leptospirose: aspectos epidemiolÓgicos, clÍnicos e ... · tabela 3: freqüência de sinais e...
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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE – UNIVALE
LEPTOSPIROSE: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS E
LABORATORIAIS.
VÂNIA RODRIGUES DE SOUZA
Governador Valadares – MG
Julho 2011
VÂNIA RODRIGUES DE SOUZA
LEPTOSPIROSE: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS E
LABORATORIAIS.
Trabalho de Conclusão de Curso submetido ao I curso de Analises Clínicas e Gestão de laboratório da faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do titulo de especialista em Analises Clinicas e Gestão de Laboratório.
Orientador: Rogério Oliveira Rodrigues
Governador Valadares – MG.
Julho 2011
Dedico esse trabalho a meus familiares, minha mãe Luzia Rodrigues e meus Pais Geraldo Moreira e Jandir Elias de Oliveira (In Memória) pelo apoio incondicional, pelo amor, crença no meu potencial e incentivo as minhas escolhas. A meus sobrinhos Ana Luiza, Pedro Luiz e ao novo que esta a caminho. E em especial a Julia Rodrigues, minha amiga, companheira e acima de tudo minha filha.
AGRADECIMENTO (S)
Agradeço a Deus por ter me proporcionado tal oportunidade, dando-me forcas para
superar as dificuldades, por ter me dado saúde perfeita e me dotado da capacidade
infinita para realização deste projeto.
A minha família pelo incentivo a fazer este estudo.
A meu orientador Rogério de Oliveira Rodrigues, que me forneceu orientações seguras,
guiando meu caminho.
Aos meus colegas de pós-graduação pelos momentos de descontração.
“A vida é demasiado curta para nos permitir
interessar-nos por todas as coisas, mas é bom que
nos interessemos por tantas quantas forem
necessárias para preencher os nossos dias”.
Bertrand Russell
RESUMO
A Leptospirose é uma zoonose de grande importância social e econômica, causada por bactérias do gênero Leptospira, cujo espectro pode variar desde um processo inaparente até formas graves. Acomete animais domésticos, silvestres e o homem, caracterizada por uma enfermidade infecciosa que afeta múltiplos órgãos. Contudo, em nosso meio, a maior parte dos casos ainda ocorre entre pessoas que habitam ou trabalham em locais com más condições de saneamento e expostos à urina de roedores. O homem se infecta através do contato direto com animais infectados ou através de exposição por contato indireto com água ou solo contaminado pela urina dos animais infectados ou ainda através da vegetação e alimentos contaminados. A Leptospira ssp. pode penetrar no corpo pela pele integra ou não, pelas mucosas nasal, oral e conjutiva. As inundações propiciam a disseminação e a persistência do agente causal no ambiente, facilitando a ocorrência de surtos. Uma analise realiza no período de 1999 a 2003, no Brasil, foram confirmados 14.334 casos de leptospirose, com uma média anual de 2.866 casos, variando entre 2.415 (2003) e 3.532 casos (2001). Nesse mesmo período foram informados 1.683 óbitos, numa média de 336 óbitos por ano. O quadro clínico é constituído por febre, insuficiência renal, icterícia e eventos hemorrágicos. O diagnóstico da leptospirose pela observação dos sinais clínicos, mas é confirmado através do exame de microscopia em campo escuro; isolamento da bactéria ou através da sorologia, onde a reação de micro-aglutinação (MAT), embora seja uma forma indireta, é o método de referência para a detecção da infecção em homens e animais. Palavras-chave: Leptospirose, epidemiologia no Brasil e no Mundo, patogenia, sinais e sintomas clínicos e Diagnostico.
SUMMARY
Leptospirosis is a zoonosis of great social and economic importance, caused by bacteria of the genus Leptospira, whose spectrum can vary from one process inapparent to severe forms. It affects cattle, and wild man, characterized by an infectious disease that affects multiple organs. However, in our midst, most cases still occur among people who live or work in places with poor sanitation and exposed to urine of rodents. Man becomes infected through direct contact with infected animals or through exposure by indirect contact with water or soil contaminated with urine of infected animals or through contaminated food and vegetation.Leptospira spp. can enter the body through the skin part or not, the nasal mucosa, oral and conjuctiva. Floods favor the spread and persistence of the causative agent in the environment, facilitating the occurrence of outbreaks. An analysis conducted from 1999 to 2003 in Brazil, were 14,334 confirmed cases of leptospirosis, with an annual average of 2,866 cases, ranging from 2415 (2003) and 3532 cases (2001). In the same period 1,683 deaths were reported, an average of 336 deaths per year. The clinical picture consists of fever, renal failure, jaundice and bleeding events. The diagnosis of leptospirosis by observation of clinical signs, but is confirmed through examination of dark-field microscopy, isolation of the bacterium or by serology, where the reaction micro-agglutination test (MAT), although it is a roundabout way, is the method reference for the detection of infection in humans and animals. Keywords: Leptospirosis, epidemiology in Brazil and Worldwide, pathogenesis, clinical signs and symptoms and diagnosis.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Sorovariedade de Leptospira Interrogans e seus hospedeirosde manutenção----------------------------------------------------------------- 14 Tabela 2: Principais locais favoráveis a infecção no meio urbano e rural por no Brasil-------------------------------------------------------------------------- 16
Tabela 3: Freqüência de sinais e sintomas da Leptospirose em varias series clinicas-------------------------------------------------------------------------- 22 Tabela 4: Seqüências dos primers G1 e G2 com indicação do Tamanho do fragmento amplificado e das regiões do gene sec Y em que ocorre o anelamento--------------------------------------------------------------- 25
LISTA DE SIGLAS
ELISA: Ensaio Imunoenzimatico Indireto
EUA: Estados Unidos da America
IgG: Imunoglobulina G
IgM: Imunoglobulina M
LCR: Liquido Cefalorraquidiano
MAT: SoroaglutinaÇão Microscópica
OMS: Organização Mundial de Saúde
PCR: Reação de Cadeia de Polimerase
PH: Potencial Hidrogenionico
PME: Proteínas de Membrana Externa
SAT: SoroaglutinaÇão Macroscópica
SUMÁRIO
1 INTRODUCAO ----------------------------------------------------------------------------- --11
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA---------------------------------------------------------------13
2.1 EPIDEMIOLOGIA DA LEPTOSPIROSE NO MUNDO-----------------------------13
2.2 EPIDEMIOLOGIA DA LEPTOSPIROSE NO BRASIL----------------------------- 15
2.3 PATOGENIA DA LEPTOSPIROSE-----------------------------------------------------18
2.4 SINAIS E SINTOMAS CLINICOS DA LEPTOSPIROSE-------------------------- 21
2.5 DIANOSTICO DA LEPTOSPIROSE--------------------------------------------------- 23
3 CONCLUSÕES---------------------------------------------------------------------------------29 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS--------------------------------------------------------30
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1 INTRODUCAO
A leptospirose é uma zoonose de ampla distribuição geográfica, caracterizada
como uma doença epidêmica cuja incidência é maior em épocas chuvosas e
inundações urbanas, sendo considerada uma doença infecciosa aguda, transmitida por
bactérias do gênero leptospira (GUIDUGLI, 2006).
Em 1850 foi descrita uma enfermidade em cães que mais tarde foi considerada
como similar à doença humana descrita por Weil na Alemanha. Em 1918 descobriu-se
que o agente da icterícia infecciosa dos cães era uma espiroqueta. Em 1886,
descreveu-se pela primeira vez a leptospirose, como "doença de Weil", a qual se
caracterizou por ser doença febril associada à icterícia e à hepatomegalia. O seu
agente etiológico foi descoberto em 1915, desde então pesquisadores de todo o mundo
estudam a leptospirose e seu agente (BIAZOTTI, 2006).
As leptospiras são bactérias patogênicas pertencentes à ordem Spirochaetales,
a família Leptospiracae, ao gênero Leptospira. Durante muito tempo, esse gênero foi
divido em duas espécies: L. biflexa e L. interrogans, ambas subdivididas em várias
sorovariedades. As sorovariedades da L. biflexa são as de vida livre, consideradas
saprófitas, enquanto as da L. interrogans são responsáveis pela infecção nos animais
domésticos e no homem, (MELO et al.,2010; SCHMIDT et. al, 2002 ) ou seja,
patogênicas (PEREIRA,2009).
Recentemente, na reunião do Subcomitê de Taxonomia da Leptospiraceae
realizada no Equador em 2007, a L. interrogans foi reclassificada em 13 espécies
patogênicas de Leptospiras: L. alexanderi, L. alstonii, L. borgpetersenii, L. inadai, L.
interrogans, L. fainei, L. kirschneri, L. licerasiae, L. noguchi, L. santarosai, L. terpstrae,
L. weilii e L. wolffii, distribuídas em mais de 260 sorovariedades agrupadas em 23
sorogrupos (MELO et al.,2010). As espécies saprófitas de vida livre são: L. biflexa, L.
wolbachii e L. hollandia; possuem 38 sorovares agrupados em seis sorogrupos, sendo
encontradas principalmente em água doce, e há raros registros de infecção no homem
e nos animais (PEREIRA, 2009; SANTANA, 2008).
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As Leptospiras são bactérias Gram Negativas, espiraladas, flexíveis e móveis,
compostas de um cilindro protoplasmático que se enrola ao redor de um filamento axial
central. O envelope externo é composto por lipopolissacarídeos (MORIKAWA, 2009),
são bastante sensíveis á luz solar direta, aos desinfetantes comuns e aos anti-sépticos.
O período de sobrevida das linhagens patogênicas na água pode variar segundo a
temperatura, o pH, a salinidade e o grau de poluição. Sua multiplicação é ótima em pH
compreendido entre 7,2 a 7,4 (GUIDI, 2006).
A transmissão das leptospiras ao homem pode ocorrer pelo contato direto com
sangue, tecidos, órgãos ou urina de animais infectados, e também por um via indireta,
quando em contato com água, solo úmido ou vegetação contaminada com urina de
animais infectados. Os seres humanos são infectados pela penetração de leptospiras
nas mucosas íntegras, na pele lesada ou integra quando imersas em água por longo
tempo e quando em contato direto ou indireto com animais doentes ou reservatórios
e/ou suas excreções (GUIDI, 2006; KOURY, 2006).
Os sintomas podem variar de pessoa para pessoa sendo os mais comuns: dor
de cabeça, febre, dores musculares, fadiga e sufusão conjuntival (STONE et al.,2006).
A profilaxia da leptospirose requer a adoção medidas de controle em todos os
níveis da cadeia epidemiológica da doença, tais como imunização dos amimais,
erradicação dos hospedeiros e, sobretudo manejo sanitário adequado dos locais de
alta incidência de roedores (GUIDI, 2006).
O objetivo do presente estudo esta em apresentar uma revisão bibliográfica que
descreva a importância dos aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais da
leptospirose.
13
2 REVISÂO BIBLIOGRAFICA
2.1 EPIDEMIOLOGIA DA LEPTOPSIROSE NO MUNDO
Na historia da humanidade são descritas diversas doenças que afetam
negativamente a sobrevivência dos seres humanos, doenças essas como a
leptospirose que merece destaque por se tratar de uma zoonose de grande destaque
mundial (CORCHO et al, 2008).
As leptospiras não podem se replicar fora de um hospedeiro (WOHL, 1996)
geralmente estão presentes nos túbulos renais dos mamíferos e são excretadas na
urina por vários meses após a fase aguda contaminando água e/ou alimentos, podendo
o hospedeiro reservatório demonstrar pouco ou nenhum sinal clínico (GUIDI,
2006;KOURY, 2006).
Para que a bactéria leptospira permaneça no ambiente depende de condições
favoráveis como clima temperado e úmido, solos saturados de água e pH neutro,
tornando viável a sobrevivência de leptospiras por até 180 dias, no entanto, só resistem
30 minutos quando o solo está seco ao ar (GUIDI, 2006).
A prevalência de uma sorovariedade de Leptospira em uma região, causando
doença humana, depende de vários fatores: a espécie do animal reservatório presente
no local, às condições climáticas e geográficas do ambiente, a forma de ocupação e
práticas de agricultura (NETO, 2010).
Os principais reservatórios de leptospiras são os roedores (Rattus norvergicus,
Rattus rattus e Mus musculus). Em áreas metropolitanas o rato de esgoto, Rattus
norvegicus, é o mais importante transmissor de leptospiras no homem. Outros animais
são considerados reservatórios para as espécies de leptospiras, como bovinos, suínos,
ovinos, caprinos, eqüinos e caninos e animais silvestres (KOURY, 2006).
14
Tabela 1: Sorovariedades de Leptospira interrogans e seus hospedeiros de manutenção.
SOROVARIEDADES HOSPEDEIRO DE MANUTENCAO
Canicola Caes
Icterohaemorrhagiae Ratos
Grippotyphosa Guaxinins, ratos-calungas, gambás e
esquilos
Pomona Gado, porcos
Bratislava Porcos
Hardjo Bovinos
Ballum Camundongos
Fonte: WOHL, J.S. 1996.
Embora em muitos países a leptospirose não é vista como uma doença de
notificação obrigatória, a Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece anualmente
300.000 a 500.000 novos casos da infecção (CORCHO et al., 2008).
Em estudos de soroprevalência humana realizados em alguns países nos anos
de 1982 e 1996, mostra que Somália representa o maior índice de contaminação por
leptospiras com 51%, com 43% Barbados, Índia com 33%, Detroit nos EUA e Bolívia
com 31%, 21% na Espanha, Coréia e Baltimore nos EUA com 16% e com 12% Itália
(ENNA; ROLANDO, 2007).
No Japão, o número de casos de leptospirose tinha aumentado atingindo mais
de 200 mortes anual até 1960, principalmente no campo, porém esse número foi
diminuindo rapidamente devido à mecanização da agricultura, onde os agricultores
passaram a fazer uso de botas de borracha durante o trabalho no campo, além do uso
de vacina inativada (VICTORIANO et. al., 2009).
15
2.2 EPIDEMIOLOGIA DA LEPTOSPIROSE NO BRASIL
A leptospirose é considerada uma doença endêmica no Brasil, sendo vista como
uma enfermidade de grande importância social e econômica. Sua ocorrência esta
relacionada a precárias condições de infra-estrutura sanitária, população de baixa
renda e alta infestação de roedores, tornando-se epidêmica em períodos chuvosos,
principalmente nas capitais e áreas metropolitanas (BIAZOTTI, 2006; KOURY, 2006).
A incidência de surtos de leptospirose é mais elevada em áreas onde as
inundações são mais freqüentes. Nos países desenvolvidos a infecção tem sido
associada com o lazer, em atividades como a natação em água doce, caiaque,
canoagem, caca, pesca e caminhadas (TULSIANI et. al., 2010).
No Brasil, alterações sociais ocorridas entre 1960 e 1996 causaram um aumento
de 350% na população urbana favorecendo o aparecimento de favelas, onde as
condições sanitárias são propicias para o aparecimento de ratos, principais
reservatórios e transmissores de leptospiras (KOURY, 2006).
Os principais locais favoráveis de infecção no meio urbano e rural por
leptospiras de acordo com análise realizada no Brasil no período de 2001 a 2003 estão
descritas na tabela 2 (GUIA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, 2005).
16
Tabela 2: Principais locais favoráveis a infecção no meio urbano e rural por Leptospiras
no Brasil.
Local favorável de infecção por Leptospira
no meio urbano % de casos
Domicilio 55%
Ambiente de Trabalho 32%
Situações de Lazer
13%
Local favorável de infecção por Leptospira
no meio rural % de casos
Domicilio 28%
Ambiente de trabalho 54%
Lazer 17%
Fonte: Guia de Vigilância Epidemiológica, 6. ed. Brasilia, 2005. p.816.
O Brasil é considerado pela medicina, juntamente com o Peru, Nicarágua, Índia,
China, Malásia, Ilhas Unidas e outros países asiáticos como regiões onde a
leptospirose é uma doença reemergente, pelo aumento do número de casos de
ocorrência de formas graves como a hemorragia pulmonar (NETO, 2010). Os surtos de
leptospiroses freqüentemente são registrados nos períodos mais quentes e chuvosos
do ano compreendidos entre dezembro e março (GUIDI, 206).
Em São Paulo, no Instituto de Infectologia Emilio Ribas, 43 crianças foram
hospitalizadas com leptospirose no período entre janeiro de 1989 e dezembro de 1995,
e 88% tiveram contato com água contaminada (MAROTTO et al., 1997).
Ainda em São Paulo, dados mais recentes obtidos pela ficha de notificação
compulsória, demonstram uma incidência de leptospirose de 1,7 a 2,7 em 100.000
17
habitantes de 2004 a 2006, sendo a sexta causa de morte entre as doenças notificáveis
da capital com taxa de mortalidade global de 11 a 19%. São Paulo é a cidade do Brasil
onde se registra o maior número de casos da doença de Weil com uma taxa de
mortalidade de 46 % (NETO, 2010).
No Brasil, durante o período de 1985 a 1993, foram notificados 20.341 casos de
leptospirose humana. Nesse período houve 2.232 óbitos por leptospirose. Em 2004,
entre janeiro a outubro, o total de casos foi de 2.775, com 340 óbitos e entre janeiro a
outubro de 2005 foram confirmados 2307 casos de leptospiroses em humanos, com
260 óbitos (KOURY, 2006).
Na cidade de Porto Alegre, em 1966, foram encontrados 19,2% de positivos para
Leptospirose também em trabalhadores de esgotos, identificando-se as sorovariedades
icterohaemorrhagiae, australis e sentot (ALMEIDA et al., 1994).
No estado do Rio Grande do Sul, em 1962, foram identificados 2,3% de
reagentes à prova de soroaglutinaÇão para leptospirose entre trabalhadores de
esgotos, predominando as sorovariedades canicola, icterohaemorrhagiae e
copenhageni (ALMEIDA et. al , 1994).
Em Minas Gerais poucos trabalhos epidemiológicos referentes à leptospirose
foram realizados. A Fundação Ezequiel Dias, laboratório de referência do estado para o
diagnóstico da leptospirose, recebeu 411 amostras de sangue de pacientes com
suspeita da doença no período de 1988 a 1993, que foram examinados pela reação de
soroaglutinaÇão macroscópica (SAM) obtendo-se 28,5% de positividade (OLIVEIRA et
al., 1993).
No Brasil, em 2008, de acordo com o Ministério da Saúde foram registrados
3.306 casos de leptospirose, sendo 949 na sudeste e 63 no estado de Minas Gerais.
Segundo a Vigilância Epidemiológica da Prefeitura Municipal de Uberlândia, no ano de
2008, foram registrados no município 11 casos suspeitos de leptospirose e dois casos
confirmados de leptospirose humana (CASTRO et al., 2011).
18
2.3 PATOGENIA DA LEPTOSPIROSE
As fontes de leptospiras são encontradas principalmente em animais silvestres e
domésticos, que abrigam as espiroquetas nos túbulos proximais dos rins, sendo as
mesmas excretadas pela urina no meio ambiente (CINCO, 2010).
A transmissão da leptospirose aos seres humanos ocorre através do contato
com solo, água fresca contaminada com urina de animal infectado ou contato com
tecido animal infectado (SILVA, 2007). Uma vez infectados, os animais podem eliminar
o agente na urina por um período de tempo variável, que pode chegar a mais de um
ano (BRICH, 2010; MARINHO, 2008).
As leptospiras penetram no corpo dos hospedeiros através das membranas da
mucosa dos olhos, nariz ou garganta e através de cortes ou abrasões da pele, e invadir
os tecidos e fluidos dos hospedeiros. A gravidade da doença nos seres humanos varia
de acordo com a espécie de leptospiras, desde uma doença aguda sem manifestações
crônicas ate um quadro mais grave e fatal como icterícia, insuficiência renal e/ou
hemorragia pulmonar (CINCO, 2010).
A leptospirose é uma doença de múltiplos órgãos, a translocação rápida de
leptospiras patogênicas no meio de células de mamíferos permite que as bactérias
rapidamente atinjam a corrente sanguínea e dissemine por todo corpo (MARCHIORI et.
al., 2011).
Para que ocorra a infecção, as leptospiras penetram ativamente no organismo
dos hospedeiros ganhando a corrente circulatória. O período de incubação é de 2 a 20
dias (BIAZOTTI, 2006).
Após ter superado os mecanismos de defesa não-específicos, as leptospiras se
multiplicam no sangue, na linfa, no fluido cerebral espinhal e em todos os tecidos,
constituindo a fase aguda da doença que cursa com leptospiremia (FAGUNDES, 2008)
onde os órgãos alvos são rins e fígado, podendo causar lesão aguda e insuficiência
renal e lesões dos hepatócitos, resultando ocasionalmente em necrose hepática aguda,
fibrose hepática e hepatite ativa crônica (BIAZOTTI, 2006; GUIDI, 2006; SILVA, 2007).
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Uma vez no sangue as leptospiras são capazes de circular em todos os tecidos,
as leptospiras que conseguir fugir das células fagocíticas do sistema reticulo -
endotelial multiplicam-se de forma exponencial, dobrando a cada 8 horas. Não há
evidências de que leptospiras fagocitadas sobrevivam por muito tempo no interior dos
fagócitos. Cepas virulentas, entretanto, têm a capacidade de atenuar a resposta
fagocítica ativando a apoptose de macrófagos (TULSIANI et al., 2010).
Dependendo da resistência do hospedeiro, e com a produção de anticorpos
circulantes, as leptospiras deixam a corrente circulatória e passam a persistir nos
órgãos e tecidos do sistema imune (ADORNO, 2006). Quanto maior a especificidade
do sorotipo para a espécie, maior o grau de patogenicidade (BIAZOTTI, 2006). A
infecção com Leptospira spp. produz um estado de inflamação generalizada durante o
período de invasão tecidual (SILVA, 2007).
Na lesão primária as leptospiras danificam as membranas das células
endoteliais de pequenos vasos sanguíneos pela ação dos fatores de virulência como as
lipoproteínas, e PME (Proteínas de Membrana Externa) periférica (LAFETA, 2006),
levando ao rompimento dos capilares e a migração das bactérias para os espaços
extravasculares. As lesões preliminares são atribuídas à ação mecânica dos
microrganismos dentro da parede dos vasos sanguíneos e são seguidas por
hemorragias (FAGUNDES, 2008).
Durante o período de incubação, de sete a 14 dias, ocorre a septicemia, levando
a produção de anticorpos da classe IgM, que têm atividade de poucos dias, e, mais
tardiamente, surgimento de anticorpos da classe IgG. Apesar dos anticorpos auxiliarem
no combate à bacteremia, não eliminam por si só a infecção renal (SANTANA, 2008).
Com a progressão da infecção, ocorre o processo de reação imunitária do
hospedeiro conhecida como a segunda fase da infecção, que antagoniza o agente
invasor onde o mesmo se refugia em algumas áreas do organismo, verificando-se a
imunidade humoral insistente ou em níveis baixos. Tais locais são a câmara do globo
ocular e a luz dos túbulos renais. A localização renal caracteriza a fase de leptospirúria,
onde as leptospiras são eliminadas na urina (ARRUDA, 2005; ALCINDO, 2010) que se
inicia entre o sétimo e o décimo dia da evolução da doença. Nesta fase, ocorre a
formação de complexos imunes e reação inflamatória, o que leva vários órgãos a uma
20
vasculite generalizada, principalmente no fígado, rins, coração, pulmões e sistema
reprodutivo (ALCINDO, 2010). Portanto a leptospirose é dividida em duas fases,
leptospiremia e fase de leptospirúria e imunidade (SILVA, 2007).
As leptospiras podem infectar os fetos levando-os a morte, além de causar
transtornos reprodutivos. Caso a infecção ocorra no terceiro trimestre de gestação
poderá ocorrer produção de anticorpos específicos superando a manifestação da
doença (GUIDI, 2006; MENEZES et. al, 2006; SANTANA, 2008).
Nos portadores, a patogenicidade da Leptospirose se distingue pela baixa
resposta sorológica, apresentando poucos sinais clínicos agudos e um prolongado
estado de portador renal. Já nos hospedeiros acidentais a Leptospira causa severa
com altos títulos de anticorpos aglutinantes, apresentando quase nenhum estado de
portador renal (ADORNO, 2006).
Outra característica da Leptospirose é a ativação do processo de coagulação
através da ativação da cascata de coagulação na infecção de animais susceptíveis
levando a uma coagulação intravascular disseminada. Qualquer outro órgão pode ser
atingido na Leptospirose aguda, hemorragias e icterícia nos casos graves. A lesão
tecidual pode ser reversível e ser seguida pela reparação do órgão afetado como os
rins e fígado, podendo alcançar a cicatrização (GOMES, 2011).
21
2.4 SINAIS E SINTOMAS CLINICOS DA LEPTOSPIROSE
A leptospirose apresenta manifestações clínicas variáveis, desde formas
assintomáticas até quadros clínicos graves com manifestações fulminantes
(ELKHOURY et al, 2009).
A leptospirose pode apresentar-se com sintomas variados que vão desde um
leve estado gripal até doença de weil que se manifesta em múltiplos órgãos, porém
nenhuma manifestação da leptospirose como febre, dor de cabeça, fotofobia, sinal de
kerning, calafrios, mialgia, artralgia, náuseas, vômitos, oliguria, icterícia, desidratação
são específicos para leptospirose (TULSIANI, et. al., 2010).
O curso clínico da doença pode ser divido em duas fases, a fase inicial tem
duração de 3 a 7 dias, apresentando como sintomas: febre de 38°C a 39°C que perde
sua intensidade após 4 a 7 dias do início dos sintomas , calafrios, cefaléia intensa,
anorexia, diarréia, náuseas, vômitos e mal estar, mialgia mais pronunciada na região
da panturrilha. Nessa fase, é possível isolar a leptospira no sangue, embora o
isolamento da Leptospira seja difícil, pois a bactéria é muito sensível as alterações
ambientais e morrem facilmente. Em alguns casos, podem apresentar retorno dos
sintomas após um período de 1 a 3 dias, iniciando a fase imune da doença, que tem
duração de 4 a 30 dias. Nesta fase, sintomas mais graves, como meningite, presença
de anticorpos IgM são comumente encontrados (HUTTNER et. al, 2002).
As seqüelas mais graves da leptospirose ocorrem durante a fase imune da
doença, incluindo insuficiência renal aguda, insuficiência hepática, meningite asséptica
e pulmonar grave, hemorragia (SLACK, 2010).
Os sinais e sintomas mais comuns são: febre, mialgia intensa, cefaléia,
manifestações e alterações gastrointestinais, como vomito, dor abdominal, injeção
conjutival e síndrome meningea na segunda semana de evolução como relatados na
tabela 03. (ENNA; ROLANDO, 2007).
22
Tabela 3: Freqüência de sinais e sintomas da Leptospirose em várias series clinicas %.
Sintomas Chile 1960
(n=110)
EUA 1965
(n=483)
Vietnam
1973
(n=150)
Chile 1985
(n=36)
Febre 100 100 97 100
Cefaléia 99 77 98 85
Mialgia 71 68 79 92
Calafrios _ _ 78 39
Náuseas/Vômitos 64 60 41 47
Dor Abdominal 48 30 28 22
Constipação 35 6 _ 33
Diarréia 17 15 29 30,5
Sinais
Hiperemia Conjuntival 36,3 33 42 77,2
Sinais Meningeos 22,7 37 12 19,4
Icterícia 7,2 43 1,5 19,4
Hepatomegalia 12,2 18 _ 8,3
Esplenomegalia 10,9 5 22 5,6
Exantema 5,5 9 7 5,6
Fonte: ENNA, Z.M & ROLANDO, P.P. 2007.
Os comprometimentos pulmonares, como a pneumonia intersticial, são mais
comuns no homem do que nos cães, e a inflamação intestinal, em alguns animais,
pode resultar em intussuscepção (GUIDI, 2006). A forma pulmonar da leptospirose
pode ocorrer na ausência de icterícia (MARCHIORI et. al., 2011).
23
A infecção pelo sorovar canicola causa um severo comprometimento renal com
sinais de uremia e gastroentéricos, podendo evoluir para insuficiência renal crônica
(GUIDI, 2006).
2.5 DIAGNOSTICO DA LEPTOSPIROSE
O diagnóstico da leptospirose humana continua sendo um sério problema
médico e saúde pública. Na maioria dos casos, a história epidemiológica, os sinais e
sintomas clínicos da doença não permitem o diagnóstico, sendo necessária à
confirmação laboratorial (KOURY, 2006).
A confirmação precoce da Leptospirose é importante para o sucesso do
tratamento que deverá iniciar na fase de leptospiremia, logo na primeira semana da
doença, para assim prevenir a evolução de uma infecção subclínica a uma síndrome
grave, com envolvimento de diversos órgãos e sistemas, a qual tem, em regra, um
desfecho fatal se não for tratada em tempo útil (KOURY, 2006).
A cultura da bactéria é um método para o diagnóstico da leptospirose, mas
requer que sejam tomadas precauções para proteger os seres humanos da infecção e
aperfeiçoar o isolamento da bactéria, que é extremamente frágil (POSPISSIL, 2007).
A Leptospira Interrogans é cultivada em meios de cultura especiais,
preferencialmente contendo soro, além de albumina ou meios sintéticos livres de
proteínas (SILVA, 2007). A cultura da bactéria pode ser feito a partir do fluido fetal,
fígado, rins, leite, fluido cérebro-espinhal, liquido peritoneal, urina ou sangue
(POSPISSIL, 2007).
A urina de animais em infectados é o material ideal para o cultivo, porém devem
ser colhidas mais de uma amostra, pois a liberação pela urina é intermitente
(BIAZOTTI, 2006).
O isolamento da Leptospira a partir fígado, rins ou fluido fetal é possível, porém
é lento e pouco prático. Um dos meios de cultura mais usado é o Fletcher, sendo um
meio de cultura sintético e semi-sólido, devido à adição de Agar. A incubação é feita a
24
28°C devendo-se verificar semanalmente se há crescimento da bactéria. Se houver o
crescimento observa-se uma discreta opalescência na região abaixo da superfície,
devendo ser verificado o cultivo durante um mês. O isolamento da Leptospira é difícil,
pois a bactéria é muito sensível as alterações ambientais, morrem facilmente. Além
disso, o isolamento requer várias semanas de incubação, onde custo e a complexidade
do isolamento limitam a técnica ainda mais (POSPISSIL, 2007).
O isolamento da bactéria permite o diagnostico definitivo da infecção e
proporciona estudos epidemiológicos e profiláticos da leptospirose nas regiões
acometidas (SILVA, 2007).
O exame direto pode demonstrar leptospiras no sangue, na urina, no líquido
cefalorraquidiano (LCR) e nos tecidos. As leptospiras podem ser visualizadas por meio
da microscopia de campo escuro ou contraste de fase; através das técnicas de
coloração como as do Giemsa, Vermelho Congo ou impregnação pela prata. Essas
técnicas são pouco sensíveis e pouco específicas, visto que as leptospiras são
passíveis de serem confundidas com fibrina e com outras estruturas celulares
(GOMES, 2011).
A Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) outro método utilizado para detecção
da leptospirose, baseia-se na detecção e amplificação do DNA específico do gênero
Leptospira de diversos tecidos ou fluidos corpóreos, podendo essa técnica utilizar os
primers LEP-1 e LEP- 2, e realizadas em microtubo de 0,2mL com volumes totais de 25
mL contendo tampão de reação 10mM Tris HCl pH 8.0, 50mM KCl, 1,5mM MgCl2,
0,2mM dNTP, 20rM de cada primer, 0,2 unidades de Taq Platinum DNA polimerase
(Invitrogen) e 10ng de DNA genômico. A incubação deve ser realizada em
termociclador Mastercycler gradient (BISCOLA et al, 2008).
Os resultados na Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) são positivos na fase
de bacteremia que é na primeira semana da doença. A partir da segunda semana da
doença as bactérias e fragmentos de DNA são encontrados na urina (FRAGA, 2009).
Já foram descritas varias técnicas de PCR, como “PCR-iRep1”, baseada na
amplificação de um elemento repetitivo (iRep1) de DNA presente no genoma da
leptospiras, identificado a partir de um isolado humano de Leptospira interrogans
sorovar Copenhageni, a qual permite a identificação ao nível do sorogrupo e técnica
25
de PCR G1 e G2, baseada na amplificação de um fragmento específico do gene secY
que permite a identificação de estirpes do complexo L. interrogans sensu lato à
excepção de L. kirschner (GONCALVES, 2009).
A imunofluorescência como método para diagnosticar leptospirose pode ser
utilizada para identificar Leptospiras em tecidos como fetal, fígado, pulmões, rins ou
placenta ou sedimentos urinários. É um teste rápido, podendo ser utilizado em
amostras congeladas. Sua interpretação requer um técnico treinado, e o conjugado
disponível comercialmente não é sorovariedade-específico e torna necessária a
realização do exame sorológico para identificar a sorovariedade infectante. A cultura
bacteriana é um método definitivo de diagnóstico. A urina deve ser coletada após
aplicação de furosemida para aumentar a filtração glomerular, liberando mais
Leptospiras e diluindo a urina, o que aumenta a sobrevivência das leptopsiras. Esse
método tem como desvantagem ser mais difícil e dispendioso. O exame histopatológico
com pigmentos especiais é o único que pode utilizar tecidos formolizados (renais,
placentários, pulmonares, hepáticos em casos de aborto), tendo como desvantagem
uma baixa sensibilidade e incapacidade de detectar a sorovariedade infectante (MELO
et al., 2010), a sua aplicação é, em regra, superior à da coloração de prata visto
permitir uma melhor visualização das leptospiras (GONCALVES, 2009).
Tabela 4: Seqüências dos primers G1 e G2 com indicação do tamanho do fragmento
amplificado e das regiões do gene secY em que ocorre o anelamento.
Gene Primer Nucleotideos Sequencia Fragmento
Sec Y G1 {1-20} forward 5´- CTG AAT CGC TGT ATA
AAA GT-3
285 p
G2 {266-285} reverse 5´- GGA AAA CAA ATG GTC
GGA AG-3
Fonte: GONCALVES, A.T.S Leptospirose em São Miguel: caracterização dos primeiros isolados humanos de Leptospira sp. e diferenciação molecular de estirpes isoladas principais reservatórios silváticos.Univ. Lisboa, 2009.
26
Na Microscopia de Campo Escuro o diagnostico é feito com cepas vivas de cada
sorovariedade da bactéria. Depois de uma incubação de 37 ºC durante duas horas
determina por microscopia direta ou por microscopia de campo escuro se há
aglutinação. Se mais de 50 % das bactérias estiverem aglutinadas o teste é
considerado positivo. Resultados positivos não indicam que o homem ou o animal
esteja doente no momento da extração da amostra (POSPISSIL, 2007). Este tipo de
pesquisa é indicado nos primeiros dias de evolução da doença (fase de leptospirémia)
em amostras de sangue e LCR (líquido cefalorraquidiano), e numa fase mais avançada
(fase de leptospirúria) em amostras de urina (GOMES, 2009)
As colorações pela prata (Técnica de Levaditi e Método de Warthin-Starry), mais
eficazes, permitem visualizar as leptospiras coradas de castanho-escuro sobre um
fundo castanho-claro, mas estão apenas indicadas em preparações líquidas com o
mínimo de detritos (GONCALVES, 2009).
Os métodos sorológicos são os mais usados e recomendados para fazer o
diagnostico de Leptospirose (POSPISSIL, 2007), eles visam à identificação de
anticorpos anti-leptospiras em soros de humanos e animais infectados pela bactéria
Leptospiras, essas provas podem ser realizadas em liquido cefalorraquidiano, pleural,
sinovial e humor aquoso. São várias as provas sorológicas usadas para o diagnostico
da Leptospirose, como a reação de soroaglutinaÇão microscópica, reação de
soroaglutinaÇão macroscópica, reação de fixação de complemento, reação de
hemaglutinaÇão em látex, reação de contra-imunoeletroforese, reação de
imunofluorescência, ensaio imunoenzimatico e radioimunoensaio (SILVA, 2007).
Já o resultado da sorologia para leptospirose pelo método ELISA geralmente
está disponível dentro de uma semana após o envio da amostra de soro. Entretanto, se
esse soro for coletado antes do paciente manifestar os sintomas por sete dias, o teste
pode apresentar-se como falso-negativo, sendo necessária à repetição do exame
sorológico com uma amostra convalescente (RASCADO et al., 2010).Como antígenos
tem sido utilizados extratos de Leptospiras, brutos ou sonicados, e proteínas
recombinantes como a LipL32, LipL41,LigA, LigB, Lp49, Lp29, MPL17 e MPL21
(FRAGA, 2009).
27
O Ensaio Imunoenzinático (ELISA) Indireto tem como vantagens a existência de
kits comerciais, sendo de fácil execução em comparação com a MAT, pois não
necessita de habilidades especiais, os reagentes podem ser estocados por longos
períodos sem perderem a reatividade e a capacidade de distinção entre uma infecção
ocorrida no passado e uma recente por meio da detecção de imunoglobulinas
específicas da classe IgM, e IgG. Porém, o teste, por ser gênero-específico, detecta
somente a presença da bactéria, não sendo apropriado para a identificação do
sorogrupo e da sorovariedade Porém, a utilização do ELISA como método exclusivo de
diagnóstico, substituindo o MAT, não é recomendado (MELO et al., 2010).
O teste de microaglutinacão (MAT) é considerado o "padrão ouro" pela
organização mundial de saúde como diagnostico de Leptospirose, também considerado
um método indireto para o diagnostico de leptospirose (GOMES, 2011). Nesta técnica,
diluições seriadas do soro do paciente com suspeita da doença são incubadas a 28°C
com uma suspensão de leptospiras vivas e após duas horas e observada presença de
aglutinação em microscopia de campo escuro. Como o teste é dirigido contra sorotipos
específicos, as series de antígenos utilizados devem incluir as sorovariedades
representativos de todos os sorogrupos (MONTEIRO, 2003; FRANCESCO et al.,
2010).
A maior dificuldade deste método encontra-se na interpretação dos resultados,
visto que os soros de indivíduos com títulos positivos geralmente apresentam reações
cruzadas a uma variedade de sorovariedade, dificultando assim a identificação da
sorovariedade infectante (MORIKAWA, 2009).
O MAT é um ensaio quantitativo e de alta complexidade, pois envolve a
manuntenÇão de diversas estirpes de referência (FRAGA, 2009).
A reação de soroaglutinaÇão macroscópica (SAT) é considerada gênero-
especifica devendo ser interpretada como prova de triagem. Os resultados obtidos
nesta provas são rápidos, econômico e de fácil execução. Devido a sua
inespecificidade em nível de sorovariedade, essa reação poderá mostrar resultados
positivos porém mais precoce que a reação de soroaglutinaÇão microscópica. No caso
de anticorpos residuais a tendência é a obtenção de resultados negativos. A técnica
28
não funciona bem na fase crônica da doença, pois detecta anticorpos melhor na fase
aguda (SILVA, 2007).
Os exames complementares para o diagnostico da leptospirose são usados para
indicar as alterações funcionais nos diferentes órgãos acometidos pela leptospira, entre
esses exames podemos citar: Hemograma completo, urinalise, Bioquímica Sérica
(SILVA, 2007).
O hemograma pode mostrar anemia, plaquetopenia e leucocitose. Os valores de
bilirrubina podem chegar a níveis bastante elevados, principalmente à custa da
bilirrubina direta. Os níveis de uréia e creatinina podem estar bastante elevados e
tipicamente, ao contrário de outras causas de insuficiência renal aguda, pode ocorrer
hipocalemia. Exames de gasometria, raios-X de tórax e eletrocardiograma também
auxiliam no acompanhamento clínico da leptospirose (SANTOS, 2009).
Os achados anatomopatológicos e histopatológicos constituem também
importantes fontes de informação para o diagnóstico da leptospirose (BIAZOTTI, 2006).
O Ministério da Saúde do Brasil considera um caso suspeito como caso
confirmado de leptospirose humana, de acordo com a seguinte ordem de prioridade:
isolamento de leptospiras a partir do sangue, urina ou líquor; MAT com soroconversão,
sendo necessárias 2 a 3 amostras, com intervalos de 15 dias, evidenciando aumento
de títulos de 4 vezes ou mais; quando não houver disponibilidade de 2 ou mais
amostras, um título igual ou superior a 800 na MAT confirma o diagnóstico. Títulos
menores (entre 100 e 800) poderão ser considerados de acordo com a situação
epidemiológica do local; Soroaglutinação Macroscópica (SAT) positiva ou ELISA-IgM
positivo confirma o caso, quando não for possível a realização de MAT; quando não
houver possibilidade de confirmação laboratorial, o diagnóstico poderá ser
fundamentado apenas nos critérios clínico-epidemiológicos; nos casos suspeitos que
evoluírem para óbito sem confirmação laboratorial, amostras de tecidos poderão ser
encaminhadas para exame imunohistoquímico (JOUGLAR, 2005).
29
3 CONCLUSOES
A leptospirose é uma zoonose de distribuição mundial que acomete vários animais,
principalmente os ratos de esgoto. Assume caráter epidêmico em determinadas
regiões, com maior freqüência em países tropicais e em desenvolvimento. A
prevalência de uma sorovariedade de Leptospira em uma região, causando doença
humana, depende de vários fatores: a espécie do animal reservatório presente no local,
as condições climáticas e geográficas do ambiente, a forma de ocupação e praticas de
agricultura. Embora em muitos países a leptospirose não e vista como uma doença de
notificação obrigatória, a Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece anualmente
300.000 a 500.000 novos casos da infecção. No Brasil, durante o período de 1985 a
1993, foram notificados 20.341 casos de leptospirose humana, com 2.232 óbitos por
leptospirose. A Leptospira sp. penetra de forma ativa através de mucosas (ocular,
digestiva, respiratória, genital), pele escarificada e inclusive pele íntegra, em condições
que favoreçam a dilatação dos poros. Apresenta caráter bifásico, fase septicemica, que
varia de 4 a 7 dias e fase imune, variando de 10 a 30 dias. Os sinais clínicos são
variados, de acordo com a extensão das lesões e o tipo de órgão atingido. O ser
humano pode apresentar mal estar, febre de início súbito, cefaléia, dores musculares,
náuseas, enterite, e nos casos graves complicações hepática, renais e vasculares. O
diagnóstico é baseado no histórico, contexto epidemiológico e exame físico do animal e
confirmado por exames laboratoriais complementares, através de testes sorológicos,
moleculares e bacteriológicos. As técnicas mais comumente utilizadas na rotina clínica
são: SoroaglutinaÇão Microscópica (MAT), ELISA- IgM, ReÇão de Cadeia de
Polimerase(PCR) e Isolamento de bactéria.
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