SÉDE PROVISÓRIA:

Rua São João, 472, Fátima – Itabuna-Bahia – 45604-020

Presidente em exercício: Dr. Sérgio Carvalho Ribeiro (073-9141-2093)

XVII CAMPEONATO DE FUTSAL ‘2012

EQUIPE:_______________________________________________CATEGORIA:______________________________

SR. DIRIGENTE: PREENCHA OS DADOS ABAIXO, SEM RASURA E BASTANTE LEGÍVEL

Nº NOME COMPLETO DO ATLETA DATA DE NASCIMENTO

DIA -------------–MÊS--------------ANO IDENTIDADE Nº

OU CERTIDÃO Nº VISTO DE AUTORIZAÇÃO DE

PARTICIPAÇÃO DA LEFI

1 ___/___/_____ 2 ___/___/_____ 3 ___/___/_____ 4 ___/___/_____ 5 ___/___/_____ 6 ___/___/_____ 7 ___/___/_____ 8 ___/___/_____ 9 ___/___/_____

10 ___/___/_____ 11 ___/___/_____ 12 ___/___/_____ 13 ___/___/_____ 14 ___/___/_____ 15 ___/___/_____ 16 ___/___/_____ 17 ___/___/_____ 18 ___/___/_____ 19 ___/___/_____ 20 ___/___/_____

DECLARO QUE A ESCOLINHA/EQUIPE/CLUBE/ASSOCIAÇÃO PARTICIPARÁ COM A CATEGORIA ACIMA, RESPONSABILIZANDO-ME POR INCLUIR APENAS E TÃO SOMENTE ATLETAS NAS FAIXAS ETÁRIAS INCLUSAS NO REGULAMENTO GERAL DO CERTAME, APRESENTANDO OS DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS EXIGIDOS PELA LEFI, COM COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DE INSCRIÇÃO ANEXADA, ANTES DO INICIO DA COMPETIÇÃO.

Itabuna-Ba, ______ de ____________de 2012. ___________________________________ ASSINATURA DO DIRIGENTE-RESPONSÁVEL