jornal do iv simpÓsio spr - spreumatologia.pt · a palestra de abertura do iv simpósio spr foi...

1Jornal do IV Simpósio SPR

JORNAL DOIV SIMPÓSIO SPR

06 | Viviana Tavares

Prevalência e impacto das comorbilidadesna doença reumática inflamatória crónica

A recém-criada APPSReuma - Asso-ciação Portuguesa de Profissionais de Saúde em Reumatologia terá a sua pri-meira reunião no decorrer do Simpósio de Reumatologia.

22 | Maria José Santos

Reumatologia na vanguarda com plataforma online

O Reuma.pt é um registo nacional de doentes com patologia reumática que reúne já mais de 12 mil doentes e per-mite aos reumatologistas de todo o país aceder à informação destes doentes, re-gistar e perceber a sua evolução.

22 | Esperanza Naredo

Is ultrasound changing rheumatoid arthritis management?

Ao longo das duas últimas décadas, um número crescente de reumatolo-gistas incorporaram progressivamente o ultrassom músculo-esquelético como uma ferramenta valiosa na artrite reu-matoide.

15 de maio 2015 Póvoa de Varzim


O simpósio científico da Sociedade Portuguesa de Reumatolo-gia (SPR) de 2015 tem como tema a Imagem em Reumatologia, em interface com a clínica. A escolha corresponde a uma neces-sidade formativa de todos nós e permite uma elevada transver-salidade temática.

Este ano o Simpósio testa várias inovações que esperamos se-rem positivas, de forma a poderem ser implementadas no próxi-mo congresso nacional.

A mais notória das alterações na estrutura do programa é a integração dos simpósios satélite na estrutura científica do con-gresso, sob a designação de mesa SPR em colaboração com a indústria farmacêutica. Esta medida pressupõe um elevado nível de interação da SPR com os organizadores da mesa, evitando sobreposições com o programa principal e com outras sessões suportadas pela indústria farmacêutica, permitindo assim pro-mover conteúdos de valor acrescentado para o programa global do congresso. Houve um clima muito positivo de colaboração da indústria farmacêutica com a SPR no sentido de oferecer aos participantes no Simpósio SPR sessões independentes e de grande qualidade científica e formativa.

Outra inovação foi a discussão dos posters integrada em perío-dos alargados de intervalo para café de 1 hora, valorizando mais estes momentos e permitindo maior participação. Vamos testar pela primeira vez a apresentação de posters com painel elec-trónico, que esperamos ser percepcionada como mais racional e amiga do ambiente, permitindo também uma maior concen-tração de cada um dos grupos de discussão de posters. Pro-curamos valorizar ao máximo os posters, incluindo equipas de discussão para dinamizar as sessões e júris de avaliação de um prémio final para posters distinguindo o melhor trabalho original e o melhor caso clínico.

Fazendo jus ao tema do congresso foi ainda criado um concur-so de imagens em reumatologia que estará em exposição per-manente. Se o conceito fizer sentido será aplicado também no congresso nacional de 2016.

A seleção dos resumos para comunicação oral seguiu uma ló-gica de qualidade absoluta, mitigada pela não repetição de ora-dores e pela oferta de oportunidades aos mais jovens. Existirá, como em eventos anteriores, um prémio para a melhor comuni-cação oral.

A nova arquitetura do programa libertou o período inicial da manhã para mais uma inovação que foi a criação de uma ses-são de “pequeno-almoço com o especialista”, para pequenos grupos, com inscrição prévia obrigatória. Aproveitamos aqui a presença e disponibilidade de especialistas internacionais em vá-rios temas da reumatologia que reforçaram o programa com um encontro personalizado com os reumatologistas e internos de reumatologia portugueses.

Por fim, tendo em conta múltiplas solicitações mudamos o walk and run para o final do dia na expectativa de aumentarmos a participação nesta confraternização!

Agradecemos antecipadamente a todos uma postura partici-pativa, criativa e dinâmica, que muito influenciará positivamente o ambiente do simpósio.

As mudanças têm sempre riscos e consistem em processos evolutivos e interativos. Estamos conscientes disso e tudo fa-remos para garantir que tudo corra de forma agradável para todos. Contamos com todos para uma avaliação crítica destas mudanças para juntos contribuímos para a contínua melhoria da qualidade dos simpósios e congressos da SPR.

Desejo-vos a todos um excelente Simpósio SPR 2015!

Um abraçoJoão Eurico Cabral da Fonseca

Presidente da Direção da Sociedade Portuguesa de Reumatologia

Mensagem de Boas Vindas do Presidente da Sociedade Portuguesa de Reumatologia

Bem vindos ao Simpósio SPR e à Póvoa de Varzim!

4 Jornal do IV Simpósio SPR

AbbVie Care: uma preciosa ajuda na relação médico-doenteNum contexto geograficamente sui generis, os Açores, a mais valia de um programa como o Abbvie Care ganha ainda mais sentido. O Dr. Luís Maurício, Assistente Graduado de Reumatologia, aborda o alcance deste programa.

Tendo em conta a sua posição insular, qual o contexto dos Açores relativamen-te ao acesso dos doentes à especialidade de Reumatologia?

Sendo os Açores uma região com pouco mais do que 246 mil habitantes, consti-tuída por nove ilhas, não se justifica que em cada uma delas existam Unidades ou Serviços de Reumatologia. Isso coloca o desafio de – por outras formas que não a presença física permanente do Reuma-tologista - se cobrir de forma integral a população. Ao longo dos anos foi possí-vel construir uma experiência muito po-sitiva e até inovadora para a época, ao realizarem-se consultas de Reumatologia nos Centros de Saúde das várias Ilhas dos Açores, possibilitando uma assistência muito abrangente da especialidade.

Ao longo dos anos essa foi uma cons-tante, mas nos tempos mais recentes – e por opções de gestão da Saúde, comple-tamente alheias ao reumatologista – essa cobertura, do ponto de vista das estrutu-ras públicas de Saúde, deixou de se fazer na extensão que até então era praticada, deixando os doentes mais inseguros, sen-do que, naturalmente, essa insegurança é potenciada na razão direta do afastamen-to geográfico das Ilhas em relação aos Centros de Reumatologia existentes nos Açores.

Assim, os reumatologistas viram-se, em muitas circunstâncias, obrigados a recor-rer, a custo, por vezes severo, à consulta privada de Reumatologia, para que nos seus lugares mais recônditos de residên-

cia, pudessem garantir uma assistência adequada. Tem sido essa a minha expe-riência nas Ilhas mais periféricas dos Aço-res.

Nesse sentido quais as mais-valias do programa AbbVie Care e como permite operacionalizar todo o processo com o doente?

No contexto acima descrito, a prescrição de terapêuticas biotecnológicas assumem uma particular acuidade. O programa Abbvie Care tem sido um parceiro impor-tante, possibilitando a deslocação de um enfermeiro habilitado à residência de cada um dos doentes, nas diferentes Ilhas, após

contacto e autorização do próprio, permi-tindo o ensino, em segurança, no domicí-lio do doente. Nas circunstâncias em que isso se justifica (como por exemplo no caso em que o doente tem receio de rea-lizar a autoadministração), promove, tam-bém, a articulação com um enfermeiro do Centro de Saúde, da área de residência do doente, para que a administração seja fei-ta em segurança, e em que o doente tem a oportunidade de esclarecer todas as suas dúvidas e ultrapassar os seus receios.

Como é que o AbbVie Care ajuda o reu-matologista a melhorar a relação com o doente?

O programa, constituindo um meio adicional de apoio e esclarecimento do doente, confirmador da informação pre-viamente transmitida pelo médico reuma-tologista, assume-se, naturalmente, como um reforço da relação existente entre o médico e o doente.

E qual a sua experiência com este pro-grama e como perspetiva o seu desen-volvimento futuro?

A minha experiência com o programa tem sido positiva e considero importante por parte da Indústria Farmacêutica o de-senvolvimento deste tipo de programas de apoio ao doente, quer pela relação de proximidade que estabelecem com os profissionais de saúde, quer pelo reforço da confiança do doente nas terapêuticas que executam. Julgo que o futuro bem pode ser complementado por progra-mas educativos orientados para uma di-mensão mais alargada do que representa a doença de que, em concreto, “aquele” doente padece.

Luís Maurício | Assistente Graduado de Reumatologia

Vera Bicho é a responsável técnica da Hu-man Talent, empresa que está encarregue da gestão do Programa Abbvie Care (autoriza-ção CNPD nº 6324/12). Uma empresa, como a própria explica, que faz a ligação entre o pro-motor do programa, a AbbVie, e o doente.

Os objetivos deste programa são claros e

Vera explica em maior detalhe o que preten-de alcançar o AbbVie Care:

O objetivo do programa é complementar o acompanhamento ao doente, prestando um serviço personalizado, às pessoas com Artri-te Reumatoide, Espondilartrite Axial, Artrite Psoriática, Artrite Idiopática Juvenil, Doença Inflamatória Intestinal, Psoríase, ao longo da sua vida, apoiando-as na gestão da doen-ça e respetivo tratamento. Acrescenta que

um dos pontos importantes é a melhoria da adesão terapêutica, adiantando em seguida como tudo isto é alcançado.

«Cumprimos com estes objetivos, ao pres-tarmos informação sobre a boa prática de autoadministração do medicamento, o corre-to armazenamento e transporte do fármaco, e na motivação do doente, estimulando a sua autonomia, de forma a integrar a terapêutica na sua rotina diária», esclarece a responsável técnica pelo programa, que acrescenta que nos casos de esclarecimento sobre a situação clínica é feito o encaminhamento para o mé-dico assistente.

Num balanço do programa Abbvie Care, Vera Bicho realça que o serviço que os doen-tes mais valorizam é a constante disponibili-dade da Linha de Apoio.

O doente poderá ter acesso ao AbbVie Care após apresentação do mesmo, por um profissional de saúde (médico, enfermeiro ou farmacêutico), sendo da sua inteira responsa-bilidade a decisão de aderir aos serviços do programa.

O AbbVie Care, gratuito para os doentes, inclui os seguintes serviços: Uma Linha de Apoio, gratuita, que funciona 24h por dia 7 dias da semana, atendida por enfermeiros, ensino da autoadministração, por um enfer-meiro (no domicílio do doente ou por vídeo chamada), alertas de injeção, enviados atra-vés de diferentes canais de comunicação - SMS, voz ou email- e newsletters, que in-cluem estratégias práticas para lidar com a doença e dicas de estilo de vida saúdavel.

Programa AbbVie Care

Disponibilidade da Linha de Apoio é ponto que os doentes mais valorizam


Impacto individual, social e económico das doenças reumáticas em Portugal

A palestra de abertura do IV Simpósio SPR foi dedicada ao estudo EpiReumaPt, com o Professor Jaime Branco, Profes-sor Catedrático da Faculdade de Ciên-cias Médicas da Universidade de Lisboa, e a Prof.ª Helena Canhão, Professora da Faculdade de Medicina de Lisboa, a reve-larem à audiência os dados deste estudo epidemiológico.

Jaime Branco começou por lembrar que este trabalho surgiu da necessidade de se conhecerem os números das doenças reumáticas em Portugal, tendo sido vistas cerca de 4000 doentes em todo o territó-rio continental.

O EpiReumaPt envolveu mais de 10 mil participantes e além de procurar estimar a prevalência das diferentes doenças reu-máticas, analisou variáveis clínicas e sócio demográficas, assim como o acesso aos cuidados de saúde.

Numa abordagem aos primeiros núme-ros que foram possíveis extrair, Helena Canhão lembrou que as doenças reumáti-

cas são mais predominantes entre as mu-lheres e que é a artrite reumatoide aquela que mais prejudica a qualidade de vida.

A fechar alguns números de prevalência

das doenças reumáticas: mais de 2 mi-lhões de portugueses sofrem de lombal-gia, mais de 1 milhão com doenças periar-ticulares e 1 milhão com osteoporose.

Estudo EpiReumaPt


As comorbilidades associadas à doença reumática inflamatória crónica, são condi-ções algo frequentes e motivo de preocu-pação na avaliação do estado clínico do doente do foro reumatológico. Estas, po-dem frequentemente levar a um aumento da morbilidade e mortalidade dos nossos doentes.

Existem fatores de risco que podem agravar essas comorbilidades, tais como o tabagismo, o abuso de álcool, o sedenta-rismo, a má alimentação onde predomina o excesso de sal e gorduras, tal como as dietas pobres em cálcio.

Na avaliação do doente do foro reuma-tológico parece-nos de todo pertinente e desejável, identificar quais são os fatores de risco associados a essas comorbilida-des, presentes em cada doente. Depois de identificados, esses factores de risco de-verão ser registados de forma a ficarem visíveis a todos os intervenientes no trata-mento do doente reumático. Tal como de-verá de seguida, haver uma intervenção para que as comorbilidades sejam cada vez menos causadoras de diminuição da

qualidade de vida do nosso doente.A EULAR (The European League Against

Rheumatism) tem dedicado atenção a esta área, tendo sido já formados alguns grupos de trabalho, onde um dos quais

procura estabelecer um consenso rela-tivamente às variáveis que devem cons-tituir o core central de avaliação, registo e intervenção em termos de comorbili-dades na doença inflamatória crónica. O objetivo é aumentar a sensibilização para esta problemática e promover a atuação uniformizada entre os diversos países.

Só com a união de esforços dos diversos profissionais de saúde que se dedicam a estes doentes, se poderá alcançar o su-cesso sobre esta temática. O enfermeiro, na minha opinião, poderá constituir o elo de ligação entre os diversos profissionais de saúde e o doente.

A mesa redonda que preparámos para falar sobre este tema, na 1ª Reunião da APPSReuma conta com a presença de vá-rios profissionais de saúde que vão abor-dar os fatores de risco e as diversas co-morbilidades que podem estar associadas à doença reumática inflamatória crónica. Assim vamos falar sobre tabagismo, risco cardiovascular, atividade física direciona-da à pessoa com doença reumática e ain-da sobre a prevenção de fraturas.

Mesa redonda

O papel dos profissionais de saúde na deteção, registo e intervenção sobre os fatores de risco nas comorbilidades associadas à doença reumática inflamatória crónica

Lurdes Barbosa | Presidente da Associação Portuguesa dos Profissionais de Saúde em Reumatologia (APPSReuma)

A recém-criada APPSReuma - Associa-ção Portuguesa de Profissionais de Saú-de em Reumatologia terá a sua primei-ra reunião no decorrer do Simpósio de Reumatologia. Esta associação engloba, essencialmente, um conjunto de profis-sionais não médicos como enfermeiros, fi-sioterapeutas, nutricionistas e psicólogos, que fazem parte das equipas multidiscipli-nares que prestam cuidados aos doentes reumáticos.

Estes profissionais desempenham pa-péis importantes, que complementam o do médico, traduzindo-se em várias mais-valias na gestão dos cuidados ao doente. São um elo essencial no acom-panhamento, na educação e no aconse-lhamento dos doentes reumáticos. Daí a necessidade de possuírem uma formação sólida sobre alguns aspectos clínicos das doenças reumáticas inflamatórias com que lidam diariamente. Estas patologias acompanham-se frequentemente de co

morbilidades, resultantes quer do próprio processo inflamatório quer de algumas das terapêuticas utilizadas. A hipertensão arterial, a doença cardiovascular, a diabe-tes mellitus, as infecções e a osteoporo-se são co morbilidades frequentes nestes doentes, sendo por isso fundamental que os profissionais de saúde saibam detec-tar precocemente a sua existência. Muitas destas situações têm factores de risco para o seu desenvolvimento que podem

ser prevenidos ou modificados. A edu-cação e as recomendações em questões como a dieta, a prática de exercício e a prevenção das quedas são cruciais e de-vem ser da responsabilidade de toda a equipa multidisciplinar.

Esta primeira reunião da APPSReuma será, com toda a certeza, um espaço de partilha de práticas e conhecimentos que irá contribuir para um melhor cuidado aos doentes reumáticos.

Prevalência e Impacto das comorbilidades nadoença reumática inflamatória crónica

Viviana Tavares | Assistente Graduada de Reumatologia no Hospital Garcia de Orta


As diferentes doenças difusas do te-cido conjuntivo tipicamente apresen-tam diferentes padrões de envolvimento do sistema nervoso. As manifestações neurológicas podem corresponder a en-volvimento direto do sistema nervoso ou surgir como complica-ção do envolvimento de outros órgãos ou estruturas (ex. com-pressão, envolvimen-to cardíaco). A ima-gem por ressonância magnética (MRI) é uma técnica que usa campos magnéticos e radiofrequências para criar imagens detalhadas do corpo humano. Várias técnicas podem ser usa-das para estudar sobre o sistema nervoso central (SNC) e o sistema periférico, além da MRI estrutural, pode ser utilizada MRI de difusão e MRI funcional.

Nesta apresentação será feita uma bre-ve revisão dos padrões típicos de envol-vimento do SNC pelo Lupus Eritematoso Sistémico, Artrite Reumatóide, incluindo a

síndrome de Sjögren, bem como das téc-nicas de MRI mais frequentemente usadas na avaliação do envolvimento do SNC nestas patologias, incluindo as suas van-

tagens e limitações. A Imagem conven-

cional por Ressonân-cia Magnética (RM) do sistema nervoso central (SNC) avalia a estrutura das várias regiões do SNC. A administração de um agente de contraste (ex. Gadolíneo) permi-te avaliar a integridade da barreira hemato-

-encefálica e demonstrar a inflamação ati-va. Mais recentemente existem sequências que avaliam a difusão das moléculas de água e que permitem ava-liar lesões isquémicas agudas. Outras técni-cas não convencionais como Tensor de Difu-são, Transferência de

Magnetização, espectroscopia permitem avaliar lesão neuronal em regiões aparen-temente normais na RM convencional. A RM funcional avalia a forma como o cére-bro é ativado durante várias tarefas. A RM de alto campo (7 tesla) permite também avaliar as diferentes estruturas do SNC com mais detalhe mas apenas está dispo-nível em alguns centros e não é claro que venha a substituir completamente a RM de 3 tesla.

A RM é fundamental no diagnóstico diferencial do neuroLES, avaliação de acidentes vasculares cerebrais, mielites associados ao LES, síndrome Sjögren, excluir compressão medular na AR. No entanto a RM não exclui ou confirma de modo definitivo o diagnóstico de Neu-

roLES. A avaliação e decisão clínica con-tinuam a ser fulcrais para o diagnóstico. No seguimento dos doen-tes com envolvimento do SN e alterações na RM, a sua repetição permite avaliar a res-posta a terapêutica.

Utilidade da ressonância no diagnóstico das manifestações neurológicasdas doenças difusas do tecido conjuntivo

Ruth Geraldes | Department of Clinical Neurosciences, Oxford University Hospitals, Oxford, Reino UnidoInstituto de Anatomia, Faculdade de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal

A Ressonância Magnética (RM) é um técnica imagiológica caracterizada pela sua alta resolução de contraste, tissular e espacial, e pela sua extrema versatili-dade permitindo efectuar estudos multi-paramétricos que permitem a análise de múltiplas características anatómicas e funcionais da região anatómica e da pato-logia em estudo.

É especialmente atrativa para a avalia-ção de doentes pediátricos pela ausência de radiação ionizante permitindo múlti-plas avaliações longitudinais para estudo de factores de prognóstico e de resposta às terapêuticas instituídas.

Na avaliação do sistema músculo-es-quelético permite uma avaliação global do esqueleto, articu-lações e músculos em desenvolvimento. As múltiplas sequências e protocolos de estudo disponíveis avaliam os vários componentes articulares, desde as estruturas capsulo-

-ligamentares, carac-terísticas da sinovial, tendões e osso sub-condral bem como a sua relação com os compartimentos mus-cular e subcutâneo en-volventes.

Além de estudos de alta resolução locali-zados permite actual-mente com os proto-colos de corpo inteiro (tecnicamente mais simples em Pediatria) efectuar uma ava-liação poliarticular em casos de envolvi-mento generalizado.

A RM apresenta uma alta sensibilidade diag-nóstica para a detec-ção e visualização de alterações inflamató-rias e destrutivas nas várias artropatias. É a única modalidade imagiológica capaz de

detectar e quantificar alterações de edema ósseo. Tal como a eco-grafia detecta sinais de erosões e de infla-mação sinovial mas apresenta maior acui-dade e permite uma avaliação quantitativa mais precisa das alte-rações.

As manifestações imagiológicas das pa-tologias reumatoló-

gicas em pediatria apresentam algumas diferenças comparativamente com os adultos, e a RM é a técnica que permite uma melhor apreciação global destas di-ferenças, nomeadamente a avaliação da espessura e características das cartila-gens não ossificadas, das fises e das fi-brocartilagens (ex: hipoplasia meniscal). O estudo de alterações de edema ósseo ou fenómenos de osteonecrose é também optimamente avaliado por RM com maior acuidade diagnóstica e anatómica.

RM EM REUMATOLOGIA PEDIÁTRICA

Pedro Alves | Médico Radiologista, Centro Hospitalar de Lisboa Central (H.S.José e H.D.Estefânia)

A RM apresenta uma alta sen-sibilidade diagnóstica para a detecção e visualização de al-terações inflamatórias“ “

As manifestações imagioló-gicas das patologias reuma-tológicas em pediatria apre-sentam algumas diferenças comparativamente com os adultos, e a RM é a técnica que permite uma melhor aprecia-ção global destas diferenças

“ “A Imagem convencional por Ressonância Magnética (RM) do sistema nervoso central (SNC) avalia a estrutura das várias regiões do SNC.

“ “

A RM funcional avalia a forma como o cérebro é ativado du-rante várias tarefas.“ “


Currently what is the importance of ul-trasonography in the diagnosis or moni-toring of Psoriatic Arthritis?

Ultrasound is more sensitive than con-ventional diagnostic and monitoring tools (i.e. clinical and radiographic assessments) for detection of joint, tendon and enthesis inflammation and damage. Thus, ultrasou-nd provides additional information on the presence of inflammation, inflammatory activity, and severity of PsA that can im-prove the disease management (i.e. diag-nosis and therapeutic decisions).

What differences from last offers this technique in the approach to this disease and what their contribution in the current practice?

Ultrasound provides additional informa-tion on the inflammatory activity and se-verity of PsA that can improve the disea-se management. In addition, ultrasound is very accurate in differentiating causes of joint complaint in the established PsA and a very useful help in guiding diagnostic and therapeutic injections.

Ultrasound improves the ability to ma-nage and modify the course of the disea-se? If so, how?

Although we have evidence-based data on the additional value of ultrasound over conventional assessment in relation to the detection of inflammation and damage, we still need studies on the impact of ul-trasound on the prognosis of PsA

What is the position of scientific socie-ties regarding this technique?

Most Scientific Societies (EULAR, ACR, National Rheumatology Societies) are promoting the use of ultrasound in rheu-matology clinical practice. They are facili-tating an optimal training in this technique among rheumatologists and producing evidence-based recommendations on the appropriate use of ultrasound in the management of rheumatic and musculos-keletal diseases,

There are specific training needs for the proper use of this imaging technique?

Sure, an appropriate training in ultrasou-nd is essential for the correct use of this

technique. This training should be well structured and should include a compe-tency assessment.

In the imaging field what can we expect in terms of the near future?

Further studies on the impact of ultra-sound in PsA management and outcome will enhance the implementation of this technique in clinical practice.

Mesa SPR-AbbVie

Psoriatic Arthritis: What should we aim for?

Esperanza Naredo | Reumatologista do Hospital GU Gregorio Marañón, Madrid, Espanha

Que linhas devem orientar o tratamento da Artrite Psoriática?

O tratamento da Artrite Psoriática visa a manutenção de um estado de remis-são ou atividade mínima da doença com o intuito de minorar o impacto e prevenir eventuais complicações da doença, quer o dano estrutural, quer a redução da função e as comorbilidades associadas. Sendo as manifestações clinicas diversas e hetero-géneas, incluindo manifestações múscu-lo-esqueléticas e extra-articulares, reduzir a atividade inflamatória nos diversos ór-gãos e sistemas envolvidos possivelmen-te constitui um importante objetivo. Em paralelo são reconhecidas as vantagens da monitorização regular da atividade da doença e as estratégias terapêuticas de-verão ser tendencialmente individualiza-das de forma a maximizar o seu benefício.

Que evoluções têm tido as recomenda-ções para o tratamento desta patologia?

As recomendações na área da artrite psoriática têm acompanhado a evolução observada para as restantes doenças in-flamatórias articulares crónicas, através da elaboração e divulgação de revisões sistemáticas da evidência disponível, de uma melhor definição dos objetivos a atingir e das estratégias terapêuticas mais

adequadas a implementar a nível popula-cional.

Que opções de tratamento estão atual-mente disponíveis?

Felizmente temos assistido progressiva-mente a um aumento do número de te-rapêuticas disponíveis para o tratamento dos doentes com artrite psoriática bem como do conhecimento sobre as estra-tégias para otimizarmos a sua utilização.

Para além dos fármacos DMARDs sinté-ticos convencionais, incluindo o meto-trexato, a sulfassalazina, a leflunomida e a ciclosporina, encontram-se atualmente aprovados na Europa sete agentes bio-tecnológicos, cinco antagonistas do TNF (infliximab, adalimumab, etanercept, goli-mumab e certolizumab) e o ustecinumab, que atua na subunidade P40 partilhada pela IL23 e IL12, e o inibidor da fosfodies-terase 4, apremilast.

O que podemos esperar relativamente ao futuro no tratamento desta patologia?

A curto prazo iremos compreender me-lhor a eficácia e segurança de fármacos que intervêm na via da IL17/23 e dos ini-bidores das vias de sinalização intrace-lulares como as Janus Kinases (JAK) e a fosfodiesterase 4. Será ainda necessário conhecermos os benefícios e riscos da eventual combinação de fármacos com diferentes mecanismos de ação. É expec-tável que surjam estudos comparativos entre diferentes estratégias terapêuticas quer “Treat to target” e “Tight Control”, quer de estratificação. A abordagem de-verá ser tendencialmente multidisciplinar e proativa na minimização do risco car-diovascular e outras comorbilidades asso-ciadas.

Treat-to-Target in PsA: Update on treatment recommendationsElsa Sousa | Reumatologista do Hospital de Santa Maria


Há alguns anos, os medicamentos bio-lógicos revolucionaram o tratamento das doenças reumáticas inflamatórias. Numa altura em que muitos doentes já não res-pondiam aos tratamentos de primeira li-nha, uma nova porta foi aberta para ca-sos muitos específicos e definidos pelos especialistas. Contudo, mesmo nos casos em que o benefício era evidente, os custos destas soluções inovadoras travava o seu uso em alguns doentes em que pareciam ter indicação. Em tempos de contenção orçamental esta limitação tornou-se ain-da mais evidente, mas hoje está em curso uma nova revolução, com a chegada dos biossimilares ao mercado.

A Prof.ª Helena Canhão, reumatologista do Hospital de Santa Maria e professora da Faculdade de Medicina de Lisboa, acredita que os biossimilares podem ter um papel cada vez mais importante no âmbito do tratamento deste tipo de patologias.

«Os medicamentos biológicos foram, e são, muito importantes para o tratamen-to de várias doenças reumáticas inflama-tórias, como a artrite reumatoide, a es-pondilite ou a artrite juvenil, mas também noutras doenças não reumáticas, como a psoríase e a doença inflamatória intesti-nal. Foram uma parte de uma revolução no tratamento das doenças inflamatórias crónicas», recorda a reumatologista, que

acrescenta que agora chega a vez de en-trarem em cena os biossimilares:

«Os biológicos estão a perder a patente e assim é possível fazer cópias. Tratam-se de fármacos idênticos aos originais, com perfis de eficácia e segurança similares. A grande diferença é que, ao não terem todos os custos de desenvolvimento e de inovação, é possível apresentarem-se a um preço mais acessível no mercado.»

A médica acredita que o aparecimento dos biossimilares na área da reumatolo-gia «vai agitar o mercado», pois «torna os medicamentos mais acessíveis e também faz com que os originais baixem o preço para serem competitivos garantindo, as-sim, uma maior acessibilidade deste tipo de terapêuticas. Portanto», resume, «a grande vantagem destes medicamentos não é na inovação, mas sim poder trazer para o mercado soluções menos onero-sas e com a qualidade inerente a todos os medicamentos biológicos, de acordo com os padrões da Agência Europeia do Medicamento».

Apesar da maior “democratização” des-ta forma de tratamento, Helena Canhão adverte que nem todos os doentes terão indicação para serem tratados com este tipo de tratamento, pois «continuam a ter de ser respeitadas as normas de utilização definidas».

Biossimilares: eficácia e segurança

Embora sem terem realizado todas as etapas dos ensaios clínicos e em todas as patologias nos quais têm indicação, os biossimilares apresentam equivalência em termos de eficácia e segurança. Helena Canhão considera a ausência de um pro-grama clínico tão alargado «natural» e ex-plica qual o procedimento que é adotado.

«No caso de medicamentos originais eles tiveram que passar por todas as fases do programa clínico em todas as indica-ções, com custos muito elevados, o que não acontece com os biossimilares, que como são cópias do que já existe são es-sencialmente sujeitos a testes rigorosos de equivalência farmacológica e activida-de biológica. Desta forma, os custos de desenvolvimento de um biossimilar são menores que o de um medicamento ori-ginal pois o processo pode atingir valores de 100 a 200 milhões de dólares, durante 8 a 10 anos. Em suma, têm de fazer testes confirmatórios de eficácia e segurança em doentes, mas de forma muito mais reduzi-da porque os medicamentos originadores já testaram no passado o perfil de eficácia e segurança em cada uma das indicações. O que os biossimilares têm de demonstrar é que são equivalentes aos originais..»

Embora em Portugal a utilização do biossimilar do infliximab ainda seja redu-zida, a reumatologista não duvida de que a sua introdução no mercado vai mudar a prescrição, «talvez não pelo aumento da prescrição deste tipo de medicamentos mas sim com um desvio para os biossimi-lares em detrimento dos biológicos origi-nais».

Ainda em relação ao tema da equivalên-cia entre biológicos e biossimilares, a pro-fessora da Faculdade de Medicina de Lis-boa realça que uma das preocupações do reumatologista deve ser o “tracking”, de forma a saber exatamente o que o doente está a fazer e poder-se avaliar com preci-são os seus efeitos.

Biossimilares apontam ao futuro

Helena Canhão | Reumatologista do Hospital de Santa Maria, Professora da Faculdade de Medicina de Lisboa

Com a principal vantagem de comportarem custos mais baixos, os medica-mentos biossimilares estão aos poucos a ser introduzidos no mercado portu-guês e prometem revolucionar o tratamento das doenças reumáticas.

A ajuda do Reuma.pt

«No Reuma.pt tivemos a preocupa-ção de fazer a sinalização da marca dos medicamentos para podermos identificá-los individual e corretamen-te. O Reuma.pt é fundamental porque nos permite acompanhar os doentes e aferir da segurança e eficácia dos bios-similares. Mais uma vez é um exemplo de que a monitorização destes medi-camentos tem de ser constante e que não é por estarem aprovados e serem usados que devemos fazê-lo de olhos fechados.»


O uso da ecografia (US) músculo-es-quelética está amplamente estabelecido em doentes com artrite reumatoide (AR); com o recurso à escala de cinzentos e ao power-doppler, ela é mais sensível que o exame clínico a detetar a presença de si-novite. Em doentes com artrite precoce, permite corroborar o diagnóstico e for-nece informações prognósticas. Apesar de não fazer parte dos critérios de clas-sificação ACR/ EULAR 2010 para a ar-trite reumatoide, a US pode ser utilizada pontualmente para documentar sinovite, permitindo inclusivamente caracterizar a extensão da doença em termos do núme-ro de articulações envolvidas. Em doentes em remissão clínica, a presença de po-wer-doppler é preditiva de progressão ra-diográfica e flare. Estes factos estão rela-cionados com a persistência de atividade inflamatória subclínica, objetivável por US. Esta técnica de imagem pode ainda ser utilizada para detetar a presença de ero-sões ósseas, monitorizar a sua progressão e a resposta ao tratamento. Contudo, a US é menos sensível à mudança que a resso-nância magnética (RM) em termos de res-posta terapêutica em doentes com artrite reumatoide estabelecida e sob agentes anti-TNFalfa. Adicionalmente, ainda não existe consenso quan-to ao número ideal de articulações a avaliar, nem quanto ao score ecográfico de eleição. Outro reverso da téc-nica reside na necessi-dade de uma definição clara da relevância de anomalias sinoviais mínimas, uma vez que indivíduos saudáveis apresentam frequen-temente ligeiras ano-malias na escala de cinzentos e no sinal de power-doppler em até 11 % das articulações. A US também pode ser utilizada na avaliação de outras estruturas da anatomia musculo-esquelé-tica peri-articular, também envolvidas na doença reumatoide, tais como: tendões, bainhas tendinosas e bursas. Em doentes reumatoides, a US provou ser mais sen-sível que a RM a detetar a presença de tenossinovite e tão sensível quanto esta para diagnosticar sinovite. Na deteção de erosões, a US tem maior sensibilidade que os Raios x (Rx) convencionais e uma sensibilidade semelhante à RM apenas em determinadas áreas articulares (com ex-ceção dos carpos e tarsos, em que a janela ecográfica é má). A US apresenta outras vantagens em relação a outras técnicas de

imagem: é amiga do doente, segura, não--invasiva, livre de radiação ionizante, bara-ta, permitindo uma avaliação de múltiplas

articulações em tempo real e sem a necessi-dade de referenciação externa.

Por outro lado, a RM é claramente mais sensível que o exame clínico e o Rx conven-cional para detetar inflamação (sinovi-te, edema da medula óssea (osteíte) e te-nossinovites) e dano estrutural (erosão ós-sea e perda de cartila-

gem/ estreitamento do espaço articular) em doentes com AR. O score RAMRIS (da OMERACT) avalia a presença de erosão óssea, osteíte, sinovi-te e estreitamento da interlinha articular por RM, encontrando-se perfeitamente valida-do, dispondo de um conjunto de imagens padrão de referência. O RAMRIS tem sido ex-tensivamente utilizado em ensaios clínicos na AR como medida de outcome. Assim, a utilização de RM da mão unilateral, com avaliação do punho e das articulações me-

tacarpo-falângicas, requere menos da me-tade do número de doentes e menos de metade do tempo de seguimento do que o score radiográfico de Sharp- van der Heijde (que avalia ambas as mãos, punhos e ante-pés) para detetar diferenças na progressão do dano estrutural entre dois grupos de tratamento em doentes com AR precoce. Na prática clínica de rotina, a RM pode contribuir para um diagnóstico precoce da AR, revelando atividade sub-clínica da doença (quer sinovite, quer os-teíte), e fornecendo informações de forte significado prognóstico, o que pode ser útil na decisão da estratégia terapêutica. A RM provou ser a única técnica de imagem capaz de descrever osteíte em doentes com artrite reumatoide e os dados atuais indicam que a osteíte é o mais forte pre-

ditor de subsequente progressão radiográfi-ca nos pacientes com AR inicial. Atualmente, carecem estudos fu-turos com o intuito de esclarecer os benefí-cios da inclusão da RM em estratégias treat--to-target no âmbito da AR. Outro aspeto importante passa pela inclusão dos dados de

RM nos registos nacionais e internacionais de doentes reumatoides de forma a pers-petivar melhor as suas implicações na prá-tica clínica diária.

Imagem na Artrite ReumatoideMiguel Bernardes | Reumatologista Centro Hospitalar São João, E.P.E. do Porto

Na deteção de erosões, a US tem maior sensibilidade que os Raios x (Rx) convencionais e uma sensibilidade seme-lhante à RM apenas em deter-minadas áreas articulares

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A RM provou ser a única téc-nica de imagem capaz de descrever osteíte em doen-tes com artrite reumatoide, o mais forte preditor de sub-sequente progressão radio-gráfica nos pacientes com AR inicial.

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Novos métodos de imagem para o Osso e CartilagemSempre assim foi, mas nos dias de hoje

a imagem tem uma importância cada vez maior em Reumatologia. Hoje é im-portante não só para os reumatologistas conhecerem a técnica de observação das imagens, mas sobretudo, e cada vez mais, dominarem a técnica dos próprios exa-mes complementares de imagem, sendo os próprios a realizá-los sempre que pos-sível.

Os novos métodos de imagem

Quando falamos em métodos de ima-gem, existem métodos de observação direta, como a artroscopia, que pode até estabelecer-se como uma intervenção te-rapêutica, nomeadamente em lesões da cartilagem, sejam elas de natureza infla-matória ou degenerativa.

Depois, a ecografia tem neste momen-to também agregada a si uma marca de inovação pelos novos aparelhos utiliza-dos, de grande eficiência no diagnóstico

rigoroso, não só da inflamação sinovial, por causa do efeito doppler, como tam-bém nas alterações da cartilagem, assim o operador esteja bem preparado para isso.

Outro meio de diagnóstico de imagem

importante é a Ressonância Magnética Nuclear, um método que tem hoje muito interesse no diagnóstico precoce de múl-tiplas patologias, quer ósseas, quer carti-lagíneas, quer da sinovial. Nesse sentido, o domínio da observação destes exames é cada vez mais importante para os reu-matologistas.

Imagem é cada vez mais importante para os reumatologistas

É benéfica a participação dos reumato-logistas no uso destas novas técnicas de imagem, até porque uma ecografia pode ser perfeitamente a extensão do exame do reumatologista, um momento no qual colhemos desde logo dados importantes na nossa análise. Além disso, é benéfico para o doente, que num único ato fica com dados sem necessitar de outra con-sulta. Depois, esta é também uma mudan-ça interessante para o SNS pela poupança evidente de meios.

Jaime Branco | Professor Catedrático da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (FCMUNL) e Diretor do Serviço de Reumatologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO) – Hospital Egas Moniz

A Imagem nas SpAOs métodos de imagem assumiram no

passado e assumem cada vez mais, no âmbito das espondiloartrites (SpA), uma importância fulcral no diagnóstico, na mo-nitorização (da inflamação e do dano), na predição do prognóstico, na avaliação da resposta ao tratamento e na deteção de algumas complicações, nomeadamente, osteoporose e fraturas. Se durante mui-tos anos, a radiologia convencional e a cintigrafia óssea, foram os únicos exames disponíveis, hoje a realidade é bem dife-rente! A Ressonância magnética nuclear, a tomografia computorizada, a ecografia, tomografia de emissão de positrões, a densitometria radiológica de dupla ener-gia são exemplos de exames complemen-tares que surgiram e contribuíram para a grande mudança de abordagem destas doenças, que assistimos nos últimos anos.

A radiologia convencional continua po-rém a ter um papel preponderante na avaliação dos doentes pela facilidade, acessibilidade e baixo custo associado à sua execução. O grande inconveniente deste método prende-se, no entanto, com o grande intervalo de tempo que medeia entre o aparecimento dos sintomas e o aparecimento de alterações radiológicas, o que pode comprometer o diagnóstico

em fases precoces da evolução da doen-ça. Assim a RMN passou a ser o método de escolha, defendido pelo grupo ASAS (the Assessment of Spondyloarthritis Interna-tional Society) e pelo OMERACT (Out-come Measures in Rheumatology), para avaliação da infamação e das alterações estruturais associadas às SpA. Nos crité-rios ASAS para diagnóstico de SpA axiais, o braço imagiológico assenta nas altera-ções encontradas na radiologia conven-cional e/ou na RMN. Mais recentemente, a ecografia tem vindo a mostrar-se muito útil, em particular na avaliação do envol-vimento articular periférico e das entesis. A inclusão das alterações ecográficas nos critérios CASPAR denotam a importância atribuída a este método de imagem.

Para além do interesse direto, na prá-tica clínica, os novos métodos de ima-gem, em particular a RMN e a ecografia, têm também contribuído para uma me-lhor compreensão dos mecanismos fisio-patológicos subjacentes à evolução da doença. Um exemplo concreto tem sido o contributo dado na pouco conhecida e controversa interação entre a inflamação e o processo de ossificação existente nes-tas doenças. Será porém necessário uma melhor caracterização das alterações

elementares, sua correta interpretação e standardização para podermos utilizar a informação obtida através destes méto-dos, como verdadeiros biomarcadores.

Estes e outros aspetos serão alvo de re-flexão e discussão no Simpósio promovi-do pela SPR sobre o tema Imagiologia.

Fernando M. Pimentel-Santos | Serviço de Reumatologia, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE, Hospital Egas Moniz EPE


Objetivo do estudo

Avaliar retrospetivamente, na prática clinica diária, as taxas de manutenção em terapêutica de doentes com artrite reu-matoide (AR) previamente refratários ao metotrexato oral (MTX) (por ausência de resposta ou eventos adversos) e cuja te-rapêutica foi alterada para MTX por via subcutânea (MTX SC).

Resultados do estudo – Persistência em tratamento dos doentes

em MTX SC: 83,0% ao primeiro ano, 75,2% ao segundo ano e 47,0% aos 5 anos. Após a mudança para MTX SC, menos de 10% dos doentes necessitaram de prescrição adicional de terapêutica biológica durante o primeiro e segundo ano (por resposta insuficiente).

Comentário ao estudo

O MTX é por todos reconhecido como a terapêutica imunomoduladora de base (gold standard) na abordagem terapêuti-ca de um doente com uma AR em geral (ou com uma artrite indiferenciada croni-ca em particular).

O MTX demonstra eficácia no controlo do processo inflamatório da doença, ob-tendo resposta sintomática e redução da progressão estrutural (radiológica) numa significativa percentagem de doentes; em regra é uma terapêutica segura e bem to-lerada.

Existe porem um conjunto de doentes, em número não des-prezível, que acaba por ser refratário ao MTX oral, acabando por ter de abandonar esta terapêutica, seja por ineficácia (falên-cia de resposta cli-nica, sintomática ou estrutural, no contro-lo da inflamação) ou por eventos adversos (muito especialmente por intolerabilidade).

Este aspeto é ainda mais relevante atual-mente, em que o objetivo clinico de trata-mento de um doente com AR é atingir a remissão, exigindo-se para tal o controlo o mais apertado possível do processo in-flamatório, obrigando a escalar a dose te-rapêutica do MTX, e assumindo-se a dose de 20 mg semanal como a dose de refe-rência para se atingir este desiderato.

Por outro lado, esta terapêutica funciona como a “âncora” na abordagem farma-cológica do doente com AR, obrigando a que a sua toma seja considerada como uma opção para manter em permanência ao longo dos anos de evolução da doença.

A necessidade de um controlo aperta-do do processo inflamatório da doença, a exigência de uma dose elevada para se obter este resultado, e a expectativa de manutenção em permanência desta te-rapêutica, esbarra pontualmente a citada prevalência de doentes que se acabam

por manifestar refra-tários ao MTX oral, por ineficácia, mas sobre-tudo por intolerabili-dade.

O aparecimento de uma formulação de administração SC do MTX veio desde logo fazer com que, ao fim de algum tempo da sua utilização na nos-sa pratica clinica diária regular, se percebesse que a mesma permitia reduzir significativa-

mente a intolerabilidade (possibilitando mesmo recuperar alguns doentes para esta terapêutica, que a haviam abandona-do por tal razão), intuindo-se ainda que a mudança de MTX oral para MTX SC, ultra-passava em alguns doentes questões de ineficácia (total ou parcelar), garantindo assim a manutenção em tratamento de alguns doentes que de outra forma iriam

suspender esta medicação.O atual estudo MENTOR vem demons-

trar, em condições de prática clinica de-calcadas das nossas condições diárias, mas de forma objetiva e baseada na evi-dência, aquilo que há algum tempo per-cebíamos - que a transição de MTX oral para MTX SC permite aumentar a persis-tência em tratamento dos doentes sob este fármaco, com evidência de taxas de permanência aos 2 anos (75%) e de uma duração media de tratamento (4,6 anos) verdadeiramente notáveis.

O corolário logico desta demonstração é que nenhum doente possa ser considera-do refratário ao tratamento com MTX sem que seja testada a eficácia e tolerabilidade da transição para a administração SC do fármaco.

Por último, e como consequência lógica deste aumento de efetividade global da medicação com MTX SC (maior eficácia associada a maior segurança e tolerabili-dade, permitindo maior tempo de expo-sição ao fármaco), a expectativa implícita de que esta abordagem terapêutica possa apresentar uma relação de custo-efetivi-dade mais favorável, contribuindo assim não só para ganhos clínicos, mas também para ganhos económicos e sociais globais; a demonstração de que a transição para MTX SC poderá atrasar a necessidade cli-nica de introdução em terapêuticas bio-tecnológicas nestes doentes (calculada em 3,45 anos neste estudo), assume nes-se aspeto particular relevância, e deveria ser alvo de reflexão pelas Autoridades de Saúde em Portugal.

Augusto Faustino | Reumatologista, Diretor clínico IPR

Comentário ao estudo MENTORRetrospective evaluation of continuation rates following a switch to subcutaneous methotrexate in rheumatoid arthritis patients failing to respond to or tolerate oral methotrexate

O MTX é por todos reconhe-cido como a terapêutica imu-nomoduladora de base (gold standard) na abordagem te-rapêutica de um doente com uma AR em geral (ou com uma artrite indiferenciada cronica em particular).

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As Vasculites são doenças raras que se apresentam e evoluem com manifesta-ções clínicas frequentemente inespecífi-cas. A precocidade e precisão diagnósti-cas tornam-se determinantes, sobretudo na prevenção de complicações graves.

Os Métodos de Imagem (MdI), permitin-do a avaliação da actividade inflamatória nos vasos envolvidos, possibilitam muitas vezes um diagnóstico definitivo. Adicio-nalmente podem avaliar a extensão do processo inflamatório nas áreas vascula-res atingidas.

Métodos de Imagem convencionais (an-giografia, tomografia computorizada) permitem sobretudo a avaliação morfo-lógica do lume vascular. Contudo, “vas-culite” traduz primariamente inflamação da parede vascular, sobretudo em fases precoces da doença, ainda sem “dano estrutural”. Este facto tem justificado o investimento em novos MdI, visando um contributo mais assertivo na realização de um diagnóstico atempado e definitivo.

A Angiografia de Subtracção Digital (ASD), a Angiografia por Tomografia Computorizada ou “Angio-TC” (AngTC) ou ainda a Angiografia por Ressonância Magnética ou “Angio-RM” (AngR) apre-sentam como potencialidade a possibili-dade de visualizar ambos: lume e parede do vaso, nomeadamente nas artérias de grande e médio calibre. É pois valioso o respectivo papel no diagnóstico, particu-larmente das Vasculites de Grandes Vasos (VGV). A AngR em particular tem vindo a ser crescentemente utilizada e reconheci-da em alternativa à angiografia, nomeada-mente na investigação/avaliação da vas-culite do sistema nervoso central.

A (18-Fluor-2-Desoxi-Glucose Positron Emisson Tomography) FDG-PET scan tem como racional a expressão nas célu-las participantes do processo inflamatório de isotipos transportadores da glucose (GLUT-1 e GLUT-3), bem como expressão aumentada de enzimas glucolíticos.

Com utilização largamente comprovada no diagnóstico, monitorização e estadia-mento da doença neoplásica, expandiu--se significativamente o seu uso na última década em relação a outras situações de génese inflamatória, nomeadamente as Vasculites. A previsível disponibilidade de novos “radiotracers” ou radio-ligandos tem motivado várias linhas de investiga-ção, deixando em aberto a possibilidade de alargar quer a sensibilidade, quer a es-pecificidade do diagnóstico.

A análise das imagens obtidas pela FD-G-PET scan, sobretudo na Arterite de Células Gigantes (ACG), com o intuito de avaliar a validade diagnóstica por um

lado - de notar faixa etária em análise com elevada prevalência de doença ateroscle-rótica concomitante - e os índices de gra-vidade por outro, pode ser feita de acordo com métodos semi-quantitativos ou qua-litativos, sendo estes últimos preferidos, fazendo uso de uma maior especificida-de, em detrimento da maior sensibilidade, dos métodos semi-quantitativos.

Também a ecografia tem surgido como método de imagem com potencialidade acrescida no contributo para o diagnós-tico e monitorização terapêutica destas entidades.

A sua aplicabilidade complementada com estudo Doppler tem ganho visibilida-de e relevo, sobretudo na comprovação da ACG. Alguns trabalhos evidenciam in-teresse na neuropatia periférica enquan-to expressão das vasculites sistémicas, sobretudo quando os estudos e registos neurofisiológicos se mostram inconclusi-vos.

Os novos MdI - a RM, a ultrassonografia com estudo Doppler, a PET/TC - desem-penham actualmente um papel particular-mente relevante no diagnóstico e segui-mento de doentes com VGV que é uma das formas mais frequentes de vasculites sistémicas. Até aqui este diagnóstico era suportado por uma constelação clínica favorável, acompanhada por alterações histológicas padrão no caso da ACG, e resultados de caracterização angiográfica típicos na Arterite de Takayasu (AT). Rele-vante será também sublinhar que o inter-regno temporal entre o início da doença e o respectivo diagnóstico reduziu-se con-sideravelmente na última década, coinci-

dindo com a utilização mais frequente da FDG-PET/TC ou FDG-PET/RM.

Importa igualmente salientar que per-manecem por determinar a sensibilidade e especificidade relativas destes métodos de imagem, comparativamente à clássica biópsia da artéria temporal na ACG ou à angiografia na AT. Também a nível das VGV se observam maior valias quer mais uma vez para o diagnóstico, mas e so-bretudo, na monitorização do tratamen-to; por exemplo, a verificação seriada ao longo do tempo da variação da espessura da parede vascular na aortite, evidenciada pela variação nos scores da FDG-PET/TC, de acordo com o tempo de exposição e resposta ao tratamento imunomodulador.

A título final, referir que estes novos e inovadores métodos de imagem tem ca-minhado no sentido de adquirir uma “na-tureza híbrida”; FDG-PET/TC, FDG-PET/RM, com tradução no impacto diagnósti-co já adquirido pela FDG-PET. Conjugam--se neste contexto a elevada sensibilidade da PET aliada ao poder resolutivo da TC/RM.

É real a crescente aceitação destes no-vos MdI nas Vasculites. Contudo, não estão disponíveis, não são conhecidos, dados “prospectivos” sobre o valor real destes métodos complementares de diagnóstico. A questão de como imple-mentar estas “peças” que poderão ser de-terminantes em algoritmos de diagnósti-co baseados na evidência permanece em aberto. Torna-se mais uma vez necessária uma avaliação multidisciplinar que evite sempre que possível viés de selecção nos estudos a propósito.

Novos Métodos de Imagem nas VasculitesCarla Macieira | Reumatologista do Serviço de Reumatologia e Doenças Ósseas Metabólicas, H. de Santa Maria/CHLN


«A osteoporose não desapareceu, nem sequer afrouxou - a epidemia mantém-se, cada vez mais forte! Por isso não pode-mos descurar a vigilância nem o combate a esta doença.» É com esta mensagem de alerta que o reumatologista José António Pereira da Silva descreve o estado atual da Osteoporose em Portugal.

O especialista refere um estudo recente, de sua autoria, em que se reportaram to-dos os casos fratura de fragilidade da anca extraídos do registo de altas hospitalares, do Serviço Nacional de Saúde, e em que foi possível constatar que o SNS cuidou de 51 701 vítimas de fraturas de fragilidade da anca nos cinco anos de 2006 a 2010.

«São mais de 10 mil fraturas osteoporó-ticas da anca a cada ano, o que significa mais de 30 por dia, mais de uma por hora. Se em Portugal for como noutros países, isto representa apenas 25 a 30% de to-das as fraturas osteoporóticas, contando com todas as localizações. É um impacto brutal! De acordo com estudos que temos atualmente em fase de conclusão, só as fraturas da anca representa um encargo, em custos diretos e indiretos, de mais de 200ME por ano». Segundo Pereira da Sil-va, «estas fraturas da anca têm no nosso país um aumento exponencial com a ida-de, uma incidência maior em mulheres do que em homens e uma incidência relati-vamente baixa em idades abaixo dos 65 anos.”

As Consequências

Ainda que 85 a 90% dos doentes tenham tido alta para o domicílio, 4,3% a 7.6% falecem ainda durante o internamento, com maior incidência entre os homens. Em Portugal, cerca de 20% das vítimas de fratura da anca morrem ano primeiro ano após esta ocorrer, representando isto quase 12% de excesso de mortalidade em relação ao que era de esperar na ausência de fratura.

Socorrendo-se do algoritmo da OMS, Pereira da Silva refere quais as expetati-vas de fratura nos próximos 10 anos na população portuguesa, consoante os gru-pos de risco:

«Basta ser um homem português com 80 anos de idade para ter 6,4% de proba-bilidade de sofrer uma fratura da anca nos 10 anos subsequentes. Basta ter 80 anos e ser uma mulher portuguesa para ter 14% de probabilidades de ter uma fratura da anca nos dez anos subsequentes, o que é

gravíssimo dadas as consequências des-tas fraturas. Acrescentando um fator de risco - por exemplo se o pai ou mãe desta pessoa teve também ela fratura da anca - a probabilidade aumenta para 14% no sexo masculino e 27% no sexo feminino. Quer isto dizer que uma em cada quatro pessoas nestas condições terá uma fra-tura da anca nos dez anos subsequentes. Não pode aceitar-se passivamente!»

Esclarece ainda este especialista que a incidência de fraturas em Portugal é idên-tica à observada em de Espanha e bas-tante à dos países nórdicos. «Contudo», frisou, «o número de fraturas que ocorre em Portugal tem vindo a aumentar de forma progressiva. Em 2006 o número foi de 9725, em 2010, 10918, e não temos nenhuma razão para imaginar que vá di-minuir, a não ser que façamos alguma coi-sa por isso. Estes números explicam que o impacto das fraturas na saúde geral da população e na vida dos serviços de orto-pedia seja esmagador. São eventos dra-máticos que afetam uma população frágil, e que por isso têm consequências ainda maiores, com um risco de sofrimento e morte muito vincado».

Tendo sublinhado a gravidade dos nú-meros de fraturas e o especialista levan-tou um alerta veemente relativamente à evolução da prescrição de fármacos an-tiosteoporóticos entre 2007 e 2014:

«Atingiram o pico em 2009 e têm vindo a diminuir de forma dramática desde então. É preocupante e temos de estar atentos a esta realidade, pois se o número de casos e o risco aumentam, é difícil compreender que as prescrições diminuam desta for-ma. Não podemos afrouxar a vigilância. Mais do que nunca é imperioso prevenir e tratar adequadamente a Osteoporose», conclui.

OsteoporoseO estado da epidemia: o inimigo não dorme

António Pereira da Silva | Diretor do Serviço de Reumatologia do CHUC, Professor da FMUC

Como tratar?

Sobre a sua prática clínica nos casos de Osteoporose, o Dr. António Pereira da Silva realça que o tratamento engloba várias vertentes que todas juntas podem ajudar a reverter os atuais números da epidemia:

«Todos os meus doentes com risco de fratura ou risco de osteoporose recebem medidas gerais. Na verdade, cálcio e exercício físico são indicados até nas crianças porque estão a construir o esqueleto com que terão de viver o resto da vida. O mesmo com a Vitamina D, cuja suplementação é essencial. Quanto aos fármacos antiosteoporóticos, e baseando-me nos estudos publicados e toda a informação, o alendronato é o meu fármaco de eleição. Não tenho qualquer reticência em afirmá-lo. Essa é também a opção mais comum na generalidade dos países desenvolvidos.»

O nosso grupo, em colaboração es-treita com a APOROS, a Direcção-Geral de Saúde e a Sociedade Portuguesa de Reumatologia, concluiu recentemen-te um conjunto valioso de trabalhos na área da osteoporose. Avaliámos o impacto das fraturas de fragilidade da anca em termos de custos, morta-lidade e qualidade de vida. Com base nesses estados foi nos possível estabe-lecer limiares de intervenção e de ava-liação por densitometria baseados no FRAX®Port e estabelecidos com crité-rios de custo-efetividade. Estes dados informaram que já novas recomenda-ções sobre quem tratar e quem avaliar com DEAX, endossadas pela APOROS e por todas as sociedades científicas nacionais com interesse na osteoporo-se. Estes artigos serão publicados mui-to em breve.


As doenças reumáticas (DR) represen-tam um importante problema médico, social e económico nos países desenvolvi-dos. Segundo o Programa Nacional Con-tra as Doenças Reumáticas (PNCDR), pu-blicado em 2004 pela DGS, as DR são o primeiro motivo de consulta nos cuidados de saúde primários e são também a prin-cipal causa de incapacidade temporária para o trabalho e de reformas antecipadas por doença/invalidez. Têm por isso um relevante impacto negativo em termos de saúde pública, com tendência crescente, tendo em conta os actuais estilos de vida e o aumento de longevidade da popula-ção. No entanto, até hoje desconhecia-se a prevalência e o impacto das DR concre-tamente na sociedade portuguesa.

Neste contexto, o Estudo Epidemiológi-co de Doenças Reumáticas em Portugal (EpiReumaPt) foi desenhado e realizado para responder a alguns objectivos do PNCDR e impôs-se como o maior estudo sobre as DR, alguma vez realizado no nos-so país.

O objectivo nuclear do EpiReumaPt in-cidiu na caracterização das DR na popu-lação portuguesa, num projecto que teve tanto de ambicioso, como de indispensá-vel para a comunidade médica e cientí-fica. À partida, seria um mero estudo de prevalência, mas resultaria em muito mais do que isso, permitindo determinar a fre-quência destas doenças crónicas no terri-tório nacional, verificar a sua distribuição pelo país e identificar o seu peso socioe-

conómico e impacto na qualidade de vida dos portugueses.

O EpiReumaPt constituiu-se assim como um projecto ímpar, avaliado em mais de 1 milhão de euros, resultando numa simbio-se perfeita entre financiamentos públicos e privados, sem desvios de orçamentação ou prazos de execução.

Além do Alto Patrocínio da Presidência da República foram várias as entidades públicas e privadas que aceitaram juntar--se a este desígnio maior da Medicina e da Saúde em Portugal:

- Sociedade Portuguesa de Reumatolo-gia (principal promotor).

- Direcção Geral da Saúde (principal fi-nanciador).

- Nova Medical School (Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa).

- Centro de Estudos e Sondagens de Opinião (CESOP) da Universidade Católi-ca Portuguesa.

Principais Resultados EpiReumaPt

- Prevalências das doenças reumáticas no território nacional:

(consulte em www.reumacensus.org/pdf/quadripti-co_resultados_epireumapt.pdf)

- Cerca de metade da população portu-guesa sofre de, pelo menos uma, doença reumática.

- As doenças reumáticas estão subdiag-nosticadas, principalmente nas regiões que têm uma deficitária rede de referen-

EpiReumaPtO primeiro estudo epidemiológico nacional, de larga escala, sobre as doenças reumáticas, alguma vez feito em Portugal.Mais de 10.000 portugueses foram envolvidos no projeto.

ciação da especialidade (Beira Baixa, Alto Alentejo e regiões limítrofes dos grandes centros urbanos).

- Em todo o território nacional as mulhe-res são mais afectadas pelas doenças reu-máticas do que os homens.

- As doenças reumáticas são as doenças crónicas que mais limitam o estado de saúde dos portugueses.

- Os doentes com artrite reumatóide são

os que têm maior incapacidade funcional e pior qualidade de vida.

- Estima-se que os custos com as perdas

de produtividade por faltas ao trabalho em doentes reumáticos rondem os 204 milhões de euros.

Veja o vídeo que resume o estudo e saiba mais em www.reumacensus.org

Helena Canhão | Reumatologista do Hospital de Santa Maria, Professora da Faculdade de Medicina de Lisboa


O interesse pela ecografia em reuma-tologia pediátrica tem aumentado nos últimos anos. É um método de avaliação da criança com inúmeras vantagens, tais como isenção de radiação e não necessi-ta de sedação. Permite o estudo de todas as estruturas articulares e periarticulares, sendo deste modo uma extensão do exa-me objectivo articular na criança.

O seu papel na detecção de sinovite subclinica permite um diagnóstico preco-ce, uma classificação adequada do subti-po de AIJ e uma abordagem terapêutica atempada.

Este método tem demonstrado ser tam-bém util na monitorização da terapêutica. Há estudos que sugerem a persistencia de sinovite subclínica apesar da remissão clínica, com as possiveis implicações na decisão terapêutica.

As infiltrações articulares e periarticu-lares orientadas por ecografia são outra

indicação para o seu uso na criança, pois permite a execução da técnica com me-nor dano e maior eficiência.

Uma das principais limitações da eco-grafia em idade pediátrica são as caracte-

riisticas anatómicas da criança em cresci-mento. A aprendizagem da sonoanatomia da criança nas diversas fases de cresci-mento é fundamental para uma correcta interpretação das estruturas avaliadas.

Ecografia em reumatologia pediátrica

Manuela Costa | Assistente hospitalar graduado, Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria, Lisboa

A ecografia músculo-esquelética é uma técnica que permite obter imagens com alta resolução e em tempo real, de estru-turas articulares e periarticulares. É isenta de radiações, barata, portável, muito bem aceite pelos pacientes e dinâmica.

São diversas as indicações para a reali-zação desta técnica, no âmbito da avalia-ção complementar dos doentes, adultos ou crianças, com doenças reumáticas, no-meadamente no que toca ao seu diagnós-tico, monitorização da evolução e respos-

ta à terapêutica. A ecografia permite: detetar e monito-

rizar a sinovite, o grau de vascularização da sinovial, avaliada por Doppler e diag-nosticar erosões, em doentes com artrite reumatóide; identificar alterações com-patíveis com depósitos de monourato de sódio, em doentes com clínica sugestiva de gota ou com hiperuricemia assintomá-tica e ainda depósitos de pirofosfato de cálcio; identificar alterações cartilagíneas e osteófitos, no contexto da osteoartro-

se; estudar as enteses, em doentes com suspeita clínica de espondilartrites, bem como objetivar o envolvimento articular inflamatório e tendinoso nestes doentes; diagnosticar neuropatias periféricas com-pressivas; diagnosticar precocemente vasculites de grandes vasos, particular-mente arterite temporal e alterações nos ombros, ancas e das estruturas periarti-culares, características da polimialgia reu-mática; diagnosticar e monitorizar as alte-rações das glândulas salivares major em doentes com Síndroma de Sjögren e fazer o diagnóstico diferencial com outras pa-tologias destas glândulas; identificar alte-rações no músculo estriado, nas miopatias inflamatórias e guiar eventuais biópsias; estudar a pele e pulmões (ecografia trans--torácica) de doentes com esclerodermia. Por ecografia podemos também estudar outras áreas articulares tais como as arti-culações temporo-mandibulares, paraes-ternais e sacro-ilíacas.

No que toca às novas aplicações o fu-turo escreve-se todos os dias…cada vez mais existem trabalhos relativamente ao contributo da elastografia na avaliação e seguimento de diversas doenças reumá-ticas, a ecografia transtorácica parece ser promissora na avaliação e seguimento do envolvimento pulmonar de doentes com esclerodermia, cada vez mais surgem da-dos promissores da utilização da ecogra-fia 3D e, graças às novas tecnologias, é possível obter imagens de fusão da eco-grafia com outras técnicas de imagem, nomeadamente a TAC e RMN.

Novas aplicações da ecografia em Reumatologia

Margarida Oliveira | Reumatologista do Centro Hospitalar Cova Beira, Covilhã


Temos assistido a uma progressiva uti-lização da ecografia músculo-esqueléti-ca na prática clínica da abordagem das doenças músculo-esqueléticas e afecções do aparelho locomotor. Tal utilização ul-trapassa em muito o intuito diagnóstico e ocupa um importante papel no apoio à terapêutica nomeadamente no que se refere a procedimentos invasivos e inter-venção por via percutânea.

A utilização da ecografia em gestos in-terventivos no que se refere ao tratamen-to de afecções do aparelho locomotor tem particular e destacado interesse em afec-ções do esqueleto periférico assumindo importante papel procedimentos diversos como artrocentes, aspirações de bursas e quistos sinoviais, infiltrações articulares e peri-articulares, biópsias sinoviais ou tra-tamento de calcificações peri-articulares.

Têm sido publicados diversos trabalhos que comprovam a maior eficácia e pre-cisão dos procedimentos invasivos sob controlo ecográfico versus intervenção convencional por pontos de referência (sem controlo por imagem) com supe-riores resultados também no controlo álgico e melhoria funcional dos doentes. Essa superioridade a favor do controlo por ecografia dos procedimentos invasi-vos percutâneos é transversal a todas as

áreas articulares e tipos de procedimento em que há publicações e em que foram realizados estudos comparativos.

Recentemente, temos assistido a um au-mento progressivo no interesse da eco-grafia no apoio à intervenção afecções que envolvem o esqueleto axial com pu-blicações de técnicas de intervenção em infiltrações epidurais, peri-radiculares, de patologia do ligamento ileolombar ou das facetas articulares. Sucedem-se publica-ções de técnicas de intervenção controla-das por ecografia com resultados compa-

rativos a outras técnicas de controlo por imagem (fluoroscopia, TAC) com resulta-dos muito promissores e com vantagens na utilização da ecografia face às outras técnicas de imagem também nos procedi-mentos técnicos de intervenção axial.

Atento o comprovado papel actual da ecografia na intervenção terapêutica de patologia do esqueleto periférico será de esperar, num prazo muito curto, o desen-volvimento e massificação desta técnica também na intervenção de patologia do esqueleto axial.

There is growing consensus that optimal management of rheumatoid arthritis (RA) requires both early diagnosis and aggres-sive early treatment. However, therapeu-tic decisions are hindered by its non-spe-cific early clinical features. The 2010 RA classification criteria of the ACR/Europe-an League against Rheumatism (ACR/EU-LAR) described a new approach empha-sizing the identification of patients with relatively short duration of symptoms. However, the new criteria may still lead to significant over- and under-diagnosis within the first 3 months after symptom onset and may fail to identify RA patients with symmetrical seronegative arthritis and limited joint involvement. Therefore, the use of additional tests, namely more sensitive imaging techniques, would be helpful.

Recent reports identified flexor tenosyn-ovitis diagnosed by MRI of the hand as a strong predictors of early rheumatoid ar-thritis. Studies identified tenosynovitis as

a discriminating factor of the evolution to-wards RA in patients with arthritis for less

than 3 months’ duration. Tenosynovitis of the extensor carpi ulnaris and of the flex-or tendons of the second finger were rec-ognized as significantly associated with progression to RA. Even in patients with longer disease duration (3–12 months), tenosynovitis of the flexor tendons of the second finger remained one of the signif-icant discriminating features for fulfilling RA criteria.

A significantly higher prevalence of joint and tendon synovitis is identified by MRI in comparison to US in early RA. In this regard including MRI-identified tenosyn-ovitis in the 2010 ACR/EULAR classifica-tion criteria for RA improves score perfor-mance.

In fact there is a specific subset of pa-tients which can benefit from MRI: in pa-tients with US joint and tendon count ≤ 10, the ACR/EULAR criteria diagnostic per-formance can be significantly improved by correcting clinical joint counts with MRI joint and tendon counts.

Ecografia de intervenção

Paulo Monteiro | Coordenador da Unidade de Reumatologia do Centro Hospitalar Tondela-Viseu

O QUE PODE SER ARTRITE REUMATÓIDE EM FASE INICIAL NA RESSONÂNCIA?MRI IN EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS

Márcio Navalho | Médico Radiologista, Unidade de Investigação em Reumatologia – Instituto de Medicina Molecular, Imagiologia – Lusíadas Saúde


Over the last two decades, an increasing number of rheumatologists have progres-sively incorporated musculoskeletal ultra-sound (MSUS) as a valuable bedside tool in rheumatoid arthritis (RA) clinical ma-nagement. We could also say that MSUS is now at the cutting edge of research in RA. This imaging modality has become an established aid incorporated into the cli-nical practice in evaluating periarticular and intra-articular tissues involved in RA. MSUS is routinely available, non-invasive, multiplanar, dynamic, relatively inexpensi-ve, portable, and patient-friendly. Above all this, MSUS facilitates the scanning of all peripheral joints as many times as re-quired at the time of consultation, which facilitates an efficient management of RA patients. In addition, MSUS is an invaluab-le tool for performing accurate and safe musculoskeletal injections and biopsies in rheumatic patients.

MSUS B-mode and particularly Doppler mode have shown a relevant role in opti-mizing the diagnosis, inflamatory activity assessment, therapy response monito-ring, and outcome prediction in RA. Fur-

thermore, MSUS allows us to finely detect subclinical synovitis and subradiographic joint damage in RA, which have demons-trated prognostic relevance. Thus, some international scientific societies such as the European League Against Rheuma-tism (EULAR) and the American College

of Rheumatology (ACR) have recently produced evidence and expert opinion--based recommendations on the use of MSUS in the clinical management of RA.

It should be noted, however, that MSUS is the most operator-dependent imaging modality, mainly because of the intrin-sic real time nature of image acquisition. Accordingly, an appropriate training and a strict standardization of the scanning method and the definitions for pathology is highly important to ensure skilled and safe use of this technique in RA and other diseases. Both, the Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) and the EU-LAR have promoted and facilitated the development of consensual procedures that aim to ensure the correct performan-ce and appropriate use of MSUS in RA cli-nical trials and daily practice.

In conclusion, MSUS is becoming a rele-vant part of current RA practice because it substantially enhances our disease ma-nagement capability. Further evidence on the impact of MSUS in RA outcome will probably lead to an ultrasound-targeted treatment of RA.

Is ultrasound changing rheumatoid arthritis management?Esperanza Naredo | Department of Rheumatology, Hospital GU Gregorio Marañón, Madrid, Spain

Reumatologia na vanguarda com plataforma online12 mil doentes já fazem parte do Reuma.ptO Reuma.pt é um registo nacional de doentes com patologia reumática que reúne já mais de 12 mil doentes e per-mite aos reumatologistas de todo o país aceder à informação destes doentes, registar e perceber a sua evolução. O objetivo é fazer crescer esta base de dados, que é um instrumento fundamental para o conhecimento das doenças reumáticas no nosso país e também para prestar cuidados de excelência.

A base de dados foi desenvolvida em 2008 e desde 2012 que está disponível a versão online do Reuma.pt. O que co-meçou por ser um registo de doentes com Artrite Reumatóide sob terapêutica biotecnológica rapidamente se estendeu a outras doenças reumáticas e a outros tratamentos. O Reuma.pt disponibiliza atualmente protocolos para seguimen-to sistematizado de doentes com artrite reumatoide, artrite psoriática, espondi-lartrites, artrite idiopática juvenil, artrites iniciais, lúpus eritmatoso sistémico, sín-dromes auto-inflamatórias, vasculites, e osteoartrose. Nestes sete anos de exis-tência o número de centros aderentes aumentou de forma substancial, haven-do atualmente 73 centros, públicos e privados, que inserem dados. Também o número de doentes e de consultas regis-tadas tem aumentado constantemente. Em Dezembro de 2014 foram atingidos os 12 mil doentes e 80 000 consultas, no início de Maio de 2015 estão inseridos 12 854 doentes e 88 140 consultas, o que re-

presenta cerca de 7 consultas por doen-te. Não só a cobertura nacional é grande, como também existem centros de outros países (Brasil e Reino Unido) que aderi-ram a esta registo.

O Reuma.pt é uma ferramenta que os reumatologistas utilizam como processo clínico electrónico na consulta diária com a vantagem de armazenar a informação

de forma estruturada, permitindo rapi-damente quantificar a atividade atual da doença, como é que a mesma evoluiu e tornar facilmente mensurável o benefício de determinado tratamento. Para além de promover a prática de uma reumatologia de excelência, tem-se revelado um auxiliar muito importante à decisão clínica.

Os doentes também têm uma participa-ção ativa neste registo, podendo preen-cher os questionários em casa, através do acesso online que lhes é facultado.

Como ferramenta científica, a análise dos dados do Reuma.pt contribui para um maior conhecimento das doenças reu-máticas. As parcerias estabelecidas com outros registos potenciam esse conheci-mento. Dos projetos com base no Reuma.tp, já terminados ou ainda a decorrer, re-sultaram várias publicações em revistas científicas nacionais e internacionais.

O Reuma.pt afigura-se assim como uma ferramenta com múltiplas funcionalidades que adicionalmente pode ser muito útil às autoridades regulamentares.

Maria José Santos | Coordenadora Reuma.pt

jornal do iv simpÓsio spr - spreumatologia.pt · a palestra de abertura do iv simpósio spr foi...

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