levantamento epidemiológico dos pacientes portadores de ... · compostos sulfurados voláteis...
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Carla Mendes de Magalhães Santos
Luciana Vilela Alves de Castro
Levantamento Epidemiológico dos Pacientes Portadores de Halitose da Clínica Oris em
Brasília – DF.
Brasília-DF, 2003
Curso de Especialização em Saúde ColetivaAssociação Brasileira de Odontologia - Secção Distrito Federal
Carla Mendes de Magalhães Santos
Luciana Vilela Alves de Castro
Levantamento Epidemiológico dos Pacientes Portadores de Halitose da Clínica Oris em
Brasília – DF.
Brasília-DF, 2003
Curso de Especialização em Saúde ColetivaAssociação Brasileira de Odontologia - Secção Distrito Federal
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Carla Mendes de Magalhães Santos Luciana Vilela Alves de Castro
Levantamento Epidemiológico dos Pacientes Portadores de Halitose da Clínica Oris em Brasília – DF.
Monografia apresentada como
Requisito parcial para
obtenção de título de
especialista em saúde
coletiva.
Orientadoras Celi N.Vieira
Denise P. Falcão
Brasília-DF, 2003
Curso de Especialização em Saúde Coletiva
Associação Brasileira de Odontologia - Secção Distrito Federal
iii
AGRADECIMENTOS
A Ednaldo e Edson pelo apoio que nunca faltou, pela paciência, compreensão
e pelo amor.
A Celi e Denise, nossas orientadoras,
pelo constante incentivo, pelo apoio, atenção, boa vontade e amizade, conjunto
que tornou possível a construção deste trabalho.
À Deus, que iluminou os nossos passos, nos deu força nos momentos de
desânimo e nos guiou para que pudéssemos contribuir para melhorar a
qualidade de vida de vários irmãos.
DEDICATÓRIA
Dedicamos este trabalho de pesquisa, a todas as pessoas que sofreram ou
sofrem alguma restrição psicossocial por possuírem ou acreditarem possuir
halitose.
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RESUMO
O levantamento epidemiológico realizado por este trabalho traçou o perfil
dos pacientes portadores de halitose atendidos pela Clínica Oris em Brasília-DF,
com base na análise dos dados relativos à faixa etária, ao gênero, ao tempo de
consciência da halitose, à alerta por pessoas íntimas, à alteração comportamental,
à procura por outros profissionais, à obstrução de vias aéreas superiores, ao
funcionamento intestinal, à ingestão diária de água, ao fluxo salivar estimulado por
minuto, ao uso de medicamentos xerogênicos, à presença de saburra lingual, à
presença de doença periodontal, e à halitometria, onde foi constatada a
multifatoriedade da halitose, a dificuldade do paciente em eleger o profissional
responsável para o diagnóstico e tratamento, o longo tempo de convívio com o
problema e as alterações psicossociais correlacionadas.
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ÍNDICE
I – INTRODUÇÃO................................................................................................. 01 II – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA II.1 – Conceitos.................................................................................................... 03 II.2 – Histórico...................................................................................................... 03 II.3 – Fundamentos Básicos da Halitose........................................................ 04 II.4 – Classificação da Halitose......................................................................... 08 II.5 – Prevalência ................................................................................................. 20 III – PROBLEMA................................................................................................... 21 IV – OBJETIVO .................................................................................................... 22 V – MATERIAIS E MÉTODO V.1 – Amostra...................................................................................................... 23 V.2 – Procedimento............................................................................................. 23 VI – RESULTADOS...............................................................................................25 VII – DISCUSSÃO.................................................................................................34 VIII – CONCLUSÃO ............................................................................................. 44 IX – REFERÊNCIAS............................................................................................. 45
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X – ANEXO ANEXO I – SIALOMETRIA NA CLÍNICA ORIS ................................................... 50 ANEXO II– HALITOMETRIA NA CLÍNICA ORIS ................................................ 51
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I – INTRODUÇÃO
TOMMASI (1977 apud SANTOS, 2002) afirmou que o hálito é o ar expirado
pelos pulmões, podendo ser eliminado tanto pela boca como pelas fossas nasais. O
hálito humano, sob condições normais, é inodoro ou levemente perceptível pelas
pessoas, mas, pode sofrer variações, tornando-se ofensivo ao olfato humano, o que
denomina-se, halitose.
A palavra Halitose é originária do latim (Halitus – ar expirado; Ose – alteração
patológica), mas VIEIRA & FALCÃO (2003) afirmam que não é uma doença, mas
uma manifestação de uma possível alteração patológica, de uma variação fisiológica
ou mesmo de um processo adaptativo do organismo.
De acordo com DE BOEVER (1995) e corroborado por ELI et al (2001) e
REISS & REISS (2000), a origem da halitose é multifatorial e, freqüentemente, está
associada a um somatório de fatores sistêmicos, psicogênicos e bucais. Com isso, a
interpretação clínica da halitose contribui para o diagnóstico e tratamento de
doenças subjacentes, como problemas renais, hepáticos, diabetes, entre outros.
Segundo VIEIRA & FALCÃO (2003), a halitose pode ser classificada em real
e imaginária. Na halitose real, ocorre a emanação de odorivetores ofensivos ao
olfato humano no fluxo expiratório, enquanto que na halitose imaginária, não há
emanação destes odorivetores, entretanto, existe uma alteração senso-perceptiva
gustativa e/ou olfativa que leva o indivíduo a acreditar que possui halitose.
A halitose altera drasticamente a vida de quem a possui, implicando intensas restrições sociais e emocionais. Surge, então, a necessidade do profissional da área odontológica, responsável pelo tratamento do portador da halitose, não apenas eliminá-la, mas também, promover a reintegração social deste indivíduo.
Segundo LOESCHE (1999), a American Dental Association (ADA) afirma que
41% dos dentistas americanos recebem por semana, seis ou mais pacientes
portadores de halitose crônica. Em um trabalho desenvolvido na Bélgica,
DELANGUE, et al (1999), verificaram que 87% das causas da halitose são de ordem
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bucal. Esse trabalho confirma a necessidade do cirurgião-dentista estar preparado
para o diagnóstico e tratamento da halitose. Em contrapartida, sabe-se que tanto no
Brasil como em outros país esse tema é pouco elucidado nas Faculdades de
Odontologia.
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II – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
II.1 – Conceitos
• Halitose: a palavra Halitose é originária do latim (Halitus - ar expirado;
Ose – alteração patológica), mas, VIEIRA & FALCÃO (2003), afirmaram
que não é uma doença, mas uma manifestação de uma possível alteração
patológica, de uma variação fisiológica ou mesmo de um processo
adaptativo do organismo.
• Odorivetores: são compostos de baixo peso molecular, que se dispersam
no ar e possuem a capacidade de sensibilizar o epitélio olfativo (VIEIRA &
FALCÃO, 2003).
II. 2 – Histórico
VIEIRA & FALCÃO (2002) relataram que a halitose foi estudada e descrita por
Howe, em 1874, passando a ser considerada como uma entidade clínica. Mas há
alguns relatos a respeito da halitose em obras literárias e achados bíblicos e, até
mesmo, menção ao uso de limpadores de língua pela civilização hindu em 5000 a.C.
ULIANA et al (2001) afirmaram que um dos pioneiros na pesquisa sobre
halitose foi o Dr. Joe Tonzetich (1924-2000), a quem se atribuiu-se os créditos pelos
primeiros estudos científicos buscando as causas da halitose. Nascido em 1924, na
Iugoslávia, Tonzetich graduou-se pela Universidade de British Columbia (UBC) e
completou o Ph.D em bioquímica pela Universidade de Cornell. Após trabalhar como
pesquisador nos laboratórios da Colgate, foi apontado em 1968 como professor
assistente na UBC, iniciando uma extensa carreira de pesquisas e publicações em
importantes periódicos da área. Foi ele quem inicialmente descreveu os vários fatos
clínicos relacionados com a halitose e iniciou pesquisas sobre os compostos
sulfurados voláteis (CSV).
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Uma das primeiras publicações brasileiras conhecidas data de 1962, numa
separata da revista da Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas – APCD
(LASCALA, 1962).
O filósofo grego Plutarco (6-12 d.C.), em sua obra “Escrevendo sobre
moralidade”, menciona que Heron de Siracussa, ao ser informado pelo médico sobre
o hálito dele, dirigiu-se à mulher dizendo: “Por que não me advertiste que o meu
hálito a fere a cada vez que te beijo?” Ao que ela respondeu altivamente: “Sempre
pensei que o hálito de todos os homens tivesse esse terrível odor.” (ULIANA et al,
2001).
FALCÃO & VIEIRA (2003) relataram que em 370 a.C., Hipócrates, o “pai da
medicina”, foi o primeiro médico a basear seu trabalho na observação detalhada dos
pacientes, registrando toda a história clínica deles. Isso respalda a importância de
uma abordagem detalhada e abrangente durante a realização da anamnese, quando
se investiga a história pessoal do paciente e a história de saúde atual e pregressa.
II.3 – Fundamentos básicos da halitose
• Tipos de halitose (VIEIRA & FALCÃO, 2003)
- Real: caracteriza-se pela presença de odorivetores no fluxo expiratório,
ofensivos ao olfato humano. Clinicamente a presença deles é confirmada
pelos testes organolépticos e/ou por aparelhos portáteis que quantificam ou
detectam os compostos sulfurados voláteis presentes no ar bucal e/ou nasal.
- Imaginária: caracteriza-se pela ausência de odorivetores, ofensivos ao
olfato humano, no fluxo expiratório. É uma alteração senso-perceptiva,
decorrente de distúrbios que modificam a percepção gustativa (disgeusia)
e/ou olfativa (cacosmia) do paciente, fazendo que ele acredite ser portador de
halitose.
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• Tipos de pacientes
- Portador consciente de halitose;
- Portador alheio à existência do problema;
- Portador de uma suposta halitose;
• Tipos de odorivetores presentes na halitose
Para VIEIRA & FALCÃO, 2003:
- À base de enxofre – conhecidos como Compostos Sulfurados Voláteis
(CVS) – são os sulfidretos (SH2), as metilmercaptanas (CH3SH) e os
dimetilsulfetos [(CH3)2 S].
- À base dos produtos usuais da putrefação – conhecidos como Compostos
Orgânicos Voláteis (COV) – são a putrescina, cadaverina, fenóis, indol,
escatol, aminas, amônia e o hidrocarboneto metano.
- À base de essências derivadas da utilização de produtos aromáticos – são
determinados pelas substâncias aromáticas contidas no produto utilizado.
- À base de subprodutos metabólicos aromáticos – são derivados da
impossibilidade ou demora da absorção destes subprodutos durante o
metabolismo sistêmico. Os metabólicos de cadeias curtas, de baixo peso
molecular, volatilizam-se e são eliminados via pulmonar. São os derivados
metabólicos das proteínas (aminoácidos), lipídeos (ácidos graxos),
compostos nitrogenados (aminas, amônia, uréia) e outros.
Já TARZIA (2003) classifica os odorivetores em:
- Odorivetores originados da saburra e doença periodontal (Compostos
Sulfurados Voláteis): sulfidreto (SH2), metilmercaptana (CH # - SH) e
dimetilsulfeto ([CH3} 2 S).
- Odorivetores de origem putrefativa (Compostos Orgânicos Voláteis): fenol,
indol, escatol, putrescina, cadaverina, aminas metano.
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- Odorivetores de origem metabólica: amônia, uréia, outros compostos
nitrogenados, cetonas, cetoácidos, alimentos de odor carregado,
medicamentos de odor carregado, trimetilamina.
• Locais de formação
Bucal, sistêmico e/ou trato respiratório superior.
• Etiopatogenia das halitose
Segundo VIEIRA & FALCÃO (2002), são cinco os principais mecanismos de
formação da halitose.
- Halitose pelo uso de produtos aromáticos
Halitose causada pela ingestão de alimentos ou uso de medicamentos
capazes de produzirem odorivetores locais e/ou sistêmicos que serão eliminados
pelo ar expirado. Como, por exemplo, a alicina (alho), o enxofre (ovo), o eucaliptol
(medicamento), entre outros.
- Halitose causada por focos de necrose tecidual
Causada pela presença de foco de necrose tecidual asséptica ou
contaminada por microorganismos patogênicos.
TONZETICH (1964 apud SANTOS, 2002) afirma que na necrose tecidual
ocorre a liberação de aminoácidos na cavidade bucal que sofrerão descarboxilização
e serão reduzidos a compostos orgânicos voláteis, capazes de sensibilizar as células
olfatórias humanas (odorivetores), denominados em putrescina, cadaverina, indol e
escatol.
- Halitose por estagnação de matéria orgânica
Na halitose causada pela presença de matéria orgânica estagnada, as
proteínas presentes são formadas por aminoácidos ricos em enxofre.
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As fontes principais são as células epiteliais que se descamam
constantemente.
MORITA & WANG (2001) afirmam que neste mecanismo, os aminoácidos
(cistina, cisteína e metionina) sofrem redução ganhando moléculas de hidrogênio,
formando os sulfidretos, metilmercaptanas e dimetilsulfetos (compostos sulfurados
voláteis).
- Halitose por lentidão no metabolismo ou falência de um órgão
Na halitose causada por lentidão do metabolismo ou falência de um órgão, os
subprodutos metabólicos odoríferos são transportados pela circulação sangüínea,
podendo ser detectados no ar expirado.
Como, por exemplo, no caso de falência renal e/ou hepática em que são
liberados odores de amônia, uréia e outros compostos nitrogenados.
- Halitose por alteração dos padrões salivares:
São várias as situações clínicas que podem promover alteração nos padrões
salivares. Devem ser considerados:
✓ as patologias sistêmicas como o estresse, os processos alérgicos, a
Síndrome de Jogrem, as deficiências vitamínicas A e D, as doenças
degenerativas e obstrutivas das glândulas salivares, o uso abusivo de
drogas lícitas (cafeína, tabaco) e ilícitas (maconha, cocaína) de ação
adrenérgica;
✓ as alterações patológicas que promovam o desequilíbrio hídrico e
distúrbios hormonais;
✓ as situações clínicas que alteram os padrões salivares como o jejum, o
sono prolongado, as dietas pastosas ou semi-sólida, o uso de
medicamentos xerogênicos;
✓ desequilíbrio hídrico adaptativo (baixa ingestão de água e atividade física
intensa).
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A redução do fluxo salivar promove diminuição de quase todos os elementos
constituintes da saliva. Nesse caso, ocorrerá queda do íon bicarbonato com
conseqüente diminuição do efeito tampão da saliva que, associada a alteração dos
fatores antimicrobianos da saliva (Ig, lisosinas, peroxidase e outros) determina
considerável queda de defesa local.
A viscosidade salivar exacerbada aumenta a concentração de mucina,
favorecendo a fixação de matéria orgânica na cavidade bucal, bem como, a
putrefação dos próprios componentes da saliva. Esta degradação terá papel
contundente na alteração do odor bucal.
II.4 - Classificação da halitose segundo KATAYAMA & WECKX
Segundo KATAYAMA & WECKX (1996), pode-se classificar genericamente a
halitose em primária e secundária: a secundária se refere à halitose com origem na
boca ou vias aéreas superiores (VAS), enquanto que a primária se refere a halitose
exalada pelos pulmões.
Em casos de halitose secundária, de origem bucal, há uma decomposição de
matéria orgânica originária das células epiteliais descamadas, que ficam retidas na
parte posterior do dorso da língua por precipitação de mucina, por redução do fluxo
salivar, e/ou por desequilíbrio hídrico, sofrendo ação microbiana, alcalinizando o
meio bucal e favorecendo o crescimento de bactérias proteolíticas. A saliva normal
usualmente apresenta um pH de 6,5. O pH levemente ácido suprime o crescimento e
a proliferação de bactérias Gram-negativas e de bactérias anaeróbicas, dificultando
a ativação de enzimas necessárias para a putrefação de aminoácidos, cujos
produtos finais são malcheirosos por se tratarem de compostos contendo enxofre
reduzido – SH2 (VIEIRA & FALCÃO, 2002).
• Tipos de halitose primárias
As principais causa da halitose primária são:
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- Halitose por variações fisiológicas ou processos adaptativos
✓ Halitose por eliminação de substâncias odoríferas
✓ Alimento de odor carregado
Como o alho, a cebola, o enxofre, entre outros.
✓ Tabagismo:
O excesso de fumo não só pode causar hálito fétido, como também, a
formação de língua pilosa que retem restos alimentares.
Para TARZIA (2003), além do próprio odor característico, o fumo
aumenta a descamação da mucosa, propiciando a deposição de matéria orgânica
estagnada no dorso lingual, além de aumentar em cerca de 10 vezes a
predisposição à doença periodontal.
✓ Uso de medicamentos
Para TARZIA (2003), vários grupos de medicamentos têm efeitos
colaterais xerostômicos. Além dos medicamentos xerostômicos, outros
medicamentos também podem provocar mau hálito: os que provocam sangramento
gengival e os que apresentam odor forte ou que formam metabólicos com odor forte.
a) Efeitos colaterais xerostômicos: antiácidos, laxantes, anticonvulsivos, atropínicos,
hipotensores, soníferos hipnóticos, diuréticos, antialérgicos, antineoplásicos,
analgésicos, narcóticos, tranqüilizantes, sedativos, antiespasmódicos, antieméticos,
anoréxicos, descongestionantes, calmantes, antidepressivos, medicamentos usados
para o Mal de Parkinson, e a quimioterapia.
b) Efeitos colaterais que provocam sangramento gengival: antineoplásicos,
anticoagulantes, imunossupressores.
c) Medicamentos com odor forte ou que geram metabólicos com odor forte: vitamina
do Complexo B, Isordil.
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✓ Menstruação
O coágulo em decomposição em contato com a mucosa uterina, é
absorvido pela corrente sangüínea e os subprodutos voláteis aromáticos são
transportados para os pulmões onde poderão ser exalado (VIEIRA & FALCÃO,
2002).
✓ Halitose por baixa glicemia
Com a baixa de glicose no sangue, o organismo começa a mobilizar
moléculas de gordura, metabolizando triglicerídeos. Os ácidos graxos de cadeias
curtas, que possuem baixo peso molecular, sendo, portanto, mais voláteis serão
liberados como corpos cetônicos pelos pulmões, podendo causar hálito cetônico
(VIEIRA & FALCÃO, 2002).
Os sintomas da hipoglicemia são boca amarga, tremores, tonturas e
suor frio, desânimo e cansaço físico. As causas principais desses sintomas são o
jejum prolongado, o metabolismo de glicídeos prejudicados, as dietas pobres em
carboidratos, os exercícios físicos em excesso e estresse (VIEIRA & FALCÃO,
2002).
Segundo TARZIA (2003), esse tipo de halitose é comum em pessoas
muito estressadas, que deixam um intervalo grande entre as refeições, que se
alimentam com dietas pobres em carboidratos, que costumam fazer exercícios
físicos intensos e nos diabéticos descompensados.
✓ Halitose por estado febril
VIEIRA & FALCÃO (2002) afirmam que halitose por estado febril
ocorre devido à desidratação e conseqüentemente alteração nos níveis salivares, e
por acelerar o metabolismo orgânico queimando gorduras e favorecendo a liberação
de ácidos graxos de cadeias curtas por via pulmonar.
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- Tipos de halitose por doenças sistêmicas
✓ Halitose por alterações intestinais
VIEIRA & FALCÃO (2003) fazem as seguintes considerações em
relação à halitose por alterações intestinais:
a) Diversos nutrientes dissolvidos no conteúdo intestinal, incluindo
carboidratos, ácidos graxos, aminoácidos e outros, são absorvidos pelo líquido
extracelular e transportados pelo sangue circulante por todo o corpo.
b) O fígado, a mucosa gastrointestinal, os rins e as glândulas
endócrinas, participam do processo de transformação de algumas destas
substâncias em formas utilizáveis pelas células.
c) No caso de lentidão intestinal ou falência de algum órgão,
subprodutos metabólicos de baixo peso molecular, odorivetores, serão formados em
maior quantidade, transportados pela corrente sangüínea e liberados durante as
trocas gasosas ocorridas nos pulmões, podendo ser detectados no ar expirado.
A diarréia promove perda de líquidos, gerand0o, assim, desidratação e
diminuição do fluxo salivar (VIEIRA & FALCÃO, 2002).
As alterações intestinais do tipo prisão de ventre com putrefação,
provocam halitose. Os odorivetores são absorvidos, passam para a corrente
circulatória e escapam através dos pulmões (TARZIA, 2003).
✓ Halitose por alterações hepáticas:
Segundo TARZIA (2003), dependendo do grau de alteração hepática,
podemos ter desde a dificuldade de metabolização de certos alimentos, que contêm
moléculas de odor carregado que podem ser eliminadas pelo ar expirado, até
alterações mais sérias, que comprometem os mecanismos de formação dos fatores
de coagulação podendo levar a hemorragias espontâneas na mucosa bucal.
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✓ Halitose por alterações pulmonares TARZIA (2003) afirmou que apesar de poderem provocar halitose, em
geral não é comum ver este tipo de casuística na clínica. Ainda relata que, por
provocarem grande desconforto pela dificuldade respiratória, o paciente com
alteração pulmonar procura primeiro ajuda médica.
✓ Halitose por alterações renais
Pacientes com problemas renais crônicos, não eliminam os compostos
nitrogenados como uréia e amônia de forma eficiente. Estes compostos são
lançados na corrente sanguínea, podendo ser eliminados por via pulmonar,
alterando o hálito do paciente (VIEIRA & FALCAO, 2003).
BOGDASARIAN (1996) afirmou que nos casos de insuficiência renal
crônica, os rins não conseguem uma adequada eliminação destas substâncias, que
são encontradas na circulação (principalmente uréia, amônia e outros compostos
nitrogenados). Vários destes compostos, se volatilizam e são eliminados por via
pulmonar. Nesses casos, o hálitos fica com cheiro de amônia ou urina, e ocorre
também o aumento de uréia na corrente circulatória. É conhecido como hálito
urêmico.
✓ Halitose por alterações estomacais
A halitose por alterações estomacais é uma situação rara, embora a
maioria dos pacientes acreditam ter halitose em decorrência de terem gastrite. É
muito comum essa associação.
Alguns autores como EPSTEIN & SCULLY, (1992) acreditam que a
gastrite por Helicobacter pylori, tenha sido precedida pela halitose com presença de
saburra lingual, local onde o microorganismo se instalaria e proliferaria até atingir a
concentração suficiente (carga viral ou dose infecciosa), para depois, se instalar no
estômago provocando gastrite.
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Normalmente o esfíncter cárdia impede a volta do material e/ou odor do
estômago, por isso não é comum halitose de origem estomacal, a não ser durante
rápidos momentos de possíveis regurgitações e arrotos (GREIN, 1982).
✓ Halitose por diabetes
BOGDASARIAN (1986 apud TARZIA 2003) relatou que a halitose por
diabetes é uma causa relativamente menos comum de halitose específica, pois o ar
expirado tem um odor cetônico. Para BOGDASARIAN (1986 apud TARZIA 2003) e
LU (1982), uma vez compensado o paciente, esse odor desaparece. Mais difícil de
controlar é a baixa de fluxo salivar e a saburra que costumam acompanhar os
quadros de diabetes devido ao desequilíbrio hídrico comum nessa doença. O
tratamento consiste em manter o paciente compensado em relação à diabetes, o
que se consegue na área médica.
• Tipos de halitose secundária
As principais causas da halitose secundária são:
- Halitose por variações fisiológicas ou processos adaptativos
✓ Halitose da manhã
TARZIA (2003) afirma que o hálito desagradável ao acordar se
deve à leve hipoglicemia por causa do longo período sem alimentação. A queda de
açúcar na corrente circulatória, tem um limite que, em condições normais, não deve
ser ultrapassado, e quando isso ocorre, o organismo lança mão da oxidação
(queima) de triglicerídeos depositados, com a finalidade de preservar a glicose que
já está atingindo concentrações baixas. Assim, o organismo consegue manter a
obtenção da energia necessária para a sobrevivência, queimando gorduras. Quando
os triglicerídeos começam a ser utilizados para a produção de energia, surgem
ácidos graxos, entre os quais os de baixo peso molecular que são voláteis. Para
COSTA (1980 apud TARZIA 2003), durante as trocas gasosas pulmonares, ácidos
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graxos voláteis, com odor desagradável de manteiga rançosa, escapam,
comprometendo a qualidade do hábito.
✓ Halitose da fome e/ou do regime
O odor da fome e do regime se deve à putrefação do suco
pancreático durante longos períodos de fome. Quando aumenta o intervalo entre as
refeições, ocorre também a diminuição do fluxo salivar, levando a maior depósito de
saburra na língua. Os pacientes enquadrados nesse caso, podem corrigir a halitose
com a alimentação, pois a mastigação leva a uma ação detergente local devido à
estimulação do fluxo salivar (VIEIRA & FALCÃO, 2002).
Os vegetarianos têm menor tendência à halitose pelo fato de
existir menor degradação de restos ou subprodutos das substâncias protéicas
oriundas dos vegetais. A carne vermelha contém gorduras, que metabolizadas,
propiciarão a formação de ácidos graxos voláteis no sistema gastrintestinal, que
passam à corrente sangüínea e poderão ser excretados pelo fluxo expiratório,
provocando a halitose. São também exemplos de alimentos causadores da halitose:
bebida alcoólica, queijo, alho, cebola, azeitona, ovo, condimentos e frios
(KATAYAMA & WECKX, 1996).
Para COSTA (1980 apud TARZIA 2003) e PASSARELLI &
GURFINKEL (1981), a halitose da fome e do regime é a mesma halitose
referenciada como halitose da hipoglicemia e, no caso do paciente estar fazendo
uso de anoréxicos, calmantes e laxantes, próprios das fórmulas para
emagrecimento, tem-se, concomitantemente, a hiposalivação e saburra.
✓ Halitose por desidratação
A halitose por desidratação pode ser causada por baixa ingestão
de água, pelo uso de medicamentos que desidratam como laxantes e diuréticos, ou
por exposição a locais muito quentes ou secos.
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A desidratação promove o desequilíbrio hídrico, aumentando a
viscosidade salivar e favorecendo a estagnação de matéria orgânica no dorso lingual
(VIEIRA & FALCÃO, 2002).
✓ Halitose por xerostomia
Discute-se o fato de que o paciente com xerostomia, boca seca,
geralmente apresenta pH bucal ácido, o qual não favorece a halitose. Enquanto na
hiposalivação, como já citado, a alteração dos padrões salivares, propicia a halitose
(VIEIRA & FALCÃO, 2002).
✓ Halitose por estresse
DOUGLAS (1998) cita que os sinalizadores bucais de estresse
promovem a liberação contínua de mediadores químicos adrenérgicos, promovendo
redução do fluxo salivar com alteração da qualidade da saliva tornando-a mais
viscosa. Conseqüentemente, a lavagem fisiológica bucal poderá ficar prejudicada,
predispondo o meio, a maior adesividade bacteriana e de matéria orgânica
favorecendo a formação de odorivetores de odor desagradável.
No estresse, não só o hálito como também o odor exalado pelo
corpo (sudorese) e o odor da urina costumam estar alterados. Em nível local, ocorre
hiposalivação e aumento do antiperistaltismo (regurgitação do material do estômago)
propiciando a formação da língua saburrosa (KATAYAMA & WECKX, 1996).
✓ Halitose devido a alterações morfológicas
TARZIA (2003) descreve os fatores predisponentes para a
formação de saburra – alterações morfológicas da língua:
a) Altura das papilas gustativas;
b) Fissuras;
c) Posicionamento da língua;
d) Língua geográfica.
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✓ Halitose por saburra lingual
VIEIRA & FALCÃO (2002) afirmaram que a saburra é formada
por mucina, células epiteliais descamadas, leucócitos, bactérias proteolíticas
anaeróbias Gram negativas, fungos.
Os microorganismos promovem a quebra destas proteínas
formando cistinas e cisteínas e, em última estância, o sulfeto de hidrogênio, a metil
mercaptana e o dimetil sulfeto.
O sulfeto de hidrogênio (SH2) e a metil mercaptana são mais
voláteis, possuindo maior capacidade de sensibilizar as células olfatórias humanas.
GREIN (1982) relatou que essa halitose, costuma ser descrita
para os casos de pessoas saudáveis, e muitas vezes com o fluxo salivar
aparentemente normal, mais que por estarem fazendo uso de dieta pastosa ou
líquida por um período prolongado, desenvolvem a saburra e halitose. Outras vezes,
ela é descrita como causa de hálito em pacientes agitados e angustiados que
apresentam antiperistaltismo esofagiano. Nestes casos a causa primária da halitose
é a saburra.
✓ Halitose por prótese
O surgimento de materiais protéticos de alta qualidade, reservou
um espaço muito pequeno para este tipo de ocorrência, que hoje, praticamente se
limita ao preparo de provisórios com resinas acrílicas de rápida polimerização e alta
porosidade (SWENSON, 1979).
• Halitose por processos patológicos da cavidade bucal
- Doença periodontal
O perfil bacteriano da doença periodontal é semelhante ao da halitose.
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DELANGUE (1999) afirma que 32% da halitose de origem bucal são
causadas por doença periodontal.
Em sítios ativos de doença periodontal, há formação de compostos
sulfurados voláteis (CVS), comprometendo de forma acentuada, o hálito de seu
portador. Além do que restos alimentares e sangue estagnado exacerbam a
formação destes compostos (VIEIRA & FALCÃO, 2002).
- Estomatites ou neoplasias
No caso de neoplasias, a halitose pode ocorrer devido à presença de
ulcerações e de tecidos necróticos que se localizam próximo da cavidade bucal e/ou
das vias aéreas superiores. Neoplasias à distância também podem causar halitose
quando o paciente se encontra em tratamento de radioterapia, por alteração do fluxo
salivar, e/ou quimioterapia por alterações hepáticas sérias que podem comprometer
a coagulação sangüínea e, em casos extremos, desencadear hemorragias gengivais
espontâneas (TARZIA, 2000).
- Por presença de cisto dentígero
Limita-se aos casos de fístula drenando para cavidade oral, com
conseqüente putrefação de matéria orgânica (LU, 1982).
- Por cicatrização de ferida cirúrgica
É temporária, ocorrendo devido à putrefação de matéria orgânica
presente nos focos de decomposição do coágulo e de focos de material necrosado
(PASSARELLI & Gurfinkel, 1981).
- Por putrefação salivar
MCNAMARA et al (1972 apud SANTOS, 2002) pesquisaram a
influência dos microrganismos e concluíram que as bactérias, são as principais
responsáveis pela halitose, principalmente as Gram-negativas. A saliva estagnada
18
favorece a halitose por proliferação de bactérias Gram-negativas proteolíticas. A
adição de glicose na microbiota salivar inibe a halitose por promover uma
acidificação do meio. Relacionaram ainda as bactérias produtoras de halitose:
Leptrotichia sp, Fusobacterium polymorphum, Veillonella alcalescens, Bacterióides
fusiiformes, Kleibsiella pneumoniae .
TONZETICH (1977 apud SANTOS 2002) afirmou que o pH salivar
ideal está entre 6,5 e 7,0. Quando o pH bucal estiver alcalino, favorecerá a
proliferação de bactérias anaeróbias, proteolíticas e conseqüente, manifestação da
halitose.
- Por cárie
Geralmente é causada por degradação de tecidos necrosado das
lesões de cárie gerando compostos orgânicos voláteis como: a putrescina,
cadaverina, indol, escatol. Esses compostos orgânicos voláteis possuem menor
capacidade de excitar o epitélio olfativo (COSTA, 1987).
- Por higiene oral deficiente
O grande acúmulo do biofilme bacteriano dentario e lingual propicia a
proliferação de microorganismos anaeróbios e protéicos, que promovem a liberação
de compostos voláteis de enxofre (COSTA, 1987).
- Por miíase bucal
É uma doença causada por ovos de moscas atraídas pelo odor
desagradável da doença periodontal. Ocorre, geralmente em pacientes alcoólatras,
que dormem na sarjeta de boca aberta ( ERFAN, 1980).
- Por obstrução de glândulas
A obstrução de glândulas salivares resulta em queda do fluxo salivar,
podendo ocasionar halitose.
19
• Por processos patológicos das vias aéreas superiores
- Por corpos estranhos
Ocorrem mais comumente nas fossas nasais ou região aerodigestiva
de crianças ou pacientes especiais provocando a putrefação de matéria orgânica.
HAUMANN & KNEEPKENS (2000) relacionam corpos estranhos em
região nasal com halitose persistente em crianças.
Para TARZIA (2003), a localização e os procedimentos de remoção
se acham restritos ao otorrinolaringologista ou gastroenterogista.
- Por tonsilite ou amigdalite
Para TARZIA (2003), é mais comum a hiposalivação provocar
amigdalite do que a amigdalite provocar halitose.
- Por cáseos
Segundo FALCÃO & VIEIRA (2003), cáseo é o acúmulo de células
epiteliais descamadas, resíduos alimentares, bactérias e mucina. Caracteriza-se por
uma massa viscosa de odor extremamente desagradável que se acumula nas
criptas amigdalianas.
TARZIA (2003) afirma que os cáseos alojam grande quantidade de
massa bacteriana, células descamadas e material de restos alimentares. Têm um
aspecto semelhante a um grão de arroz cozido, de cor amarelada ou esbranquiçada.
Carregam consigo um odor muito forte.
20
- Por faringites, sinusites, adenóides e/ou rinites
Para TARZIA (2003), nesses casos podem ocorrer obstruções das
fossas nasais podendo acarretar a respiração bucal, e, em alguns casos à halitose.
A respiração bucal costuma ocorrer durante o sono por simples relaxamento,
por obstrução nasal mecânica ou por razões alérgicas, favorecendo o ressecamento
da mucosa local, aumentando a descamação epitelial e criando maior substrato para
as bactérias proteolíticas (VIEIRA & FALCÃO, 2002).
II.5 – Prevalência
MENINGAUD et al (1999) afirmaram que 50 a 60% da população sofre de
halitose crônica e que isso pode ter conseqüências para a vida íntima e a
profissional e que 85% das halitoses são de origem estomatognáticas.
Já BOLLEN et al (1999) afirmaram que afeta 50 a 65% da população, 8%
estão associados a problemas respiratórios e 90% a problemas bucais.
TOGASHI et al (1998) calcularam a prevalência na população de Bauru em
30%.
21
III - PROBLEMA
No Brasil, são poucos os trabalhos científicos publicados sobre halitose. Não
se sabe ainda o perfil do paciente portador de halitose e nem a incidência das
possíveis causas mais freqüentes envolvidas.
22
IV - OBJETIVOS
A elaboração desse trabalho teve como objetivo principal traçar o perfil
epidemiológico dos pacientes portadores de halitose atendidos pela Clínica Oris, no
Distrito Federal, e elucidar os fatores predisponentes por meio de levantamento e
análise de dados obtidos nas 100 fichas clínicas selecionadas.
23
V - MATERIAIS E MÉTODO
V. 1 - Amostra
A amostra deste trabalho foram dados contidos em fichas clínicas de
pacientes atendidos pela Clínica Oris, no Distrito Federal, que realiza o tratamento
de halitose.
A amostra do trabalho foi determinada aplicando-se a seguinte fórmula
sugerida para estudos epidemiológicos:
N = X (1-X) / e, em que:
- N = tamanho da amostra
- X = prevalência da doença na população (30% segundo TOGASHI
(1998)
- E = erro padrão requerido ( e = 0.05, resultado ao acaso de 5% ou
menos dos casos)
Então:
N = 0,3 (1- 0,3) / 0,0025 N = 84
Aplicando a fórmula anteriormente descrita para o cálculo da amostra ideal,
obteve-se o resultado de 84 fichas. A amostra foi aumentada para o número de 100
fichas objetivando melhor visualização dos resultados.
As fichas foram escolhidas de forma aleatória simples entre pacientes de
ambos os sexos da Clínica Oris, no Distrito Federal.
V. 2 - Procedimentos
Foram levantados os seguintes aspectos para análise:
- Idade;
- Gênero;
- Há quanto tempo tem consciência da sua halitose?;
24
- Alguém já lhe alertou para o problema?;
- Você acha que alterou seu comportamento nos relacionamentos devido à
halitose?;
- Você já procurou outros profissionais para tratamento?; Se já, qual (is)?;
- Obstrução do trato respiratório superior;
- Funcionamento intestinal (menor ou igual a 3 vezes por semana);
- Ingestão de água (menor ou igual a 3 copos ao dia);
- Fluxo salivar estimulado (menor igual a 1 ml/min);
- Uso de medicamentos xerogênicos;
- Presença de saburra;
- Presença de doença periodontal, e,
- Halitometria.
Os dados obtidos foram lançados em tabelas comparativas e analisados para
traçar o perfil dos pacientes portadores de halitose da Clínica Oris.
25
VI - RESULTADOS
• Distribuição por faixa etária
Dos pacientes examinados, apenas 1% possuía idade na faixa etária de 0 a
10 anos; 6%, de 11 a 20 anos; 29%, de 21 a 30 anos; 25%, de 31 a 40 anos; 31%,
de 41 a 50 anos; 5%, de 51 a 60 anos e 3%, com mais de 60 anos (gráfico 1).
Gráfico 1
Distribução por Faixa Etária
1% 6%
29%
25%
31%
5%
3% 0 a 10 anos11 a 20 anos21 a30 anos31 a 40 anos41 a 50 anos51 a 60 anosmais de 60
• Distribuição por gênero
Quanto ao sexo, 59% das pessoas eram do sexo masculino e 41% do
feminino (gráfico 2).
Gráfico 2
Distribuição por Sexo
41%
59%
femininomasculino
26
• Quanto ao tempo de consciência da halitose
Quando questionadas sobre o tempo que possuíam consciência da halitose,
6%, relataram a 6 meses ou menos; 9%, de 6 meses a 1 ano; 27%, entre 1 e 5 anos;
11%, entre 5 anos e 10 anos; e 33%, a mais de 10 anos. Dos pacientes que
responderam a essa pergunta, 14%, não souberam precisar o tempo de consciência
(gráfico 3).
Gráfico 3
Tempo de Consciência da Halitose
6% 9%
27%
11%
33%
14% 6 meses6 meses a 1 anode 1 a 5 anosde 5 a 10 anosmais de 10 anosnão determinaram
• Alguém já lhe alertou sobre o problema?
Em relação a ser alertado sobre o problema, 75%, foram alertadas; 17%,
não foram; e 08% não responderam (gráfico 4).
Gráfico 4
Já foi Alertado por Alguém
75%
17%8%
simnão não responderam
27
• Quanto à alteração comportamental
A alteração de comportamento foi relatada por 68% das pessoas; 13%, não
tiveram alteração de comportamento;19% deixaram em branco.(gráfico 5).
Gráfico 5
Alteração Comportamental
68%13%
19%simnãonão responderam
• Quanto à procura por outros profissionais
O número de pacientes que procuraram outros profissionais foi o equivalente
a 52%; enquanto 41% não procuraram; e 7%, não responderam (gráfico 6a).
Grande parte procurou mais de uma especialidade. Dos 52 pacientes que
relataram ter procurado outros profissionais, 73,07%, procuraram o
gastroenterologista; 50%, o otorrinolaringologista; 13,46%, o clínico geral; 5,76%, o
alergista; 3,84%, o homeopata; 46,1%, o cirurgião-dentista; 3,84%, o
endocrinologista; 1,92%, o proctologista; 1,92%, o dermatologista; e 1,92%, o
nefrologista (gráfico 6b).
28
Gráfico 6a
Procura por Outros Profissionais
52%41%
7%
simnãonão respondeu
Gráfico 6b
Profissionais Procurados
35%
25%7%
3%
23%
2%
2%
1%
1%
1%GastroOtorrinoClínico GeralAlergistaDentistaHomeopataEndócrinoProctodermatoNefro
• Quanto à obstrução do trato respiratório superior
Das fichas examinadas, 45% apresentavam dados referentes à obstrução do
trato respiratório superior e 55%, não apresentavam (gráfico 07).
29
Gráfico 7
Obstrução de Vias Aéreas Superiores
45%
55%
simnão
• Quanto ao funcionamento intestinal
Em relação à freqüência do funcionamento do intestino, 14% pessoas
relataram ser menor ou igual a 3 vezes por semana, 12% das fichas encontravam-se
em branco (gráfico 8).
Gráfico 8
Funcionamento Intestinal
14%
74%
12%
menor ou igual 3 X+ que 3 XNão responderam
30
• Quanto a ingestão de água diária
Das 100 fichas examinadas, 21% das pessoas relataram ingerir 3 ou menos
copos de água (250ml) ao dia; 12% não quantificaram (gráfico 9).
Gráfico 9
Ingestão Diária de Água
21%
67%
12%
Até 3 coposMais de 3Não Quantificou
• Quanto ao fluxo salivar estimulado por minuto
Neste item, foi usado como parâmetro a quantidade menor ou igual a 1
ml/minuto. Das 100 fichas examinadas, 63%, apresentavam dados referentes ao
fluxo salivar estimulado menor ou igual a 1ml/min, e 1% das fichas encontrava-se
em branco (gráfico 10a).
Foi calculada, também, a média do fluxo salivar estimulado de acordo com a
faixa etária sendo o resultado 0,8 ml/min de 0 a 10 anos; 1,12 ml/min de 11 a 20
anos; 0,73 ml/min de 21 a 30; 1,17 ml/min de 31 a 40; 0,93 ml/min de 41 a 50; 1,2
ml/min de 51 a 60; 1,0 ml/min para a faixa etária de mais de 60 anos (gráfico 10b).
31
Gráfico 10 a
Fluxo Salivar Estimulado por Minuto
63%
36%
1%
< ou = 1ml> que 1mlEm branco
Gráfico 10b
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Fluxo Salivar Estimulado por Faixa Etária
0 à 10 anos11 à 20 anos21 à 30 anos31 à 40 anos41 à 50 anos51 à 60 anos+ de 60 anos
32
• Quanto ao uso de medicamentos xerogênicos
Quanto ao uso de medicamentos xerogênicos, 31% das pessoas utilizavam
e 69%, não (gráfico 11).
Gráfico 11
Medicamentos Xerogênicos
31%
69%
simNão
• Quanto à presença de saburra
Nas fichas avaliadas 74% das pessoas apresentavam saburra, e 15%, não.
As demais fichas, 11%, estavam em branco (gráfico 12).
Gráfico 12
Presença de Saburra
74%
15%
11%
simnãoem branco
33
• Presença de doença periodontal
Nas fichas avaliadas, 41% das pessoas apresentavam doença periodontal e
59%, não (gráfico 13).
Gráfico 13
Presença de Doença Periodontal
41%
59%
SimNão
• Halitometria em ppb
Na avaliação das fichas, foram constatadas 37% pessoas com até 80 ppb;
9%, entre 80 e 100 ppb; 3%, entre 100 e 120 ppb; 15%, entre 120 e 150 ppb; e 30%,
acima de 150 ppb. 6 fichas encontravam-se em branco.
Gráfico 14
Halitometria em ppb
37%
9%3%15%
30%
6% até 80de 80 à 100de 100 à 120de 120à 150acima de 150em branco
34
VII - DISCUSSÃO
• Idade
A qualidade e a intensidade do hálito se modificam com a idade. O hálito do
bebê e da criança é dito como doce; na adolescência se torna um pouco
desagradável. Entretanto, na meia-idade o hálito se torna incômodo, mesmo
mantendo-se um bom hábito de higiene oral. Na velhice, torna-se pesado, algo
azedo e de uma intensidade tal que se torna pungente. A exata causa dessas
mudanças é desconhecida, mas pode estar relacionada com fatores locais e
sistêmicos. (KATAYAMA & WECKX, 1996).
A causa mais freqüente de halitose em crianças com menos de cinco anos é
representada pela patologia aerodigestivas superiores: adenóide, sinusite, amidalites
e corpos estranhos. (MENINGAUD et al, 1999).
BENNET (1988) descreveu o caso de uma criança de 6 anos de idade,
portadora de uma halitose há 5 anos. Ao ser submetida a uma difícil remoção de
corpo estranho firmemente encravado no lado esquerdo do nariz (uma arruela
arredondada, radiopaca, muito corroída), houve uma tranqüila recuperação pós-
operatória com completo desaparecimento da halitose. O interessante foi que, neste
caso, o paciente nunca foi portador de obstrução nasal ou rinite, nem antes e nem
após a remoção da arruela.
Entre cinco e catorze anos, a halitose é essencialmente de origem bucal
devido à placa bacteriana dental, retida na região interdentária e à matéria orgânica
estagnada no dorso posterior da língua. No adolescente, na maioria das vezes,
deve-se à falta de higienização adequada (MENINGAUD et al, 1999).
No levantamento realizado, foi constatado que 75% dos pacientes se
enquadravam na faixa etária de 21 a 50 anos. Este fato pode estar relacionado ao
aumento das responsabilidades e, portanto, do estresse por estarem cursando a
Universidade, ou tentando se posicionar no mercado de trabalho, ou assumindo
35
seus lares, cônjuges e filhos podendo levar a alterações alimentares como dietas e
jejuns prolongados e ao baixo consumo de água. Pode ainda estar relacionado ao
consumo de bebidas alcoólicas e cigarros.
• Gênero
O resultado obtido neste levantamento foi que 41% dos pacientes eram do sexo masculino e 59% do sexo feminino. Esta diferença não foi significativa.
• Aspectos Psicológicos
Segundo DUARTE (2002), quem sofre de halitose tem como conseqüência
grandes transformações no seu contato social. Muitas vezes, acaba sendo isolado
no meio em que vive, afetando suas relações íntimas (família, casamento, namoro) e
até seu desempenho profissional. Surge, então, a necessidade do tratamento não
apenas para eliminar a halitose do paciente, mas também para reintegrá-lo à
sociedade devolvendo-lhe a auto-estima minada por tanto tempo de convívio com o
problema.
Algumas das alterações psicológicas relacionadas à halitose, apesar de não
existir um consenso internacional a respeito, são definidas como: halitose
psicogênica ou imaginária, halitofobia, pseudo-halitose, síndrome de referência
olfatória e disfunção quimiosensorial (DUARTE, 2003).
Na halitose psicogênica ou imaginária, o paciente acredita que possui
halitose mas não existe a comprovação desta por exames de halitometria ou
organoléptico e nem sinais de disfunções orgânicas que possam levar a este
sintoma, o que caracteriza uma disfunção senso perceptiva (DUARTE, 2003).
A halitofobia caracteriza o pânico em ter o mau hálito. O indivíduo pode
apresentar sinais de agressividade quando questionado a respeito do “seu”
diagnóstico (DUARTE, 2003).
36
A pseudo-halitose é caracterizada por indivíduos que já eliminaram total ou
parcialmente o problema, mas continuam acreditando que ainda o possuem
(DUARTE, 2003).
A disfunção quimiosensitiva é caracterizada por desordens relacionadas com
a gustação e o olfato que geram no paciente a sensação de possuir mau hálito.
Estes distúrbios são a saber: xerostomia, deficiência de zinco, deficiências
vitamínicas, exposição a irritantes químicos, uso de medicamentos, doenças
sistêmicas, senilidade.
Todas estas alterações levam os pacientes a desenvolverem uma postura
de autoproteção, evitando o expressar de idéias importantes e de sentimentos
importantes impulsionados por um forte sentimento de inferioridade.
ELI et al (2001) afirmaram que os profissionais responsáveis pelos pacientes
portadores de halitose devem ser capazes de diagnosticar e propor tratamento,
sempre considerando os fatores psicológicos e psicossociais.
Corroborando estes aspectos psicológicos, VIEIRA & FALCÃO (2003)
afirmaram que o portador de halitose encontra-se comumente com o seu emocional
abalado. Observa-se uma certa “prepotência” em alguns pacientes, pois esta é a
maneira que encontram para manter distância das pessoas, evitando que elas
percebam a halitose deles. Outros, por sua vez, apresentam-se deprimidos, não
direcionam seu olhar para o profissional e muitas vezes choram durante a consulta.
Percebe-se, também, um certo pessimismo devido a tratamentos anteriores
malsucedido. Portanto, é muito importante a adoção de uma postura amigável e bem
positiva por parte do profissional da área de saúde e de toda a equipe para que o
paciente sinta-se à vontade para colaborar durante os exames como também,
motivado para seguir as orientações que lhe forem passadas.
KATAYAMA & WECKX (1996) relataram que a halitose implica intensas
restrições sociais e emocionais para aqueles que a possuem. Quantas vezes nos
deparamos nos consultórios com pacientes que se queixam que seus companheiros
não mais suportam o hálito deles. Ou, o que é pior, existem aqueles que ignoram
37
totalmente o sintoma e se perguntam por que as pessoas mantêm certa distância ou
viram o rosto ou, então, encontram uma desculpa para ir embora logo.
O levantamento dos dados obtidos neste estudo vem confirmar os artigos
anteriormente citados uma vez que, na amostra estudada, dos 81 pacientes que
responderam à pergunta “Há quanto tempo têm consciência da halitose?”, 47,12%
possuíam consciência a mais de 5 anos.
Quanto ao fato de alguém ter alertado sobre o problema, das 92 pessoas
que responderam à questão, 75 pessoas (81,50%) foram alertadas por pessoas
íntimas, como marido ou esposa, namorado ou namorada, filhos ou pais.
Das 81 pessoas que responderam à questão de alteração comportamental,
68 pessoas (83,95%) relataram que mudaram seu comportamento em função da
descoberta ou desconfiança da halitose.
• Profissionais
Um conceito errôneo que precisa ser corrigido e que infelizmente ainda se
observa nos dias atuais é o que atribui ao estômago a causa da alteração do hálito.
Pode-se dizer, com segurança, que do estômago só haverá saída de hálito
agressivo em casos de eructações gástricas. É um erro também acreditar que todo
hálito desagradável seja anormal ou indicativo de alterações orgânicas (KATAYAMA
& WECKX, 1996).
Segundo pesquisa realizada por DELANG et al (1999), na Bélgica, 87% das
causas da halitose são de ordem bucal, cabendo, portanto, ao cirurgião-dentista o
diagnóstico e a formulação do tratamento adequado a essa afecção.
ELI et al (2001) afirmaram que a halitose é responsabilidade do profissional
de saúde bucal cabendo a ele a coleta de dados necessários ao seu diagnóstico e
tratamento.
38
O tempo despendido durante a consulta inicial geralmente é escasso,
podendo comprometer os resultados finais almejados. Essa é uma realidade que já
vem sendo questionada pela sociedade e que vem alertar os profissionais da saúde
quanto ao tempo dedicado à coleta de dados durante a consulta (FALCÃO &
VIEIRA, 2003).
O exame clínico deverá ser abrangente para permitir uma pesquisa
multidisciplinar. Durante a avaliação, faz-se oportuno que o profissional marque ao
lado de cada questão da anamnese do paciente os possíveis fatores etiológicos.
Assim, ao terminar a consulta, ele já terá mapeado as possíveis causas envolvidas
no processo da halitose em estudo (FALCÃO & VIEIRA, 2003).
No levantamento realizado, 52 pacientes (55,91%) procuraram outros
profissionais. Apesar de 73,07% dos pacientes terem feito consultas com
gastroenterogista e 46,1% terem procurado o dentista, DEBATY & ROMPEN (2002)
relatam que menos de 1% das causas de halitose são por disfunções gástricas.
• Trato Respiratório Superior
Como explicitado anteriormente na revisão bibliográfica, vários autores
associam alterações no trato respiratório superior com a halitose, o que foi
comprovado neste levantamento uma vez que em 45% das fichas avaliadas foram
constatadas estas alterações.
• Intestino
Segundo GUYTON & HALL (1997) em condições normais as fezes
consistem em cerca de ¾ de água e ¼ de substâncias sólidas e o odor é devido
principalmente aos produtos de ação bacteriana que se altera de acordo com a
microbiota bacteriana e o tipo de alimento ingerido. Os produtos odoríferos incluem o
indol, escatol, mercaptanos e sulfeto de hidrogênio.
O bolo fecal retido por mais tempo no intestino entra em putrefação
avançada por ação microbiana, propiciando a absorção de moléculas de baixo peso
39
molecular pela corrente sangüínea com posterior eliminação por via pulmonar
(TARZIA, 2002).
No levantamento realizado, das 88 pessoas que responderam à questão
referente ao funcionamento intestinal, foi constatado que em 14 pessoas há
freqüência intestinal menor ou igual a 3 vezes por semana.
• Água
Conforme GUYTON & HALL (1997), é essencial que o volume e a
composição dos líquidos corporais permaneçam relativamente constantes para que
a homeostasia seja mantida.
Afirmaram, ainda, que a ingestão de água é altamente variável de pessoa
para pessoa e, também, em uma pessoa, em diferentes situações como clima,
hábitos individuais e atividade física. Esta água provém de duas fontes principais: (1)
da ingestão de líquidos e da água contida nos alimentos, o que normalmente
adiciona 2.100 ml/dia aos líquidos corporais; (2) da síntese que ocorre no corpo
como resultado da oxidação de carboidratos, o que acrescenta cerca de 200 ml por
dia. Assim a ingestão ideal de água ao dia é de aproximadamente 2.300 ml.
Na elaboração desse trabalho, foram levantados a critério dos autores, os
pacientes que ingeriam quantidade menor ou igual a 3 copos de água ao dia,
consumo considerado baixíssimo. O resultado encontrado revelou que dos 88
pacientes que responderam à pergunta, 21 (23,86%) tinham consumo de água
menor ou igual a 3 copos por dia.
• Fluxo salivar estimulado
Alterações de fluxo salivar muitas vezes são encontradas em pacientes
portadores de halitose.
40
Considerando que funções da saliva como a limpeza fisiológica da cavidade
bucal, o equilíbrio do pH e, conseqüentemente, da microbiota, podem ser afetadas
por queda do fluxo slivar, torna-se importante uma análise mais detalhada sobre este
tema.
A sialometria é o exame utilizado para determinação do fluxo salivar
estimulado em repouso, cuja medida se dá em ml/min. Durante este exame, avalia-
se a quantidade (sialometria), viscosidade, cor e pH da saliva no momento da coleta
(FALCÃO & VIEIRA, 2003).
A quantidade e viscosidade salivar são fatores importantes no processo de
formação de halitose. Um fluxo salivar reduzido prejudica a autolimpeza bucal e, em
situações críticas de redução, pode causar alterações senso-perceptivas gustativas.
Uma saliva muito viscosa apresenta grande concentração de glicoproteínas que
sofrerão atuação de uma série de enzimas, como por exemplo a B-galactosidase,
que promove a quebra das cadeias laterais dos carboidratos da glicoproteína
(deglicolização). Conseqüentemente, existe maior crescimento bacteriano no meio
salivar, pois as bactérias se utilizam desse carboidrato liberado para crescerem e,
posteriormente, degradarem a saliva, gerando compostos sulfurados voláteis
(FALCÃO & VIEIRA, 2003).
Segundo VIEIRA & FALCÃO (2003), ainda não foi encontrado na literatura
científica trabalhos que correlacionem a viscosidade salivar ideal.
A hipossalivação, qualquer que seja a causa, favorece a halitose pela
diminuição da ação detergente e a ocorrência de fissuras propícias à colonização
por bactérias anaeróbicas (MENINGAUD et al, 1999).
Em um levantamento epidemiológico realizado por TARZIA et al (1999), na
faixa etária de 20 a 40 anos, 30% da população apresentava queda de fluxo salivar
de leve a moderada e presença de saburra lingual.
Os padrões definidos para sialometria (estimulada) são: leve, de 1,0 a 1,4
ml/min; moderada, de 0,7 a 0,9 ml/min, e, severa, de 0,4 a 0,6 e, no caso de menor
41
ou igual a 0,3, xerostomia. Volumes de 1,5 a 2,0 ml/min são considerados normais e
acima destes considerados sialorréia (TARZIA, 2000).
As orientações da Clínica Oris para o exame de sialometria encontram-se no
Anexo I.
Neste levantamento, 63 pacientes apresentavam um fluxo salivar estimulado
menor ou igual a 1 ml por minuto. • Medicamentos Xerogênicos
Conforme visto anteriormente, os medicamentos xerogênicos reduzem o
fluxo salivar e desta forma a limpeza fisiológica bucal, tendo como conseqüência a
proliferação bacteriana o que pode levar à halitose.
Os dados levantados neste trabalho demonstram que 31 pacientes (31%)
faziam uso de algum medicamento xerostômico.
• Saburra
Na maioria dos pacientes que sofria de halitose, a carga bacteriana da
língua foi o maior reservatório bacteriano para a formação de saburra, e nestes
casos o tratamento deveria atacar a microbiota formadora do odor na língua (DE
BOEVER & LOESCHE, 1995).
Segundo Olinda Tarzia, a saburra é encontrada em aproximadamente 95%
dos portadores de halitose. No estudo em questão foi encontrada em 83,14% dos
pacientes analisados.
• Periodontia MORITA & WANG (2001) relacionaram periodontite no adulto com halitose.
42
YAEGAKI & SANADA (1992) estudaram os fatores bioquímicos e clínicos
que influenciam o mau hálito em pacientes portadores de doença periodontal. As
quantidades de compostos de sulfeto e a proporção de sulfetos de metil
mescaptana/hidrogênio no ar bucal de pacientes com envolvimento periodontal
foram 3 vezes maiores que aquelas dos indivíduos controle.
MORITA & WANG (2001), após um estudo minucioso da relação entre fluído
sulcular, doença periodontal e halitose, concluíram que a halitose foi associada com
bolsas periodontais moderadas. Com bolsas periodontais severas e com a perda
óssea não se conseguiu fazer essa relação, provavelmente porque o fluido sulcular
volátil dentro da bolsa profunda não é liberado na cavidade bucal. Mostraram que ia
halitose se relaciona com a camada de impurezas da língua, com a doença
periodontal e com o índice de sangramento gengival, independentemente do
tamanho da bolsa. Sugeriram que a atividade da doença periodontal é mais
importante na produção da halitose do que a presença de bolsas periodontais.
Neste estudo, 41% dos pacientes apresentavam doença periodontal
• Halitometria É a mensuração do hálito do paciente em relação aos Compostos Voláteis
Sulfurados – CVS (FALCÃO & VIEIRA, 2003).
Na Clínica Oris, a halitometria é realizada por meio do Halimeter, aparelho
que atualmente é o mais utilizado nas pesquisas científicas da halitose.
O Halimeter (Intercan Corp, Chastsworth, Ca) é um monitor portátil, que
quantifica partículas por bilhão de enxofre pela ativação de um sensor eletroquímico
pelos CSV. Durante esta ativação eletroquímica os CSV se ionizam e liberam
elétrons que vão sensibilizar o circuito elétrico, gerando corrente elétrica diretamente
proporcional à concentração do gás ionizado (FALCÃO & VIEIRA,2003).
Entretanto, embora este monitor seja portátil e de fácil utilização, ele
apresenta algumas limitações de uso, pois não identifica os compostos orgânicos
43
voláteis, exceção feita aos tióis. Segundo YAEGAKI & COIL (2002), apresenta,
também, baixa sensibilidade para as mercaptanas. Porém, seu uso é indicado para
monitoramento do tratamento por quantificar os sulfidretos e dimetilsulfetos, que são
os maiores vilões da halitose.
É muito interessante também usá-lo para os casos de halitose imaginária,
por permitir ao paciente “visualizar” que os compostos mais agressivos da halitose
estão ausentes.
Existem controvérsias quanto aos valores obtidos para se considerar o
resultado positivo para halitose. HALL et al (1999) consideram o hálito normal
quando o resultado obtido for entre 80 e 160 ppb, halitose da intimidade, quando o
resultado ficar entre 160 a 250 ppb, e halitose exacerbada, com valores maiores que
250ppb.
Porém, de acordo com o fabricante os resultados obtidos deverão ser
interpretados de acordo com o seguinte quadro:
CSV (ppb) Considerações
80 Sem odor perceptível
80 a 100 Odor perceptível, às vezes considerado como halitose
100 a 120 Halitose moderada
120 a 150 Halitose mais pronunciada
Acima de 150 Halitose severa
Fonte: Halimeter (Interscan Corp, Chatsworth, Ca)
Nas fichas avaliadas, foi constatada halitose acima de 100 ppb em 48
pacientes, o que corresponde a 51,06% dos pacientes analisados.
As orientações para o exame de halitometria da Clínica Oris encontram-se
no Anexo II.
44
VIII – CONCLUSÃO
Através dos dados observados, constatou-se que:
• A maior prevalência foi encontrada na faixa etária de 21 a 50 anos
(75%);
• Quanto ao gênero, não houve diferença significativa;
• O tempo de consciência da halitose acima de 01(um) ano foi verificado
em 71% das fichas analisadas, sendo que 75% dos pacientes haviam sido alertados
por pessoas do convívio íntimo;
• A alteração comportamental foi observada em 68% dos casos;
• A procura por outros profissionais foi relatada por 52% dos pacientes,
sendo o profissional mais procurado o gastroenterologista, seguido pelo
otorrinolaringologista e o próprio cirurgião dentista;
• A obstrução de vias aéreas superiores foi verificada em 55% das ficha
levantadas;
• O funcionamento intestinal abaixo de três vezes na semana foi
encontrado em apenas 14% da amostra;
• Na maior parte da amostra (67%), a ingestão diária de água foi superior
a três copos/dia;
• Quanto ao fluxo salivar estimulado, 63% apresentaram valor menor ou
igual a 1 ml/min, não havendo diferença significativa por faixa etária;
• O uso de medicamentos xerogênicos foi observado em 31% da
amostra;
• Em 83% das fichas, observou-se presença de saburra lingual e em
41%, de doença periodontal.
• Quanto à halitometria, em 61% da amostra constatou-se presença de
halitose de leve a severa.
O objetivo proposto por este trabalho foi alcançado uma vez que os dados
obtidos comprovam a multifatoriedade da halitose, a alteração comportamental de
seus portadores e a busca por diversos profissionais de áreas distintas para
tratamento.
45
A elucidação de fatores predisponentes de halitose feita por este estudo
poderá subsidiar o diagnóstico e tratamento deste sintoma.
Cabe ao profissional responsável pelo tratamento da halitose não apenas
eliminá-la como também promover a reintegração social desse indivíduo por meio do
restabelecimento de sua auto-estima.
O levantamento epidemiológico realizado e discutido neste trabalho, veio
enriquecer a literatura sobre halitose, mas há muito ainda o que se pesquisar.
46
IX – REFERÊNCIAS
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50
X – ANEXOS
ANEXO I - SIALOMETRIA DA CLÍNICA ORIS
A Clínica realiza 3 coletas diárias por 3 dias: antes do café-da-manhã, antes
do almoço e antes do jantar.
Instrução para a coleta:
• Coloque o dispositivo de silicone dentro da boca segurando-o pelo fio.
• Mastigue por 5 minutos sem soltar o fio.
• Conforme for salivando cuspa no copinho.
• Tome cuidado para não engolir a saliva que se formar, cuspa sempre que
quiser durante esses 5 minutos de coleta.
• Aspire toda a saliva do copinho com a seringa que recebeu e anote na
ficha o valor encontrado e a hora.
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ANEXO II – HALITOMETRIA DA CLÍNICA ORIS
Orientações pré-halitometria:
• Não ter usado antibiótico nas últimas 03 semanas.
• Nas 24 horas antes do exame:
- Não ingerir alho, cebola e/ou comida com temperos fortes,
- Não usar cosméticos aromáticos (perfumes, loção pós-barba, cremes
hidratantes, etc.)
- Não usar soluções para bochechos e/ou gargarejos,
- Não fazer uso de bebidas alcoólicas.
• Não fumar nas últimas 12 horas.
• Não tomar café e/ou chá aromatizado nas 3 horas que antecedem a
avaliação.
• Comer 2 horas antes de exame e higienizar os dentes imediatamente
após.
A halitometria com o Halimeter será realizada através da introdução do
canudo descartável conectado no aparelho e levado na região posterior da boca
(aproximadamente 4 cm).
O paciente ficará com os lábios entreabertos, sem respirar por 15
segundos e será anotado na ficha o valor apresentado no mostrador do
equipamento durante seu pico máximo. Esta tomada registra a concentração de
compostos sulfurados voláteis bucal.
Em seguida, solicita-se ao paciente exalar o ar pulmonar para que seja
detectada a presença de compostos sulfurados voláteis sistêmico.
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Logo após realiza-se a tomada nasal introduzindo-se o canudo 1 cm no
interior da fossa nasal direita, obstruindo-se a saída do ar da narina esquerda e
solicita-se ao paciente exalar o ar vagarosamente durante 10 segundos. Repete-
se este procedimento na outra narina. Assim, quando alterado, verifica-se a
possibilidade de existência de patologias em cada seio maxilar e encaminha-se o
paciente para o otorrinolaringologista para confirmação do diagnóstico.