levantamento da incidência das doenças negligenciadas
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FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS
RAPHAEL SANTANA DE OLIVEIRA
VAGNER FERREIRA PEGO
LEVANTAMENTO DA INCIDÊNCIA DAS DOENÇAS
NEGLIGENCIADAS: MALARIA E ESQUISTOSSOMOSE NO PERIODO
DE 1998 A 2010 NO BRASIL
FERNANDÓPOLIS – SP
2012
RAPHAEL SANTANA DE OLIVEIRA
VAGNER FERREIRA PEGO
Trabalho de Conclusão de Curso (TCC)
apresentado ao Curso de Farmácia da Fundação
Educacional de Fernandópolis com requisito parcial para
obtenção do título de bacharel em Farmácia.
Orientador (a): Profa. MSc. Daiane Fernanda
Pereira Mastrocola.
FERNANDÓPOLIS – SP
2012
FOLHA DE APROVAÇÃO
RAPHAEL SANTANA DE OLIVEIRA
VAGNER FERREIRA PEGO
Trabalho de Conclusão de Curso (TCC)
aprovado ao Curso de Farmácia da Fundação
Educacional de Fernandópolis com requisito parcial para
obtenção do título de bacharel em Farmácia.
Aprovação: _____ / _______________ / 2012
Examinadores:
____________________________________________________ Orientador (a): Profa. MSc. Daiane Fernanda Pereira Mastrocola
____________________________________________________ Profa. MSc. Vânia Luiza Ferreira Lucatti Sato _________________________________________________ Profa. Esp. Nayara Gomes Felix
.
DEDICO... A nossos pais e
familiares que sempre nos deram força e apoio
na hora de dificuldade e aos amigos que nunca
deixaram de acreditar em nós.
Agradecimentos
Primeiramente agradecemos a Deus, o centro e fundamento de tudo em
nossas vidas, por renovar a cada momento as nossas forças e disposição e pelo
discernimento concebido ao longo dessa jornada. Aos nossos pais que sempre se
fizeram presentes em nossas vidas mesmos nos momentos de extrema dificuldade,
aos nossos amigos que nunca nos abandonaram mesmo com toda a rotina
estressante e a falta de tempo, aos nossos irmãos que sempre incentivaram e
demonstraram que a vida exige muito mais do que ela aparenta.
Á nossa orientadora, Profª. MSc. Daiane Fernanda Pereira Mastrocola, que
acreditou em nós, que ouviu pacientemente nossas dúvidas partilhando conosco
suas idéias, conhecimentos e experiências e que sempre nos motivou. Quero
expressar o nosso reconhecimento e admiração pela sua competência profissional e
nossa gratidão pela sua amizade, por ser uma profissional extremamente qualificada
e pela forma humana que conduziu a nossa orientação.
Agradecemos também: MSc. Vânia Luiza Ferreira Lucatti Sato e a Profª.
Nayara Gomes Felix, pela disponibilidade em auxiliar a todos os alunos em suas
dificuldades e também por participarem da nossa banca examinadora.
O sucesso do querer, da
determinação e persistência em se
chegar ao objetivo. Mesmo não
atingindo o alvo, quem busca e vence
obstáculos, no mínimo fará coisas
admiráveis.
RESUMO
As doenças negligenciadas são doenças infecciosas, que atingem principalmente a classe econômica mais baixa do país, o que gera descaso das indústrias farmacêuticas para desenvolvimento e fabricação de fármacos para tratamento da mesma. A Malária ou paludismo é uma doença infecciosa aguda ou crônica causada por protozoário parasitas do gênero Plasmodium, transmitidos pela picada do mosquito do gênero Anopheles fêmea. A Esquistossomose ou Bilharzíase é uma doença crônica causada por platelmintos parasitas e multicelulares do gênero Schistosoma. É a mais grave forma de parasitose por organismo multicelular, matando milhares de pessoas por ano. O objetivo do presente trabalho é levantamento bibliográfico sobre doenças negligenciadas, com enfoque em Malária e Esquistossomose, bem com a incidência no período de 1998 a 2010 no Brasil. Os resultados obtidos após o levantamento de dados da incidência parasitária da Malária na Amazônia de 1998 a 2008 apresentando diminuição da taxa da doença na região da Amazônia, com relação ao número de casos fora da Amazônia mostra uma variação de casos entre 2001 a 2008 sendo o ano com maior incidência o ano de 2002 e de menor incidência no ano de 2008. Quanto ao sexo a malária tem maior incidência no sexo masculino do que no sexo feminino, e a faixa etária mais acometida é maior que 20 anos de idade. A Esquistossomose tem maior incidência nas faixas de 25 a 34 anos, entre os anos de 2008 a 2010 o sexo masculino comparado com sexo feminino obteve um maior numero de casos, a forma mais comum em pacientes por esquistossomose é a intestinal. O Brasil ainda investe pouco no tratamento de doenças negligenciadas, porém é o país em desenvolvimento que mais investe em novos medicamentos para estas doenças.
Palavras-Chaves: Doenças negligenciadas, málaria, esquistossomose, epidemiologia.
ABSTRACT
Neglected diseases are infectious diseases that mainly affect the lower economic class of the country, which leads to negligence of the pharmaceutical developments and manufacturing of medicines and treatment of such diseases. Malaria is an infectious disease caused by acute or chronic protozoan parasites of the genus Plasmodium, transmitted by the bite of female mosquitoes of the genus Anopheles. “Schistosomiasis” or “bilharzia A” is a chronic disease caused by parasitic flatworms of the genus Schist soma and multicellular. It is the most severe form of parasitism by multicellular organism, killing thousands of people every year. The goal of this work is literature on neglected diseases, with focus on malaria and schistosomiasis, with incidence in the period from 1998 to 2010 in Brazil. The results obtained after the survey, dates the incidence of malaria parasite in the Amazon from 1998 to 2008, which shows a decrease in the rate of disease in the region of the Amazon, with the number of cases outside the Amazon shows a variation of cases between 2001 to 2008. However, the year with the highest incidence was in 2002 and lower incidence was in 2008. Regarding to gender, malaria has a higher incidence in males than in females, and the age group most affected are the ones above the age of 20 years old. The schistosomiasis has a higher incidence in the ranges of ages between 25 to 34 years old, and between the years of 2008 to 2010 males compared with females had a greater number of cases, and most common in patients with intestinal schistosomiasis. Brazil still invests very little in the treatment of neglected diseases however, it is a developing country that most invests in new drugs for these kind diseases.
Key Words: Neglected diseases, malaria, schistosomiasis, and epidemiology.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Anopheles darlingi 16
Figura 2 Hemácias observadas no microscópio no método de gota
espessa
22
Figura 3 Caramujo do gênero Biophalaria 25
Figura 4 Incidêndia parasitária anual de Malária na Amazônia no período
de 1998 a 2008
38
Figura 5 Número de casos de malária fora da região Amazônica no
período de 2001 a 2008.
39
Figura 6 Proporção da Malária por P. falciparum na Amazônia de 1999 a
2008
40
Figura 7 Incidência parasitária anual da Malária por sexo na Amazônia
de 2003 a 2008
41
Figura 8 Incidência e percentual da Malária por faixa etária na Amazônia
de 2003 e 2008
42
Figura 9 Número de casos de Malária por faixa etária no Brasil em 2008 44
Figura 10 Distribuição do total de casos de esquistossomose notificados
segundo faixa etária, no Estado de SP de 2008 a 2010.
45
Figura 11 Distribuição do total de casos de esquistossomose notificados
segundo sexo, no Estado de SP de 2008 a 2010
46
Figura 12 Distribuição do total de casos de esquistossomose segundo a
forma clínica, no Estado de SP de 2008 a 2010.
47
Figura 13 Notificação total de casos de esquistossomose segundo a
evolução no Estado de São Paulo no período de 1998 a 2009
48
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Óbitos por malária segundo espécie parasitária no Brasil de 1998 a
2008
43
Tabela 2 Distribuição de casos notificados de Esquistossomose segundo o
tratamento recebido, Estado de São Paulo, 2008 a 2010
49
LISTA DE ABREVIATURAS
OMS Organização Mundial de Saúde
MS Ministério da Saúde
ANPPS Agencia Nacional de Prioridades de Pesquisas em Saúde
P&D Pesquisas e Desenvolvimento
BCP Benzotiocarboxipurina
Sumário
INTRODUÇÃO ............................................................................................. 12
1 REVISÃO DA LITERATURA..................................................................... 14
1.1 Doenças Negligenciadas ..................................................................... 14
1.2 Malária ................................................................................................. 15
1.2.1 Diagnóstico da Malária .................................................................. 18
1.2.2 Diagnóstico Clínico ....................................................................... 19
1.2.3 Diagnóstico Laboratorial................................................................ 19
1.2.4 Gota Espessa ................................................................................ 20
1.2.5 Microscopia com corantes fluorescente ........................................ 22
1.2.6 Tratamento .................................................................................... 23
1.3 Esquistossomose ................................................................................ 25
1.3.1 Diagnóstico Laboratorial................................................................ 27
1.3.2 Diagnóstico Parasitológico ............................................................ 27
1.3.3 Diagnóstico Anatomopatológico ................................................... 28
1.3.4 Imunodiagnóstico .......................................................................... 29
1.3.5 Métodos Coprológicos Qualitativos .............................................. 30
1.3.6 Métodos Coprológicos Quantitativos ............................................. 30
1.3.7 Métodos de Kato Katz .................................................................. 31
1.3.8 Quadros Clínicos .......................................................................... 32
1.3.9 Esquistossomose Aguda ............................................................... 32
1.3.12 Medicamentos Disponíveis ......................................................... 34
2 MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................ 37
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................... 38
4 CONCLUSÃO............................................................................................ 50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ........................................................... 51
12
INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), doenças
negligenciadas representam um conjunto de doenças associadas a precárias
condições de vida, pobreza e iniquidades em saúde. São doenças que normalmente
recebem reduzido apoio para pesquisas em países desenvolvidos ou por parte da
indústria. Um sexto da população mundial é afetada por uma ou mais doenças
negligenciadas, estimando cerca de um bilhão de pessoas.
A área de doenças negligenciadas tem sido uma prioridade do governo,
focando em sete doenças que afetam populações pobres e marginalizadas no Brasil;
sendo elas: dengue, doenças de Chagas, leishmaniose, hanseníase, malária,
esquistossomose e tuberculose. Nesse contexto, por meio de apoio e cooperação
técnica assinado pelo Ministério da Saúde (MS) e pelo Ministério da Ciência e
Tecnologia no biênio 2006/2007, os dois ministérios já investiram cerca de 20
milhões no programa. Além disso, o Governo tem promovido esforços para investir
pelo menos 30% do fundo para pesquisa e desenvolvimento em regiões menos
favorecidas, particularmente a Amazônia (DECIT, 2008).
Embora exista financiamento para pesquisas relacionadas as doenças
negligenciadas, o conhecimento não se reverte em avanços terapêuticos, como, por
exemplo, novos fármacos, métodos diagnósticos e vacinas. Uma das razões para
esse quadro é o baixo interesse da indústria farmacêutica nesse tema, justificado
pelo reduzido potencial de retorno lucrativo para a indústria, uma vez que a
população atingida é de baixa renda e presente, em sua maioria, nos países em
desenvolvimento (DECIT, 2008).
O MS orienta seus investimentos em pesquisa pela Agenda Nacional de
Prioridades de pesquisas em Saúde (ANPPS), aprovada na II Conferência Nacional
da Saúde, 2004 (DECIT, 2010).
Para determinar temas de pesquisas que irão constituir os editais e em
consonância com as necessidades brasileiras, são realizadas oficinas de prioridades
com a participação de gestores, pesquisadores e profissionais da área da saúde.
A indústria farmacêutica apresentou, ao longo de sua história, um ritmo
acelerado em inovações tecnológicas que resultaram em fluxo contínuo de novos
produtos no mercado. Essas foram quase sempre implementadas por empresas a
13
partir de elevados investimentos em pesquisas e desenvolvimento tecnológico
(P&D), mais em estreita cooperação com outras instituições, em geral públicas ou
sem fins lucrativos (Bastos, 2006).
Entretanto, no período de 1975 e 2004, apenas 1% dos 1.535 novos
fármacos registrados foram destinados as doenças tropicais (Dias & Dessoy,2009).
Esses dados sugerem que o investimento em P&D de fármacos para doenças
negligenciadas é inadequado, pelo fato de o investimento em malária ser pelo
menos 80 vezes menor que o para HIV/AIDS (Vidotti & Castro, 2009).
É importante ressaltar que estas doenças afetam países pobres, mas como
muitos pensam, não são negligenciadas apenas porque comprometem populações
pobres. Elas são negligenciadas por falta de investimentos sólidos e contínuos em
P&D que possam levar a prevenção ou a cura dessas doenças não representando
um mercado comercial atraente para que a indústria privada priorize nela seus
investimentos em P&D (Boechat, & Magalhães, 2012).
Estas doenças associam a outras debilitando o individuo, perpetuando a
pobreza e impedindo seu acesso a melhor qualidade de vida. O progressivo
acometimento das populações menos favorecidas por doenças globais crônicas e
não transmissíveis (câncer, hipertensão, diabetes, etc.) são outro fator preocupante,
pois pode, falsamente, levar alguns governantes a entenderem que as doenças
negligenciadas deixaram de ser relevantes, tornando as ainda mais negligenciadas
(Boaechat & Magalhães, 2012).
O objetivo do presente trabalho é o levantamento bibliográfico sobre
doenças negligenciadas, com enfoque em Malária e Esquistossomose, bem como a
incidência no período de 1998 a 2010 no Brasil.
14
1 Revisão da Literatura
1.1 Doenças Negligenciadas
Espalhadas por todo o planeta, mais de um bilhão de pessoas vivem com
menos de US$ 2 por dia, seja no Brasil ou em outros países da América Latina e do
Caribe, na África, na Ásia, e também nos Estados Unidos e alguns países da
Europa. Estão principalmente no campo, em áreas urbanas de pobreza extrema e
em regiões de conflito. Sofrem de todo tipo de carência – de água potável, de
escolaridade, de saneamento básico, de moradia e de acesso a tratamentos de
saúde – e são as principais vitimas de doenças negligenciadas (ASSAD, 2010).
O progresso científico dos últimos 30 anos, principalmente em países
desenvolvidos, gerou avanços médicos sem precedentes em um ganho substancial
na expectativa de vida. Destes, porém, apenas 21 foram registrados para doenças
negligenciadas, apesar de reapresentarem 12% da carga global de doenças. Em
2002, quando o mercado mundial de fármacos era de US$ 400 bilhões, nos Estados
Unidos 194 novos medicamentos estavam sendo desenvolvidos pela indústria
farmacêutica e biotecnologia, dos quais apenas uma única droga era contra doenças
parasitárias e nenhuma era vacina contra doenças tropicais (ASSAD, 2010).
As doenças negligenciadas, muitas vezes denominadas de doenças
tropicais negligenciadas, correspondem a um grupo de doenças infecciosas que
afeta predominantemente a populações mais pobres e vulneráveis e contribui para a
perpetuação dos ciclos de pobreza, desigualdade e exclusão social, em razão
principalmente do seu impacto a saúde infantil, na redução da produtividade da
população trabalhadora e na produção de estigma social (Rev Saúde Publica, 2010).
Essas doenças são assim denominadas porque os investimentos em
pesquisas geralmente não se revertem em desenvolvimentos e ampliação de acesso
a novos medicamentos, testes diagnósticos, vacinas e outras tecnologias para sua
prevenção e controle (WERNECK et al., 2011).
O problema é particularmente grave em relação à disponibilidade de
medicamentos, já que as atividades de pesquisas e desenvolvimentos das indústrias
15
farmacêuticas são principalmente orientadas pelo lucro, e o retorno financeiro
exigido dificilmente seria alcançado no caso de doenças que atingem populações
marginalizadas, de baixa renda e pouca influência política, localizadas,
majoritariamente, em países em desenvolvimento (LANCET, 2002). Um aspecto
adicional que contribui para a manutenção dessa situação diz respeito à baixa
prioridade por essas doenças no âmbito das políticas e dos serviços de saúde.
O processo de determinação das doenças negligenciadas é complexo e
envolve fatores que operam em vários níveis, desde os mais distais (p. ex.: fatores
genéticos e constitucionais). Para se compreender os diferentes padrões de
ocorrência dessa doença, é necessário considerar que nem todos os seus
determinantes podem ser reduzidos a atributos locais ou individuais. Fatores que
variam em níveis ecológicos mais abrangentes podem ser importantes e
determinantes das taxas de infecção de indivíduos e pequenas regiões. No entanto,
as condições individuais para uma adequada taxa imune são essenciais para
proteção e resolução bem-sucedida da infecção. Como consequência, o efeito de
características individuais, como estado nutricional no risco de infecção e
adoecimento pode variar de acordo com o ambiente que o individuo está inserido.
Neste sentido, fortalece-se a necessidade de desenvolvimento de estudo em
contextos socioculturais que utilizem abordagens integradas para avaliar o papel dos
diferentes fatores associados ao risco de infecção e doença (BMC Public Health,
2005).
1.2 Malária
De acordo com a OMS, hoje em dia, a Malária é de longe a doença tropical e
parasitária que mais causa problemas sociais e econômicos no mundo e só é
superada em número de mortes pela AIDS. Também conhecida como paludismo, a
malária é considerada problema de saúde pública em mais de 90 países, onde cerca
de 2,4 bilhões de pessoas (40% da população mundial) convivem com o risco de
contágio. Anualmente, sobre todo continente africano cerca de 500 a 600 milhões de
infectados, dos quais cerca de um milhão morrem em consequência da doença. No
Brasil, principalmente na região amazônica a malária registra por volta de 500 mil
16
casos por ano, no entanto, aqui a letalidade da moléstia é baixa e não chega a 0,1%
do número total de enfermos (Agência Fiocruz de Noticias, 2012).
A malária é causada por protozoário do gênero Plasmodium e cada uma de
suas espécies determina aspectos clínicos diferentes para a enfermidade. No caso
brasileiro, destacam-se três espécies do parasita: o P. falciparum, P. vivax e o P.
malarie. O protozoário é transmitido ao homem pelo sangue, geralmente por
mosquitos do gênero Anopheles (Figura 1) ou, mais raramente, por outro tipo de
meio que coloque o sangue de uma pessoa infectada em contato com de outra
sadia, como o compartilhamento de seringas (consumidores de drogas), transfusão
de sangue ou até mesmo mãe para feto, na gravidez. Apesar da malária infectar
animais como aves e répteis, o tipo humano não ocorre em outras espécies (mesmo
ainda sem comprovação há uma suspeita de que certos tipos de malária pode ser
transmitidos, sempre via mosquito, de macacos para humanos) ( Agência Fiocruz de
Notícias, 2012).
Figura 1: Anopheles darlingi (principal vetor da doença no Brasil) Fonte: Agência Fiocruz de Notícias, 2012.
Em comum, todas as espécies de Plasmodium atacam células do fígado e
glóbulos vermelhos (hemácias), que são destruídos ao serem utilizado na
reprodução do protozoário. Quando o mosquito pica o homem, introduz na sua
corrente sanguínea, por meio de sua saliva, uma forma ativa do Plasmodium,
17
denominada esporozoíta e que faz parte de umas de suas fases evolutivas. Uma vez
no sangue, os esporozoítas rumam para o fígado, onde penetram nas células
hepáticas para se multiplicarem, dando origem a outra fase evolutiva chamada
merozoíta. Uma parte dos merozoíta permanece no fígado e continua a se
reproduzir em suas células, a outra cai novamente na corrente sanguínea e adentra
as hemácias para seguir seu processo reprodutivo. As hemácias parasitadas
também são destruídas e originam ora outros merozoítas, e ora gametócitos, células
precursoras dos gametas do parasita e que são tanto femininas quanto masculinas
(Agência Fiocruz de Notícias, 2012).
O mosquito Anopheles torna-se vetor da malária a partir do momento que
ingere gametócitos (femininos e masculinos) de um individuo infectado. Dentro dos
mosquitos, os gametócitos tornam-se gametas e fecundam-se, originando o zigoto,
que atravessa a parede do estômago do inseto e transformam- se em oocisto, tipo
de célula - ovo. Após algum tempo, o oocisto se rompe e libera novos esporozoítos,
que migram para glândulas salivares do mosquito estando assim pronto para infectar
um novo individuo (Agência Fiocruz de Notícias, 2012).
Dos três tipos de Plasmodium que existem no Brasil, o mais agressivo é o
P.falciparum, que multiplica - se mais rapidamente e consequentemente, invade e
destrói mais hemácias que as outras espécies, causando assim um caso de anemia
mais imediato. Além disso, os glóbulos vermelhos parasitados pelo P. falciparum
sofre alterações em suas estruturas que os tornam mais adesivos entre si e às
paredes dos vasos sanguíneos, causando pequenos coágulos que podem gerar
problemas cardíacos e embolias (Agência Fiocruz de Noticias, 2012).
Geralmente, após a picada do mosquito transmissor, P. falciparum
permanece incubado no corpo do individuo infectado por 12 dias. A seguir, surge um
caso clinico variável, que inclui calafrios e febre alta (no inicio continua e depois com
frequência de três em três dias), dores musculares, taquicardia, aumento do baço e
por vezes, delírios. No caso de infecção por P. falciparum, também existe uma
chance em dez de se desenvolver o que se chama de malária cerebral, responsável
por 80% dos casos letais da doença (Agência Fiocruz de Notícias, 2012).
Além dos sintomas correntes, aparece ligeira rigidez na nuca, perturbações
sensoriais, desorientação, sonolência ou excitação, convulsões e vômitos e dores de
cabeça podendo o paciente chegar ao coma. Por vezes, o quadro malária cerebral
18
lembra a meningite, o tétano, o alcoolismo dentre outras enfermidades neurológicas
(Agência Fiocruz de Notícias, 2012).
Ao contrário do P. falciparum, o P. vivax causa um tipo de malária mais
branda, raramente mortal, no entanto mais complicada de ser tratada. Isto acontece
porque o P. vivax se aloja por mais tempo no fígado, dificultando a medicação. Mais
longa que no caso do P. falciparum, a incubação dura de 10 a 20 dias, mas o P.
vivax não costuma ser tão agressivo como o P. falciparum ataca entre 2% a 25%
total das hemácias quando esta na corrente sanguínea, o P. vivax atinge mais que
1%. De inicio os sintomas incluem mal-estar, dores de cabeça e febre ligeira que
com o tempo pode evoluir para febre entre 39 a 40ºC, que se repete de dois em dois
dias com a presença de suor intenso e dores musculares (Agência Fiocruz de
Notícias, 2012).
O outro causador da malária chama-se P. malariae e possui quadro clinico
bem semelhante ao da malária causado pelo P. vivax, apenas apresentando febre
sempre baixa e com surgimento de três em três dias. A malária por P. malariae
também tem recaídas a longo prazo, podendo ressurgir entre 30 ou 40 anos mais
tarde (Agência Fiocruz de Notícias, 2012).
1.2.1 Diagnóstico da Malária
O diagnóstico de certeza de infecção malárica só é possível pela
demonstração do parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do
paciente. No entanto, em virtude de seu padrão epidemiológico diverso, várias têm
sido as abordagens diagnósticas da malária. A OMS, em suas orientações atuais
para o controle da malária no mundo, preconiza tanto o diagnóstico clínico como o
laboratorial como norteadores da terapêutica da doença (Neves, 2000).
19
1.2.2 Diagnóstico Clínico
Por orientação dos programas oficiais de controle, em situações de epidemia
e em áreas de difícil acesso da população aos serviços da saúde, indivíduos com
febre são considerados portadores da malária (Neves, 2000).
Os sintomas da malária são inespecíficos, não se prestando a distinção
entre a malária e outras infecções agudas do homem. Além disso, indivíduos semi-
imunes ao plasmódio podem ter parasitos da malária, mas sem sintomas da doença,
como ocorre nas áreas holoendêmicas (África, ao sul da Saara), onde a parasitemia
pode ocorrer em 60% a 70% da população em qualquer momento e em quase 100%
após exames repetidos. Mesmo no Brasil, onde a malária é hipoendêmica e a
transmissão é instável, já existia relatos de parasitemia por plasmódio
persistentemente assintomática entre garimpeiros expostos na Amazônia (Neves,
2000).
Por tudo isso, o elemento fundamental no diagnóstico clínico da malária,
tanto nas áreas endêmicas como não endêmicas, é sempre pensar na possibilidade
da doença (Neves, 2000).
Como a distribuição geográfica da malária não é homogênea, nem mesmo
nos países onde a transmissão é elevada, torna-se importante, durante a elaboração
do exame clínico, resgatar informações sobre a área de residência ou relato de
viagens indicativas de exposição ao parasito. Além disso, informações sobre
transfusão de sangue ou uso de agulhas contaminadas podem sugerir a
possibilidade de malária induzida.
1.2.3 Diagnóstico Laboratorial
Considerando o aparecimento de marcadores diagnóstico (parasita/
antígenos/ anticorpos) numa primoinfecção na malária, podemos simplificadamente
dividí-la em cinco períodos. Num período de aproximadamente dois dias após o
inicio da infecção, dispondo de um método de alta sensibilidade, pode-se detectar a
presença de plasmódios nas hemácias; a sete dias, antígenos de plasmódios são
20
detectados nas hemácias ou circulando no soro; num período extremamente
variável, podem ser detectados os anticorpos antiformas eritrocitárias, sendo quem
em muitos casos nem são detectáveis; de 10 a 30 dias não são mais detectados
plasmódios nas hemácias, mais alguns antígenos podem ser detectados na
circulação; num quinto período muito variável de (meses a um ano), ainda podem
ser identificados anticorpos específicos antiplasmódios na circulação. Portanto
analisando essa evolução, quando o objetivo é o diagnóstico precoce, como na
prática clínica ou na triagem de doadores de sangue, os métodos de laboratórios de
escolha devem ser a pesquisa de plasmódios ou de seus componentes em
hemácias (antígenos, DNA). Em estudos epidemiológicos, outros métodos podem
ser úteis, pois os testes podem ser feitos em um laboratório central, com
equipamentos especializados e passíveis de automação (Ferreira, 2001).
1.2.4 Gota Espessa
Quando Laveran, em 1880, descobriu os parasitas da malária em esfregaço
de sangue de pacientes com febre, abriu caminho para que métodos de laboratórios
pudessem ser utilizados no diagnóstico da doença. Ronald Ross no ano de 1903
efetuou algumas mudanças no esfregaço sanguíneo, como o aumento na
concentração de sangue e desemoglobinização, originando o método da gota
espessa, que apresentou sensibilidade cercam 20 vezes maiores que o esfregaço
comum. A introdução de corantes biológicos baseados no azul de metileno, que
permitiram revelar a estrutura do parasita e a melhora dos microscópios,
aperfeiçoaram a microscopia, e a gota espessa permanece até os nossos dias como
um método de escolha no diagnóstico da malária. A gota espessa (Figura 2) é um
método satisfatório em termos de sensibilidade e especificidade. Permite a
identificação da espécie e o estágio de desenvolvimento do plasmódio, fornece
informações sobre viabilidade do parasita e é quantificável. A quantificação dos
parasitas pode ser feita ou pela porcentagem de hemácias infectadas ou pelo
número de parasitas no sangue. A realização simultânea de uma extensão
sanguínea corada pelo método Giemsa, onde o sangue é fixado e os parasitas são
21
visualizados dentro da célula, auxilia a identificação da espécie e fornece
informações generalizadas sobre parâmetros hematológicos (Ferreira, 2001).
Apesar de vantagens, a gota espessa apresenta desvantagens que devem
ser consideradas. No método da gota espessa, o material não é fixado e durante o
processo de coloração ocorre lise das hemácias, deixando os parasitas livres. A
morfologia não é bem preservada e requer microscopistas bem treinados para se
fazer uma avaliação crítica. Dowling & Shute no ano de 1966 demonstraram que,
durante a coloração da gota espessa, pode ocorrer perda de 66% dos trofozoitas e
de 80-90% de gameotócitos, o que se torna importante em parasitemias muito
escassas, onde encontrar um parasita em três minutos é puramente ao acaso e são
necessários 30 minutos para detectar um trofozoíta jovem de P. falciparum e uma
hora e meia para detectarem gametócitos. Apesar dessa perda, quando o mesmo
número de campos é examinado, a gota espessa é cerca de 20 vezes mais sensível
que o método da extensão de sangue, devido à utilização de uma camada de
sangue 20 a 30 vezes mais densa. Portanto, a alta sensibilidade atribuída à gota
espessa dificilmente é conseguida, pois para tanto o método se torna trabalhoso,
demorado e requer microscopistas muito bem treinados e supervisão constante. A
eficiência dos microscopistas frequentemente é menor do que se acredita,
principalmente pela falta de treinamento (escolha adequada do pessoal, cursos de
preparação, cursos de atualização) e manutenção adequada de equipamentos
(incluindo suprimento do material rotineiro, como óleo de imersão e corantes,
inspeção periódica do microscópio) (Ferreira, 2001).
22
Figura 2: Hemácias observadas no microscópio no método de gota espessa. Fonte: Agência Fiocruz de Notícias, 2012.
1.2.5 Microscopia com corantes fluorescente
Diferentes corantes fluorescentes têm sido estudados no diagnóstico da
malária, sendo o laranja de acridina o mais utilizado. Frequentemente, o processo de
coloração é realizado em extensões de sangue, que como já foi relatado apresentam
sensibilidade menor que a gota espessa. Foi desenvolvido por Kawamoto um
sistema de filtros de interferência especial para a laranja de acridina na microscopia
óptica comum com iluminação pela luz solar e também um novo método que
chamou de nova gota espessa, no qual se faz hemólise e coloração acridina
simultaneamente (Ferreira, 2001).
O fluorocromo benzotiocarboxipurina (BCP) também tem sido proposto como
eficiente no diagnóstico da malária, pois permite coloração diferencial de leucócitos;
não conseguindo penetrar em leucócitos viáveis, corando apenas os parasitas em
sangue fresco (Ferreira, 2001).
23
1.2.6 Tratamento
O primeiro medicamento eficaz contra malária foi a quinina, usado pela
primeira vez há cerca de três séculos, na Europa. Era o medicamento de escolha, e
até hoje, em determinadas circunstâncias deve ser indicado. Novas drogas surgiram
no mercado e atualmente três grupos farmacológicos têm sido testados com
sucesso: os quinolinometanois, os phenantrenometanois e as quinolinas. Entretanto
os medicamentos que podem ser encontrados no comércio são os que se seguem.
A medicação antimalárica deve ser escolhida com muito critério, uma vez que as
drogas têm atuação diferente nas várias espécies e formas do parasito. Assim temos
(Neves, 1976).
Quinina: agem sobre os trofozoítos, esquizontes e merozoítos sanguíneos;
não atua sobre formas teciduais, razão pela qual torna- se mais efetiva contra
o P. falciparum e não promove cura radical do P. vivax.
Dose: 0,50g três vezes ao dia, ”per os” durante 4 a 5 dias para promover a
remissão dos acessos febris, podendo-se prolongar a medicação por uma ou duas
semanas na dose diária de 0,50g.
Amino-4-quinolinas: cloroquina, amodiaquina ou camoquim. Agem sobre as
formas sanguíneas (exceto os gametócitos de P. falciparum). A cloroquina é
comercialmente denominada “Aralen”, sendo o antimalárico mais comum.
Dose: no comércio é encontrada em comprimidos de 150 mg; a dose de
ataque é de 0,6g, seguida de uma dose 0,3 seis horas mais tarde, complementando-
se com 0,3g, uma vez ao dia durante 3 dias. O camoquim ou amodiaquina é
encontrado sob forma de comprimidos de 200 mg, sendo usado no mesmo esquema
acima (Neves, 1976).
Amino-8-quinolinas: plasmoquina, primaquina e pentaquina. Agem sobre os
esquizontes hepáticos (ciclo exo) e sobre os gametócitos; poucos eficientes
contra as formas assexuadas sanguíneas (não servindo, portanto, para
tratamento de casos agudos). São muito úteis na promoção da cura radical
(pela eliminação do ciclo tissular) e na eliminação dos gametócitos impedindo
a propagação do parasito, entretanto são muito tóxicos. A mais usada é a
primaquina. É usada na dose única de 45mg para adultos, 30mg para
escolares e 15 mg para crianças menores.
24
Pirimidina (pirimetamina) ou daraprin: é um dos mais poderosos agentes
supressores da malária, agindo sobre formas hepáticas e sanguíneas e
impedindo o desenvolvimento dos gametócitos no mosquito (esporonticida).
Por ser de absorção lenta não é indicado nos casos agudos. É de baixa
toxicidade; a dose é de 50mg por dia durante dois dias e 25mg no terceiro
dia; em criança metade dessa dosagem é indicada.
Biguanida e triazinas: paludrina ou proguanil. Agem como esquizonticida
hepático, mas pouco eficiente como esquizonticida sanguíneo.
Sulfonamida: sulfortodimetoxina (Fanasulf) quando associado a cloroquina ou
a pirimetamina, ou aplicado sozinho na dose de 500mg semanais, apresenta
ótima eficácia nas áreas de P. falciparum cloroquino-resistente. A
sulformetoxina (Fanasil) é usada na dose única de 1g no primeiro dia e 0,5 no
segundo dia associada a 50mg de pirimetamina, com ótimos resultados em
casos individuais.
25
1.3 Esquistossomose
A infecção por Shistosoma mansoni, única espécie do gênero que ocorre de
forma autóctone no Brasil, representa umas das principais endemias parasitárias do
país. Inquérito coprológico, com abrangências nacional, efetuado na década de 50
avaliou em 10% a prevalência de infecção por S. mansoni no Brasil. Recentemente,
levantamentos realizados pela Fundação Nacional de Saúde indicam prevalência
semelhantes, com a infecção sendo constatada em 17 das 27 unidades da
Federação (Ferreira, 2001).
O S. mansoni infecta seres humanos e algumas outras espécies de
vertebrados que entra em contanto com coleções de água doce infestada por
cercarias eliminadas por moluscos planorbídeos do gênero Biomphalaria (Ferreira,
2001).
Figura 3: Caramujo do gênero Biophalaria que é hospedeiro intermediário e transmissor do Shistossoma mansoni.
Fonte: Fiocruz, Maio 2005.
No Brasil, conhecem-se 10 espécies de Biomphalaria, porem apenas três (B.
glabrata, B. straminea, e B. tenagophila) são responsáveis pela transmissão da
esquistossomose. A infecção dos planorbídeos depende da contaminação de seus
26
criadores por fezes eliminadas por vertebrados infectados por S. mansoni, nas quais
se encontram os ovos do parasita que, em contanto com água, liberam o miracídio.
Esta fase larvária, após a penetração ativa pelas partes moles do molusco, origina
esporocistos nas vísceras dos planorbídeos que, passados 30-40 dias, transformam-
se em cercárias. Para cada miracídio que penetra em um planorbídeo são
produzidas dezenas de milhares de cercárias, por meio de um processo de
multiplicação assexuada denominado poliembrionia (Ferreira, 2001).
As cercárias são eliminadas periodicamente pelos moluscos infectados
obedecendo a um ritmo que, diariamente, apresenta fase máxima eliminação
denominada acrofase. As cercárias tem movimentação ativa em meio líquido e são
dotadas de glândulas que produzem substâncias líticas para a pele de vertebrados,
promovendo sua penetração (Ferreira, 2001).
Após a penetração em vertebrados, as cercárias sofrem alterações em sua
estrutura, especialmente em sua membrana, originando os esquistossômulos que
migram até o sistema porta, onde se transformam em vermes adultos e se escalam.
Os casais de vermes migram pela circulação até os vasos da submucosa intestinal,
onde a maioria permanece. Cerca de 40 dias após a penetração das cercárias tem
inicio a oviposiçao; parte dos ovos atravessa a submucosa e a mucosa intestinal,
sendo eliminados pelas fezes. Os demais ficam retidos nos tecidos, onde, após a
morte, originam reações granulomatosas que são as principais responsáveis pela
patogenia da esquistossomose mansônica, especialmente ao nível do sistema porta.
Do ponto de vista clinico e anatomopatológico, a esquistossomose
mansônica pode ser dividida em três grupos, que apresentam morbidade crescente:
1. forma intestinal
2. forma hepatointestinal
3. forma hepatosplênica, na qual apresenta dois subgrupos: forma
hepatosplênica compensada e descompensada.
É preciso considerar ainda que a maioria dos casos, em áreas endêmicas,
apresenta a forma intestinal, que geralmente é assintomática ou oligossintomática
(Ferreira, 2001).
27
1.3.1 Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico laboratorial da esquistossomose mansônica pode ser
realizado por meio de métodos parasitológicos, anatomopatológicos ou
imunológicos.
A demonstração de ovos do parasita nas fezes ou em material de biópsia de
indivíduos infectados constitui diagnóstico de certeza na esquistossomose. Todavia,
resultados negativos em exames coprológicos, ou mesmo anatomopatológicos, não
excluem a possibilidade de infecção, principalmente quando se trata de paciente
com infecção leve ou em fase crônica. Nesse tipo de paciente nem sempre é fácil o
encontro de ovos de S. mansoni nas fezes nas condições que caracterizam
inquéritos epidemiológicos, nos quais se costumam examinar uma única amostra
fecal de cada individuo. Rabello et al., 1992 examinando por meio de técnicas
parasitológicos e biópsia retal 217 pacientes que apresentam testes imunológicos
positivos para esquistossomose, encontraram elementos esquistossomóticos em
apenas 68% (Ferreira, 2001).
1.3.2 Diagnóstico Parasitológico
O diagnóstico parasitológico da esquistossomose mansônica pode ser
efetuado por meio de técnicas qualitativas, que apenas detectam a presença de
ovos do parasita nas fezes do paciente, ou pelo emprego de técnicas quantitativas
que determinam o número de ovos presente por grama de fezes (Ferreira, 2001).
A possibilidade de se avaliar a intensidade, e não apenas a prevalência de
infecção com uso de técnicas quantitativas, bem como a relação existente entre
intensidade de infecção e morbidade levaram a OMS a recomendar o emprego de
técnicas coprológicas quantitativas para diagnóstico da esquistossomose,
especialmente em inquéritos populacionais (Ferreira, 2001).
Embora existam dados sugerindo variação na quantidade de ovos de S.
mansoni eliminados pelas fezes por um mesmo paciente examinado em dia
diferentes, e em diferentes porções do mesmo bolo fecal, a análise de pacientes por
28
período relativamente longos ou de grupos de indivíduos, em vez de pacientes
isolados, indica tendência a eliminação estável de ovos de S. mansoni nas fezes de
seres humanos infectados. Por outro lado, a repetição dos exames, aumentando a
quantidade de amostras examinadas de um mesmo individuo, eleva a sensibilidade
duas técnicas coprológicas de diagnóstico (Ferreira, 2001).
É preciso lembrar, todavia, que o emprego de técnicas coprológicas quando
se pretende determinar em nível populacional a prevalência de infecção
esquistossomótica pode resultar em avaliações imprecisas, em razão de um
conjunto de fatores que podem provocar variações na presença e na quantidade de
ovos de S. mansoni nas fezes do individuo infectados. Assim, a ocorrência de
infecções unissexuais ou de indivíduos infectados por pequeno número de larvas,
bem como a queda na postura de fêmeas do trematódeo com o passar do tempo e a
dificuldade progressiva na migração dos ovos pela submucosa e mucosa intestinais
de paciente que desenvolvem fibrose nesse território, justificam possíveis falhas no
resultado dos exames parasitológicos de fezes (Ferreira, 2001).
Outro aspecto que deve ser destacado ao se avaliar a prevalência da
infecção esquistossomótica em grupos populacionais é a dificuldade crescente de
diagnosticar indivíduos infectados empregando-se técnicas coprológicas com o
decréscimo das taxas de prevalência, após a vigência de programas de controle da
endemia (Ferreira, 2001).
1.3.3 Diagnóstico Anatomopatológico
Dentre os diversos órgãos nos quais é possível demonstrar-se a presença
de ovos S. mansoni por meio de biópsias, o único que tem sido, com certa
frequência, submetido a esse tipo de exame é a mucosa retal (Ferreira, 2001).
A biópsia retal foi proposta como técnica de diagnóstico anatomopatológico
da esquistossomose, em 1943, tendo sido, posteriormente, padronizada para
permitir analise mais precisa da atividade da infecção esquistossomótica (Ferreira,
2001).
A retirada de pequeno fragmento da mucosa retal, na altura das válvulas de
Houston, permite o diagnóstico da esquistossomose mansônica, por meio da
29
identificação de ovos do trematódeo, com maior frequência do que quando se utiliza
apenas um exame coproscópico pela técnica da sedimentação espontânea ou Kato-
Katz. Os resultados tornam, todavia, comparáveis quando se realizam exames
coprológicos de 2 a 5 amostras de fezes. Por esse motivo, além das evidentes
desvantagens operacionais, a biópsia retal tem sido utilizada apenas na avaliação
de atividade de drogas antiesquistossomóticas (Ferreira, 2001).
1.3.4 Imunodiagnóstico
A infecção causada por S. mansoni com elevada carga parasitária e forma
grave da doença era frequente antes da última década. Atualmente, este panorama
modificou-se pela predominância de infecções leves com raras formas graves da
doença. Esta situação decorreu dos programas de controle e vigilância
epidemiológica implementados com sucesso e diferentes áreas endêmicas da
esquistossomose, bem como da disponibilidade de quimioterápicos. Desta forma,
para se efetuar o diagnóstico da esquistossomose de baixa carga parasitária,
ensaios imunológicos são incluídos por fornecerem subsídios complementando os
achados dos exames parasitológicos (Ferreira, 2001).
Os ensaios imunológicos não só apresenta o diagnóstico de infecção baixa
por S. mansoni, mas também de casos com esquistossomose avançada, de
infecção unissexuada, de infecção com oviposição parasitária irregular, e de outras
situações peculiares que limitam os métodos parasitológicos (Ferreira, 2001).
Até o presente momento, diferentes ensaios imunológicos foram
desenvolvidos, sendo a maioria destes de execução in vitro, baseado na detecção
de anticorpos específicos. O aprimoramento dos ensaios in vitro com base na
detecção de antígenos parasitários circulantes é mais recente, e são propostos
como alternativos aos ensaios convencionais para anticorpos. O teste intradérmico a
esquistossomina, uma reação de hipersensibilidade do tipo imediato, afigura-se
como único representante de ensaio in vitro utilizado no diagnóstico da
esquistossomose mansônica (Ferreira, 2001).
30
Ensaios imunológicos, além de auxiliares no diagnóstico de pacientes, são
úteis para estudos populacionais e na avaliação da quimioterapia de pacientes
(Ferreira, 2001).
1.3.5 Métodos Coprológicos Qualitativos
Diversas técnicas coprológicas qualitativas apropriadas para diagnóstico da
infecção humana por S. mansoni são referidas na literatura. São técnicas usadas
preferencialmente para diagnóstico em termos individuais, devendo ser evitadas em
estudos epidemiológicos ou na avaliação de programas de controle quando é
importante estimar a carga parasitária (Ferreira, 2001).
Serão citadas as mais utilizadas como: o método de sedimentação
espontânea, a técnica de eclosão de miracídios e o método de Kato Katz. Este
último, contudo, será considerado mais adiante com a modificação introduzida por
Katz et al que o transforma em técnica quantitativa de diagnóstico (Ferreira, 2001).
1.3.6 Métodos Coprológicos Quantitativos
A possibilidade de estimar a carga parasitária e a morbidade resultante da
infecção esquistossomótica são os fatores responsáveis pelo incremento no uso de
técnicas coprológicas quantitativas no diagnóstico laboratorial da esquistossomose
mansônica, verificado ultimamente. Entre os diversos métodos quantitativos descrito
na literatura, os mais utilizados para diagnóstico da esquistossomose são os de
Barbosa, de Bell, de Kato Katz e de Teesdale (Ferreira, 2001).
31
1.3.7 Métodos de Kato Katz
O método coprológico descrito por Kato para o diagnóstico de ovos de
helmintos nas fezes se tornou conhecido no Ocidente após publicação de Komiya &
Kobayashi. Tratava-se, originalmente, de técnica qualitativa que permitia
quantificação que a amostra a ser examinada fosse previamente pesada. Todavia,
após adaptação proposta por Katz et al transformou-se em método quantitativo,
caracterizado por extrema simplicidade metodológica, passando a ser denominado
método Kato-Katz (Ferreira, 2001).
A amostra fecal, de acordo com esta técnica, é quantificada por meio de uso
de um cartão perfurado, conseguindo-se uma alíquota de material correspondente,
em media a 43,7 mg. As fezes assim obtidas deverão ser passadas através de tela
provida de 105 malhas por polegada quadrada, que permite a passagem dos ovos
de helmintos retendo, todavia, detritos fecais mais grosseiros. A seguir, as fezes são
espalhadas sobre a lâmina de microscopia por meio de lamínula de papel celofane
permeável que foi previamente tratado, por no mínimo 24 horas, com solução de
verde malaquita em glicerina (Ferreira, 2001).
Com evaporação da água, a glicerina age sobre o esfregaço fecal,
clarificando-o. Torna-se, assim, possível visualização ao microscópio dos ovos de S.
mansoni presente no material. As determinações do número de ovos presente no
esfregaço e sua multiplicação por 24 resulta, aproximadamente, no número total de
ovos de S. mansoni eliminado por gramas de fezes (Ferreira, 2001).
Esta técnica, além de ser simples, permite a estocagem da lâmina preparada
para leitura posterior, tornando possível a adoção de esquema de supervisão do
diagnóstico laboratorial e facilitando seu emprego em condições de trabalho de
campo. Nesta circunstância, de acordo com Coura & Conceiçao, impõe-se a
utilização do método de Kato-Katz em face de sua sensibilidade, baixo custo e
facilidades operacionais. É desaconselhável, entretanto, seu uso em amostras fecais
diarréicas (Ferreira, 2001).
32
1.3.8 Quadros Clínicos
Apesar da gravidade que as lesões esquistossomóticas possam alcançar, a
grande maioria dos pacientes só apresenta quadros benignos. Entre estes e os mais
sérios, há um espectro continuo de situações possíveis (Rey Luiz, 1991).
1.3.9 Esquistossomose Aguda
A infecção da maioria dos pacientes, em áreas endêmicas, dá-se na infância
e não se acompanha de sintomas importantes, ou passa sem diagnóstico, tomada
por qualquer outra moléstia própria da idade (Rey Luiz, 1991).
O quadro típico da esquistossomose aguda apresenta-se, não raro, entre os
jovens e adultos que visitam a regiões endêmicas e ai se expõem a infecção. Prurido
e pápulas eritematosas podem seguir-se a penetração das cercárias, em
consequência da reação urticariforme local. Mas esta dermatite não é freqüente
(Rey Luiz, 1991).
Os sintomas podem aparecer duas a seis semanas mais tarde, de forma
súbita, com febre, mal-estar, dores abdominais e diarréia. A febre pode ser único
sintoma inicial (Neves, 2000).
Ela é irregular, remitente, podendo chegar a 40°C, com calafrios e suores.
Acompanha-se geralmente de cefaléia, prostração, dores pelo corpo, anorexia e
algumas vezes tosse. As evacuações, por vezes precedidas de cólicas, são de fezes
liquidas ou pastosas e pode conter muco e manchas de sangue. Sinais de
hipersensibilidade ocorrem em alguns pacientes sob a forma de urticária, edemas
transitórios entre outos (Neves, 2000).
O período febril dura de alguns dias a algumas semanas, regredindo a
sintomatologia toda, ou persistindo partes das manifestações clinicas por mais um
ou dois meses. Em outros casos, os sintomas são vagos, predominantemente
abdominais, com pouca febre ou sem ela. O exame físico revela um abdome
distendido e doloroso, principalmente a palpação. Costuma haver micropoliadenite.
33
O quadro hematológico é de leucocitose moderada, com intensa eosinofilia
que chega por vezes a níveis entre 25 a 50% dessas células. As provas de função
hepáticas podem estar alteradas; as gamaglobulinas do soro já se apresentam
elevadas, havendo ou não redução das soro-albuminas (Rey Luiz, 1991).
1.3.10 Esquistossomose Crônica
Coincidindo com a eliminação de ovos de S. mansoni pelas fezes começa
um período em que as manifestações clinicas da doença são predominantemente,
senão exclusivamente, intestinais. Muitas vezes a historia do paciente começa nesta
fase. A maioria dos casos que procuram o médico por queixas relacionadas com a
esquistossomose é catalogável nessa categoria (Rey Luiz, 1991).
Os sintomas são geralmente vagos: perda de apetite e dispepsia, com
desconforto abdominal, sensação de plenitude gástrica e pirose, acompanhados de
um quadro intestinal muito variável, onde os pequenos surtos diarréicos se
intercalam a períodos com evacuações normais, ou outros de prisão de ventre.
Flatulência, dolorimento abdominal, astenia, certo estado de depressão ou de
irritabilidade nervosa molestam, por vezes, os pacientes.
Há os que queixam de fortes diarréias ou mesmo de disenterias, pois
eliminam sangue nas fezes. Cólicas intestinais e tenesmo retal indicam o grau de
comprometimento das ultimas porções do intestino grosso (retossigmoidite).
O exame físico pouco revela, além do cólons dolorosos. Mas a
retossigmoidoscopia mostra que a mucosa esta edemaciada e congesta, com
pontos brancos ou amarelados correspondentes aos granulomas (pequenas
ulcerações que sangram ou lesões mais extensas podem estar presentes).
O exame de fezes é quase sempre positivo, bastando insistir nele para que
apareçam os ovos de espinho lateral. As provas de função hepática são geralmente
normais e o hemograma acusa eosinofilia pequena, media ou grande.
O exame radiológico não acrescenta a isso muitas informações, confirmando
o diagnostico de colite mucosa do tipo espastico (Rey Luiz, 1991).
34
1.3.11 Tratamento
As drogas atualmente empregadas no tratamento da esquistossomose
mansônica, caracterizam-se por sua alta eficácia e baixa toxicidade.
Introduzidas em datas relativamente recentes, elas se impuseram
rapidamente, tanto por suas características farmacológicas como pela facilidade e
simplicidade de administração (Rey Luiz, 1991).
As contra-indicações limitam-se as que, em qualquer situação terapêutica,
decorrem do mal estado geral do paciente, das doenças agudas intercorrentes ou de
outros processos graves, a exigir eles mesmos cuidados especiais
Sendo a esquistossomose doença de curso crônico e evolução lenta, que
não impõem urgência para seu tratamento, recomenda-se aguardar até depois do
parto para iniciar-se o tratamento das gestantes (Rey Luiz, 1991).
1.3.12 Medicamentos Disponíveis
Na atualidade dois medicamentos são utilizados para o tratamento corrente
da esquistossomose mansônica: oxamniquine e praziquantel.
O Oxamniquine é um derivado das tetra-hidroquinolinas, apresentando-se
como um sólido cristalino, de cor laranja clara, e ligeiramente solúvel na água.
Encontra-se a venda sob o nome de Mansil ou Vansil, em cápsulas de 250 mg ou
em xarope contendo 50 mg/mL (Neves, 1976).
Administrado por via oral, é absorvida prontamente e age sobre as formas
adultas do parasito. Menos de 2% da droga são eliminados sem alteração, pela
urina, mas o restante é metabolizado rapidamente, sendo os produtos metabólicos
inativos eliminados quase integralmente dentro das 12 primeiras horas por via renal
(a urina pode adquirir coloração vermelho-alaranjado) (Rey Luiz, 1991).
A dose recomendada, nas Américas, é de 15 mg por quilo de peso do
paciente, em dose única, por via oral Tomá-la, de preferência, depois da refeição.
Mas em crianças com menos de 30 quilos, recomenda-se 20 mg/kg de peso, em
duas doses de 10 mg/kg tomadas com intervalo de 4 a 6 horas (Rey Luiz, 1991).
35
As estirpes africanas de S. mansoni requerem doses totais de 40 a 60 mg/kg
de peso do paciente, divididas em duas a três frações de 20 mg/kg e administrada
diariamente (Neves, 1976).
Um esquema terapêutico capaz de dar 95% de curas, no Sudão, consistiu
em duas doses diárias de 15 mg/kg, durante dois dias (total: 60 mg/kg de peso
corporal) (Neves, 1976).
Mesmo os pacientes não curados apresenta uma redução na eliminação de
ovos, nas fezes, da ordem de 80 a 90% (Rey Luiz, 1991).
O tratamento pela oximniquine pode selecionar linhagem de S. mansoni
resistente a essa droga. A resistência dos helmintos comporta-se como um caráter
mendeliano recessivo e parece depender da falta de produção de uma enzima que
converta a oxomniquini em um metabólico ativo. Assim, em pacientes que tendo
recebido a medicação correta não se curaram, é conveniente refazer o tratamento
com outra droga (de preferência Praziquantel) (Neves, 2000).
O medicamento é bem tolerado, na generalidade dos casos. Os efeitos
colaterais que podem ser observados são tonturas, sonolência e cefaléia, razão pela
qual recomenda-se tomar os comprimidos de preferência a noite, depois da refeição.
Em alguns casos há náuseas, vômitos ou diarréia. entre pacientes com
antecedentes neurológicos, raros casos apresentam excitação mental, alucinações
ou convulsões, que regrediram em menos de seis horas (Rey Luiz, 1991).
Depois do tratamento, costuma haver eosinofilia, com pico entre o 7° e o 10°
dia, em consequência da destruição parasitária e grande liberação de substâncias
antigênicas (Rey Luiz, 1991).
O tratamendo com oxamniquine tem dado resultado mesmo em casos
avançados da doença, com hepatoesplenomegalia, e nos casos de polipose do
cólon. A droga é ineficaz contra S. haematobium, S japonicum e alguns outros
esquistossomos de animais (Neves, 2000).
O Praziquantel é uma pirazino-isoquinolina apresentando-se como um pó
incolor e de gosto amargo. Esta droga é absorvida rapidamente, por via oral,
alcançando concentração máxima no soro ao fim de 1 ou 2 horas. Sua vida-média é
também curta e, somada a dos metabólitos, não vai além de 4 a 6 horas, sendo 90%
do produto eliminados dentro do primeiro dia. O praziquantel é apresentando
comercialmente em tabletes de 600 mg, sob o nome de Biltricide (Neves, 1976).
36
Ativo contra todos os esquistossomos humanos e os de animais (S.
mattheei, S. intercalatum), destrói também cestóides, na luz intestinal, provocando
vacuolização do tegumento, contração muscular e perturbações do transporte de
materiais através da membrana (Rey Luiz, 1991).
O tratamento da esquistossomose mansônica faz-se com dose única e por
via oral, de 40 mg/kg de peso do paciente. Nas infestações pesadas, recomenda-se
administrar duas doses de 25 mg/kg ou 30 mg/kg, separadas por um intervalo de
quatro horas (Neves, 1976).
A taxa de cura, na esquistossomose mansônica, com doses de 40 mg/kg,
chegou a 78%, em tratamentos feito no Brasil; e de 70 a 100% em pacientes
africanos (Rey Luiz, 1991).
Os efeitos colaterais, decorrentes do uso da droga, são raros e passageiros,
consistindo em náuseas, dor epigástrica, diarréia (as vezes com sangue), urticária,
tonturas e sonolência (Neves, 1976).
37
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Os materiais desta pesquisa constituíram-se de uma revisão literária da
incidência das doenças negligenciadas, em especial a malária e esquistossomose
no período de 1998 a 2010 na população brasileira. A pesquisa foi realizada em
artigos científicos, revistas e em sites de busca.
Neste trabalho foram coletados os dados através do Centro de Vigilância
Epidemiológica (CVE) e Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) no período de
2000 a 2008. Foram selecionados os gráficos com a incidência parasitária anual
(IPA) da Malária na Amazônia e casos fora da região Amazônica; proporção total da
malária causada por P. Falciparum e também por sexo na região Amazônica, bem
como o número total no Brasil por espécies e idade. Os gráficos sobre
esquistossomose selecionados apresentam número de casos no estado de São
Paulo, segundo evolução clínica, número de casos relacionado sexo e faixa etária.
38
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados obtidos após o levantamento de dados são mostrados abaixo.
A figura 4 mostra a incidência parasitária anual da malária na Amazônia no período
de 1998 a 2008, evidenciando uma variação da incidência de 12,8 a 31,9 casos por
1.000 habitantes num período de dez anos, sendo a maior incidência no ano 1999 e
a menor incidência em 2008.
Figura 4: Incidêndia parasitária anual de Malária na Amazônia no período de 1998 a 2008. Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – atualizado em 28/12/2009
39
Com relação ao número de casos fora da região Amazônica a figura 5
mostra uma variação de 154 a 330 casos entre os anos de 2001 a 2008, com maior
incidência no ano de 2002 e a menor incidência no ano de 2008. Nos anos de 2001,
2003 e de 2005 a 2008 a incidência mostrou pequena variação, de 154 a 184 casos.
Figura 5: Número de casos de malária fora da região Amazônica no período de 2001 a 2008. Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – atualizado em 28/12/2009
40
A porcentagem de malária pelo P. falciparum na Amazônia entre 1999 a 2008
é mostrada na figura 6 e varia de 15,5 a 26,3. Entre os anos de 1999 a 2004
observa-se pequena variação no número de casos. O ano com maior incidência foi
2006 e a partir da implantação de um novo medicamento a incidência diminuiu.
Figura 6: Proporção da Malária por P. falciparum na Amazônia de 1999 a 2008. Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – atualizado em 28/12/2009
41
A incidência parasitária anual da malária na Amazônia quanto ao sexo é
ilustrada na figura 7 e evidencia maior incidência no sexo masculino quando
comparado ao sexo feminino. Entre os anos de 2003 e 2008 houve diminuição
porém pequena.
Figura 7: Incidência parasitária anual da Malária por sexo na Amazônia de 2003 a 2008. Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – atualizado em 28/12/2009
42
A incidência e o percentual da Malária por faixa etária na Amazônia é
ilustrada na figura 8, nos anos de 2003 e 2008 revelando que a faixa etária mais
acometida é maior que 20 anos, porém com pequena diminuição entre o ano de
2003 e 2008. Entre 10 e 19 anos e crianças menores de 10 anos a porcentagem é
muito próxima nos anos de 2003 me 2008.
Figura 8: Incidência e percentual da Malária por faixa etária na Amazônia de 2003 e 2008. Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – atualizado em 28/12/2009.
43
A tabela 1 ilustra o número de óbitos por ano de acordo com a espécie no
período de 1998 a 2008. O número total de casos de malária diminuiu a partir de
2002, quando comparado aos anos de 1998 a 2001, o P. falciparum apresenta-se
como o principal agente etiológico com o maior número de casos e o P. malariae
com o menor, quando a espécie é notificada.
Tabela 1: Óbitos por malária segundo espécie parasitária no Brasil de 1998 a 2008.
Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – atualizado em 28/12/2009
44
A faixa etária mais acometida no ano de 2008 foi de 0 a 9 anos,
apresentando declínio no número de casos nas faixas etárias seguintes, sendo a
menor incidência acima de 80 anos, como ilustrado na figura 9.
Figura 9: Número de casos de Malária por faixa etária no Brasil em 2008. Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – atualizado em 28/12/2009.
45
Os dados sobre esquistossomose são ilustrados nas próximas figuras. O
número de casos totais notificados de esquistossome no Estado de São Paulo no
período de 1998 a 2009 segundo a faixa etária mostra que a faixa de maior
incidência é entre 25 a 34, seguida de 35 a 44 e 15 a 24 anos respectivamente. No
ano de 2009 a incidência nas faixas de 35 a 44 anos e 15 a 24 foi a mesma. As
outras faixas etárias apresentam-se menos acometidas.
Figura 10: Distribuição do total de casos de esquistossomose notificados segundo faixa etária, no Estado de SP de 2008 a 2010. Fonte: DDTHA/CVE e SINAN – Acesso em 12/11/2012.
46
A figura 11 mostra o número de casos de esquistossomose segundo o sexo
no Estado de São Paulo entre os anos de 2008 a 2010, e evidencia a maior
incidência no sexo masculino quando comparado ao sexo feminino em todos os
anos.
Figura 11: Distribuição do total de casos de esquistossomose notificados segundo sexo, no Estado de SP de 2008 a 2010. Fonte: DDTHA/CVE e SINAN – Acesso em 12/11/2012.
47
A forma clínica mais comum em pacientes acometidos por esquistossomose
é a intestinal em todos os anos, num percentual que varia de 60 a 73%, como
mostra a figura 12.
Figura 12: Distribuição do total de casos de esquistossomose segundo a forma clínica, no Estado de SP de 2008 a 2010. Fonte: DDTHA/CVE e SINAN – Acesso em 12/11/2012.
48
Na figura 13 estão os casos notificados segundo a evolução, onde a maioria
dos casos evolui para cura, cerca de 50% e menos de 0,5% evolui para óbito.
Figura 13: Notificação total de casos de esquistossomose segundo a evolução no Estado de São Paulo no período de 1998 a 2009. Fonte: DDTHA/CVE e SINAN – Acesso em 12/11/2012.
49
Com relação ao tratamento a tabela mostra que o medicamento mais
utilizado é o praziquantel nos anos de 2008, 2009 e 2010.
Tabela 2: Distribuição de casos notificados de Esquistossomose segundo o tratamento recebido, Estado de São Paulo, 2008 a 2010
Fonte: DDTHA/CVE e SINAN – Acesso em 12/11/2012.
50
4 CONCLUSÃO
Após o levantamento bibliográfico e epidemiológico realizado pode-se
concluir que há uma diminuição no número de casos de malária na região
Amazônica e fora dela, sendo o ano de maior incidência na região Amazônica 1999
e fora da região Amazônica o ano com o maior número de casos foi o ano de 2002.
A faixa etária mais incidente na Amazônia é acima de 20 anos e os homens são os
mais acometidos.
No Brasil a espécie que apresenta o maior número de casos de malária é P.
falciparum, sendo a faixa etária mais acometida entre 0 e 9 anos.
A esquistossomose no Estado de São Paulo acomete mais os homens, a
faixa etária de maior incidência está entre 25 a 34 anos, e a forma clínica mais
comum é a intestinal. A maioria dos casos notificados evolui para cura, onde o
medicamento mais utilizado é o praziquantel.
Apesar da elevada ocorrência das doenças negligenciadas no Brasil, os
gastos do Ministério da Saúde (MS) com medicamentos para os programas de
assistência farmacêutica das doenças negligenciadas são pequenos em relação ao
gasto com outros programas, como o da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(AIDS), por exemplo. Acredita-se que isso reflita a inexistência de medicamentos
novos para o tratamento das doenças negligenciadas que seriam, portanto, sujeitos
à proteção patentária e, consequentemente, mais caros. Por outro lado, o Brasil é
um dos países em desenvolvimento que mais investe recursos em estudos de novas
formas de tratamento para as doenças negligenciadas.
51
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