SÉDE PROVISÓRIA:

Rua São João, 472, Fátima – Itabuna-Bahia – 45604-020

Presidente em exercício: Dr. Sérgio Carvalho Ribeiro (073-9141-2093)

XVII CAMPEONATO DE FUTSAL ‘2012

FICHA DE INSCRIÇÃO GERAL

ESCOLINHA/EQUIPE/CLUBE/ASSOCIAÇÃO:_________________________________________________

DIRIGENTE (MAIOR RESPONSÁVEL):_______________________________________________________

ENDEREÇO:___________________________________nº_______Bairro________________Cidade___________

CEP:____________-______TELEFONE FIXO: (0____)____________ TELEFONE CELULAR: (0____)____________

E-MAIL: ________________________________ Data de fundação da equipe:_______/_____________/_____ CONFIRMAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO NO XVII CAMPEONATO DE FUTSAL’2012:

SOLICITO À LEFI A INSCRIÇÃO DAS EQUIPES ABAIXO ASSINALADAS:

CATEGORIA DENOMINAÇÃO ANO BASE FAIXA ETÁRIA DOCUMENTOS SIM NÃO

CHUPETINHA SUB’07 2006-2005 06 E 07 ANOS CARTEIRA DE IDENTIDADE ORIGINAL

OU CÓPIA LEGÍVEL DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO E UMA FOTO 3 X 4 ANEXADA

FRALDINHA SUB’09 2004-2003 08 E 09 ANOS CARTEIRA DE IDENTIDADE ORIGINAL

OU CÓPIA LEGÍVEL DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO E UMA FOTO 3 X 4 ANEXADA

PRÉ-MIRIM SUB’11 2002-2001 10 E 11 ANOS CARTEIRA DE IDENTIDADE ORIGINAL

OU CÓPIA LEGÍVEL DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO E UMA FOTO 3 X 4 ANEXADA

MIRIM SUB’13 2000-1999 12 E 13 ANOS CARTEIRA DE IDENTIDADE OU

PASSAPORTE ORIGINAL INFANTIL SUB’15 1998-1997 14 E 15 ANOS

CARTEIRA DE IDENTIDADE OU PASSAPORTE ORIGINAL

INFANTO SUB’17 1996-1995 16 E 17 ANOS CARTEIRA DE IDENTIDADE OU

PASSAPORTE ORIGINAL JUVENIL SUB’19 1994-1993 18 E 19 ANOS

CARTEIRA DE IDENTIDADE, PASSAPORTE OU C.N.H. ORIGINAL

ABERTO ABERTA

FEMININA LIVRE

13 ANOS EM DIANTE

CARTEIRA DE IDENTIDADE, PASSAPORTE OU C.N.H. ORIGINAL

ABERTO ABERTA

MASCULINA LIVRE

15 ANOS EM DIANTE

CARTEIRA DE IDENTIDADE, PASSAPORTE OU C.N.H. ORIGINAL

IMPORTANTE: (SÓ CONFIRME A(S) EQUIPE(S) QUE REALMENTE IRÁ (ÃO) PARTICIPAR)

DECLARO QUE A ESCOLINHA/EQUIPE/CLUBE/ASSOCIAÇÃO ACIMA, SOB MINHA RESPONSABILIDADE, PARTICIPARÁ COM A(S) CATEGORIA(S) ACIMA, POR MIM ASSINALADA (S), RESPONSABILIZANDO-ME POR INCLUIR APENAS E TÃO SOMENTE ATLETAS NAS FAIXAS ETÁRIAS ACIMA DESCRITAS, APRESENTANDO OS DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS EXIGIDOS PELA LEFI, COM COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DE INSCRIÇÃO ANEXADA, ANTES DO INICIO DA COMPETIÇÃO.

Itabuna-Ba, ____de_________________de 2012.

___________________________________ ASSINATURA DO DIRIGENTE-RESPONSÁVEL