aspectos gerais de saÚde pÚblica na leptospirose
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ASPECTOS GERAIS DE SAÚDE PÚBLICA NA
LEPTOSPIROSE
1.1. INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
• doença infecciosa sistêmica
• distribuição mundial
• antropozoonose • síndromes clínicas variadas
• doença de notificação compulsória
• ampla variedade de espécies domésticas e silvestres
• infecções subclínicas
• portadores renais, com eliminação de leptospiras pela urina (LANGONI, 1999)
• aspectos econômicos em animais de interesse zootécnico
• Níveis pluviométricos elevados
• Enchentes - riscos de infecção
• Caráter ocupacional
2. AGENTE ETIOLÓGICO2. AGENTE ETIOLÓGICO
- microrganismos pertencentes à ordem Spirochaetales; três gêneros : Leptospira, Leptonema e Turneria
- Mais de 250 sorovares existentes- Sensíveis à dessecação; desinfetantes e pH fora do
neutro- Sobrevivem bem em ambientes quentes e úmidos, com
pH neutro ou discretamente alcalino- Coram-se bem com sais de prata (Levaditi, Gomori,
Warthin-Starry, Argentometanoamina)- São visualizadas em microscopia de campo escuro
3. EPIDEMIOLOGIA
• Várias espécies animais envolvidas
• Podem tornar-se portadores assintomáticos
• Homem x reservatórios cronicamente infectados – relação ecológica
• Contacto com a urina de animais infectados: perigo nas enchentes
• Importância dos roedores como principais veiculadores de leptospiras na urina (Rattus norvegicus, Rattus rattus, Mus musculus)
• Coleta e armazenamento inadequado do lixo
• Ineficácia ou inexistência de saneamento básico
• Educação em saúde - fundamental
Rattus norvegicus Rattus rattus
Mus musculus
EPIDEMIOLOGIA• Susceptibilidade de espécies. Mamíferos. Bovinos – suínos – cães• Sem transmissores e vetores especiais• Reservatórios domésticos: suínos (até 2 anos), bovinos e cães (60-90
dias)• Ratos: permanentes• Silvestres: gambás, preás, raposas, morcegos e outros roedores• Ocorrência: endêmica, e epidêmica (situações)• Morbidade: alta com variação dos sorotipos (comentar)• Mortalidade: ao redor de 1%• Letalidade: depende espécie. Em cães. Alta (sem intervenção >75%)• Manutenção na natureza: portadores domésticos e silvestres
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Distribuição: mundial
Reservatórios: suínos - bovinos - cães e animais silvestres.
Rattus norvegicus (rato do esgoto); portador são universal
Vias de eliminação: urina leptospirúria e material de aborto
Fontes de infecção: próprios animais infectados
Infecção: Direta: Pele, mucosa oral, nasal e conjuntival.
Indireta: Água, solo e alimentos contaminados.
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Prevalência de Sorovares:
Bovinos: hardjo, wolffi, pomona e gryppotyphosa
Suínos: pomona, grippotyphosa e icterohaemorrhagiae
Equinos: bratislava e icterohaemorrhagiae
Cães: canicola e icterohaemorrhagiae
Roedores: icterohaemorrhagiae
Ovino SP LANGONI et al. (1995) 159/356 (44,65%) icterohaemorrhagiae 51,2%
castellonis 20,6%
hardjo 19,4%
PE LANGONI et al. (1999) 100/173 (57,80%) bratislava 72,1%
castellonis 17,0%
canicola 23,0%
Caprino PE CUNHA et al. (1999) 71/213 (33,33%) canicola 77,46%
autumnalis 36,6%
Suíno SP SHIMABUKURO et al. (2003)
48/131 (36,64%) icterohaemorrhagiae 85,4%
autumnalis 10,4%
Equídeo BA SHIMABUKURO et al. (2001)
142/344 (41,30%) icterohaemorrhagiae 77,4%
bratislava 28,8%
pomona 26,0%
MA ARAÚJO et al. (2001) 15/28 (53,37%) pyrogenes
icterohaemorrhagiae
MS LANGONI et al. (2004) 754/1402 (54,0%) icterohaemorrhagiae 37,0%
castellonis 16,9%
djasiman 15,2%
EPIDEMIOLOGIA
Bubalino SP LANGONI et al. (1999) 152/403 (37,7%) wolffi 44,8%
icterohaemorrhagiae 33,6%
hardjo 33,6%
Bovino SP LANGONI et al. (2000) 1258/2761 (45,56%) wolffi 70,6%
hardjo 65,6%
pyrogenes 27,9%
PE OLIVEIRA et al. (2001) 221/464 (47,63%) hardjo 22,0%
bratislava 15,7%
castellonis 11,6%
SP CABRAL & LANGONI (2000)
15/236 (6,36%)
Leite
EMJH – 66,7%
Fletcher – 20,0%
TPB – 13,3%
Cão SP LANGONI et al. (1997) 1/1
Urina
Sorogrupo canicola
icterohaemorrhagiae 1:800
pyrogenes 1:1600
australis 1:1600
EPIDEMIOLOGIA
Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo v.45 n.5 São Paulo set./out. 2003
PATOLOGIA• Porta de entrada: pele, oral, nasal, conjuntival.
Possibilidades: contato ou ingestão
• Após PI de 2-5 dias sangue febre discreta (leptospiremia)
fígado, baço, rins
destruição hemácias (anemia discreta)
lesões vasculares e trombocitopenia
2-3 dias
QUADRO CLÍNICO DA LEPTOSPIROSE NO HOMEM
• Manifestações clínicas semelhantes à gripe• Forma ictérica e grave (Síndrome de Weil)• Período de incubação: 1 a 24 dias (7 a 14 dias)• Início súbito, com febre, cefaléia e dores
musculares generalizadas (panturrilhas)• Primeira semana da infecção : disseminação
para diversos órgãos (Fonte: Manual de Condutas Médicas (www. ids-saude.org.br/medicina)
• Forma grave da doença: disfunção hepática, renal e capilaropatia difusa
• Icterícia: entre o terceiro e sétimo dias
• Pode haver sangramento digestivo;
• pneumonite por sangramento pulmonar e insuficiência respiratória; choque séptico
Veronesi & Focaccia (1995)
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Clínico: suspeita histórico, sinais e sintomas
CÃES: Doença de Stuttgart (sorovar canicola)
Doença de Weil (sorovar icterohaemorrhagiae)
Quadro gastroentérico, grave lesão renal, hepática e icterícia (mais intensa na doença de Weil)
BOVINOS: Forma crônica é mais freqüente:
distúrbios reprodutivos, infertilidade e aborto
SUÍNOS: Distúrbios reprodutivos, abortos
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
HOMEM: 1) forma subclínica: como gripe ou resfriado
2) quadros graves: início súbito, febre, cefaléia, dores musculares, calafrios, sudorese, anorexia, náuseas, vômitos, obstipação ou diarréia e também dispnéia e hemoptise.
Com evolução: sangramento cutâneo, púrpura, hemorragia gastrointestinal, hemotórax, icterícia, alterações urinárias, confusão mental e ainda meningite.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Laboratorial
- Leucograma: leucocitose por neutrofilia
- Urinálise: Proteinúria, hematúria, leucocitúria, cilindrúria e densidade baixa.
- Microscopia de campo escuro
Sangue, líquido céfalo-raquidiano, órgãos
- Colorações especiais: sais de prata. Métodos: Levaditi, Warthin-Starry, Gomori e Argentometanoamina
- Isolamento: Meios: Fletcher, EMJH, Stuart
- Inoculação: Hamster (Mesocricetus auratus)
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOSorológico- Macroaglutinação: Triagem pois é gênero-específica
- Microaglutinação: Antígenos são sorovares vivos, mantidos em EMJH. Reação positiva: Quando 50% ou mais de leptospiras visualizadas em microscopia de campo escuro, estão aglutinadas.
- Títulos baixos: anticorpos residuais de infecção anterior ou tempo insuficiente para produção de altos títulos
- Reações cruzadas entre sorovares do mesmo grupo
- Realização de sorologia pareada
- Co-aglutinação: resposta a mais de um sorovar. Considerar o sorovar de maior título
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Imunofluorescência direta
Limitações. Sorovar específica e a dificulade de obtenção de conjugados específicos
ELISA
Imunohistoquímica em tecidos
Reação em cadeia de polimerase - PCR
TRATAMENTOTRATAMENTO
Sensibilidade à: penicilina
tetraciclina
estreptomicina
doxiciclina
cefalosporina
dihidroestreptomicina
TRATAMENTOEspecífico: Eliminação do agente
• Penicilina G + Penicilina G procaina + Penicilina benzatina 40.000U/Kg. Associada a estreptomicina. Repetir após cinco dias.Continuar com Ampicilina 20mg/Kg/2xdia por 10 dias
Se UREMIA: Não fazer estreptomicina e sim a Penicilina potássica (40.000U/Kg) IV, 2xdia e Ampicilina 20mg/Kg 2xdia / 10dias.
TRATAMENTO INESPECÍFICO
• Reposição de líquidos e eletrólitos.• Soluções: Ringer, com glicose 2,5%. Manhã e tarde• Se enterorragia e púrpura cutânea. Vitamina K 1mg/Kg/dia• Vitamina C: 10-20mg/Kg/1xdia (fator fibroblástico)• Gluconato de Cálcio 20-25%: 1ml/Kg/2xdia complementação
dos fatores de coagulação• Posteriormente: Se hepatite e nefrite severa: corticóide como
dexametazona 0,1mg/Kg diariamente (cuidado hemorragias)• Transfusão se necessário
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Gripe, dengue e outras doenças virais benignas e auto-limitadas
Forma grave (síndrome de Weil): diferenciar com septicemia por bacilo G-, hepatite alcoólica, infecção bacteriana aguda, febre tifóide, malária, febre amarela, hepatites virais graves, colangites, colecistites e dengue hemorrágica.
PROFILAXIAPROFILAXIAAplicadas a:
- Fontes de Infecção:
Isolamento, tratamento e eliminação de reservatórios sinantrópicos.
- Vias de transmissão:
Planejamento do meio urbano com saneamento básico, controle de roedores, e do sêmen utilizado na inseminação artificial
- Susceptíveis
Medidas inespecíficas: Vestimentas adequadas, edificação a prova de roedores.
Medidas específicas: Vacinação. Lembrar que imunidade é sorovar-específica.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA O CONTROLE DE
ROEDORES
DISTÚRBIOS CAUSADOS PELOS ROEDORES
• Doenças: peste bubônica, tifo murino, triquinose, hantavirose, leptospirose, cólera, desenteria e febre da mordedura do rato
• Perdas econômicas: destruição de instalações elétricas, incêndios, produção de grãos e na pecuária
No Brasil são 450 milhões de ratos (FUNASA)
ROEDORES NA TRANSMISSÃO DA LEPTOSPIROSE
URINA
Alimentos Água
Solo
OBJETIVO DO CONTROLE DE ROEDORES
• Redução na incidência de zoonoses
• Redução de mordeduras
• Incêndios acidentais
BIOLOGIA DOS ROEDORES URBANOS
Rattus norvegicus Rattus rattus
Mus musculus
BIOLOGIA DOS ROEDORES URBANOS
Rattus norvegicusRattus rattus
Mus musculus
CRICETULUS GRISEUS Hamster Chinês
PHODOPUS CAMPBELLIHamster Anão Russo
PHODOPUS ROBOROVSKIHamster Roboroviski
MESOCRICETUS AURATUSHamster Sírio
MERIONES UNGUICULATUSGerbil
Esquilo da Mongólia
ROEDORES DOMÉSTICOS
Características Rattus norvegicus Rattus rattus Mus musculus
Gestação 19 a 24 dias 19 a 24 dias 19 a 24 dias
Ninhada por Ano 8 a 12 4 a 8 5 a 6
Filhotes por Ninhada 7 a 12 7 a 12 3 a 8
Desmame 28º dia 28º dia 25º dia
Maturidade 60 a 90 dias 60 a 75 dias 42 a 45 dias
Tempo Médio de Vida 24 meses 18 meses 12 meses
MULTIPLICAÇÃO DOS ROEDORES
HÁBITOS DOS ROEDORES URBANOS
Rattus norvegicus Rattus rattus Mus musculus
Território Terrestre Telhados Terrestre/telhados
Período de atividade Noturno, ao amanhecer Noturno Noturno
Habilidades Nadar, escavar, roer Escalar, equilibrar-se, roer
Escalar e roer
Raio de ação 30-45m 30-60m 3-9m
Abrigo Tocas na beira de rios, lixões
Forro, armazéns Despensas, bibliotecas, orifícios nas paredes
Alimentação Omnívora: 20-30g/d Água: 15-30mL/d
Omnívora: 20-30g/d Água: 15-30mL/d
Omnívora: 3g/d Água: inexpressível
HÁBITOS DOS ROEDORES URBANOS
DINÂMICA POPULACIONAL
Baseia-se:
• Reprodução
• Mortalidade
• Migração
Influenciadas:
• Ambiente
• Inimigos
• Doenças
• Parasitas de roedores
Indicadores Baixa Média Alta
Trilhas Ausentes algumas várias
Manchas de gordura por atrito corporal
Ausentes pouco perceptível evidências em vários locais
Roeduras Ausentes Algumas visíveis em diversos locais
Fezes Algumas vários locais numerosas e frescas
Tocas ou ninhos 1 a 3 / 300 m² área ext
4 a 10 / 300 m² área ext
+ de 10 / 300 m² área ext
Ratos vistos não constatado alguns em ambiente escuro
vários em ambiente escuro e alguns a luz do dia
INDICADORES DE INFESTAÇÃO
Avaliação pela presença de sinais de atividade dos roedores
Nº de Roedores Grau de infestação
01-05 infestação
06-15 Média infestação
16-29 infestação
30 ou + Infestação maciça
Avaliação pela captura de roedores
INDICADORES DE INFESTAÇÃO
INDICADORES DE INFESTAÇÃO
Avaliação pelo consumo de alimentos
Baseia-se na média de consumo diário de alimento, em relação ao peso corporal
total ingerido / 15g = n°ratostotal ingerido / 15g = n°ratos
Válido somente para o gênero Rattus
Controle de RoedoresControle de Roedores
• Anti-ratização: evitar a instalação e proliferação. Eliminação de água, alimento e abrigo para ratos
(limpeza das instalações – entulhos madeira, tijolos, telhas)- Vedação dos silos, depósitos e armazéns
- Abertura para ventilação, janelas e drenagem tela de metal fina
- Utilização de estrados (40-60 cm de altura) para alimentos
- Inspecionar materiais antes da entrada no paiol
- Utilização de abas de metal do tipo “chapéu-chinês”
- Lixo caseiro: latas tampadas ou sacos plásticos (nível superior ao solo)
- Predadores: gatos e cães: controle biológico
- Evitar escadas, madeira ou ferramentas de cabo encostadas no paiol (roedor se equilibra em fio elétrico)
LANGONI, H. et al. (2001)
Se o lixo cresce, o rato aparece
Controle de RoedoresControle de Roedores• Desratização: combate direto aos ratos
Métodos: Mecânicos ou físicos e químicos
MECÂNICOS OU FÍSICOS:1. Ratoeiras. Eficiência limitada. Recomendada para camundongos e ratos de paiol, e
nas situações onde não se pode utilizar raticidas devido a presença de crianças, animais e alimentos e quando há poucos roedores.
2. Ondas eletro-energéticas. Aparelhos com emissão de ondas.Propagação pelo solo.Vibração: perda do apetite, tontura, distúrbios reprodutivos.Raio de ação 500 m2 (área fechada) e 1500 m2 (área livre).
3. Placas de cola: Colocadas nas trilhas.Praticamente em desuso. Críticas de entidades.Sofrimento, e morte por exaustão.
4. Aparelhos de ultra-som.Emissão de sons com freqüência inaudível para o homem.Provoca a saída dos roedores.Acomodação auditiva é rápida e os resultados discutíveis.Proibida utilização em alguns países (propaganda enganosa).
Controle de RoedoresControle de RoedoresQUÍMICOS:
Utilização de raticidas. TÓXICO cuidados crianças e animaisNECESSÁRIO: conhecer: tipo, grupo pertencente
como funciona, aplicação antídoto disponível grau de toxicidade e medida de precaução
CLASSIFICAÇÃO:- uso profissional. Técnicos de órgãos públicos
Dedetizadores registrados- uso livre: venda direta ao consumidor
Tempo de Efeito- Agudo. Morte rápida. Monofluoracetato de sódio estricnina, arsênico e brometalina. Proibidos no Brasil
Controle de RoedoresControle de RoedoresQUÍMICOS:
Crônicos: Anticoagulantes. Morte após ingestão consecutiva (dias)
Hemorragias internas. Ingestão 4-5 dias e morte em 10-14 dias
Vantagens: - Antídoto: Vitamina K1
- Roedores não percebem a morte e ingestão é contínua
- Baixa toxicidade
Exemplos: Warfarin, Pindona difacitona, clorofacinona, cumafaril, naftilindandiona, cunatetralin.
Apresentação dos RaticidasApresentação dos Raticidas
• Isca: atrativa pelo olfato Palatável para ingestão contínua Peletizada ideal: mastigar e transporte para o ninho
• Blocos resistentes à umidade ou iscas parafinadas galerias, esgotos, depósitos, silos e armazéns
Orifício central para facilitar roedura Utilização onde não é possível usar iscas
• Pó de contato: Polvilhamento nas passagens. Ação por contato aderência nos pêlos e membros. Auto limpeza intoxicação Eficaz onde fontes de alimentos são abundantes
Há pós repelentes à água
Insucesso no ControleInsucesso no Controle
Iscas bem aceitas mas sem êxito:• Manutenção e renovação das iscas por tempo insuficiente• Quantidade de iscas insuficientes. Número excessivo de ratos• Reposição em intervalos longos (mais que dois dias)• Iscas colocadas muito juntas, não permite acesso de muitos animais da
colônia
Isca não foram aceitas:• Escolha inadequada• Presença de outras fontes de alimentação• Pontos de colocação inadequados• Deterioração por fermentação• Má qualidade da isca• Detecção de gosto
Raticidas de dose únicaRaticidas de dose única
Eliminam roedores resistentes às doses múltiplas
• Boaditacoun, bromodiolone, flucoumaten, diteliolona
• Efeito letal em 8-12 dias
• Para melhor efeito: duas doses com intervalo de 8 dias
VANTAGENS:
• Menor número de aplicações
• Menor custo com mão-de-obra
• A não reposição
DESVANTAGENS:
• Maior prazo para morte
• Maior toxicidade
• Não utilização em creches, escolas e cortiços