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Manejo da axila em pacientes com linfonodo sentinela positivo e tratados com cirurgia upfront
Mauro P. Passos Mastologista do Centro Oncológico do Hosp. Santa Lúcia
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Conceito Cirúrgico de Halsted
Willian Haslted (1894):
• Mastectomia radical à Halsted
• Doença loco-regional com disseminação linfática e a ressecção local agressiva do tumor poderia controlar a doença
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Mudança de Conceito Cirúrgico
• Bernard Fisher (1966): O câncer de mama já é sistêmico desde o início do
seu curso, embora a doença sistêmica possa permanecer subclínica A biologia do tumor é o maior determinante de risco
de RLR e RD
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Evolução do tratamento cirúrgico do câncer de mama
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Evolução da Dissecção Linfonodal Axilar
• Biópsia do linfonodo sentinela
• 1994, Giuliano et al; o status do LS reflete o status axilar inteiro
• Preservando pacientes com LS negativo de uma dissecção axilar.
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Biópsia do Linfonodo Sentinela
NSABP B32 (2010) 5611 women 96 months OS: no difference
ALMANAC (2006) 1031 women 12 months Arm/shoulder morbidity and Quality of Life
Veronesi (2010) 516 women 102 months DFS e SG: no difference
Cambridge/East Anglia study group (2005)
298 patients 12 months Postoperative morbidity
RACS/SNAC (2004) 1088 women 36 months DFS: no difference
Sentinella/GIVOM (2008)
697 women 56 months OS: no difference
Canavese (2009) 225 patients 66 months OS: no difference
A taxa de FN da BLS: 7,3% Taxa de identificação:96%
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Biópsia do Linfonodo Sentinela
• BLS < taxa de linfedema, infecção, seroma axilar e parestesias
• A taxa de RLR em pacientes com BLS negativo que não foram submetidos à DA é de 0,1-1,5%
Lucci A et al J Clin Oncol 2007; 25: 3657–63. Kim T et al, Cancer. 2006;106(1):4
Menor taxa de complicações Controle regional adequado
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Benefício da Biópsia do Linfonodo Sentinela
• DA BLS
• LS - Preservação da axila ( menor morbidade)
Pacientes com axila clinicamente negativa tem indicação de BLS
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Linfonodo Sentinela Positivo
• Em casos de LS + - O tratamento standard tem sido a DA
J Clin Oncol. 2005;23(30):7703. Epub 2005 Sep 12
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Linfonodo Sentinela Positivo
• A incidência de envolvimento de LNS não sentinelas muda com a extensão da doença no LS;
LS com macrometástase: 40-58% LS com micrometástase: 20 % LS com CTI: 12 %
Ann Surg. 2012 Jan;255(1):109-15
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Linfonodo Sentinela Positivo
Histologia/grau nuclear Tamanho do tumor Multifocalidade Invasão linfovascular Status do RE Razão de LS + em relação ao número total de LS removidos
Ann Surg. 2012 Jan;255(1):109-15
Fatores que influenciam o grau de envolvimento dos LNs não sentinelas
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Linfonodo Sentinela Positivo
LS único sítio de metástase
Veronesi et al 44%
Krag et al 62%
Giuliano et al 67%
Em mais da metade das pacientes o LS é o único comprometido
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Linfonodo Sentinela Positivo
• Tendência de renúncia da DA • A American Society of Breast Surgeons – consenso em 2005-
tratamento usual para pacientes LS + é a DA de nível I e II
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Existiria um grupo de pacientes com baixa probabilidade em ter doença adicional em LNs não sentinelas?
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O NSABP B-04 mostrou a progressão natural da doença axilar e as consequências clínicas do não tratamento axilar
• Axilas clinicamente pos.: ½: Mastectomia + EA ½: Mastectomia + RXT
• Axilas clinicamente neg.: 1/3: Mastectomia + EA 1/3: Mastectomia + RXT 1/3: Mastectomia isolada
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NSABP B-04
• 40% das pacientes do grupo de mastectomia + EA tiveram LNs
axilares + • 18,6% das pacientes do grupo da mastectomia isolada apresentaram
axilas clinicamente palpáveis no seguimento
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NSABP B-04
• A maioria dos eventos ocorreram nos primeiros 5 anos
assim como foram recorrências à distância
• Não houve diferença significativa nas sobrevidas livre de doença e global entre os grupos em um seguimento de 25 anos
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NSABP B-04
Mostrando que a ressecção de todos os LNs+ pode não ser necessário e não afetaria a sobrevida global
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Doença oculta em linfonodo sentinela
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• Estudo prospectivo e multicêntrico • Avaliou doença oculta em LS em ca de mama inicial • T1-T2 N0 • Lumpectomia + RXT da mama
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ACOSOG Z0010
Não há diferença na SG e SLD entre pacientes com IHQ negativa comparada com IHQ + em LS com HE -
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• Pacientes com metástases ocultas não tiveram uma maior
incidência de recorrência regional ou à distância • A IHQ rotineira não é indicada para avaliação do LS
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1 ou 2 linfonodos sentinelas comprometidos
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• Estudo randomizado, multicêntrico, fase III • T1-T2 N0. 85% das pacientes - 1 ou 2 LNs + • Comparou a DA com a não DA em pacientes apresentando
micrometástases em LS
10% das pacientes sem DA foram submetidas a mastectomia
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IBCSG 23-01
Não houve diferença significatica em SLD e SG entre o braço com DA e O braço da BLS
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O estudo ACOSOG Z0011, questionou a necessidade da DA em pacientes com doença inicial submetidas a cirurgia conservadora e com LS+
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ACOSOG Z0011
• O conceito do estudo considera vários fatores:
Mudança na apresentação inicial da doença Mudança das recomendações para o tratamento adjuvante, baseado
mais nas características biológicas do tumor primário Baixa incidência de LN não sentinelas +
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ACOSOG Z0011
• Critérios de eleição:
- T1 ou T2, N0,M0 - Mulheres elegíveis para cirurgia conservadora da mama - Pacientes com 1 ou 2 LNs + - Todas as pacientes tiveram que ter margens livres e foram submetidas
à RXT da mama e tratamento sistêmico - Sem QXT neoadjuvante
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ACOSOG Z0011
Idade média (anos)
T1 CDI RE +
BLS 54 70% 84% 82%
BLS + DA 56 67% 82% 82%
Características clínico-patológicas das pacientes
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ACOSOG Z0011
O braço da BLS teve um maior percentual de micrometástases em relação ao braço da DA
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ACOSOG Z0011
• Em 5 anos: - SLD foi 82% na DA e de 83% na BLS - SG de 91% na DA e 92% na BLS
Não houve diferença estatisticamente significante em relação a SG e SLD entre os braços
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ACOSOG Z0011
Recorrência axilar: < 1% (BLS)
No braço da DA, 27% tiveram metástase nodal adicional
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ACOSOG Z0011
Nem todas as metástases de LNS não sentinelas evoluem para doença clinicamente detectável
Removendo LN adicionais acometidos com DA este grupo não melhorou a RLR do tumor ou a SG
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ACOSOG Z0011
• Controvérsias sobre o ACOSOG Z0011:
• Tamanho da amostra menor do que o previsto e a baixa taxa de eventos
• A maioria da população de estudo com idade >50 anos e RE + • A aplicabilidade para ca lobular invasivo (??) • Tempo de follow up
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• Follow-up planejado para 10 anos • End point primário: SG • End point secundário: SLD • Efeito do tratamento na SG para pacientes com tumores
RH +
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ACOSOG Z0011 ( FU 10 anos)
• Em FU médio de 9,3 anos ocorreram 110 mortes (51-BLS / 59-DA)
• Apenas uma recorrência nodal foi observada em paciente do grupo da BLS entre 5 -10 anos.
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ACOSOG Z0011 ( FU 10 anos)
End point primário: SG End point secundário: SLD
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• A cirurgia não teve um efeito significativo na SG em relação ao status do RH
ACOSOG Z0011 ( FU 10 anos)
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Sobrevida global e status do RH
A DA não é necessária, mesmo para RH + (recorrência tardia)
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• BLS não resultou em SG inferior comparado com a DA
• A morbidade relacionada com a DA pode ser evitada, sem diminuir o controle do câncer
ACOSOG Z0011 ( FU 10 anos)
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• MA.20 e o EORTC 22922/10925 – Papel da RXT nodal regional
adicional em pacientes com características similares – questionamento se a RXT nodal regional deveria ser rotineira
ACOSOG Z0011 ( FU 10 anos)
As taxas em 10 anos de SG nos grupos do Z0011 foram semelhantes às taxas de SG do MA.20 e EORTC sugerindo que as pacientes com critérios para para o Z0011 não se beneficiem da RXT nodal regional
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• Estes resultados não deveriam ser extrapolados para pacientes com: N +, > 2 LNDS +, pacientes sem RXT da mama, pacientes tratadas com mastectomia sem RXT, pacientes com QXT neoadjuvante
ACOSOG Z0011 ( FU 10 anos)
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• A DA não é recomendada para mulheres com ca de mama
inicial, com 1 ou 2 LS +, submetidas à CC e RXT de toda a mama.
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• 793 pacientes - LS + • SL de eventos em 5 anos: 93% • Não houveram recorrências axilares isoladas • Taxas cumulativas em 5 anos de RLR e RD: 0,7%
16% - DA / 84% - BLS
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Estudo prospectivo e randomizado do EORTC, fase III 4.823 pacientes – entre fev./2001 e abril/2010 DA vs RXT em pacientes com metástase axilar comprovada com BLS O objetivo foi comprovar a equivalência do controle loco-regional e reduzir
a morbidade com a RXT
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AMAROS
Braço da DA: Recorrência Axilar- 0,43%
Braço da RXT: Recorrência axilar- 1,19%
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Linfedema no braço ipsilateral foi significativamente maior após a DA do que a RXT em 1, 3 e 5 anos
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AMAROS
• Conclusão:
• DA e RXT axilar após LS + promovem um comparável controle regional para pacientes T1-T2 e N0
• A radioterapia axilar: < morbidade
• Sendo uma alternativa à DA em pacientes com LS+ mas não se encontram
nos critérios do Z0011
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Linfonodo sentinela com comprometimento extra-capsular
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Comprometimento extra-capsular em LS
• A incidência de LNS não-sentinelas + é de cerca de 58-84%
• Está associada com maior risco de pN2 (4 ou mais LNs +)
Ann Surg Oncol. 2014 Sep;21(9):2897-903. Epub 2014 Apr 29 JAMA Surg. 2015 Dec;150(12):1141-8
A DA ainda é o tratamento padrão, independente do número de LNs
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Tumores > 5 cm (T3) e axila + (mesmo com 1 ou 2) 3 ou mais LS +
•DA ainda é recomendada
J Clin Oncol. 2014;32(13):1365. Epub 2014 Mar 24
JAMA. 2013;310(13):1385
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Take Home Message
• LS + por micrometástases Preservação da axila
• 1 ou 2 LS +, cirurgia conservadora, T1-T2, axila negativa, RXT de toda a mama e terapia sistêmica adjuvante Preservação da axila
• Pacientes submetidas a mastectomia e com 1 ou 2 LS + tem indicação de tratamento axilar DA ou RXT axilar
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Obrigado!