linfadenopatias cervicais na infância

LINFADENOPATIAS

CERVICAIS

ETIOLOGIAS, DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL & TERAPÊUTICA

Internato de

Pediatria - HMMC

Prof: Maria Aparecida Ribeiro Leite

Interno: Dario Hart Signorini

Linfonodos cervicais palpáveis:

Na maioria dos casos:

Ocasionalmente:

INTRODUÇÃO


• Extremamente comuns na infância.

• Presentes em até 38 a 45% das crianças normais


Ocasionalmente:

INTRODUÇÃO



• Processo Infeccioso Local

• Processo Infeccioso Generalizado

Ocasionalmente:

INTRODUÇÃO



Ocasionalmente:

• Neoplasia

• Auto-imunidade

• Distúrbio Metabólico

INTRODUÇÃO

Linfadenopatia cervical

Linfonodos cervicais

> = de 1 cm de diâmetros

DEFINIÇÃO

Linfadenopatia ou adenopatia:

• Aumento e/ou inflamação do linfonodo.

Linfadenite ou adenite:

• Aumento E Inflamação do linfonodo.

Hiperplasia reacional

• Maior causa de Linfadenopatia na pediatria.

Mais que 80% das adenites cervicais envolvem cadeia submandibular e/ou cervical posterior.

CONCEITOS

Linfadenopatiacervical

Doença Benigna

Doença Maligna

IMPORTÂNCIA MÉDICA

Localização:

Superficiais x Profundos

Fisiopatologia:

ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA

1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr

Health Care. 2004;18(1):3-7.

Localização:

• Cabeça e Pescoço (ex: Faringoamigdalite bacteriana)

• Doença Sistêmica(Ex: Mononucleose Infecciosa)


Fisiopatologia:


Health Care. 2004;18(1):3-7.


Localização:


• Linfonodos superficiais = Injúrias epiteliais (Mucosas oral e nasal, pele)

• Linfonodos profundos =Injúrias mais centrais( Orelha média, Faringe Posterior)

Fisiopatologia:


Health Care. 2004;18(1):3-7.


Localização:


Fisiopatologia:

• Proliferação normal de células imunes(Ex: APCs Linfócitos B e T)

• Infiltração por células extrínsecas (Ex: Neutrófilos e Céls malignas)


Health Care. 2004;18(1):3-7.


CADEIAS LINFONODOS

ANAMNESE & EXAME FÍSICO

Evolução , Lateralidade, Tamanho:

•Agudo x Crônico

•Unilateral x Bilateral

•Cresceu?Diminuiu?

Sintomas Associados

•Dor, Perda de peso, febre, artralgia, conjuntivite, rash

Contatos com pessoas doentes:

• Infecção respiratória viral(Rhinovirus, adenovirus)

•CMV, EBV, Strepto B-hem grupo A(GAS em inglês)

•TB

Infecção Alimentar:

•Leite não pasteurizado. (Brucelose, M. bovis)

•Carne mal cozida (Toxoplasmose)

ANAMNESE

Problemas dentais:

•Anaeróbios

Lesões na pele/Trauma:

•S aureus, GAS, arranhadura do gato

Exposição animal:

•Arranhadura do gato e Toxoplasmose (Gatos)

•Brucelose (Caprinos)

ANAMNESE

Carteira Vacinação:

• Difteria, Sarampo e Rubéola

Medicações:

• Fenitoína, Carbamazepina

Localização geográfica e Viagens:

• Tuberculose

ANAMNESE

Geral: Desnutrição ou distúrbios de crescimento

Cadeias linfonodais:

Os linfonodos palpáveis: Pesquisa obrigatória.

EXAME FÍSICO


• Tuberculose

• Malignidade

• Imunodeficiência



EXAME FÍSICO



• Única, Local

• Múltiplas, Generalizada


EXAME FÍSICO




• Medir tamanho para comparações futuras.

• Flogose

• Mobilidade & Consistência

• Flutuação & Confluência

EXAME FÍSICO

Linfonodos Reativos

Linfonodos Infectados:

Linfonodo Maligno

EXAME FISICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL

Linfonodos Reativos

• Pequenos, multíplos, movéis e fibroelásticos.


Linfonodo Maligno

EXAME FÍSICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL

Linfonodos Reativos


• Isolados,únicos, assimétricos, sinais flogísticos

• Flutuação

• Menor mobilidade

Linfonodo Maligno


Linfonodos Reativos


Linfonodo Maligno

• Duros

• Fixos e/ou aderidos

• Grandes ou Crescimento progressivo.


VÍDEO - BATES

PRINCIPAIS ETIOLOGIAS

Em crianças e adolescentes:

•75% - Infecciosas e/ou Inflamatórias

•>20% - Alteração desenvolvimento embrionário

•Cistos, Lifangiomas e Hemangiomas

•>5% Neoplasias

ETIOLOGIAS PEDIÁTRICAS

ETIOLOGIAS - INFECCIOSAS

Infeccção Agente/Doença

Bacterias Staphylococcus aureus

Streptococcus β-hemolítico do grupo-A

Anaeróbios

Difteria

Doença da arranhadura do gato

Micobactérias atípicas

Tuberculose

Vírus Infecções virais de vias aéreas superiores

Epstein-Barr vírus, Citomegalovirus

Rubéola

Varicella-zoster vírus

Herpes simplex

Coxsackievirus

HIV

Protozoários Doença de Chagas

Toxoplasmose

Parasitas Miíase

Pediculose

Fungos Paracocidiodomicose

Histoplasmose

Faixa Etária Micro-organismos

Neonatos • Staphylococcus aureus

• Streptococcus do grupo B

(Streptococcus agalactiae)

Até 1 ano • Staphylococcus aureus

• Streptococcus do grupo B

(Streptococcus agalactiae)

1 a 4 anos • Staphylococcus aureus

• Strepto β– hemolítico do grupo A

• Micobactéria atípica(M Avium)

5 a 15 anos • Bactérias anaeróbicas

• Toxoplasmose

• Doença da arranhadura do gato

• Tuberculose

Etiologias – Faixa Etária

A mais comuns - Autolimitadas

Vírus VAS

•Rhinovirus, Adenovírus e etc.

• Inflamação de garganta, rinorréia, congestão nasal, tosse

Linfonodo:

•Pequeno, elástico, móvel, sem flogose

GAS (Streptococcus grupo A):

•Faringites

Outras:

Faringite pelo Mycoplasma pneumoniae

Gengivoestomatite herpética

EBV e CMV

•Mais associados à forma generalizada e subaguda /crônica

FORMA AGUDA BILATERAL

S.aureus e GAS

•40-80% * < 05 anos

•História de impetigo e/ou infecção de pele

•Febre, taquicardia, mal-estar, sem toxemia

•Linfonodos 3-6cm, com flogose, menos móvel, + - flutuação(até 30%)

FORMA AGUDA UNILATERAL

Streptococcus grupo B

•Lactentes

•Manifestação tardia da infecção(3ª - 7ª semana)

•Febre, irritação, recusa alimentar

•Eritema facial/inchaço submandibular, margens mal definidas

•Bacteremia


Lactente com adenite por GBS;

Medical Discussion Forum

http://www.dr-lokku.com/discuss/?bb_attachments=86&bbat=3

Anaeróbios

•Crianças mais velhas com afecções dentárias

Tularemia

•Francisella tularensis

•Animais infectados (coelhos, hamster) ou mordedura de artrópodes (ácaros)

•Lesão papular na área do linfonodo inflamado


EBV e CMV

•Mononucleose ou “Mono-like”

•Febre, faringite exsudativa, linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia

•Predomínio de linfócitos – linfócitos atípicos > 10%

•Toxoplasmose, HIV, Sífilis, Tuberculose

FORMA BILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA

Atípia Linfocitária – Cél de Downy

Micobactéria não tuberculosa – NTM

•Complexo Mycobacterium avim

•Aumento + insidioso(semanas)

•Submandibular

•Róseo violáceo

•Dor e febre são incomuns

•Drenagem purulenta + tardia

FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA

Arranhadura do gato•Bartonella henselae(Bartonellose)

•Nódulo satélite quente e eritematoso

•Pápula no local da inoculação

•Febre e sintomas sistêmicos em30% por 4-6 semanas –adenopatia por meses (pode supurar)

FORMA UNILATERAL

SUBAGUDA/CRÔNICA

Sd. Parinaud:

Conjuntivite

Adenite ipsilateral(submandibular

ou periauricular)

Tuberculose

• Extensão de nódulos peritraqueais(submandibulares) ou pleura apical (supraclaviculares)

• Coalescência e Fistulização

• Emagrecimento

FORMA UNILATERAL OU BILATERAL

SUBAGUDA/CRÔNICA

http://www2.bago.com.bo/sbp/revista_ped/vol41_2/imagenes/Image10.jpg

Toxoplasmose

•Toxoplasma gondii

•Congênita

•Adquirida * assintomática ou mono-like

•* benigna e auto-limitada

•Adenite discreta não supurativa, persistente (meses)

•Cadeias Cervicais Posteriores

FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA

Source: Patrick Hickey, MD, FAAP, DTMH, and

Michael Rajnik, MD

Paracoccidioides brasiliensis – Forma aguda/subaguda

•Tipo Juvenil- Pico com 10-20 anos

•Área agrícola – Transmissão Aérea

•Instalação em 4-12 semanas

Quadro Clínico:

•Linfadenomegalia multípla

•Manifestações digestivas

•Hepatoesplenomegalia

•Ósteo-articular (Ex: Clavículas)

•Lesões cutâneas

OUTRAS CAUSASPARACOCCIDIODOIMICOSE

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Pacientes em uso de Fenitoína

• Reação Linfonodal multípla

• Aspecto Reacional

• Melhora gradativa com a descontinuidade da droga

• Outras drogas: Carbamazepina, alopurinol, atenolol, penicilinas, cefalosporinas, pirimetaminae sulfonamidas

OUTRAS CAUSASMEDICAMENTOSA

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39(3):297-310, mai-jun, 200

Tumores Cabeça e Pescoço

Até 6 anos de vida:

Após os 6 anos:

ETIOLOGIAS - NEOPLÁSICAS


•25% dos tumores malignos na infância


Após os 6 anos:




•Neuroblastoma

•Leucemias Agudas

•Rabdomiossarcoma

•Linfoma não-Hogdkin.(Linfoma de Burkitt)

Após os 6 anos:




Após os 6 anos:

•Linfoma de Hogdkin é o mais frequente

•Linfoma não-Hogdkin

•Rabdomiossarcoma


Sinais de Alerta:

•Palidez ou anemia ou pancitopenia

•Febre persistente

•Emagrecimento

•Hepatoesplenomegalia

•Gânglios: Aderidos a planos profundos ou à pele, coalescentes, endurecidos, supraclaviculares

•Envolvimento mediastinal em RX/TC de Tórax

SUSPEIÇÃO MALIGNIDADE

Tracy TF Jr, Muratore CS. Management of common head and neck masses. Semin Pediatr Surg. 2007;16(1):3-13.

Associação EBV e Tumores:

• Linfoma de BurkittPop Africana Subsaariana

• Carcinoma de Nasofaringe Pop Asiática e Alasca

CURIOSIDADE HISTÓRICA

Denis Burkitt, cirurgião que trabalhava em Uganda, descreveu pela primeira vez um linfoma que incidia de maneira endêmica em certas regiões da África, acometendo principalmente crianças

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

LinfadenopatiaCervical

Local ou Generalizada

Aguda

(Dias)

Unilateral

Bilateral

Crônica

(Semana à meses)

Unilateral

Bilateral

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Anamnese + Exame físico

Clínica Associada

Cronologia

Apresentações Clínicas

Localização

Apresentação Comum Incomum

Aguda Bilateral Rhinovirus e Adenovirus

Enterovirus

EBV & CMV

HSV

M. pneumoniae

Group A streptococcus

Roseola

Parvovirus B19

Aguda unilateral Staphylococcus aureus

Group A streptococcus

Anaerobic bacteria

Group B streptococcus

Tularemia

Alpha streptococcus

Pasteurella multocida

Yersinia pestis

Crônica Unilateral Nontuberculous Mycobacterium

Cat scratch disease

Toxoplasmosis

Tuberculosis

Actinomycosis

Crônica Bilateral Epstein-Barr virus

Cytomegalovirus

HIV

Toxoplasmosis

Tuberculosis

Syphilis

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

1) Aguda Bilateral: Auto-limitada(viral)

Doença leve

•Suporte Sintomático

•Acompanhar evolução

Severa, progressiva ou persistente

•Febre; > 6-8 semanas, sem melhora ou com piora, solicitar:

Exames:

• HC (contagem de células)

• VHS/PCR

• TGO e TGP

• Hemocultura

• PPD

• Sorologia (EBV, CMV, HIV e conforme epidemiologia)

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

2) Aguda Unilateral:

Leve

• Acompanhar

Moderada

• Febre, sem flutuação

• PAAF – Gram e cultura; BAAR

• Hemocultura

• Cultura de exsudato de pele e garganta (não confirma GAS)

• Cultura – não exclui anaeróbios

Grave

•Febre, toxemia, flutuação + - celulite

•Hemocultura

•US (suspeita de abscesso)

•Drenagem Gram e cultura – incluir micobactéria e fungo

•Biópsia Excisional


3) Subaguda/crônica:

•VHS e PCR

•PPD

•5-15mm – NTM ou TB

•> 15mm – TB

•Considerar aspecto e evolução

•Sorologias – B. henselae, tularemia, toxoplasmose

•Não definição: Biópsia excisional

Indicação de Biópsia:

• Ausência de resposta terapêutica

• Adenite supraclavicular ou escalênica(Cervical Profunda)

• Adenite de crescimento rápido


Diagnostic approach to and initial treatment of cervical lymphadenitis in

children; 2011 UpToDate.


Biópsia Adequada

•Nunca biopsiar o linfonodo mais acessível, a não ser que seja o

mais comprometido do ponto de vista clínico;

•Havendo possibilidade de escolha, evitar a biópsia de linfonodos cervicais de cadeia profunda, minimizando a morbidade do procedimento;

•Retirar o linfonodo inteiro e reparti-lo em duas metades para fazer imprints (decalques) em lâminas;

• Enviar o material para o exame histopatológico com o pedido

corretamente preenchido, com todas as informações clínicas e os resultados de exames laboratoriais.

SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA

POR LINFONODO ACOMETIDO

Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais

Pré-auriculares

Cervicais Laterais e Profundos

Submentonianos e Submandibulares




•Lesões infecciosas do couro cabeludo, orelha externa, toxoplasmose e outras Mono-like

Pré-auriculares






Pré-auriculares

•Orelha Externa ipsilateral

•Subluxação de articulação têmporo-mandibular

•Afecção da Parótida






Pré-auriculares


•Orofaringe

•Neoplasias laríngeas e tireoideanas,

•Hemopatias malignas,

•Granulomatoses: Sarcoidoses e Tuberculose





Pré-auriculares



•Odontológicos e Orofaringe

•Lesões inflamatórias/neoplásicas de língua, lábios e glândulas salivares

•Paracoccidioidomicose

Caxumba

•O edema da parótida

•Pode cruzar o ânguloda mandíbula.

OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Cisto Tireoglosso(Mais comum)

• Porção Medial do pescoço

• Cisto movel à mobilização da língua

Cisto Dermóide

• Em geral mais sólido-cístico.

• Calcificações à radiografia

• Cisto Imóvel à mobilização.

Cistos Branquiais(Raro)

• São encontrados na região pré-auricular (anomalias da primeira fenda branquial)

• Na borda anterior do M. ECOM(anomalias da segunda, terceira e quarta fendas branquiais).

RESUMINDO

TRATAMENTO

Aguda bilateral:

• Acompanhar evolução – Tratamento conservador

• Doença severa, persistente ou progressiva – pesquisar e tratar conforme etiologia

Aguda unilateral:

• Leve

• Acompanhar

• Moderada

• ATB VO

• Grave

• ATB EV + drenagem cirúrgica

TRATAMENTO INICIAL

VO empírico: 10 a 14 dias

• Cefalexina 25-100mg.kg.dia 6x6h (máx. 4g)

• Clindamicina 30mg.kg.dia 6x6 ou 8x8h (máx. 1.8g)

• MRSA ou anaeróbios

• Resposta 1ªs 24-48 horas

• Se não responder – PAAF e/ou drenagem

AGUDA UNILATERAL MODERADA

EV empírico:

•Cefazolina50-100mg.kg.dia 8x8h (máx. 6g)

•Oxacilina150mg.kg.dia 6x6h (máx. 12g)

•Clindamicina40mg.kg.di(máx. 4.8g)

•Associar Vancomicina se há ameaça à vida da criança

Troca para VO

•Melhora clínica e laboratorial - PCR/VHS

•Completar 10-14 dias

Falha terapêutica

•Considerar outras causas

• Incluir não-infecciosas: Neoplasicas, Metabólicas e Auto-imunes

AGUDA UNILATERAL SEVERA

Subaguda/Crônica:

Doença da arranhadura do gato/Bartonellose

• Caso suspeito não confirmado:

•Mesmo tratamento da forma aguda unilateral

• Caso confirmado:

•Auto-limitado

•Azitromicina, rifampIcina, gentamicina

Mycobacteria Atipica

• Macrolídeo (Azitro ou claritromicina) + Etambutol/Rifabutina – quando excisão não é possível

• Excisão cirúrgica – tratamento de escolha

• Incisão + drenagem é contra-indicado pela grande chance de fistulização crônica

TRATAMENTO INICIAL

Etiologia incerta; 6-8 semanas sem resposta

•Sorologias - EBV, CMV, HIV, Histoplasmose, paracoccidioidomicose, toxoplasmose, brucelose

•PAAF E Culturas

•Radiografia e TC de tórax

•Biópsia Excisional

TESTES ADICIONAIS

Remissão total em semanas na maioria

Reativação

•Predisposição à infecções

•Fonte não tratada (abscesso dentário)

Complicações

•Doença disseminada (micobactéria)

•Celulites e abscessos

•GNDA (GAS)

PROGNÓSTICO

1. Matos,LLD et al . Linfadenopatia cervical na infância: et iologia, diagnóst ico

diferenciale terapêutica: [revisão] Arq. bras. ciênc. saúde;35(3) , set -dez.

2010.


Health Care. 2004;18(1) :3 -7.

3. Etiology and cl inical manifestations of cervical lymphadenit is in chi ldren;

Swanson, S.D.; 2011 UpToDate.

4. Diagnostic approach to and init ial treatment of cervical lymphadenit is in

chi ldren; ; Swanson, S.D.; 2011 UpToDate.

5. Consenso em paracoccidioidomicose -

http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v39n3/a17v39n3.pdf

BIBLIOGRAFIA

QR CODESApresentação

UptoDate

Artigo de Revisão

Vídeo

linfadenopatias cervicais na infância

Education