LOMBALGIASLOMBALGIAS

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

80% dos indivíduos, em algum tempo de suas vidas, serão 80% dos indivíduos, em algum tempo de suas vidas, serão acometidos de, pelo menos, um episódio de dor lombaracometidos de, pelo menos, um episódio de dor lombar

Uma das mais importantes causas de incapacidade em Uma das mais importantes causas de incapacidade em pessoas com mais de 45 anos (AMERT)pessoas com mais de 45 anos (AMERT)

Risco de recorrência por ano em indivíduos com episódio Risco de recorrência por ano em indivíduos com episódio inicial de lombalgia que dure 3 meses ou mais é de 26,7% inicial de lombalgia que dure 3 meses ou mais é de 26,7% contra 19,9% quando a dor dura 1 diacontra 19,9% quando a dor dura 1 dia

Fatores psicossociais, desmotivação e descontentamento, Fatores psicossociais, desmotivação e descontentamento, hipocondria, alcoolismo e depressão são alguns dos fatores hipocondria, alcoolismo e depressão são alguns dos fatores que contribuem para a indução de dor lombar que contribuem para a indução de dor lombar

COLUNA LOMBARCOLUNA LOMBAR

5 vértebras e seus discos intercalares5 vértebras e seus discos intercalares Lordose lombar – varia com sexo, idade, estatura, e Lordose lombar – varia com sexo, idade, estatura, e

ocorrência o não de afecções mecânicasocorrência o não de afecções mecânicas Todas as estruturas são inervadas exceto o núcleo Todas as estruturas são inervadas exceto o núcleo

pulposo e a metade interna do anel fibroso (disco pulposo e a metade interna do anel fibroso (disco intercalar)intercalar)

Estruturas Estruturas -Canal raquidiano e -Canal raquidiano e pedículo: compartimento anterior e posteriorpedículo: compartimento anterior e posterior

-Unidade motora funcional -Unidade motora funcional anterior: 2 corpos vertebrais, disco interposto. Suporta anterior: 2 corpos vertebrais, disco interposto. Suporta até 80% do peso e tem função de absorção de choquesaté 80% do peso e tem função de absorção de choques

COLUNA LOMBARCOLUNA LOMBAR

-Unidade Motora funcional posterior ou -Unidade Motora funcional posterior ou arco neural: 2 processos transversos, apófise arco neural: 2 processos transversos, apófise espinhosa e os 2 pares de articulação facetária. espinhosa e os 2 pares de articulação facetária. Determina a direção dos movimentosDetermina a direção dos movimentos

- Ligamentos: são mais densos; aderem às - Ligamentos: são mais densos; aderem às vértebras (lig. long. anterior) ou aos discos (lig. vértebras (lig. long. anterior) ou aos discos (lig. long. Posterior – canal raquidiano). No arco long. Posterior – canal raquidiano). No arco posterior: lig. Amarelo, transverso, interespinhoso, posterior: lig. Amarelo, transverso, interespinhoso, supraespinhoso, transforaminal supraespinhoso, transforaminal

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

-Mecânico-Degenerativo: 90% das lombalgias; dor -Mecânico-Degenerativo: 90% das lombalgias; dor secundária ao excessivo uso de uma estrutura anatômica secundária ao excessivo uso de uma estrutura anatômica normal ou trauma ou deformidade destanormal ou trauma ou deformidade desta

-Não-mecânica: localizada e/ou psicossomática -Não-mecânica: localizada e/ou psicossomática e/ou repercussão de doença sistêmica. Incluem-se: e/ou repercussão de doença sistêmica. Incluem-se: inflamatórias (espondiloartropatias), infecciosas inflamatórias (espondiloartropatias), infecciosas (espondilodiscites), tumores primários e secundários, (espondilodiscites), tumores primários e secundários, aneurisma abdominal, úlcera péptica, doenças metabólicas aneurisma abdominal, úlcera péptica, doenças metabólicas ( Paget, osteoporose, osteomalácia, hiperparatireoidismo), ( Paget, osteoporose, osteomalácia, hiperparatireoidismo), SDMSDM

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Aguda – até 3 semanasAguda – até 3 semanas

Sub-aguda – de 4 a 12 semanasSub-aguda – de 4 a 12 semanas

Crônica – mais de 12 semanasCrônica – mais de 12 semanas Histórico clínico bem feito é muito Histórico clínico bem feito é muito

importante para diagnósticoimportante para diagnóstico A dor deve ser avaliada de acordo com suas A dor deve ser avaliada de acordo com suas

dimensões físicas, emocionais e cognitivasdimensões físicas, emocionais e cognitivas

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOOrigem MecânicaOrigem Mecânica

Dor músculo-esquelética agravada por atividades Dor músculo-esquelética agravada por atividades ou posturas inadequadas ou forçadas.ou posturas inadequadas ou forçadas.

Aliviada pelo repouso ou adoção de posição Aliviada pelo repouso ou adoção de posição antálgicaantálgica

Desencadeada por fatores mecãnico-posturais, Desencadeada por fatores mecãnico-posturais, estresses emocionais ou disfunção de tecidos estresses emocionais ou disfunção de tecidos molesmoles

Região lombar, metade proximal da nádega e, Região lombar, metade proximal da nádega e, algumas vezes, região inguinalalgumas vezes, região inguinal

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOAnormalidade NeurológicaAnormalidade Neurológica

Ciática ou pseudoclaudicação: dor em Ciática ou pseudoclaudicação: dor em MMII durante marchaMMII durante marcha

Peso ou latejamento associado a parestesiasPeso ou latejamento associado a parestesias Geralmente hérnia discal com compressão Geralmente hérnia discal com compressão

radicularradicular Disfunção intestinal o de bexiga podem Disfunção intestinal o de bexiga podem

causar compressão de cauda eqüina (ciática causar compressão de cauda eqüina (ciática bilateral e déficit motor de MMII)bilateral e déficit motor de MMII)

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOInflamatóriasInflamatórias

Não alivia em posição supinaNão alivia em posição supina

Geralmente acomete sexo masculino e Geralmente acomete sexo masculino e indivíduos com menos de 40 anosindivíduos com menos de 40 anos

Geralmente ocorre ciatalgia incompleta (dor Geralmente ocorre ciatalgia incompleta (dor não ultrapassa distalmente o joelho)não ultrapassa distalmente o joelho)

SÍNDROMES CLÍNICASSÍNDROMES CLÍNICASDoença DiscalDoença Discal

Abaulamento ou hérnia discalAbaulamento ou hérnia discal Lombalgia acomete inicialmente mais de 90% dos Lombalgia acomete inicialmente mais de 90% dos

indivíduos com hérnia discal durante 2 anos antes do indivíduos com hérnia discal durante 2 anos antes do aparecimento do componente radicularaparecimento do componente radicular

Dor de intensidade variávelDor de intensidade variável Melhora com o decúbito lateral e flexão do quadrilMelhora com o decúbito lateral e flexão do quadril Palpação das articulações apofisárias pode gerar dor Palpação das articulações apofisárias pode gerar dor

incongruente com a afecção discal. Ocorre devido a incongruente com a afecção discal. Ocorre devido a sobrecarga funcionalsobrecarga funcional

Algumas vezes a dor localiza-se a distância e tem padrão Algumas vezes a dor localiza-se a distância e tem padrão mal definido, surdo e, as vezes, não segue o modelo mal definido, surdo e, as vezes, não segue o modelo dermatoméricodermatomérico

SÍNDROMES CLÍNICASSÍNDROMES CLÍNICASDoença DiscalDoença Discal

Pode sensibilizar pontos motores dos mm Pode sensibilizar pontos motores dos mm anteriores e posteriores dos MMIIanteriores e posteriores dos MMII

A sensibilização dolorosa na medula e tálamo A sensibilização dolorosa na medula e tálamo resulta em mecanismos reflexos estático-resulta em mecanismos reflexos estático-dinâmicos que contribuem para a instalação de dor dinâmicos que contribuem para a instalação de dor e incapacidadee incapacidade

Compressão de cauda eqüina – dor aguda, Compressão de cauda eqüina – dor aguda, paralisia de MMII e alterações esfincterianasparalisia de MMII e alterações esfincterianas

Diagnóstico eminentemente clínicoDiagnóstico eminentemente clínico

SÍNDROMES CLÍNICASSÍNDROMES CLÍNICASEstenose LombarEstenose Lombar

Estreitamento do diâmetro ântero-posterior do canal Estreitamento do diâmetro ântero-posterior do canal espinhal e dos forames intervertebraisespinhal e dos forames intervertebrais

Adquirida ou congênitaAdquirida ou congênita Claudicação neurogênica intermitenteClaudicação neurogênica intermitente Dor vaga, parestesia e fraqueza de MMII ao caminharDor vaga, parestesia e fraqueza de MMII ao caminhar Geralmente o paciente flete o tronco antagicalmenteGeralmente o paciente flete o tronco antagicalmente Pode associar-se a síndrome de cauda eqüina: Pode associar-se a síndrome de cauda eqüina:

incontinência urinária gradual e progressiva e incontinência urinária gradual e progressiva e lombociatalgialombociatalgia

Diagnóstico diferencial: claudicação vascular: dor + Diagnóstico diferencial: claudicação vascular: dor + precisa, quadril, coxa e panturrilha, câimbra, alterações de precisa, quadril, coxa e panturrilha, câimbra, alterações de pulso periférico e raramente parestesias e fraquezaspulso periférico e raramente parestesias e fraquezas

SÍNDROMES CLÍNICASSÍNDROMES CLÍNICASEspondilolisteseEspondilolistese

Translação para frente de um corpo Translação para frente de um corpo vertebral sobre a vértebra inferiorvertebral sobre a vértebra inferior

Origem: displasia, congênita, ístmica, Origem: displasia, congênita, ístmica, degenerativa, traumáticadegenerativa, traumática

Retração de músculos posteriores da coxa = Retração de músculos posteriores da coxa = “cambaleio da pelve” – marcha peculiar da “cambaleio da pelve” – marcha peculiar da espondilolisteseespondilolistese

SÍNDROMES CLÍNICASSÍNDROMES CLÍNICASSíndrome Dolorosa MiofascialSíndrome Dolorosa Miofascial

Musculatura dorsolombar é particularmente Musculatura dorsolombar é particularmente susceptível a SDMsusceptível a SDM

Quase sempre secundária a traumatismos de flexo-Quase sempre secundária a traumatismos de flexo-extensão, microtraumatismos de repetição por extensão, microtraumatismos de repetição por inadequação de posturainadequação de postura

Dor miofascial focal ou regional pode ser referida Dor miofascial focal ou regional pode ser referida localmente ou a distâncialocalmente ou a distância

Alterações sensitivas a distância, restrição de Alterações sensitivas a distância, restrição de amplitude de movimentos, palpação de bandas de amplitude de movimentos, palpação de bandas de tensão e um ou mais pontos-gatilhotensão e um ou mais pontos-gatilho

Diagnóstico essencialmente clínicoDiagnóstico essencialmente clínico

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Alguns testes podem definir objetivamente Alguns testes podem definir objetivamente sinais clínicossinais clínicos

Flexão:dor diminuída, temor de sua ocorrência Flexão:dor diminuída, temor de sua ocorrência ou estar normal em pacientes com lombalgia ou estar normal em pacientes com lombalgia crônicacrônica

Manobra de ValsalvaManobra de Valsalva ExtensãoExtensão Testes de Gaeslen e PatrickTestes de Gaeslen e Patrick Palpação - pontos-gatilho miofascialPalpação - pontos-gatilho miofascial

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Reflexo miotático (lesão radicular)Reflexo miotático (lesão radicular) Reflexo aquiliano (lesão 1 raiz sacral)Reflexo aquiliano (lesão 1 raiz sacral) Reflexo tibial posterior (lesão 5 raiz lombar)Reflexo tibial posterior (lesão 5 raiz lombar) Reflexo patelar (lesão 4 raiz lombar)Reflexo patelar (lesão 4 raiz lombar) Exame de força de cadeias muscularesExame de força de cadeias musculares Distribuição dermatoméricaDistribuição dermatomérica Mensuração de temp cutâneaMensuração de temp cutânea Provas psicológicas de rotinaProvas psicológicas de rotina

EXAMES EXAMES COMPLEMENTARESCOMPLEMENTARES

Raio-XRaio-X TCTC RMRM CintilografiaCintilografia ENMGENMG Exames laboratoriaisExames laboratoriais Importante: Diagnóstico essencialmente Importante: Diagnóstico essencialmente

clínicoclínico

TRATAMENTOTRATAMENTO

Aguda:1/3 em 1 semana - 2/3 em até 7 semanasAguda:1/3 em 1 semana - 2/3 em até 7 semanas Efeito placebo: da atenção médica, das Efeito placebo: da atenção médica, das

expectativas do doente e do médico, preço e expectativas do doente e do médico, preço e notabilidade da assistêncianotabilidade da assistência

Fase aguda: repouso por pouco tempo. Fase aguda: repouso por pouco tempo. Importante atividades habituais para ttoImportante atividades habituais para tto

Antiinflamatório não-hormonais associados ou Antiinflamatório não-hormonais associados ou não a relaxantes musculares - eficaz no tto a não a relaxantes musculares - eficaz no tto a dor agudador aguda

TRATAMENTOTRATAMENTO Acupuntura e massoterapiaAcupuntura e massoterapia Exercício - eficaz no tto da dor e na melhora das Exercício - eficaz no tto da dor e na melhora das

funções normaisfunções normais Exercício - dificuldade de aderência em Exercício - dificuldade de aderência em

decorrência de perfil físico representada pelo decorrência de perfil físico representada pelo encurtamento de cadeias musculares, insuficiência encurtamento de cadeias musculares, insuficiência de tônus e medo na execução dos movimentos de tônus e medo na execução dos movimentos (nesta fase analgésicos opióides tem melhor (nesta fase analgésicos opióides tem melhor eficácia contra a daor)eficácia contra a daor)

Antidepressivos mto difundido em dor crônicaAntidepressivos mto difundido em dor crônica

TRATAMENTOTRATAMENTO

Bloqueio anestésico (ramos recorrentes Bloqueio anestésico (ramos recorrentes posteriores que inervam os músculos posteriores que inervam os músculos paravertebrais seguido de alongamento)paravertebrais seguido de alongamento)

Transtornos psicológicos, ansiedade e pânico - Transtornos psicológicos, ansiedade e pânico - terapia cognitivo-comportamental, relaxamento, terapia cognitivo-comportamental, relaxamento, biofeedback e condicionamento operantebiofeedback e condicionamento operante

S. cauda eqüina, lombociatalgia hiperálgica, S. cauda eqüina, lombociatalgia hiperálgica, hérnias discais - corticóide perdural (dor aguda) hérnias discais - corticóide perdural (dor aguda) - tto cirúrgico- tto cirúrgico

CONCLUSÃOCONCLUSÃOA história clínica e o exame físico sobrepujam os outros A história clínica e o exame físico sobrepujam os outros

critérios diagnósticos em caso de dor lombar. A história critérios diagnósticos em caso de dor lombar. A história natural favorável sugere que se deva aguardar para natural favorável sugere que se deva aguardar para solicitar sistematicamente exames de imagem. Há exceção solicitar sistematicamente exames de imagem. Há exceção em caso de sintomas intensos ou vigência de doenças em caso de sintomas intensos ou vigência de doenças sistêmicas. Doentes com dor lombar crônica e sistêmicas. Doentes com dor lombar crônica e incapacidade e usuários freqüentes de serviços médicos incapacidade e usuários freqüentes de serviços médicos devem submeter-se a tto multidisciplinar, tendo como devem submeter-se a tto multidisciplinar, tendo como meta a restauração funcional, o gerenciamento meta a restauração funcional, o gerenciamento comportamental e o controle da dor.comportamental e o controle da dor.