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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE
E
ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
MNIC
D SILV M CH DO
RET LHO DE WIDM N MODIFIC DO
Monografia apresentada Faculdade
de Odontologia de Piracicaba
da
Universidade Estadual de Campinas
no
Curso de
Especializao em
Periodontia
PIRACICABA
996
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UNIVERSIDADE ESTADUAL
DE
CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
MNICA DA SILVA MACHADO
RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO
TCE UNICAMP
M18r
OP
ORIENTADOR: Prof. Dr. ntonio Wilson Sallum
Monografia apresentada Faculdade
de Odontologia de Piracicaba da
Universidade Estadual de Campinas
no Curso de Especializaao em
Periodontia
PIR CIC B
1996
UHIVI 81DADe ESUOU L OE CAMPIMAS
f CULD DE
Df
DIHI IOLOGIA
DE PIR CIC B
BIBLIOTECA
148
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SUMRIO
RESUMO
INTRODUO.
REVISO
DE
LITERATURA
COMPARAO A LONGO PRAZO
DE
PROCEDIMENTOS
CIRRGICOS.
RESULTADOS DA TERAPIA CIRRGICA.
IV DESCRIO
DA
TCNICA
DE
R W M
PROCEDIMENTO CIRRGICO.
FOTOS DO CASO CLNICO
RESUMO
DAS
MODIFICAES
DO RWM
V TRATAMENTO CIRRGICO VERSUS NO CIRRGICO.
VI VANTAGENS DESVANTAGENS E INDICAES DA
TCNICA
DE
R
WM
VIl CONCLUSES
VIII SUMMARY
IX REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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R SUMO
O Retalho de Widman Modificado RWM) uma tcnica cirrgica
que melhora
o
acesso pa
raspagem e
aplainamento da raiz
m estudos comparativos a longo prazo o RWM mostrou ser to
efetivo quanto outras tcnicas teraputicas . Estes estudos ressaltaram a
necessidade do controle de placa pelo paciente e o acompanhamento do
caso pelo profissional
com
o objetivo de obter sucesso no tratamento
periodontal.
Palavras-chave:
Cirurgia_ Periodontia; Doena Periodontal;
Mtodo longitudinal.
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- INTRODUO
O retalho de Widman modificado (RWM) teve o seu apogeu entre
a dcada de 70 e
80,
e foi batizado por RAMFJORD E NISSLE EM 1974,
com uma publicao no bem detalhada sobre esta tcnica, a qual teve a
inovao referida a inciso de bisei inverso proposta por Widman
objetivando acesso para instrumentao radicular e no remoo cirrgica
da
bolsa periodontal.
Agora
em
meio a dcada de 90 e final do sculo XX ,
com
cada
vez melhor embasamento cientfico, busca-se no somente eliminar a
doena periodontal, mas tambm reconstruir o que foi perdido e
principalmente evit-la.
certo que o paciente precisa estar hbil e
consciente
da
importncia
da
manuteno
da
higiene oral e do retorno
ao
profissional devidamente qualificado para atender s suas necessidadeso.
Ocorre pequenas variaes quando as tcnicas so comparadas,
mas
um
fracasso seguro ao paciente que no cumpre a manuteno e devida
higiene oral.
As
mudanas e modismos de tcnicas periodontais repercutiam o
que
se
conhecia
em
cada poca. Assim, iniciando o sculo XX quando
se
acreditava que a doena periodontal envolvia necrose ssea nada mais
restava do que remoo
da
crista ssea marginal
do
osso alveolar como
praticados inicialmente por Neumann, Widman e Cieszynski (CAFESSE,
MOTA MORRISON 1995
.
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Em
1935 Kronfeld mostrou em material de autpsia que o osso era
destrudo por um processo inflamatrio alojado dentro do tecido mole
marginal, no sendo portanto necrtico e infectado, no havendo mais
justificativa para sua remoo como parte
da
terapia. Deu-se lugar agora a
uma
elevao
da
popularidade
da
gengivectomia executada por renomados
como: Orban, Glickman, Waerhaug e Ramfjord. Neste momento alm de
no
se remover o osso marginal este tambm nem sempre
era
exposto.
Foi
a vez
da
gengiva ser eliminada, pois foi o
ru
da poca
(CAFESSE,MOTA
MORRISON 1995 .
J Bunting
em
1928 publicou que a doena periodontal podia ser
interrompida e principalmente prevenida
com
limpeza radicular e
manuteno da boca limpa, respectivamente
(CAFESSE, MOTA
MORRISON 1995 .
At 1950 a importncia do dente
p r s
no era enfatizada
na
etiologia da doena periodontal. Waerhaug e cais. so creditados com
os
estudos clssicos que promoveram o agito dos anos
de
1960 e 1970 com
um
mais completo conhecimento da microbiologia na doena periodontal
(CAFESSE, MOT MORRISON 1995 .
Os estudos clssicos de Le et
ai
documentaram o papel da
bactria
na
gengivite, surgindo a hiptese da placa no especfica. J nos
anos
de
1970 estudos documentaram mudanas de bactrias especficas
defendendo a hiptese da placa especfica. Sendo as bactrias associadas
mudana
de
sade para doena como
normais do
h bit t
do
sulco
hoje
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considerada como oportunista, caracterizada por uma resposta inflamatria
por incremento numa base especifica (CAFESSE, MOTA MORRISON
1995).
Resumindo, o RWM serviu a uma proposta de designar um
procedimento a retalho modificado por diversas pessoas que consistia
numa curetagem subgengival aberta para reinsero. bom saber que o
RWM no idntico o original de Widman e nem a qual quer outro
(RAMFJORD 1977).
O entendimento
d
etiologia e patognese da periodontite
possibilita prover avano para um tratamento mais racional, aplicado a
partir
de
evidncias cientficas. A terapia baseia-se ento na mudana
d
ecologia das bolsas periodontais, por meio de instrumentao radicular
adjunta, e uso dos procedimentos cirrgicos conservadores para promover
acesso a mesma.
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- REVISO DE LITERATURA
As tcnicas sobre teraputica periodontal avanam
com
o
conhecimento sobre etiologia e desenvolvimento da periodontite.
Reforando
as
defesas e combatendo as formas de ataque pode se chegar
ao sucesso do tratamento, no entanto preciso que o paciente colabore e
esteja consciente de que para alcanar este objetivo sua participao
fundamental. preciso que o paciente saiba executar uma correta higiene
oral e retorne ao profissional de acordo com as remarcaes.
Experincia histrica
Neumann em 1912 e 1915 descreve a inciso semilunar na
gengiva para acesso das superfcies das razes e crista alveolar, a
descrio vaga e no delinea uma operao retalho para objetivar
eliminao cirrgica
da
bolsa.
J em 1920 descreve um retalho
mucoperistico sulcular e deixa o osso com aparncia de atrofia ssea
horizontal; os retalhos so adequados sobre o osso e suturados
interproximalmente RAMFJORD, 1977).
Widman em 1916 parece ser o primeiro a descrever cirurgia a
retalho para eliminao da bolsa e num artigo de 1923 o primeiro a
descrever a inciso
de
bisei interno para modificao
da
sua tcnica
original, embora ela tenha sido aludida por Cieszynski em 1914, contudo
sem descrio da metodologia RAMFJORD, 1977).
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Em 1918
Widman descreve o planejamento do retalho
mucoperistico que consiste em
remoo
de um colar de tecido ao redor do
colo
dos
dentes afetados,
com
ajuste
do
osso alveolar a
fim de
assemelh
lo
uma
atrofia
ssea alveolar comun , os retalhos bucal e
lingual no
se
coaptavam
bem
e o osso era deixado exposto para granular, pois ainda
acreditava-se que era
necrtico.
Kirkland em 93 inova
com
a proposta
de
reinsero
descrevendo um retalho inicial baseado
no
retalho mucoperistico de
Neumann em 1920, mas curetava o retalho para eliminar o forro
do
epitlio
sulcular e
tecido
conjuntivo
inflamado.
Outros profissionais utilizaram este
mtodo chamado curetagem subgengival aberta ou curetagem a retalho
(WACHTEL, 1994).
Agora a inciso de bisei
inverso
de
Widman
caberia a uma nova
proposta:
reinsero. No
propondo
mais
nem eliminao cirrgica
da
bolsa
nem
exposio ssea.
RAMFJORD E NISSLE EM 1974 relatam um retalho Widman
Oestman
ao
qual no foi acessada a publicao, mas refere-se a dcada
de
1930 n qual a gengivectomia se encontrava muito popular, ento este
retalho
citado
acima s foi utilizado em
casos
avanados e que requeriam
esttica
(RAMFJORD NISSLE,1974).
Um procedimento de retalho similar foi descrito por Morris
em
1965 como retalho mucoperistico no reposicionado (CARRANZA,TAKEI
&
HAN,1992); e por Harvey como reconstruo cirrgica .
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RAMFJORD E NISSLE em 1974
fazem um a descrio detalhada
sobre a tcnica do RWM, comparando com a original e em
977
RAMFJORD
faz uma considerao sobre o uso do RWM.
WACHTEL
EM
1994,
descrevendo sobre procedimentos de
reduo de bolsa cita o RWM como o mais praticado para acesso ao
debridamento da superfcie radicular e a remoo do tecido aps o
rebatimento do retalho,mas a tcnica nem sempre era executada como
descrita por
RAMFJORD E NISSLE
EM
1974.
Visto que a maioria
se
no todas
as
formas de periodontite so
doenas placa associadas
(SOCRANSKY HAFFAJEE,1994),
tratamento
cirrgico visa melhor acesso para a terapia e facilitar o controle de placa por
parte do paciente e manuteno profissional. Atualmente desenvolve-se
tcnicas
com o objetivo de regenerao.
JAN GOTTLOW 1994,
expe estudos comparativos da tcnica de
RWM econsidera que melhora no valor do nvel
de
insero
sondagem
seguido de tratamento poderia dar a impresso de
ganho
de insero onde
existe atualmente somente
uma
matria de incremento a resistncia
sondagem.
m 1980, Caton e colaboradores avaliaram quatro tipos
de
modalidades de tratamento: i) procedimento RWM, ii) RWM + implantao
de prvia medula vermelha autgena congelada removida de osso, iii)
RWM+ implantao
de
um osso substituto, fosfato beta triclcico, e iv)
alisamento radicular e curetagem de tecido mole. Medidas histomtricas
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demonstraram que todos procedimentos de tratamento resultaram numa
formao de
um
forro epitelial, epitlio juncional longo revestindo a
superfcie radicular instrumentada sem novo tecido de insero. O
desenvolvimento de
um
epitlio juncional longo ocorreu em sitos tanto com
bolsas supra-sseas, como infra-sseas. Nova formao ssea bonefill) em
defeitos infra-sseos foi um achado frequente, mas
um
epitlio juncional
longo foi sempre interposto entre o novo osso formado e a raiz. Os
achados de Caton et ai. 1980) confirmado porYukna 1976) e Nyman et ai.
1981) em similar experincia em animais GOTTLOW 1994).
BRUCE L. PIHLSTROM et ai 1983 fez
uma
reviso de literatura
dos estudos correntes e resultados adicionais aps 6 1/2. Procedimentos
cirrgicos mostram se efetivos
no
tratamento da periodontite quando
seguido de cuidadosa manuteno. Seguido de procedimentos retalho
perda de insero clnica ocorre em bolsas rasa 1-3mm) e no significante
perda clnica aps raspagem e aplainamento radicular.
J em
bolsas mais
profundas
>
ou=4mm) para ambos os procedimentos ocorre ganho
ou
manuteno de insero. Aps 2 anos diferenas no consistentes entre
RWM e raspagem e aplainamento radicular
foram
encontradas
no
grau de
reduo
da
bolsa 1-3mm, >=4mm .=7mm).Contudo comparada ao
princpio, reduo de bolsa
foi
sustentada 6 com o retalho e apenas 3
anos com raspagem e alisamento radicular somente. Para bolsas
com
profundidade inicial de 4-6mm nvel de insero
foi
mantido por ambos
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procedimentos, mas raspagem e alisamento radicular resultaram em maior
ganho
em
insero comparado
em
todos intervalos de tempo. No houve
diferena para bolsas
>=7mm
entre
os
procedimentos Os resultados deste
estudo indicam que ambos raspagem e alisamento radicular combinado com
procedimentos retalho so efetivos
no
tratamento de periodontite sobre 6
" 6 anos. Variaes individuais entre
os
pacientes foram notadas. Decises
para os procedimentos poderia ser feito sobre base de consideraes
individuais de pacientes.
PAUL J. SVOBODA et ai 1984 compara o efeito da reteno do
epitlio sulcular gengiva
em
relao a profundidade sondagem aps
cirurgia periodontal utilizando RWM e tcnica de inciso intrasulcular e
conclui que ambas tcnicas produziram significante e similar reduo nas
profundidades de sondagem e melhora na insero. Perda de insero
ocorreu onde o incio da profundidade de bolsa foi menor que 3mm. Ambas
tcnicas resultaram uma significante e similar melhora na recesso gengiva
e no afetaram graus de mobilidade dental e placa dental. Historicamente,
a necessidade para remoo do epitlio sulcular no curso clnico da terapia
periodontal um dogma amplamente aceito. Este estudo debilita a validade
clnica deste conceito.
F. ISIDOR et ai 1985 publicou
um
trabalho realizado
em
16
pacientes om periodontite avanada e defeitos sseos angulares
radiograficamente aps o exame inicial receberam instruo de higiene
bucal e tiveram seus dentes completamente raspados.
UM
quadrante
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maxilar e outro mandibular foi tratado com RWM, enquanto um
dos
quadrantes remanescentes foi tratado
com
procedimento a retalho
de
bisei
inverso O ltimo quadrante foi
tratado com
aplainamento radicular Nenhum
destes procedimentos incluiu contorno sseo. Aps 12 meses a nica
pequena mudana
no
nvel sseo para todas modalidades de tratamento
ocorreu em reas de perda ssea horizontal. Contudo aps o RWM
recrescimento sseo carona estatisticamente significante (0.5mm) tinha
ocorrido
em
defeitos sseos angulares.
HAROLD L MEADOR et ai 1985
fez um amplo estudo
retrospectivo de 620 pacientes entre
os
anos
de
1960 e 1982. Vrias
terapias periodontais foram analisadas usando protocolos cuidadosos,
meticulosa tomada de registro e critrios de resultados bem definidos. As
principais concluses foram que o RW e curetagem aberta foram mais
efetivos que retalho e cirurgia ssea, e
muito
mais efetivos que curetagem
fechada quando foi empregada como um tratamento alternativo (54.8%
ESTVEL) para cirurgia ssea (71.1% ESTVEL). Assim terapias cirrgicas
moderadas parecem ser no menos efetivas quanto procedimentos
com
osteotomia no tratamento
da
doena periodontal, enquanto terapias no
cirrgicas e curetagem fechada parecem ser menos efetivas.
BILLY
A
SMITH et
ai
1987
apresenta a comparao de duas
tcnicas cirrgicas em 12 pacientes
num
projeto boca-dividida . m dos
1
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quadrantes recebeu um RWM com remoo da bolsa, enquanto o lado
contralateral recebeu um retalho sulcular no removendo o eoitlio
da
bolsa. Foram tomadas diversas medidas imediatamente antes da cirurgia e
1 e 3 meses aps. Todos dados foram analisados usando os pares
t st
e sinais teste
Os resultados biomtricos mostraram que sem a remoo do
epitlio
da
bolsa, bons resultados clnicos relativo ao ganho
de
nveis
de
insero cinica e reduo
na
profundidade
de bolsa foram
encontrados.
Maiores recesses gengivais ocorreram sobre o lado do retalho sulcular
ps-cirurgicamente quando comparado ao RWM. Outros parmetros
clnicos permaneceram os mesmos at 3 meses
de
intervalo. Isto foi
verdadeiro dentro de cada tcnica e quando ambas tcnicas
foram
comparadas.
SALLY
A
BUCHANAN PAUL B ROBERTSON 1987 avalia a
presena e extenso
do
clculo sobre as superfcies subgengivais de
dentes que receberam raspagem e aplainamento radicular (S/RP) somente,
S/RP
com
RWM ou no tratamento. Em geral dentes clculos positivos
(CPT) e superfcies clculo positivas(CPS) foram significativamente
menores aps S/RP somente (62 e 24 ). A vantagem de S/RP com
retalho
foi
maior para superfcies facial e lingual e para anterior e dentes
pr-molares.
Em
ambos
os
grupos de tratamento CPS foram similares
sobre as bolsas de profundidade mdia de
O
a 6mm Mas em bolsas mais
I
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profundas,
CPS em
dentes tratados por S/RP
com
retalho permaneceram
constante at 17% enquanto aps S/RP somente
CPS
aumentou
linearmente
para
aproximadamente 45 at
>Bmm
A
mdia de
percentagem de bolsa ocupada por clculo(CA) foi essencialmente igual
em
ambos grupos de tratamento (11%) e no foi relatada para profundidade de
bolsa.
WAYNE B. KALDAHL
et
ai. 1988 avaliou quatro modalidades de
terapia periodontal observando mudanas nas profundidades mdia a
sondagem
nvel
de
insero a
sondagem
e
recesso em
82 pacientes
periodontalmente envolvidos foram tratados
num
modelo de "boca-dividida"
com um
quadrante recebendo raspagem coronal (CS), aplainamento
radicular (RP), cirurgia modificada de Widman (MW), e cirurgia a retalho
com resseco ssea (FO). A terapia foi executada em trs fases. Medidas
clnicas foram tomadas entre
as
fases e a cada 2 anos. Todas modalidades
de terapia resultaram num maior decrscimo seguido por RWM,
RP
e
CS.
Quanto mais profunda sondagem inicial, maior foi a reduo mdia de
profundidade sondagem. FO criou uma perda mdia de insero
sondagem na categoria
de 1 4mm. RP
e RWM produziram o maior ganho
da mdia de insero sondagem na categoria de 5 a 6mm.
RP=7mm.
FO criou mais
recesso gengiva seguido por RWM,
RP
e
CS.
2
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KENNETH L KALKWARF et i 1988 avaliou a regio de turca
em
resposta terapia periodontal
em
558 molares foram tratados com
um
dos quatro tipos de terapia : raspagem carona (CS); aplainamento radicular
(RP); cirurgia modificada de Widman (RWM); ou retalho com cirurgia de
resseco ssea (FO). Todos tipos de terapia foram efetivos reduzindo
profundidade sondagem. FO foi mais efetivo reduzindo profundidade
sondagem por RWM
RP
e
CS
ocorrendo primariamente devido recesso
gengiva . FO resultou uma perda de insero sondagem em ambas
direes vertical e horizontal aps a terapia. Seguindo 2 anos de cuidado
de manuteno, stios tratado com FO continuaram a exibir em mdia clara
perda de insero sondagem vertical. A mdia clara de perda sondagem
horizontal estava presente aps 2 anos de manuteno, stios tratados com
FO mais escolhida modalidade de terapia empregada. Muitos mais stios
foram substitudos durante a terapia de cirurgia de recesso ssea do que
para executar o critrio de tratamento que for m removidos de outros
grupos. Dentes tratados FO demonstraram uma menor percentagem
de
stios de furcao demonstrando clinicamente significante colapso durante
os dois anos de cuidado de manuteno.
KALKWARF K. L. et i 1989 fizeram uma avaliao do
sangramento gengiva aps 4 tipos de terapia periodontal: raspagem
carona (CS), aplainamento radicular (RP), RWM e retalho com cirurgia
ssea ressectiva
FO)
e subsequente cuidado de manuteno sobre
sangramento sondagem(BOP).
75
indivduos completaram a terapia de
3
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boca dividida e dois anos de manuteno seguintes. T odes
os
tipos de
terapia reduziram a prevalncia do
BOP
O estudo
BOP
foi extremamente
dinmico, com 15-88 de stios convertendo para um ovo status entre
algum dos 2 perodos de
exame
Esta natureza dinmica pode explicar a
inabilidade de investigaes prvias para estabelecer
BOP como
um
preditor realmente capaz
de
colapso periodontal.
KALKWARF Kl t ai 1990 avaliaram o efeito de raspagem
coronal,
alisamento
radicular, cirurgia modificada de
Widman
e retalho com
cirurgia
ressectiva em
relao
presena de supuraao
gengiva e placa
supra gengiva , no houve diferena estatisticamente significantes.
PROESTAKJS t ai 1992 selecionaram 14 pacientes com 68
defeitos infra-sseos bilaterais e
num
projeto
de
boca dividida foi tratado
um quadrante da mandbula com gengivectomia (GV) e o contralateral com
um
retalho de Widman modificado (RWM). As mudanas do tecido sseo
foram averiguadas por meios de subtrao de imagens e convencional por 2
observadores.
A maioria
dos
stios
demonstraram uma significativa melhora
em
condies gengivais e
uma
reduo
no
sangramento. Profundidade
sondagem reduziu em mdia
3mm
e ganho de insero sondagem em
mdia 1.22-1.35mm
em
ambos tratamentos. A GV resultou visivelmente
mais recesso gengiva (1.90mm) que o RWM (1.60mm). O exame
radiogrfico demonstrou ganho de osso em 7 defeitos com GV e em 9
defeitos com RWM Este estudo demonstrou que bolsas infra-sseas podem
ser tratadas com sucesso
por
ambas modalidades de tratamento_ Alm
4
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disso
ganho sseo ocorre aps tratamento mas no
de
maneira
significativa.
ANTEZAK-BOUCKMANS
A.
et
ai
1993 realizaram uma meta-
anlise sobre 5 triagens comparando tratamento cirrgico e no cirrgico
para doena periodontal. Os procedimentos especficos foram RWM
comparado
com
raspagem e aplainamento radicular ou curetagem
com
anestesia. At 1 ano de acompanhamento tratamento cirrgico reduziu
profundidade de bolsa mais do que no cirrgico para todos os nveis
iniciais da doena,
mas
por 5 anos, somente as bolsas iniciais mais
profundas (>?mm) mostraram significante melhora sobre dentes tratados
no cirurgicamente (reduo 0.51mm, p= 2 anos) comparando as
modalidades de tratamento
cirrgico
anteriormente citados
com
cada
outro
e
com
mtodos no cirrgicos de terapia esto revisados, por LINDHE
ECHEVERRIA 1994.
Por razes de claridade, os parmetros clnicos so
1) o perodo de observao, (2) nmero e idade dos pacientes includos no
estudo, (3) modalidades de tratamento, 4) intervalo e qualidade da terapia
de manuteno, 5) profundidade sondagem e (6) nvel de insero
5
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sondagem. Todos estes estudos
tem
claramente demonstrado que
independente
da tcnica
cirrgica
usada
tratamento
dos pacientes
assentado
em
programas de controle adequado de placa seguindo a terapia
ativa, resultou um extenso nmero
de
stios
com
baixas profundidades
sondagem e melhora nos nveis de insero. Isto,
em
geral, implica que
fatores outros que as tcnicas cirrgicas por si poderiam ter determinado o
resultado do procedimento. Estes fatores podem incluir a morfologia
inerente ao tecido delgado, espesso) , irregularidades na forma do osso
incluindo defeitos intra-sseos) e envolvimento de furca as quais podem
ambas contradizer a obteno dos objetivos cirrgicos
na
operao e
subseqentemente influenciar o padro de cicatrizao. m adio, a
tendncia biolgica para recidiva existe seguindo
do
reposicionamento
apical do complexo mucogengival.
Estudos longitudinais
usando
idnticos intervalos de retorno
compararam o tratamento de bolsa >4mm) por cirurgia a retalho
com
tratamento por outras tcnicas cirrgicas. Ausncia
de
diferenas
significantes eram estabelecidas com respeito a reduo
e
bolsa e ganho
no
nvel de insero.
Um estudo
retrospectivo transferido de uma
clnica
privada
mostrou resultados interessantes. Neste estudo o intervalo de retorno era
a cada 3 meses ou mais e o perodo mdio de observao de 7.4 anos. Os
fatores investigados eram profundidade sondagem mobilidade dental
perda ssea radiogrfica e perda de dente.
Os
resultados mostraram que
6
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cirurgia a retalho om mnima ou sem reseco ssea era superior a outras
tcnicas tais como aplainamento radicular somente e curetagem fechada
65).
Os estudos do grupo Gteborg registraram perda de insero em
bolsas rasas
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eliminao da bolsa
ex:
retalho reposicionado apicalmente/ gengivectomia).
Por outro lado, o grupo tambm sugeriu que diversos fatores tais como (i) a
falha para obter
os
objetivos cirrgicos, ii) as caractersticas inerentes ao
tecido delgado/espesso), iii) a irregular arquitetura ssea incluindo
defeitos infra-sseos e iv) a morfologia
da
furca pode ter influenciado
os
resultados revisados.
Posteriores estudos clnicos poderiam ser executados para
acessar a influncia se alguma
de tais
fatores.
Na fase de manuteno, terapia periodontal subgengival poderia
ser confinada aos pacientes com
uma
profundidade de bolsa excedendo
4mm. Com bolsas rasas 7mm) e envolvimento
de
furca. Dependendo sobre
a topografia da turca e a extenso
da
doena periodontal, mtodos
ressectivos, tais como amputao radicular, tnel ou biscupidizao,
poderiam tambm ser aplicados
(FLORES-DE-JACOBY MENGEL 1995).
Formao de epitlio juncional longo foi relatado por Bowers et
ai.
1989 por ocorrer tambm
em
humanos seguido de curetagem a retalho
em
22 bolsas infra-sseas. Durante a cicatrizao da ferida periodontal, a
proliferao
de
clulas epiteliais alcanam o nvel pr-cirrgico do epitlio
da
bolsa
em
1 semana aps a cirurgia Moskow 1964, Kon et
ai.
1969,
8
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Proye e Polson 1982, Karring e ai. 1984). Esta rpida migrao do epitlio
inibe a formao de nova insero (CATON GREENSTEIN 1994).
9
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IV-DESCRIO DA TCNICA DE RWM E APRESENTAO DE
CASO CLNICO
A tcnica do RWM foi batizada e descrita por RAMFJORD E
NISSLE em 1974, embora tenha sido utilizada a mais tempo e at hoje com
modificaes individuais.
Primeiro era executada a fase higinica: raspagem inicial e tcnica
de higiene oral, acreditava-se com isso facilitar adaptao precisa do
retalho e estabelecer uma margem gengiva esteticamente agradvel.
Inclusive pode-se avaliar melhor a necessidade da cirurgia.
PROCEDIMENTO CIRRGICO
Aps 4 semanas da raspagem inicial o paciente persistia com
bolsas de 7mm de profundidade sondagem na regio entre o
13
e o 23 e
estava colaborando com a tcnica de higiene bucal.
Na tcnica descrita por RAMFJORD
&
NISSLE
em
1974 eles
utilizavam um antissptico a base de fenol, acnito e iodo, nesse caso foi
utlizada clorexidina 0.12% (PERIOGARD) para o paciente bochechar e a
face foi coberta por
um
campo cirrgico estril, confirmando-se as medidas
de sondagem que variavam na regio de 3-7mm (fig.1
.
O paciente foi anestesiado com xylestesin 2%. A inciso inicial foi
executada com uma lmina Bard Parker
n
15 paralela
ao
longo eixo do
dente e com uma distncia de1/2 a1mm de distncia da margem gengiva
(RAMFJORD & NISSLE
em
1974 indicam o uso da
n
11, mas d opo de
utilizar qualquer outra que execute a inciso da mesma forma), com o
2
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objetivo de evitar reinsero do epitlio da bolsa
ao
dente. Esta inciso
executada tanto por vestibular como por palatina, assegurando
assim uma
melhor adaptao interproximal posterior (fig.2).
Com
o objetivo de promover reinsero de tecido conjuntivo toda a
estrutura interproximal infiltrada por epitlio deveria ser removida.
Uma segunda inciso feita ao redor
do
colo de cada dente, a
partir da entrada do sulco at a crista ssea alveolar, aqui foi utilizada a
lmina n 11 (fig. 3 .
Os retalhos vestibular e lingual so descolados para fora do dente
at que o bisturi interproximal de Orban (de preferncia que tenha sido
afiado muitas vezes para ficar mais delicado) possa ser colocado sobre o
processo alveolar para cortar o desprendido colar de tecido gengiva que
tinha sido separado dos retalhos vestibular e lingual e dos dentes (fig. 4 .
Esta ltima inciso permite o contorno da crista alveolar do septo
interproximal tanto quanto possvel.
O colar liberado de tecido gengiva ento removido com curetas
afiadas. As superfces radiculares expostas
com
doena periodontal so
raspadas e alisadas (fig. 5 . Contudo, onde existe membrana periodontal
inserida s razes dos dentes ntima crista alveolar no deveria ser feita
raspagem. Todo tecido de granulao de leses intra-sseas so
removidos. O retalho no deveria manter-se distante da superfcie ssea
por
muito tempo,
utilizada succo e soluo salina estril para melhorar
a viso
l
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Neste caso clnico encotramos nos dentes 12 e
22 um
sulco que
seguia do cngulo em direo apical por palatina, o que exigiu uma boa
instrumentao e poderia tambm ter sido utilizado brocas adequadas para
melhor aplainamento da rea.
Assim que
se
finaliza a instrumentao radicular, os retalhos
so
reposicionados e se faz uma presso com os dedos para favorecer a
adaptao dos retalhos.
Se
a adaptao do retalho ao dente inadequada
o retalho deve ser afinado ou algum osso poderia ser removido da face
externa
com
o objetivo
de
melhorar a adaptao.
RAMFJORD e NISSLE em 1974 recomendaram o uso
de
suturas
interproximais individuais, sendo que no caso clnico utilizamos ao invs
de
suturas simples, suturas colchoeiros verticais, dando os ns
um
a
um,
num
total de trs e em sentidos antagnicos o que pareceu favorecer uma
melhor anatomia final das papilas interproximais, o que era uma das
desvantagens do retalho ( COHEN, 1994) (fig.
6 .
Foram utilizados fios de seda 4.0 para sutura e diferente
do
recomendado por RAMFJORD NISSLE em 1974 no foi utilizado
antibitico sobre as suturas e nem cimento cirrgico.
O paciente foi instrudo para utilizar o periogard bochechando
todas s noites antes de dormir por uma semana. Ao fim desta semana o
paciente compareceu para remoo das suturas, queixando de
sensibilidade nos dentes, foi feita ento uma aplicao tpica de flor
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fosfato acidulado a 1 23 na forma de gel por 1 minuto sobre os dentes
instrumentados na inteno de melhorar esta sensibilidade.
Foi prescrito tambm cataflan 50mg_ 1comprimido a cada 6 horas
por 3 dias.
p ciente ter
comp nh mento
n terceir sem n e s dem is
re s previ mente
r sp d s sero reex min d s
p r
verific r
se h a necessidade e tratamento complementar.
3
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Fig.1-Sondagem para confirmar profundidade das bolsas.
Fig.2-Posio d lmina n. 15 para a 1 a. inciso por vestibular
faz-se o mesmo na palatina.
4
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Fig. 3- Posio da lmina n. para a 2a. inciso feita ao redor do
colo de cada dente a partir da entrada do sulco.
Fig. 4_ Inciso interproximal com o bisturi interproximal de Orban
5
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Fig. 5_ Remoo do colar gengiva com uma cureta periodontal
afiada, em segurda instrumenta-se as reas radiculares com bolsa
periodontal.
fig.
_
Sutura colchoeiro vertical nas reas interproximais.
6
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RESUMO DAS MODIFICAES DO RETALHO DE WIDMAN
inciso inicial paralela ao longo eixo
dos
dentes e o osso
menos exposto do que
no
original procurando evitar menor reabsoro
ssea
O colar de tecido ao redor do colo dos dentes eliminado com
bisturis afiados e no com curetas. A terceira inciso permite remoo do
colar
e
tecido ao redor
o
dente
sem
trauma para o osso da crista alveolar
e interproximal utilizando
um
bisturi interproximal delicado.
Adaptao interproximal intima do retalho requerendo exagerado
recorte palatal dos retalhos dada muito mais ateno o que
no
procedimento original.
7
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V-TRATAMENTO
CIRRGICO
VERSUS
NO CIRRGICO
Independente do acesso cirrgico ou no a terapia periodontal tem
em comum o debridamento mecnico da rea com o objetivo de
descontaminao radicular e o controle de placa por parte do paciente e a
manuteno profissional para o sucesso do tratamento. Alm disso o
conhecimento da estrutura e biologia dos diversos tecidos periodontais de
importncia crtica para o entendimento da patognese da doena
periodontal.
Avaliao cirrgica a longo prazo de pacientes tratados por
diferentes tcnicas cirrgicas com manuteno profissional regular e alto
padro de controle de placa tem revelado resultados similares a respeito da
profundidade
sondagem e nveis de insero. O colapso periodontal
ocorrer se no houver esta concordncia entre o paciente e o profissional
(LINDHE
JOS
ECHEVERRIA, 1993;
WACHTEL
1993 .
A cicatrizao aps terapia no cirrgica ocorre dentro de 4
semanas, j o processo de reparo pode ocorrer
em
at
um
ano. Mudanas
na profundidade sondagem e ganho de insero clnica ocorre dentro de
4 semanas. A insero resultante um epitlio juncional longo,
representando reparo mais que regenarao
LOWENGUTH
GREENSTEIN, 1995).
A resposta
do
tecido sseo a cirurgia a retalho tem sido sujeita a
discusses controversas alguns defendem que ausncia
de
formao
8
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ssea induzida, enquanto outros relatam ganho de at 2mm
(LOWENGUTH GREENSTEIN, 1995).
Avaliao clnica de tcnicas cirrgicas versus no cirrgica no
tem revelado diferenas a longo prazo. Assim nos casos de periodontite
moderada bolsas >
4mm
executa-se sempre instrumentao periodontal
INPE= raspagem e alisamento radicular) e numa nova avaliao decide-se
por tratamento cirrgico ou no de determinadas reas. Na fase de
manuteno executa-se INPE em bolsas
> mm;
j em casos
de
perda
ssea vertical com periodontite severa bolsas>?mm) e tambm em
envolvimento de furca deveria ser feita considerao sobre tcnicas
cirrgicas regenerativas e a depender do grau de envolvimento e topografia
do
defeito sseo poderia aplicar-se mtodos ressectivos: amputao
radicular, tnel ou biscupidizao (LOWENGUTH GREENSTEIN, 1995).
9
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VI- VANTAGENS DESVANTAGENS
TCNICA
DE RWM
E INDICAES DA
A principal vantagem do RWM sobre outros procedimentos
cirrgicos periodontais segundo RAMFJORD e NISSLE 1974 e
RAMFJORD 1977 a intima adaptao ps-operatria de tecido colgeno
saudvel por todas as superfcies dentais.
COHEN 1994 adiciona outras vantagens do RWM:
Mnima remoo ssea;
Mxima conservao do tecido periodontal;
Esttica desejvel;
Facilita a higiene oral;
Menos exposio radicular com menos sensibilidade;
Menos trauma mecnico qu a curetagem fechada.
RAMFJORD e NISSLE 1974 e RAMFJORD 1977 consideraram
tambm que a margem epitelial de insero pode gradualmente
desenvolver
um
extenso epitlio de insero delgado o qual pode tornar-se
patolgico frente a persistente irritao.
Com o tipo convencional de cirurgia a retalho de bisei reverso
ocorre mais remoo de osso que a cirurgia
de
RWM e esta no objetiva
erradicao das paredes das bolsas incluindo paredes sseas mas
sim
mxima cicatrizao em reas de prvias bolsas periodontais com mnima
perda de tecido periodontal durante e aps a cirurgia.
lJMIVESIDf [)E EST
D ~ - l
DF. G;,;,:PINAS
30
fACIIDIDI D iOOUi lUG l
i
11RIU:ICADl
BIBLIOTECA
-
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Preenchimento sseo de leso intra-ssea vista como resultado
desejvel, contudo, repeties de radiografias por muitos anos parece
indicar que no
h
posterior perda ssea onde o osso no preencheu.
Assim a cirurgia de RWM poderia ento ser mantida com muito sucesso
na
manuteno de suporte e sade periodontal por mecanismos de
epitlio de insero longo atualmente chamado epitlio juncional longo), e
adaptao do tecido conjuntivo,
com
ou
sem
reinsero
do
tecido
conjuntivo, e
com
ou sem regenerao de osso ISIOOR 1985,
PROESTAKIS 1992).
Uma
vantagem bvia da cirurgia de RWM comparada a cirurgia
convencional
de
bisei inverso
com
cirurgia ssea para eliminao cirrgica
da bolsa, que conservadora de osso e cobre bem as superfcies
radiculares por tecido mole o que esteticamente desejvel, e facilita a
higiene oral, significando tambm menos sensibilidade radicular e poucos
problemas de crie. O RWM parece tambm ter resultado na maior parte
do fechamento
da
bolsa e mesma regenerao ssea que a cirurgia a
retalho
de
bisei invertido.
O procedimento de RWM prov acesso para instrumentao
prpria das superfcies radicualres e imediato fechamento
da
juno
dentogengival entre os dentes e o retalho bem ajustado
m
estudos longitudinais com menos que timo controle de placa,
mas com retorno profissional a cada 3 meses,
tem
sido mantidos excelentes
3
-
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resultados por 7 anos de controle. A chave do sucesso periodon\a\
RAMFJORD 1977)
tima cicatrizao dentro da bolsa, e preveno de
nova extenso de placa subgengival.
Uma
aparente desvantagem do RWM a arquitetura interproximal
rasa ou cncava imediatamente aps a remoo do curativo cirrgico
especialmente em reas
de
crateras interproximais. Eliminao cirrgica
destas crateras no parecem ser justificadas para manuteno dos nveis
de insero, visto que nao oferece maior reduo
na
profundidade da bolsa
que curetagem subgengival
ou RWM,
mesmo a longo prazo, e leva a menos
ganho de insero
RAMFJORD 1977).
Alto grau
de
habilidade tcnica, colocao exata do retalho
interproximal, tambm so citadas como desvantagens por
COHEN
1994.
Embora o RWM possa ser aplicado com sucesso ao tratamento
de todos os tipos de bolsas periodontais em qualquer lugar
na
boca, a
grande vantagem deste procedimento
no
tratamento de
1)
bolsas
profundas, 2) bolsas intra-sseas e
3)
quando mnima recesso
desejada
RAMFJORD, 1977).
3
-
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VIl - CONCLUSES
Terapia da doena periodontal usando diferentes modalidades
cirrgicas
de
tratamento foi mostrada ser igualmente efetiva
n
reduo
d
profundidade da bolsa
sondagem controlando a progresso
d
doena
periodontal do adulto e alcanando melhores nveis de insero
sondagem.
Parece que o controle de placa e freqente limpeza profissional
dos dentes mais importante para o sucesso
d
cirurgia periodontal do que
o tipo
de
operao
no
entanto a descontaminao radicular utilizando
ou
no
de tcnicas auxiliares para acesso regio
alvo
do tratamento
imprescindvel ao tratamento desta doena.
ssim
o RWM surgiu na inteno de facilitar este acesso para
descontaminao da superfcie radicular e com a proposta de reinsero;
e apesar de no aspirar remoo cirrgica da bolsa e nem reposio apical
do
retalho estes ocorrem pelo desenho das incises do mesmo.
Os estudos comparativos entre
RW
e outras tcnicas demonstram
resultados semalhantes
em
relao
sade periodontal o que nos dias
atuais leva
escolha
de
tcnicas mais conservadoras estticas e o quanto
possvel regenerativas.
preciso ento que o operador utilize o
bom
senso
avaliando se o tecido que vai manipular admite a tcnica que se quer
empregar.
-
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VIl SUMM RY
lhe Modified Widman Flap MWF)
is
a periodontal surgical technique
which improves the acess for root scaling and planing.
n long
term
studies MWF was shown
to be
as effective beside prpper
technical procedures. These studies have stressed the need of contrai
plaque
by
patient
and
clinicai follow
up
in arder
to
obtain sucess in the
periodontal treatment.
Key-words: Surgical_ Periodontology; Method Longitudinal.
4
-
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