INT. FELIPE A. ALVARADO GONZALES

MANEJO ESTOMATOLÓGICO

DEL PACIENTE EN TERAPIA

CON BIFOSFONATOS

HOSPITAL GENERAL SANTA ROSA

Análogos del pirofosfato.

Quelantes de Ca. Superficies óseas de

remodelado constante. Se estima que más del

50% de la dosis de los bifosfonatos IV se incorporan dentro de la matriz ósea, y los bifosfonatos VO menos de un 1%.

BIFOSFONATOS -DEFINICIÓN

A nivel celular, producen inhibición de la actividad osteoclástica, inhibición del reclutamiento de osteoclastos, inhibición de la adhesión de los osteoclastos a la matriz ósea y acortamiento de la vida media del osteoclasto, con una apoptosis precoz.

Efecto analgésico en pacientes oncológicos, especialmente con metástasis óseas, probablemente debido a un posible efecto inicial reparador de las lesiones óseas.

BIFOSFONATOS – MECANISMOS DE ACCIÓN

Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumores

Reducción de las complicaciones esqueléticas en pacientes con metástasis óseas y mieloma múltiple.

OSTEOPOROSISEnfermedad de PagetFibrodisplasiaOsteogénesis imperfecta.

USOS TERAPEUTICOS DE LOS BF

ETIOPATOGENIA La ONM parece estar asociada a la f lora bucal a través de la dentición, el

microtrauma provocado por las prótesis, atrof ia y erosiones de la mucosa bucal que exponen al hueso a la acción microbiana, sin posibi l idad de acción de los osteoclastos.

Esto hace que, los procedimientos quirúrgicos, y por su frecuencia la exodoncia, aumente la incidencia de una ONM.

De aquí que: Pamidronato y ácido zoledrónico los más usados en oncología y mayor

r iesgo de ONM. Se han descripto necrosis óseas maxilares en pacientes tratadas con

alendronato por osteoporosis y osteopenia (Migl iorati , Ruggiero) . Se ha publicado ONM en pacientes que reciben BF no nitrogenados. Riesgo no desaparece después de suspender BF. Se estima que su

permanencia en el hueso supera los 12 años. Debut entre 4 y 36 meses del in icio. Media 25 meses.

CLÍNICA Más frecuente en mandíbula: 70% Maxilar: 30%

ESTADO ACTUAL DE LA OSTENECROSIS POR BF

POTENCIA DE LOS BF

Es asociada a la toma de BF (2003).

La American Society for Bone and Mineral Research la define como:

ÁREA DE HUESO EXPUESTO EN LA REGIÓN MAXILOFACIAL QUE NO SE CURA EN 8 SEMANAS TRAS SU IDENTIFICACIÓN

EN UN PACIENTE QUE RECIBE O HA RECIBIDO BIFOSFONATOS

AUSENCIA DE RADIOTERAPIA EN LA REGIÓN CRANEOFACIAL.

Morag y col. prevalencia de 1-10% en pacientes que han recibido BF IV. La prevalencia en pacientes con osteoporosis tratados con BF orales se estima en aproximadamente 1:100000 pacientes tratados al año, con una prevalencia reportada de alrededor de 0,0004% y 0,04%.

OSTEONECROSIS MAXILAR (ONM)

Imágenes aparecen tardíamente.RX. Hueso de aspecto “ jaspeado”En pacientes dentados: espesamiento de la lámina

dura.

IMAGENOLOGÍA DE LA ONM

En estadios avanzados: imagen propia de osteomielitis sin demarcación de secuestros.

MECANISMO OSTEOPATOGENICO DE LA ONM

BF

↓ De la reabsorción

ósea

↓ de la vascularizaci

ón

Hueso quebradiz

o

TraumaInfección

NECROSIS

Marín, A; Arjona, C; de Dios, J. Osteonecrosis de los maxilares asociada al uso de los bifosfonatos orales: a propósito cinco casos. Rev. Osteoporos. Metab. Miner 2013 4; 1:37-41.

CLASIFICACIÓN DE LA ONM SEGÚN LA OMS

ESTADIOS DE LAS ONM

Pacientes con mieloma múltiple y cáncer de mama.Pacientes con tratamiento concomitante con

corticoesteroides.Pacientes que están medicados con BF vía IV, que se

le hace cirugía dentoalveolar y sufren una patología inflamatoria dental o periodontal.

Pacientes que toman BF vía oral por mas de 3 años.Los BF IV usados para la osteoporosis producen ONM

de la misma forma que los administrados vía oral,La diabetes, el consumo de alcohol, tabaco y poca

higiene bucal del paciente aumentan el riesgo de ONM.

ONM – FACTORES DE RIESGO

PREVENCIÓN EN PACIENTES QUE VAN A RECIBIR BF

Barrientos, F. ; Pera l , B. ; de la Peña, G. Osteonecros is de los maxi lares inducida por bi fosfonatos: prevención y act i tud terapéutica. Rev. Esp Cir Oral y Maxi lofacia l 2007; 29, 5 . 309 - 317

PREVENCION EN PACIENTES QUE VAN A RECIBIR BF

Prado, N.; Ensaldo, E.; Prado, J. Manejo estomatológico del paciente en terapia con bifosfonatos. Revista ADM /ENERO-FEBRERO 2011/VOL .LXVIII . No.1. pp. 8-16.

Estadio I Enjuagues con solución de clorhexidina al 0,12 % o al 0.2%, 3 veces por día, o topicaciones con gel de clorhexidina a las que podemos ayudar con placas de protección, combinada o no con ATB.

Estadio II Además de los cuidados locales con clorhexidina gel o solución, se agrega el uso de AINES y antibioterapia para evitar la infección, que es una de las causas de progresión de la lesión. Amoxici l ina/clavulanico 875/125 mg cada 8 horas, por un periodo

de 15 días. En casos de alergia cl indamicina 300 mg cada 6 horas,

levofloxacino 500 mg cada 24 horas, metronidazol 500 mg cada 8 horas, doxicicl ina 100 mg cada 24 horas o azitromicina 500 mg cada 24 horas.

Si se sospecha de la posibil idad de una micosis, se dispone de la nistatina, miconazol o del f luconazol.

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ONM

Estadio III

Se recomienda util izar ATB de forma IV. Los cultivos microbiológicos no son de util idad, por la contaminación superficial habitual de la flora oral (biofilm).

El tipo de tratamiento quirúrgico y el momento de realizarlo es quizá la cuestión donde mas dudas se plantean. La mayoría de los autores son partidarios de un tratamiento conservador, evitando debridamientos agresivos debido a las recidivas y a las secuelas posteriores, corriendo el riesgo de aumentar el tamaño de la lesión.

Se han util izado desde técnicas basadas en el legrado y/o extirpación de fragmentos móviles y técnicas mas agresivas que integran secuestrectomias y extirpaciones marginales o segmentarias. Si el hueso expuesto exhibe movilidad o evidencia radiográfica de secuestro, entonces debe ser eliminado.

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ONM

La ONM es un efecto adverso importante de los BI. Su incidencia es notablemente más alta en pacientes oncológicos que en aquellos tratados con BF orales para el tratamiento de la osteoporosis.

Se relaciona, principalmente, con la potencia del BI, el tiempo de tratamiento y las extracciones dentales.

Los BF pueden inducir diversos trastornos oculares de tipo inflamatorio (conjuntivitis, escleritis). Aunque se estima que el riesgo es muy bajo, se recomienda realizar un examen oftalmológico de los pacientes en tratamiento con BI en los que aparezca una disminución persistente de la visión o dolor ocular.

Todo paciente debe ser investigado en su anamnesis si recibe BF. Todo paciente debe ser informado sobre la posibilidad de esta complicación.

Todo paciente que va a recibir terapia con BF debe ser sometido previamente a tratamiento odontológico, evitando todo tratamiento quirúrgico posterior.

CONCLUSIONES

Barrientos, F.; Peral, B.; de la Peña, G. Osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos: prevención y actitud terapéutica. Rev. Esp Cir Oral y Maxilofacial 2007; 29, 5. 309 - 317

Escuela Andaluza de Salud Publica. Bifosfonatos: actualización sobre su seguridad. Año 2010, Volumen 26 No 2.

Marín, A; Arjona, C; de Dios, J. Osteonecrosis de los maxilares asociada al uso de los bifosfonatos orales: a propósito cinco casos. Rev. Osteoporosis. Metab. Miner 2013 4; 1:37-41.

Prado, N.; Ensaldo, E.; Prado, J. Manejo estomatológico del paciente en terapia con bifosfonatos. Revista ADM /ENERO-FEBRERO 2011/VOL .LXVIII . No.1. pp. 8-16.

BIBLIOGRAFIA