Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar CCIH/HUCFF/UFRJ

Setembro 2013

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MANIPULAÇÃO DE CATETERES VASCULARES CENTRAIS DE LONGA PERMANÊNCIA

Os cateteres venosos centrais de longa permanência constituem importante fator de risco para infecção, com alto índice de mortalidade. É imprescindível que estes dispositivos vasculares sejam manipulados por profissionais treinados para evitar complicações como infecção ou obstrução, por manuseio inadequado. Tipos de Cateter Os cateteres de longa permanência podem permanecer implantados por 1 a 2 anos e são divididos em: semi-implantáveis ( Hickman®, Broviac® e Permcath® ) e totalmente implantáveis ( Port-a-cath ). Ambos têm suas vantagens e desvantagens. Semi-implantáveis ou cateteres tunelizados São confeccionados em silicone, sua inserção é realizado em bloco cirúrgico sob anestesia local ou geral por meio de punção percutânea. Durante a inserção do cateter, o médico utiliza uma agulha para localizar a veia subclávia e progride a ponta do cateter até a veia cava superior, na seqüência, com auxílio de um introdutor cria-se um túnel no subcutâneo desde a veia subclávia até a parede torácica local de saída do dispositivo. Este tipo de cateter possui um cuff de Dacron, localizado próximo á saída do dispositivo na porção do subcutâneo do paciente, e tem como função reduzir o risco de infecção e remoção acidental do dispositivo, devido ao depósito de fibroblastos cerca de 7 dias após a implantação do cateter. Para o transplante de medula óssea, são utilizados os semi-implantáveis, que permitem a infusão de maior volume de fluidos. Estes cateteres possuem, em sua maior parte, duplo lúmen, um mais calibroso (via “large”- amarela ou vermelha ) e outro menos calibroso ( via “small”- azul ou branca ), cada um com funções específicas. Para a coleta de sangue ou infusão de hemoderivados, é sempre utilizada a via mais calibrosa, a não ser em caso de coleta de hemoculturas, quando se colhe uma amostra de sangue das duas vias. Curativo O primeiro curativo do sítio de inserção do cateter (óstio) deverá ser realizado após 24 horas da data de inserção ou antes caso haja presença visível de sangue decorrente da punção . O curativo deverá ser trocado, a seguir, a cada 48 horas ou sempre que o mesmo apresentar-se sujo, molhado ou soltando, respeitando a técnica asséptica, descrita a seguir:

1. Lavar as mãos com água e sabão neutro ou utilizar álcool gel (com a mesma técnica de fricção das mãos)

2. Caso utilize a técnica “no touch” (técnica onde se utiliza pinças de curativo, sem o contato direto das mãos no campo), a utilização de luvas estéreis é dispensável.

3. Retirar o curativo anterior e proceder à troca. 4. calçar luvas estéreis e colocar o campo estéril; 5. Palpar túnel em direção ao óstio e inspecionar o óstio para avaliar

hiperemia, dor , edema , secreção , sangramento , etc.;

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6. Avaliar o óstio, buscando sinais de infecção como hiperemia, secreção (purulenta ou não), dor e calor.

7. Limpar o óstio com soro fisiológico com gaze estéril 8. Fazer limpeza do óstio com gaze umedecida em clorexidina alcoólica; 9. Fazer 3 vezes a desinfecção de todo cateter com clorexidina alcoólica , sempre

no sentido do óstio p/ as conexões; 10. Testar refluxo das duas vias do cateter c/ seringas 3ml e desprezar as

seringas c/ sangue; 11. Testar fluxo das duas vias com seringas contendo 15cc de SF 0, 9% fazer

em "flush" rápido , seguido do clampeamento de cada via (técnica de salinização do cateter).

12. Atentar p/ posicionamento correto do "Clamp"; 13. Trocar soros e equipos e polifix a cada troca de curativo; 14. Fechar o curativo com gaze seca estéril e micropore, não esquecendo de datar o

curativo. Caso utilize cobertura do tipo filme transparente estéril não há necessidade de manter gaze no óstio de inserção.

15. Trocar o curativo a cada 48h ou caso necessário; 16. Registrar o curativo em prontuário.

Obs.: Caso haja presença de secreção ou sangue no óstio, o curativo deve ser trocado diariamente até a ausência de sinais de infecção. O uso de máscara é dispensável. Recomenda-se não conversar durante o procedimento. É imprescindível o auxílio de um outro profissional para evitar a contaminação do material. Cuidados com os conectores: Realizar desinfecção das conexões antes da manipulação do cateter realizando fricção com gaze umedecida em clorexidina alcoólica trocando-os a cada curativo. Os dispositivos utilizados para a administração de sangue e derivados devem ser trocados a cada 12 horas e os utilizados para a administração de nutrição parenteral a cada 24 horas. No caso de inserção de um novo cateter, todas as soluções e dispositivos de infusão devem ser trocados e jamais transferidos do antigo para o novo. Cateter de Port-a-cath

É um cateter totalmente implantado no subcutâneo do paciente e é locado em uma veia central com a ponta na desembocadura do átrio direito. O dispositivo consiste em um reservatório geralmente confeccionado em titânio ou poliuretano, com um septo autosselante de silicone que conectado a um cateter de silicone no momento da implantação cirúrgica. Para a punção são utilizadas agulhas específicas, do tipo “hubber point”.

O septo de silicone permite até 2.000 punções quando realizadas de forma correta. A punção do portal deve ser realizado com técnica asséptica, em um ângulo de 900 e é uma atividade privativa do enfermeiro. Não é indicado para infusão de grandes volumes de fluidos, nem para hemotransfusões ou coleta de sangue (exceto hemoculturas), devido ao seu pequeno calibre, o que favorece à obstrução.

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O cateter totalmente implantável deve ser heparinizado após o término do uso ou a cada 30 dias, quando não estiver sendo utilizado. Importante seguir as instruções do fabricante Técnica de Punção

1. Lavar as mãos com Clorexidina degermante. 2. Preparar todo o material necessário para a punção (solução antisséptica, luva

estéril, gaze, seringa, micropore, campo fenestrado estéril, agulha, soluções a serem infundidas)

3. Utilizar barreira estéril máxima 4. Realizar a antissepsia da pele no local a ser puncionado com clorexidina

degermante 2% ou 4% e solução de clorexidina alcoólica 0,5%, em movimentos circulares, de dentro para fora.

5. Colocar o campo estéril. 6. Posicionar a câmara do cateter entre os dedos indicador e polegar da mão não

dominante, para proceder à punção. 7. Puncionar o cateter e aspirar à solução anticoagulante antes de instalar as soluções

a serem infundidas, avaliando o funcionamento do cateter (permeabilidade – bom fluxo e refluxo).

8. Desprezar o material aspirado. 9. Instalar os equipos, extensores. 10. Fixar a agulha com gaze e micropore (troca a cada 48h) ou com filme transparente

semi-permeável estéril (a cada 7 (sete) dias).

Troca da agulha A agulha do Port-a-cath deverá ser trocada a cada 7 (sete) dias, ou antes, segundo

avaliação do enfermeiro com a mesma técnica da punção inicial. No caso de administração de hemocomponentes ou nutrição parenteral a troca da

agulha dar-se-á a cada 24 horas. Em caso de deslocamento, o enfermeiro não deverá reposicioná-la e sim retirada e realizada nova punção. Troca de circuitos A troca dos sistemas de infusão deve ser feita à cada 72 horas, sempre respeitando as técnicas assépticas, como lavagem de mãos ou uso de álcool gel. Estes sistemas incluem circuitos de soro, buretas (microfix) e extensores (polifix). Deverão ser trocados a cada etapa em caso de NPT (nutrição parenteral ), emulsões lipídicas ou infusão de hemoderivados. É importante que as conexões dos circuitos e do cateter sofram desinfecção com clorexidina alcoólica, cada vez que forem manipuladas para a adição ou retirada de medicação, e as mesmas sejam protegidas com gaze seca e micropore durante o tempo de uso do cateter. Os oclusores do extensor não devem ser reaproveitados, sendo, portanto, utilizados sempre oclusores estéreis. Importante datar os circuitos para que se tenha um controle da data de troca. Obs.: Não se faz necessária a troca do sistema de infusão cada vez que se trocar o curativo, uma vez que, apesar de pré-estabelecida em 48 horas, pode ser realizada em um intervalo menor, se porventura estiver sujo, molhado ou solto. É importante que o curativo esteja sempre limpo e seco.

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Coleta de exames laboratoriais

1. Utilizar seringa de 10 ml 2. Lavar o cateter com 5 ml de solução fisiológica e aspirar 6 ml de sangue, descartando

em seguida; conectar nova seringa e coletar o volume necessário 3. Após a coleta, lavar o cateter com 10 ml de solução fisiológica

Obstrução do cateter A obstrução do cateter é um problema bastante comum deste tipo de dispositivo, por várias razões: infusão de hemoderivados em larga escala e infusão de várias outras drogas concomitantemente. É importante um controle rigoroso da velocidade de infusão, para que seja prontamente substituída ao final, e também a salinização do cateter após hemotransfusões evitando a obstrução que, em muitos casos, implica na retirada do cateter. Em caso de obstrução:

1. Verificar se todos os clamps do cateter estão abertos; 2. Verificar se os circuitos estão todos abertos; 3. Verificar se há alguma torção do cateter e/ou dos circuitos; 4. Se os itens 01, 02 e 03 estiverem OK, proceder à desobstrução do cateter. Importante: Nunca utilizar seringas de insulina ( 1 ml ), devido à pressão exercida pelas

mesmas, podendo implicar na fratura do cateter, inviabilizando seu uso. Recomenda-se seringas de 03 ml, que possuem uma boa pressão para desobstrução, porém, sem oferecer riscos de fraturar o dispositivo. Salinização As vias em uso devem ser salinizadas sempre que houver hemotransfusões, infusões de emulsões lipídicas, Albumina, NPT e coleta de sangue para exames. Para as vias que não estão em uso, a salinização deve ser feita semanalmente. Estas medidas mantêm a permeabilidade do cateter, evitando a obstrução, sem a necessidade de utilizar anticoagulantes.