manipulação visceral

7/30/2019 manipulao visceral

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A MANIPULAO VISCERAL

Marcial Zanelli de Souza*

*Doutor em Cincias da Motricidade Humana, docente da Universidade Metodista de

Piracicaba e do IDOT.

Um dos princpios preconizados por Andrew Taylor Still, o criador da

Osteopatia, que melhor representa sua base filosfica talvez seja a lei da Unidade do

Corpo. Segundo esse princpio, o corpo humano compe-se de elementos e sistemas

interligados e interdependentes, tanto do ponto de vista fsico quanto do ponto de vista

mental e emocional. Sendo assim, qualquer alterao na composio ou funcionamento

de uma parte ou sistema corporal poder, potencialmente, ser transmitida e gerar

influncias em outros sistemas orgnicos prximos ou at mesmo distncia do foco

primrio do desequilbrio. Para todos os conhecedores da filosofia osteoptica, esse

entendimento foi sintetizado no conceito das cadeias lesionais e constitui-se,

frequntemente, na linha de raciocnio teraputico estabelecida por seus seguidores. Se

olharmos para a continuidade estrutural do sistema nervoso, do sistema circulatrio e

sobretudo do sistema conjuntivo fascial, no fica difcil acreditar que tais influncias

so realmente possveis, principalmente para aqueles que praticam esses conceitos em

suas prticas teraputicas dirias e se encantam com os resultados alcanados a partir

desse raciocnio clnico.

Um fato ligado a este conceito despertou no Dr. Jean-Pierre Barral, um osteopata

francs, a importncia do sistema visceral nas repercusses sintomticas manifestadas

localmente ou distantes. Durante o perodo de tratamento de um de seus pacientes que

sofria de dores nas costas e que no vinha evoluindo bem, apesar de suas manipulaes,

uma melhora considervel em seus sintomas lgicos fora alcanado aps um curandeiro

dos Alpes ter empurrado algo no abdome deste paciente. Tal histria deixara o Dr.

Barral bastante intrigado. Trabalhando em um Hospital especializado no tratamento de

doenas pulmonares junto ao Dr. Arnauld, uma autoridade neste tipo de doenas e

mestre em dissecaes, o Dr. Barral pode acompanhar dissecaes de antigos pacientes

seus e correlacionar seu histrico clnico com os achados internos. Notou que as

vsceras de determinados pacientes apresentavam espessamentos conjuntivos que

geravam tenses mecnicas nelas prprias e em regies distantes as quais mantinham


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relaes antomo funcionais. A partir destas constataes, o Dr. Barral iniciou estudos

clnicos e dissecativos cada vez mais intensos, surpreendendo-se com a rede intrincada

do sistema conjuntivo vscero fascial, circulatrio e neural, suas particularidades e

potencialidades na gerao de desequilbrios e sintomas locais e distantes. Tais estudos

resultaram na criao de um modelo ou mtodo de avaliao e manipulao visceral quevem sendo desenvolvido por ele e por seu instituto a mais de 30 anos, sendo

considerado hoje pela comunidade osteoptica mundial como o pai da manipulao

visceral.

No aspecto avaliativo, o Dr. Barral destacou a importncia da liberdade dos

movimentos fisiolgicos viscerais na sade global do indivduo, descrevendo a

Mobilidade e a Motilidade das vsceras. A Mobilidade visceral se refere aos

movimentos passivos de acomodao que as vsceras sofrem principalmente em

resposta aos movimentos respiratrios, exigncias dinmicas corporais e modificaesposturais. Estes movimentos esto na dependncia da liberdade que o sistema

viscerofascial proporciona. Este sistema interpe as vsceras, formando camadas

membranosas com lquido seroso que possibilita o deslizar intervisceral, o que o Dr.

Barral chamou de articulaes viscerais. As meninges, a pleura visceral, o peritneo

visceral e o pericrdio so exemplos destas membranas onde a mobilidade visceral pode

ocorrer. A direo e amplitude destes movimentos esto na dependncia tambm de

seus sistemas de sustentao e contato, composto pelo sistema de membranas duplas,

sistema ligamentar, turgor e presso intracavitria, sistema mesentrico e sistema

omental. Tais sistemas so responsveis por manter as vsceras fixadas umas s outras

e/ou ao sistema msculo-esqueltico, enquanto garante sua liberdade para acomodao

posicional. O sistema de camada dupla cria efeito de suco entre as vsceras, sendo

interposto por lquido seroso. O sistema ligamentar, formado por pregas pleurais ou

peritoneais, faz ligao direta de uma vscera outra ou parede da cavidade. O turgor

mantm as vsceras ocas minimamente distendidas, graas presso gasosa e tenso

vascular internas, criando um estado de equilbrio entre as presses intra e extra

cavitrias. O sistema mesentrico, formado por pregas peritoneais ricamente habitado

por vasos e nervos, desempenha pouca funo de conteno visceral, estando mais

relacionado com funes nutritivas, visto que envolve apenas os rgos do sistema

digestivo. O sistema omental, tambm formado por pregas do peritneo, articulam dois

elementos do trato digestivo e tem funes neurovasculares.


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A contnua variao de presso intra torcica e intra-abdominal gerada pelo diafragma

obriga as vsceras destas cavidades a mover-se nos trs planos espaciais, sagital, frontal

e transverso. Tais movimentos so importantes para a dinmica visceral global e

sobretudo para o equilbrio das tenses mecnicas internas. Deve-se destacar que a

presso intra-abdominal maior que a presso intra torcica, justificando o vetorascendente que se verifica nas hrnias hiatais. As tenses mecnicas internas

equilibradas so requisitos fundamentais para a boa sade e longevidade do indivduo.

A Motilidade refere-se aos movimentos ativos e intrnsecos das vsceras. Cabe

ressaltar que tais movimentos no se relacionam diretamente peristalse que ocorre nas

vsceras ocas, mas de movimentos inerentes de todas as vsceras. fato que no se

reconhece explicao cientfica para o fenmeno da motilidade, mas a teoria da

embriognese sustenta que durante o desenvolvimento fetal, as clulas seguem padres

de alinhamento e organizao harmnica ditadas por memrias inscritas, pelo menos emparte, em suas molculas primordiais (DNA, RNA), que carregam a informao

gentica. Por esta teoria, os eixos e direes da motilidade visceral so caracterizados

pela oscilao entre a acentuao do movimento embriolgico e o retorno posio

original da vscera em questo, sendo considerada como um indicador da sade e

vitalidade do rgo e de seus sistemas correlacionados. Estes ciclos alternantes da

motilidade visceral foram denominados pelo Dr. Barral como Expir e Inspir

respectivamente, no devendo ser confundidos com a mobilidade visceral que ocorre

durante os ciclos respiratrios. Tal diferena pode ser visualizada pelos movimentos

contrrios que ocorrem no fgado durante a respirao: Na fase inalatria, o fgado roda

ntero-inferiormente enquanto que emInspir, seu movimento exatamente o contrrio.

Deve ficar claro que cada vscera apresenta sua motilidade prpria e o terapeuta deve

conhece-la para poder atuar sobre esses parmetros. Tais movimentos podem ser

sentidos pelo terapeuta atravs do toque de mos treinadas para o senso do toque,

visando apreciao da qualidade e amplitude destes movimentos para ento poder

intervir terapeuticamente diante de alteraes na ritmicidade deles.

Interessantemente, parece haver alguma similaridade dos movimentos da

motilidade visceral (7 a 8 ciclos por minuto) com os movimentos de flexo e extenso

crnio sacros (8 a 12 ciclos por minuto) descritos por John E. Upledger D.O., o pai da

Terapia CranioSacra. No entanto, o relacionamento exato destes ritmos inerentes ainda

permanece no plenamente compreendido.


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A mobilidade normal requisito para a capacidade adaptativa visceral s

demandas dinmicas e autonmicas, enquanto que a motilidade normal, como citado

acima, confere o status de boa sade e vitalidade ao rgo. O equilbrio dos movimentos

fisiolgicos das vsceras pode ser perdido em situaes que excede a capacidade

adaptativa do organismo, resultando em comprometimento de sua fisiologia normal edesequilbrio das tenses mecnicas internas.

A PATOLOGIA DOS MOVIMENTOS

Cada rgo ou vscera movimenta-se em direes e eixos especficos. Alteraes

nestes movimentos podem resultar da variao dos eixos e amplitudes, podendo

envolver a motilidade inerente do rgo ou sua mobilidade determinada pelas

articulaes viscerais. Tais alteraes podem gerar:

- uma patologia local com sintomas locais;- uma patologia inicial com sintomas referidos;

- uma sequela local de uma patologia antiga na qual o indivduo est bem

adaptado;

- uma patologia em outra vscera que apresenta relaes articulares;

- uma patologia em uma estrutura distante que apresenta relaes fasciais,

neurais ou vasculares.

Pode-se notar que, atravs da continuidade das relaes antomo-funcionais,

foras tensionais anormais oriundas do universo visceral podem ser transmitidas,

ocasionando repercusses mecnicas, neurais e vasculares, estabelecendo as chamadas

cadeias lesionais. O peritneo um elo comum entre as vsceras e estruturas

relacionadas, atuando como uma verdadeira membrana de tenso recproca.

A situao mais comum de disfuno dos movimentos fisiolgicos viscerais

conhecida genericamente por restries viscerais. Neste contexto, as restries podem

ser classificadas em restries funcionais, nas quais apenas a funo do rgo est

envolvida, estando preservada a relao posicional e restries posicionais, onde a

funo pode estar preservada apesar de uma variao posicional importante. Mais

especificamente, as restries viscerais podem ser classificadas em:

1- Restries Articulares: as restries do sistema articular visceral referem-se perda

da mobilidade e/ou motilidade de um rgo, devido a ineficincia das propriedades

deslizantes deste rgo em relao s estruturas ou rgos vizinhos. Quando a restrio

articular caracteriza-se pela reduo da motilidade com preservao da mobilidade,


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recebe o nome deAdeso Visceral, enquanto que, se a restrio atingir conjuntamente a

motilidade e a mobilidade, recebe o nome de Fixao Visceral. Situaes clnicas como

infeces com formaes de abscessos e cicatrizaes (pleurites, peritonites, etc) podem

causar fixaes importantes. O processo natural de cicatrizao ps interveno

cirrgica tambm pode resultar na deposio de tecido granular inelstico, originandoum novo eixo de movimento da vscera gerando desequilbrio das tenses mecnicas

internas, podendo comprometer sua capacidade dinmica adaptativa. Quando o

peritneo atingido, sua serosidade e viscosidade so afetadas, comprometendo suas

propriedades deslizantes. Vale lembrar ainda que uma cicatriz cria um estado constante

de irritao, podendo ativar mecanorreceptores e produzir espasmos reflexos locais e

globais.

2 - Laxido Ligamentar: a situao clnica mais comum secundria laxido ligamentar

visceral a Ptose visceral. Este termo refere-se perda da elasticidade do sistema desustentao visceral, normalmente secundria adeses, pois os ligamentos, mesentrio

e omentos, no so contrteis (com exceo do sistema de suporte urogenital). Alguns

fatores constitucionais e emocionais foram relacionados com a ocorrncia das ptoses

viscerais, sendo mais comum seu aparecimento em pessoas idosas devido protelise

senil que compromete seu sistema de sustentao, nos indivduos obesos e em pessoas

com perfis depressivos, pois nestes casos, uma perda global do tnus tissular

verificada, comprometendo tambm o sistema de sustentao visceral. As ptoses

viscerais podem ser encontradas ainda em multparas, mas parece que o tipo de parto o

fator mais importante na gerao das ptoses, como nos partos realizados atravs de

frceps ou suco pneumtica, que so realizados no momento em que os tecidos esto

relaxados sobre forte influncia hormonal. Interessantemente, possvel que uma

vscera mantenha uma boa condio funcional apesar de uma modificao em sua

posio anatmica original, desde que sua motilidade esteja normal ou prxima a isso.

3 - Restries Musculares (Visceroespasmos): tais restries afetam principalmente

rgos ocos, pois so dotados de fibras musculares longitudinais e transversais que

contraem alternadamente para garantir o trnsito intraluminal. Quando algum segmento

muscular de uma vscera oca entra em espasmo, por diversas e diferentes causas,

instala-se um visceroespasmo, gerando estase do contedo em trnsito. Quando essa

situao perdura por um perodo de tempo maior, a mucosa vsceral pode sofrer ataques

cidos ou alcalinos comprometendo a sade do rgo. Em situaes de visceroespasmo,


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a motilidade afetada inicialmente enquanto que a mobilidade somente influenciada

se a estrutura do rgo (suas inseres) for atingida.

AVALIAO CLNICA

Vrias escolas de osteopatia que ensinam as abordagens de avaliao etratamento do sistema visceral apresentam mtodos prprios e s vezes especficos

cada escola. De forma geral, o Dr. Barral baseia sua investigao diagnstica pelo

exame fsico composto de uma anlise dos tecidos miofasciais para identificar zonas de

maior tenso, o que ele chama deausculta global, seguida de uma avaliao das tenses

internas a partir de uma palpao especfica sobre o abdome, o que ele chama de

ausculta local. A partir da definio da zona de disfuno, so realizados os testes de

mobilidade que procuram avaliar o comportamento dinmico da vscera em relao aos

seus sistemas de sustentao, informando sobre a elasticidade, frouxido, espasmos eleses estruturais musculares ou ligamentares. A partir do conhecimento anatmico,

estes testes possibilitam estabelecer relaes antomo-funcionais com outras estruturas

do mesmo sistema ou de outros sistemas interligados. A seguir, realiza-se ostestes de

motilidade, que so especficos de cada vscera. Nestes testes, o examinador palpa

delicadamente a regio avaliada para apreciar a frequncia, amplitude e direo da

motilidade, sendo informado sobre a condio de sade e vitalidade do rgo. Estes

testes tambm servem para identificar se a disfuno em uma vscera primria ou

secundria ao envolvimento de outra vscera, verificando se a motilidade de

determinada vscera sofre ou no influncia de uma inibio realizada em outro rgo

relacionado.

Na literatura osteoptica, tambm so encontrados outros recursos para auxiliar

na localiao da disfuno visceral, como os testes de cinesiologia aplicada. Tais testes,

que derivam das escolas quiropticas, so baseados nas modificaes do padro de fora

muscular (fraco ou forte) verificados em provas de funo muscular ao se realizar uma

palpao sobre uma vscera especfica que participa do mesmo metmero. Por exemplo,

o colo sigmide estaria em disfuno se ocorresse uma modificao sobre a fora dos

msculos squio tibiais em resposta a uma palpao sobre essa vscera. So encontrados

ainda o uso da reflexologia, dos meridianos da acupuntura e do perfil emocional na

busca das disfunes viscerais. Neste ltimo, o Dr. Barral d especial ateno, baseado

no conceito que cada emoo ou sentimento provoca em padro vibracional que ir

estar em consonncia com o padro vibracional de uma determinada vscera. Assim


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sendo, uma histria de um paciente com episdios ligados a estados raivosos podero

afetar especialmente o fgado. A explicao ou a tentativa dela parece derivar da origem

embriolgica dos tecidos que apresentam similaridades constitucionais originais e

intrnsecas. evidente e inegvel que muito destas ligaes e correlaes ainda iro

necessitar de comprovaes cientficas, devendo ficar para a comunidade cientfica, atarefa de avanar seus mtodos sensoriais para que sejam capazes detectar e elucidar

fenmenos comumente verificados na prtica clnica. Albert Einstein criou sua teoria da

relatividade imaginando-se viajando em um feixe de luz, algo impensvel e insano para

a comunidade cientfica da poca. Nos dias atuais e com os avanos tecnolgicos,

verificamos que a cincia conseguiu decifrar, explicar e comprovar o que Einstein j

sabia muito antes.

A MANIPULAO VISCERALComo em todo mtodo teraputico, o diagnstico e a restrio visceral deve ser

localizada e classificada (adeso, fixao, ptoses e visceroespasmos) para a correta

escolha da localizao e tcnica a ser empregada. Com o objetivo maior de devolver a

mobilidade e motilidade visceral, as manipulaes atuam como estmulo para eliminar

fatores ocultos negativos e estimular que o corpo restabelea suas funes, conforme o

princpio da auto cura da filosofia osteoptica. De forma geral, so descritas 03 tcnicas

de manipulao visceral;

Tcnica Direta: so tcnicas de alavancas curtas, indicada pra tratar disfunes

da mobilidade visceral. Nas fixaes ou adeses, o terapeuta faz contato perpendicular

direto com a vscera (quando possvel) colocando-a em um estado de pr-tenso. A

partir deste ponto, ele inicia a mobilizao paralela viscera, mantendo a tenso inicial

e acumula os parmetros nos 3 planos espaciais (isolados ou combinados), mobilizando-

a no sentido da restrio (modalidade indireta ou funcional) ou no sentido contrrio

restrio (modalidade direta ou estrutural). Outro tipo de tcnica direta chamada

Recoil, na qual o terapeuta aplica uma presso/compresso direta sobre a vscera por

alguns poucos segundos liberando-a subitamente. Nas ptoses, a trao progressiva

aplicada no sentido contrrio sua tendncia postural, normalmente no sentido cranial,

com a mobilizao suave realizada no eixo da mobilidade. Nos visceroespasmos com

perda da mobilidade, aps a colocao da vscera em pr-tenso, a mobilizao

executada facilitando a direo da maior mobilidade.


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Tcnica Indireta: so tcnicas de alavancas longas, tambm utilizadas para

tratar as disfunes da mobilidade visceral. A principal caracterstica destas tcnicas a

associao da tenso previamente aplicada vscera com movimentos ou

posicionamentos nos 3 planos de outras partes do corpo para mobilizar ou aumentar o

efeito tensional sobre a regio tratada, procedimento conhecido por empilhamento.Quando so utilizadas juntamente com as tcnicas diretas so chamadas de tcnicas

combinadas.

Tcnicas de Induo: so tcnicas utilizadas para tratar a disfuno da

motilidade visceral. A partir do conhecimento da direo, amplitude e eixo da

motilidade visceral e aps identificar manualmente eventuais assimetrias nestes

parmetros, o terapeuta acompanha os ciclos de inspir e expir, fazendo a acentuao

sutil e delicada do ciclo que demonstra maior amplitude, at a percepo de que a

motilidade retornou a seu ponto de equilbrio. O terapeuta tambm pode atuarampliando os 2 ciclos da motilidade, procurando proporcionar vitalidade ao rgo. As

tcnicas de induo so as tcnicas de escolha para o tratamento especfico dos

esfincters (Oddi, lio-cecal, entre outros). Geralmente as tcnicas de induo iro

produzir melhores resultados se as grandes restries da mobilidade forem liberadas

previamente.

De forma geral, o tratamento manual das vsceras busca alcanar a liberdade de

seus movimentos e sua vitalidade para que estas possam ter suas capacidades

adaptativas restauradas ou melhoradas, utilizando para isso tcnicas que produzem

aes mecnicas e neurorreflexas.

CONTRA-INDICAES E PRECAUES

As contra-indicaes das tcnicas viscerais devem ser sempre observadas e em

caso de dvidas, o paciente deve ser encaminhado para o mdico especialista. De forma

geral e baseado tambm no bom senso, devem ser observadas as seguintes situaes:

- Um agravamento agudo de um processo inflamatrio;

- Aneurisma abdominal;

- lceras cruentas;

- Tromboses;

- Hemorragias ou fraturas;

- Gravidez (pode-se trabalhar a motilidade e esfincters);

- Tumores;


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- Deve-se utilizar toques mais delicados em pacientes que estiverem com os tecidos

mais fragilizados como, por exemplo, aqueles fazendo uso de anticoagulantes ou

corticosterides, aps radioterapia e quimioterapia, os diabticos e os portadores de

varicoses. Deve-se ser cuidadoso tambm com as pessoas portadoras de corpos

estranhos como DIU (dispositivo intra-uterino), Marca-passos, Stents e outros.De fato, a comunidade osteoptica deve muito do conhecimento da teraputica

visceral ao Dr. Barral e esperamos, atravs dos estudos de sua obra aliada vivncia

clnica, ampliar nossas possibilidades teraputicas para atingir o nvel de excelncia que

a nossa profisso e a divindade de nossos pacientes exigem. Essa nossa misso..., essa

a sua misso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Barral J.P.; Mercier P. Visceral Manipulation. Eastland Press, 2005.Barral J.P. Visceral Manipulation II. Eastland Press, 2007.

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