Monica LimaDoutoranda em Neurociências e Biologia Celular

monicasafira@gmail.commonicalima@ufpa.br

Maio - 2011

Universidade Federal do ParáInstituto de Ciências Biológicas

Laboratório de Neuroendocrinologia

Faculdade de Farmácia – ICS

Leishmaniose

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Leishmanioses ou Leshmaníases• Protozoários - Sistema Fagocítico Mononuclear (SFM):

• Tipos:

• Cutâneas: lesões cutâneas, ulcerosas ou não, limitadas; benignas;

• Mucocutânea: lesões nas mucosas do nariz, boca, faringe;

mutilante;

• Cutânea Difusa: disseminada; indivíduos anérgicos ou tiveram

calazar;

• Visceral: calazar; tropismo parasitário pelo SFM do baço, fígado,

medula óssea e tecidos linfóides.

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Leishmaníases cutâneas e Leishmaníases cutâneas e mucocutâneasmucocutâneas

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As Leishimanioses do Novo Mundo

Epidemiologia e Ecologia

• Leishmaníase cutânea: zoonose de animais silvestres.

• Predomina: Amazônia, Am. Central e México.

• Brasil: Mata Atlântica para Oeste BA, MG, ES, MS, GO e Região

Norte.

• Pará: Barcarena.

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Epidemiologia e Ecologia5

Epidemiologia e Ecologia• Mata silvestre: Lutzomyia migonei, L. whitmani e L.

pessoai;

• Vegetação secundária: Lutzomyia intermedia e L. pessoai ↓ casos em humanos

• Risco aumentado:• Urbanização;

• Ocupação de mata silvestre;

• Criação de animais domésticos nessas regiões; eqüinos;

• Período de chuvas.

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Os Vetores

• Nas Américas: flebotomíneos (Lutzomyia);

• Velho mundo: flebotomíneos (Phlebotomus);

• Põem seus ovos no solo úmido;

• As larvas transformam-se em adultos em cerca de 1 mês;

• Fêmeas hematófagas: sobretudo animais silvestres, mas podem infectar humanos.

Lutzomyia

Phlebotomus

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Gênero Leishmania

• Presentes em regiões quentes do velho e novo mundo;

• Insetos da família Phlebo-tomidae (mosquito-palha);

• Nas Américas: “complexos”:- Complexo Leishmania braziliensis;- Complexo Leishmania mexicana;- Complexo Leishmania donovani.

• Formas evolutivas:

- Amastigota, nos vertebrados;

- Promastigota, no tubo digestivo dos insetos.

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O Complexo “L. brasiliensis”• Forma amastigota pequena (2-4 µm);

• Lesões simples ou múltiplas na pele;

• Metástases: mucosas nasais e orofaríngeras

• Leishmaníase Tegumentar Americana;

• Não crescem muito bem em meio de cultura;

• Fazem parte: Leishmania (Viannia) braziliensis Leishmania (Viannia) panamensis Leishmania (Viannia) guyanensis Leishmania (Viannia) peruviana

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10 µ

m

• L. braziliensis, do complexo “braziliensis” e (B) L. amazonensis, do complexo mexicana.

O Complexo “L. mexicana”• Forma amastigota (3-6 µm);

• Lesões benignas sem metástases;

• Crescem bem em meio de cultura e no hamster;

• Fazem parte pelo menos:

Leishmania (Leishmania) mexicana

Leishmania (Leishmania) amazonensis

Leishmania (Leishmania) pifanoi

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A Reprodução em Macrófagos

Macrófago tendo uma leishmânia fogocitada em seu vacúolo digestivo.

As leishmânias têm por hábitat os vacúolos digestivos de células do sistema fagocítico mononuclear, onde se multiplicam sob a forma amastigota.

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No interior do macrófago ela se

multiplica até destruí- lo, quando

então passa a invadir novas

células.

Promastigota Fagocitados por

Macrófagos

A TransmissãoPicada:

Promastigota

Promastigota – Amastigota (36ºC)

Multiplicação Amastigota – SFM

Injestão Macrófagos Amastigota

Rompimento MacrófagosAmastigota

Amastigota – Promastigota (24ºC)

Reprodução Binária SimplesPromastigota

• Reprodução é tão intensa que chega a bloquear o mecanismo de sucção.

• Aspiram sangue, mas não conseguem ingerí-lo.

• Os músculos da faringe relaxam e o sangue aspirado é regurgitado de mistura com os flagelados.

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• Conhecida como:• Leishmaníase cutâneo-mucosa;• Espúndia;• Úlcera de Bauru;• Ferida brava.

• Parasitos fagocitados por macrófagos da pele (histiócitos) transformam-se em amastigotas e permanecem no interior dos vacúolos → rompem as células.

• Promovem ↑ dos histiócitos → ↑ células infectadas → ↑ lesões.

• Nas lesões não-ulceradas, há hipertrofia do epitélio e um crescimento tecidual que pode ser de tipo verrucoso ou papilomatoso – várias formas clínicas diferentes.

Leshmaníase Mucocutânea por L. braziliensis e as Relações Parasito-

Hospedeiro

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Leshmaníase Mucocutânea por L. braziliensis e as Relações Parasito-

Hospedeiro• Lesão inicial: Papulo-vesiculoso → Ulcerada;

• Ulcerada:• Bordas salientes, talhadas a pique e com fundo granuloso;• Pouco exsudativa e indolor;• Lesão inicial, no local da picada, pode acompanhar-se de outras, de

natureza metastática;• Disseminação: lesão inicial, no local da picada, pode acompanhar-se

de outras, de natureza metastática.

• Não tratado → tende à cronicidade - infecção bacteriana associada;

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Lesões no nariz e na mucosa nasal.

Leshmaníase Mucocutânea por L. braziliensis e as Relações Parasito-

Hospedeiro• 15-20%:

Ulcerações cutâneas + Lesões secundárias (mucosas narsal e bucofaríngea);

Leishmanias isoladas antes da lesões

• Processo inflamatório → destruição: septo nasal – dorso do nariz, palato, faringe;

• Não tratado → tende à cronicidade infecção bacteriana associada odor fétido – vida social/econômica

• Casos graves: afetam fala e deglutição → graus de desnutrição.

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• Clínico: • Fácil – se esteve em áreas endêmicas;

• Diferencial: • Cutânea: Úlceras traumáticas, úlceras vasculares, paracoccidioidomicose,

esporotricose, cromomicose, neoplasias cutâneas, síflis e tuberculose cutânea.

• Mucosa: Hanseníase virchowiana, paracoccidioidomicose, síflis terciária, neoplasias.

• Laboratorial: presença dos parasitos;• Microscópio: material raspado de punção ou de biópsia (borda da lesão);• Coloração com Giemsa;• Cultura em meio NNN: busca por parasitos se torna difícil;• Imunológico: Reação de Montenegro, ELISA, Imunofluorescência

Indireta – parasitos raros.

• Imunológico: podem dar positivo algum tempo depois da cura.

Diagnóstico da Leishmaníase Mucocutânea

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Tratamento da Leishmaníase MucocutâneaTratamento da Leishmaníase MucocutâneaAntimoniais trivalentes: – mais recomendado: glucantime (inibe enzimas e a fosfofrutoquinase - bloqueio da

produção de adenosina trifosfato); – via intramuscular; – 70% cura.

Pentamidinas: – menos eficazes e mais tóxicas que glucantime (liga-se a ácidos nucléicos -inibição

da síntese de DNA e RNA); – 2a opção, via intramuscular; – L. guianensis.

Anfotericina B – altera a permeabilidade de membrana - administrada gota a gota, por

via intravenosa.

Azitromicina – bloqueio da subunidade 50S ribossomal da bactéria: inibição à síntese

de proteínas - via oral, sem efeitos colaterais. 85% de cura.

Efeitos colaterais: cefaléia, artralgia, mialgia, depressão da medula óssea.

* Pode ocorrer reicidiva.

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Controle das InfecçõesControle das InfecçõesInseticidas;

Repelentes;

Telagem de portas e janelas;

Contrução de casas longe das matas;

Animais domésticos infectados devem ser tratados (difícil) ou eliminados;

Eliminar animais “vadios”.

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• Forma mais benigna;

• Afeta pouco a população humana;

• Lutzomyia flaviscutellata;

• Úlceras únicas ou em número limitado; não produzem metástase na mucosa oronasal;

• Diagnóstico e tratamento semelhante à forma mucocutânea;

• Amazônia, MA, BA e MG.

Leshmaníase Mucocutânea por L. amazonensis

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• Leishmania pifanoi;

• Dermotropismo; disseminação de lesões cutâneas não ulceradas;

• Pode ocorrer: L. amazonensis e L. mexicana;

• Sorologia: ↓ produção de anticorpos; imunidade celular ausente.

Leshmaníase Tegumentar Difusa

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• Lesões infiltrativas disseminadas:• Orelha: hanseníase.

• Evolução crônica e lenta;

• Aumento de histiócitos;

• Tratamento: bons resultados na fase inicial;

• Venezuela, outros países da América. No Brasil: Amazônia, Nordeste e BA.

Leshmaníase Tegumentar Difusa

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LEISHMANÍASE VISCERAL

O calazar no Brasil

• Conhecida como CALAZAR;

• Causa: flagelos do complexo Leishmania donovani:Leishmania (Leishmania) donovani

Leishmania (Leishmania) infantum

= L. (Leishmania) chagasi

• Adaptados à 37ºC: visceras e estruturas profundas → gravidade;

• Quadro clínico:• Febre irregular;• Hepato-esplenomegalia;• Anemia.

• Caquexia e mortalidade elevada;

Leshmaníase Visceral no Brasil

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Epidemiologia e Ecologia

• Leishmaníase visceral: zoonose de animais silvestres

e domésticos (canídeos).

• Predomina: Zonas rurais;

• Brasil: Amazônia, NE, BA, MS e Norte de MG.

• Pará: NE e Sudoeste.

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Epidemiologia e Ecologia25

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Paciente com acentuada hepatoesplenomegalia e

emagrecimento.

Epidemiologia e Ecologia• Leishmaníase visceral ou calazar indiano:

• L. donovani; humanos adultos;

• Lesões ricas em parasitos;

• NÃO HÁ reservatórios animais;

• Pode haver epidemias;

• Calazar infantil do Mediterrâneo:

• L. infantum (=L. chagasi); 1-2% adultos;

• Cães domésticos e outros canídeos são os reservatórios animais;

• Caráter endemo-epidêmico.

O Vetor e o Reservatório• O Vetor:• Lutzomyia longipalpis;

• Infectam-se ao sugar sangue de pessoas parasitadas;

• Promastigota metacíclica.

Lutzomyia

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• O Reservatório:• Cães e outros canídeos;

• Alopécia; • Emagrecimento; • Apatia; • Diarréia e Caquexia;• Onicogrifose (aumento das unhas).

• Amastigota:

• Células de Kupffer (fígado);

• SFM do baço, medula óssea e linfonodos;

• Pulmões, rins, intestino e pele.

• Destruição das células hospedeiras:

• Disseminação dos parasitos via corrente sangüínea;

• Monócitos.

Leshmaníase Visceral28

Macrófago abarrotado de

leishmânias em multiplicação.

• Resposta Inicial:• Processo inflamatório local: papula ou nódulo endurecido;

• Pode evoluir para cura (imunidade do paciente);• Regredir localmente após infecção: ↑↑↑IgG – distúrbio do sistema

imune.• Reação de Montenegro +: imunidade celular;

• Hepatoeplenomegalia, alterações na medula óssea:• Devido hiperplasia e hipertrofia do sistema macrofágico

(comprimindo e substiruindo estruturas normais) – anemia, leucopenia, plaquetopenia.

Patologia da Leshmaníase Visceral29

Promastigota – Amastigota (36ºC)

Promastigota Fagocitados por

MacrófagosOutros tecidos

A TransmissãoPicada:

Promastigota

Multiplicação Amastigota – SFM

Injestão Macrófagos Amastigota

Rompimento MacrófagosAmastigota

Amastigota – Promastigota (24ºC)

Reprodução Binária SimplesPromastigota

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• Período de Incubação: 2-4 meses;

• Início Clínico: • Lento e progressivo (anemia, palidez e mais

tarde febre), ou• Abrupta: febre alta e contínua;• Anemia e desnutrição aumentam com o tempo;• Podem ocorrer hemorragias.

• Esplenomegalia: 2ª em importância• O baço endurecido pode ultrapassar a cicatriz

umbilical.

Patologia da Leshmaníase Visceral31

Crianças de Sobral, CE, com calazar por

Leishmania infantum

• Clínico: • Fácil – se esteve em áreas endêmicas;

• Laboratorial: presença dos parasitos;• Aspirado da medula óssea, baço ou linfonodos;• *Punção do externo ou crita ilíaca (crianças);• Microscópico: esfregaço – fixação e coloração;• Sorológico: ELISA, Imunofluorescência Indireta, Imunoeletroforese –

parasitos raros.

• Tratamento:• *Antimoniato de meglutamine;• *Estibogluconato de sódio (ou gluconato de sódio e antimônio).

• Pentamidina, por via intra-venosa;• Anfotericina B, para perfusão intravenosa;• Alopurinol, por via oral – bloqueio da xantina oxidase: ↓ ác. úrico;

Controlar os efeitos colaterais dessas drogas.

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Diagnóstico e Tratamento

Requer estudos epidemiológicos prelimi-nares:

•Conhecimento da área endêmica e da incidência da doença na população;

•Estudo da fauna flebotômica local e sua densidade no decurso do ano;

•Inquérito sorológico na população canina;

•Estudo sobre os eventuais reservatórios silvestres;

•Reconhecimento geográfico e mapeamento da área endêmica.

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Controle da Leishmaníase Visceral

Planejamento das operações de controle e proceder a sua efetivação:

•Combater os flebotomíneosvetores da infecção, aplicandoinseticidas de ação residual nas casas e nos anexos, bem como nos abrigos de animais domésticos.

•Tratar todos os doentes, inclusive os assintomáticos.

•Eliminar os cães sorologicamente positivos e os cães errantes.

•Manter um serviço permanente de avaliação desse controle a curto e a longo prazo.

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Controle da Leishmaníase Visceral

Desinsetização

Monica Gomes LimaDoutoranda em Neurociências e Biologia Celular

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Leishmaniose

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