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IV Ciclo Científico da Faculdade São Paulo – FSP, 2017

Rev. Saberes, Rolim de Moura, vol. 6, n. Esp. jan./ago., p. 01, 2017. ISSN: 2358-0909

A INTERVENÇÃO FISIOREPÊUTICA NA DIÁSTASE DO MUSCULO RETO

ABDOMINAL (DMRA)

Érica Haase Vasconcelos1

Ingryd Raiany Silva de Oliveira1

Isabela Kerber Alves1

Larissa Karen Pereira Santos1

Tatielle Eliandra da Silva1

Jéssica Jamali Lira2

Resumo: Durante a gestação ocorrem diversas transformações na mulher, que interferem na gravidez, desenvolvimento uterino e nos tecidos conjuntivos. Tais modificações acarretam alterações biomecânicas podendo prejudicar o vetor de força, levando a separação dos músculos reto abdominais. O objetivo desse estudo visa identificar os recursos utilizados pela Fisioterapia em obstetrícia na reabilitação da diástase do músculo reto abdominal. A pesquisa realizada para o presente trabalho, foi feita por meio de referencial bibliográfico da análise do banco de dados de artigos científicos, entre os anos de 1999 a 2016, do Google Acadêmico, Scielo e por bibliografias. As alterações estão ligadas a vários fatores que podem causar a diástase do musculo reto abdominal (DMRA), caracterizada pelo afastamento acima de 2cm. O fisioterapeuta intervém nessa patologia avaliando e tratando da puérpera utilizando de recursos como a Eletroterapia, Cinesioterapia e Pilates, sendo comprovado através de diversos estudos a sua eficácia na DMRA.

Palavras Chave: Gravidez. Puerpério. Fisioterapia. Tratamento.

Abstract: During pregnancy, it occurs several changes in women that affects the condition of being pregnant, the uterine development and connective muscles. Such modifications involve biomechanical changes that could harm the force vector, leading to separation of the rectus abdominal muscles. The objective of this study is to identify the resources used by Physiotherapy in obstetrics in the rehabilitation of diastasis of the abdominal rectus. The research for this study was done through literature analysis background of scientific articles database, between the years of 1999-2016, from Google scholar, Scielo and bibliographies. The changes are connected to several factors that can cause diastasis of the abdominis rectus (DRAM), characterized by separation of above 2cm. The physiotherapist involved in this

1 Acadêmicas de Fisioterapia pela Faculdade São Paulo – FSP, [email protected] 2 Docente da Faculdade São Paulo – FSP, Fisioterapeuta, [email protected]



pathology of assessing and treating postpartum women using features such as electrotherapy, kinesiotherapy and Pilates, and confirmed by several studies to be effective in DRAM.

Keywords: Pregnancy. Puerperium. Physiotherapy. Treatment.

INTRODUÇÃO

No decorrer da vida a mulher sofre inúmeras transformações fisiológicas. As mais

acentuadas, no entanto, ocorrem na gestação e no puerpério. Dentre elas, as alterações

hormonais são as mais expressivas e interferem em todo organismo materno. Tais alterações são

indispensáveis para o desenvolvimento da gravidez e, normalmente, retornam ao estado natural

após o parto (STEPHENSON; CONNOR, 2004).

Alterações hormonais associados ao desenvolvimento do útero é um processo natural na

gestação, a ação hormonal nos tecidos conjuntivos provoca alterações biomecânicas para o

crescimento uterino, esse fato também decorre de mudanças posturais da gestação, que somadas,

podem causar alterações biomecânicas e prejudicar o vetor de força muscular. Todas essas

modificações predispõem a separação dos feixes dos músculos retos abdominais, sendo

denominadas diástases (BARACHO, 2012).

A definição de diástase é o afastamento dos músculos retos abdominais na linha média, a

linha alba. Qualquer separação mais larga do que 2 cm ou dois dedos é considerada relevante

(KISNER; COLBY, 2005).

A diástase do músculo reto abdominal (DMRA) pode ser influenciada devido, obesidade,

multiparidade, gestações múltiplas, macrossomia fetal, flacidez da musculatura abdominal pré

gravídica e o polidrâminio (MESQUITA; MACHADO; ANDRADE, 1999;

MICHELOWSKI, et al., 2014).

Outros fatores que podem influenciar uma DMRA é a estrutura pélvica, onde a pelve estreita

fara com que o feto se posicione anteriormente provocando maior distensão das fibras

musculares, uma gravidez próxima tempo suficiente para se recuperar ou não foram realizados

exercícios para repara-los e recoloca-los no lugar, tais fatos mostram a importância dos

exercícios realizados no puerpério com orientação profissional (BOTH; NETO; MOREIRA,

2008).



O objetivo desse estudo visa identificar os recursos utilizados pela Fisioterapia em

obstetrícia na reabilitação da diástase do músculo reto abdominal.

1. DESENVOLVIMENTO

1.1 Alterações fisiológicas na gravidez

A gestação está associada a ajustes fisiológicos e anatômicos que provocam mudanças

acentuadas no organismo materno, sendo elas físicas, psicoemocionais e sociais, visando o

desenvolvimento fetal e preparo da mulher. Provavelmente, em nenhuma outra fase do ciclo

vital exista maior mudança no funcionamento do corpo humano em um curto espaço de tempo

(MESQUITA; MACHADO; ANDRADE, 1999; BARACHO, 2012).

Mudanças significativas, tais costumam regredir após o parto, desta forma retornando ao

estado de normalidade (BARACHO, 2012).

Algumas alterações são classificadas patológicas, a diástase dos músculos retos abdominais

é a separação dos feixes musculares, entre 2 e 3 cm são consideradas anormais, podendo ser

verificada no segundo trimestre da gestação, apresentando diminuição no puerpério tardio, o

útero apresenta involução após o parto, terminando em cerca de 14 dias, os músculos abdominais

para retornarem ao seu estágio pré-gestacional podem levar até seis semanas e para recuperar

sua força, até seis meses. A diástase pode permanecer até um ano após o parto sendo considerada

transitória ou podendo permanecer pelo longo da vida da mulher (MESQUITA; MACHADO;

ANDRADE, 1999; BORGES; VALENTIN, 2002; ROCKENBACH; WINKELMANN, 2012).

Durante a gestação é comum diversas queixas, como dores nas costas, desconfortos

posturais. O centro de gravidade desvia-se para frente, o que requer compensações posturais

para o equilíbrio e estabilidade, adquirindo uma hiper-lordose da coluna lombar ocasionando

grande desconforto devido a descarga de peso (BIM; PEREGO, 2002).

Alterações no perfil endócrino ocorrem durante a gestação, destacando-se quatro

hormônios que desempenham um papel fundamental para a progressão da gravidez normal. Dois

desses são os hormônios sexuais femininos estrogênio e progesterona, os quais são secretados

pelo ovário durante o ciclo menstrual normal, passando a ser secretados em grandes quantidades



pela placenta durante a gestação. Outros dois importantíssimos hormônios, são: a gonadotropina

coriônica humana e a somatomamotropina coriônica humana (GUYTON & HALL, 2011).

A nível do sistema tegumentar é comum a alteração da pigmentação, devido a estímulos

do hormônio melanocítico e progesterona, sobretudo na região dos mamilos, axilas, períneo e

da linha alba. As manchas que aparecem na face da gestante, manchas conhecidas como

cloasma, costumam desenvolver em mulheres mais expostas ao sol, observa-se a regressão da

hiperpigmentação após o parto, podendo se estender ao climatério (BARACHO, 2012).

Quanto ao sistema urinário há um aumento do tamanho e do peso dos rins. Cerca de 80%

das mulheres apresentam dilatação dos ureteres e das pelves renais, progressivamente há uma

obstrução mecânica dos ureteres, isto ocorre devido a dilatação das veias ovarianas, aumentando

a predisposição de infecções urinárias (BARACHO, 2012).

O sistema gastrintestinal sofre grandes alterações, as náuseas e vômitos costumam ser

predominante no ciclo gravídico, da 6° a 16° semana, chegando a afetar 90% das mulheres,

vomito ocorre em 60%. Estes desconfortos terminam habitualmente por volta do 4° mês, quando

a placenta metaboliza a maiorias das substâncias. O estômago encontra-se deslocado, com

aumento do útero para as proximidades do fígado. A constipação intestinal pode ocorrer na

gravidez, devido a obstrução mecânica do útero, diminuindo a motilidade ocasionando a redução

do trânsito intestinal (BARACHO, 2012).

O débito cardíaco (DC) aumenta cerca de 30 a 40%, este aumento inicia por volta da

décima sexta semana e atinge o seu ápice na vigésima sétima semana, havendo a diminuição na

trigésima semana devido o aumento do útero, que ocasiona uma obstrução na veia cava. Com o

DC aumentado, a frequência cardíaca aumenta de 70 batimentos por minuto (BPM), em média,

para 80-90 BPM, acompanhado de um aumento proporcional no volume de ejeção. O volume

sanguíneo também aumenta proporcionalmente com o DC (ROMBALDI, et al., 2008;

GUYTON & HALL, 2011).

Os estímulos hormonais de progesterona e problemas posicionais causados pelo aumento

do útero são os responsáveis pelas alterações na função pulmonar. A frequência e a amplitude

das incursões respiratórias aumentam, essas modificações anatômicas e fisiológicas nas

gestantes conduzem a um aumento da capacidade inspiratória á custa de um decréscimo no

volume residual funcional (BARACHO, 2012).



As adaptações implicam: caixa torácica aumenta de diâmetro 2,0 cm, diafragma eleva

4,0 cm, expiração mais demorada, tendo um aumento na concentração de O2 no sangue materno,

e diminuindo o CO2, vias respiratórias superiores: congestão nasal, edema de mucosa,

vasodilatação, aumento de secreções, coriza, rinite, epistaxe, sinusite (BARACHO, 2012).

Os aspectos psicoemocionais no ciclo gravídico sofrem grandes modificações, como a

oscilação de humor, insegurança, quadro de ansiedade, depressão com o risco de permanecer no

pós parto, distúrbios psiquiátricos, assim é necessário que a puérpera seja assistida por uma

equipe multidisciplinar para proporciona-lhe segurança e conforto para o desenvolvimento

saudável da gestação (ROCKENBACH; WINKELMANN, 2012).

As mudanças advindas desse período necessitam de atenção qualificada dos profissionais

da saúde, o papel do fisioterapeuta junto ao obstetra é de fundamental importância, evitando

evoluções danosas a saúde, sanando problemas apresentados na gestação (SILVA, 2008).

1.2 Avaliação da DMRA

A avaliação da DMRA pode ser feita utilizando simplesmente as polpas digitais,

examinando o afastamento da musculatura do reto abdominal na linha alba. O fisioterapeuta será

então capaz de sentir tanto a largura como a extensão de qualquer separação dos retos (MELO;

FERREIRA, 2014).

Outro método de verificação em puérperas posicioná-la em decúbito dorsal, com o

quadril e joelhos fletidos e com os pés apoiados no leito. A puérpera realizará uma flexão

anterior de tronco, neste momento realiza-se a mensuração com a utilização de um paquímetro.

Ele confere com maior fidedignidade na medida da separação dos retos se comparado ao dedo

do examinador (técnica de avaliação relatada até o momento por vários autores) (BOTH; NETO;

MOREIRA, 2008). A mensuração utilizada por alguns pesquisadores tem como pontos de

referência 4,5 cm acima e abaixo da cicatriz umbilical (MESQUITA; MACHADO; ANDRADE,

1999; RETT et al, 2008; DIAS et al, 2012).

1.3 Importância da atuação fisioterapêutica na DMRA

Vários estudos comprovam a eficácia da fisioterapia durante a gravidez e no pós-parto

(MESQUITA; MACHADO; ANDRADE, 1999; MELO; FERREIRA, 2014). Onde a atuação

do fisioterapeuta visa tanto a prevenção quanto a redução das mudanças fisiológicas ocorridas



durante o período de gravidez. No pós-parto imediato a atuação fisioterapêutica possibilita

minimizar as consequências fisiológicas e morfológicas que marcam esse período (RETT et al.,

2008).

Além disso a atenção fisioterapêutica à saúde da puérpera visa esclarecer, apoiar e orientar

a adoção de posturas adequadas, técnicas respiratórias, além do uso de técnicas de

fortalecimento de grupos musculares importantes na recuperação puerperal, favorecendo o pleno

restabelecimento da função corporal normal nesta mulher (DIAS et al., 2012).

Um dos objetivos da atuação fisioterapêutica nesse momento é promover a recuperação da

musculatura abdominal, através da melhoria de sua tonicidade, com prescrições de exercícios

abdominais que são componentes chaves nos programas fisioterapêuticos do período pré-natal

e pós-natal, informando a puérpera sobre a diástase e da importância da continuidade dos

exercícios iniciados nesse período (MESQUITA; MACHADO; ANDRADE, 1999; DIAS et al,

2012; LEITE; ARAUJO, 2012).

Mesquita e colaboradores (1999) comprovam a redução significativa da DMRA através

atendimento fisioterápico no puerpério imediato, após cada atendimento, bem como redução

relevante quando comparada com o grupo controle, contribuindo positivamente para a

recuperação dos músculos retos abdominais mais precocemente. Dias e colaboradores (2012)

em sua pesquisa constataram redução significativa das medidas da DMRA, tanto infra quanto

supra-umbilical, após a realização de intervenção fisioterapêutica.

Outros estudos também apontam a eficácia da fisioterapia na prevenção da diástase. Melo e

Ferreira (2014) fizeram estudos quanto a intervenção fisioterapêutica na prevenção da DMRA,

em gestantes durante o 2º e o 3º trimestre, onde o grupo experimental obteve uma separação

significativamente menor quando comparada ao grupo controle. Nessa perspectiva, pode-se

afirmar que a fisioterapia mostrou-se eficaz na prevenção da DMRA quando se realizam

exercícios respiratórios e de fortalecimento abdominal adequados à gestante.

1.4 Recursos utilizados pela fisioterapia no tratamento da DMRA

Pesquisas mostram que o tratamento pode ser iniciado no puerpério imediato, dando

resultados significantes da diminuição da DMRA (MESQUITA; MACHADO; ANDRADE,

1999).



O tratamento precoce da DMRA visa contribuir para uma recuperação mais rápida e eficaz

dessas alterações mecânicas que incomodam a mulher, fisicamente e emocionalmente, sendo

que a paciente fica mais segura nos seus relacionamentos interpessoais tendo sua aparência pós-

parto recuperada. Ainda visa o restabelecimento do tônus e força muscular do abdômen para o

desempenho funcional, de manutenção de postura e movimentação do corpo. (BORGES;

VALENTIN, 2002).

Já vimos a importância da intervenção fisioterapêutica na DMRA tanto na prevenção quanto

na redução. Estudos mostraram alguns recursos utilizados na DMRA, todos com o mesmo

objetivo, melhorar a tonicidade dos músculos abdominais.

1.4.1 Eletroterapia

A corrente russa é um procedimento terapêutico não invasivo, utilizado clinicamente, em

que, por meio de eletrodos, produz a eletroestimulação de nervos sensitivos e motores. Essa

eletroestimulação é dada por corrente alternada de media frequência, método que proporciona

tonificação muscular, ganho de força e aumento do volume muscular. Constata-se que a corrente

possa fortalecer músculos normalmente inervados, tanto em indivíduos sadios como naqueles

em que há fraqueza e hipotrofia dos músculos, causadas por alguma condição. Com o uso da

eletroestimulação russa, a recuperação pode ser mais rápida e eficaz quando comparada a

recuperação fisiológica, com melhora da tonicidade muscular, flacidez, redução de medidas, e

redução da diástase do músculo reto-abdominal (BORGES; VALENTIN, 2002).

Segundo Klefens e colaboradores (2013), relatou em sua pesquisa que a eletroestimulação

neuromuscular de média frequência aplicada no pós-parto tardio traz benefícios no que se

referem a diminuição da diástase dos músculos retos abdominais.

Os procedimentos de aplicação da eletroestimulação neuromuscular, especificamente, por

Corrente Russa, são empregados em protocolos de fortalecimento muscular, e que a flacidez e

perda do tônus da parede abdominal é uma das principais queixas das mulheres no período pós-

gestacional (BORGES; VALENTIN, 2002).

1.4.2 Cinesioterapia

A cinesioterapia é um campo exclusivo da fisioterapia, contando com uma minuciosa

avaliação, bem como a definição de objetivos e estratégias para melhor solucionar o problema



em questão, sendo ainda feito reavaliações frequentes para constatar a evolução do quadro

clinico (MICHELOWSKI; SIMÃO; MELO, 2014).

Tal área intervém através de exercícios corretivos que visam diminuir a separação dos

músculos reto abdominais provocadas pela diástase, posteriormente fortalecendo as demais

musculaturas do abdômen e da pelve. Utilizando de exercícios isométricos e isotônicos

proporcionam a recuperação da tonicidade e força da musculatura que se encontra hipotônica

ou flácida. Além de orientar a paciente sobre a importância da continuidade dos exercícios em

casa (MESQUITA; MACHADO; ANDRADE, 1999).

Segundo Kisner e Colby (2005), antes de iniciar um fortalecimento da musculatura

abdominal convencional, deve se certificar de que a diástase esteja em 2 cm. Para chegar a esse

resultado os exercícios são realizados através de isometria. É importante ensinar a paciente a ter

consciência de sua respiração, uma vez que auxiliam na eficácia dos exercícios. Os mais

indicados no início do tratamento da DMRA são realizados em decúbito dorsal, o primeiro

exercício consiste na paciente posicionar suas mãos nos músculos reto abdominais, enquanto

inspira eleva a cabeça e aproxima a musculatura abdominal suavemente em direção a linha alba.

Em seguida, na expiração, abaixa a cabeça, relaxando os músculos abdominais. Outro exercício

recomendado é realizado da mesma forma do citado anteriormente, acrescentando apenas uma

inclinação pélvica no momento da inspiração, junto a elevação da cabeça e aproximação dos

músculos do abdômen.

Quando a diástase atinge os 2 cm pode- se utilizar de exercícios isotônicos, a partir daí a

evolução progride de forma mais rápida (BOTH; NETO; MOREIRA, 2008).

Um estudo realizado na Maternidade-Escola Hilda brandão da Santa Casa de Belo

Horizonte, com 50 puérperas com idades entre 18 e 40 anos, foram avaliadas e tratadas para

DMRA, através de manobras de reeducação funcional respiratória, alongamento diafragmático,

bem como exercícios isométricos, isotônicos e de propriocepção para estimular e fortalecer a

musculatura abdominal e pélvica, mostrou a eficácia do tratamento fisioterápico no pós-parto

imediato (MESQUITA; MACHADO; ANDRADE, 1999).



1.4.3 Método Pilates

Criado por Joseph Pilates, nascido na Alemanha em 1880, o programa de exercícios tinha

como finalidade lidar com os seus próprios problemas físicos os quais eram causados por uma

doença adquirida em sua infância (ENDACOTT, 2007).

Pilates é um método de condicionamento físico que integra o corpo e a mente, ampliando a

capacidade de movimentos, aumentando o controle, a força, o equilíbrio muscular e a

consciência corporal (CAMARÃO, 2004).

Os principais benefícios são: melhorar a capacidade respiratória; oferece um

condicionamento físico e mental; alívio dos problemas relacionados ao stress, diminuindo

tensão e fadiga; propicia um corpo harmônico, seu corpo torna-se firme e flexível, com uma

maior força; melhora a postura eliminando meus hábitos, levando ao correto alinhamento

corporal; fortalece principalmente a musculatura abdominal; desenvolve os músculos que

suportam a coluna eliminando as dores crônicas; revitaliza, dá leveza e mantém a mente alerta;

melhora o estado geral de saúde e o desempenho desportivo; alterações dos músculos com os

exercícios de Pilates: melhora as funções neuromusculares; aumenta a capacidade metabólica

contrátil; aumenta a força muscular (CAMARÃO, 2004).

O método Pilates baseia-se nos princípios que Joseph Pilates estabeleceu como essenciais

para a conquista da saúde física ideal. Respirar corretamente permite que o oxigênio enriqueça

o sangue e nutra todo o corpo; relaxamento, o pilates e um modo maravilhoso de exercitar-se

suavemente durante a gravidez, sem impor ao corpo uma tensão indevida. Os exercícios

começam com uma posição tranquila e relaxada e visam a desafiar o corpo usando movimentos

fluidos e controlados de forma precisa e agradável; concentração, é fundamental desligar-se do

mundo esterno e concentrar pensamentos e energias na área do corpo que está sendo exercitada,

isso permite o máximo de aproveitamento de seus exercícios. Durante a gravidez, a gestante

adquire uma maior sintonia com o corpo e desenvolve naturalmente uma maior auto-percepção.

A técnica de visualização ajudará aproveitar essa habilidade, aumentando o desempenho e

resultados, sendo útil especialmente no relaxamento, o qual permite não só melhorar a técnica

do exercício usando a mente e a imaginação como também proporcionará a calma recém-

descoberta pelo domínio do seu corpo (ENDACOTT, 2007).

De acordo com Camarão (2004), o Pilates é o único método de alongamento e fortalecimento

muscular que não causa qualquer lesão a pessoa que o pratica. Não são feitos exercícios



localizados. A cada aula o corpo todo é trabalhado: a respiração, a postura, a flexibilidade e o

controle muscular que proporciona a força física.

Os exercícios do método pilates iniciam todos os movimentos a partir dos músculos de

sustentação do tronco e da coluna vertebral (músculos abdominais, glúteos e das costas)

principalmente na região do abdome (ENDACOTT, 2007).

No livro Pilates para gravidas, Endacott diz que em casos de separação do musculo reto

abdominal não se executa nenhum exercício de flexão de tronco, já que não há mais apoio

suficiente para as vísceras abdominais e para o útero, sendo que o método pilates ira exercitar

os músculos estabilizadores posturais e assim recuperar a cintura.

Como recurso fisioterapêutico, o Método Pilates, tem efeitos benéficos quando é utilizado

em gestantes. Elas procuram este método, devido a leveza dos movimentos, pois, através dele

obtêm relaxamento e aumento na abertura da caixa torácica, em consequência da respiração.

Além disso, permite o fortalecimento da musculatura abdominal e do assoalho pélvico,

prevenindo assim a diástase abdominal e incontinência urinaria (OLIVEIRA; MEJIA, 2016).

O método Pilates mostra-se eficaz na prevenção e redução da DMRA, porem os estudos a

cerca desta disfunção ainda são poucos, necessitando de mais pesquisa que comprovem o grau

de eficácia na redução da DMRA.

1.6 Metodologia

A pesquisa realizada para o presente levantamento de referencial teórico foi realizada por

meio de análise do banco de dados de artigos científicos, entre os anos de 1999 a 2016, do

Google Acadêmico, Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e também por bibliografias do

acervo da Faculdade São Paulo, Rolim de Moura - RO. Com o uso dos seguintes descritores:

Fisioterapia na diástase do musculo reto abdominal; mudanças musculoesqueléticas durante a

gestação e no pós-parto; fisioterapia no pós-parto; diástase em puérperas; flacidez abdominal;

tratamento da diástase através da fisioterapia. Foram utilizados critérios de inclusão para a

seleção do material pesquisado, foram considerados as publicações escritas por profissionais da

saúde e que contemplam os objetivos da pesquisa

CONSIDERAÇÕES FINAIS



É de fundamental importância proporcionar uma assistência obstétrica eficiente, abrangendo

todo ciclo gravídico e puerperal, considerando as necessidades físicas, biológicas e psicossociais

da gestante.

A DMRA embora pouco estudada é uma condição extremamente complexa, merecendo a

atenção por parte dos profissionais atuantes da área, de forma interdisciplinar. O

acompanhamento fisioterapêutico favorece na redução postural e muscular, retornando ao

estado pré-gravídico e minimiza os processos patológicos que desenvolvem na gestação como

a DMRA, restaurando a imagem corporal por meio da Fisioterapia. Através do referencial

obtido, constatou-se que os recursos de eletroterapia, cinesioterapia, pilates e hidroterapia

mostram-se eficazes na prevenção e redução da DMRA.

Constatou-se que algumas intervenções fisioterapêuticas fazem parte do protocolo de

reabilitação desta disfunção muscular e, como, a atuação do fisioterapeuta é indispensável no

reestabelecimento da puérpera, porém os estudos ainda são poucos referentes a estes recursos,

necessitando de mais evidências científicas para ampliação do conhecimento.

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