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Livro Urologia Feminina.indd 1 01/09/2012 21:56:52

UROLOGIA FEMININA 5

Coordenação

Aguinaldo Cesar Nardi

Marcus Vinicius Sadi

Archimedes Nardozza Júnior

Luis Augusto Seabra Rios

José Carlos Truzzi

Departamento de Urologia Feminina

Coordenador Geral: Júlio Resplande de Araújo Filho

Membros: Fernando Gonçalves de Almeida

Márcio de Carvalho


Diretoria ExecutivaPresidente Dr. Aguinaldo Cesar Nardi

Vice-Presidente Dr. Eugenio Augusto Costa de Souza

Secretário GeralDr. Pedro Cortado

1º Secretário Dr. Henrique da Costa Rodrigues

2º Secretário Dr. Antonio de Moraes Júnior

3º SecretárioDr. Márcio Josbete Prado

1º Tesoureiro Dr. Samuel Dekermacher

2º Tesoureiro Dr. Sebastião José Westphal

3º Tesoureiro Dr. João Batista Gadelha de Cerqueira

Diretor de Pesquisas Dr. Eduardo Franco Carvalhal

Diretor de Comunicação Dr. Carlos Alberto Bezerra

Conselho de EconomiaPresidenteJosé Maria Ayres Maia

Membros

Salvador Vilar Correia Lima

Manoel Juncal Pazos

Paulino Granzotto

Geraldo Ferreira Borges Jr.

Suplentes

David Lopes Abelha Jr.

Francisco Ribeiro R. da Silva


AutoresAlexandre D. Ferreira

Fernando G. de Almeida

Francisco Ricardo N. A. Coutinho

João Antonio Correia

João Paulo Zambon

José Ailton Silva

Júlio Resplande de Araújo Filho

Valter Müller

ConsultoresAlfredo Felix Canalini

Carlos Alberto Bezerra

Carlos Alberto Riccetto Sacomani

José Carlos Truzzi

Luis Augusto Seabra Rios

Mirian Dambros


UROLOGIA FEMININA 9

Prezado Associado,

O papel da SBU transcende a esfera da

educação continuada, influenciando nossas

condutas e a relação médico-paciente. O avan-

ço do conhecimento urológico ocorre de forma

muito rápida e nos impõe uma atualização cons-

tante; além de uma análise criteriosa da literatura

internacional.

A escolha da conduta e a informação aos

nossos pacientes devem ser prioridade absoluta

na nossa prática diária. As nossas diretrizes ne-

cessitavam de uma atualização para se adequar

ao contexto atual do trabalho urológico.

A diretoria da SBU, preocupada com esta la-

cuna, organizou por meio da Escola Superior de

Urologia, em sintonia com todos os departamen-

tos, este importante trabalho, que irá beneficiar

todos os urologistas brasileiros.

Agradecemos o esforço de todos os envol-

vidos neste projeto, em especial, os doutores

Archimedes Nardozza Jr. e José Carlos Truzzi,

que coordenaram os trabalhos.

Aguinaldo Nardi

Presidente SBU


UROLOGIA FEMININA 11

Introdução

Projeto Recomendações

O Projeto Recomendações SBU 2012 foi elaborado pelos Departamentos da Sociedade Brasileira de Urologia e seguiu o padrão do Projeto Diretrizes, uma iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Me-dicina, que tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocí-nio e a tomada de decisão do médico.

As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Metodologia empregada na elaboraçãoDiversas orientações para elaboração de diretrizes são en-

contradas na rede da Internet, mostrando pequena variação me-todológica na dependência do país de origem. A metodologia selecionada no presente projeto buscou a padronização de texto


RECOMENDAÇÕES SBU12

objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnósticos, terapêu-ticos e preventivos, recomendando ou contraindicando condutas, ou ainda apontando a inexistência de informações científicas que permitam a recomendação ou a contraindicação. As referências bibliográficas são citadas numericamente por ordem de entrada no texto, seguidas do grau de recomendação A, B, C ou D. A classificação do grau de recomendação, que corresponde à força de evidência científica do trabalho, foi fundamentada nos centros de medicina-baseada-em-evidências do “National Health Servi-ce” da Grã-Bretanha e do Ministério da Saúde de Portugal.

Todos os graus de recomendação, incluindo-se o “D”, são baseados em evidência científica. As diferenças entre o A, B, C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência.

A correspondência entre o grau de recomendação e a força de evidência científica é descrita em detalhes na Tabela 1 e está resumida a seguir:

A - Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência;

B - Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência;

C - Relatos de casos estudos não controlados;

D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, es-tudos fisiológicos ou modelos animais.

A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparência à procedência das informações, estimular a busca de evidência científica de maior força, introduzir uma forma di-dática e simples de auxiliar a avaliação crítica do leitor, que arca com a responsabilidade da decisão frente ao paciente que orienta.



IntroduçãoA incontinência urinária de esforço (IUE) é definida como

um sinal, sintoma ou condição quando se observa qualquer per-da involuntária de urina associada ao esforço (espirro, tosse) ou exercício.1 O tratamento cirúrgico ainda permanece como a principal forma terapêutica 2,3.

O objetivo dessa revisão é demonstrar as diferentes formas de tratamento cirúrgico baseado em evidências clínicas atuais da literatura médica sobre esse assunto.

Colporrafia AnteriorCirurgia utilizada na correção do prolapso de parede anterior,

consiste na plicatura da fáscia uretrovesical, objetivando elevação e sustentação do colo vesical, sendo normalmente complementada

Capítulo 1

Incontinência urinária de esforço: Tratamento Cirúrgico



com colpoperineorrafia. Hoje é considerada uma cirurgia em de-suso, pois os resultados de estudos randomizados mostraram taxas de continência de apenas 37% após 5 anos de cirurgia.4,5 (A)

Não deve ser recomendada como método de tratamento iso-lado e definitivo para IUE6 (A).

Colpossuspensões RetropúbicasTécnica de Marshall-Marchetti-Krantz (MMK)

Procedimento retropúbico que consiste na aplicação de pon-tos em cada lado da uretra, fixando a fáscia periuretral ao periós-teo da face posterior da púbis, objetivando com isso reposicionar o colo vesical em posição mais elevada e intra-abdominal.7(C)

Tem sido um procedimento cada vez menos realizado e com resultados de longo prazo bastante inferior aos das técnicas mi-nimamente invasivas contemporâneas. À luz do conhecimento atual, não deve ser recomendada como método de tratamento isolado e definitivo para IUE8,9,10 (A).

Técnica de Burch

Consiste na fixação da fáscia paravaginal ao ligamento ileo-pectíneo (ligamento de Cooper). Trata-se de um método clássico de tratamento da IUE de causa anatômica, sendo que corrige também distopias vaginais de pequena e média intensidade. 11

A cirurgia de Burch é um tratamento efetivo para IUE, sen-do observado no primeiro ano de tratamento um índice de cura de 85-90%. Entretanto, é relatada uma diminuição da taxa de cura com o passar do tempo12,13,14,15,16. (A)

Um estudo multicêntrico e randomizado com 655 mulhe-res comparou a cirurgia de Burch com o sling pubovaginal e



demonstrou, em 24 meses, índices maiores de sucesso com o sling, com testes de esforço negativos e ausência de retrata-mento em 66% das pacientes do grupo sling contra 49% do grupo Burch. Entretanto, as taxas de infecção urinária, difi-culdade miccional e urgeincontinência no pós-operatório fo-ram maiores com os slings.17 (A)

Esses mesmos autores atualizaram os dados de seguimen-to de cinco anos e constataram diminuição progressiva dos índices de continência em ambos os grupos, sendo relatada taxa de 30,8% no grupo submetido ao sling e de apenas 24,1% no grupo que realizou Burch.18 (A)

Pela diminuição progressiva dos resultados de longo pra-zo, maior morbidade perioperatória, por ser mais invasiva e necessitar de um maior período de internação do que os slin-gs sintéticos de uretra média, a cirurgia de Burch tem sido questionada por alguns autores como gold-standard para o tratamento da IUE.19,20,21. Entretanto, a American Urologi-cal Association (2010) e a 4a International Consultation on Incontinence (2009) consideram a técnica de Burch como procedimento eficaz de longo prazo para o tratamento da IUE.22,23,24 Apresenta como complicações principais descri-tas a dificuldade miccional (10,3%), hiperatividade de novo (17%) e surgimento de prolapsos de vários compartimentos (enterocele; cistocele; retocele – 13,6%).22,23

A cirurgia de Burch pode ser realizada por via laparoscópica e surgiu como um esforço de se reduzir a morbidade cirúrgica associada ao Burch convencional. Alguns estudos sugerem que com dois anos de seguimento as duas cirurgias (aberta e lapa-roscópica) são equivalentes. Entretanto, os resultados com segui-mento de longo prazo ainda são incertos e controversos, sendo sugerido que seja realizada por cirurgiões habilitados e experien-tes em laparoscopia 25,26,27, (A) e 28 (B).



SlingsHistoricamente, vários tipos de materiais têm sido utilizados

para as cirurgias de sling, desde tecidos autólogos (aponeurose do reto abdominal, fascia lata, tecido vaginal) quanto sintéticos (polipropilene, nylon, mersilene silastic, poliglactina). De uma maneira geral, os slings promovem taxas de continência ao redor de 80% e melhora em torno de 90%, com pequena diminuição ao longo do tempo, com uma leve vantagem do material autólogo em relação ao sintético em termos de continência. 18,29,30 (D)

Slings Autólogos

Os índices de cura em longo prazo em 247 mulheres seguidas por mais de 10 anos revelaram-se bastante satisfatórios, atingin-do taxas de cura em 91% das pacientes com IUE tipo 2 e 84% das pacientes tipo 3, com melhora significativa da urgência mic-cional em 74% e índice de satisfação global de 94%.31,32 (C)

Estudos comparando o sling pubovaginal com os slings sin-téticos de uretra média (TVT) demonstraram resultados satisfa-tórios e semelhantes em um seguimento médio de 40 meses, com cura objetiva (tosse) em 88% do grupo TVT e 83% do grupo sling pubovaginal, com índice de 30% de alguma modificação do padrão miccional neste último.33,34 (B)

Um estudo retrospectivo comparou o sling pubovaginal com o TVT e o transobturatório (TOT) em 253 pacientes com de-ficiência esfincteriana intrínseca. Nesse grupo de IUE mais se-vera após 2 anos as taxas de cura foram de 87,2% para o sling pubovaginal, 86,9% para o TVT e apenas 34,8% para o TOT, com índices de complicação similares. Apesar desse bom resul-tado precoce, as taxas cumulativas de cura em 7 anos caíram para 59,1% no pubovaginal e 55% no grupo TVT.35 (C)



Slings Sintéticos de Uretra Média

Introduzidos no meio da década de 90, baseados nos concei-tos propostos através da teoria integral de Petros e Ulmstem3, os slings de uretra média (tension-free vaginal tape-TVT) logo se difundiram como alternativa minimamente invasiva para o tra-tamento da IUE, pois utilizam pequena incisão vaginal, podendo ser realizado inclusive com anestesia loco-regional, além de rápi-da internação e morbidade inferior aos slings pubovaginais e às cirurgias retropúbicas.

Embora esse procedimento empregue ideias semelhantes ao sling tradicional, a dissecção é menos extensa e o tempo operató-rio muito mais curto, sendo que os kits comerciais permitem que o sling seja passado de cima para baixo ou de baixo para cima. A fita de polipropileno reforçaria os ligamentos pubouretrais e a parede vaginal suburetral, dando suporte à uretra média, sem tensão. Assim, a continência seria adquirida através da resistência uretral dinâmica durante a manobra de Valsalva sem, no entanto, afetar a função uretral durante a micção.

Diversos estudos demonstram elevada eficácia do procedi-mento. Em geral, taxas de cura de 80-91% são relatadas para os primeiros anos e os resultados parecem permanecer estáveis mesmo em longo prazo. Relatos de 6-8 anos de seguimento de-monstraram taxas de cura de 80-81%.36,37,38,39,40 (B)

Uma série relatou que 80% das mulheres estão curadas e 17,5% melhoraram significativamente, enquanto outra série com 404 casos relatou cura subjetiva de 92% e taxa de cura objetiva de 90%, com seguimento médio de 21 meses após TVT, não ha-vendo diferença significativa se realizado de baixo para cima ou de cima para baixo.41,42,43 (C)

Uma recente revisão da Cochrane avaliou 62 estudos ran-domizados ou quasi randomizados e controlados envolvendo



7.101 mulheres com IUE e IU mista submetidas a slings sin-téticos sub-uretrais, com qualidade de evidência moderada na maioria dos estudos. Concluiu que os slings sintéticos de ure-tra média (TVT) são tão eficazes quantos os slings tradicionais, mas com menor tempo cirúrgico e disfunção miccional no pós--operatório. Além disso, esses slings são tão eficazes quanto as colpossuspensões retropúbicas, com menor taxa de complicações, tempo cirúrgico e hospitalização. Quando comparados aos slings por via transobturatória, apresentam maior taxa de cura objeti-va (88% a 84%), apesar de taxas subjetivas similares. Entretanto, apresentam maior taxa de disfunção miccional, perda de sangue, perfuração vesical e tempo cirúrgico.44 (A)

Outra revisão sistemática chegou a achados semelhantes, mas devido à qualidade metodológica limitada da maioria dos estudos randomizados, sugeriu cautela na sua avaliação.45 (B)

Como os slings de uretra média por via retropúbica apresen-tam um tempo cego da passagem das agulhas, com riscos ineren-tes de lesão vascular, intestinal e de bexiga, foi desenvolvida por Delorme a colocação dos slings sintéticos por via transobtura-tória (TOT), de fora para dentro. Sua execução demanda pouco tempo cirúrgico, podendo inclusive dispensar o uso da cistos-copia. Subsequente modificação da técnica foi descrita por De Leval, passando as agulhas de dentro para fora.46,47

Os resultados iniciais com essa técnica demonstraram resul-tados satisfatórios e semelhantes aos slings retropúbicos, com taxas de sucesso subjetivo de 97,4% para o TVT e 94,5% para o TOT, com maior dificuldade miccional com o TVT (9,2%) do que com o TOT (4,1%), além de maior taxa de perfuração vesical (TVT – 1,3% e TOT nenhuma)48 (B).

Resultados semelhantes foram relatados por um estudo prospectivo e randomizado para TVT (n=73) ou TOT (n=75). Com tempo médio de avaliação de 31 meses, os índices de cura



objetiva foram semelhantes (TVT: 71,4%) e (TOT: 77,3%), com elevados índices de satisfação geral (nota 9).49 (A)

Por outro lado, estudo randomizado e prospectivo comparan-do os resultados do TVT e TOT em 164 pacientes com deficiên-cia uretral intrínseca demonstrou, após três anos de seguimento, que a taxa de reoperação por falha das pacientes submetidas ao TOT foi de 20%, enquanto do TVT foi de 1,4%, ou seja, existe um risco 15 vezes maior de se necessitar de um novo procedi-mento após a realização do sling por via transobturatória nesse grupo de mulheres, sendo que a pressão de perda sob esforço pode auxiliar nessa decisão.50 (A)

Uma metanálise de estudos randomizados comparando as duas formas de passagem de agulha no sling transobturatório ob-servou resultados semelhantes, tanto objetivos quanto subjetivos em curto prazo, mas dados de longa data são inexistentes.51 (A)

Dessa forma, os slings autólogos e os sintéticos de uretra média apresentam elevadas taxas de sucesso objetivo e subjetivo, mesmo em seguimento de longo prazo, com baixo índice de complicações e morbidade quando comparados às cirurgias retropúbicas. As vias retropúbica e transobturatória parecem ser equivalentes em curto e médio prazo. Atualmente, são os procedimentos cirúrgicos de primeira linha no tratamento da IUE. (A)

Outras técnicas e procedimentosSuspensão do colo vesical com agulhas

Descrita por Pereyra (1959) e popularizada por Stamey (1973), foi muito utilizada no início dos anos 90, mas demons-trou ser uma técnica com baixos índices de sucesso em longo prazo, sendo inferior às colpossupesões retropúbicas e na melhor das hipóteses comparável à colporrafia anterior. Hoje faz parte



da história da urologia feminina, não havendo indicação da sua utilização nos dias atuais.52 (C)

Injeção Periuretral

Consiste na utilização de substâncias de diversas origens e aplicadas de forma retrógrada com o uso de cistoscópio. Vários agentes já foram utilizados: teflon, gordura autóloga, colágeno bovino, polímero de silicone, carvão pirolítico, entre outras.

Quando se utilizam critérios rígidos de cura e melhora objetiva e subjetiva, os índices de sucesso das injeções são in-feriores às técnicas cirúrgicas consagradas no tratamento da IUE, sobretudo em longo prazo. A sua indicação é restrita a casos muito bem selecionados.53 (B)

Mini-slings

Em 2006, foi descrita a terceira geração dos slings de ure-tra média, os chamados mini-slings, que são utilizados com uma única incisão vaginal, com mecanismo de autofixação na extre-midade da pequena faixa de polipropileno que varia de acordo com o fabricante. Uma vantagem teórica seria a diminuição dos riscos e complicações das passagens de agulhas dos TVTs clássi-cos e dos TOTs. Os resultados iniciais em termos de continência se assemelham aos dos slings TVT e TOT, com mínimas com-plicações descritas.54 (C)

Uma recente revisão de 10 estudos com 1.178 pacientes es-tabeleceu resultados de cura objetiva e subjetiva de 76% em 12 meses, com baixos índices de complicação (retenção: 2,3%; dis-pareunia: 1%; exposição de faixa: 2,4%; sintomas de bexiga hipe-rativa: 10%).55 (B) Os estudos iniciais sugerem perda progressiva de sucesso com esses slings, mas estudos randomizados e com seguimento em longo prazo são necessários para que sejam indi-cados e usados de forma rotineira no tratamento da IUE.



RecomendaçõesColporrafia anterior: Não deve ser recomendada como méto-

do de tratamento isolado e definitivo para IUE (A).

Marshall-Marchetti-Krantz (MMK): não deve ser recomenda-da como método de tratamento isolado e definitivo para IUE (A).

Burch: Recomendado para tratamento da IUE (A).

Slings Autólogos: Recomendado para tratamento da IUE (A).

Slings Sintéticos de Uretra Média: Recomendado para trata-mento da IUE (A).

Tratamento com injeção periuretral : A sua indicação é res-trita a casos muito bem selecionados. (B)

Suspensão do colo vesical com agulhas: Não recomendado para o tratamento da IUE (A)

Mini-slings: Resultados precoces com seguimento curto prazo (C).

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IntroduçãoA incontinência urinária de esforço é uma condição que pro-

voca um grande impacto na qualidade de vida das pacientes. Es-tima-se uma prevalência de incontinência urinária em cerca de 30 % das mulheres com idade entre 30 e 60 anos, sendo que a metade dos casos é atribuída à incontinência urinária de esforço 1.

A incontinência urinária de esforço pode ser tratada de for-ma cirúrgica ou de forma conservadora, sendo esta composta por terapêutica comportamental, reabilitação funcional do assoalho pélvico e por tratamento farmacológico.

Capítulo 2

Incontinência urinária de esforço: Tratamento não Cirúrgico



Tratamento Comportamental1-Treinamento vesical

O treinamento vesical consiste em micções em intervalos programados e tem como objetivo fazer com que os pacientes adquiram gradativamente um maior controle sobre a sua função miccional, sobre os episódios de urgência miccional e consigam, dessa forma, reduzir os episódios de incontinência.

Existem algumas evidências limitadas de que uma micção de horário programado entre 2 a 4 horas pode diminuir os episódios de incontinência urinária 2,3 (A), porém, outros estudos demons-tram que os resultados com o treinamento vesical não são manti-dos ao longo do tempo devido à perda de aderência, o que torna necessário a sua reaplicação repetidas vezes 4,5(A).

Estudos de revisão sistemática concluem que essa terapia é útil como forma de tratamento das incontinências urinárias de urgência e mista 6,7 (A). Não existem evidências que suportem o uso para IUE pura.

2-Redução da quantidade de líquido ingerido

Não existem evidências do seu benefício na redução da perda urinária por esforço. Os estudos apresentam resultados conflitantes e demonstram algum benefício na redução de sintomas de hiperatividade detrusora, mas não de incontinên-cia urinária 8,9 (B).

3-Redução da ingestão de cafeína

Não existem evidências que comprovem a associação entre o uso de cafeína e a piora da incontinência urinária.9,10,11 (B).



4-Tabagismo

Não existem evidências de que o tabagismo esteja associado à incontinência urinária e que parar de fumar resulte em melhora da perda urinária 7 (C).

5-Exercícios Físicos

A prática de exercícios físicos não apresenta correlação com melhora ou prevenção da incontinência urinária pré-existente, após a sua realização 12,13 (B).

6-Perda de Peso

A obesidade é atualmente um reconhecido fator de risco para a incontinência urinária, e a associação entre ambas afeta drasti-camente a qualidade de vida das pacientes 14,15,16. Estudos rando-mizados e revisões sistemáticas da literatura demonstram que a perda de peso melhora os sintomas7,17,18,19,20,21 (A).

7-Tratamento da Obstipação intestinal

Não existem evidências de que o tratamento da obstipação intestinal proporcione uma diminuição de perda urinária 22, 23, 24 (D), mas ao iniciar a terapia comportamental, as pacientes podem apresentar uma melhora conjunta de ambos os sintomas 25 (A).



Treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP)

O treinamento da musculatura do assoalho pélvico é consti-tuído pelo programa no qual as pacientes são ensinadas a con-trair a musculatura do assoalho pélvico pelo maior tempo que elas conseguirem, com a máxima força que puderem, repetidas vezes ao longo do dia. O TMAP tem sido usado para prevenção e para tratamento da incontinência urinária de esforço e mista, e pode ser realizado como monoterapia ou ser associado a outras modalidades de fisioterapia como biofeedback, eletroestimula-ção e utilização de cones vaginais.

Existe uma grande quantidade de estudos randomizados abordando esse tema, porém, devido à grande disparidade en-tre a metodologia empregada e a análise de resultados, a com-paração entre elas é dificultada. Alguns estudos de metanálise que se basearam em estudos controlados e randomizados têm reforçado as evidências de que a realização de treinamento da musculatura do assoalho pélvico melhora a qualidade de vida e diminui os episódios de incontinência urinária de esforço e mista em mulheres tratadas quando comparadas com as que não receberam o tratamento. O TMAP pode ser oferecido como tratamento de primeira linha para pacientes com incon-tinência urinária por esforço e mista 7, 26,27,28 (A).

As evidências da literatura sugerem um melhor resultado no tratamento da incontinência urinária quando são associa-dos diferentes tipos de tratamento e treinamentos com alta intensidade 7 (A).

Outros estudos também demonstraram evidências de que o TMAP apresentou melhores resultados nas pacientes que participaram de programas supervisionados do que aquelas que realizaram exercícios sem supervisão 30 (A), e que a reali-



zação de treinamento em grupo tem a mesma efetividade que o individual 31 (A).

Muitos trabalhos que avaliam os resultados de longo prazo do TMAP apresentam resultados conflitantes, sendo necessário mais estudos de boa qualidade para definir seu papel 32 (C).

Os fatores prognósticos associados aos piores resultados ob-tidos com o TMAP são incontinência urinária de esforço severa, insucesso de tratamento fisioterápico anteriormente realizado para perda de urina, POP-Q > 2, trabalho de parto prolongado e doenças associadas com a piora do estado geral da paciente 34 (B).

1-Biofeedback

O biofeedback é utilizado para auxiliar as pacientes a re-conhecerem através de estímulos sonoros, visuais ou táteis, os grupos musculares que estão sendo utilizados durante os exer-cícios e, dessa forma, melhorar o aprendizado35. Apesar de ser útil no aprendizado das pacientes não existem evidências que promova melhores resultados que o TMAP isoladamente, em relação a taxas de cura e de melhora da incontinência urinária de esforço 26 (A).

2-Cones Vaginais

Os cones vaginais apresentam pesos diferentes e as pacientes aprendem a utilizar a contração da musculatura do assoalho pél-vico para mantê-los dentro da vagina. As revisões da literatura não demonstram diferenças significativas de resultados quanto à cura ou melhora da incontinência urinária de esforço, quando comparados ao uso de cones vaginais com o TMAP 36,37 (B).



3-Eletroestimulação

A eletroestimulação pode ser realizada por via vaginal, anal ou com eletrodos de pele. Ela fornece uma corrente elétrica que estimula as fibras aferentes do nervo pudendo levando a contra-ção dos músculos esqueléticos do assoalho pélvico e inibindo as contrações involuntárias do detrusor 38(D). Para a eletroestimu-lação ser efetiva, a inervação do pudendo deve estar preservada.

As contraindicações da eletroestimulação são: gravidez, in-fecções vaginais, qualquer tipo de lesão vaginal, diminuição da percepção sensorial da vagina, menstruação, infecção urinária e implantes metálicos 39(B).

Os parâmetros utilizados na eletroestimulação (intensi-dade, frequência e número de sessões) variam muito. A ele-troestimulação tem sido sugerida como tratamento da incon-tinência urinária de esforço e da hiperatividade detrusora, porém, faltam na literatura, evidências consistentes de que a eletroestimulação como monoterapia melhore a incontinência urinária de esforço 6,7,26,40 (B).

4-Estimulação Magnética

É geralmente realizada com a paciente sentada em uma ca-deira que fica sobre um aparelho gerador de campo magnético. Os estudos a esse respeito são de baixa qualidade devido à falta de padronização envolvendo os diferentes tipos de aparelhos e de parâmetros de estimulação. Não existem evidências consisten-tes comprovando a eficácia da estimulação magnética na cura ou melhora da incontinência urinária de esforço 41,44(B).



Tratamento FarmacológicoAlguns medicamentos foram sugeridos para o tratamento da

IUE. Dentre eles, estrógenos, agonistas alfa adrenérgicos, antago-nistas beta adrenérgicos e inibidores da receptação da serotonina.

1-Estrógenos

Existem evidências que o uso oral de estrógenos em mulheres após a menopausa pode piorar tanto a incontinência urinária de esforço quanto a mista 24,25 (A).

O uso intravaginal de estrógenos melhora a trofia da mucosa vaginal e reduz os sintomas da incontinência, urgência e frequ-ência miccional, porém, os estudos avaliam apenas mulheres na menopausa, não existindo evidências sobre o seu efeito em mu-lheres na fase reprodutiva 45,46(A).

2-Duloxetina

Trata-se de um medicamento que inibe a recaptação de sero-tonina e noradrenalina, agindo no trato urinário sobre os mús-culos detrusor e estriado esfincteriano.

Estudos demonstraram que a Duloxetina em doses eleva-das, quando comparada ao placebo, promove a melhora tanto da incontinência urinária de esforço quanto da mista. Entretanto, todos os estudos apresentaram altas taxas de efeitos adversos e descontinuidade do tratamento. 6,48,49,50 (A). Esse fármaco é li-cenciado na posologia de 40mg, com duas tomadas diárias, na União Europeia. Nos Estados Unidos, entretanto, essa droga foi retirada do mercado para esta indicação pelo risco de suicídio e outras complicações.

A duloxetina não é aprovada no Brasil para o tratamento da incontinência urinária de esforço na mulher.



Agonistas AdrenérgicosAs drogas α-adrenérgicas (epinefrina, norepinefrina e fe-

nilpropanolamina), através do neurotransmissor norepinefrina, estimulam os receptores simpáticos α-adrenérgicos localizados principalmente no colo vesical e na porção proximal da uretra. A conclusão dos estudos realizados com essa classe de medica-mentos é que as drogas adrenérgicas não resolvem e não melho-ram a incontinência urinária 51 (A).

Antidepressivos tricíclicos Os antidepressivos tricíclicos, além de outros efeitos farma-

cológicos, têm a propriedade de inibir a recaptação da noradre-nalina e serotonina nos terminais adrenérgicos. Na uretra, con-tribui para o aumento do efeito contrátil da noradrenalina sobre a musculatura lisa uretral.

Não há estudos randomizados e controlados que avaliem o efeito da imipramina na incontinência urinária de esforço fe-minina. As evidências científicas são fracas para recomendar a imipramina na insuficiência esfincteriana da mulher 52,53.(C).

Recomendações:1-Treinamento vesical

Não existem evidências que suportem o uso para IUE pura (D).

2-Perda de Peso

A perda de peso melhora os sintomas de incontinência urinária (A).



3-Treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP)

O TMAP pode ser oferecido como tratamento de primeira linha para pacientes com incontinência urinária por esforço e mista (A).

4-Biofeedback

Não existem evidências de que o uso do biofeedback promo-va melhores resultados que o TMAP isoladamente (A).

5-Eletroestimulação

Não há evidências consistentes de que a eletroestimulação como monoterapia melhore a incontinência urinária de esforço (B).

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