janeiro 2007
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Janeiro 2007TRANSCRIPT
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Propriedade Associação Portuguesa de Fisioterapeutas Rua João Villarett, 285 A Urbanização Terplana 2785-679 – São Domingos de Rana Portugal Tel: (+351) 214 524 156 Fax: (+351) 214 528 922 E-mail: [email protected] Web: http://www.apfisio.pt NIF: 501790411 Órgãos Director: Marco Jardim Director Adjunto: Raúl Oliveira Sub-Director: José Esteves Editor Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas. Alexandra Amorim, João Ribeiro, Luís Ribeiro, Marco Jardim, Marc Reis, Ricardo Pinto e Telmo Firmino. Conselho Editorial António Cartucho Hospital da CUF Descobertas António Carvalhais Figueiredo Clínica CUF – Stª Maria de Belém Fernando Pereira Faculdade de Motricidade Humana Henrique Relvas Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Jacob Friscknetch Federação Portuguesa de Judo Jan Cabri Faculdade de Motricidade Humana João Paulo Sousa Faculdade de Motricidade Humana José Esteves Escola Superior de Saúde do Alcoitão Maria António Castro Escola Superior de Saúde de Coimbra Paulo Carvalho Escola Superior de Saúde do Porto Paulo Amado Hospital de Stª Mª da Feira Orlando Fernandes Faculdade de Motricidade Humana Raúl Oliveira Faculdade de Motricidade Humana Ricardo Matias Escola Superior de Saúde de Setúbal Rui Torres Escola Superior de Saúde do Vale do Sousa Rui Soles Gonçalves Escola Superior de Saúde de Coimbra Susana Veloso Universidade Lusófona Themudo Barata Faculdade de Motricidade Humana
Objectivo A Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto é uma publicação oficial do Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas. Esta revista pretende divulgar um conjunto de informações indispensáveis para a prática clínica e desenvolvimento profissional contínuo dos fisioterapeutas que actuam na área do desporto, bem como, temas de áreas relacionadas. Pretende-se abranger temáticas relevantes sobre a prevenção, diagnóstico e tratamento de lesões resultantes da prática desportiva. Contempla estudos experimentais, quasi-experimentais, descritivos/observacionais (levantamentos epidemiológicos, estudos de caso, descrição de experiências), revisões sistemáticas de literatura, meta-análises e artigos de opinião sobre a prática da fisioterapia no desporto, bem como em áreas relacionadas. Os artigos a publicar são submetidos a análise criteriosa pelo Conselho Editorial da revista. Esta publicação dirige-se a todos os fisioterapeutas, bem como a outros profissionais da área da Saúde e do Desporto. Submissão de Trabalhos Para submissão de trabalhos por favor consulte http://www.apfisio.pt/gifd_revista Através deste endereço poderá ter acesso a todas as informações e procedimentos necessários para submeter o seu trabalho a publicação. Para enviar o seu trabalho utilize o seguinte endereço electrónico: [email protected]. Para informações adicionais contacte o Editor – Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto – [email protected] Subscrição A Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto é uma publicação de distribuição livre para todos os sócios da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas. Periodicidade Semestral (Janeiro e Julho) Projecto Gráfico e Conteúdos Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto Publicidade Para anunciar na Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto deverá entrar em contacto com: Decoder – Tecnologias Criativas em Merketing e Publicidade, Lda. Tel. 214 358 596 – Fax: 214 358 598. ISSN 1646-6586 Registo I.C.S nº 125207 Copyrigtht © Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto © 2007. Todos os direitos reservados.Esta publicação e todo o seu conteúdo estão protegidos pelos direitos do Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto. Tiragem 3000 Exemplares Contactos Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto E-mail: [email protected] Sede de Redacção Associação Portuguesa de Fisioterapeutas Tipografia Sogapal, S.A. Tel. 214 347 100 – Fax: 214 347 155
I Volume 1 I Número 1I Janeiro 2007
ÍNDICE
Editorial
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto: O nosso desafio…! Jardim, M.
3
Estudos Originais
A Força Muscular do Tronco e as Queixas de Raquialgias no Início da Adolescência. Vital, E.; Melo, MJ.; Nascimento, AI.; Roque, AL.
5
Determinação do Erro Padrão da Medição e da Mínima Mudança Detectável para os Testes Squat Jump, Countermovement Jump e Drop Jump – estudo piloto. Gonçalves, RS.
13
Análise Tridimensional da Posição Inicial da Omoplata em Indivíduos Assintomáticos. Guerreiro, M.; Matias, R.
18
Influência da Corrente Interferencial na Dor Induzida pelo Alongamento dos Músculos Ísquio-Tibiais. Firmino; T.; Esteves, J.
26
Lesões no Sistema Músculo-Esquelético em Bailarinos Profissionais, em Portugal, na Temporada 2004/2005 Azevedo, AP.; Oliveira, R., Fonseca, JP.
33
Revisão Sistemática
Estudos de Caso em Fisioterapia no Desporto: Uma Revisão Sistemática Sousa, JP.; Cabri, J.; Donaghy, M.
39
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
3 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 3 – 3
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto – O nosso desafio…!
Marco Jardim 1
Presidente do Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto 1
Bem vindos!
É com enorme satisfação e agrado que o Grupo de
Interesse em Fisioterapia no Desporto da Associação
Portuguesa de Fisioterapeutas criou a Revista
Portuguesa de Fisioterapia no Desporto. Ao longo de muitos anos esta iniciativa foi sempre um
denominador comum entre os objectivos do Grupo de
Interesse em Fisioterapia no Desporto, não só por poder
ser mais um forte contributo para a sua projecção,
credibilidade cientifica e visibilidade externa, mas
principalmente constituir uma mais valia para o
desenvolvimento do exercício profissional do
Fisioterapeuta nesta área de intervenção.
Sabemos que a nível internacional existem muitas
publicações sobre esta temática, algumas adoptadas ou
editadas como publicações oficiais dos grupos de
interesse em Fisioterapia no Desporto. Vejam-se os
exemplos da revista Physical Therapy in Sports
adoptada pelos grupos de interesse inglês (Association
of Chartered Physiotherapists in Sports) e australiano
(Australian Physiotherapy Association - Sports
Physiotherapy Australia), do Journal of Orthopaedic &
Sports Physical Therapy editado pelo grupo norte-
americano (Sports Physical Therapy Section of the
American Physical Therapy Association) e mais
recentemente o North American Journal of Sports
Physical Therapy editado pelo grupo canadiano (Sports
Physiotherapy Canada).
É neste âmbito, que o Grupo de Interesse em
Fisioterapia no Desporto decidiu lançar, provavelmente,
um dos seus maiores desafios – a Revista Portuguesa
de Fisioterapia no Desporto.
No seu essencial, esta publicação periódica - semestral
neste ano de arranque - pretende ser um espaço
privilegiado na divulgação de um conjunto de
informações indispensáveis para a prática clínica e
desenvolvimento profissional contínuo dos
fisioterapeutas que actuam na área do desporto, bem
como, temas relacionados com as ciências do desporto
em geral. Este nosso desafio pretende ainda ser um
contributo para a partilha de experiências clínicas e de
investigação, não só entre fisioterapeutas, mas também
um cruzamento de saberes com outros profissionais da
Saúde e do Desporto. Por isso será uma revista aberta
à participação multidisciplinar de todos aqueles que
"respiram" desporto.
No conteúdo deste número inaugural, para além de
outros artigos, contamos com a publicação de trabalhos
premiados no evento que assinalou as duas décadas de
actividade do Grupo de Interesse em Fisioterapia.
Acreditamos que a Revista Portuguesa de
Fisioterapia no Desporto seja o primeiro reflexo e uma
resposta adequada ao trabalho que pretendemos
continuar a desenvolver em prol da valorização e
afirmação do Fisioterapeuta no desporto.
Junte-se a este nosso desafio e participe activamente
na implementação e desenvolvimento da Revista
Portuguesa de Fisioterapia no Desporto. Esperamos
que com o contributo de todos possamos criar e
desenvolver uma revista de elevado prestígio científico.
EDITORIAL
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
4 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 4 – 11
A Força Muscular do Tronco e as Queixas de Raquialgias no Início da
Adolescência
Emanuel Vital 1, Maria João Melo 2, Ana Isabel Nascimento 3, Ana Luísa Roque 4
Mestre em Ciências da Fisioterapia pela Faculdade de Motricidade Humana – Universidade Técnica de Lisboa. Fisioterapeuta especialista no Centro de Saúde do Bombarral – Sub-Região de Saúde de Leiria. 1
Correspondência para: [email protected]
Licenciada em Medicina pelo Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. Assistente de Saúde Pública no Centro de Saúde do Bombarral – Sub-Região de Saúde de Leiria. 2
Licenciada em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa.
Assistente de Saúde Pública no Centro de Saúde de Figueiró dos Vinhos – Sub-Região de Saúde de Leiria. Directora do Centro de Saúde de Figueiró dos Vinhos. 3
Licenciada em Fisioterapia pela Escola Superior de Tecnologias de Saúde de Coimbra.
Fisioterapeuta 2ª Classe no Centro de Saúde de Figueiró dos Vinhos – Sub-Região de Saúde de Leiria. 4
Resumo Introdução: As raquialgias constituem um importante problema de saúde nos jovens, no contexto de vida habitual ou no meio desportivo, não existindo ainda respostas adequadas para lidar com esta situação. A influência que a força dos músculos do tronco tem nas raquialgias não é clara. Objectivo: Determinar o papel da força de resistência dos músculos do tronco nas raquialgias no início da adolescência. Relevância: O controlo dos factores de risco das raquialgias requer uma intervenção de fisioterapia baseada na evidência. Amostra: 215 sujeitos (rapazes=120; raparigas=95; idade=11,1 ±0,8 anos), alunos do 5º ano de escolaridade de 2 Concelhos de Portugal. Material e Métodos: A força isométrica de resistência de 3 grupos musculares (abdominais, extensores e flexores laterais do tronco) foi avaliada segundo o protocolo de McGill modificado; um questionário validado caracterizou as variáveis psicossociais. Análise Estatística: O teste Qui-quadrado testou as associações entre variáveis e o Odds Ratio quantificou aquelas associações. Resultados: Os sujeitos com raquialgias apresentavam rácios extensores/flexores mais elevados. O grupo de sujeitos com rácio igual ou superior a 4,8 tinha 7,9 vezes mais probabilidade de referir dores nas costas que o grupo com rácio igual ou inferior a 1,0. Conclusões: Nesta amostra, o “desequilíbrio” muscular revelou estar associado a queixas de dores nas costas nos adolescentes estudados. Deve-se notar, contudo, que as raquialgias constituem um problema multi-dimensional e que vários factores podem influenciar esta condição. Estes achados introduzem um novo dado ao problema abrindo novas possibilidades de intervenção de fisioterapia nesta área. Palavras-chave: Adolescentes; Força Muscular; Tronco; Raquialgias. Abstract Background: Back pain complaints are becoming a serious health problem in the young people in sports or habitual living environment, and there are no adequate strategies to deal with this condition. The role of the trunk muscle strength is so far unclear. Objective: To study the role of endurance strength of the trunk muscles in back pain complaints in early adolescence. Relevance: There is a need for an evidence-based physical therapy intervention aimed at controlling reduction the risk factors for back pain. Sample: 215 subjects (male=120; female=95; age=11,1 ±0,8 years old), five grade students of two Portuguese municipalities. Material and Methods: Endurance muscle strength of the trunk (flexors, extensors and lateral flexors) was evaluated through a modified McGill protocol; a self-answered survey collected psychosocial data. Statistical Analysis: The Qui-square test looked for association between variables and the Odds Ratio quantified those relations. Results: Subjects with back pain had higher extensors/flexors ratios. The group of subjects with extensors/flexors ratios over 4, 8 had 7, 9 more probability to complaint of back pain than the group with ratios under 1,0. Conclusions: In this sample, muscle “imbalance” was associated with more back pain complaints in this sample. It should be emphasized, however, that back pain complaints is a multi-dimensional problem and several others factors may influence this health condition. These findings add new knowledge to understand this health condition, and open a path for physical therapy intervention in this field. Key Words: Adolescents; Muscle strength; Trunk; Back pain. Introdução
A prevalência das dores nas costas na população jovem
está a aumentar em todo o mundo conforme revelam
vários estudos (Duggleby & Kumar, 1997; Hakala,
Rimpela, Salminen, Virtanen, e Rimpela, 2002; Matos e
equipa do projecto "Aventura Social e Saúde", 2003;
McMeeken, Tully, Stillman, Nattrass, L., e Story, 2001;
Olsen, Anderson, Dearwater, Kriska, Cauley, Aaron et
al., 1992; Shehab & Al-Jarallah, 2005; Volinn, 1997;
Watson, Papageorgiou, Jones, Taylor, Symmons,
ARTIGO ORIGINAL
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
5 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 4 – 11
Silman et al., 2002; Wedderkopp, Leboeuf-Yde,
Andersen, Froberg, e Hansen, 2001).
A existência de associação entre dores nas costas em
crianças e as mesmas queixas no início da idade adulta
verificada por Brattberg, 2004, confere a esta condição
de saúde uma relevância maior pelo impacto socio-
económico que se lhe reconhece. Vários factores têm
sido referidos por diversos autores como estando
associados a esta condição na população jovem
(Bosma, van de Mheen, e Mackenbach, 1999;
Chansirinukor, Wilson, Grimmer, e Dansie, 2001;
Coelho, Almeida, e Oliveira, 2005; Feldman, Shrier,
Rossignol, e Abenhaim, 2001; Jones, Watson, Silman,
Symmons, e Macfarlane, 2003; Lee, Hoshino,
Nakamura, Kariya, Saita, e Ito, 1999; Negrini &
Carabalona, 2002; Salminen, Maki, Oksanen, e Penti,
1992; Sjölie & Ljunggren, 2001; Southwood, 1995;
Watson, Papageorgiou, Jones, Taylor, Symmons,
Silman et al., 2003), sugerindo que este é um problema
multi-dimensional afectado por factores biológicos e
psicossociais, num padrão que reflecte a mesma
condição na população adulta. Alguns estudos, contudo,
apresentam resultados contraditórios relativamente aos
factores que influenciam as queixas de dores nas costas
(Balagué, Damidot, Nordin, Parnianpour, e Waldburger,
1993; Kovacs, Gestoso, Gil del Real, Lopez, Mufraggi, e
Mendez, 2003; Wall, Foad, e Spears, 2003; Watson et
al., 2003; Widhe, 2001). Este problema está também
presente no meio desportivo e constitui um factor
limitativo do rendimento no jovem atleta.
Reconhecendo que as estruturas músculo-esqueléticas
do eixo do corpo estão fisiologicamente envolvidas
nesta condição, foram realizados estudos para
esclarecer o seu papel. Os músculos do tronco têm um
papel importante na estabilidade dinâmica, na
mobilidade funcional e na protecção do tronco nas
tarefas do dia-a-dia. Os principais grupos musculares
envolvidos no controlo do tronco são os flexores, os
extensores e os flexores laterais (direito e esquerdo). A
sua contribuição para a estabilização do tronco foi
clarificada pelos trabalhos de Cholewicki & McGill, 1996;
Cholewicki, Panjabi, e Khachatryan, 1997; Cholewicki,
Juluru, e McGill, 1999, Stokes & Gardner-Morse, 1994,
Juker, McGill, Kropf, e Steffen, 1998 e McGill, Juker, e
Kropf, 1996; Hodges & Richardson, 1996; Lee et al.,
1999; Mayer, Smith, Keeley, e Mooney, 1985).
Em amostras de jovens, Salminen et al., 1992,
verificaram existir uma diminuição da força muscular de
resistência dos abdominais e extensores do tronco no
grupo com lombalgias confirmando resultados obtidos
por Mayer et al., 1985, que avaliaram adultos com
equipamento isocinético. Relativamente à força
dinâmica dos abdominais Salminen et al., 1992 não
encontraram diferenças entre os grupos de jovens.
Balagué et al., 1993, utilizando equipamento de medição
da força isocinética dos músculos do tronco, não
encontraram associação entre fraqueza muscular e
lombalgias. O mesmo resultado obteve Feldman et al.,
2001 utilizando um protocolo de avaliação de força
muscular isométrica máxima. Com recurso a
equipamento isocinético Lee et al., 1999, constataram
não existir diferenças de força muscular entre grupos de
jovens com ou sem lombalgias. Contudo, e este é um
facto sublinhado nesse estudo por aqueles autores, os
jovens com lombalgias apresentavam rácios
extensores/flexores significativamente mais baixos que
os jovens assintomáticos. Sjölie & Ljunggren, 2001,
determinaram que a fraqueza muscular dos extensores
do tronco estava associada com as lombalgias, não
conseguindo, contudo, determinar o papel dos
abdominais devido aos baixos níveis de fidedignidade
do respectivo teste muscular. A incerteza ou conflito de
resultados dos estudos acima referidos pode estar
relacionada com a utilização de diferentes protocolos de
avaliação, diferentes definições da condição de saúde e
às dificuldades operacionais inerentes aos trabalhos
realizados na população jovem.
Estudos acima mencionados, realizados na população
adulta sugerem que, comparativamente à capacidade
de produção de força máxima, a força de resistência dos
músculos do tronco é mais importante na protecção de
lesões músculo-esqueléticas do eixo do corpo. Foi a
partir da investigação na população adulta que alguns
programas de condicionamento físico e de reabilitação
dos músculos do tronco foram desenvolvidos, dando
especial ênfase à força muscular de resistência. Em
relação aos adolescentes os dados relativos à
prevenção das raquialgias são ainda escassos e os
testes normalmente utilizados na avaliação da aptidão
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física nos jovens que iniciam uma prática desportiva
regular são inconclusivos relativamente à predição
daquela situação. Na nossa prática, no âmbito dos
cuidados de saúde primários, foi implementado um
programa de vigilância epidemiológica para identificar os
factores que poderão estar a condicionar as queixas de
dores nas costas em jovens adolescentes (Vital, Melo,
Nascimento, e Roque, no prelo). Adoptou-se a definição
utilizada por Feldman et al., 2001 e outros (Mikkelson et
al, 1997; Brattberg, 1993, cit. Feldman et al., 2001) para
caracterizar as raquialgias: ocorrência de dores nas
costas com uma frequência de pelo menos uma vez por
semana nos últimos seis meses. Foram avaliadas
variáveis psicossociais e antropométricas através de um
questionário validado e de um protocolo de exame físico
elaborado para o efeito.
O presente trabalho estuda a relação entre a força
muscular de resistência do tronco e as queixas de
raquialgias no início da adolescência.
Métodos
Duzentos e quinze sujeitos (120 rapazes, 95 raparigas)
de uma população de 221 de alunos do quinto ano de
escolaridade do concelho do Bombarral e de Figueiró
dos Vinhos participaram neste estudo. O consentimento
para participar no estudo foi obtido através dos
procedimentos estabelecidos pela escola.
Figura 1 – Posição de teste para os flexores do tronco.
Foi utilizado um questionário de auto-preenchimento
que é uma parte do instrumento utilizado pela
Organização Mundial de Saúde para avaliar os
comportamentos de saúde dos jovens em idade escolar
(OMS-HBSC), cedido especificamente para este estudo
pela equipa do projecto “Aventura Social e Saúde”
coordenada pela Profª Margarida de Matos. O
questionário aplicado permitiu caracterizar aspectos
relacionados com hábitos e comportamentos, contexto
socio-económico e condição de saúde.
O protocolo de exame físico procurou identificar
características antropométricas dos sujeitos, despistar
desvios axiais e determinar a capacidade física dos
músculos do tronco. Para avaliar a força muscular de
resistência do tronco foi utilizado o protocolo de McGill
modificado por Vital, Melo, Nascimento, e Roque, (no
prelo), que apresentava bons níveis de fidedignidade. O
tempo de resistência era registado em segundos, desde
o momento que o sujeito assumia a posição de teste até
ao momento em que deixava de conseguir manter essa
posição. Era concedido um tempo de repouso de pelo
menos três minutos entre cada teste, que era realizado
apenas quando os sujeitos referissem estar aptos e sem
cansaço. O teste de resistência dos flexores do tronco
consistia numa modificação do teste dos flexores do
protocolo de McGill e é ilustrado na Figura 1. Os sujeitos
assumiam uma posição de semi-sentado; os membros
inferiores mantinham-se em extensão total e eram
estabilizados no terço médio das pernas com as mãos
de um colega; o tronco posicionava-se a 45º
relativamente à superfície do colchão (no protocolo de
McGill o ângulo era de 60º). O tronco era alinhado com
uma linha horizontal que passava à frente do sujeito e
que servia de referência para a posição que o tronco
deveria manter durante o teste; os braços dos sujeitos
mantinham-se cruzados junto ao tronco e as mãos
repousavam em contacto com peito. Os sujeitos eram
instruídos para levantar o tronco logo que era dado
ordem para iniciar o teste e manter o seu tronco
alinhado com a linha de referência durante o teste.
O teste de resistência dos extensores (Figura 2) era o
mesmo proposto no protocolo de McGill. Os sujeitos
deitavam-se em decúbito ventral com a parte inferior do
corpo (abaixo da crista ilíaca) no colchão, com membros
inferiores a serem estabilizados por um colega; a parte
superior do tronco ficava fora do colchão que se
localizava cerca de 20 cm acima da superfície do chão;
o chão era coberto por um colchão no qual os sujeitos
descansavam a parte superior do corpo antes de iniciar
o teste. À ordem de iniciar o teste, os sujeitos
levantavam o tronco e deviam mantê-lo numa posição
horizontal, paralela ao chão. Os braços dos sujeitos
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permaneciam cruzados junto ao tronco e as mãos
mantinham-se em contacto com peito. O teste da “ponte
de lado” avaliava os flexores laterais e replicava o
protocolo de McGill. Neste teste (Figura 3) os sujeitos
deitavam-se em decúbito lateral sobre o colchão de
ginástica com os membros inferiores em extensão e
usando meias.
Figura 2 – Posição de teste para os extensores do tronco.
O pé do membro inferior que estava por cima era
colocado imediatamente à frente do outro pé. Os
sujeitos eram instruídos a levantar a sua anca e a
manter todo o tronco estático como uma linha recta. O
cotovelo e antebraço homolateral e os bordos dos pés
eram os únicos pontos de contacto com o colchão e
serviam de suporte ao corpo durante o teste. A mão do
membro superior contra-lateral repousava no peito (não
repousava no ombro como proposto por McGill et al.).
Figura 3 – Posição de teste para os flexores laterais do
tronco.
Na análise estatística foram utilizados o teste Qui-
quadrado (χ2) para testar associações entre variáveis e
o Odds Ratio (OR) para quantificar aquelas
associações. O teste t determinou as diferenças entre
os valores médios dos grupos estudados. Foi adoptado
o nível de significância 0,05 e os valores apresentados
encontravam-se num intervalo de confiança de 95%.
Resultados
Cento e vinte rapazes e 95 raparigas com uma média de
idade de 11,1 (±0,8) anos compunham a amostra em
estudo. Treze sujeitos não realizaram o exame físico
(três não estiveram presentes, e dez não o
completaram), e oito não preencheram o questionário na
totalidade ou em parte (faltaram ou não responderam).
A Tabela 1 apresenta os principais dados descritivos da
amostra. Os tempos de resistência foram registados em
segundos.
Foi criada a variável “flexores laterais” que corresponde
ao melhor tempo que os sujeitos tiveram no conjunto
dos dois testes dos flexores laterais (direito e esquerdo).
Esta medida revelou ser mais estável e foi utilizada para
o cálculo da força muscular normalizada. A força
muscular normalizada corresponde ao rácio entre a
soma dos tempos de resistência (flexores+extensores+o
melhor tempo dos flexores laterais) com o IMC; este
parâmetro juntamente com o rácio extensores/flexores
(E/F), permite-nos obter medidas de comparabilidade
entre os sujeitos.
Os dados apresentados revelam uma grande amplitude
amostral tanto na altura, como no peso e nos testes
musculares de resistência. Na análise por sexo e em
relação às variáveis que a tabela 1 apresenta,
registaram-se diferenças estatisticamente significativas
nos flexores do tronco, flexores laterais e na força
muscular normalizada: comparativamente aos rapazes
as raparigas apresentaram em média,
Tabela 1 – Dados antropométricos e força muscular de resistência dos músculos do tronco.
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
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menos 21,9 segundos no teste dos flexores, menos 16,5
segundos no melhor tempo dos flexores laterais e
menos 2,3 pontos na força muscular normalizada. Na
altura, no peso, no IMC, nos extensores do tronco e no
rácio extensores/flexores, não se registaram diferenças
significativas entre rapazes e raparigas (Teste t=2,775;
p=0,007; 95%IC=0,510; 3,124). Apesar de não ser
estatisticamente significativo, o grupo “casos”
apresentava no teste dos flexores, em média, menos
17,7 segundos (Teste t=-1,924; p=0,056; 95%IC=-
35,794; 0,445); no teste dos extensores aquele grupo
apresentava em média mais 7,3 segundos (Teste
t=0,719; p=0,473; 95%IC=-12,646; 27,148).
Procurou-se determinar em que medida é que a
diferença de rácio extensores/flexores estava associada
às queixas de dores nas costas nesta amostra. Criaram-
se dois grupos para análise que correspondiam
aproximadamente a 40% da amostra. O grupo 1 incluía
os sujeitos com valores de rácio acima do percentil 80
(rácio extensores/flexores ≥4,8), num total de 39
indivíduos; o grupo 2 incluía os sujeitos com rácio
abaixo do percentil 20 (rácio extensores/flexores ≤1,0),
perfazendo um total de 41 indivíduos (Gráfico 1).
Gráfico 1 – Comparação de ocorrência de queixas de
raquialgias em grupos com rácios extensores/flexores distintos.
Os resultados obtidos revelaram que no grupo 1, com
rácios elevados, se verificava uma probabilidade de
ocorrência de queixas de dores nas costas cerca de 7,9
vezes superior ao grupo 2, (χ2=14,058: p=0,000;
OR=7,929; 95%IC=2,368; 26,549). O grupo 1
apresentava uma diferença negativa do valor médio de -
109,4 segundos no teste dos flexores (Teste t=8,794;
p=0,000; 95%IC= -134,549; -84,331), e uma diferença
positiva do valor médio de +48,2 segundos no teste dos
extensores (Teste t=3,338; p=0,001; 95%IC=19,443;
76,882).
Discussão
Vários trabalhos têm estudado a força muscular do
tronco e a sua suposta influência nas queixas de
raquialgias. Quando se avalia uma capacidade é
necessário saber se os resultados estão dentro do
padrão esperado ou se eles se desviam da norma. Num
sujeito, é possível comparar a força de um membro com
a força do membro oposto e determinarmos as
diferenças.
O tronco, contudo não permite comparar resultados,
pelo menos quando se avalia os flexores e extensores.
Uma forma de se obter uma estimativa do desempenho
ao nível individual é utilizar um rácio muscular, como o
rácio extensores/flexores (E/F). Lee et al., 1999,
defendem que o rácio E/F pode ser usado para avaliar
os equilíbrios musculares. McGill et al., 1999,
estabeleceram valores normativos dos rácios E/F numa
amostra de adultos. Os rácios musculares foram
apresentados no trabalho de McGill et al. para servir de
referência na avaliação da força do tronco e orientar nas
decisões clínicas dirigidas à recuperação da função
normal. Qual o rácio normal do ponto de vista clínico é
uma questão ainda em debate. Uma questão é o valor
normativo de uma distribuição na população, outra
questão é saber qual o valor-alvo de rácio
muscular que é protector de raquialgias. Neste ponto o
presente trabalho dá uma contribuição ao apresentar
valores (E/F≤1,0) que estão associados a uma menor
frequência de queixas de dores nas costas. que referem
dores nas costas, estão em concordância com os
achados de Salminen et al., 1992 e Mayer et al., 1985.
Relativamente à força de resistência dos extensores o
presente trabalho está em desacordo com todos os
estudos analisados. Os trabalhos de Mayer et al., 1985,
e de Lee et al., 1999, avaliaram a força isocinética e por
isso as comparações são limitadas. Salminen et al.,
1992, e Sjölie & Ljunggren, 2001, utilizaram a mesma
metodologia de avaliação mas o protocolo para os
extensores tinha um tempo limite.
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9 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 4 – 11
Tabela 2 – Queixas de dores nas costas
É possível que este aspecto possa esconder o real valor
da força muscular dos extensores uma vez que no
protocolo do presente estudo não foi aplicado nenhum
tempo limite e foi registado o tempo máximo de
resistência que os sujeitos podiam aguentar na posição
de teste. Pensamos que o protocolo usado neste estudo
reflecte melhor a real capacidade muscular.
No nosso estudo um outro parâmetro de força muscular
foi utilizado – a força muscular normalizada. Julgamos
que a utilização de uma abordagem global (ao nível da
força muscular normalizada) e analítica (ao nível de
cada grupo muscular) pode constituir a estratégia mais
adequada quando se avalia a força muscular do tronco.
No presente estudo o grupo de sujeitos com rácios E/F
elevados (≥4,8) apresentava em média menos 3,5
pontos de força muscular normalizada que os sujeitos
com rácios ≤1,0. Esta diferença, próxima de valores
estatisticamente significativos, recomenda análises
futuras em amostras maiores.
Limitações do Estudo
A principal limitação encontrada neste trabalho diz
respeito à dimensão da amostra. Uma amostra maior e
seguida ao longo do tempo (estudo longitudinal)
permitiria aumentar a validade externa dos resultados e
sobretudo analisar a evolução real dos rácios ao longo
do processo de crescimento, particularmente durante o
período do “salto pubertário”. Uma amostra com maior
dimensão permitiria elaborar um melhor desenho de
estudo, com sub-amostras aleatórias de casos-
combinados reduzindo desta forma os erros de
amostragem.
Conclusão
O presente trabalho apresenta uma janela de
observação para uma condição de saúde – as
raquialgias. Os dados reportam-se a uma amostra de
adolescentes, alunos do 5º ano de escolaridade. Este
grupo de adolescentes é constituído por sujeitos de
diferentes idades, com diferentes níveis de
desenvolvimento físico, mental e psicológico que, de
algum modo, poderão ter influenciado os resultados
obtidos. Apesar da força muscular de ter sido
apresentada como um factor que está associado às
queixas de dores nas costas, não se deve esquecer que
este problema de saúde é, contudo, multi-dimensional.
De facto, esta amostra apresentava outros factores
como queixas psicossomáticas, hábitos de actividade
física, exposição a cargas e tempos de transporte da
mochila, e características físicas que também estavam
associados a esta condição.
Este estudo faz parte de um trabalho que pretende
acompanhar os adolescentes no seu desenvolvimento
ao longo de cinco anos. Os resultados são por isso
preliminares e não permitem neste momento
estabelecer uma relação de causalidade entre
desequilíbrios musculares e raquialgias. O alargamento
da amostra e uma análise longitudinal permitirão
esclarecer os dados agora apresentados. Os resultados
obtidos com este protocolo de avaliação, ao sugerirem
que os desequilíbrios musculares estão associados às
queixas de dores nas costas e que os sujeitos com
rácios extensores/flexores do tronco mais baixos eram
aqueles que apresentavam menos queixas,
acrescentam novos dados para o aprofundamento do
conhecimento deste problema.
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
10 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 4 – 11
A se confirmarem estes resultados em estudos
posteriores podemos estar na presença de um factor
importante a merecer intervenção no âmbito da
intervenção da Fisioterapia nesta área. O
estabelecimento de valores normativos poderão
assumir-se como referência na avaliação da aptidão
física do tronco em jovens adolescentes, em especial
junto daqueles que pretendem iniciar uma carreira
desportiva. A elaboração de programas de re-equilíbrio
muscular em jovens atletas poderá suportar-se nos
dados que agora começam a surgir.
Agradecimentos:
Os autores manifestam a sua gratidão às escolas,
professores e estudantes que tornaram possível este
trabalho.
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Trabalho recebido a: 17 Setembro 2006 Trabalho revisto a: 25 Setembro 2006 Trabalho aceite a: 01 Outubro 2006
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
12 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 12 -16
Determinação do Erro Padrão da Medição e da Mínima Mudança
Detectável para os Testes Squat Jump, Countermovement Jump e Drop Jump – estudo piloto
Rui Soles Gonçalves 1
Fisioterapeuta. Mestre em Biocinética do Desenvolvimento.
Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra – Instituto Politécnico de Coimbra 1
Correspondência para: [email protected]
Resumo Introdução: Os testes de salto de impulsão vertical são utilizados em fisioterapia para avaliar as capacidades pliométricas e a mudança nas capacidades pliométricas dos membros inferiores. Objectivos: Determinar o erro padrão da medição (EPM) e a mínima mudança detectável (MMD) para os testes squat jump (SJ), countermovement jump (CJ) e drop jump (DJ). Relevância: O conhecimento do erro da medição (ou das medições) associado a estes testes é fundamental para decidir sobre a sua utilidade clínica. Metodologia: Participaram 10 alunos de Fisioterapia (sexo: 3 masculino, 7 feminino; idade: 19,60±2,01 anos; estatura: 171,50±8,00 cm; peso: 60,00±9,57 kg). Os testes foram aplicados em duas ocasiões separadas, com um intervalo de sete dias. A medição da distância vertical entre a posição inicial e a posição final foi realizada com um quadro biométrico. As pontuações médias de três repetições, para cada teste, foram utilizadas na análise estatística. O desvio padrão (das duas aplicações) e o coeficiente de correlação intra-classe (CCI) entre as pontuações das duas aplicações foram utilizados para estimar o EPM. O EPM foi utilizado para estimar a MMD. Resultados: Foram obtidos os EPMs 1,29 cm, 2,32 cm e 2,08 cm; e as MMDs 1,82 cm, 3,29 cm e 2,95 cm; respectivamente para os testes SJ, CJ e DJ. Discussão/Conclusões: Os testes SJ, CJ e DJ parecem ter utilidade clínica, uma vez que lhes está associado um nível aceitável de erro da medição (ou das medições). Palavras-chave: squat jump, countermovement jump, drop jump, erro padrão da medição, mínima mudança detectável. Abstract Introduction: The vertical impulsion jump tests are used in physical therapy to evaluate the plyometric capacities and the change in plyometric capacities of lower limbs. Aims: To determine the standard error of measurement (SEM) and the minimal detectable change (MDC) for the squat jump (SJ), countermovement jump (CJ) e drop jump (DJ) tests. Relevance: The knowledge of the error of measurement (or of measurements) associated to these tests is essential to decide upon its clinical utility. Methodology: Ten physical therapy students have participated (gender: 3 males, 7 females; age: 19.60±2.01 years; height: 171.50±8.00 cm; weight: 60.00±9.57 kg). The tests were applied on two separated occasions, with an interval of seven days. The measurement of the vertical distance between the initial position and the final position was realized with a biometric board. The average scores of the three repetitions, for each test, were used in statistical analyse. The standard deviation (from the two applications) and the intra-classe correlation coefficient (ICC) between the scores of the two applications were used to estimate the SEM. The SEM was used to estimate the MDC. Results: Were obtained the SEM’s 1.29 cm, 2.32 cm e 2.08 cm; and the MDC’s 1.82 cm, 3.29 cm e 2.95 cm; respectively for the SJ, CJ and DJ tests. Discussion/Conclusions: The SJ, CJ and DJ tests seem to have clinical utility, since that is associated them an acceptable level of error of measurement (or of measurements). Key Words: squat jump, countermovement jump, drop jump, standard error of measurement, minimal detectable change. Introdução
Os testes de salto de impulsão vertical são aplicáveis
em fisioterapia para avaliar a capacidade pliométrica e a
mudança na capacidade pliométrica dos membros
inferiores (Desoutter, 1993; Gonçalves, 2003; Houglum,
2001; Voight & Draovitch, 1991). De entre estes testes,
destacam-se o squat jump, o countermovement jump e
o drop jump (Quesnot, 2003a, 2003b). O squat jump é
executado a partir da posição semi-agachada (com os
joelhos flectidos). Sem qualquer tipo de contra
movimento, o indivíduo tenta saltar o mais alto possível.
O countermovement jump é executado a partir da
posição erecta, com os joelhos em extensão. A partir
desta posição o indivíduo executa um contra movimento
(flectindo os joelho) antes de tentar saltar o mais alto
possível. O drop jump é executado de cima de uma
caixa com determinada altura (ex.: 30 cm). A partir desta
posição o indivíduo salta para o solo executando um
contra movimento e de forma reactiva tenta saltar o
mais alto possível (Chu, 1998). Estes testes apresentam
elevada fiabilidade intra-observador, adequada precisão
das medições e não são influenciados pelo efeito de
aprendizagem (Machado & Gonçalves, 2005).
ARTIGO ORIGINAL
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
13 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 12 -16
Actualmente existe um interesse crescente na aplicação
dos resultados destes testes no processo de tomada de
decisão relativo a pacientes individuais. Neste contexto,
torna-se fundamental decidir sobre a sua utilidade
clínica. Para isso, tal como proposto para outros tipos de
medidas (Stratford, 1997; Stratford & Binkley, 1999), é
necessário encontrar respostas para, pelo menos, três
questões essenciais:
1) Qual é a capacidade pliométrica de um indivíduo num
dado momento?
De facto, tal como acontece para outras medidas, a
aplicação repetida dos testes de salto de impulsão
vertical, por um período de tempo em que a capacidade
pliométrica do indivíduo não muda verdadeiramente,
pode resultar na obtenção de várias pontuações
diferentes. Isto deve-se à variabilidade intra-individual e
não à alteração da capacidade pliométrica. O erro
padrão da medição representa a variabilidade intra-
individual associada à aplicação repetida de um teste no
mesmo indivíduo (Finch, Brooks, Stratford & Mayo,
2002). Esta ferramenta estatística pode ser utilizada
para definir um intervalo de confiança para a verdadeira
pontuação de um indivíduo num dado momento.
2) A mudança na capacidade pliométrica de um
indivíduo é verdadeira?
Considera-se que um indivíduo teve uma mudança
verdadeira quando a diferença entre a pontuação
anterior e a pontuação actual excede a combinação da
variabilidade intra-individual associada a ambas as
medições. A magnitude deste erro designa-se de
mínima mudança detectável (Finch, Brooks, Stratford &
Mayo, 2002). A mínima mudança detectável é estimada
a partir do erro padrão da medição da pontuação
anterior e da pontuação actual.
3) A mudança na capacidade pliométrica de um
indivíduo é clinicamente importante?
Considera-se que um indivíduo teve uma mudança
clinicamente importante quando a diferença entre a
pontuação anterior e a pontuação actual é relevante
para o indivíduo. A magnitude desta diferença designa-
se de mínima diferença clinicamente importante (Finch,
Brooks, Stratford & Mayo, 2002). Os métodos utilizados
para estimar a mínima diferença clinicamente importante
envolvem a utilização de uma medida padrão de ouro
que defina e quantifique a mudança do indivíduo.
Assim, com o intuito de tentar dar resposta às primeiras
duas questões apresentadas, foi objectivo deste estudo
piloto determinar o erro padrão da medição e a mínima
mudança detectável para os testes squat jump,
countermovement jump e drop jump. Os métodos
necessários para tentar dar resposta à terceira questão
apresentada são extremamente complexos pelo que
não foram abordados no presente estudo piloto.
Métodos
Amostra
Participaram 10 alunos do Curso de Fisioterapia da
Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra
(sexo: 3 masculino, 7 feminino), sem história de
disfunção dos membros inferiores. A estatística
descritiva da idade, estatura e peso dos participantes é
apresentada na Tabela 1.
Tabela 1 – Estatística descritiva das variáveis idade, peso e
estatura.
Idade (anos) Estatura (cm) Peso (kg) N 10 Média 19,60 Desvio padrão 2,01 Mínimo 18 Máximo 25
10 171,50
8,00 163 188
10 60,00 9,57
51 84
Instrumentos e procedimentos
Os testes squat jump, countermovement jump e drop
jump, como descritos por Quesnot (2003a; 2003b),
foram aplicados em duas ocasiões separadas, com um
intervalo de sete dias. O drop jump foi realizado a partir
de uma caixa com 30 cm de altura. A ordem de
aplicação dos testes foi determinada aleatoriamente. A
medição da distância vertical entre a posição inicial e a
posição final foi realizada com um quadro biométrico.
Após um período de aquecimento, que incluiu 5 minutos
em ciclo-ergómetro (resistência equivalente a 2% da
massa corporal; velocidade de 50 rpm) e 3 minutos de
alongamentos estáticos das cadeias musculares dos
membros inferiores, foram obtidas as pontuações de
três repetições válidas (sem balanço dos membros
superiores; intervalo de tempo entre repetições de 15
segundos), para cada teste.
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
14 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 12 -16
Análise estatística
As pontuações médias das três repetições, para cada
teste, foram utilizadas na análise estatística, que foi
realizada com o Statistical Package for the Social
Science (SPSS), versão 13.0 para Windows (SPSS
Inc.). O desvio padrão (DP), das duas aplicações, e o
coeficiente de correlação intra-classe (CCI), fórmula
(2,k), entre as pontuações das duas aplicações, foram
utilizados para estimar o erro padrão da medição (EPM).
Foi utilizada a fórmula: CCIDPEPM −= 1 . Para o
erro padrão da medição foi definido um intervalo de
confiança a 90% (considerado adequado quando o
paciente individual é a unidade de interesse (Stratford &
Binkley, 1999)) para uma qualquer pontuação média (X)
obtida nos testes em estudo, tendo sido calculado o
limite superior (LS) com a fórmula: LS = X + 1,65(EPM);
e o limite inferior (LI) com a fórmula: LI = X - 1,65(EPM).
O erro padrão da medição foi utilizado para estimar a
mínima mudança detectável (MMD). Foi utilizada a
fórmula: 2×= EPMMMD . Para a mínima mudança
detectável foi definido um intervalo de confiança a 90%
para uma qualquer pontuação média (X) obtida nos
testes em estudo, tendo sido calculado o limite superior
(LS) com a fórmula: LS = X + 1,65 (MMD); e o limite
inferior (LI) com a fórmula: LI = X – 1,65 (MMD). Resultados
As pontuações médias obtidas na primeira aplicação e
na segunda aplicação, para os três testes, estão
expostas nas Tabelas 2 e 3, respectivamente.
Tabela 2 – Pontuações médias, de cada um dos três testes, obtidas na primeira aplicação.
Squat
jump (cm) Countermovement
jump (cm) Drop
jump (cm) N Média Desvio padrão Mínimo Máximo
10 26,43 7,00 16,8 34,9
10 30,84 9,64 17,4 43,1
10 30,64 9,57 17,4 45,6
Tabela 3 – Pontuações médias, de cada um dos três testes, obtidas na segunda aplicação.
Squat
jump (cm) Countermovement
jump (cm) Drop
jump (cm) N Média Desvio padrão Mínimo Máximo
10 25,41 6,35 15,8 35,2
10 33,27 11,13 21,1 53,7
10 32,85 10,04 20,7 50,9
Na Tabela 4 são apresentados os valores do coeficiente
de correlação intra-classe, entre as pontuações médias
das duas aplicações, para os três testes.
Tabela 4 – Coeficiente de correlação intra-classe (CCI) para cada um dos três testes.
Teste CCI
Squat jump Countermovement jump Drop jump
0,96 0,95 0,95
Nas Tabelas 5 e 6 são apresentados os valores do erro
padrão da medição e da mínima mudança detectável,
bem como dos respectivos intervalos de confiança a
90%, para os três testes.
Tabela 5 – Erro padrão da medição (EPM) e respectivo intervalo de confiança (IC) a 90% para cada um dos três
testes.
Teste EPM (cm) 90% IC (cm)
Squat jump 1,29 ± 2,12
Countermovement jump 2,32 ± 3,84
Drop jump 2,08 ± 3,44
Tabela 6 – Mínima mudança detectável (MMD) e respectivo intervalo de confiança (IC) a 90% para cada um dos três
testes.
Teste MMD (cm) 90% IC (cm)
Squat jump 1,82 ± 3,00
Countermovement jump 3,29 ± 5,42
Drop jump 2,95 ± 4,86
Discussão
Os resultados deste estudo revelam valores aceitáveis
de erro padrão da medição para os testes squat jump,
countermovement jump e drop jump. Os intervalos de
confiança a 90% definidos permitem a leitura da
verdadeira pontuação de um indivíduo a partir da
pontuação média observada, isto para qualquer um dos
testes examinados. Por exemplo, se para um indivíduo a
pontuação média observada no teste squat jump, num
dado momento, é de 30 cm, o fisioterapeuta pode ter
90% de certeza de que a verdadeira pontuação do
indivíduo cai entre 27,88 e 32,12 cm (Tabela 7). A
variação da pontuação média obtida dentro deste
intervalo de confiança deve-se à variabilidade intra-
individual e não à mudança da capacidade pliométrica.
Na Tabela 8 é possível observar o erro padrão da
medição e o respectivo intervalo de confiança a 90%,
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
15 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 12 -16
para os testes squat jump, countermovement jump e
drop jump, calculados a partir dos dados do estudo de
Machado & Gonçalves (2005), que se revelaram muito
similares aos obtidos no presente estudo.
Tabela 7 – Limite inferior e limite superior do intervalo de confiança (IC) a 90% para o erro padrão da medição
respeitante a uma pontuação média fictícia de 30 cm.
Teste Limite
Inferior 90% IC (cm)
X (cm)
Limite Superior
90% IC (cm) Squat jump 27,88 30 32,12 Countermovement jump 26,16 30 33,84 Drop jump 26,56 30 33,44
Tabela 8 – Erro padrão da medição (EPM) e respectivo intervalo de confiança (IC) a 90% para os testes squat
jump, countermovement jump e drop jump, calculados dos dados do estudo de Machado & Gonçalves (2005).
Teste EPM (cm) 90% IC
Squat jump 1,80 ± 2,98 Countermovement jump 1,57 ± 2,59 Drop jump 1,65 ± 2,73
Os dados desse mesmo estudo (Machado & Gonçalves,
2005) foram ainda utilizados para calcular a mínima
mudança detectável e o correspondente intervalo de
confiança (IC) a 90%, para os testes squat jump,
countermovement jump e drop jump, para que
pudessem ser comparados com os indicadores
correspondentes obtidos no presente estudo.
Igualmente neste caso, os valores obtidos nos dois
estudos são muito semelhantes (Tabela 9), podendo ser
também considerados aceitáveis. Os intervalos de
confiança a 90% determinados para a mínima mudança
detectável, para qualquer um dos testes em análise,
permitem perceber se uma determinada alteração das
pontuações médias observadas pode ser considerada
uma mudança real da capacidade pliométrica ou se,
pelo contrário, deverá ser atribuída à variabilidade intra-
individual associada às duas medições necessárias para
avaliar a pontuação média anterior e a pontuação média
actual. Por exemplo, se um indivíduo obteve uma
pontuação média anterior de 30 cm, no teste squat
jump, deverá alcançar uma pontuação média actual de
27,00 cm ou menos, ou 33,00 cm ou mais para que o
fisioterapeuta possa ter 90% de certeza de que a
capacidade pliométrica do individuo, mensurada através
deste teste, mudou verdadeiramente (Tabela 10).
Tabela 9 – Mínima mudança detectável (MMD) e respectivo intervalo de confiança (IC) a 90% para os testes squat
jump, countermovement jump e drop jump, calculados dos dados do estudo de Machado & Gonçalves (2005).
Teste MMD (cm) 90% IC (cm)
Squat jump 2,55 ± 4,21 Countermovement jump 2,22 ± 3,66 Drop jump 2,34 ± 3,85
Tabela 10 – Limite inferior e limite superior do intervalo de confiança (IC) a 90% para a mínima mudança detectável
respeitante a uma pontuação média fictícia de 30 cm.
Teste Limite
Inferior 90% IC (cm)
X (cm)
Limite Superior
90% IC (cm) Squat jump 27,00 30 33,00 Countermovement jump 24,58 30 35,42 Drop jump 25,14 30 34,86
Conclusões
Os testes squat jump, countermovement jump e drop
jump parecem ter utilidade clínica para o fisioterapeuta,
uma vez que permitem a avaliação da capacidade
pliométrica e da mudança na capacidade pliométrica,
dos membros inferiores, com um nível aceitável de erro
da medição (ou das medições). Porque incorporam
habilidades e acções motoras específicas das
modalidades desportivas, estes testes de avaliação do
desempenho funcional podem ser utilizados quer no
contexto clínico quer no contexto desportivo, tendo em
vista a monitorização do desenvolvimento das
potencialidades neuromusculares e da reprogramação
neuromotora pós lesão do desportista. Recomendam-se
investigações adicionais para a determinação da mínima
diferença clinicamente importante.
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Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
16 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 12 -16
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Trabalho recebido a: 02 Outubro 2006 Trabalho revisto a: 20 Novemvro 2006 Trabalho aceite a: 22 Dezembro 2006
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Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 17 – 24
Análise Tridimensional da Posição Inicial da Omoplata em Indivíduos
Assintomáticos
Marisa Guerreiro 1, Ricardo Matias 2
Fisioterapeuta. Grupo de Estudo da Efectividade da Intervenção da Fisioterapia nas Disfunções do Complexo articular do Ombro ESS-IPS. Mestranda em Ergonomia na Segurança no Trabalho na Faculdade de Motricidade Humana – UTL1
Correspondência para: [email protected]
Fisioterapeuta. Assistente na Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal. Grupo de Estudo da Efectividade da Intervenção da Fisioterapia nas Disfunções do Complexo articular do Ombro ESS-IPS.
Doutorando em Ciências da Fisioterapia na Faculdade de Motricidade Humana – UTL.2
Resumo Introdução: O equilíbrio do binómio estabilidade/mobilidade é frequentemente colocado em causa por factores como a repetição de gestos desportivos na procura da sua melhor performance e/ou a utilização frequente de actividades acima dos 90º de elevação do braço. Estes, entre outros factores, parecem contribuir para as disfunções do complexo articular do ombro. O papel da omoplata nessa estabilidade é fundamental, sendo a sua posição relativa ao tórax um factor decisivo para a correcta função do membro superior. Relevância: Apesar da crescente evidência nesta área permanece um vazio tanto no conhecimento da posição inicial da omoplata, como no desenvolvimento de metodologias de avaliação em Fisioterapia validas, fidedignas e exequíveis na prática clínica. Objectivo: Descrever tridimensionalmente a posição inicial da omoplata em indivíduos assintomáticos. Metodologia: Fizeram parte do estudo cerca de 20 sujeitos assintomáticos seleccionados por conveniência e caracterizados através de um questionário individual e um protocolo de observação. Os parâmetros cinemáticos referentes à posição inicial da omoplata foram recolhidos por intermédio de um instrumento de varrimento electromagnético - Flock of Birds System. Resultados e Discussão: A posição inicial da omoplata, em média, caracterizou-se por 32,74º de protracção, 11,02º de rotação superior e 4,32º de báscula anterior. A distância média da omoplata à coluna foi de 9 cm do ângulo inferior a T8 e de 8 cm da raíz da espinha a T1. O valor médio referente à área da omoplata foi de 72,62 cm2. Os resultados obtidos neste estudo não são totalmente concordantes com escassa literatura existente, ficando em aberto a existência de uma variabilidade inter-sujeitos. Conclusão:. Não nos parece fazer sentido referir a uma posição como a normal, mas a um espectro de normalidade. Tendo em conta os valores de correlação encontrados, perspectivamos para um futuro próximo, o desenvolvimento de uma metodologia de avaliação em Fisioterapia da articulação escápulo-torácica em repouso. Palavras-Chave: complexo articular do ombro, posição inicial da omoplata, análise cinemática. Abstract Background: Complexity inherent to the shoulder complex (SC) represents a challenge to the physiotherapist, since it stability is often sacrificed by repetition of sport movements, forcing the need to maximize a performance above the 90 degrees of shoulder elevation. These factors, among others, seem to contribute to SC dysfunction. Scapula role is important for stability and it relation to the thorax is a crucial issue to the normal function of the upper limb. Although there is growing evidence in this area, the scapula resting position remains uncharacterized, as the development of objective methods for the evaluation the SC in physiotherapy. Purpose: Three-dimensional analysis of scapula resting position in asymptomatic subjects. Subjects: 20 asymptomatic subjects selected by convenience. Methods: Kinematics parameters referring to the scapula resting position were recorded using an electromagnetic tracking device – Flock of Birds System – while the subjects remained stand on the most comfortable position. Two more instruments were used to help characterizing the sample (an individual questionnaire and an observation protocol). Results: Scapula resting position was characterized by 32.74º of protraction, 11.02º of lateral rotation and 4.32º of anterior tilt. The mean distance of scapula to the vertebral column was 8 cm from the trigonum spinae to T1 and 9 cm from the angulus inferior to T8. There mean value concerning scapula area was 72.62 cm2. The correlation analysis demonstrated that bigger the thorax, biggest the scapula areas. Bigger the scapula dimensions, biggest the dislocation of the inferior angle in the sagital plane. Discussion and Conclusion: The results from this study seem to stand out the existence of a spectrum of normality rather then a normal standard position of the scapula resting position. Concerning these results, we are developing a clinical method to assess the shoulder complex, in particular, the scapular stationary positions during different arm elevation tasks. Keywords: shoulder complex, scapula initial position, kinematic analysis Introdução O complexo articular do ombro (CAO) é o elo funcional
entre o membro superior e o tronco. A elevada
amplitude de movimento torna-o instável, sendo
estruturas como os tecidos moles a promoverem algum
suporte (DePalma, Johnson, 2003). Relativamente a
outras articulações, o ombro é um desafio. Até
determinado nível, a estabilidade estrutural do CAO é
sacrificada para atingir amplitude de movimento (Walton
et al., 2002). No desporto, este aspecto pode significar
um mau desempenho técnico e/ou a lesão do atleta.
ARTIGO ORIGINAL
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A orientação da omoplata relativamente ao tórax
corresponde tridimensionalmente ao movimento
escapulotorácico (Karduna et al., 2001, citados em
Ebaugh, McClure, Karduna, 2005). As rotações que
descrevem essa orientação relativamente ao tórax são
definidas pelos ângulos Euler: rotação superior/inferior,
protracção/retracção, báscula posterior/anterior –
Figura1 (Karduna et al., 2001, citados em Ebaugh,
McClure, Karduna, 2005).
Figura 1 – Rotações da Omoplata: Rotação Superior/Inferior;
Protracção/Retracção; Báscula Posterior/Anterior
Estas especificidades levam a que para o CAO haja
necessidade de nos focarmos na omoplata, a fim de se
desenvolverem estratégias de reabilitação. No contexto
clínico, os utentes que apresentam disfunção de
movimento do CAO têm um controlo dinâmico da
omoplata muito pobre (Host, 1995, citado por Mottram,
1997). Sublinha-se por isso a necessidade de avaliar a
posição de repouso (inicial) da omoplata, para que
consequentemente se avalie o ombro (Kibler, 1991; Host,
1995; Kibler 1998, citados em Lewis, 2002).
Alguns estudos epidemiológicos identificam
especificamente a postura como um factor para as
desordens músculo-esqueléticas do ombro (Bernard,
1997), já que o alinhamento postural inadequado pode
conduzir a alterações do tónus muscular e aumentar o
stress biomecânico (Lardner, 2001). Se os segmentos
corporais estiverem fora do alinhamento normal por
períodos extensos, os músculos encurtam ou alongam
(Hrysomallis, Goodman, 2001).
A actividade do indivíduo, ocupacional ou de lazer, os
aspectos inerentes ao mesmo e a adaptação tecidular
parecem ter alguma repercussão a nível articular.
Partindo desta premissa, além da falta de instrumentos
que ajudem a fidelizar a avaliação da posição inicial da
omoplata, outro aspecto que dificulta a abordagem do
fisioterapeuta é a posição descrita como normal. De
acordo com a literatura, define-se uma determinada
localização no espaço para a omoplata, mas subjacente
a essa estarão diversas hipóteses, sugerindo a
variabilidade entre sujeitos (Jull, s.d.).
A hipótese de existir mais do que uma posição inicial na
população assintomática e o facto da mesma poder
estar interligada com a variabilidade inter-sujeitos,
conduz à necessidade de se compreender melhor todos
os aspectos inerentes à posição inicial da omoplata.
Metodologia A abordagem é quantitativa e do tipo não experimental,
pretendendo-se recolher informações acerca da
temática em estudo, na tentativa de se conhecer melhor
a realidade (Silva, 2002). O desenho metodológico
deste trabalho é descritivo.
Amostra. A amostra em estudo foi seleccionada por
conveniência, entre as populações residentes na área
de Setúbal e da Grande Lisboa. Constituiu-se por 20
indivíduos assintomáticos (12 sexo feminino, 8 sexo
masculino), com uma média de idades de 26 anos (DP
= ± 8,90). Todos os sujeitos com história clínica actual
e/ou anterior de sintomatologia ao nível do CAO foram
excluídos do estudo. Todos os sujeitos foram voluntários
e assinaram um consentimento informado.
Tarefa. Após o preenchimento do consentimento
informado e de um questionário individual por parte dos
sujeitos, o investigador principal aplicou um protocolo de
observação e marcou previamente 3 dos pontos
necessários para a recolha cinemática (T1,T8,T12).
Após esta fase os sujeitos foram encaminhados para o
local de recolha cinemática, onde se explicitou todo o
processo. Foi pedido a cada sujeito que se mantivesse
numa posição de pé confortável (com o seu peso
igualmente distribuído ao nível dos membros inferiores),
de forma a conseguir mantê-la durante alguns minutos.
Instrumentos. Para auxílio na caracterização da
amostra foram desenvolvidos: um questionário individual
e um protocolo de observação, ambos aplicados antes
da recolha cinemática (o questionário serviu para
auxiliar na caracterização da amostra e o protocolo para
avaliar o enquadramento postural). Os parâmetros
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cinemáticos foram recolhidos através de um dispositivo
de varrimento electromagnético (Hardware – “Flock of
Birds System Ascension Technology, www.ascension-
tech.com; Software – MotionMonitor, www.innsport.com)
constituído por um transmissor electromagnético de
longo alcance e um conjunto de quatro sensores
electromagnéticos. O sistema permite o registo da
posição e orientação (posição 3D) dos sensores
electromagnéticos quando estes estão inseridos num
campo electromagnético gerado pelo transmissor. No
presente estudo os quatro sensores electromagnéticos
foram distribuídos do seguinte modo: três no registo da
posição tridimensional do tórax, omoplata
(scapulalocator) e úmero, e um para o stylus. O sistema
foi previamente calibrado no sentido de identificar e
corrigir as distorções do campo electromagnético na
zona de registo., para um área (x,y,z) de 60/90/120cm
(RMS = 0.004378), seguindo o procedimentos idêntico
ao proposto pelo fabricante (www.innsport.com).
Registo Cinemático. Para o registo cinemático foram
utilizados três sensores electromagnéticos para estimar
a posição tridimensional do tórax, omoplata e úmero: o
sensor do tórax foi colocado perto da apófise espinhosa
de T1; o do úmero foi montado numa braçadeira de
plástico, firmemente ajustada à face externa do braço
através de uma banda de velcro; e, por último, o sensor
da omoplata foi montado num dispositivo especialmente
concebido para identificar a posição da omoplata: o
scapulalocator (Figura 2). Este dispositivo é composto
Figura 2 – Scapulalocator
por duas hastes de acrílico transparente que se
articulam através de um parafuso ajustável, em três das
extremidades das hastes encontram-se três ponteiros
do mesmo material que permitem, após ajustamento,
um contacto simultâneo em três referências ósseas
(ângulo acromial - AA - , ângulo inferior da omoplata –
AI - e raiz da espinha da omoplata - RS), tornando a
digitalização mais fidedigna (Barnett, Duncan, Johnson,
1999).
Um quarto sensor electromagnético foi montado num
ponteiro de acrílico transparente, o stylus, o qual, depois
de calibrado, permitiu o registo da posição
tridimensional de várias referências ósseas do tórax,
úmero e omoplata, previamente identificadas por
palpação e posteriormente utilizadas na determinação
dos sistemas de coordenadas locais daqueles
segmentos ósseos. Neste registo a extremidade
pontiaguda do stylus foi colocada sobre a referência
óssea a estudar. Este procedimento foi efectuado com o
sujeito na posição de pé anteriormente descrita, sendo
acompanhado do posicionamento do scapulalocator
(Figura 3). A posição tridimensional da omoplata foi
obtida segundo o protocolo proposto por Wu et al.
(2005). Para além dos procedimentos descritos no
protocolo foram adicionados 5 pontos, por
proporcionarem mais informação relativamente ao tórax
e altura da cabeça em relação ao tronco: os dois
mastóides, os dois pontos médios de cada hemitórax e
T12.
Figura 3 – Aspecto geral da colocação dos sensores
electromagnéticos
Processamento Estatístico. Foi utilizada uma
estatística descritiva para os valores referentes à
posição inicial da omoplata e uma estatística não-
paramétrica, através coeficiente de correlação de
Spearman, com recurso a software especifico (SPSS®
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versão 12), para um nível de significância de 1%
(α<0,01) e 5% (α<0,05), para averiguar a correlação
entre as variáveis em estudo.
Resultados
Os resultados obtidos permitiram conhecer as
coordenadas tridimensionais de cada ponto no espaço e
a posição inicial da omoplata de cada indivíduo. A partir
dessas foi possível conhecer as dimensões do tórax e
omoplata, e a distância desta à coluna (através da
distância entre pontos, após normalização das
coordenadas a T1).
Os valores médios das rotações da omoplata foram
32,74º para a protracção, 4,32º para a báscula anterior e
11,02º para a rotação superior. Na figura 4 estão
representados os valores médios obtidos para cada
ponto da omoplata.
Figura 4 – Representação gráfica dos valores médios para a posição da omoplata
As dimensões médias para o tórax e omoplata estão
representadas nas Figuras 5 e 6, respectivamente.
Figura 5 – Dimensões do Tórax
Figura 6 – Dimensões Omoplata
Relativamente à área da omoplata, o valor médio foi de
72,62 cm2 (DP = + 13,44 cm2), correspondendo ao sexo
masculino os maiores valores.
A distância média da omoplata à coluna foi de 9 cm de
AI a T8 e de 8 cm de RS a T1 (Figura 7).
Figura 7 – Distâncias da Omoplata à Coluna
A análise correlacional efectuada evidenciou a distância
de AI à coluna e a rotação superior como as mais
correlacionáveis em relação a outros pontos e rotações
da omoplata. Verificaram-se correlações positivas entre
a omoplata e o tórax; entre estas, determinou-se que
quanto maior a dimensão do tórax, maior a dimensão da
omoplata (correlações positivas fortes de 0.642 entre a
distancia do apêndice xifóide a T8 e a área da omoplata,
e desta com a distância da Fúrcula do esterno a T1:
0,674). A esta associação parece estar inerente um
maior afastamento de AI a T8 (correlações de 0.481), e
uma deslocação negativa de AI em y (-0.633).
Os instrumentos para caracterização da amostra
demonstraram que 50% dos sujeitos estão em posturas
mantidas (2 a 5 horas) e que apresentam alinhamentos
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extremos: hiperlordose cervical e lombar, acentuada
cifose dorsal.
Discussão
A amostra utilizada apresentou-se heterogénea, não só
relativamente ao género, como também à idade e
profissão (50% estudantes, 50% profissões várias). O
facto de 3 dos indivíduos não terem o lado direito como
dominante pode de alguma forma enviesar alguns
dados, na medida em que a lateralidade deve ser tida
em conta, já que o membro dominante será o mais
especializado para a função e, consequentemente, o
mais predisposto à lesão, pois os níveis de stress físico
exigem a resposta adaptativa dos tecidos (Mueller,
Maluf, 2002).
Os resultados referentes às rotações da omoplata
apresentam a báscula anterior como a menos variável
dentro da amostra, sendo a protracção a que representa
maior variação. Comparando com a literatura, a báscula
anterior apresenta diferenças em 5º, sendo que a
protracção se aproxima dos valores já descritos. Não
foram encontrados dados que possibilitassem a
comparação para a rotação superior.
As distâncias da omoplata à coluna estão acima do
referido na bibliografia (Culham, Peat, 1993, e Kapandji,
1998, mencionam que o bordo interno estará afastado 5
a 6 cm da coluna vertebral, enquanto que os nossos
resultados apresentam as distâncias de 9 cm a 8 cm),
embora para a distância de RS a T1 não haja forma de
comparar, uma vez que os pontos utilizados foram
diferentes.
As dimensões do tórax e omoplata encontrados não são
também comparáveis, ou pela literatura ser pouco
recente, ou por muitos dos artigos se referirem a
medições efectuadas em cadáveres. Contudo, os
valores obtidos para o bordo externo parecem ser
semelhantes aos descritos (Shroeder et al., 2001
referem 15,5 cm, em oposição aos 15,02 cm deste
estudo).
A relação entre omoplata e tórax parece ser evidente; a
omoplata “interage” com o tórax de forma a que a sua
posição inicial estará associada às dimensões do tórax
do sujeito. Dimensões maiores do tórax estão
relacionadas com dimensões maiores da omoplata,
sendo que o bordo interno parece ser o mais variável
neste caso. Além disso, o deslocamento negativo do
ângulo inferior em y, em conjunto com menos variação
de RS e maior afastamento de AI a T8, parece indicar
que omoplatas maiores terão tendência a posicionar-se
em rotação superior. O facto de omoplatas maiores
corresponderem ao sexo masculino poderá estar
associado às características antropométricas
(Bellemare, Jeanneret, Couture, 2003).
Estes dados parecem vir reforçar a complexidade do
CAO, não só no conjunto articular, como mais
especificamente no caso da omoplata. Esta, como todo
o complexo articular, infere estabilidade para o
movimento do úmero (Kibler, Herring, 1998, Jobe et al.,
1987, citados em DePalma, Johnson, 2003). Sendo o
CAO muitas vezes sacrificado em estabilidade por
causa da sua mobilidade (Tennent et al., 2003),
aumenta o desafio para o fisioterapeuta. Inicialmente,
esse passava por controlar o movimento, permitindo a
função e estabilidade. Agora, parece-nos que o desafio
cresce para “um olhar” para o CAO mais analítico, mais
exploratório, mais variável.
A análise 3D da posição inicial da omoplata em
indivíduos assintomáticos foi efectuada.
Comparativamente com a literatura há diferenças,
nomeadamente nas amplitudes de báscula anterior e
distâncias à coluna. Estas variações, tanto podem ser
alusivas a erros inerentes a este estudo, como à
variabilidade inter-sujeitos inicialmente avançada. A
posição inicial continua envolta de demasiadas
hipóteses, que podem efectivamente ser o reflexo da
variabilidade existente.
Ao serem conhecidas as dimensões do tórax, da
omoplata e a interacção entre ambos, especula-se que
a omoplata comportar-se-á de forma “submissa” em
relação ao tórax, correspondendo a variações do
mesmo. Hoje sabe-se que o aumento da cifose torácica
e/ou existência de escoliose é um factor prejudicial para
a postura e orientação da omoplata (Kibler, 2003),
conforme é verificável pela relação entre cifose dorsal e
protracção da omoplata (Lewis, Green, Wright, 2005).
Indubitavelmente, faz-se também a relação para as
características antropométricas, exemplo disso são as
maiores dimensões da omoplata e do tórax no sexo
masculino.
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Um dos resultados para nós mais interessante será a
possibilidade de omoplatas com maiores áreas estarem
associadas ao aumento da distância entre AI e T8.
Como este resultado não se aplica à distância entre a
raíz da espinha e T1, poderá pensar-se que omoplatas
de maior área tenderão a posicionar-se em rotação
superior. Esta é uma hipótese reforçada pela pouca
variação de RS com a área da omoplata e ainda pela
correlação da rotação superior com a última. O mesmo
ocorre para a hipótese de que uma omoplata menor
estará mais associada à báscula anterior. São dados
que necessitam mais investigação, mas que comprovam
a complexidade que rodeia o CAO.
Relativamente aos resultados correspondentes à
avaliação postural, a dificuldade de observação do CAO
é enfatizada por não se conseguir diferenciar muitas
vezes a protracção e báscula anterior. Ao invés, a
rotação superior poderá ser mais simples de identificar e
avaliar.
A verdade é que se o fisioterapeuta pretende
desempenhar uma intervenção de qualidade, existe
cada vez mais a necessidade de se desenvolverem
instrumentos de avaliação (Watson et al., 2005). Para o
CAO é imperativo que se criem meios fidedignos e
práticos para quantificar a posição da omoplata
(T’Jonck, L. et al., s.d.).
Um dos pontos a focar é que a omoplata, ao
desempenhar um papel tão importante no CAO, deve
ser avaliada e continuar a ser alvo de investigação,
tanto nas formas possíveis de avaliação, como na
obtenção de mais dados relativos ao normal. Quando
falamos em reabilitação do CAO, os dados normativos
são essenciais para melhor desenvolvimento da
situação clínica (Watson et al. 2005). À semelhança de
instrumentos como o scapulolocator, parece-nos
fundamental o desenvolvimento de uma metodologia
que nele se apoie mas exequível na prática clínica. Esta
necessidade/motivação impulsionou um projecto que se
encontra em actual desenvolvimento pelo Grupo de
investigação do qual decorreu este trabalho.
Alguns cuidados devem ser tidos em consideração na
leitura dos resultados deste estudo: o tamanho da
amostra, pouco representativo para um trabalho deste
tipo; e alguns dos procedimentos metodológicos,
nomeadamente, o facto de a palpação e respectivas
medições ter sido apenas realizada por um investigador,
sendo que no futuro será aconselhável que essa seja
feita pelo menos por dois.
Conclusão
Em suma, os resultados obtidos parecem vir enriquecer
a realidade acerca do CAO e, especificamente, da
posição inicial da omoplata.
A realidade que se nos depara é que continua a ser
controverso e complexo definir uma posição como a
normal. A variabilidade inter-individual, além da
variabilidade de estímulos que rodeiam cada indivíduo,
influencia o normal de cada um. Assim, dizer que uma
posição é a normal, não nos parece claro, mas
incompleto. Os resultados apresentados traduzem uma
interacção de características; a posição inicial da
omoplata estará dependente de aspectos
antropométricos, de factores individuais. A postura é um
comportamento e o meio para concretizarmos a função.
A actividade laboral é de longe uma das maiores
responsáveis pelas posturas adoptadas, colocando
várias vezes exigências tecidulares que, com o tempo,
desenvolvem problemas neuromusculoesqueléticos.
A premissa-base que se defende neste trabalho é que
não há posturas ideais. Esta assenta no facto da
postura como comportamento não ter uma
representação estática no espaço; pelo contrário, é
dinâmica.
Por tudo isto, fica então lançado o desafio de
modificarmos a compreensão da posição inicial da
omoplata, de um conceito estanque e rígido entendido
como “A posição normal” para um mais abrangente,
como “espectro da normalidade”.
NNOOTTAA DDEE AAGGRRAADDEECCIIMMEENNTTOO::
ÀÀ FFAACCUULLDDAADDEE DDEE MMOOTTRRIICCIIDDAADDEE HHUUMMAANNAA NNAA PPEESSSSOOAA DDOO PPRROOFF.. AAUUGGUUSSTTOO GGIILL
PPAASSCCOOAALL PPEELLAA DDIISSPPOONNIIBBIILLIIZZAAÇÇÃÃOO DDEE PPAARRTTEE DDOOSS IINNSSTTRRUUMMEENNTTOOSS NNEECCEESSSSÁÁRRIIOOSS
AA EEXXEECCUUÇÇÃÃOO DDEESSTTEE EESSTTUUDDOO..
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Trabalho recebido a: 12 Dezembro 2006 Trabalho revisto a: 17 Dezembro 2006 Trabalho aceite a: 28 Dezembro 2006
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Influência da Corrente Interferencial na Dor Induzida pelo
Alongamento dos Músculos Isquio-Tibiais
Telmo Firmino 1, José Esteves 2
Licenciado em Fisioterapia. Mestrando em Ciências da Fala. Escola Superior de Saúde do Alcoitão. Sport Lisboa e Benfica 1 Correspondência para: [email protected]
Licenciado em Fisioterapia. Mestre em Ciências da Fisioterapia. Escola Superior de Saúde do Alcoitão 2
Resumo Introdução: A dor constitui um problema frequentemente abordado pelo Fisioterapeuta no desporto. Objectivo: Investigar os efeitos da aplicação da corrente interferencial (CI), com frequência de batimento (FB) de 100 Hz e corrente portadora de 4000 Hz, na intensidade da dor induzida pelo alongamento dos músculos ísquio-tibiais em sujeitos com retracções deste grupo muscular. Relevância: A revisão de literatura realizada permitiu constatar que não existe evidência suficiente que suporte os efeitos da CI na dor. Este estudo, é um contributo para a utilização da CI, na prática clínica dos fisioterapeutas. Metodologia: A amostra, seleccionada por conveniência, foi constituída por 32 sujeitos com retracções nos ísquio-tibiais e sem história anterior de lesões musculares. O protocolo apresenta uma fase experimental onde se aplica a CI e uma fase de controlo. Os sujeitos foram colocados passivamente em alongamento estático dos ísquio-tibiais até à amplitude de flexão da anca que produzia a dor máxima tolerável. Determinou-se a intensidade da dor utilizando a escala visual análoga. A avaliação da dor nas duas fases do protocolo foi realizada em 6 momentos para cada sujeito. Resultados: Verificou-se uma diminuição estatisticamente significativa da dor com a aplicação da CI comparativamente com todas as restantes observações (p=0,000). Discussão: Os resultados estão de acordo com a literatura consultada que refere a diminuição da dor utilizando CI com FB de 100Hz. Conclusão: Os resultados permitem sugerir a utilização da CI na dor. Palavras-Chave: Dor; Alongamento; Corrente Interferencial. Abstract Introduction: Pain management is a frequent problem for sports physiotherapists. Objective: The present study investigates the effects of interferential currents (IFC) on experimentally induced pain, produced throughout hamstrings stretch in subjects with muscle shortening, applied with an amplitude modulated frequency of 100Hz and a carrier of 4000Hz. Relevance: The available research shows that there is not enough evidence to sustain the use of IFC in pain management, in detriment of another technique. This research is a contribute for the use of IFC, on clinical practice of physiotherapists. Methods: The sample was chosen by convenience consisting on 32 subjects with harmstring muscle shortening and without previous muscle injuries. The experimental protocol has 2 phases, one, called experimental, were IFC is applied, and another, called control. The subjects were passively placed in a static stretch position in a hip flexion amplitude that produced the maximum tolerable pain. Pain intensity was measured using the analogue visual scale. The first assessment on both phases was always performed 6 times for each subject. Results: There was statistical significance for pain reduction with IFC comparing with all other assessments (p=0,000). Discussion: The results are sustained by the literature, stating that IFC with an AMF of 100Hz diminishes the pain. Conclusions: The results suggest the use of IFC on pain management
Key Words: Pain; Stretching; Interferential Currents
Introdução
A utilização de correntes terapêuticas, é uma prática
usual entre os fisioterapeutas, que relatam resultados
positivos ao nível da diminuição da dor. Das várias
formas de correntes, a corrente interferencial (CI) é,
juntamente com a estimulação eléctrica nervosa
transcutânea (TENS), uma das modalidades mais
utilizadas na prática clínica. Esta preferência, poderá
pressupor a existência de evidência científica que
sustente a aplicação destas modalidades, identificando
os mecanismos subjacentes à diminuição da dor. No
entanto, grande parte dos estudos, abordam os efeitos e
mecanismos de acção do TENS, extrapolando os seus
resultados para a CI.
Alguns autores defendem que a CI, terá o mesmo efeito
que o TENS (Johnson & Tabasam, 1999) com a
vantagem de obter maior penetração (Low, 1988), pelo
facto de ser uma corrente de média frequência
modulada a baixa frequência.
Johnson e Tabasam, (2002), demonstraram num estudo
cego, com grupo controlo e placebo, que a aplicação de
CI, com uma FB de 100Hz, produz uma significativa
diminuição da dor isquémica, induzida
experimentalmente. A frequência de cerca de 100 Hz
estimula preferencialmente as fibras Aβ, de grande
ARTIGO ORIGINAL
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diâmetro (Low & Reed, 2001; Palmer & Martin, 2002),
que segundo vários autores (Melzack & Wall, 1987;
Wood, 2002), permite diminuir a dor através da inibição
pré sináptica das fibras transmissoras, mecanismo
designado como teoria do portão da dor.
Para estimular selectivamente estas fibras é necessário
escolher a frequência, tendo por base o período
refractário da célula alvo. Fibras de grande diâmetro
(Aβ) vão ter um período refractário menor e maior
velocidade de condução, sendo estimuladas com
frequências entre 80 e 120 Hz. As fibras de pequeno
diâmetro (Aδ) vão ser estimuladas com frequências
entre 4 e 10 Hz (Low & Reed, 2001; Martin, 1996;
Palmer & Martin, 2002; Palmer, Martin, Steedman &
Ravey, 1999).
Os estudos realizados utilizam situações patológicas,
como por exemplo dor no joelho (Taylor & Newton, 1987
citado por Nelson, 1999) ou situações de dor induzida
experimentalmente em sujeitos saudáveis através de
fadiga muscular (Minder, et al, 2002), de isquemia
(Johnson & Tabasam, 2002), de estímulo mecânico
suficientemente forte para atingir o limiar nociceptivo
(Alves-Guerreiro, Noble, Lowe e Walsh, 2001) e através
do frio (Johnson & Tabasam, 1999; Johnson &
Tabasam, 2003).
Métodos
Objectivo
Este estudo teve como principal objectivo, estudar os
efeitos da aplicação da corrente interferencial na
intensidade da dor, mais especificamente ao nível da
dor induzida pelo alongamento dos músculos ísquio-
tibiais.
O estudo é quasi-experimental, pois apesar de existir
uma relação de causa efeito em que são manipuladas
variáveis a selecção da amostra não é aleatória, mas
por conveniência
Amostra
Este estudo foi realizado com uma amostra retirada da
população de alunos do da Escola Superior de Saúde
do Alcoitão. A amostra foi constituída por 32 indivíduos
(tabela 1), seleccionados por conveniência de acordo
com os critérios de selecção: dor durante o alongamento
dos músculos ísquio-tibiais; não realizar a extensão
completa do joelho, com a anca estabilizada a 90º de
flexão e a tíbio-társica em posição neutra, por
encurtamento dos ísquio-tibiais; sem história de lesões
nos músculos ísquio-tibiais e gémeos; sem contra-
indicações à aplicação de CI.
Os indivíduos foram devidamente esclarecidos sobre o
estudo, sendo que todos deram o seu consentimento
informado.
Tabela 1 – Caracterização da amostra
N Mínimo Máximo Média Desv. Padrão Idade 32 18 27 19,8 2,1 Altura 32 1,48 1,82 1,68 0,08 Peso 32 45,0 85,0 62,3 10,5
N (válidos) 32
Corrente interferencial
Neste estudo foi utilizado o aparelho combinado de
correntes Phyaction796® (GymnaUniphy®, Bilzen,
Bélgica), que cumpre as directivas do Comité Europeu
para equipamentos médicos, 93/42/EEC. Utilizou-se a
técnica bipolar, sendo a interferência produzida pelo
processador no interior do aparelho.
Utilizaram-se 2 eléctrodos de silicone (8cm x 12cm), 2
almofadas de espuma, (Refs. 112.492 e 100.659 da
GymnaUniphy®, Bilzen, Bélgica) e um cabo de 1,5
metros.
A corrente foi aplicada com uma FB de 100 Hz
estimulando essencialmente as fibras Aβ. Utilizou-se um
espectro de zero, mantendo a frequência constante,
sem varrimento. A intensidade foi aumentada até atingir
o limiar sensorial, provocando uma parestesia máxima
tolerável, sem atingir o limiar motor. A CI foi mantida
durante 60 segundos.
Dor A variável dependente é a dor provocada pela
manutenção da posição estática de alongamento dos
músculos ísquio-tibiais, realizado passivamente.
A intensidade da dor que se pretendeu atingir com o
alongamento passivo e que determina a amplitude de
alongamento individual, é a máxima tolerável por cada
sujeito.
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Instrumentos
Escala visual análoga (EVA)
A EVA foi utilizada com o objectivo de quantificar a
intensidade da dor, induzida pelo alongamento dos
músculos ísquio-tibiais.
Goniómetro
O goniómetro foi utilizado para determinar a amplitude
articular de flexão da anca correspondente a posição
inicial e a posição final, confirmando a manutenção da
posição ao longo do protocolo experimental.
Procedimentos
Todos os sujeitos foram submetidos a um protocolo
experimental com duas fases, uma denominada
experimental, em que se aplicou a CI e outra,
denominada controlo, em que não foi aplicada a CI,
funcionando assim como controlo. Todo o protocolo foi
realizado no mesmo dia, tendo uma duração média de
30 minutos por sujeito.
A ordem de aplicação de cada fase foi aleatória, sendo
que a aleatorização foi feita pelo software de tratamento
estatístico SPSS® for Windows V.11.5 (SPSS® Inc.,
Chicago, IL, E.U.A.). Entre as duas fases, estabeleceu-
se um intervalo de 15 minutos, de acordo com o estudo
de Weijer, Gorniak e Shamus (2003) sobre a duração
dos efeitos do alongamento.
Protocolo experimental O protocolo teve os mesmos procedimentos para as
duas fases. Seguiu-se o desenho da pesquisa, que
previa 6 momentos de avaliação da dor, isto é, três
medições cada das duas fases. As medições foram
previstas para serem temporalmente coincidentes.
Ao longo das observações todos os sujeitos se
apresentaram de calções e t-shirt (figura 1). As
medições foram realizadas numa gaiola de Rochet. O protocolo de aplicação da CI foi o seguinte:
Os eléctrodos, dentro das almofadas de espuma
humedecidas, foram colocados ou mantidos ao nível da
origem e inserção dos ísquio-tibiais do membro em
teste, sendo fixos com bandas com Velcro®. A
colocação dos eléctrodos foi efectuada antes de
determinar a posição de alongamento. Figura 1 – Aplicação do protocolo experimental.
Seguidamente era colocada uma tala posterior curta no
membro, para estabilizar a tíbio-társica em posição
neutra e depois uma tala posterior longa para estabilizar
o joelho em extensão completa. Foi utilizado um
quadrado de plástico isolador para evitar o contacto dos
eléctrodos com o metal das talas.
Através de um sistema de corda e roldana, realizou-se a
flexão da anca passivamente para determinar a
amplitude em que o sujeito refere a dor máxima
tolerável, aferindo a posição da roldana para que a
corda fique perpendicular com o membro na posição
final. Posicionava-se passivamente o membro em teste
na posição previamente determinada. Essa posição era
mantida fixando a corda na gaiola recorrendo a um
sistema de travão. Verificava-se a amplitude com o
goniómetro.
Após alcançar a posição em que o sujeito referia a dor
máxima tolerável, aplicava-se de imediato a EVA (E1),
seguindo-se a aplicação da CI durante 60 segundos.
Ao fim de 55 segundos de estimulação aplicou-se
novamente a EVA (E2), desligando-se a CI quando esta
completava 60 segundos de estimulação.
A EVA tornava a ser aplicada 60 segundos após o
desligar da corrente (E3), determinando-se, a amplitude
articular com o goniómetro. Finalmente, eram
desconectados os eléctrodos. Os sujeitos repousavam,
pelo menos, 15 minutos passavam a outra fase ou
finalizavam os testes.
Na fase de controlo, os procedimentos foram os
mesmos, com a excepção da aplicação da CI. No
entanto as medições da dor foram realizadas ao fim dos
mesmos tempos, isto é, após alcançar a posição em
que o sujeito referia a dor máxima tolerável (C1), 55
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
28 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 25 -31
segundos depois (C2) e 65 segundos após a última
medição (C3). Tratamento dos dados
Foi utilizado o software de tratamento estatístico SPSS®
for Windows V.11.5.
Existe alguma controvérsia sobre a classificação dos
dados recolhidos pela EVA (Bellamy 1993; Hicks 1995),
o que influencia a escolha dos testes estatísticos.
Devido a esta falta de consenso entre os autores
consultados, optámos por tratar os dados aplicando
testes não paramétricos.
Utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis, para amostras não
emparelhadas, de forma a verificar a existência de
diferenças significativas entre as seis observações e o
teste de Wilcoxon para amostras emparelhadas, para
verificar a existência de diferenças significativas entre
cada uma das duas observações. Os testes foram
realizados após a verificação da normalidade dos dados
através do teste de Kolmogorov-Smirnov. Foi utilizado
para todos os testes um nível de significância de 95%
(p<0,05).
Resultados
Neste estudo cada um dos 32 sujeitos realizou um total
de seis registos da intensidade da dor. Estes registos
são agrupados em duas fases, uma em que existe a
aplicação da corrente (E1,E2 e E3), e outra
correspondendo ao controlo que cada sujeito constitui
de si próprio (C1,C2 e C3).
Intensidade da dor
A intensidade da dor na primeira medição de controlo
(C1) teve como média 5,4cm, tendo os valores variado
entre um mínimo de 6 cm e um máximo de 7,7cm,
apresentando um desvio padrão de 1,8 cm (tabela 2).
Na segunda medição (C2) a média foi de 5,4cm tendo
os valores variado entre um mínimo de 1,1cm e um
máximo de 8,2 cm, apresentando um desvio padrão de
1,7.
Na terceira medição (C3) a média foi de 5,8cm, tendo os
valores variado entre um mínimo de 1,8 e um máximo
de 8,8 cm, apresentando um desvio padrão de 2,0.
Na primeira medição da fase experimental (E1), a média
foi de 5,2 cm, variando entre um mínimo de 1,6 cm e um
máximo de 8,6 cm, apresentando um desvio padrão de
1,9.
Na segunda medição (E2) a média foi de 3,6 cm,
variando entre um mínimo de 0 e um máximo de 8 cm,
apresentando um desvio padrão de 2,6.
A terceira medição (E3) teve uma média de 4,7 cm, com
um mínimo de 0 cm e um máximo de 9 cm,
apresentando um desvio padrão de 2,6.
Tabela 2 – Intensidade da dor.
Observações N Média Mínimo Máximo Desvio
Padrão
C1 32 5,4 ,6 7,7 1,8
C2 32 5,4 1,1 8,2 1,7
C3 32 5,8 1,8 8,8 2,0
E1 32 5,2 1,6 8,6 1,9
E2 32 3,6 ,0 8,0 2,6
E3 32 4,7 ,0 9,0 2,6
Valid N (listwise) 32
A média da observação E1 (antes da aplicação da
técnica) é semelhante ás médias das observações
C1,C2 e C3, parece também existir uma maior variação
da média da dor nas observações experimentais do que
nas observações de controlo como podemos observar
pelo gráfico 1.
Gráfico 1 – Variação da intensidade da dor entre as medições de controlo e as medições experimentais.
Variação da dor
0123456789
10
C1 C2 C3 E1 E2 E3
Antes de aplicar os testes inferenciais averiguou-se a
distribuição normal na variável intensidade da dor, para
cada uma das seis observações, recorrendo-se ao teste
de Kolmogorov-Smirnov. Este teste demonstrou a
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29 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 25 -31
existência de uma distribuição normal, uma vez que em
todas as observações o p>0,05.
Teste Kruskal-Wallis
Recorreu-se ao teste de Kruskall-Wallis no sentido de
comparar as seis observações. Através das médias de
Rank (tabela 3), verifica-se quais as observações em
que se registou uma maior intensidade da dor. A
medição onde se registou a maior intensidade de dor foi,
por ordem decrescente, C3 (114,61), C1 (105,33), C2
(103,22), E1 (99,88), E3 (90,08), e E2 (65,89).
Tabela 3 – Tabela das médias de Rank.
Observações N Médias de Rank
Amostra C1 32 105,33
C2 32 103,22
C3 32 114,61
E1 32 99,88
E2 32 65,89
E3 32 90,08
Total 192
Através da aplicação do teste constata-se que p<0,05,
concluindo que nas seis observações da intensidade da
dor, existem diferenças estatisticamente significativas
(tabela 4).
Tabela 4 – Análise estatística do teste de Kruskal-Wallis
Amostra
Chi-Square 14,934
Df 5
Asymp. Sig. ,011
Este teste não paramétrico, não permite constatar entre
que medições existem diferenças, dessa forma, tornou-
se necessário aplicar o teste de Wilcoxon que compara
dois momentos de avaliação.
Teste de Wilcoxon
O teste de Wilcoxon mostra que para p<0,05:
- Existem diferenças estatisticamente significativas entre
E2, a observação realizada durante a aplicação da CI e
todas as restantes cinco observações com p=0,000
(tabela 5).
- Existem diferenças estatisticamente significativas
entre: C3 e C1 com p=0,031; C3 e C2 com p=0,031; C3
e E1 com p=0,046 e entre C3 e E3 com p=0,012.
Tabela 5 – Significâncias do teste de Wilcoxon
E2-C1 p=0,000
E2-C2, p=0,000
E2-C3, p=0,000
E2-E1 p=0,000
E2-E3 p=0,000
C3–C1 p=0,031
C3–C2 p=0,031
C3–E1 p=0,046
C3–E3 p=0,012
Discussão
A CI é utilizada na prática clínica com o objectivo de
diminuir a dor. No entanto, existem poucos estudos
realizados ao nível do seu efeito na dor.
Johnson e Tabasam (2002), num estudo cego, com
controlo e placebo, demonstraram que a CI é eficaz na
diminuição da dor isquémica induzida,
comparativamente com o grupo controlo.
Neste estudo, pretendia-se investigar os efeitos
provocados pela aplicação de uma CI bipolar, na
intensidade da dor, produzida durante o alongamento
dos músculos ísquio-tibiais em sujeitos com retracções
e sem contra-indicações à aplicação de correntes.
Constitui objectivo deste estudo, comparar o
comportamento da dor dentro da amostra entre as
medições experimentais (E1, E2 e E3) e as de controlo
(C1, C2 e C3)
Os valores encontrados através da estatística descritiva,
revelam que as médias das medições da fase de
controlo são semelhantes mantendo-se os valores de
C1 para C2 e seguindo-se um aumento de C2 para C3.
No entanto, se compararmos com as três medições da
fase experimental houve uma diminuição de E1 para E2,
seguindo-se um aumento de E2 para E3 embora para
um valor inferior a E1 (gráfico 1). A conclusão de que a
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30 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 25 -31
CI diminui a intensidade da dor, é reforçada pelos
valores mínimos obtidos pelas observações E2 e E3
(sem dor).
A estatística inferencial confirma, através do teste de
Kruskall-Wallis, que existem diferenças estatisticamente
significativas (p<0,05) nos valores das seis observações
realizadas (p=0,011). As médias de Rank revelam que
E2 (durante a aplicação da CI) é a medição onde se
registou menor intensidade de dor.
Com o teste de Wilcoxon comparou-se as observações
duas a duas, que permitiu constatar a existência de
diferenças estatisticamente significativas entre E2 e as
restantes cinco medições (p=0,000), verificando que a
CI produziu uma diminuição na média da intensidade da
dor.
Este resultado vai de encontro ao do estudo realizado
por Johnson e Tabasam (2002), que demonstraram num
estudo cego, com grupo controlo e placebo, que a
aplicação de CI produz uma significativa diminuição da
dor isquémica induzida, utilizando uma FB de 100 Hz.
No entanto Johnson e Tabasam (2003) compararam o
efeito da CI utilizando seis FB (20, 60, 100, 140, 180 e
220 Hz), não tendo encontrado diferenças significativas
entre elas.
Pode-se também constatar a existência de diferenças
estatisticamente significativas entre C3 e C1 (p=0,031),
C3 e C2 (p=0,031) que tendo em vista o comportamento
da intensidade da dor no grupo de controlo (gráfico 1),
indica uma tendência de aumento da média intensidade
da dor com a manutenção do alongamento.
Apesar da literatura não o referir directamente,
subentendesse que a manutenção do alongamento
estático diminui a intensidade da dor. Segundo Bandy e
Irion (1994), a manutenção de um alongamento passivo
mantido durante trinta segundos, é suficiente para obter
aumento da mobilidade. Halbertsma et al. (1996),
estudou o efeito de um alongamento de dez minutos em
músculos ísquio-tibiais encurtados, concluindo que o
aumento da amplitude de movimento, resulta de um
aumento da tolerância ao alongamento e não de uma
alteração do encurtamento passivo dos ísquio-tibiais,
pelo que seria de esperar, que a intensidade da dor
diminuísse progressivamente.
A existência de uma diferença estatisticamente
significativa entre E1 e C3 (p=0,046) demonstra,
conjuntamente com a análise do gráfico 1, que a média
da intensidade da dor de C3 é superior à média de E1, o
que reforça a conclusão, de que a dor tende a aumentar
com a manutenção do alongamento, uma vez que E1
(antes da aplicação da CI) pode-se considerar uma
observação de controlo dentro da fase experimental.
O facto de E3 e C3 serem estatisticamente significativos
(p=0,012), demonstra que o efeito da aplicação de CI se
mantém no tempo.
Prevalece assim a hipótese experimental sobre a nula,
concluindo-se que a aplicação da CI durante o
alongamento dos ísquio-tibiais, medida através da EVA,
induz uma diminuição da dor.
Conclusões
Este estudo pretendeu fornecer mais informação sobre
o efeito da CI na dor, contribuindo para uma prática
baseada na evidência.
Os objectivos foram atingidos, sendo os resultados
conclusivos ao revelarem diferenças estatisticamente
significativas, no que se refere à observação realizada
durante a manipulação da variável independente, com
as restantes observações.
A confirmação da hipótese experimental, permite ao
nível da prática clínica, sugerir a associação desta
modalidade a técnicas de alongamento muscular,
tornando-as mais toleráveis. Da mesma forma, estes
resultados poderão sustentar, a utilização de
frequências de 100 Hz em situações de dor.
O estudo apresentou como limitações, o facto de incidir
sobre a dor, variável subjectiva, bem como o facto de
utilizar a EVA, instrumento pouco objectivo. A
localização estandardizada dos eléctrodos pode fazer
com que a aplicação não produza, em alguns
indivíduos, a despolarização das fibras Aβ, não se
obtendo parestesia no local da dor, o que compromete a
inibição pré sináptica das fibras transmissoras. O estudo
não ser cego constitui outra limitação.
Os resultados apontam para a existência de uma
tendência de aumento da dor, durante a manutenção do
alongamento.
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
31 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 25 -31
Não se encontrou suporte bibliográfico que sustentasse
esta conclusão. Esta tendência pode reflectir um
comportamento de curto prazo, sendo por isso
importante a elaboração de estudos dirigidos para
avaliar a variação da dor, durante o alongamento
estático, mantido para além dos 2 minutos.
A utilização de um grupo placebo, poderia ser
importante para avaliar esta dimensão.
Bibliografia Alves-Guerreiro, J., Noble, J., Lowe, A. & Walsh, D. (2001). The effect of three electrotherapeutic modalities upon peripheral nerve conduction and mechanical pain threshold. Clinical Physiology 21 (6), 704-711. Bandy, W. & Irion, J. (1994). The effect of time on static stretch on the flexibility of the hamstring muscles. Physical Therapy, 74 (9), 845-850. Bellamy, N. (1993). Musculoskeletal clinical metrology. Lancaster: Kluwer Academic Publishers. Halbertsma, J., Van Bolhuis, A., & Goeken, L. (1996). Sport stretching: effect on passive muscle stifness of short hamstrings. Archives Physical Medicine and Rehabilitation, 77, 688-692. Hicks, C. (1995). Research for physiotherapist: project design and analisis (second edition). Edinburgh: Churchill Livingstone. Johnson, M. & Tabasam, G. (1999). A double blind placebo controlled investigation into the analgesic effects of Interferential currents (IFC) and transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on cold induced pain in healthy subjects. Physiotherapy Theory and Practice, 15, 217-233. Johnson, M. & Tabasam, G. (2002). A single-blind placebo-controlled investigation into the analgesic effects of interferential currents on experimentally induced ischaemic pain in healthy subjects. Clinical Physiology and Functional Imaging, 22, 187-196. Johnson, M. & Tabasam, G. (2003). An investigation into the analgesic effect of different frequencies of the amplitude-modulated wave of interferential current therapy on cold-induced pain in normal subjects. Archives of Physical Medecine and Rehabilitation, 9 (84) 1387-1394.
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Trabalho recebido a: 19 Setembro 2006 Trabalho revisto a: 20 Dezembro 2006 Trabalho aceite a: 28 Dezembro 2006
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
32 Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 32 -37
Lesões no Sistema Músculo-Esquelético em Bailarinos Profissionais,
em Portugal, na Temporada 2004/2005
Ana Paula Azevedo 1, Raúl Oliveira 2, João Pedro Fonseca 3
Fisioterapeuta. Prática Privada 1 Correspondência para: [email protected]
Fisioterapeuta. Mestre e Professor da Faculdade de Motricidade Humana e Escola Superior de Saúde de Alcoitão 2
Fisioterapeuta. Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão. Prática Privada 3
Resumo Introdução: A dança é uma actividade predisponente para a ocorrência de lesões, sendo exigente física e psicologicamente, com variados riscos causadores de lesão. Objectivos: Determinar a prevalência anual de lesões em bailarinos profissionais (em Portugal) e caracterizar o seu padrão de ocorrência, severidade e factores de risco (temporada 2004/2005). Relevância: Analisar as lesões e respectivos factores de risco, de modo a apostar-se na prevenção e, consequente, diminuição do número de lesões. Metodologia: Através do questionário de auto-preenchimento, recolheu-se informação sobre a caracterização do bailarino, actividade profissional e lesões ocorridas. Distribuíram-se 193 questionários a 17 companhias de dança nacionais. Resultados: Dos 100 bailarinos (adesão: 51,8%), 68 sofreram, pelo menos, uma lesão (prevalência: 68%). O membro inferior foi o mais lesionado, com 56,9% de todas as lesões, onde 16,9% foram no joelho. Ocorreram mais lesões nos ensaios (46,3%). E a causa de lesão mais referida foi o cansaço e fadiga geral (53,0%). Discussão: Confirma-se que a dança, a nível profissional, é uma actividade de alto risco, com um elevado número de lesões e uma etiologia multifactorial. É necessário que o bailarino se consciencialize da prevenção e tratamento das suas lesões. Conclusões: Deve-se apostar na prevenção de lesões na dança, para minimizar os factores de risco e promover uma carreira profissional longa e saudável ao bailarino. Palavras-Chave: Dança, Lesões músculo-esqueléticas, Estudo epidemiológico, Prevalência, Bailarinos.
Abstract Introduction: Dance is a predisposing activity to the occurrence of injury, being physically and psychologically demanding, with various injuries’ risks. General purpose: To determine the annual injuries prevalence in professional dancers (in Portugal) and to characterize the occurrence pattern and severity and risk factors (2004/2005 season). Relevance: To analyse injuries and respective risk factors, in order to bet itself in the prevention and, consequent, reduction of the number of injuries. Methodology: By means of a self-completing questionnaire information was collected about the dancer's characterisation, professional activity and injuries occurrence. 193 questionnaires were distributed among 17 national dance companies. Results: From the 100 dancers (approbation 51,8%), 68 suffered, at least, one injury (prevalence: 68%). The lower limb was the most injured, with 56,9% of all injuries, 16,9% of which were in the knee. More injuries occurred in the rehearsals (46,3%). And weariness and general fatigue were the most mentioned causes of injury (53,0%). Discussion: One confirms that the dance (professional level) is a high risk activity, with one raised number of injuries and a multifactorial aetiology. It’s necessary that dancer if awareness of the prevention and treatment of its injuries. Conclusions: One should invest in the prevention of dance injuries, to reduce the risk factors and to promote a long and healthy professional career for the dancer. Key Words: Dance, Musculoskeletal injuries, Epidemiologic study, Prevalence, Dancers.
Introdução
Os bailarinos profissionais de elevado nível são o
resultado de um exigente processo de selecção
(Hardaker, 1989; Hamilton, Hamilton, Marshall &
Molnar, 1992). Os movimentos realizados pelos
bailarinos são, frequentemente, antagónicos aos
movimentos corporais típicos e envolvem acções
exageradas, favorecendo o aparecimento de lesões
(Arnheim, 1991; Ryan, 1988). Os bailarinos
negligenciam a prevenção e o tratamento das suas
próprias lesões, ignorando frequentemente os alertas
que os seus corpos exprimem sobre as mesmas
(Arnheim, 1991).
A dança apresenta um elevado risco de ocorrência de
lesões. Estudos epidemiológicos sobre lesões em
bailarinos profissionais têm demonstrado uma taxa de
incidência de lesões músculo-esqueléticas entre 1.0
por bailarino, num período de sete meses e 4.2 num
período de 12 meses (Bowling, 1989, Garrick & Requa,
1993, Ramel & Moritz, 1994, Solomon et al., 1995,
Evans et al., 1996, Bronner & Brownstein, 1997, Ramel,
ARTIGO ORIGINAL
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
33
Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 33 -37
1999, cit. por Byhring & Bo, 2002). Bowling (1989),
referiu que em 141 bailarinos de 7 companhias, 42%
sofreram, pelo menos, uma lesão num período de seis
meses; em 1994, no Reino Unido (Brinson & Dick,
2001), de 658 bailarinos, 83% dos profissionais de
ballet, 84% dos profissionais do contemporâneo e 83%
dos estudantes sofreram, pelo menos, uma lesão num
período de 12 meses; oito anos depois, numa réplica
do mesmo estudo, em 1056 bailarinos, 80% sofreram,
pelo menos, uma lesão no mesmo período de tempo
(81% profissionais e 80% estudantes) (Laws, 2004); no
estudo prospectivo norueguês de Byhring et al. (2002),
75% dos bailarinos sofreram, pelo menos, uma lesão
num período de 5 meses.
Métodos Tipo de estudo – Epidemiológico, descritivo, que
caracterizou e descreveu os bailarinos profissionais
quanto à ocorrência de lesões. Foi realizada uma
recolha de dados transversal e retrospectiva, apelando-
se à memória dos bailarinos sobre as lesões sofridas
na temporada anterior (Setembro/2004 a Julho/2005).
Critérios de selecção/caracterização da amostra –
Amostra com 100 bailarinos profissionais, de várias
companhias de dança nacionais (Alcobaça, Almada,
Aveiro, Mafra, Estarreja, Évora, Lisboa, Montemor-o-
Novo e Viseu), que responderam ao questionário. Os
indicadores de caracterização da amostra foram: idade,
sexo, peso, altura, número de horas média por aulas e
ensaios por semana e bailados por mês, preparação
necessária antes e depois da prática de dança, número
de bailados na temporada, técnica de pontas e outras
actividades complementares.
Instrumento de recolha de dados – Os estudos de
lesões na dança são frequentemente baseados em
questionários de auto-preenchimento (Bowling, 1989;
Ramel & Moritz, 1994, Solomon et al., 1995; cit. por
Byhring et al., 2002). Para compreender a frequência
de lesões em bailarinos profissionais, analisar a
quantidade e distribuição das mesmas e a percepção
dos factores de risco, realizou-se a recolha de dados
através de um questionário de auto-preenchimento,
construído e validado (22 questões).
Procedimentos – O questionário foi aplicado aos
bailarinos profissionais entre Julho e Setembro de 2005
de uma lista de 17 companhias de dança nacionais,
que o Instituto das Artes nos disponibilizou. A definição
de lesão foi adaptada de Caine & Garrick (1996) e
Lysens et al. (1991, cit. por Byhring et al., 2002).
Análise estatística – Foi realizada no programa
estatístico SPSS® for Windows versão 13.0. No
tratamento dos dados, foi utilizada estatística descritiva
e estatística inferencial (testes de correlação de
Spearman e de associação Qui-quadrado). A
significância estatística foi avaliada com um nível de
significância de p≤0,05.
Resultados
Distribuímos 193 questionários e recebemos 104 (taxa
de respostas=53,9%), mas 4 questionários foram
expurgados por estarem incompletos. Obteve-se assim
uma adesão de 51,8%.
A amostra era maioritariamente feminina (65%). A
média de idades foi de 26,88 ± 5,40 anos. A maior
percentagem de bailarinos profissionais (76%) era
maioritariamente jovem (18 e 30 anos).
Dos 100 bailarinos participantes, 76% referiram como
principal tipo de dança o contemporâneo e 24% a
dança clássica. Quase 1/3 da amostra (31,3%) era
profissional há 10 ou mais anos, mais de 1/3 da
amostra era profissional entre 4 e 9 anos (38,4%) e os
restantes bailarinos (21,2%) eram profissionais há
menos de 4 anos.
A carga horária média de aulas por semana foi de
10,14 h; a dos ensaios foi de 24,18 h, sendo mais do
dobro da carga horária de aulas semanal. Mais de ¾ da
amostra (76,1%) teve menos de 10 h de carga horária
média de bailados por mês.
Obtivemos uma prevalência anual de 68% (68
bailarinos sofreram, pelo menos, uma lesão músculo-
esquelética na temporada 2004/2005). Destes, 24
bailarinos sofreram apenas uma lesão, 26 sofreram
duas lesões e 18 sofreram três ou quatro lesões.
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
34
Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 33 -37
O joelho foi o local anatómico mais lesionado, com
16,8% das lesões, seguindo-se o pé/dedos com 14,7%
e a coluna lombo-sagrada e cóccix com 13,1% (Quadro
1) Quadro 1 – Distribuição das lesões músculo-esqueléticas
por local anatómico.
Local Anatómico % Total de
lesões
Pescoço (inclui coluna cervical) 10,7%
Coluna Dorsal 6,1%
Coluna lombo-sagrada e cóccix 13,1%
Tórax 1,5%
Pélvis 3,1%
Ombro e Braço 5,4%
Cotovelo, antebraço, Punho e mão 2,4%
Anca e Coxa 7,6%
Joelho 16,8%
Perna 7,7%
Tíbio-társica 10,1%
Pé/dedos 14,7% Outro 0,8%
Quase metade das lesões (46,3%) ocorreram nos
ensaios, e ¼ das mesmas (24,4%) foram nas aulas,
10,5% nos bailados, 8,1% noutras situações e em
10,6% não sabiam ou não se lembravam onde tinham
ocorrido as lesões.
Numa parte significativa das lesões ocorridas (44,5%),
os bailarinos não interromperam por nenhum dia a sua
actividade profissional (apesar de condicionada ou
procurarem um profissional de saúde). As restantes
lesões (55,5%) obrigaram à paragem da actividade
profissional (25,6% pararam até 7 dias; 16,2% até 30
dias e 13,7% mais de 30 dias).
Na maioria das lesões sofridas (77,6%), os bailarinos
tiveram de recorrer a, pelo menos, um profissional de
saúde. O fisioterapeuta foi o mais consultado (28,3%),
tal como o médico (27%), seguindo-se o osteopata
(22,3%) e o massagista (15,1%). Em 48,7% das lesões
necessitaram de Fisioterapia, das quais 30,5% foram
percepcionadas como as mais graves.
Os factores intrínsecos que, na opinião dos bailarinos,
causaram mais lesões foram: cansaço físico e fadiga
geral (53%), factor psicológico/emocional (22,7%) e
aquecimento corporal insuficiente (21,2%). Os factores
extrínsecos referidos foram: palcos e solos impróprios
para a prática de dança (43,9%), coreografias com
repetição contínua de movimentos difíceis – overuse
(43,9%), elevada intensidade de treino (37,9%), salas
mal aquecidas (21,2%), elevada frequência de treino
(19,7%) e coreografias com movimentos novos – new-
use (15,2%). E noutros factores salientaram a
recuperação inadequada de lesões
anteriores/recorrência de lesões antigas (22,7%) e
quedas durante a prática de dança (22,7%).
Quanto aos testes de correlação (Spearman) e
associação (Qui-quadrado), não se verificaram
diferenças estatisticamente significativas (p≤0,05) entre
a prevalência de lesões na temporada de 2004/2005 e
o sexo, a faixa etária, os anos de profissão e o principal
tipo de dança dos bailarinos profissionais. Nem entre o
principal tipo de dança e os locais anatómicos mais
lesionados. Apesar da amostra ser maioritariamente
feminina (65%) o risco estimado de ocorrência de lesão
foi semelhante quer em ambos os sexos (LR= 125,37;
p=0,928; OR=0,96; IC= 0,397;2,322) quer no principal
tipo de dança (LR= 121,66; p=0,73; OR=2,917; IC=
0,905;9,401)
Discussão A elevada prevalência anual de lesões músculo-
esqueléticas (68%) nos bailarinos profissionais, em
Portugal, enquadra-se nos valores apontados por
estudos semelhantes no Reino Unido, Austrália, Suécia
e Noruega (Bowling, 1989; Geeves, 1990, Ramel et al.,
1994; cit. por Brinson et al., 2001; Byhring et al., 2002;
Laws, 2004).
A grande maioria das lesões ocorreu no membro
inferior (56,9%); 33,0% ocorreram na coluna vertebral,
7,8% no membro superior e 2,3% noutros locais
anatómicos. Estes dados são confirmados por Ryan &
Stephens (1987) e Caine et al. (1996), que apontaram
respectivamente entre 60% a 80% e 60,9% a 73,3% de
lesões no membro inferior, demonstrando a elevada
exigência técnica e física nesta região para a prática de
dança, a nível profissional.
A região anatómica mais afectada foi o joelho (16,8%
do total das lesões na dança), indo de encontro à
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
35
Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 33 -37
opinião de Caine et al. (1996). De acordo com Milan,
baseado em vários autores (Bowling, 1989, Quirk,
1983, Reid, 1988, Rovere et al., 1983, Sohl et al., 1990,
Washington, 1978; cit. por Milan, 1994) estas lesões
variam entre 14 e 20%. A incidência de lesões do
joelho no estudo norueguês foi de 15% (Byhring et al.,
2002). Somente o estudo inglês, de 1994 (Brinson et
al., 2001), refere um valor mais elevado (34%) de
lesões no joelho. Como Huwyler (2002) salientou, o
joelho está constantemente em risco de sofrer lesão,
seja pelo bailarino aplicar incorrectamente a técnica,
como o en dehors forçado no joelho, seja por
hiperextensão dos joelhos ou por alteração no
alinhamento dos segmentos articulares do membro
inferior.
Segundo Byhring et al. (2002), a maioria das lesões na
dança ocorrem no pé, tendo sido o segundo local mais
afectado (14,7%) neste estudo. No estudo de Brinson
et al. (2001) ocorreram 22% de lesões no pé. Já
Weisler et al. (1996, cit. por Stretanski & Weber, 2002)
salientaram um valor mais elevado, entre 20% e 42%.
Na articulação tíbio-társica ocorreu um maior número
de lesões no sexo feminino (22,7% do total das lesões
nesta região), comparativamente ao masculino (12,5%
do total das lesões nesta região).
O terceiro local mais lesionado foi a coluna lombo-
sagrada e cóccix (13,1%). Quanto à prevalência de
lesões na coluna lombar, DeMann (1997), baseado em
vários autores (Quirk, 1983, Stephens, 1986, Reid,
1987, Schafle et al., 1990, Garrick & Requa, 1993,
Solomon et al., 1995; cit. por DeMann, 1997), relata
uma média de 12%. No estudo de Brinson et al. (2001),
44% das lesões atingiram a coluna lombar.
Somente as bailarinas sofreram lesão ao nível da
coluna dorsal (18,2% do total de lesões nesta região).
Há mais bailarinos do sexo masculino que sofreram
lesões no ombro e braço (16,7% do total das lesões
nesta região); e no cotovelo, somente um bailarino
sofreu lesão (4,2%). Estes dois resultados relacionam-
se com o trabalho desenvolvido pelos bailarinos no que
diz respeito ao suportar e elevar as bailarinas,
frequentemente acima do nível da cabeça. O facto de
ocorrer um maior número de lesões no ombro dos
bailarinos é corroborado por Brinson et al. (2001).
Segundo Caine et al. (1996), há lesões específicas e
respectivas localizações anatómicas que podem ser
atribuídas a técnicas específicas de dança. DeMann
(1997) refere que não se tem demonstrado que
bailarinos de uma técnica de dança sejam mais
susceptíveis de sofrer lesão que outros de outra
técnica. De facto, neste estudo não se verificaram
diferenças estatisticamente significativas entre a
prevalência de lesões e o tipo de dança predominante
dos bailarinos (p=0,052) e o risco estimado foi
semelhante. Todavia, a dimensão reduzida da nossa
amostra limita-nos as análises absolutas em relação a
este ponto. Apesar de não haver uma possível relação,
salienta-se que cada estilo de dança, cada técnica e
cada tipo de horários terão um efeito diferente na
biomecânica corporal, que se traduz numa pequena
diferença e que se poderá observar em populações
maiores. Por exemplo, no estudo do Reino Unido
(2002), os bailarinos profissionais de dança clássica,
estiveram mais susceptíveis de sofrer lesão do que os
bailarinos de outros estilos (84% vs 78%) (Laws, 2004).
Não foi possível estabelecer uma relação entre a
prevalência de lesões por faixa etária (p=0,076) e sexo
(p=0,557), pois não se apuraram diferenças
estatisticamente significativas, tal como Bowling (1989)
também verificou.
Os bailarinos, segundo Brinson et al. (2001), são mais
vulneráveis a sofrer lesão durante os ensaios, com
risco de lesão de duas vezes maior do que nos
bailados e três vezes e meia maior do que nas aulas.
Neste estudo, somente a primeira parte da afirmação
se verifica. Houve uma maior tendência para ocorrer
lesões nas aulas (24,4%) do que nos bailados (10,5%).
Talvez devido ao facto dos bailarinos estarem mais
expostos a trabalhar continuamente nas aulas (até 10h
por semana) do que nos bailados (até 10h por mês),
mesmo que fatigados ou familiarizados com os
movimentos executados. E foi nos ensaios (46,3%) que
ocorreu o maior número de lesões. É quando os
bailarinos se confrontam com o maior número de horas
passadas a dançar, aperfeiçoando as coreografias.
No presente estudo, em quase metade (44,5%) das
lesões, os bailarinos não interromperam por nenhum
dia a sua actividade profissional (apesar desta ter sido
condicionada ou procurarem um profissional de saúde).
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
36
Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 33 -37
Apenas, 13,7% das lesões é que fizeram os bailarinos
parar por mais de 30 dias. Bowling (1989) apresentou
um resultado similar, em 54% das lesões os bailarinos
não pararam de dançar. Mas no estudo de Byhring et
al. (2002), somente 16% das lesões é que provocaram
interrupção da actividade profissional, justificada talvez
por só terem utilizado uma companhia profissional num
estudo de 19 semanas. Há pesquisas que sugerem que
os bailarinos não param porque têm medo de perder os
seus lugares na companhia (Krasnow & Chatfield,
1996, cit. por Byhring et al., 2002). E este é um factor
que pesa muito para os bailarinos, pois a dança é a sua
profissão. As célebres frases “The show must go on” (o
espectáculo tem de continuar) ou “Work it out”
(continuar a trabalhar) reflectem a necessidade da
prática da actividade profissional, mesmo com lesão.
No nosso estudo, apesar do fisioterapeuta ter sido o
mais procurado, é em menor percentagem do que nos
estudos realizados no Reino Unido (Bowling, 1989;
Brinson et al., 2001). Possivelmente, porque muitas
companhias de dança profissionais inglesas
apresentam na sua equipa clínica, pelo menos, um
fisioterapeuta.
Como as lesões na dança apresentam uma etiologia
multifactorial, os bailarinos seleccionaram a(s) causa(s)
que considerassem factor de risco: cansaço físico e
fadiga geral (53%), palcos e solos impróprios para a
prática de dança (43,9%) e coreografias com repetição
contínua de movimentos difíceis – overuse (43,9%).
Estes resultados coincidem com o estudo de Brinson et
al. (2001), onde a maior causa de lesões referida foi a
fadiga e excesso de trabalho, seguido de solos
impróprios para a prática de dança e movimentos
repetitivos. Laws (2004) salientou novamente a fadiga,
o excesso de trabalho e os movimentos repetitivos.
Na dança é fundamental incorporar momentos de
descanso, necessários para o corpo recuperar da
intensa actividade física a que é sujeito. Os coreógrafos
fazem os bailarinos ensaiar até à exaustão, o que é
claramente contraproducente a longo termo (Brinson et
al., 2001). Há também tendência do bailarino para
superar constantemente as suas próprias exigências ao
querer atingir a perfeição do movimento. A repetição é
um factor-chave para as lesões por overuse (DeMann,
1997). Os solos onde se pratica dança devem ser
construídos de modo a não se deformarem
permanentemente nem serem flexíveis a ponto de
actuar como um trampolim (Milan, 1994).
Na prevenção de lesões, os bailarinos referiram: solos
apropriados nos palcos e estúdios para a prática de
dança (74,2%) e a necessidade de profissionais de
saúde integrados na companhia de dança (71,2%).
Solomon (2001; cit. por Bronner, Ojofeitimi & Rose,
2003) refere que, num período de cinco anos, através
da instituição de serviços clínicos e de Fisioterapia
próprios, ocorreu uma diminuição anual de lesões de
94% para 75%, poupando-se $1.2 milhões.
Conclusão
Este estudo revelou uma elevada prevalência anual de
lesões nos bailarinos profissionais (quase sete
bailarinos com lesões em cada dez), onde o membro
inferior foi a região mais afectada e neste, o joelho o
local anatómico mais lesionado. Quase metade das
lesões ocorreu nos ensaios.
Novas pesquisas são necessárias para determinar as
causas directas ou indirectas das lesões mais
frequentes em bailarinos profissionais, relacionar a
importância da Fisioterapia no sucesso da recuperação
de lesões e do tempo necessário de interrupção da
actividade profissional. Deve-se apostar na
implementação de estratégias de prevenção de lesões
e, consequentemente, no reconhecimento, análise e
gestão dos factores de risco, de modo a proporcionar
uma carreira profissional longa e saudável ao bailarino.
Bibliografia Arnheim, D. - Dance Injuries – their prevention and care. (3ª Edição). Pennington: Dance Horizons/Princeton Book Company; 1991.
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Trabalho recebido a: 12 Dezembro 2006 Trabalho revisto a: 16 Dezembro 2006 Trabalho aceite a: 20 Dezembro 2006
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
38
Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 38 – 48
Estudos de Caso em Fisioterapia no Desporto: Uma Revisão
Sistemática
João Paulo Sousa 1, Jan Cabri 2, Marie Donaghy 3
Fisioterapeuta. Mestre em Ciências da Fisioterapia. Faculdade de Motricidade Humana – Universidade Técnica de Lisboa1 Correspondência para: [email protected]
Fisioterapeuta. Doutorado em Fisioterapia. Faculdade de Motricidade Humana – Universidade Técnica de Lisboa2
Fisioterapeuta. Doutorada em Fisioterapia. Queen Margaret University College3
Resumo Introdução: Os estudos de caso podem ser considerados como uma fonte de dados enriquecida, que pode ser utilizada na avaliação directa da prática e servir como meio de criação e desenvolvimento de novas teorias. Os objectivos deste estudo compreendem a revisão metodológica deste tipo de métodos científicos, a exploração dos materiais publicados e a discussão da sua contribuição para a fisioterapia no desporto. Metodologia: Uma revisão de literatura foi conduzida utilizando uma abordagem sistemática para a selecção de estudos publicados e para a extracção de dados. No total, 2468 registos foram escrutinados dos quais 51 cumpriram na totalidade os critérios de inclusão. Resultados e Discussão: Os estudos de caso relacionados com a intervenção em lesões do membro inferior correspondem a 55,3% da literatura disponível, dos quais 25% estavam relacionados com lesões do joelho. Desportos como futebol, corrida, e basquetebol foram os mais representados. A tentativa de descrever os efeitos da intervenção está presente em 51% dos casos, uma abordagem inovadora em 27,5% e a apresentação de uma situação fora do comum em 21,6%. Somente 8,3% dos casos estão relacionados com a apresentação de intervenções mal sucedidas. Algumas limitações deste estudo estão relacionadas com a utilização de uma categorização inconsistente e com a informação limitada acerca da aplicação destas metodologias de investigação aplicada à fisioterapia desportiva. Conclusões: A sobreposição e convergência de definições, bem como, a falta de regras de desenvolvimento destas metodologias de estudo podem, juntamente com a baixa qualidade metodológica dos materiais publicados limitar a relevância deste trabalho de investigação e o seu subsequente impacto na prática. A ausência de uma abordagem sistemática e padronizada por parte do fisioterapeuta não permite retirar conclusões clínicas generalizadas. Palavras-Chave: relatórios de caso, estudos de caso, sistemas de design único, fisioterapia no desporto Abstract Background: Case description methods can provide a rich source of data, which can be used to evaluate practice and to act as a mean to create and develop new theories. The aims of this study were to review the methodological aspects of these methods, explore the published papers findings and to discuss its contribution to sports physiotherapy. Methods: A review of literature was conducted using a systematic approach to the searching, selection of papers and extraction of data. In total, 2468 records were screened of which 51 fully met the inclusion criteria. Results: Case descriptions of the lower limb accounted for 55, 3% of the literature of which 25% were knee injuries. Soccer, running, and basketball were the most frequently reported sports. Effects of intervention were described in 51% of cases, innovative approach in 27, 5% and unusual findings in 21, 6%. Only 8, 3% of the reports dealt with unsuccessful cases. Some of the limitations include inconsistent use of categorization and limited information on application of case description methods applied to sports physiotherapy. Conclusions: The overlapping of definitions and lack of development rules can, together with published papers with low methodological strengths, limit the relevance of this research study and subsequently its impact on practice. The absence of a systematic approach to the intervention by the sports physiotherapist disabled the possibility to draw more clinical findings. Key Words: case report, case study, single system, sports physiotherapy
Introdução
Os fisioterapeutas a actuar no desporto são
considerados especialistas no seu campo de prática, na
medida em que demonstram avançadas competências
juntamente com altos padrões de prática e de ética
profissional. Estes padrões são atingidos pela constante
auto-avaliação da sua prática, pelo desenvolvimento de
conhecimento através do estimulo à investigação
cientifica e pela disseminação deste entendimento de
modo a iniciar mudanças na prática clínica (Bulley &
Donaghy, 2005). O desenvolvimento e aplicação de
estudos de caso, aplicados à fisioterapia no desporto,
podem ser usados como um contributo significativo para
este desenvolvimento.
A aplicação de métodos de estudo de caso pode
também contribuir directa ou indirectamente para
alterações na prática, através da sua contribuição para o
desenvolvimento e testar de novas teorias, da revisão
da teoria e da sugestão de áreas futuras para investigar
REVISÃO SISTEMÁTICA
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
39
Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 38 – 48
(Bork, 1993; Domholdt, 2005). As experiências de
ambos, paciente e terapeuta (desportivo) dentro e ao
longo de um processo de reabilitação, fornecem uma
fonte rica de dados que podem ser alvo de análise
comparativa para populações (especificas ou múltiplas)
e intervenções. Ao descrever as características do
paciente, o ambiente terapêutico e a intervenção, os
estudos de caso podem facilitar o desenvolvimento de
teorias base na fisioterapia desportiva (Bork, 1993).
Metodologias de Estudo de Caso
Como métodos legítimos de inquérito cientifico,
individual ou em grupos pequenos, sob a forma de um
relatório de caso, um estudo de caso ou um sistema de
design único, estes possuem um papel importante na
avaliação das intervenções em reabilitação (Backman &
Harris, 1999). Estes métodos requerem que o
investigador especifique o problema a ser estudado,
mas o método a ser escolhido vai depender do tipo de
problema e das questões a serem respondidas
(Backman & Harris, 1999; Stake, 2000). Como métodos
de investigação individual ou de grupos reduzidos
podem ser abordados quer de uma perspectiva
qualitativa quer de uma perspectiva quantitativa, ou
mesmo de ambas.
Tipicamente, a abordagem qualitativa está materializada
em dois designs metodológicos, o relatório de caso e o
estudo de caso. Estes designs são considerados
descrições sistemáticas da prática, ilustrando assim
formas de investigação não experimental, focando a sua
atenção em eventos que não podem ser quantificados e
analisados em termos de expressões numéricas. A
abordagem quantitativa adquire a forma de um sistema
de design único, focando a sua atenção em aspectos
quantificáveis que podem ser medidos e analisados
numericamente (Bork, 1993). Esta abordagem envolve a
manipulação controlada de uma variável independente
com a aplicação de medidas repetidas, seguindo assim
uma metodologia quasi-experimental (Backman &
Harris, 1999).
Apesar de todas as metodologias de estudo de caso
possuírem métodos, procedimentos e padrões distintos
(Domholdt, 2005; McEwen, 2001), as suas definições
são normalmente usadas intrincadamente.
Os métodos não experimentais podem representar uma
ferramenta de geração de hipóteses enquanto que os
métodos quasi-experimentais permitem não só a
geração mas também o testar de hipóteses (Domholdt,
2005).
O objectivo principal da descrição de um caso é a
apresentação do estudo do caso em si com todos os
seus detalhes (Ritchie, 2001), além de um comentário
final acerca da eficácia da intervenção. Alguns autores
(Jenicek, 1999; Pujari, 2004; Vandenbroucke, 2001)
alertam para o facto de que apesar de serem
consideradas o nível mais baixo de evidência, as
descrições de casos permanecem como sendo a
primeira linha de evidência. Estes métodos, apesar de
apresentarem erros de selecção e de limites de
generalização e reprodução (Hoffman, 1999; Jenicek,
1999) que questionam a sua utilidade, podem tornar-se
num meio útil para estimular a especulação sobre os
efeitos inesperados de certa intervenção
(Vandenbroucke, 1999, 2001). Além do mais, os limites
de generalização podem ser melhorados através da
replicação do estudo com mais sujeitos, noutro contexto
e com outros terapeutas ou profissionais de saúde
(Backman & Harris, 1999).
Os relatórios de caso possuem um impacto significativo,
não só na literatura médica mas também na prática
médica. Na verdade, os relatórios de caso podem ser
considerados como a base para o inicio do “continuum”
da investigação cientifica, devido aos seus simples
requisitos em termos de estrutura e de desenvolvimento
(Domholdt, 2005; Pujari, 2004).
Se após o desenvolvimento de um relatório de caso, um
estudo de caso ou uma série de estudos de caso, o
investigador sentir que um certo efeito pode ser
atribuído à sua intervenção, o próximo passo lógico a
tomar poderá ser o desenvolvimento de um design
quasi-experimental bem controlado com um sujeito
(único) ou com mais de um sujeito (desenho múltiplo). A
aplicação deste tipo de design pode levar à conclusão
de que a intervenção tem efeito no sujeito ou nos
sujeitos, através da variabilidade dos resultados entre o
sujeito ou sujeitos, podendo ainda fornecer indicações
sobre a consistência dos efeitos positivos (Backman &
Harris, 1999; Backman et al., 1997; Bates, 1996;
Reboussin & Morgan, 1996; Zhan & Ottenbacher, 2001).
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
40
Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 38 – 48
Os objectivos deste trabalho pretendiam, (1) explorar as
metodologias usadas na elaboração de estudos de caso
(2) explorar e discutir os resultados dos materiais
publicados e a sua contribuição para a fisioterapia
desportiva.
Metodologia
Estratégia de Busca e Procedimentos
Uma pesquisa computorizada da literatura foi realizada
utilizando as mais usadas bases de dados relacionadas
com a saúde: Pubmed, Embase, Wiley Interscience, e
Science Direct. Os termos de busca mais utilizados
incluíram “case study”, “case report”, “single system” ou
“single subject”, e “N of 1 trial” combinados com
“physiotherapy” ou “physical therapy” ou “rehabilitation”
e “sport”. De modo a assegurar uma maior acuidade de
resultados, os termos de pesquisa foram utilizados
como “medical subject heading” (MeSH) e como texto
simples. Para os termos de MeSH, utilizados na
pesquisa na National Library of Medicine (Pubmed), a
seguinte estratégia foi usada: "case reports" [Publication
Type] AND "sports" [MeSH] AND “physical therapy
modalities" [MeSH].
Os resultados em bruto foram filtrados primariamente de
acordo com a presença de duplicados nas referências
nas diferentes bases de dados, relevância, e língua.
Procedeu-se então ao re-filtrar de modo a verificar se os
critérios de inclusão estavam a ser cumpridos na sua
totalidade Uma vez obtidos, os artigos finais a serem
incluídos neste trabalho foram verificados nas suas
referências de modo a identificar outros estudos
relevantes.
Critérios de Selecção
Os artigos identificados foram seleccionados e incluídos
se os seguintes critérios de inclusão fossem cumpridos:
artigos categorizados nas bases de dados cientificas
como “case study”, “case report”, “single system design”,
“single subject design” e “N of 1 trial”; artigos referentes
a uma intervenção em fisioterapia numa modalidade
desportiva especifica, num atleta ou lesão desportiva;
artigos escritos em língua inglesa; artigos publicados de
Janeiro de 1999 até Jumho de 2006.
Extracção de Dados e Estratégia de Síntese
Para cada artigo, 13 itens foram extraídos (Tabela 1);
um item adicional foi também extraído relacionado com
a presença de uma estrutura científica (introdução,
métodos, resultados e discussão - IMRD). Para o
propósito de armazenamento e tratamento dos dados
recolhidos, uma base de dados foi construída no
“Statistical Package for the Social Sciences – Versão 11
– Mac OSX” (SPSS Inc., USA), de maneira a permitir a
análise da estatística descritiva (tabelas de frequências).
Resultados
Os resultados finais incluíram 51 artigos (Tabela 1 –
página 47) que cumpriam os critérios de inclusão na sua
totalidade e que estavam disponíveis para consulta.
As modalidades desportivas mais reportadas incluíam o
futebol – 15%, corrida/jogging – 11,7%, e basquetebol –
10%. A intervenção em lesões do membro inferior
preencheu 60% dos resultados, com as lesões do joelho
a corresponderem a 25% dos casos. A lesão do
ligamento cruzado anterior apresentou-se como a lesão
mais frequente.
Num total de 60 sujeitos, foi encontrada uma distribuição
uniforme no que diz respeito ao atleta de recreação
(36,7%) e ao atleta profissional (36,7%), enquanto que o
atleta colegial só foi representado em 16,7% dos casos.
O racional demonstrado pelos artigos mostra uma
preocupação na demonstração de uma abordagem
inovadora (27,5%) ou descoberta invulgar (21,6%),
enquanto que a maioria tentou demonstrar o efeito da
intervenção (51%).
Os resultados indicam também que os fisioterapeutas a
actuar no desporto constroem a sua intervenção
baseada num protocolo de tratamentos (54,9%). Um
facto a realçar diz respeito ao follow up do paciente que
variou entre as 4 semanas e os 5 anos.
A maioria dos artigos utiliza a descrição única (86,3%)
deixando de parte os desenhos múltiplos. Existe
também uma tendência para a descrição de somente
intervenções com sucesso (68,3%) e/ou melhoria
(23,3%). Apenas 8,3% (n=5) descreveram o insucesso
da intervenção ou tratamento.
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
41
Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 38 – 48
Cerca de doze artigos tentaram apresentar uma
abordagem quasi-experimental (23,5%) utilizando o
próprio sujeito como controle (comparando com o
membro não afectado) ou através da literatura existente,
e por vezes ainda com a aplicação de medições antes e
depois da intervenção, num esforço para gerar e testar
hipóteses (23,5%).
Ao analisarmos os anos de publicação verificamos que
o pico de publicação foi obtido em 2004 com cerca de
13 artigos (21,7%). Somente três jornais científicos; o
“Journal of Orthopaedic and Sports Physiotherapy”
(25,5%), o “Physical Therapy in Sports” (13,7%), e o
“Manual Therapy” (9,8%) revelaram uma tendência em
publicar regularmente artigos que sigam este tipo de
métodos científicos relacionados com a fisioterapia
desportiva.
A estrutura científica dos artigos apresentou-se com
variação ao nível da qualidade, no entanto, uma
estrutura completa IMRD, mas por vezes não
claramente definida, foi desenvolvida na maioria dos
artigos (76,5%).
O número de vezes em que estes artigos são citados
em estudos recentes foi também extraído. De um total
de 51 artigos, 25 foram citados em estudos recentes.
Dentro das citações, 62 (75,6%) estão presentes em
estudos não experimentais, 16 (19,5%) em quasi
experimentais, e 4 (4,9%) em experimentais.
Discussão
Baseado nos resultados deste estudo de revisão
podemos reflectir na utilidade dos estudos de caso e na
sua possível contribuição para a fisioterapia desportiva e
para as outras áreas da fisioterapia em geral. Ritchie
(2001) sugere que os estudos de caso possuem um
papel importante na recolha de evidência para uma
melhoria da prática, especialmente em relação à
fisioterapia, onde é comum encontrarmos intervenções
que são dependentes do contexto em que estão
inseridas e por vezes multifacetadas. Cousin (2005)
afirma que os fisioterapeutas podem identificar-se mais
facilmente com os resultados apresentados em estudos
de caso pois estes apresentam o ambiente terapêutico
“natural”.
Em relação aos desportos mais representados, os
nossos resultados não demonstram qualquer tipo de
surpresa. Futebol, basquetebol e jogging são facilmente
identificáveis como actividades desportivas com um
nível elevado de participantes a nível mundial. No que
diz respeito às lesões, encontramos resultados naturais
em relação ao número elevado de lesões do membro
inferior, com as lesões do joelho e do cruzado anterior a
serem as mais reportadas, o que por sua vez
corresponde com a literatura disponível em relação aos
desportos mais reportados (Bahr et al., 2003; Majewski
et al., 2006).
A maioria dos artigos reporta somente intervenções
positivas (sucesso ou melhoria), o que por sua vez deve
ser considerado um erro de publicação (Albrecht et al.,
2005). Os resultados deste estudo indicam que apesar
de ser extremamente útil apresentar relatórios de
intervenções mal sucedidas, estas são na maioria das
vezes consideradas com não sendo interessantes para
publicar.
O racional dos estudos apresentou alguns resultados
inesperados. Existe uma tendência para demonstrar o
efeito do tratamento, o que contradiz a literatura
disponível que defende a utilização de estudos de caso
para reportar descobertas invulgares (Bork, 1993;
Hoffman, 1999). McEwen (2001) alerta para o facto de
que os estudos de caso não necessitam de estar
confinados à descrição de algo invulgar para ter uma
contribuição válida. Outros (Albrecht et al., 2005; Pujari,
2004; Vandenbroucke, 2001) são concludentes em
opinar que o principal objectivo é o estudar dos efeitos
inesperados das intervenções.
Na nossa opinião os métodos de estudo de caso podem
ser usados para descrever os efeitos das intervenções,
mas as conclusões devem ser tratadas com algum
cuidado, pois estas não podem produzir evidência
relativamente à relação causal entre intervenção e
resultado (Carey & Boden, 2003; Grimes & Schulz,
2002; Ritchie, 2001). Os nossos resultados demonstram
também, que ao tentar estabelecer o efeito da
intervenção (McEwen, 2001), os artigos apresentados
não conseguem concluir se a intervenção teve mais do
que efeito a curto prazo, devido ao facto de que não é
feito o follow up em diferentes períodos no tempo.
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
42
Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 38 – 48
No que diz respeito à intervenção, a utilização de um
“protocolo de tratamentos” é consensual e revela
também uma tendência para justificar as decisões num
racional de interpretação da evidência clínica que é
apresentada. Esta opção suporta o movimento de
“evidence based practice” que encoraja o uso de
protocolos de tratamento. Embora estes protocolos
possuem óbvias vantagens terapêuticas, eles podem
também ser fonte de dificuldades, visto que limitam a
observação de padrões de comportamento (patologia e
intervenção) para comparação. Não foram permitidas
comparações, neste estudo, em termos de intervenção
devido a este facto. Devido ao carácter único de cada
ambiente e e da respectiva intervenção terapêutica
também singular.
A possibilidade de estabelecer comparações em
estudos individuais não deve ser visto como algo
impossível de atingir, deve sim ser visto como uma
“questão de tempo”. Uma maneira para tentar chegar a
uma comparação de casos seria a promoção de
descrições completas e detalhadas da intervenção ou
tratamento, melhorando assim a capacidade de
replicação dos estudos (Backman & Harris, 1999;
Backman et al., 1997; Ritchie, 2001; Vandenbroucke,
2001). Através de constantes comparações o poder de
impacto destes métodos pode ser significativamente
aumentado (Hasson, 1996).
A preferência por estudos individuais pode ser vistos
como uma fraqueza metodológica. A aplicação de
desenhos múltiplos pode ser usada como um caminho
para atingir a comparação e estabelecimento de
padrões, melhorando assim a generalização de
resultados destes métodos (Backman & Harris, 1999;
Backman et al., 1997; Ritchie, 2001; Vandenbroucke,
2001).
A implementação, controle e planeamento das
intervenções pode encorajar ao desenvolvimento de
estudos de caso com um design quasi-experimental. Os
nossos resultados demonstram que a utilização de
desenhos retrospectivos, por parte dos autores nos
artigos apresentados, conduziu ao desenvolvimento de
designs não experimentais. Na nossa opinião, a opção
de desenvolver um design não experimental ou quasi-
experimental deve ser considerada como uma questão
de experiência em investigação, disponibilidade
financeira ou estrutural. Os designs quasi-experimentais
podem parecer complexos à primeira vista conduzindo
os investigadores a optar por métodos não
experimentais. Mas se a opção permanecer sobre os
designs não experimentais, é possível aumentar a sua
qualidade juntando dados qualitativos com dados
quantitativos(Ritchie, 2001).
No que diz respeito à adopção do modelo IMRD, os
resultados demonstraram que muitos dos estudos não
seguem na totalidade esta estrutura e que esta não é
compatível com os guidelines disponíveis (Bork, 1993;
Chelvarajah & Bycroft, 2004; Domholdt, 2005; L. H.
McCarthy & Reilly, 2000; McEwen, 2001; Pujari, 2004;
Stake, 2000; Tellis, 1997; Yin, 2003).
As metodologias de estudo de caso podem ser vistas
como uma excelente ferramenta para gerar hipóteses
(Bork, 1993; Carey & Boden, 2003; Domholdt, 2005;
Hoffman, 1999; Jenicek, 1999; Sorinola et al., 2004) o
que por sua vez pode ser útil para o desenvolvimento de
ideias para novas áreas de investigação. No nosso
estudo, todos os artigos foram capazes de gerar um
qualquer tipo de hipótese, mesmo que por vezes não
fossem bem definidas. Alguns dos artigos tentaram
ainda ir mais além e testaram algumas hipóteses
através da aplicação de um design quasi-experimental.
Apesar de terem sido escolhidos artigos a partir de 1999
até ao presente, o que à partida poderia parecer curto,
foi verificado que já existia um número elevado de
citações destes artigos em estudos desenvolvidos
posteriormente. Cerca de 82 citações numa janela
temporal de 7 anos, em relação a este tipo de
metodologias, pode ser considerado elevado e diz algo
sobre o possível valor científico destes métodos. Este
facto foi também verificado por Albrecht et al (2005) num
estudo sobre relatórios de caso e o seu impacto na
literatura médica.
Limitações
Durante a pesquisa de literatura, duas dificuldades
inesperadas ocorreram: primeiro, não foi encontrado
material substantivo sobre as metodologias de estudo
de caso aplicadas à fisioterapia ou à fisioterapia
desportiva; segundo, uma categorização inconsistente
atribuída pelas bases de dados científicas foi detectada.
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
43
Janeiro 2007 I Vol. 1 I Nº 1 I 38 – 48
Por vezes um estudo de caso é classificado como um
relatório de caso, ou vice-versa.
Os resultados da nossa revisão são específicos da
fisioterapia desportiva; o foco do nosso estudo está
definido na metodologia e está restrito à língua inglesa.
Devido a este facto, os resultados desta revisão podem
não representar toda a investigação existente nesta
área, mas podem ser, na nossa opinião, considerados
como sendo representativos em relação à nossa
amostra.
A falta de uma ferramenta para avaliação critica e de
qualidade dos artigos pode ser considerado também
como uma limitação a este estudo, conduzindo à
inclusão de artigos sem uma clara avaliação de
qualidade metodológica.
Conclusões
A conclusão principal que podemos retirar desta revisão
diz respeito à necessidade existente de publicar mais
artigos que sigam este tipo de metodologia científica em
relação à fisioterapia no desporto. Podemos concluir
ainda que, não é possível chegar a uma conclusão geral
em relação às descobertas clínicas dos artigos
disponíveis devido à utilização de uma metodologia
inconsistente, o que não permite estabelecer
comparações.
Na nossa opinião, os estudos de caso podem ser
importantes para a criação de um padrão de actuação
ao nível da intervenção do fisioterapeuta no desporto.
Este padrão permitiria melhorar a capacidade de
comparação de estudos de caso em situações
semelhantes melhorando a capacidade destes métodos
para tirar conclusões clínicas, e permitiriam também
optimizar a eficácia da intervenção do fisioterapeuta
com atletas e desportistas. A ausência de uma
abordagem sistemática e padronizada por parte dos
fisioterapeutas não permitiu que conclusões clínicas
mais generalizadas fossem tiradas deste estudo.
Muita da incerteza que existe à volta do
desenvolvimento de estudos de caso, é devida à
literatura existente que se apresenta limitada e confusa
em relação a aspectos metodológicos e ao valor
científico atribuído a estes métodos de investigação.
Mais estudos devem ser feitos para o desenvolvimento
adicional de manuais que permitam aumentar a
qualidade dos estudos de caso.
Esta área de investigação ainda necessita de ser
melhorada, não somente no que diz respeito à
fisioterapia no desporto mas também em relação à
fisioterapia em geral. Os estudos de caso a serem
desenvolvidos devem incluir, preferencialmente, um
modelo completo IMRD, com mais de um sujeito, em
que as descrições e intervenções sigam um design
prospectivo quasi-experimental. Os investigadores
devem estar preocupados não só em reportar
intervenções positivas, mas também intervenções
negativas. Existe também a necessidade de fornecer
uma melhor descrição das ferramentas de recolha de
dados e usar dados qualitativos e quantitativos para os
resultados. Deve ser apresentada uma análise
compreensiva e sintética de todos os dados
Ao elaborar uma descrição detalhada e completa da sua
intervenção, o investigador vai estar a aumentar os
limites de generalização deste tipo métodos. O
seguimento a longo prazo e a inclusão de outros
estudos de caso nas referências pode também contribuir
para o aumentar o valor científico destes métodos.
Estamos convencidos de que as bases de dados dos
jornais científicos deveriam fazer um esforço para
chegar a um consenso em relação à categorização
destes métodos de investigação, de maneira a evitar a
sobreposição de conceitos e definição de regras mais
claras e objectivas, permitindo melhorar o impacto na
prática clínica. Este consenso pode também contribuir
para aumentar a visibilidade e reconhecimento do valor
científico destas metodologias.
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Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
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Zhan, S., & Ottenbacher, K. J. (2001). Single subject research designs for disability research. Disabil Rehabil, 23(1), 1-8.
Trabalho recebido a: 12 Dezembro 2006 Trabalho revisto a: 16 Dezembro 2006 Trabalho aceite a: 20 Dezembro 2006
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Autor (Ano) Jornal Tipo Design Modalidade Lesão Atleta Racional Intervenção Resultado Hipóteses Follow Up Citações
Tyler et al. (2001) JOSPT n=1 Não Exp. Hóquei no Gelo Lesão LCA Professional Efeito da
Intervenção Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera Sim 4
De Carlo et al. (1999) JOSPT n=1 Não Exp.. Basquetebol Lesão LCA Colegial Efeito da
Intervenção Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera Sim 14
Glasoe et al. (1999) JOSPT n=1 Quasi Exp. Basquetebol Entorse do
Tornozelo Colegial Efeito da Intervenção
Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera e Testa Sim 5
Roberston et al. (2002) JOSPT n=1 Não Exp. Ginásio
Lesão da cartilagem e
menisco (joelho) Recreação Efeito da
Intervenção Estimulação
Eléctrica Melhoria Gera Não 1
Wilcox et al. (2005) JOSPT n=1 Quasi Exp. Ski Lesão do Ombro Recreação Abordagem
Inovadora Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera e Testa Sim -
Goss et al. (2004) JOSPT n=1 Não Exp. Futebol
Americano Fractura do
Peróneo Colegial Descoberta Invulgar
Protocolo de Tratamentos Melhoria Gera Sim 3
Muller et al. (2000) JOSPT n=1 Não Exp. Jogging
Lesão da cartilagem e
menisco (joelho) Recreação Efeito da
Intervenção Protocolo de Tratamentos Melhoria Gera Sim 1
Bizzini et al. (2006) JOSPT n=1 Quasi Exp. Hóquei no Gelo
Lesão da cartilagem e
menisco (joelho) Professional Efeito da
Intervenção Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera e Testa Sim -
Howard (2000) JOSPT n=1 Não Exp. Racquetball Distensão do
Flexor Longo do Hallux
Recreação Descoberta Invulgar
Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera Sim 1
Roi et al. (2005) JOSPT n=1 Não Exp. Futebol Lesão LCA Professional Efeito da Intervenção
Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera Sim 3
Wadsworth et al. (2005) JOSPT n=1 Não Exp. Basquetebol Lesão de Lisfranc Professional Efeito da
Intervenção Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera Sim -
Kern.Steiner et al. (1999) JOSPT n=1 Quasi Exp Futebol Entorse do
Tornozelo Recreação Efeito da Intervenção
Programa de Exercícios Específicos
Sucesso Gera e Testa Não 4
Wilk et al. (2000) JOSPT n=1 Não Exp. Triatlo Fascite Plantar Professional Descoberta Invulgar
Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera Sim 11
Whitman et al. (2005)
Man Ther n=1 Não Exp. Voleibol Entorse do
Tornozelo Recreação Abordagem Inovadora
Manipulação / Mobilização Sucesso Gera Sim -
Carson (1999) Man Ther n=1 Não Exp. Natação Remada
Assimétrica Professional Abordagem Inovadora
Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera Sim 1
Austin et al. (2000)
Man Ther n=1 Não Exp. Corrida Dor Torácica Colegial Descoberta
Invulgar Manipulação / Mobilização Sucesso Gera Não -
Taylor et al. (2001)
Man Ther n=2 Não Exp. Ciclismo
Dor na Perna Induzida pelo
Exercício
Professional/ Professional
Descoberta Invulgar
Protocolo de Tratamentos
Sucesso / Melhoria Gera Sim 4
McCarthy et al. (2003)
Man Ther n=1 Não Exp. Futebol
Gaélico Osteitis Pubis Colegial Abordagem Inovadora
Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera Sim 1
Griffiths (2003) PTiS n=1 Não Exp. Cricket Dor no Epicôndilo Semi Professional
Abordagem Inovadora
Protocolo de Tratamentos Melhoria Gera Não -
Herrington (2004) PTiS n=2 Quasi Exp. Ski / Futebol Lesão LCA Recreação /
Recreação Abordagem Inovadora
Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera e Testa Sim -
Booth (2005) PTiS n=1 Quasi Exp. Golfe Alterações Posturais Professional Efeito da
Intervenção Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera e Testa Sim -
Nobes et al. (2000) PTiS n=1 Não Exp. Futebol Lesão LLI Professional Efeito da
Intervenção Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera Não -
Kermode (2004) PTiS n=1 Não Exp. Futebol Dor Lombar Professional Abordagem Inovadora
Programa de Exercícios Específicos
Sucesso Gera Sim 3
Taylor (2002) PTiS n=1 Não Exp. Futebol Trombose Venosa Profunda Recreação Descoberta
Invulgar Follow Up Insucesso Gera Sim -
Peek et al. (2005) PTiS n=1 Quasi Exp. Rugby Lesão Cervical Professional Efeito da
Intervenção Programa de
Alongamentos Sucesso Gera e Testa Sim -
Davis et al. (2001) APMR n=1 Não Exp. Halterofilismo Lesão no Ombro Recreação Descoberta
Invulgar Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera Sim -
Shin et al. (2005) APMR n=1 Não Exp. Dança Luxação da Rótula Professional Descoberta
Invulgar Protocolo de Tratamentos Melhoria Gera Sim -
Ingber (2000) APMR n=3 Não Exp. Ténis / Racquetball Lesão do Ombro
Recreação / Recreação / Recreação
Efeito da Intervenção Terapia Miofascial Sucesso Gera Sim 5
Miller et al. (2006) APMR n=1 Não Exp. Softball Miosite Ossificante Semi
Professional Descoberta
Invulgar Protocolo de Tratamentos Insucesso Gera Sim -
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Lehman et al. (1999) JMPT n=1 Quasi Exp. Golfe Dor Lombar Professional Efeito da
Intervenção Manipulação / Mobilização Melhoria Gera e Testa Não 4
Green et al. (1999) JMPT n=1 Não Exp. Ciclismo Síndrome do
Glúteo Médio Amador Abordagem Inovadora
Modificação do Gesto Desportivo Sucesso Gera Sim 1
Driscoll et al. (2000) JMPT n=1 Quasi Exp. Ginástica Dor Lombar Professional Efeito da
Intervenção Manipulação / Mobilização Melhoria Gera e Testa Não 2
Lapp (2000) JMPT n=1 Não Exp. Corrida Fractura Pélvica de Stress Recreação Descoberta
Invulgar Protocolo de Tratamentos Insucesso Gera Não 4
Chu et al. (2004) BJSM n=1 Não Exp. Futebol Americano Dor Lombar Colegial Abordagem
Inovadora Estimulação
Eléctrica Melhoria Gera Sim -
Beneka et al. (2003) BJSM n=1 Não Exp. Corrida Tendinopatia
Aquiliana Professional Efeito da Intervenção Terapia Aquática Sucesso Gera Não -
Constantinou et al. (2004) BJSM n=1 Não Exp. Futebol
Gaélico Rotura do Tibial
Anterior Recreação Efeito da Intervenção
Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera Sim -
Pettitt et al. (2000) JAT n=1 Não Exp. Corrida
Síndrome de Fricção da Banda
Iliotibial Professional Abordagem
Inovadora Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera Sim 1
Cook et al. (1999) JAT n=1 Quasi Exp. Basquetebol Lesão LCA Colegial Abordagem
Inovadora
Treino Neuromuscular
Reactivo Melhoria Gera e Testa Sim -
Keskula et al. (1999) JAT n=1 Não Exp. Corrida Resalto do Tendão
do Iliopsoas Recreação Efeito da Intervenção
Programa de Alongamentos Sucesso Gera Sim -
Fujioka et al. (2004) KSSTA n=2 Não Exp. Baseball Fractura do
Unciforme Colegial / Colegial
Efeito da Intervenção Ultra-sons Sucesso Gera Sim 2
Baltaci et al. (2004) KSSTA n=1 Não Exp. Basquetebol
Fractura da Tuberosidade
Anterior da Tibia Recreação Efeito da
Intervenção Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera Sim -
Peer et al. (2005) ON n=1 Não Exp. Corrida Osteoporose Professional Efeito da
Intervenção Protocolo de Tratamentos Melhoria Gera Não -
Leech (2003) ON n=1 Não Exp. Basquetebol Lesão LCA Colegial Efeito da Intervenção
Programa Pré Pós Cirúrgico Sucesso Gera Sim 1
Giannini et al. (2004) AJPMR n=1 Não Exp. Futebol Fractura da Mão Professional Abordagem
Inovadora Ultra-sons Sucesso Gera Sim -
Grieve (2005) JBMT n=1 Não Exp.. Ski Aquático Rotura dos Isquiotibiais
Semi Professional
Efeito da Intervenção Terapia Miofascial Sucesso Gera Sim -
Smith et al. (2004) AJP n=1 Quasi Exp. Futebol Tendinopatia
Aquiliana Professional Abordagem Inovadora Técnica de Taping Sucesso Gera e Testa Não 2
Osterhues (2004) PTP n=1 Quasi Exp. Ski Luxação da Rótula Recreação Abordagem
Inovadora Técnica de Taping Melhoria Gera e Testa Sim -
Newton et al. (2004) EN n=1 Não Exp. Equitação Lesão do
Quadricipete Recreação Descoberta Invulgar
Protocolo de Tratamentos Insucesso Gera Sim -
Iwamoto et al. (2004) Knee n=2 Não Exp. Baseball Lesão LCP Professional/
Professional Efeito da
Intervenção Protocolo de Tratamentos Sucesso Gera Sim -
Grimshaw et al. (2002) SM n=2 Não Exp. Golfe Dor Lombar /
Epicondilopatia
Semi Professional/
Semi Professional
Efeito da Intervenção
Programa de Exercícios Específicos
Sucesso Gera Sim 3
George et al. (2002) CSM n=3 Não Exp. Ténis / Futebol
/ Ginástica Dor Lombar Recreação / Recreação / Recreação
Efeito da Intervenção
Tratamento baseado num Sistema de
Classificação
Melhoria /Insucesso /
Melhoria Gera Não 1
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INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES
A Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto saúda-o e congratula-se pelo interesse na publicação do seu artigo. Antes de o enviar, sugerimos que leia atentemente todas as instruções que se seguem: SUBMISSÃO DOS ARTIGOS Todos artigos para submissão na Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto são realizados por correio electrónico. Comece por guardar o seu trabalho como documento Word da seguinte forma: data_nome do autor (exemplo: janeiro2006_antónio manuel silva) • Enviar o documento em anexo para o seguinte
endereço electrónico: [email protected] • Após a recepção do documento, o Editor, através de
e-mail, enviará o aviso de recepção do mesmo. Nesse mesmo aviso receberá o número do código atribuído ao seu trabalho (Consultar – www.apfisio.pt/gifd_revista/revisoes.htm)
• Este processo deverá ser acompanhado pelo
preenchimento do documento “Formulário de Autorização dos Autores para Publicação do Artigo” (disponível para download em www.apfisio.pt/gifd_revista/edicao.htm). Depois de preenchido, certifique-se que constam as assinaturas de todos os autores e envie-o por correio para a Associação Portuguesa de Fisioterapeutas (consultar a morada neste documento).
• Após estes procedimentos o Coordenador do
Conselho Editorial enviará uma cópia do trabalho para dois ou mais elementos do Conselho Editorial para iniciar-se o processo de revisão (Consultar – www.apfisio.pt/gifd_revista/revisoes.htm)
REQUISITOS GERAIS • Os resultados e/ou dados apresentados no trabalho
nunca deverão ter sido publicados noutros jornais ou revistas quer de carácter geral quer de natureza científica.
• O artigo deve estar sobre revisão exclusiva da Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
• O trabalho deve estar relacionado com aspectos científicos, clínicos, profissionais relevantes para a fisioterapia no desporto em particular e para as ciências do desporto em geral.
• Os artigos devem ser redigidos de acordo com as Normas de Redacção e Formatação da Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto.
TIPOLOGIA DOS ARTIGOS Estudos Experimentais e Quasi-Experimentais – Trabalhos originais sobre a fisioterapia no desporto ou
sobre áreas relacionadas. Descrever de forma clara o tipo de estudo, os critérios de selecção e a caracterização da amostra, os instrumentos aplicados, os procedimentos seguidos e a análise estatística efectuada. Máximo de 3500 palavras. Estes tipos de estudos devem de ter um resumo/abstract estruturado. Estudos Descritivos / Observacionais – Trabalhos originais sobre a fisioterapia no desporto ou sobre áreas relacionadas. Descrever de forma clara o tipo de estudo (pode incluir estudos de levantamento epidemiológico, estudos de caso, descrição de experiências, entre outros), os critérios de selecção e a caracterização da amostra, os instrumentos aplicados, os procedimentos seguidos e a análise estatística efectuada. Máximo de 3500 palavras e resumo/abstract estruturado.
Levantamento Epidemiológico – Estudos retrospectivos ou prospectivos para determinação da prevalência, incidência de lesões e caracterização dos factores de risco associados ás lesões das diferentes modalidades desportivas e/ou actividades físicas. Máximo de 3000 palavras e resumo/abstract estruturado.
Estudos de Caso – Descrição detalhada de um
caso clínico, contendo características relevantes do utente, avaliação e diagnóstico em fisioterapia bem como a descrição da intervenção. No conjunto devem existir, pelo menos, 10 referências bibliográficas distintas. Máximo de 850 palavras e resumo/abstract estruturado.
Descrição de Experiências – Descrever de
forma clara os aspectos inovadores da experiência e as bases teóricas em que esta se enquadra ou a descrição de novos instrumentos, procedimentos ou tecnologias relevantes para a prática ou investigação clínica em fisioterapia no desporto ou áreas relacionadas. Máximo de 1500 palavras e resumo/abstract estruturado.
Revisões Sistemáticas da Literatura e Meta-Análises – Revisões detalhadas sobre novas temáticas ou temáticas estabelecidas na área da fisioterapia no desporto, bem como em áreas relacionadas. Descrever de forma clara os procedimentos e meios utilizados no decorrer da revisão, explicitando se esta foi sistemática, exaustiva e actualizada. Máximo de 4000 palavras e resumo/abstract estruturado Artigos de Opinião: Ponto de vista de um expert sobre um artigo publicado na revista. Os comentários surgem a título de convite por parte do Editor. Os autores do artigo sob comentário têm a oportunidade de responder ao ponto de vista do expert. Máximo de 750 palavras. NORMAS DE REDACÇÃO E FORMATAÇÃO DOS ARTIGOS Todos os artigos sujeitos a submissão à Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto devem seguir as seguintes normas de redacção e formatação:
• Devem ser escritos em português.
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• Todas as páginas numeradas (incluindo a página de rosto) com margens laterais, superior e inferior de 2,5 cm. • Texto escrito em documento Word, com alinhamento justificado e espaçamento entre linhas de 1,5 cm. Tipo de letra: Arial com tamanho 12. • Não podem ser utilizados outros procedimentos de formatação, como por exemplo, rodapés, cabeçalhos, etc.
Página de Rosto
• Título do artigo. • Nome de cada um dos autores com o respectivo título profissional e/ou académico e a instituição a que pertencem. • Endereço do correio electrónico ou morada de um dos autores, para correspondência.
Resumo / Abstract
• Não deve exceder as 250 palavras e deve estar estruturado da seguinte forma: Introdução, Objectivos, Relevância, Metodologia, Resultados, Discussão, Conclusão e Palavras-chave. Deve-se fazer igualmente um resumo/abstract em inglês com a mesma estrutura.
Texto
• Estudos Experimentais, Quasi-Experimentais, Descritivos/Observacionais (levantamentos epidemiológicos, descrição de experiências) Revisões Sistemáticas de Literatura e Meta-Análises devem estar estruturados da seguinte forma: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusões. • Estudos de Caso devem estar estruturado da seguinte forma: Introdução, Descrição do Caso, Resultados e Discussão.
Citações e Referências Bibliográficas
• Todas as referências que fazem parte da lista final de Referências Bibliográficas devem estar citadas no texto (Consultar o documento: Normas de Citações e da Lista Final de Referências Bibliográficas disponível para download em www.apfisio.pt/gifd_revista/autores.htm) • As referências citadas durante o texto devem contemplar o nome do autor (apelido), seguido de vírgula e o ano de publicação (ex. Campbell, 1999). Se a referência for de dois autores deve-se colocar a ligação “&” entre os nomes dos mesmos, seguido de vírgula e o ano de publicação (ex. Campbell & Fortis, 2000). Se a referência for mais de dois até seis autores, deve citar-se todos os nomes numa primeira vez e nas subsequentes, o apelido do primeiro autor seguido de “et al”. Quando são mais de seis autores utiliza-se sempre “et al” (ex. Garth et al, 1997). • Na lista final de Referências Bibliográficas, quando a referência tem 7 ou mais autores, citam-se os primeiros três seguido de “et al”.
• Regra geral, as entradas da lista final de Referências Bibliográficas devem ser ordenadas por ordem alfabética do apelido do primeiro autor. • Caso existam vários trabalhos do mesmo autor, coloca-se em primeiro lugar os trabalhos individuais, seguidos dos trabalhos colectivos, utilizando o apelido do segundo autor como critério de ordenação. Para vários trabalhos do mesmo autor utiliza-se o ano de publicação como critério de ordenação (do mais antigo para mais recente). • Referências a trabalhos aceites mas não publicados devem ser designados como “in press”. Teses de Doutoramento ou de Mestrado são considerados trabalhos publicados. Não são aceites informações provenientes de documentos, apresentações ou apontamentos pessoais. • Todas as normas de citações e de referências bibliográficas devem de ser verificadas pelo(s) autor(es). Quaisquer erros ou omissões sobre as mesmas são da exclusiva responsabilidade do(s) autor(es).
Tabelas, Quadros e Gráficos
• As tabelas, quadros e gráficos devem estar inseridas no texto e apresentadas como imagem em formato JPEG. Devem de ser digitais com resolução mínima de 150 dpi e um tamanho máximo de 80 kb (bytes) • Todas as tabelas, quadros e gráficos devem ser numeradas sequencialmente e ter o respectivo título. Este deve ser colocado acima das mesmas com o tipo de letra – Arial de tamanho 10 com espaçamento entre linhas de 1,0. • No caso de existirem abreviaturas, a respectiva legenda deve figurar fora e imediatamente abaixo das tabelas, quadros e gráficos. Estas devem de ser escritas em Arial de tamanho 9. • Todas as tabelas, quadros e gráficos devem estar referidas no texto. • As tabelas e quadros não devem ter linhas verticais. Usar sempre linhas horizontais para o cabeçalho e finalização das mesmas.
Figuras, Imagens e Fotos
• As figuras, imagens e fotos devem estar inseridas no texto. Devem ser digitais com resolução mínima de 150 dpi e um tamanho máximo de 80 kb (bytes) • Todas as figuras, imagens e fotos devem estar em formato JPEG (JPG). • Todas as figuras, imagens e fotos devem ser numeradas sequencialmente e ter o respectivo título. Este deve ser colocado acima das mesmas com o tipo de letra – Arial de tamanho 10 e com espaçamento entre linhas de 1,0. • Todas as figuras, imagens e fotos devem de ser referidas algures pelo texto. • São excluídas quaisquer figuras, imagens e fotos não originais, que sejam retiradas de livros ou outras fontes desde que não tenham a autorização expressa dos autores e/ou editores.
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
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DOCUMENTOS ADICIONAIS Para publicação dos artigos os autores devem de preencher o Formulário de Autorização dos Autores para Publicação do Artigo (disponível para download em www.apfisio.pt/gifd_revista/edicao.htm) e envia-lo por correio para seguinte morada:
Por um lado, este documento formaliza a autorização de todos os autores para a publicação do artigo na Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto assegurando a originalidade de todo o seu conteúdo (imagens, fotos, quadros, tabelas, etc), a exclusividade e os direitos de publicação por parte do Editor. Por outro, certifica uma participação activa do (s) autor (es) na realização do estudo/trabalho, e que este, envolveu a obtenção do consentimento informado de todos os sujeitos envolvidos no mesmo (quando aplicável) e que uma entidade competente e responsável aprovou este projecto de investigação (quando aplicável). Este mesmo documento pretende ainda refutar, qualquer interesse comercial e/ou outro tipo de conflito de interesses.
POLITICAS EDITORIAIS
• É responsabilidade exclusiva do Director pronunciar-se sobre a decisão final de publicação do artigo. • Os autores devem estar disponíveis para realizarem as alterações propostas ao seu artigo antes da decisão formal para publicação.
• Em caso de necessidade, os revisores podem partilhar ou recorrer a outros profissionais para complementarem a sua revisão. • Os autores não estão autorizados a fazer qualquer alteração ao artigo proposto para publicação, durante o processo de revisão, excepto para corrigir erros ou omissões. • O Editor pode recusar-se a publicar, se o autor efectuar alterações substanciais ao artigo depois do mesmo ter sido sujeito ao processo de revisão e aceite para publicação. • O Editor pode solicitar revisões adicionais para complementar as opiniões do Conselho Editorial.
SUGESTÕES Quando submeter o artigo certifique-se que:
• Tem uma cópia do e-mail enviado para a Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto. • Tem uma cópia do seu artigo guardada no disco rígido do seu computador e que fez uma cópia para uma disquete, CD ou outro tipo de dispositivo. • Enviou o Formulário de Autorização dos Autores para Publicação do Artigo com as assinaturas originais de todos os autores. • Fez um resumo/abstract estruturado em português e um outro em inglês. • Todas as referências que fazem parte da lista final de Referências Bibliográficas estão citadas no texto e que se encontram ordenadas por ordem alfabética.
Para informações adicionais consulte o seguinte endereço: www.apfisio.pt/gifd_revista. Para qualquer outro esclarecimento contacte o Director ou o Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto através do seguinte endereço electrónico: [email protected]
Associação Portuguesa de Fisioterapeutas Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto Rua João Villarett, 285 A Urbanização Terplana 2785-679 – São Domingos de Rana Portugal