Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 09 1

Tumores do mediastino

Gustavo de Souza Portes Meirelles 1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Me dicina – UNIFESP

1 – Introdução

Abordaremos neste capítulo os aspectos de imagem dos tumores mais comuns do mediastino. Existem

várias propostas de divisão do mediastino; adotaremos aquela que o separa em 3 compartimentos:

• Anterior: estende-se do esterno à porção anterior do pericárdio.

• Médio: da porção anterior do pericárdio à margem anterior dos corpos vertebrais.

• Posterior: da margem anterior dos corpos vertebrais à superfície pleural.

2 – Tumores do mediastino anterior

2.1 – Timoma

Este é o tumor mediastinal anterior mais comum no adulto, geralmente detectado entre a sexta e a sétima

décadas de vida. A maior parte dos timomas é assintomática. Quinze por cento dos pacientes com

miastenia gravis apresentam timoma; por outro lado, dos pacientes com timoma, 35-40% têm miastenia

gravis.

Na TC, o achado mais comum é a presença de formação expansiva homogênea, de contornos bem

definidos, com densidade de partes moles, no mediastino anterior (figura 1). Deve-se ficar atento aos sinais

de invasão dos tecidos adjacentes e de disseminação pleural, caracterizando timoma invasivo.

Figura 1. TC de tórax sem contraste evidenciando formação expansiva (seta) de forma ovalada, homogênea, de contornos bem definidos, apresentando densidade de partes moles e localizada no

mediastino ântero-superior. Timoma.

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 09 2

2.2 – Cistos tímicos

Podem ser congênitos (raros) ou adquiridos. Os adquiridos podem estar relacionados a toracotomia,

tumores tímicos e radioterapia para doença de Hodgkin. A possibilidade de cisto tímico deve ser

considerada quando a lesão apresenta paredes finas, não está associada a lesão expansiva e seu conteúdo

tem densidade líquida ou não apresenta realce após a injeção intravenosa de contraste.

Figura 2. TC de tórax evidenciando múltiplas formações císticas na topografia

do timo, com paredes finas, sem realce (setas). Cistos tímicos linfoepiteliais.

2.3 – Timolipoma

É um tumor benigno, encapsulado, que não invade estruturas adjacentes. É constituído por gordura e por

quantidades variáveis de tecido tímico, sendo mais comum em crianças e adultos jovens. Geralmente

assintomático, pode atingir grandes dimensões, por vezes simulando cardiomegalia. Na TC apresenta-se

como uma formação expansiva na loja tímica com densidade predominantemente de gordura ou de partes

moles, dependendo da sua composição.

2.4 – Massas tiroidianas

Geralmente correspondem a um bócio que se estende para o mediastino, apresentando conexão com o

tecido tiroidiano cervical (figura 3). Na maioria dos casos tais massas se encontram no mediastino anterior

(cerca de 80% das vezes), porém, por vezes, estão no mediastino médio. Os sintomas são relacionados à

compressão do esôfago, traquéia e do nervo laríngeo recorrente.

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 09 3

Figura 3. Bócio com componente mergulhante para o mediastino Antero-superior.

2.5 – Tumores de células germinativas

Estes tumores correspondem a 10-15% das massas primárias do mediastino e provavelmente originam-se

de células germinativas primitivas que interromperam sua migração no mediastino. Na maioria das vezes

localizam-se no mediastino anterior (porém isto não é obrigatório) e apresentam-se entre a segunda e a

quarta décadas de vida. Geralmente são divididos em seminomas e neoplasias não seminomatosas

(teratomas, carcinomas embrionários, tumores do seio endodérmico, coriocarcinoma e tumores mistos).

Mais de 80% dos tumores de células germinativas são benignos, sendo a maioria teratomas. Na TC pode-

se ver uma combinação de cistos com conteúdo líquido, calcificações (encontradas em 20% a 80% dos

casos), tecido com densidade de partes moles e gordura (identificada em metade dos casos), sendo esta

última particularmente importante para a realização do diagnóstico (figura 4).

Figura 4. Lesão arredondada (seta), de contornos bem definidos, com conteúdo gorduroso, apresentando calcificação periférica, localizada no mediastino anterior. Teratoma.

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 09 4

2.6 – Linfomas

A doença de Hodgkin corresponde a 20-40% dos linfomas. Há uma distribuição bimodal da doença, com

picos aos 30 e aos 70 anos. O acometimento do tórax é bastante comum tanto na doença inicial como nos

casos de recorrência. Linfonodos em quaisquer cadeias podem estar acometidos, porém comumente os

linfonodos mediastinais superiores estão envolvidos (figura 5). O acometimento hilar pode ser bilateral,

porém é geralmente assimétrico.

Figura 5. Doença de Hodgkin com múltiplas linfonodomegalias

no mediastino e derrame pleural bilateral.

Cerca de 60% dos linfomas não-Hodgkin originam-se nos linfonodos e 40% em tecidos extranodais, sendo

que 85% são oriundos de células B e 15% de células T. Podem ocorrer em qualquer faixa etária (idade

média 50 anos) e são mais comuns em pacientes com alteração da imunidade.

3 – Tumores do mediastino médio

3.1 – Cisto broncogênico

Lesão congênita correspondendo a cerca de 60% dos cistos de duplicação do intestino anterior. Na TC

estes cistos geralmente são arredondados, têm contornos lisos e bem definidos, com paredes finas e

atenuação variável, dependendo da composição (figura 6). Podem ser encontrados em qualquer região do

mediastino, porém são mais comuns no mediastino médio e posterior, próximos à carina e na região

paratraqueal.

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 09 5

Figura 6. Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso

demonstrando lesão hipoatenuante na região infracarinal, compatível com cisto broncogênico.

3.2 – Cisto de duplicação esofágica

São revestidos por mucosa do trato gastrointestinal e freqüentemente apresentam conexão com o esôfago.

Localizam-se mais freqüentemente na região inferior do mediastino, adjacente ao esôfago (figura 7).

Figura 7. Tomografia do tórax com contraste intravenoso demonstrando lesão cística adjacente ao terço inferior do esôfago, compatível com cisto

de duplicação esofágica.

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 09 6

3.3 – Cisto neuroentérico

São conectados às meninges por meio de um defeito na linha média de um ou mais corpos vertebrais e são

compostos por elementos neurais e gastrointestinais. Freqüentemente há conexão com o esôfago e a chave

para o diagnóstico é a anomalia vertebral.

3.4 – Cisto pericárdico

São decorrentes de um defeito na embriogênese da cavidade celômica. A maioria tem contato com o

diafragma, sendo mais comuns à direita. Geralmente são bem delimitados e têm baixa atenuação (figura 8).

Figura 8. Imagem hipoatenuante paracardíaca direita, com conteúdo

líquido, compatível com cisto pericárdico.

4 – Tumores do mediastino posterior

4.1 – Tumores de linhagem neural

Podem se originar em nervos periféricos e nas suas bainhas (neurofibroma, schwannoma, tumor maligno da

bainha nervosa) ou em gânglios simpáticos (ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma, neuroblastoma). A

incidência destes tumores varia com a idade. Em crianças, os tumores de origem ganglionar são mais

comuns; em adultos, os de origem periférica são mais freqüentes.

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 09 7

4.2 – Tumores de nervos periféricos

Neste grupo estão inclusos o schwannoma, o neurofibroma e o sarcoma neurogênico. Na TC apresentam-

se como formações expansivas bem delimitadas, de contornos lisos, arredondadas ou elípticas, localizadas

nas regiões paravertebrais ou no trajeto de algum nervo (figura 9). O realce após a injeção intravenosa de

contraste é variável.

Figura 9. Formação expansiva bem delimitada, de contornos lisos, apresentando forma elíptica, localizada no trajeto de

um nervo intercostal. Neurofibroma.

4.2 – Tumores com origem em gânglios simpáticos

Estes tumores são mais comuns em crianças e neste grupo podemos encontrar o ganglioneuroma, o

ganglioneuroblastoma e o neuroblastoma. O primeiro é um tumor benigno mais comum em adolescentes e

adultos jovens, composto de células de Schwann, colágeno e células ganglionares. Sua aparência é

semelhante à do schwannoma e do neurofibroma (figura 10).

Figura 10. Ganglioneuroma. A tomografia demonstra a localização extrapulmonar da lesão e o seu componente de partes moles na região paravertebral direita.

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 09 8

5 – Leitura recomendada

Giron J, Fajadet P, Sans N et al. Diagnostic approach to mediastinal masses. Eur J Radiol 1998;27:21-42.

Strollo DC, Rosado de Christenson ML, Jett JR. Primary mediastinal tumors. Part 1: tumors of the anterior

mediastinum. Chest 1997;112:511-522.

Strollo DC, Rosado-de-Christenson ML, Jett JR. Primary mediastinal tumors: part II. Tumors of the middle

and posterior mediastinum. Chest 1997;112:1344-1357.

Wright CD, Mathisen DJ. Mediastinal tumors: diagnosis and treatment. World J Surg 2001;25:204-209.