente leve. Asma persistente moderada ou grave. Cardiopatias crnicas. Nefropatias crnicas / hemodilise / sndrome nefrtica. Transplantados de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea). Imunodeficincia devido ao cncer ou imunodepresso teraputica. Diabetes mellitus. Fstula liqurica. Fibrose cstica (mucoviscidose). Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes. Implante de cclea. Trissomias. Imunodeficincias congnitas. Hepatopatias crnicas. Doenas de depsito.

OBS.: Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos duas semanas antes da cirurgia. Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada, preferencialmente, 15 dias antes do incio da quimioterapia (QT).

8 Vacina Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

A. Nas indicaes de substituio de pentavalente por DTP acelular + Hib + HB.B. Transplantados de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).C. Nos menores de 19 anos, no previamente vacinados, nas seguintes situaes:

HIV/aids. Imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de complemento.


17

Imunodepresso teraputica ou devido ao cncer. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas. Diabetes mellitus. Nefropatia crnica / hemodilise / sndrome nefrtica. Trissomias. Cardiopatia crnica. Pneumopatia crnica. Asma persistente moderada ou grave. Fibrose cstica. Fstula liqurica. Doenas de depsito. Transplantados de rgos slidos. Transplantados de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea). Doena neurolgica incapacitante. Implante de cclea.

9 Vacina trplice acelular (DTPa)

Vacina DTPa

A. Aps os seguintes eventos adversos graves ocorridos com a aplicao da vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis (DTP) ou com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis, hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b (Penta):

Convulso febril ou afebril nas primeiras 72 horas aps vacinao. Sndrome hipotnica hiporresponsiva nas primeiras 48 horas aps vacinao.

B. Para crianas que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis (DTP) ou com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis, hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b (Penta):

Doena convulsiva crnica. Cardiopatias ou pneumopatias crnicas com risco de descompensao em vigncia de febre. Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes. Crianas com neoplasias e/ou que necessitem de quimio, rdio ou corticoterapia. RN que permanea internado na unidade neonatal por ocasio da idade de vacinao. RN prematuro extremo (menor de 1.000 g ou 31 semanas).

C. Preferencialmente, nas seguintes situaes de imunodepresso: Pacientes com neoplasias e/ou que necessitem de quimioterapia, radioterapia ou corticoterapia

(ver Quadro 15, Captulo 4). Pacientes com doenas imunomediadas que necessitem de quimioterapia, corticoterapia ou

imunoterapia (ver Quadro 16, Captulo 4). Transplantados de rgos slidos e clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).

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10 Vacina dupla infantil (DT)

Encefalopatia nos sete dias subsequentes administrao de dose anterior de vacina Penta, DTP ou DTP acelular.

11 Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT)

Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de qualquer soro heterlogo (antitetnico, antirrbico, antidiftrico, antiofdico, entre outros).

Indivduos imunodeprimidos, nas indicaes de imunoprofilaxia contra o ttano, mesmo que vacinado. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, devido meia-vida maior dos anticorpos.

Recm-nascidos em situaes de risco para ttano cujas mes sejam desconhecidas ou no tenham sido adequadamente vacinadas.

Recm-nascidos prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da histria vacinal da me.

OBS.: O uso da IGHAT na rede de sade, para a profilaxia de rotina de ferimentos tetanognicos, em adoo no Brasil, deve ser suprida pela rede de sade e no pelos CRIEs, que atendero exclusivamente as indicaes supracitadas.

12 Vacina meningoccica C conjugada (MncC)

Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas. Imunodeficincias congnitas e adquiridas. Deficincia de complemento e fraes. Pessoas com HIV/aids. Implante de cclea. Fstula liqurica e derivao ventrculo peritoneal (DVP). Trissomias. Microbiologista rotineiramente exposto a isolamento de Neisseria meningitidis. Doenas de depsito. Hepatopatia crnica. Doena neurolgica crnica incapacitante.

OBS.: Dependendo da situao epidemiolgica a vacina conjugada meningoccica C poder ser administrada para pacientes com condies de imunodepresso contempladas neste Manual.


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Parte 1 geraL

1 Conceitos bsicos em imunizaes

Uma das principais medidas de interveno para o controle e a preveno de doenas a imunizao. Imunizao o objetivo da vacinao, ou seja, conferir ao indivduo vacinado a imunidade contra a(s) doena(s), cujo imunobiolgico administrado propiciar a proteo. Ento, o conceito de vacinao o ato de vacinar e de imunizao a aquisio de proteo imunolgica contra uma doena, geralmente infecciosa. A imunizao pode ser ativa e passiva. A imunidade ativa ocorre quando o prprio sistema imune do indivduo, ao entrar em contato com uma substncia estranha ao organismo (antgeno), responde produzindo anticorpos e clulas imunes (linfcitos T). Os dois meios de se adquirir imunidade ativa ocorrem ao contrair uma doena infecciosa e por meio de vacinao. Em geral esse tipo de imunidade dura por vrios anos, s vezes, por toda vida, ao contrrio da imunidade passiva que induzida pela administrao de anticorpos contra uma infeco especfica. Os anticorpos colhidos dos humanos so chamados imunoglobulinas e os dos animais, soros. A imunidade passiva permanece apenas algumas semanas.

A imunizao passiva pode ser adquirida de forma natural ou artificial. A imunizao passiva natural aquela conferida ao recm-nascido por meio da passagem transplacentria de anticorpos da classe IgG. Esses anticorpos protegem contra determinadas infeces bacterianas e virais e refletem a experincia imunolgica materna. Essa proteo diminui gradualmente ao longo dos primeiros meses de vida e desaparece at os 15 meses de idade. Por outro lado a proteo intestinal do recm-nascido e do lactente depende de IgA secretora. Anticorpos da classe IgA no atravessam a placenta, mas esto presentes no leite materno, especialmente no colostro.

A imunizao passiva artificial pode ser heterloga, conferida por transfuso de anticorpos obtidos do plasma de animais previamente vacinados, geralmente equinos, ou homloga, conferida por transfuso de anticorpos obtidos do plasma de seres humanos. A imunoglobulina humana (homloga) extrada de voluntrios, sendo muito menos reatognica que os soros (heterloga), obtidos de equinos.

A imunoglobulina humana normal (padro ou standard), obtida de doadores no selecionados, tem espectro de proteo maior, pois inclui anticorpos capazes de proteger contra mais de uma doena. Entretanto, devido baixa concentrao destes anticorpos, so poucas as doenas infecciosas que podem ser evitadas por intermdio de seu uso (ex.: sarampo, hepatite A) e, devido existncia de vacinas contra estas doenas, o uso deste tipo de imunoglobulina tem sido cada vez menos frequente.

As imunoglobulinas humanas especficas so direcionadas especialmente para a proteo contra determinados microrganismos ou toxinas, causadores de doenas tais como ttano, hepatite B, raiva, varicela. So obtidas de doadores humanos selecionados, que apresentam alto ttulo srico de anticorpos contra a doena especfica, geralmente pessoas recentemente vacinadas contra as respectivas doenas contra as quais se deseja proteger.

As imunoglobulinas de uso mdico so constitudas basicamente por IgG que, em circunstncias habituais, tem sua concentrao srica reduzida metade (meia-vida) em 21 a 28 dias, sendo a durao da proteo varivel.

O indivduo que recebe soros pode produzir anticorpos contra essas protenas estranhas, deter-minando risco significante (de aproximadamente 1:40 mil doses para os soros modernos) de reaes alrgicas (anafilaxia) ou de hipersensibilidade, com depsito de complexos imunes (doena do soro). As imunoglobulinas humanas s, excepcionalmente, provocam reaes de hipersensibilidade.

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As vacinas, em princpio, so muito superiores s imunoglobulinas, mesmo as especficas, como se pode verificar no Quadro 1. A vantagem principal das imunoglobulinas a rapidez de proteo por elas conferida.

Quadro 1 Comparao entre vacinas e imunoglobulinas

PROPRIEDADE VACINA IMUNOGLOBULINA

Durao da proteo Longa Transitria

Proteo aps aplicao Geralmente aps duas semanas Imediata

Eliminao de portadores sos Possvel Impossvel

Erradicao de doenas Possvel Impossvel

Fonte: SVS/MS.

Muitas vezes a indicao de imunizao passiva decorre de falha no cumprimento do calendrio vacinal de rotina, como, por exemplo, aps ferimentos (ttano) ou acidentes por instrumentos perfurocortantes em hospitais e clnicas (hepatite B).

A imunizao passiva pode prejudicar a eficcia da imunizao ativa, s vezes durante muitos meses. Entretanto, em certas situaes de alto risco, indica-se a imunizao ativa e passiva simultaneamente (por exemplo, em determinados casos de risco de infeco pelo vrus da raiva).

As vacinas podem ser vivas ou inativadas (no vivas). As vacinas vivas so constitudas de microrganismos atenuados, obtidos pela seleo de cepas naturais (selvagens), e atenuados por intermdio de passagens em meios de cultura especiais (por exemplo, vacinas poliomielite oral, rotavrus, sarampo, caxumba, rubola, varicela e febre amarela). Como provocam infeco similar natural, tm, em geral, grande capacidade protetora, conferem imunidade em longo prazo e so utilizadas em menor nmero de doses que as vacinas inativadas. Isso se deve replicao dos vrus no organismo receptor, ativando potentes respostas imunes. Quando administradas por via mucosa (mucosa digestiva, no caso da vacina poliomielite atenuada e da vacina rotavrus), induzem imunidade secretora na porta de entrada natural. A desvantagem o risco de provocarem doenas em pacientes com imunodepresso grave, ver Quadro 2.

As vacinas inativadas so obtidas de diversos modos:1. Microrganismos inteiros inativados por meios fsicos ou qumicos, geralmente o formaldedo, de

tal forma que perdem sua capacidade infecciosa, mas mantm suas propriedades imunognicas protetoras. Exemplos: vacina celular contra a coqueluche e vacina inativada contra a poliomielite.

2. Produtos txicos dos microrganismos, tambm inativados. Exemplos: vacinas contra o ttano e a difteria.

3. Vacinas de subunidades ou de fragmentos de microrganismos. Exemplo: alguns tipos de vacina influenza.

4. Vacinas obtidas por meio da identificao dos componentes dos microrganismos, responsveis tanto pela agresso infecciosa quanto pela proteo. Os componentes que sejam txicos so inativados, por exemplo, vacina acelular contra a coqueluche.

5. Vacinas obtidas por engenharia gentica. Exemplo: vacina recombinante hepatite B.6. Vacinas constitudas por polissacardeos extrados da cpsula de microrganismos invasivos, como

o pneumococo e o meningococo. Por no estimularem imunidade celular, timo-dependente, no


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protegem crianas com menos de 2 anos de idade e a sua proteo de curta durao. Induzem pouca ou nenhuma memria imunolgica, isto , a imunidade em geral no aumenta com a repetio das doses. o caso das vacinas polissacardicas no conjugadas contra o pneumococo e os meningococos A, C, W135 e Y.

7. Vacinas conjugadas, em que os componentes polissacardicos so conjugados a protenas, criando-se um complexo antignico capaz de provocar respostas imunolgicas timo-dependentes. Exemplo: vacinas conjugadas Haemophilus influenzae tipo b, vacina conjugada pneumococo e vacina conjugada meningococos de tipo A, C, W135 e Y.

Cabe esclarecer, entretanto, que muitas das vacinas inativadas so imungenos potentes e conferem proteo de longa durao.

Quadro 2 Comparao entre vacinas vivas atenuadas e vacinas no vivas

CARACTERSTICA VACINA VIVA ATENUADA VACINA NO VIVA

Produo

Seleo de microrganismos de baixa virulncia: o patgeno cultivado sob condies adversas em meios de cultura para atenuao.

Os patgenos virulentos so inativados por tratamento qumico, fsico ou manipulao gentica, ou utilizam-se componentes imunognicos deles extrados.

Necessidade de reforos

Em geral, a repetio das doses visa cobrir falhas da vacinao anterior; a imunidade, uma vez induzida, de longa durao.

Vrios reforos para induzir imunidade.

Tipo de imunidade induzida Humoral e celular. Principalmente humoral.

Administrao por via oral ou pela mucosa respiratria

Possvel (por exemplo, VOP). Via parenteral.

Imunidade de mucosa Sim. Pouca ou nenhuma.

Estabilidade Menos estvel. Mais estvel.

Extenso da vacinao aos comunicantes no vacinados

Possvel. No.

Riscos para imunodeprimidos Sim. No.

Tendncia de reverso virulncia

Pode reverter. No reverte.

Fonte: Modificado de Goldsby (2002).

Outro conceito importante a diferena entre vacinas combinadas e conjugadas. Vacinas combinadas so associaes de antgenos independentes em uma mesma composio farmacolgica. As vacinas combinadas so utilizadas h muito tempo no calendrio infantil e adulto, a exemplo da trplice bacteriana (vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis), da trplice acelular tipo infantil e tipo adulto (vacinas adsorvidas difteria ttano e pertssis acelular e acelular adulto, respectivamente), das duplas infantil e adulto (vacinas adsorvidas difteria e ttano infantil e adulto, respectivamente), da oral

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contra poliovrus tipos 1, 2 e 3 (vacina poliomielite 1, 2 e 3 atenuada), da dupla viral (vacina sarampo, rubola), da trplice viral (vacina sarampo, caxumba, rubola).

Com o desenvolvimento de novas vacinas para o controle de doenas infecciosas cada vez maior o nmero de imunobiolgicos utilizados no calendrio bsico de imunizaes. Isso demanda inmeras aplicaes simultneas, de diversas vacinas em locais anatmicos diferentes, a maioria delas por injees. Superados os problemas relativos produo de combinaes dessas vacinas, sem aumento de eventos adversos ps-vacinais e com eficcia conservada para os antgenos individuais, as vantagens dessas combinaes so muitas: maior aceitao pelos familiares, menor possibilidade de erro humano (evita erros programticos) e reduo de custos operacionais.

Nas combinaes de vacinas utilizadas atualmente, no h interferncia significativa na resposta aos diferentes componentes, sendo mantida a resposta imune individual a cada antgeno. Alm disso, no se evidencia aumento de eventos adversos quando comparadas aplicao de vacinas monovalentes.

Vacinas diferentes no devem ser misturadas na mesma seringa, salvo quando a apresentao original for apropriada para este fim, o que raro nos dias atuais.

importante salientar que no h evidncia cientfica de que o sistema imune se sobrecarregue com a administrao simultnea de mltiplas vacinas, sendo seguro e eficaz, portanto, a utilizao tanto de vacinas combinadas quanto administrao simultnea de vacinas.

Vacinas conjugadas so aquelas nas quais antgenos polissacardicos sofrem mudana qumica pela associao com protenas, levando mudana no tipo de resposta imune ao antgeno, originalmente timo-independente, passando a resposta a timo-dependente. Exemplos so as vacinas conjugadas pneumoccicas, meningoccicas e o Haemophilus influenzae capsulado de tipo b. Essa mudana proporciona maior imunogenicidade, havendo resposta de memria com doses repetidas. Alm da proteo direta do vacinado, as vacinas conjugadas apresentam importante vantagem no controle das doenas por levar proteo de rebanho: ao reduzirem o estado de portador so, por meio da imunidade de mucosa, protegem as pessoas no vacinadas medida que as vacinadas deixam de transmitir a bactria. Protenas usadas para a conjugao (toxoide tetnico, toxina diftrica avirulenta, protena de membrana externa de meningococo) esto presentes em mnimas concentraes e no conferem proteo s respectivas doenas. As vacinas conjugadas podem ser combinadas a outras vacinas, como o caso da vacina Penta (vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis, hepatite B recombinante e Haemophilus influenzae do tipo b conjugada).

1.1 Intervalos das vacinaes entre si e com outros imunobiolgicos

A resposta imune s vacinas depende de uma srie de fatores, como tipo de antgeno, conservao dos imunobiolgicos, gentica, idade e estado imunolgico do receptor. Sempre que possvel, um esquema de vacinao deve ser realizado seguindo o intervalo de tempo recomendado entre as doses da vacina, e nunca menor que o intervalo de tempo mnimo especificado para cada vacina.

Doses de vacinas administradas at quatro dias antes do intervalo mnimo ou idade mnima indicada para vacinao so consideradas vlidas. Se a primeira dose de uma srie administrada a mais de quatro (5) dias antes da idade mnima recomendada, a dose deve ser repetida adiante ou aps a data em que a criana alcance a idade mnima recomendada para essa vacinao.

Vacinas virais atenuadas parenterais (trplice viral, varicela) podem ser aplicadas simultaneamente, no mesmo dia. Caso isso no ocorra, o intervalo mnimo entre elas deve ser de 30 dias. importante levar em considerao o intervalo de tempo entre a aplicao de dois imunobiolgicos, quando h necessidade de utiliz-los. Ver Quadro 3.


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Quadro 3 Uso simultneo de duas ou mais vacinas e/ou imunoglobulinas

Primeira aplicao Segunda aplicao

Viral atenuada parenteral Viral atenuada parenteral aplicao simultnea ou aguardar 30 dias

Viral inativada Viral inativada qualquer intervalo

Viral inativada Viral atenuada qualquer intervalo

Imunobiolgico Imunobiolgico

Viral atenuada parenteral Imunoglobulina aps duas semanas

Viral inativada Imunoglobulina qualquer intervalo

Imunoglobulina Viral inativada qualquer intervalo

Imunoglobulina Viral atenuada ver 4

Fonte: SVS/MS.

Obs.: Vacina trplice viral ou tetraviral, quando possvel, no deve ser aplicada simultaneamente com a vacina febre amarela.

No caso da administrao de imunoglobulina aps vacina atenuada antes do perodo recomendado, a vacina deve ser reaplicada depois de transcorrido o perodo estimado de inibio imune induzido pela imunoglobulina.

Como a imunizao passiva (utilizao de imunoglobulinas) pode interferir na resposta imune s vacinas atenuadas, recomendam-se intervalos de tempos diferentes entre produtos contendo imunoglobulinas e vacinas virais atenuadas (Quadro 4).

Em algumas situaes, a imunizao ativa e passiva com imunoglobulinas especficas pode ser realizada simultaneamente, mas em locais diferentes, como em determinados casos de profilaxia do ttano, raiva e hepatite B.

Quadro 4 Doses e intervalos sugeridos entre a administrao de produtos contendo imunoglobulinas e vacinas virais vivas atenuadas injetveis

Imunoglobulinas humanas especficas administradas por via IM

Imunobiolgicos Dose habitual Intervalo (meses)

Imunoglobulina humana antitetnica 250 UI (10 mg de IgG/kg) 3

Hepatite B Imunoglobulina humana anti-hepatite B 0,06 mL/kg (10 mg de IgG/kg) 3

Hepatite B Imunoglobulina humana anti-hepatite B 20 UI/kg (22 mg de IgG/kg) 4

Varicela Imunoglobulina humana antivaricela-zoster 125 UI/10 kg mximo 625 U 5

Sangue e hemoderivados

Produtos Dose habitual Intervalo (meses)

Hemcias lavadas 10 mL/kg (quase sem IgG) 0

Concentrado de hemcias 10 mL/kg (20-60 mg de IgG/kg) 5

Sangue total 10 mL/kg (80-100 mg de IgG/kg) 6

Plasma ou plaquetas 10 mL/kg (160 mg de IgG/kg) 7

Imunoglobulina intravenosa (reposio) 300 a 400 de IgG/kg 8

Imunoglobulina intravenosa (teraputica*) 1.000 mg de IgG/kg 10

Imunoglobulina intravenosa (teraputica*) 1.600 a 2.000 mg de IgG/kg 11

Fonte: Modificado de American Academy of Pediatrics (2012, p. 38).

*conforme indicao por tipo de patologia a ser tratada.

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referncias

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SEALE, A.; FINN, A. What is the best way to use conjugate vaccines? Curr. Opin. Infect. Dis., Philadelphia, v. 24, p. 219-224, 2011.

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2 situaes que podem alterar a resposta imune

2.1 Imunizaes com imunobiolgicos especiais no paciente imunocompetente e no imunodeprimido

Na populao h uma enorme variao gentica. Isso implica diferentes capacidades de resposta a antgenos diversos, podendo o indivduo revelar-se incompetente para responder a um determinado estmulo antignico ao qual a maior parte da populao responde satisfatoriamente. Essa uma das razes pelas quais nenhuma vacina confere 100% de proteo.

Variaes da capacidade de resposta imune so esperadas na populao normal. A via de administrao, o esquema vacinal e a experincia imunolgica anterior so todos fatores que podem influenciar a resposta imune de indivduos imunocompetentes, como j demonstrado na literatura.

Imunodeprimidos so, neste Manual, aqueles que se distinguem da populao geral por incapacidade de resposta a inmeros estmulos antignicos ou infecciosos, o que os torna mais suscetveis a apresentar infeces das mais variadas naturezas, geralmente com maior gravidade que na populao geral, bem como a responder de forma menos eficiente a estmulos vacinais. Diferentes esquemas de vacinao podem ser necessrios para diferentes tipos de imunocomprometidos, variveis na dose e na apresentao do imunobiolgico, na via de administrao e na necessidade de maior nmero de reforos.

Os estudos de eficcia vacinal que levam em conta indicadores de eficcia, tais como marcadores sorolgicos ou outras provas laboratoriais, so geralmente realizados em pessoas imunocompetentes. No h informaes se resultados semelhantes tm o mesmo significado em indivduos imunodeprimidos. Ou seja, um mesmo nvel de anticorpos adequado para a proteo em pessoas hgidas pode no ser considerado para imunodeprimidos. Dados sobre proteo vacinal em imunodeprimidos ainda so escassos para a maioria das vacinas disponveis.

H sempre um risco quando se aplicam imunobiolgicos destinados imunizao ativa ou passiva. Esse risco mnimo para as vacinas licenciadas, quando estas so aplicadas em pessoas imunocompetentes. Em indivduos imunodeprimidos, o risco praticamente no aumenta para vacinas no vivas, mas bastante varivel para vacinas vivas atenuadas. Uma vacina viva atenuada s deve ser considerada para a vacinao de uma pessoa imunodeprimida se houver experincia na literatura que autorize este uso, e quando a situao epidemiolgica indicar que o risco da doena natural e suas complicaes claramente excedam os riscos das complicaes vacinais para aquele tipo de imunodepresso.

Procura-se utilizar nos CRIEs imunobiolgicos menos reatognicos que implicam menores riscos para quem os recebe. Ainda assim h possibilidade de eventos adversos.

A anlise cuidadosa do risco da vacina contra o risco da infeco natural, bem como a disponibilidade de outros meios de proteo em caso de risco iminente de infeco natural, deve orientar a deciso de usar ou no uma vacina viva em uma pessoa imunodeprimida. A estratgia de vacinar aquelas pessoas que convivem com imunodeprimidos, de modo a diminuir o risco de contgio, tem sido adotada e deve ser considerada sempre que cabvel. Familiares, pessoas de convvio prximo e profissionais de sade devem estar vacinados contra o sarampo, a caxumba, a rubola, a varicela, a influenza e a poliomielite, alm das vacinas dos calendrios de rotina do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) correspondentes a sua faixa etria, diminuindo o risco de transmisso. A imunizao contra a poliomielite deve ser feita com a vacina de vrus inativados, devido possibilidade de transmisso do vrus atenuado do vacinado para o imunodeprimido.

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A deficincia isolada de produo de anticorpos tem causa gentica em algumas raras doenas humanas. Ainda que essas pessoas apresentem resposta de ttulos de anticorpos ausentes ou insatisfatrios, em uma ou mais das linhagens de imunoglobulinas, isso pode se traduzir desde uma deficincia isolada de uma subclasse de IgG, sem maiores repercusses clnicas, at quadros de graves comprometimentos.

A deficincia combinada de imunidade humoral e celular mais grave, tanto para doenas congnitas ou genticas quanto para doenas adquiridas (aids). Em algumas deficincias genticas e congnitas, a imunodeficincia grave e incompatvel com a vida se no houver reposio de anticorpos e, nestes casos, o uso de agentes vacinais vivos constitui srio risco. Outras doenas tm expresso de imunodeficincia varivel, e o uso de vacinas vivas nestes casos depende de anlise individual. Deve-se considerar a situao epidemiolgica para a deciso de vacinar uma pessoa imunodeprimida com vacinas vivas.

A imunizao passiva com produtos de origem humana (imunoglobulinas) acarreta risco de hipersensibilidade, embora com gravidade e frequncia muito menores do que quando se utilizam os soros de origem equina (heterlogos).

As preparaes de imunoglobulina contm traos de IgA, e as pessoas que tm deficincia seletiva de IgA podem desenvolver anticorpos anti-IgA aps receberem imunoglobulina ou outros produtos que contenham IgA, como sangue total ou plasma. Nesses casos podem surgir sintomas sistmicos, tais como calafrios, febre e quadro similar ao choque anafiltico. Como essas reaes so raras, no se justifica fazer avaliao rotineira da deficincia de IgA antes de aplicar imunoglobulinas. Nos casos muito raros em que houver reao contra a imunoglobulina, com formao de anticorpos anti-IgA, pode-se usar imunoglobulina humana normal intravenosa (IGHNIV) depletada de IgA, mas no disponvel nos CRIEs.

Passamos, a seguir, a examinar sucintamente os imunobiolgicos dos CRIEs e sua eficcia em pessoas imunocompetentes e imunodeprimidas (Quadro 5). Para maior detalhamento consultar o captulo especfico sobre cada vacina.


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Quadro 5 Eficcia e riscos das vacinas/imunoglobulinas em pessoas imunocompetentes e imunodeprimidas

Vacina/Imunoglobulina Eficcia em Imunocompetentes Eficcia em Imunodeprimidos

VIP: Vacina poliomielite 1, 2 e 3 inativada

Imunidade srica: Duas doses 95% Trs doses 99% a 100%Imunidade de mucosa: < que a obtida com a vacina poliomielite oral atenuada.

HIV assintomticos podem ter resposta semelhante a imunocompe-tentes. Nas outras imunodeficincias depende do grau e da natureza do imunocomprometimento.

HB: Vacina hepatite B recombinante

Imunidade srica (ttulos de anticorpos 10 mUI/mL): 3 doses 90% em adultos3 doses 95% em lactentesMenor resposta em obesidade, tabagismo, estresse, alcoolismo, haptoglobina 2-2.No h resposta em alguns haplotipos HLA.

Imunidade srica (ttulos de anticorpos 10 mUI/mL): Hepatopatia terminal: 44%-54%Hemodilise/IRA: 50%-88%Infeco por HIV: 24%-43%QT em crianas: 67%QT em adultos: 73%Idade avanada: 46%.

IGHAHB: Imunoglobulina anti-hepatite B

Eficaz na proteo das transmisses: vertical, por acidentes percutneos e por relaes sexuais de risco, quando administrada concomitantemente vacina.

Supe-se resposta semelhante ao do imunocompetente.

HA: Vacina hepatite A (vrus inativados da hepatite A)

Imunidade srica:Uma dose 94% em maiores de 2 anosDuas doses 100% em maiores de 2 anosResposta inferior em lactentes menores de 1 ano, por interferncia de anticorpos maternos.

Soroconverso mais baixa em ttulos e em % de respondedores em pacientes HIV positivos e em hepatopatas.

VZ: Vacina varicela atenuada

Imunidade srica:Uma dose 97% entre 1 e 12 anos de idadeUma dose 80% em maiores de 13 anos de idadeDuas doses 99% em maiores de 13 anos de idadeProteo de comunicantes quando aplicada at 120 horas aps contato com a doena. Proteo aparentemente duradoura.

Imunidade srica: dose 89% em leucmicos em remisso Duas doses 93% em leucmicos em remisso 76% de converso em crianas hemodialisadas. No vacinar pacientes com dficit de imunidade celular.

IGHVZ: Imunoglobulina humana antivaricela-zoster

Eficaz, se aplicada at 96 horas aps a exposio. Indicaes quase que restritas a gestantes em qualquer fase da gravidez e a recm-nascidos, em determinadas situaes.

Reduz a gravidade das manifestaes da varicela, tal como a pneumonia, mas falha frequentemente na preven-o total da doena. Deve ser aplicada o mais precocemente possvel, pre-ferencialmente nas primeiras 24 a 48 horas aps a exposio.

Continua

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Vacina/Imunoglobulina Eficcia em Imunocompetentes Eficcia em Imunodeprimidos

IGHR: Imunoglobulina humana antirrbica

Eficaz, se aplicada conforme esquema de profilaxia preconizado.


INF: Vacina influenza inativada

Eficcia contra cepas homlogas varia conforme a idade. 70% a 90% em menores de 65 anos.

Diminuda.30% em maiores de 65 anos debilitados.Baixos nveis de CD4+ correlacionam-se com baixos nveis de resposta vacinao.

Pn23: Vacina pneumoccica 23-valente polissacardica

Resposta varivel conforme o sorotipo e a idade.80% adultos jovens. Menor que 65% maiores de 65 anos.Ineficaz menores de 2 anos de idade.

Resposta igual de imunocom-petentes em asplnicos. Resposta diminuda em pacientes imunodepri-midos, variando conforme o tipo de imunocomprometimento.

Pnc10: Vacina pneumoccica 10-valente conjugada

Altamente imunognica aps 6 semanas de vida e com elevada proteo para as doenas invasivas pelas cepas representadas na vacina.

Poucos estudos de imunogenicidade desta vacina em imunodeprimidos.

Hib: Vacina Haemophilus influenzae tipo b conjugada

Altamente imunognica aps 6 semanas de vida e com elevada proteo para as doenas invasivas por Haemophilus influenzae tipo b.

Diminuda.

DTPa: Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis acelular

Semelhante obtida com a vacina celular.


DT: Vacina adsorvida difteria e ttano infantil

Semelhante obtida com a DTP, com relao a difteria e ttano.


IGHAT: Imunoglobulina humana antitetnica

Eficaz se aplicada conforme esquema de profilaxia preconizado.


MncC: Vacina meningoccica C conjugada.

Vacina altamente imunognica aps 6 semanas de vida.


Fonte: SVS/MS.

Concluso


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2.2 Situaes clnicas que potencialmente aumentam o risco do uso de imunobiolgicos especiais

Doenas leves no contraindicam imunizao ativa. Nos casos de febre com temperatura axilar maior ou igual a 37,5C a vacinao deve ser adiada, a no ser que a condio epidemiolgica ou a situao de risco pessoal torne necessria.

Entre os imunobiolgicos especiais atualmente disponveis nos CRIEs o nico que pode conter traos de protena de ovo a vacina influenza inativada. Pessoas com histria de reao anafiltica sistmica aps ingesto de ovo (urticria generalizada, hipotenso e/ou obstruo de vias areas superiores ou inferiores comprovadas) devem ser vacinadas com precaues, em unidade capacitada para atendimento de emergncia. A vacina febre amarela, eventualmente usada nos CRIEs, necessita dos mesmos cuidados.

Outros componentes vacinais, tais como antibiticos, gelatina (estabilizante de algumas vacinas virais) e os prprios antgenos vacinais podem determinar alergia de tipo imediata ou tardia. Testes cutneos para esses tipos de hipersensibilidade no foram descritos e, portanto, no so recomendados. Reaes alrgicas de tipo retardado, que ocorram aps 48 a 96 horas do desencadeante, no representam risco de vida e no contraindicam o uso das vacinas.

Produtos que contm mercrio (timerosal) raramente provocam reao de hipersensibilidade, geralmente de tipo local e retardada. A vacinao no contraindicada nestas situaes.

Como regra geral, as vacinas vivas no devem ser aplicadas durante a gestao.Todos os imunobiolgicos dos CRIEs podem ser administrados sem restries a nutrizes, exceto a

vacina febre amarela, de uso eventual nos CRIEs, que no deve ser aplicada a essas mulheres com filhos menores de 6 meses e amamentando.

Crianas prematuras ou de baixo peso podem ter seu esquema vacinal modificado, conforme recomendado na parte especfica deste Manual.

Pacientes com sndromes hemorrgicas devem receber vacinas aps uso dos fatores de coagulao indicados para cada caso, devendo-se dar preferncia para vacinas combinadas e pela via subcutnea, sempre que possvel.

Eventos adversos aps doses anteriores do imunobiolgico devem ser examinados caso a caso quanto contraindicao de dose subsequente, modificao do esquema vacinal ou ao uso de imunobiolgico substitutivo, menos reatognico.

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referncias

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Parte 2 iNdiCaes dOs iMuNObiOLgiCOs dOs Cries

3 Pessoas imunocompetentes elegveis para o uso de imunobiolgicos especiais nos Cries

A adoo de uma poltica pblica de imunizaes deve levar em conta uma srie de elementos, nem sempre claros para os profissionais de sade, que esto envolvidos com a prtica do dia a dia de vacinao, tais como relevncia epidemiolgica das doenas, custo/efetividade das vacinas e disponibilidade dos imunobiolgicos no mercado. Nem sempre um imunobiolgico pode ser adotado para toda a populao. H subgrupos populacionais, entretanto, para os quais esses imunobiolgicos representam benefcios indiscutveis.

A seguir, descrevem-se os grupos de pessoas que apresentam condies que justificam a utilizao dos imunobiolgicos especiais disponveis nos CRIEs, segundo normatizao aprovada pelo PNI e apresentada neste Manual.

3.1 Pessoas imunocompetentes

3.1.1 Comunicantes suscetveis de pacientes com doenas transmissveisO convvio com pacientes potencialmente infectantes representa risco para familiares e profissionais

de sade.

Hepatite B

Convvio contnuo domiciliarVacina hepatite B recombinante (HB) para pessoas suscetveis (sorologia negativa) com convvio

domiciliar com portadores do vrus da hepatite B (VHB).

Contato eventual ou exposio eventual no percutnea1. Imunoglobulina humana contra a hepatite B (IGHAHB) e vacina hepatite B recombinante

(HB) para pessoas presumidamente suscetveis (no vacinadas) expostas a portadores conhecidos ou potenciais do vrus da hepatite B (VHB) por agresso sexual, o mais precocemente possvel, no mximo at 14 dias aps a exposio.

2. Imunoglobulina humana contra a hepatite B (IGHAHB) e vacina hepatite B recombinante (HB) para pessoas suscetveis com exposio sexual pessoa com hepatite B aguda.

3. Exposio a material biolgico, ver exposies ocupacionais a materiais biolgicos.

Varicela

Convvio hospitalarVacina varicela (VZ) para os imunocompetentes maiores de 1 ano de idade, presumidamente

suscetveis (sem histria de varicela):1. Tenham apresentado contato hospitalar (face a face, de convvio no mesmo quarto ou no

mesmo ambiente fechado por pelo menos 1 hora) com caso infectante de varicela, o mais precocemente possvel, no mximo at 120 horas (cinco dias) aps a exposio; para menores

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de 1 ano de idade, imunocompetentes ou no, nas mesmas condies usar imunoglobulina humana contra varicela-zoster (IGHVZ) at 96 horas (quatro dias) aps o contato.

2. No momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela; evitar a internao de menores de 1 ano e de imunodeprimidos nesses locais.

3.1.2 Pessoas que convivem com doentes imunodeprimidosCom o advento da aids, da moderna terapia antineoplsica e imunodepressora para inmeras

doenas, dos transplantes de rgos slidos e de medula ssea, tem aumentado o nmero de pessoas imunodeprimidas que vivem longos perodos e com boa qualidade de vida. Uma das abordagens para melhorar a qualidade de vida dessas pessoas vacin-las com imunobiolgicos das mais variadas naturezas. Entretanto, muitas vezes estas pessoas no podem receber determinadas vacinas ou respondem insatisfatoriamente ao estmulo vacinal. O indivduo que convive com essas pessoas, familiar ou profissional de sade, fonte involuntria de germes patognicos, muitas vezes imunoprevenveis. Deve, portanto ser vacinados convenientemente, para diminuir os riscos de transmisso de doenas.

As seguintes vacinas devem ser administradas:1. Vacina influenza inativada (INF) anualmente.2. Vacina varicela (VZ) esquema bsico, conforme a idade nos suscetveis.3. Substituio da vacina poliomielite atenuada (VOP) pela vacina poliomielite inativada (VIP)

em crianas que esto completando seu esquema vacinal.4. Vacina sarampo, caxumba, rubola (trplice viral SCR) ou sarampo, caxumba, rubola e

varicela (tetraviral) nos suscetveis conforme a idade, se no vacinados anteriormente.

3.1.3 Profissionais expostos a riscos

3.1.3.1 Profissionais de sadeOs profissionais de sade esto sob risco constante de exposio s doenas contagiosas, muitos delas

imunoprevenveis. A proteo desses profissionais por intermdio da vacinao parte importante no controle e na preveno de infeces para eles e para seus pacientes.

Considera-se que profissionais de sade esto sob risco significativo de contrair ou transmitir doenas como hepatite B, influenza, sarampo, caxumba, rubola, varicela, tuberculose e doenas por Neisseriae meningitidis (neste caso os microbiologistas rotineiramente expostos a isolamento desses germes), todas prevenveis por meio de vacinas. Para outras infeces, como hepatite C e HIV, at o momento no existem vacinas disponveis, sendo sempre necessria a adoo de normas de segurana, alm da profilaxia medicamentosa ps-exposio, no caso de HIV.

Os profissionais de sade, alm das vacinas preconizadas para adultos, conforme o calendrio bsico de vacinao do Ministrio da Sade PNI podem receber nos CRIEs as vacinas influenza inativada (INF), hepatite B recombinante (HB) e varicela (VZ) para os sem histria prvia de doena ou vacinao; duas doses de vacina sarampo, caxumba, rubola (SCR) e vacina meningoccica C conjugada (MncC) nos casos especificados acima. As vacinas hepatite B recombinante (HB) e influenza inativada (INF) tambm esto disponveis na rede pblica de sade, para esses profissionais.

Profissionais em situao de risco para raiva devem fazer esquema pr-exposio com vacina raiva inativada de cultivo celular, tambm disponvel nas Unidades Bsicas de Sade.


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Hepatite BA transmisso do VHB, aps exposio a sangue ou a lquidos corporais em hospitais, representa

um risco importante para o profissional de sade, variando de 6% a 30%, na dependncia da natureza dessas exposies. Esses profissionais podem ser vacinados contra a hepatite B sem fazer teste sorolgico prvio. Recomenda-se a sorologia um a dois meses aps a ltima dose do esquema vacinal, para verificar se houve resposta satisfatria vacina (anti-AgHBs >10 UI/L), para todos esses profissionais. Os esquemas vacinais pr e ps-exposio encontram-se nos quadros 6 e 7, respectivamente.

Quadro 6 Esquema vacinal pr-exposio para profissionais de sade

Situao do profissional Esquema vacinal

1. Nunca vacinado, presumidamente suscetvel zero/1/6 meses, dose habitual1

2. Sorologia (anti-AgHBs) negativa de 1 a 2 meses aps a terceira dose

Repetir esquema acima

3. Sorologia (anti AgHBs) negativa de 1 a 2 meses aps a terceira dose do segundo esquema

No vacinar mais, considerar suscetvel no respondedor; testar AgHBs para excluir portador crnico.

4. Sorologia (anti AgHBs) negativa, seis meses ou mais aps a terceira dose do primeiro esquema

Aplica uma dose e repetir a sorologia um ms aps, caso positiva considerar vacinado, caso negativa completar o esquema, como em 2.

Fonte: Brasil (2004).1 Toda dose administrada deve ser considerada, complementando-se o esquema em caso de interrupo com intervalo mnimo de dois meses

entre as doses.

Quadro 7 Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico*

Situao vacinal e sorologia do

profissional de sade exposto

Paciente-fonte

AgHBs positivo AgHbs negativoAgHbs desconhecido

ou no testado

No vacinadoIGHAHB + iniciar vacinao

Iniciar vacinao Iniciar vacinao1

Com vacinao incompleta

IGHAHB + completar vacinao

Completar vacinao Completar vacinao1

Previamente vacinado

Com resposta vacinal conhecida e adequada (10 UI/mL)

Nenhuma medida Nenhuma medida Nenhuma medida especfica

Sem resposta vacinal aps a primeira srie (trs doses)

IGHAHB + primeira dose da vacina hepatite B ou IGHAHB (2x)2

Iniciar nova srie de vacina (trs doses)

Iniciar nova srie (trs doses)1

Continua

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Situao vacinal e sorologia do

profissional de sade exposto

Paciente-fonte

AgHBs positivo AgHbs negativoAgHbs desconhecido

ou no testado

Sem resposta vacinal aps segunda srie (seis doses)

IGHAHB (2x)2Nenhuma medida especfica

IGHAHB (2x)2

Com resposta vacinal desconhecida

Testar o profissional de sade:

Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica

Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + primeira dose da vacina hepatite B



Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda srie de vacinao



Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda srie de vacinao1

Fonte: Brasil (2008).*Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes a reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a

imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de sete dias aps o acidente, mas, preferencialmente, nas primeiras 24 horas. Para

profissionais soronegativos que s realizaram teste sorolgico muitos anos aps a srie vacinal original, uma dose adicional de vacina deve

ser administrada e seguida de retestagem quatro a oito semanas aps. Se a sorologia for positiva o profissional ser considerado imune, se

negativa, dever completar o esquema com mais duas doses de vacina.1Uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo HVB como:

usurios de drogas injetveis; pacientes em programas de dilise; contatos domiciliares e sexuais de portadores de AgHBs; pessoas que fazem

sexo com pessoas do mesmo sexo; heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas; histria prvia de doenas sexualmente

transmissveis; pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B; pacientes provenientes de prises e de

instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.2IGHAHB (2x) = duas doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de um ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada

para aqueles que j fizeram duas sries de trs doses da vacina, mas no apresentaram resposta vacinal ou apresentem alergia grave vacina.

VaricelaOs profissionais de sade que trabalham na rea assistencial, sem histria de varicela ou com histria

duvidosa, devem receber a vacina, principalmente aqueles em contato com pacientes imunodeprimidos e os da rea de pediatria. Na ps-exposio dos profissionais suscetveis tambm se indica a vacinao o mais precocemente possvel, no mximo at 120 horas aps a exposio.

InfluenzaTodos os profissionais de sade devem receber a vacina influenza inativada, principalmente os

que esto em contato com pessoas idosas, imunodeprimidas ou pacientes com doenas crnicas de natureza cardiovascular ou pulmonar.

3.1.4 Viajantes para reas endmicas para doenas imunoprevenveisViajantes para reas endmicas para doenas imunoprevenveis devem ser vacinados,

preferencialmente at 14 dias antes de empreenderem a viagem. As vacinas indicadas para os viajantes variam de acordo com as condies de acomodao e o destino da viagem. Algumas das vacinas recomendadas para essas situaes so disponveis na rotina dos servios pblicos de sade. As vacinas hepatite A e meningoccica C conjugada podero ser recebidas nos CRIEs em caso de viagem oficial, por pessoal governamental ou das foras armadas.

Concluso


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3.1.5 Pessoas que apresentaram eventos adversos ps-vacinais gravesO desenvolvimento de eventos adversos ps-vacinais graves justifica a interrupo do esquema

vacinal ou a substituio do imunobiolgico nos seguintes casos:1. Reaes vacina Penta (adsorvida difteria, ttano, pertssis, hepatite B recombinante e Haemophilus

influenzae b) ou trplice bacteriana celular (adsorvida difteria, ttano, pertssis DTP).2. Convulses nas 72 horas ps-vacinao substituir por vacina adsorvida difteria, ttano,

pertssis acelular (DTPa), mais vacina Haemophilus influenzae b conjugada mais vacina hepatite B recombinante ou apenas por DTPa quando apropriado, conforme a idade.

3. Sndrome hipotnico-hiporresponsiva nas 48 horas ps-vacinao substituir por vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis acelular (DTPa), mais vacina Haemophilus influenzae b conjugada, mais vacina hepatite B recombinante ou apenas por DTPa, quando apropriado, conforme a idade.

4. Encefalopatia nos primeiros sete dias ps-vacinao substituir por vacina adsorvida difteria e ttano infantil (DT) mais vacina Haemophilus influenzae b conjugada mais vacina hepatite B recombinante ou apenas por vacina DT quando apropriado, conforme a idade.

Reaes vacina poliomielite 1, 2, 3 atenuada (VOP)Paralisias flcidas substituir por vacina poliomielite 1, 2, 3 inativada (VIP).

3.1.6 Pessoas alrgicas a soros heterlogosPessoas que tenham apresentado manifestaes urticariformes ou sistmicas do tipo edema angioneurtico

ou hipotenso aps soro heterlogo devero receber imunoglobulinas nos seguintes casos:1. Necessidade de uso de soro antitetnico substituir por imunoglobulina humana antitetnica

(IGHAT).2. Necessidade de uso de soro antirrbico substituir por imunoglobulina humana antirrbica

(IGHR).

3.1.7 GestantesGestantes suscetveis expostas varicela ou com contato fsico com herpes-zoster devero receber

imunoglobulina antivaricela-zoster nas primeiras 96 horas aps o contato, em qualquer perodo da gravidez.

Gestantes suscetveis expostas hepatite B devero ser tratadas com os esquemas habituais de expostos hepatite B descrita neste Manual (item 3.1.1 e Quadro 7), incluindo vacina e imunoglobulina, se necessrio.

3.1.8 Nutrizes Nutrizes podero receber quaisquer vacinas do calendrio do PNI sem que necessitem interromper

a amamentao. Recomenda-se o adiamento da vacinao contra a febre amarela para mulheres que esto amamentando, at a criana completar 6 meses de idade; na impossibilidade de adiar a vacinao recomenda-se evitar a amamentao at 14 dias aps a vacinao.

3.1.9 Pessoas com doenas hemorrgicasOs seguintes aspectos devem ser considerados em pessoas com doenas hemorrgicas:

1. Preveno contra hepatites A e B.2. Necessidade de proteo contra hemorragias secundrias aplicao de injees

intramusculares. Avaliar cada caso, comparando o risco de hemorragia pelo imunobiolgico

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com o risco de deixar de aplic-lo. No caso de injeo intramuscular, aplicar logo aps a administrao do fator de coagulao ou concentrado de plaquetas, se este estiver indicado. Usar agulha com o menor calibre possvel e pressionar o local da aplicao durante pelo menos 2 minutos, sem fazer massagem. Os pacientes com sndromes hemorrgicas devem, na medida do possvel, receber vacinas combinadas para diminuir o nmero de injees. A via subcutnea pode ser usada alternativamente via intramuscular para as vacinas hepatite B recombinante e hepatite A e a penta combinada.

3. Necessidade de receber vacinas vivas aps transfuso de sangue ou hemoderivados: observar o intervalo recomendado para administrao dessas vacinas aps transfuses (consultar Quadro 4, Captulo 1).

3.2 Recm-Nascidos

3.2.1 Introduo O recm-nascido a termo apresenta diferenas imunolgicas em relao ao adulto e essas diferenas

esto acentuadas no pr-termo.Os linfcitos T podem ser encontrados no sangue perifrico a partir da 28 semana de idade fetal, e

permitem uma boa resposta celular no recm-nascido a termo. Por essa razo, a vacina BCG pode ser realizada ao nascimento em todas as crianas com peso de nascimento igual e maior que 2 kg.

A resposta a inmeros estmulos antignicos timo-dependentes pode ser detectada em crianas pr--termo. A resposta de crianas prematuras a doses mltiplas de vacina hepatite B, entretanto, pode ser menor que a observada em RN a termo e crianas maiores.

Embora o nmero de linfcitos B circulantes seja normal, problemas relacionados fagocitose e apresentao do antgeno diminuem a resposta humoral.

Crianas nascidas pr-termo (menores de 37 semanas de gestao) ou baixo peso (peso menor que 2.500 gramas) muitas vezes desenvolvem problemas no perodo neonatal, requerem internaes prolongadas em unidades de terapia intensiva neonatal e desenvolvem doena pulmonar crnica ou sequelas como encefalopatia crnica no evolutiva. Em virtude desses problemas, por precauo nem sempre justificada, muitas crianas ficam sem receber as vacinas necessrias e acabam expostas ao risco de adoecer. Por outro lado, o pr-termo apresenta peculiaridades do desenvolvimento imunolgico que requerem observao especial e, eventualmente, imunobiolgicos especiais.

Com o aumento da eficincia das unidades de terapia intensiva neonatal, h um nmero crescente de crianas pr-termo de idade gestacional menor que 31 semanas sobrevivendo e necessitando de maiores cuidados em sua imunizao.

3.2.2 Imunobiolgicos de uso eventual na unidade neonatal

Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB)A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) deve ser feita preferencialmente nas primeiras

12 a 24 horas de vida para recm-nascidos de qualquer peso ou idade gestacional, filhos de me Ag HBs positivas. A dose da imunoglobulina 0,5 mL por via intramuscular no msculo vasto lateral e a vacina (HB) dever ser feita simultaneamente, na dose de 0,5 mL, por via intramuscular no msculo vasto lateral do membro oposto. Quando a situao da me em relao ao vrus da hepatite B for desconhecida, dever ser imediatamente feita a vacina hepatite B recombinante (HB), independentemente do peso ou idade gestacional e, simultaneamente, solicitada a pesquisa de antgeno HBs (AgHBs) na me, indicando-se a imunoglobulina para o RN at o 7 dia de vida se o resultado for positivo.


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Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVZ)Est indicada nas seguintes situaes:

1. Para o recm-nascido cuja me tenha apresentado quadro clnico de varicela de cinco dias antes at dois dias depois do parto.

2. Para prematuros nascidos entre 28 semanas e 36 semanas de gestao expostos varicela, quando a me tiver histria negativa para varicela.

3. Para prematuros nascidos com menos de 28 semanas de gestao ou com menos de 1.000 g de peso expostos varicela, independente da histria materna de varicela.

A dose de 125 UI por via IM.

Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT)Est indicada na dose de 250 UI, por via IM, para recm-nascidos que apresentem situao de

risco para ttano, e cujas mes sejam desconhecidas ou com histria vacinal desconhecida ou que no tenham histria vacinal que garanta proteo contra o ttano neonatal (vacina adsorvida difteria e ttano adulto esquema de trs doses h menos de 1 ano ou reforo h menos de 5 anos) e para RN prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da histria vacinal da me.

3.2.3 Imunizao do lactente que permanece internado na unidade neonatalAs vacinas do Programa Nacional de Imunizaes podero ser feitas na unidade neonatal se o RN

atingir a idade cronolgica apropriada para a vacinao, segundo o Calendrio Nacional de Imunizaes. Constituem excees a vacina poliomielite atenuada (VOP) e as vacinas rotavrus atenuadas.

A vacina adsorvida difteria, ttano, coqueluche acelular (DTPa), mais a vacina Haemophilus influenzae b (Hib), mais a vacina hepatite B recombinante (HB) e a vacina poliomielite inativada (VIP) devero ser usadas preferencialmente para essas crianas ainda internadas no berrio, voltando ao esquema habitual do PNI aps a alta.

3.2.4 Imunizao do prematuro ou baixo peso A idade gestacional ou o peso de nascimento no so, isoladamente, indicativa de tolerncia ou

adequada resposta imunolgica vacinao. Espera-se menor resposta imunolgica para crianas nascidas com menos de 1.500 g ou 29 semanas de gestao, mas a maioria dos prematuros produz resposta suficiente para proteo contra as doenas. Crianas nascidas com menos de 1.000 g podem apresentar mais episdios de apneia quando vacinadas com vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis (DTP), mas isso acontece com menor frequncia com a administrao de vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis acelular (DTPa). O uso simultneo de mltiplas doses injetveis tambm pode associar-se apneia, devendo-se dar preferncia administrao de menor nmero de injees em cada imunizao.

Crianas nascidas com menos de 1.000 g ou menos de 31 semanas de gestao (prematuro extremo), para a primeira dose a partir de 2 meses de idade:

1. DTP acelular, de preferncia isoladamente e, posteriormente, Hib, HB.2. VIP.

As demais doses devem ser preferencialmente feitas com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis acelular, hepatite B e Haemophilus influenzae b e VIP ou VOP, na rotina, conforme a idade.

Crianas nascidas com menos de 2.000 g ou 33 semanas de idade gestacional: Pelo menos quatro doses de vacina hepatite B recombinante. O atual esquema de vacinao contra a hepatite B j inclui quatro doses para todas as crianas (uma HB monovalente mais trs Penta), no sendo necessrio o acrscimo de mais doses.

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POURCYROUS, M. et al. Primary immunizations of premature infants with gestational age

40


4 Pessoas imunodeprimidas elegveis para o uso de imunobiolgicos especiais nos Cries

4.1 Imunodeficincias congnitas

As imunodeficincias congnitas so doenas incomuns. Podem ser classificadas em:a) Deficincias da imunidade humoral.b) Deficincias combinadas da imunidade celular e humoral.c) Deficincias do complemento.d) Deficincias da funo fagocitria.

Essas imunodeficincias congnitas compreendem ampla gama de apresentaes. As deficincias isoladas da imunidade humoral, por exemplo, variam desde a falta de uma nica subclasse de anticorpos at a ausncia completa da produo de anticorpos. A segurana e a eficcia das vacinas variam conforme o tipo de imunodeficincia e os CRIEs devem trabalhar com a equipe de sade que acompanha esses pacientes para melhor deciso de seu esquema vacinal.

Como regra geral, vacinas de agentes vivos atenuados no devem ser administradas a pessoas com deficincias da imunidade celular. Vacinas de agentes vivos atenuados e no vivos podem ser utilizadas em pacientes com deficincias isoladas de imunoglobulinas. Os pacientes com deficincia de complemento devem receber as vacinas que protegem contra germes capsulados, pois as infeces por estes germes, particularmente a meningoccica, so de alto risco para esses pacientes. Pacientes com deficincia de fagocitose no devem receber vacinas bacterianas vivas, como o BCG, mas podem receber todas as demais vacinas, ver Quadro 8.

Como j discutido anteriormente neste Manual, ateno especial deve ser dada a pessoas que convivem com pacientes imunodeprimidos (ver Captulo 3.1.2).

Quadro 8 Vacinas indicadas nos CRIEs para pessoas com imunodeficincias congnitas

Imunodeficincia Vacinas*

Deficincias combinadas da imunidade celular e humoral

VIP, Pnc10, Pn23, MncC, INF, HA. No usar vacinas de agentes vivos. Aplicar as demais vacinas no vivas da rotina do PNI e avaliar a imunogenicidade sempre que possvel.

Deficincias da imunidade humoral grave VIP, VZ, Pnc10, Pn23, MncC, INF, HA e demais vacinas da rotina do PNI, exceto BCG.

Deficincia de IgA e de subclasses de imunoglobulinas

VIP, VZ, Pnc10, Pn23, MncC, INF, HA e demais vacinas da rotina do PNI.

Deficincias do complementoVZ, Pnc10, Pn23, MncC, INF, HA e demais vacinas da rotina do PNI.

Deficincias da fagocitose: Doena granulomatosa crnica

Pnc10, Pn23, MncC, INF, HA e demais vacinas de rotina do PNI, exceto BCG.

Fonte: Modificada de American Academy ff Pediatrics (2012).

*Recomenda-se a aplicao destas vacinas conforme o esquema bsico indicado para cada uma delas, com posologia, nmero de doses e

intervalos conforme idade.


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4.2 Imunodeficincia Adquirida HIV/aids

Os estudos sobre a segurana e a eficcia das vacinaes em pessoas infectadas pelo HIV atualmente

manual crie

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