linhas de ação para atenção ambulatorial em saúde mental · e revisada em 2012, e pela...
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde – SMS
Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
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Rio de Janeiro, 2016
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE- SMS
Superintendência de Saúde Mental e Superintendência de Atenção Primária
Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Rio de Janeiro
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Prefeito Eduardo Paes Secretário Municipal de Saúde Daniel Soranz Subsecretário de Gestão Estratégica e Integração da Rede de Saúde José Carlos Prado Jr. Subsecretária de Atenção Primária, Vigilância e Promoção de Saúde Betina Durovni Subsecretário de Atenção Hospitalar, Urgência e Emergência Mario Celso da Gama Lima Jr. Superintedente de Saúde Mental Hugo Marques Fagundes Jr. Superintendente de Atenção Primária Guilherme Wagner
Coordenação Técnica Hugo Marques Fagundes Jr.
Fabíola Andrade Laura de Carvalho Moraes Sarmento
Deborah Uhr
Colaboradores Coordenadores de Raps – Patricia Miranda, Patricia Matos e Paulo Pontes
Assessores Técnicos - Anamaria Lambert, Karen Proença, Rodrigo Silva Simas e Sandra Arôca Coordenadora de Policlínicas e NASF – Rafaella Oliveira
Supervisores de Saúde Mental – Bianca Bruno, Bianca Freitas, Deborah Uhr, Fernando Tenório, Katia W. Santos, Livia Brum, Maria Silvia Galvão, Mariana Mollica, Marta Macedo,
Simone Delgado Apoiadores de Saúde Mental das CAP – Adriana Almeida, Alessandro Peçanha, Angélica Carneiro, Bruna Nakano, Carla Isaura Silvestre F. Barbosa, Carmen Lúcia Feitosa, Eunice
Lima Rangel, Fátima Virgínia M. de Souza, Karen Athié, Lilian Froes, Marco Aurélio de Rezende, Miriam Gonçalves e Simone Pires e Silva.
Diretores dos Capsis Profissionais dos ambulatórios de Saúde Mental
Revisora
Deborah Uhr Diagramação
João Paulo Costa Pedro Henrique Duque
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SUMÁRIO
1. CONTEXTUALIZAÇÃO ................................................................................................ 5
2. OBJETIVOS ............................................................................................................. 11
2.1 Geral ......................................................................................................................... 11
2.2 Específicos ................................................................................................................ 11
4. COMPOSIÇÃO DA EQUIPE ....................................................................................... 12
5. PROCESSO DE TRABALHO ....................................................................................... 13
5.3.2 Carga horária ......................................................................................................... 17
5.3.4 Público-alvo ........................................................................................................... 21
5.3.4.2 Usuários de álcool e drogas ............................................................................ 25
5.3.4.3 Crianças e adolescentes ................................................................................. 27
5.3.4.4 Pacientes em processo de desinstitucionalização ......................................... 28
5.4. Porta de Entrada ..................................................................................................... 28
5.5 Periodicidade das consultas .................................................................................... 30
5.6 Faltas ........................................................................................................................ 31
5.7 Medicação ................................................................................................................ 31
5.8 Laudos e pareceres................................................................................................... 33
5.9 Porta de saída e encaminhamento para outras unidades ........................................ 34
5.10 Remanejamento, licença ou desligamento de profissional do ambulatório .......... 34
6.0 REGULAÇÃO DE VAGAS/ PARÂMETROS ................................................................. 35
6.1 Procedimentos ......................................................................................................... 36
6.2 Proporcionalidade .................................................................................................... 37
6.3 Regulação ................................................................................................................. 38
6.4 Monitoramento da Regulação ................................................................................. 39
6.5 Fluxograma da Regulação ........................................................................................ 39
7. ACOMPANHAMENTO DA GESTÃO ........................................................................... 41
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 43
ANEXOS ..................................................................................................................... 46
Anexo 1 Atendimento Ambulatorial de crianças e Adolescentes..................................
Anexo 2 Modelo Seminário de Gestão: Accountability de CMS e Policlínicas ..............
Anexo 3 Planilha da Superintendência de Saúde Mental para acompanhamento dos
Ambulatórios de Saúde Mental ......................................................................................
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1. CONTEXTUALIZAÇÃO
Desde a publicação em 2005 das “Recomendações sobre o atendimento em saúde
mental na rede básica”1 aos dias atuais, a assistência à saúde prestada pelo município
do Rio de Janeiro vem passando por inúmeras transformações preconizadas
especialmente pela Política Nacional de Atenção Básica2,3 (PNAB), publicada em 2006
e revisada em 2012, e pela Portaria 3.088/2011, que instituiu a Rede de Atenção
Psicossocial (RAPS)4.
No processo de expansão da Atenção Primária em Saúde (APS) iniciado no Município
do Rio de Janeiro em 2009 houve expressivo crescimento da taxa de cobertura da
Estratégia de Saúde da Família (ESF), de 3,5% para 66% da população5. Desta, 75% das
Equipes de Saúde da Família tem cobertura também de equipes do Núcleo de Apoio
à Saúde da Família (NASF). Em consonância com as diretrizes nacionais citadas acima
e com aquelas emanadas da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da Organização
Mundial de Médicos de Família (OMMF/WONCA)6, tal expansão tem sido
acompanhada do desenvolvimento de ações de saúde mental.
A Atenção Primária em Saúde é a porta de entrada da rede de saúde da Prefeitura do
Rio de Janeiro, devendo ser ordenadora do cuidado. As ações de saúde mental
prestadas na APS constituem, portanto, o primeiro nível de atenção dentro desta
rede. É responsabilidade da APS, no que tange à saúde mental, realizar a identificação
precoce de pessoas com sofrimento psíquico e o acompanhamento daqueles que
apresentam transtornos mentais leves e moderados, pessoas em uso abusivo de
álcool e outras drogas, psicóticos estabilizados, pessoas com questões de saúde
mental decorrentes de outros processos de adoecimento como diabetes, tuberculose,
HIV/AIDS, hipertensão, e situações de sofrimento psíquico decorrentes de violência e
vulnerabilidade. Também cabe à APS, a promoção e prevenção em saúde mental,
assim como a referenciação para outros níveis de atenção quando necessário,
preservando seu lugar de ordenadora e coordenadora da rede, e também o
compartilhamento do cuidado.
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Segundo relatório da OMS e da OMMF/WONCA6, para serem mais eficientes, os
cuidados primários para a saúde mental devem estar coordenados com uma rede de
serviços composta por diferentes níveis de atenção e complementados por um
desenvolvimento mais geral do sistema de saúde.
No caso do Município do Rio de Janeiro, vimos como consequência desta expansão da
APS a identificação de novos casos de saúde mental, em geral de pessoas que, por
motivos diversos, não conseguiam chegar aos dispositivos especializados
(ambulatórios de saúde mental e Centros de Atenção Psicossocial - CAPS). Neste
contexto, muitas situações de sofrimento psíquico classificadas como leves e
moderadas passaram a ser acompanhadas pela APS. Mesmo assim, tanto em locais
em que não há cobertura da ESF e de NASF, quanto naqueles que possuem estas
equipes, ocorrem encaminhamentos para ambulatórios de saúde mental e CAPS,
mantendo-se a lógica do cuidado compartilhado.
Assim, apesar da transição nos fluxos da rede, ainda hoje se verificam significativos
encaminhamentos para especialistas. Isto ocorre predominantemente nas áreas não
cobertas pela ESF/NASF, mas também em áreas em que ela está presente, o que
parece convergir com a acepção de que nem todos os agravos de saúde são resolvidos
exclusivamente na atenção primária7, devendo ser atendidos nos outros níveis de
atenção ou, mais frequentemente, em cuidado compartilhado.
Esse entendimento é explicitado pela Política Nacional de Atenção Básica quando esta
afirma que a atenção primária deve dispor de insumos e equipamentos necessários
para o atendimento das prioridades definidas para a saúde local, com a garantia dos
fluxos de referência e contrarreferencia aos serviços especializados, de apoio
diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar2.
A referência de casos da APS para os ambulatórios especializados demonstra um
desacordo entre a diretriz nacional proposta pela Portaria 3.088/2011 e a necessidade
do cuidado em saúde mental nas grandes cidades, mais especificamente no Município
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do Rio de Janeiro. Os ambulatórios de saúde mental não aparecem na referida
portaria e este fato tem levado a Superintendência de Saúde Mental (SSM), diretores
de CAPS, supervisores clínico institucionais e apoiadores de saúde mental a se
posicionarem favoravelmente em relação à relevância e à necessidade de
manutenção deste tipo de assistência em saúde.
Há situações clínicas que se beneficiam majoritariamente de tratamento de saúde
mental em nível ambulatorial, por meio de consultas individuais em psiquiatria e
psicologia ou de grupos e oficinas terapêuticas. São situações que, pela sua
peculiaridade, necessitam de um cuidado especializado em saúde mental que não é
ofertado na APS nem tampouco exigem a intensividade da atenção oferecida nos
CAPS.
Posição semelhante em favor da função estratégica da Atenção Especializada na Rede
de Atenção à Saúde (RAS) foi sustentada na 15a Conferência Nacional de Saúde8 (CNS)
e no relatório final do seminário do Conselho Nacional de Secretários de Saúde
(CONASS) para construção de consensos. O relatório, por exemplo, aponta que, para
responder com efetividade e eficiência à demanda complexa da Atenção
Especializada, é necessário:
instituir uma Política para Atenção Ambulatorial Especializada, com diretrizes baseadas na perspectiva das Redes de Atenção à Saúde, coordenada pela Atenção Primária à Saúde; destacar, na Política de Atenção Ambulatorial Especializada, a atenção à gestante, ao idoso, à criança, à saúde mental e aos portadores de condições crônicas; instituir, a partir da APS, a regulação das condições crônicas não agudizadas para a Atenção Especializada, utilizando ferramentas como a estratificação de risco, a integração de agendas e os protocolos de acesso; propor ao Ministério da Saúde a mudança na forma de financiamento da Atenção Especializada, adotando o financiamento global que deve ser acompanhado por incentivos de desempenho, por meio do monitoramento e cumprimento de metas em relação à estrutura, processos e resultados9. [Grifo nosso.]
Amparada pelo que indicam a PNAB, a 15ª CNS, o relatório do CONASS, a Portaria da
RAS GM/MS nº 4.279 e a experiência da própria Secretaria Municipal de Saúde do Rio
de Janeiro, a Superintendência de Saúde Mental (SSM), em parceria com a
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Superintendência de Atenção Primária (SAP), propõe a seguinte direção, no que tange
a atenção especializada em saúde mental: no lugar de retirar os ambulatórios do rol
dos pontos de atenção da RAPS, afirma que o ambulatório é um dispositivo potente
na atenção em saúde mental, especialmente para os casos que necessitam de
assistência de média complexidade, que exigem profissionais especializados e
utilização de recursos tecnológicos para o apoio diagnóstico e tratamento10. Sustenta-
se, contudo, que o ambulatório de Saúde Mental deve ser qualificado pela adoção das
lógicas da atenção psicossocial e da atenção primária, trabalhando em rede e
integrando-se ao território. Do ponto de vista da gestão, acredita-se que a subtração
destes dispositivos terá como consequência a ambulatorização dos CAPS e dos NASF,
alterando e prejudicando o desenho institucional destes dispositivos.
A principal crítica que se tem em relação ao ambulatório é o fato de ele ser
considerado medicalizante e cronificador quando a atenção ali ofertada é centrada na
doença e desconsidera o conceito ampliado de saúde. Ao funcionar deste modo induz
à prescrição excessiva de psicofármacos, à farmacodependência, ao inchamento das
agendas (com filas de espera, consultas curtas baseadas na distribuição de
medicamentos e com longos intervalos entre si), à reagudização de quadros clínicos e
à internação da clientela grave. Há ainda o risco de desenvolvimento de um trabalho
isolado, com pouca articulação com outros serviços da rede de atenção à saúde e
intersetorial1.
As críticas apontadas nos anos 1980 e 199011,12 são pertinentes e foram fundamentais
na busca pela transformação da rede de saúde mental no país e pela criação dos CAPS.
Contudo, desde meados dos anos 2000, com a publicação das Recomendações sobre
o Atendimento em Saúde Mental na Rede Básica, os ambulatórios do município do
Rio de Janeiro têm passado por mudanças expressivas na direção da transição dos
modelo biomédico e psicoterápico individual para o modelo da atenção psicossocial.
Entende-se como modelo biomédico aquele centrado na doença e no médico, na
adoção de uma perspectiva biológica do adoecimento, no privilégio das práticas
curativas, de remissão de sintomas e de medicalização da vida. Já o modelo da atenção
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psicossocial é marcado pela consideração do sujeito em seu contexto cultural e
socioeconômico, por uma leitura ampliada do processo saúde e doença, pelo convite
ao usuário para que ele seja protagonista em seu tratamento, pela prática
multiprofissional atenta à cura, mas também à promoção, prevenção e reabilitação,
que se desenvolve no território e se articula em rede.
Ambulatório Ampliado
Desta transição tem decorrido a oferta progressiva de atendimento a todas as faixas
etárias e a todos os tipos de agravo em saúde mental; a implantação de grupos de
recepção, que permitem acolher, avaliar e, quando necessário, encaminhar
adequadamente a clientela; a redução da prática centrada na avaliação diagnóstica
simplista e na medicação imediata do mal-estar subjetivo; o desenvolvimento de
trabalho multiprofissional; a pluralização das ações de cuidado; a ampliação da
integração com a rede e o território.
Assim, na experiência deste município, os ambulatórios têm funcionado como
importantes pontos de atenção da RAPS, especialmente para os casos que necessitam
de assistência de média complexidade. Não obstante, é preciso qualificar ainda mais
a atenção ambulatorial, de modo a que ela possa, em conjunto com a rede de saúde
e alinhada às lógicas da atenção psicossocial e da atenção primária, ampliar o cuidado
em saúde mental nos diversos territórios da cidade e superar os problemas de
articulação com a rede e de organização do trabalho.
Atualmente, a atenção ambulatorial em saúde mental é oferecida em 46 unidades de
saúde, distribuídas entre Centros Municipais de Saúde (CMS), Policlínicas e Institutos
de Psiquiatria na cidade do Rio de Janeiro. De acordo com o modelo de atendimento
ambulatorial e a configuração do processo de trabalho das unidades e de suas
equipes, há maior ou menor grau de interlocução com a rede de saúde como um todo.
Em geral, nas unidades de saúde onde psicólogos e psiquiatras atuam de modo
desarticulado entre si, há centralidade no atendimento individual em detrimento das
atividades grupais e pouca interação com as redes intra e intersetorial. Já nas unidades
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onde os profissionais de saúde mental constituem uma equipe multiprofissional com
diálogo interdisciplinar, há uma tendência ao desenvolvimento de uma atenção
ambulatorial ampliada, à construção conjunta de projetos terapêuticos singulares e à
discussão de processos de trabalho, verificando-se aumento das atividades
intersetoriais e territoriais e maior articulação com a rede de saúde. Este último é o
desenho esperado pela Secretaria Municipal de Saúde para a atenção ambulatorial
em saúde mental na cidade.
Importante ressaltar que a atenção ambulatorial integra uma rede de serviços e ações
em saúde mental, hoje organizada em torno dos CAPS, NASF, emergência psiquiátrica
em hospitais gerais e especializados, serviços hospitalares de referência, leitos em
hospitais psiquiátricos, ambulatórios de saúde mental, centros de convivência,
projetos de geração de renda, cultura e lazer, entre outros, como disposto no Anexo
1.
A adesão da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro aos
preceitos das reformas sanitária e psiquiátrica brasileira e às orientações
normativas da política nacional de saúde mental tem alterado
positivamente o cenário da assistência a pessoas em sofrimento psíquico
na cidade. Entretanto, ainda há avanços a serem feitos com a ampliação
da rede de ESF/NASF, CAPS, serviços residenciais terapêuticos (SRT),
serviços hospitalares de referência, bem como redução do número de
leitos em hospitais psiquiátricos e qualificação da rede ambulatorial.
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2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Indicar diretrizes políticas, de gestão e técnicas para funcionamento da
atenção ambulatorial de modo a ampliar, organizar e qualificar as ações de
saúde mental.
2.2 Específicos
Expandir as possibilidades de cuidado dos ambulatórios de saúde mental;
Fortalecer o processo de transição do modelo de atendimento ambulatorial de
cunho predominantemente biomédico e psicoterápico individual para o
modelo da atenção psicossocial;
Definir atribuições dos profissionais e diretrizes para os dispositivos clínicos
ofertados;
Estabelecer modos de acesso ao serviço, fluxo e articulação na rede;
Assim, considerando a importância de afirmar o caráter estratégico dos
ambulatórios na assistência em saúde mental, oferecer uma direção de
trabalho para o atendimento ambulatorial, ampliar e aprimorar o cuidado
em saúde mental na atenção de média complexidade, garantir e regular
o acesso a tratamento de pessoas em sofrimento psíquico que não
podem ser acompanhados exclusivamente na APS e não têm indicação
para cuidado em CAPS, a Superintendência de Saúde Mental e a
Superintendência de Atenção Primária apresentam estas novas
recomendações, agora chamadas de LINHAS DE AÇÃO DA SAÚDE
MENTAL AMBULATORIAL.
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Criar parâmetros para a regulação, via SISREG, do acesso para Unidades
Ambulatoriais.
3. DEFINIÇÃO, HORÁRIO E LOCAL DE FUNCIONAMENTO DO AMBULATÓRIO DE
SAÚDE MENTAL
Considera-se ambulatório de saúde mental um dispositivo estratégico da rede de
saúde mental que oferece atendimento de média complexidade, portanto
especializado, a pessoas em sofrimento psíquico. Atende situações que não
necessitam do suporte complexo e intensivo de um CAPS e que necessitam de cuidado
para além daquele oferecido pela ESF.
O ambulatório de saúde mental deve funcionar das 8:00 às 17:00h e suas atividades
devem ser disponibilizadas para os usuários durante todo este horário. A atenção
ambulatorial em saúde mental pode ocorrer em Policlínicas, CMS, Institutos de
Psiquiatria e serviços universitários que apoiam a rede de saúde do Rio de Janeiro.
Integram a atenção ambulatorial em saúde mental as ações de recepção (acolhimento
individual e grupo de recepção), os atendimentos individuais e grupais, as oficinas
terapêuticas, a busca ativa e as visitas domiciliares, o trabalho territorial, o
matriciamento e a articulação do cuidado em rede intra e intersetorial.
4. COMPOSIÇÃO DA EQUIPE
A equipe do ambulatório de saúde mental deve ser composta por, no mínimo, dois
profissionais de nível superior, podendo ser psiquiatra, psicólogo, terapeuta
ocupacional, musicoterapeuta, assistente social, enfermeiro. Recomenda-se que um
técnico de enfermagem e um profissional administrativo integrem a equipe do
ambulatório de saúde mental. Um dos profissionais de nível superior pode
desempenhar a função de coordenador técnico.
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5. PROCESSO DE TRABALHO
5.1 Diretrizes
O processo de trabalho das equipes dos ambulatórios de saúde mental deverá ser
norteado pelas diretrizes da atenção psicossocial, clínica ampliada, universalidade,
integralidade e do apoio matricial.
5.2 Atividades
5.2.1 Diagnóstico clínico-situacional
Deverá ser realizado considerando não somente o conjunto de sinais e sintomas, mas
também a dimensão subjetiva e os determinantes sociais de modo a construir a
avaliação mais ampla possível acerca dos casos
5.2.2 Avaliação do risco psicossocial
Deverá ser realizado considerando o contexto sócio-familiar e a rede de suporte com
que a equipe conta para compartilhar o cuidado do caso, as consequências físicas,
psíquicas, sociais e funcionais que a condição adoecida pode produzir, o nível de risco
para si e para terceiros, a vulnerabilidade e a necessidade de proteção
5.2.3 Devem ser ofertadas as seguintes ferramentas, subsidiadas pelo diagnóstico
clínico-situacional e pela avaliação do risco psicossocial: ações de recepção
(acolhimento individual e grupo de recepção), atendimentos individuais e grupais,
oficinas terapêuticas, busca ativa e visitas domiciliares, trabalho territorial e
articulação do cuidado em rede intra e intersetorial
5.2.4 Elaborar, acompanhar, gerir e reavaliar regularmente (preferencialmente 2
vezes por ano) os projetos terapêuticos singulares;
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5.2.5 Acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os diferentes pontos de
atenção das RAS e das RAPS, responsabilizando-se pela integralidade do seu cuidado
5.2.6 Recomenda-se que os ambulatórios realizem o matriciamento de áreas
cobertas pela ESF, em conjunto com os CAPS.
5.2.7 Reunião de equipe
É necessário que cada ambulatório de saúde mental tenha uma reunião semanal e
que conte com a participação de todos os membros da equipe de modo a viabilizar a
discussão do processo de trabalho e dos casos clínicos. Cada profissional é responsável
pela construção do projeto terapêutico singular dos usuários a ele referidos.
5.2.8 Grupos de trabalho
O objetivo dos grupos de trabalho é formar e desenvolver ações e direções clínicas
compartilhadas.
5.2.9 Fóruns de saúde mental e supervisões clínico institucionais
Cabe destacar que ambulatórios, CAPS e NASF têm funções distintas.
Esta linha de cuidados entende que é preciso preservar a função e a
especificidade de cada um dos dispositivos sob pena de, por um lado,
ambulatorizar os NASF e os CAPS, por outro, evitar a implantação de
NASF tendo em conta o matriciamento feito por ambulatórios e CAPS.
Assim, o matriciamento feito pelas equipes de saúde mental dos
ambulatórios não substitui os NASF e nem o matriciamento feito por estes
núcleos.
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Toda a equipe deve participar dos fóruns de saúde mental e da supervisão clínico
institucional com o objetivo de construir um trabalho integrado intra e
intersetorialmente, discutir casos, assegurar a ampliação do cuidado e favorecer o
acesso a tratamento em saúde mental no território.
O Fórum de Saúde Mental é composto por representantes dos dispositivos de Saúde
Mental e daqueles que fazem interface com a RAPS. Tem por objetivo:
fazer circular para a rede de cada Área de Planejamento (AP) as diretrizes
políticas e clínicas propostas para a cidade;
promover debates sobre questões institucionais e clínicas pertinentes à RAPS
local;
pactuar decisões regionais, de caráter deliberativo, para os profissionais de
saúde mental locais;
construir diagnósticos locais e formas de articulação com a gestão central.
A Supervisão Clínico Institucional é um espaço de trabalho que tem por objetivo
possibilitar discussões das equipes técnicas dos diversos serviços que compõem a rede
de atenção psicossocial, a respeito dos casos clínicos, dos projetos terapêuticos, da
dinâmica dos serviços, do trabalho intersetorial e das articulações territoriais. [xiii]. Ela
é clínico institucional porque leva em conta o serviço, a rede, a gestão e a política
pública[xiv]. A proposta é que se possa definir uma direção de tratamento a partir da
discussão e construção coletiva do caso.
Os supervisores realizam tanto a supervisão de CAPS quanto supervisões de território.
Cada AP tem sua área dividida com base no Território Integrado de Atenção à Saúde
(TEIAS) e a Supervisão Territorial deve respeitar esta mesma distribuição em sua
organização local.
À esta supervisão são levados, preferencialmente, casos considerados complexos, em
que mais de um dispositivo de saúde esteja envolvido. São situações clínicas e/ou
institucionais que tendem a criar impasses e que merecem ser tratadas no coletivo do
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território. Desta forma, devem participar equipes da ESF, dos NASF, dos Consultório
na Rua, dos CAPS e dos ambulatórios de saúde mental. É indicada a presença de
profissionais da intersetorialidade como educação, assistência social, justiça, cultura,
lazer, entre outros, especialmente quando o caso assim o exigir.
Além da supervisão clínico institucional oferecida aos profissionais que lidam com
casos de saúde mental em um determinado território, é possível que as equipes dos
ambulatórios participem de supervisões dirigidas exclusivamente a elas ou ainda que
haja supervisões destinadas a um único ambulatório de saúde mental. Nestes casos,
a supervisão tem por objetivo, respectivamente, discutir a peculiaridade da clínica na
atenção ambulatorial e auxiliar determinada equipe ou unidade a repensar seus
processos de trabalho. Cabe a cada CAP, em parceria com a SSM, decidir onde investir
o recurso da supervisão de território.
Os fóruns de saúde mental e as supervisões clínico institucionais são instrumentos
privilegiados para a qualificação e aprimoramento dos profissionais que atuam nos
ambulatórios de saúde mental. Constituem ferramentas da educação permanente,
com efeitos para as equipes dos ambulatórios e também para todos aqueles que
atuam na interface com a rede de saúde mental.
5.2.10 Prestação de contas
Todos os membros das equipes dos ambulatórios de saúde mental devem participar
da prestação de contas feita por meio do modelo de accountability adotado pela
Superintendência de Atenção Primária. Enquanto a Secretaria Municipal de Saúde
ainda não conta com Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) em 100% das Unidades,
os ambulatórios situados em CMS e Policlínicas devem organizar seus dados a partir
da planilha enviada pela Superintendência de Saúde Mental. É preciso que estas
unidades prestem as seguintes informações relativas ao usuário: número do cartão
nacional de saúde (CNS), nome, sexo, idade, data da primeira consulta, hipótese
diagnóstica, se há uso abusivo de álcool e outras drogas, se é egresso de internação
psiquiátrica e se houve internação durante o tratamento ambulatorial, a que unidade
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da APS está referido, se se trata de caso notificado de violência, se faz uso de
psicofármaco e que classe de medicamentos utiliza, com que modalidade de
atendimento é tratado no ambulatório. Sobre a equipe é preciso informar se ela faz
trabalho intersetorial, se tem reunião regular e se participa do fórum de saúde mental
e da supervisão clínico institucional (ver Anexo 2).
5.3 Organização do processo de trabalho
As atividades do ambulatório de saúde mental devem ser ofertadas para todas as
faixas etárias e pessoas em sofrimento psíquico que tenham indicação para
tratamento em saúde mental, preferencialmente para os casos que exigem assistência
de média complexidade.
5.3.1 Registros
O atendimento de recepção deve ser registrado em fichas e, quando for definida a
necessidade de tratamento em saúde mental na Unidade, o prontuário deve ser
aberto. Cabe ressaltar, que os prontuários devem conter os registros regulares dos
atendimentos e procedimentos realizados.
5.3.2 Carga horária
Os profissionais devem dividir a carga horária considerando ações de porta de entrada
(acolhimento e grupo de recepção); atendimentos individuais; grupos e oficinas
terapêuticas; busca ativa e visitas domiciliares; matriciamento; contatos intra e inter
institucionais (discussões de caso clínico com parceiros da própria unidade, mas de
outras especialidades, fórum de saúde mental, reuniões intersectoriais, entre outros);
reunião de equipe; supervisão clínico institucional territorial (e também de
ambulatório ou da unidade, quando necessárias); evolução no prontuário, registro da
produtividade. Recomenda-se que 70% da carga horária seja destinada a atendimento
e 30% para as demais ações.
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Como a visita domiciliar depende da indicação do caso e da distância entre a
residência e a Unidade de Saúde não é possível estabelecer o tempo de duração.
É desejável que cada Unidade se organize para oferecer pelo menos 40% de recursos
da assistência distribuídos em oficinas, atendimentos em grupo, visitas domiciliares e
ações intersetoriais/territoriais. A clínica do caso que deve ser norteadora dessas
ações.
5.3.3 Agenda
Os profissionais devem calcular número máximo e mínimo de pacientes atendidos
para evitar inchaço das agendas e o comprometimento do trabalho territorial e de
rede. Para este cálculo, deve-se considerar os parâmetros para o atendimento de
psiquiatria (consulta 20 min, grupos 1,5 hora e oficinas 2 horas) e de psicologia e
outros profissionais não médicos (consulta 30 min, grupos 1,5 hora e oficinas 2 horas).
As agendas devem contemplar limite máximo de intervalo entre consultas: Para
psiquiatria até 3 meses, em casos não acompanhados em parceria com a APS. Nos
casos em que é possível esse compartilhamento do cuidado em saúde mental com a
Unidade da APS, o intervalo entre consultas pode aumentar até 6 meses; para
psicologia, terapia ocupacional e musicoterapeuta, preferencialmente, 15 dias, para
assistente social e enfermeiro a depender de cada caso e da atividade executada.
Todos os profissionais devem destinar dia e horário regular para interconsulta, ação
intersetorial, participação em reunião de equipe e supervisões de território. Também
deve ser feita a previsão de férias.
Os parâmetros para cálculo dos recursos terapêuticos mais usuais em saúde mental
para o funcionamento das equipes são:
Consulta em Psiquiatria ou Psiquiatria Infanto-juvenil: Duração: 20 minutos 1 hora: 3 pacientes Consulta em Saúde Mental ou Saúde Mental Infanto-juvenil (inclui as especialidades de Psicologia, Musicoterapia, Assistência Social, Enfermagem):
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Duração: 30 minutos 1 hora: 2 pacientes
Grupo de Recepção: Duração: 1,5h horas Nº de profissionais: 1 a 2 Nº de pacientes: 6 a 8 pacientes
Grupo de Desmedicalização: Duração: 1,5 hora Nº de profissionais: 1 a 2 Nº de pacientes: 8 a 10 pacientes
Grupo Terapêutico: Duração: 1,5 hora Nº de profissionais: 1 a 2 Nº de pacientes: 6 a 8 pacientes
Oficina Terapêutica (Tipo 1 – Profissionais de Nível Médio) (Port. 728, 10/10/2002): Duração: 2 horas Nº de profissionais: 1 a 2 Nº de pacientes: 5 a 15 pacientes
Oficina Terapêutica (Tipo 2 – Profissionais de Nível Superior), (Port. 728, 10/10/2002): Duração: 2 horas Nº de profissionais: 1 a 2 Nº de pacientes: 5 a 15 pacientes
OBS. As consultas de primeira vez de psiquiatria ou de saúde mental podem ter
horário mais estendido do que as consultas de retorno. Não devem, no entanto,
ultrapassar 40 minutos, em psiquiatria e 1 hora, em saúde mental.
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Sugestão de Agenda Padrão
Psicologia e outros profissionais não médicos
2a 3a 4a 5a 6a
Manhã
- 4 reservas para grupo de
recepção se fizer o grupo em dupla
ou 6 reservas para grupo, se
fizer a recepção individualmente.
(1,5 h)
- reuniões de equipe
(semanal 2h)
- 6 retornos para atendimento
individual - 2 demanda livre de
urgências*
- 6 retornos atendimento
individual - 2 demanda
livre de urgências*
Tarde
trabalho territorial: - matriciamento (1x
mês) - busca ativa, VD, consulta conjunta
- contato com outras unidades
- fóruns de saúde mental (1 x mês)
- supervisão clínico institucional de
ambulatório (quando houver) supervisão clínico
institucional de território (1 x mês o
turno inteiro)
- grupo ou oficina terapêutica
(semanal 1,5 ou 2h) Com 6 retornos ou
atendimento individual com 6
retornos. - 2 demanda livre
de urgências*
* Casos que chegam à unidade e precisam ser acolhidos pelo profissional sem regulação pelo SISREG ou casos em acompanhamento regular que necessitam de intensificação do cuidado. Deve-se evitar filas duplas de porta de entrada. Esses casos a serem recebidos ao chegarem, fora da regulação, precisam se caracterizar como urgências e, após o atendimento, se for decidida a continuidade do acompanhamento no ambulatório, inserir o caso no SISREG.
Psiquiatria
2a 3a 4a 5a 6a
Manhã
- 9 retornos para atendimento
individual - 2 reservas
- 1 demanda livre de urgência
- 9 retornos para atendimento
individual - 2 reservas
1 demanda livre de urgência
- 9 retornos para atendimento
individual - 2 reservas
1 demanda livre de urgência
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Tarde
- reuniões de equipe (semanal 2h)
- grupos (desmedicalização,
álcool e drogas, grupo de psicóticos, etc)
(semanal 1,5 h) - atividade territorial
- supervisão de território (1 x mês o
turno inteiro)
5.3.4 Público-alvo
Pessoas com sofrimento psíquico que necessitam de atendimento especializado de
média complexidade em saúde mental. Aí podem estar incluídos os casos avaliados
previamente pelas equipes da APS e dos diversos pontos de atenção da RAPS, bem
como aqueles que chegam por demanda espontânea.
Fazem parte deste grupo pessoas de qualquer faixa etária com transtornos neuróticos,
transtornos psicóticos, transtornos relativos ao uso de substâncias psicoativas,
transtornos do humor, transtornos alimentares, transtornos do desenvolvimento
psicológico, transtornos emocionais e de comportamento com início usualmente
ocorrendo na infância e adolescência, situações de violência doméstica/urbana e de
abuso sexual.
5.3.4.1 Pessoas com transtornos neuróticos e psicóticos
Neurose ou Transtornos neuróticos
A neurose, em geral, se expressa por meio de sintomas como angústia, ansiedade,
tristeza ou depressão, medo, pânico, pensamentos obsessivos, atos ou rituais
compulsivos, dissociação, somatização, hipocondria, culpabilidade, inibição,
hiperatividade. Estes sintomas podem ser experimentados como extremamente
penosos para a pessoa. As vivências neuróticas são psicologicamente compatíveis,
justificáveis com a história de vida do sujeito, suas experiências e vicissitudes, seu
contexto social e familiar17. Tendem, contudo, a se apresentar de forma exacerbada e
prejudicial, com sentimentos, pensamentos e atitudes que provocam grande angústia
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e desconforto corporal. Para uma melhor caracterização pode-se diferenciar a
neurose em três grandes grupos: a histeria, a neurose obsessiva e a fobia.
A histeria foi inicialmente caracterizada por um adoecimento somático, sem causa
orgânica, que se expressa em queixas vagas de dor, dormência, paralisia, que podem
ligar-se a vivências desagradáveis referentes ao outro. Atualmente os quadros
histéricos se apresentam sob a forma de angústia, depressão, transtornos alimentares
ou de distorção da auto-imagem, práticas de auto-mutilação ou conflitos intensos
decorrentes da própria sexualidade, entre outros.
A neurose obsessiva frequentemente se manifesta através de atos compulsivos ou
pensamentos obsessivos que atormentam o sujeito em seu pensamento e, em geral,
comprometem as relações sociais. A presença de certa hostilidade e mortificação da
vida são estruturalmente característicos nestes quadros.
Os sintomas fobico-ansiosos se apresentam como medo específico em relação a
algum objeto ou como ansiedade difusa acompanhada de crises de pânico e angústia
sem que o sujeito consiga especificar sua causa. Muitas vezes se expressa sob a forma
de inibições, depressões e ansiedade excessiva diante de certas exigências da vida.
Os quadros de depressão, ansiedade, fobia, pânico e agitação encontrados na prática
quotidiana dos profissionais da saúde e da saúde mental são, em geral, variações
comuns dos afetos e comportamentos, não caracterizando uma patologia
psiquiátrica. Tendem a se resolver com o tempo e suporte familiar, social, sem
necessidade de intervenção clínica. Assumem o estatuto de neurose somente quando
estas variações se tornam excessivas, frequentes, nocivas à vida. Neste caso, há
indicação de tratamento, preferencialmente psicoterápico e por vezes psiquiátrico.
Se o neurótico for acolhido e tiver seu mal-estar escutado, sem que o profissional
julgue o sujeito ou tente dar uma solução rápida ao seu problema, ele se encontra em
boas condições de estabelecer um vínculo de confiança que favoreça o tratamento e
minore seu sofrimento. O ambulatório costuma ser o local indicado para que a
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elaboração das questões psicológicas ligadas à neurose se dê. A ESF e o CAPS podem
atender casos de neurose, dependendo da gravidade do quadro clínico.
Psicose ou Transtornos Psicóticos
A psicose frequentemente provoca sofrimento psíquico intenso e variável e encontra,
muitas vezes, resposta favorável no acompanhamento continuado por serviço de
saúde mental. Podemos resumir como decisivos para sua caracterização a
considerável complexidade no que tange ao laço social, observada a partir de uma
relação peculiar com a realidade compartilhada. No que diz respeito à sua estrutura,
a psicose se caracteriza por uma desordem no sentimento mais íntimo de vida do
sujeito18. Essa desordem se apresenta em três âmbitos: o do laço com o social
(caracterizada na relação com o outro, com a cultura, com uma função social, como o
trabalho, por exemplo); com o próprio corpo (uma espécie de fosso ou turbulência no
que tange à ideia de unidade corporal ou unidade do eu) e com a subjetividade (um
vazio na relação com a vida, que caracteriza peculiar articulação com a linguagem,
muitas vezes apresentando certa fixidez em determinadas significações do mundo, de
si e da alteridade).
A sintomatologia manifesta é mais frequentemente representada por delírios,
alucinações, angústia extrema, perplexidade, vivências de invasão, perseguição,
alterações da própria imagem corporal, desagregação do pensamento, fala
desconexa, desorganização do comportamento, agitação, apatia, isolamento social,
comportamento bizarro, agressividade, perda da consciência do eu, perda do juízo
crítico.
Observa-se, em alguns casos, a ocorrência de passagens ao ato, como auto-
mutilações, rompantes destrutivos dirigidos ao meio a sua volta, chegando a
tentativas de suicídio ou homicídio, muitas vezes sem intensão propriamente de
matar. É comum constatar que os psicóticos são tomados por interpretações
delirantes ou alucinações auditivo-verbais que determinam a execução de ações como
se fossem ordens vindas de fora.
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Através de respostas singulares e inéditas, pouco compartilháveis, os psicóticos
desenvolvem modos de ordenar a desordem peculiar da vida17. Cabe aos profissionais
de saúde cernirem a lógica destas respostas singulares para se fazerem parceiros da
ordenação que o sujeito constrói em busca de estabilização. Quando o profissional se
coloca menos como detentor de um conhecimento sobre uma suposta doença ou
transtorno que o sujeito possua, e mais como aprendiz do trabalho subjetivo que o
psicótico já realiza, melhores as chances de um tratamento bem sucedido.
Há reconhecida efetividade de acompanhamento de pacientes psicóticos em
ambulatório, sobretudo nos casos que exigem assistência de média complexidade.
Estes casos, em sua maioria, dizem respeito a psicóticos que têm preservada a
possibilidade de estabelecer vínculos com os profissionais e com o serviço; que
demandam por conta própria ou aceitam de seus familiares a necessária ajuda para
lidar com seu sofrimento; que têm preservada alguma crítica acerca de seus sintomas;
que aceitam o compromisso de manter o uso de medicações e outros recursos que
lhes forem indicados; e cuja sintomatologia permita relativa estabilização ao longo do
tempo com o apoio de sua rede de cuidados.
Hoje considera-se que parte considerável dos psicóticos pode encontrar suporte
suficiente no dispositivo ambulatorial, desde que se lhes garanta referências estáveis,
atendimento continuado, medicações e outros recursos terapêuticos regulares (como
grupos, oficinas, psicoterapia), que a equipe se organize para intensificar
atendimentos em períodos críticos e que se articule a uma rede de suporte, tanto
sócio-familiar como de serviços intra e intersetoriais. A ESF e o CAPS são parceiros
importantes no cuidado aos psicóticos; no primeiro caso pelo compartilhamento do
cuidado, no segundo pela retaguarda na ocorrência de agudização do quadro clínico,
fragilidade dos laços sociais. Casos em que há risco de passagem ao ato, risco de
suicídio, por exemplo, devem ser acompanhados em CAPS, pela intensividade do
cuidado que esses casos necessitam.
Na 10a Classificação Internacional da Doença (CID 10)18 as categorias neurose e
psicose foram diluídas e substituídas por uma série de transtornos distintos. Em geral
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aquilo que classicamente se designa como neurose é ali apresentado por meio das
seguintes categorias:
a) Transtornos do humor (F30-F39), quando não apresentam sintomas psicóticos
b) Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes (F40-48)
A psicose, por outro lado, é relacionada especialmente aos seguintes transtornos no
CID 10:
a) F20-F29: Esquizofrenia, transtorno esquizotípico e delirantes
b) F30-F39: Transtornos severos do humor (afetivos), em geral com presença de
sintomas psicóticos
Casos com comorbidade neurológica, devem ser recebidos nos ambulatórios somente
se houver componente de comprometimento psíquico e do comportamento. Nestes
casos, deve-se acompanhar conjuntamente com neurologista. A APS pode oferecer
suporte nessas situações, acompanhando os casos de forma conjunta.
Segundo a CID X, são os seguintes transtornos:
a) Transtornos mentais orgânicos (F00 – F09)
5.3.4.2 Usuários de álcool e drogas
O uso de substâncias psicoativas tem alta incidência na população geral. No entanto,
a menor parte das pessoas que usam álcool e droga em algum momento da vida
desenvolve uma relação problemática com estas substâncias, o que significa que
apenas uma pequena parcela de usuários tem indicação de tratamento. Para estes, a
Política de Atenção Integral aos Usuários de Drogas19 institui a redução de danos como
norteadora do cuidado. Ela o faz em detrimento do modelo baseado na abstinência.
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A Associação Internacional de Redução de Danos (IHRA) define Redução de Danos
como:
um conjunto de políticas e práticas cujo objetivo é reduzir os danos associados ao uso
de drogas psicoativas em pessoas que não podem ou não querem parar de usar drogas.
Por definição, redução de danos enfatiza a prevenção aos danos, ao invés da prevenção
do uso de drogas; bem como privilegia pessoas que seguem usando drogas. (…) se
refere a políticas, programas e práticas que visam primeiramente reduzir as
consequências adversas para a saúde, sociais e econômicas do uso de drogas lícitas e
ilícitas, sem necessariamente reduzir o seu consumo. A Redução de Danos beneficia
pessoas que usam drogas, suas famílias e a comunidade.20
Os ambulatórios de saúde mental são um importante componente da rede de
atendimento para as pessoas com problemas relacionados ao uso de álcool e outras
drogas. Beneficiam-se especialmente da atenção ambulatorial os usuários que não
tenham problemas crônicos relacionados ao uso de substâncias psicoativas, que não
se encontrem em condição de grande vulnerabilidade psicossocial (em situação de
rua, em uso compulsivo, com sérias consequências clínicas decorrentes do abuso ou
dependência) e cujo tratamento não exija a intensidade oferecida pelos CAPS. A
organização dos atendimentos com a hora marcada, a menor incidência de crises no
serviço e espaços clínicos de escuta são exemplos de algumas características da
assistência ambulatorial que podem ser indicadas para o acompanhamento de alguns
usuários de drogas.
A RAPS oferece aos usuários de álcool e outras drogas um leque de opções para o
cuidado, proporcionando espaços de tratamento com características distintas na APS,
com apoio dos NASF, Consultório na Rua, CAPS AD e ambulatórios de saúde mental.
Tão importante quanto produzir acesso a esta clientela é contar com diferentes
espaços clínicos e saber utilizá-los a partir do que os usuários trazem nos primeiros
atendimentos. A parceria com a APS e com a intersetorialidade, especialmente a
assistência social, é muito importante para o cuidado ofertado nos ambulatórios de
saúde mental.
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Segundo a CID 10, os agravos de álcool e drogas são classificados segundo as
substâncias, conforme nomenclaturas abaixo:
a) Transtornos relacionados ao uso de substâncias (F10-F19).
5.3.4.3 Crianças e adolescentes
A criança e o adolescente são sujeitos de direitos, dentre os quais, o direito de ser
cuidado. As demandas de tratamento ambulatorial ao público infantojuvenil, em sua
maioria, situam-se na esfera dos comportamentos e dos processos de aprendizagem.
Problemas de comportamento e os efeitos destes para a própria pessoa e em seu meio
familiar, social e escolar, como por exemplo, falta de concentração, agitação motora,
uso de substâncias psicoativas, hetero e autoagressividade, assim como dificuldades
de aprendizagem, são algumas das questões mais prevalentes. Outros sofrimentos
significativos são os medos e as tristezas – muitas vezes lidos como fobias e
depressões –, as situações de violência intrafamiliar, o abuso sexual e as demandas
relacionadas ao desenvolvimento infanto juvenil.
Importante considerar que os sintomas na infância e adolescência raramente podem
ser separados de seu contexto mais amplo, familiar, escolar e comunitário. Muitas
vezes eles aparecem em resposta a conflitos familiares, situações de constante
vulnerabilidade social, sendo necessário que a escuta destes sintomas e as
intervenções abranjam também este contexto.
Dentro do campo da atenção à infância e adolescência devem ser considerados os
seguintes aspectos: a escuta e o manejo das demandas; o trabalho na rede de saúde
e intersetorial; diagnóstico; o uso da medicação. Para maiores detalhes, ver anexo 3,
onde cada um destes temas é desenvolvido.
Segundo a CID 10, os principais diagnósticos ligados a infância estão englobados nas
categorias abaixo:
a) Transtornos do desenvolvimento psicológico (F80-F89)
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b) Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem
habitualmente durante a infância ou a adolescência (F90-F98)
5.3.4.4 Pacientes em processo de desinstitucionalização
Embora alguns ambulatórios tenham assumido este trabalho, pacientes
desinstitucionalizados precisam ser encaminhados para os CAPS de seus territórios de
moradia. A desinstitucionalização é uma função essencial dos CAPS.
5.4. Porta de Entrada
A porta de entrada do ambulatório deve priorizar a clínica da recepção, seja em grupo
ou em atendimentos individuais, de modo a sustentar espaço para acolher, avaliar e
depurar demandas de atendimento, convidando aquele que busca o serviço a se
implicar no pedido que faz.
Entende-se que a maneira como a demanda de cuidado é recebida e a escuta que se
faz no momento de recepção podem facilitar ou dificultar a inclusão do paciente ao
ambulatório e a avaliação das necessidades postas por cada caso. Para tanto,
recomenda-se que a recepção a um paciente não se conclua em um único
atendimento, exceto nas situações em que, muito explicitamente, houver um
equívoco na demanda posta ao ambulatório.
A recepção é única para o ambulatório de saúde mental e não deve ser separada por
categoria profissional. É recomendável que a equipe seja qualificada para o trabalho
clínico da recepção e que tenha clareza acerca dos dispositivos, fluxos e pactuações
das rede de saúde e de saúde mental. Sempre que possível, sugere-se que a recepção
(especialmente aquela feita em grupo) seja realizada por dois profissionais de
diferentes formações, de modo que possa haver compartilhamento das reflexões
sobre o caso e no cuidado ao paciente desde sua chegada ao ambulatório de saúde
mental.
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No caso de a recepção ser feita em grupo, recomenda-se um número máximo de 8
pacientes agendados, incluídos aí os retornos (usuários que não são de primeira vez,
mas que ainda estão em processo de acolhimento/recepção). Vale esclarecer que o
número de retornos ao Grupo de Recepção não deve, de modo geral, ultrapassar a
quatro encontros.
O grupo de recepção é um dispositivo que recebe casos que chegam por demanda
espontânea ou provenientes das ESF/NASF, dos CMS, dos CAPS, dos serviços
hospitalares de referência, das emergências psiquiátricas, da rede
interesetorial. Situações matriciadas pelo NASF ou que já passaram pela porta de
entrada dos CAPS não necessariamente precisam passar por este grupo, mas podem
fazê-lo se a dinâmica do caso clínico assim o exigir. As solicitações para atendimento
em Saúde Mental nos ambulatórios devem ser feitas via APS (ESF e CMS). Estas
unidades avaliam e solicitam consultas em saúde mental através do SISREG.
Situações de violência doméstica, sexual e auto-provocada precisam ter prioridade de
atendimento e, na recepção, devem ser acolhidas apenas individualmente.
O grupo de recepção para análise das demandas de atendimento de crianças e
adolescentes deve ser distinto daquele destinado à clientela adulta, sendo realizado
inicialmente apenas com os pais/responsáveis. As crianças e adolescentes não devem
participar do primeiro encontro, cabendo à equipe decidir em que momento a
criança/adolescente será inserida no processo de avaliação. Crianças e adolescentes
com suspeita ou que tenham sido vítimas de abuso sexual e de violência doméstica
poderão ser avaliadas diretamente pela equipe por meio de acolhimento individual.
Os atendimentos da recepção devem ser registrados em ficha própria, contendo o
pedido, a anamnese e dados psicossociais, mesmo se o usuário não tiver indicação de
permanecer no serviço. Aqueles que precisarem de atendimento continuado devem
ter o prontuário aberto e regularmente preenchido pela equipe responsável pelo
tratamento do usuário. Se o paciente já é atendido na unidade e tem prontuário,
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recomenda-se que seja feito o registro de sua passagem pela recepção da saúde
mental.
É recomendado que haja ao menos 2 grupos de recepção por mês, um destinado à
clientela adulta e outro para crianças e adolescentes. O número de grupos dependerá
do tamanho da equipe do ambulatório de saúde mental, de seus processos de
trabalho e da quantidade de vagas a serem ofertadas. Como os ambulatórios de saúde
mental estão sendo incluidos no SISREG, será necessária previsão semestral do
número de vagas a serem oferecidas. Deve-se evitar filas de espera.
Caso haja um esgotamento da capacidade de receber novos casos, esta situação deve
ser discutida na supervisão clínico institucional e também com a Coordenação da Área
de Planejamento (CAP) e a Superintendência de Saúde Mental.
Casos que não tenham indicação de tratamento ambulatorial e que precisem ser
direcionados para outro ponto da rede devem ser encaminhados de forma
responsável, isto é, sempre que possível após contato telefônico com a unidade para
a qual o usuário será referenciado (CAPS ou Unidade da Atenção Primária, serviços
comunitários para idosos, clubes de lazer, atividades esportivas, entre outros). Deve-
se evitar encaminhamentos burocráticos via fichas de referência e contrarreferência.
5.5 Periodicidade das consultas
Recomenda-se que as consultas de psicólogos, terapeutas ocupacionais e
musicoterapeutas ocorram semanalmente ou, no máximo, quinzenalmente e que as
consultas psiquiátricas aconteçam com intervalo máximo de 3 meses, ou até 6 meses,
nos casos compartilhados com médicos da APS. Em qualquer um dos casos deve-se
evitar volta livre, ou seja, retorno do paciente à medida que ele achar adequado. Caso
a periodicidade proposta para as consultas não seja possível, deve-se avaliar a origem
desta impossibilidade. Neste caso, a direção da Unidade, o apoiador de saúde mental
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da CAP e o supervisor clínico institucional devem ser informados a fim de que os
processos de trabalho no ambulatório sejam discutidos.
É importante atentar para a possibilidade de compartilhamento de casos com a APS e
de encaminhamento para outras unidades, no caso em que pacientes não residem
mais na área de abrangência do ambulatório. Estas ações podem favorecer a
diminuição do longo intervalo entre consultas psiquiátricas, embora não dêem conta
de todas as questões implicadas na ampliação do intervalo entre os atendimentos.
5.6 Faltas
No caso das faltas, quando frequentes, cabe à equipe avaliar criteriosamente as
situações de absenteísmo. É necessário entender o motivo pelo qual as ausências são
recorrentes, seus efeitos na condução do caso e o que é preciso/possível fazer para
que se viabilize o tratamento ou se considere desistência ou abandono. A supervisão
clínico-institucional é um recurso fundamental nesta avaliação.
5.7 Medicação
O fornecimento de medicação psicotrópica deve ser garantido aos pacientes em
acompanhamento no ambulatório de saúde mental.
Não devem ser feitas repetições de receitas emitidas por médicos de outra ou da
própria unidade. Se médicos generalistas ou de outras especialidades iniciarem a
prescrição de psicofármacos, caberá a eles a manutenção do tratamento. Frente à
agudização do quadro de pacientes com sofrimento mental atendidos por outros
médicos da unidade, é possível que a equipe de saúde mental assuma a condução dos
casos mediante discussão prévia. Para casos atendidos em outras unidades, é preciso
que os pacientes passem primeiro pela recepção do ambulatório de saúde mental.
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Deve-se evitar atendimento exclusivamente para repetição automática de receitas.
Esta prática produz reagudização de quadros estabilizados e aumento de procura por
atendimento em emergências psiquiátricas. Também favorece o alheamento do
sujeito em relação ao seu sintoma, na medida em que a repetição automática de
receitas não constitui tratamento propriamente dito e nem é acompanhada de um
convite para que o sujeito se questione acerca de seu mal-estar, para que possa
refletir sobre si e sua experiência com o sofrimento, com o outro e com o mundo,
construindo saídas para o que lhe ocorre.
Neste ponto é importante fazer uma pequena nota para os riscos da medicalização,
ainda que ela não possa ser identificada exclusivamente à prescrição de
medicamentos. A medicalização é um fenômeno amplo, podendo ser compreendida
como processo pelo qual problemas não-médicos passam a ser tratados como
problemas médicos, frequentemente em termos de doenças ou transtornos21.
Interfere no modo como nós, os seres humanos, nos percebemos e experimentamos
os fatos da vida.
Se isto é um fato para os diferentes aspectos da vida e tem permitido que os homens
possam se proteger de algumas doenças, curar outras e até mesmo ampliar suas
potencialidades, ela também tem participado ativamente do processo de
patologização do mal-estar inerente ao ser humano, transformando em supostos
transtornos mentais variações normais dos afetos e comportamentos.
Assim, esta linha de cuidado chama atenção para o progressivo aumento do uso de
psicofármacos no Brasil, onde o clonazepan (Rivrotril®), por exemplo, é largamente
utilizado e foi o 13o medicamento com maior volume de vendas em reais em 201222,
atrás de analgésicos, contraceptivos e outros medicamentos de uso clínico, dentre os
quais vários que sequer exigem receita médica. Seu consumo passou de 29 mil
caixas/ano em 2007 para 23 milhões de caixas/ano em 201523.
Estes números dão indicação precisa da necessidade de discussão acerca da
prescrição de psicofármacos no país e no município do Rio de Janeiro, o que toca os
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ambulatórios públicos de saúde mental, a Estratégia de Saúde da Família e
especialidades como clínica médica, cardiologia e ginecologia, também responsáveis
pela indução ao uso de medicamentos psicoativos.
No que diz respeito especificamente aos ambulatórios de saúde mental, preconiza-se
a discussão e revisão dos projetos terapêuticos singulares, especialmente aqueles
onde o tratamento é exclusivamente farmacoterápico. A pluralização das atividades a
serem ofertadas nos ambulatórios tem por objetivo oferecer outros espaços de escuta
e tratamento do sofrimento psíquico. Nesta mesma direção encontra-se a proposta
de recepção por meio das consultas em saúde mental e não diretamente para
psiquiatria. Trata-se de reduzir a prática centrada no médico e na medicação, e mesmo
de avaliar se é necessária a indicação de tratamento em saúde mental. Muitas das
vezes alguns atendimentos são suficientes para que o usuário possa seguir com sua
vida sem precisar apelar a psicólogos ou psiquiatras. A articulação intra, intersetorial
e com a comunidade pode ser um bom recurso para este fim.
5.8 Laudos e pareceres
Laudos e pareceres poderão ser fornecidos somente para usuários em avaliação ou
em acompanhamento na unidade.
Recomenda-se evitar que os pedidos de laudos, pareceres e repetições de receitas
emitidas por médicos do ambulatório de saúde mental sejam feitos de forma
automática. É preciso tomar estes pedidos – aparentemente burocráticos – como uma
demanda a ser analisada pela equipe, preferencialmente por meio de acolhimento
individual ou grupo de recepção. Neste caso, tratam-se de atendimentos que devem
ser incluídos nos procedimentos executados e devidamente anotados nas fichas de
registro ou em prontuários. Desta forma, as equipes devem organizar suas agendas
para estas demandas, que são quotidianas nos ambulatórios.
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5.9 Porta de saída e encaminhamento para outras unidades
A equipe deve trabalhar regularmente a porta de saída da atenção ambulatorial a fim
de que os pacientes possam ter alta, ser encaminhados para atividades comunitárias
de lazer, esportivas e culturais, ser referidos para a APS quando estabilizados ou
encaminhados para os CAPS quando a gravidade clínica do caso ou seu risco
psicossocial assim o exigir.
No que tange ao encaminhamento de pacientes estabilizados para a APS, recomenda-
se que ocorra discussão prévia do caso na supervisão de território e contato entre as
equipes do ambulatório e da ESF. O matriciamento da ESF é também um recurso
importante nesta passagem.
Moradores de áreas não cobertas pela unidade onde o ambulatório está localizado
devem ser encaminhados para seus territórios de origem. No caso de o paciente já
estar em acompanhamento regular na unidade, é recomendado que o
encaminhamento para o novo local de tratamento seja previamente acordado com a
equipe que receberá o caso e que a história clínica e de tratamento seja informada.
O encaminhamento da clientela para qualquer unidade de saúde deve ser feito com
cuidado e responsabilidade.
5.10 Remanejamento, licença ou desligamento de profissional do ambulatório
Nos casos de remanejamento, licença ou desligamento de um profissional da equipe,
é necessário que o mesmo se responsabilize pela alta e/ou encaminhamento de seus
pacientes.
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6.0 REGULAÇÃO DE VAGAS/ PARÂMETROS
Desde setembro de 2016, as Unidades que realizam atendimento ambulatorial de
saúde mental se organizam para incluir suas vagas no SISREG, conforme orientação
técnica da Superintendência de Atenção Primária e da Superintendência de Saúde
Mental.
A partir de então, outras especialidades das Unidades de Saúde, CAPS, Hospitais ou
outros setores precisam encaminhar os usuários para a Unidade da APS de referência
do usuário para que esta avalie a situação clínica do usuário e, quando necessário,
encaminhe para o ambulatório os casos de média complexidade.
A regulação ambulatorial das solicitações provenientes da APS deve ocorrer
respeitando a territorialização. Isto quer dizer que o tratamento de saúde mental
ambulatorial deve acontecer no território de moradia do usuário, seguindo as
diretrizes da atenção psicossocial. O tratamento em saúde mental implica não
somente consultas mas, muitas vezes, articulação do cuidado em saúde com a
unidade da APS e com outros setores como educação, cultura, lazer e assistência
social. Isso evita filas de espera, reduz absenteísmo, permite que o cuidado seja
territorial e ampliado, e respeita critérios de regionalização já existentes para todo o
cuidado de saúde mental da cidade do Rio de Janeiro.
Para garantir esta territorialização, todos os Núcleo Interno de Regulação (NIR) de
cada CAP, além dos reguladores e dos apoiadores de NASF, realizaram capacitação
sobre as regras da regulação da saúde mental no SISREG.
Foram feitos alguns documentos para dar respaldo e instrução para essa regulação:
Regras para o Regulação da Saúde Mental - incluindo critérios de elegibilidade
para cada nível de cuidado em saúde mental;
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Divulgação na Plataforma SUBPAV do desenho territorial de cada AP, a partir
das unidades de APS
Cada AP tem cobertura específica de ESF, NASF, ambulatório de saúde mental e CAPS.
Os reguladores - tendo acesso aos recursos da RAPS local e de protocolo específico
que define o que são casos de baixa, média e alta complexidade em saúde mental –
farão a regulação no próprio território, da seguinte forma:
6.1 Procedimentos
São ofertados no SISREG os seguintes procedimentos:
CONSULTA EM SAÚDE MENTAL – Pessoas de 18 anos ou mais. Procedimento ofertado
por profissional não médico: psicólogo, musicoterapeuta, terapeuta ocupacional,
enfermeiro ou assistente social. Inclui consultas de reserva e de retorno, que inclui
psicoterapia, oficinas, grupos terapêuticos ou ações territoriais. Inclui casos
matriciados ou não pelo NASF.
CONSULTA EM SAÚDE MENTAL INFANTO-JUVENIL – Pessoas de 0 a 17 anos. Mesma
descrição do procedimento para adultos.
CONSULTA EM PSIQUIATRIA – Pessoas de 18 anos ou mais. Devem ser aceitos nesse
procedimento aqueles casos que já passaram por matriciamento do NASF ou por
atendimento no CAPS, que indiquem esse tipo de consulta.
CONSULTA EM PSIQUIATRIA INFANTO-JUVENIL – Pessoas de 0 a 17 anos. Nos casos
em que crianças e adolescentes já iniciaram uso de medicação ou têm indicação para
avaliação psiquiátrica, recomenda-se avaliação prévia do CAPSi (Centro de Atenção
Psicossocial Infanto-Juvenil) de referência. Estas vagas de consulta em psiquiatria
devem ser utilizadas preferencialmente após avaliação do CAPSI. Esta prática evita a
medicalização.
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Como o acesso do usuário para o atendimento no ambulatório é regulado via
SISREG, as Unidades deverão organizar a agenda no sistema somente com os
procedimentos de consultas especializadas.
6.2 Proporcionalidade
O SISREG é um sistema de regulação nacional que possui regras próprias de
organização. De acordo com a resolução da SMS, de 18 de maio de 2015i, todas as
unidades que realizam atendimento ambulatorial em qualquer especialidade devem
ter suas vagas reguladas.
A Proporcionalidade diz respeito a relação do número de vagas de primeira vez e os
retornos do usuário. Ela calcula para quantas vagas ofertadas de primeira vez, quantas
a unidade deve oferecer de retorno. Para a maioria das especialidades a
proporcionalidade definida pela SMS foi de 1 vaga de primeira vez (chamada de
RESERVA) para 2 de RETORNO. Dada as circunstâncias da saúde mental oferecer
tratamento regular por períodos relativamente mais prolongados que outras
especialidades e já ter em suas unidades número alto de usuários em atendimento,
estabeleceu-se a proporcionalidade de 1 vaga de RESERVA para 8 de RETORNO, para
Consultas em Psiquiatria e Psiq. Inf. Juvenil, e de 1 vaga de RESERVA para 6 de
RETORNO para Consultas em Saúde Mental e Saúde Mental infanto-juvenil.
Para fazer esse cálculo, foi considerado o tempo de atendimento por especialidade e
a carga horária pactuada e o número mínimo de atendimento por especialidade por
i http://doweb.rio.rj.gov.br/ler_pdf.php?edi_id=2764&page=48
As atividades territoriais, intersetoriais e de Fórum e Supervisão não são regulados.
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semana. Este cálculo inclui somente as consultas dos profissionais médicos e não
médicos somente consultas, conforme sugerido na agenda padrão.
Proporcionalidade Consulta em Saúde Mental/ Consulta em Saúde mental
Infanto-Juvenil – 1 para 6
Proporcionalidade Consulta em Psiquiatria/ Consulta em Psiquiatria Infanto-
Juvenil – 1 para 8
Os ambulatórios de saúde mental oferecerão vagas de primeira vez para estas
especialidades da seguinte forma:
1. Casos que não passaram por matriciamento ou recepção em CAPS devem ser
agendados para Consulta em Saúde Mental.
2. Casos que já passaram pelo matriciamento e que têm indicação para atendimento
psicológico devem ser agendados para Consulta em Saúde Mental. Já os casos que
passaram pelo matriciamento e que necessitam de acompanhamento psiquiátrico
devem ser agendados para Consulta em Psiquiatria.
2. Casos que passaram pela recepção no ambulatório e que têm indicação para
tratamento na unidade devem ser agendados em vagas de retorno para os
profissionais de saúde mental que ali atuam (psiquiatra, psicólogo, terapeuta
ocupacional, musicoterapeuta ou outros). Se for avaliada a necessidade de
encaminhamento para CAPS ou mesmo para ser atendido somente na AP, não
será necessária a passagem pela regulação.
6.3 Regulação
Feita a solicitação por parte da APS, caberá ao Responsável Técnico (RT) das unidades
regular vaga para o ambulatório de referência do endereço do usuário.
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Vagas de consulta de usuários da 1.0, por exemplo, só poderão ser reguladas para
unidades da própria AP. Se não houver vagas ofertadas no SISREG para esta AP, o
apoiador de saúde mental da área deve ser acionado para pensar o melhor
encaminhamento para o caso.
6.4 Monitoramento da Regulação
Para evitar que o RT regule para fora da AP do endereço do usuário haverá
monitoramento no nível central da gestão, através de equipe lotada na
Superintendência de Saúde Mental que, em conjunto com os NIR das CAP,
acompanhará eventuais ações de regulação que não respeitem a pactuação de
territorialização. Esta equipe é responsável também por acompanhar as filas de
espera e pelo apoio na avaliação das solicitações e das ofertas oferecidas.
6.5 Fluxograma da Regulação
6.5.1 Caso 1 - Usuário que entra na rede via Unidade de APS
Usuário com queixa de saúde
mental de média ou alta complexidade
Unidade APS
(CMS ou CF)
Matriciamento
- quando avaliada necessidade de atencimento de
media complexidade
Encaminhamento via SISREG
(Procedimento Consulta em
Saúde Mental ou Consulta em Psiquiatria)
Atendimento de Recepção
(Grupo ou Individual)
Marcação de Retorno
Encaminhamento para CAPS
O RT não poderá regular vagas para Áreas de Planejamento que não a do endereço do usuário.
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6.5.2 Caso 2 - Usuário que entra na rede via CAPS
6.5.3 Caso 3 - Usuário que entra na rede via Emergência Psiquiátrica, com exceção das
situações de crise. Estas devem ser articuladas com os CAPS do território do usuário
Usuário com queixa de saúde mental de média
ou alta complexidade
CAPS
(se o CAPS avalia necessidade de
atendimento ambulatorial)
CF ou CMS
Encaminhamento via SISREG
(Procedimento Consulta em
Saúde Mental ou Consulta em
Psiquiatria, de acordo com a
avaliação do CAPS e da equipe da
APS)
Atendimento de Recepção
(Grupo ou Individual)
Marcação de Retorno
Encaminhamento para CAPS
Usuário com queixa de
saúde mental de média ou
alta complexidade
Emergência psiquiátrica (se a Emergência Psiquiátrica
avalia necessidade de
atendimento ambulatorial)
CF ou CMS
Encaminhamento via SISREG (Procedimento
Consulta em Saúde Mental ou em Consulta em Psiquiatria)
Atendimento de Recepção
(Grupo ou Individual)
Marcação de Retorno
Encaminhamento para CAPS
Todos os casos encaminhados para ambulatórios ou CAPS devem ter o cuidado compartilhado com a Unidade de APS de referência do usuário
Todos os casos encaminhados para ambulatórios ou CAPS devem ter o cuidado compartilhado com a Unidade de APS de referência do usuário
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6.5.4 Caso 4 - Usuário entra na rede via Ambulatório de Saúde Mental por demanda espontânea
7. ACOMPANHAMENTO DA GESTÃO
Os ambulatórios em Policlínicas e CMS devem participar dos Seminários de
Accountability destas Unidades, de forma integrada com as outras especialidades.
A organização das informações dos ambulatórios deve ocorrer com base no PEP e,
quando ele ainda não tiver sido implantado, via planilha elaborada pela SMS (Anexo
4).
Usuário com queixa de
saúde mental de média ou
alta complexidad
e
Ambulatório -deve encaminhar
para a APS os casos que não
tem urgência de atendimento
imediato.
CF ou CMS
Encaminhamento via SISREG
(Procedimento Consulta em
Saúde Mental ou em Consulta em
Psiquiatria)
Atendimento de Recepção
(Grupo ou Individual)
Marcação de Retorno
Encaminhamento para
CAPS
Todos os casos encaminhados para ambulatórios ou CAPS devem ter o cuidado compartilhado com a Unidade de APS de referência do usuário
Todos os casos encaminhados para ambulatórios ou CAPS devem ter o cuidado compartilhado com a Unidade de APS de referência do usuário
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Os apoiadores de saúde mental das CAP e os supervisores de território têm função
estratégica no acompanhamento qualitativo do trabalho dos ambulatórios e devem
elaborar diagnósticos e avaliações. Devem pautar a atenção ambulatorial
regularmente nas reuniões com os coordenadores das RAPS. A Assessoria de Saúde
Mental na Atenção Primária da Superintendência de Saúde Mental atua
transversalmente, oferecendo suporte técnico para estas discussões e
encaminhamentos.
Para acompanhar as solicitações e regulações das vagas via SISREG, a Assessoria de
Saúde Mental na Atenção Primária examina o processo de regulação de vagas e
participa de reuniões com os RTs, caso seja necessário, para ajudar na sustentação da
territorialização.
As Supervisões de Território são espaços de discussão de casos complexos, que
precisam ser compartilhados com os diversos atores da RAPS e não se configuram
como a supervisão específica do serviço ambulatorial. Ainda assim, as Coordenações
das RAPS e as CAP podem, em conjunto com os supervisores clínico institucionais,
decidir sobre o desenho de supervisão dos serviços para cada AP, podendo oferecer
ações específicas para determinados serviços, inclusive para os ambulatórios.
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BIBLIOGRAFIA
1. PREFEITURA DO RIO DE JANEIRO. Secretaria Municipal de Saúde. Subsecretaria de Ações e Serviços de Saúde. Coordenação de Programas de Saúde Mental. Recomendações sobre o Atendimento em Saúde Mental na Rede Básica. Rio de Janeiro: SMS-Rio, 2005. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 4. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Brasília, 2011. 5. SORANZ, D.; PINTO, L. F.; PENNA, G. O. Eixos e a Reforma dos Cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS) na Cidade do Rio de Janeiro, Brasil. In Ciência e Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 21, n. 5, p. 1327-1338, maio 2016. 6. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE e ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE MÉDICOS DE FAMÍLIA. Integração da Saúde Mental nos Cuidados de Saúde Primários: uma perspectiva global. Lisboa: OMS/OMMF, 2009. 7. STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 8. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes Aprovadas nos Grupos de Trabalho ou na Plenária Final 15a Conferência Nacional de Saúde - Saúde Pública de Qualidade para Cuidar Bem das Pessoas: direito do povo brasileiro. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Publicado em: http://www.analisepoliticaemsaude.org/up/oaps/noticias/pdf/95b047b825f37077073d2f300716d9b3.pdf. Acessado em 08 de agosto de 2016. 9. CRUZ, A. Inovação na Atenção Especializada no Brasil: conheça as experiências que estão dando certo em diversos estados e municípios brasileiros. In Consensus - Revista do Conselho Nacional de Secretários de Saúde ano V, número 16, julho, agosto e setembro de 2015. 10. BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS. Brasília: CONASS, 2007. 11. GOLDBERG, J. Clínica da Psicose: um projeto na Rede Pública. Rio de Janeiro: Te-Corá/IFB, 1994.
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m S
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12. DELGADO, P. G. G. As Razões da Tutela: psiquiatria, justiça e cidadania do louco no Brasil. Rio de Janeiro: Te-Corá, 1992. 13. BRASIL. Ministério da Saúde. Edital VI chamada para supervisao clinico-institucional: rede de atenção psicossocial de alcool e outras drogas. Brasilia (DF), 2010. 14. BRASIL. Ministério da Saúde. O oficio da supervisao e sua importancia para a rede de saude mental do SUS. Brasilia (DF), 2007. 15. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 1.174, de 7 de julho de 2005. Diario Oficial da União. 8 Ju l. 2005. Seção I, p. 38.
16. BRASIL. Ministério da Educação. Nota Técnica MEC/SECADI/DPEE nº 4/2014, de 23 de janeiro de 2014: orientação quanto a documentos comprobatórios do cadastro de alunos com deficiência, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades/superdotação no Censo Escolar. Brasília, 2014.
17. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Recomendações do Ministério da Saúde para adoção de práticas não medicalizantes e para publicação de protocolos municipais e estaduais de dispensação de metilfenidato para prevenir a excessiva medicalização de crianças e adolescentes. Brasília, 2015.
18. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção em Saúde Mental. Marta Elizabeth de Souza (org.). Belo Horizonte: 2006. Publicado em http://www.saude.mg.gov.br Acessado em 30 de junho de 2016. 19. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. 20. BRASIL. Ministério da Saúde. A Política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral a Usuários de Álcool e Outras Drogas. Série B. Textos Básicos de Saúde. Brasília (DF), 2003. 21. INTERNATIONAL HARM REDUCTION ASSOCIATION. What is harm reduction? A position statement from the International Harm Reduction Association. International Harm Reduction Association, London, 2010. Publicado em: http://www.hri.global/what-is-harm-reduction. Acessado em 16 de setembro de 2016.
22. CONRAD, P. The Medicalization of Society: on the transformation of human conditions into treatable disorders. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2007.
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23. FORUM SOBRE MEDICALIZACAO DA EDUCACAO E DA SOCIEDADE. Nota técnica: o consumo de psicofármacos no Brasil. Dados do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados ANVISA (2007-2014). São Paulo, junho de 2015. Disponível em www.medicalizacao.org.br Acessado em 24 de setembro de 2016. 24. CARTA CAPITAL. Rivotril, a droga da paz química. Publicado em http://www.cartacapital.com.br/saude/rivotril-a-droga-da-paz-quimica-3659.html no dia 04 de novembro de 2015. Acessado em 24 de setembro de 2016. 25. ITABORAHY, C.; ORTEGA, F. O metilfenidato no Brasil: uma década de publicações. Revista Ciência & Saúde Coletiva, 18(3):803-816, 2013. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/csc/v18n3/26.pdf. Acesso em 19/09/2016. 26. HARAYAMA R, GOMES J, BARROS R, GALINDO D, SANTOS D. Fórum sobre Medicalização da Educação e da Sociedade. Nota técnica: O consumo de psicofármacos no Brasil: dados do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados Anvisa - SNGPC (2007-2014), junho de 2015, 25 p. Disponível para acesso livre em: http://medicalizacao.org.br/nota-tecnica/ 27. Resolução nº 177, de 11/12/2015, do Conselho Nacional de Direitos da Criança e do Adolescente (CONANDA), que dispõe sobre o direito da criança e do adolescente de não serem submetidos à excessiva medicalização.
28. Ofício-Circular nº 1/2016/CGEI/DICEI/SEB/SEB, do Ministério da Educação (MEC), que encaminha aos Secretários Estaduais de Educação as Recomendações do MS acima referidas;
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ANEXOS
Anexo 1: Atendimento ambulatorial a crianças e Adolescentes
A Escuta e o Manejo das Demandas
Na maior parte das vezes as queixas motivadoras da solicitação de tratamento chegam
através de terceiros que falam sobre a criança e o adolescente. São pais ou
responsáveis, escola, assistência social, justiça, conselho tutelar etc que, de alguma
forma, estão envolvidos com o sintoma que produz sofrimento psíquico para a criança
ou o adolescente e afeta suas relações sociais.
Esta solicitação de tratamento deve ser analisada cuidadosamente e sem pressa para
que o profissional não se deixe levar pelas urgências que lhe são colocadas. Por isso,
a recepção dos casos feita nos ambulatórios prevê a possibilidade de vários encontros
com os solicitantes antes que a criança ou o adolescente seja recebido. Trata-se,
nestes encontros, de ampliar o entendimento acerca do sintoma, trazendo à cena a
dificuldade e o sofrimento que este produz, de conhecer o ambiente familiar e/ou
institucional, de analisar a eventual função do sintoma neste ambiente, e de localizar
o que já foi feito em relação a ele. Também é necessário perceber o que é demandado
da criança ou do adolescente, que lugar ele ocupa dentro da família e/ou da
instituição, enfim, situar elementos fundamentais para que a criança e o adolescente
não fiquem como depositários de uma doença isolada de seu contexto de vida. Do
mesmo modo, receber uma criança ou um adolescente em tratamento implica,
necessariamente, oferecer-lhe acolhimento e escuta para que possa falar de si,
deslocando-se do lugar de objeto dos discursos e das ações que incidem sobre ele.
Significa considerá-lo como sujeito que pode e quer tomar a palavra e dizer algo
acerca do que lhe ocorre, responsabilizando-se por isto. Junto a isso, é preciso afirmar
o lugar da família ou do aparato institucional como corresponsáveis em relação ao
trabalho terapêutico. Neste sentido, a recepção é um tempo necessário tanto para
que os profissionais compreendam como a família lida com a dificuldade apresentada
como para que os familiares entendam as intervenções propostas. É também neste
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momento que se estabelece uma contratualidade terapêutica. O mesmo vale para
agentes institucionais como escolas, abrigos e outros.
Por vezes, o mal estar da criança e do adolescente coloca em discussão determinado
funcionamento institucional. Por isto, o trabalho da equipe do ambulatório deve
desconstruir as demandas de ajuste ou supressão do sintoma, tomando-o como
analisador do que ocorre na instituição, inclusive a instituição familiar, qualquer que
seja seu arranjo.
A Recepção
Recomenda-se que a recepção para o tratamento de crianças e adolescentes seja
organizada em grupos de pais/responsáveis de modo a que eles possam explicitar os
motivos que os levaram a buscar ajuda terapêutica. É importante que os profissionais
acolham e problematizem a demanda, escutando o que têm a dizer. Assim, podem
aparecer ali conteúdos que não devem ser colocados na presença das crianças e dos
adolescentes. Por isso, recomenda-se que a criança ou o adolescente não participe
logo no início da avaliação, sendo preciso avaliar em cada caso quando serão
recebidos.
É preciso considerar também que, algumas vezes, a intervenção poderá ser concluída
ainda na fase preliminar de análise das demandas dos responsáveis, sem que haja
indicação para acolhimento da criança ou do adolescente. No entanto, salvo os casos
em que o trabalho pode ser finalizado já nesta fase, a criança e o adolescente sempre
deverão ser acolhidos para que falem sobre o que está acontecendo. Os profissionais
que se ocuparem do Projeto Terapêutico Singular (PTS) definirão quando será
necessário convocar novamente os responsáveis ou a instituição que solicitou ajuda,
para participarem do tratamento e para falar-lhes acerca de suas considerações sobre
o caso.
É preciso ressaltar que existem situações que podem exigir que o acolhimento seja
realizado individualmente. Casos de violência doméstica, suspeita ou vítima de abuso
sexual costumam exigir avaliação individual da demanda e mesmo a oferta de escuta
imediata da criança e do adolescente. Portanto, ainda que seja indicada a recepção
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em grupos de pais/responsáveis, a equipe deve estar atenta a determinadas
condições de sofrimento psíquico que apontam a necessidade da criança e o
adolescente participarem da recepção desde o primeiro momento do acolhimento à
demanda de ajuda.
Trabalho de Rede
Embora os casos com indicação de acompanhamento ambulatorial necessitem de
atenção de menor complexidade e intensidade que aquela ofertada nos CAPSi e nos
CAPSad, eles poderão necessitar de cuidado compartilhado da rede do território. O
trabalho clínico com a clientela infantojuvenil sempre precisa produzir interlocução
com outros setores, em especial com a educação, uma vez que a escola é um lugar
privilegiado dos laços sociais nesta fase da vida. Poderá ser também necessário
articular e compartilhar o cuidado com parceiros da própria saúde, como ESF,
CAPSi/CAPSad, pediatras, neurologistas e outros profissionais do campo sanitário.
Se entendemos o conceito de território como espaço de produção de subjetividade,
de processos que podem estar relacionados às condições geradoras de sofrimento
mas também de bem estar, ele é então uma instância privilegiada para se agenciar
diferentes formas de cuidado e para dar sustentabilidade a ele. O diálogo com o
território será muito importante, por exemplo, para se tentar garantir a (re)inserção
social, escolar, na cultura, assim como para outras ações significativas para o PTS. Sair
da lógica das consultas especializadas focadas unicamente no sintoma implica,
portanto, em uma prática ambulatorial ampliada e inventiva que promova ações
voltadas tanto para a pessoa em tratamento como também para as várias pessoas e
aspectos de seu território existencial.
A disposição para o trabalho em rede requer a um só tempo a abertura para ouvir
muitos, acolhendo as peculiaridades dos diferentes mandatos institucionais, mas
também resistindo a demandas e ações medicalizantes, aquelas que colocam a criança
e o adolescente como objetos de intervenção do campo médico,
desresponsabilizando-os. Para que se produzam diálogos capazes de ampliar o olhar
e de singularizar a atenção, é importante garantir espaços regulares de discussão de
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caso, onde cada participante contribui com sua experiência e ferramentas de cuidado,
e onde o coletivo de profissionais poderá pactuar uma direção única de trabalho de
responsabilidade compartilhada a ser periodicamente revista. Cada Área
Programática (AP) estabelece sua agenda variada de encontros onde as discussões de
caso podem ocorrer, a saber, supervisão clínico institucional territorial, reuniões
Saúde Mental - Educação, reuniões do Programa de Saúde na Escola (PSE) etc.
Paralelamente, as equipes dos ambulatórios podem promover outros com seus
parceiros intra e intersetoriais segundo a necessidade de cada PTS.
Diagnóstico
A classificação diagnóstica (ou a construção do diagnóstico) é uma ferramenta técnica
importante para traçar a direção clínica de um caso. No entanto, é inegável o uso
sociocultural dos diagnósticos psiquiátricos e seus efeitos de rotulação ao nomear
dado sofrimento enquanto uma entidade nosológica e, portanto, reduzida ao status
de doença concreta e imutável, apartada do contexto subjetivo e cultural. No campo
da infância e da juventude, corremos o risco de encerrar alguém ainda em fase de
desenvolvimento em uma identidade patológica universal, esvaziando o sentido
singular e a responsabilidade do ambiente sobre seu sofrimento. É importante
considerar também que se trata de um período da vida em que, não raro, pequenos
eventos causam grande sofrimento. O uso de diagnósticos produz efeitos simbólicos
consideráveis e, para uma criança ou um adolescente, eles podem ser ampliados
definindo uma suposta verdade sobre o sujeito capaz de interferir na forma como ele
se relaciona com os outros e vice-versa. Pode produzir estigmatizações, lugares
deficitários ou traços identitários mas, sobretudo, colocá-los como objetos de
manipulação. Por isso, é recomendável que a observação clínica possa suportar a
espera e não se precipitar em transformar em diagnósticos sintomas que muito
provavelmente são delimitados e condicionados a determinado contexto de vida.
Neste sentido, é importante atentar também para as solicitações de laudo. Elas são
comuns, principalmente a fim de produzir acesso à educação especial para pessoas
com deficiência, com transtornos globais do desenvolvimento e com altas habilidades
ou superdotação. Frente a estas solicitações recomendamos a leitura da Nota Técnica
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nº 4/2014/MEC/SECADI/DPEE1, que desobriga a emissão de laudos para indicação de
atendimento educacional especializado para o aluno em dificuldade. O laudo, quando
realmente necessário, só deve ser emitido para pacientes que já estão em
acompanhamento ambulatorial e sobre os quais se construiu conhecimento clínico
suficiente para elaboração de diagnóstico clínico-situacional. Além disso, é importante
observar que sentido ele tem para o PTS e quais os possíveis efeitos que poderá gerar
para o usuário.
O Uso de Medicação
A perspectiva ética da atenção clínica ambulatorial prevê a adoção de práticas que
minimizem a medicalização do sofrimento da clientela infantojuvenil. A prescrição de
medicamentos para pessoas ainda em fase de desenvolvimento físico e psíquico
precisa considerar possíveis consequências danosas para a saúde global de crianças e
adolescentes. Quando efetivamente necessário, o uso de medicação deve ocorrer
somente se as intervenções de acolhimento e escuta do paciente e responsáveis, tais
como psicoterapia, grupos, oficinas, manejo nos contextos institucionais etc,
mostrarem-se insuficientes no manejo do sofrimento psíquico. A farmacoterapia deve
estar sempre associada a outras ferramentas de cuidado como acompanhamento
estreito por outros profissionais da equipe e trabalhos intra e intersetoriais. Isto é
fundamental para se evitar a tendência de se descarregar sobre o saber psiquiátrico a
responsabilidade sobre o manejo e a cura do sintoma, depositando-se unicamente
nos remédios e no médico o sucesso ou o fracasso do tratamento. O trabalho
interdisciplinar configura-se como importante estratégia para que a prescrição de
remédios ocorra de maneira criteriosa, discutindo-se o papel de cada tipo de
intervenção terapêutica, ampliando a abordagem do caso e evitando que o recurso
medicamentoso assuma um lugar central que esvazie o sentido pessoal do sofrimento
e a implicação do ambiente sobre ele. Esta direção de trabalho apoia-se na lógica da
atenção ambulatorial que desenvolve uma clínica ampliada e atenta à complexidade
presente no cuidado com crianças e adolescentes e que não abre mão da
corresponsabilização dos pais ou responsáveis e dos agentes institucionais com o
paciente, seu sintoma e seu tratamento.
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No que concerne especificamente ao uso excessivo de Metilfenidato e à falta de rigor
dos profissionais na elaboração dos diagnósticos de TDAH – ambos fenômenos
constatados na última década no Brasil2, cabe enfatizar a necessidade de uma
avaliação clínica criteriosa que não se baseie em aplicação de questionários ou na
mera observação do comportamento. É preciso que se considere a complexidade
presente na manifestação sintomática. Além da imprescindível abordagem do
contexto familiar e da escuta da criança e do adolescente sobre o que lhe ocorre, a
atenção deve se voltar também para o ambiente social e escolar, sobretudo quando
a demanda surge de dificuldades de aprendizagem. Para conhecer mais a respeito do
uso deste medicamento em crianças e adolescentes e dos debates em torno deste
assunto, indicamos as leituras de:
- Recomendações do Ministério da Saúde, de 01 de outubro de 2015, para adoção de
práticas não medicalizantes e para publicação de protocolos municipais e estaduais
de dispensação de metilfenidato para prevenir a excessiva medicalização de crianças
e adolescentes;
- Recomendação nº 19, de 8 de Outubro de 2015, do Conselho Nacional de Saúde
(CNS), que propõe a promoção de práticas não medicalizantes por profissionais e
serviços de saúde, bem como recomenda a publicação de protocolos clínicos e
diretrizes terapêuticas para prescrição de metilfenidato, de modo a prevenir a
excessiva medicalização de crianças e adolescentes;
Anexo 2: Modelo Seminário de Gestão – Accountability de CMS e Policlínicas
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Anexo 3: Planilha da Superintendência de Saúde Mental para acompanhamento dos Ambulatórios de Saúde Mental
CNS Nome do Paciente Sexo IdadeData 1ª
consulta
Transtorno
Mental
Comum
Transtorno
Mental
Grave
Uso/abuso de
álcool e outras
drogas
Questões de
Saúde Mental
da Infan/Adoles
Unidade de referência da
Atenção Primária
Acompanhamento
na APS
Violência
Autoprovocada
Notificação da
Violência
Autoprovocada
Classe de
Medicamentos
Classe de
Medicamentos
Ação
intersetorial
Nº de
internações
anteriores
Caso levado
para supervisão
territorial
Caso
encaminhado
para CAPS
Alta
contingenciada
para APS
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