Lilia Blima SchraiberFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Departamento de Medicina Preventiva.

2007

Violência de gênero e Saúde

Grupo interdisciplinar de pesquisa e intervenção Violência e Gênero nas práticas de saúde

Modelos de ensino com impacto efetivo na prática profissional

Intervenção na Saúde : o polêmico e o consensual na Atenção a Mulheres em Situação de Violência

Introdução do tema na formação do médico e de outros profissionais

Maior visibilidade aos casos

Postura ética, acolhimento especialEncaminhamento apropriado

Consenso

Documentação do caso com registro detalhado

Valorização da segurança pessoal da mulher

Polêmico Busca ativa sistemática e universal (screening) ou seletiva

Identificar o profissional nuclearIntegrar com outros serviços e setores de assistênciaAderir aos programas e protocolos

Suporte aos profissionais (segurança pessoal e apoio emocional)

Ações de prevenção e promoção da saúde

Modelos de Atenção Integral à Saúde

HematomaFratura

Dor muscula

r

DSTSangramento

ITU

Dor pélvica

Dorde

cabeça

Dorepigastr.

abdom.

DoremB. V.

DiarréiaCólon

irritável

DesmaioTontura

Insônia

Dor crônica

Depressão

Álcool/Drogas

AnsiedadeSuic

ídio

Med

os/p

esad

elos

Negligência de cuidados

Alto custo da assistência

Uso aumentado de serviços

Invisibilidade dos casos

Baixa resolução dos casos

Pré-natal tardio

[AMA, 1992; McFarlane et al, 1992;

Holtz, 1994; Parker et al, 1994;

Heise et al, 1994; McGrath et al, 1998;

Durant et al, 2000; Hathaway et al, 2000]

RN baixo peso

Aborto

Repercussões na Saúde

DispnéiaAsma

Dorno

peito

20,1

47,4

28,4

39,5

0

10

20

30

40

50

sem violência violência físicae/ou sexual

%Pensou em suicídio(n=940)

tentou se matar(n=263)

Ideação e tentativa de suicídio e violência por parceiro - MSP (inquérito domiciliar)

[Schraiber e cols, 2002]

Violência física por parceiro e transtorno emocional - Nicarágua

7

15

21

27

44

0 10 20 30 40 50

Sem violência

Violência moderada no passado

Violência moderada atual

Violência severa no passado

Violência severa atual

Transtorno emocional (%)

10,3 4,9-21,6

4,8 2,2-10,8

3,6 1-12

2,3 0,7-7,8

1

ORBruto

95%IC

[Ellsberg et al, 1999]

47

60

1924

68

3746

1621

71

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Mortalidadeinfantil

(menores de1 ano)

Mortalidadeem menores

de 5 anos

Diarréia Desnutrição % decrianças

imunizadas

Mulheres com Violência Mulheres sem Violência

Abuso conjugal e saúde infantil - Nicarágua, DHS

[Heise et al, 1999]

Rota Crítica: Caso de Violência Sexual pelo Parceiro

ONGs (1970)- orientam denunciar- não faz por falta de dinheiro

Hospital de Lorena (1986)- atendimento por violência sexual - enfermagem encaminha à Delegacia

(1991)

- denúncia ao juiz que encaminha para Santiago- caso acompanhado pela Associação de Mães

ONG Amauta (1995)- assistência médica e seguimento- orientações sobre direitos- falam com o agressor

Centro de SaúdeBelen Pampa - Cusco (1968)- hospital 2 dias - violência sexual/parceiro- o médico esclarece que foi violentada

Deleg. Polícia (1986)- encaminha ao legista- notifica agressor que nega a relação com a mulher- pede testemunhas

Médico Legista (1986)- expede laudo

(OPAS/Peru, 1998)?

Distrital de Santiago 1991- solicita à delegacia

parecer- assina ata de proteção

Violência contra a mulher: de que problema se trata ?

Do ponto de vista histórico e social:

Das virtudes na esfera pública ao mundo privado

VF/S (WHO STUDY)N= 940; 1095

QQ 41%; 40,6%PI 28,9%; 36.9%

19 serviços SUSN= 3088

QQ 54,8%PI 45,4%

• Altas taxas de violência

• Sobressai o tipo sexual Brasil ( M:11,8%; H: 5,1%)

• Parceiro íntimo principal agressor

Violência

das relações afetivas/ da intimidade/ de gênero

Marcos históricos: o movimento feminista e a violência

Nos países centrais: década de 70 Grupos de auto-ajudaInicia-se com violência sexual (estupro) Depois violência doméstica

Nos países periféricos: década de 80 BrasilInicia-se com os crimes passionais por parceiro íntimo Contrapõe-se à tese “da legítima defesa da honra”

com o lema: Quem ama não mata

Pressões por políticas públicas ( Advocacy/lobby)

Junto ao sistema judiciário: Direitos e leis

Marcos históricos: no cotidiano da vida, como questão prática ( para os

serviços)na produção de conhecimento como questão científica

Anos 1970: vivido pelas mulheres e campo de pesquisa e

intervenção inaugurado pelo movimento social (camadas

médias)

Anos 1970 -1980: questão para a justiça e a segurança pública,

sendo para a saúde apenas os efeitos da violência

Anos 1990: campo da Saúde e suas políticas públicas

1989: primeiro serviço hospitalar para atender vítimas de

Violência sexual

1995 – pesquisas e programas de intervenção

Violência contra a mulher e Saúde: questões para a pesquisa e para os serviços de saúde

Violência

Violência contra mulher

Violência de gênero

como agravo à saúde

Danos Riscosatenção às pessoas prevenção /promoção

Violência como:Questão sócio-cultural

Questão do campo da Saúde

Tema complexoObjeto médico-social: insuficiência das disciplinas isoladasArticulando tradições científicas diversas: a precedência e a

contribuição das ciências sociais e humanas e as necessidades tecnológicas da Saúde

Tema sensível

Experiência humana radical: negação do humano

Mobiliza fortes emoções no relato e na escuta

Linguagem a ser melhor definida

Desafios : Especificidades do tema violência

Objeto ainda não definido como saber técnico-científico e intervenção tecnológica

A invisibilidade da violência: na produção de dados empíricos da pesquisa

Especial dinâmica entre

o visível e o invisível

O que não se fala

ou não tem nome

O Diagnóstico nos serviços

INVISIBILIDADE da Violência Banalizações e Naturalização

• sentidos diferentes em diferentes culturas

• sentidos diferentes para homens e mulheres

• não tem sentido tecnológico na saúde

Silêncios e Recusas de natureza social, de gênero e de medicalização da saúde

pesquisa e na assistência em saúde

Invisibilidade e condição subordinada: representações e sentimentos contraditórios

Porque a mulher não conta o que está acontecendo?

Sente-se envergonhada ou humilhada Sente-se culpada pela violência Tem medo de ser culpada pela violência Teme pela sua segurança e dos filhos Sente que não tem controle sobre sua vida Espera que o agressor mude; ele promete Tem medo de perder os filhos Quer proteger o parceiro: razões econômicas ou afetivas

Questões de Metodologia ( abordagem): melhorando a revelação por meio da ética da pesquisa ( e do cuidado)

relação de confiança com entrevistadora

interesse do entrevistadora na escuta sem julgamento moral

privacidade na entrevista e garantia de sigilo

duração da entrevista/ situação das questões de violência no questionário

entrevistadora do mesmo sexo

Situação confortável de entrevista (setting)

Questões de Metodologia: melhorando a revelação Cont.

pesquisar sobre violência somente com essas condições (deve a violência ser especificamente investigada ou incluir o tema em outros assuntos?)

confidencialidade e privacidade (uma entrevistada por local)

garantia de serviços de retaguarda ou ajudas para referir casos, com atenção especial a situações de risco de vida

Melhorando a segurança pessoal da entrevistada e da entrevistadora

Enumerando e discriminando atos

Evitando termos estigmatizantes (mulheres espancadas; estupradas)

Facilidade de entendimento

Clareza de Formulação

Aumento das oportunidades de fala

Questões de metodologia: melhorando a perguntapor meio da ética da pesquisa

Invisibilidade nos serviços: os profissionais e a medicalização

Porque o pessoal de saúde não pergunta?

  A violência é um problema da polícia ou do judiciário, não da

saúde

Não saberiam o que fazer e por isto têm medo de perguntar

Não devem se intrometer e não sabem como perguntar

A pressão para atender muitas pessoas por turno não lhes permite

mencionar a violência que chama novas e desconhecidas ações

Têm medo do agressor e/ou de represálias

Os próprios profissionais sofrem /sofreram, testemunharam ou

cometem violência; esta proximidade dificultaria a ação

•INTERVENÇÃO TÉCNICA APROPRIADA: o fazer diverso da terapêutica biomédica

•ORGANIZAÇÃO GLOBAL DO SERVIÇO que inclua a violência como questão

Invisibilidades: as práticas em saúde e a medicalização

• VER E FAZER-VER: da assistência a casos eventuais por motivação pessoal do profissional à organização global do serviço para dar visibilidade

• CAPACIDADE COMUNICATIVA: valorizar relatos que não são a linguagem da doença ou seus riscos, dando crédito e escuta às narrativas

Rede Intersetorial: serviços específicos e serviços gerais Equipes multiprofissionais: trabalho em equipe e interdisciplinaridade

AssistênciaSocial

Assistência Jurídica

Assistência Policial

Assistência Psicológica

Assistência à Saúde

Suportes familiares e/ou comunitários