1

Laser terapêutico de baixa intensidade na fase de cicatrização em queimaduras de 3º grau

Eliane Carneiro Farias1

eliane_gat_19@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia2

Pós-graduação em Fisioterapia Dermatofuncional – Faculdade FAIPE Resumo Este documento apresenta os Efeitos e benefícios do laser terapêutico de baixa intensidadena fase de cicatrização em queimaduras de 3º grau como requisito ao curso dePós-graduação em Fisioterapia Dermatofuncional.O objetivo Geral deste trabalho foi o de apresentar os efeitos e benefícios do laser terapêutico de baixa intensidadena fase de cicatrização em queimaduras de 3º grau. E, especificamente,analisando os benefícios e consequências do laser de baixa intensidade, estudando a frequência de intensidade aplicada e orientando a melhor intensidade para cicatrização.A pesquisa partiu do levantamento bibliográfico e da análise dos periódicos selecionados no idioma português, espanhol e inglês da Biblioteca Virtual em Saúde e das revistas e artigos científicos da Scielo, considerando a literatura produzida nos últimos 9 anos. A dosimetria recomendada para se obter um efeito analgésico é de 2-4 J/cm², para o efeito anti-inflamatório recomenda-se entre 1-3J/cm², para o efeito cicatrizante a dose entre 3-6J/cm² e a dose entre 1-3J/cm² desencadeia um efeito circulatório. O LILT desencadeia ainda efeitos bioquímico, bioelétrico e bioenergético. Palavras-chave: Laser terapêutico de baixa intensidade; Cicatrização; Queimaduras de 3º grau. 1. Introdução O objetivo deste documento é apresentar os efeitos e benefícios do laser terapêutico de baixa intensidade na fase de cicatrização em queimaduras de 3º grau.As queimaduras representa um desafio para os serviços de saúde pelo seu grau de morbimortalidade, seja pela extrema gravidade seja pelas múltiplas complicações posteriores associadas a lesão dos tecidos,tais como infecções relacionadas, assim como pelo processo demorado de recuperação dos pacientes. Por essa razão, a utilização do laser terapêutico de baixa intensidade (LILT) no tratamento ena indução da cicatrização de queimaduras de 3º grau deve ser melhor compreendido a nível acadêmico e profissional por fisioterapeutas.Da mesma forma que o laser terapêutico de baixa intensidaderepresenta potencialmente um recurso terapêutico indispensável para melhoria, tratamento e aceleração do processo de recuperação dos pacientes, reduzindo o custo social que representa o longo período de internação hospitalar, como também da fase de recuperação desses tipos de lesões. A problemática de estudo se perfaz nos seguintes questionamentos: Quais os efeitos e benefícios do laser terapêutico de baixa intensidade na fase de cicatrização em queimaduras de 3º grau? Quais os procedimentos para aplicação do laser terapêutico de baixa intensidade?

1Pós Graduando em Fisioterapia Dermatofuncional da Faculdade Bio Cursos 2Graduada em Fisioterapia, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestre em Bioética e Direito em Saúde, Doutoranda em Saúde Pública, Orientadora da disciplina Metodologia I e II do curso de Fisioterapia Dermatofuncional da Faculdade FAIPE.

2

Qual o nível de frequência de intensidade adequadado laser terapêutico de baixa intensidade para o tratamento de queimaduras de 3º grau? 2. Dados epidemiológicos De acordo com Andrade, Lima e Albuquerque (2010), epidemiologicamente, as queimaduras atingem aproximadamente 1 milhão de casos/ano no Brasil, onde 10% desses casos (100 mil) procuram as redes de saúde no país e cerca de 2,5% destes (2,5 mil) irão a óbito. Constituindo ainda 57% dos índices de mortalidade na faixa etária de 0-19 anos e 38% das injúrias graves atendidas no sistema único de saúde (SUS). Da mesma forma que Mello, Sampedro e Piccinini (2007) confirmam o número de casos totais, mas divergem quanto ao quantitativo de atendimentos, com 200 mil casos atendidos nos serviços de emergência no SUS e 40 mil hospitalizações. A seguir são apresentadas algumas informações sobre os casos de queimaduras e do impacto em saúde pública, como a taxa de morbi-mortalidade e da média da superfície corporal queimada (SCQ):

Autor

Incidência (Sexo) Faixa

Etária (anos)

Agente Etiológico Dias de Interna

ção

Grau/ Gravidade SCQ Taxa de

Mortalidade M F

Chama/fogo

Líq. Inflamável

Escaldadu

ra

1º/Baixa

2º/Moderada

3º/Grave

(média)

DALCUMUNE et al, 2009

71,9% 28,1% 30 40,3% 8,6% 13,7% 28

53,2% 22,1% 10,1%

MONTES, BARBOSA e

SOUSA NETO, 2011

71% 29% 26 49,3%

29,7% 16

88,4%

20,8% 2,9%

AMARAL LACERDA et al,

2010 69,3% 30,7% 34 10% 40,6% 25,7% 13 65,4% 11,9% 22,8% 11,3% 5,9%

Fonte: Dalcumuneet al, 2009; Montes, Barbosa e Sousa Neto, 2011; Amaral Lacerda et al, 2010.

Tabela 1. Aspectos Epidemiológicos das queimaduras Para Montes, Barbosa e Sousa Neto (2011) 45% das queimaduras ocorre em casa, contra 9,4% de ocorrência no trabalho e 44,9% em outros locais. Já Amaral Lacerda et al (2010) dizem que as ocorrências estão relacionadas em 51,5% ao âmbito doméstico, contra 12,9% no trabalho e 35,6% em outros locais. As queimaduras de 3º grau são um dos maiores e mais graves problemas de saúde pública, na medida em que estão relacionadas a 53,24% dos casos e lesões dessa natureza (DALCUMUNE et al, 2009). Para os autores, há prevalência das queimaduras de 3º grau principalmente na faixa etária dos 20-40 anos, atingindo, sobretudo, 71,94% dos adultos jovens economicamente produtivos do sexo masculino, onde o agente etiológico predominante em 40,29% foi a chama direta/fogo, a média de internamento é de 28,32 dias e a a taxa de mortalidade geral foi de 10,07% (Cf.Tabela 1). Para Montes, Barbosa e Sousa Neto (2011), a incidência é maior entre os pacientes do sexo masculino em 71,0% dos casos, que a média de idade dos pacientes é de 26,1 anos, que o tempo médio de internação é de 16,2 dias, que etiologicamente 67,4% dos casos eram de natureza acidental, tendo como causa principal em 49,3% dos casos a chama aberta e a maioria dos casos (88,4%) foram de queimadura de 2° grau. Dizem os autores ainda que em

3

45,7% dos casos acontecem no âmbito doméstico, daí a importância da avaliação epidemiológica, pois “A identificação dos aspectos epidemiológicos e clínicos dos pacientes vítimas de queimaduras contribuirá para a elaboração de protocolos de cuidado para assegurar a qualidade da assistência a esta população” (MONTES, BARBOSA e SOUSA NETO, 2011, p.370). Outro estudo (DO AMARAL LACERDA et al, 2010) revela que a prevalência dos casos é do sexo masculino em 69,3% dos pacientes, a média de internação mensal é de 8,3 dias. A média da idade é de 33,7 anos (Cf.Tabela 1). Das causas, o agente etiológico primário são os líquidos inflamáveis em 40,6% dos pacientes. A média mensal de cirurgias foi de 9,1 e a taxa de mortalidade é de 5,94%. 3. Protocolos de tratamento de queimaduras A cartilha para tratamento de emergência de queimaduras do Ministério da Saúde (2012) estabelece os protocolos de tratamento em função da superfície corporal queimada (SCQ) e demais fatores de morbi-mortalidade. Assim, adota-se os seguintes protocolos: 1. O protocolo inicial para o tratamento emergencial das queimaduras, aponta como

intervenção imediata os seguintes procedimentos: – Interrupção do processo de queimadura; – Remoção das roupas, joias, anéis, piercings e próteses; – Cobertura das lesões com tecido limpo. 2. O protocolo na unidade de emergência é o seguinte: – Avaliação das vias aéreas; – Avaliação da presença de corpos estranhos e obstruções das vias aéreas; – Aspiração das vias aéreas superiores, se necessário; – Administração de oxigênio a 100% (máscara umidificada) se constatada a intoxicação por monóxido de carbono, manter a oxigenação por três horas; – Verificar a possibilidade de lesão inalatória, com sintomatologia de rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia, queimadura das vibrissas, insuficiência respiratória; – Elevação da cabeceira da cama em ângulo de 30°; – Intubação orotraqueal quando escala de coma de Glasgow (ECG) for menor do que 8 ou a PaO2 menor do que 60, ou se a PaCO2 maior do que 55 na gasometria, se a dessaturação menor do que 90 na oximetria, se houver edema importante de face e orofaringe; – Avaliação de queimaduras circulares no tórax, nos membros superiores e inferiores; – Verificação da perfusão distal e do aspecto circulatório (oximetria de pulso); – Avaliação de traumas associados, doenças prévias ou outras incapacidades; – Exposição da área queimada; – Possibilitar o acesso venoso periférico e calibroso; – Instalação de sonda vesical de demora para o controle da diurese nas queimaduras quando SCQ superior a 20% em adultos e 10% em crianças. 3. Protocolo quanto a profundidade da queimadura: – Queimaduras de primeiro grau, quando afetar somente a epiderme, sem formação de bolhas, com vermelhidão, dor, edema e descama em 4 a 6 dias; – Segundo grau, quando afetar a epiderme e parte da derme, formando bolhas ou flictenas. A queimadura é superficial quando a base da bolha é rósea, úmida e dolorosa. A queimadura é profunda quando a base da bolha é branca, seca, indolor e menos dolorosa;

4

– As de terceiro grau afetam a epiderme, a derme e estruturas profundas, geralmente indolor com presença de placa esbranquiçada ou enegrecida, além de textura coreácea, não reepiteliza e necessita de enxertia de pele. 4. Protocolo quanto a extensão da queimadura ou SCQ: – Observar a regra dos nove (Cf. Figura 1); – Observar os olhos, orelhas, face, pescoço, mão, pé, região inguinal, grandes articulações (ombro, axila, cotovelo, punho, articulação coxofemural, joelho e tornozelo) e órgãos genitais, bem como queimaduras profundas que atinjam estruturas profundas como ossos, músculos, nervos e/ou vasos desvitalizados; – Inclusive a superfície palmar do paciente (incluindo os dedos). 5. Protocolo parao tratamento da dor: – Disponibilizar acesso intravenoso para administrar no caso de adultos: Dipirona = de 500mg-1g endovenosa(EV); e Morfina = 0,5-1mg/10kg de peso, diluído em 9ml de solução fiiológica (SF) a 0,9%; – Para crianças:Dipirona = de 15-25mg/kg em EV; e Morfia = 0,5-1mg/10kg de peso, diluída em 9ml de SF a 0,9%; 6. Protocolo em função da gravidade da queimadura: – Queimadura grave:Extensão/profundidade maior do que 20% deSCQ em adultos ou maior do que 10% deSCQ em crianças, ou aindaidade menor do que 3 anos ou maior do que65 anos; – Na presença de lesão inalatória; – No caso de politrauma e doenças prévias associadas; – No caso de queimadura química outrauma elétrico; – No caso de violência, maus-tratos, tentativa de autoextermínio; A figura abaixo demontra esquematicamente como ocorre a classificação de acordo com a extensão das queimaduras, conforme a regra dos nove:

Fonte: Novaes et al, 2008.

Figura 1. Classificação das queimaduras de acordo com a profundidade O modelo de classificação da SCQ (Cf. Figura 1), utilizado no tratamento das queimaduras quanto ao percentual atingido do corpo é imprenscindível para realização do cálculo de

5

hidratação e, considerando a fórmula de Parkland conforme indicação da cartilha de tratamento de queimaduras do Ministério da Saúde (2012): – 2 a 4ml x % SCQ x peso (kg); – 2 a 4ml/kg/% SCQ para crianças e adultos; – 2 a 3ml/kg/%SCQ para idosos, portadores de insufiiência renal e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), observando-se os resultados da diurese; – Em geral utilizar ringer com lactato; – Uso genérico de infusão de 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes; – No cômputo das horas, considera-se a hora da queimadura; – Manter a diurese entre 0,5 a 1ml/kg/h; – No caso de traumas elétricos manter a diurese em torno de 1,5ml/kg/hora ou até o clareamento da urina; – Observar glicemia em crianças e diabéticos; – Nas primeiras 24h, evitar uso de coloide, diurético e drogas vasoativas. O Ministério da Saúde (2012) recomenda a adoção de medidas imediatas para o tratamento da ferida, tais como a higienização da ferida com água e clorexidinadesgermantea 2% (ou na impossibilidade destes materiais substituir por água e sabão neutro. Deve-se manter a elevação da cabeceirada cama do paciente, o pescoço em hiperextensãoe os membros superiores elevados.Deve-se ainda administrar toxoide tetânico para profiaxia/reforçoantitétanoe bloqueador do receptor de H2para úlcera de estresse.Administra-se heparinasubcutânea para profiaxia dotromboembolismoe sulfadiazina de prata a 1% comoantimicrobiano tópico. O curativo deve ficar exposto na face e no períneo, nos demais casos curativo oclusivo em quatro camadas de atadura demorim ou de tecido sintético (rayon), contendo oprincípio ativo (sulfadiazina de prata a 1%), gazeabsorvente/gaze de queimado, algodão hidrófioeatadura de crepe.Evita-se ainda corticosteroides eo uso de antibiótico sistêmico profiático somente nas queimaduras com sinais de infecção local ou sistêmica. 4. Queimaduras de 3º grau As queimaduras podem ser classificadas de acordo com o grau de comprometimento das diferentes estruturas orgânicas afetadas e avaliadas segundo o nível de profundidade da lesão conforme o que segue:

Na queimadura de 1º grau o comprometimento está restrito à epiderme; o local dalesão apresenta eritema, calor, e dor; a evolução é rápida com descamação e a repercussão sistêmica é mínima. Na queimadura de 2º grau o comprometimento envolve não somente toda a epiderme como também parte da derme; o local da lesão apresenta dor, eritema, edema, flictemas, erosão e ulceração; a cicatrização é mais lenta e podem ocorrer seqüelas como a discromia ou a cicatriz. Já na queimadura de 3º grau há destruição da epiderme e derme podendo atingir o tecido subcutâneo, tendões, ligamentos, músculos e ossos; a lesão apresenta-se esbranquiçada ou negra, seca, dura e inelástica; não há dor devido a destruição das terminações nervosas; não há retorno capilar e os vasos sanguíneos estão comprometidos por coagulação; não há regeneração espontânea sendo indicada enxertia e quando há cicatrização esta apresenta retração de bordas (MONTES, BARBOSA E SOUSA NETO, 2011, p.370).

6

A valiação do nível de profundidade da lesão é um parâmetro mundialmente utilizado no protocolo de tratamento de queimaduras. As queimaduras de 3ºgrau ou de espessura total (NOVAES et al, 2008), caracterizam-se por lesões de profundidade que atingem a epiderme e a derme,os tecidos subcutâneos, os ligamentos, os tendões, os ossos e a musculatura. Os sinais deixam a pele seca, dura com a consequente perda de elasticidade, de coloração esbranquiçada ou negra.Havendo destruição das terminações nervosas o resultado é a supressão do tato, da percepção de pressão e de dor. O diagnóstico etiológico revela que as queimaduras possuem diversos fatores associados, onde esse tipo de lesão dos tecidos orgânicos ocontece geralmente em decorrência de trauma de origem térmica (resultante da exposição ou contato com frio intenso e/ou fontes de calor tais como líquidos ou superfícies quentes), ou provocado por radiação ionizante e não ionizante, ou atrito, ou fricção, ou substâncias químicas, ou ainda corrente elétrica.

[...] o cálculo da extensão do agravo é classificado de acordo com a idade. Nestes casos, normalmente utiliza-se a conhecida regra dos nove, criada por Wallace e Pulaski, que leva em conta a extensão atingida, a chamada superfície corporal queimada (SCQ). Para superfícies corporais de pouca extensão ou que atinjam apenas partes dos segmentos corporais, utiliza-se para o cálculo da área queimada o tamanho da palma da mão (incluindo os dedos) do paciente, o que é tido como o equivalente a 1% da SCQ (BRASIL, 2012, p.5).

Para o calculo da extensão da sequela, considera-se ainda à extensão da SCQ, que segundo Montes, Barbosa e Sousa Neto (2011) deve consistir numa avaliação minusciosa na medida em que tem influência direta no tratamento e sobrevivência do paciente. Para melhor compreensão apresenta-se a regra dos nove utilizada para o cálculo de SCQ:

Área Adulto Criança até 9 anos Cabeça e Pescoço 9% 18% - idade em anos Membro Superior Direito 9% 9% Membro Superior Esquerdo 9% 9% Tronco Anterior 18% 18% Tronco Posterior 18% 18% Genitália 1%

Coxa Direita 9% 7% + 1/4 idade em anos Coxa Esquerda 9% 7% + 1/4 idade em anos Perna e Pé Direitos 9% 7% + 1/4 idade em anos Perna e Pé Esquerdos 9% 7% + 1/4 idade em anos Fonte: Novaes et al, 2008.

Tabela 2. Regra dos nove para cálculo de SCQ De acordo com Novaes et al (2008) a chamada regra dos nove (Cf. Figura 1) é utilizada para calcular a SCQ onde o paciente hospitalizado em unidade de tratamento de queimados (UTQ) recebe uma classificação das lesões por queimaduras segundo o nível de profundidade, conforme a tabela 2. 5. Laser Terapêutico de baixa intensidade

7

Segundo Andrade, Lima e Albuquerque (2010) a palavra laser advém do inglês Light AmplificationbyStimulatedEmissionofRadiatione, etmologicamente, significa amplificação da luz por emissão estimulada da radiação. As propriedades terapêuticas do laser de baixa intensidade ou LowIntensity Laser Therapy (LILT), especialmente os de Hélio-Neônio (He-Ne), Arseneto de Gálio (AsGa), Alumínio-Gálio-Indio-Fósforo (AlGaInP) e ArsenetoGálio-Alumínio (AsGaAl), com potência menor que500 mW e dosagens menores que 35 j/cm² são capazes de estimular o processo de regeneração tecidual, melhorando potencialmente as propriedades tróficoregenerativas, anti-inflamatórias e analgésicas. Segundo Sá (2007), para que haja maior eficiência na absorção de energia o LILT deve ser aplicado numa incidência de 90°, diminuindo o índice de refração e reflexão, favorecendo a maior transmissão do raio incidente, assim como da absorção da energia irradiada pelo LILT pelas moléculas, partículas, fibras e organelas celulares durante o processo bioquímico e bioelétrico, que dissipa a energia em forma de calor. A tabela abaixo apresenta as características dos tipos principais de LILT disponíveis no mercado:

Tipo de Laser

Comprimento de onda

Potência (intensidade)

Forma de Emissão

Percepção do Feixe

Penetração

HeNe 632,8nm 2 a 10 mW Contínua Vermelho 0,8-15 mm

AlGaInP 670nm (630-685) 15 a 30 mW Contínua Visível

AsGa 904nm 15 a 30 W Pulsada Infravermelho 30-50 mm

AsGaAl 830nm (780-870) 30 mW Contínua Infravermelho

Fonte: Sá, 2007

Tabela 3. Caraterísticas dos tipos de laser Para Andrade, Lima e Albuquerque (2010, p.23), a resposta celular à radiação visível e infravermelha desencadeia ainda mudanças físico-químicas nos fotorreceptores, cujas principais alterações são: – mudanças do estado redox e aceleração da transferência de elétrons; – alterações estruturais e da atividade bioquímica pelo aquecimento transitório dos cromóforos; – aumento da produção de superóxido; – geração de oxigênio molecular. Os resultados são expressivos e vão ocorrendo, progressivamente, nas horas e dias subsequentes, contribuindo para a transdução fotossinal e para amplificação do núcleo das células irradiadas, alterando a homeostasia celular: do potencial hidrogeniônico(pH), Cálcio (Ca), adenosina monofosfato cíclico(AMPc), Trifosfato de adenosina(ATP); além de mudanças no consumo de oxigênio, na membrana celular, na síntese de ATP, ácido ribonucléico(RNA) e ácido desoxirribonucleico(DNA). Sá (2007), diz que as diferenças individuais dos pacientes devem ser consideradas na elaboração do protocolo de atendimento dos pacientes, levando-se em consideração os níveis de melanina da pela, fatores de desnutrição, a espessura da pele, o fisioterapeuta deve intercalar as aplicações do LILT no intervalo de 24 horas, na medida em que os resultados só são percebidos a partir da 5ª ou 6ª aplicação. O cálculo do tempo obedece ao seguinte esquema definido por Bortot (2005):

8

T�s� � Densidade Média de Energia �J/cm²� X Área �cm²�

����� !" #

O protocolo de utilização terapêutica do LILT deve ser rigoroso, considerando os seguintes parâmetros:

• parâmetros do laser: potência (W ou mW), modo (contínuo ou pulsado), parâmetros do pulso (frequência Hz, duração do pulso nanossegundos), meio ativo do laser, comprimento de onda (λ), tipo de ponta, calibração do aparelho de laser em momentos apropriados do estudo; • parâmetros da dose: densidade de energia (J/cm²), densidade de potência (W/cm²), área tratada ou área da ponta ativa (cm² ou mm²), tempo de aplicação (s), número de pontos tratados, número de joules por ponto, número total de joules por tratamento; • técnica de aplicação: modo de aplicação (ponto ou varredura), local de aplicação; • tipo de tratamento: frequência do tratamento (diária, etc.), número de tratamentos (DAMANTE, MARQUES e DE MICHELI, 2010, p.90-91).

Quanto ao protocolo de utilização do LILT, cabe ao profissional que irá administra-lo verificar a fluência, a dosimetria tanto no nível de intensidade quanto na duração, assim como na técnica escolhida segundo a experiência e conforme a literatura especializada predispõe para evitar efeitos adversos desnecessários. A seguir apresenta-se a relação entre os efeitos do LILT e a dosimetria utilizada.

Efeito pretendido Dosimetria Analgésico 2 a 4J/cm²

Antiinflamatório 1 a 3J/cm²

Cicatrizante 3 a 6J/cm²

Circulatório 1 a 3J/cm² Fonte: Sá (2007)

Tabela 4. Efeitos do laser conforme a dosimetria

Segundo a Tabela 4, a dosimetria variando entre 2 a 4 J/ cm² provoca um efeito analgésico, com variação da dose entre 1 a 3 J/ cm² tem-se um efeito anti-inflamatório, dose entre 3 a 6 J/cm² provoca um efeito cicatrizante, ao passo que a dosimetria entre 1 a 3 J/cm² desencadeia um efeito circulatório.A tabela acima corrobora a tese de Damante, Marques e De Micheli (2010), que dizem que a fluência padrão deve oscilar entre 1 e 10 J/cm², com periodicidade diária ou três a quatro vezes por semana para que haja eficácia no tratamento e recuperação dos pacientes.Em um estudo paralelo, Silva, Novaretti, Baldan (2009) dizem que o tratamento experimental do LILT na promoção da analgesia tem sido eficaz nas inflamações da membrana sinovial nas articulações, reduzindo consideravelmente em 80% das situações de algia. Existem três efeitos primários da radiação do LILT (bioquímicos, bioelétrico e bioenergético), assim descreve a literatura para os efeitos bioquímicos:

Basicamente a energia absorvida da radiação laser pode provocar dois efeitos bioquímicos: - Liberação de substâncias: ocorre em função da incorporação à radiação laser, de histamina, serotonina e bradicinina. Deve se destacar que não há referências quanto a produção destas substâncias, mas apenas a liberação de parte do contingente já produzido.

9

- Modificação das reações enzimáticas normais: tanto no sentido de excitação quanto no sentido de inibição. Numerosos investigadores, têm provado que a radiação laser proporciona modificações estimulatórias ou inibitórias em reações enzimáticas normais (SÁ, 2007, p.89).

Bioquimicamente ocorre ainda a liberação de substâncias pré-formadas, a estimulação na produção de ATP, a liberação de beta-endorfinas e serotonina, além da ação fibrinolítica e da interferência na produção de prostaglandinas. São as conclusões a que chegaram Tafuret al(2010), onde a terapia do LILT acelerou a produção de ATP e a mitigação de estresse oxidativo, além de ser útil para detecção clínica de biofótons. Quanto ao efeito bioelétrico destaca-se que:

A radiação laser através da estimulação da produção de ATP potencializa a ação da ‘bomba de Na/K’, já que para o seu funcionamento ela consome energia advinda do ATP. A eficiência da bomba se vêmelhorada a partir de uma maior disponibilidade de ATP. Com isso, a diferença de potencial elétrico que existe entre o interior e o exterior da célula é mantida com maior eficácia. Então se resume na manutenção do potencial da membrana. Há a possibilidade também desta manutenção do potencial de membrana ser favorecida a partir da interferência direta da radiação sobre a mobilidade iônica (SÁ, 2007, p.90).

Conforme o autor o LILT conforme o efeito bioelétrico age duplamente, pois atua diretamente na mobilidade iônica e indiretamente aumentando a quantidade de ATP produzida pela célula. E por fim o efeito bioenergético que consiste na:

[...] emissão de radiação ultra-débeis e o potencial de membrana. Partindo disso, podemos admitir que as radiações laser proporcionam as células, tecidos e organismos em conjunto, uma energia válida e que estimula, em todos os níveis, normalizando as deficiências e equilibrando suas desigualdades, no que diz respeito a normalização energética que a radiação laser proporciona ao bioplasma (SÁ, 2007, p.90).

Além dos efeitos primários descritos por Sá (2007),antecedem os efeitos secundários enquanto resposta fisiológica do organismo ao LILT, as repercussões são qualificadas pelo autor como locais, regionais e gerais.Ocorre o estímulo à microcirculação da rede capilar,potencializando a distribuição e o fluxo sanguíneo, sem que haja calor superficial ou profundo. Ocorre também o estímulo ao Trofismo Celular pelo aumento da produção de ATP e da velocidade mitótica. 6. Metodologia Trata-se de uma revisão da literatura realizada de forma descritiva com abordagem quantitativa dos periódicos e artigos científicos da CAPES, da MEDLINE, da LILACS e do SciELO da produção acadêmico-científica dos últimos dez anos. Para pesquisa foram utilizados os seguintes descritores: Laser terapêutico de baixa intensidade, Cicatrização, Queimaduras de 3º grau. A pesquisa bibliográfica (MARCONI & LAKATOS, 2010) foi desenvolvida a partir de materiais já elaborados e utilizando periódicos, artigos científicos e dissertações de mestrado que especificaram o tema,e estrita relevância em relação à problemática de estudo. A revisão da literatura ocorreu no período de 30 de agosto de 2013 a 1º de novembro de 2014.

10

Segundo Marconi &Lakatos (2010), a vantagem da pesquisa bibliográfica é que possibilita ao pesquisador contornar usas limitações de pessoal, acadêmica e profissional para conhecer problemáticas que estejam dispersas ou que sejam teoricamente densas, devido à amplitude desses fenômenos para que possam ser compreendidos em profundidade, fato este que para serem rigorosamente dissecadas demandaria muito tempo ao pesquisador. A investigação foi realizada em duas etapas principais.Primeiramente,pela fase exploratória (MARCONI & LAKATOS, 2010), que consistiu na coleta de dados para composição da documentação indireta para consolidação do referencial teórico, delimitando as especificidades e generalidades do tema-problema.Posteriormente, pela fase de análise e tratamento da documentação indireta, composta pelo levantamento bibliográfico indexados nos artigos e periódicos científico-acadêmico. Foram selecionados documentos no idioma português, espanhol e inglês da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e das revistas e artigos científicos da ScientificElectronic Library Online (Scielo). 7. Resultados e Discussão Mello, Sampedro e Piccinini (2007) apontam que os estudos com animais têm demonstrado resultados promissores do LILT no tratamento de queimaduras. Especificamente do LILT de hélio-neônio (HeNe), no modo varredura a 4J/cm², com comprimento de onda de 632,8nm e potência variando entre 2 a 15 mW, que num período de 14 dias após a lesão apresentou cura total e, que de forma conclusiva, apontam o laser HeNe de intensidade de 4J/cm² capaz de acelerar o processo de cicatrização de queimaduras cutâneas. Nesse sentido, Almeida (2006) indica como melhor tratamento o laser HeNe com dosimetria de 3J/cm², usado pontualmente. Outro estudo similar com animais (BORTOT, 2005) demonstrou que a utilização do laser AlGalnP, de 670nm, potência de saída de 30mW, dose de 7J/cm², tem eficácia a partir do 7º dia de irradiação para a reparação tecidual de lesões cutãneas. Em relação a aplicação de luz infravermelha em feridas alguns estudos demonstraram a diminuição do infiltrado inflamatório, assim como do aumento da vascularização e proliferação fibroblásticaconfome o que segue:

[...] a radiação visível tem uma via mitocondrial e a invisível tem uma ação sobre cromóforos da membrana, o que os levaram a pesquisar a possibilidade de utilizar ambas as vias de estimulação e obter melhores efeitos. Utilizando lasers de 670 nm e 904 nm de modo individual e associado confirmou suas hipóteses observando uma organização das fibras colágenas significativamente melhor nos tendões irradiados com os dois comprimentos de onda (ANDRADE, LIMA e ALBUQUERQUE, 2010, p.26).

Nesta direção, Moraes et al (2014) dizem que a utilização do laser AlGaInP no tratamento de lesões de 3º grau, foi eficaz na dosagem de 3J/cm² aplicada 3 vezes por semana, sobretudo na fase inicial de cicatrização, além de representar menor área de necrose. Entretanto, a dosagem de 6J/cm² aplicada de forma pontual possibilita maior reepitelização em 21 dias, sendo mais eficaz na fase mais tardia da lesão por favorecer a produção de colágeno em 7 dias. A seguir, apresenta-se os parâmetros do LILT desde a dose correta a ser administrada, a técnica de aplicação e o tipo de tratamento, conforme a revisão da literatura abaixo:

Autor Comprimento de onda Dosimetria Período (dias) Mester (1985) 694,3nm 4J/cm², varredura, 2x/sem 14

Schlager et al. (2000) Diodo 670nm 2J/cm²/dia 30

11

Schlager et al. (2000) 690nm e 635nm 1,5 J/cm²/dia 30 Lange et al. (2003) 670nm 4J/cm², varredura, 5x/sem 21

Meireles (2005) 660nm e 780nm 5J/cm²/dia, pontual 21 Bayat et al (2005) 632,8nm 1,2 e 2,4J/cm²/dia, varredura 30 Bayat et al. (2006) 632,8nm 1,2 e 2,4J/cm²/dia, varredura 30 Mello et al. (2007) 632,6nm 4J/cm²/dia 21

Fonte: Andrade, Lima e Albuquerque (2010)

Tabela 5. Efeitos do laser na cicatrização de queimaduras A tabela acima demonstra que o comprimento de onda do LILT varia entre 632,6nm a 694,3nm. Ao passo que a dosimetria varia entre 1,2J/cm² e 5J/cm², aplicada diariamente ou semanalmente, a profundiadade foi de 3º grau em sua maioria, com periodicidade média de 24,6 dias e a potência variou entre 12 mW e 250 mW. A revisão da literatura (ANDRADE, LIMA e ALBUQUERQUE, 2010) demonstrou que o uso do LILT acelerou a proliferação de células, aumentando a vascularização e melhorando a organização do colágeno, sendo observado nesses estudos a epitelização acelerada e completa no 14º dia, com maior deposição de fibras colágenas e vasos sanguíneos que foram repavimentados, além da redução considerável da incidência de bactérias. Segundo Pereira, et al (2014), o LILT aplicado com comprimento de onda de 904nm e dose de 3J/cm², alterou o crescimento de S. aureus, In vivo,demostrando aumento significativo na deposição de colágeno tipo I e III na cicatrização nos grupos experimentais infectados e irradiados no quarto dia de experimento. Todavia, Balbino, Pereira e Curi, (2007), dizem que no processo de cicatrização e reparo tissular ocorrem eventos celulares tais como a migração e transmigração celular,a vasoconstrição, vasodilatação, angiogênese e a formação de tecido de granulação, além dos efeitos metabólicos como coagulação e deposição de matriz extracelular todos estes interdependentes e com cronologia pré-definida. Damante (2007) diz que o LILT não exerce influência na produção do fator de crescimento dequeratinócitos (KGF), mas influencia determinantemente na produção dofator de crescimento Fibroblastico básico (bFGF). Isto porque o bFGFé um potente quimiotático e mitógeno das células endoteliais, fibroblastos e queratinócitos, atuando tantona angiogênse e neuroproteção,na medida em que o bFGFestá relacionado a outros fatores, como, por exemplo, ao FibroblastGrowthFactor 4 (FGF4), ao FGF8 ou FGF10(ARTONI et al, 2007), quanto ao processo de cicatrizaçãode feridas crônicas, diminuindo inclusive a síntese de colágeno I e II. O protocolo de utilização empregado pelo autor foi o laser infravermelho na dosimetria de 3J/cm² e 5J/cm², depotência média de 40,04mW, de comprimento de onda 660nm, do tipo GaAlAs, aumenta a produção de bFGF, ao passo que o laser vermelho é ineficaz. Artoniet al (2007), na medida em que o bFGFestá relacionado a outros fatores, como, por exemplo, FGF4, FGF8 ou FGF10. Andrade, Lima e Albuquerque (2010) dizem que em relação a cicatrização tecidual, a densidade do LILT deve estar na faixa de 6 a 8Jcm², atuando conjuntamente ao processo inflamatório, pois a aplicação do laser terapêutico contribui para a cicatrização e reparo dos tecidos injuriados, com um efeito antioxidante e de estimulação e aumento do radical da enzima superóxido dismutase (SOD). Favorecendo, portanto a regulação do metabolismo celular. Conforme SÁ (2007, p.91), o LILT é utilizado como indutor da velocidade de cicatrização tecidual, já que proporciona os seguintes efeitos: – aumento da velocidade de regeneração das fibras nervosas traumatizadas; – estimulação da reparação do tecido ósseo;

12

– estímulo geral sobre a hematopoiese; – aumento do trofismo na pele; – ativação do bulbo piloso, em especial dos fibroblastos; – incidência de desaparecimento de calcificações ectópicas. Para o autor supracitado as implicações terapêuticas principais são as de efeito anti-inflamatório, devido a sua interferência na síntese de prostaglandinas, que além de melhorar a microcirculação, auxilia eficientemente o aporte de nutrientes e mecanismos de defesa do organismo, sobretudo para combater a sepse, que figura entre as principais causas de mortalidade dos queimados. Ele cita ainda os efeitos analgésico devido a redução consequente da inflamação e da interferência dos impulsos bioelétricos, como também da manutenção do gradiente iônico, da liberação de β-endorfinas e da redução do limiar de excitabilidade dos receptores dolorosos. Por sua vez, Mendonça (2014) diz que na análise microscópica observou que a terapêutica com o laser de dosimetria de 1,6J/cm², com potência 18 mW,20s, com comprimento de onda de660 nm,após 14 dias, nos grupos não diabéticos e diabéticos estimulou a neoangiogenese, fibrina, aumento de fibroblastos e maior deposição de colágenos o uso do LILT demonstra eficácia nas fases da cicatrização da ferida. SÁ (2007, p.93)reforça que o LILT é eficiente ainda na ação anti-edematosa que estimula à microcirculação, melhora a ação fibrinolítica, diminuindo a prostaglandina/bradicinina e, sobretudo, nos efeitos cicatrizantes que são resultado dos seguintes fatores: – Incremento na produção de ATP, que proporciona um aumento da velocidade mitótica das células. – Estímulo à microcirculação, que aumenta o aporte de elementos nutricionais associada ao aumento da velocidade mitótica, facilitando a multiplicação das células (SÁ, 2007, p.93). Os efeitos cicatrizantes do LILT descritos acima, tais como o de produção de ATP e aumento da velocidade mitótica são cruciais para dar efetividade ao tratamento e recuperação dos pacientes, proporcionando-lhes significativa melhoria na sua condição clínica, ante aos efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e anti-adematosos decorrentes das lesões provocadas por queimaduras de média e alta profundidade. 8. Conclusão A revisão da literatura sobre a utilização terapêutica do LILT nas queimaduras de 3º grau,em sua maioria estudos experimentais com animais,demonstram o potencial do tratamento com LILT em seres humanos. Todavia, ressalta-se que a maioria dos estudos foi realizada com ratos, cuja caraterísticas da pele não sãosimilares a dos seres humanos. Embrora o LILT não seja eficaz na redução de dores causada por desordens agudas nos tecidos, como é o caso das queimaduras de terceiro grau, possui importante e efetiva diminuição das situações de algia nos casos menos graves. Ressalta-se ainda que os efeitos positivos na produção de bFGF em resposta a utilização do LILT, são resultados promissores que requerem maior análise do ponto de vista fisioterápico.Utilizando-se a dosimetria indicada do laser infravermelho do tipo GaAlAsde 3-5J/cm², com potência média de 40,04mWe de comprimento de onda 660nm, sendo eficaz no tratamento de queimaduras e no processo de cicatrização.

13

Portanto, não há um consenso entre esses autores no que se refere a metodologia terapêutica, nem do tipo de laser (HeNe, AlGaInP, GaAs), nem da potência/intensidade de aplicação (2 a 10 mW, 15 a 30 mW, 15 a 30 W, 30 mW), nem na frequência, nem no tempo de exposição, nem na dosimetria, recuperação e eficácia do tratamento das queimaduras. Contudo, os autores supracitados são categóricos quanto a eficiência e aos efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e, sobretudo na aceleração do processo de cicatrização tecidual e no reparo de lesões provocadas por queimaduras. Logo, necessita-se de maior aprofundamento nas pesquisas e análise dos procedimentos de utilização da LILT, para que de forma conclusiva, rigorosae segura, se possa utilizar largamente esse recurso de forma terapêutica. Bibliografia ALMEIDA, Renato Mendes [dissertação de mestrado]. Avaliação do processo de cicatrização de lesões,

tratadas com laser de baixa intensidade, através de sistema de aquisição e tratamento de imagem. Belo

Horizonte, MG: Universidade Federal de Minas Gerais, Programa de Pós-Graduação em Engenharia Mecânica,

2006.

ANDRADE, A. G.; LIMA, C. F.; ALBUQUERQUE, A. K. B. Efeitos do laser terapêutico no processo de

cicatrização das queimaduras: uma revisão bibliográfica. RevBras Queimaduras, v. 9, n. 1, p. 21-30, 2010.

ARTONI, L. P. et al. Fator de crescimento fibroblástico básico e seus receptores em relação à atividade

proliferativa na placenta bubalina em diferentes fases da gestação. Arquivo Brasileiro de Medicina

Veterinária e Zootecnia, p. 605-613, 2007.

BALBINO, Carlos Aberto; PEREIRA, Leonardo Madeira; CURI, Rui. Mecanismos envolvidos na cicatrização:

uma revisão. Braz J PharmSci, v. 41, n. 1, p. 27-51, 2005.

BORTOT, B. A [dissertação de mestrado]. Análise do laser AlGalnP no processo de reparação tecidual de

lesões cutâneas. Piracicaba, SP: Universidade Metodista de Piracicaba, Faculdade de Ciências da Saúde, 2005.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada.

Cartilha para tratamento de emergência das queimaduras / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à

Saúde, Departamento de Atenção Especializada. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.

DALCUMUNE, F. et al. Epidemiologia dos adultos hospitalizados por queimadura no hospital universitário

evangélico de curitiba (HUEC) no período de julho de 2007 à janeiro de 2008. Arquivos Catarinenses de

Medicina, v. 38, n. 01, p.166, 2009.

DAMANTE, Carla Andreotti [Tese de Doutorado]. Efeito da terapia com laser em baixa intensidade (LILT)

na expressão de fatores de crescimento da família FGF por fibroblastos gengivais humanos.São

Paulo:Universidade de São Paulo, 2007.

DAMANTE, Carla; MARQUES, Márcia; DE MICHELI, Giorgio. Terapia com laser em baixa intensidade na

cicatrização de feridas-revisão de literatura. Revista da Faculdade de Odontologia-UPF, v. 13, n. 3, 2010.

DO AMARAL LACERDA, Liliane et al. Estudo epidemiológico da Unidade de Tratamento de Queimaduras da

Universidade Federal de São Paulo. RevBras Queimaduras, v. 9, n. 3, p. 82-8, 2010.

14

MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Fundamentos de metodologia científica.

In: Fundamentos de metodologia científica. Atlas, 2010.

MELLO, Pâmela Billig; SAMPEDRO, Renan Maximiliano Fernandes; PICCININI, Aline Martinelli. Efeitos do

laser HeNe e do modo de aplicação no processo de cicatrização de queimaduras em ratos. Fisioterapia e

Pesquisa, v. 14, n. 2, p. 6-13, 2007.

MENDONÇA, Diego Eterno de Oliveira[Dissertação de Mestrado]. Avaliação histopatológica de lesões por

queimaduras de 3°grau em ratos Wistar com e sem diabetes, tratados com o laser de baixa

potência.Goiania, Goiás: Universidade Federal de Goiás, Instituto de Doença Tropical e Saúde Publica, 2014.

MONTES, Samanta Flor; BARBOSA, Maria Helena; SOUSA NETO, Adriana Lemos de. Aspectos clínicos e

epidemiológicos de pacientes queimados internados em um Hospital de Ensino. Revescenferm USP, v. 45, n. 2,

p. 369-73, 2011.

MORAES, Juliana Medeiros et al. Efeito do laser de baixa intensidade na cicatrização de queimaduras de 3º

grau em ratos. Disponível em: <www.sbpcnet.org.br/livro/63ra/conpeex/pibic/.../JULIANA_.PDF>. Acesso

em 10/01/2014.

NOVAES, F. N. et al. Queimaduras: Diagnóstico e Tratamento Inicial. Projeto e Diretrizes.

AssocMedBrasConsFed Med. 2008.

PEREIRA, P.R.et al. Efeitos do laser de baixa intensidade em cultura bacteriana in vitro e ferida infectada in

vivo.Rev. Col. Bras. Cir . v. 41, n. 1,pp. 049-055, 2014.

SÁ, Vagner Wilian Batista E. Prescrevendo recursos da eletrotermofototerapia em fisioterapia. Rio de

Janeiro: Universidade Castelo Branco, 2007.

SILVA, Danielle Peres; NOVARETTI, Ana Paula de Oliveira Costa; BALDAN, Cristiano. Efeito analgésico do

laser de baixa intensidade (LILT) na artrite reumatóide aguda. J. Health Sci. Inst, v. 27, n. 1, 2009.

TAFUR, Joseph et al. Biophotondetectionandlow-intensity light therapy: a

potentialclinicalpartnership. Photomedicineand laser surgery, v. 28, n. 1, p. 23-30, 2010.