apostila medicos e enfermeiros

K I T T

ÍNDICE

- Política nacional de atenção as urgências - Aspectos comportamentais do urgentista - Ética e Humanização - Avaliação da Cena - Cinemática do trauma - Avaliação primária e secundária da vítima - Materiais e Equipamentos utilizados na urgência - Manejo de vias aéreas e ventilação - Entubação difícil Vias aérea cirúrgica - Ferimento/ Hemorragia / Bandagem / Choque - Trauma músculo esquelético - Remoção de vitimas de acidentes - Imobilização e transporte - Acidente com múltiplas vitimas e catástrofes - Atendimento ao politraumatizado - Traumatismo crânio encefálico - Traumatismo raquimedular - Trauma torácico, abdominal e pélvico - Trauma pediátrico, gestante e idoso - Avaliação da vítima inconsciente - Reanimação Cárdio Pulmonar - Infarto agudo do miocárdio - Acidente vascular cerebral - Emergência hipertensiva - Emergência diabética - Convulsão - Afogamento - Intoxicação exógena e picada de animais peçonhentos. - Choque elétrico - Queimaduras

Conceituação de urgência

Conceito formal

Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de 10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos:

Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impli- quem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Conceito ampliado

Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem a percebe ou sente:

Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”. Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo, relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”.

Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua orga- nização, é “o que não pode ser previsto”

. No dicionário da língua portuguesa, lê-se que emergência é relativo a emer- gir, ou

seja, alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratória, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergências.

Este entendimento da emergência difere do conceito americano, que tem permanentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situação de “emergência” não pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incor- porado pelo próprio CFM.

Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que não pode esperar (tanto que o Aurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”).

Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência de terminologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer este tipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fim de classificá-las em níveis, tomando como marco ético de avaliação o “imperativo da necessidade humana”.

Avaliação multifatorial do grau de urgência O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento. U = G * A * V * T* U

• G ra u de urgê ncia • G ravida de do cas o • T empo para iniciar o tra ta mento • Atenção: recursos neces s á rios para o tra ta mento • V alor s ocia l que envolve o cas o

Gravidade

É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos específicos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências inter-hospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos. Tempo

Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o início dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgência. Nas transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, esta avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações. Atenção

Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão de transferir o paciente. Valor Social

A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento pode dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências inter-hospitalares.

Classificação das urgências em níveis

Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte forma: Nível 1 : Emergência ou Urgência de prioridade absoluta

Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda funcional grave, imediato ou secundário. Nível 2 : Urgência de prioridade moderada

Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, não necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas. Nível 3 : Urgência de prioridade baixa

Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida ou de perda de funções, podendo aguardar várias horas. Nível 4 : Urgência de prioridade mínima

Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos. “Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo de evolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimar a gravidade potencial para cada caso.

A política nacional de atenção às urgências Antecedentes históricos

As urgências vêm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que não lograram causar impacto significativo na sua atenção.

Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinou investimentos nas áreas de Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospita- lar, Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação de Recursos Humanos. Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série de pré-requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorização no valor das internações realizadas dentro de uma lista pré-determinada de procedimentos considerados de urgência.

Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipamentos, reforma e modernização gerencial de hospitais que atendessem às urgências.

Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Coo- peração em Emergências (RBCE), em Goiânia (Rede Brasileira de Cooperação em Emergências, 2000), sob a denominação: “Bases para uma Política Nacional de Atenção às Urgências”, com grande mobilização de técnicos da área de urgências e participação formal do Ministério da Saúde que, a partir desse evento, desencadeou a organização de duas vertentes de atividades relacionadas à atenção às urgências: a) Alguns técnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avalia- ção do impacto da aplicação dos recursos acima mencionados, que produziu um relatório que foi remetido ao Reforsus no final de 2000; b) A Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde designou um profissional para interlocução específica da área, que até então não contava com tal representação.

A partir da definição dessa interlocução, iniciou-se um ciclo de seminários de discussão e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenção às urgên- cias, envolvendo gestores estaduais e municipais, em vários estados da federação e, ainda neste período, que se estendeu de junho de 2000 até meados de 2002, foi feita uma revisão da Portaria GM/MS n.º 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS n.º 814, em junho de 2001.

Foram também elaboradas diretrizes técnicas para as Unidades não Hospi- talares de Atendimento às Urgências, Transporte Inter-hospitalar, grades de ca- pacitação para todos os níveis de atenção às urgências e diretrizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de atenção às urgências, que acabaram por compor o texto da Portaria GM/MS n.º 2.048: Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, publicado em novembro de 2002. A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002

A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios e

diretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência, define normas, critérios de funcionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência, determina a criação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é composta de sete capítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos: Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentro dos preceitos da Noas-SUS; Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências; Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes do atendimento pré-hospitalar fixo; Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel; Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências; Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar; Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivas grades de temas, conteúdos, habilidades e cargas horárias. A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003

No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências é considerada prioritária e é publicada na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL, 2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”, ocorrendo a incorporação de novos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos de todo o País, a saber:

• garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas (traumatismos não-intencionais, violências e suicídios);

• consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências, mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção;

• desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidadede indivíduos e coletividades;

• fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades

coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrentede situações de perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos de prevenção, atenção e mitigação dos eventos;

• contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível uma visão dinâmica do estado de saúde da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis de gestão;

• integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio

com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e democratização das informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias promocionais;

• qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de

saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humanização.

• Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser

implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais:

• adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgências por meio de ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;

• organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto

elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:

Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento às urgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a).

Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e com número único nacional para urgências médicas – 192; Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referência tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências; Componente Pós-Hospitalar: modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base comunitária;

• instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências, integradas ao Complexo Regulador da Atenção no SUS;

• Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da

atenção, a partir de um enfoque estratégico promocional, abarcando toda a gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel, hospitalar e pós-hospitalar, envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde, onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências, normatizados pela Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a), que são propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências, conforme se lê abaixo:

• Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de

saber interinstitucional de formação, capacitação, habilitação e educação continuada de recursos humanos para as urgências, coordenados pelo gestor público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituições de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o pessoal da área de saúde como qualquer outro setor que presta socorro à população, de caráter público ou privado e de abrangência municipal, regional ou estadual.

• Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção.

ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA

DA OUSADIA DE MUDAR À LUTA DO FAZER

Atenção às Urgências no marco lógico da integralidade.

O sonho é ver as formas invisíveis Da distância imprecisa, e, com sensíveis Movimentos da esperança e da vontade, Buscar na linha fria do horizonte

A árvore, a praia, a flor, a ave, a fonte -- Os beijos merecidos da Verdade. (Fernando Pessoa – Horizonte)

Saúde é promoção de qualidade de vida. Há 15 anos dizemos que construímos a saúde do povo brasileiro promovendo eqüidade, universalidade e integralidade, fortalecendo o controle social sobre o maior plano de saúde deste continente, patrimônio do povo brasileiro, que é o Sistema Único de Saúde. Saúde, como vemos, só é possível ser produzida na inter - setorialidade dos saberes, estejam eles na ciência acadêmica, estejam eles protegidos na história oral dos grupos populacionais, habitantes das cidades e do campo.

Uma Política Nacional de Atenção às Urgências deve considerar necessariamente a integralidade da atenção, que se traduza, por exemplo, na conclusão inequívoca de que calçadas precisam ser tratadas, para serem evitadas quedas de idosos e crianças; que nossas ruas, praças e esquinas recebam iluminação adequada, para que se evitem violências e atropelamentos; que pessoas portadoras de hipertensão arterial, de diabetes sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente, para serem evitados infartos, acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual.

A atenção às urgências deve desse modo fluir em todos os níveis do Sistema Único de Saúde, organizando-se desde as equipes de saúde da família até os cuidados pós-hospitalares na convalescença e recuperação. A integralidade da atenção é o fundamento de nossa Política Nacional de Atenção Integral às Urgências, que em seu primeiro momento se inicia com a implantação ou implementação dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência, os SAMUs e suas Centrais de Regulação-192, nas capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes, em todo o território nacional.

Mas, necessário destacar que estes serviços de saúde do atendimento pré-hospitalar deverão desempenhar papel mais amplo, por apresentarem características de funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares da Infância e da Adolescência, para com os órgãos responsáveis pela política da Saúde

do Trabalhador, das Mulheres, dos Negros, dos Idosos, para com o Sistema Nacional de Transplantes ...

Se os serviços de urgência devem por atributo histórico acolher todas as dores decorrentes de contratos sociais não cumpridos, ocultas na sombra e no silêncio da sociedade - no trânsito, no trabalho, no lazer, na família e nos (des) caminhos da cidade - ela se constitui em espaço privilegiado para observação do desempenho do SUS, possuindo potencial concreto para ordenar a dinâmica nos diferentes níveis de atendimento, e animada sob o imperativo das necessidades humanas.

Quando em 1949, Albert Camus, prêmio Nobel de Literatura, visitou o Brasil, ele expressou seu horror às atitudes de indiferença ao sofrimento humano, ao testemunhar a condição de abandono de uma vítima de atropelamento ... Diz-nos o notável romancista francês ... “De novo, uma mulher estendida, sangrando, diante de um ônibus. E uma multidão olha, em silêncio, sem prestar-lhe socorro. (...) Durante todo esse tempo, deixaram esta infeliz em meio aos gemidos” 1. Mais de cinqüenta anos depois, este fato infelizmente ainda é realidade em muitos lugares do Brasil.

Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento às urgências antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento, aumentar as possibilidades de sobrevivência, e reduzir seqüelas físicas e emocionais. Existem condições de oferecer solidariedade no momento de crise, que é como toda urgência é sentida pelo cidadão, seus familiares e amigos. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessários em todas e quaisquer circunstâncias. Estes cuidados, esta assistência terão como princípio a equidade, garantida através dos protocolos de regulação médica das urgências, construindo-se uma assistência sem preconceitos ou privilégios. Ou seja, não serão ambulâncias regidas pelo clientelismo político, e o atendimento variável com a natureza do pedido de socorro poderá se manifestar como um conselho ao demandante, assim como poderá se manifestar no envio de uma ambulância, tripulada por médico ou por equipe de enfermagem, a terem seus atos terapêuticos monitorados on line pelo médico regulador, desde o local do evento até a porta hospitalar de referência.

O atendimento às urgências, não deve ser visto como espetáculo cinematográfico, mas como um momento de cuidados, atenção, competência técnica, de respeito e preservação dos direitos da pessoa.

Por essa razão os profissionais de saúde atuantes nos SAMUs terão suas responsabilidades claramente determinadas em lei e receberão através dos Núcleos de Educação em Urgência a formação e qualificação necessárias a prestação de um serviço de qualidade ao cidadão.

Precisamos que nossas equipes advoguem o direito à saúde da população, precisamos que nossas equipes e ambulâncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no

trânsito de motoristas e pedestres, para que o acionar das luzes seja reconhecido como alerta, pedido de passagem, usando o menos possível sirenes, que aumentam a angústia do paciente transportado; angústia extensiva a todos que acompanham em suas casas, em seus locais de trabalho a trajetória muitas vezes difícil e ao mesmo tempo gritante de um pedido de passagem.

Milton Santos, geógrafo da cidadania, do território do cidadão, afirmava que a “grande cidade é um fixo enorme, cruzado por fluxos enormes (homens, produtos, mercadorias, ordens, idéias...), diversos em volume, intensidade, ritmo, duração e sentido.” Para Milton Santos dentro deste conceito “ os fixos públicos se instalam segundo princípios sociais, e funcionam independentemente das exigências do lucro... As distâncias porventura existentes são minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. Não se trata de salário indireto, pois tudo isso é devido a todos os cidadãos, com ou sem emprego. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial.” 2

O alerta de Milton Santos adverte-nos que não podemos transformar doentes em fluxos, mas levar até a periferia os fixos públicos onde estão as populações mais pobres é papel dos governos federal, estadual e municipal... “Na grande cidade, a forma como o território metropolitano é utilizado, pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do cotidiano e as raízes da violência e do medo”.

Que a instituição da Política Nacional de Atenção Integral às Urgências responda as necessidades sociais de nossa população, que a implantação dos SAMU permita oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxílio, chegados as centrais de regulação médica; que os SAMU, inspirados nos princípios de humanização do atendimento, sigam assim salvando vidas, reduzindo o número e a gravidade das seqüelas físicas e emocionais das pessoas doentes e de suas famílias.

1 Diário de Viagem a América do Sul – Albert Camus

2 Do livro “O País Distorcido, o Brasil, a globalização e a cidadania” Artigo: Fixos e Fluxos – Cenário para a Cidade sem Medo – páginas 129 a 131- Ed. Publifolha - 2002.

BASES ÉTICAS

A abordagem da Ética neste Curso foi entendida como uma necessidade de

imprimir uma mudança paradigmática nos processos ditos de educação, mas que se limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de conteúdos que podem produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hábeis para o exercício da regulação médica.

Pretendemos que este processo de capacitação seja voltado para a produzir uma sensibilização nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em saúde, para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano, complexo e não redutível à dimensão biológica e da saúde como um direito e um bem público a ser mantido ou conquistado através de seus esforços, considerado não apenas como um exercício profissional, mas um exercício de Ética e de Cidadania.

A estrutura do curso previu então um conjunto de conhecimentos, gerais, específicos, de habilidades práticas e teóricas e neste módulo serão valorizados

os hábitos, as atitudes e os valores éticos que possibilitem ao profissional uma atuação eficiente, consciente e ativa no âmbito do seu trabalho, que possa refletir na sociedade e em sua auto-realização enquanto sujeito. 1. CONCEITOS GERAIS DE ÉTICA E MORAL

Falar em ética, inicialmente nos remete a uma idéia de comportamentos dos homens, que historicamente foram criando formas de se viver que se diferenciam no tempo e no espaço, construindo respostas diversificadas às suas necessidades, reformulando as respostas e inventando novas necessidades.

Os costumes das pessoas, e os valores que atribuem às coisas a aos outros homens, podem ser entendidos enquanto atribuições de significados na maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens, que variam de acordo com a necessidade, desejos, condições e circunstâncias em que se vive. É a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve fazer se traduz numa série de prescrições, valores, estabelecimento de regras, relações hierárquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para orientar a conduta dos indivíduos. Este seria o campo de atuação da moral e da ética. Ele diz respeito a uma realidade humana que é construída histórica e socialmente a partir das relações coletivas dos seres humanos nas sociedades onde nascem e vivem.

Quando existem conflitos na sociedade, as respostas a esses conflitos do passam pela decisão pessoal, influenciadas pelas representações sociais, pela inserção cultural e política dos indivíduos e são ditadas pela moral, palavra originada do latim Mos, moris, que significa “maneira de se comportar regulada pelo uso”, que pode ser conceituada então como “o conjunto de normas, princípios, preceitos, costumes, valores, regras de conduta admitidas por um grupo de homens em determinada época e que norteiam o comportamento dos indivíduos.“ A moral portanto é normativa. O seu campo é a prática, é o modo de agir de um comportamento do homem, que age bem ou mal, certo ou errado, na medida em que acata ou transgride as regras do grupo, sendo que é a sua consciência que dirige suas atitudes.

Esses comportamentos são ditados por conhecimentos morais que são

adquiridos com a vivência dos indivíduos. O ser humano desde o nascimento é moldado pelo meio que o cerca, através da fala, dos gestos e demais interações. Inicialmente a partir da mãe, a seguir pela família, depois a escola, outras instituições, além da religião, da ideologia política e da própria sociedade como um todo.

Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar que o homem é dotado do livre arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seu julgamento, a partir de valores próprios inerentes a cada indivíduo. A necessidade de problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano, é Campo específico da ética, definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão a respeito das noções e princípios que fundamentam a vida moral” e esta reflexão pode seguir as mais diversas direções, dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida. Podemos então entender a ética como uma espécie de ciência, teoria ou reflexão teórica, que analisa, investiga e critica os fundamentos e princípios que regem a conduta humana à luz de princípios morais. Ela está relacionada à opção, ao desejo de realizar a vida, mantendo com os outros, relações justas e aceitáveis. Via de regra está fundamentada nas idéias de bem e virtude, enquanto valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa existência plena e feliz.

Segundo Aurélio Buarque de Holanda, ética é definida como: “Estudo dos juízos de apreciação referentes à conduta humana suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente à determinada sociedade, seja de modo absoluto.

A Filosofia, segundo Abagnano, trata a Ética em geral como “a ciência da conduta” e VASQUEZ (1995) amplia a definição afirmando que "a ética é a teoria ou ciência do comportamento moral dos homens em sociedade.”

Habitualmente, no cotidiano, as pessoas não fazem distinção entre ética e moral, usam equivocadamente como sinônimos duas palavras distintas embora a etimologia dos termos seja semelhante. Segundo GODIM, Ética é uma palavra de origem grega, com dois significados possíveis. O primeiro é a palavra grega éthos, com e curto, que pode ser traduzida por costume. Serviu de base para a tradução latina MORAL. O segundo, também se escreve éthos, porém com e longo, que significa propriedade do caráter, “modo de ser”. É a que, de alguma forma, orienta a utilização atual que damos a palavra Ética.

A ética, então como vimos, é definida como a teoria, o conhecimento ou a ciência do comportamento moral, que busca explicar, compreender, justificar e criticar a moral ou as morais de uma sociedade. A ética é filosófica e científica.

As reflexões desta ciência podem seguir as mais diversas direções, dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida, existindo duas concepções fundamentais.

Uma primeira, como ciência do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir, e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do homem. Fala a linguagem do ideal a que o homem está dirigido pela sua natureza, e, por conseguinte da “natureza” ou “essência” ou “substância” do homem. É peculiar à esta concepção a noção do bem como realidade perfeita ou

perfeição real. Uma segunda, que considera como ciência do móvel da conduta humana e

procura determinar tal móvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. Fala sobre “motivos” ou das “causas” da conduta humana ou das “forças” que determinam e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos).

A confusão entre ambos os pontos de vista heterogêneos foi possibilitada pelo fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idêntica de uma definição do bem. Mas, a análise da noção de bem mostra logo a ambigüidade que

ela oculta; já que bem pode significar ou o que é ou o que é objeto de desejo, de aspiração e estes dois significados correspondem exatamente às duas concepções de Ética acima distintas.

De modo que quando se afirma “O bem é a felicidade”, a palavra “bem”, tem um significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmação “o bem é o prazer”. A primeira asserção (no sentido em que é feita, por exemplo, por Aristóteles e por São Tomás), significa: “A felicidade é o fim da conduta humana, dedutível da natureza racional do homem”; ao passo que a segunda seção significa: “O prazer é o móvel habitual e constante da conduta humana”. Como o significado eo alcance das duas asserções são,portanto,completamente diferentes, a distinção entre éticas do fim e éticas do móvel deve ser mantida continuamente presente nas discussões sobre a ética. Tal distinção, corta em duas a história da ética, e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discussões de que ela é tecida e que não tem outra base senão a confusão entre os dois significados propostos.

Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulações internas, a sua impostação formal é idêntica. Elas procedem determinando a natureza necessária do homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta. 2. EXISTÊNCIA ÉTICA, SENSO MORAL E CONSCIÊNCIA MORAL

“Nenhum homem é uma ilha”. Esta famosa frase do filósofo inglês Thomas Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana é convívio. Para o ser humano viver é conviver. É justamente na convivência, na vida social e comunitária, que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético.

É na relação com o outro que surgem os problemas e as indagações morais

sobre o que devemos ou não fazer, sobre como agir ou não agir em determinada situação, como comportar-me perante o outro, qual a maneira mais correta de resolver determinadas situações, o que fazer diante da corrupção, das injustiças sociais, de milhares de famintos, o que temos ou não temos o direito de fazer por exemplo, diante de entes queridos com doenças terminais que permanecem vivos apenas através de máquinas.

Constantemente no nosso cotidiano encontramos situações que nos colocam

problemas morais. São problemas práticos e concretos da nossa vida em sociedade, ou seja, problemas que dizem respeito às nossas decisões, escolhas, ações e comportamentos - os quais exigem uma avaliação, um julgamento, um juízo de valor entre o que socialmente é considerado bom ou mau, justo ou injusto, certo ou errado, pela moral vigente. O problema é que não costumamos refletir e buscar os “porquês” de nossas escolhas, dos comportamentos, dos valores. Agimos por força do hábito, dos costumes e da tradição, tendendo à naturalizar a realidade social, política, econômica e cultural. Com isto, perdemos nossa capacidade critica diante da realidade. Em outras palavras, não costumamos fazer ética, pois não fazemos a crítica, nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral.

As situações e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimentos de admiração, vergonha, culpa, remorso, contentamento, cólera, amor, dúvida, medo, etc. que são provocados por valores como justiça, honradez, espírito de sacrifício, integridade, generosidade, solidariedade, etc. Nossas dúvidas quanto à decisão a tomar e nossas ações cotidianas exprimem nosso senso moral, e também põem à prova nossa consciência moral, uma consciência crítica, formada pelo conjunto de exigências e prescrições que reconhecemos como

válidas para orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. O senso moral e a consciência moral exigem que decidamos o que fazer, que justifiquemos para nós mesmos e para os outros as razões de nossas decisões e que assumamos todas as conseqüências delas, porque somos responsáveis por nossas opções e a decisões que conduzem a ações com conseqüências para nós e para os outros.

Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano é a capacidade de antecipação ideal do resultado a ser alcançado, concluímos que é isso que torna

o ato moral voluntário, ou seja, um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto.

A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos não só na pessoa que age, mas naqueles que a cercam e na própria sociedade como um todo. Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre, consciente, intencional. Pressupõe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os quais nos comprometemos. E o compromisso não deve ser entendido como algo superficial e exterior, mas como ato que deriva do ser total do homem. Destas características decorre a responsabilidade, responsável é aquele que responde por seus atos, isto é, o homem, consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhecendo-o como seu e respondendo pelas conseqüências dele. 3. ATRIBUIÇÃO DE JUÍZOS

Como vimos, a ética, entendida como disciplina filosófica, relaciona-se diretamente com o estabelecimento de juízos de valor, e com o estudo das justificativas das ações humanas, procurando determinar, a respeito da conduta humana, não "o que é", mas "o que deve ser". É portanto, de natureza normativa, tendo por objeto um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos juízos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. Estes juízos sobre os valores são elementos importantes na tomada de decisões.Não podemos tomá-las baseando-se apenas em fatos.

Se dissermos por exemplo, “Está chovendo”, estaremos enunciando um acontecimento constatado por nós e o juízo proferido é um juízo de fato. Se, porém falarmos, “A chuva é boa para as plantas”, ou “a chuva é bela”, estaremos interpretando e avaliando o acontecimento. Nesse caso, proferimos um juízo de valor.

Juízos de fato são aqueles que dizem o que as coisas são, como são e por que

são. Em nossa vida cotidiana, mas também na metafísica e nas ciências, os juízos de fato estão presentes.

Juízos de valor são avaliações sobre coisas, pessoas, situações, são proferidos na moral, nas artes, na política, na religião. Juízos de valor avaliam coisas, pessoas, ações, experiências, acontecimentos, sentimentos, estados de espírito, intenções e decisões como bons ou maus, desejáveis ou indesejáveis.

Os juízos éticos de valor são também normativos, isto é, enunciam normas que determinam o dever ser de nossos sentimentos, nossos atos, nossos comportamentos. São juízos que enunciam obrigações e avaliam intenções e ações segundo o critério do correto e do incorreto. Nos dizem o que são o bem, o mal, a felicidade. Nos dizem também que sentimentos, intenções, atos e comportamentos devemos ter ou fazer para alcançarmos o bem e a felicidade, além de enunciarem ainda que atos, sentimentos, intenções e comportamentos são condenáveis ou incorretos do ponto de vista moral.

A diferença entre estes tipos de juízo, nos remetem à origem da diferença

entre Natureza e Cultura. A primeira, como já vimos, é constituída por estruturas e processos necessários, que existem em si e por si mesmos, independentemente de nós; a chuva é um fenômeno cujas causas e efeitos necessários podemos constatar e explicar. Por sua vez, a Cultura nasce de maneira como os seres humanos interpretam-se a si mesmos e as suas relações com a Natureza, acrescentando-lhes sentidos novos, intervindo nela, alterando-a através do trabalho e da técnica, dando-lhe valores. Dizer que a chuva é boa para as plantações pressupõe a relação cultural dos humanos com a Natureza, através da agricultura. Considerar a chuva bela pressupõe uma relação valorativa dos humanos com a Natureza, percebida como objeto de contemplação.

Freqüentemente, não notamos a origem cultural nos valores éticos, do senso moral e da consciência moral, porque somos educados (cultivados) para eles e neles, como se fossem naturais, existentes em si e por si mesmos. Para garantir a manutenção dos padrões morais através dos tempos e sua continuidade de geração a geração, as sociedades tendem a naturalizá-los. A naturalização da existência moral esconde, portanto, o mais importante da ética; o fato de ela ser uma criação histórico-cultural. 4. O AGIR ÉTICO

Para que haja conduta ética é preciso que exista o agente consciente, isto é, aquele que conhece a diferença entre bem e mal, certo e errado, permitido e proibido, virtude e vício. A consciência moral, não só conhece tais diferenças, mas também se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas

e de agir em conformidade com os valores morais, sendo por isso responsável por suas ações e seus sentimentos, e pelas conseqüências do que faz e sente. Consciência e responsabilidade são portanto condições indispensáveis da vida ética.

A consciência moral manifesta-se, antes de tudo, na capacidade para deliberar diante de alternativas possíveis, decidindo e escolhendo uma delas antes de alçar-se na ação. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivações pessoais,

as exigências feitas pela situação, as conseqüências para si e para os outros, a conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcançar fins morais é impossível), a obrigação de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o estabelecido for imoral ou injusto).

A vontade é este poder deliberativo e decisório do agente moral. Para que exerça tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre, isto é, não pode estar submetida à vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e

às paixões, mas ao contrário, deve ter poder sobre eles e elas. O campo ético, assim, constituído pelos valores e pelas obrigações que

formam o conteúdo das condutas morais, isto é, as virtudes,. Estas são realizadas pelo sujeito moral, principal constituinte da existência ética que deve apresentar como características:

• Ser consciente de si e dos outros, isto é, ser capaz de reflexão e de reconhecer a existência dos outros como sujeitos éticos iguais a ele;

• Ser dotado de vontade, isto é, de capacidade para controlar e orientar desejos, impulsos, tendências, sentimentos (para que estejam em conformidade com a consciência) e de capacidade para deliberar e decidir entre várias alternativas possíveis;

• Ser responsável, isto é, reconhecer-se como autor da ação, avaliar os efeitos e conseqüências dela sobre si e sobre nos outros, assumi-la bem como às suas conseqüências, respondendo por elas;

• Ser livre, isto é, ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos atitudes e ações, por não estar submetido a poderes externos, que o forcem e o constranjam a sentir, a querer, e a fazer alguma coisa. A liberdade não é tanto o poder para escolher entre vários possíveis, mas o poder para autodeterminar-se, dando a si mesmo as regras de conduta.

O campo ético é, portanto, constituído por dois pólos internamente

relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes éticas. Do ponto de vista do agente ou do sujeito moral, a ética faz uma exigência essencial, qual seja, a diferença entre passividade e atividade. Passivo é aquele que se deixa governar e arrastar pó seus impulsos, inclinações e paixões pelas circunstâncias, pela boa ou má sorte, pela opinião alheia, pelo medo dos outros, pela vontade de um outro, não exercendo sua própria consciência, vontade, liberdade e responsabilidade.

Ao contrário, é ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus impulsos, suas inclinações, e suas paixões, discute consigo mesmo e com os outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos, indaga se deve e como deve ser respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes, avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta, consulta sua razão e sua vontade antes de agir, tem consideração pelos outros sem subordinar-se nem se submeter cegamente a eles, responde pelo que faz, julga suas próprias intenções e recusa a violência contra si e contra os outros. 5. PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA

O grande objetivo da vida, para Aristóteles, seria a felicidade, e esta seria possível graças à qualidade especificamente humana, que diferencia o homem dos outros seres, sua capacidade de raciocínio, a qual lhe permitiria ultrapassar e governar todas as outras formas de vida. Presumia o filósofo que a evolução dessa faculdade traria realização pessoal e felicidade. Mas o filósofo não previu que essa mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimagináveis, que o colocariam no limiar da sua própria natureza.

Talvez nunca se tenha pensado que esse domínio do homem pudesse ameaçar a qualidade e a sobrevivência da vida em si mesma. Mas isso já aconteceu. Toda comunidade científica está em alerta já que as descobertas da biotecnologia se sobrepõem com uma rapidez inigualável. É preciso fazer com que a ética consiga ao menos se aproximar desses avanços e trazer perspectivas melhores à humanidade.

A grande questão que se impõe é: face aos avanços da engenharia genética e da biotecnologia, qual o comportamento a ser adotado pelos profissionais das diversas áreas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa evolução? Talvez a resposta fosse mais simples se a própria sociedade já tivesse traçado suas diretrizes para o assunto, mas também ela está perplexa.

Assim, a bioética nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanços da biologia molecular e da biotecnologia aplicada à medicina realizados nos últimos anos; das denuncias dos abusos realizados pela experimentação biomédica em seres humanos; do pluralismo moral reinante nos países de cultura ocidental; da maior aproximação dos filósofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana, a sua qualidade, o seu início e o seu final; das declarações das instituições religiosas sobre os mesmo temas; das intervenções dos poderes legislativos e inclusive dos poderes executivos em questões que envolvem a proteção à vida ou os direitos dos cidadãos sobre sua saúde, reprodução e morte; do posicionamento de organismos e entidades internacionais.

A bioética portanto, trata de forma geral dos aspectos éticos relacionados com o fenômeno vida nas suas múltiplas variedades; de modo particular ela estuda os problemas éticos decorrentes das ciências biomédicas considerados de forma interdisciplinar e intercultural. Analisa os problemas éticos dos pacientes, de médicos e de todos os envolvidos na assistência médica e pesquisas científicas relacionados com o início, a continuação e o fim da vida, como as técnicas de reprodução humana assistida, a engenharia genética, os transplantes de órgãos, as técnicas para alteração do sexo, prolongamento artificial da vida, os direitos dos pacientes terminais, a morte encefálica, a eutanásia, dentre outros fenômenos. Enfim, visa a analisar as implicações morais e sociais das técnicas resultantes dos avanços nas ciências, nos quais o ser humano é simultaneamente ator e espectador.

A alteridade é um critério fundamental para toda reflexão e prática bioética e refere-se ao respeito pelo outro, entendendo a pessoa como fundamento de toda ação bioética, buscando o equilíbrio entre os diversos pontos de vista e o convívio com as diferenças.

A relação da bioética com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do jurista obter instrumentos eficientes para propor soluções para os problemas que a sociedade tecnológica cria, em especial no atual estágio de desenvolvimento, no qual a biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais investimentos.

É necessário promover a valorização da dignidade da pessoa humana, em respeito à Constituição Federal, esta é a tarefa do jurista, sendo a bioética um fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivas encaminham-se para uma presença cada vez maior nas decisões pertinentes aos profissionais da saúde, aos seus usuários e às entidades públicas de poder e de governo.

Em 1979 os norte-americanos Tom L. Beauchamp e James F. Childress publicam o livro “Principles of biomedical Ethics”, influenciados basicamente por William Frankena que afirma que "o Princípio da Beneficência não nos diz como distribuir o bem e o mal. Só nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. Quando se manifestam exigências conflitantes, o mais que ele pode fazer é aconselhar-nos a conseguir a maior porção possível de bem relação ao mal, ou seja, não causar o mal , maximizar os benefícios possíveis e minimizar os danos possíveis.”

Neste livro, os autores expõem uma teoria sobre a bioética, baseada em quatro princípios: o da não maleficência , o da beneficência , do respeito à autonomia e à justiça, cujos protagonistas são os médicos, os pacientes e a sociedade.

Segundo o Princípio de não maleficência, o profissional de saúde tem o dever de, intencionalmente, não causar mal e/ou danos a seu paciente.Tem sua origem em uma máxima hipocrática que preconiza” cria o hábito de duas coisas:socorrer (ajudar) ou ,ao menos,não causar danos”.è importante porque, muitas vezes, o risco de causar danos é inseparável de uma ação ou procedimento que está moralmente indicado.

O Princípio da Beneficência é aquele baseado na obrigatoriedade do profissional da saúde (médico) de promover, em primeiro lugar, o bem-estar do paciente, tem a função de "fazer o bem", passar confiança e evitar danos, tratamentos inúteis e desnecessários. É usar todos os conhecimentos e habilidades profissionais a serviço do paciente, considerando na tomada de decisão, a minimização dos riscos e a maximização dos benefícios do procedimento a realizar.

Tem sido associado à excelência profissional desde os tempos da medicina grega, estando expressa no juramento de Hipócrates” Usarei o tratamento para ajudar os doentes, de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o utilizarei para prejudicá-los. Significa fazer o que é melhor para o paciente, não só do

ponto de vista técnico-assistencial, mas também do ponto de vista ético. Ele obriga o profissional da saúde ir além da não maleficência (não

causar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dos pacientes, promovendo ações tanto para prevenir o mal ou dano, no caso a incapacidade ou a doença quanto para fazer o bem, entendido aqui como a saúde física, mental e emocional. O Princípio requer ainda ações positivas, sendo preciso avaliar a utilidade de cada ato, pensando nos benefícios, riscos e custos.

Pelo Princípio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser responsável por seus atos, de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser melhor para si mesmo, respeitando-se sua vontade, valores e crenças, reconhecendo seu domínio pela própria vida e o respeito à sua intimidade. Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo ético-social, reconhecer que cada pessoa possui pontos de vista e expectativas próprias sobre seu destino, baseada em aspirações, crenças, costumes, O julgamento da competência ou incompetência para decidir é questão bastante complexa e deve ser dirigido para cada ação em particular. Na esfera legal, o adulto é competente até que a justiça restrinja sues direitos, mas na esfera ética, mesmo que o indivíduo seja incompetente para determinadas decisões, pode ser competente para outros.

Na prática assistencial é no respeito ao princípio da autonomia que se baseiam a aliança terapêutica entre o profissional de saúde e seu paciente e o consentimento para a realização de diagnósticos, procedimentos e terapêuticas em geral. Este princípio ainda obriga o profissional de saúde a dar ao paciente a mais completa informação possível, com o intuito de promover uma compreensão do problema, como condição para que ele tome sua decisão.

Encontra-se também neste princípio, a essência do consentimento informado verbal ou escrito, enquanto uma decisão voluntária de um sujeito autônomo, consciente de seus riscos, benefícios e possíveis conseqüências, e que pode ser particularmente limitado em determinadas circunstâncias como situações de emergência, doenças de notificação compulsória, patologias neurológicas ou psiquiatrias que limitem nível de consciência, entre outras.

O Princípio da Justiça, neste contexto é utilizado enquanto uma preocupação com a equidade na distribuição de bens e recursos considerados comuns, numa tentativa de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. O conceito de justiça, do ponto de vista filosófico, tem sido explicado através de diferentes termos, que interpretam a justiça como um modo justo, apropriado ou eqüitativo de tratar as pessoas em função de mérito, necessidade, esforço, contribuição social,etc.

Cada um destes argumentos podem utilizados isolada ou articuladamente em diferentes teorias, dependendo das circunstâncias de cada caso particular. 6. ÉTICA PROFISSIONAL

A Ética é ainda indispensável ao profissional, porque na ação humana "o fazer" e "o agir" estão interligados. O fazer diz respeito à competência, à eficiência que todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profissão. O agir se refere à conduta do profissional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho de sua profissão.

Muitos autores definem a Ética profissional como sendo um conjunto de normas de conduta que deverão ser postas em prática no exercício de qualquer profissão,como uma ação "reguladora" da Ética agindo no desempenho das profissões, fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no

exercício da sua profissão. A Ética profissional então estudaria e regularia o relacionamento do

profissional com sua clientela, visando a dignidade humana e a construção do bem-estar no contexto sócio-cultural onde exerce sua profissão.Ela atinge todas

as profissões e quando falamos de Ética profissional estamos nos referindo ao caráter normativo e até jurídico que regulamenta determinada profissão a partir de estatutos e códigos específicos.Assim temos a Ética médica, do advogado, do biólogo, etc.

Acontece que, em geral, as profissões apresentam a Ética firmada em questões muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. Questões como o aborto, pena de morte, sequestros, eutanásia, AIDS, por exemplo, são questões morais que se apresentam como problemas éticos - porque pedem uma reflexão profunda - e, um profissional, ao se debruçar sobre elas, não o faz apenas como tal, mas como um pensador, um "filósofo da ciência", ou seja, da profissão que exerce. Desta forma, a reflexão Ética entra na moralidade de qualquer atividade profissional humana.

Sendo a Ética inerente à vida humana, sua importância é bastante evidenciada na vida profissional, porque cada profissional tem responsabilidades individuais e responsabilidades sociais, pois envolvem pessoas que dela se beneficiam.

7. ASPECTOS COMPLEMENTARES:

Dentro do Hospital, na sala de Urgência, terminam existindo barreiras quando se realiza o atendimento de um paciente “que não pode esperar”. A família, os amigos e os observadores não participam, estão na sala de espera; as circunstâncias que envolveram a ocorrência são relatadas rapidamente, se contribuírem para o atendimento.

Entretanto, no atendimento pré-hospitalar, a equipe convive com todas as visões. A do paciente, a da família, a dos amigos, a dos observadores. Não existem barreiras, o atendimento é realizado na casa do paciente, na via pública, onde a equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstâncias, com toda intensidade. Estar preparado neste momento para, além do atendimento em si, levar tranqüilidade, é um desafio ao qual o profissional é constantemente colocado a frente. A ansiedade, o pânico e a revolta estarão presentes, e muitas vezes caberá a equipe desencadear os rituais do luto.

Declarar uma urgência é se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes seriam impossíveis sem autorização prévia do paciente ou de seu responsável.

A sociedade delega este poder ao médico, que deve ser usado com todo critério, respeitando os princípios éticos de nossa profissão e os morais e legais da sociedade em que vivemos.

Esta discussão foi iniciada pela Comunidade Européia na década de 80, gerando um documento denominado “Declaração de Lisboa”-(1989), que apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princípios éticos que envolvem o atendimento às urgências.

Este documento compreende 4 princípios básicos, que devem nortear o médico no processo de triagem e atendimento das urgências.

“Declaração de Lisboa”-(1989) 1.º AUTONOMIA E LIBERDADE: O cidadão tem o direito ao respeito de sua autonomia. Os profissionais dos Serviços Médicos de Urgência devem respeitar este direito do paciente, mesmo quando ele for contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. O médico deve fazer o necessário para que as crenças, a confidência e o pudor sejam sempre respeitados. 2.º BENEFÍCIO DE TODOS: Os profissionais dos Serviços de Urgência, na medida dos meios existentes, devem realizar as melhores terapêuticas médicas e ajuda psicológica, a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam, e não apenas aumentar sua sobrevida. 3.º O MENOR PREJUÍZO POSSÍVEL: Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado em caráter de urgência, através de capacitação adequada dos profissionais. 4.º JUSTIÇA, IGUALDADE E SOLIDARIEDADE: Para garantir a eqüidade na distribuição de recursos na área da saúde, os casos mais urgentes serão atendidos prioritariamente, independente da ordem de chegada. Os médicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento, segundo a classificação da gravidade, ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles que tem necessidade maior e mais premente. No Brasil, a discussão sobre regulação médica das urgências começou no início da década de 90, com o estabelecimento de uma cooperação entre o Brasil e o SAMU da França, e vem, desde então, estimulando a estruturação de alguns Serviços de Atendimento Médico de Urgências (SAMU’s), principalmente em capitais e grandes cidades do país.

AVALIAÇÃO DA CENA

ATENDIMENTO INICIAL O objetivo do atendimento inicial à vítima de trauma é identificar rapidamente situações que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de socorro. Deve ser rápido, organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando à vítima maiores chances de sobrevida. O atendimento inicial à vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais: 1) Controle de cena; 2) Abordagem primária; 3) Abordagem secundária; 4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma.

Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vítima em decú- bito dorsal. Socorrista aproxima-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobiliza-la da posição inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: “Eu sou o... (nome), do SAMU, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?” 1. Controle de Cena 1.1. Segurança do Local

Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve garantir sua própria condição de segurança, a das vítimas e a dos demais presentes. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vítima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponíveis para aquela ocorrência.

1.2. Mecanismo de Trauma

Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver capítulo 4), observando e colhendo informações pertinentes. Em uma colisão entre dois veículos, por exemplo, avaliar o tipo de colisão (frontal, lateral, traseira), veículos Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vítima em decúbito ventral. Mesmo procedimento utilizado para abordagem de vítima em decúbito dorsal.envolvidos, danos nos veículos, número de vítimas, posição dos veículos e das vítimas, etc.

2. Abordagem Primária

Visa identificar e manejar situações de ameaça à vida, A abordagem inicial é realizada sem mobilizar a vítima de sua posição inicial, salvo em situações especiais que possam comprometer a segurança ou agravar o quadro da vítima, tais como: Situações climáticas extremas: Geada, chuva, frio, calor, etc.; Risco de explosão ou incêndio; Risco de choque elétrico; Risco de desabamento Fig. 7.3 - Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, passando a coloração de rosada para pálida. Retirando a pressão, a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.

Obs.: Só se justifica mobilizar a vítima de sua posição inicial na abordagem primária quando a situação de risco não possa ser afastada. Por exemplo: Havendo risco de choque elétrico e sendo possível a interrupção da passagem de energia, não há necessidade de mobilizar a vítima. Na abordagem primária, havendo mais de uma vítima, o atendimento deve ser priorizado conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte, em seguida as que apresentem risco de perda de membros e, por último todas as demais. Esta recomendação não se aplica no caso de acidente com múltiplas vítimas (ver capítulo 28), onde os recursos para o atendimento são insuficientes em relação ao número de vítimas e, por tanto, o objetivo é identificar as vítimas com maiores chances de sobrevida. A abordagem primária é realizada em duas fases: 1) Abordagem primária rápida; 2) Abordagem primária completa. 2.1. Abordagem Primária Rápida

É a avaliação sucinta da respiração, circulação e nível de consciência. Deve ser completada em no máximo 30 segundos. Tem por finalidade a rápida identificação de condições de risco de morte, o início precoce do suporte básico de vida (SBV) e o desencadeamento de recursos de apoio, tais como médico no local e aeronave para o transporte. Na abordagem primária rápida devem ser seguidos os seguintes passos: 1) Aproximar-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta, garantindo-lhe o controle cervical. 2) Observar se a vítima está consciente e respirando. Tocando o ombro da vítima do lado oposto ao da abordagem, apresente-se, acalme-a e pergunte o que aconteceu com ela: “Eu sou o... (nome do socorrista), do SAMU, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?”. Uma resposta adequada permite esclarecer que a vítima está consciente, que as vias aéreas estão permeáveis e que respira. Caso não haja resposta, examinar a respiração. Se ausente a respiração, iniciar as manobras de controle de vias aéreas e a ventilação artificial. 3) Simultaneamente palpar pulso radial (em vítima inconsciente palpar direto o pulso carotídeo) e definir se está presente, muito rápido ou lento. Se ausente, palpar pulso de artéria carótida ou femoral (maior calibre) e, caso confirmado que a vítima está sem pulso, iniciar manobras de reanimação cardio-pulmonar (ver capítulo 9). Fig. 7.4 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima.

4) Verificar temperatura, umidade e coloração da pele e enchimento capilar. Palidez, pele fria e úmida e tempo de enchimento capilar acima de dois segundos são sinais de comprometimento da perfusão oxigenação dos tecidos (choque hipovolêmico por hemorragia interna ou externa, por exemplo), que exigem intervenção imediata. 5) Observar rapidamente da cabeça aos pés procurando por hemorragias ou grandes deformidades. 6) Repassar as informações para a Central de Emergência. 2.2. Abordagem Primária Completa Fig. 7.5 - Avaliação da respiração – ver, ouvir e sentir. Na abordagem primária completa segue-se uma seqüência fixa de passos estabelecida cientificamente. Para facilitar a memorização, convencionou-se o “ABCD do trauma” para designar essa seqüência fica de passos, utilizando-se as primeiras letras das palavras (do inglês) que definem cada um dos passos: 1) Passo “A” (Airway) – Vias aéreas com controle cervical; 2) Passo “B” (Breathing) – Respiração (existente e qualidade); 3) Passo “C” (Circulation) – Circulação com controle de hemorragias; 4) Passo “D” (Disability) – Estado neurológico; 5) Passo “E” (Exposure) – Exposição da vítima (para abordagem secundária). Lembre-se de somente passar para próximo passo após ter completado o passo imediatamente anterior. Durante toda a abordagem da vítima o controle cervical deve ser mantido. Suspeitar de lesão de coluna cervical em toda vítima de trauma.

2.2.1. Passo “A” – Vias Aéreas com Controle Cervical

Após o controle cervical e a identificação, pergunte à vítima o que aconteceu. Uma pessoa só consegue falar se tiver ar nos pulmões e se ele passar pelas cordas vocais. Portanto, se a vítima responder normalmente, é porque as vias

aéreas estão permeáveis (passo "A" resolvido) e respiração espontânea (passo "B" resolvido). Seguir para o passo "C". Fig. 7.6 - Avaliação do pulso – palpação do pulso carotídeo. Se a vítima não responder normalmente, examinar as vias aéreas. Desobstruir vias aéreas de sangue, vômito, corpos estranhos ou queda da língua, garantindo imobilização da coluna cervical. Para a manutenção da abertura das vias aéreas pode ser utilizada cânula orofaríngea ou nasofaríngea . Estando as vias aéreas desobstruídas, passar para o exame da respiração (passo "B"). 2.2.2. Passo “B” – Respiração

Checar se a respiração está presente e efetiva (ver, ouvir e sentir). Se a respiração estiver ausente, iniciar respiração artificial (passo "B" resolvido temporariamente). Estando presente a respiração, analisar sua qualidade: lenta ou rápida, superficial ou profunda, de ritmo regular ou irregular, silenciosa ou ruidosa.

Se observar sinais de respiração difícil (rápida, profunda, ruidosa), reavaliar vias aéreas (passo "A") e solicitar a presença do médico no local. A necessidade de intervenção médica é muito provável. Se observar sinais que antecedam parada respiratória (respiração superficial, lenta ou irregular), ficar atento para iniciar respiração artificial.

Iniciar a administração de oxigênio a 12 litros por minuto, sob máscara de contorno facial bem-ajustado. Garantir que os passos "A" e "B" não sejam interrompidos antes de passar ao exame da circulação ("C"). 2.2.3. Passo “C” – Circulação com Controle de Hemorragias

O objetivo principal do passo "C" é estimar as condições do sistema circulatório e controlar grandes hemorragias. Para tanto devem ser avaliados: pulso; perfusão periférica; coloração, temperatura e umidade da pele. Neste passo também devem ser controladas as hemorragias que levem a risco de vida eminente.

2.2.3.1. Pulso

Em vítima consciente, verificar inicialmente o pulso radial; se este não for percebi- do, tentar palpar o pulso carotídeo ou o femoral; em vítima inconsciente, examinar o pulso carotídeo do lado em que você se encontre.

A avaliação do pulso dá uma estimativa da pressão arterial. Se o pulso radial não estiver palpável, possivelmente a vítima apresenta um estado de choque hipovolêmico descompensado, situação grave que demanda intervenção imediata.

Se o pulso femoral ou carotídeo estiver ausente, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar. Estando presente o pulso, analisar sua qualidade: lento ou rápido, forte ou fraco, regular ou irregular. 2.2.3.2. Perfusão Periférica A perfusão periférica é avaliada através da técnica do enchimento capilar. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, de modo que a coloração passe de rosada para pálida. Retirando-se a pressão a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a perfusão periférica está comprometida (oxigenação/per- fusão inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.

2.2.3.3. Coloração,Temperatura e Umidade da Pele Fig. 7.7 - Avaliação do nível de consciência – estímulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do músculo trapézio. Cianose e palidez são sinais de comprometimento da oxigenação/perfusão dos tecidos. Pele fria e úmida indica choque hipovolêmico (hemorrágico). 2.2.3.4. Controle de Hemorragias

Se o socorrista verificar hemorragia externa, deve utilizar métodos de controle (ver capítulo 10). Observando sinais que sugerem hemorragia interna, deve agilizar o atendimento e transportar a vítima o mais brevemente possível ao hospital, seguindo sempre as orientações da Central de Emergências.

2.2.4. Passo “D” – Estado Neurológico

Tomadas as medidas possíveis para garantir o “ABC”, importa conhecer o estado neurológico da vítima (passo "D"), para melhor avaliar a gravidade e a estabilidade do quadro.

O registro evolutivo do estado neurológico tem grande valor. A vítima que não apresente alterações neurológicas num dado momento, mas passe a apresentá-las progressivamente, seguramente está em situação mais grave que outra cujo exame inicial tenha mostrado algumas alterações que permaneçam estáveis no tempo.

Na avaliação do estado neurológico o socorrista deve realizar a avaliação do nível de consciência e o exame das pupilas.

Fig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais (ani- socóricas) – olho direito apresentando midríase e esquerdo miose. 2.2.4.1. Avaliação do Nível de Consciência

Deve sempre ser avaliado o nível de consciência porque, se alterado, indica maior necessidade de vigilância da vítima no que se refere às funções vitais, principalmente à respiração. A análise do nível de consciência é feita pelo método “AVDI”, de acordo com o nível de resposta que a vítima tem dá aos estímulos:

A – Vítima acordada com resposta adequada ao ambiente.

V – Vítima adormecida. Os olhos se abrem mediante estímulo verbal. Fig. 7.9 - Avaliação das pupilas quanto à reação à luz. D – Vítima com os olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso. O estímulo doloroso deve ser aplicado sob a forma de compressão intensa na borda do músculo trapézio, na região póstero-lateral do pescoço. I – Vítima não reage a qualquer estímulo. A alteração do nível de consciência pode ocorrer pelos seguintes motivos: Diminuição da oxigenação cerebral (hipóxia ou hipoperfusão); Traumatismo cranioencefálico (hipertensão intracraniana); Intoxicação por álcool ou droga; Problema clínico metabólico.

2.2.4.2. Exame das Pupilas Em condições normais as pupilas reagem à luz, aumentando ou diminuindo seu diâmetro conforme a intensidade da iluminação do ambiente. O aumento do diâmetro, ou midríase, ocorre na presença de pouca luz, enquanto a diminuição, ou miose, ocorre em presença de luz intensa. Quanto à simetria, as pupilas são classificadas em isocóricas (pupilas normais ou simétricas), que possuem diâmetros iguais, e anisocóricas (pupilas anormais ou assimétricas), de diâmetros desiguais. O socorrista deve avaliar as pupilas da vítima em relação ao tamanho, simetria e reação à luz. Pupilas anisocóricas sugerem traumatismo ocular ou cranioencefálico. Neste caso a midríase em uma das pupilas pode ser conseqüência da compressão do nervo óculo-motor no nível do tronco encefálico, sugerindo um quadro de gravidade.

Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabeça. Socorrista verifica se há hematoma retroauricular.

Pupilas normais se contraem quando submetidas à luz, diminuindo seu diâmetro. Se a pupila permanece dilatada quando submetida à luz, encontra-se em midríase paralítica, normalmente observada em pessoas inconscientes ou em óbito. Pupilas contraídas (miose) em presença de pouca luz podem indicar intoxicação por drogas ou doença do sistema nervoso central. Se houver depressão do nível de cons- ciência e anisocoria, ficar alerta, pois existe o risco de parada respiratória. Manter-se atento para o “ABC”.

3. Abordagem Secundária Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoço. Finalmente, no passo "E", expor a vítima, à procura de lesões. Entretanto, em nível pré-hospitalar, as roupas da vítima só serão removidas para expor lesões sugeridas por suas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente público. No hospital, ao contrário, é imperdoável deixar de despir completamente a vítima antes de iniciar a abordagem secundária.

Só iniciar a abordagem secundária depois de completada a abordagem primária. Examinar todos os segmentos do corpo, sempre na mesma ordem (exame segmentar): crânio, face, pescoço, tórax, abdômen, quadril, membros inferiores, membros superiores e dorso. Nesta fase, realizar: Inspeção: cor da pele, sudorese,simetria, alinhamento, deformidade e ferimento; Palpação: deformidade, crepitação, rigidez, flacidez, temperatura e sudorese; Ausculta: tórax (campos pleuro- pulmonares e precordial) - procedimento exclusivo do médico. Durante todo o exame segmentar, manter-se atento a sinais de dor ou a modificações das condições constatadas na abordagem primária da vítima. Exame segmentar: 1) Cabeça: palpar o crânio com os polegares fixos na região frontal, mantendo o controle cervical. Palpar as órbitas. Simultaneamente, inspecionar cor e integridade da pele da face, hemorragia e liqüorragia pelo nariz e ouvidos, hematoma retroauricular (sugestivo de fratura de coluna cervical alta ou base de crânio), simetria da face, hemorragia e laceração dos olhos e fotor-eatividade pupilar (não a valorize em olho traumatizado). Retirar corpos estranhos (lentes de contato e próteses dentárias móveis) eventualmente remanescentes. 2) Pescoço: inspecionar o alinhamento da traquéia e a simetria do pescoço. Palpar a cartilagem tireóide e a musculatura bilateral. Inspecionar as veias jugulares: se ingurgitadas, principalmente com piora na inspiração, preocupar-se com lesão intratorácica grave (derrame de sangue no pericárdio, impedindo os movimentos normais do coração:

Fig. 7.12 - Exame segmentar do tórax. Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdômen. Fig. 7.14 - Exame segmentar do quadril. Fig. 7.15 - Palpação dos membros inferiores.

Fig. 7.16 - Avaliação do enchimento capilar dos membros inferiores.

Hemopericárdio com·(tamponamento cardíaco). Palpar as artérias carótidas separadamente e a coluna cervical, verificando alinhamento, aumento de volume, crepitação e rigidez muscular. Completado o exame, colocar o colar cervical. 3) Tórax: inspecionar a caixa torácica (face anterior), buscando simetria anatômica e funcional, respiração paradoxal, áreas de palidez, eritema ou hematoma (sinais de contusão) e ferimentos. Palpar as clavículas separadamente, buscando dor e crepitação. Palpar os arcos costais e esterno em busca de rigidez muscular, flacidez e crepitação. Examinar até a linha axilar posterior. Realizar ausculta pulmonar e cardíaca(procedimento médico). 4) Abdômen: inspecionar sinais de contusão, distensão e mobilidade. Palpar delicadamente, analisando sensibilidade e rigidez de parede (abdômen em tábua). 5) Quadril: afastar e aproximar as asas ilíacas em relação à linha média, analisando mobilidade anormal e produção de dor. Palpar o púbis no sentido antero-posterior. A região genital também deve ser avaliada, sugerindo haver lesão conforme as queixas da vítima ou o mecanismo de trauma.

Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva. Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros superiores.

Fig. 7.19 - Exame segmentar do dorso. Vítima sofre rolamento de 90º lateralmente. Ao retornar a vítima já é depositada sobre a tábua de imobilização dorsal. 6) Membros inferiores: inspecionar e palpar da raiz das coxas até os pés. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Retirar calçados e meias. Examinar a mobilidade articular ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e rotação de todas as articulações. Palpar pulsos em tornozelos e pés. Testar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 7) Membros superiores: inspecionar e palpar dos ombros às mãos. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Palpar os pulsos radiais. Testar a mobilidade ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e rotação de todas as articulações. Testar a simetria da força muscular nas mãos. Verificar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 8) Dorso: realizar a manobra de rolamento a noventa graus para examinar o dorso. Inspecionar alinhamento da coluna vertebral e simetria das duas metades do dorso. Palpar a coluna vertebral em toda a extensão, à procura de edema, hematoma e crepitação. Terminado o exame do dorso, rolar a vítima sobre a tábua de imobilização dorsal. Após completar o exame segmentar, fazer curativos, imobilizações e outros procedimentos necessários. Fazem também parte da abordagem secundária os seguintes procedimentos, que são realizados por médicos no ambiente hospitalar: radiografias, sonda gástrica, toque retal, cateterismo vesical e lavagem peritonial. Durante a abordagem secundária, o socorrista deva reavaliar o ABCD quantas vezes forem necessárias, principalmente em vítimas inconscientes. Após a abordagem secundária, realizar a verificação de dados vitais e escalas de coma e trauma.

CINEMÁTICA DO TRAUMA

CINEMÁTICA DO TRAUMA

1. Introdução

Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica resultante da ação de um agente externo que resulta na exposição a uma energia (mecânica, térmica, elétrica), esta energia pode ter origens bio-físico-químicas.

As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posição geral na morbidade dos países, (perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e neoplasias). Porém entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a 40 anos é a principal causa de morte. Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões, mas na verdade muitos pacientes possuem métodos similares de traumatismos. O conhecimento destes mecanismos de lesões permitirão ao médico e socorrista um rápido diagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais.

No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento. Todo ferimento potencialmente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de trauma em questão. “Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que fazer após encontra-las” Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma.

Cinemática do Trauma é portanto o processo de análise e avaliação da cena do acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possível das lesões resultantes da energia, força e movimentos envolvidos. Através da cinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ou regulador dados de suma importância para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar, e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar. Esta ciência é baseada em princípios fundamentais da física: - Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por forças impressas a ele." - Princípio da Inércia. (Mesmo que um carro colida e pare, as pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem com o painel, direção, pararias etc.)

Mas, por que este repentino início ou parada de movimento resulta em trauma ou lesões? Esta questão é respondida por um segundo princípio da Física:

“A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado, mas não pode ser criada ou destruída; a energia total do sistema sempre permanece constante”. Considerando-se o movimento de um carro como uma forma de energia (energia cinética), quando o carro colide, esta forma de energia é transformada em outras (mecânica, térmica, elétrica, química).

Considerando que E = m. V² , sendo E = energia cinética (movimento) 2 m = massa (peso) V = velocidade

Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos. Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferência de energia ocorre quando, por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento é lançado contra um objeto parado, os tecidos do corpo humano são deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmissão de energia, criando uma cavidade, este fenômeno chama-se cavitação. A avaliação da extensão da lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma lesão aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformar

Fig 4.1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos ferimentos por projétil de arma de fogo profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente, mas com lesão de órgãos abdominais internos. Por isso é obrigatório pesquisar a história do evento traumático. Uma cavidade com deformação visível após um impacto é definida como permanente. Já uma cavidade (ou deformidade) não visualizada quando o socorrista ou médico examina a vítima é definida como temporária, na qual o tecido retorna para a sua posição normal. A diferença entre as duas está relacionada a elasticidade dos tecidos.

Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto, assim como as demais lesões decorrentes do mesmo. 2. Fases da Cinemática do Trauma

Na avaliação da cinemática do evento que possa causar traumatismos em um indivíduo podemos dividir sua evolução em 3 fases: Pré-colisão, Colisão e Pós-colisão. (Consideremos a colisão não apenas como acidente automobilístico mas também colisão de qualquer objeto, corpo ou forma de energia contra o corpo humano).

2.1. Pré-colisão: A história do incidente traumatizante começa com a pré-colisão com dados como ingestão de álcool ou drogas, doenças preexistentes, condições climáticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vítima e/ou agressor.

2.2. Colisão: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma é a “fase da colisão propriamente dita”, fase esta que começa quando um objeto colide com outro e ocorre uma transmissão de energia entre eles. Os objetos podem estar em movimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem ser um corpo humano. Esta fase começa pelo início das trocas e transformações energéticas entre os corpos e termina quando a ação energética se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vítima. São considerações importantes para o atendimento: A direção na qual a variação de energia ocorreu. Quantidade de energia transmitida. Forma com que estas forças afetaram o paciente. (Exemplo: altura da queda, calibre da arma, tamanho da lâmina).

2.3. Pós-colisão: As informações conseguidas nas fases anteriores são usadas para melhor abordagem da vítima na fase pós-colisão, fase esta que inicia tão logo a energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vítima. 3. Trauma Contuso x Trauma Penetrante

Está diretamente relacionado ao tamanho da superfície de contato do objeto contra o corpo no momento do impacto.Se toda a energia do objeto está concentrada numa pequena área de contato com a superfície do corpo, se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma penetrante). Fig 4.2 – Trauma contuso - Apenas cavidade temporária Por outro lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande área da superfície corporal e a pele pode não ser rompida (trauma contuso). Da mesma forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporária, já no trauma penetrante a cavidade pode ser temporária ou definitiva. Por exemplo: um projétil de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral — cavidade temporária. De acordo com o exposto, podemos deduzir que o efeito do conjunto de forças que resulta em lesões corporais está diretamente relacionado ao conhecimento da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia.

Considerando-se portanto, a relevância do movimento nos mecanismos de trauma, é obrigatória a análise clínica da vítima focada nos aspectos relacionados a cinemática dos corpos envolvidos na cena do acidente.

Fig 4.3 – Trauma penetrante cavidade temporária e definitiva O conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de suas variáveis pela equipe de resgate, tem grande importância prática. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente contra o volante. A que conhece cinemática do trauma, mesmo não reconhecendo lesões externas, saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma grande desaceleração suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos. Com isso, a conduta será mais agressiva, minimizando a morbimortalidade dos pacientes. Já a que não tem estes conhecimentos, não suspeitará de lesões de órgãos intratorácicos, retardando o diagnóstico e conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida dos pacientes. 4. Mecanismos de Lesão 4.1. Acidente Automobilístico – Colisão Frontal

4.1.1. Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça colide contra o para brisa geralmente ocorrem ferimentos corto-contusos em crânio e face, com possíveis lesões nos olhos, o crânio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetração de fragmentos ósseos no cérebro. A coluna cervical sofre uma violenta compressão podendo ser angulada além de seus limites anatômicos, podendo sofrer luxações e/ou rupturas de vértebras com conseqüentes lesões aos tecidos moles do pescoço e medula espinhal. Fig 4.4 – Colisão frontal em crânio

4.1.2. Tórax e Abdômen: Durante uma colisão, o movimento do corpo é

suspenso, mas os órgãos da cavidade torácica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados à Fig 4.5 – Ações em crânio e pescoço Fig 4.6 – Colisão frontal em tórax parede torácica e abdominal, como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente, rins, baço, intestino delgado e grosso). Outra situação em conseqüência da desaceleração é a laceração do fígado, geralmente pela compressão do abdômen contra o volante. Com o aumento de pressão no abdômen, pode haver ruptura do diafragma. Fig 4.7 – Lesões produzidas pelo impacto de tórax em colisão frontal 4.1.3. Joelho: Quando o ocupante do veículo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro para, o impacto do joelho contra o painel do veículo resulta em sua fratura ou luxação, com lesão de vasos que, se não detectada, pode levar até à amputação da perna.

Fig 4.8 – Ações em abdome e membros inferiores

A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de fêmur e/ou fratura e luxação de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia, pondo em risco a vida da vítima. 4.2. Acidente Automobilístico – Colisão Traseira

Se o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na parte traseira, a energia do impacto provoca aceleração rápida e o lança à frente, assim como tudo o que está em contato com ela. Se não houver apoio para a cabeça, pode acontecer a hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medula espinhal. Geralmente, após a aceleração rápida, o veículo é obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lançados para a frente, como no mecanismo de colisão frontal. Como o veículo sofre dois tipos de impacto (frontal e traseiro), o socorrista ficará atento a essa possibilidade e, na cena do acidente, bus- cará as lesões relacionadas aos dois tipos de situação.

Fig 4.9 – Colisão traseira - risco de trauma cervical 4.3. Acidente Automobilístico – Colisão Lateral

O veículo sofre colisão na sua lateral, causando deslocamento no sentido do impacto. Toda a lataria do veículo é lançada sobre o lado do ocupante, que sofrerá lesões por duas maneiras:Pelo movimento do carro lesão bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurança. Pela projeção da porta para o interior, comprimindo o passageiro. Recebendo o impacto no tórax, haveria fratura de costelas pelo lado da colisão, além de contusão pulmonar, tórax instável, ruptura de fígado ou baço. A compressão do ombro contra a clavícula causaria fratura desse osso.

Fig 4.10 – Colisão lateral

A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur, forçando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve.

A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral, e a combinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de coluna cervical.

O socorrista também deve estar atento à possibilidade de colisão dos ocupantes do veículo entre si, principalmente entre cabeças e ombros. 4.4. Acidente Automobilístico – Capotamento Num capotamento, o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos, assim como os ocupantes do veículo e seus órgãos internos. Assim, todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, além da probabilidade de trauma de coluna vertebral. Se as vítimas forem ejetadas do veículo (por estarem sem cinto de segurança), a situação geralmente é grave. 4.5. Cinto de Segurança Fig 4.10 – Capotamento A maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava utilizando o cinto de segurança. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo. Estas têm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vítimas que não vão a óbito, grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqüelas graves. As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas, considerando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos). Fig 4.11 – Uso do cinto de 3 pontos

Nos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança, as lesões geralmente são poucas e de menor gravidade. Quando o cinto utilizado apóia somente a pelve, a energia do impacto é absorvida pelos tecidos moles da cavidade abdominal, em retroperitônio, predispondo a lesões de órgãos abdominais internos. Ainda assim, seguramente, as lesões são menos graves do que as de quem não usa qualquer cinto de segurança.Para crianças até 10 anos de idade é obrigatória a permanência no banco traseiro do veículo, e ainda existem cuidados especiais conforme a tabela abaixo:

Tabela 4.1 Tabela de fixação de segurança em veículos para bebês e crianças

Peso & Idade Posição Equipamento

Até 13 Kg ou 1 ano

Voltada para a traseira do veículo, com leve inclinação

das costas

Bebê conforto

De 13 a 18 Kg ou até 4 anos de idade.

Voltada para frente na posição vertical

– Bebê conforto Cadeirinha de segurança

De 18 a 36 Kg ou até 10 anos de idade se

altura inferior a 1,45 m

No banco traseiro com cinto de 3 pontos

Cadeirinha de segurança Assento de elevação

Obs: – Para garantir a segurança a cadeirinha deve estar corretamente instalada. – O cinto de segurança do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento, e não deve mover mais que 2 cm para os lados após a fixação. – Leia atentamente as instruções do equipamento e o manual do veículo. – Só compre cadeirinha que tenha o selo de certificação do INMETRO Fonte: DETRAN-PR

4.6. "Airbag"

Bastante útil na colisão frontal, o air bag absorve a energia lentamente, aumentando a distância de parada do corpo na desaceleração rápida, o que amortece o impacto do corpo contra o interior do veículo.

Não registra grande benefício na colisão lateral, na colisão traseira, no capotamento e tampouco numa segunda colisão, visto que ele desinsufla rapidamente após o impacto.

Fig 4.15 – Ação do Airbag Fig 4.16 – Cinto de três pontos e Airbag O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurança. 4.7. Acidente Automobilístico – Acidente de Motocicleta

Os acidentes de motocicleta são responsáveis por grande número de mortes todos os anos. O mecanismo de trauma é o mesmo da colisão de veículo e segue as leis da Física. O uso do capacete previne lesões de face e crânio.

Numa colisão frontal contra um objeto, a moto inclina-se para a frente e o motociclista é jogado contra o guidom, esperando-se trauma de cabeça, tórax e abdômen. Caso pés e pernas permaneçam fixos no pedal e a coxa colida contra o guidom, pode ocorrer fratura bilateral de fêmur.

Na colisão lateral do motociclista, geralmente há compressão de membros inferiores provocando fraturas de tíbia e fíbula. Fig 4.17 – Acidentes com motocicletas.

Nos casos de colisão com ejeção do motociclista, o ponto de impacto determina a lesão, irradiando-se a energia para o resto do corpo. Como nos automobilísticos, geralmente as lesões são muito graves nesse tipo de acidente. 4.8. Acidente Automobilístico – Atropelamento

Na abordagem de vítima de atropelamento, é importante conhecer sua idade, pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianças. Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado, ele se vira de costas para o veículo, na tentativa de se proteger; logo, as lesões se localizam nas regiões posterior e lateral do corpo. Por outro lado, as crianças encaram o veículo atropelador de frente. Existem três fases no atropelamento: Impacto inicial nas pernas, às vezes atingindo coxa e quadril; Tronco lançado contra o capô do veículo; Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto na cabeça, com possibilidade de trauma de coluna cervical.

Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima de atropelamento, conforme análise de cada fase: fraturas de tíbia e fíbula, de pelve e terço superior de fêmur, trauma de tórax, abdômen e coluna vertebral, traumatismo craniano. Na avaliação da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, após o atropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo que trafegava próximo. Fig 4.18 – Atropelamento. 4.9. Quedas Na criança, pelo fato de ser menor em altura, o fêmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar já na primeira fase. Seguem trauma de tórax,cabeça e face. Lesões intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas, devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade. A queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida. No atendimento às vítimas de queda, o socorrista deve conhecer: altura da queda;

tipo de superfície com que a vítima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.;

parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.

Como a velocidade na queda aumenta com a altura, grandes alturas predispõem a lesões mais graves. Como referência, considera-se grave a queda de altura três vezes maior que a altura da vítima.

Chamamos de "síndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos pés. Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcâneos. Após os pés, as pernas são as próximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos longos e quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compressão de coluna torácica e lombar. Se a vítima apóia as mãos na queda, espera-se fratura de punho. Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e, conseqüentemente, deduzir as lesões relacionadas. 4.10. LESÕES POR EXPLOSÃO Essas lesões, antes relacionadas somente aos períodos de guerra, estão tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em refinarias, lojas de fogos de artifício, estaleiros, indústrias, minas e também em domicílios, pela explosão de botijões de gás. A explosão tem três fases: Causada pela onda de pressão proveniente da explosão, atinge articularmente órgãos ocos ou contendo ar, como pulmões e aparelho gastrointestinal. Podem ocorrer sangramento pulmonar, pneumotórax, perfuração de órgãos do aparelho digestivo. A onda de pressão rompe a parede de pequenos vasos sangüíneos e também lesa o sistema nervoso central. A vítima morre sem que se observem lesões externas. O socorrista, sempre atento a essas possibilidades, pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas do corpo.

Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão, é possível encontrar lace rações, fraturas, queimaduras e perfurações.

Se a vítima é lançada contra um objeto, haverá lesões no ponto do impacto e a força da explosão se transfere a órgãos do corpo. Elas são aparentes e muito similares àquelas das vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas. 5. Traumas Penetrantes 5.1. Ferimentos Por Arma Branca

A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas atingidas, da extensão da lâmina e do ângulo de penetração, lembrando que o ferimento no abdômen superior pode atingir o tórax, e ferimentos abaixo do quarto espaço intercostal, podem penetrar o abdômen.

É fundamental, no atendimento pré- hospitalar de ferimentos por arma branca, cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo, não remover o objeto e, sim, imobiliário junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital.

A lâmina pode estar promovendo compressão das extremidades vasculares, o que contém hemorragias, só devendo ser removida em ambiente hospitalar.

Fig 4.19 – Lesão por arma branca.

5.2. Ferimentos Por Arma de Fogo No atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo, o sococorrista tenta informar-se sobre o tipo da arma, seu calibre e a distância de onde foi disparada.

Calibre - diâmetro interno do tambor, que corresponde ao calibre da munição usada por aquela arma em particular.

Munição - usualmente projéteis construídos em liga de chumbo sólido que apresentam ou não uma jaqueta parcial de aço ou cobre; formato arredondado, chato, cônico ou pontiagudo; extremidade anterior do projétil macio ou côncavo para favorecer expansão e fragmentação. Fig 4.20 – Revolver calibre .38.

Armas de alta e de baixa velocidade - as que aceleram os projéteis a velocidades mais baixas são menos letais, incluindo-se aqui todas as armas de mão e alguns rifles. Ferimentos com essas armas são menos destrutivos que os produzidos por projéteis que alcançam altas velocidades, embora também causem ferimentos letais, dependendo da área de impacto. Fig 4.21 – Rifles altamente letais que disparam projéteis em alta velocidade.

Fatores que contribuem para o dano tecidual.

Tamanho do projétil - quanto maior o projétil, maior a resistência oferecida pelos tecidos e maior a lesão produzida por sua penetração.

Deformidade do projétil - projéteis de "extremidade anterior macia" achatam-se na ocasião do impacto, resultando no comprometimento de superfície maior.

Projétil com jaqueta - a jaqueta se expande e amplia a superfície do projétil. Giro - o giro do projétil amplia seu poder de destruição.

Desvio - o projétil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu eixo, ampliando a área de destruição.

Distância do tiro - quanto mais próximo o disparo, maior a lesão produzida.

Densidade dos tecidos atingidos - o dano produzido é proporcional à densidade do tecido.

Órgãos altamente densos, como ossos, músculos e fígado, sofrem mais danos do que os menos densos, lembrando que, ao percorrer o corpo, a trajetória da bala nem sempre será retilínea, sofrendo desvios e atingindo órgãos insuspeitados, considerando os orifícios de entrada e saída. Ferida de entrada; Geralmente óbvia, pode não ser identificada se a vítima não for completamente despidae examinada. Ferida de saída; Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) e pode ser múltipla para um único projétil, devido à sua fragmentação ou à de ossos. Geralmente a ferida de saída é mais larga que a de entrada e apresenta bordos lacerados. Fig 4.22 – FAF em tórax com orifício de entrada anterior e orifício de saída posterior.

Feridas internas; Projéteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos com os quais entram em contato. A alta velocidade produz prejuízos a distância, lesando tanto os tecidos com que o projétil faz contato, como transferindo energia cinética aos tecidos em redor. Nesse caso, a lesão é produzida por ondas de choque e pela formação de uma cavidade temporária ao redor da bala, com diâmetro trinta a quarenta vezes maior que o dela própria, criando imensa pressão nos tecidos.

Com relação ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo, transportá-Io rapidamente ao hospital, principalmente se o ferimento atingir cabeça, tórax e abdômen. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes à prova de bala podem apresentar contusões orgânicas graves, sendo mais sérias a miocardíaca e a pulmonar.

MATERIAIS E EQUIPAMENTOS DE URGÊNCIA

3.3. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua contra as estruturas do palato, promovendo a passagem de ar através da orofaringe. Possui vários tamanhos Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer ventilação artificial manual. Composto de bolsa, valva ou válvula e máscara, garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior concentração de oxigênio para a vítima. Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil. Fig 5.6 – Ambu Fig 5.7 – Oxigênio portátil Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial, com capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos 12 litros de oxigênio por minuto. Toda a ambulância possui uma segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuação da administração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro. Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade oral, as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade portátil e uma unidade fixa na ambulância.

Fig 5.8 – Aspirador

3.4. Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos Tala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveis na imobilização de fraturas e luxações. Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se à fixação de talas e curativos. Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítima junto a tábua de imobilização. Fig 5.9 – Talas e bandagens e cintos de fixação Tração de fêmur – equipamento destinado à imobilização de membros inferiores, com fraturas fechadas. Confeccionado em alumínio ou aço inox, possuindo regulagem de comprimen- to com fixação através de tirantes e sistema de catraca. Fig 5.10 – Tração de fêmur

Colete de imobilização dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vítimas do interior de veículos que estiverem sentadas, objetivando a imobili- zação da coluna cervical, torácica e lombar superior. Sua fixação dá-se atra- vés de tirantes flexíveis fixos e móveis. Fig 5.11 – Colete de imobilização dorsal (ked)

Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto à movimentos axiais, confeccionado em poli- etileno, dobrável e de vários tamanhos e modelos. Fig 5.12 – Colar cervical Tabua de imobilização – equipamento destinado à imobilização da vítima deitada, de vários modelos e tamanhos, possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadores de cabeça.

Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado à imobilização total da cabeça da vítima acidentada. Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável e lavável. Fig 5.13 – Tabua de imobilização com cintos e imobilizador lateral de cabeça 3.5. Materiais Utilizados em Curativos Gaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva – material indispensável na limpeza superficial de ferimentos e con- tenção de hemorragias em vítimas. 3.6. Materiais de Uso Obstétrico Material de assistência ao parto – material esterilizado, normalmente colocado em pacotes hermeticamente fechados, contendo campos duplos e simples,clamps para laqueadura umbilical, lençóis e tesoura. 3.7. Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais Esfigmomanômetro – equipamento destinado à aferição da pressão arterial.

Estetoscópio - aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar. Oxímetro de pulso portátil - aparelho eletrônico destinado a medição da saturação periférica de oxigênio.

Fig 5.17 – Oxímetro de pulso

Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se confirmadas através da obediência aos comandos emana- dos, resultará na aplicação de choques buscando a reversão do quadro apresentado.

OBS: a Classificação do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar tam- bém como monitor cardíaco, identificando o padrão de atividade elétrica do coração, é um material de uso de pessoal treinado, mas não necessariamente de profissional de saúde, o que o diferencia do cardioversor. Fig 5.18 – DEA

3.8. Macas e Acessórios Maca – equipamento destinado ao transporte de vítima, sendo confeccionado em alumínio, com mecanismo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura. Fig 5.19 – Maca retrátil

Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima. Fig 5.20 – Cobertor e manta térmica 3.9. Equipamentos de Uso Exclusivo do Médico Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que é transportado pelo médico quando se dirige à cena. Inclui:

Laringoscópio - material de uso exclusivo do mé- dico, destinado a visualização da laringe a fim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal. Fig 5.21 – Laringoscópio

Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual ou mecânica, garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela a traquéia. Fig 5.22 – Cânulas de entubação Monitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas da vítima, objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente. Fig 5.23 – Monitor cardíaco

Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscam estabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro Fig 5.23 – Medicamentos

Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas, conjugado com a verificação de arritmias ventriculares(taquicardia e fibrilação), que se confirmadas resultarão na aplicação de choque, a fim de restabelecer os batimentos cardíacos do paciente. Este equipamento só é operado pelo médico de serviço.

Fig 5.24 – Cardio

FERIMENTOS, CURATIVOS E BANDAGENS

FERIMENTOS, CURATIVOS E BANDAGENS

1. Introdução Ferimento é qualquer lesão ou perturbação produzida em qualquer tecido por um agente externo, físico ou químico. Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser físicos (mecânico, elétrico, irradiante e térmico) e químicos (ácidos ou álcalis). Os traumatismos causados por agentes químicos e por agentes físico-térmicos serão tratados em outro capítulo. Este capítulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes físicos mecânicos. Fechado Hematoma Equimose Classificação dos ferimentos Feridas incisivas/cortantes Feridas Contusas Aberto Perfurocontusa Feridas Perfurantes Perfurocortantes Feridas Penetrantes Feridas Transfixantes Escoriações ou Abrasões Avulsão ou Amputação Laceração Os ferimentos podem variar conforme a profundidade, complexidade, contamina- ção e natureza do agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo:

Profundidade Superficial Profundo

Classificação Complexidade Simples

Complicado Contaminação Limpo

Contaminado Natureza do Agentes Físicos Agente Agressor Agentes Químicos

Tabela 11.1Classificação dos FerimentosProfundidade

Superficiais Profundos

Envolvem pele, tecido subcutâneo e mús-culos

Atingem estruturas profundas ou nobres,como nervos, tendões, vasos calibrosos,ossos e vísceras

Complexidade

Simples Complicado

Sem perda tecidual, sem contaminação oucorpo estranho

Há perda tecidual. Ex.: esmagamento, quei-maduras, avulsão, deslocamento de tecidosou implantação de corpo estranho

Contaminação

Limpo Contaminado

Sem presença de resíduos ou sujidade. Ex.:ferida cirúrgica

Presença de sujidade, corpo estranho oumicroorganismo patogênico

Natureza do Agente Agressor

Agentes físicos Agentes químicos

Mecânico, elétrico, irradiante, térmico

Queimaduras por agentes térmicos e quími-cos (cáusticos e álcalis)

2. Classificação Geral dos Ferimentos 2.1. Ferimentos Fechados São os ferimentos onde não existe solução de continuidade da pele, a pele se mantém íntegra. Podendo ser classificada em: Contusão: lesão por objeto contundente que danifica o tecido subcutâneo subjacente, sem romper a pele. Hematoma: extravasamento de sangue no subcutâneo com formação de coleção (aumento de volume), pela ruptura de veias e arteríolas, conseqüência de uma contusão. Quando localizado no couro cabeludo, é o hematoma subgaleal. Fig 11.1 – Hematoma

Equimose: extravasamento de sangue no subcutâneo sem formação de coleção, conseqüência da ruptura de capilares. 2.2. Ferimentos Abertos São os ferimentos que rompem a integridade da pele, expondo tecidos internos, geralmente com sangramento. Também são denominados feridas. As feridas são traumas de alta ou baixa energia, decorrentes d a superfície de contato do agente vulnerante. Segundo este conceito, as feridas podem ser classificadas em: Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes, afiados, capazes de penetrar a pele (bisturi, faca, estilete etc), produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco traumatizadas. Contusas: causadas por objetos com superfície romba (instrumento cortante não muito afiado - pau, pedra, soco etc.), capazes de romper a integridade da pele, produzindo feridas com bordas traumatizadas, além de contusão nos tecidos arredores. São as feridas cortocontusas. Perfurantes: o objeto que as produz a ferida é geralmente fino e pontiagudo, capaz de perfurar a pele e os tecidos subjacentes, resultando em lesão cutânea puntiforme ou linear, de bordas regulares ou não. As feridas perfurantes podem ser: Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida é de superfície romba (ferimento por arma de fogo); Perfurocortantes:quando o agente vulnerante possui superfície de contato laminar ou pontiagudo (ferimento causado por arma branca - faca, estilete, adaga). Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do organismo, geralmente tórax ou abdômen. Apresenta formato externo variável, geralmente linear ou puntiforme.

Fig 11.7 – Ferida transfixante Fig 11.8 – Ferida transfixante

Fig 11.3 – Ferida incisiva Fig 11.4 – Ferida contusa Fig 11.5 – Feridas perfurantes Fig 11.6 – Ferida perfurocontusa Transfixante: este tipo de lesão constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou penetrante; o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado órgão em toda a sua espessura saindo na outra superfície. Pode-se utilizar como exemplo as feridas causadas por projétil de arma de fogo, que são feridas perfurocontusas, podendo ser penetrantes e/ou transfixantes. As ferida transfixantes possuem: Orifício de Entrada: ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e com orla de detritos deixada pelo projétil (pólvora, fragmentos de roupas). Orifício de Saída: ferida geralmente maior, com bordas irregulares, voltadas para fora. Escoriações ou abrasões: produzidas pelo atrito de uma superfície áspera e dura contra a pele, sendo que somente esta é atingida. Freqüentemente contém partículas de corpo estranho (cinza, graxa, terra). Avulsão ou amputação: ocorre quando uma parte do corpo é cortada ou arrancada (membros ou parte de membros, orelhas, nariz etc.). Lacerações: quando o mecanismo de ação é uma pressão ou tração exercida sobre o tecido, causando lesões irregulares. Os exemplos são inúmeros. Fig 11.9 – Escoriação Fig 11.11 – Laceração

3. Cuidados para com as Vítimas de Ferimentos

Fig 11.10 – Avulsão O atendimento pré-hospitalar dos ferimentos visa a três objetivos principais: Proteger a ferida contra o trauma secundário; Conter sangramentos; Proteger contra infecção. Na fase pré-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os ferimentos que não sangram ativamente e não atingem os planos profundos. Estes cuidados retardam o transporte ao hospital, o que pode agravar o estado geral dos pacientes com lesões internas associadas. No atendimento à vítima com ferimentos deve-se seguir os seguintes passos e cuidados: 1) Controle do ABC é a prioridade como em qualquer outra vítima de trauma. Ferimentos com sangramento importante exigem controle já no passo C. 2) Avaliação do ferimento, informando-se sobre a natureza e a força do agente causador, de como ocorreu a lesão e do tempo transcorrido até o atendimento. 3) Inspeção da área lesada, que deve ser cuidadosa. Pode haver contaminação por presença de corpo estranho e lesões associadas. O ferimento deve ser exposto e, para isto, pode ser necessário cortar as roupas da vítima; evite movimentos desnecessários com a mesma. 4) Limpeza da superfície do ferimento para a remoção de corpos estranhos livres e detritos; utilizar uma gaze estéril para remoção mecânica delicada e, algumas vezes, instilação de soro fisiológico, sempre com cautela, sem provocar atrito. Não perder tempo na tentativa de limpeza geral da lesão, isto será feito no hospital. Objetos impalados não devem ser removidos, mas sim imobilizados para que permaneçam fixos durante o transporte. 5) Proteção da lesão com gaze estéril que deve ser fixada no local com bandagem triangular ou, se não estiver disponível, utilizar atadura de crepe. 4. Cuidados nos Diversos Tipos de Ferimentos Nas escoriações, é comum a presença de corpo estranho (areia, graxa, resíduos de asfalto etc.), fazer a tentativa de remoção conforme descrito anteriormente; em seguida, cubra a área escoriada com gaze estéril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular.

Nas feridas incisivas, aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo, utilizando atadura ou bandagem triangular. Nas feridas lacerantes, controlar o sangramento utilizando os métodos de pressão direta e/ou elevação do membro, proteger com uma gaze estéril firmemente pressionada. Lesões graves podem exigir a imobilização da parte afetada. Nas avulções e amputações, os cuidados de emergência requerem, além do controle de sangramento, todo o esforço da equipe de socorro para presenvar a parte amputada. No caso de retalhos de pele, recoloca-lo na posição normal delicadamente, após a limpeza da superfície; em seguida, fazer o curativo. Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsa plástica seca, estéril, selada e se possível resfriada (jamais congelar), que deve acompanhar o paciente até o hospital. Nas feridas perfurantes, por arma de fogo, devem ter os orifícios de entrada e saída do projétil igualmente protegidos. Arma branca que permanece no corpo não deve ser removida e sim fixada para que permaneça imobilizada durante o transporte, pois a retirada pode agravar o sangramento. Ferimentos em cabeça, tórax e abdome exigem atenção redobrada pela equipe de socorro pelo risco de comprometer as funções vitais (nível de consciência, respiração e circulação). Quando na cabeça, não pressionar a área atingida sob risco de lesão de cérebro por extremidades ósseas fraturadas. Ferimentos penetrantes em tórax podem comprometer o mecanismo da respiração pela entrada de ar na cavidade pleural; o curativo deve ser oclusivo sendo que um dos lados do mesmo não é fixado (três pontas). Nas eviscerações (saída de vísceras abdominais pelo ferimento) não tentar recolocar os órgãos para dentro da cavidade abdominal; cobrir com plástico esterelizado próprio para este fim ou compressas úmidas (embebicidas em soro fisiológico). Conforme a análise do mecanismo que produziu a lesão, caracterítica do ferimento(profundo, complicado), a região do corpo atingido (cabeça, pescoço, tórax e abdome) e o grau de sangramento o médico deve ser acionado caso não esteja presente no local do acidente. 5. Resumo do Atendimento à Vítima de Ferimento 1) Controle do ABC e análise do mecanismo de lesão. 2) Expor o ferimento para inspeção. 3) Controle do sangramento. 4) Limpeza de superfície da lesão. 5) Proteção com gaze estéril. 6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze. Certifique-se da presença de pulso distal após a colocação da bandagem porque pode estar muito apertada.

7) Mantenha a vítima imóvel, quando possível. Movimentos desnecessários podem precipitar ou aumentar sangramentos.

8) Conforte a vítima, informando os procedimentos adotados, assim ela se tranqüiliza e colabora com o atendimento. 9) Cuidados para choque hipovolêmico como: oxigênio, aquecimento e elevação de MMII nos ferimentos graves com sangramentos importantes. 10) Não retardar o transporte desnecessariamente. 6. Curativos e Bandagens Curativos são procedimentos que consistem na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida, com a finalidade de promover a hemostasia, cicatrização, bem como, prevenir contaminação e infecção.

Geralmente nos serviços pré-hospitalares os curativos são realizados com aplicação de gaze ou compressas cirúrgicas e fixadas com esparadrapo. As bandagens são constituidas por peças de tecido em algodão crú, cortando em triângulo medindo: 1,20m X 1,20m x 1,70m, sendo utilizadas para: Fixar curativos, cobrindo as compressas; Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados; Promover hemostasia (conter sangramentos). As bandagens mais freqüentemente usadas são as triangulares e as em rolo. Qualquer que seja o tipo, conforto da vítima e a segurança do curativo dependem da sua correta aplicação. Uma bandagem desalinhada e insegura, além de útil, pode ser nociva.

Fig 11.12 – Curativo Fig 11.13 – Bandagem A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espécie de gravata:

Traga a ponta da bandagem para o meio da base do triângulo e faça dobras sucessivas até obter a largura desejada de acordo com a extensão da lesão a recobrir. É importante salientar que a bandagem triangular não é estéril, portanto não deve ser utilizada para ocluir ferimentos abertos. Antes de fixá-la deve ser aplicada gaze ou compressa cirúrgica. Um detalhe importante e que trás conforto à vítima refere-se à fixação da bandagem. O Socorrista deve sempre lembrar que a fixação (amarração) da bandagem não deve ser feita sobre o ferimento. 7. Tipos de Bandagens 7.1. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crânio 7.1.1. Frontal Fig 11.14 – Centralizá-la na testa. Fig 11.15 – Cruzá-la no occiptal. Fig 11.16 – Fixá-la na fronte 7.1.2. Bandagem Temporal ou Facial

Fig 11.17 – Centralizar Fig 11.18 – Cruzar Fig 11.19 – Fixar Fig 11.20 – Fixar

7.1.3. Bandagem Aberta (tipo cazuza) Fig 11.21 – Centralizar. Fig 11.22 – Cruzar. Fig 11.23 – Ajustar. Fig 11.24 – Fixar. 7.1.4. Bandagem Aberta para Fixação em Vítima Deitada (baiana) Fig 11.25 – Posicionar. Fig 11.26 – Ajustar. Fig 11.27 – Fixar. 7.2. Bandagem em Ombro Fig 11.28 – Bandagem guia Fig 11.29 – Ajuste no ombro Fig 11.30 – Fixação.

7.3. Bandagem em Pescoço Fig 11.31 – Fixar a guia. Fig 11.32 – Bandaguem. Fig 11.33 – Ajustar. Fig 11.34 – Fixar. 7.4. Bandagem em Tórax sem Guia Fig 11.35 – Posicionar a bandagem no tórax. Fig 11.36 – Fixação no dorso. 7.5. Bandagem em Tórax com Guia Fig 11.37 – Posicionar a guia e abandagem no tórax. Fig 11.38 – Fixação proximo ao pescoço e no dorso

7.6. Bandgem em Coxa e/ou Glúteo Fig 11.39 – Posicionar a guia e abandagem. Fig 11.40 – Fixação a bandagem na coxa. 7.7. Bandagem em Articulações

Fig 11.41 – Centralizar a bandagem na articulação. Fig 11.42 – Ajustar e fixar a bandagem. 7.8. Bandagem em Mão

Fig 11.43 – Centralizar a bandagem na mão. Fig 11.44 – Ajustar e fixar a bandagem no punho.

7.9. Bandagem Aberta em Mão Fig 11.45 – Posicionar. Fig 11.46 – Ajustar. Fig 11.47 – Ajustar pontas. Fig 11.48 – Ajustar pressão. Fig 11.49 – Fixar. 7.10. Bandagens em Ossos Longos Fig 11.50 – Centralizar bandagem. Fig 11.51 – Ajustar. Fig 11.52 – Fixar. 8. Bandagem em Rolo ou Atadura de Crepe Usada com a mesma finalidade das bandagens triangulares, da mesma forma, exige habilidades específicas para sua colocação eficaz. 8.1. Atadura Circular Usada para pescoço, tórax e abdômen. As voltas da atadura são aplicadas de maneira a que se sobreponham, não muito apertadas, de modo a não impedir a respiração.

8.2. Atadura Espiral Utilizada em segmentos cilíndricos, como dedos, antebraço, braço, perna e coxa. Mais indicada que a circular nessas situações, porque apresenta maior aderência nessas regiões anatômicas. Fig 11.55 – Atadura em tórax. Fig 11.56 – Atadura em ante braço. Fig 11.53 – Atadura circular. Fig 11.54 – Atadura no pescoço. 8.3. Atadura Cruzada ou "em Oito": Utilizada para a fixação de curativos nas articulações.

Fig 11.58 – Atadura na articulação do cotovelo. Fig 11.59 – Atadura na articulação do joelho. 9. Considerações no Utilização de Ataduras As ataduras ou bandagens devem ter aspecto agradável, proporcionando conforto e bem estar à vítima. Ao aplicar uma bandagem, observar o local e a ex- tensão da lesão e as condições da circulação. As bandagens não devem ser muito apertadas para não impedir o afluxo e refluxo do sangue, pois isto pode provocar edema e/ou causar dores intensas. Entretanto, devem ficar firmes e indeslocáveis, adaptando-se às formas corporais. Na aplicação da bandagem, coloque o membro em posição funcional e evite contato entre duas superfícies cutâneas, para que não haja 'aderências e fricções.

TRAUMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

FRATURAS E LUXAÇÕES 1. Fraturas Fratura é a lesão óssea de origem traumática, produzida por trauma direto ou indireto. O conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da lesão é denomina do foco de fratura. O osso é o único tecido do nosso organismo que cicatriza com o mesmo tecido anterior à lesão. O processo de cicatrização óssea denomina-se consolidação. O risco de surgir uma fratura óssea nas mulheres é maior devido a osteoporose, são fraturas resultantes de quedas de baixo impacto, portanto não resultantes de acidentes graves. A massa óssea, principalmente das mulheres, começa a diminuir de pois da menopausa por influência dos hormônios.

Fig 12.1 – Exemplo de fratura. Os homens também podem sofrer de osteoporose, depois dos 65 anos de idade,mas a relação com os hormônios não é tão evidente. A qualidade de vida das pessoas idosas, que sofrem fraturas, geralmente, piora muito, pois, a cicatrizarão é mais lenta e a recuperação muscular é mais difícil. Uma das fraturas mais grave no idoso é a do fêmur e para sua imobilização não está indicado a utilização aparelho de tração de fêmur, assim como em fraturas expostas.

1.1. Classificação 1.1.1. Quanto ao traço de fratura

Incompleta: ocorre a lesão óssea, mas não rompe a continuidade óssea; tipo de ocorrência comum em crianças. Completa: os fragmentos ósseos perdema continuidade, ficando desviados ou não. O manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico, para evitar lesão nos tecidos vizinhos

Fig 12.2 – Tipos de fratura

1.1.2. Quanto à exposição do foco de fratura Fechada: o foco de fratura está protegido por partes moles e com pele íntegra. Aberta ou exposta: o foco de fratura está em contato com o meio externo, com o osso exteriorizado ou não. A pele, nestes casos, está sempre lesada. O grau de lesão dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. A lesão da pele pode ocorrer pelo trauma, pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima, tornando uma fratura fechada em aberta. Fig 12.3 – Fratura exposta Devido à comunicação do foco de fratura com o meio externo, as fraturas expostas são sempre contaminadas, variando apenas o grau de contaminação, podendo causar osteomielite (infecção óssea), que retarda ou impede a consolidação óssea; em casos extremos, causa a perda do membro lesado. Em casos mais graves, a infecção dissemina-se pelo organismo (septicemia) e, em pacientes debilitados, leva a óbito. A fratura exposta é uma situação de urgência se não for acompanhada de choque.

Fig 12.4 – Fratura fechada 1.1.3. Quanto à presença de lesões associadas 1.1.3.1. simples: A fratura é uma lesão única, sem evidência de lesão associada. 1.1.3.2 complicada Está acompanhada de lesões associadas. O trauma causador de fratura exposta é de alta energia e velocidade, podendo ocorrer lesões associadas locais, como as musculares, tendinosas, nervosas, vasculares, bem como lesões sistêmicas associadas (trauma abdominal, torácico e craniano).

1.2. Sintomas e Sinais 1.2.1. Dor Devido ao trauma localizado, sempre haverá dor no local da fratura, que varia muito de um paciente para outro, sendo aliviada por manobras de tração, alinhamento e imobilização. 1.2.2. Aumento de volume Devido ao trauma, ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos à fratura, produzindo sangramento local, detectado como um aumento de volume, produzindo, com o passar do tempo, edema localizado. Em algumas fraturas, de fêmur e pélvis, por exemplo, o sangramento pode causar choque hipovolêmico.

1.2.3. Deformidade O segmento fraturado apresenta angulações, rotações e encurtamentos evidentes à simples observação da vítima, comparando-se o membro lesado com o não afetado.

1.2.4. Impotência funcional A fratura impede ou dificulta os movimentos, devido à dor e à alteração músculo esquelética, no que diz respeito à anatomia. 1.2.5. Crepitação óssea Sensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos. Não deve ser reproduzida intencionalmente, porque provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidos vizinhos à fratura.

1.3. Atendimento 1.3.1. Não movimente vítima com fraturas antes de imobilizá-Ia adequadamente Se há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, arraste-a por meio do maior eixo do corpo. Se há necessidade de posicionar a vítima para instituir RCP, proceda de modo a manter em alinhamento os segmentos fraturados.

1.3.2. Nas fraturas expostas Controle o sangramento e proteja o ferimento, ocluindo-o com curativos estéreis e bandagens.

1.3.3. Em fratura dos ossos longos Execute manobras de alinhamento e tração antes de imobiliza-los. Examine a sensibilidade e os pulsos periféricos antes e depois de tracionar e alinhar. Reveja seu procedimento se esses parâmetros mostrarem sinais de piora. Mantenha a tração e o alinhamento até que á tala de imobilização esteja posicionada e fixa. Imobilize deformidades situadas próximas a articulações que não se corrijam com tração suave na posição em que se encontram. 1.3.4. Quando imobilizar uma fratura Inclua na tala a articulação proximal e distal à lesão.

1.3.5. As talas Devem ser ajustadas e não apertadas, de maneira a não interromper a circulação local. Forre toda a tala. Nos pontos de deformidade e nas saliências ósseas, coloque estofa- mento extra.

1.3.6. Transporte da vítima

Fig 12.5 – Forração de talas Fig 12.6 – Imobilização distal e proximal De modo confortável e seguro; o principal objetivo do resgate é não agravar as lesões preexistentes. O atendimento correto evita o agravamento das lesões, reduz a dor e o sangramento. 2. Luxações Deslocamento de superfícies articulares, modificando as relações naturais de uma articulação. Nas articulações existe uma congruência articular entre as superfícies ósseas em contato. Estas são recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cápsula articular reforçada por ligamentos. Os traumas indiretos, normalmente produzidos por quedas com apoio nas extremidades, fazem com que essas superfícies articulares saiam de sua posição, produzindo perda da congruência articular da função da articulação correspondente. As luxações ocorrem mais comumente em articulações móveis (ombro, quadril, dedos da mão). Fig 12.7 – luxação.

2.1. Sinais e sintomas 2.1.1. Dor Geralmente intensa devido à compressão de estruturas locais; pode levar ao choque neurogênico. 2.1.2. Deformidade Sinal evidente à simples inspeção da vítima; deve ser comparada com o lado oposto. 2.1.3. Impotência funcional Devido à perda da congruência articular, existe perda completa da função articular, e qualquer tentativa de mobilidade é extremamente dolorosa. 2.1.4. Palidez Localizada, causada pela compressão do osso luxado sob a pele. 2.1.5. Edema Tardio varia com o grau de deformidade e a articulação luxada. 2.1.6. Encurtamento ou alongamento Podem ocorrer devido à deformidade da articulação luxada. 2.2. Cuidados de emergência A manipulação das luxações cabe exclusivamente ao médico. Manobras inadequadas e intempestivas podem agravar a lesão já existente e produzir dano adicional aos tecidos vizinhos, inclusive fraturas. No atendimento pré-hospitalar, a imobilização deve ser na posição de deformidade, buscando oferecer o máximo de conforto à vítima. Ficar atento a sinais e sintomas de choque, informando se ocorrerem. 2.2.1. Luxação Acrômio Clavicular Causada por queda sobre ombro, sendo freqüentes principalmente em jovens desportistas. O acrômio se desloca para baixo e a clavícula para cima, principalmente pela ação dos músculos do trapézio e esternocledomastóideo.

2.2.2. Luxação de cotovelo Fig 12.8 – Início da imobilização de cotovelo Fig 12.9 – Final da imobilização de cotovelo Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mão. A vítima tem dor intensa, com deformidade visível no nível da articulação do cotovelo e impotência funcional. Sempre examinar o vásculo nervoso para detectar qualquer lesão dessas estruturas. 2.2.3. Luxação do punho Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal; tanto a fratura como a luxação são causadas por trauma com apoio sobre a mão. Imobilizar na posição de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mão. 2.2.4. Luxação dos dedos dos pés e das mãos Causada na maioria das vezes durante a prática esportiva, manifesta-se por dor, deformidade, encurtamento e impotência para fletir o dedo. O segmento deve ser protegido, apoiado e imobilizado em posição de deformidade. 2.2.5. Luxação do quadril Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ou acidentes de trânsito, muitos casos associados a fraturas. A vítima tem dor intensa, impotência funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. A deformidade caracteriza-se por rotação e encurtamento de todo o segmento. Fig 12.10 – Verificando pulso

Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tábua longa. Se necessário ergue-Ia apenas o necessário para deslizar a tábua sob ela. Use almofadas e cobertores para acolchoar e apoiar o membro lesado na posição de deformidade. Fixe a vítima à tábua com cintos e bandagens. Não esqueça de examinar o vásculo nervoso do segmento lesado. Esteja atento a sinais de choque neurogênico e, às vezes, a choque hipovolêmico. 2.2.6. Luxação de joelho Causada por trauma indireto. A vítima apresenta grande deformidade, com dor intensa e impotência funcional do segmento. Exa- minar o vásculo nervoso, pois existe grande incidência de lesão arterial associada à luxação de joelho. Imobilizar a articulação na posição de deformidade, usando tala que se es- tenda do quadril ao tornozelo e acolchoando o joelho de forma a proteger a angulação local. Fig 12.11 – Imobilização de tornozelo e verificação de sensibilidade,pulso e enchimento capilar A imobilização de joelho é semelhante a de cotovelo. 2.2.7. Luxação de tornozelo Causada por trauma indireto, apresenta deformidade característica, às vezes associada a grande aumento de volume, também com dor intensa, impotência funcional, geralmente associada à fratura. Imobilizar na posição de deformidade. 3. Imobilização de Membro Inferior com Aparelho de Tração Portátil- Vítimas com Fratura de Fêmur

3.1. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas Um examina o membro, ficando responsável pela tração e alinhamento manuais da fratura; o outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de tração.

3.2. Passo 1 O socorrista 1 prepara-se para realizar a tração e o alinhamento; o socorrista 2 usa o membro inferior não-traumatizado como referência para estabelecer o comprimento da tração. Fig 12.12 – Passo 1

3.3. Passo 2 Alinhamento e tração do membro pelo socorrista 1. Preparo da tração com fixação dos fechos de comprimento, abertura de todas as faixas e liberação da faixa de tração, pelo socorrista 2. 3.4. Passo 3 O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta próxima a raíz da coxa 3.5. Passo 4 Fig 12.13 – Passo 2,3 e 4 Fixação da tornozeleira com a cinta de velcro que substituirá a tração na instalação da tala. 3.6. Passo 5 O socorrista 1 somente soltará a tração após o socorrista 2 instalar e fixar a tração pela catraca do equipamento. 3.7. Passo 6 Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo. Fig 12.14 – Passo 5,6 e 7.

3.8. Passo 7 Terminar a instalação da tração com avaliação do pulso, sensibilidade e motricidade distal. 4. Fixação da Vitima com Tração de Fêmur na Tábua de Remoção Quando a vítima foi imobilizada com equipamento de tração portátil de fêmur e necessita ser colocada em tábua dorsal, o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem lesão.

4.1. Passo 1 Os três socorrista posicionados em linha, fazem o rolamento de 90º para posicionamento da tábua. Fig 12.15 – Passo 1 e 2

4.2. Passo 2 Um socorrista ficará responsável exclusivamente do apoio da tração de fêmur, acompanhando o giro dos demais.

4.3. Passo 3 Centralizar a vítima na tábua.

4.4. Passo 4 Fixar o suporte elevado da tração com faixa ou bandagem, para que no transporte, não haja movimentação.

Fig 12.16 – Passo 3 e 4 4.5. Passo 5 Não apoiar os cintos de fixação por cima do membro afetado. Fig 12.17 – Passo 5

IMOBILIZAÇÃO E REMOÇÃO

IMOBILIZAÇÃO E REMOÇÃO

1. Introdução Toda vítima de trauma deve ser atendida com o máximo cuidado, a fim de não agravar suas lesões e/ou ferimentos. Isto é particularmente mais importante nas vítimas com suspeita de lesão na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular. Considerando que a vítima necessita ser removida e transportada do local do acidente para um hospital, há grande probabilidade de manejo excessivo da coluna vertebral, o que pode por em risco a integridade da medula espinhal. Desta forma, é preciso dar prioridade à abordagem da vítima, utilizando técnicas e táticas de imobilização e remoção que minimizem ao máximo qualquer possibilidade de agravamento de lesões. Neste capítulo estão descritas as técnicas mais utilizadas no atendimento pré-hospitalar, que, no entanto, algumas vezes não poderão ser utilizadas devido a situação da vítima no local. Nestes casos o Socorrista terá forçosamente que adaptar as manobras, usar sua capacidade de análise e inferir daí a melhor técnica e tática de abordagem para estabilizar a vítima.

2. Regras Gerais Para que as técnicas de imobilização e remoção sejam realizadas com êxito é necessário, primeiramente, que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas: A melhor posição para imobilizar a coluna do paciente é a neutra, porém outras podem ser escolhidas (decúbito ventral, lateral etc.), dependendo das lesões da vítima; Para realizar o alinhamento do paciente, é necessário utilizar ambas as mãos, com gestos firmes, mas suaves, tentando evitar qualquer movimento brusco e, especialmente, de "vai-e-vem"; Não tentar mover uma vítima cujo peso seja provavelmente maior do que aquele que possa ser sustentado; neste caso, pedir auxílio a outros Socorristas ou mesmo a leigos, estes devendo ser adequadamente instruídos; Sempre deve haver um só responsável pela ação, de preferência o mais experiente, a quem caberá a direção da manobra. Sua posição é junto à cabeça da vítima; Se a vítima estiver consciente, informá-Ia dos procedimentos a serem executados, para que ela possa colaborar e não causar empecilhos; Se a manobra provocar aumento da dor, significa que algo está errado e o movimento deve ser interrompido. Retornar suavemente no movimento e imobilizar nessa posição; Se a vítima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar, realize a movimentação, porém de maneira bastante cuidadosa, interrompendo-a caso haja alguma resistência ou bloqueio no movimento. Como no caso anterior, retroceda um pouco no movimento e, então, imobilize;

Ao mover uma vítima, mantenha uma posição segura e estável. Estando de pé, procure atuar com as duas plantas dos pés apoiadas no solo e as pernas ligeiramente entreabertas; ajoelhado, apóie um joelho e o pé da mesma perna no solo, com a perna entreaberta; Só inicie a mobilização da vítima se todos os materiais necessários estiverem disponíveis e à mão, bem como todo o pessoal posicionado e instruído. Combinar previamente e descrever o movimento antes de realizá-lo Fixar adequadamente a vítima à maca, tendo o cuidado de utilizar coxins em tamanho e espessura adequados, sempre que necessário; Se possível, o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em decúbito lateral esquerdo, para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na tábua em decúbito dorsal e posteriormente lateralize a tábua; O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de imobilização, para saber escolher tipo, tamanho e uso necessários; O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maiores riscos de falhas; Equipamentos normais costumam apresentar desgaste, por isto deve-se ficar atento à falhas e ter outros meios disponíveis para cumprir seu objetivo; Os pacientes têm graus variados de lesões. Utilizar todo recurso necessário disponível, mas sempre avaliando a gravidade real (lesões perceptíveis) ou as suspeitas (estudo do mecanismo da lesão), para então quantificar o equipamento necessário; No atendimento a vítima não se pode confundir rapidez com pressa, porque a primeira traduz eficiência e segurança, enquanto a segunda, precipitação e risco. A rapidez só é alcançável mediante treinamento e experiência, sendo sempre almejada, sem jamais permitir qualquer risco desnecessário ao paciente; Somente é admissível retardar o uso dos equipamentos de imobilização necessários quando o paciente apresenta situação clínica altamente instável como parada cardiopulmonar, por exemplo. 3. Imobilização com Colar Cervical A imobilização com o colar cervical deve ser feita em todas as vítimas que sofreram algum tipo de lesão e principalmente nas vítimas com suspeita de trauma raquimedular, pois possibilita maior segurança para a mobilização da vítima do local do acidente ao hospital, diminuindo também o risco de lesões secundárias. A colocação do colar cervical pode ser feita com a vítima sentada, deitada ou em pé. A seguir estão descritos os procedimentos que devem ser efetivados pelos Socorristas para a colocação do colar cervical. 3.1. Colocação do Colar Cervical em Vítima Sentada 1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trás da vítima, posiciona os polegares no nível do occipital e os indicadores e médios pressionando a mandíbula (fig.14.1); 2) Após posicionar as mãos o Socorrista 1 realizará os movimentos de alinhamento e tração longitudinal leve, apoiando a região hipotênar das mãos junto à base do

pescoço. Este movimento deve conduzir a ca- beça da vítima até o alinhamento total, tanto Antero posterior quanto lateral (fig. 14.2); 3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical, (previamente selecionado, fig. 14.3 e fig. 14.4) por baixo da mandíbula da vítima. Na seqüência, apóia a extremidade inferior do colar no esterno, garantindo seu alinhamento junto à linha média da vítima; 4) O Socorrista 1, então, eleva os dedos indicador e médio, para possibilitar o posicionamento da parte posterior do colar cervical; Fig 14.1 – Imobilização inicial Fig 14.2 – Alinhamento 5) O Socorrista 2 posiciona, então, a porção posterior do colar apoiando-a no occipital e na parte superior do tronco(fig. 14.5); Fig 14.3 – Medindo pescoço 6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoço, evitando compressão da via aérea e dos vasos sangüíneos, para isso pressionará levemente as porções laterais do colar a fim de garantir o ajuste adequado (fig. 14.6);

7) Por fim, o Socorrista 2 deverá estender a tira de velcro e prende-la na outra face para fixar o colar, tendo cuidado para não realizar uma tração excessiva da tira de velcro, visto que pode desalinhar o colar. Fig. 14.4 – Selecionando colar Fig. 14.5 – Posicionamento Fig. 14.6 – Fixação

3.2. Colocação do Colar Cervical em Vítima Deitada 1) O Socorrista 1 deve posiciona-se por trás da cabeça, fixando-a com as duas mãos. Apoiar os polegares na mandíbula e os outros dedos ao longo do crânio, a partir do occipital, para permitir o posicionamento do colar (fig. 14.7 e 14.8); 2) O Socorrista 2 deverá posicionar, inicialmente, a face posterior do colar por trás do pescoço da vítima e, então, trazer a face anterior do colar para a frente do pescoço, posicionando-o na linha média (fig. 14.9). Veri ficar se o colar está apoiando na mandíbula, no occipital e no tronco; 3)Após isso o Socorrista 2 deve aplicar uma leve compressão lateral e fechar o colar com a tira de velcro (fig. 14.10). Fig.14.7 – Imobilização Fig. 14.8 – Posicionamento Fig. 14.9 – Ajuste Fig. 14.10 – Fixação

3.3. Colocação do Colar Cervical nas Vítimas em Pé O fato de uma vítima de acidente encontrar-se deambulando ou parada em pé não exclui a possibilidade da existência de lesão cervical. Portanto, se houver indício de lesão cervical, aplicar colar antes de posicionar a vítima em decúbito. A seqüência é semelhante à da vítima sentada, porém o Socorrista 1 deve posicionar-se em pé, atrás da vítima, aborda-la e realizar o alinhamento cervical, enquanto o Socorrista 2 seleciona o colar adequado (fig. 14.11). Após isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandíbula e apoiado no esterno da vítima, passa a parte posterior do colar por trás do pescoço da vítima, aplica uma leve compressão lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. 14.12, 14.13 e 14.14). Fig. 14.11 – Imobiliza Fig. 14.12 – Posiciona Fig. 14.13 – Ajusta Fig. 14.14 – Fixa

4. Colocação de Coxins Tendo em vista que a coluna apresenta quatro curvaturas diferentes, ao posicionar alguém sobre a tábua, que é totalmente plana, devemos respeitar as características anatômicas da vítima em questão. No adulto, mesmo imobilizado com o colar cervical adequado, a altura do tórax é normalmente maior que a do crânio. Isso fará com que a cabeça provoque uma extensão da coluna cervical, o que deve ser evitado. Nas vítimas idosas, haverá provavelmente uma curvatura maior a ser compensada com o coxim. Para corrigir esta extensão da coluna cervical no adulto pode-se usar um coxim de pano, espuma ou qualquer outro material sob a região occipital do crânio, caso não esteja afixado na tábua o imobilizador lateral de cabeça que já possui um coxim (fig.14.15). Fig. 14.15 – Coxim em adulto

Na criança, a situação é invertida, pois a região occipital do crânio faz projeção posterior significativamente maior do que o tronco, e o coxim então será posicionado sob o tronco, desde o ombro até a pelve. A espessura do coxim dependerá da idade e das características anatômicas da criança (fig. 14.16). Fig. 14.16 – Coxim

5. Imobilização Dorsal em Tábua A imobilização da vítima tem por fim evitar lesões secundárias na vítima traumatizada, bem como, facilitar e dar segurança para a mobilização da vítima. Para que seja feita a imobilização dorsal, ou seja, com a vítima deitada sobre a tábua, os socorristas podem se utilizar de várias técnicas de rolamento e elevação, que a seguir serão descritas. 5.1. Rolamento de 90° com Três Socorristas Esta é a técnica mais utilizada durante os atendimentos pré-hospitalares. Para a sua perfeita utilização deve-se primeiramente verificar qual lado da vítima apresenta lesões e então realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrário aos ferimentos, caso a vítima apresente lesões em ambos os lados, ou fratura pélvica, evitar esse procedimento e substituí-lo Feito isto deverão serem tomadas as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical (fig. 14.17); 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima, procedendo então o alinhamento do pescoço (fig. 14.18 e 14.19); 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braços da vítima junto ao tronco, podendo deixar o antebraço, contrário ao rolamento, sobre o tronco (fig14.20); Fig. 14.17 – Imobiliza Fig. 14.18 – Posiciona Fig. 14.19 – Alinha Fig. 14.20 – Instala

4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento (fig 14.21); 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima, observando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento (fig 14.22); 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 2 deve posicionar uma das mãos no ombro da vítima e a outra na pelve (crista ilíaca) e o Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14.23);

7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º, lateralizando a vítima; 8) Neste momento o Socorrista 3 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo; Fig. 14.21 – Alinhamento 9) Os Socorristas 2 e 3 deverão puxar a tábua para perto da vítima, sendo que para isso o Socorrista 2 utilizará a mão que está no ombro e o Socorrista 3 a mão que está na pelve (fig 14.24); 10) Após a tábua estar posicionada os Socorristas 2 e 3 giram as mãos que utilizaram para puxar a tábua e ao comando do Socorrista 1 posicionam a vítima sobre a tábua; 11) Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento, é necessário desloca-la para um dos lados; para isto o Socorrista 1 deverá, sem perder o controle da cabeça, pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços; o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima, segurando respectivamente no ombro e pelve, e na pelve e bandagem; 12) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da vítima, tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco, sem permitir deslocamento lateral da coluna; 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deve- rá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços; os Socorristas 2 e 3 deve- rão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima (fig 14.25); 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So- corristas realizarão o alinhamento da vítima. Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, deve-se realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador lateral de cabeça. Os Socorristas deverão proceder da seguinte forma:

Fig. 14.23 – Rolamento Fig. 14.24 – Aproxima tábua Fig. 14.25 – Centraliza

Fig. 14.26 – Passa cintos 1) O Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços; 2) O Socorrista 3 deverá erguer a tábua até o joelho sob o comando do Socorrista 1; 3) O Socorrista 2 deverá passar três cintos de fixação sob a tábua (fig 14.26);4) Após passados os cintos o Socorrista 3 abaixará a tábua até o solo e o Socorrista 2 deve- rá fixar firmemente o primeiro cinto no tórax (linha dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas ilíacas), posicionando as fivelas dos cintos na lateral (fig 14.27). O terceiro cinto só será fixado após a fixação do imobilizador lateral de cabeça; 5) Para a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 1 voltará para a posição normal (controle da cabeção com as mãos e não com o antebraço) e o Socorrista 2 posicionar os coxins (um de cada lado da cabeça) empurrando- os contra a

base do pescoço e posteriormente ajustando-os nas laterais da cabeça (fig 14.28); Fig. 14.27 – Fixa 1° e 2° cinto Fig. 14.28 – Coxins laterais 6) O Socorrista 2 passará a primeira faixa de fixação do imobilizador lateral de cabeça na testa da vítima, pressionando a faixa contra os coxins, de forma a conseguir manter o controle da cabeça com os dedos, feito isto o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para baixo, momento em que reassume o controle da cabeça (fig 4.29); 7) O Socorrista 2 passará, então, a segunda faixa do imobilizador lateral de cabeça no mento da vítima (sobre o colar cervical), pressionando a faixa contra os coxins, sendo que o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para cima; Fig. 14.29 – Fixa 1ª faixa Fig. 14.30 – Fixa 3º cinto Fig. 14.31 – Fixa braços

8) Terminada a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 2 fará a fixação firme do terceiro cinto que deverá estar localizado no terço inferior da coxa e com a fivela na lateral (fig.14.30); 9) Por fim deve-se amarar as mãos da vítima sobre o tórax para possibilitar maior conforto à vítima e evitar agravamento de lesões (fig 14.31). 10) A fixação da vítima na tábua também pode ser feita predispondo os cintos de fixação na tábua antes de iniciar as manobras de rolamento.

5.2. Rolamento de 90º com Dois Socorristas Para a realização desta manobra, obrigatoriamente, os cintos de fixação deverão estar predispostos na tábua, pois do contrário faltará um Socorrista para fazer a passagem e a fixação dos cintos. Na execução desta técnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima, procedendo então o alinhamento do pescoço; 2) O Socorrista 2 instala o colar cervical, alinha os braços da vítima junto ao tronco, podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco, alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento; 3) O Socorrista 2 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima, observando para que a tábua fique no lado contrário ao rolamento(fig 14.32); 4) O Socorrista 1 deverá deslocar-se para o lado em que a vítima será rolada, colocando uma das mãos sob a coluna cervical e a outra no ombro da vítima; 5) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos na pelve da vítima e outra segura a bandagem amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14.33); 6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º, lateralizando a vítima; 7) Neste momento o Socorrista 2 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em relação ao corpo(fig 14.34); 8) O Socorrista 2 deverá puxar a tábua para perto da vítima com a mão que estava posicionada na pelve sendo auxiliado pelo Socorrista 1 (fig 14.35); Fig. 14.32 – Posiciona tábua Fig. 14.33 – Pegada inicial

Fig. 14.34 – Rolamento 9) O Socorrista 1 verifica se a tábua esta devidamente posicionada para receber a vítima e então comanda o rolamento da vítima sobre a tábua; 10) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cervical e a outra posiciona no ombro da vítima, no lado contrário ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna, também no lado contrário ao do deslocamento da víti- ma (fig 14.36); 11) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é, en- tão, corretamente centralizada; 12) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deve- rá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços; os Socorristas 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima; Fig. 14.35 – Aproxima tábua Fig. 14.36 – Centraliza 13) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima; 14) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador, seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax, pelve, cabeça e coxa).

5.3. Rolamento de 90º com Um Socorrista Esta técnica de rolamento dificilmente será executada pelos Socorristas no Atendimento Pré-hospitalar, pois nesta atividade sempre haverá mais de um Socorrista dando suporte a vítima, no entanto é importante conhece-la pois em situações de emergência onde o Socorrista se encontre só e fora de sua atividade profissional pode ser útil, caso necessite lateralizar uma vítima que esteja com as vias aéreas comprometidas ou regurgitando, por exemplo. Neste caso o Socorrista deverá proceder da seguinte forma:

1) Realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando consecutivamente realizar o controle cervical (fig 14.37);

Fig. 14.37 – Abordagem Fig. 14.38 – Cruza tornozelo 2) Realizar o alinhamento dos braços e pernas da vítima, cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14.38); 3) Posicionar uma das mãos sob a coluna cervical da vítima e a outra na pelve; 4) Efetuar o rolamento da vítima lateralizando-a, tomando cuidado para não mover inadequadamente a coluna (fig 14.39, 14.40 e 14.41). Fig. 14.39 – Troca mão cervical Fig. 14.40 – Segura pelve Fig. 14.41 – Rolamento

5.4. Rolamento de 180º com Três Socorristas Esta técnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vítima se encontra em decúbito ventral, devendo serem adotados as seguintes providências: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical; 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima, posicionando as mãos nas laterais da face da vítima para poder, posteriormente, realizar o rolamento (mão direita na face direita e mão esquerda na face esquerda); 3) O Socorrista 2 deverá alinhar os braços da vítima junto ao tronco e o Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da víti- ma para facilitar o movimento de rolamento(fig 14.42); 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima está olhando, deixando-a a cerca de 10 cm da vítima(fig 14.43); 5) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua); Fig. 14.42 – Alinha membros

Fig. 14.43 – Posiciona tábua 6) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos no ombro e a outra na pelve (crista ilíaca) da vítima, por sobre o braço;

7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14.44);8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º, lateralizando a vítima (fig 14.45); 9) Enquanto o Socorrista 3 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima (fig 14.46);

10) Os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se fora da tábua e então deverão girar as mãos que estão respectivamente no ombro e na pelve da vítima para facilitar o rolamento sobre a tábua; 11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua; 12) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima; 13) Caso a vítima não fique centralizada após o rolamento, é necessário desloca-la para um dos lados; para isto o Socorrista 1 deverá, sem perder o controle da cabeça, pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços; o Socorrista 2 e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima, segurando respectivamente no ombro e pelve (fig 14.47), e na pelve e bandagem; 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da vítima, tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco, sem permitir deslocamento lateral da coluna; Fig. 14.44 – Pegada

Fig. 14.45 – Rolamento Fig. 14.46 – Alinha cervical Fig. 14.47 – Centraliza

15) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços; os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios)da vítima; 16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinhamento da vítima; 17) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador, seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax, pelve, cabeça e coxa).

5.5. Rolamento de 180º com Dois Socorristas Está técnica pode ser utilizada, porém trás menos segurança para a coluna da vítima. Nesta técnica os Socorristas deverão observar a seguinte seqüência: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem da vítima e consecutivamente realizar o controle cervical; 2) O Socorrista 2 deverá proceder o alinhamento dos braços e das pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima, para facilitar o movimento de rolamento (fig 14.48); 3) O Socorrista 2 deverá posicionar a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima está olhando, deixando-a a cerca de 10 cm da vítima, tomando o cuidado de deixar os cintos de fixação previamente preparados na tábua (fig 14.49); 4) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tábua) (fig 14.50); 5) O Socorrista 1 deverá passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão segurar a mandíbula, com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima; 6) O Socorrista 2 deverá segura a pelve e a bandagem localizada no tornozelo da vítima; 7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º, lateralizando a vítima(fig 14.51); 8) Enquanto o Socorrista 2 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vítima; Fig. 14.48 – Alinha membros

Fig. 14.49 – Posiciona tábua Fig. 14.50 – Sobre a tábua Fig. 14.51 – Rolamento 90°

9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua (fig 14.52); 10) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima; 11) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a coluna cervical e a outra posiciona no ombro da vítima, no lado contrário ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna, também no lado contrário ao do deslocamento da vítima;

Fig. 14.52 – Termina 180° 12) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é, então, corretamente centralizada 13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços; o Socorrista 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima; 14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima; 15) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador, seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax, pelve, cabeça e coxa). 5.6. Rolamento de 180º com Um Socorrista Da mesma forma que no rolamento de 90º com um Socorrista está técnica raramente será utilizada, no entanto em situações extremas pode ser necessário utiliza-la, mesmo sabendo que esta técnica não trás estabilização suficiente para a coluna vertebral da vítima, pode assim comprometer, também, a medula óssea. Nesta situação o Socorrista deverá: 1) Realizar a abordagem da vítima e proceder o controle cervical; 2) Proceder o alinhamento dos braços e pernas da vítima, cruzar o tornozelo contrário ao rolamento por cima do outro (fig 14.53); 3) Passar um dos antebraços por baixo da axilada vítima e com a mão segurar a mandíbula, com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima (fig 14.54); Fig. 14.53 – Prepara membros Fig. 14.54 – Estabiliza cervical 4) Quando estiver devidamente posicionado puxar o tronco da vítima para si e realizar o rolamento de 180º, usando a força do braço e do ante- braço que passou sob a axila da vítima, tomando cuidado para não movimentar a cabeça da vítima; 5) Após completar o rolamento o Socorrista irá passar o controle da cabeça que estava na mandí- bula para a testa, fixando-a contra o solo, e alinhar a coluna cervical da vítima.

6. Imobilização da Vítima em Pé Quando a vítima traumatizada necessita de imobilização da coluna, embora se encontre em pé, não é possível deitá-Ia ao solo sem apoio, pois haverá flexão da coluna, o que pode provocar danos adicionais. Nesta situação, os Socorristas devem proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 deverá informar a vítima dos procedimentos que irá realizar e posteriormente abordar a vítima por trás, fazendo o controle cervical; 2) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical conforme descrito a cima; 3) O Socorrista 3 deve passar a tábua entre a vítima e o Socorrista 1 (fig 14.55); 4) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se lateralmente em relação à tábua, segurando com uma das mãos em um dos vãos da tábua entre o braço e o corpo da vítima(o mais próximo possível da axila) e com a outra mão pressiona o cotovelo da vítima contra o corpo; Fig.14.55 Fig. 14.56 Fig. 14.57 Fig. 14.58 5) Os braços dos Socorristas 2 e 3 que estão segurando os vãos da tábua devem formar um ângulo de 90º em relação ao corpo da vítima (fig 14.56); 6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tábua até o solo, soltando as mãos que estavam pressionando os cotovelos da vítima e posicionam as mesmas nos vãos da tábua próximos à cabeça, para auxiliar na desce-la(fig 14.57 e 14.58); 7) O Socorrista 1 pinça os ombros da vítima mantendo o controle cervical para que o Socorrista 3 eleve a parte inferior da tábua;

8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixação sob a tábua e então procede a fixação dos mesmos e do imobilizador lateral de cabeça, conforme a seqüência acima definida; 7. Elevação da Vítima para Imobilização A fim de posicionar a vítima na tábua, quando o rolamento não pode ser executado ou é contra indicado, pode-se utilizar a técnica de elevação, que pode ser efetuada com três ou quatro Socorristas. 7.1. Elevação com Três Socorristas Para esta técnica deverá se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e consecutivamente realizar o controle cervical; 2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça da vítima, procedendo então o alinhamento do pescoço; 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braços da vítima junto ao tronco, podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco; 4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento; 5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima; Fig. 14.59 Fig. 14.60 6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 1 deve (sem perder o controle cervical) pinçar os ombros da vítima mantendo o controle cervical com os antebraços, bem como, posicionar o joelho, contrário a tábua, ao lado da cabeça da vítima e posicionar o pé, do outro membro inferior, logo após a tábua; 7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vítima e seguram respectivamente a pelve e as pernas (fig 14.59); 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a elevação e a transferência da vítima para a tábua, tomando cuidado para manter a altura e o alinhamento da vítima; 9) Caso a vítima não fique centralizada ou alinhada na tábua os Socorristas, aproveitando a

posição favorável em que se encontram e ao comando do Socorrista 1, deverão fazer a devida centralização ou alinhamento (fig 14.60); 10) Terminada a elevação, a centralizada e o alinhada a vítima, o Socorrista 2 deve realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador, seguindo a seqüência de fixação já descrita. 7.2. Elevação com Quatro Socorristas Esta técnica será utilizada quando a vítima estiver em decúbito dorsal. Então os socorristas deverão agir da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 posicionará uma das mãos na região occipital do crânio da vítima e a outra na parte posterior do tórax (terço inferior); 2) O Socorrista 2, no lado oposto ao Socorrista 1,posicionará uma das mãos sob o ombro da vítima e a outra sob a pelve (fig 14.61); 3) O Socorrista 3, no mesmo lado do Socorrista 1, posicionará uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna; 4) O Socorrista 4, no lado oposto ao Socorrista 1, posicionará uma das mãos na coxa da vítima e a outra na perna (fig 14.62); 5) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas deverão apoiar a cabeça no ombro do colega que está a frente, para garantir estabilidade ao movimento de elevação e a integridade física dos Socorristas (fig 14.63); 6) Feito isto o Socorrista 1 coordenará a elevação da vítima, para que uma quinta pessoa (possivelmente um policial ou popular) passe a tábua de imobilização sob a vítima (neste momento deve-se atentar para que o movimento da vítima seja feito em bloco) ; Fig. 14.61 Fig. 14.62 Fig. 14.63

7) O Socorrista 1 comandará a descida da vítima, alinhada e centralizada, sobre a tábua; 8) Terminada a elevação, a centralizada e o alinhada a vítima, os Socorristas 2 e 3 devem realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e o imobilizador lateral de cabeça, seguindo a seqüência de fixação já descrita. 8. Elevação da Tábua para Transporte Uma vez que a vítima esteja fixa à tábua, é preciso levantá-la do solo para levá-la à ambulância ou a outro local. Este procedimento pode ser feito com dois, três ou mais socorristas ou colaboradores (policiais, populares, amigos da vítima, etc). Sempre que possível, deve-se optar pela elevação da tábua em três ou mais socorristas ou colaboradores, visto que muitos Socorristas mais antigos de função reclamam de dores lombares após algum tempo de atividade.

8.1. Elevação da Tábua com Dois Socorristas Procedimentos: 1) O Socorrista 1 deverá se posicionar na cabeceira da tábua e o Socorrista 2 na outra extremidade, ambos com os dois pés totalmente no chão e dobrando os joelhos, objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível;2) Os dois Socorrista posicionam as mãos nos vãos da tábua, próximos às extremidades (fig 14.64); 3) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tábua com a vítima até a altura dos joelhos, apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14.65); 4) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, os dois Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, deixando os braços esticados. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14.66). 8.2. Elevação da Tábua com Três Socorristas Sempre que a vítima for muito pesada haverá a necessidade do auxílio de mais um Socorrista ou colaborador. Neste caso: Fig. 14.64 Fig. 14.65

Fig. 14.66 1) O Socorrista 1 deverá deslocar para um dos lados da tábua;

2) O Socorrista 2 deverá deslocar para o lado oposto da tábua, de frente para o Socorrista 1; 3) O Socorrista 3 permanecerá na extremidade inferior da tábua, junto aos pés da vítima; 4) Todos os Socorristas deverão posicionar os pés totalmente no chão e dobrar os joelhos, objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível; 5) Os três Socorristas posicionam as mãos nos vãos da tábua; 6) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tábua com a vítima até a altura Fig. 14.67 Fig. 14.68 Fig. 14.69 Fig. 14.70 dos joelhos, apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente (fig 14.67); 7) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, todos os Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, deixando os braços esticados. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a vítima (fig 14.68, 14.69 e 14.70). 9. Remoção de Vítimas de Veículos 9.1. Remoção de Emergência Esta remoção manual é realizada por um único Socorrista em casos de extremo risco como, por exemplo: parada cardiopulmonar, risco de explosão, incêndio, etc. Para esta remoção devem ser seguidos os seguintes passos: 1) O Socorrista deverá abrir a porta e faz o controle cervical, fixando o occipital (fig 14.71 e 14.72);

2) O Socorrista fixa a mandíbula com o antebraço passando sob a axila da vítima (fig 14.73);

Fig. 14.71

Fig. 14.72 Fig. 14.73 3) é feito o alinhamento manual do pescoço e do tronco; Fig. 14.75 Fig. 14.76 Fig. 14.77 4) O Socorrista traz a vítima de encontro ao seu ombro fixando–a firmemente (fig 14.74); 5) Com a mão direita passando por baixo da outra axila da vítima e segurando o punho da vítima faz o inicio da tração da vítima para fora do veiculo; 6) Ao atingir uma distancia segura, o Socorrista senta a vítima sobre o solo, mantendo o alinhamento do dorso (fig 14.75);

7) O Socorrista desloca a mão que segura o punho da vítima para o occipital com objetivo de apoiar a coluna cervical da vítima e deita-lo no solo (fig 14.76 e 14.77).

Fig. 14.78 Fig. 14.79

9.2. Remoção Rápida de Veículo com Utilização de Tábua Para vítimas no interior do veículo que necessitem de remoção rápida, seguem-se os seguintes passos: 1) O Socorrista 1 aborda fazendo o controle cervical (fig 14.78); 2) O Socorrista 2 assume a tração e alinhamento para colocação do colar cervical; 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig14.79); 4) O Socorrista 3 posiciona a tábua no banco ao próximo a vítima;

Fig. 14.80 Fig. 14.81 5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se para o banco da frente ao lado da vítima, examinando as pernas e fixando-as com bandagem (fig 14.80); Fig. 14.82 Fig. 14.83 Fig. 14.84 Fig. 14.85

6) O Socorrista 1 aplica chave de hi-tech elevando e rolando a vítima para a tábua na posição a cavaleiro na tábua, enquanto o Socorrista 2 acompanha o giro mantendo o alinhamento das pernas (fig 14.81 e 14.82); 7) O Socorrista 1 deita a vítima na tábua, saindo da posição cavaleiro e mantém o controle cervical (fig14.83);

8) O Socorrista 2 fixa o cinto do tórax e enquanto o Socorrista 1 mantém com uma das mãos o controle cervical, o Socorrista 3 o ajuda com a tábua a colocá- la no chão para a fixação dos demais cintos (fig 14.84 e 14.85); 9) Os socorristas obedecem a seqüência dos cintos e elevam a vítima do chão.

9.3. Retirada de Veículo com Utilização do Colete de Imobilização Dorsal 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical; 2) O Socorrista 2 assumiu a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig14.86); 4) O Socorrista 1 prepara o colete, soltando os cintos das virilhas e cruzando devidamente o colete no dorso da vítima; Fig. 14.86 Fig. 14.87 Fig. 14.88 Fig. 14.89

5) O Socorrista 2 afasta levemente a vítima do banco para a passagem do colete, o qual ficou com suas asas laterais próximas das axilas e devidamente centralizadas no tórax da vítima (fig 14.87); 6) O Socorrista 1 prende primeiro o tirante do meio, em seguida o de baixo e por último o de cima, fixando firmemente os 2 de baixo e deixando mais frouxo o de cima (fig 14.88); 7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrás da cabeça, posicionando as asas superiores do colete nos dois lados da face, fixando em seguida o tirante frontal e depois o inferior (fig 14.89 e 14.90); 8) O Socorrista 1 assume o controle da vítima para que o Socorrista 2 passe para o banco da frente, para ajudar na fixação dos tirantes da virilha, sendo que o Socorrista 1 passa primeiro o seu, entregando-o para o Socorrista 2 que após ajustá-lo devolve ao Socorrista 1 para fixar no engate fêmea do dorso, repetindo-se a operação na coxa contrária (fig14.91 e 14.92); Fig. 14.90 Fig. 14.91

9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas;

10) O Socorrista 3 posiciona a tábua; 11) O Socorrista 1 assume a elevação pelas alças dorsais girando enquanto eleva, manobra seguida pelo Socorrista 2 nas pernas; 12) O Socorrista 3 assume o controle da cabeça, enquanto os Socorristas 1 e 2 arrastam a vítima até a posição correta na tábua (fig 14.93); 13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas, afrouxa-os e recoloca após esticar as pernas da vítima, sendo então executada a fixação devida (fig 14.94).

9.4. Remoção de Vítima Deitada no Banco Dianteiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.95); 2) O Socorrista 1 mantém a tração e alinhamento para colocação do colar cervical 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical (fig 14.96); 4) O Socorrista 3 fixa as pernas com bandagem após examiná-las, segurando-as alinhadas, enquanto o Socorrista 2 afasta suavemente a vítima do banco para a passagem da tábua; 5) O Socorrista 1 após coordenar a passagem da tábua, segura com a mão esquerda na face e a direita na tábua;

Fig. 14.95 Fig. 14.96

6) O Socorrista 2 com a mão direita no pegador mais próximo e adiante da tá- bua e a mão esquerda segura no pegador mais próximo da cintura da vítima e com esse braço ajuda a apoiá-la na tábua para o giro (fig 14.97 e 14.98); 7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o avanço da tábua sem perder o controle da cabeça (fig 14.99);

8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a cavalo sobre a vítima para na nova contagem do líder que não perde o controle da cabeça, para que seja liberado o tórax da vítima para a fixação do primeiro cinto; 9) O Socorristas efetuam o segundo avanço para a fixação do segundo cinto, neste momento deve ser utilizado o auxílio do Socorrista 3 para ajudar o Socorrista 1 a segurar a tábua, sem perder o controle da cabeça (fig 14.100); 10) O Após o terceiro avanço, pode ser fixado o terceiro cinto e os Socorristas 1 e 3 que estão na cabeça auxiliados pelo Socorrista 2 que acabou de sair do veículo colocam a tábua no chão para findar as fixações (fig 14.101 e 14.102); 11) O Socorristas 1 e 3 instalam devidamente o apoiador lateral para a devida remoção. 9.5. Remoção de Vítima Deitada no Banco Traseiro

1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.103); 2) O Socorrista 2 ao lado do Socorrista 1 para colocar o colar, enquanto o Socorrista 1 providencia o alinhamento da coluna cervical (fig 14.104);

3) O Socorrista 3 palpa, amarra as pernas e posiciona a tábua embaixo das pernas da vítima (fig 14.105 e 14.106);

4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabeça, com o Socorrista 2 segurando na crista ilíaca e o Socorrista 3 segurando nos tornozelos; 5) O Após a contagem do Socorrista 1 a vítima é girada em parafuso para a tábua (fig 14.107); 6) O Socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem, a vítima é novamente deslizada sobre a tábua; 7) O Socorrista 2 fixa pelo menos um cinto e em seguida posiciona-se fora do veículo para ajudar o Socorrista 3 na retirada da tábua, o Socorrista 1 ainda permanece no interior do veículo (fig 14.108); 8) O Socorrista 3 fica na extremidade inferior da tábua, o Socorrista 2 posiciona-se na cintura e o Socorrista 1 acompanha a retirada da tábua segurando a cabeça (fig 14.109); 9) A tábua é removida para o chão; 10) Os cintos são fixados da forma correta e é feita a elevação para transporte. 10. Tração Pelo Eixo Somente nas situações de perigo iminente, a remoção deve ser realizada por uma só pessoa, ou seja, quando não há tempo para aguardar a chegada de outro socorro. Naturalmente em casos de extremo risco, como os de explosão, desabamento, incêndio, PCP, etc.

Se isso acontecer, aplique a técnica de tração pelo eixo, em que a vítima é arrastada para local seguro, segurando-a pelas mãos, pelos pés ou abraçando seu tronco sem dobrar o pescoço ou membros (fig 14.110 e 14.111).

11. Retirada de Capacete Na abordagem de vítima envolvida em acidentes com motocicleta ou similares, ela pode estar usando capacete. Para removê-lo sem mexer a coluna cervical, é necessário utilizar esta técnica, que envolve a participação de pelo menos duas pessoas. Deve-se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 segura firmemente o capacete, apoiando as mãos nas abas laterais do capacete e tentando, ao mesmo tempo, posicionar os dedos indicador e médio junto à mandíbula. Este cuidado serve para impedir a movimentação abrupta do capacete, caso a faixa de fixação do capacete (jugular) esteja previamente solta (fig 14.112); 2) O Socorrista 2 solta a faixa jugular se ela estiver presa, e então apóia uma das mãos no occipital e outra na mandíbula da vítima, ficando responsável por manter a estabilização cervical (fig14.113); 3) O Socorrista 1 remove o capacete, lembrando o seguinte: tentar alargar manualmente as laterais para liberar as orelhas. Apoiar posteriormente o capacete e tentar soltá-lo à frente, para liberar o nariz. Retirar óculos se houver, antes do capacete; 4) Durante todo o movimento o Socorrista 2 mantém a estabilização cervical (fig 14.114); 5) Após a retirada do capacete, o Socorrista 1 posiciona lateralmente as mãos na cabeça da vítima, a fim de liberar o Socorrista 2, assumindo a estabilização cervical. Neste momento é possível adaptar o colar cervical em posição adequada (fig 14.115).

12. Conclusão Estas manobras abrangem praticamente todas as situações de mobilização de vítimas com suspeita ou confirmação de lesão raquimedular. Em alguns casos serão necessárias pequenas adaptações, que com treinamento e experiência os socorristas estarão aptos a efetuar de acordo com as condições que se apresentarem, porém, os princípios básicos de imobilizações deverão ser mantidos.

ACIDENTES COM MÚLTIPLAS VITIMAS E CATÁSTROFES

CATÁSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VÍTIMAS

1. Introdução Pela Organização Mundial de Saúde, catástrofe é um fenômeno ecológico súbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. No atendimento pré-hospitalar, catástrofe é aquela situação em que as necessidades de atendimento, excedem os recursos materiais e humanos imediatamente disponíveis, havendo necessidade de medidas extraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de atendimento. É um desequilíbrio entre os recursos disponíveis e os prescindíveis para o atendimento, de modo que quanto maior for esse desequilíbrio, mais sérias serão as conseqüências às vítimas do evento. Normalmente as catástrofes exigem ajuda externa. Fig 28.1 Fig 28.2 Os acidentes com múltiplas vítimas são aqueles que apresentam desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades, e que, apesar disso, podem ser atendidos com eficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada.

É fácil concluir que um acidente pode ser uma catástrofe ou um evento normal, dependendo da capacidade de resposta dos órgãos atuantes.

As enchentes são as principais causas de catástrofes naturais no mundo. Os afogamentos, hipotermia, os traumas diversos por escombros são as principais causas de morte. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento médico de urgência e são ferimentos leves. O grande problema são as doenças infecto-contagiosas, que necessitam de cuidados de saúde pública. Nos casos de terremotos, o número de vítimas pode ser enorme, com quebra de toda a estrutura da comunidade, a ajuda muitas vezes é demorada, há um número grande de vítimas com lesões por esmagamento, presas em escombros que necessitam de atendimento pré-hospitalar e hospitalar de urgência.

As catástrofes provocadas pelo homem são os acidentes com trens, explosões,

incêndios, acidentes com materiais tóxicos ou radioativos, guerras, entre outros.

No nosso país, onde temos como principais catástrofes naturais as enchentes, normalmente não se faz necessário o atendimento pré-hospitalar devido aos danos serem basicamente materiais, os serviços de atendimento pré-hospitalares atuam, na grande maioria das vezes, em catástrofes provocadas pelo homem e acidentes com múltiplas vítimas.

Como parâmetro de magnitude, consideramos acidente com múltiplas vítimas aqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco) vítimas graves. 2. Acidentes com Múltiplas Vítimas O atendimento a acidentes com múltiplas vítimas é um desafio no qual os serviços de atendimentos pré-hospitalares e os hospitais se deparam com freqüência. Diariamente temos em nosso país acidentes dos mais variados tipos com número de vítimas superiores a cinco.

Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse problema, havendo, desta forma, necessidade de se estar preparado e treinado para atender esses acidentes.

O conceito do melhor esforço, ou seja, o melhor atendimento para a vítima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas, no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível. Assim 3 princípios básicos no atendimento dessas situações são fundamentais: triagem, tratamento e transporte.

Para que estes três princípios básicos sejam plenamente atendidos é necessário que haja comando, comunicação e controle, que são pontos capitais, indispensáveis para o sucesso do atendimento.

É preciso que haja um comandante da área no local, junto a um Posto de Co- mando, identificável por todos e que todos obedeçam a suas ordens e orientações; um coordenador médico para chefiar as atividades médicas locais e um coordenador operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento, todos trabalhando conjuntamente.

É necessário que haja comunicação entre as equipes de atendimento, bem como comunicação com a central de operações. Tal comunicação não deve interferir na rede de comunicações da unidade, para evitar congestionamento.

Congelar a área mediante o controle total do local do acidente é o primeiro objetivo do comandante da área. Este objetivo visa limitar a extensão do acidente, organizar ações e medidas efetivas de segurança proteção e atendimento pré-hospitalar a todas as vítimas envolvidas, no menor tempo possível. A função de comando tem por objetivo evitar três grandes transtornos: Ocorrência de novos acidentes; Tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospitais; Que o caos local seja transferido ao hospital mais próximo.

Para exemplificar podemos citar um acidente com ônibus na BR-116, próximo à Curitiba: 140 passageiros; 36 mortos no local e mais de 50 feridos. Um só hospital recebeu 40 vítimas de uma só vez, enquanto outros dois receberam 12 e 08 vítimas respectivamente.

3. Triagem

A doutrina do atendimento a acidentes com múltiplas vítimas (AMUV), diante do desequilíbrio momentâneo dos recursos disponíveis em relação ao grande número de vítimas, preconiza: empregar todos os esforços para o maior número de vítimas.

Assim sendo, no atendimento a múltiplas vítimas, triagem significa atendê-las, classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior número de vítimas, empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítimas.

A triagem consiste numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas para estabelecer prioridades de tratamento médico. É uma tática que determina prioridades de ação que, quando bem utilizada, determina sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das vítimas de acidentes coletivos.

Cabe à primeira guarnição que chega no local do acidente, procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. A triagem é dinâmica e repetida, pois as vítimas podem evoluir para melhor ou pior estado de saúde. A triagem consiste de ações simples e rápidas, gastando no máximo de 60 a 90 segundos por vítima.

Com a chegada do médico do SIATE ao local, o profissional socorrista ou bombeiro repassa todo o histórico do atendimento a ele, que assumirá a coordenação médica da situação, dando continuidade à triagem e organização das demais ações de natureza médica no local do sinistro, simultaneamente o Comandante da Área desenvolverá as atividades gerenciais e o Coordenador Operacional desenvolverá as atividades de salvamento.

A tática de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem insuficientes frente a um acidente que envolve várias vítimas. Por exemplo, num acidente com ônibus, com várias vítimas, onde os recursos imediatamente disponíveis são insuficientes, a triagem é necessária. Diferentemente, num desabamento de prédio, onde há varias vítimas presas nos escombros, o resgate é lento e cada vítima pode receber atendimento médico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital, não sendo necessário procedimento urgente de triagem. A tática de triagem adotada pelo SIATE, obedece a técnica denominado START (simples triagem e rápido tratamento) por ser um método simples, que se baseia na avaliação da respiração, circulação e nível de consciência, dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. A Prioridade de Atendimento às Vítimas obedece a seguinte ordem: 3.1. Cartão Vermelho

Vítimas que apresentam risco imediato de vida; apresentam respiração somente após manobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos respiratórios por minuto; necessitam de algum tratamento médico antes de um transporte rápido ao hospital; necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia. 3.2. Cartão Amarelo

Vítimas que não apresentam risco de vida imediato; necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital.

3.3. Cartão Verde

Vítimas com capacidade para andar; não necessitam de tratamento médico ou transporte imediato, possuem lesões sem risco de vida. 3.4. Prioridade Preto

Vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver; não respiram, mesmo após manobras simples de abertura da via aérea. 4. Detalhamento das Áreas de Prioridade

Na área destinada às vítimas com Cartão Vermelho vão todos os pacientes com risco de vida imediato e que terão uma evolução favorável se os cuidados médicos forem iniciados imediatamente. Aqui também irão os pacientes que necessitam de um transporte rápido até o hospital para serem estabilizados no centro cirúrgico. São os pacientes com: Choque;

Amputações. Lesões arteriais; Hemorragia Severa; Lesões por inalação; Queimaduras em face; Lesão de face e olhos; Lesões intra-abdominais; Insuficiência Respiratória; Pneumotórax Hipertensivo Lesões extensas de partes moles; Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%,ou de 3º grau maior que 10 a 30%;

Na área destinada às vítimas com Cartão Amarelo vão aquelas vítimas que necessitam de algum atendimento médico no local e posterior transporte hospitalar, porém que não possuem risco de vida imediato. São os pacientes com: Fraturas; TCE leve, moderado; Queimaduras menores; Traumatismos abdominais e torácicos; Ferimentos com sangramento que necessitam suturas.

Na área destinada às vítimas com Cartão Verde vão as vítimas que apresentam pequenas lesões, geralmente estão sentadas ou andando, sem risco de vida e que podem ser avaliadas ambulatorialmente. São os pacientes que causam mais problemas na cena do acidente, geralmente estão com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos. Não entendem o fato de estarem agrupados numa certa área recebendo cuidados mínimos. É extremamente importante um apoio psicológico para manter essas vítimas nessas áreas, pois do contrário elas tendem a deixar o local, indo sobrecarregar o hospital mais próximo. São os pacientes com: contusões; hematomas; Escoriações;

Pequenos ferimentos.

Na área destinada às vítimas com Cartão Preto vão as vítimas em óbito. Naquelas situações em que há um desequilíbrio entre os recursos médicos e o número de vítimas, todos os pacientes com traumatismos severos, com poucas chances de sobrevida, também vão para essa área de prioridade. São os pacientes: Em óbito; Múltiplos traumas graves; Queimaduras de 2 e 3 grau extensas.

5. Técnica START Nesta técnica, como acima descrito, cabe à primeira guarnição que chega no local do acidente, procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. Assim os socorristas deverão realizara a triagem observando a RESPIRAÇÃO, PERFUSÃO e NÍVEL DE CONSCIÊNCIA. 5.1. Respiração

Avaliar a freqüência respiratória e a qualidade da respiração das vítimas. Se a víti- ma não respira, checar presença de corpos estranhos causando obstrução da via aérea. Remova dentadura e dentes soltos. Alinhe a cabeça cuidando da coluna cervical. Se após esse procedimento não iniciar esforços respiratórios, cartão PRETO. Se iniciar respiração, cartão VERMELHO.

Se a vítima respira numa freqüência maior do que 30 movimentos respiratórios por minuto, cartão VERMELHO.

Vítimas com menos de 30 movimentos respiratórios por minuto não são classificadas nesse momento, deve-se avaliar a perfusão. 5.2. Perfusão

O enchimento capilar é o melhor método para se avaliar a perfusão. Pressione o leito ungueal ou os lábios e solte. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Se demorar mais de 2 segundos, é um sinal de perfusão inadequada, cartão VERMELHO. Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vítima não é classificada até que se avalie o nível de consciência.

5.3. Nível de Consciência

É utilizado para as vítimas que estejam com a respiração e perfusão adequadas. O socorrista solicita comandos simples do tipo “Feche os olhos”; “Aperte minha mão”; “Ponha a língua para fora”. Se a vítima não obedece a esses comandos, cartão VERMELHO.

Se a vítima obedece a esses comandos, cartão AMARELO.

O cartão VERDE é usado para os pacientes que estejam andando, ou que não se enquadre em numa das situações acima.

5.4. O Coordenador Operacional

Define uma área segura de coleta das vítimas e as quatro áreas de prioridades, próximas ao local do acidente, designando responsáveis para cada área.

Em cada uma das áreas de prioridades, equipes de médicos, enfermeiros e socorristas atuam realizando os procedimentos necessários para estabilização e imobilização. Além dessas tarefas, essas equipes fazem a identificação, com anotação de dados em cartão que fica preso a cada uma das vítimas, preparando-as para o transporte. O encaminhamento das vítimas a rede hospitalar deverá ser coordenado pelo médico local, que de acordo com as necessidades da vítima e a orientação de um médico coordenador na Central de Operações, em contato com a rede hospitalar, define o hospital mais adequado. Desta forma são funções do Coordenador Médico: Assumir a coordenação das atividades médicas; Identificar-se como médico coordenar; Gerenciar a triagem das vítimas; Definir prioridades médicas;

Definir e estabelecer áreas de prioridade; Organizar e distribuir recursos; Comandar atividades médicas.

Deve haver um Bombeiro Militar responsável pela chegada e organização das ambulâncias que devem ficar à distância do ponto de triagem e atendimento, de modo a receber somente vítimas por ordem do Coordenador Médico. Este Bombeiro Militar controlará o fluxo de entrada e saída dos veículos sem que haja congestionamento, garantindo que nenhuma ambulância deixe o local sem a liberação da Coordenação Operacional, promovendo a aproximação das ambulâncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte, além de impedir que vítimas que estejam andando sejam atendidas no interior das ambulâncias sem passar pela triagem.

Além dessas ações os Bombeiros Militares deverão realizar o isolamento, o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais autoridades e órgãos presentes no local do acidente. Assim sendo, são funções do Coordenador Operacional: Assumir a comando, coordenação e controle da cena do acidente; Identificar-se como Coordenador Operacional; Congelar a área; Definir e estabelecer áreas de prioridade médica, em local seguro; Dar prioridade e apoio às atividades médicas; Coordenar isolamento , combate a incêndio, proteção às vítimas, transporte e apoio logístico; Organizar e distribuir o meios disponíveis para atenção às vítimas.

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO

A CATÁSTROFES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)

E TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)

E TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)

Traumatismo Cranioencefálico – TCE TCE é o principal motivo de morte na população jovem, cujas causas mais freqüentes compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. Estima-se que ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos.

Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas a TCE e mais de 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE. 1. Avaliação de Trauma Cranioencefállco

Cinemática – é possível relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos de TCE. Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia corretos.

As informações sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser passadas ao médico da sala de emergências.

1.1. Avaliação Inicial – muitos fatores influenciam na avaliação neurológica inicial; por isso, a avaliação cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurológico. O controle e a manipulação das vias aéreas, respiração e circulação são prioritários.

O uso de álcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores tó- xicos podem influenciar na avaliação inicial do paciente.

1.2. Avaliação dos Sinais Vitais – o TCE pode alterar os dados vitais, sendo muitas vezes difícil saber se essas alterações se devem ao TCE ou a outros fatores.

Nunca atribuir a hipotensão ao TCE, embora, eventualmente, laceração de es- calpo leve ao choque hipovolêmico, principalmente em crianças. O sangramento intracraniano não produz choque.

Hipertensão, bradicardia e diminuição da freqüência respiratória (tríade cushing) são uma resposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal à hi- pertensão intracraniana, indicando necessidade de intervenção imediata.

1.3. AVDI e Avaliação Neurológica – o método mnemônico AVDI, conforme já

explicado no Capítulo 7, será realizado rapidamente na abordagem primária passo “D” (nível de consciência), posteriormente mensurado na abordagem secundária com a avaliação neurológica (função pupilar e alteração de força muscular nas extremidades) determinam a presença ou severidade da lesão neurológica.

1.4. Avaliação da Reação Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual à luz. A

diferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal; uma resposta lenta ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana.

1.5. Avaliação de Força Muscular - pesquisa de diminuição de força muscular. A vítima com paresia ou paralisia de uma das extremidades, isto é, com resposta motora não-simétrica, indica lesão intracraniana.

O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral, sua severidade e uma deterioração neurológica. Lembrando-se que para avaliações da Escala de Coma de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença de médico no local da ocorrência. Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente é considerado com TCE grave se apresentar qualquer das situações seguintes: Assimetria de pupilas Assimetria motora

Fratura de crânio com perda de liquor ou exposição do tecido cerebral Fig 13.1 – Assimetria de pupilas (anisocoria)

Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefaléia intensa ou aumento do diâmetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimétrica)

Fratura com afundamento craniano 2. Tipos Específicos de Trauma Craniano

Após avaliação inicial e reanimação, estabelecer o diagnóstico anatômico da lesão cerebral, assegurar suplemento metabólico ao cérebro e prevenir lesão cerebral secundária devida à hipóxia, isquemia e hipertemia. As lesões cerebrais são divididas em: Fratura de crânio Lesão cerebral difusa

Lesão focal

Ferimento de couro cabeludo A severidade é diferente em cada grupo. 2.1. Fratura de Crânio As fraturas são comuns, mas nem sempre associadas à lesão cerebral, apesar de muitas lesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. A identificação da fratura de crânio é muito importante, pela possibilidade da presença ou do desenvolvimento de hemorragia intracraniana, devendo esse paciente ficar sob observação.

Fratura linear sem afundamento - Não requer tratamento específico, somente observação se houver suspeita de lesão cerebral. Atenção às fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas, em virtude da possibilidade de hematoma epidural. Afundamento craniano - Pode não ser uma emergência cirúrgica, dependendo da lesão cerebral, mas devido ao risco de seqüelas graves e crises convulsivas de difícil controle. Geralmente o tratamento é cirúrgico, com retirada e elevação do fragmento ósseo. Fig 13.2 – Fraturas de Cranio Fratura de crânio aberta - Havendo comunicação direta entre o escalpe lacerado e a substância cerebral, essa condição é diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda de LCR (líquido cefaloraquidiano), exigindo tratamento cirúrgico. Fratura de base de crânio - O di agnóstico clínico se baseia na perda de LCR pelo ouvido (otoliquorréia) ou pelo nariz(rinoliquorréia), equimose na região da mastóide (sinal de Battle), sangue na membrana timpânica (hemotímpano) e equimose periorbitária (olhos de guaxinim). Esse tipo de fratura muitas vezes não aparece na radiografia convencional; indiretamente, a suspeita surge devido à presença de ar intracraniano e opacificação do seio esfenóide.

Fig 13.4 – Equimose periorbitária, Olhos de guaxinim Fig 13.3 – Equimose retroauricular, Sinal de Batle

O sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de crânio. 2.2. Lesão Cerebral Difusa

Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração), leva à interrupção das funções cerebrais. É importante tentar distinguir lesão cerebral difusa da lesão focal, pois esta, via de regra, necessita de cirurgia de emergência.

Concussão – Distúrbio que não se associa à lesão anatomopatológica; caracteriza-se por perda rápida das funções neurológicas, com possível confusão ou amnésia temporária. Geralmente a concussão causa perda temporária ou prolongada de consciência. O paciente pode apresentar cefaléia, náusea e vômitos, mas sem sinais de localização, devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia.

Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado, é uma lesão de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral, com mortalidade de 33% e, nos casos mais severos, de 50%, geralmente causada por aumento da pressão intracraniana secundária ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petequias) em substancia branca. O diagnóstico é realizado em pacientes em coma, com posturas de descerebração ou decorticação. 2.3. Lesão Focal

As lesões focais consistem em contusões, hemorragias e hematomas, normalmente exigindo tratamento cirúrgico.

Fig 13.5 – Contusão cerebral causada por golpe e contragolpe (colisão traseira)

Contusão – Única ou múltipla, geralmente associada a uma concussão, caracteriza-se por longo período de coma e confusão mental. A contusão pode ocorrer na área de impacto ou em áreas remotas (contragolpe). Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais comuns desse tipo de lesão.

Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer com- pressão de tronco cerebral devida à herniação causada pelo efeito massa da lesão. Somente nesta situação é indicado o tratamento cirúrgico.

Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. Devido à grande variação de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clínico também é variável. - Hemorragia meníngea, se subdivide conforme sua localização Hematoma epidural agudo – O sangramento epidural ocorre geralmente por lesão de uma artéria dural, principalmente da artéria meníngea média, e uma pequena porcentagem devido à lesão de seios da dura. Sua evolução é rapidamente fatal e, em geral, essa lesão está associada a fraturas lineares temporais ou parietais.

Subdural Epidural Intracerebral Fig 13.5 – Hematomas

Ocasiona geralmente perda de consciência seguida de períodos de lucidez, de depressão no nível de consciência e hemiparesia do lado oposto. Pode-se encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da lesão ou, às vezes, alteração pupilar contralateral ao hematoma. O prognóstico é bom com intervenção imediata.

Hematoma subdural agudo – Muito mais comum que os hematomas epidurais, ocorre geralmente por rotura de veias entre córtex e dura; a fratura de crânio está ou não presente, e o prognóstico melhora quanto mais precoce a intervenção cirúrgica.

A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro de

poucas horas ou dias, como cefaléia, irritabilidade, vômitos, alteração do nível de consciência, anisocoria e alterações sensitivas e motoras.

Hemorragia subaracnóide – Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea, e o paciente queixa-se de cefaléia e/ou fotofobia; tratamento clínico. - Hemorragias e lacerações cerebrais

Hematomas intracerebrais – As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer localização; o déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia. As hemorragias intraventricular e cerebral estão associadas a altas taxas de mortalidade.

Ferimentos penetrantes – Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado em centro cirúrgico. Fixá-Io se for o caso, para que ele não produza lesões secundárias no transporte.

Ferimento por arma de fogo – Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil, maior a probalidade de lesões graves e até letais. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado. 2.4. Ferimento de Couro Cabeludo

Apesar da aparência dramática, o escalpe geralmente causa poucas complica- ções. A localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida.

Perda sangüínea – o sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser ex- tenso e, especialmente em crianças, levar ao choque hipovolêmico; em adultos, sempre procurar outra causa para o choque.

Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão; a grande maioria dos sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo.

Inspeção da lesão – avaliar a lesão para detectar fratura de crânio, presença de material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor. 3. Avaliação de Emergência No atendimento a vítimas de TCE, permanecem válidas todas as recomendações da abordagem primária, com ênfase especial para a proteção da coluna cervical, pela possibilidade de lesão cervical associada, e para a vigilância da respiração, que pode ficar irregular e deficitária, pela compressão de centros vitais. Se houver parada respiratória, iniciar imediatamente manobras de RCR.

Realizar avaliações neurológicas sucessivas, pois podem demonstrar tendência à estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evolução).

É prioridade determinar o nível de consciência baseado na escala de coma de Glasgow. Se estiver igual ou menor que 8, determinar imediatamente se as pupilas são si- métricas ou não e se há déficit motor localizado.

Tabela 1. Escala de Coma de Glasgow

Parâmetros Escore

Melhor resposta verbal

Nenhuma Sons incompreensíveis Palavras inadequadas Confusa Orientada

1 2 3 4 5

Abertura dos olhos

Nenhuma Resposta à dor Resposta à fala Espontânea

1 2 3 4

Melhor resposta motora

Nenhuma Descerebração (extensão anormal dos membros) Decorticação (flexão anormal dos membros superiores) Retirada Localiza o estímulo doloroso Obedece ao comando verbal

1 2 3 4 5 6

TOTAL 15 A soma de pontos para um paciente completamente lúcido e orientado é 15. A soma para um paciente afásico,

imóvel e sem abertura dos olhos é 3. Tabela 2. Escala de Coma de Glasgow Pediátrica

Medida Exemplos > 1 ano < 1ano Escore

Abertura dos olhos Espontaneamente Ao comando À dor Nenhuma resposta

Espontaneamente Ao grito À dor Nenhuma resposta

4 3 2 1

Melhor resposta verbal Orientada Desorientada Palavras inapropriadas Sons incompreensíveis Nenhuma resposta

Apropriada Palavras inapropriadas Choro Gemidos Nenhuma resposta

5 4 3 2 1

Melhor resposta motora Obedece aos comandos Localiza a dor Flexão à dor Extensão à dor Nenhuma resposta

Localiza a dor Flexão à dor Extensão à dor Nenhuma resposta

5 4 3 2 1

Escores Totais Normais < 6m 6-12m 1-2a 2-5a > 5a

12 12 13 14 14

O exame neurológico deve incluir, ainda, avaliação dos nervos cranianos e exame de fundo de olho (para

verificar a presença de edema de papila presente no edema cerebral ou na hipertensão intracraniana). Os reflexos pupilares e os movimentos oculares devem, também, ser avaliados. 1. Quanto à gravidade 1.1. Menor – ECG = 15 1.2. Leve – ECG 13-14 1.3. Moderado – ECG 9-12 1.4. Grave – ECG 3-8 LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLÓGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e não deve presumir que a alteração de consciência seja por intoxicação alcoólica. Tabela 13.2 Tabela de riscos relativos em lesões intracranianas

Assintomático

Cefaléia e/ou tonturas

Pequeno risco Hematoma, laceração, contusão, abrasão de

couro cabeludo

Alteração de consciência

Cefaléia progressiva

Intoxicação alcoólica ou por outras drogas

Menor de 2 anos

Crise convulsiva

Vômitos

Amnésia

Politraumatizado

Trauma de face

Sinais de fratura de base de crânio

Possível afundamento ou lesão penetrante em crânio

Moderado risco

Suspeita de abuso em criança

Depressão do nível de consciência

Sinais focais

Aprofundamento da depressão do nível de consciência

Risco acentuado

Lesão penetrante ou afundamento craniano

4. Tratamento de Emergência As vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o edema cerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso, atenuando o edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabeça, porém sem exercer pressão no curativo, pois em caso de fratura de crânio, a compressão poderia lesar o cérebro com fragmentos ósseos, agravando o quadro. À vítima desorientada e agitada, garanta-lhe proteção. Seja gentil, porém firme.

5. Protocolo de Atendimento da Vítima com TCE 5.1. Avaliação Primária

ABC – Vias aéreas, respiração e circulação – Imobilização da coluna cervical; Realização de exame neurológico rápido. AVDI: Alerta, resposta verbal, resposta à dor, sem resposta Avaliação pupilar: simetria e reação à luz Avaliação senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades 5.2. Avaliação Secundária Inspeção Lacerações Saída de LCR pelo nariz ou ouvido Palpação Fraturas Lacerações com fraturas Inspeção das lacerações do couro cabeludo Presença de tecido cerebral Afundamento craniano Perda de substância Perda de líquor Determinação da escala de coma de Glasgow Resposta ocular Resposta verbal Resposta motora Palpação da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas Determinação de extensão das lesões Reavaliação contínua, observando sinais de deterioração Freqüência Parâmetros usados

2. Indicações de Tratamento Intensivo

2.1. Pós-operados 2.2. Classificados como graves 2.3. Pacientes com distúrbio da consciência 2.4. Pacientes com sinais neurológicos localizatórios 2.4.1. Alterações pupilares 2.4.2. Decorticação 2.4.3. Descerebração 2.4.4. Deficit de força muscular 2.4.5. Reflexos de tronco cerebral (vestíbulo-ocular, córneo-palpebral, nauseso, óculo-cefálico) alterados

3. Indicações para tratamento cirúrgico

3.1. Hematomas extra-durais 3.2. Hematomas subdurais 3.3. Hematomas intraparenquimatosos associados a contusão ou edema 3.4. Desvio da linha média maior que 5 mm 3.5. Hematomas intraparenquimatosos supratentoriais entre 30 e 50 cm3 3.6. Hematomas intraparenquimatosos infratentoriais maiores que 16 cm3 3.7. Lesões focais (hemorrágicas ou isquêmicas) com hipertensão intracraniana refratária aos métodos conservadores

4. Indicações para monitorização da pressão intracraniana

4.1. ECG 3-8 4.2. Tomografia anormal 4.3. Comatosos por mais de 6 horas 4.4. Com dois ou mais dos fatores 4.4.1. Idade maior que 40 anos 4.4.2. pressão sistólica menor que 90 mmHg 4.4.3. decorticação ou descrebração 4.5. Lesões encefálicas sem indicação cirúrgica 4.6. Pós cirúrgico 4.7. Embolia gordurosa cerebral

5. Tratamento conservador 5.1. Medidas gerais

5.1.1. Suplemento nutricional precoce 5.1.2. Controle da temperatura corporal 5.1.3. Sedação 5.1.4. Manter glicemia entre VN e 150 mg% 5.1.5. Controlar elevações das pressões intra-abdominal e intra-torácica 5.1.6. Manter osmolalidade entre 300 -320 mmol/l 5.1.7. Profilaxia de hemorragia digestiva alta 5.1.8. Elevação da cabeceira em 30o

5.2. Ressuscitação inicial

5.2.1. Objetivos 5.2.1.1. Manter PAM maior que 90 mmHg 5.2.1.2. Manter pressão de perfusão cerebral maior que 70 mmHg 5.2.2. Expansão volêmica 5.2.2.1. Solução de NaCl 7.5% + dextran 5.2.3. Aminas simpaticomiméticas

5.3. Indicações de intubação e ventilação

5.3.1. Imediatamente 5.3.1.1. Coma 5.3.1.2. Perda dos reflexos protetores laríngeos 5.3.1.3. Insuficiência ventilatória 5.3.1.4. Hipoxemia 5.3.1.5. Hipercarbia 5.3.1.6. Hiperventilação espontânea 5.3.1.7. Arritmia respiratória 5.3.2. Posteriormente 5.3.2.1. Deterioração progressiva do nível de consciência 5.3.2.2. Fratura bilateral de mandíbula 5.3.2.3. Sangramento copioso na boca 5.3.2.4. Convulsões

5.4. Parâmetros de ventilação

5.4.1. Manter PaO2 entre 90-110 mmHg 5.4.2. Manter PaCO2 entre 33 e 37 mmHg 5.4.3. PEFP nunca maior que 10 cm H2O

5.5. Redução da pressão intracraniana

5.5.1. Drenagem de pequenos volumes de líquor até PIC £ 20mmHg 5.5.2. Manitol

5.5.2.1. Indicação 5.5.2.1.1. Elevação da pressão intracraniana (PIC ³ 20 mmHg) ou sinais de herniação, em pacientes euvolêmicos ou deterioração neurológoca de causa não-extracraniana 5.5.2.2. Dosagem 5.5.2.2.1. 0.25g/Kg em bolus a cada 4 horas. 5.5.2.3. Duração 5.5.3. Barbituratos 5.5.3.1. Indicação 5.5.3.1.1. Hipertensão intracraniana refratária aos métodos anteriores 5.5.3.2. Droga de escolha 5.5.3.2.1. Tiopental

5.5.3.3. Dosagem

5.5.3.3.1. Dose de ataque 5.5.3.3.1.1. 10 mg/Kg em 30 minutos seguidos de 3 doses horárias de 5 mg/Kg (cada dose)

5.5.3.3.2. Manutenção

5.5.3.3.2.1. 1mg/Kg/hora 5.5.3.4. Duração - 48 horas

5.5.4. Hipotermia

5.5.4.1. Indicação 5.5.4.1.1. Pacientes com ECG entre 5 e 7 5.5.4.2. Manter temperatura corporal entre 32o e 33o por 24 horas.

5.5.5. Hiperventilação

5.5.5.1. Indicação 5.5.5.1.1. Hipertensão intracraniana refratária em pacientes que estejam aguardando tomografia ou cirurgia 5.5.5.2. Duração 5.5.5.2.1. Mínimo possível. Máximo 24 horas.

6. Tratamento dos insultos secundários

6.1. Convulsões 6.1.1. profilaxia não indicada 6.1.2. preferir tratamento com carbamazepina

Exames Complementares Radiografia de crânio nas incidências ântero-posterior e lateral. As fraturas da convexidade são geralmente bem visíveis, mas as fraturas da base podem ser vistas em menos de 10% dos casos. A tomografia computadorizada de crânio pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extra-cerebrais, áreas de contusão, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniação cerebral. A ressonância magnética permite verificar a presença de lesões de difícil visualização à tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, além de definir melhor a presença de edema. Entretanto, é um exame prolongado, o que dificulta a sua realização de rotina em pacientes com TCE. A angiografia cerebral é indicada para avaliar lesões vasculares no pescoço ou na base do crânio.

Traumatismo Raquimedular - TRM O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular – TRM. A maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos, quedas, acidentes desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por arma de fogo.

Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula espinhal; por isso, mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular, mantendo-a assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxa- ções.

“O socorrista e o médico devem estar conscientes de que manipulação, movimentos e imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo de coluna vertebral e piorar o prognóstico da lesão” Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situações: TRM Cervical – Lesão supraclavicular – qualquer vítima de trauma que apresente lesões acima das clavículas

TCE – Qualquer vítima de traumatismo cranioencefálico

TRM Cervical, Torácica e Lombar –Múltiplos traumas–vítima politraumatizada–Acidente automobilístico

Localizações mais freqüentes de TRM: cervical – Entre a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1), geralmente associado a TCE;

transição toracolombar – Entre a décima primeira ou décima segunda vértebra torácica (T11) (T12) e primeira lombar (L 1).

Sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão, com comprometimento neurológico abaixo desse nível, geralmente com alterações motoras (paralisias ou apenas diminuição de força muscular - paresia) e sensitivas (anestesia, diminuição da sensibilidade e parestesias - formigamento, amortecimento etc.). São três os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM: Imobilização de coluna para prevenir lesões neurológicas adicionais. Nesta etapa, é essencial o atendimento pré-hospitalar adequado às vítimas, incluindo avaliação clínica e imobilização. As duas outras etapas estão relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo.

Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes. Realinhamento de coluna com fixação externa ou interna.

Para o diagnóstico de TRM, examinar a coluna vertebral cuidadosamente, com a vítima em posição neutra; em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna, verificando deformidades, dor, limitação de movimentos e queixa de amortecimento de extremidades ou

impossibilidade de movimentação.

Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM, realizar avaliação da estrutura óssea e de lesões medulares. 1. Avaliação Vertebral Examina toda a coluna vertebral à procura de: Dor localizada Deformidades ósseas

Dor à palpação Edemas e equimoses Espasmo muscular Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra

Desvio de traquéia 2. Avaliação Medular liando:Pesquisar alterações neurológicas, sempre comparando um lado com o outro, ava-

Déficit de força muscular, ou seja, diminuição de força ou paralisia uni ou bilateral abaixo da lesão medular

Déficit de sensibilidade, ou seja, alteração sensitiva abaixo do nível da lesão

Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos.

Disfunção autonômica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfíncteres 3. Avaliação do TRM 3.1. Vítimas conscientes

Solicitar que a vítima movimente suas extremidades-e testar sua força muscular sempre comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados.

Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze, perguntando se a vítima está sentindo o objeto; caso contrário, subir pelo corpo até o momento em que ela comece a perceber o toque; dessa forma se localiza o nível da lesão.

3.2. Vítimas inconscientes

Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vítima estiver inconsciente devido a TCE por acidente automobilístico, sendo essencial a imobilização cervical. Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente: Ausência de reflexos Respiração diafragmática Flexão apenas de membros superiores Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula

Hipotensão com bradicardia, sem sinais de hopovolemia

Parada Cardiorespiratória – Lesões de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar à parada respiratória devido à paralisia de musculatura respiratória – diafragma. Cuidados importantes na avaliação de vítimas com TRM: Hipoventilação – Lesões de coluna cervical de C5 a T1 podem levar à paralisia de musculatura intercostal, causando dificuldade respiratória e hipoventilação.

Lesões Mascaradas – Lesões medulares costumam mascarar outras lesões, pois a ausência de sensibilidade deixaria passar um abdômen agudo por inabilidade de sentir dor.

Luxações cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo, NÃO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAÇÃO. 4. Tratamento

O principal objetivo no atendimento à vítima com traumatismo raquimedular é prevenir agravamento de lesões preexistentes, por manuseio inadequado, na imobilização de toda a coluna vertebral.

IMOBILIZAÇÃO COM COLAR CERVICAL IMOBILIZADOR LATERAL DE CABEÇA COLETE DORSAL (se necessário) IMOBILIZAÇÃO EM TÁBUA LONGA. ENCAMINHAMENTO AO HOSPITAL DE REFERÊNCIA O tratamento de pacientes com lesões raquimedulares constituem-se de cinco fases: 1. tratamento emergencial com atenção à circulação, respiração, patência de vias aéreas, imobilização apropriada de coluna cervical e transferência para um centro apropriado; 2. tratamento de problemas médicos gerais (hipotensão, hipóxia, íleo paralítico); 3. alinhamento vertebral; 4. descompressão cirúrgica da medula espinhal; 5. reabilitação. O tratamento pré-hospitalar é fundamental. O tratamento no local do acidente não pode piorar nem diminuir a intensidade do quadro primário mas pode evitar danos secundários. Danos secundários podem ocorrer devido a hipotensão, hipóxia, ausência de imobilização vertebral.

No centro de trauma é revisto o ABC, incluindo-se o D e E. O D constitui a análise da deficiência do paciente, isto é, o estado neurológico e o termo E refere-se a exposição do paciente, retira-se toda a roupa do paciente para uma análise completa do seu estado geral. Sinais de choque exigem a inserção de uma via arterial e de um cateter de Swan-Ganz. Deve-se observar o débito cardíaco e a pressão arterial média. Lesões medulares podem ocasionar perda do sistema nervoso autônomo simpático com vasodilatação periférica, bradicardia e hipotensão.

A estes pacientes indica-se administração de fluidos intravenosos, alfa agonistas, e

ocasionalmente, sulfato de atropina para se evitar uma descarga parassimpática reflexa. Utilizar cobertores devido ao estado de hipotermia que pode se estabelecer. Na fase aguda, deve-se instituir cateterismo vesical intermitente, para impedir-se atonia vesical permanente. A introdução de uma sonda nasogástrica vai controlar a distensão abdominal, reduzindo o risco de distúrbio respiratório secundário. Tratamento com metilprednisolona esta indicado em fase aguda, antes da aquisição de imagens. A inibição da peroxidase lipídica melhora o estado neurológico do paciente. Gangliosídeos (GM1) são indicados dentro de 72h da lesão e mantidos por 18-32 doses por 3-4 semanas. A metilprednisolona é administrada por injeção maciça de 30mg/Kg seguida de 5,4mg/Kg/h por 23 horas seguida a administração de gangliosídeos. Quando observa-se compressão medular os benefícios da cirurgia são verificados se a abordagem for realizada dentro de 1-2 horas pós-trauma medular.

TRAUMA DE TÓRAX

TRAUMA DE TÓRAX

1. Introdução O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, à sua incidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Isto se deve pelo aumento do número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automóveis, a violência urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, além de outros fatores. As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato à vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial à vida e que, portanto, são observadas durante o exame secundário.

Os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer médico, seja ele clínico ou cirurgião, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias aéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da circulação. 2. Classificação 2.1. Quanto ao Tipo de Lesão: Aberto: São, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).

Fechado: São as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos. 2.2. Quanto ao Agente Causal FAF FAB Acidentes Automobilísticos

Outros 2.3. Quanto à Manifestação Clínica Pneumotórax (hipertensivo ou não) Hemotórax Tamponamento Cardíaco

Contusão Pulmonar

Lesão de Grandes Vasos (aorta, artéria pulmonar, veias cavas)

Outros 2.4. Quanto ao órgão atingido

3. Mecanismos de lesão

Trauma direto – Neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torácica absorve o impacto e o transmite à víscera. Além disso, nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo, ao perceber que o trauma irá ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poderá causar um pneumotórax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, coração e vasos, apresentando um bom prognóstico.

Trauma por compressão – Muito comum em desmoronamentos, construção civil,

escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se a compressão for prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianças, este mecanismo é de primordial importância, visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. Em determinadas situações, a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente, como já visto anteriormente (O acidentado, na eminência do trauma, “prende a respiração”, fechando a glote e contraindo os músculos torácicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a pressão pulmonar. No momento do choque, a energia de compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão, provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios).

Trauma por desaceleração (ou contusão) – Caracterizado por processo inflamatório em pulmão e/ou coração no local do impacto, causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão. Nesse tipo de trauma, o paciente terá dor local, porém sem alterações no momento do trauma. Após cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia. No coração ocorre, geralmente, diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido, como, por exemplo, o volante de um automóvel, causa à desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intratorácicos, pela lei da inércia. Isto leva a uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão, causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do liga- mento arterioso, que são seus pontos de fixação. Na desaceleração brusca, o coração e a aorta descendente báscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. Já em quedas de grandes alturas, quando o indivíduo cai sentado ou em pé, podem ocorrer lesões da valva aórtica.

Traumas penetrantes – É o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaços de explosões, projéteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento. 4. Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas

O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade, comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequados, evitando, assim, as deficiências respiratórias e circulatórias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica.).

Vias aéreas – Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa). Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória, como tiragem de fúrcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada à procura de obstrução por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alterações da consciência.

Respiração – Fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório, através da amplitude dos movimentos torácicos, presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutâneo, etc.

Circulação – Para sua avaliação faz-se a monitorização da pressão arterial, do pulso (qualidade, freqüência, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório. 4.1. Fraturas

São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância, pois a dor causada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção.

As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax. Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do tórax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas lesões por compressão, as espículas se direcionam para fora, diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porém, com maior chance de levar a um tórax instável e lesões de órgãos internos.

As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno.

4.1.1. Fraturas de costelas

É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica, podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotórax ou hemotórax. Lembramos que as fraturas dos últimos arcos costais podem se associar à lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se associam a traumas graves com possíveis lesões vasculares. Uma particularidade do trauma pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos, fazendo com que lesões internas por compressão possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas. 4.1.1.1. Diagnóstico Dor e possível crepitação à palpação de ponto localizado (fraturado). Obs. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. Ela deve se ravaliada com bastante atenção, procurando-se bem a fratura e, nos casos de dúvida, repetir a radiografia em outras incidências. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode apresentar lesão não visível na radiografia. 4.1.1.2. Conduta

Fig 16.1 – Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costela Na fratura simples, não complicada, indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na porção mais posterior do tórax.

Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas, por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilização torácica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções pulmonares. 4.1.2. Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas)

Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e freqüentemente também de outros órgãos.

Define-se como fraturas múltiplas à fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico, fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do tórax).

Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficiência respiratória desses doentes. Atualmente já foi provado que o grande problema não é o movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar conseqüente ao trauma torácico grave. 4.1.2.1. Diagnóstico À inspeção,presença de movimento paradoxal do tórax, isto é, depressão da região fraturada à inspiração e abaulamento à expiração. À palpação nota-se crepitação nos arcos costais à respiração, com intensa dor. Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade), podendo-se ver a sua mudança de posição, da área flácida, conforme a radiografia for inspirada ou expirada.

Fig 16.2 – Deformação evidente de torax 4.1.2.2. Conduta Fig 16.3 – Tomografia do tórax revelando a presença de intercorrências pleurais, laceração pulmonar e pneumomediastino O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória, sendo que nos casos mais graves é indicada a entubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida, além de re- posição volêmica. É importante, então, frisar que a terapêutica inicial inclui a correção da hipoventilação, a administração de oxigênio e a reposição volêmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmão, garantir a oxigenação mais completa possível, administrar líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação. Deve-se lembrar que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica, pois esta, além de não proporcionar melhor prognóstico, ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo de secreções. 4.1.3. Fraturas do Esterno

São lesões raras, mas de alta mortalidade, devido à ocorrência de lesões associadas (contusão cardíaca, ruptura traqueobrônquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente.

Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico, com a diferença

de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais freqüente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltração do foco de fratura esternal é conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.

5. Alterações da Cavidade Pleural 5.1. Pneumotórax (PTX)

É a presença de ar na cavidade pleural, podendo levar à compressão do parênquima pulmonar e insuficiência respiratória. Nas contusões, dois mecanismos podem ser responsáveis pela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma laceração do pulmão pela compressão aguda do tórax, ou uma espícula óssea, de uma costela fraturada, perfurando o pulmão. Se houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotórax pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral, com torção das veias cavas e choque e se não for rapidamente tratado pode levar à morte. 5.1.1. Diagnóstico Dispnéia(relacionada ao grau de compressão do parênquima pulmonar). Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças). Hipertimpanismo à percussão. Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular. Nos casos de pneumotórax hipertensivo, aparecem sinais de choque com pressão venosa alta (estase jugular). Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal. Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica desfavorável (principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo), deve-se instituir a terapêutica sem os exames radiológicos, apenas com os dados do exame físico.

Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax: Aberto x Fechado; Simples x Hipertensivo. 5.1.2. Pneumotórax Aberto É caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente (solução de continuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalência entre as pressões atmosférica e intratorácica, o que ocasionará, em última instância, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipóxia aguda. Esse tipo de pneumotórax geralmente não é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, já que, nesses casos, os músculos da parede torácica tamponam a lesão. Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes viários, devido à "arrancamentos" de caixa torácica, o que é incomum.

Fig 16.4 – Pneumotorax aberto Fig 16.5 – Curativo de 3 pontas Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em três de seus lados. A fixação do curativo oclusivo em apenas três lados produz um efeito de válvula; desse modo, na expiração, tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração, evitando, assim, formar um pneumotórax hipertensivo. 5.1.3. Pneumotórax Simples

O pneumotórax simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contusão torácica. Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade à percussão e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax, onde há uma maior radiotransparência do pulmão acometido, devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parênquima pulmonar.

Fig 16.6 – Esquema de colocação de dreno em pneumotorax hipertensivo

O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espaço intercostal (EIC), na linha axilar média (LAM), a fim de se evitar complicações como lesão de diafragma, fígado ou outros órgãos. Em casos onde há borbulhamento persistente do selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água de pressão. 5.1.4. Pneumotórax Hipertensivo

O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão do lado afetado. O mediastino e a traquéia são deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto. Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido à compressão do parênquima pulmonar contralateral (e não pela compressão de veias cavas), que leva a hipóxia. Ocasionalmente, lesões traumáticas da parede torácica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidência significante de PTX decorre dos procedimentos de inserção de cateteres em veia subclávia ou jugular interna. É caracterizado por dispnéia intensa, taquicardia, hipotensão, desvio da traquéia, ausência de murmúrio vesicular unilateral, distensão das veias do pescoço (estase jugular), hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. Pela semelhança dos sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardíaco. 5.2. Hemotórax (HTX)

É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima pulmonar, de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta, artéria subclávia, artéria pulmonar ou mesmo do coração. Apesar de na maioria dos doentes a presença do hemotórax não significar uma lesão extremamente grave, todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrágico, deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco, até o total esclarecimento da sua lesão e do volume do sangue retido na cavidade pleural.

5.2.1. Diagnóstico

Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão

Dispnéia decorrente da compressão do pulmão pela massa líquida nos casos volumosos Propedêutica de derrame pleural.

Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitórax quando a radiografia é realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece no trauma).

A toracotomia está indicada quando houver saída imediata na drenagem pleural de mais de 1.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou, se na evolução, o sangramento horário for maior de 300ml por hora no período de duas horas consecutivas. A outra indicação é nos casos em que, apesar da drenagem, mantém-se imagem radiológica de velamento com possíveis coágulos no tórax.

Além disso, a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido, deve ser feita simultaneamente à descompressão da cavidade torácica e assim que possível administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-específico. Alguns autores alertam que, na presença de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contínuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX), deve-se fazer toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por um outro médico devidamente treinado e qualificado). Fig 16.7 – Esquema de colocação de dreno em tórax

5.3. Quilotórax

O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente é devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico. O di- agnóstico é semelhante ao HTX, porém quando se drena um líquido vertente, de aspecto leitoso e rico em células linfóides, é caracterizado o quilotórax. Seu tratamento é feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicéri- des, que aceleram a cicatrização da lesão do ducto. 6. Traumatismo Cardíaco

Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas, que são o tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca. 6.1. Tamponamento Cardíaco

Presença de líquido na cavidade pericárdica, comprimindo as câmaras cardíacas, promovendo restrição diastólica e colapso circulatório, nas contusões a sua origem pode ser a ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos. 6.1.1. Diagnóstico Trauma sobre a região torácica anterior. Fácies pletórica. Estase jugular e hipotensão arterial (choque com pressão venosa alta). Bulhas cardíacas abafadas.

Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuição da amplitude do pulso à inspiração profunda). Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem.

Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (freqüentemente não é um grande aumento).

O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolêmico, no qual ocorre restrição de enchimento das câmaras cardíacas direitas, levando à restrição diastólica pela diminuição do retorno venoso, que diminui a pré-carga.O trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue proveniente do coração, dos grandes vasos, ou dos vasos pericárdicos. No caso dos esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas, o quadro é mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situações ocorre um derrama- mento de sangue no saco pericárdico e, como este é muito pouco distensível, faz com que ocorra uma limitação da diástole ventricular, causando um grande déficit da "bomba" cardíaca, mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena.

A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck, que consiste na elevação da pressão venosa central (PVC), diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas (este último item, no entanto, não está presente no TC agudo porque o pericárdio é inelástico; no TC "crônico", ao contrário, o pericárdio vai se acomodando e chega a suportar até dois litros de sangue). Pode ocorrer também estase jugular, pulso paradoxal, dispnéia, taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos, podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotórax hipertensivo. A dissociação eletromecânica, na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo, sugere TC. A toracotomia exploradora somente está indicada em sangramento contínuo, ausência de

resposta após aspiração, recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma de fogo no espaço pericárdico. O diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito com o pneumotórax hipertensivo, já citado anteriormente.

6.2. Contusão Cardíaca

Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede à compressão do coração entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se sempre suspeitar de contusão cardíaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como sendo devidas à contusão da parede torácica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. 7. Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável)

A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal. A insuficiência respiratória pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alterações à medida que o tempo passa, com base na cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente.

Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente, sem entubação endotraqueal ou ventilação mecânica. Os pacientes com hipóxia significante devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo traqueostomiza- dos, se necessário. Enfermidades associadas, tais como doença pulmonar crônica e insuficiência renal, predispõem à necessidade de entubação precoce e de ventilação mecânica. A entubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente não conseguir manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicações descritas acima. 8. Lesão de Grandes Vasos Fig 16.8 – tórax (contusão pulmonar) Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas,em que há o mecanismo de desaceleração súbita. Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecem

nas primeiras 2h após a admissão se a conduta correta não for tomada. A ruptura incide mais na região do istmo aórtico, ou seja, logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax. Os sobreviventes se mantém vivos por um período, pois, há formação de grande hematoma periaórtico, tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão. O diagnóstico e a conduta cirúrgica devem ser feitos rapidamente. 8.1. Diagnóstico História do trauma (desaceleração súbita). Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural. Nos doentes em que a lesão está tamponada, o exame físico não mostra alterações significativas. Radiografia de tórax de frente mostra alargamento mediastinal superior. 9. Laceração traqueobrônquica

A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traquéia cervical e de traquéia torácica ou brônquios principais. 9.1. Traquéia cervical

O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura, também a hiperextensão do pescoço nos impactos frontais pode lesar esta região. 9.1.1. Diagnóstico Sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço). Carnagem ou voz rouca. Crepitação dos anéis traqueais à palpação cervical. Enfisema subcutâneo cervical. Broncoscopia confirma o diagnóstico (se houver condições respiratórias). 9.1.2. Conduta

Emergência: restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com entubação traqueal ou traqueostomia, fazendo a cânula ultrapassar o local de ruptura. Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com sutura da lesão ou dependendo do grau de destruição traqueal ressecção segmentar e anastomose término-terminal. 9.2. Traquéia torácica ou brônquios principais

Pode resultar de compressão antero-posterior violenta do tórax ou de desaceleração súbita como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. O local mais comum de lesão é na Carina ou no brônquio principal direito. 9.2.1. Diagnóstico História do trauma com possível desaceleração súbita. Desconforto respiratório.

Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada. Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado.

Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino, pneumotórax ou atelectasia total do pulmão. Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água (pode não haver, caso a lesão esteja bloqueada pela pleura). Fig 16.9 – Enfisema subcutâneo em tórax disseminado para a face Fibrobroncoscopia que irá confirmar o diagnóstico e mostrar o local da lesão. 9.2.2. Conduta

Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno pleural, realizar entubação seletiva contralateral.

Após a recuperação da ventilação - toracotomia rapidamente para sutura da lesão, broncoplastia ou traqueoplastia. As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (força tipo momento), O diagnóstico é dado, principalmente, pela história clínica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento contínuo do selo d'água, por um enfisema subcutâneo evidente e por episódios de hemoptise no início do quadro clínico.

Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se dá espontaneamente, porém, caso isso não ocorra, haverá a necessidade de uma toracotomia póstero-lateral direita. A mais freqüente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo. 10. Lesão Esofágica O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma maneira interna, na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e, em segundo lugar, menos

freqüente, mas não menos importante, nos ferimentos externos torácicos, principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no tórax. Na maior parte da vezes, ao contrário de outras lesões graves, a lesão do esôfago é “silenciosa” na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando a lesão é exclusiva do esôfago. Assim, não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do ferimento do esôfago torácico, pois quando os sintomas, já tardios aparecem, manifestam-se por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave, de difícil controle e solução. Conforme a progressão da infecção, isto é, a fase evolutiva da doença, iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstrução futura. 10.1. Diagnóstico

O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido, pois as lesões esofágicas podem ser devastadoras se não tratadas rapidamente. Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino. Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas, cateteres, etc.). Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se descartar lesão de esôfago, mesmo sem sintomas, devendo-se realizar: radiografia contrastada do esôfago,de preferência com contraste não baritado e esofagoscopia para o diagnóstico precoce da lesão esofágica.

Na fase tardia(após 12 a 24 horas),quando não diagnosticado precocemente inicia-se a seqüência sintomática da lesão do esôfago, com mediastinite representada por dor e febre, progredindo o quadro para possível empiema pleural e septicemia. 10.2. Conduta

Na fase aguda deve ser abordado o esôfago por toracotomia e a lesão ser suturada, mantendo-se o doente em jejum oral por, no mínimo sete dias (mantendo-se a alimentação por sonda enteral).

Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibióticoterapia e realizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da região lesada e drenagem, para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo.

TRAUMA FACE

TRAUMA DE FACE 1. Introdução

O trauma facial pode ser considerado uma das agressões mais devastadoras encontradas em centros de trauma devido às conseqüências emocionais e à possibilidade de deformidade e também ao impacto econômico que tais traumas causam em um sistema de saúde. Fig 17.1 – Trauma de face O diagnóstico e tratamento de lesões faciais obtiveram grande progresso nas últimas décadas. Uma agressão localizada na face não envolve apenas tecido mole e ossos, mas também, por extensão, pode acometer o cérebro, olhos, seios e dentição. Quando o trauma ocorre por impacto de grande velocidade e energia cinética, lesões concomitantes, que podem ser mais letais do que o trauma facial por si só. Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial são violência interpessoal e queda.Três décadas atrás, apontaram acidentes por veículos automotores como a principal causa de fratura facial (65%). Estudos subseqüentes apoiaram esta informação, mas a tendência dos estudos mais atuais é mostrar um aumento na incidência de violência interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face. Leis rigorosas de controle de velocidade, uso obrigatório de capacete, cinto de segurança e uso de air bag, quando disponível, são fatores que contribuem para o decréscimo do número de fraturas faciais decorrentes acidentes por veículos automotores. 1.1. Traumas dos 0 aos 19 anos

A principal causa de trauma facial é a queda. Nesta faixa etária: a locomoção e equilíbrio são diretamente proporcionais à idade; a consciência da aparência da face e sua importância social aumentam com a idade (durante uma queda, crianças maiores e adultos consideram proteger a face); crianças com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e conseqüências de seus atos. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos 14 anos resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas, principalmente de dentes (45%) e nasal (25%), na faixa etária dos 15 aos 19 anos, os padrões ficam semelhantes aos adultos, com aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Este padrão tem sido atribuído ao consumo precoce de álcool e envolvimento em violência interpessoal.

1.2. Traumas dos 20 aos 39 anos

Nesta faixa etária a principal causa é a violência interpessoal (55,5%). Seguida de quedas em razão do uso de álcool e drogas.

Traumas decorrentes violência doméstica (vítima sexo feminino), de acidente de carro, motocicleta, esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidência nesta faixa etária. Isto representa um problema sócio econômico pois se trata de uma população predominantemente produtiva. 1.3. Traumas dos 40 anos ou mais

Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face, mas sua recuperação é mais demorada e eventuais complicações são mais freqüentes. Queda é o principal mecanismo de trauma nesta faixa etária e geralmente resulta de múltiplas causas patológicas (por exemplo, osteoporose). Os idosos acima de 70 anos são mais propensos a se envolver em atropelamento. 1.4. Conclusão

O trauma facial é uma realidade presente no serviço de emergência de um grande centro de referência de trauma, e acomete todas as idades. As causas são diretamente relacionadas com idade e tipo do trauma.

A incidência de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educação escolar, com ênfase no uso moderado de álcool e orientação para lidar com situações hostis, evitando-se a violência interpessoal. A otimização do design interno dos domicílios e uma assistência constante de familiares ou responsável são válidos principalmente para os idosos, cujo principal mecanismo de trauma é a queda. Uma maior utilização de cinto de segurança e uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e ciclistas são condutas de grande importância que devem ser sempre seguidas para se evitar conseqüências graves dos acidentes de trânsito. Além de serem dramáticos pela sua aparência, não podemos nos esquecer de que os traumas que atingem a face também podem apresentar situações com risco de vida para as vítimas, além de freqüentemente apresentarem outras lesões importantes associadas.

É comum a presença concomitante de obstrução das vias aéreas, de hemorragia severa e de lesões intracranianas e da coluna cervical. Todas as vítimas de trauma severo de face devem ser consideradas como tendo lesão de coluna cervical até realizarem exames radiológicos que eliminem esta hipótese.

Saber o mecanismo de injúria é muito importante para a equipe que vai atender a vítima. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnóstico e a ação das equipes de emergência, como queixas visuais, parestesia ou anestesia facial e a capacidade para morder. 2. Cuidados de Emergência

Realizar a abordagem primária (ABC) e a abordagem secundária, identificando e intervindo nas situações com risco de vida para a vítima, liberando suas vias aéreas e fazendo o controle das hemorragias.

Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstrução

das vias aéreas,pois sem o suporte ósseo a língua tende a se deslocar ocluindo a passagem do ar. Tendo sido liberadas as vias aéreas, a próxima prioridade passa a ser o controle da hemorragia.

3. Traumatismo Ocular

Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar, na atividade profissional e no lazer.

No ambiente doméstico, são mais comuns os traumas em crianças e provocados por objetos pontiagudos (faca, tesoura, fle- cha, prego, etc.), substâncias químicas, brinquedos, etc. Na atividade profissional, traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indústria química, na construção civil, na indústria de vidro, no trânsito, etc. Fig 17.2 – Anatomia do olho Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas abaixo de 25 anos, e que, nas crianças, são mais freqüentes entre os meninos e, na maioria das vezes, provocados por eles próprios.

Entre os agentes causadores, os objetos pontiagudos, as contusões e as substâncias cáusticas são as causas mais comuns, em crianças.Nos adultos temos traumas perfurantes bilaterais que ocorrem, principalmente,nos acidentes automobilísticos.

Em oftalmologia, é pequeno o número de emergências que necessita tratamento imediato. Aquele que dá o primeiro socorro, entretanto, precisa conduzir o caso adequadamente, minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o paciente em condições de prestar mais rápido seu atendimento.

ig 17.3 – Trauma de olho Durante o exame, não fazer qualquer pressão sobre o globo ocular, lembrando-se de que até a mais suave pressão pode causar perda de líquidos vitais ao olho traumatizado. 3.1. Diagnóstico

Exame externo – observar as condições da órbita, pálpebras e do globo ocular. Pai-par o rebordo orbitário à procura de fraturas e verificar a presença de corpos estranhos e objetos empala- dos, perfurações, hiperemia, perda de líquidos oculares etc.

Fig 17.4 – Trauma de olho Acuidade visual – verificar a visão de cada olho, ocluindo o outro, sem apertá-lo; mesmo de modo rudimentar, é um dado importante a investigar. Mobilidade ocular – avaliar os movimentos oculares, à procura de paralisia dos músculos locais. A visão dupla é uma queixa característica nesse caso. Reação pupilar – a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas é importantíssima nos traumatismos cranianos.

3.2. Atendimento de Emergência Fig 17.5 – Trauma de face Costumeiramente os traumatismos são divididos em: Mecânicos: (perfurantes e não-perfurantes);

Não mecânicos: como as queimaduras térmicas, elétricas, químicas por, irradiação e ultra-som. Das queimaduras, as mais freqüentes são as químicas, produzidas pelos ácidos e pelas bases que provocam lesões de intensidade variável, inclusive podendo causar a necrose ocular. Além dos problemas imediatos, são freqüentes seqüelas como: simbléfaro, úlcera de córnea, cicatrizes e retrações com graves aspectos estéticos, glaucomas, cataratas, etc. O melhor tratamento é a profilaxia, porém a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode minorar as conseqüências do trauma. 3.2.1. Trauma Ocular Perfurante Os traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as regiões perioculares ou o globo ocular, causando comprometimento de intensidade variável; devemos sempre, na presença de perfuração, pensar na presença de um corpo estranho intra-ocular e exigir exames complementares.

No caso de perfuração ocular, proteger o olho, evitando manipulação excessiva. Havendo objeto penetrante no olho, não removê-la. Se o corpo estranho estiver protuberante, usar bandagens para apoiá-la cuidadosamente.

Mantenha a vítima em decúbito dorsal, o que ajuda a manter as estruturas vitais do olho lesado. 3.2.2. Traumas do Olho e dos Tecidos Vizinhos Fig 17.6 – Trauma ocular perfurante

3.2.2.1. Laceração das pálpebras - as pálpebras sofrem lacerações nos traumas contusos ou cortocontusos. 3.2.2.2. Olho roxo - traumas sobre o rebordo orbitário causam ruptura de vasos, com equimoses no tecido subcutâneo, de coloração avermelhada, sem limites nítidos. Colocar tampão metálico sobre o olho lesado e cobrir o olho são, visando a imobilizar o atingido. 3.2.3. Corpos Estranhos 3.2.3.1. Corpo estranho alojado no globo ocular Corpos estranhos em córnea são facilmente observáveis, porém, às vezes, difíceis de serem retirados. Não mobilizar o corpo estranho, com risco de agravar a lesão. Ocluir o olho com tampão e transportar o paciente. 3.2.3.2. Corpo estranho sob pálpebra Expor a superfície interna da pálpebra superior, puxando os cílios superiores entre o polegar e o indicador e invertendo a pálpebra superior; dobrá-la contra a haste de cotonete, posicionada com a outra mão; então remover cuidadosamente a partícula com a ponta de gaze estéril ou cotonete úmido. Fig 17.7 – Remoção de corpo estranho sobre pálpebra 3.2.4. Queimaduras Químicas Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares. Dependendo do agente químico, a queimadura ocular leva até à cegueira. Por isso, é importante administrar tratamento o mais rápido possível. Geralmente, as queimaduras com ácidos são instantâneas, cuja extensão depende da potência do ácido e da duração do contato com os tecidos do olho. As queimaduras por álcalis (bases fortes, como amônia, cal etc.) tendem a ser mais profunda, penetrando nos tecidos dos olhos e levando à necrose da córnea e conjuntiva. O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente, de preferência ainda no local onde se deu o acidente, com fino jato de água da torneira ou, se possível, água estéril. A rapidez é de grande importância. Enxaguar os olhos durante pelo menos 15 a 30 minutos, prestando atenção especial à parte interna das pálpebras. Enxaguá-los durante o transporte inclusive. 3.2.5. Queimaduras Térmicas

Os traumas térmicos (hipertermia ou hipotermia) elétricos, barométricos e ultra-sônicos podem provocar perturbações agudas e variáveis. Os traumas provocados por radiações, como o infravermelho, podem provocar queimaduras graves com opacificações da córnea e do cristalino. O raio ultravioleta, comum nos aparelhos de solda, leva a erosões corneanas extremamente dolorosas, porém sem seqüelas graves. Devido ao reflexo de piscar, as queimaduras térmicas do olho geralmente se limitam às pálpebras. As leves são tratadas com o fechamento dos olhos e a colocação de curativo frouxo sobre eles; as queimaduras graves provavelmente também atingirão face, corpo e as vias respiratórias. Nesse caso, acionar o médico supervisar, pois essa vítima é candidata a entubação de vias aéreas. Após prevenir ou tratar as complicações citadas, enxaguar os olhos para remover qualquer material estranho incrustado. Curativos por tempo prolongado aumentam a possibilidade de infecção e impedem a drenagem de se- creções. Transportar a vítima ao hospital de referência. 4. Traumatismo do Ouvido

O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. A orelha serve para proteger o ouvido médio e prevenir danos ao tímpano. A orelha também canaliza as ondas que alcançam o ouvido para o canal e o tímpano no meio do ouvido. Somente quando o som alcança o tímpano, na separação do ouvido externo e médio, a energia da onda é convertida em vibrações na estrutura óssea do ouvido.

O ouvido médio é uma cavidade cheia de ar, consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos interconectados - o martelo, a bigorna e o estribo. O tímpano é uma membrana muito durável e bem esticada que vibra quando a onda a alcança. Logo, o tímpano vibra com a mesma freqüência da onda. Como ela está conectada ao martelo, os movimento do tímpano coloca o martelo, a bigorna, e o estribo em movimento com a mesma freqüência da onda. O estribo é conectado ao ouvido interno. Assim, as vibrações do estribo são transmitidas ao fluido do ouvido médio e criam uma onda de compressão dentro do fluido.

O ouvido interno consiste de uma cóclea, canais semicirculares, e do nervo auditivo. A cóclea e os canais semicirculares são cheios de um líquido. O líquido e as células nervosas dos canais semicirculares não têm função na audição; eles simplesmente servem como acelerômetros para detectar movimentos acelera dos e na manutenção do equilíbrio do corpo. Quando a freqüência da onda de com- pressão casa com a freqüência natural da célula nervosa, a célula irá ressoar com uma grande amplitude de vibração. Esta vibração ressonante induz a célula a liberar um impulso elétrico que passa ao longo do nervo auditivo para o cérebro.

Fig 17.8 – Anatomia do ouvido 4.1. Trauma do Ouvido Médio e Osso Temporal O ouvido médio e osso temporal são freqüentemente envolvidos em acidentes envolvendo trauma da cabeça. Os acidentes mais freqüentes são aqueles envolvendo veículos motorizados; entretanto, acidentes industriais e de esporte podem também causar lesões potenciais no osso temporal e ouvido médio. O tipo de injúria visto com trauma na cabeça pode ser classificado em duas categorias maiores: trauma fechado do crânio e trauma penetrante do crânio. 4.1.1. Trauma Fechado de Cranio Trauma fechado do crânio muito freqüentemente ocorre como resultado de um objeto sólido ou semi-sólido arremessado contra a cabeça. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre em trauma fechado, é a fratura longitudinal do osso temporal. 4.1.1.1. Fraturas longitudinais Fraturas longitudinais mais freqüentemente atravessam algum ponto através do ouvido médio e comumente pode ocorrer desarticulação dos ossículos, criando uma perda auditiva condutiva. Sangramento no ouvido médio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura longitudinal em oposição ao sangue contido atrás do tímpano como é freqüentemente visto em fraturas transversas. Otoliquorréia pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas é menos comum que na fratura transversa.

4.1.1.2. Fraturas transversas Estas fraturas mais freqüentemente ocorrem por um trauma severo da porção occipital da calota; entretanto, elas podem também ocorrer de um trauma frontal direto. A fratura transversa requer um trauma muito mais intenso do crânio. Otoliquorréia é comum nesta fratura e muito freqüente é detectada por fluído claro drenando da trompa de Eustáquio para a nasofaringe. 4.1.2. Trauma Penetrante Trauma penetrante do ouvido médio e osso temporal pode ser relativamente menor, tal como uma laceração do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes, ou severo, incluindo FAF do ouvido e osso temporal. Se o tiro não causa morte instantânea, pode haver comprometimento neurovascular significativo do osso temporal e base do crânio. Lesões do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contusões, abrasões e lace rações, causadas por raspões ou traumas diretos. As lesões do ouvido médio e interno são freqüentemente causados por explosões ou fraturas da base do crânio. Costuma haver saída de líquor pelo conduto, junto com sangue.

4.2. Atendimento de Emergência

As lacerações e abrasões do ouvido externo podem ser tratadas com curativos compressivos de gaze estéril, destinados a controlar o sangramento e a prevenir infecção. Em orelha seriamente mutilada, aplicar curativo espesso, sem compressão, entre a orelha e o crânio e sobre a própria orelha, e transportar a vítima. Fig 17.9 – Trauma de orelha Havendo ferimentos no conduto auditivo externo, posicionar cuidadosamente uma bolinha de algodão estéril sobre o ferimento e a orelha com gaze estéril, antes de transportar a vítima. As lesões do ouvido interno causadas por explosões ou rajadas são em geral muito dolorosas e sangram bastante. Não fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo, retirar coágulos ou ocluir o conduto. Colocar o curativo bem-frouxo, apenas para absorver os fluidos, mas não para controlá-los. 5. Traumatismo do Nariz A parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por cartilagem. Em seu interior, existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal. Os ossos da face contêm seios, os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal. Devido a sua posição proeminente, o nariz é particularmente vulnerável a traumatismos. Além disso, distúrbios como infecções, epistaxes e pólipos afetam o nariz. Os seios podem infectar-se e causar uma inflamação (sinusite).

Fig 17.10 – Anatomia do nariz 5.1. Fraturas do Nariz Fig 17.11 – Trauma de nariz e lábio Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqüentemente que os demais ossos na face. Quando isto ocorre, a membrana mucosa que reveste o nariz comumente é lacerada, acarretando sangramento nasal. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam rapidamente, o diagnóstico da fratura pode ser difícil. Mais comumente, a ponte nasal é deslocada para um lado e os ossos nasais o são para o outro lado. 5.2. Epistaxes A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas. Mais freqüentemente, o sangue provém da área de Kiesselbach, localizada na parte anterior do septo nasal e que contém muitos vasos sangüíneos.Habitualmente, a epistaxes pode ser controlada com a compressão de ambos os lados do nariz. Quando esta técnica não consegue interromper o sangramento, o médico busca a sua origem. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a aplicação de pressão no interior do nariz com um chumaço de algodão embebido com um medicamento que provoca a constrição dos vasos (p.ex., fenilefrina) e um anestésico local (p.ex., lidocaína). Quando o indivíduo apresenta um distúrbio que causa tendência ao sangramento, a fonte do sangramento não é cauterizada porque ela pode voltar a sangrar. A epistaxes é geralmente óbvia e varia de moderada a severa, dependendo do tipo e local da lesão. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes, dor, edema e, geralmente, algum grau de deformidade, mobilidade de ossos nasais e equimoses de face.

5.3. Atendimento de Emergência Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma, examinar cuidadosamente o líquido eliminado para ter certeza de que não haja líquor (fluido cérebro-espinhal) mistura do ao sangue. Caso haja líquor, suspeitar de fratura da base do crânio e colocar a vítima em decúbito lateral para permitir a drenagem. Não fazer qualquer tentativa de parar o sangramento. Não havendo líquor misturado ao sangue, tentar conter o sangramento. A epistaxes geralmente cessa quando se forma um coágulo contra o ponto de sangramento. Para ajudar na coagulação, fazer compressão sobre as narinas com o polegar e indicador por 4

ou 5 minutos. O frio também provoca vasoconstrição dos tecidos no local de sangramento. Por isso, a aplicação de panos frios molhados no nariz, face e pescoço costuma ser efetiva. Posicionar a vítima sentada, com a cabeça levemente fletida para trás. O tamponamento nasal com gaze é procedimento médico. Havendo fratura, realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infecções e encaminhar ou transportar a vítima ao hospital. 6. Traumatismo na Boca 6.1. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal Aspirar secreções e, se necessário, fazer com- pressão com gaze. 6.2. Fratura do Maxilar A fratura do maxilar causa dor e, geralmente, altera a forma com que os dentes se encaixam entre si. Freqüentemente, a boca não pode ser totalmente aberta ou ela apresenta um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento. A maioria das fraturas do maxilar se produzem no maxilar inferior (mandíbula). As fraturas do maxilar superior podem causar visão dupla (porque os músculos do olho inserem-se nas proximidades), dormência abaixo do olho (devido a lesões nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar), que pode ser sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha. Fig 17.12 – Trauma de boca

Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar também pode produzir uma lesão da coluna cervical. Por essa razão, antes do tratamento de uma fratura de maxilar, freqüentemente são realizadas radiografias para se descartar a possibilidade de uma lesão medular. Um golpe suficientemente forte para causar uma fratura do maxilar também pode causar uma concussão cerebral ou um sangramento intracraniano. No caso de suspeita de fratura do maxilar, a mandíbula deve ser mantida no lugar, com os dentes cerrados e imóveis. Fig 17.13 – Trauma de mandíbula

A mandíbula pode ser sustentada com a mão ou, de preferência, com uma faixa passada várias vezes sob o queixo e sobre o ápice da cabeça. Quem realizar o enfaixamento, deve realizá-lo com cuidado, evitando cortar a respiração do paciente. Os cuidados médicos devem ser instituídos o mais breve possível, pois as fraturas podem causar hemorragia interna e obstrução das vias aéreas.

6.3. Fraturas do Alvéolo Dentário com Avulsão (arrancamento do dente) Recuperar o dente o mais rápido possível e limpá-lo com soro fisiológico; Limpar o alvéolo dentário com soro fisiológico; Recolocar o dente no alvéolo, na posição mais correta possível; Levar o paciente ao hospital e explicitar a informação de dente reposicionado, a fim de ser feito atendimento especializado com imobilização do dente; 6.4. Fratura do Alvéolo Dentário com Instrução (penetração) do Dente na Arca da Óssea: Limpeza, curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontológico. 6.5. Fratura da coroa do dente: Encaminhar com a coroa para atendimento odontológico

TRAUMA NA CRIANÇA, GESTANTE E IDOSO

Trauma na Criança 1. Introdução Na maior parte do mundo, o trauma ocupa a primeira causa de morte na infância; daí sua grande importância. Consideramos criança traumatizada aquela na faixa etária compreendida entre O e 13 anos completos. Várias características psicofisiológicas a diferenciam da população adulta. Ter em mente que "criança não é um adulto pequeno", não devendo ser tratada como tal. Psicologicamente, as crianças em geral temem pessoas estranhas e situações novas e desconhecidas. No atendimento à criança consciente que sofreu algum tipo de trauma, o profissional deve ser gentil, paciente e carinhoso, procurando transmitir-lhe confiança e tranqüilidade.

Dessa forma, o socorrista pode estabelecer vínculo com a criança, que se torna colaborativa, diminuindo a tensão e favorecendo o atendimento. Imobilizações, curativos e tratamentos a serem ministrados, quando possível, devem ser explicados previamente e feitos com o máximo cuidado, utilizando materiais de tamanho adequado. Pais ou conhecidos da criança devem permanecer junto, exceto quando, por desconforto emocional, atrapalhem a condução do atendimento. 2. Diferenças entre Criança e Adulto Temperatura corporal: a criança tem, proporcionalmente ao adulto, maior área de superfície corporal; logo, maior probabilidade de troca de calor. Em função disso, revela maior tendência à hipotermia, situação que lhe poderá agravar o estado geral. Maior risco de lesões sistêmicas: por causa da menor massa corporal, a energia aplicada pelo trauma é parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo, resultando em lesões de múltiplos órgãos com mais freqüência. Vías aéreas: no atendimento à criança traumatizada, as prioridades são as mesmas do atendimento à vítima adulta. Portanto, manter em mente a seqüência ASC. Para a abertura e manutenção de vias aéreas, a posição ideal é a extensão moderada do pescoço, mantendo a coluna cervical alinhada, com uso de coxim posterior na região interescapular (2 a 3 cm), deixando-a em "posição de cheirar". A hiperextensão ocasionará compressão das vias aéreas, que são mais flexíveis na criança. Quanto menor a criança, menor deve ser a extensão.Na utilização de cânula orofaringeana, introduzi-Ia já na posição correta, sem fazer a rotação. Pode utilizar uma espátula como auxílio. É importante que a cânula seja de tamanho adequado e usada apenas em crianças inconscientes. Para definir o tamanho, medir a distância da comissura labial ao lóbulo da orelha.

Ventilação: a região axilar é ótima área de ausculta para verificar a ventilação pulmonar na criança. Lembrar que a freqüência respiratória nela é maior que no adulto.

Tabela 18.1 Freqüência respiratória

Recém-nato 40 movimentos respiratórios por minuto

Pré-escolar 30 movimentos respiratórios por minuto

Adolescente 20 movimentos respiratórios por minuto

Ofertar oxigênio suplementar sob máscara - 10 a 12 litros/minuto Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmões são pequenos, sensíveis e sujeitos a lesões se insuflados demais). A quantidade de ar a ser insuflada é a suficiente para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral. Circulação: como a criança tem maior reserva fisiológica, poderá manifestar sinais de choque mais tardiamente. Esteja atento a eles: Pulso fraco e enchimento capilar lento Taquicardia Palidez, cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos Dificuldade respiratória. A quantidade aproximada total de sangue na criança é 80 ml/kg; portanto, uma perda de 160 ml em criança de 10 kg representa perda de 20% da volemia. Medir PA com manguito adequado, para evitar resultados alterados. Esqueleto: em fase de crescimento, seu esqueleto não está totalmente calcificado, tendo, portanto, maior elasticidade que o do adulto. São comuns as lesões de órgãos internos sem fraturas associadas. Fraturas de costelas raramente acontecem na criança traumatizada, porém a contusão pulmonar é freqüente. 3. Traumas específicos 3.1. Traumatismo Crânioencefálico (TCE) Traumatismo cranioencefálico é freqüente em criança, dado que sua cabeça pesa mais que o restante do corpo, sendo projetada como a "ponta de uma lança" em situações diversas. Cuidar com hemorragia de vasos do couro cabeludo em crianças pequenas, que pode levar à perda sangüínea importante e ao choque. Crianças menores de 3 anos são mais sensíveis a TCE, apresentando, em função disso, pior prognóstico. Após TCE, manifestações de vômito na criança não indicam, necessariamente, hipertensão intracraniana . Convulsão pós-TCE também não sinaliza gravidade (exceto se for de repetição). Nas crianças abaixo de 4 anos de idade, a escala de Glasgow dos adultos de- verá ser substituída.

Tabela 18.2 Escala de Glasgow Modificada

Resposta Verbal Escala

Responde com palavras apropriadas; apresenta sorriso facial; fixa e segue objetos

5 pontos

Chora, mas controla-se 4 pontos

Apresenta-se irritada; chora sem consolo 3 pontos

Apresenta-se agitada ou inquieta 2 pontos

Não apresenta resposta 1 ponto

Tratamento correto: ABCD. 3.2. Trauma Torácico Sendo a parede torácica bastante flexível, as fraturas de costelas são raras, mas quando presentes indicam trauma violento. Lesões internas (pulmões, coração, grandes vasos) são freqüentes, mesmo na ausência de fraturas. Fazer a abordagem de forma semelhante à do adulto, munido de materiais em tamanho adequado. ' 3.3. Trauma Abdominal As lesões contusas são mais comuns. Pai par delicadamente o abdômen, acalmando a criança para conseguir boa avaliação. Pode haver distensão abdominal (gástrica), com comprometimento da dinâmica respiratória. Nesse caso, o médico deverá realizar sondagem nasogástrica. 3.4. Choque Manifesta-se mais tardiamente na criança, pois sua reserva fisiológica é maior que a do adulto. Má perfusão periférica, enchimento capilar maior que 25 e taquicardia são sinais que devem ser detectados precocemente. Na evolução, desenvolve palidez, hipotermia e cianose. A hipotensão arterial só se manifesta após perda de pelo menos 30% do volume de sangue. Consideramos hipotensão quando: PA do Recém-nato ou pré- escolar está abaixo de70 mmhg; PA da criança em idade escolar ou adolescente está abaixo de 80 mmhg; No atendimento de criança em choque, os cuidados são os mesmos do adulto, com atenção especial para evitar hipotermia. Em resumo, o atendimento da criança traumatizada é feito pela seqüência ABC, com

adaptação de técnica e equipamentos. Lembre-se: Manifestações do choque são tardias e, se não tratadas precocemente,letais. Lesões internas (órgãos ou vasos) ocorrem sem sinais externos evidentes.

Trauma na Gestante

1. Trauma na Gestante 1.1. Introdução A gestação apresenta modificações fisiológicas e anatômicas, que podem interferir na avaliação da paciente acidentada, necessitando os socorristas desse conhecimento para que realizem avaliação e diagnóstico corretos. As prioridades do tratamento da gestante traumatizada são as mesmas que a da não-gestante. Entretanto, a ressuscitação e estabilização com algumas modificações são adaptadas às características anatômicas e funcionais das pacientes grávidas. Os socorristas devem lembrar que estão diante de duas vítimas, devendo dispensar o melhor tratamento à mãe. 1.2. Alterações Anatômicas Até a 12ª semana de gestação (3º mês), o útero encontra-se confinado na bacia, estrutura óssea que protege o feto nesse período. A partir da 13ª semana, o útero começa a ficar palpável no abdômen e, por volta de 20 (vinte) semanas (5Q mês), está ao nível da cicatriz umbilical. À medida que a gestação vai chegando ao final, o útero vai ocupando praticamente todo o abdômen, chegando ao nível dos arcos costais aí pela 36ª semana (9º mês). O útero crescido fica mais evidente no abdômen e, conseqüentemente, ele e o feto, mais expostos a traumas diretos e possíveis lesões. 1.3. Alterações Hemodinâmicas Débito cardíaco – a partir da 10ª semana de gestação, há aumento do débito cardíaco (quantidade de sangue bombeada pelo coração) de 1,0 a 1 ,5 litro por minuto. Batimentos cardíacos – durante o 3º trimestre, há aumento de 15 a 20 batimentos por minuto. Pressão arterial – no 2º trimestre da gestação, há diminuição de 5 a 15 mmHg, voltando aos níveis normais no final da gravidez. OBS.: A maioria das alterações é causada pela compressão do útero sobre a veia cava inferior, deixando parte do sangue da gestante "represada" na porção inferior do abdômen e membros inferiores.

1.4. Volume Sanguíneo O volume de sangue aumenta de 40 a 50% do normal no último trimestre de gesta- ção. Em função desse aumento, a gestante manifesta sinais de choque mais tardiamente, podendo, porém, o feto estar recebendo pouco sangue ("choque fetal").

1.5. Aparelho Gastrointestinal No final da gestação, a mulher apresenta um retardo de esvaziamento gástrico, considerada sempre com "estômago cheio". Poderá ser necessário SNG (sonda nasogás- trica) precoce. As vísceras abdominais no 3º trimestre da gestação ficam deslocadas e comprimidas, estando "parcialmente" protegidas pelo útero, que toma praticamente toda a cavidade abdominal.

1.6. Aparelho Respiratório Freqüência e dinâmica respiratórias não se alteram. 2 Diagnóstico e Conduta 2.1 Posição Como no final da gestação o peso que o útero exerce sobre a veia cava inferior promove redução de 30 a 40% do débito cardíaco, a grávida deverá ser transportada em decúbito lateral esquerdo sempre que possível, a menos que tenha alguma contra-indicação, como, por exemplo, suspeita de fratura de coluna ou bacia. Transportá-Ia, então, em decúbito dorsal, mas empurrar manualmente o útero para o lado esquerdo. Esse cuidado no transporte é um dos detalhes mais importantes no atendimento à gestante traumatizada.

2.2. Avaliação e Tratamento Sempre oferecer oxigênio suplementar com máscara a 12 litros/min. Cuidar com choque fetal, elevando os membros inferiores maternos, se necessário. A reposição de volume (soro e sangue) deve ser precoce. 2.3. Situação de Útero e Feto Avaliar sempre a sensibilidade uterina (dor), a altura e o tônus (se está contraído ou não). OBS.: Normalmente o útero não dói à palpação e está sem contração (relaxado). Verificar a presença de movimentos fetais, que indicam feto vivo. A ausência pode significar comprometimento da saúde do feto. Identificar sangramento ou perda de líquido vaginal, que indicam descolamento da placenta (sangue vivo) ou rotura de bolsa amniótica (líquido claro). Nas roturas uterinas, temos verificado útero com deformidade ou até palpação de silhueta fetal (feto solto na cavidade abdominal). Hemorragia e choque são freqüentes nesses casos, sempre indicando grande trauma à gestante. Descolamento prematuro de placenta - hemorragia via vaginal, com dor e contração uterina, pode ser desencadeada pelo trauma. OBS.: Em função da dilatação dos vasos pélvicos há maior chance de sangramento e hemorragia retroperitonial. ABCD é o tratamento indicado.

Trauma no Idoso

1.Trauma no Idoso A avaliação pré-hospitalar do idoso traumatizado é baseada no mesmo método utilizado para os demais traumatizados. 2 Mecanismo do Trauma 2.1. Quedas De acordo com Brunner; Suddarth (2000) os acidentes estão em sétimo lugar como causa de óbito entre as pessoas idosas. As quedas ameaçam a saúde e a qualidade de vida. As conseqüências normais e patológicas do envelhecimento contribuem para a maior incidência de quedas. As alterações visuais, como perda de percepção de profundidade, suscetibilidade a maior intensidade da luz, perda de acuidade visual e dificuldades de acomodação à luz, os déficits neurológicos incluindo a perda do equilíbrio, do sentido de posição e tempo maior de reação aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipóxia cerebral e hipotensão postural, as alterações cognitivas e muscoloesqueléticas. Muitos medicamentos e álcool podem causar tonteiras e falta de coordenação. Em relação às fraturas, os fatores de risco mais importantes são as quedas e a redução de massa óssea. A diminuição da massa óssea deve-se a três causas: baixo pico de massa óssea na idade adulta, resultante de fatores genéticos, ingestão insuficiente de cálcio e falta de exercícios. As fraturas em ossos longos são responsáveis pela maior parte das lesões, como fraturas no quadril, determinando as maiores taxas de morbimortalidade. A taxa de mortalidade por fraturas de quadril alcança 20% no primeiro ano após o evento traumático e se eleva para 33% no segundo ano após o trauma. A mortalidade é frequentemente secundária à embolia pulmonar e aos efeitos de diminuição de mobilidade (PHTLS, 2004). Fig 30.5 – Idosos Atletas As circunstâncias que determinam maior mortalidade devido às quedas estão associadas à idade avançada, permanecer muito tempo caídos, sexo feminino, além de ocorrência de quedas anteriores. As conseqüências dividem-se em: Fraturas (as mais freqüentes são de rádio, úmero, pelve e as de quadril devido às complicações que geram);

Contusões e feridas: são freqüentes, dores que produzem e podem desencadear uma situação de imobilidade; Lesões neurológicas: hematomas subdural, comoção e contusão cerebral; Lesões associadas a longa permanência no chão: fator de mal prognóstico, devido a complicações graves como a hipotermia;

Seqüelas de imobilização: perda de movimento – acamados. 2.2. Trauma por Veículos Automotores As colisões envolvendo veículos automotores são as principais causas de morte na população geriátrica entre os 65 e 74 anos. Em colisões automobilísticas a intoxicação por álcool é raramente envolvida em comparação com pessoas mais jovens. Somente 6% dos idosos com lesões fatais estão alcoolizados, comparados com 23% nas demais faixas etárias (PHTLS, 2004). 2.3. Agressão e Abuso Doméstico O idoso é altamente vulnerável ao crime, estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus tratos. Das agressões denunciadas, as mais freqüentes são os maus tratos físicos, seguidos pelas agressões verbais e pela negligência. De acordo com PHTLS (2004) as agressões violentas são responsáveis por 10% das admissões de idosos traumatizados. A necessidade de cuidado contínuo pode predispor uma pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador. 2.4. Queimaduras As mortes por queimaduras decorrem nos idosos, mais frequentemente, de lesões de tamanho e gravidade menores, comparadas com as de outras faixas etárias. A taxa de morte é sete vezes maior do que em vítimas de queimaduras mais jovens. A presença de doenças pré-existentes como as doenças cardiovasculares e diabetes, resulta em pouca tolerância ao tratamento. Colapso vascular e infecção são as causas mais comuns de morte por queimadura. 2.5. Lesão Cerebral Traumática Em função da atrofia cerebral, uma hemorragia subdural pode existir com achados clínicos mínimos. O trauma cranioencefálico associado ao choque hipovolêmico resulta em taxa de mortalidade mais alta. 3. Tratamento 3.1. Vias Aéreas A avaliação do idoso começa com o exame da via aérea. Alterações na atividade mental podem estar associadas com obstrução da via aérea pela língua. A cavidade oral deve ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas. Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedação ao redor da boca com a máscara. Contudo, próteses dentárias parciais (pontes) ou quebradas devem ser removidas, pois durante uma emergência podem ser deslocadas e causar obstrução total ou parcial das vias aéreas.

A colocação de dispositivos para manter a via aérea desobstruída (cânulas), pode ser complicada por sangramento significativo, se o paciente estiver tomando anticoagulantes, como aspirina. 3.2. Respiração Doentes idosos com freqüência respiratória abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm terão volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmões em um minuto. É calculado multiplicando-se o volume de ar em cada respiração (volume corrente) pelo número de respirações por minuto (freqüência respiratória)) inadequado, necessitando de ventilação com pressão positiva. Para a maioria dos adultos, uma freqüência ventilatória entre 12 e 20 rpm é normal. Entretanto, num idoso doente, a capacidade e função pulmonares reduzidos podem resultar em volume minuto inadequado, mesmo com freqüência entre 12 e 20 rpm. A população idosa tem alta prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Na presença desta doença o estimulo ventilatório de alguns pacientes não depende do nível de dióxido de carbono (CO2) no sangue, mas de níveis sanguíneos de oxigênio diminuídos. Nunca se deve deixar de oferecer oxigênio a um doente que necessite dele. A saturação de oxigênio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torácica. Além disso, a redução de força da musculatura da parede torácica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos flexível. Estas e outras alterações são responsáveis por redução dos volumes pulmonares. O paciente pode necessitar de suporte ventilatório, por meio de ventilação assistida com máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional. 3.3. Circulação O tempo de enchimento capilar retardado é comum no doente idoso em razão da circulação menos eficiente; portanto não é bom indicador de alterações circulatórias agudas nestes pacientes. Algum grau de redução da sensibilidade distal, motricidade e da circulação das extremidades é achado comum normal nos pacientes idosos.

A freqüência cardíaca não é bom indicador de trauma no idoso em função dos efeitos de medicamentos e da inadequada resposta do coração às catecolaminas circulantes(epinefrina). Informações quantitativas ou sinais clínicos não devem ser usados de forma isolada de outros achados. A hemorragia nos idosos é controlada de maneira um pouco diferente do que em outras vítimas. Os idosos têm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais não são um bom indicador de choque no idoso, pois normalmente a vítima hipertensa pode estar em choque com pressão sistólica de 110 mmHg. O tratamento com medicamentos deve ser orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento, baseado no mecanismo de trauma e nas manifestações que em geral se associam ao choque. 3.4. Avaliação Neurológica O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nível de suspeita do idoso. Grandes diferenças na atividade mental, memória e orientação podem existir no idoso. Lesão cerebral traumática significante deve ser identificada, levando em conta o status normal prévio do indivíduo. A menos que alguém no local do trauma possa descrever este estado,

deve-se presumir que a vítima tem danos neurológicos, hipóxia ou ambos. O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientação de tempo e lugar do doente idoso. Caso a vítima não consiga realiza-lo, pode-se presumir que tenha algum nível de desorientação. Embora normalmente as vítimas orientadas, podem não ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente. Confusão ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor indicador de quanto tempo atrás os eventos aconteceram, em vez de quanto o indivíduo é esquecido. As repetidas narrações de eventos de longa data, aparentando dar mais importância a fatos passados que aos fatos recentes, apenas representam nostalgia prolongada pelos anos e pelos fatos. Tais compensações sociais e psicológicas não devem ser consideradas sinais de senilidade ou de capacidade mental diminuída. 3.5. Exposição & Ambiente Os idosos são mais suscetíveis a mudanças ambientais. Têm capacidade reduzida de responder a súbitas alterações, produzem menos calor, capacidade reduzida de livrar o corpo de calor excessivo. Problemas de regulação térmica estão relacionados com desequilíbrio eletrolítico, por exemplo: diabetes mellitus. Outros fatores incluem diminuição do metabolismo basal, capacidade reduzida de arrepiar, arterioeclerose e efeitos de drogas e do álcool. A hipertermia é influenciada por acidente vascular cerebral (AVC), diuréticos anti-histamínicos e drogas anti-parkinsonianas. A hipotermia é influenciada pela diminuição do metabolismo, obesidade, vasoconstrição periférica menos eficiente e nutrição deficiente.

A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema pode colocar o idoso em risco, devendo ser resolvida rapidamente. 3.6. Imobilização A proteção da coluna cervical, especialmente em vítima politraumatizadas, é o padrão do atendimento esperado. Nos idosos este padrão deve ser aplicado não somente em situações de trauma, mas também durante problemas clínicos nos quais a manutenção de vias aéreas pérvias é prioridade. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar lesões raquimedulares por mobilização do pescoço, mesmo que a vítima não tenha sofrido trauma de coluna. Outra consideração na inadequada mobilização da coluna cervical é a possibilidade de oclusão de artérias que irrigam o cérebro, que pode ocasionar inconsciência e até mesmo AVC. Ao colocar o colar cervical em uma vítima idosa com cifose grave, o socorrista deve assegurar que o colar não comprima as vias aéreas ou as artérias carótidas. Meios menos tradicionais de imobilização, como uma toalha enrolada e coxins para a cabeça, podem ser cogitados, se os colares cervicais padrão forem inapropriados. Pode ser necessário acolchoamento sob a cabeça e entre os ombros ao imobilizar o idoso em posição supina, devido à falta de tecido adiposo. O socorrista deve procurar pontos de pressão onde o doente está apoiado na prancha e acolchoá-los adequadamente. Ao aplicar tirantes de contenção para imobilização nestas vítimas é possível que não possam ser capazes de estender completamente suas pernas, em vista da redução da amplitude de movimentos do quadril e dos joelhos. Assim pode ser necessário acolchoamento sob as pernas, para maior conforto e segurança do paciente durante o transporte. 3.7. Exame Secundário Após o tratamento de condições urgentes que ameaçam a vida, na avaliação da doença

aguda é importante considerar os seguintes fatores:

O corpo pode não responder de maneira similar aos pacientes jovens. Achados típicos de doença grave, como febre, dor ou sensibilidade, pode demorar mais para se desenvolver e tornam a avaliação da vítima mais difícil e longa. Além disso, muitos medicamentos modificarão a resposta corpórea. Com freqüência, o socorrista dependerá do histórico do paciente;

É necessário ter paciência adicional, em razão dos déficits auditivos e visuais da vítima;

A avaliação das vítimas idosas requer questionamento diferenciado. Durante a avaliação inicial devem ser formuladas questões específicas com informações gerais, pois a vítima idosa tende a responder “sim” a todas as questões;

- Pode ser necessário o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador, familiares, etc.);

Alterações de compreensão ou distúrbios neurológicos são problemas significativos para muitas vítimas. Esses doentes não somente têm dificuldade de comunicação, mas também podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliação, podem estar inquietos e às vezes agressivos; Firmeza, confiança, e questionamento claro e simples podem ser úteis. Um familiar ou amigo pode ajudar;

Dê um aperto de mão no doente para avaliar a força da mão, turgor de pele e a temperatura corpórea;

Fique atento para problemas comportamentais ou manifestações que não se ajustem à cena.

Observe a aparência. As vestes e apresentação da vítima estão adequadas ao local e como foi encontrado? A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada;

Atente para o estado nutricional do doente;

As vítimas idosas têm redução de peso dos músculos esqueléticos, alargamento e enfraquecimento dos ossos, degeneração das articulações e osteoporose. Têm maior probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das vértebras, do quadril, das costelas;

Degeneração de células do músculo cardíaco e menos células no sistema de condução (marcapasso cardíaco). O idoso é propenso a arritmias, como resultado da perda de elasticidade do coração e das principais artérias. Ataque cardíaco e diminuições do volume e da freqüência cardíaca bem como da reserva cardíaca, todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumático idoso. Uma vítima idosa com PA sistólica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque hipovolêmico, até provem o contrario;

A capacidade vital de um doente idoso está diminuída em 50%. A hipóxia no idoso tem mais probabilidade de ser conseqüência de choque quando comparado com o que acontece em vítimas mais jovens.

CHOQUE ELÉTRICO

LESÕES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACÃO IONIZANTE

1. Conceitos Básicos

A eletricidade é uma forma de energia (corrente elétrica) que pode fluir entre dois pontos, desde que entre eles exista uma diferença de potencial elétrico (voltagem ou tensão), ou seja, desde que um deles esteja mais carregado de energia elétrica que o outro. A corrente elétrica flui com maior facilidade através de materiais específicos (condutores),se houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Se este é interrompido em qualquer ponto por um material não-condutor (isolante), o fluxo da eletricidade não se processa. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho eletrodoméstico só se processa quando o aparelho é ligado, com o que se completa o circuito. Se entre os dois pontos considerados não existir um condutor adequado, a corrente elétrica ainda assim poderá fluir, desde que a tensão ou voltagem entre os dois pontos seja muito grande. Por exemplo: o raio é uma descarga elétrica que cruza o ar (embora esteseja um isolante), quando se estabelece grande diferença de carga elétrica entre duas nuvens ou entre uma nuvem e a terra. São condutores a água, a maioria dos metais e os seres vivos. Nestes, a condutividade varia de tecido para tecido, sendo tão maior quanto maior o teor de água tecidual. Em outras palavras, é maior no sangue, nos músculos e nos nervos que nos ossos e na pele. Entretanto, a pele úmida torna-se boa condutora. São isolantes o ar seco, a madeira seca, os plásticos. A terra tem sempre carga elétrica nula em relação a qualquer fonte de energia elétrica e, por isso, ela sempre funciona como um enorme receptor de corrente elétrica. Qualquer fonte de eletricidade tende a se descarregar na terra, desde que com esta se estabeleça um circuito. Exemplo: uma pessoa pode tocar um cabo energizado, sem sofrer qualquer descarga elétrica, se estiver de pé sobre uma superfície isolante. Se tocar o solo com o pé, estabelecerá com seu próprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrerá a corrente elétrica através de seu corpo. A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterra- mento de fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterra- mento, poupando a pessoa de uma descarga às vezes fatal. A terra molhada funciona como um condutor. Assim, quando várias pessoas estão trabalhando com uma fonte de energia elétrica em região molhada pela chuva, um acidente envolvendo uma delas pode transferir a corrente elétrica às demais. Eletroplessão é o termo técnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqüência de descarga elétrica acidental. A palavra eletrocução refere-se ao ato de matar alguém, intencionalmente, por meio de choque elétrico, geralmente como penalidade judiciária. Alta tensão e baixa tensão são expressões usadas para designar, respectivamente, voltagens acima de 220 V (alta tensão) e igualou abaixo de 220 V (baixa tensão). Na produção da corrente elétrica há dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo sentido (corrente contínua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido (corrente alternada). Não existe fonte de eletricidade absolutamente inócua. Mesmo a baixa voltagem que

alimenta as residências pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistência à eletricidade esteja diminuída, por exemplo, por estar com o corpo molhado. 2. Efeitos da Corrente Elétrica Sobre o Organismo Os efeitos produzidos dependem de vários fatores: 2.1. Condutividade Dos tecidos corporais. Exemplo: uma pessoa molhada está sujeita a um acidente mais grave e até fatal, mesmo num acidente com baixa voltagem, porque a resistência de seu corpo diminui, o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela. 2.2. Intensidade da corrente Diretamente proporcional à voltagem ou tensão (quanto maior a tensão, maior a corrente que circula no circuito) e inversamente proporcional à resistência oferecida pelo circuito (quanto maior a resistência, menor a corrente). 2.3. Circuito percorrido no corpo Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mão, a lesão é limitada aos dedos envolvidos, embora possa chegar à amputação. No circuito entre a mão esquerda e os pés, a passagem da mesma corrente pelo coração pode determinar gravíssima fibrilação ventricular. 2.4. Duração da corrente Quanto maior a duração, maior o efeito, ou seja, maior a lesão. Natureza da corrente: a corrente alternada é mais danosa que uma contínua de mesma intensidade, porque produz contrações musculares tetânicas que impedem a vítima de escapar do circuito e provocam sudorese; esta diminui a resistência da pele e aumenta o fluxo da corrente pelo corpo.

2.5. Efeitos da corrente elétrica sobre o organismo: Queimaduras Fibrilação ventricular (choque de baixa voltagem) Parada cardiopulmonar Fraturas 2.5.1. Queimaduras 2.5.1.1. Por arco voltaico Podem ser observadas na superfície corporal exposta a um arco voltaico (quando um acidente estabelece uma voltagem tão intensa que a corrente elétrica flui pelo próprio ar, aquecendo-o e produzindo temperaturas de até dez mil graus centígrados). Ocorre carbonização da pele e dos tecidos subjacentes.

2.5.1.2. Por chama O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vítima. 2.5.1.3. Por carbonização direta A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de coagulação e necrose. Observam-se áreas de queimadura nos pontos de entrada e saída da corrente elétrica, que podem ser pouco impressionantes. Entretanto, ao longo de todo o trajeto da corrente, encontram-se tecidos necrosados, especialmente músculos e vasos sangüíneos. A necrose de vasos leva a fenômenos trombóticos nas áreas irrigadas pelos vasos necrosados (necroses a distância do trajeto).

2.5.2. Fibrilação ventricular Por lesão cardíaca direta. 2.5.3. Parada cardiopulmonar Por lesão dos centros vitais do bulbo do tronco encefálico. 2.5.4. Fraturas Produzidas por espasmos musculares severos, quedas e colisões da vítima arre- messada contra anteparos rígidos. 3. Atendimento Garantir a própria segurança e dos demais presentes na cena: não tocar na vítima antes de se certificar de que o circuito já tenha sido interrompido. Desligar a chave geral nos ambientes domiciliares e industriais. Chamar a companhia de energia elétrica nos acidentes em via pública. Se as vítimas estiverem dentro de veículo em contato com um cabo energizado, orientá-Ias para que lá permaneçam até a chegada dos técnicos da companhia de energia elétrica. Se há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, orientá-Ias para saltar do veículo sem estabelecer contato simultâneo com a terra. Abordagem primária: garantir via aérea com controle cervical, porque pode haver fratura de coluna. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardíaca ou fibrilação,ventricular (os sinais são os mesmos: ausência de pulso arterial). Instituir duas vias venosas, porque a vítima pode evoluir para choque hipovolêmico decorrente da perda rápida de líquidos para as áreas de necrose tecidual e pelas superfícies queimadas. Abordagem secundária: curativos estéreis nas queimaduras, imobilização dos membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas. Remoção para o hospital apropriado: este, conforme o caso, deverá dispor de Unidade de Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. A fibrilação ventricular tem que ser tratada com desfibrilação, e a RCP prolongada, porque, embora a recuperação ocorra em 30 minutos na

maioria dos casos, há registros de recuperação bem mais tardia, justifican a manutenção da RCP por pelo menos quatro horas. A reposição volêmica com plasma deverá ser iniciada precocemente, como prevenção da insuficiência renal aguda, que tende a se estabelecer secundariamente à lesão do próprio rim pela corrente elétrica, pela hipotensão e pela eliminação urinária de substâncias produzidas pela destruição de músculos (mioglobinúria) e sangue (hemoglobinúria). Os tecidos necrosados poderão demandar debridamento cirúrgico e as infecções diagnosticadas serão alvo de antibioticoterapia. 4. Atendimento de Vítimas Expostas à Radiação Ionizante

A radiação ionizante é uma forma de energia existente na natureza e produzida pelo homem com finalidades diversas, especialmente industrial e bélica, em artefatos cuja segurança, uma vez comprometida, permite seu acúmulo em grande quantidade no ambiente. Dependendo da dose de radiação a que fica exposto um ser vivo, lesões definitivas de seus tecidos podem levá-Io à morte a curto ou médio prazo. Os tecidos do organismo mais sujeitos às alterações produzidas a curto prazo pela radiação ionizante são a mucosa digestiva e a medula óssea (produtora dos elementos do sangue). A longo prazo, a radiação eleva a incidência de neoplasia (câncer). A Radiação Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais: 4.1. Roentgen Unidade de medida de acordo com a ionização produzida num volume padrão de ar pela fonte radioativa em estudo 4.2. Rad (radiation absorbeb dose)

Unidade de medida da dose de radiação absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de energia, que correlaciona a radiação absorvida em 1 g de tecido) 4.3. Rem (roentgen equivalent man) Unidade de medida que correlaciona a radiação absorvida com um índice que traduz o efeito biológico daquela forma especial de radiação Gray (Gy) = 100 rad Sievert (Sv ) = 100 rem 5. Tipos de Vítimas de Radiação Ionizante 5.1. Vítima Irradiada Recebeu radiações ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radia- ção. Sofre seus efeitos, mas não emite radiações ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles com quem entra em contato.

5.2. Vítima Contaminada Entrou em contato direto com a fonte de radiação e carrega consigo material irradiante, seja na superfície corporal (contaminação externa em cabelos, pele e unhas), seja na intimidade do organismo (contaminação interna por ingestão ou inalação). Sofre os efeitos da irradiação, irradia doses adicionais de radiação, que atingem o seu próprio organismo e dos que a cercam, contaminando o ambiente e os demais, comunicando-Ihes material radioativo depositado na superfície cutânea ou eliminado por suor, saliva, fezes, urina e secreções. A diferenciação entre um e outro tipo de vítima se faz pela história da exposição e pela detecção de radiação ionizante feita com detector.

Atendimento 6.1. Vítima irradiada Prestar o atendimento sem maiores precauções de proteção ambiental e pessoal, guardando distância segura da fonte de radiação.

6.2. Vítima contaminada Usar equipamento de proteção individual. Na falta deste, usar várias camadas de roupas, esparadrapo fechando os punhos e tornozelos, luvas e sacos plásticos sobre os calçados. Remover a vítima em caráter emergencial para longe da fonte de radiação (tra- ção pelo eixo). Realizar abordagem primária. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodízio com seus colegas, para diminuir e fracionar ao máximo seu ponto de exposição. Tão logo seja possível, cobrir a vítima com plástico. Se possível, cobrir a fonte de radia- ção com chumbo, tijolos ou terra. Se a vítima não apresentar risco imediato de vida, aguardar equipamento de prote- ção especializada (manta, avental, luvas e botas forrados de chumbo e máscara com fil- tro). Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metálicos todo o equipamento de proteção individual e as próprias vestimentas, além de providenciar para que sejam exa- minados por técnicos especializados. Submeter-se à descontaminação e descontaminar a ambulância sob supervisão técnica. 7. Prognóstico Depende da dose, do tempo de exposição, da superfície corporal irradiada, da idade da vítima, de características biológicas individuais e outros fatores desconhecidos. Em linhas gerais: Dose menor que 1 Gy : não produz mortalidade detectável. Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos, mesmo sob condições terapêuticas excelentes. Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vítimas sobrevivem mesmo sem tratamento; a maior parte sobrevive sob tratamento adequado. Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade, mas muitos sobrevivem com terapia suportiva e transplante de medula óssea.

Queimaduras

QUEIMADURAS E EMERGÊNCIAS PRODUZIDAS POR FRIO AMBIENTAL

1. Anatomia e Fisiologia da Pele

A pele não é simplesmente um tecido; vem a ser o maior órgão do corpo humano, possuindo várias funções. Compõe-se de duas camadas: epiderme e derme. Abaixo da pele situa-se o tecido subcutâneo. A pele reveste toda a superfície externa do organismo. Os orifícios corporais (boca, narinas, ânus, uretra e vagina) são revestidos por membranas mucosas, semelhantes à pele, que produzem uma secreção aquosa chamada muco. As membranas mucosas também revestem internamente as vias aéreas e o tubo digestivo. Fig. 21.1 - Camadas da pele e suas estruturas.

1.1. Epiderme

Camada mais externa, composta de várias camadas de células destituídas de vasos sangüíneos. Sua espessura varia de acordo com a região do corpo, sendo mais espessa em áreas sujeitas a pressão ou atrito, como a planta dos pés e palma das mãos. Impermeável à água, funciona como uma barreira protetora contra o meio ambiente. Esta camada é constantemente renovada pela descamação das células mais superficiais e ge- ração de novas na sua camada mais profunda.

1.2. Derme

Camada mais interna, contém os vasos sangüíneos, os folículos pilosos, as glândulas sudoríparas, as glândulas sebáceas e as terminações nervosas especializadas.

1.3. Tecido Subcutâneo Camada situada logo abaixo da derme, uma combinação de tecido fibroso, elástico e gorduroso. Sua espessura varia de acordo com a região do corpo e de indivíduo para indivíduo. 1.4. Principais Funções da Pele

Proteção contra elementos ambientais: funciona como barreira protetora contra agentes físicos (calor, frio, radiações), químicos (água e várias outras subs- tâncias) e biológicos (microorganismos).

Regulação da temperatura corporal pela vasodiltação ou vasoconstrição dos vasos da derme. Em ambientes frios, os vasos se contraem para diminuir o fluxo sangüíneo cutâneo e, conseqüentemente, a perda de calor, deixando a pele pálida e fria; em ambientes quentes, os vasos se dilatam para aumentar o fluxo cutâneo e a perda de calor a pele se torna avermelhada (corada) e quente. A sudorese auxilia a dissipação da temperatura corporal por meio da evaporação. Função sensitiva: as terminações nervosas especializadas da derme captam e transmitem ao sistema nervoso central informações, como a temperatura ambiental, as sensações táteis e os estímulos dolorosos. 2. Queimaduras

As queimaduras são lesões freqüentes e a quarta causa de morte por trauma. Mesmo quando não levam a óbito, as queimaduras severas produzem grande sofrimento físico e requerem tratamento que dura meses, até anos. Seqüelas físicas e psicológicas são comuns. Pessoas de todas as faixas etárias estão sujeitas a queimaduras, mas as crianças são vítimas freqüentes, muitas vezes por descuido dos pais ou responsáveis. O atendimento definitivo aos grandes queimados deve ser feito preferencialmente em centros especializados. 2.1. Classificação das Queimaduras

As queimaduras se classificam de acordo com a causa, profundidade, extensão, localização e gravidade. 2.1.1. Quanto às Causas

Térmicas: causadas por gases, líquidos ou sólidos quentes, revelam-se as queimaduras mais comuns.

Químicas: causadas por ácidos ou álcalis, podem ser graves; necessitam de um correto atendimento pré-hospitalar, pois o manejo inadequado pode agravar as lesões. Por eletricidade: geralmente as lesões internas, no trajeto da corrente elétrica através do organismo, são extensas, enquanto as lesões das áreas de entrada e saída da corrente elétrica na superfície cutânea, pequenas. Essa particularidade pode levar a erros na avaliação da queimadura, que costuma ser grave.

Por radiação: causadas por raios ultravioleta (UV), por raios-X ou por radiações

ionizantes. As lesões por raios UV são as bem-conhecidas queimaduras solares, geralmente superficiais e de pouca gravidade. As queimaduras por radiações ionizantes, como os raios gama, são lesões raras. Nesta situação, é importante saber que a segurança da equipe pode estar em risco se houver exposição a substâncias radioativas presentes no ambiente ou na vítima. Atender às ocorrências que envolvam substâncias radioativas sempre sob orientação adequada e com a devida proteção; não hesitar em pedir informações e apoio à Central.

2.1.2. Quanto à Profundidade

As queimaduras, principalmente as térmicas, classificam-se de acordo com a profundidade da lesão: de primeiro, segundo e terceiro graus. Essa classificação é importante porque direciona desde o atendimento pré-hospitalar até o definitivo no centro de queimados. Trata-se de conhecimento importante para a atividade do socorrista. A avaliação da profundidade da lesão se faz apenas por estimativa; muitas vezes, a real profundidade da lesão só se revela depois de alguns dias.

1) Primeiro grau (espessura superficial): queimaduras que atingem apenas a epiderme.

2) Segundo grau (espessura parcial): queimaduras que atingem a epiderme e a derme, produzindo dor severa. A pele se apresenta avermelhada e com bolhas; as lesões que atingem a derme mais profunda revelam-se úmidas. São as queimaduras que mais se beneficiam do curativo efetuado corretamente. 3) Terceiro grau (espessura total): atingem toda a espessura da pele e chegam ao tecido subcutâneo. As lesões são secas, de cor esbranquiçada, com aspecto de couro, ou então pretas, de aspecto carbonizado. Geralmente não são dolorosas, porque destroem as terminações nervosas; as áreas nos bordos das lesões de terceiro grau podem apresentar queimaduras menos profundas, de segundo grau, portanto bastante dolorosas.

Fig. 21.2 - Queimadura de primeiro grau ou superficial atingindo a epiderme

Fig. 21.5 - Queimadura de segundo grau. Fig. 21.6 - Queimadura de segundo grau. Fig. 21.7 - Segundo e terceiro graus. Fig. 21.8 - Queimadura de terceiro grau. 2.1.3. Quanto à Extensão

A extensão da queimadura, ou a porcentagem da área da superfície corporal queimada, é um dado importante para determinar a gravidade da lesão e o tratamento a ser instituído, tanto no local do acidente quanto no hospital. Utiliza-se para esse cálculo a "regra dos nove". O resultado obtido é aproximado, mas suficiente para uso prático. No adulto, cada membro superior corresponde a 9% da superfície corporal; as partes ventral e dorsal do tronco correspondem a 18% cada; cada membro inferior a 18%, a cabeça a 9% e a área genital a 1 %. As crianças pequenas apresentam, proporcionalmente, cabeça maior que a dos adultos, assim correspondendo a 18% da superfície corporal; cada membro inferior a 13,5%. Para avaliar a extensão de queimaduras menores, utilizar como medida a mão da vítima, que corresponde a aproximadamente 1 % da área da superfície corporal.

Fig. 21.9 - Porcentagem corporal conforme a “regra dos nove”, adulto e criança. 2.1.4. Quanto à Localização

Queimaduras variam de gravidade de acordo com a localização. Certas áreas, como mãos, face, pés e genitais, são consideradas críticas. Queimaduras que envolvam as vias aéreas são também bastante graves. 2.1.5. Quanto à Gravidade Sete fatores são usados para determinar a gravidade da queimadura: Profundidade; Extensão (pela regra dos nove); Envolvimento de áreas críticas (mãos, pés, face e genitália); Idade da vítima (crianças e idosos têm maior risco); Presença de lesão pulmonar por inalação; Presença de lesões associadas (outros traumatismos); Doenças preexistentes (Diabetes mellitus, insuficiência renal etc.).

2.1.5.1. Queimaduras Críticas Primeiro grau maiores que 75% da superfície corporal; Segundo grau maiores que 25% da superfície corporal; Terceiro grau maiores que 10% da superfície corporal; Terceiro grau envolvendo face, mãos, pés ou genitais;

Queimaduras associadas a fraturas ou outras lesões de partes moles • Queimaduras das vias aéreas ou lesão respiratória por inalação;

Queimaduras elétricas; Vítimas idosas ou com doenças graves preexistentes.

2.1.5.2. Queimaduras Moderadas Primeiro grau de 50 a 75% da superfície corporal; Segundo grau de 15 a 25% da superfície corporal; Terceiro grau de 2 a 10% da superfície corporal.

2.1.5.3. Queimaduras Leves Primeiro grau menores que 50 da superfície corporal; Segundo grau menores que 15% da superfície corporal; Terceiro grau com menos que 2% da superfície corporal.

2.2. Atendimento ao Queimado

O atendimento inicial de queimados segue a mesma seqüência do atendimento a vítima de outras formas de trauma. Considerar o grande queimado como um politraumatizado, inclusive porque, freqüentemente, existem outras lesões associadas.

2.2.1. Particularidades no Atendimento

A primeira preocupação da equipe é com a sua própria segurança, que se aplica a qualquer situação, mas devendo ser reforçada ao atender vítimas de queimaduras em ambientes hostis. Cuidar com as chamas, os gases tóxicos, a fumaça e o risco de explosões e desabamentos.

O segundo passo no atendimento à vítima é a interrupção do processo de queimadura, na seguinte seqüência:

1) Extinguir as chamas sobre a vítima ou suas roupas;

2) Remover a vítima do ambiente hostil;

3) Remover roupas que não estejam aderidas a seu corpo;

4) Promover o resfriamento da lesão e de fragmentos de roupas ou substâncias, como asfalto, aderidos ao corpo do queimado.

Após interromper o processo de queimadura, proceder ao atendimento segundo o A-B-C-D-E.

2.2.1.1. Passo “A”

Queimaduras que envolvam vias aéreas são graves, podendo levar à obstrução das vias aéreas superiores. Queimaduras por vapores aquecidos podem atingir vias aére- as inferiores, enquanto as produzidas por calor seco normalmente atingem apenas as vias aéreas superiores, porque o ar não é bom condutor de calor. A extensão e gravidade da queimadura das vias aéreas podem ser subestimadas na avaliação inicial, porque a obs- trução das vias aéreas não se manifesta no momento, mas se desenvolve gradualmente à medida que aumenta o edema dos tecidos lesados. As vítimas podem necessitar de entu- bação endotraqueal antes que uma obstrução severa a impeça. Por isso, é importante identificar os sinais de queimadura

das vias aéreas antes que se desenvolva a obstrução. Sinais de alerta: Queimaduras faciais; Queimadura das sobrancelhas e vibrissas nasais; Depósito de fuligem na orofaringe; Faringe avermelhada e edemaciada; Escarro com resíduos carbonáceos; História de confinamento em ambiente incendiário ou explosivo.

2.2.1.2. Passo “B”

Além da queimadura das vias aéreas, outras lesões potencialmente graves são as causadas por inalação de fumaça e a intoxicação por monóxido de carbono. Suspeite sempre que isso possa ter ocorrido se há história de confinamento em ambientes incen- diários, explosivos ou se a vítima apresenta alteração do nível de consciência. 1) Inalação de fumaça e subprodutos da combustão:

Partículas inaladas com a fumaça e certos subprodutos resultantes da combustão incompleta de combustíveis atingem as vias aéreas inferiores e os pulmões, podendo causar lesão química dos brônquios e alvéolos pulmonares. Os sintomas dessas lesões muitas vezes só aparecem algumas horas após a inalação, ao se desenvolver a inflama- ção dos brônquios ou do pulmão. Lesões por inalação são responsáveis por significativa parcela das mortes por queimaduras. O tratamento no ambiente pré-hospitalar consiste em afastar a vítima do local enfumaçado e administrar oxigênio. 2) Intoxicação por monóxido de carbono:

O monóxido de carbono é um gás incolor, inodoro. Ele não causa lesão direta às vias aéreas ou ao pulmão, mas possui afinidade com a hemoglobina 200 vezes maior que a do oxigênio. Isso significa que ele se liga mais fácil e firmemente à hemoglobina que o oxigênio. Quanto maior a quantidade de monóxido de carbono inalada, maior a quantidade de hemoglobina ligada ao monóxido(carboxiemoglobina) e, portanto, menor a quantidade de hemoglobina ligada ao oxigênio(oxiemoglobina). A diminuição da oxiemoglobina leva à hipóxia tecidual que, severa, causa a morte.

Os sintomas variam de acordo com o grau da intoxicação, indo desde náuseas e cefaléia intensa até confusão, inconsciência e, finalmente, óbito. A pele se apresenta em tom vermelho cereja, sinal nem sempre presente. É importante saber que a oximetria de pulso nessa situação pode levar a conclusões falsas. O oxímetro de pulso mede a porcentagem de hemoglobina saturada, mas não diferencia a hemoglobina saturada com oxigênio da saturada com monóxido de carbono; conseqüentemente, o resultado obtido deve ser encarado com reservas. Assim, o indivíduo pode estar com uma intoxicação severa por monóxido de carbono, inconsciente, e a leitura da saturação marcar 100% por causa da grande quantidade de carboxiemoglobina.

O tratamento consiste na administração de oxigênio na maior concentração possível, de preferência a 100%, em vítimas inconscientes, o que só se obtém com a entubação endotraqueal. 2.2.1.3. Passo “C” O grande queimado perde fluidos através das áreas queimadas, devido à formação de edema. lsso pode levar a choque hipovolêmico (não-hemorrágico), que se desenvolve gradualmente. O

quadro de choque precoce, logo após a queimadura, normalmente se deve a outras lesões associadas com hemorragia, levando à hipovolemia. Não esquecer o princípio de que o queimado é um politraumatizado e, portanto, pode ter outras lesões além da queimadura, considerando sempre o mecanismo do trauma.

Os queimados graves necessitam de reposição de fluidos intravenosos, feita de acordo com o cálculo da extensão da queimadura. Um detalhe importante é retirar anéis, pulseiras,relógios ou quaisquer outros objetos da região atingida, porque o desenvolvimento do edema traz risco de estrangulamento do membro e conseqüente isquemia.

2.2.1.4. Passo “D” Não se esquecer de que alterações da consciência podem ser devidas à hipóxia ou à intoxicação por monóxido de carbono, além, é claro, de lesões associadas. 2.2.2. Cuidados com a Queimadura - Curativos Somente realizar os curativos após completar a abordagem inicial da vítima pelo A-B-C-D-E. Funções dos curativos nas queimaduras: Diminuir a dor; Diminuir a contaminação; Evitar a perda de calor. Freqüentemente a dor causada pelas queimaduras é severa e requer administração de analgésicos endovenosos para seu alívio. Uma medida simples para o combate à dor, entretanto, é um curativo corretamente realizado. Nas queimaduras de pequena extensão, podem ser utilizados curativos úmidos, frios, com soro fisiológico, para alívio da dor. O uso do soro fisiológico é recomendado para evitar a contaminação da ferida; na sua ausência, usar água limpa. Nas queimaduras extensas, o uso de curativos úmidos, frios, pode levar a hipotermia, porque a pele queimada perde a capacidade de auxiliar na regulação da temperatura corporal, ficando a vítima suscetível à perda de calor; quando usados, não devem cobrir mais que 10% da superfície corporal. Quando a extensão da queimadura for muito grande, é preferível envolver ou cobrir a vítima com lençóis limpos, secos, em vez de tentar aplicar grandes curativos. Quando houver hemorragia associada, usar curativos compressivos habituais. Não remover roupas firmemente aderidas nem romper bolhas. Os curativos devem ser espessos e firmes, mas não apertados. 3. Queimaduras Químicas

As queimaduras químicas ocorrem por contato da pele com substâncias cáusticas. Normalmente, as queimaduras por álcalis são mais graves que as causadas por ácidos, porque aqueles penetram mais profundamente nos tecidos.

O princípio básico do tratamento consiste em irrigar a área queimada para retirada de toda substância cáustica, que continua a reagir enquanto permanecer em contato com os tecidos. Iniciar a irrigação copiosa imediatamente, somente com água corrente ou soro fisiológico; não usar substâncias neutralizantes. A simples utilização de compressas úmidas pode agravar a lesão, porque a água em pequena quantidade reage com certas substâncias e produz calor, o que aumenta a severidade da lesão. Retirar roupas e sapatos da vítima enquanto proceder à irrigação, porque pode haver acúmulo de líquido com uma concentração de substância cáustica suficiente para produzir queimaduras. Sempre que possível, evitar que o líquido da irrigação escorra por áreas não-queimadas. Proteja-se também durante o procedimento.

As substâncias cáusticas na forma de pó, como soda cáustica, por exemplo, devem ser

retiradas por escovação. Só irrigar as queimaduras produzidas por pó se as lesões já estiverem úmidas. 4. Emergências Produzidas pelo Frio Ambiental 4.1. Lesões Localizadas Temperaturas próximas ou abaixo do ponto de congelamento podem produzir isquemia tecidual, congelamento e, assim, lesões teciduais.

Áreas mais comumente afetadas: dedos, mãos, pés, face e orelhas.

A pele se apresenta acinzentada ou amarelada e fria; a vítima se queixa de dor ou amortecimento local; as lesões mais profundas deixam a pele com aspecto de cera; dor e amortecimento desaparecem, porque as terminações nervosas estarão lesadas. Lesões superficiais podem ser tratadas por reaquecimento, colocando a região atingida em contato com superfície corporal aquecida. Lesões profundas só devem ser reaquecidas em ambiente hospitalar. Estas são raras em nosso meio.

4.2. Hipotermia Hipotermia é o resfriamento generalizado do organismo, que ocorre pela exposição a temperaturas baixas mas acima do ponto de congelamento. Ocorre rapidamente, sendo mais comum seu desenvolvimento gradual. A transferência de calor corporal é 25 vezes mais rápida em meio líquido que no ar; daí a hipotermia se desenvolver mais rapidamente em vítimas imersas em ambiente líquido, como um rio de água fria, por exemplo. A severidade da hipotermia é proporcional ao tempo de exposição ao frio. Crianças, principalmente recém-nascidas, e idosos são mais propensos a apresentar hipotermia. Outras vítimas com facilidade de apresentar hipotermia são as alcoolizadas, as desagasalhadas, as desnutridas, as queimadas e as com alterações da consciência. 4.2.1. Avaliação

Para fazer o diagnóstico de hipotermia, sempre ter em mente essa possibilidade, mesmo que as condições ambientais não sejam altamente propícias. Os sinais e sintomas se tornam mais severos com a progressão da hipotermia. Não esquecer que os termômetros comuns de mercúrio só marcam a temperatura até 35 graus centígrados e, portanto, abaixo dessa temperatura não funcionam. Se o termômetro estiver marcando 35 graus, significa que a temperatura pode estar abaixo desse valor.35 a 32 graus centígrados: vítima apresenta tremores (calafrios), inicialmente discretos, depois violentos; isso ocorre porque os músculos tremem para produzir calor e tentar elevar a temperatura corporal. A vítima queixa-se de frio e tenta combatê-lo com movimentos corporais; pode apresentar respostas verbais e motoras lentas, falta de coordenação motora e confusão mental quando a temperatura se aproxima dos 32 graus; a pele fica pálida e fria.32 a 28 graus centígrados: cessam os tremores e diminui o nível de consciência; a vítima deixa de "lutar" contra o frio. Há queda da pressão arterial. O pulso é lento, e freqüentemente, irregular, devendo ser palpados os pulsos centrais, porque os periféricos podem estar ausentes, devido à vasoconstrição periférica. Diminui a freqüência respiratória; as pupilas se dilatam, podendo ficar midriáticas e fixas. 28 a 25 graus centígrados: queda ainda maior dos dados vitais; pressão arterial bastante diminuída ou nem mensurável, freqüência respiratória diminuída para até um ou dois movimentos por minuto. A vítima pode estar em

coma. Nessa fase, movimentações bruscas da vítima pela equipe de socorristas podem desencadear fibrilação ventricular e morte. A vítima pode estar "aparentemente morta". Abaixo de 25 graus: geralmente sobrevêm a morte.

4.2.2. Tratamento Segue o A-B-C-D-E. O princípio do tratamento consiste em prevenir perdas adicionais de calor, manusear cuidadosamente a vítima e transportá-Ia sem demora ao hospital. 1) Manusear a vítima delicadamente devido ao risco de desencadear fibrilação ventricular;

2) Colocar a vítima em ambiente aquecido;

3) Retirar roupas molhadas e agasalhá-Ia com roupas secas ou cobertores;

4) Colocá-Ia em posição de choque se estiver hipotensa;

5) Infundir endovenosamente soluções aquecidas a 39 graus centígrados e evitar soluções frias; • Não dar bebidas alcoólicas à vítima;

6) Em caso de parada cardiopulmonar, manter a RCP por tempo prolongado. A vítima hipotérmica suporta tempos maiores em parada cardiorrespiratória, só devendo ser declarada morta após reaquecida, principalmente a criança.

AFOGAMENTO

AFOGAMENTO 1. Definição É grande a confusão da definição do termo afogamento na língua inglesa. O uso do termo “near-drowning” traduzido como “quase-afogamento” é ainda hoje erradamente utilizado e significam afogados que não falecem até 24 h após o incidente e o termo “drowning” as vítimas que falecem em até 24 h. Esta nomenclatura subestima o número total de óbitos por afogamento nos países da língua Inglesa resultando em um grande erro no perfil epidemiológico. Vários autores demonstraram sua preocupação quanto a esta definição imprecisa em uso, mostrando que ela esta em desacordo com os parâmetros prognósticos internacionais definidos em “Utstein-style”. Em Agosto de 2000, com a edição dos novos “Guidelines” da “American Heart Association” aprovados pelo ILCOR , e com a reali- zação do Congresso Mundial de Afogamento em 2002 realizado na Holanda, o termo quase-afogamento caiu definitivamente em desuso. Apresentamos abaixo a nova definição de afogamento.Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia corretos. Afogamento (Drowning): aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão.

Resgate: Pessoa resgatada da água sem sinais de aspiração líquida.

Já Cadáver: morte por afogamento sem chances de iniciar ressuscitação, comprovada por tempo de submersão maior que 1 hora ou sinais evidentes de morte a mais de 1 hora : rigidez cadavérica, livores, ou decomposição corporal.

2. Epidemiologia A cada ano mais de 500.000 pessoas falecem em decorrência de afogamento em todo mundo. No Brasil o afogamento representa a 2ª causa “mortis” na faixa etária de 5 a 14 anos. Anualmente 7.500 brasileiros morrem, aproximadamente 600 vítimas não são encontradas, um milhão e trezentos mil são salvos em nossas águas, e 260.000 são hospitalizados, vítimas de afogamento. Estes dados catastróficos impulsionaram um grande avanço nesta área nos últimos 10 anos. O afogamento é considerado como “Trauma” e contribui com uma parcela significativa na mortalidade Brasileira hoje em dia. O afogamento está em sua grande maioria relacionado ao lazer familiar e é geralmente testemunhado por ela, ou menos freqüentemente se insere em seu contexto. Situações de catástrofe familiar podem ser observadas quando famílias inteiras se afogam junos, por desconhecimento, ou pela tentativa infrutífera de salvar uns aos outros. Várias são as causas que levam ao acidente de submersão: o indivíduo que não sabe nadar e subitamente se vê sem apoio e cai num buraco, o nadador que cansa ou tem cãibras, o indivíduo cardiopata que tem infarto, o uso de álcool antes de entrar na água, o epilético que tem crise convulsiva na água e o mergulho em água rasa. 3. História do Afogamento Dentre as causas externas, o afogamento foi sem dúvida um dos primeiros a causar preocupações e chamar a atenção da humanidade, tendo várias passagens bíblicas onde se

descrevem as primeiras tentativas de ressuscitação em afogados. A ciência ortodoxa da época considerava que ao morrer o espírito tinha de ser julgado, e esta “vontade de deus” não podia ser contrariada. A possibilidade de tentar uma ressuscitação era considerada uma blasfêmia. Passamos ao século 18, onde a aceitação do conhecimento do corpo humano tornou-se mais aceita, e com ela a necessidade de esenvolvimento de métodos científicos que levassem ao conhecimento, em um período chamado “Iluminismo”. Os quatro principais componentes da ressuscitação (respiração, compressão-circu- lação, fenômeno elétrico e serviços de emergência) começaram a ser conhecidos e de- senvolvidos. O homem tentava restaurar o calor e a vida ao corpo frio e inerte, aplicando objetos quentes sobre o abdome ou chicoteando-o com urtiga ou outros instrumentos. Nos períodos compreendidos entre, o século 18 e o século 20, diversos métodos manuais de reanimação foram utilizados, alguns até como rituais. O índio norte-americano enchia a bexiga de um animal com fumaça e depois passava a espreme-la no reto da vítima afogada. Os métodos de ressuscitação na sua maioria visavam inflar ou desinflar os pulmões, manipulando o tórax e/ou o abdome da vítima. A maioria, porém, sem conhecimento fisiológico adequado, raramente resultava em sucesso. Uma das primeiras citações científicas sobre a utilização da respiração boca-a- boca na ressuscitação apareceu no ano de 1744. Um cirurgião Escocês, William Tossach, utilizou a manobra para reanimar com sucesso uma vítima asfixiada por inalação por fumo. O primeiro esforço organizado na luta contra a morte súbita foi realizado em Agosto de 1767, na cidade de Amsterdã, com a criação da primeira sociedade de ressuscitação “Maatschappij tot Redding van Drenkelingen” (Sociedade para Recuperar vítimas de afogamento - existente até os dias de hoje). Quatro anos depois de iniciado o trabalho da Sociedade em Amsterdã, 150 vítimas de afogamento haviam sido salvas seguindo às recomendações (“guidelines”) da época: Aquecer a vítima (recomendado até hoje)

Remover roupas molhadas (recomendado até hoje)

Drenar água dos pulmões posicionando-se a vítima com a cabeça mais baixa que os pés (parou-se de recomendar em 1993).

Estimular a vítima com técnicas tais como instilação de fumaça de tabaco via retal ou oral (parou-se de recomendar em 1890).

Utilizar o método de respiração boca-a-boca (recomendado até hoje) Sangrias (parou-se de recomendar há mais de 60 anos). Em 1817, um médico Inglês, professor de medicina, Marshall Hall (1790 a 1857) publica seu livro, intitulado “Handbook of National Science of Medicine for Theologist”, no qual a compressão cardíaca e a respiração boca-a-boca eram preconizadas como métodos de reanimação. Pouco tempo depois, Henry Silvester sugeriu elevar os braços da vítima sobre sua cabeça, de forma a expandir desta maneira a caixa torácica facilitando a entrada de ar aos pulmões, e em seguida o socorrista colocava as mãos da vítima e as suas por sobre o peito do afogado de forma a comprimir o tórax e exalar o ar. Benjamin Howard, um médico de Nova York, criticou as manobras de Hall e Silvester e

descreveu seu próprio método, conhecido como método direto. Colocava-se a vítima sobre uma elevação e enquanto um ajudante segurava a língua, o ressuscitador realizava pressão, iniciando no abdome superior até o tórax em uma freqüência de 15 vezes por minuto. Em 1884, Braatz sustenta a recomendação da compressão cardíaca e respiração artificial como método de tratamento da parada cardíaca. Em 1890, a “Royal Lifesaving United Kingdom” (Sociedade de Salvamento aquático do Reino Unido – existente até hoje e responsável pelo salvamento aquático na Inglaterra) formou um comitê para avaliar as técnicas existentes. O presidente do comitê, Edward Schafer, considerou todas as manobras ineficientes e criou uma nova manobra técnica chamada de “Prono-pressão”. Apesar de toda oposição que teve, a Cruz Vermelha Americana começou a ensina-la em 1910 (20 anos após). O método de Schafer tornou-se muito popular devido a sua simplicidade de aplicação, requerendo apenas uma pessoa. Consistia em realizar a expiração ativa e a inspiração passiva e ficou conhecido como método indireto de ventilação artificial. No Brasil, com seu grande litoral em praias e com o turismo desenvolvido na Cidade do Rio de Janeiro, o processo de desenvolvimento da ressuscitação acompanhou de forma semelhante o que ocorreu em todo mundo. Todos os métodos de ventilação indireta (Schafer, Holger-Nielsen, Marshall Hall, Howard, Silvester, e outros) foram idealizados com dois propósitos principais: a ventilação artificial e a retirada de água do pulmão nos casos de afogamento. Estes métodos são extremamente cansativos para o socorrista e difíceis de serem mantidos além de 5 minutos. Foram baseados na idéia de retirar água do pulmão do afogado, o que hoje em dia se mostra desnecessário e até prejudicial. Foram idealizados antes da noção da compressão cardíaca, sendo possível ainda sim sua realização conjuga- da, porém com grandes dificuldades em casos de PCR. A partir da metade do século 20, com a melhor compreensão da fisiologia aliada a pesquisa, os métodos de ressuscitação foram aperfeiçoados. Diversas conferências sobre reanimação foram realizadas, entre elas a pioneira de 1948, realizada pela “National Aca- demy of Science - National Research Council” (NAS-NRC), promoveram a divulgação e o debate amplo entre sociedades e autoridades médicas, na tentativa da padronização de condutas. James Elam foi o primeiro investigador contemporâneo que demonstrou que o ar expirado através do boca-a-boca era suficiente para manter uma adequada oxigenação. O médico Dr Peter Safar dedicou sua vida a investigação da ressuscitação, realizou experiências em voluntários anestesiados que lhe permitiram chegar em 1957 a três conclusões principais sobre a respiração boca-a-boca:

Simplesmente inclinando a cabeça da vítima para trás se pode abrir as vias aéreas.

A respiração boca-a-boca fornece uma excelente respiração artificial. Qualquer pessoa pode aplica-la facilmente e de forma efetiva. A história do afogamento no Brasil se iniciou na Cidade do Rio de Janeiro, na época capital do País, privilegiada por belezas naturais incomparáveis, com grande destaque as suas praias e favorecidas por clima de natureza tropical funcionaram como a principal fonte de lazer e atração turística, determinando um fluxo permanente e intenso de banhistas de todo o mundo durante o ano inteiro. Entretanto, as belezas de seu litoral na maioria das vezes escondem que suas

praias, com ondas e correntezas fortes, podem tornar-se potencialmente perigosas com risco de afogamentos. Estas características tornaram a cidade do Rio de Janeiro uma das regiões com o maior índice desta forma de acidente no país. Sensível a esta realidade, em 1914, o Comodoro Wilbert E. Longfellow fundou na cidade do Rio de Janeiro, então capital da República, o Serviço de Salvamento da Cruz Vermelha Americana. Nesta época, o objetivo era o de organizar e treinar Guarda-Vidas voluntários, que atuariam em postos de salvamento, não apenas no Rio de Janeiro, mas por todo país, supervisionando praias desguarnecidas. Sentindo a ineficiência de tal estratégia, adotou uma campanha a nível nacional, cujo slogan foi: “Toda Pessoa deve saber nadar e todo nadador deve saber salvar vidas”, na tentativa de despertar a população para o problema da segurança nas praias de todo o Brasil. O crescimento demográfico explosivo, a intensa emigração para a cidade do Rio de Janeiro e a melhoria das condições de vida da população a partir dos anos cinqüenta, provocaram um aumento do contato do homem com o mar, alertando as autoridades da época para a necessidade da criação de um serviço de salvamento e resgate especializado em acidentes aquáticos. Criou-se, então, em 1963, o Corpo Marítimo de Salvamento Salvamar, subordinado à Secretaria de Segurança Pública, que iniciou suas atividades com um grupo pequeno de amadores recrutado entre pessoas com afinidade e experiên- cia para este tipo de socorro na praia. 4. Prevenção e Estatísticas em Afogamento A prevenção tem se mostrado o grande fator de redução na mortalidade entre as causas externas e principalmente nos casos de afogamentos. As campanhas de prevenção informam, por exemplo, que 85% dos afogamentos nas praias ocorrem nas correntes de retorno – local de aparente calmaria que funciona como o retorno da massa de água proveniente das ondas para o mar aberto – indicando este local como perigoso para o banho. 5. Mecanismo da Lesão Nos acidentes por submersão, independentemente da causa, o fator principal que leva o indivíduo à morte é a hipóxia. Lembrar sempre que o indivíduo quase afogado pode ter outras lesões associadas, como fraturas e ferimentos. Inicialmente, a vítima em contato com a água prende voluntariamente a respiração e faz movimentos de todo o corpo, tentando desesperadamente nadar ou agarrar-se a alguma coisa. Nessa fase, pode haver aspiração de pequena quantidade de água que, em contato com a laringe, por reflexo parassimpático, promove constrição das vias aéreas superiores e, em 10 a 15% dos casos, produz laringoespasmo tão severo, que impede a entrada de ar e água na árvore respiratória, até que a vítima seja resgatada ou perca a consciência e morra. Se não ocorrer o salvamento até essa fase, a vítima que prender a respiração atingirá seu limite e fará movimentos respiratórios involuntários, aspirando grande quantidade de água. Essa entrada de grande quantidade de água nos pulmões piora a constrição das vias aéreas e haverá perda do surfactante (que mantém os alvéolos abertos) e alteração na permeabilidade dos capilares pulmonares, com extravasamento de líquidos para os alvéolos e espaço intersticial (edema pulmonar). Esses fatos levam à diminuição da capacidade de expansão pulmonar, além de impedir a troca gasosa normal. Após essas fases iniciais, enquanto a quantidade de água aspirada não seja muito grande, na fase de descompensação, os movimentos diafragmáticos involuntários aumentam a aspiração de líquidos e os movimentos de deglutição, com vômitos na

seqüência. Ocorre inundação total dos pulmões com perda de consciência, apnéia e conseqüente morte. As complicações tardias dos indivíduos que sobrevivem ao episódio de submersão são aquelas decorrentes da aspiração de água (edema pulmonar, infecções graves), que levam a vítima à morte. Nos acidentes em água doce ou salgada, as alterações pulmonares nos indivíduos que sobrevivem são praticamente iguais, ou seja, a presença da água doce ou salgada nos pulmões leva a alterações que causam a hipóxia. Fig 20.1 – Mecanismo do Afogamento Algumas alterações decorrem na água em temperatura normal, naqueles indivíduos que ficam imersos com a cabeça para fora por longo período de tempo (acidentes com embarcações em que as pessoas aguardam resgate na água, por exemplo). Pode haver hipotermia, com vasoconstrição periférica, colapso circulatório e parada cardíaca. 6. Causas de Afogamento 6.1. Afogamento Primário – É o tipo mais comum, não apresentando em seu mecanismo nenhum fator incidental ou patológico que possa ter desencadeado o acidente. 6.2. Afogamento Secundário – É a denominação utilizada para o afogamento causado por patologia ou incidente associado que o precipita. Ocorre em 13% dos casos de afogamento, como exemplo; Uso de Drogas (36.2%) (quase sempre por álcool), crise convulsiva (18.1%), traumas (16.3%), doenças cardio-pulmonares (14.1%), mergulho livre ou autônomo (3.7%), e outros (homicídio, suicídio, lipotimias, cãibras, hidrocussão) (11.6%). O uso do álcool é considerado como o fator mais importante na causa de afogamento secundário

7. Tipos de Acidentes na Água e Fases do Afogamento Os três diferentes tipos de acidentes na água e as fases do afogamento. A “Síndrome de imersão”(Immersion syndrome) ou vulgarmente chamado de “choque térmico” é uma síncope (provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela súbita exposição a água com uma temperatura 5° C abaixo da corporal. Pode ocorrer portanto em temperaturas da água tão “quentes” quanto 31° C freqüentemente presente no litoral tropical ou em piscinas. Quanto maior a diferença de temperatura, maior a possibilidade

de sua ocorrência. A síncope promove a perda da consciência e o afogamento secundário. Nenhuma explicação tal como estímulo vagal levando a súbita assitolia, fibrilação ventricular por grande descarga adrenérgica pelo frio ou exercício, ou outras razões menos prováveis foram comprovadas cientificamente como causa ou como síndrome comprovada. Estudos mostram que a ocorrência deste acidente pode ser reduzida se antes de entrarmos na água, molharmos a face e a cabeça. 8. Fisiopatologia do Afogamento Existem variações fisiopatológicas entre os afogamentos em água do mar e água doce. Apesar de cada um ter especificamente suas características, as variações são de pequena monta do ponto de vista terapêutico. As observações feitas por MODELL e cols., demonstraram que as mais significativas alterações fisiopatológicas decorrem de hipoxemia e acidose metabólica. O órgão alvo de maior comprometimento é o pulmão. A aspiração de água promove insuficiência respiratória e conseqüente alteração na troca gasosa alvéolo-capilar, e distúrbios no equilíbrio ácido-básico. As alterações fisiopatológicas que ocorrem dependem da composição e da quantidade de líquido aspirado. O mecanismo de alteração na ventilação após aspiração de água doce é diferente daquele em água do mar. Estudos demonstraram que os afogamentos em água do mar não alteram a qualidade, somente comprometendo a quantidade do surfactante pulmonar, diferentemente dos afogamentos em água doce onde ocorrem alterações qualitativas e quantitativas produzindo maior grau de áreas atelectasiadas. A aspiração de ambos os tipos de água promovem alveolite, edema pulmonar não cardiogênico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam à hipoxemia. Alguns autores descrevem uma maior gravidade na lesão pulmonar em água doce outros estudos não apresentaram maior mortalidade do que os casos em água do mar ficando a questão ainda em aberto. A reversibilidade total das lesões com a terapia apropriada é o usual. “Afogamento tipo seco provavelmente não existe” – Se a necrópsia não evidenciar água no pulmão, a vítima provavelmente não estava viva quando entrou na água“. Nem todas as pessoas que se afogam aspiram água em quantidade. Aproximadamente menos de 2% dos óbitos parecem ocorrer por asfixia secundária a laringoespasmo,portanto sem aspiração de líquido importante. O termo “afogado seco” muito utilizado no passado foi recentemente extinto da nomenclatura, já que todos os afogados aspiram alguma quantidade de liquido. 9. Classificação de Afogamento A classificação clínica de afogamento é baseada em estudo retrospectivo de 41.279 casos de resgates na água, registrados por guarda-vidas no período de 1972 a 1991. Deste total, 2.304 casos (5.5%) foram encaminhados ao CRA. Os 38.975 casos restantes não necessitaram de atendimento médico e foram liberados no local do acidente com o diagnóstico apenas de resgate sem afogamento. Dentre o total de 2304 casos avaliados, a classificação foi baseada em 1831 casos que apresentaram uma mortalidade de 10.6% (195 casos). Considerando a avaliação destes parâmetros clínicos, e a demonstra- ção de sua diferente mortalidade, apresentamos no algoritmo 1 um resumo prático de seu uso que esta de acordo com o último consenso de Suporte Avançado de Vida (ACLS) da “American Heart Association”(AHA) de 2000. A classificação de afogamento leva em consideração o grau de insuficiência respi- ratória que indiretamente esta relacionado a quantidade de líquido aspirado, determinando a gravidade do

caso. A parada respiratória no afogamento ocorre segundos até minutos antes da parada cardíaca. O quadro clínico do afogamento é altamente dinâmico, com piora ou mais freqüentemente com melhora clínica, seguindo-se um período de estabiliza- ção com uma fase de recuperação mais lenta. A classificação do grau de afogamento deve ser feita no local do acidente. Embora nem sempre possível, esta conduta demonstra a real gravidade e indica a terapêutica apropriada e o prognóstico mais preciso. A presença de patologia pregressa ou associada(afogamento secundário) representa um fator de complicação na hora de classificar o grau de afogamento e deve ser bem avaliada. A gasometria arterial não é considerada na classificação, embora seja um exame complementar de extrema valia como veremos adiante. A hospitalização deve ser indicada em todos os graus de afogamento de 2 a 6 (ver algoritmo 1 – ACLS em afogamento) . Como a classificação é muito importante para profissionais que trabalham na cena do acidente como Técnicos em Emergências Médicas (TEM), socorristas, guarda-vidas, guardiães de piscina ou leigos que necessitem ou queiram aprender sobre primeiros socorros em afogamento apresentamos o algoritmo 2 em linguagem mais simples para o Suporte Básico de Vida em afogamento (BLS). Para os casos grau 6 ressuscitados com êxito. Em todos os casos de afogamento em que o lazer na água precede o quadro de afogamento em algum tempo ocorre Hipotermia.

10. Prognóstico Devemos considerar que o afogamento grave - Grau 3 a 6 – tem potencial para provocar lesão sistêmica multiorgânica. Com o advento dos novos avanços utilizados em terapia intensiva não há como negar todavia que a importância do sistema nervoso central no prognóstico predomina sobre os outros órgãos. Através da observação de diversos casos de afogamento, concluímos que os pacientes grau 1, 2, 3, 4, e 5 quando sobrevivem, raramente apresentam seqüelas, evoluindo para a cura em quase 95% dos casos . A determinação do prognóstico nos casos de afogamento grau 6 é dependente principalmente da existência ou não de lesão neurológica relacionada diretamente ao tempo e ao grau de hipóxia, embora diversos autores tenham tentado estabelecer parâmetros radiológicos e respiratórios para sua avaliação inicial. As crianças em grau 6, apresentam lesão neuroló- gica com maior freqüência por possuírem boa condição cardiovascular prévia e maior facilidade no sucesso da RCP. Elas costumam evoluir rapidamente para a cura ou permanecem em estado de coma prolongado, onde a mortalidade e o índice de seqüelas são al- tos. Considerando todas as faixas etárias no pós-PCR (para os casos de RCP realizada dentro do hospital) 30% evoluem para encefalopatia anóxica(estado vegetativo persistente (PVS)), 36% morrem em alguns dias, e 34% tem alta sem seqüelas neurológicas. A necessidade de RCP em pacientes à chegada no serviço de emergência, em que não houve hipotermia resulta em morte ou em aumento do número de estados vegetativos persistentes. O uso de medidas agressivas(coma barbitúrico, hipotermia provocada) na proteção cerebral só parece aumentar esta estatística. Nenhum índice no local ou no hospital em relação ao grau 6 em prever o prognóstico é absolutamente confiável em relação ao óbito ou à sobrevida com ou sem seqüelas.

11. Salvamento Lembrar sempre: A segurança de quem faz o salvamento é o principal cuidado inicial. Não tentar a ressuscitação dentro d'água, atrasando a retirada da vítima. Quando possível, as vítimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias aéreas livres devem ser retiradas da água em posição horizontal.

Suspeitar de lesão da coluna cervical em vítimas inconscientes por afogamento em águas rasas; proceder a imobilização adequada para a sua retirada.Tomar quatro tipos de providências nos episódios de submersão: 11.1. Jogar algum objeto para a vítima se apoiar: bóia, colete salva-vidas, tábuas, cadeiras, portas, mesas, trouxa de roupas, bola de futebol, prancha de surto Pneu ou estepe, mesmo com aro, podem suportar até 3 pessoas. 11.2. Rebocar: providenciar um cabo para rebocá-Ia no objeto flutuante. O cabo deve dispor de um laço para que a vítima se "vista", pois, às vezes, a correnteza a impede de segurar-se ao cabo. Se ela está sendo levada por corrente marítima, é necessário um barco. Em rios, cuja força da correnteza carregue a vítima, aguarde-a rio abaixo e tente resgatá-Ia com um cabo estendido sobre o rio, de preferência amarrado a um flutuante. 11.3. Remar: use um barco a motor ou remo, certificando-se de sua segurança. Para abordar a vítima com o barco, você deve ultrapassá-Ia por alguns metros, girar o barco 180 graus, apontar-lhe a proa. Aproxime-se lentamente, tentando interceptá-Ia sem provocar impacto que resulte em traumatismos. O içamento deve ser feito pela popa, por ser o local mais rebaixado da embarcação, tomando o cuidado de desligar o motor.

11.4. Nadar somente quando não forem possíveis os passos anteriores. É preciso ser bom nadador e preparado para salvamento de vítimas em pânico. Lembre-se da segurança em primeiro lugar. Se não for apto, marque o lugar do afogamento e procure socorro. 12. Atendimento 12.1. Vítima Fora da Água – A prioridade no atendimento deve concentrar-se na imediata recuperação da hipóxia. A velocidade com que se consegue isso é o fator mais importante para a boa recuperação da vítima. 12.2. Vítima na Água – Existem três formas de abordagem e remoção com imobilização de vítima da água:

Remoção de vítima sem trauma, da piscina

Remoção de vítima com trauma em ambiente raso

Remoção de vítima com trauma em ambiente profundo “Lembrar que as manobras de reanimação não devem atrasar a saída da víti- ma. Procure retirá-Ia mantendo a coluna alinhada. A tábua pode ajudar, imobilizan- do e servindo de suporte para início da reanimação.” 12.2.1. Manobra para vítima sem a suspeita de trauma. 1) Remova a vítima até a borda da piscina

2) Com o auxílio do segundo socorrista, apóie a vítima na borda da piscina – na contagem 1,2,3 gire a vítima para o lado em que o braço a frente estiver voltado. 3) Posicione a vítima na tábua para imobilização. 4) Realize abordagem primária, garantindo via aérea permeável e ventilação adequada. Se possível, forneça oxigênio (02 a 100%). Não tente extrair água dos pulmões; só realizar a manobra de Heimlich se houver suspeita de corpo estranho obstruindo vias aé- reas (neste caso, a respiração boca-boca não expande os pulmões). Essa manobra, além de não retirar água dos pulmões, pode provocar vômito e bronco-aspiração, agravando a hipó- xia.

5) Se a vitima estiver em parada cardiopulmonar, inicie de imediato manobras de RCP, mantendo-as até que ela se recupere ou receba apoio médico, ou até chegar ao hospital mais próximo. Os afogamentos em água fria têm maior chance de sobrevida, porque a hipotermia protege as células cerebrais contra a hipóxia. Assim, as manobras de RCP só devem parar quando a vítima estiver aquecida e não apresentar sinais de batimento cardíaco. 6) As vítimas de afogamento que não estejam em parada cardiopulmonar devem ser transportadas em decúbito lateral, para evitar o risco de vômito e conseqüente bronco aspiração.

12.2.2. Vítima com trauma – águas rasas. Fig 20.7 – Abordagem e rápido rolamento com proteção da cervical 12.2.3. Vítima com trauma – águas profundas.

Durante todo atendimento de emergência devemos nos preocupar com aquecimento da vítima nos casos de hipotermia, (comum em casos de afogamento por imersão), e oxigênioterapia no transporte até o hospital, sendo acompanhado pelo médico se possível.

Intoxicação e Envenenamento

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS, ENVENENAMENTOS E

ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONENTOS

1. Intoxicações Exógenas Venenos são substâncias químicas que podem causar dano ao organismo. Os envenenamentos são, na sua maioria, acidentais, mas resultam também de tentativas de suicídio e, mais raramente, de homicídio. Não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos venenos) eficazes, sendo muito importante identificar a substância responsável pelo envenenamento o mais breve possível. Caso isso não seja possível no início, posteriormente devem ser feitas tentativas de obter informações (e/ou amostras) da substância e das circunstâncias em que ocorreu o envenenamento. Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administração, a saber:

Ingerido - Ex.: medicamentos, substâncias químicas industriais, derivados de petróleo,agrotóxicos,raticidas,formicidas,plantas,alimentos contaminados (toxinas).

Inalado - gases e poeiras tóxicas. Ex.: monóxido de carbono, amônia, agrotóxicos, cola à base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, éter, GLP (gás de cozinha), fluido de isqueiro e outras substâncias voláteis, gases liberados durante a queima de diversos materiais (plásticos, tintas, componentes eletrônicos) etc.

Absorvido - inseticidas, agrotóxicos e outras substâncias químicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas.

Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpiões, ou drogas injetadas com seringa e agulha. 1.1. Abordagem e Primeiro Atendimento à Vítima de Envenenamento Verifique inicialmente se o local é seguro, procure identificar a via de administração e o veneno em questão. Aborde a vítima como de costume, identifique-se e faça o exame primário; esteja preparado para intervir com manobras para liberação das vias aéreas e de RCP, caso necessário. Proceda o exame secundário e remova a vítima do local. Há situações em que a vítima deva ser removida imediatamente, para diminuir a exposição ao veneno e preservar a segurança da equipe. Se o veneno for ingerido e a vítima estiver consciente e alerta, dê-lhe dois ou três copos de água para beber, com a finalidade de diluir o veneno. Se a ingestão ocorreu há menos de quatro horas, induza o vômito. Cuidado: em alguns casos, isso não deve ser feito, como na ingestão de derivados de petróleo (gasolina, querosene etc.), de corrosivos, como soda cáustica, e quando a vítima está sonolenta ou comatosa. Nos casos indicados, a êmese (vômito) pode ser obtida pela estimulação cuidadosa da retrofaringe com o dedo ou cabo rombo de colher, após ingestão de um ou dois copos de água. Existem medicamentos emetizantes, entre os quais o mais comum é o Xarope de Ipeca, eficaz e praticamente atóxico, embora não deva ser utilizado em crianças menores de 2 anos, em gestantes e cardiopatas.

Posologia para o Xarope de Ipeca:

Adultos - 30 ml;

Crianças de 2 a 12 anos – 15 ml. Caso o vômito não ocorra em 30 minutos, repetir a dose; se em duas horas não acontecer, realizar lavagem gástrica. Comunique os dados à Central. Administre oxigênio e transporte a vítima em decúbito lateral, para prevenir a aspiração no caso de vômitos. Leve para o hospital qualquer objeto que possa conter amostra do veneno (frasco, roupas, vômito). Esteja certo de que a vítima que você está atendendo é a única intoxicada; no caso de crianças, verificar se estava só ou brincava com outras, que também devem ser avaliadas. 1.2. Sinais e Sintomas mais Comuns

Queimaduras ou manchas ao redor da boca;

Odores característicos (respiração, roupa, ambiente); Respiração anormal ( rápida, lenta ou com dificuldade); Sudorese, salivação e lacrimejamento; Alterações pupilares ( midríase ou miose); Pulso (lento, rápido ou irregular); Pele (pálida, "vermelha", ou cianótica); Alterações da consciência; Convulsões; Choque; Distensão abdominal; Vômitos;

Cefaléia (dor de cabeça); Dor abdominal; Queimação nos olhos e mucosas; Dificuldade para engolir. Existe em Curitiba o CENTRO DE INFORMAÇÕES TOXICOlOGICAS - CIT -, que fornece informações 24 horas/dia, pelo telefone 148. 2. Monóxido de Carbono (CO) Gás incolor, sem cheiro e potencialmente perigoso. Liga-se fortemente à hemoglobina,(proteína que transporta O2 no sangue para os tecidos), competindo com o oxigênio e provocando HIPOXIA, podendo ocasionar lesão cerebral e morte. O monóxido de carbono pode ser emitido por diversas fontes, como escapamento de veículos (perigo em lugares fechados, como garagens), aquecedores a gás, fogões, aquecedores e queima de praticamente qualquer substância em locais fechados. 2.1. Sintomas Inicialmente, dor de cabeça, náusea, vômitos, coriza. Posteriormente, distúrbios visuais, confusão mental, síncope (desmaio), tremores, coma, disfunção cardiopulmonar e morte. 2.2. Tratamento

Medidas de suporte e oxigênio a 100%, iniciados mesmo que haja apenas suspeita de intoxicação por CO. 3. Depressores do Sistema Nervoso Central Álcool - o mais comum, freqüentemente associado a intoxicações por outras drogas.

Barbitúricos - Gardenal, Luminal, Nembutal, etc.

Sedativos - Dormonid, Rohipnol, Halcion, etc.

Tranqüilizantes menores - Valium e Diempax (diazepan), Librium, Lorax, Lexotan, etc.

3.1. Sinais e sintomas A intoxicação por esse grupo de drogas revela sintomatologia semelhante. A vítima apresenta-se sonolenta, confusa e desorientada, agressiva ou comatosa; pulso lento, pressão arterial baixa, reflexos diminuídos ou ausentes, pele em geral pálida e seca e pupilas reagindo lentamente à luz. Durante o atendimento, fale com a vítima, procure mantê-Ia acordada, reavalie-a com freqüência e esteja atento para a hipoventilação e os vômitos, pois ela, por ter os reflexos diminuídos, está mais propensa a fazer broncoaspiração. 4. Estimulantes do Sistema Nervoso Central Anfetaminas, cafeína e cocaína. Anfetaminas são utilizadas como anorexígenos (para diminuição do apetite). As mais comuns são: fenfluramina (MINIFAGE AP, MODEREX AP), femproporex (DESOBESIM, LlPOMAX AP), Mazindol (ABSTEN PLUS, DASTEN AFINAN, FAGOLlPO, MODERA- MINA). 4.1. Sinais e sintomas Distúrbios digestivos (náusea, dor abdominal e diarréia), sudorese, hipertermia, ru- bor facial e taquipnéia. Seguem-se distúrbios cardiovasculares, como palpitações, taquicardia, hipertensão arterial e arritmias. As manifestações neurológicas compreendem cefaléia, tontura, nistagmo (movimentos oculares anormais), midríase, tremores, rigidez muscular, hiper-reflexia, convul- sões e coma. 5. Acidente com Animais Peçonhentos Animais peçonhentos são aqueles que possuem glândula de veneno que se comunicam com dentes ocos, ferrões ou aguilhões, por onde o veneno passa ativamente. Ex.: serpentes, aranhas, escorpiões e arraias. Animais venenosos são aqueles que produzem veneno, mas não possuem um aparelho inoculador (dentes, ferrões), provocando envenenamento por contato (lagartas), por compressão (sapo) ou por ingestão (peixe-baiacu).

5.1. Ofídios (serpentes) Para sabermos se uma serpente é peçonhenta, observam-se três características fundamentais: presença de fosseta loreal; presença de guizo ou chocalho no final da cauda; presença de anéis coloridos (vermelho, preto, branco ou marelo). Fig 23.1 – Serpente peçonhenta.

A fosseta loreal é um órgão termossensorial situado entre o olho e a narina, que permite à serpente detectar variações mínimas de temperatura no ambiente. No Estado do Paraná existem três gêneros de importância toxicológica: Bothrops; Crotalus; e Micrurus. 5.1.1. Gênero Bothrops Jararaca, urutu, cruzeira, cotiara, jararacuçu etc. Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade da cauda; de cor geralmente parda, vivem em locais úmidos, atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm a 2 m. Agressivas são responsáveis por 70% dos acidentes ofídicos no estado.Seu veneno tem ação proteolítica, coagulante e hemoragicas. Pode haver manifestações locais (edema, eritema, dor) de instalação precoce e caráter evolutivo, com aparecimento de equimose, bolhas, sangramento no local da picada e necrose. Nos acidentes causados por filhotes, as manifestações locais podem estar ausentes. Como manifestações sistêmicas (gerais) pode-se observar: náuseas, vômitos, sudorese, hipotermia, hipotensão arterial, choque, hemorragias a distância (epistaxes, sangramento gengival, digestivo, hematúria) e in-suficiência renal aguda. Fig 23.2 – Jararaca.

Medidas gerais: Lave o local da picada com água e sabão; Não faça cortes, perfurações, torniquetes, nem coloque outros produtos sobre a lesão;

Mantenha o acidentado calmo e imóvel; Ofereça água ou chá à vítima; Transporte a vítima levando, se possível, o animal agressor, mesmo morto, para facilitar o diagnóstico e a escolha do soro mais adequado.

O único tratamento específico é a administração do soro, o que deve acontecer com a maior brevidade, via endovenosa, em dose única. 5.1.2. Gênero Crotalus Refere-se ao grupo das cascavéis. Sua característica mais importante é a presença de guizo ou chocalho na ponta da cauda. Possuem fosseta loreal, atingem na idade adulta 1,6 m de comprimento, vivem em lugares secos, regiões pedregosas e pastos, não sendo encontradas nas regiões litorâneas. Menos agressivas que as jararacas, não responsáveis por 11 % dos acidentes ofídicos no Estado, que costumam ser de maior gravidade. Fig 23.3 – Cascavel. Seu veneno possui ação neurotóxica, miotóxica (lesão da musculatura esquelética) e coagulante, causando manifestações muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias (formigamentos) discretas, pouca dor. Manifestações sistêmicas: cefaléia, náusea, prostração, sonolência; DIPLOPIA (visão dupla), visão turva, MIDRíASE, PTOSE PALPEBRAL ("queda da pálpebra"), dificuldade para deglutir, MIALGIAS (dores musculares) e urina escura. O tratamento consiste nas medidas gerais já citadas e na soroterapia específica precoce com soro anticrotálico (SAC). Em caso de dúvidas quanto ao agente agressor, pode ser utilizado o soro antibotrópico-crotálico (SABC). 5.1.3. Gênero Micrurus Refere-se ao grupo das corais verdadeiras. São serpentes peçonhentas que não possuem fosseta loreal (isto é uma exceção) nem um

aparelho inoculador de veneno tão eficiente quanto o de jararacas e cascavéis. O veneno é inoculado através de dentes pequenos e fixos. Padrão de cor: vermelho (ou alaranja- do), branco (ou amarelo) e preto. Habitam preferencialmente buracos, tornando os acidentes raros, mas muito graves, pela característica de seu veneno de provocar parada respiratória. O veneno deste gênero possui eleva da toxicidade neurotóxica e miotóxica. Os acidentes com este gênero de ofídios geralmente não causam manifestações locais significativas, porém são graves as sistêmicas:

Fig 23.4 – Coral verdadeira. vômitos, salivação, ptose palpebral, sonolência, perda de equilíbrio, fraqueza muscular, midríase, paralisia fi ácida que pode evoluir, comprometendo a musculatura respiratória, com apnéia e insuficiência respiratória aguda. Todos os casos devem ser considerados graves. O tratamento, além das medidas gerais já citadas, inclui o soro antielapídeo via endovenosa. 6. Aranhas 6.1. Aranha Marrom (Loxosceles) Pequena (4 cm), pouco agressiva, de hábitos noturnos; encontrada em pilhas de tijolos, telhas e no interior das residências, atrás de móveis, cortinas e eventualmente nas roupas. A picada ocorre em geral quando a aranha é comprimida contra o corpo (ao ves- tir-se ou ao deitar-se), não produzindo dor imediata. A evolução é mais freqüente para a

Fig 23.5 – Aranha Marrom.

forma "cutânea", evoluindo para eritema (vermelhidão), edema duro e dor local (6 a12 h); entre 24 h e 36 h aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isquêmico (claro) – Lesão em álvo;; até 72 h, febre, mal-estar e ulceração local. Na forma "cutâneo-visceral" (mais grave), além do quadro acima, entre 12h e 24h após a picada, surgem febre, cefaléia, náuseas, vômitos, urina escura (cor de lavado de carne), anúria e isuficiência renal aguda. O tratamento consiste em anti-sepsia, curativo local, compressas frias; medidas de suporte e soroterapia específica.

6.2. Aranha Armadeira (Phoneutria) Muito agressiva, encontrada em bananeiras, folhagens, entre madeiras e pedras empilhadas e no interior das residências. Tem coloração marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm de diâmetro. Nos acidentes com as armadeiras, predominam as manifestações locais. A dor é imediata e em geral intensa, podendo irradiar para a raiz do membro acometido. Ocorrem edema, eritema, parestesia e sudorese no local da picada, onde podem ser encontradas duas marcas em forma de pontos. Especial- mente em crianças, registram-se sudorese, náuseas, vômitos, hipotensão e choque. Tratamento suportivo e sintomático; nos casos mais graves, está indicada a soroterapia específica. Fig 23.6 – Armadeira.. 6.3. Tarântula (Scaptocosa Iycosa) Causa acidentes leves sem necessidade de tratamento específico. Aranha pouco agressiva, com hábitos diurnos, encontrada à beira de barrancos, em gramados Uardins) e residências. Não faz teia.

Sintomas: geralmente sem sintomas; pode haver pequena dor local, com possibilidade de evoluir para necrose.

Tratamento: analgésico.

Fig 23.7 – Tarântula.

Tratamento específico: nenhum. 6.4. Caranguejeira (Mygalomorphae) Aranha grande, peluda, agressiva e de hábitos noturnos; encontrada em quintais, terrenos baldios e residências. Quando ameaçada ou manipulada, esfrega suas patas posteriores no abdômen e lança pêlos com farpas em grande quantidade ao seu redor, provocando irritação da pele e alergia. Não há tratamento específico.

Acidentes pouco freqüentes. As aranhas atingem grandes dimensões e algumas são muito agressivas; possuem ferrões grandes, responsáveis por ferroadas dolorosas.

Tratamento: anti-histamínico via oral, se necessário.

Tratamento específico: nenhum. 7. Escorpiões

Fig 23.8 – Caranguejeira.

Pouco agressivos, os escorpiões têm hábitos noturnos. Encontram-se em pilhas de madeira, cercas, sob pedras e nas residências. Existem diversas espécies, mas somente o gênero Tityus tem interesse médico. Os escorpiões picam com a cauda, medem de 6 a 8 em, têm hábitos noturnos, escondendose durante o dia sob cascas de árvores, pedras, troncos, dentro de residências etc. Fig. 9 - Escorpião amarelo (Tityus serrulatus). A vítima apresenta dor local de intensidade variável (pode chegar a insuportável), em queimação ou agulhada e com irradiação; pode ocorrer sudorese e piloereção no local. Fig 23.9 – Escorpião Amarelo. Manifestações sistêmicas: lacrimejamento, sudorese, tremores, espasmos musculares, priapismo, pulso lento e hipotensão. Podem ocorrer arritmias cardíacas, edema agudo de pulmão e choque. O tratamento inclui medidas gerais e soroterapia específica. 8. Insetos As lagartas (Lonomia), também chamadas de taturanas, são larvas de mariposas, medem de 6 a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contêm poderosa toxina. Sua cor é marrom-esverdeada ou marrom-amarelada, com listras longitudinais castanho-escuras. Também conhecidas como lagartas de fogo e oruga, vivem durante o dia agrupa- das nos troncos de árvores, onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos. A vítima pode apresentar dor local em queimação, seguida de vermelhidão e edema. A seguir surgem, cefaléia, náuseas e vômitos, artralgias. Após 8 a 72 horas, podem surgir manifestações hemorrágicas, como manchas pelo corpo, sangramentos gengivais, pelo nariz, pela urina e por ferimentos recentes; os casos mais graves podem evoluir para insuficiência renal e morte. O soro específico ainda não está disponível. Tratamento suportivo e sintomático; no local, aplique compressas frias de solução fisiológica.

Fig 23.10 – Taturana.

VIAS AÉREAS

VIAS AÉREAS

1. Aspectos Anatômicos e Funcionais

As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmões (alvéolos pulmonares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico em oxigênio, assim como a saída de ar rico em dióxido de carbono do aparelho respiratório, participando assim do processo da respiração. Dividem-se em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores: 1.1. Vias Aéreas Superiores: Cavidade nasal (nariz); Cavidade oral (boca); Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. Destas três, a nasofaringe é exclusivamente via aérea, a laringofaringe é exclusivamente via digestiva e a orofaringe é um caminho comum ao ar e aos alimentos.); Fig. 8.1 - Vias aéreas. 1.2. Vias Aéreas Inferiores: Laringe. Traquéia; Brônquios/bronquíolos; Pulmões/alvéolos pulmonares. O acesso às vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa, exceto pela nasofaringe (região posterior à cavidade nasal e póstero-superior à úvula -

Fig. 8.2 - Vias aéreas superiores. As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe, com a epiglote, estrutura que protege a abertura das vias aéreas inferiores, obstruindo-a durante o reflexo de deglutição e abrindo-a para a passagem do ar. Seu acesso e visualização dependem de procedimento médico denominado laringoscopia.

2. Obstrução de Vias Aéreas O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo, após rápida verificação do mecanismo de trauma e das condições de segurança no local, prestar suporte básico e avançado de vida, iniciando-se com a avaliação de vias aéreas (A). Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que, se estiverem comprometidas, de imediato afetam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C).

Fig. 8.3 - Vias aéreas inferiores.

Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação primária, impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alterações nas vias aéreas, principalmente em se tratando de vítima inconsciente. A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples, não exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicação de técnicas manuais de controle e desobstrução, sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal. Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares. A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária. A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir: 2.1. Inconsciência A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência, provocando o relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vítima em decúbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para as inferiores. Geralmente é causada por trauma cranioencefálico, choque ou situações clínicas. A inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração. 2.2. Trauma Direto Sobre Vias Aéreas Trauma direto sobre as vias aéreas, causando sangramento em seu interior, compressão externa por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore laringotraqueobrônquica, e/ou broncoaspiração de dentes fraturados.

2.3. Queimaduras em Vias Aéreas Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreas inferiores.

2.4. Corpo Estranho em Vias Aéreas Fragmentos de próteses dentárias, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos podem causar obstrução de vias aéreas em diferentes níveis.

3. Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE) 3.1. Causas 3.1.1. Causas de OVACE em Adultos Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas, a obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições, sendo a carne a causa mais comum. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas, fragmentos dentários, chicletes e balas.

A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. Pessoas com nível de consciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material vomitado. 3.1.2. Causas de OVACE em Crianças Em crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitado ou de pequenos objetos. Outras causas freqüentes são alimentos (balas, chicletes, etc.) e causas infecciosas (epiglotite). Neste último caso, a presença do médico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos. Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo estranho na faixa etária pediátrica. 3.2. Reconhecimento O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso no atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstrução de vias aéreas e conseqüente parada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar. A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vítima pode ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poderá tossir fortemente, apesar dos sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatória, encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios, sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho. A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes ou gementes, dificuldade respiratória acentuada e, possivelmente, cianose. Neste ponto, iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total. Em adultos, a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que subitamente pare de respirar, tornando-se cianótica e inconsciente, sem razão aparente. Deve-se tomar cuidado na diferenciação de OVACE e parada cardiorespiratíria . Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respira- tória de início súbito acompanhada de tosse, respiração ruidosa, chiado e náusea. Se essa obstrução se tornar completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratória, cianose e perda de consciência. 3.2.1. Reconhecimento de OVACE em Vítima Consciente A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ou acabou de comer e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais de asfixia, agarrando o pescoço, apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. O movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. A pronta ação é urgente, preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente.

Fig. 8.4 - Vítima agarrando o pescoço. Sinal de asfixia por obstrução de vias aéreas. Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e, como a obstrução de vias aéreas impede a renovação de ar, ocorrerá a perda de consciência e, rapidamente, a morte. 3.2.2. Reconhecimento de OVACE em Vítima Inconsciente Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipóxia secundária à obstrução de via aérea. Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar. Tratando-se de criança, devemos suspeitar imediatamente de OVACE. 4. Desobstrução de Vias Aéreas Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção manual e manobras de desobstrução). 4.1. Obstrução por Líquido 4.1.1. Rolamento de 90º

Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco, trazendo-a do decúbito dorsal para o lateral, com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreas superiores.Estando a vítima na cena do acidente,ainda sem intervenção do socorrista, ou seja, sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua), havendo a necessidade da manobra, esta deverá ser realizada com controle cervical manual. Estando a vítima já imobilizada em tábua, proceder a manobra mediante a lateralização da própria tábua.

Fig. 8.5 - Rolamento de 90º com um socorrista. Manobra de emergência para remoção de líquidos de vias aéreas. 4.1.2. Aspiração A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante uso de aspiradores portáteis, ou no interior da ambulância, pelo uso de aspiradores fixos. Os aspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe, através de sondas de aspiração de vários diâmetros. A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de mercúrio quando o tubo é fechado. Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas. Para a sucção traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral para controlar a aspiração intermitente. Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de sucção de tal modo que atinja todas as áreas acessíveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia. A inserção pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatórios do cateter, enquanto houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma da laringe. Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com o suporte ventilatório. 4.2. Obstrução por Sólido 4.2.1. Remoção Manual Durante a avaliação das vias aéreas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passíveis de remoção digital. Somente remover o material que cause obstrução se for visível.É difícil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas. Em muitos casos é impossível abrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito, a menos que a vítima esteja inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianças e lactentes, um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a obstrução completa.

Fig. 8.6 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima. A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de tração da mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas à frente) e retirar o corpo estranho com o indicador “em gancho”, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e médio “em pinça”. Em recém-nato e lactente, utilizar o dedo mínimo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas. Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível; se não, está contra-indicada a procura do material com os dedos.

4.2.2. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Adultos São manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe ficarem entalados. Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cardiopulmonar, pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulação sangüínea, aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos pulmões. Para vítimas conscientes usa-se uma das seguintes técnicas: 4.2.2.1. Compressão Abdominal

Também chamada manobra de Heimli-ch, consiste numa série de quatro compressões sobre a região superior do abdômen, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. Vítima em pé ou sentada: 1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do abdômen; 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o abdômen, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical no sentido superior (tórax), por quatro vezes; 3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar uma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. Vítima deitada: 1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal; 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima, ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas, com seus

joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo; 3) Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical, mantendo as mãos sobre- postas; Fig. 8.7 - Manobra de Heimlich para desobstrução de vias aéreas (obstrução por corpo sólido). Vítima consciente e em pé.

Fig. 8.8 - Vítima torna-se inconsciente durante a manobra. Socorrista evita-lhe a queda. 4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax.

4.2.2.2. Compressão Torácica A compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contra-indicada, como nos casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e gestação próxima do termo. Consciente em uma série de quatro compressões torácicas sobre o terço inferior do esterno, logo acima do apêndice xifóide.

Fig. 8.9 - Após a vítima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich, rapidamente o socorrista a deposita sobre o solo para, caso não tenha ocorrido a desobstrução das vias aéreas, dar início ás compressões torácicas.

Vítima em pé ou sentada: 1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do tórax; 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno, acima do apêndice xifóide, por quatro vezes; 3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar uma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. Vítima deitada: 1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal; 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima; 3) Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação cardiopulmonar - RCP; Fig. 8.10 - O socorrista, após constatar que as vias aéreas continuam obstruídas, dá início às compressões torácicas.

4.2.3. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é recomendada. Para crianças maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante à do adulto; nos lactentes, uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada para baixo) e compressões torácicas (face voltada para cima), sempre apoiando a vítima no seu antebraço; mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco, próximo a seu corpo.

Técnica: 1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente (entre as escápulas); 2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços (em bloco); 3) Aplicar 05 compressões torácicas, como na técnica de reanimação cardiopulmonar (comprima o tórax com 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo,da linha mamilar). Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de palmada nas costas com compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até que o corpo estranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente. Neste caso, proceder as manobras de abertura de vias aéreas, repetir os passos de desobstrução iniciar manobras de RCP. 5. Métodos de Controle de Vias Aéreas Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual , mecânico e cirúrgico, sendo que o método mecânico se subdivide em básicos, avançados e alternativos. A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer natureza e, na grande maioria dos casos, os métodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias aéreas. 5.1. Métodos Manuais Fig. 8.11 - Inspeção visual das vias aéreas (VA) de lactente, a procura de corpos estranhos.

Fig. 8.12 - Desobstrução de VA de lactente – 05 palmadas no dorso, entre as escápulas. Fig. 8.13 - Desobstrução de VA de lactente – 05 compressões torácicas. 5.1.1. Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust) Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical, visto que promove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente, deslocando também a língua. Como desvantagem, é tecnicamente mais difícil de executar, se comparada à manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento, além de não permitir que o socorrista (estando sozinho) continue a avaliação da vítima, visto que estará com as duas mãos envolvidas na manutenção da manobra. Executar da seguinte forma: 1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região zigomática da vítima, bilateralmente, estando posicionado na sua "cabeceira";

Fig. 8.14 - Manobra de tração de mandíbula. 2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula, bilateralmente, exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente; 3) Apoiar os polegares na região mentoniana, imediatamente abaixo do lábio inferior, e promover a abertura da boca. 5.1.2. Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift) Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada à manobra de tração de mandíbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra sem perder o controle cervical. Executar da seguinte forma: 1) Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima; 2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandíbula; 3) Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula, promovendo movimento discreto de extensão da cabeça, o suficiente para liberar as vias aéreas. Fig. 8.15 - Obstrução de vias aéreas por relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta).

Fig. 8.16 - Desobstrução de vias aéreas utilizando a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento. Após a realização de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidade oral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removi- do. Em caso de corpos líquidos deve ser executado o rolamento de 90º ou a aspiração.

5.2. Métodos Mecânicos 5.2.1. Básicos 5.2.1.1. Cânula Orofaríngea Também conhecida como cânula de Guedel, é um dispositivo destinado a manter pérvia a via aérea superior em vítimas inconscientes. Introduzida em vítima consciente ou em estupor, pode produzir vômito ou laringoespasmo. É necessário cuidado na colocação da cânula, porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás, na faringe, e produzir obstrução de via aérea, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes, dificuldade respiratória acentuada e até mesmo cianose (cor azulada de pele, unhas e lábios). Fig 8.17 – Cânulas orofaríngeas, também conhecidas como cânulas de Guedel. A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos, crianças e adultos. O melhor modo de identificar o tamanho adequado da cânula é segurá-Ia ao lado da face da vítima, com a extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula, logo abaixo do lóbulo da orelha e estender a outra extremidade até a comissura labial.

Inserir a cânula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro ("céu da boca"), logo atrás dos dentes incisivos superiores. Não permitir que a cânula toque o palato, aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em parafuso) sobre ela mesma, posicionando-a sobre a língua. Um abaixador de língua pode ser útil para impedir que a cânula empurre a língua para trás durante sua inserção. Fig 8.18 – Identificação do tamanho adequado da cânula orofaríngea.

Fig 8.19 – Manobra de tração de mandíbula. Em crianças pequenas, a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua, com a concavidade para baixo, sem a rotação de 180º. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato.

5.2.1.2. Cânula Nasofaríngea É um dispositivo confeccionado em látex, mais flexível e de menor diâmetro que a cânula orofaríngea, em virtude de sua inserção através da cavidade nasal. Bem lubrifica- da, introduzi-Ia numa das narinas (naquela que aparentemente não esteja obstruída) e, delicadamente, introduzi-la até a orofaringe. A cânula nasofaríngea é preferível à orofarín- gea na vítima consciente, por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vômitos. Durante a inserção, encontrando obstáculo na progressão da cânula, interromper imediatamente o procedimento, tentando a seguir introduzi-la através da outra narina.

Fig 8.20 – Cânulas nasofaríngeas. Fig 8.21 –Cânula nasofaríngea inserida.

5.2.2. Avançado 5.2.2.1. Intubação Endotraqueal Procedimento médico que se define como via aérea definitiva, através da inserção de cânula endotraqueal por via oral ou nasal. É o meio mais efetivo de proteção de vias aéreas contra aspiração e permite uma ventila- ção pulmonar adequada. Esse procedimento está indicado quando não se consegue manter via aérea permeável por outros métodos ou se pretendem proteger as vias aéreas inferiores contra a aspiração de sangue ou vômito.

Fig 8.22 –Intubação endotraqueal. Dessa forma consegue-se manter uma melhor ventilação da vítima utilizando balão auto-inflável (ambu) ou respirador para manter ventilação artificial enriquecida com oxigênio. O socorrista deve conhecer o material necessário para a intubação traqueal, objetivando auxiliar o médico nesse procedimento: Cânulas endotraqueais (nos 2,5 a 9,0); Laringoscópio (cabo e lâminas de nos 0 a 4) Pinças de Magill (adulto e infantil); Guia;

Cadarço (para fixação da cânula); Seringa (para insuflar o ".cuff'). 5.2.3. Alternativos 5.2.3.1. Obturador Esofágico É um dispositivo composto de uma máscara facial que cobre boca e nariz, adaptada a um tubo com balonete na extremidade oposta. O tubo é passado por via oral e se localizará no esôfago, o qual será obliterado pela insuflação do balonete. A vitima será ventilada através da máscara que deve estar bem adaptada à sua face. 5.2.3.2. Combitube O Combitube é um tubo de duplo lúmem com 02 balonetes (proximal orofaríngeo e distal). Um lúmem se assemelha ao obturador esofágico, com fundo cego e perfurações laterais na altura da faringe. O outro lúmem apresenta a extremidade distal aberta similar ao um tubo traqueal convencional. O Combitube é introduzido às cegas e permite adequada ventilação independentemente de sua posição ser esofágica ou traqueal.

5.2.3.3. Máscara Laríngea Fig 8.23 – Visão lateral do combitube. A Máscara Laríngea é um tubo semicurvo, que se inicia em um conector padrão e termina em uma pequena máscara com um suporte periférico inflável, que forma uma vedação à volta da entrada da laringe. Sua inserção é muito rápida e dispensa a laringoscopia. 5.3. Método Cirúrgico 5.3.1. Cricotireoidostomia Procedimento médico que se define como via aérea definitiva cirúrgica, por meio de inserção de agulha ou cânula traqueal através da membrana cricotireoidea (primeiro sulco transversal abaixo do "pomo de Adão", na face anterior do pescoço).

Fig 8.24 – Máscara laríngea posicionada. Esse procedimento está indicado quando não é factível a intubação traqueal, como, por exemplo, nos casos de edema de glote, fratura de laringe, ferimentos faciais graves ou grande hemorragia orofaríngea.

5.3.2. Traqueostomia

Procedimento médico através do qual se estabelece um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências.

Trata-se de um procedimento simples. O pescoço do paciente é limpo e coberto e logo são feitas incisões para expor os anéis cartilaginosos que formam a parede externa da traquéia. Posteriormente são cortados dois desses anéis, resultando num orifício, através do qual é inserida uma cânula.

REANIMAÇÃO CARDIO PULMONAR CEREBRAL

REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR Introdução A isquemia miocárdica secundária, à degeneração arteriosclerótica das artérias coronárias, é das doenças a que mais leva a morte súbita1,2. Sua incidência varia conforme a população avaliada; os diabéticos3 e os idosos4 são os mais acometidos, em razão dos fatores de risco presentes, mas também pode estar presente em atletas5. A mortalidade atribuída à insuficiência coronariana (Ico) é estimada em cerca de 7,9% até 24,3%6. A incidência de morte súbita secundária à Ico é de aproximadamente 48:100.000 habitantes para homens e 11:100.000 habitantes para mulheres7. As campanhas de prevenção contra fatores de risco para degeneração arteriosclerótica das artérias coronárias (tabagismo, hipercolesterolemia, hipertensão arterial), assim como o advento de novas técnicas de tratamento, como angioplastia e terapia trombolítica, têm diminuído a morbidade relacionada à Ico. Contudo, sua incidência permanece alarmante em determinados centros7. Outro tema diretamente relacionado à reanimação cardiopulmonar (RCP) é o trauma. O trauma nos grandes centros apresenta uma elevada incidência devido aos grandes índices de acidentes automobilísticos8 e lesões por arma de fogo9. Seu alvo principal é o adulto jovem (68%)10, em sua plena capacidade produtiva. O trauma fechado é o mais comum (76%), sendo os acidentes automobilísticos os responsáveis em 67% das vezes10. Aproximadamente 31% dos pacientes morrem na cena do acidente e 11% antes da admissão no centro hospitalar11. No trauma a hipovolemia, a hipóxia e a hipotermia são fatores determinantes da parada cardíaca (PCR) e apresentam um prognóstico muito reservado até o momento12. Na atualidade, as causas de PCR acima relacionadas são endêmicas e exigem do médico constante aperfeiçoamento no que se refere à RCP com o intuito de minimizar os casos fatais de trauma e morte súbita. Portanto, o treinamento e a educação continuada são obrigatórios ao bom atendimento da PCR. Epidemiologia Na população adulta, a morte súbita secundária a doenças cardíacas é bastante freqüente28. A constância de PCR é variada conforme o estudo e incide em aproximadamente 0,8 a 0,95/1000 habitantes por ano até 1,5/1000 habitantes por ano21-27.. A sobrevida tardia destes pacientes é inconstante, varia entre 5,6%29,30, 6,7%31

até 16%32, e está diretamente relacionada com o tempo de chegada do socorro paramédico, a

presença ou não de testemunha no local do evento e do tipo de ritmo cardíaco em que ocorreu a PCR. O ritmo cardíaco apresentado é de extrema importância na PCR. O mais comum é o de fibrilação ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular sem pulso (TV sem pulso), os quais têm os melhores prognósticos. Os pacientes que apresentam PCR a sobrevida imediata é de aproximadamente 40%, desses apenas 6 a 16% têm alta hospitalar23;33-35. A média de sobrevida de longo prazo dos estudos é de 5 a 10%23;33-35. A PCR em crianças apresenta uma freqüência menor (0,098/1000 habitantes por ano). Os fatores que determinam uma melhor sobrevida neste grupo são semelhantes aos do adulto. Por outro lado, o ritmo cardíaco e as causas que levaram à PCR são diferentes. Nestes, a Assistolia secundária à hipoxemia são os mais comuns. A média de sobrevida geral desde grupo é de aproximadamente 9,6%36. O trauma em crianças deve ser considerado devido a sua elevada morbidade e mortalidade. Em 34% dos casos ocorrem na faixa etária dos 12 aos 15 anos, sendo as quedas e os acidentes de tráfego os maiores responsáveis (69%). As ruas (35,3%), a residência (18,7%) e a escola (14%) são os locais mais comuns do trauma infantil37. Em adultos, a PCR de origem não cardíaca é menos freqüente, correspondendo a apenas 34,1% dos casos. Destes, o trauma é a causa mais comum seguido das intoxicações exógenas e o afogamento, estes apresentam pior prognóstico em relação às causas de origem cardíaca38. Em anestesia a PCR vem diminuindo de modo expressivo na última década. Estudos antigos indicavam uma incidência de 7:1000039, atualmente estes índices são menores, secundário ao desenvolvimento de fármacos mais seguros, melhor monitorização e a educação continuada na especialidade. A incidência de PCR durante a anestesia é de 0,3:1000040 a 0,5:1000041 atos anestésicos, contudo deve-se advertir que a anestesia só pôde ser responsabilizada diretamente em apenas um caso (0,1:100000). Wu, em 1997, em estudo retrospectivo de 4 anos, observou incidência maior (0,046%-48:104000). Nestes casos a anestesia pode ser responsabilizada em apenas 3 pacientes (3:100000)42. A hipóxia, secundária à dificuldade de intubação orotraqueal, é uma das causas mais comuns de PCR durante anestesia, mas vem diminuindo. O ASA Close Claim evidencia que as queixas de morte ou lesão cerebral irreversível secundárias à via aérea difícil antes de 1980 era de aproximadamente 42% diminuindo para 32% em 199043. As reações anafiláticas constituem uma incessante preocupação entre os anestesiologistas. As reações anafiláticas apresentam uma expressiva variedade de manifestações, desde reações moderadas até a PCR. A incidência de reações anafiláticas varia entre 1:4000 e 1:23000 atos anestésicos, apresentando uma mortalidade de 3 a 9%44. Infelizmente, não existem testes capazes de identificar esta fatalidade. A perspectiva nos próximos anos é de diminuição ainda maior na incidência de PCR relacionada à anestesia.

Conceito O conceito de PCR varia conforme o autor. A conceituação de Milstein (1970) é considerada adequada. O autor conceituou PCR como sendo a cessação súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil e suficiente em indivíduo sem moléstia incurável, debilitante, irreversível e crônica 56. O conceito observava a diferenciação entre PCR e morte, sinalizava que determinados pacientes (terminais) poderiam não ser reanimados do not ressuscitate . Considerações sobre a aplicação das manobras de RCP devem incluir a probabilidade de sobrevida. Esse fato se relaciona com variáveis éticas, religiosas, culturais, econômicas e médicas. É importante ressaltar que o Brasil não apresenta legislação sobre o tema. O custo da RCP está associado ao índice de sobrevida com alta hospitalar;cresce exponencialmente quanto menor for esse índice. Estima-se que para um índice de alta hospitalar de 10% o custo seja de US$ 117.000. Já para um índice de apenas 1%, o custo eleva-se para US$ 248.271. Finalmente, para um índice de 0,2% o custo atinge US$ 544.52157. A avaliação clínica baseada em experiência pessoal e parâmetros clínicos clássicos falharam em acertar o prognóstico de sobrevida de uma PCR58. É natural que a probabilidade de sobrevida do paciente esteja relacionada com as doenças associadas que antecedem a PCR. Em 1989, George e colaboradores propuseram o índice Pré Arrest Morbity (PAM) com o objetivo de avaliar o prognóstico dos pacientes que sofreram uma PCR e foram submetidos às manobras de RCP em ambiente hospitalar. Atribuiu valores a algumas variáveis (hipotensão, uremia, neoplasia, pneumonia, estilo de vida, angina, infarto etc.). Quanto maior o índice é menor a probabilidade de sobrevivência. Os pacientes com índice PAM igual a zero tiveram alta hospitalar com vida em 50,6% dos casos. Por outro lado, os paciente com PAM maior ou igual a oito não sobreviveram (0%)59. Outros índices foram propostos na literatura, pode-se citar o Prognosis After Resuscitation (PAR) e o Modified Pré- Arrest Morbity (MPI)60. Entretanto, cabe ressaltar que estes índices mostram-se pouco efetivos ao seu propósito. Ebell, em 1997, confrontou os índices PAM, PAR e APACHE II e observou que nenhum destes índices foi capaz de efetivamente discrinar os pacientes sobreviventes dos que não sobreviveram após a RCP61. Bowker, em 1999, comparou os índices relacionados acima e encontrou uma sensibilidade de 20% para o PAM, 22% para o MPI e 29% para o PAR60. Futuros trabalhos são necessários para desenvolver um algoritmo de decisão que discrimine melhor os sobreviventes dos não sobreviventes à RCP. Exetuando-se as situações em que o início da RCP não está indicado como: uma ordem válida de do not attempt resuscitation (não regulamentada no Brasil), decaptação, rigidez cadavérica, anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador, deve-se ter a competência e a consciência de se indicar a RCP. Enfatiza- se que, não se obtendo claro conhecimento das condições do paciente é obrigatório se tentar reviver a vítima.

Causas As causas de PCR são várias na dependência do grupo avaliado, isoladas ou em associação, as principais são: 1 - Hipóxia tissular, secundária à insuficiência respiratória; 2 - Arritmias cardíacas letais, secundárias ou não à insuficiência coronariana; 3 Hipovolemia, freqüente no trauma de qualquer origem; 4 - Estímulo vagal excessivo, como ocorre durante a intubação traqueal; 5 - Distúrbio metabólico, como acontece na acidose e hipercalemia grave. No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardíaca. Por outro lado, em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e hipovolemia20. 8. Diagnóstico O diagnóstico preciso e precoce de PCR é determinante do prognóstico dos pacientes, portanto deve ser de fácil instrução e de boa exatidão. A avaliação da presença, ou ausência, de pulso carotídeo se mostrou sem acurácia para o diagnóstico de PCR62;63. Como regra geral o diagnóstico de PCR envolve seu reconhecimento através da ausência de sinais de vida como: inconsciência da vítima, inexistência de movimentos e a ausência de respiração62. Cabe observar que não existe evidência da superioridade da acurácia da ausência dos sinais de vida relacionados (perfusão) frente à ausência de pulso em uma grande artéria para o diagnóstico de PCR. A presença de movimentos respiratórios agônicos (gasping) nos estágios iniciais da PCR é um fator complicador de erro62. Outro fato importante que deve ser considerado é que o método proposto de diagnóstico de PCR não se aplica aos pacientes sob anestesia geral. A PCR em pacientes sob anestesia e com monitorização cardiorrespiratória deve obedecer a outras variáveis como: ausência de pulso na oximetria, diminuição ou ausência de dióxido de carbono exalado no capnógrafo, modificações eletrocardiográficas sugestiva do evento, até mesmo ausência de pulso em uma grande artéria (Fig. 8).

Figura 8 - Diagnóstico de PCR.

Tratamento A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR. São manobras diagnósticas e terapêuticas que objetivam manter a circulação e respiração artificial e restaurá-las ao normal o mais breve possível, minimizando a lesão cerebral. Com o objetivo de manter um atendimento rápido, seguro e eficaz à PCR, ele é realizado através de uma abordagem de fases e algoritmos. Requer cuidadosa ponderação no que diz respeito quando iniciar uma determinada manobra, assim como quando interrompê-la. O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro atendimento à vítima. Inicialmente deve-se avaliar o estado de consciência do paciente. Imediatamente após a detecção da inconsciência chama-se por ajuda e realizam-se as manobras de desobstrução das vias aéreas e a procura de sinais de ausência de perfusão como: a inconsciência da vítima, inexistência de movimentos e a ausência de respiração62. A ausência de respiração é determinada através da orientação de VER-SENTIR-OUVIR. Movimentos inadequados de ventilação devido à desobstrução insuficiente das vias aéreas ou gasping são fatores que devem ser descartados62. Na ausência de sinais de vida, deve-se contatar o serviço de emergência (SAMU) com objetivo de se ter acesso rápido ao desfibrilador e as manobras avançadas Enquanto se espera a chegada do desfibrilador e suporte avançado, administra-se 2 a 5 ventlações de resgate. Após as ventilações de resgate manobras de RCP têm início com 30 compressões torácicas para 2 ventilações (Fig.9)62.

Figura 9 - Algoritmo inicial da abordagem de uma vítima.

É importante salientar que na ocorrência de suspeita de PCR por asfixia o início das manobras de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e só então se necessita chamar o SAMU62. Em uma primeira fase das manobras de RCP estão incluídas as seguintes etapas: controle das vias aéreas, ventilação artificial, massagem cardíaca externa(MCE) e desfibrilação externa automática62. Em uma segunda fase envolve a administração de fármacos e fluidos, diagnóstico do tipo de PCR, terapêutica elétrica direcionada, estabilização do paciente e manobras de RCP cerebral. A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais, RCP básica ou RCP avançada respectivamente. Portanto, pode ser desenvolvida com ou sem a presença do médico, a segunda fase obriga a presença do médico, pois envolve conhecimentos e treinamentos especiais. Primeira fase A B C D Airway Breathing Circulation Defibrillation Controle da via aérea a. Sem equipamento especial Nos indivíduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço, em decúbito dorsal. Este acontecimento possibilita a queda da base da língua sobre a faringe obstruindo as vias aéreas. A queda da epiglote, indiretamente, também é um fator obstrutivo à passagem do ar para a traquéia (Fig. 10)62. Figura 10 - Na vítima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço, com obstrução das vias aéreas superiores. Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias aéreas a manobra de Ruben é a mais segura e efetiva. A manobra consiste em: hiperextensão da cabeça (head tilt) e elevação do mento (jaw thrust) (Fig. 11)62;64.

Figura 11 - Manobra de Ruben. Elevação do mento e hiperextensão do pescoço. Na suspeita de fratura da coluna cervical a estabilização da coluna deve ser obtida manualmente através de uma auxiliar, pois os colares cervicais dificultam de maneira importante às manobras de desobstrução da via aérea. A desobstrução deve ser conseguida através da manobra do jaw thrust, evita-se o head tilt62. É importante resaltar que no caso da desobstrução efetiva não for conseguida somente com jaw thrust, o head tilt deve ser empregado mesmo na presença de acometimento da coluna cervical. Nessa situação a desobstrução da via aérea em um paciente inconsciente sobrepõe-se aos riscos de lesão medular. Uma alternativa é a elevação do mento (chin lift) associada ou não ao jaw thrust62. A manobra tripla de Safar consiste em elevar o ângulo da mandíbula, hiperextender a cabeça e manter a boca entreaberta com os polegares (Fig. 12).

Figura 12 - Manobra tripla de Safar. Elevação do mento, hiperextensão do pescoço com a

boca discretamente aberta. Nenhum estudo tem avaliado a eficiência da exploração digital das vias aéreas na procura de

material que esteja obstruindo a via aérea. A exploração digital está reservada quando existe a presença de material sólido visível na orofaringe62. b. Com equipamento especial O controle das vias aéreas pode ser feito por um grande número de equipamentos de eficácia variável, como: cânula de Guedel, máscara de RCP, intubador nasal, obturador esofágico, tubo esôfago-traqueal (Combitube)(figura 13), máscara laríngea etc62;65. Estes dispositivos quando adequadamente utilizados permitem ventilação adequada e suplementação de oxigênio, se disponível. O reanimador necessita ser treinado na utilização destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicações.

Figura 13 - Dispositivo auxiliar de controle das vias aéreas e ventilação. Combitube. Entretanto, apesar do número grande de dispositivos, a intubação traqueal (Fig.14) é o controle definitivo das vias aéreas por permitir uma melhor ventilação, oxigenação e prevenir a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico62;65.O controle da via aérea deve ser rápido e efetivo, pois condiciona a interrupção das manobras de RCP, o que deve ser evitado incondicionalmente. Portanto, deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe.

Figura 14 - A intubação traqueal é o controle definitivo das vias aéreas. É necessário constatar o correto posicionamento do tubo traqueal através de avaliação clínica como a observação da expansão torácica e ausculta pulmonar. Determinados artefatos auxiliam nesta tarefa como o detector de CO2 e o detector esofágico. Esta avaliação deve ser feita sempre que o dispositivo for inserido e após a mobilização do paciente62;65. Ventilação artificial a. Sem equipamento especial A respiração artificial básica é realizada através da ventilação boca-a-boca (Fig. 15), boca-a-nariz ou mesmo boca-a-estoma. Figura 15 - Técnicas de ventilação boca-a-boca

Na ventilação boca-a-boca o reanimador respira normalmente (não se deve inspirar profundamente) e coapta sua boca com toda a boca da vítima. Segue-se a insuflação pulmonar do paciente com o ar expirado. A insuflação pulmonar deve durar cerca de 1 segundo correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 mL. É impossível determinar o volume administrado durante a ventilação boca-a-boca62;65. É obrigatório observar a excursão da caixa torácica durante a insuflação pulmonar uma vez que, se as vias aéreas não estiverem corretamente desobstruídas, poderá advir distensão gástrica. A deflação do tórax deve ser igualmente observada, pois pode ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expiração passiva dos pulmões não acontecer. A hiperinsuflação pulmonar é desnecessária e dificulta o retorno venoso o que induz a diminuir a eficiência da MCE62;65. Figura 16 - Técnica de ventilação. Visibilizar sempre a insuflação e desinsuflação pulmonar. O ar exalado apresenta uma concentração entre 15 e 18% de oxigênio com 4% de dióxido de carbono e é suficiente para o processo de RCP. Quando a técnica de ventilação é corretamente empregada (em pulmões sadios) mantém-se a oxigenação acima de 75 mmHg e o dióxido de carbono em cerca de 30 a 40 mmHg. As técnicas de ventilação alternativa como a boca-a-nariz e boca-a-estoma diferem somente do local e método de abordagem, a técnica ventilatória é a mesma da ventilação boca-a-boca62;65. Recentemente tem-se destacado a preocupação na transmissão de doenças durante o socorro, como também durante os treinamentos. Desde o início dos programas de treinamento nos Estados Unidos, na década de 60, cerca de 70 milhões de pessoas tiveram contato direto com os modelos e nenhum surto ou caso isolado de doença infecto-contagiosa pode ser relacionado a esses. Apesar de raros os relatos, durante o socorro com a ventilação boca-a-boca, a possibilidade de contaminação existe para alguns tipos de agentes como: neisseria, herpes, tuberculose. O HIV e HBV não são infectantes pela saliva.

Os profissionais socorristas estão mais expostos à contaminação assim, o emprego de barreiras ou dispositivos que evitem o contato direto com a vítima deve ser incentivado nesse grupo. b. Com equipamento especial Vários dispositivos podem ser utilizados com o objetivo de auxiliar a ventilação. A Pocket Mask é de fácil manuseio e transporte (Fig. 17). O AMBU (sistema balão- válvula-máscara/tubo) (Fig. 18) é muito conhecido no meio médico, sua manipulação adequada depende de intenso treinamento. É notório o número de dispositivos que podem ser empregados para ventilação dos pacientes, desde fluxos elevados de oxigênio pela narina coaptando-se a boca até os ventiladores artificiais. Seja qual for o sistema empregado, ele deve administrar oxigênio na maior concentração possível e ser efetivo na eliminação do dióxido de carbono62;65.

Figura 17 - Pocket mask.

Figura 18 - Sistema balão-válvula-máscara (AMBU®).

Massagem cardíaca externa

a. Sem equipamento especial O local da compressão torácica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do tórax entre os mamilos. A correta localização é obtida determinando-se inicialmente o rebordo costal, seguindo-se este medialmente localiza-se então o apêndice xifóide. Dois a três dedos acima do apêndice xifóide é o local adequado para a depressão esternal (Fig. 19). Aplica-se a parte saliente da mão (hipotenar) e a outra mão sobre esta. Os dedos do reanimador não devem tocar o tórax (Fig. 20)62;66.

Figura 19 - Manobra de massagem cardíaca externa. Localização do sítio da compressão torácica.

Figura 20 - Manobra de massagem cardíaca externa. Posicionamento das mãos. O reanimador deve ficar de preferência ajoelhado ao lado do paciente, discretamente afastado, com os braços estendido e as mãos adequadamente posicionadas sobre o esterno, usando o seu peso na compressão do tórax e o quadril como um fulcro (Fig. 21)62;66.

Figura 21 - Manobra de massagem cardíaca externa. Compressão de descompressão torácica. No adulto o esterno é comprimido 3,5 a 5,0 cm o que exige, na maioria das vezes, pressão equivalente a 30 a 40kg. Contudo, a compressão não deve ultrapassar 10 cm62;66. A descompressão ( diástole ) torácica é feita sem a retirada das mãos do local correto, a finalidade de não perder o posicionamento. A compressão torácica deve durar cerca de 40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. A seqüência de compressões/descompressões é executada na freqüência aproximadamente de 100 por minuto62;66. O sincronismo entre as compressões e ventilações é realizado na proporção de 30 compressões para 2 ventilações (30:2). A ventilação é administrada em 1 segundo (Fig. 22 e 23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto62;66. Antes do controle definitivo da via aérea através de algum artefato (tubo traqueal, máscara laríngea ou combitube) é recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2 minutos)62;66. Após este controle a ventilação e a MCE deve ser feita simultaneamente, portanto não havendo pausa para ventilação. Nesta circunstância a MCE devem ser de aproximadamente 100 compressões por minuto e as ventilações de 8 a 10 incursões por minuto62;66. A troca das funções durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores é recomendada a cada 2 minutos. É obrigatório ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relação ao paciente. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca é feita imediatamente após o término de um ciclo (ventilação)62;66.

Figura 22 - Manobra de ventilação: compressão com um reanimador.

Figura 23 - Manobra de ventilação:compressão com dois reanimadores. A MCE mantém um débito ao redor de 30% do débito cardíaco normal quando realizada por dois reanimadores experientes. A efetividade da MCE traduz-se em pressão arterial sistólica igual ou superior a 50 mmHg,

mantendo, portanto, uma pressão de perfusão coronariana acima de 15 mmHg. Vários são os métodos (clínicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de estimar a eficiência da MCE. Apesar das críticas inerentes ao método, a amplitude do pulso carotídeo ou femoral é o método mais prático que pode ser utilizado. O tamanho pupilar (miose - boa perfusão cerebral e midríase - má perfusão cerebral) pode ser enganoso uma vez que, o uso de drogas adrenérgicas pode dilatar a pupila, entretanto a pupila que se mantém em miose é indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central67. A monitorização do CO2 expirado pelos pulmões é um ótimo método, apresenta correlação direta com o débito cardíaco obtido através da MCE68-72. Recentemente a ecocardiografia transesofágico também vem se tornando uma realidade nesta avaliação73. Fisiologia da circulação durante a massagem cardíaca externa Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. Inicialmente, a teoria da bomba cardíaca acredita que o fluxo sangüíneo gerado durante a MCE é conseqüência da compressão do coração entre o esterno e a coluna vertebral e, devido a este fato, a válvula aórtica se abriria na sístole com o fechamento da válvula mitral. O inverso ocorreria durante a descompressão. Alguns pesquisadores, contudo, advogam que o aumento da pressão intratorácica é o determinante da circulação durante a MCE. O aumento da pressão intratorácica se transmitiria a todas estruturas intratorácicas (especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do organismo. As artérias, ao contrário das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue flua pela sua luz. A MCE não está isenta de complicações, as mais comuns são74: 1 - Fratura de costelas; 2 Pneumotórax; 3 - Embolia gordurosa; 4 - Rotura hepática. b. Com equipamento especial c. Massagem cardíaca interna e similar Alguns aparelhamentos foram, ao longo da história da RCP, idealizados para auxiliar na MCE, entretanto o desempenho nunca foi satisfatório. Recentemente o cardiopump, dispositivo que comprime e descomprime ativamente o tórax foi colocado para utilização. São poucos ainda os estudos controlados sobre sua eficácia (Fig. 24).

Figura 24 Cardiopump A massagem cardíaca interna (MCI) é uma alternativa quando existe a presença de um médico equipado e experiente para sua realização75. A técnica da MCI envolve a toracotomia anterior esquerda, abertura do pericárdio e abordagem do coração com a mão direita. As compressões cardíacas são realizadas a um ritmo de 100 compressões por minuto e ventilação simultânea de 8 a 10 movimentos respiratórios por minuto, pois está subentendido que o paciente já está com a via aérea controlada. (Fig. 25) Figura 25 Massagem cardíaca interna.

Algumas alternativas da MCI podem ser empregadas no suporte avançado, como a Toracotomia minimamente invasiva76 e MC Trans-abdominal (Fig. 26)

Figura 26 MC trans-abdominal A eficiência da MCI é superior à MCE mantendo uma melhor perfusão cerebral. Entretanto, existem indicações específicas para esta ação, as principais são: 1 - Deformidade torácica importante que dificulta a MCE; 2 - Fibrilação ventricular refratária; 3 - Desfibrilação externa inefetiva; 4 - Quando o tórax já se encontra aberto. Desfibrilação elétrica Inicialmente deve-se destacar a indicação do soco precordial na FV e TV sem pulso. Esta manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situação em que o desfibrilador não está disponível imediatamente. O soco precordial é desferido a uma distância de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig. 27), quando esta ação é realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas..

Figura 27 Soco precordial. A desfibrilação elétrica do coração pode ser considerada, de uma forma muito simples, como uma descarga elétrica não sincronizada com o ritmo cardíaco, aplicado no tórax do paciente.O objetivo terapêutico reside em que, com a aplicação de impulso elétricomonofásico ou bifásico, o miocárdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente. Desta forma, nestas novas condições com todas as fibras musculares na mesma fase, o nodo sinoatrial obtém a capacidade de retomar a condução do ritmo cardíaco. Existem diferenças da resposta miocárdica com relação ao tipo de onda de descarga elétrica aplicada. Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga monofásico. Estes modelos necessitam de maiores níveis de energia para uma desfibrilação efetiva. Os desfibriladores modernos, incluindo o desfibrilador elétrico automático (DEA), utilizam o modelo de descarga bifásica, os quais apresentam uma superioridade na resposta do coração à descarga elétrica (85 a 94%)84. Estes últimos utilizam menor nível de energia com uma resposta positiva mais comum (Fig. 28)46;62;77;78.

Figura 28 Modelos de descarga elétrica empregado na desfibrilação. Vários outros fatores têm influencia na efetividade da desfibrilação. A gravidade da hipóxia e estado de acidose miocárdica são decisivos. Deve-se lembrar que o coração hipóxico e em acidose responde de forma tênue à desfibrilação elétrica46;62;77. A posição dos eletrodos também deve ser considerada. A eficiência da desfibrilação é maior quando os eletrodos são distribuídos da seguinte forma: infraclavicular direita e inframamária esquerda ou, como alternativa, a posição ântero- posterior inframamária46;62;77 (Fig. 29).

Figura 29 Posicionamentos dos eletrodos de desfibrilação. Outros pontos como a massa cardíaca (tamanho do coração), tamanho dos eletrodos (recomendado de 12 cm para adulto) e a impedância da pele à corrente elétrica (gel eletrolítico) são matérias também consideradas complicadoras à eficiência da desfibrilação elétrica46;62;77. É necessário advertir que apesar da recomendação de que as pás devem ser firmemente pressionadas contra o tórax (pressão de 6 a 8 kg), os eletrodos auto- adesivos são igualmente eficientes46;62;77. A principal razão de se empregar uma desfibrilação elétrica o mais precoce possível é que, a possibilidade de uma desfibrilação efetiva diminui com o tempo e tende a se converter em Assistolia. O sucesso na reversão da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que passa após a PCR84. Os DEAs foram idealizados com este objetivo, pois podem ser empregados com pouco treinamento em vários locais46;62;77. Os aparelhos que se destinam ao DEA, uma vez colocados os eletrodos e disparada sua ação, primeiramente reconhecem o ritmo. Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha a descarga elétrica. Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para se afastar no momento da desfibrilação através de gravação sonora (figura 30). Caso o ritmo não apresente indicação de desfibrilação (não desfibrilável) orienta para continuar as manobras de RCP46;62;77.

Figura 30 - Desfibrilador elétrico automático (DEM). Reconhecimento da arritmia, orientação e desfibrilação se forem necessário. O DEA vem sendo aplicado por profissionais treinados em aeroportos, aeronaves, cassinos, estádios de futebol entre outros locais. O AED é fácil e seguro de ser aplicado por pessoas treinadas e tem contribuído para a sobrevida significativamente. O emprego do AED em hospitais parece promissor46;62;77. O DEA pode ser utilizado em crianças de 1 a 8 anos ou mais velhas. Se o modelo for compatível com vítimas pediátricas, ele disponibiliza o sistema atenuador da descarga elétrica, que deve ser empregado para criança de 1 a 8 anos. Para crianças mais velhas (maiores de 8 anos) o uso do sistema de atenuação não se faz necessário46;62;77. Deve-se lembrar que em adultos nos quais sofreram PCR sem testemunha, portanto estavam inconscientes quando foram encontrados, ou quando SAMU apresentou um tempo de chegada ao local maior que 4 a 5 minutos é obrigatório realizar 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos) antes do emprego do AED. O objetivo é diminuir a hipóxia e acidose do miocárdio e facilitar a desfibrilação46;62;77. É importante advertir que após o desfecho da desfibrilação do AED, a avaliação do pulso é feita somente após 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). O objetivo é não descontinuar as manobras de RCP desnecessariamente e piorar o prognóstico46;62;77. Os profissionais de RCP e médicos devem avaliar a presença, ou ausência de pulso no adulto em uma grande artéria como a carótida ou femoral (figura 31) durante no máximo em 10 segundos46;62;77.

Figura 31 Avaliação de pulso na carótida. Nas desfibrilações elétricas manuais, com desfibriladores monofásicos, a magnitude de corrente elétrica liberada deve ser única e de 360 Joules. As doses seqüenciais e incrementais não devem ser indicadas devido aos resultados modestos desta alternativa frente ao tempo de ausência de manobras de RCP necessários para a sua concretização46;62;77. Nas desfibrilações elétricas manuais, com desfibriladores bifásicos, a grandeza da descarga elétrica deve ser de 150 a 200 J e também única. Uma descarga de 200 J como padrão com modelos de desfibriladores bifásicos é aceitável46;62;77. Deve-se minimizar o tempo de cessação das manobras de RCP para qualquer tipo de ação durante a RCP, inclusive a desfibrilação elétrica62;77 (figura 32).

Figura 32 Seqüência de ações para desfibrilação efetiva. Nas fases seguintes existe o reconhecimento e terapêutica avançada, com a obrigatoriedade da presença de um médico. Compreende manter de forma eficiente as manobras da primeira fase e incluí: acesso vascular efetivo, diagnóstico eletrocardiográfico do modo da PCR, fármacos de ação na PCR, fluídos expansores da volemia e manobras de RCP cerebral objetivando melhores resultados. Manter de forma eficiente a Primeira Fase Controlar definitivamente a via aérea Administrar oxigênio Compressão forte e rápida 100 compressão por minuto Assegurar completa reexpanção do tórax (diástole) Diminuir ao máximo interrupções da massagem cardíaca externa Relação MCE e Ventilação O Sem controle definitivo da via aérea 30:2 (10 a 12 respirações por minuto e 100 compressões por minuto) O Com controle definitivo da via aérea manter MCE e Ventilação contínua (8 a 10 respirações e 100 compressões por minuto) Assegurar e confirmar controle definitivo da via aérea Assegurar chegada do monitor/desfibrilador ou DEA A B C D Segunda fase A D D B Admistration line Diagnosis Drugs Brain resuscitation

14. Acesso venoso A venóclise (IV) no membro superior é a mais indicada para se administrar os fármacos necessários. Imediatamente após a injeção deve-se elevar o membro, cerca de 45o para facilitar a chegada deste à circulação central79 (Fig. 33). A venóclise em membro inferior é contra-indicada, uma vez que o tempo de circulação até o coração é muito prolongado. O acesso venoso central deve ser obtido o mais precoce possível desde que não interfira nas manobras de RCP. A via intracardíaca pode ser empregada desde que sob visão direta; nunca deve ser usada às cegas80-82. Figura 33 Acesso venoso em membro superior. Eleva-se o membro em 45º após a injeção. A via intraóssea (IO) é efetiva para administração de fármacos quando o acesso IV não foi possível. Os fármacos utilizados pela via IO e suas doses são iguais aos utilizados pela via IV80-82. A via traqueal (ET) é alternativa para determinados fármacos, entretanto a sua eficácia é variada devido à má perfusão pulmonar durante as manobras de RCP. Este fato leva a indicação das vias IV ou IO como preferenciais. A dose dos fármacos utilizados pela via ET deve ser aproximadamente de 2 a 21/2 vezes maior que a empregado pela via IV ou IO. Não existe evidencias de diferenças entre o emprego traqueal ou endobrôquico. Os fármacos que podem ser usados por esta via são: Adrenalina, Vasopressina, Lidocaína, Atropina e Naloxone80-82. Deve-se minimizar o tempo de interrupção das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP, inclusive o acesso venoso, se possível deve ser alcançado sem a suspensão da RCP80-82.

15. Diagnóstico eletrocardiográfico O coração pode interromper sua função de três formas diferentes: em FV ou TV sem pulso, em Assistolia e em Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). Na FV/TV sem pulso o coração apresenta-se com atividade elétrica e mecânica, contudo ela é caótica e o coração torna-se incapaz de realizar sua função. Na AESP o coração apresenta atividade elétrica, mas sua atividade mecânica é insignificante, sendo incapaz de gerar pulso. Na Assistolia o coração não apresenta sequer atividade elétrica ou mecânica80-82 O diagnóstico eletrocardiográfico é fundamental para adequar o tratamento conforme os algoritmos e estabelecer o prognóstico. A confirmação do ritmo cardíaco se faz necessária em pelo menos duas derivações, uma vez que, pode ocorrer a possibilidade das ondas de uma FV estarem perpendiculares à derivação observada e, assim, simularem uma assistolia80-82. Taquicardia Ventricular e Fibrilação Ventricular Proporciona ao ECG uma característica forma serpiginosa, com QRS alargado e freqüência de 350 a 700 bpm. A TV apresenta-se com complexos de maior voltagem (Fig. 34) do que a FV (Fig. 34)80-82 A fibrilação pode ser grosseira (Fig. 34) causada por circuitos de reentrada pouco freqüentes ou fina (Fig. 35), que representa circuitos menores e mais numerosos80-82. A TV em torsades de points apresenta as mesmas características, mas com variação de seu eixo80-82 (Fig. 36).

Figura 34 - Taquicardia ventricular e Fibrilação ventricular.

Figura 35 - Fibrilação ventricular fina.

Figura 36 - Taquicardia ventricular em torsades de point. Assistolia A assistolia é observada de modo mais freqüente na PCR hospitalar e no trauma. Ocorre nos pacientes com doença cardíaca ou pulmonar grave, motivo pelo qual seu prognóstico é ruim80-82. No ECG se caracterizada pelo padrão isoelétrico (Fig. 37).

Figura 37 - Assistolia. Atividade Elétrica Sem Pulso A AESP é composta de um número heterogêneo de arritmias que inclui ritmos como: idioventricular, escape ventricular e bradiassistolia83. Apresenta-se com prognóstico ruim, semelhante à Assistolia. O tratamento deve ser direcionado ao fator etiológico se passível de correção80-82.

A característica eletrocardiográfica mais freqüentemente observada é uma freqüência baixa, sem complexos atriais e complexos ventriculares que lembram bloqueio de ramo80-82 (Fig. 38). Aproximadamente 2% das PCR hospitalares são em AESP.

Figura 38 - Atividade Elétrica Sem Pulso. 16. Fármacos empregados em reanimação cardiopulmonar Os objetivos de se utilizarem fármacos durante a RCP são: aumentar a perfusão coronariana, corrigir a hipoxemia, aumentar o inotropismo cardíaco, aumentar a perfusão cerebral e corrigir os distúrbios ácido-base e eletrolítico. Para que estas metas sejam alcançadas, o médico conta com um arsenal terapêutico que deve ser usado quando indicado. Deve-se tornar mínimo o tempo de suspensão das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP, inclusive a administração de fármacos. Quando indicado, o fármaco deve estar disponível e injetado o mais rápido possível, de preferência durante a carga de desfibrilação ou quando se faz a avaliação do pulso. Solução de expansão volêmica O tipo de expansor da volemia a ser empregado ficará na dependência do estado clínico do paciente. As soluções salinas balanceada são as mais indicadas. Entretanto, podem-se utilizar colóides ou sangue para a reposição nos pacientes com hipovolemia quando indicado80-82;84;85. Schierhout & Roberts, em 1998, em revisão sistemática sobre o assunto encontraram uma mortalidade maior nos pacientes em que se empregou colóides durante a RCP (4%)86. As soluções glicosadas devem ser evitadas, uma vez que a capacidade de expanção volêmica é ínfima e a hiperglicemia está associada à pior prognóstico neurológico dos pacientes. Oxigênio O oxigênio é aplicado sempre em sua forma pura objetivando reduzir a hipoxemia em todos os modos de PCR. Vasopressores80-82;87 são administrados assim que estabelecida a via IV/IO, usualmente após a segunda tentativa de desfibrilação. O objetivo é melhorar a pressão de perfusão coronariana e assim diminuir a hipóxia miocárdica.

Adrenalina A adrenalina é o fármaco mais importante no processo de RCP. Como o oxigênio, está indicada em todos os modos de PCR na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos em bolus de 10 a 20 mL. Após a injeção da adrenalina deve-se permitir um fluxo elevado da solução utilizada na manutenção do acesso venoso, o objetivo é facilitar que o fármaco alcance o mais rápido possível o coração. A adrenalina não deve ser administrada com soluções alcalinas, pois é parcialmente degrada80-82;87. A adrenalina quando empregada pela via traqueal a dose utilizada deve ser de 2 a 2,5 mg diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica80-82. Vasopressina Lindner KH e cols, em 1996, verificaram a elevada concentração do hormônio vasopressina nos pacientes que tinham sucesso na RCP frente aos que não chegaram à este intento Vários pesquisadores reproduziram este achado, especialmente durante a fibrilação ventricular. A vasopressina é um potente vasoconstrictor sistêmico com poucos efeitos colaterais, melhorando a perfusão coronariana. Tem se mostrado um fármaco promissor no tratamento de todos os tipos de PCR (FV/TV sem pulso, AESP e Assistolia). Uma dose de vasopressina de 40 UI pode ser considerada no lugar da primeira ou segunda dose de adrenalina80-82;87-98. A dose de vasopressina quando empregada pela via ET é a mesma da via IV/IO, ou seja, 40 UI diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica80-82. A alfa-metil-noradrenalina e a endotelina vêm sendo estudadas como alternativas80-82. Bicarbonato de sódio O bicarbonato de sódio foi empregado de rotina na PCR durante vários anos. Considerava-se que a correção da acidemia lática conduziria a um melhor prognóstico dos pacientes. Levy, em 1998, ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicêntrico, randomizado, placebo controlado, duplamente cego e de elevada casuística) para uma melhor abordagem desse problema em sua revisão sistemática. Entretanto, ressalta que a sobrevida dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos estudos analizados. Salienta ainda que, para a definição deste problema seria necessário estudo gold standard de 4000 casos99. Este achado explica a falta de publicações sobre o assunto que defina o problema. Alternativas farmacológicas, além do bicarbonato, para correção da acidose tem sido buscada sem sucesso100-103. O uso rotineiro do bicarbonato de sódio na PCR, seja em qulquer tipo de ritmo cardíaco, não está indicado80-82. O emprego do bicarbonato de sódio pode ser considerado nas situações de hiperpotassemia com risco de PCR, ou na PCR associada à hiperpotassemia. Outras

possíveis indicações são: PCR associada à overdose de antidepressivos tricíclicos, nas PCR prolongadas, nas PCR associadas à cidose não lática (tipo B). Entretanto, o bicarbonato de sódio deve ser evitado na acidose lática de origem hipóxica80-82. O fato do bicarbonato de sódio reagir com o ácido lático, funcionando como sistema tampão, leva à produção de dióxido de carbono e água. O débito cardíaco durante a RCP é débil, insuficiente para a completa eliminação através dos pulmões do dióxido de carbono produzido. Isto leva ao acúmulo deste gás nos tecidos e sistema venoso. Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratória devido à perfusão pulmonar limitada frente à ventilação mais efetiva (paradoxo veno- arterial). Como se trata de um gás muito difusível, etse irá conduzir a uma acidose respiratória intracelular importante, prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do bicarbonato)103. Na ausência de uma análise gasométrica o bicarbonato de sódio, quando indicado, será empregado na dose de 1 mEq/kg. Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos. Quando a gasometria arterial ou venosa está disponível pode-se empregar a seguinte equação:

mEq = déficit de bases x peso x 0,3

Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alteração aguda na PaCO2 ocorre um aumento ou diminuição no pH na ordem de 0,008 U (relativas ao pH de 7,4 e PaCO2 de 40 mmHg)103. Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sódio são: alcalemia, hiperosmolaridade plasmática (hipernatremia), deslocamento da curva de dissociação da oxi-hemoglobina para a esquerda e falência cardíaca. Atropina A Atropina, fármaco parasimpaticolítico, tem ação importante nas situações de elevado tônus parassimpático, como a bradicardia sintomática. Está indicada nas seguintes situações80-82;104: Tratamento da bradicardia sintomática não responsiva ao emprego de oxigenação e ventilação; Tratamento e prevenção de bradicardia mediada por estimulação vagal; Tratamento da bradicardia secundária a bloqueio A-V nodal Deve ser empregada com cautela nos pacientes com isquemia do miocárdio, uma vez que o aumento da freqüência cardíaca pode levar a um maior consumo miocárdio. A dose de Atropina nesta situação é de 0,5 mg IV/IO, pode ser repetida até 3 mg. A dose ET de Atropina é de 1 a 1,5 mg80-82. A Atropina não é efetiva no tratamento da bradicardia secundária ao bloqueio

A-V infranodal. Nenhum estudo demonstrou que o emprego da Atropina durante a PCR em Assistolia ou AESP esteve associado a algum benefício, seja em PCR intra ou extra-hospitalar104;105. Fármacos que atuam no controle da atividade elétrica cardíaca (Amiodarona, Lidocaína e Magnésio) podem ser considerados na FV/TV sem pulso refratária à desfibrilação elétrica. Amiodarona A Amiodarona é classificada como pertencente ao grupo III na classificação de Vaugham-Willians, apresenta atividade em vários sítios como: bloqueador do canal de sódio, bloqueador do canal de potássio e 1 agonista. Os fármacos de classe III e o prolongamento de QT por elas induzido estão associados com pró-arritmias, particularmente com torsades de pointes106. Isto é mais comum na presença de fatores como hipocalemia, bradicardia, determinados antiarrítmicas (sotalol e procainamida)107 agonistas do adrenoreceptor 1, antibióticos (ciprofloxaxin e metronidazol)106 e alguns anti-histamínicos. A Amiodarona é utilizada em uma variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares, assim como no controle da freqüência cardíaca nas taquiarritmias atriais nas quais existe déficit da função ventricular. A Amiodarona produz vasodilatação periférica e hipotensão, assim como possui leve efeito depressor sobre a função inotrópica do coração. Sua meia vida é muito longa e é completamente eliminada somente após 30 a 40 dias. Devido a efeito cumulativo deve ser empregada com cautela na insuficiência renal. Este fármaco deve ser considerado na FV/TV sem pulso refratária à desfibrilação elétrica. A dose recomendada é de 300 mg IV/IO em push . Pode-se repetir 150 mg IV/IO em push após 3 a 5 minutos da primeira dose. A dose de manutenção é de 0,5 mg/min limitando-se a dose máxima diária de 2,2 g IV/IO80-82. Lidocaína A Lidocaína é um anestésico local, portanto atua sobre os canais de sódio (grupo I de Vaugham-Willians). As principais indicações desse fármaco são: FV/TV sem pulso refratário à desfibrilação elétrica; contrações ventriculares prematura; TV em pacientes com estabilidade hemodinâmica. A Lidocaína é empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratária) na dose inicial de 1,0 a 1,5 mg/kg IV/IO em push . Pode-se empregar uma segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO em push a cada 5 a 10 minutos, não ultrapassando a dose máxima de 3 mg/kg80-82. A dose da Lidocaína, quando empregada por via ET, é de 2 a 4 mg diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica. Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratária é a dose única de 1,5 mg/kg IV/IO em push . Na PCR não é indicada a técnica de manutenção em infusão deste fármaco durante as manobras de RCP, pelo risco de depressão miocárdica pelo risco de intoxicação80-82.

Magnésio Não existem dados suficentes para sua recomendação rotineira na PCR. É considerado na PCR na presença de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia. Outras indicações são: FV refratária após o uso da Lidocaína, FV em torsades de point com pulso e nas contrações ventriculares prematuras na toxicidade por digital80-82. O sulfato de magnésio é utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diluídos em 10 a 20 mL de dextrose a 5%. Queda da pressão arterial pode ocorrer e deve-se empregar com cautela na insuficiência renal80-82. Fibrinolíticos Os fibrinolíticos podem ser considerados na PCR em adultos quando existe evidencia ou suspeita que a PCR foi secundária a embolismo pulmonar. Não existem provas que o seu uso eleva o sangramento na PCR não traumática. Vários fibrinolíticos podem ser empregados nesta situação, mas da-se preferências aos de rápido início de ação e eficiência como: alteplase e reteplase. A dose de alteplase (rt-PA) é de 0,9 mg/Kg na qual 10% é administrado em bolus durante1 minuto e os 90% restantes em 60 minutos. Não existem dados que sustentem ou neguem o uso rotineiro dos fibrinolícos na PCR de outras causas80-82;108. Fármacos Vasoativos Outros fármacos agonistas adrenérgicos de importância, além da adrenalina, são a noradrenalina, dopamina e dobutamina80-82;108;109. A noradrenalina80-82;108;109 estimula diretamente os receptores alfa-1 com ausência de atividade nos receptores beta-2. Induz a intensa vasoconstricção arterial e venosa. Sua pequena ação nos receptores beta-1 aumenta a força de contração miocárdica. Devido à sua intensa ação vasoconstrictora pode induzir bradicardia reflexa, limitando a melhora do débito cardíaco. Na atualidade está indicada nos estados de choque intenso, onde um mínimo de pressão de perfusão coronariana é necessária. Promove a diminição do fluxo sangúíneo de órgãos como fígado, rins, músculos, pele, intestino e cérebro. A dose usual é de 8 a 12 mcg/min em infusão intravenosa. A dopamina80-82;108;109 é um agente adrenérgico de ação direta e indireta, não seletivo. Seu efeito varia consideravelmente com a dose empregada. Doses abaixo de 2 mcg/kg/min tem efeito adrenérgico mínimo, mas com ação estimulante nos receptores dopaminérgicos. Esses receptores levam à diurese com vasodilatação esplâncnica. Doses moderadas (2 a 8 mcg/kg/min) tem ação beta-1 adrenérgica, aumentando a força de contração miocárdica e elevando a freqüência cardíaca. Conseqüentemente, determina aumento do débito cardíaco. Doses elevadas ( 8 a 29 mcg/kg/min) tipicamente aumentam a resistência vascular periférica com ação semelhante à noradrenalina. A dobutamina80-82;108;109 apresenta uma ação agonista sobre os receptores beta-1 com certa seletividade. Aumenta a força de contração miocárdica sem aumento expressivo da freqüência cardíaca e com discreta redução da resistência vascular periférica. Estes

efeitos favoráveis fazem da dobutamina o fármaco de escolha nas situações onde existe falência cardíaca com insuficiência coronariana, particularmente quando existe resistência periférica e freqüência cardíaca elevadas. A dose usual é de 2 a 20 mcg/kg/min. 17. Cuidados pós-reanimação cardiopulmonar Os cuidados após a RCP têm como princípio a estabilização cardiovascular, minimizar a gravidade da lesão isquêmica e proteger o cérebro de lesões secundárias110. O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de fármacos vasoativos e controle sobre a volemia110. As manobras que minimizam o dano cerebral são várias e de resultados discutíveis, contudo é válido relembrar que a melhor proteção ao sistema nervoso central é obtida através de um diagnóstico precoce, manobras de RCP eficientes e uma desfibrilação precoce110. O exame neurológico nas primeiras horas após a RCP não se correlaciona com a evolução neurológica. Contudo, o acompanhamento nas 24 a 72 horas após o incidente pode orientar de forma precisa. Pacientes que apresentam ausência de reflexo corneano, ausência de reflexo pupilar, ausência de reflexo ao estímulo doloroso nas primeiras 24 horas têm prognóstico ruim110. A sustentação de uma boa pressão de perfusão cerebral, evitar períodos de hipoxemia e hipercapnia tem grande importância, pois evita uma piora da lesão neuronal110. A hipotermia é considerada o método mais efetivo de proteção cerebral quando ocorre o episódio de isquemia global. Evidências têm demonstrado que pacientes que se mantêm comatosos após a recuperação dos batimentos cardíacos se beneficiam de uma discreta hipotermia (32 a 34OC)110. A hipertermia, de qualquer origem, deve ser controlada através dos métodos de resfriamento conhecidos. A hipertermia está relacionada a uma pior evolução neurológica110. A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa, pois tem influência sobre a mortalidade geral dos pacientes como também influencia negativamente os resultados da função neurológica (Fig. 39). Figura 39 Efeitos benéficos e maléficos sobre recuperação neurológica após um episódio isquêmico cerebral.

18. Algoritmos de tratamento Algoritmo de tratamento da FV / TV sem pulso (Fig. 40)

Figura 40 - Algoritmo de conduta para FV / TV sem pulso adaptado.

Algoritmo de tratamento da Assistolia / AESP (Fig. 41)

Figura 41 - Algoritmo de conduta para Assistolia / AESP adaptado.

19.Suspensão das manobras de reanimação cardiopulmonar Sob a ótica de ética médica, parar os esforços de RCP é semelhante ao de não iniciá-lo. Portanto, as normas gerais são muito semelhantes. Portanto, o término dos esforços das manobras não é claro e simples. O julgamento sobre a suspensão das manobras de RCP inclui variáveis éticas, religiosas, culturais, econômicas e médicas111. A norma geral é que a decisão deve ser de equipe levando em consideração a possibilidade de recuperação da vítima. A manutenção da tentativa de RCP em um paciente sem qualquer probabilidade de sobrevida é uma manobra fútil111. 20. Conclusão Por ser um evento súbito e grave, a PCR é um dos acontecimentos mais desorientadores que pode ocorrer em ambiente extra-hospitalar e hospitalar. Os leigos, paramédicos e médicos devem se preparar para enfrentar este desafio, estarem conscientes de todas as necessidades do tratamento deste infortúnio. O prognóstico do paciente depende da rapidez e eficiência das manobras. O diagnóstico precoce é um fator relevante. A efetividade das compressões torácicas e uma ventilação eficaz, mas sem hiperventilação, é decisivo. O reanimador deve diminuir o tempo de interrupção destas manobras o máximo possível, mantendo o fluxo sangüíneo pela massagem cardíaca eficaz, push hard and push fast. Os algoritmos foram criados para uma orientação e devem ser adaptados à realidade de cada caso. Vários fármacos recentes podem ser utilizados em conjunto com os mais clássicos. As evidências atuais apontam que não há grandes diferenças entre vasopressina e adrenalina. O que é capital é o emprego do vasopressor para melhorar a pressão de perfusão coronariana, diminuindo a hipóxia e acidose miocárdica. A hipotermia e o controle da glicemia vêm sendo apontados como medidas eficazes de diminuir o dano neurológico pós-isquêmico.

EMERGÊNCIAS CLÍNICAS

EMERGÊNCIAS CLÍNICAS BÃSICA 1. Introdução

Este capítulo expõe noções básicas sobre algumas situações clínicas que mais freqüentemente podem ser encontradas na prática dos socorristas. 2. Doenças Cardiovasculares

As doenças cardiovasculares ocupam a primeira causa geral de mortalidade em nosso meio. Mais de 250.000 brasileiros morrem por ano em decorrência principalmente do infarto agudo do miocárdio (IAM). Cinqüenta por cento das vítimas morrem antes de chegar ao hospital, nas primeiras duas horas após o início dos sintomas. Assim, a morte súbita por ataque cardíaco (PCR – parada cardiorrespiratória) é a emergência clínica mais importante nos dias de hoje. Não raro, o socorrista se depara com vítima de trauma que desencadeou quadro de insuficiência coronariana (angina ou IAM) durante o atendimento, ou atende caso de PCR de causa clínica. É fundamental saber identificar sinais e sintomas que possa, sugerir uma situação de emergência clínica e as medidas a serem tomadas. 2.1. Doença Coronariana O coração tem seus próprios vasos sangüíneos para suprir a intimidade do músculo cardíaco de O2 e nutrientes e remover CO2 e outros detritos. É o sistema coronariano (artérias e veias coronárias). Denominamos o músculo cardíaco de miocárdio. Para que o miocárdio desempenhe de forma eficiente sua função de bomba, é fundamental que o sangue oxigenado alcance a intimidade do seu tecido. Quando as artérias coronarianas estão prejudicadas na sua função de transportar sangue, o suprimento de O2 para o miocárdio é reduzido; como conseqüência, sua função de bomba estará comprometida. Ao processo lento e gradual de oclusão dos vasos sangüíneos chamamos aterosclerose (causa mais freqüente de angina). Na fase inicial da aterosclerose, ocorre deposição de gordura na parede dos vasos, estreitando sua luz. Conforme o tempo passa, um depósito de cálcio vai endurecendo a parede do vaso, e o fluxo de sangue no vaso fica reduzido. A irregularidade da superfície provoca adesão de plaquetas circulantes formando um trombo. Este pode alcançar tamanho tal que oclui completamente a luz do vaso, ou quebrar-se e transformar-se em êmbolo (trombo circulante), que causa a obstrução do vaso mais à frente. Quando isso ocorre, os tecidos que dependem desse fluxo de sangue, privados de oxigênio, acabam morrendo. Quando esse processo ocorre nas artérias coronárias, chamamos de doença coronária, que se resume no baixo suprimento de sangue ao miocárdio. Inclui a angina de peito e o infarto agudo do miocárdio.

2.2. Angina de Peito

Situações de estresse emocional ou esforço físico fazem com que o coração trabalhe mais, exigindo maior fluxo de sangue pelas artérias coronárias para suprir o músculo cardíaco. Quando as artérias coronárias se estreitam pela aterosclerose, não são capazes de suprir o aumento da demanda de sangue pelo músculo cardíaco. O miocárdio, privado de oxigênio, faz o paciente sentir dor. É a angina pectoris ou dor no peito. 2.3. Sinais e Sintomas Dor torácica retroesternal ou precordial (às vezes, desconforto), desencadeada por esforço físico, estresse, refeição volumosa ou exposição a temperaturas muito frias. A dor pode irradiar-se para membros superiores, ombros, mandíbula e porção superior do abdome. Raramente ultrapassa dois a cinco minutos, desaparecendo com repouso e uso de vasodilatador sublingual. 2.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar Confortar e acalmar o paciente; Mantê-lo em repouso, em posição confortável; Informar-se sobre o uso do vasodilatador sublingual e se o tem; Passar os dados clínicos para o médico e aguardar instruções; Se houver necessidade de transporta-lo, faze-lo sem sirene, devagar e monitorando sinais vitais e se possível monitorização cardíaca.

3. Infarto Agudo do Miocárdio Condição em que ocorre necrose (morte) de parte do miocárdio como resultado da falta de oxigênio. Isso acontece por estreitamento ou oclusão da artéria coronária que supre de sangue a região. O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a causa mais freqüente de morte súbita (50% das mortes ocorrem nas primeiras horas); muitas dessas vítimas pode-riam ser salvas com medidas prontas e relativamente fáceis (manobras de RCP). Daí a importância de identificar precocemente o infarto agudo do miocárdio. A causa principal do IAM é a aterosclerose das coronárias, que pode ser desencadeada por esforço físico, situação de estresse, fadiga, mas também no repouso. A principal complicação do IAM é a alteração do ritmo cardíaco. Drogas, como a cocaína, podem provocar IAM por espasmo do vaso. 3.1. Sinais e Sintomas Dor torácica de forte intensidade, prolongada (30 minutos a várias horas), que localiza atrás do esterno e irradia-se para o membro superior, ombro, pescoço, mandíbula, etc. Geralmente o repouso não alivia a dor; Falta de ar;

Náusea, vômitos, sudorese fria; Vítima ansiosa, inquieta, com sensação de morte iminente; Alteração do ritmo cardíaco – bradicardia, taquicardia, assistolia, fibrilação ventricular; Na evolução, a vítima perde a consciência e desenvolve choque cardiogênico. 3.2. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar Assegurar vias aéreas; Tranqüilizar a vítima – abordagem calma e segura (objetiva diminuir o trabalho do coração); Mantê-la confortável, em repouso absoluto. Não permitir seu deslocamento; Administrar oxigênio; Examinar sinais vitais com freqüência; Monitorização cardíaca; Saturação de oxigênio (oxímetro de pulso); Conservar o calor corporal; Se o médico não estiver presente, reporte ao médico coordenador a história com os dados vitais da vítima e aguarde instruções; Transporte imediatamente, de forma cuidadosa, calma, sem sirene, com o objetivo de não aumentar sua ansiedade, para hospital equipado com serviço coronariano previamente avisado da chegada da vítima; Em vítima inconsciente por parada cardiopulmonar, iniciar manobras de RCP e comunicar imediatamente o médico coordenador. Se desenvolver choque (hipotensão), aplicar os cuidados de emergência para choque cardiogênico (ver capítulo específico). Síndromes Coronariana Aguda INTRODUÇÃO A dor torácica é um dos problemas mais comuns na clínica médica , e uma das causas mais prevalentes de internação. Ocorrem 3 a 6 milhões de atendimento por dor no peito em emergência por ano nos EUA. Cerca de 5 – 10 % dos pacientes do total de atendimentos na emergência são devido a dor torácica. Destes 20 – 35% têm uma SCA (Síndrome Coronariana Aguda). � SOMENTE 10-15% DOS PCTES COM DOR NO PEITO -> IAM � 2 A 5% DOS PCTES COM DOR TORÁCICA E IAM SÃO LIBERADOS ERRONEAMENTE PARA CASA SEM DIAGNÓSTICO � ESTE GRUPO APRESENTA ELEVADA TAXA DE ÓBITO: 25% CAUSAS DE DOR TORÁCICA: A dor torácica pode ter origem em outros órgãos , não somente ser originária don coração, como : 1. INTRA-TORÁCICAS: Aorta, árvore brônquica, pleura, mediastino, esôfago, diafragma. 2. CERVICAL OU PAREDE TORÁCICA 3. SUBDIAFRAGMÁTICAS: estômago, duodeno, pâncreas, vesícula biliar.

UNIDADE DE DOR TORÁCICA 2 CARACTERÍSTICAS DA DOR TORÁCICA: A FAVOR CONTRA 1. CARÁTER DA DOR CONSTRIÇÃO DOR SURDA COMPRESSÃO “FACADA”, AGUDA QUEIMAÇÃO “PONTADAS” “PESO” PIORA RESPIRAR 2. LOCALIZAÇÃO DA DOR SUBSTERNAL R. INFRAMAMÁRIA ESQ MEIO DO TÓRAX HEMITÓRAX ESQ. AMBOS BRAÇOS, OMBROS PESCOÇO, FACE, DENTES R. INTERESCAPULAR 3-FATORES DESENCADEANTES EXERCÍCIO APÓS O EXERCÍCIO EXCITAÇÃO ESTRESSE FRIO, REFEIÇÕES � TABAGISMO FATORES DE RISCO PARA IAM � DIABETES MELITUS � HIPERTENSÃO ARTERIAL � DISLIPIDEMIA � DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA � SEXO MASCULINO � IDADE > 45 anos homem e >55 anos mulher � HX FAMILIAR POSITIVA-pai, mãe ou irmãos ( HOMEM < 55a E MULHER < 65a) AVALIAÇÃO IMEDIATA ( < 10 MINUTOS ) TRATAMENTO GERAL IMEDIATO � Anamnese e exame físico breves e direcionados *O2 a 4 l/min (identificar candidatos à reperfusão) *AAS 160-325 mg � Dados vitais / Monitorização cardíaca contínua * Nitroglicerina SL ou spray � Saturação de oxigênio *Morfina IV (se dor após a NTG) � ECG 12 derivações � Acesso IV � Exames laboratoriais: marcadores cardíacos, eletrólitos e coagulação � Rx de tórax IDADE DE DOR TORÁCICA 1UNIDADE DE DOR TORÁCICA 3 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) AS 3 formas principais são: 1. IAM COM SST ( IAM com supra de segmento ST )

2. IAM SSST ( IAM sem supra de segmento ST ) 3. ANGINA INSTÁVEL A abordagem do paciente com dor torácica deve ser sistematizada devendo o atendimento ser realizado em menor tempo possível. obtendo suas características e ECG em menos de 10 minutos CLASSIFICAÇÃO DA DOR TORÁCICA Inicialmente deve- se avaliar cuidadosamente as características da dor torácica e diferenciar os 4 tipos de dor: � TIPO A - DOR DEFINITIVAMENTE ANGINOSA A dor é muito sugestiva, definitivamente anginosa. Leva a quase certeza do diagnóstico , independente dos exames. � TIPO B – DOR PROVAVELMENTE ANGINOSA Isquemia é a principal hipótese, exigindo porém exames complementares para confirmação do diagnóstico. � TIPO C - DOR PROVAVELMENTE NÃO ANGINOSA Isquemia não é a principal hipótese , porém exige exames para excluir o diagnóstico. � TIPO D - DOR DEFINITIVAMENTE NÃO ANGINOSA Isquemia não faz parte do diagnóstico diferencial . � INDICADORES CLÍNICOS DE DOENÇA VASCULAR TORÁCICA AGUDA : Pacientes com DOR TORÁCICA e: � SÍNCOPE E/ OU DÉFICIT NEUROLÓGICO � CHOQUE � HEMOPTISE � TVP OU TEP PRÉVIA � IMOBILIZAÇÃO + DISPNÉIA � ALARGAMENTO DE MEDIASTINO � DIFERENÇA DE PULSOS * CLASSIFICAR A DOR + ECG EM 10 MINUTOS UNIDADE DE DOR TORÁCICA 4 AVALIAÇÃO DO ECG O ECG deve ser realizado em até 10 minutos. Deve ser realizado as 12 derivações convenionais e V3R , V4R, V7 e V8 se IAM inferior e suspeita de acometimento de ventrículo direito e parede posterior. 1. SUPRADESNÍVEL DE ST � Nova ou presumivelmente nova elevação do ST no ponto J em duas ou mais derivações contiguas � 2mm nas derivações V1, V2 ou V3 e � 1mm nas outras derivações.

Ponto J: junção do fim do QRS e início do segmento ST 2. BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO Complexos QRS > 120ms com morfologia Qs ou rS em V1 e ausência de q em D1 , V5 ou V6. 3. INFRADESNÍVEL DO ST OU INVERSÃO DA ONDA T � Desvio negativo do ponto J > 0.5 mm em pelo menos 2 derivações contíguas. OU � Inversão da onda T >2mm simétrica em pelo menos 2 derivações contiguas. 4. NORMAL OU INESPECÍFICO � Alteração de repolarização, áreas eletricamente inativas, normal ou inespecífico. Com a avaliação da dor torácica e do ECG podemos estratificar a probabilidade de Síndrome Coronariana Aguda (SCA), utilizando o Algoritmo de Dor Torácica . Enquanto os pacientes alocados na Rota 1 têm elevada probabilidade de IAM ( 75% ), os pacientes das Rotas 2 e 3 têm probabilidade de SCA de 60% e 10% , respectivamente. A sistematização da abordagem de Dor Torácica, através de protocolos, possui Grau de recomendação I, Nível de evidência B.

ALGORITMO DE DOR TORÁCICA UNIDADE DE DOR TORÁCICA 5 MNM: marcadores de necrose miocárdica; ETE: ecocardio transesofágico *O tempo é em relação a chegada do paciente. A última dosagem de MNM deve respeitar 9-12h do início da dor.

UNIDADE DE DOR TORÁCICA 6 Rota 1 � DOR e ECG fortemente sugestivo de IAM Serão admitidos na UCO ( Unidade Coronariana ) � Serão tratados com: TROMBÓLISE , ou ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA, ou TRATAMENTO CONSERVADOR E serão encaminhados para Unidade Coronariana. Ver manejo de IAM em Protocolo de Tratamento de IAM Rota 2 � INFRA DE ST OU ONDA T INVERTIDA � DOR TIPO “A” ou “B” COM ECG INESPECÍFICO OU NORMAL � BRE COM DOR NÃO IAM PERMANECEM NO P.A. (na UDT - Unidade de Dor Torácica ) por 9- 12h. Avaliação 0 -3 -9H com : 1. ECG 0 – 3 – 9 h 2. CK/ CKMB 0 – 3 – 9h 3. Troponina 0 – 9h 4. Ecocardiograma Se exames normais deve ser realizado Teste Ergométrico ( 9-12h ). Se o teste for negativo, o paciente poderá receber alta, se positivo deverá ser internado na UCO e ser manejado como Angina Instável / IAM SSST( Ver protocolo de Angina Instável/ IAM SSST ). Rota 3 DOR TIPO “C” e ECG NORMAL OU INESPECÍFICO PERMANECEM NO P.A. ( na UDT - Unidade de Dor Torácica ) por 6h: Avaliação 0-3h com: 1. ECG ( 0 – 3 h ) 2. CK/CKMB ( 0 – 3 h ) 3. ECOCARDIO Se exames normais deve ser realizado Teste Ergométrico ( 6h ). Se o teste for negativo, o paciente poderá receber alta, se positivo deverá ser internado na UCO e ser manejado como Angina Instável / IAM SSST( Ver protocolo de Angina Instável/ IAM SSST ).

UNIDADE DE DOR TORÁCICA 7 Rota 4 Suspeita de TEP (Tromboembolismo Pulmonar) ou DAA (Dissecção Aórtica Aguda) Serão admitidos na UCO ( Unidade Coronariana ) Marcadores de necrose miocárdica e ECG como na Rota 2 + Rx tórax + Angiotomografia/ Ressonância de tórax ou Ecocardiotransesofágico Rota 5 DOR TIPO “D” e ECG NORMAL OU INESPECÍFICO ALTA IMEDIATA com recomendação para avaliação com TE posteriormente. QUANDO TRANSFERIR P/ UNIDADE CORONARIANA? Os pacientes deverão ser transferidos para Unidade Coronariana ( UCO ) se apresentarem : 1. NECROSE MIOCÁRDICA, ou 2. ISQUEMIA MIOCÁRDICA CASO NEGATIVO, serão liberados após Teste Ergométrico ( TE) : � ROTA 2 : TE em 9-12h � ROTA 3 : TE em 6h 1. MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA ( MNM) � Os marcadores de necrose miocárdica deve ser mensurados em todos os pacientes com suspeita clínica de SCA, obtidos conforme Protocolo ( Classe I ). � CK-MB massa e/ou troponinas são os marcadores bioquímicos de escolha para o diagnóstico de necrose miocárdica ( Classe I ) Critérios para análise de CK- MB atividade: ��CK-MB em duas dosagens sucessivas , ou o dobro do valor de referência: � CRITÉRIOS DE IAM: � ÍNDICE RELATIVO DE CK: 100 x CKMB CK ÍNDICE RELATIVO: <4%: LESÃO MUSCULAR 4-25%: IAM >25%: MACROENZIMAS TROPONINAS I e T: � São atualmente os melhores marcadores de necrose miocárdica. � Além disso é um forte fator prognóstico independente. UNIDADE DE DOR TORÁCICA 8 2. ISQUEMIA MIOCÁRDICA � Piora do desnível de ST ou T.

� Surgimento de alteração de ST – T não pré – existente. � Ecocardiograma com alteração contrátil nova. � Refratariedade ao tratamento clínico. CRITÉRIOS PARA REALIZAÇÃO DO TESTE ERGOMÉTRICO (TE ) EM SALA DE EMERGÊNCIA: Os pacientes deverão ser considerados de baixo risco, pela ausência de : __Hipotensão arterial ( PAS <90 mmHg ), __Presença de B3, __Estertoração em bases, __Dor torácica considerada como secundária à exacerbação de DAC prévia, __ECG de repouso mostrando alt. De ST sugestivas de isquemia miocárdica em evolução. Pré – requisitos para realização de TE na emergência: 1. Duas amostras de CK-MB ou Troponina em 8 a 12 horas 2. Ausência de modificação do ECG 3. Sem alterações do segmento ST que prejudiquem a análise do ECG no esforço. (ex: BRE ). 4. Ausência de sintomas após a 2ª coleta 5. Ausência de dor torácica sugestiva de isquemia no momento do início do TE. Contra- indicações para TE na emergência: __Alterações no segmento ST no ECG de repouso, novas ou em evolução. __Marcadores de necrose miocárdica alterados __Incapacidade de fazer esforço __Piora ou persistência dos sintomas de dor torácica sugestivas de isquemia até a realização do TE. __ Perfil clínico indicativo de alta probabilidade de SCA, devendo ser indicado coronariografia. As unidades de Dor Torácica foram criadas em 1982 e desde então vêm sendo reconhecidas como um aprimoramento da assistência emergencial. Essas unidades visam a : 1) prover acesso fácil e prioritário ao paciente com dor torácica, e 2) fornecer uma estratégia diagnóstica e terapêutica organizada na sala de emergência. UNIDADE DE DOR TORÁCICA 9 4. Dispinéia O termo dispinéia significa respiração difícil. Não é uma doença primária, mas surge como

conseqüência de condições ambientais, trauma e doenças clínicas, como, por exemplo, obstrução das vias aéreas por corpo estranho, doenças pulmonares (bronquite crônica e enfisema), condições cardíacas, reações alérgicas, pneumotórax, asma brônquica, etc. Em qualquer das situações em que algo impeça o fluxo de ar pelas vias aéreas, o paciente aumenta a freqüência e a profundidade da respiração. A dificuldade em suprir de oxigênio a circulação pulmonar desencadeia hipóxia. Logo, o paciente pode estar cianótico, forçando os músculos de pescoço, tórax e abdome (em criança observa-se batimento da asa do nariz). Conforme haja agravamento do quadro, o paciente desenvolve parada respiratória ou apnéia, inconsciência e parada cardíaca. 4.1. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar Quando não se trata de trauma, pode ser difícil para o socorrista identificar a causa exata do problema. Informe-se junto ao paciente, à família e observe o ambiente ao redor. Medicamentos utilizados são bons indícios para definir a causa. Repassar de imediato as informações ao médico. Mantenha a abertura das vias aéreas; Administre oxigênio com autorização médica, obedecendo à concentração indicada (oxigênio em alta concentração é prejudicial em doenças pulmonares crônicas); Transporte o paciente em posição confortável (preferencialmente cabeceira elevada 45º) ao hospital. 5. Síncope ou Desmaio Caracteriza-se por qualquer tipo de perda de consciência de curta duração que não necessite manobras específicas para a recuperação. O termo lipotimia tem sido utilizado para designar episódio de perda incompleta de consciência. A causa fundamental da síncope é a diminuição da atividade cerebral, podendo ser classificada em : 5.1. Síncope Vasogênica Mais freqüente, acontece devido à queda súbita da PA, por causa emocional, dor súbita, esforço físico, ambiente lotado, cena de sangue, calor excessivo, etc. O episódio sincopal surge geralmente quando a vítima está em pé. O paciente pode apresentar-se pálido, frio, com respiração suspirosa; após alguns minutos, ocorre tontura, visão embaraçada e súbita perda de consciência. 5.2. Síncope Metabólica Quando a causa é por alteração metabólica, como diabete ou hipoglicemia. 5.3. Síncope Neurogência Agressão direta ao encéfalo, como em trauma, intoxicações exógenas, hipertensão intracraniana, etc. 5.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar

Mantê-lo deitado, preferencialmente com a cabeça abaixo do corpo; se estiver deitado, elevar-lhe os membros inferiores mais ou menos 20 cm; mantê-lo deitado por alguns minutos após recuperar-se. Se estiver em local mal ventilado ou ambientes lotados, providenciar a remoção para outro mais apropriado. Liberar vestimentas apertadas; Não dar nada para o paciente comer ou beber. Informar-se sobre a história da vítima (doenças, medicamentos utilizados, etc.), reporta-la ao médico e aguardar instruções. 6. Coma As alterações do nível de consciência variam de uma confusão mental até coma profundo. Na prática, é útil classificar em subcategorias pacientes com alteração do nível de consciência de acordo com o estágio em que ele se encontre, sendo importante registrar as respostas do paciente aos vários estímulos realizados. As subcategorias de alteração do nível de consciência são: Confusão – incapacidade de manter uma linha de pensamento ou ação coerente com desorientação no tempo e no espaço. Sonolência – dificuldade de se manter em alerta. Estupor – dificuldade de despertar, resposta incompleta aos estímulos dolorosos e verbais. Com respostas motoras adequadas. Coma superficial – respostas motoras desorganizadas aos estímulos dolorosos, não apresenta resposta de despertar. Coma profundo – completa falta de resposta a quaisquer estímulo. As principais causas de alteração de consciência são divididas em : Primárias do cérebro rauma; Doença cerebrovascular – AVC; Infecções (meningites, encefalites, etc.); Neoplasias; Convulsões. Sistêmicas ou secundárias Metabólicas (hipoglicemia, cetoacidose diabética, distúrbio do cálcio,etc.); Encefalopatias hipóxicas (insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva, etc.); Intoxicações (drogas, álcool, monóxido de carbono, etc.); Causas físicas (insolação, hipotermia); Estados carenciais. No atendimento a uma vítima inconsciente o socorrista deve proceder de forma or- denada e sistemática monitorando os sinais vitais no sentido de impedir a progressão da lesão

neurológica. Colher uma história rápida – doenças prévias, medicações, alcoolismo, uso de drogas, trauma, etc. Realizar exame físico com atenção especial aos seguintes aspectos: Sinais vitais: pele – sinais de trauma, de picadas de agulha, insuficiência vascular cabeça – sinais de trauma craniano, rigidez de nuca hálito – alcoólico, diabético, etc. Exame neurológico – avaliar nível de consciência, pupilas, escala de coma de Glasgow. 6.1. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar Manter vias aéreas pérvias – cânula de guedel; Mantê-la confortável, em repouso absoluto; Conservar o calor corporal; Se o médico não estiver presente, reporte ao médico coordenador a história com os dados vitais da vítima e aguarde instruções; Trasporte imediatamente, de forma cuidadosa, ao hospital previamente avisado da chegada da vítima. Se não houver evidência de trauma, transportar a víti- ma em decúbito lateral. 7. Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) AVC é uma desordem do sistema cardiovascular, causada por oclusão ou ruptura de um dos vasos que suprem o cérebro de sangue. Embora ocorram predominantemente nas pessoas mais idosas, freqüentemente surpreendem jovens, comprometendo sua capacidade laborativa. 7.1. Acidente Vascular Isquêmico O vaso pode ser obstruído por trombo ou êmbolo, ou sua luz comprimida por tumor ou trauma. Como resultado, a função de parte do cérebro que depende do sangue oxigenado será afetada. A causa mais freqüente é a aterosclerose cerebral. 7.2. Acidente Vascular Hemorrágico Ruptura da parede de um vaso sangüíneo provocando hemorragia cerebral. Parte do cérebro ficará comprometida pela falta de oxigênio e poderá haver aumento da pres- são intracraniana. Essa situação é de maior gravidade pelo risco de compressão de áreas cerebrais responsáveis pelas funções vitais. 7.3. Sinais e Sintomas Dependem do vaso lesado e da importância funcional da área cerebral envolvida. Podem surgir: cefaléia, tontura, confusão mental; perda de função ou paralisia de extremidades (geralmente de um lado do corpo); paralisia facial (perda de expressão, geralmente de um lado da face, com defeito na fala);

anisocoria, pulso rápido, respiração difícil, convulsão, coma. Os casos podem ser súbitos e fugazes (recuperação espontânea) ou mais graves, confirmando a extensão do comprometimento cerebral.

7.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar Assegurar abertura e manutenção de vias aéreas; Tranqüilizar o paciente e mantê-lo em repouso; Monitorar sinais vitais; Reavaliar nível de consciência e escala de Glasgow; Não administrar nada via oral; Mantê-lo aquecido; Administrar O2; Aguardar orientações médicas; Transportar ao hospital. 8. Crise Convulsiva A convulsão é uma desordem cerebral. Durante breve período de tempo, o cérebro deixa de funcionar normalmente e passa a enviar estímulos desordenados ao resto do corpo, iniciando as crises convulsivas, também conhecidas por ataques. A convulsão é um sintoma comum em uma população em geral e em países em desenvolvimento pode chegar a 50 casos a cada 1.000 habitantes. Ela é mais comum na infância, quando é maior a vulnerabilidade a infecções do sistema nervoso central (meningite), acidentes (traumatismos do crânio) e doenças como sarampo, varicela e caxumba, cujas complicações podem causar crises epiléticas. Traumatismo cranioencefálico, infecções, parasitoses (principalmente neurocisticercose), mal formações e tumores cerebrais e abuso de drogas e álcool são as causas mais comuns de convulsão em adultos. Quando a vítima apresenta crises convulsivas repetidas ao longo de sua vida caracteriza-se então uma doença denominada epilepsia, que não é contagiosa.

Às vezes, a pessoa com epilepsia perde a consciência, mas outras experimenta apenas pequenos movimentos corporais ou sentimentos estranhos. Se as alterações epiléticas ficam restritas a uma parte do cérebro, a crise chama-se parcial; se o cérebro inteiro está envolvido, chama-se generalizada. 8.1. Manifestações Clínicas Existem várias formas de manifestações clínicas das crises convulsivas e a mais importante no aspecto de atendimento de emergência são as crises generalizadas tônico- clônicas. A convulsão pode ou não ser precedida de algum sintoma que avisa que ela está se iniciando. Logo a seguir, a crise se inicia com um grito que precede a perda súbita de consciência e enrijecimento (fase tônica) do corpo seguido por movimentos tipo abalos (fase clônica) das quatro extremidades, face e cabeça. Durante a crise a vítima pode apresentar queda e se ferir, morder a língua ou ter perda de urina. A convulsão demora em média três a cinco minutos

e é seguida por um período de inconsciência. A consciên- cia é recuperada aos poucos e o paciente pode apresentar dor de cabeça, vômitos e con- fusão mental. Outro tipo comum de epilepsia é o “pequeno mal” ou “crise de ausência”, quando a pessoa fica com o olhar fixo por alguns instantes, sem se lembrar depois daquele desliga- mento. Existem vários outros tipos de crise mas sem importância no atendimento pré-hospitalar. Se as crises duram muito tempo (crises prolongadas, ou crises seguidas sem recuperação de consciência) com duração igual ou superior a 30 minutos, se caracterizam uma emergência clínica podendo nesse caso haver risco de morte e a vítima deverá ser encaminhada ao hospital pois poderá ocorrer dano ao cérebro; são as chamadas crises subentrantes ou estado de mal epiléptico. Porém, a maioria das crises não provoca dano algum, pois são de curta duração e autolimitadas. 8.2. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar Manter-se calmo e procurar acalmar os demais; Colocar algo macio sob a cabeça da vítima protegendo-a; Remover da área objetos que possam causar-lhe ferimento; Afrouxar gravata ou colarinho de camisa, deixando o pescoço livre de qualquer coisa que o incomode; Girar-lhe a cabeça para o lado. Visando a que a saliva não dificulte sua respiração – desde que não haja qualquer suspeita de trauma raquimedylar; Não introduzir nada pela boca, não prender sua língua com colher ou outro objeto (não existe perigo algum de o paciente engolir a própria língua); Não tentar faze-lo voltar a si, lançando-lhe água ou obrigando-o a tomá-la; Não o agarre na tentativa de mantê-lo quieto. Não se oponha aos seus movimentos apenas o proteja de traumatismos. Ficar ao seu lado até que a respiração volte ao normal ele se levante; Se a pessoa for diabética, estiver grávida, machucar-se ou estiver doente durante o ataque, transporte ao hospital. 8.3. Falsas Crises e Crises Provocadas por Modificações Fisiológias Todas as pessoas podem apresentar crises que se assemelham às descritas anteriormente mas que não têm nada a ver com convulsões. O socorrista deve estar atento a essas pseudocrises que têm uma origem em alterações emocionais e são desencadeadas por um desejo consciente ou inconsciente de mais atenção e cuidados. Quando se analisa com cuidado o passado recente e remoto dessas pessoas (incluindo crianças), freqüentemente existe história de abuso, negligência ou conflitos muito intensos nas relações interpessoais. Muitas vezes, essas falsas crises são muito parecidas com crises verdadeiramente epilépticas e é necessário o atendimento por um especialista para fazer um diagnóstico certeiro.

9. Diabetes Mellitus Todas as células do organismo necessitam de glicose (açúcar) para a produção de energia. A circulação sangüínea distribui esse açúcar para as células, entretanto, para que possa entrar no interior da célula é necessária a presença de insulina. A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas cuja principal função é permitir a entrada de glicose na célula. Caso este hormônio esteja ausente, a glicose se acumula na circulação e a célula sem seu “combustível”, rapidamente sofre danos irreversíveis. As células do sistema nervoso (neurônios) são muito sensíveis à falta de glicose e as primeiras a sofrer danos com sua ausência. 9.1. Definição Diabete é uma doença de evolução crônica em que o organismo é incapaz de utilizar a glicose para produção de energia por diminuição ou ausência de insulina. Sem a insulina, a glicose não entra na célula, se acumulando na circulação e, como conseqüência, ocorre um aumento do volume urinário na tentativa de eliminar o excesso de açúcar da corrente sangüínea. Esta reação é a principal responsável pelos sintomas principais do diabete, a saber: polidipsia (sede intensa), poliúria (aumento do volume de urina) e fadiga facial com diminuição de capacidade de trabalho. Entre as complicações do diabete, a acidose, o coma diabético e a hipoglicemia- choque insulínico constituem as mais graves, requerendo tratamento imediato e geralmente caracterizam o descontrole da doença em sua expressão máxima. 9.2. Acidose e Coma Diabético Uma vês que a célula não pode utilizar a glicose para produção de energia, ela busca outra fonte de energia – a gordura. Entretanto, esta não é tão eficiente quanto a glicose, além de produzir resíduos ácidos. Essa situação de acidose orgânica, caso não corrigida de imediato, leva ao coma diabético – situação grave que necessita de atendimento de emergência. 9.3. Sinais e Sintomas Geralmente de evolução lenta (até dias), iniciando por polidipsia, poliúria, vômito, dor abdominal, respiração rápida e profunda, pulso rápido e fraco, alteração da consciência iniciando por confusão, estupor até coma. 9.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar Obter informações da história clínica da vítima e repassar informações ao médico: se é portador de diabete; se usa insulina e se o faz corretamente; condições alimentares; uso de álcool; infecção recente, etc.

Administrar oxigênio em altas concentrações. No caso de vômitos, transportar a vítima em decúbito lateral esquerdo. Transporte imediato ao hospital. 9.5. Hipoglicemia – Choque Insulínico Ocorre quando o nível de glicose no sangue está muito baixo. Rapidamente o açúcar circulante entra nas células e não existe glicose suficiente para manter o suprimento constante das células cerebrais. Sobrevém a inconsciência em questão de minutos. Entre as causas principais, o paciente diabético que usou a insulina em dose maior do que a desejada ou que não se alimentou adequadamente ou aquele que praticou exercício físico em excesso. 9.6. Sinais e Sintomas São de início rápido (minutos), com tontura,cefaléia, confusão mental e evoluindo para convulsão e coma, 9.7. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar Obter informações da história clínica da vítima. Vítimas conscientes – administrar açúcar (suco ou água com açúcar). Vítimas com alteração da consciência ou inconscientes – não fornecer nada via oral. Administrar oxigênio. Decúbito lateral no caso de vômito. Transporte imediato para o hospital. 10. Abdome Agudo Doença de elevada incidência que, às vezes, acarreta problemas e dificuldades sérios com relação ao diagnóstico e ao tratamento, pondo em risco a vida do doente. Isso ocorre porque as causas são múltiplas, muitas até graves. Entre elas, apendicite, obstrução intestinal, hérnia estrangulada, úlcera perfurada, gravidez ectópica, inflamação da membrana da cavidade abdominal (peritonite). Pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, diarréia, pulso rápido, febre, distensão abdominal, rigidez à palpação do abdome, sinais de choque, etc. 10.1. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar Colha informações sobre as características da dor (tipo, intensidade, localização, tempo de início) e dos sintomas associados (febre, vômito, diarréia, etc.), re- passando ao médico; Mantenha a abertura das vias aéreas e esteja alerta para vômitos; Administre oxigênio; Se necessário, aplique medidas anti-choque; Não administre nada via oral; Transporte ao hospital conforme orientação médica.

CONVULSÃO

CONVULSÃO Nomes alternativos: convulsão de grande mal, convulsão generalizada, convulsão tônico-clônica Definição: Convulsão que compromete todo o corpo, geralmente caracterizada por rigidez muscular, contrações musculares rítmicas e violentas e perda de consciência, causada por atividade elétrica anormal nas células nervosas cerebrais. Causas, incidência e fatores de risco: As convulsões de grande mal (convulsões tônico-clônicas generalizadas) afetam aproximadamente 2 em cada 10.000 pessoas e são do tipo de convulsão que a maioria das pessoas associa ao termo "ataque epiléptico" (convulsão). Podem ocorrer em qualquer idade, como episódio único ou como uma condição repetitiva e crônica (epilepsia). A maior parte das convulsões que ocorrem como um episódio isolado é, em geral, do tipo grande mal. A transmissão de informação de uma célula nervosa para outra célula nervosa ocorre por meio de um processo eletroquímico. Este processo, sendo uma atividade elétrica, pode ser detectado por um EEG. Atividades elétricas com padrões anormais são relacionadas a convulsões, como é o caso das convulsões tônico-clônicas generalizadas, que são causadas por atividade elétrica anormal em múltiplos focos no cérebro ou abrangendo quase toda a área cerebral. Havendo condição suficiente, qualquer pessoa pode sofrer uma convulsão. Algumas das causas mais comuns de convulsão:

• idiopática (sem causa identificável) • geralmente com início entre os 5 e 20 anos de idade • pode se apresentar em qualquer idade • não há a presença de outras anormalidades neurológicas • freqüentemente, há história familiar de epilepsia ou convulsões • defeitos congênitos e lesões perinatais (próximo ao momento do parto)

as convulsões geralmente começam logo após o nascimento ou nos primeiros anos de vida • anomalias metabólicas • afetam qualquer idade • complicações de diabetes melito • desequilíbrios eletrolíticos • insuficiência renal, uremia (acúmulo tóxico de resíduos) • deficiências nutricionais • fenilcetonúria (PKU), que raramente causa convulsões em bebês • uso de ou intoxicação com álcool ou drogas • abstinência de álcool • abstinência de drogas • lesão cerebral • afeta pessoas de qualquer idade, com maior incidência entre adultos jovens • maior probabilidade se as membranas cerebrais apresentam lesões • as convulsões geralmente começam no prazo de 2 anos após a lesão • convulsões que ocorrem dentro de 2 semanas após a lesão não indicam necessariamente

que as convulsões crônicas (epilepsia) irão se desenvolver • tumores e lesões que ocupam espaço (como hematomas)

• ocorrem em qualquer idade, mais comumente após os 30 anos de idade • no início, as convulsões parciais (focais) são mais comuns • evoluem para convulsões tônico-clônicas generalizadas • distúrbios que afetam os vasos sangüíneos (derrame cerebral, ataque isquêmico transitório,

etc.) • é a causa mais comum de convulsões após os 60 anos de idade • distúrbios degenerativos (demência senil, como Alzheimer ou síndromes cerebrais

orgânicas similares) • afetam principalmente pessoas idosas • infecções • podem ocorrer em qualquer idade • podem ser uma causa reversível de convulsões • infecções cerebrais (meningite, encefalite) • abscesso cerebral • infecções agudas graves em qualquer parte do corpo • infecções crônicas (como neurossífilis) • complicações da AIDS ou outros distúrbios imunológicos

Pode haver alterações no estado mental (estado de alerta, consciência) e/ou sintomas neurológicos focais (sintomas localizados de alterações na função cerebral) associados às convulsões. Sintomas: Antes da convulsão:

• aura (sinal sensorial de advertência) que precede a convulsão, em algumas pessoas o alucinações visuais, gustativas, olfatórias, sensoriais e outras o tontura o geralmente ocorre, na mesma pessoa, um tipo similar de aura em convulsões

posteriores • Convulsão: • perda de consciência ou desmaio que dura geralmente de 30 segundos a 5 minutos • postura tônica (contração muscular generalizada e rigidez) que comumente dura de 15 a 20

segundos • movimento clônico (contração muscular rítmica e violenta e relaxamento) que geralmente

dura 1 a 2 minutos • mordidas na língua e nas bochechas, dentes e/ou maxilar cerrados • incontinência (perda de controle) urinária e/ou fecal • dificuldade respiratória

o parada respiratória ou dificuldade respiratória durante a convulsão o cianose

Obs.: Quase todas as pessoas sofrem perda de consciência e a maioria sofre atividade muscular tanto tônica quanto clônica. Depois da convulsão:

• geralmente a pessoa volta a respirar normalmente após a convulsão • a pessoa desperta, mas fica sonolenta por 1 hora ou mais • perda da memória (amnésia) parcial (amnésia em relação aos fatos acontecidos próximo ao

ataque convulsivo) • dor de cabeça • sonolência • confusão temporária e leve

Sinais e exames: O diagnóstico de uma convulsão do tipo grande mal é baseado nos sintomas apresentados. O exame neuromuscular pode ou não revelar déficits neurológicos (redução das funções cerebrais) quando a pessoa não estiver efetivamente apresentando convulsões. O EEG pode revelar alterações características e, em alguns casos, pode mostrar o foco (localização da causa). Para determinar a causa podem ser feitos vários exames de sangue (os quais dependem da causa suspeita):

• hemograma completo • análise bioquímica do sangue, glicose sangüínea • testes da função hepática • testes da função renal (BUN, creatinina, etc.) • exames para doenças infecciosas (dependendo da causa suspeita)

Para se determinar as causas desta doença pode-se indicar os seguintes procedimentos: tomografia computadorizada da cabeça ou ressonância magnética ou punção lombar (punção espinal). Há distúrbios que podem causar sintomas semelhantes às convulsões, como o ataque isquêmico transitório, os ataques de raiva ou de pânico. Tratamento: Se ocorrer uma convulsão, providencie os primeiros socorros de emergência apropriados à condição. PRIMEIROS SOCORROS DE EMERGÊNCIA em caso de convulsão tônico-clônica: Procure proteger a pessoa de lesões. Não tente introduzir, à força, objetos duros (como colher, abaixador de língua, etc) entre os dentes. Isso pode causar mais danos do que preveni-los! Retire móveis e objetos que possam causar lesões em conseqüência de eventual queda durante a convulsão. Não tente controlar e nem segurar a pessoa em convulsão. Evite que a pessoa faça aspiração (introdução de líquido nos pulmões) de vômitos ou muco. Vire a pessoa para um lado, se ela apresentar vômitos. Após a convulsão, coloque a pessoa para dormir, deitada de lado. Se a pessoa em convulsão ficar cianótica ou parar de respirar, tente posicionar a cabeça, de modo a evitar que a língua obstrua as vias respiratórias. Em geral, a respiração volta ao normal depois de a convulsão haver terminado. Raramente há necessidade de se realizar uma RCP ou respiração boca-a-boca, após a convulsão; tais manobras não devem ser aplicadas durante o ataque. As convulsões repetidas ou prolongadas (estado epiléptico) podem causar ao organismo falta de oxigênio grave, e são consideradas situações de emergência, que requerem assistência médica imediata! TRATAMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA (ESTADO EPILÉPTICO): Podem ser necessárias medidas para proteger as vias respiratórias, inclusive a utilização de tubos para manter as vias respiratórias desobstruídas. A respiração dever ser assistida, quando for necessário. Pode-se administrar tiamina e/ou glicose intravenosas. Medicamentos como o diazepam (Valium), lorazepam ou anticonvulsivantes, como a fenitoína e o fenobarbital, podem controlar convulsões generalizadas prolongadas e repetitivas, devendo ser

injetados na veia. Pode-se indicar outro tratamento médico, que inclui o uso de anestesia geral com bloqueador neuromuscular (medicamentos para paralisar o músculo). Depois que o estado epiléptico estiver controlado, inicia-se o tratamento com anticonvulsivantes orais e realizam-se exames para determinar a causa da condição. DEPOIS DA CONVULSÃO: Trate as lesões causadas por golpes ou quedas. Informe ao médico os detalhes importantes da convulsão, como: data, hora, tempo de duração da convulsão, partes do corpo afetadas, tipos de movimentos ou outros sintomas, possíveis causas, comportamento após a convulsão e outros detalhes observados. O tratamento das causas, caso tenham sido identificadas, pode evitar as convulsões. Para tanto, pode-se indicar tratamento médico dos distúrbios, remoção cirúrgica dos tumores ou lesões cerebrais e outros. Convulsões isoladas, com um fator desencadeante que pode ser prevenido (como febre e reações tóxicas) são tratadas por meio da remoção ou tratamento do fator precipitante (desencadeante). Uma convulsão isolada, sem fator precipitante evidente (o exame e o EEG mostram resultados normais e não se encontram anormalidades em outros exames), pode não requerer tratamento. Os anticonvulsivantes (medicamentos contra as convulsões) orais podem ser usados para prevenir ou reduzir o número de futuras convulsões do tipo grande mal. A resposta é individual e os medicamentos e a dosagem podem necessitar de ajustes periódicos. Pode-se indicar medicamentos anticonvulsivantes, como a fenitoína, a carbamazepina, o fenobarbital ou o ácido valpróico. O tratamento requer acompanhamento dos medicamentos indicados, fazendo uma revisão pelo menos uma vez ao ano. Os medicamentos podem ser administrados indefinidamente, aconselhando-se o monitoramento do nível plasmático dos mesmos. Gestação: a falta de sono, deixar de tomar todas as doses indicadas de medicamentos, o uso de drogas, medicamentos ou álcool ou a presença de doenças, podem produzir convulsões em pessoas com distúrbio convulsivo anteriormente bem controlado. É aconselhável o uso de cartões de identificação médica com informações sobre o distúrbio convulsivo, indicando que, em caso de ataque, a pessoa necessita de atendimento médico de emergência. Expectativas (prognóstico): As convulsões podem se apresentar como um episódio isolado, repetir-se com muita freqüência (convulsões recorrentes múltiplas), ou com intervalos variados (episódicas, paroxísticas). As convulsões recorrentes, com pequenas causas ou causas não observáveis, estão mais comumente relacionadas a distúrbios convulsivos (epilepsia), sendo uma condição crônica que dura toda a vida. As convulsões que ocorrem isoladamente ou que se apresentam em um grupo intimamente associado são, em geral, decorrentes de condição aguda, como no caso de uma lesão cerebral. Podem ocorrer como um episódio isolado ou evoluir para um distúrbio convulsivo crônico. A ocorrência de convulsões até duas semanas após uma lesão cerebral não significa necessariamente que haverá o desenvolvimento de um distúrbio convulsivo crônico. Um período sem convulsões pode indicar a possibilidade de reduzir ou eliminar os medicamentos. Entretanto, a medicação só deve ser alterada sob a supervisão de um médico.

A ocorrência de morte ou lesão cerebral permanente é rara. Porém, pode ocorrer uma lesão grave caso a convulsão aconteça quando a pessoa estiver dirigindo veículo ou operando equipamentos perigosos, razão pela qual essas atividades são freqüentemente restringidas. Quando as convulsões são pouco freqüentes é possível que não limitem muito o estilo de vida do paciente. O trabalho, as atividades escolares e recreativas não precisam necessariamente sofrer restrições. Complicações:

• convulsões recorrentes (distúrbio convulsivo) • convulsões prolongadas, convulsões que ocorrem seguidamente (estado epiléptico) • lesões decorrentes de quedas, golpes ou de mordidas em si próprio • lesões decorrentes de convulsão ocorrida ao dirigir veículo e/ou operar equipamento • aspiração de líquido para os pulmões, pneumonia • lesão cerebral permanente (derrame cerebral ou outra lesão) • efeitos colaterais de medicamentos (com ou sem sintomas observáveis)

Solicitação de assistência médica: Solicite assistência médica ou procure um pronto-socorro se for a primeira vez que a pessoa estiver apresentando convulsão ou se for um novo tipo de convulsão. Solicite assistência médica se novos sintomas aparecerem, inclusive possíveis efeitos colaterais de medicamentos, como alterações no estado mental (sonolência, inquietação, confusão, sedação e outros), náusea e vômitos, erupção cutânea, perda de cabelo, tremores ou movimentos anormais ou problemas de coordenação. Solicite imediatamente assistência médica, procure um pronto-socorro ou ligue para o número de emergência local (como o 190) se ocorrer alguma dessas situações de emergência: convulsões repetidas (não importa o tempo de intervalo), convulsões que durem mais do que 2 ou 3 minutos, convulsões que se repetem em poucos minutos ou convulsões que se repetem sem que a pessoa tenha recobrado a consciência entre elas (estado epiléptico). Prevenção: De modo geral, não existe método de prevenção conhecido para as convulsões.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - AVC

AVC - Acidente Vascular Cerebral 1 - INTRODUÇÃO:

Conhecido popularmente como "derrame cerebral", o Acidente Vascular Cerebral (designado pela sigla AVC pelos médicos) é a terceira causa de morte em vários países do mundo e a principal causa de incapacitação física e mental.

O termo "derrame" pode ser confundido com outras doenças. Segundo o dicionário de português Aurélio, significa acúmulo de líquidos em cavidades naturais. Assim, temos o derrame pleural, pericárdico ou articular. Ora, não existe cavidade natural no cérebro; então, neste caso, não

deveríamos utilizar esta expressão.

Figura 1: Crânio aberto, mostrando o osso, a dura-máter e a aracnóide.Fonte. Netter FH. coleção Ciba de Ilustrações Médicas,arcelona, Salvat, 1987B

O objetivo deste manual é informar aos pacientes e seus familiares sobre esta terrível doença, quanto ao modo como ocorre, "fatores de risco" (são aqueles que facilitam ou que estariam relacionados com a sua ocorrência), quando desconfiar, exames complementares, o tratamento e a reabilitação (fisiatria e fisioterapia). Antes, porém, é preciso entender um pouco sobre a estrutura cerebral e seu funcionamento.

Não vamos, também, expor todos os detalhes, para que a leitura não se torne complexa e cansativa; além disso, seria quase impossível Na maioria das vezes, utilizaremos termos mais simples, não técnicos. justamente para facilitar a compreensão do leigo.

Esperamos que o leitor fique apto a debater com o médico várias questões, bem como esclarecer dúvidas, com o objetivo de otimizar ao máximo o tratamento e a recuperação do paciente.

2 - COMO É O CÉREBRO E SEU FUNCIONAMENTO? O cérebro é envolto por umas peles" bem finas, que lhe dão proteção chamadas meninges. A mais extensa é a dura-mater, depois vem a aracnóide e a pia-mater. Todas estão dentro de uma caixa óssea" que é o crânio (Figura 1). Para compreendermos melhor, vamos "dividir" o cérebro ao meio, na direção do nariz para a nuca, e teremos a metade direita e esquerda. Cada metade, por sua vez, apresenta regiões com determinadas funções conhecidas (figuras 2 e 3). Assim, existem aquelas responsáveis pelos movimentos de partes do nosso corpo (motricidade), pelas sensações, pela coordenação dos movimentos, pela expressão verbal (fala) e compreensão da mesma.

Figura 2: Cérebro visto de cima; note que apresenta naturalmente duas metades (direita e esquerda). Fonte: Coleção Ciba de Ilustrações Médicas, Barcelona, Salvat, 1987

Em geral, as funções motoras e sensitivas são "cruzadas" , ou seja, a metade direita do cérebro comanda a metade esquerda do corpo e vice-versa. Em outra palavras, se houver uma lesão na metade direita do cérebro, na área correspondente ao movimento da mão, por exemplo, teremos uma diminuição da força da mão esquerda. Existem regiões que apresentam muitas funções diferentes, como o "tronco cerebral". Nele, por exemplo, está o centro que comanda a nossa respiração, além de passar todos os comandos que vêm do cérebro.

Nosso cérebro, como todo o resto do organismo, necessita de oxigênio e "alimento" para trabalhar normalmente. Estas substâncias chegam a ele através do sangue, que circula dentro dos vasos sangüíneos (artérias e veias)1.

1Artérias são os vasos que levam sangue do coração para todo o organismo, enquanto que as veias fazem o contrário.

Figura 3a: Corte de uma metade do cérebro, mostrando algumas áreas e suas respectivas representações corporais. Note que a face e a mão possuem grande território em relação ao restante do corpo. Mais abaixo os nervos" caminham em direção ao tronco cerebral e, dai, para as

respectivas partes do corpo.Fonte: Netter FH: coleção Ciba de Ilustrações Médicas, Barcelona,

Salvat,1987

Figura 3b: Diagrama da metade esquerda do cérebro, com a área de movimento (vermelho) e as áreas sensitivas (azul).Fonte: Cunningham: Manual de Anatomia Prática ,São Paulo. Atheneu. 1976

As principais artérias que unem o coração ao cérebro são (figura 4):

• Carótidas: Uma de cada lado do pescoço, enviando o sangue para a respectiva "metade" do cérebro, mas na parte da frente.

• Cerebrais médias: Uma de cada lado, dentro do cérebro(nascem das carótidas). • Vertebrais: Uma de cada lado do pescoço (por "dentro" dos ossos da coluna vertebral.

Enviando sangue para a parte de trás do cérebro.

Estas artérias, por sua vez, apresentam suas respectivas ramificações. Para que o sangue fornecido ao cérebro seja adequado é preciso:

• Um bom funcionamento do coração, dos rins, dos pulmões etc;

que a pressão seja adequada; Figura 4: Principais artérias responsáveis pelo fornecimento de sangue ao cérebro. Qbserva-se a área de trombose.Fonte: Netter FH: Coleção Ciba de Ilustrações Médicas. Barcelona, Salvat. 1987.

• livre passagem do sangue através dos vasos; • que os constituintes do sangue esteja adequados (glóbulos vermelhos, glicose, oxigênio,

colesterol etc.).

Assim, quaisquer alterações para mais ou para menos podem afetar a circulação cerebral e determinar um AVC.

Observação: O sangue pode ser dividido em duas partes: uma líquida, formada basicamente por água e outra que são os constituintes (figura 5): - proteínas, glicose (açúcar), glóbulos vermelhos (responsáveis pelo transporte de oxigênio e gás carbônico), glóbulos brancos (responsáveis pela defesa do organismo), plaquetas (responsáveis pela coagulação do sangue), etc. 3 - COMO PODERÍAMOS DEFINIR AVC? O AVC pode ser compreendido como uma dificuldade, em maior ou menor grau, de fornecimento de sangue e seus constituintes a uma determinada área do cérebro, determinando o sofrimento ou morte desta (neste caso, chamado infarto) e, consequentemente, perda ou diminuição das respectivas funções. Existem basicamente dois tipos de AVC: a) Isquêmico: quando não há passagem de sangue para determinada área, por uma obstrução no vaso ou redução no fluxo sangüíneo do corpo. b) Hemorrágico: quando o vaso sangüíneo se rompe, extravasando sangue.

Figura 5: Desenho mostrando uma artéria e alguns dos constituintes ao sangue.Fonte: Modificado de Netter FH: Coleção Ciba de Ilustrações Médicas. Barcelona, Salvat, 1987 a) O Acidente Vascular Cerebral lsguêmico pode ocorrer nas seguintes situações: · Trombose arterial: é a formação de um coágulo de sangue (como se o sangue "endurecesse", parecendo uma gelatina) dentro do vaso (figura 6), geralmente sobre uma placa de gordura (aterosclerose), levando a uma obstrução total ou parcial. Os locais mais freqüentes são as artérias carótidas e cerebrais. Assim, se houver obstrução total da carótida direita, por exemplo, "a parte da frente da metade direita do cérebro" estará comprometida, determinando problemas (paralisia, perda de sensibilidade etc.) na metade esquerda do corpo. · Embolia cerebral: surge quando um coágulo (formado num coração doente por arritmia, problema de válvula, etc.) ou uma placa de gordura (ateroma), que se desprende ou se quebra geralmente da artéria carótida, correm através de uma artéria até encontrar um ponto mais estreito, não conseguindo passar e obstruindo a passagem do sangue (figura 7).

Esquema demostrando o processo de trombose e embolia. Fonte:Netter FH: coleção Ciba de Ilustrações Médicas, Barcelona, Salvat. 1987.

• A isquemia pode ser definitiva ou temporária. Neste caso, o sangue volta a passar após um período de minutos a horas e, enquanto isso não ocorre, o paciente apresenta as alterações que serão citadas no capítulo Arterites: inflamação da artéria, levando à obstrução da luz, ocasionada por vírus, alteração na imunidade (sistema de defesa do organismo) etc.

• Vasoespasmo: é uma reação descontrolada do vaso (artéria) que diminui muito o seu calibre a ponto de não permitir a passagem adequada de sangue. Isto pode ocorrer diante de uma aumento exagerado da pressão arterial (crise hipertensiva), complicação de uma enxaqueca (raro), ou de uma hemorragia bubaracnóidea.

• mais raro ainda seria uma compressão do lado de fora do vaso, por um tumor, uma vértebra fraturada ou um tiro na região do pescoço.

• Redução do fluxo sangüíneo: uma parada cardíaca ou um sangramento intenso em qualquer parte do corpo podem levar a um sofrimento de determinada região do cérebro, causando isquemia.

5. Este fenômeno é conhecido popularmente como "ameaça de derrame" (ou Ataque Isquêmico Transitório, nos termos médicos) e o paciente não apresenta seqüelas. Isto é multo importante, pois é um sinal de que pode ocorrer uma isquemia permanente a qualquer momento, se nada for feito para evitá-las, ficando seqüelas para o paciente .b) No Acidente Vascular Hemorrágico pode ocorrer extravasamento de sangue para dentro do cérebro (hemorragia intracerebral - figura 8) ou para o lado de fora, entre o cérebro e a aracnóide (já citada no capitulo 2), ocasionando a hemorragia subacnóidea. Ambos podem ocorrer por crise hipertensiva, ou por uma alteração sangüínea em que ocorra muita dificuldade de realizar a coagulação normal (hemofilia, diminuição de plaquetas, algumas doenças reumáticas. etc.). Uma má-formação congênita de um vaso como um aneurisma2 cerebral, por exemplo, também pode levar à hemorragia subaracnóidea. Já a hemorragia intracerebral também pode ser causada por doenças como Angiopatia amilóide (mais comum em pessoas idosas). Figura 8:Hemorragia intracerebral. Observe como as estruturas dentro do cérebro estâo desviadas.Fonte: Netter FH: Coleção Ciba de Ilustrações Módicas. Barcelona, Salvat, 1987. Tanto na isquemia quanto na hemorragia intracerebral, vão ocorrer mortes de células3, ocorrendo o infarto, Ao redor deste, como "reação" do organismo, ocorre uma área de edema, ou seja, como se fosse uma "infiltração" de água e outros constituintes provenientes do sangue (proteínas, Quando ocorre uma hemorragia, o sangue extravasado vai ocupar um lugar do cérebro,

empurrando-o e comprimindo as suas estruturas. Lembremos porém que tudo isto está ocorrendo dentro do crânio, uma caixa óssea" dura. Como ocorre um aumento do volume intracraniano, a pressão intracraniana aumenta. Isto leva a uma dificuldade para que chegue sangue ao restante do cérebro, ainda normal! piorando a lesão. Como conseqüência disto, o paciente pode ficar sonolento, confuso ou em coma. 2Aneurisma: dilatação localizada de uma artéria. cuja parede se torna mais fina neste ponto. podendo romper-se (Veja uma imagem). 3Célula., menor unidade de matéria viva que constitui os seres vivos. sais, etc.), ocasionando um "inchaço", aumentando ainda mais a pressão intracraniana. Esta região, chamada zona de penumbra, é muito importante, pois as células aí existentes estão vivas e não funcionantes de forma adequada. Nela é possível ocorrer recuperação total através de cuidados médicos urgentes, evitando maiores seqüelas ao paciente. Recentemente, têm surgido muitos estudos sobre os chamados Radicais livres. De maneira simples, seriam "substâncias" tóxicas produzidas pelo próprio organismo, em várias situações de agressão, dentre elas o AVC. São multo prejudiciais às células, podendo lesioná-las definitivamente. Enfim, devemos compreender que muita coisa acontece ao mesmo tempo quando este quadro ocorre, multas delas ainda desconhecidas, Existem alterações do cálcio, de neurotransmissores (substâncias que transmitem informações dentro do cérebro), etc; todas devendo ser combatidas ao mesmo tempo. 4- FATORES DE RISCO PARA O AVC: Como já vimos, fator de risco é aquele que pode facilitar a ocorrência do AVC. É imprescindível a sua caracterização e devida correção, pois quase toda a prevenção do AVC é baseada no combate aos fatores de risco. Os principais são: a. Pressão Arterial: é o principal fator de risco para AVC. Na população, o valor médio é de "12 por 8"; porém, cada pessoa tem o um valor de pressão, que deve ser determinado pelo seu médico. Para estabelecê-lo, são necessárias algumas medidas para que se determine o valor médio. Quando este valor estiver acima do normal daquela pessoa, temos a hipertensão arterial. Tanto a pressão elevada quanto a baixa são prejudiciais, A melhor solução é a prevenção! Devemos entender que qualquer um de nós pode se tornar hipertenso. "Não é porque mediu uma vez, estava boa e nunca mais tem que se preocupar"! Além disso, existem murtas pessoas que tomam corretamente a medicação determinada porém uma só caixa! A pressão está boa e, então, cessam a medicação. Ora, a pressão está boa justamente porque está seguindo o tratamento! Geralmente, é preciso cuidar-se sempre, para que ela não suba inesperadamente. A hipertensão arterial acelera o processo de aterosclerose, além de poder levar a uma ruptura de um vaso sangüíneo ou a uma isquemia (Determine sua Pressão Arterial). b. Doença Cardíaca: qualquer doença cardíaca, em especial as que produzem arritmias, podem determinar um AVC. "Se o coração não bater direito"; vai ocorrer uma dificuldade para o sangue alcançara cérebro, além dos outros órgãos, podendo levara uma isquemia. As principais situações em qúe isto pode ocorrer são: arritmias, infarto do miocárdio, doença de Chagas, problemas nas válvulas etc. (Determine seu Risco Cardíaco). c. Colesterol: o colesterol é uma substância existente em todo o nosso corpo, presente nas gorduras animais; ele é produzido principalmente no fígado e adquirido através da dieta rica em gorduras. Seus níveis alterados, especialmente a elevação da fração LDL (mau colesterol, presente nas gorduras saturadas, ou seja, aquelas de origem animal, como carnes, gema de ovo etc.) ou a redução da fração HDL (bom colesterol) estão relacionados à formação das placas de aterosclerose. d. Fumo: sempre devemos evitá-lo; é prejudicial à saúde em todos os aspectos, principalmente naquelas pessoas que já têm outros fatores de risco aqui cita dos. Acelera o processo de aterosclerose, torna o sangue mais grosso (concentrado) ao longo dos anos (aumentando a

http://www.saudeemmovimento.com.br/saude/pa.htm

http://www.saudeemmovimento.com.br/saude/risco_coronariano.htm

quantidade de glóbulos vermelhos) e aumenta o risco de hipertensão arterial (Determine sua dependência ao fumo). e.Uso excessivo de bebidas alcoólicas: quando isso ocorre por murta tempo, os niveis de colesterol se elevam; além disso, a pessoa tem maior propensão à hipertensão arterial. f. Diabetes Mellitus: é uma doença em que o nível de açúcar (glicose) no sangue está elevado. A medida da glicose no sangue é o exame de glicemia. Se um portador desta doença tiver sua glicemia controlada, tem AVC menos grave do que aquele que não o controla. g. Idade: quanto mais idosa uma pessoa, maior a sua probabilidade de ter um AVC. Isso não impede que uma pessoa jovem possa ter. h. Sexo: até os 51 anos de idade os homens ter maior propensão do que as mulheres; depois desta idade, o risco praticamente se iguala. i. Raça: é mais freqüente na raça negra. j. História de doença vascular anterior: pessoas que já tiveram AVC, "ameaça de derrame", infarto do miocárdio (coração) ou doença vascular de membros (Trombose etc.), tem maior probabilidade de ter um AVC. k. Obesidade: aumenta o risco de diabetes, de hipertensão arterial e de aterosclerose; assim, indiretamente, aumenta o risco de AVC. l. Sangue muito concentrado: isso ocorre, por exemplo, quando a pessoa fica desidratada gravemente ou existe um aumento dos glóbulos vermelhos. Este último ocorre em pessoas que apresentam doenças pulmonares crônicas (quer dizer, por muitos anos), ou que vivem em grandes altitudes. Em ambos os casos, o organismo precisa compensar a falta de oxigênio, aumentando a produção dos glóbulos vermelhos, para não deixar "escapar" qualquer oxigênio que chega aos pulmões. m. Anticoncepcionais hormonais: os mais utilizados são as pilulos mas o médico deve avaliar e orientar cada caso. Atualmente se acredita que as pílulas com baixo teor hormonal, em mulheres que não fumam e não tenham outros fatores de risco, não aumentam a probabilidade de aparecimento de AVC. n.Sedentarismo: a falta de atividades físicas leva à obesidade, predispondo ao diabetes, à hipertensão e o aumento do colesterol.(Determine seu Nível de Aptidão Física). "Para entendermos como se combinam todos estes fatores, imaginem um cano (Tubo) por onde passa a água. Agora, vamos acrescentando lama a esta água e a velocidade da mesma começará a diminuir. A lama corresponderia aos constituintes do sangue. Finalmente, vamos colocar uns obstáculos de "cimento colante" dentro deste tubo (correspondendo as placas de aterosclerose); Logo, vamos notar que a lama vai começar a aderir a este cimento, aumentando ainda mais as dificuldades para a água passar". 5- QUANDO DESCONFIAR QUE UMA PESSOA ESTÁ APRESENTANDO UM AVC? O AVC manifesta-se de modo diferente em cada paciente, pois depende da área do cérebro atingida, do tamanho da mesma, do tipo (Isquêmico ou Hemorrágico), do estado geral do paciente, etc. De maneira geral, a principal característica é a rapidez com que aparece as alterações; em questão de segundos a horas (de maneira abrupta ou rapidamente progressiva). Podemos chamar a atenção para aquelas mais comuns: Fraqueza ou adormecimento de um membro ou de um lado do corpo, com dificuldade para se movimentar;

a. Alteração da linguagem, passando a falar "enrolado" ou sem conseguir se expressar, ou ainda sem conseguir entender o que lhe é dito;

b. perda de visão de um olho, ou parte do campo visual de ambos os olhos;

http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_frame.asp?cod_noticia=46

http://www.saudeemmovimento.com.br/saude/ind_atividade.htm

c. dor de cabeça súbita, semelhante a uma "paulada, sem causa aparente, seguida de

vômitos, sonolência ou coma; perda de memória, confusão mental e dificuldades para executar tarefas habituais (de início rápido).

Estas alterações não são exclusivas do AVC. Apenas servem de alerta de que algo está acontecendo, devendo procurar auxílio médico imediatamente. Devemos chamar a atenção para aqueles pacientes mais idosos, acamados por quaisquer motivos, inclusive por um "derrame" prévio. Neste caso, eles têm vários fatores de risco e é muito comum passarem desapercebidas estas alterações. É importante prestarmos atenção na capacidade habitual de movimentos de seus membros, como eles costumam falar, na quantidade e horário normal de sono. Se houver piora (por exemplo, "antes erguia a mão até a cabeça, agora o faz pouco ou nem movimenta"), levar ao médico e, de preferência, prestar estas informações a ele. 6- EXAMES COMPLEMENTARES Exames complementares são aqueles solicitados pelo médico com a finalidade de confirmar ou afastar o diagnóstico de uma doença que está suspeitando descobrir a causa, verificar a gravidade e a evolução e certificar-se do local da lesão. Assim, para que o médico possa determinar os exames necessários, é preciso sua prévia avaliação, baseada nas informações dos acompanhantes e, quando possível, do próprio paciente, bem como o exame clínico e neurológico do mesmo. As informações mais importantes, em geral, são: o que o paciente sente, desde quando , a maneira que começou a adoecer (rápida, progressiva etc...), como o paciente passou do início até a admissão ao hospital, medicamentos, doenças prévias e atuais etc.. Os exames mais comuns são:

a. exames laboratoriais de sangue, urina, líquido cefalorraquiano (líquor) b. avaliação cardíaca e pulmonar, eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia do tórax; c. exames de imagem do crânio (cérebro), tomografia computadorizada, ressonância nuclear

magnética, angiografia cerebral; d. outros exames: ultrassonografia das artérias carótidas e vertebrais, etc.

7- TRATAMENTO Devemos lembrar que o AVC é uma urgência, tanto quanto o infarto do coração. Em outras palavras, diante de uma suspeita, levar o paciente imediatamente ao Pronto Socorro. Evite medicar sem orientação médica, por melhor que seja a sua intenção. Como exemplo, muitas vezes a pressão arterial está elevada e, na ansiedade de querer baixá-la, corre-se o risco de exagerar. Neste caso, a pressão baixa dificultará a chegada do sangue ao cérebro, complicando o quadro. No hospital, o médico responsável deverá se preocupar, entre vários parâmetros, com uma respiração e hidratação adequada, com uma dieta adequada (seja via oral ou através do sangue), cuidados para evitar feridas (escaras) devido a persistência do paciente numa mesma posição, controle da pressão e da temperatura (evitando complicações infecciosas, principalmente pulmonares), prevenção de trombose nas veias das pernas, etc.. Além de tudo, existe o tratamento específico: correção dos distúrbios da coagulação sangüínea, prevenção do vaso espasmo (1á explicado), evitar aumento da zona de penumbra (devido ao edema) combater os radicais livres, etc... Devemos entender que "cada caso é um caso". Alguns podem necessitar de tratamento cirúrgico, como drenagem de um hematoma (coágulo) ou para a correção de uma má formação, por exemplo um aneurisma2.

Hoje sabemos que outras áreas do cérebro, não afetadas por uma lesão, podem assumir determinadas funções realizadas por aquelas que "morreram"; e, ainda, podem ocorrer regenerações de algumas pequenas partes. A este conjunto de fenômenos chamamos de neuroplasticidade. Existem pesquisas de medicamentos para potencializar este fenômeno. O tratamento. em todos os seus aspectos, deve ser precoce, com o que se obtém melhores resultados. Após a alta hospitalar, o tratamento continua. O médico responsável dará a receita dos medicamentos a serem tomados, assim como todas as orientações necessárias. Uma das medidas a serem tomadas pelos familiares é procurar algum serviço de assistência social onde o paciente trabalho do hospital onde foi atendido ou de serviço público para providenciar o recebimento do seguro saúde, aposentadoria ou equivalente. Tem início. então o tratamento ambulatorial, com o neurologista e toda uma equipe de especialistas em diferentes áreas, que serão requisitados de acordo com cada caso; fisiatria e fisioterapia, fonoaudiologia. psicólogo, terapia ocupacional, entre outros. Em geral, o médico responsável dará estas orientações, além de coordenar a equipe. A família deve ficar atenta à eventuais complicações que possam surgir sendo os sintomas mais freqüentes;

a. dor no peito ou respiração mais curta; b. sangramento, principalmente se estiver tomando remédios para "afinar" o sangue

(anticoagulantes); c. dor de estômago, indigestão ou soluços frequentes, especialmente se estiver tomando

ácido acetil salicílico (AAS, Aspirina etc.); d. convulsões ou perda de consciência; e. dor para urinar; f. febre; g. alteração do comportamento, depressão ou agressividade; h. piora da força; i. "prisão de ventre" (obstipação intestinal) prolongada.

8 - A REABILITAÇÃO DO PACIENTE A reabilitação é o conjunto de procedimentos que visam restabelecer, quando possível, uma função perdida pelo paciente temporária ou permanentemente, realizada por uma equipe multidisciplinar, coordenada preferencialmente pelo médico fisiatra: Com relação ao paciente acometido pelo AVC, os objetivos de reabilitação são: a - Prevenir complicações; as mais comuns são as deformidades. Com a paralisação dos músculos e a instalação de uma rigidez (chamada de espasticidade) nas partes do corpo afetadas, ocorre a perda da mobilidade das articulações, que passam a adotar posições erradas, ficando deformadas e impedindo o paciente de realizar certos movimentos, como estender os joelhos e cotovelos, andar, flexionar os braços, etc. Outras complicações comuns são as síndromes álgicas (dores difusas pelo corpo), o ombro doloroso, doenças pulmonares (broncopneumonia), a trombose venosa profunda, as escaras (feridas formadas pela pressão contínua em um determinado ponto), entre outras. Todas estas complicações podem ser evitadas através da movimentação com exercícios corretos, com uso de órteses (aparelhos para manter os ombros posicionados corretamente), procedimentos visando diminuir a espasticidade e uso de medicamentos para dor, prescritos pelo médico. b - Recuperar ao máximo as funções cerebrais comprometidas pelo AVC, que podem ser temporárias ou permanentes. Isto pode ser feito através do atendimento precoce ao paciente, tanto do ponto de vista clínico quanto reabilitacional, através da realização de exercícios, treino de

atividades e uso de equipamentos especiais que ajudem a preservar os movimentos e a saúde das articulações. c - Devolver o paciente ao convívio social, tanto na família quanto no trabalho, reintegrando-o com a melhor qualidade de vida possível. De um modo geral, alguns princípios de reabilitação podem ser iniciados no primeiro ou segundo dia do AVC, como posicionamentos adequados e movimentos passivos, visando prevenir complicações secundárias, com o paciente ainda hospitalizado. Ao sair do hospital, o paciente deve continuar seu tratamento de reabilitação, a nível ambulatorial, com o fisiatra, num centro especializado, se necessário, ou em casa, seguindo as orientações dadas pela equipe. E é neste momento que entra o papel fundamental da família, fornecendo a infra-estrutura necessária para o amplo restabelecimento do paciente, da seguinte forma: a. Dando corretamente as medicações prescritas (lembre-se que o paciente com AVC pode ter alterações de memória e se esquecer dos remédios e horários). b. Promovendo o comparecimento às consultas e terapias. c. Fornecendo um ambiente de tranqüilidade e compreensão, para que o paciente não se deixe levar pela depressão e/ou agressividade, fato comum nestes casos. d. Motivando o paciente:

• evitando que durma o dia todo; • colocando roupas confortáveis durante o dia (agasalhos esportivos, abrigos. etc.); • tornando as roupas fáceis de serem colocadas e retiradas (uso de velcro, botões de

pressão, elásticos, entre outros); • utilizando o pijama somente à noite; • colocando-o sentado na cama ou no sofá (de preferência), sempre que possível; • levando-o a passeios dentro e fora de casa com o auxílio de cadeira de rodas ou

caminhando com a ajuda de aparelhos (órteses) ou bengalas; • dando pequenas tarefas possíveis de serem realizadas (sob a orientação do terapeuta

ocupacional); • tentando estimular a retomada das atividades profissionais ou de alguma atividade que ele

possa exercer; • adaptando o interior da casa, com corrimões, rampas e pouca mobila, para facilitar a

locomoção do paciente (procurar não descaracterizar o ambiente onde ele vivia; alterar a disposição dos móveis pode confundir e desorientar os pacientes mais idosos);

• a utilizar o banheiro para suas necessidades e tomar o banho

e. Dando uma dieta adequada:

• com pouco sal (para evitar o edema nas partes paralisadas); • com pouca gordura; • leve (para facilitar a digestão); • rica em fibras e líquidos, para evitar uma complicação mais comum, o ressecamento

intestinal (cabe ao médico indicar ou não o uso de laxantes).

f. Auxiliando a realização de atividades e exercícios orientados para casa (esses exercícios são inicialmente passivos, ou seja, o paciente não os realiza voluntariamente; depois passam a ser ativos, onde solicita-se para que ele realize determinados movimentos), g. Posicionando corretamente os braços ou pernas afetados. De um modo geral, alguns princípios de reabilitação podem ser iniciados no primeiro ou segundo dia do A V C, como posicionamentos adequados e movimentos passivos, visando prevenir complicações secundárias, com o paciente ainda hospitalizado. Ao sair do hospital, o paciente deve continuar seu tratamento de reabilitação, a nível ambulatorial num centro especializado, se necessário, ou em casa, seguindo as orientações dadas pela equipe. Neste momento é que entra o papel fundamental da família, fornecendo a infra-estrutura necessária para o amplo restabelecimento do paciente. (Este texto foi extraído e modificado do informativo de mesmo título – autores: Drs. Ibsen T. Damiani e Edson I. Yokoo, revisor Dr. Rubens J. Gagliardi – Editado por TRB PHARMA – em 1995, nossos agradecimentos àquela industria farmacêutica e autores). Fonte: Hospital Tacchini

http://www.tacchini.com.br/

CRISE ASMÁTICA

ASMA Sinônimos: Asma brônquica, bronquite asmática. O que é? A asma brônquica é uma doença pulmonar freqüente e que está aumentando em todo o mundo. Esta doença se caracteriza pela inflamação crônica das vias aéreas, o que determina o seu estreitamento, causando dificuldade respiratória. Este estreitamento é reversível e pode ocorrer em decorrência da exposição a diferentes fatores desencadeantes ("gatilhos"). Esta obstrução à passagem de ar pode ser revertida espontaneamente ou com uso de medicações. As vias aéreas são tubos que dão passagem ao ar. Elas iniciam no nariz, continuam como nasofaringe e laringe (cordas vocais) e, no pescoço, tornam-se um tubo largo e único chamado traquéia. Já no tórax, a traquéia divide-se em dois tubos (brônquios), direito e esquerdo, levando o ar para os respectivos pulmões. Dentro dos pulmões, os brônquios vão se ramificando e tornam-se cada vez menores, espalhando o ar. Como se desenvolve? As pessoas asmáticas reagem demais e facilmente ao contato com qualquer "gatilho" (estímulo). Dentre estes, os mais comuns são:

alterações climáticas,

o contato com a poeira doméstica,

mofo,

pólen,

cheiros fortes,

pêlos de animais,

gripes ou resfriados,

fumaça,

ingestão de alguns alimentos ou

medicamentos.

A mucosa brônquica, que é o revestimento interno das vias aéreas, está constantemente inflamada por causa da hiper-reatividade brônquica (sensibilidade aumentada dos brônquios). Nas crises de asma, esta hiper-reatividade brônquica aumenta ainda mais e determina o estreitamento das vias aéreas. Este fenômeno leva à tosse, chiado no peito e falta de ar. Os mecanismos que causam a asma são complexos e variam entre a população. Nem toda a pessoa com alergia tem asma e nem todos os casos de asma podem ser explicados pela resposta alérgica do organismo a determinados estímulos. De qualquer forma, cerca de um terço de todos os asmáticos possui um familiar (pais, avós, irmãos ou filhos) com asma ou com outra doença alérgica.

Alguns asmáticos têm como "gatilho" o exercício. Ao se exercitarem, entram numa crise asmática com tosse, chiado no peito (sibilância) ou encurtamento da respiração. Alguns vírus e bactérias causadoras de infecções respiratórias também podem estar implicadas em alguns casos de asma que se iniciam na vida adulta. A asma brônquica pode iniciar em qualquer etapa da vida. Na maioria das vezes, inicia na infância e poderá ou não durar por toda a vida. O que se sente? Caracteristicamente, nesta doença os sintomas aparecem de forma cíclica, com períodos de piora. Dentre os sinais e sintomas principais, estão:

tosse - que pode ou não estar acompanhada de alguma expectoração (catarro). Na maioria das vezes, não tem expectoração ou, se tem, é tipo "clara de ovo";

falta de ar

chiado no peito (sibilância)

dor ou "aperto" no peito

Os sintomas podem aparecer a qualquer momento do dia, mas tendem a predominar pela manhã ou à noite. A asma é a principal causa de tosse crônica em crianças e está entre as principais causas de tosse crônica em adultos. Como o médico faz o diagnóstico? O diagnóstico é feito baseado nos sinais e sintomas que surgem de maneira repetida e que são referidos pelo paciente. No exame físico, o médico poderá constatar a sibilância nos pulmões, principalmente nas exacerbações da doença. Contudo, nem toda sibilância é devido à asma, podendo também ser causada por outras doenças. Todavia, nos indivíduos que estão fora de crise, o exame físico poderá ser completamente normal. Existem exames complementares que podem auxiliar o médico. Dentre eles, estão:

a radiografia do tórax,

exames de sangue e de pele (para constatar se o paciente é alérgico) e a

espirometria - identifica e quantifica a obstrução ao fluxo de ar.

O asmático também poderá ter em casa um aparelho que mede o pico de fluxo de ar, importante para monitorar o curso da doença. Nas exacerbações da asma, o pico de fluxo se reduz. Como se trata? Para se tratar a asma, a pessoa deve ter certos cuidado com o ambiente, principalmente na sua casa e no trabalho. Junto, deverá usar medicações e manter consultas médicas regulares. Duas classes de medicamentos têm sido utilizadas para tratar a asma:

Broncodilatadores

Todo asmático deverá utilizar um broncodilatador. É um medicamento, como o próprio nome diz, que dilata os brônquios (vias aéreas) quando o asmático está com falta de ar, chiado no peito ou crise de tosse. Existem broncodilatadores chamados beta2-agonistas - uns apresentam efeito curto e outros efeito prolongado (que dura até 12h). Os de efeito curto costumam ser utilizados conforme a necessidade. Se a pessoa está bem, sem sintomas, não precisará utilizá-los. Já aqueles de efeito prolongado costumam ser utilizados continuamente, a cada 12 horas, e são indicados para casos específicos de asma. Além dos beta2-agonistas, outros broncodilatadores, como teofilinas e anticolinérgicos, podem ser usados.

Antiinflamatórios

Os corticóides inalatórios são, atualmente, a melhor conduta para combater a inflamação, sendo utilizados em quase todos os asmáticos. Só não são usados pelos pacientes com asma leve intermitente (que têm sintomas esporádicos). Tais medicamentos são utilizados com o intuito de prevenir as exacerbações da doença ou, pelo menos, minimizá-las e aumentar o tempo livre da doença entre uma crise e outra. Os antiinflamatórios devem ser utilizados de maneira contínua (todos os dias), já que combatem a inflamação crônica da mucosa brônquica, que é o substrato para os acontecimentos subseqüentes. Existem outras possibilidades de tratamento, como o cromoglicato de sódio (bastante utilizado em crianças pequenas), o nedocromil, o cetotifeno e os anti-leucotrienos. Este último é relativamente novo e pode ser usado em casos específicos de asma ou associado aos corticóides.

Tanto os broncodilatadores quanto os antiinflamatórios podem ser usados de várias formas:

por nebulização,

nebulímetro ("spray" ou "bombinha"),

inaladores de pó seco (através de turbohaler, rotahaler, diskhaler ou cápsulas para inalação) – são diferentes (e práticos) dispositivos para inalação,

comprimido,

xarope

Os médicos dão preferência ao uso das medicações por nebulização, nebulímetro ou inaladores de pó seco por serem mais eficazes e causarem menos efeitos indesejáveis. Como se previne? Como prevenção de crises de asma, o asmático poderá usar os corticosteróides, os beta2-agonistas de longa duração e os antileucotrienos, além de ter um bom controle ambiental, evitando exposição aos "gatilhos" da crise asmática. Não há como prevenir a existência da doença, mas sim as suas exacerbações e seus sintomas diários.

DIABETES

1 PREVENÇÃO E MANEJO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES TIPO 2 O controle glicêmico estável – satisfatório – pressupõe variações ao longo do dia na faixa de 80 a 160 mg/dL. Pequenos desvios podem ocorrer para mais ou para menos, sendo facilmente controlados com ajustes de dieta, atividade física, ou medicações. Em algumas situações, no entanto, esses desvios são mais acentuados, caracterizando a descompensação hiperglicêmica aguda e a hipoglicemia, respectivamente. As duas situações requerem ação efetiva do paciente – família ou amigos – e do serviço de saúde. O automonitoramento do controle glicêmico e a disponibilidade de um serviço de pronto atendimento – telefônico ou no serviço – são fundamentais para auxiliar o paciente a impedir que pequenos desvios evoluam para complicações mais graves. 1.1 Descompensação Hiperglicêmica Aguda 11.1.1 Prevenção da Cetose e Cetoacidose A cetoacidose é uma complicação potencialmente letal, com índices de mortalidade entre 5 e 15%. Estima-se que 50% dos casos possam ser evitados com medidas simples e atenção. Os principais fatores precipitantes são: infecção, omissão da aplicação de insulina, abuso alimentar, uso de medicações hiperglicemiantes e outras intercorrências 30 graves – como AVC, infarto ou trauma. Indivíduos em mau controle – hiperglicêmicos ou instáveis – são particularmente vulneráveis a essa complicação. A cetoacidose ocorre particularmente em pacientes com diabetes tipo 1, sendo algumas vezes a primeira manifestação da doença. O diabetes tipo 2, que mantém uma reserva pancreática de insulina, raramente desenvolve essa complicação, mas isso pode ocorrer em intercorrências como infarto, AVC ou infecção grave, em que há elevada produção de hormônios contra-reguladores. O quadro clínico consiste em polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas e dor abdominal, além de vômitos, desidratação, hiperventilação e alterações do estado mental. Esse quadro pode se agravar, levando a complicações como choque, distúrbio hidro-eletrolítico, insuficiência renal, pneumonia de aspiração, síndrome de angústia respiratória do adulto e edema cerebral em crianças. A cetose, que antecede a cetoacidose, pode ser manejada em casa, desde que o paciente esteja habituado com o automonitoramento da glicemia. Já a cetoacidose em evolução – com presença dos sintomas acima – requer tratamento imediato no local de atendimento usual ou em serviço de emergência. Embora a maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 será acompanhada por especialista, a unidade poderá prestar pronto atendimento de intercorrências, evitando descompensações agudas. Dentre as causas de descompensação destacam-se: infecções como tuberculose, infecção urinária, pé diabético, abcesso dentário, mais freqüentes nos pacientes em mau controle glicêmico, assim como em condições higiênicas desfavoráveis. O Quadro 8 lista pontos fundamentais para um programa preventivo de cetoacidose. Quadro 8. Condições mínimas para um programa de prevenção da cetoacidose.

Os pacientes com diabetes tipo 1 e sua família devem estar alertas para os efeitos de doenças agudas – mesmo uma gripe – sobre o diabetes. Os pacientes com diabetes e sua família devem conhecer os sintomas da descompensação da doença, distinguindo aqueles sinais indicativos de gravidade para a procura de serviço de emergência. • Quadro inicial: polidipsia, poliúria, enurese, visão turva, fadiga, náuseas. • Sinais de gravidade: desidratação, perda acentuada de peso, hiperventilação, vômitos, dor abdominal, alteração do

estado mental. Os indivíduos com diabetes e sua família devem ser instruídos sobre como proceder em caso de intercorrências (ver Quadro 12). O serviço de saúde que maneja o diabetes deve desenvolver um sistema de pronto-atendimento (telefônico ou no local), com rotinas definidas para as intercorrências (ver Quadro 12).

Garantir a disponibilidade de insulina para todos que delaiIncluir no programa educativo aspectos preventivos das

li õ dGarantir materiais para automonitoramento da glicemia (e dat ú i di b t ti 1)Planejar serviços de pronto-atendimento da

Vigiar casos recidivantes, de controle insatisfatório, ou com difi ld d i i d di

Como não é possível assegurar um controle metabólico estável do diabetes tipo 1 em todos os pacientes, a prevenção da cetoacidose deve ser complementada com sua detecção e tratamento precoces, evitando sua evolução e necessidade de hospitalização. Para tanto, pacientes, familiares e equipe de saúde devem integrar esforços, como sumarizado nos de Quadros 9 a 11. Quadro 9. Detecção precoce da cetoacidose diabética. 31 Quadro 10. Instruções para o paciente como diabetes tipo 1 “Como Proceder Quando Estiver Doente” (gripe, resfriado, diarréia, “ressaca de festa”). Tirar a temperatura axilar. Se febre, tomar 1 copo de água ou chá a Revisar temperatura de 4 em 4 horas. Não parar insulina nem alimentação. Se enjoado, ingerir alimentoslíquidos caseiros de sua preferência (caldo de galinha, mingau de Medir glicemia (e cetonúria no diabetes tipo 1) de 4 em 4 horas. Se as duas últimas glicemias forem > 250 mg/dL, ou os dois últimostestes de cetonúria forem positivos, procurar seu médico ou Se, além dessas alterações, você vomitar, apresentar dificuldaderespiratória ou sonolência excessiva, procurar logo o serviço de

Quadro 11. Avaliação e tratamento da descompensação aguda do diabetes tipo 1 (pronto-atendimento pela equipe de saúde). Avaliação Diagnóstica • História: causa da descompensação (mudança no esquema de insulina, doenças e medicações intercorrentes, abuso alimentar). • Exame físico: pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória, temperatura axilar, avaliação

do estado mental, hálito cetônico, boca, garganta e ouvidos, ausculta respiratória, exame abdominal, gânglios linfáticos, pele, exame neurológico. • Exames complementares: glicemia capilar, cetonúria; se sintomas de infecção urinária: exame comum de urina. Conduta • Hidratação oral e tratamento da doença intercorrente. • Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, cetonúria e hálito cetônico, desidratação ou vômitos: encaminhar para serviço de emergência prontamente. • Pacientes com glicemia > 250 mg/dL e cetonúria, mas sem os agravantes acima: administrar 20% da dose de insulina diária sob a forma de insulina regular e revisar em 4 horas. Repetir a dose se glicemia > 250 mg/dL. Se não melhorar no próximo teste ou mostrar agravantes, encaminhar prontamente ao serviço de emergência. • Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, sem cetonúria, mas com manifestações clínicas, administrar 10% da dose total de insulina e observar de 4 em 4 horas até estabilização. Havendo piora do quadro, encaminhar para serviço de emergência 11.1.2 Prevenção da Síndrome Hiperosmolar Não-Cetótica A síndrome hiperosmolar é um estado de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/ dL), desidratação e alteração do estado mental – na ausência de cetose. Ocorre apenas no diabetes tipo 2, porque um mínimo de ação insulínica preservada nesse tipo de diabetes pode prevenir a cetogênese. A mortalidade é muito elevada devido à idade e à gravidade dos fatores precipitantes. A prevenção da descompensação aguda que leva à síndrome hiperosmolar é semelhante àquela apresentada em relação à cetoacidose diabética. No entanto, é importante dar-se conta de que casos assintomáticos de diabetes tipo 2 não diagnosticados podem, frente às intercorrências acima, evoluir para a síndrome hiperosmolar. Suspeitar de diabetes, em tais casos, pode evitar a morte do paciente. Os indivíduos de maior risco são os idosos (> 60 anos), cronicamente doentes, debilitados ou institucionalizados, com mecanismos de sede ou acesso à água prejudicados. Fatores precipitantes são doenças agudas (acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou infecções, particularmente pneumonia), uso de glicocorticóides ou diuréticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose (nutrição enteral ou parenteral ou, ainda, diálise peritoneal). 11.2 Hipoglicemia Hipoglicemia é a diminuição dos níveis glicêmicos – com ou sem sintomas – para valores abaixo de 60 a 70 mg/dL. Geralmente essa queda leva a sintomas neuroglicopênicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabeça, confusão, coma, convulsão) e a manifestações de liberação do sistema simpático (sudorese, taquicardia, apreensão, tremor). Pode ocorrer em pacientes que utilizam sulfoniluréias, repaglinida, nateglinida ou insulina. Com a busca crescente do controle metabólico estrito, a ocorrência de hipoglicemia vem aumentando. Os indivíduos que variam muito seu padrão de dieta e exercício físico, que têm longa duração do diabetes, ou que apresentam neuropatia diabética grave têm um maior risco de hipoglicemia, além daqueles que apresentaram uma ou mais hipoglicemias graves recentemente. As situações de risco são: atraso ou omissão de refeições, exercício vigoroso, consumo excessivo

de álcool e erro na administração de insulina ou de hipoglicemiante oral. A grande maioria das hipoglicemias é leve e facilmente tratável pelo próprio paciente. A hipoglicemia pode ser grave quando o paciente ignora ou trata inadequadamente suas manifestações precoces, quando não reconhece ou não apresenta essas manifestações, ou quando a secreção de hormônios contra-reguladores é deficiente – o que pode ocorrer com a evolução da doença. Todo esforço deve ser feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou tratá-las prontamente. Controle dos Fatores de Risco Deve-se: • Educar o paciente sobre como balancear dieta, exercício e agente hipoglicemiante oral ou insulina. • Evitar consumo de álcool em doses maiores do que o permitido na dieta (> 2 doses de álcool/dia); ver especificações para cada bebida na seção 9.1 – Alimentação). • Pacientes que não enxergam bem devem receber orientação especial para evitar erros de dose de insulina. • Pacientes suscetíveis devem ter suas metas de controle revisadas (os que não reconhecem sintomatologia precoce, não atendem aos princípios básicos do tratamento ou têm padrões de vida incompatíveis com as normas preventivas). • Muitas vezes, mesmo quando em busca de controle estrito, pode ser necessário revisar as metas de controle para a glicemia de jejum e para a glicemia ao deitar, tolerando níveis de até 140 a 150 mg/dL. Outro aspecto importante na prevenção da hipoglicemia noturna é prescrever um lanche antes de dormir que contenha carboidratos, proteínas e gorduras, por exemplo, um copo de leite (300 mL). Detecção Precoce O objetivo é sustar o desenvolvimento da hipoglicemia leve para evitar seu agravamento. Para tanto é necessário: • Identificar os sinais precoces como sudorese, cefaléia, palpitação, tremores ou uma sensação desagradável de apreensão. • Quando isso não ocorre, a cooperação da família, amigos, colegas e professores é fundamental; eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando esta ainda não foi conscientizada pelo paciente (agir estranhamente, sudorese). • O tratamento deve ser imediato, mas com pequena dose (10 a 20g) de carboidrato simples, repetindo-a em 15 minutos, se necessário (Quadro 12). Em geral, 10 g de carboidrato simples estão presentes em: 2 colheres de chá de açúcar, 100 ml de refrigerante ou suco de fruta, 2 balas. Dois erros comuns são retardar o tratamento para poder terminar uma determinada tarefa em andamento – o que pode levar a uma hipoglicemia grave ou exagerar na dose inicial de açúcar – o que pode ser sucedido por uma descompensação hiperglicêmica.

Quadro 12. Instruções para tratamento da hipoglicemia. Paciente Ingerir 10 a 20g de carboidrato de absorção rápida; repetir em 10 a 15 minutos

se necessário. Amigo ou familiar

Se o paciente não conseguir engolir, não forçar: injetar glucagon 1mg SC ou IM(crianças <3 anos, dar ½ dose). Se não for disponível, colocar açúcar ou mel embaixo da língua ou entre agengiva e a bochecha e levar o paciente imediatamente a um serviço de saúde.

Serviço de saúde

Se sinais de hipoglicemia grave, administrar glucagon SC ou IM ou 20 mL deglicose a 50% e manter veia com glicose a 10% até recuperar plenamente a consciência ou glicemia >60 mg/dL; manter então esquema oral, observando opaciente enquanto perdurar o pico da insulina; pacientes que recebemsulfoniluréias (especialmente clorpropamida e glibenclamida) devem serobservados por 48 a 72h para detectar possível recorrência.

Os quesitos mínimos para um programa educativo sobre a prevenção de complicações hipoglicêmicas estão listados no Quadro 13. Quadro 13. Conteúdo de programa educativo sobre hipoglicemia.

Pacientes tratados com sulfoniluréias ou insulina devem ser instruídossobre a sintomatologia da hipoglicemia e a necessidade de detecçãoe tratamento precoce para evitar complicação. Devem carregarPacientes que recebem insulina, se possível também os que recebemsulfoniluréias, devem ser treinados no automonitoramentoPacientes com risco para hipoglicemia devem ser instruídos a usarum bracelete e/ou portar uma carteira informando que têm diabetes. Pacientes com alto risco para hipoglicemia devem ter glucagondisponível em casa e planejar com a família e/ou amigos um esquema

Desmaio

Desmaio Nomes alternativos: Tontura, episódio sincopal, síncope. Definição: O desmaio é a perda temporária de consciência como resultado de uma diminuição transitória de fluxo de sangue para o cérebro. A tontura é uma sensação vaga de vertigem ou de que a pessoa vai desmaiar. Considerações gerais: O desmaio (síncope) pode ser a causa de qualquer condição que reduza o fluxo de sangue para o cérebro. A causa do desmaio deve ser avaliada por um médico. O desmaio, ou síncope, é caracterizado por uma palidez repentina, perda de consciência e, ocasionalmente, por leves contrações espasmódicas ou movimentos convulsivos. Para os pais, ver seu filho desmaiar pode ser uma experiência aterrorizante. Um simples desmaio (desmaio vasovagal) raramente é precedido de dor, pressão, constrição do peito ou falta de ar. Pode ser precedido de fraqueza, vertigem, tontura e a sensação de que os ruídos em volta se desvanecem. O desmaio patológico ou síncope também pode estar associado a condições cardíacas, mas comumente à freqüência cardíaca anormal (arritmia). Causas comuns: A tontura pode estar associada a uma doença leve como a gripe ou o resfriado comum e pode vir acompanhada de ansiedade. A tontura sem outros sintomas normalmente não é grave. Os desmaios verdadeiros podem ser causados por qualquer condição que restrinja o fluxo de sangue para a cérebro. Podem ser uma condição posicional, psicológica (uma resposta automática do corpo ao estímulo) ou a ação de algum medicamento ou atividade. As causas mais comuns incluem: • estar em posição ereta rígida • levantar-se rapidamente de uma posição de pronação (de bruços) • pressão no pescoço (colarinho apertado) • ritmo ou freqüência cardíaca anormal • baixa pressão arterial (hipotensão) • dor, lesão ou medo

• consumo de álcool ou drogas, como ansiolíticos, anti-histamínicos, anti-hipertensivos, vaso-dilatadores, descongestionantes e depressores do sistema nervoso central • tosse intensa ou esforço durante o movimento intestinal ou qualquer outra manobra de Valsalva (exalação forçada com a boca e o nariz fechados) • hiperventilação Obs.: pode haver outras causas para este problema. Esta lista não menciona todas elas e sua apresentação não está em ordem de probabilidade. As causas destes sintomas podem incluir, indiferentemente, doenças e medicamentos. Além disso, essas causas podem variar com base na idade e sexo da pessoa afetada, assim como nos aspectos específicos do sintoma como: características, evolução, fatores agravantes, fatores atenuantes e queixas associadas. Utilize a opção Análise de Sintomas para explorar as explicações possíveis para a ocorrência deste distúrbio, seja isolado ou combinado com outros problemas. Cuidados em casa: Siga as recomendações de seu médico. Os indivíduos susceptíveis devem evitar situações conhecidas que causam desmaios. Evite mudanças repentinas na postura. A pessoa que sente tontura quando se levanta deve realizar atividade muscular vigorosa antes de se levantar, ou deve se levantar devagar. O tratamento imediato do desmaio inclui: • manter a pessoa afetada deitada ou sentada para frente, com a cabeça abaixo dos joelhos. • Refrescar o ambiente ou levar a pessoa para um local mais fresco, se o problema for o calor (isto pode ajudar muito as pessoas que tem antecedentes de problemas cardíacos como causa do desmaio) • Solicite assistência médica se: • houve um perda completa de consciência, especialmente se ocorrer depois de uma traumatismo craniano ou se não houver nenhuma causa prontamente identificável (tal como um indivíduo susceptível que desmaie durante a coleta de sangue) • o desmaio for acompanhado pela sensação de que a sala está girando (vertigem) ou quaisquer outros sintomas • o desmaio ocorrer em uma pessoa susceptível com alguma freqüência. • esta for a primeira vez que a pessoa desmaia • se suspeitar que álcool ou algum medicamento sejam a causa • a tontura durar mais que três semanas • . O que esperar no consultório médico : Será obtida a história clínica e realizado um exame físico. A documentação detalhada da história clínica poderá incluir as seguintes perguntas: • características o os desmaios ocorrem na posição vertical? o os desmaios ocorrem com a mudança de posição do corpo? • evolução o quando ocorreu o desmaio? o essa é a primeira vez que a pessoa desmaia?

o esse episódio foi isolado ou ocorreu mais de uma vez? o quanto tempo durou o último episódio? • fatores agravantes o houve causa aparente para o desmaio? o caso tenha havido, qual foi? o ocorreu depois da prática de exercício físico? o ocorreu depois de tossir? • outros o a pessoa perdeu a consciência ou desmaiou de verdade? o houve outros sintomas presente antes ou depois da pessoa desmaiar? Um exame detalhado do coração, dos pulmões e sistema nervoso será realizado. A pressão sangüínea deve ser medida em diversas posições. Os exames que podem ser realizados para o diagnóstico incluem: • ECG • monitor Holter • raio X do tórax • ecocardiograma Caso se determine que o desmaio é simples, normalmente nenhum tratamento é recomendado, exceto pelos que estão descritos na seção de cuidados em casa. Desmaios em crianças normalmente tendem a diminuir com o passar dos anos. Após a consulta: O diagnóstico poderá ser incluído em seu registro médico pessoal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergências) http://www.pmpr.pr.gov.br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1063 Merritt Tratado de Neurologia – 10ª Edição – Editora Guanabara Koogan – 2002. Lesões Medulares - Capítulo 64 - Página 362-368 Fontini I. Urgências Neurológicas in: A Neurologia que Todo Médico Deve Saber. Páginas 363-384. Editora Atheneu – 2ª Edição, 2002.

http://www.pmpr.pr.gov.br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1063

apostila medicos e enfermeiros

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