Manejo práctico das dislipidemias

Marcela Botargues

Objetivo:

• Adquirir algum entrenamiento no manejo pratico das dislipidemias no consultorio

Conteúdos:

• Definições• Guias de especialistas• Diagnóstico e metas• Tratamento farmacológico e não

farmacológico • Seguimento• Exercícios com casos clínicos

¿Cuando falamos que un paciente tem dislipidemia?

Definições

• Clásica: Colesterol > 240 mg% em 2 amostras separadas por não mais de 8 semanas

• Nova: Por risco global. Metas empopulação alvo?

• Alto risco: Col > 160 LDL > 100• Risco intermédio: Col > 200 LDL > 130

• Baixo Risco: Col > 240 LDL > 160

Conceitos clásicos: LDL colesterol• < 100: Nivel ótimo• 100 – 129: Normal ou quase ótimo• 130 – 159: Normal alto• 160 – 189: Alto• ≥ 190: Muito alto

• Pode se calcular: COL T- (TG/5 + HDL)• Se os triglicérídios estão baixo 400 mg%

Colesterol total: em mg%

• < 200: Nivel ótimo ou desejável

• 200 – 239: Normal alto

• ≥ 240: Alto

HDLcol: em mg%

• < 40 Baixo

• 40 – 59 Normal

• ≥ 60 Alto

Triglicerídios

• <150 mg% : normal• 150 a 199 normal alto• 200 a 499 alto • >500 mg% muito alto

Col total/HDL col

• Bom preditor de risco cardiovascular e do benefício do tratamento

• nivel ótimo: <4• normal: 4-5• alto: 5-7• muito alto: >8

¿Cuando pedimos os testes de colesterol e cuando outros?

Rastreio: TWG

• Análise de laboratório: CT, HDL, TG• de 40 a 70 e de 50 a 70: cada 5 anos• DAC, doença vascular periférica ou carotídea:

anualmente• Dislipidemia genética conhecida ou suspeitada: na

juventude, aos 30 e se nao tem alteracao lipídica aos 40 ( ) e aos 50 ( ) cada 5 anos

• Diabetes: cada 1 a 3 anos

Rastreio: NCEP III

1 Col T, HDL, LDL, TG em jejum de 12 a 14 hs

2 todos os adultos maiores de 20 anos sem distinção de sexo ou idade

3 cada 5 anos4 Se a amostra não é em jejum: dosar CT e

HDL, se for > 200 ou < de 40 mg% ir a 1)

¿Cuais são as outras causas de colesterol ou triglicerídios

elevados?

• Diabetes Mellitus• Hipotiroidismo• Ingesta excesiva de alcohol• Doença renal• Obesidade abdominal• Estilo de vida sedentário

Sme metabólico: O diagnóstico é feito quando 3 dos seguintes ítens estão presentes

• Obesidade abdominal: circunf. abdominal: >102 cm en homes (94 a 102: limítrofe), >88 cm en mulheres

• TG: >150 mg%• HDL <40 en homens e < 50 mg% en

mulheres• TA >130/85 mmHg• Glucose em jejum >110 mg%

¿Cuais sao as metas de tratamento?

Pacientes com DAC ou equiv. de risco de DAC

Metas ideales:

• LDL < 100 mg%• TG: < 150-200 mg% • HDL: > 40 mg%• Col T/ HDL: < 4

Metas para iniciar drogas:

• LDL >130 mg%• TG: >177- 200• HDL: < 35• Col T/HDL: >5

Síndrome coronariana aguda

• Dosar lípidos nas primeiras 24 hs• Permite guiar a terapia antes da alta até

as 12 primeiras semanas. • O LDL começa a diminuir poucas horas após um

evento, este efeito é máximo entre 24 a 48 hs e se mantém baixo por várias semanas.

• O nivel inicial pode ser mais baixo que o habitual do paciente.

• vantagem: aderência

2 ou mais FRC (<20% risco em 10 anos): de acordo com escala de

Framingham:

b1) apresentam um risco entre 10 y 20%: risco intermediário.

• Meta LDL drogas: • >130

• b2) apresenta um risco de DAC <10 %:

• Meta LDL drogas: • > 160

Paciente sem FRC ou só com um FRC

• Risco em 10 anos de DAC menor que 10%• Significa un maior risco a longo prazo• Meta LDL para drogas:• >190 mg% • entre 160 e 189 mg %: opcional

Meta ideal de LDL

• Categoría• a) com DAC ou risco equivalente:

<100• b) Com 2 ou mais FRC*

< 130• c) Nenhum ou só um FRC <

160

Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico

O TWG 98 recomenda em:• Pacientes com DAC ou 4 FRC + LDL 135 mg%

ou CT/HDL >5• Pacientes sem DAC e 3 FRC + LDL 174 ou

CT/HDL >6• Pacientes sem DAC e 2 FRC + LDL 193 ou >7• Pacientes sem DAC e 1 FRC + LDL 232 ou

CT/HDL >8

O TWG 98 recomenda em:• Pacientes com DAC ou 4 FRC + LDL 135 mg%

ou CT/HDL >5• Pacientes sem DAC e 3 FRC + LDL 174 ou

CT/HDL >6• Pacientes sem DAC e 2 FRC + LDL 193 ou >7• Pacientes sem DAC e 1 FRC + LDL 232 ou

CT/HDL >8

Tratamento nãofarmacológico:atividade física

Tratamento nãofarmacológico:atividade física

ENDOTELIO

IECAHipolipemiantes

TBQ-

Reemplazo hormonal

DietavitaminasL-Arginina

↑HDL

↓BMI

+--

VDProliferaçãoAgregação

RegreçãoATC

↓ActivacaoSN Humoral

↓TonoSimpático

↓intoleranciaglucosa

ActividadeFísica

FATORES QUE ACTÚAM AO NIVEL ENDOTELIAL

Dieta:

• reduz CT 12%,

• RRA • incidência de IAM e

morte Cardiovasc. 6,6%

• NNT e 5 anos: 15

Dieta

↑• Cereais• Pescados• Verduras • Frutas• Legumes• Fitoesteróis

↓• Carnes• Ovos• Vísceras• Derivados integrais do

leites• Pratos elaborados com

ingredientes citados

Dieta

¿Como fazer as indicaçoes?

Modelo de etapas nas mudanças de estilo de vida:• Visita 1: início da terapia de mudança de

estilo de vida. • Enfatizar a reducción da ingesta de gorduras saturadas e

colesterol. • Motivar a atividade física moderada. • Considerar interconsulta com nutricionista

• Avaliar em 6 semanas:

Modelo de etapas nas mudanças de estilo de vida:• Visita 2: avaliar resposta de LDL. Se a meta

nãe foi alcançada: intensificar terapia• Enfatizar a redução da ingesta de gorduras saturadas e

colesterol. • Considerar o agregado de fitoesteróis• Aumentar a ingesta de fibras• Considerar interconsulta com nutricionista

• Após 6 semanas:

Modelo de etapas nas mudanças de estilo de vida:• Visita 3: Avaliar a resposta de LDL. Se não

foi atingida a meta: considerar associação de medicação.

• Iniciar terapia para a síndrome pluri-metabólica• Intensificar o manejo do peso a atividade física• Considerar interconsulta com nutricionista

¿Cuais são as drogas melhores para o colesterol alto?

Tratamento farmacológico•Estatinas: lova, simva, prava,fluva, ator, rosu e cerivastatina.

• Ácidos fíbricos: gemfibrozil, clofibrate,fenofibrate comum e micronizado

• Resinas de intercâmbio iônico: colestiramina, colestipol

• Ácido nicotínico• Probucol

Efeito sobre os lípidios Droga LDL (en %) HDL TG

Estatinas - 20 a 40 * + 5 a 10 - 10 a 20 *

Gemfibrozil -10 a15 + 15 a 25 - 35 a 50

Fenofibrate (microniz.)

-6 a 20 + 18 a 33 - 41 a 53

Resinas de intercambio

- 15 a 30 0 a leve aumento

Puede + en ps hiperTG

Estatinas + Resinas

- 50 + 11 a 18 - 10 a 20 *

* la atorvastatina puede disminuir LDL y TG hasta un 60 y 33% respectivamente

Proposta TWG segundo alteração lipídica

Alt. lipídica 1° elección 2° elección

↑↑LDL Estatinas Resinas

↑↑LDL y ↑TG Estatinas Ac. Nicotínicoo Fibratos

↑↑ TG ↑LDL Fibratos o Ac. Nicotín.

Tto combinado

↑TG y ↓ HDL Fibratos o Ac. Nicotín.

Tto combinado

Dosagem...

Antes CDepois C

não precisa1200 mg G200 mg F

Fibratos

Antes- com comidas

4 a 6 semanas

4 – 24 grColestira-mina

noite4 a 6 semanas

10-80 mgEstatinas

Cuándo?Tempo ao aumento

Rango

Seguimiento:• Repetir o perfil lipídico em 1 a 6 meses• Reforçar mudanças do estilo de vida• Avaliar terapia com drogas • Se droga não esteja indicada avaliar anualmente • Repetir perfil lipídico em pacientes com medicação a cada

6 a 12 meses• Avaliar os efeitos de uma nova droga a cada 6 semanas• Drogas devem se adequar aos niveis estabelecidos pela

meta • Se não ha resposta com a terápia combinada encaminhar a

um especialista

Mulher. 64a, tabagista, não hipertensa, semantecedentes familiares, CT: 300; TG: 120;

HDL: 59; CT/HDL: 5,08• LDL?• 212: CT- (TG/5 + HDL)• Avaliação de risco?2 FRC, 2% score Framingham10 a 19% com 10 anos (TWG)• Meta ideal LDL/CT/HDL?160 (NCEP); 155 de LDL e <6 de col T/HDL (TWG)• meta para iniciar drogas?LDL >190 (NCEP) ; LDL >193col T/HDL >7 (TWG)

Risco intermediário- LDL 212

• Tratamento?• Sinvastatina 10: • LDL 190 • Aumenta-se a 20 mg por día• LDL 137 • Muda-se por atorvastatina 10 (por custo-

eficácia)• LDL 102