anatomia mediastino ao rx

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 1 Radiografia simples do tórax: noções de anatomia Gustavo de Souza Portes Meirelles 1 1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP 1 – Partes moles Devemos analisar as partes moles em toda radiografia, com atenção para os tecidos supraclaviculares e torácicos laterais, além dos órgãos do abdome superior e das mamas (figura 1). Figura 1. Análise das partes moles torácicas. As setas apontam para as mamas. 2 – Arcabouço ósseo O arcabouço ósseo faz parte da avaliação da radiografia de tórax. Devem ser sempre examinadas as costelas, as clavículas, o esterno e a cintura escapular (figuras 2 a 5).

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Page 1: Anatomia mediastino ao rx

Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 1

Radiografia simples do tórax: noções de anatomia

Gustavo de Souza Portes Meirelles1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

1 – Partes moles

Devemos analisar as partes moles em toda radiografia, com atenção para os tecidos supraclaviculares e

torácicos laterais, além dos órgãos do abdome superior e das mamas (figura 1).

Figura 1. Análise das partes moles torácicas.

As setas apontam para as mamas.

2 – Arcabouço ósseo

O arcabouço ósseo faz parte da avaliação da radiografia de tórax. Devem ser sempre examinadas as

costelas, as clavículas, o esterno e a cintura escapular (figuras 2 a 5).

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Figura 2. Segmentos do esterno na radiografia

simples de tórax em perfil.

Figura 3. Clavículas na radiografia em PA.

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 3

Figura 4. Demonstração das costelas posteriores e anteriores.

Figura 5. Coluna vertebral assinalada na

radiografia em perfil.

3 – Parênquima pulmonar: divisão em lobos

Nem sempre é possível estimar com precisão a localização de lesões na radiografia simples de tórax.

Contudo, o conhecimento do aspecto normal e da divisão dos lobos pulmonares é fundamental. Utilizamos

como referência os septos interlobares, entre os quais estão as fissuras.

O pulmão direito é composto por três lobos: superior, médio e inferior. Eles são separados por duas

fissuras: horizontal (pequena) e oblíqua (grande). A horizontal divide o lobo superior dos lobos médio e

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inferior. A oblíqua divide o lobo inferior dos demais lobos. As figuras 6 a 9 ilustram a topografia das fissuras

e a divisão em lobos do pulmão direito.

Figura 6. Posição das fissuras horizontal e oblíqua direitas na radiografia de

tórax em PA e perfil.

Figura 7. Localização do lobo superior direito na radiografia de tórax.

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 5

Figura 8. Situação do lobo médio na radiografia de tórax.

Figura 9. Localização do lobo inferior direito na radiografia de tórax.

O pulmão esquerdo é composto por dois lobos: superior e inferior (a língula é parte do lobo superior

esquerdo). Estes são separados pela fissura oblíqua (grande). As figuras 10 a 12 ilustram a topografia das

fissuras e a divisão em lobos do pulmão esquerdo.

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Figura 10. Posição da fissura oblíqua esquerda na

radiografia de tórax em perfil.

Figura 11. Localização do lobo superior esquerdo na radiografia de tórax.

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 7

Figura 12. Localização do lobo inferior esquerdo na radiografia de tórax.

Sinal da silhueta

Este sinal é de grande utilidade na localização de lesões torácicas na radiografia simples. Ele baseia-se nos

seguintes princípios:

• imagens compostas por densidades diferentes (ex: partes moles e ar), localizadas lado a lado, têm

seus contornos facilmente diferenciados. Por exemplo, o coração está ao lado do lobo médio e da

língula, mas é fácil diferenciar os contornos cardíacos.

• Imagens com densidades iguais, lado a lado, perdem os seus contornos. Por exemplo, a

pneumonia do lobo médio tem densidade de partes moles e borra os contornos cardíacos direitos,

pois o coração também tem densidade de partes moles.

• Imagens com densidades iguais, em níveis diferentes (ex: anterior e posterior), têm os contornos

mantidos. Por exemplo, a pneumonia do lobo inferior direito tem densidade de partes moles, mas

não borra os contornos cardíacos direitos, pois o coração, apesar de também ter densidade de

partes moles, é anterior, e o lobo inferior direito é posterior.

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 8

As figuras 13 a 16 ilustram este conceito.

Figura 13. Pneumonia do lobo médio, borrando os contornos cardíacos direitos, pois o

lobo médio e o coração são anteriores e têm a mesma densidade, de partes moles.

Figura 14. Pneumonia do lobo inferior direito, que não borra os contornos cardíacos.

Apesar da densidade ser a mesma, o lobo inferior direito é posterior e o coração, anterior.

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 9

Figura 15. Pneumonia da língula, borrando os contornos cardíacos esquerdos,

pois a língula e o coração são anteriores e têm densidade igual.

Figura 16. Massa no lobo inferior esquerdo, que não borra os contornos cardíacos,

pois este lobo e o coração estão em planos diferentes.

4 – Hilos pulmonares

Nos hilos pulmonares encontram-se brônquios, artérias, veias e linfáticos. O que visualizamos na radiografia

é uma somatória destas estruturas (figura 17). A figura 18 mostra a localização das artérias pulmonares na

radiografia em perfil.

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 10

Figura 17. Hilos pulmonares. As setas apontam para as artérias

pulmonares interlobares descendentes.

Figura 18. Anatomia das artérias pulmonares no perfil.

APE: artéria pulmonar esquerda; APD: artéria pulmonar direita.

5 – Cúpulas diafragmáticas e seios costofrênicos

De um modo geral, a cúpula diafragmática esquerda é mais baixa que a direita, devido à posição esquerda

do coração no tórax (figura 19).

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 11

Figura 19. Cúpulas diafragmáticas. A direita é habitualmente mais alta que a esquerda.

Os seios costofrênicos (laterais, anteriores e posteriores) são ângulos formados pelo encontro das cúpulas

diafragmáticas com a parede torácica (figura 20).

Figura 20. Seios costofrênicos laterais assinalados

na radiografia de tórax em PA.

6 – Mediastino O mediastino é o espaço entre os pulmões, que pode ser dividido em (figura 21):

• superior: localizado acima do nível da vértebra T5 (mais ou menos no nível da carina);

• inferior: situado abaixo do nível de T5.

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 12

Figura 21. Divisão do mediastino em compartimentos superior e inferior.

Outra divisão do mediastino, até mais comumente empregada, é a seguinte (figura 22):

• anterior: borda posterior do esterno até a borda posterior do coração;

• médio: borda posterior do coração até a borda anterior da coluna vertebral;

• posterior: a partir da borda anterior da coluna vertebral.

Figura 22. Divisão do mediastino em compartimentos

anterior, médio e posterior.

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 13

O conhecimento das linhas mediastinais é importante na avaliação da radiografia simples de tórax:

• Linha de junção anterior: ponto de encontro entre os pulmões anteriormente (figura 23). Fica na linha

mediana e abaixo do manúbrio esternal. É vista em 20% das radiografias de tórax. Abaulamentos desta

linha indicam lesões anteriores.

Figura 23. Linha de junção anterior

• Linha de junção posterior: ponto de encontro entre os pulmões posteriormente (figura 24). Pode estar

localizada acima do manúbrio esternal. Abaulamentos desta linha são decorrentes de lesões

posteriores.

Figura 24. Linha de junção posterior.

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 14

• Linha da veia cava superior (figura 25): situada à direita da coluna vertebral, dirigindo-se para o átrio

direito.

Figura 25. Linha da veia cava superior.

• Linha da artéria subclávia esquerda (figura 26): a artéria subclávia esquerda emerge do arco da aorta e

se dirige antero-superiormente à esquerda. Visualizada na maior parte das radiografias.

Figura 26. Linha da artéria subclávia esquerda.

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 15

• Linha da aorta descendente (figura 27): deve estar à esquerda da coluna vertebral. A porção

ascendente da aorta é de difícil visualização, a não ser que haja uma ectasia ou um aneurisma da aorta.

Figura 27. Linha da aorta descendente.

• Linhas paratraqueais (figura 28): são finas; a direita é mais facilmente visualizada (cerca de 60% das

radiografias). Alargamentos podem ocorrer em diversas condições, como hematomas,

linfonodomegalias, massas mediastinais ou tumores traqueais.

Figura 28. Linhas paratraqueais.

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 16

• Linha do recesso azigoesofágico (figura 29): formada pela junção da veia ázigos com o esôfago.

Abaulamentos desta linha podem ser decorrentes de linfonodomegalias, carcinoma esofágico, dilatação

da ázigos, cistos broncogênicos, etc.

Figura 29. Linha do recesso azigoesofágico.

• Linhas cardíacas: do lado direito o contorno cardíaco normal é dado pelo átrio direito. À esquerda o

contorno decorre de três estruturas: tronco arterial pulmonar, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo

(figura 30).

Figura 30. Linhas cardíacas. AD: átrio direito;

AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo.

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 17

• Linhas paravertebrais (figura 31): geralmente são imperceptíveis. Podem estar alargadas em caso de

alterações no mediastino posterior (abscessos, neoplasias, ectasia da ázigos) ou na própria coluna

vertebral (osteófitos, tumores).

Figura 31. Linhas paravertebrais.

O espaço retroesternal (figura 32) também é um local que deve ser avaliado com cuidado na radiografia (em

perfil). Geralmente é hipertransparente, ocupado apenas por parênquima pulmonar. A obliteração com

opacificação do mesmo é comumente vista em massas mediastinais anteriores, como timoma, teratoma ou

linfoma.

Figura 32. Espaço retroesternal normal.

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Podemos também avaliar outras estruturas mediastinais na radiografia em perfil, como a traquéia, o

coração, a aorta descendente, as artérias pulmonares e a veia cava inferior (figuras 33 a 35).

Figura 33. Traquéia.

Figura 34. Coração.

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Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 2 19

Figura 35. Anatomia da aorta e das

artérias pulmonares no perfil.

APE: artéria pulmonar esquerda;

APD: artéria pulmonar direita

Leitura recomendada

Felson B. Chest roentgenology. WB Saunders, Philadelphia, PA, 1973: 574p.

Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE. Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging. Lippincott Williams &

Wilkins, 1998, 1408p.

McLoud TC. Thoracic Radiology: The Requisites. Mosby, 1998, 512p.