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neuroneurociências

NeuroimunologiasCláudio Tadeu Daniel-Ribeiro

Movimentos oculares no bebêMarcelo Fernandes da Costa

Diagnóstico da retinite pigmentadaVaegan, Paul Beaumont

Ondas de visãoBruno Duarte Gomes, Luiz Carlos de Lima Silveira

A prática mental no contexto da fisioterapia neurológicaSergio Machado et al.

Riboflavina e hipertensão arterialCamille Feitoza França, Lucia Marques Vianna

www.atlanticaeditora.com.br

JANEIRO • MARÇO de 2009 • Ano 5 • Nº 1

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ISSN 1807-1058

EventosAbril

30 de abril a 5 de maioNeurogenomics and neuroimaging of developmental disordersHotel Hilton & CAAS, University of Zagreb Dubrovnik CroatiaInformações: [email protected], www.depol.org/NEURO2009

29 de abril a 2 de maio de 2009XXII Congresso Brasileiro de PsicanáliseHotel InterContinental, Rio de Janeiro, RJInformações: www.febrapsi.org.br

Maio

28 a 30 de maioXII Jornada Sul Brasileira de PsiquiatriaXXVIII Simpósio do departamento de Psiquiatria do CMRP;I Encontro de ex-residentes do HC-FMRP-USPRibeirão Preto, SPInformações: (16) 3623-1656 [email protected] www.ribeiraopsi.org.br

Junho

4 a 6 de junhoXIII Jornada Nordestina de Psiquiatria XVI Jornada Norte-Riograndense de psiquiatriaI Encontro dos residentes de Psiquiatria do NordesteSerhs Natal Grand Hotel, Natal, RN

11 de junhoVIII Congresso Brasileiro de Transtornos Alimentares e ObesidadeCentro de Convenções e Exposições Frei Caneca, São PauloInformações: www.cbtao.com.br

9 a 14 de junhoAnnual Meeting of the International Behavioral Neuroscience SocietyWyndham Grand Bay, Isla Navidad ResortManzanillo, MéxicoInformações: [email protected]

25 a 27 de junhoVIII International Conference on Bipolar DisorderPittsburgh, PennsylvaniaInformações: [email protected]

28 de junho a 2 de julho9th World Congress of Biological Psychiatry Palais des Congrès Paris, Francewww.wfsbp-congress.org

Julho

23 a 25 de julhoProgress in Motor Control VIIMarseille, FranceInformações: [email protected] www.pmc2009.fr

Agosto

11 de agosto1ª Jornada Fluminense sobre Cognição Imune e NeuralNiterói, RJInformações: [email protected]

19 a 22 de agostoXXIV Reunião Anual da FeSBEXXXIII Congresso da Sociedade Brasileira de Neurociências e Comportamento (SBNeC)Águas de Lindóia, SPInformações: [email protected]

Setembro

8 a 12 de setembro9th European Meeting on glial cells in health and disease - Glial Cells 2009Paris, FranceInformações: [email protected]

Outubro

17 a 21 de outubroNeuroscience 2009 Chicago, ILwww.sfn.org

Novembro4 a 7 de novembroXXVII Congresso Brasileiro de PsiquiatriaTransamerica Expo Center, São PauloInformações: [email protected]: (21) 2199-7500

2010Junho

24 e 25 de junhoFirst International Conference on YawningFaculté de Medecine Paris V Paris, FranceInformações: [email protected], www.baillement.com

Neurociências • Volume 5 • Nº 1 • janeiro/março de 2009 57

SumárioVolume 5 número 1 - janeiro/março de 2009

EDITORIAL

“Neuroimunologias”, Cláudio Tadeu Daniel-Ribeiro ............................................................................... 3

OPINIÕES

Cem trilhões de sinapses, Marcus Vinícius C. Baldo ............................................................................. 6

Ondas de visão, Bruno Duarte Gomes, Luiz Carlos de Lima Silveira ........................................................ 8

Reabilitação visual: tateando no escuro das funções visuais, Marcelo Fernandes Costa ................................................................................................................. 11

Percepção e ação imaginadas, Mirella Gualtieri ................................................................................. 13

Neurogênese no cérebro adulto: a morte de um dogma e o sonho de Cajal, Walace Gomes Leal ......................................................................................................................... 16

Antecipando a vez, Sergio Neuenschwander ...................................................................................... 20

ARTIGOS ORIGINAIS

Diagnostic use and independence of the fast oscillation relative to other electro-oculogram parameters: a specific sensitivity to retinitis pigmentosa, Vaegan, Paul Beaumont ................................................................................................ 22

Estudo prospectivo na demência do tipo Alzheimer, Aurilene de S. Guerra, Amdore G. Assano, Aucilene N. de Siqueira, João Carlos Alchieri ......................................................... 28

REVISÕES

Movimentos oculares no bebê: o que eles nos indicam sobre o status oftalmológico e neurológico, Marcelo Fernandes da Costa .................................................................. 33

Riboflavina no controle da hipertensão e no acidente vascular encefálico, Camille Feitoza França, Lucia Marques Vianna .................................................................................... 40

A prática mental no contexto da fisioterapia neurológica, Sergio Machado, Mariana Pacheco, Victor Hugo Bastos, Pedro Ribeiro .......................................................................... 46

NORMAS DE PUBLICAÇÃO .......................................................................................................... 55

EVENTOS ....................................................................................................................................... 57

Neurociências • Volume 5 • Nº 1 • janeiro/março de 20092

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Atlântica Editora edita as revistas Fisioterapia Brasil, Fisiologia do Exercício, Enfermagem Brasil, Nutrição Brasil e MN-Metabólica.

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Revista Multidisciplinar das Ciências do Cérebro

Editor: Luiz Carlos de Lima Silveira, UFPAEditor associado: Cláudio Tadeu Daniel-Ribeiro, Fiocruz

Editor-assistente: Daniel Martins de Barros, HC-USPPresidente do conselho editorial: Roberto Paes de Carvalho, UFF

Conselho editorialAniela Improta França, UFRJ (Neurolingüística)Carlos Alexandre Netto, UFRGS (Farmacologia)Cecília Hedin-Pereira, UFRJ (Desenvolvimento)

Daniela Uziel, UFRJ (Desenvolvimento)Dora Fix Ventura, USP (Neuropsicologia)

Eliane Volchan, UFRJ (Cognição)João Santos Pereira, UERJ (Neurologia)

Koichi Sameshima, USP (Neurociência computacional)Leonor Scliar-Cabral, UFSC (Lingüística)Lucia Marques Vianna, UniRio (Nutrição)

Marco Antônio Guimarães da Silva, UFRRJ/UCB (Fisioterapia e Reabilitação)Marco Callegaro, Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva (Psicoterapia)

Marco Antônio Prado, UFMG (Neuroquímica)Rafael Linden, UFRJ (Neurogenética)

Rubem C. Araujo Guedes, UFPE (Neurofisiologia)Stevens Kastrup Rehen, UFRJ (Neurobiologia Celular)

Vera Lemgruber, Santa Casa do Rio de Janeiro (Neuropsiquiatria)Wilson Savino, FIOCRUZ (Neuroimunologia)

Neurociências é publicado com o apoio de:SBNeC (Sociedade Brasileira de Neurociências e Comportamento)

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Editor assistente – PublicidadeGuillermina Arias

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Direção de arteCristiana Ribas

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Editorial

Publicações sobre diferentes aspectos das interações anatômicas e fun-cionais entre os sistemas cognitivos nervoso e imune proliferaram desde os trabalhos pioneiros do endocrinologista canadiano de origem austro-húngara Hans Selye (1907-1982) nos anos 30. Selye caracterizou o impacto do estres-se no sistema imune, descrevendo, em animais de experimentação subme-tidos a condições físicas e mentais adversas, uma “síndrome de adaptação geral” que se traduzia pelo aumento do volume das glândulas supra-renais em contraste com a atrofia tímica e dos linfonodos [1]. Nos anos 70, o psicólogo americano Robert Ader, considerado pai da Psicoimunologia, estendeu, junto com Nicholas Cohen, a noção de reflexo condicionado no sistema nervoso, proposta pelo médico e naturalista russo Ivan Petrovich Pavlov (1849-1936) em 1903 [2], ao funcionamento do sistema imune. Ader & Cohen mostraram a estupefatos imunologistas do mundo inteiro que ratos que recebiam água adoçada com sacarina simultaneamente a uma injeção da droga imunossu-pressora ciclofosfamida (que causa náusea) desenvolviam, como esperado, aversão à água doce. Para a grande surpresa dos autores, entretanto, quando a sede se tornou maior do que a aversão, alguns dos animais que beberam a água adoçada pela sacarina tornaram-se imunossuprimidos e morreram de infecções, sem terem sido expostos a nenhuma droga capaz de deprimir a resposta imune [3]! Outro marco, sem nenhuma dúvida, foram os trabalhos do Hugo Besedovsky nos anos 70 apontando os efeitos do sistema imune sobre o sistema endócrino, ilustrados, em animais de experimentação, pela capacidade da timectomia neonatal em causar atrofia dos órgãos sexuais [4]. No início dos anos 80, pesquisas de David Felten na Universidade de Indiana nos Estados Unidos da América mostraram a existência de conexões nervosas com vasos sanguíneos e de terminações nervosas próximas a grupamentos de células imunes, macrófagos e mastócitos no timo, provendo as primeiras evidências de como operariam as interações neuroimunes. A demonstração de receptores de neuropeptídeos em linfócitos pela neurofarmacologista americana Candace Beebe Pert em 1946 [5] e de receptores de citocinas em neurônios [6] nos anos 90 pavimentam a estrada que levava ao reconhe-cimento de bases anatômicas e funcionais para essa neuroimunologia que poderíamos chamar de “clássica”. Um livro texto em dois volumes publicado por Ader, Cohen e Felten em 1991 torna-se referencial para os interessados no assunto - há uma edição de 2007 [7] - e termos como “Neuroimunologia”, “Neuroimunomodulação”, “Neuroimunoendocrinologia”, “Psicoimunologia” e “Psiconeuroimunologia” tornam-se um lugar-comum que assiste, com vigor, raiar o terceiro milênio.

“Neuroimunologias”Cláudio Tadeu Daniel-Ribeiro, Editor associado

Médico, Doutor em Biologia

Humana (Imunologia), Pesqui-

sador Titular da Fiocruz e do

CNPq, Coordenador do Centro

de Pesquisa, Diagnóstico e

Treinamento em Malária e

Professor de Imunologia no

Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz,

Rio de Janeiro

Endereço para correspondên-

cia: Tel/Fax (21) 3865-8145,

[email protected]


São da competência de uma neuroimunologia mais antiga e familiar tanto a patologistas quanto a neurologistas e imunologistas clínicos os estudos do envolvimento e dano do sistema nervoso em doenças causadas ou mediadas por fenomenologia imune como o lúpus eritematoso sistêmico, a sarcoidose e a ataxia telangiectásica, para ficar só em exemplos tradicionais.

Pode-se, por outro lado, incluir no território de uma neuroimunologia das patologias infecciosas os trabalhos que envolvem aspectos ou abordagens imunológicas do comprometimento cerebral em doenças causadas por agentes infecciosos e parasi-tários com tropismo para o tecido neural. Em países pobres a lista é imensa: as meningites infecciosas, a neurosífilis, a doença da arranhadura do gato, a raiva, as doenças causadas por príons, como a Doença de Creutzfeldt-Jakob (a doença da vaca lou-ca), a neurocisticercose, a triquinose, a hidatidose cerebral, a estrongiloidíase e angiostrongiloidíase, a meningoencefalite amebiana, a toxoplasmose ce-rebral, as tripanosomíases, sobretudo a africana... para citar as mais conhecidas. Nessa mesma cate-goria de neuroimunologia de infecções, poder-se-iam classificar as pesquisas sobre o comprometimento cerebral, que ocasionalmente acompanha doenças causadas por agentes infecciosos e parasitários sem grande ou nenhum tropismo para o tecido nervoso, e que é mediado por uma dramática resposta imune e inflamatória decorrente do processo infeccioso. O exemplo referencial permanece a malária cerebral que, felizmente rara em nosso país onde ainda se registram algumas centenas de milhares de casos da parasitose [8], responde, junto com a anemia grave, pela maioria dos óbitos de crianças atribuídos à doença em áreas hiperendêmicas na África e Ásia [9]. A aparição e disseminação da AIDS nas últimas décadas do século passado socializaram as gravís-simas formas cerebrais de doenças parasitárias e fúngicas associadas a ela. Tais tipos de neuroimu-nologia concernem, infelizmente, estados mórbidos mais comuns e graves em populações desprovidas de condições socioeconômicas e sanitárias condi-zentes com a dignidade, abundantes em países do hemisfério sul.

É possível reconhecer, sem dificuldade nem exa-gero, expertise e mesmo certa tradição na condução de pesquisas em todas essas “neuroimunologias”, que são evidentemente de abordagem potencial em um periódico com o perfil da Neurociências, em um país como o nosso. Afinal, tal qual uma “Belíndia”, o Brasil reúne virtudes de países desenvolvidos (como a

Bélgica) e problemas dos em desenvolvimento (como a Índia): o desenvolvimento tecnológico, recursos humanos capacitados para a condução de pesquisa de alto padrão nas fronteiras do conhecimento, a baixa natalidade, o aumento da expectativa de vida e os problemas de saúde predominantemente crônico-degenerativos dele decorrentes versus os baixos índices de desenvolvimento humano e de educação, uma expectativa de vida significativamente menor, alta natalidade, condições sanitárias inadequadas e a exuberante e diversa plêiade de patologias tropicais resultante.

Por outro lado, parece haver nas neurociências uma lacuna a ser preenchida por uma neuroimuno-logia que ousaríamos conceituar de “cognitiva” [10] voltada ao estudo de semelhanças e diferenças nos mecanismos e fenômenos cognitivos (específicos) dos processos de reconhecimento de objetos do mundo real (inclusive de micróbios...) nos sistemas nervoso e imune. Para tal reconhecimento, os siste-mas cognitivos valem-se de dois tipos de imagens. Um primeiro tipo é o das “ imagens complementares” que têm dos objetos. Deste modo, receptores mobi-lizáveis na percepção de todo e qualquer estímulo de nossos sentidos assim como imunoglobulinas e receptores de linfócitos T estão programados para reconhecer, de forma complementar e específica os estímulos que recebem diuturnamente. Tais imagens operariam em complementaridade com o “objeto” a ser reconhecido, tal qual a mão e a luva, a chave e a fechadura, o pé e a pegada na areia, a faca e a ferida causada por ela, como gosta de dizer Irun Cohen em seu fabuloso Tending Adam’s garden [11], ou ainda o antígeno Duffy e a proteína DBP do Plasmodium vivax [12] e a molécula CD4 e o ligante correspondente no vírus da AIDS (HIV) [13]. Outro tipo de imagem da qual os sistemas cognitivos parecem também se valer corresponde às “imagens em espelho” ou “imagens internas”, já demonstradas de forma inequívoca no sistema imune, no que se convencionou chamar de rede idiotípica, e que seriam construídas com a expe-riência no sistema nervoso para que ele seja capaz de (re)conhecer o que já conhece. Neurociências, atenta também a essa “quarta via”, publicou recentemente um número temático [14] dedicado ao assunto com um artigo sobre o uso de imagens pelos sistemas cognitivos imune e neural e sete comentários de cientistas de diferentes áreas; da genética à exobio-logia, da neuroquímica à filosofia e da antropologia à imunologia. Da mesma forma, um artigo [15] no último número de nossa revista chama a atenção para a visão de que o sistema imune, não teria, nos


processos cognitivos de que se vale, os finalismos que se lhe atribuem usualmente.

É na tentativa de contribuir para o preenchimento dessa lacuna com a aproximação de imunologistas, neurocientistas e neuroimunologistas de renome e prestígio internacionais e fomentar a formação de jovens profissionais e estudantes nessa “neuroimu-nologia cognitiva” que os Editores de Neurociências decidem criar um fórum de discussão sobre as cog-nições imune e neural. Assim, nasce a “I Jornada Fluminense sobre Cognição Imune e Neural” prevista para ocorrer em 11 de agosto de 2009 em Niterói RJ e ser objeto de número temático da revista com os artigos referentes às conferências do evento.

É natural que Neurociências, conhecedora da vitalidade dos grupos brasileiros com excelência nes-sas diferentes “neuroimunologias” e empenhada na promoção da interação entre cientistas de diferentes backgrounds (neuroimunologistas ou não), abra seu espaço e estimule publicações nestes temas. Faze-mos isso com óbvio prazer e na esperança de estar despertando curiosidade e interesse em nosso meio e fomentando a formação de jovens grupos nas su-báreas das neurociências mais carentes de recursos humanos e de estudos, como a “neuroimunologia cognitiva”.

Referências

Selye H. A syndrome produced by diverse nocuous 1. agents. 1936. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10(2):230-1.Pavlov IP. Physiology of Digestion. Nobel Lecture. The 2. Nobel Prize in Physiology or Medicine 1904. [citado 2009 mar 16]. Disponível em: http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1904/pavlov-lecture.html.

Ader R, Cohen N. Behaviorally conditioned immunosu-3. ppression. Psychosom Med 1975;37(4):333-40. Besedovsky HO, Sorkin E. Thymus involvement in fema-4. le sexual maturation. Nature 1974;249(455):356-8.Pert CB, Ruff MR, Weber RJ, Herkenham M. Neuro-5. peptides and their receptors: a psychosomatic ne-twork. J Immunol 1985;135(2Suppl):820s-6sSawada M, Itoh Y, Suzumura A, Marunouchi T. Expres-6. sion of cytokine receptors in cultured neuronal and glial cells. Neurosci Lett 1993;160(2):131-4.Ader R. Psychoneuroimmunology. 4th Edition. New 7. York: Academic Press; 2007. 1269 pp.Secretaria de Vigilância em Saúde. Sivep Malária. 8. Resumo Epidemiológico por local de notificação – Na-cional. [citado 2009 mar 16]. Disponível em: http://dw.saude.gov.br/portal/page/portal/sivep_malaria/TAB99449:tab_resumo_n?Ano_n=2009.Roca-Feltrer A, Carneiro I, Armstrong Schellenberg JR. 9. Estimates of the burden of malaria morbidity in Africa in children under the age of 5 years. Trop Med Int Health 2008;13(6):771-83.Daniel-Ribeiro CT, Martins YC. Imagens internas e 10. reconhecimento imune e neural de imagens externas: os caminhos e contextos das redes biológicas de cognição para a definição da identidade do indivíduo. Neurociências 2008;4(3): 117-148.Cohen I. Cognitive images in Tending Adam’s Garden: 11. evolving the cognitive immune system. London: Aca-demic Press; 2000. p.70.Chaudhuri A, Zbrzezna V, Johnson C, Nichols M, 12. Rubinstein P, Marsh WL, Pogo AO. Purification and characterization of an erythrocyte membrane protein complex carrying Duffy blood group antige-nicity. Possible receptor for Plasmodium vivax and Plasmodium knowlesi malaria parasite. J Biol Chem 1989;264(23):13770-4.Sattentau QJ, Weiss RA. The CD4 antigen: physiologi-13. cal ligand and HIV receptor. Cell 1988;52(5):631-3. Neurociências 2008; 4(3):115-77.14. Vaz NM. Imunologia: uma harmonia de ilusões. Neu-15. rociências 2008;4(4):196-204.


Opinião

Cem trilhões de sinapsesMarcus Vinícius C. Baldo

Laboratório de Fisiologia

Sensorial “Roberto Vieira”,

ICB-USP, Presidente da SBNeC

(Gestão 2008-2011)


cia: [email protected]

Correm, em nossas veias e artérias, 10 trilhões de glóbulos vermelhos. Juntos, eles cumprem muito bem o seu papel, o qual depende monotonica-mente (embora não linearmente) do número de células circulantes. Curiosa-mente, esse número é cem vezes maior que o total estimado de neurônios que possuímos, os famosos cem bilhões. No entanto, como é possível que um conjunto cem vezes menor de células possa ir tanto além do transporte de gases, compondo sinfonias, recriando o Big Bang, construindo – e devas-tando – civilizações? A resposta, em grande parte, repousa sobre um conceito simples e fundamental: comunicação. Palavra de origem latina que significa “tornar comum”, ou seja, trocar, compartilhar.

A mera existência de comunicação entre os nossos neurônios – a sinap-se – faz do conjunto algo radicalmente diferente da simples soma de seus elementos. As sinapses criam um sistema interagente cujo comportamento transcende qualitativamente a contribuição individual de suas unidades. Na verdade, enquanto uma hemácia já pode cumprir, individualmente, seu papel infinitesimal, um neurônio isolado serve absolutamente para nada! É apenas da cooperação estampada em uma rede neuronal, graças às suas interações sinápticas, que emerge a complexidade necessária para que possamos com-por uma sinfonia, recriar o Big Bang e construir uma civilização.

Mais do que isso, é graças a uma comunicação flexível e plástica entre os neurônios que podemos aprender com os próprios erros e com os erros alheios, passando a compor sinfonias ainda mais ricas, corrigindo as teo-rias e os aceleradores que recriam o Big Bang e, esperamos, evitando que a nossa civilização seja devastada por nós mesmos. É por meio de nossas sinapses que tentamos aprender o que é o universo, e é também por meio delas que aprendemos quem somos. Por isso, todos os anos repito a mes-ma coisa aos meus alunos: da próxima vez em que alguém perguntar quem você é, responda, sem hesitar, “eu sou as minhas sinapses”. E é um tanto paradoxal que seguimos perscrutando e tentando compreender os meandros de nosso cérebro, o qual é justamente aquilo que nos permite compreender alguma coisa. Se por metáfora do cientista imaginamos alguém que aponta sua lupa para a natureza, nós, neurocientistas, empunhamos nossa lupa à frente do espelho.

A propósito, falando de metáforas e de neurocientistas, podemos nos perguntar: somos neurônios ou somos hemácias? Não há qualquer dúvida a respeito de nossas contribuições individuais (ainda que infinitesimais). Temos assistido a uma grande expansão da neurociência brasileira, graças, principal-mente, à formação de jovens neurocientistas (muitos ainda desempregados). Sim, temos feito a nossa parte, tal como as hemácias; algumas vezes até nos juntamos em grumos, o que, em nosso caso, pode ser benéfico. Mas ainda


estamos longe de constituir uma rede interagente, em que a comunicação seja a moeda corrente, e de onde possa emergir uma comunidade neurocientífica que vá muito além da soma de suas partes.

A Sociedade Brasileira de Neurociências e Comportamento (SBNeC), em seus trinta e um anos de existência, possui atualmente um cadastro com pouco mais de 1700 sócios, entre pesquisadores, profissionais e alunos de graduação e pós-graduação. Embora crescente, esse número é ainda inferior aos mais de 2500 inscritos no I Congresso de Neurociên-cias da América Latina, Caribe e Península Ibérica (I NeuroLatAm), realizado recentemente em Búzios; é, também, muitíssimo inferior aos mais de 124 mil cur-rículos encontrados, na Plataforma Lattes, a partir da palavra-chave “neurociência”. Ou seja, a SBNeC está anêmica. Pior que isso: estamos desconectados!

Se o número de neurônios é 100 vezes inferior ao de hemácias, o número estimado de sinapses – 100 trilhões – supera em dez vezes este último. Ou

seja, este parece ser o segredo: cada um de nós conectar-se a 1000 outros neurocientistas! Falo, aqui, de cooperação, intercâmbio, troca de conheci-mento e de experiências, e não de 999 “co-autores” pegando carona na publicação do trabalho realizado pelo milésimo. E para que sinapses, estáveis e fun-cionais, possam se formar, tudo o que a neurociência brasileira precisa é de informação. Novamente, tudo o que precisamos é de comunicação. Este é um pro-jeto de longo prazo, mas que precisa começar agora, colocando os neurocientistas brasileiros em um único e grande mapa, onde todos possam encontrar e ser encontrados.

Se você é neurocientista e prefere ser visto como um neurônio e não como uma hemácia (com toda a consideração que elas merecem), faça a sua parte! Mas, caso não tenha muita certeza do que fazer, não hesite em me perguntar ([email protected]). Aguardo seu contato (quem sabe vira uma sinapse?).


Opinião

Ondas de visãoBruno Duarte Gomes*, Luiz Carlos de Lima Silveira**

*Universidade Federal do Pará,

Instituto de Ciências Biológi-

cas, Campus Universitário do

Guamá, 66075-900 Belém

PA, **Universidade Federal

do Pará, Instituto de Ciências

Biológicas, Departamento de

Fisiologia e Núcleo de Medicina

Tropical


cia: Luiz Carlos de Lima

Silveira, Universidade Federal

do Pará, Instituto de Ciências

Biológicas, Av. Generalíssimo

Deodoro 92, 66055-240 Belém

PA, E-mail: [email protected]

O conhecimento oriundo da pesquisa em Neurociência tem gerado aplica-ções de inquestionável importância em vários aspectos da atividade humana, em especial no cuidado à saúde, com técnicas cada vez mais sensíveis e específicas para diagnósticos e prognósticos utilizados em pacientes sofrendo de doenças do sistema nervoso. Além do que, dentro das ciências naturais, a Neurociência surge também como uma necessidade do ser humano em responder perguntas como: como e por que pensamos, lembramos de fatos antigos ou recentes, sentimos, desejamos? O que é a consciência e como ela se desenvolve no encéfalo? Tanto para as futuras aplicações, quanto para uma resposta, se não completa, mas ao menos aproximada a essas perguntas, o entendimento de como exatamente funciona o córtex cerebral é provavelmente o passo mais importante.

Existem várias frentes de trabalho na busca pela compreensão de como funciona o encéfalo, alguns dedicando-se a temas como os mecanismos subjacentes à percepção, às emoções, à motivação, ao controle motor, ao aprendizado, à memória, abordando esses temas com o desenvolvimento de novas técnicas e novos equipamentos para registrar o funcionamento dos neurônios, assim como a formulação de novas teorias a serem testadas experimentalmente sobre o funcionamento neural. O estudo dos sistemas sensoriais é uma parte importante dessa busca, com destaque para o sis-tema visual, dada a importância desse sentido para o dia-a-dia do ser huma-no. Como é bem sabido, a importância desse sistema sensorial para nós, primatas, reflete-se na impressionante extensão de área cortical dedicada direta e indiretamente à visão [1-5]. Tanto para a visão quanto para outros sentidos, a constatação da existência de mapas corticais de representação topográfica da função sensorial, teve conseqüências fundamentais no enten-dimento da função cortical. No caso do sistema visual esses mapas foram delimitados na área visual primária (V1) e nas demais áreas visuais do córtex cerebral no trabalho exaustivo realizado em muitos laboratórios por vários pesquisadores [1-5], entre eles os detentores do Prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina de 1981, David H. Hubel e Torsten N. Wiesel [1], os quais tam-bém mostraram que diferentes propriedades funcionais da visão podem ser mapeadas topograficamente como bem demonstram a estrutura das colunas corticais de processamento de forma e movimento de estímulos simples [1]. Os trabalhos de Hubel e Wiesel deixaram de modo muito claro que o padrão espaçotemporal de ativação de conjuntos específicos de neurônios corticais constitui o código que representa os estímulos sensoriais.

Os padrões espaçotemporais de ativação cortical em áreas sensoriais têm sido explorados recentemente por uma variedade de trabalhos usando a técnica de marcação com corantes sensíveis à voltagem (VSD, voltage-


sensitive dye) [6-10]. A VSD é uma técnica de image-amento óptico que permite visualizar em alta resolu-ção temporal e espacial, os padrões de ativação do córtex cerebral in vivo através do registro de ondas de excitação ou ondas de propagação cortical. Na VSD a área cortical a ser analisada é exposta e marcada com o corante sensível à voltagem. As moléculas do marcador ligam-se à superfície externa das mem-branas celulares e atuam como transdutores eletro-ópticos ou seja transdutores de variações elétricas em sinais ópticos através das alterações na absorção ou emissão fluorescente que ocorrem na escala de microsegundos. Essas alterações são monitoradas por detectores ópticos quando a superfície cortical marcada é iluminada com luz de comprimento de onda correspondente ao pico de excitação espectral do corante usado. A partir daí é construída uma se-qüência de imagens das variações da fluorescência do córtex cerebral que correspondem às variações de voltagem, utilizando-se uma câmara de altíssima resolução temporal [10-11].

Xu et al. publicaram os resultados de seus trabalhos com VSD mostrando o padrão de variação espaçotemporal de ondas de propagação cortical em V1 e V2 de ratos anestesiados [10]. Neste estudo, já influente entre os pesquisadores da área, as ondas são produzidas mediante estimulação com redes quadradas acromáticas em movimento (drifting gra-tings). As ondas de propagação cortical mostradas por Xu et al. indicam uma variação espaço-temporal estereotipadas que inicia com a produção de uma onda primária, com latência de aproximadamente 100 ms (99,8 ± 18,2 ms), em uma pequena área de representação retinotópica monocular de V1, e que se espalha depois por toda a área primária, propagando-se em direção à V2 onde, na borda entre V1 e V2 sofre uma redução de velocidade e uma forte compressão. Após a compressão, uma onda é então produzida em V2 e se propaga até V1. Essa segunda onda foi chamada pelos autores de onda refletida. Pode-se descrever o que foi observado por esses pesquisadores numa região do córtex cerebral que continha uma parte de V1 e V2 separadas por uma fronteira sinuosa porém contínua. O início da onda de despolarização primária em V1 é vista como um clarão que inicia 100 ms após o início do movimento do estímulo visual periódico espaçotemporal, a drifting grating. Esse clarão propaga-se em alta velocidade tal qual uma onda de choque em direção a V2, sofrendo na fronteira entre V1 e V2 uma redução de veloci-dade e um estreitamento. Logo após, uma onda se

inicia já em V2 de modo quase contínuo à região do estreitamento que se encontra em V2 e se propaga com forte intensidade e velocidade em direção à V1, causando uma despolarização em toda a área V1/V2 analisada. Xu et al. observaram o mesmo padrão de propagação das ondas corticais em vários animais e, em cada animal, com várias varreduras. Tanto a onda primária quanto a refletida puderam ser claramente discernidas usando quatro detectores ópticos de um total de 464 usados.

O estudo de Xu et al. mostrou ainda que de modo similar ao que ocorre com as ondas do potencial cortical provocado visual registrado com eletródios eletroencefalográficos posicionados no couro ca-beludo [12-13], a probabilidade de produzir a onda primária e portanto todo o padrão de propagação observado, diminuía com a redução de tamanho e contraste da rede apresentada. Finalmente, o estudo destaca ainda a imensa diferença entre os padrões de propagação provocados por estimulação e aqueles espontâneos. Em comparações repetidas usando os mesmos animais, as ondas espontâneas demonstra-ram ser mais rápidas do que as ondas provocadas. Além disso, iniciam-se em pontos variados e possuem padrão de propagação em várias direções. Nenhuma compressão foi observada com as ondas de propa-gação cortical espontâneas.

Um outro achado bastante interessante foi o fato de que resultados similares aos encontrados com pro-pagação cortical espontânea foram obtidos mediante a estimulação com as redes quando Xu et al. injeta-ram na superfície cortical estudada pequenas doses de bicuculina, um antagonista de receptores GABA

A,

um dos principais grupos de receptores ligantes do ácido gama aminobutírico (GABA), o aminoácido que constitui o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central. Sob influência da bicuculina, ocorreu a produção da onda primária mas, no entanto, não houve compressão ou reflexão. Esse resultado sugere um papel crítico para a inibição devida à libe-ração de GABA no comportamento espaçotemporal da resposta visual e mostra de modo elegante o balanço dinâmico entre excitação e inibição das redes neurais corticais em atividade por estimulação visual tal como ocorre na borda V1/V2 do sistema visual.

As “ondas de visão” de Xu et al. mostram de forma sólida que pelo menos quando se considera grandes populações de neurônios, o padrão espa-çotemporal de ativação de áreas corticais contém o código no qual está representada a informação sensorial no córtex cerebral visual.


Referências

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Opinião

Reabilitação visual: tateando no escuro das funções visuais

Marcelo Fernandes Costa

Departamento de Psicologia

Experimental, Instituto de Psi-

cologia, Universidade de São

Paulo, São Paulo, Núcleo de

Neurociências e Comportamen-

to, Universidade de São Paulo


cia: Marcelo Fernandes da

Costa, Universidade de São

Paulo, Instituto de Psicologia

Av. Prof. Mello Moraes, 1721,

Bloco A, sala D-9 05508-900

São Paulo SP, Tel: (11) 3091

1915, E-mail:[email protected]

A área de estimulação visual precoce é praticamente empírica. Isto se deve por vários motivos dos quais acredito serem três os que mais contribuem para tal: 1) Poucos são os profissionais com formação aprofundada em sis-tema visual que trabalham com procedimentos de estimulação visual, como oftalmologistas, ortoptistas e tecnólogos em oftalmologia, sendo, na maioria das vezes, realizados por terapeutas com pouca especialização na área visual; 2) As avaliações de função visual são muito limitadas tanto em número de funções avaliadas quanto aos tipos de testes aplicados, já que habitualmente se considera função visual apenas acuidade visual ou de resolução ou de discriminação, medidas psicofisicamente, geralmente utilizando os Cartões de Acuidade de Teller (Stereo Optical, IL, USA) ou métodos semelhantes com pranchas, raquetes etc; 3) Pouco se sabe sobre como o sistema visual processa não só a função visual de discriminação de detalhes, mas outras funções como limiar de detecção no campo visual, visão de cores, visão de contraste, processamento dinâmico e visão de movimento, profundidade entre outras, raramente são avaliadas. Os estudos das capacidades visuais funcionais em grupos de pacientes com baixa visão frequentemente não discriminam os grupos com base em suas patologias e fatores etiológicos, o que diminui muito a possibilidade de se discriminar as capacidades funcionais de cada grupo em específico.

Em recente estudo que realizou uma inspeção das características de-mográficas, educacionais e de função visual [1], um dos poucos estudos que avalia outras funções visuais, além da acuidade visual, encontrou uma porcentagem em torno de 44% de crianças com possibilidade de dano na percepção cromática, o que supera, e muito, os 8% encontrado nos homens e 0,5% nas mulheres da população normal, e uma redução na função de sensibilidade ao contraste como um todo para quase todas as crianças.

Mesmo quando se tratada habitual avaliação da a acuidade visual, deve-se ter o cuidado de controlar muito bem os grupos envolvidos, suas etiologias para não corrermos o risco de perder informações extremamente importantes para o processo reabilitacional. Avaliamos a acuidade visual de crianças com paralisia cerebral do tipo espástico com a metodologia dos potenciais visuais corticais provocados de varredura (PVCPv) e observamos que a acuidade de resolução é progressivamente pior nos grupos hemiplégico, diplégico e te-traplégico, respectivamente. Não só isso, acuidade tem uma alta correlação intragrupo com as medidas funcionais do quadro motor [2](Costa et al., 2004). No trabalho de Oliveira et al., [3](2004) fica evidente que a melhora compor-tamental observada em bebês prematuros saudáveis quando comparados com bebês nascidos à termo se deve, muito provavelmente, a uma melhor uso da acuidade visual que em ambos não difere pelo método do PVCPv.


Desta forma, é inferido que as áreas de associação devam ser a chave para o entendimentos dos efeitos obtidos pela estimulação visual precoce. Tal achado vai de encontro ao trabalho em modelos animais de Diamond [4](2001). Na hidrocefalia encontramos uma maior porcentagem de prejuízos na acuidade visual nos pacientes portadores de mielomeningocele, do que nos bebês com hidrocefalia secundária à hemor-ragia intracraniana [5](Costa et al., 2008).

Fica, portanto, evidente que há a necessidade de se explorar de maneira mais consistente e con-trolada as diversas funções visuais para se ter um quadro mais claro das reais capacidades visuais dos pacientes. Cada patologia pode afetar o sistema visual de maneiras completamente distintas e em graus diferentes. Somente estudos bem controlados com relação às etiologias, grupos etários e outras importantes variáveis, assim como o entendimento das funções visuais de cor, movimento, contraste, profundidade e visão de detalhes em cada processo patológico é que nos garantirá substrato suficiente para desenvolvermos protocolos de estimulação vi-sual mais focados para cada necessidade específica e, consequentemente, mais eficientes.

Referências

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Opinião

Percepção e ação imaginadasMirella Gualtieri

Mestre em Neurociencias

(IPUSP) Instituto de Psicologia,

USP


cia: Av. Prof. Mello Moraes,

1721. CEP 05508-900. São

Paulo - SP, Brasil. Tel. (11)

3091-8611.], E-mail mirellag@

usp.br

Quando alguém “vê”, “escuta” ou “se movimenta” mentalmente esta pessoa está fazendo uso de imagens mentais, um fenômeno essencialmente cognitivo, visto que é independente da estimulação dos receptores sensoriais. A noção de imagens mentais foi por muito tempo um domínio exclusivamen-te explorado em extensas discussões e teorias da filosofia e da psicologia cognitiva. Entre os behavioristas, a existência das imagens mentais como um processo cognitivo legítimo ou “um tipo de pensamento” foi rejeitada por Watson [1] e posteriormente por Pylyshyn [2]. Em 1977, Skinner afirmou não haver evidencias da construção mental de imagens e que construir cópias do mundo ao qual o corpo responde seria desperdício de tempo. No campo das neurociências, contudo, a abordagem do tema é recente. Em uma revisão de 2001, publicada na Nature Neuroscience, Kosslyn, Ganis e Thompson [3] discutem as imagens mentais, à luz da neurociência cognitiva e mostram que as imagens mentais não são apenas um processo de recuperar memórias. A memória é, sem dúvida, essencial para este processo, mas o que possibilita a construção de imagens mentais depende da atividade de diferentes estru-turas encefálicas, compondo uma rede em grande parte semelhante àquela relacionada aos processos de percepção e ação.

Em sua revisão, os autores mostram como o uso de ferramentas como ressonância magnética funcional (fRM), tomografia por emissão de pósitron (PET), estimulação magnética transcraniana (TMS) e eletrofisiologia fizeram das imagens mentais um evento fisiológico registrável e vem contribuindo na identificação dos circuitos neurais envolvidos nesse processo e de seus efeitos comportamentais tanto em situações fisiológicas quanto em casos de lesão encefálica.

Considerando os achados de uma variedade de trabalhos que aplicaram métodos diferentes, Kosslyn et al. [4] apontam as duas principais conclusões comuns aos diferentes estudos: 1) Os circuitos envolvidos no processo de imagens mentais são comuns àqueles envolvidos na percepção ou ação da modalidade considerada, podendo envolver desde as áreas corticais primárias, e 2) Processos de controle respiratório e de freqüência cardíaca são afetados de forma bastante similar pelas imagens mentais e estímulos perceptuais.

Dentre as diferentes modalidades de imagens mentais, a visual é defi-nitivamente a mais estudada e há mais tempo [5,6]. Achados conflitantes e de grande interesse aos pesquisadores da área têm sido observados a partir destes estudos. Em pacientes com lesões corticais de áreas visuais, o acometimento da percepção visual e da visualização de imagens pode ser concomitante ou ocorrer exclusivamente para apenas um dos processos. Alterações concomitantes foram reportadas para aspectos específicos da visão, como cor [7] ou faces [8], indicando que as imagens mentais, assim


como a percepção, resultam da integração de carac-terísticas específicas que deverão compor a imagem mental final. Alem disso, já foi descrita a extinção das imagens mentais exclusivas para informações de forma e de localização de objetos, como resultado de lesões corticais nas áreas das vias ventral e dorsal, respectivamente [9].

Os estudos de imagens mentais auditivas en-volvem, em sua maioria, recursos musicais. Compa-rando pacientes epiléticos graves que tiveram o lobo temporal direito removido para tratamento da doença e participantes controle em tarefa de julgamento de notas musicais (julgar como mais agudas ou graves) baseado em percepção e imagens mentais, Zatorre & Halpern [10] encontraram que os pacientes lobotomi-zados tiveram dificuldade no desempenho em ambas as condições de teste. A conclusão de seu trabalho foi de que o papel de ao menos parte das estruturas neurais críticas para a discriminação de freqüência so-nora é compartilhado entre o processo perceptual e o mental. Em outro estudo, Zatorre et al. [11], utilizaram PET para avaliar o desempenho de controles em uma tarefa similar a do estudo anterior. As imagens reve-laram diversas áreas ativadas em comum. Entre elas, regiões do córtex auditório associativo (Brodmann 21 e 22), córtex frontal bilateral (Brodmann 45/9 e 10/47) e córtex motor suplementar (Brodmann 6). Kosslyn e cols descrevem ainda uma serie de outros estudos em sua revisão. As conclusões comuns a todos eles são que a maioria das estruturas neurais envolvidas na percepção auditiva é compartilhada com o processo de imagens mentais. Ao contrario do observado para imagens visuais, neste caso não há ativação da área auditoria primaria (A1).

Com relação às imagens mentais motoras, assim como nas modalidades anteriores, os resultados mostram envolvimento de áreas encefálicas comuns entre as atividades de ação e de imagem mental. A participação do aparato motor para a aquisição de imagens mentais motoras pode explicar a eficácia da prática mental sobre a performance física [12-14]. É uma técnica usada por atletas, por exemplo. A explicação é a de que ao se imaginar fazendo certo movimento, constroem-se associações fortes entre a atividade de áreas importantes na realização de tarefas motoras complexas.

Para os autores da revisão, há ainda uma sé-rie de perguntas a serem respondidas. Entre elas: o papel de áreas corticais primárias nas imagens mentais e porque estas regiões não são envolvidas nas imagens mentais auditivas; a causa da alta variabilidade interpessoal na habilidade de construir

imagens mentais e o efeito do conteúdo semântico da imagem sobre os mecanismos neurais envolvidos na aquisição das imagens.

Alem das questões levantas pelos autores, o conhecimento gerado pelos estudos citados aqui e outros apontam para um caráter marcante deste assunto, as fronteiras que faz com outras áreas do conhecimento. O envolvimento de um grande número de áreas comuns durante processos perceptivos ou de imagens mentais – incluindo em alguns casos áreas corticais primárias – pode, por exemplo, ser considerado um substrato fisiológico para antigas teo-rias filosóficas que entrelaçam os mundos percebido, envolvido com a noção – ou ilusão – de realidade, e imaginado. Uma questão mais importante que deve surgir é baseada não nas áreas comuns envolvidas nos processos de percepção e geração de imagens mentais de qualquer modalidade, mas sim nas áre-as ativadas diferentemente durante um processo ou o outro. Isto porque se ao ouvirmos uma música que está tocando no radio ou ouvirmos uma música mentalmente grande parte das estruturas ativadas são as mesmas, mas existe algum recurso que nos permite saber a diferença entre uma atividade e a outra. Deste modo, o recurso das imagens mentais e sua comparação com a percepção ou ação motora po-dem tornar-se modelo importante nas neurociências para a abordagem de talvez um dos assuntos mais intrigantes, polêmicos e de difícil acesso: consciên-cia. A avaliação de vias bioquímicas envolvidas em cada processo, por exemplo, pode ser útil no acesso do que possibilita a distinção entre uma atividade e outra, fazendo com que para um individuo normal, a diferença entre ouvir e ouvir mentalmente seja clara e indubitável. Ainda, a contribuição que o mapeamento das características comuns e distintas à percepção e as imagens mentais pode ter na interpretação e possivelmente no tratamento de episódios de alu-cinação e delírios, presentes em grande número de distúrbios.

Referências

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ResumoPor muitos anos acreditou-se que o sistema nervoso central (SNC) de mamíferos adultos era

incapaz de gerar novos neurônios. No entanto, estudos pioneiros realizados por Joseph Altman, Michael Kaplan e Fernando Nottebohm, respectivamente, nas décadas de 60, 70 e 80, propicia-ram a base para os estudos realizados na década de 90 que confirmaram definitivamente que o cérebro adulto possui a capacidade de gerar novos neurônios. Portanto, os circuitos neurais do cérebro de mamíferos adultos não são fixos e imutáveis como se pensava. Estes achados experimentais sugerem que o cérebro modula e mantém circuitos neurais pré-existentes por adição de novos neurônios e que este fenômeno pode ser utilizado para a substituição de neurônios perdidos durante doenças do SNC.

Palavras-chave: sistema nervoso central, giro denteado, zona subventricular, bulbo olfatório, neurogênese adulta.

AbstractThere was a long-lasting belief that the central nervous system (CNS) of adult mammals was

unable to generate new neurons. Nevertheless, the pioneer studies performed by Joseph Altman, Michael Kaplan e Fernando Nottebohm, respectively in the 1960´s, 1970´s and 1980´s were the basis for studies performed in the 1990´s that definitively confirmed that the adult brain possesses the capacity of producing new neurons. Thus, the neural circuits of adult mammalian brains are not fixed and immutable as previously thought. These experimental findings suggest that the brain modulates and maintains preexisting neural circuits by adding newborn cells. In addition, this phenomenon might be used to replace neurons lost after CNS diseases.

Key-words: central nervous system, dentate gyrus, subventricular zone, olfactory bulb, adult neurogenesis.

Opinião

Neurogênese no cérebro adulto: a morte de um dogma

e o sonho de CajalWalace Gomes Leal

Professor de Neuroanatomia e

Neuropatologia Experimental,

Laboratório de Neuroproteção e

Neurorregeneração Experimen-

tal Professor Victor Hugh Perry,

Instituto de Ciências Biológi-

cas, Universidade Federal do

Pará


cia: Instituto de Ciências Bio-

lógicas, Universidade Federal

do Pará 66075-900 Belém

PA, Tel: (91) 3201 7741, E-

mail:[email protected]

O neuroanatomista espanhol Santiago Ramon y Cajal (1851-1934), jun-tamente com Camilo Golgi, foi agraciado com o prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina em 1906 por seus inigualáveis estudos neuroanatômicos, os quais são a base do que se conhece atualmente sobre a estrutura e função do sistema nervoso central (SNC). No entanto, com as técnicas disponíveis à época, o fundador da Neurociência moderna não encontrou evidências para a formação de novos neurônios (neurogênese) ou outro processo regenerativo significativo no SNC adulto. Este fato contribuiu para a perpetuação do dogma ilustrado pela célebre frase de Cajal: “(...) nos centros neurais adultos, as vias neurais são fixas e imutáveis. Tudo pode morrer. Nada pode regenerar


(...)” [1]. No entanto, Cajal tinha um sonho, qual seja que as gerações futuras de pesquisadores achassem uma maneira de suplantar a inerente incapacidade do SNC em regenerar [1]. Infelizmente, Cajal não viveu o suficiente para constatar o que aconteceu a partir da década de 60, quando pesquisadores começaram a publicar evidências experimentais de que novos neurônios são formados no cérebro adulto.

Na década de 60, Joseph Altman e Gopal Das publicaram uma série de artigos utilizando timidina marcada com um isótopo radioativo do hidrogênio (tritium, 3-H) para marcar células mitóticas, sugerindo a formação de pequenas células granulares, deno-minadas à época “microneurônios”, no hipocampo, bem como progenitores neurais proliferativos na zona subventricular (na parede dos ventrículos laterais) e bulbo olfatório de animais adultos [2]. No entanto, as dimensões das células mitóticas descritas por Altman & Das eram parecidas com as de células gliais e não existiam técnicas eficazes para diferen-ciar neurônios e células gliais à época, o que levou a comunidade científica a não dar o devido crédido a estes resultados. Na década de 70, os estudos de Michael Kaplan confirmaram os achados de Altman & Das, através de microscopia eletrônica e autoradio-grafia [3,4], mostrando que os neurônios mitóticos (positivos para 3H-timidina) presentes no hipocampo e no bulbo olfatório do cérebro de roedores adultos apresentavam características ultraestruturais de neurônios e que recebiam sinapses de neurônios vizinhos. No entanto, os critérios ultraestruturais usados por Kaplan para diferenciar neurônios e glia foram questionados e outros autores sugeriram que células gliais também poderiam receber sinapses de células vizinhas ou que células adultas sofrendo repa-ro de DNA poderiam incorporar a timidina radioativa. Novamente, os resultados de Kaplan, que sugeriam neurogênese no cérebro adulto, não foram levados em consideração [4].

Na década de 80, Fernando Nottebohm e co-laboradores realizaram uma série de experimentos meticulosos mostrando claramente que novos neu-rônios são formados no cérebro adulto de canários [5]. Canários machos possuem núcleos vocais bem desenvolvidos e cantam bem mais que canários fêmeas. Nottebohm e colaboradores demonstraram experimentalmente que injeções de testosterona em canários fêmeas faz com estes pássaros passem a cantar de forma semelhante a canários machos, o que é concomitante com o aumento do tamanho de seus núcleos vocais [6]. Estes autores demonstra-ram que a hipertrofia dos núcleos vocais das fêmeas

era principalmente devida à adição de novos neu-rônios nesta região, pois a injeção do marcador de proliferação celular 3H-timidina em pássaros adultos resultava em marcação neuronal nos núcleos vocais 30 dias após a injeção [6]. Para ter certeza da iden-tidade neuronal das células marcadas, estes autores também realizaram estudos com microscopia eletrô-nica e registro eletrofisiológico concomitante com injeção intracelular de células nos centros vocais de canários e demonstraram, de forma irrefutável, que as células recém formadas nos centros vocais dos pássaros eram neurônios e não células gliais. Apesar da demonstração irrefutável de que ocorre neurogênese no cérebro adulto de canários, estes fenômeno foi considerado à época restrito ao cére-bro de pássaros e, portanto, sem relevância para mamíferos.

Apenas na década de 90, houve aceitação geral pela comunidade científica de que novos neurônios são formados no cérebro de mamíferos adultos. No início da década de 90, demonstrou-se a presença de progenitores neurais no hipocampo de roedores adultos [7] e que estes progenitores poderiam ser induzidos a proliferar in vitro, gerando tanto neurônios como células gliais [8]. Este achado motivou vários estudos que, indubitavelmente, demonstraram a pre-sença de progenitores neurais no giro denteado do hipocampo e na zona subventricular na parede dos ventrículos laterais de roedores adultos [9]. Novas técnicas surgiram na década de 90, possibilitando a identificação clara dos novos neurônios formados no cérebro adulto. Por exemplo, passou-se a utilizar injeções intraperitoneais em animais adultos do análogo da timidina bromodeoxiuridina (BrdU), que ao ser incorporado na fase S durante a divisão celular, permite a marcação inequívoca das células recém formadas sem a necessidade da autoradiografia. Além disso, surgiram anticorpos específicos que reconhecem proteínas presentes em neuroblastos migratórios (neurônios imaturos), principalmente a proteína associada a microtúbulos doublecortin (DCX) [10] e neurônios diferenciados, por exemplo a proteína marcadora de núcleos neuronais NeuN [11]. A realização de imunofluorescência para BrdU e DCX ou BrdU e NeuN, com a confirmação da du-pla marcação por microscopia confocal, permite a identificação inequívoca da identidade neuronal das células formadas no cérebro adulto. Finalmente, no final da década de 90, demonstrou-se que novos neurônios são formados no hipocampo humano, o que expandiu o significado funcional da neurogênese no cérebro adulto [12]. Estudos recentes confirmaram


que novos neurônios são também formados na zona subventricular do cérebro humano [13].

Atualmente é bem estabelecido que existem duas regiões neurogênicas principais no cérebro adulto normal: a zona subventricular (SVZ, do inglês subventricular zone) na parede dos ventrículos laterais [14] e a zona subgranular (SGZ, do inglês subgranular zone) do giro denteado no hipocampo [15]. Nestas regiões, células tronco e/ou progenitores neurais geram constantemente neurônios imaturos (neuro-blastos). Na SVZ de roedores adultos (Figura 1), os neuroblastos (células DCX+) migram constantemente para o bulbo olfatório através da via migratória ros-tral, onde se diferenciam em interneurônios e são incorporados nos circuitos neurais desta região [16]. No hipocampo, progenitores geram neuroblastos que migram da SGZ do giro denteado para a camada gra-nular, onde transformam-se em neurônios granulares adultos e são integrados nos circuitos hipocampais [15]. No cérebro humano adulto, existem evidências experimentais que sugerem a ocorrência de novos neurônios, tanto no hipocampo [12] como na SVZ [13]. A ocorrência de neurogênese em outras regiões do SNC adulto ainda é controversa [17]. No entanto, alguns estudos sugerem que novos neurônios podem ser formados no neocórtex [18] e outras regiões do SNC adulto [19].

Figura 1 - Neurogênese na zona Subventricular (SVZ) de um rato adulto. Neuroblastos migratórios (células vermelhas apontadas pela seta) da SVZ foram marcados por imunofluorescência utilizando o anticorpo anti-doublecortin (DCX). Estas células migram continuamente para o bulbo olfatório, onde transformam-se em interneurônios que são integra-dos aos circuitos neurais desta região. VL= ventrícu-lo lateral; ST = Striatum. Escala = 50 μm.

Os circuitos neurais do cérebro adulto não são fixos e imutáveis como Cajal pensava. No entanto, o sonho de Cajal foi realizado, pois as gerações futu-ras descobriram que o encéfalo é mais plástico do que se pensava, por ser capaz de manter, modular e substituir circuitos neurais pré-existentes adicionando continuamente novos interneurônios [20]. No entanto, muitas perguntas ainda precisam ser respondidas. Por que novos neurônios são formados no cérebro adulto? Qual a importância deste fenômeno em condições patológicas? Os neurônios gerados no cérebro adulto podem substituir as células perdidas em condições patológicas, tais como o acidente vas-cular encefálico (AVC, acidente vascular cerebral)? A neurogênese endógena poderá ser utilizada um dia como terapia celular para doenças do SNC humano? Nós discutiremos estes e outros tópicos nos próximos volumes da revista Neurociências.

Referências

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Opinião

Antecipando a vezSergio Neuenschwander

Doutorado em Neurociências

pela Universidade Pierre et

Marie Curie, Paris, Pós-douto-

rado no Instituto Max-Planck

for Brain Research, Frankfurt,

Investigador principal no Insti-

tuto Max-Planck, onde dirige

um grupo voltado a estudos da

dinâmica neuronal relacionada

à percepção visual


cia: Max-Planck Institute for

Brain Research, Deutschorden-

strasse, 46 - 60528 - Frankfurt

am Main – Alemanha, Tel: +49

6996769235, E-mail: neuen-

[email protected]

Estudos funcionais do cérebro através de técnicas de imagens por resso-nância magnética (fMRI) proporcionaram uma abordagem única a processos cognitivos, inimaginável há apenas uma década atrás. Tornou-se possível a investigação não-invasiva de mecanismos neurais ligados a capacidades cogniti-vas como a percepção, planejamento motor, emoções e estados da consciência. Pôde-se visualizar processos em diferentes escalas espaciais, desde extensas regiões do córtex e núcleos subcorticais, aos padrões de conexões e detalhes da organização colunar do córtex. No centro desta revolução, que permitiu avançar a largos passos nosso conhecimento sobre o cérebro em funcionamento, existe uma noção importante e crucial. Assume-se que o sinal de fMRI, o BOLD, de alguma forma traduza um sinal de origem neural [1]. Afinal, o que pretende-se medir nas imagens funcionais do cérebro é em última instância a atividade neuronal e não simplesmente as variações hemodinâmicas associadas a ela. O recente trabalho experimental de Sirotin e Das [2] questiona esta noção ao mostrar que respostas hemodinâmicas podem também existir dissociadas da atividade neuronal. Estes resultados são ainda mais relevantes porque foram obtidos em condições que replicam protocolos experimentais comumente utilizados em estudos de fMRI. Nestes estudos, testes comportamentais são realizados em ensaios periódicos, repetidas vezes, favorecendo o aparecimento de sinais antecipatórios ligados a expectativa. Um inesperado puxão de tapete para a comunidade científica do fMRI? Talvez.

No estudo de Sirotin e Das [2] sinais hemodinâmicos do córtex visual foram obtidos através de registros de imagens de sinais intrínsecos em macacos-resos. Estes sinais, como no fMRI, são indicativos dos níveis de oxigênio no sangue e portanto trocas metabólicas relacionadas à atividade neuronal, que regulam localmente o aporte sanguíneo. Diferentemente do fMRI, a técnica de imagens por sinais intrínsecos, no entanto, é um método invasivo. Por meio de procedimentos cirúrgicos sucessivos, implanta-se uma câmara de registro óptico que serve como janela de acesso à superfície do córtex. A dura mater é substituída por um filme de silicone transparente, proporcionando visualização cristalina do córtex [3]. Durante as sessões experimentais, uma câmera de vídeo de alta sensibilidade é acoplada à câmara de registro. Para a iluminação do córtex, utiliza-se de comprimentos de onda distintos (vermelho e verde), o que permite a obtenção de medidas independentes para os níveis de oxigenação (oxihemoglobina) e volume sanguíneo (hemoglobina total). Nos experimentos de Sirotin e Das, longas sequências de imagens foram registradas durante os testes comportamentais. Em um recinto escuro, os macacos eram treinados a observar durante alguns segundos um ponto diminuto na tela de um compu-tador (ponto de fixação, PF), que tinha sua cor alternada periodicamente. Além do PF, não existia qualquer outro estímulo visual associado ao teste. Se o PF assumisse a cor verde, os macacos necessitavam fixá-lo atentamente para serem recompensados; se assumisse a cor vermelha, poderiam relaxar. Este


paradigma, ainda que simples, permitia o surgimento de uma condição de forte expectativa, já que as mu-danças no PF associadas a recompensa aconteciam em intervalos fixos. Controles cuidadosos foram ainda feitos para uma condição de expectativa não associada a qualquer estímulo visual (nem mesmo o PF), mas sim a um estímulo auditivo.

A análise das imagens funcionais do córtex revelou o inesperado. Uma clara modulação dos sinais hemo-dinâmicos no córtex visual ocorria independente do estímulo visual. Para a perplexidade de todos, registros eletrofisiológicos, obtidos através da inserção de um eletródio na região do córtex correspondente ao registro óptico, mostraram que as modulações hemodinâmicas aconteciam independentes de qualquer resposta de dis-paros de neurônios (potenciais de ação). Nem mesmo alterações nos componentes espectrais de potenciais de campo elétrico local (LFP) puderam ser observadas, sugerindo que as alterações hemodinâmicas não pode-riam ser atribuídas a respostas neuronais individuais ou de populações locais. Controles feitos para respostas a um estímulo visual (padrões de barras), no entanto, mostraram padrões conhecidos: variações importantes no sinal hemodinâmico associadas a um aumento nas respostas de células individuais e oscilações gama de alta frequência do LFP [4].

O fato das variações nos sinais hemodinâmicos ocorrerem associadas à cadência dos testes com-portamentais apontam para um mecanismo novo, a ser compreendido. Quando espera-se um evento, como por exemplo a mudança de cor do PF, um sinal antecipatório é gerado internamente no cérebro, provavelmente ligado ao sistema de ativação ascen-dente. Este sinal modulatório seria capaz de aumentar antecipadamente o fluxo sanguíneo no tecido neural. É importante observar que este sinal vascular é específico, já que nos controles experimentais em que expectativa era gerada por um estímulo auditivo não observa-se alterações hemodinâmicas no córtex visual (o córtex auditivo não foi estudado).

Além de uma crítica aos estudos de fMRI, que devem levar em conta a possibilidade de sinais he-modinâmicos estarem relacionados a contingências experimentais (expectativa) e não propriamente ao estí-mulo, o estudo de Sirotin e Das demonstra claramente a importância das relações de contexto nas operações do cérebro. Recentemente, registros do córtex visual primário através de eletródios-múltiplos [5,6] mostra-ram que a expectativa pode modular profundamente as características temporais das respostas neuronais. Nestes estudos, macacos foram treinados a indicar mudanças no PF ou no estímulo visual para receberem

uma recompensa. Como nos experimentos de Sirotin e Das, o fato das mudanças a serem detectadas ocor-rerem sempre em mesmo ponto a partir do início de uma repetição gerava uma condição de expectativa, um sinal antecipatório. Os registros da atividade individual de neurônios e LFP mostraram um forte aumento de componentes oscilatórios das respostas na banda de frequência gama (de 30 a 90 Hz). Estes efeitos podiam ainda ser modulados em função do valor da recom-pensa (suco de banana é o preferido dos macacos), o que sugere claramente a participação de processos internos ligados a expectativa e motivação. É interes-sante observar, como demonstrado em experimentos com gatos anestesiados, o aumento das sinal BOLD parece estar relacionado ao aumento de respostas oscilatórias gama da atividade cortical [7].

Estudos que levam em conta relações contex-tuais para abordar os processos cognitivos são de extrema importância. Como vimos no trabalho de Sirotin e Das, abordagens experimentais em animais realizando uma tarefa de comportamento são essen-ciais para a observação de processos mesoscópi-cos, com conseqüências importantes para a nossa compreensão de mecanismos de funcionamento do cérebro. Se por um lado este trabalho contribui com um argumento crítico, por outro revela mecanismos de controle neurovascular não são visíveis na ponta de um eletródio. E de novo o sinal BOLD tem sua vez.

Referências

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Artigo original

Diagnostic use and independence of the fast oscillation relative to other electro-oculogram parameters: a specific sensitivity

to retinitis pigmentosa

Uso diagnóstico e independência da oscilação rápida em relação a outros parâmetros do eletro-oculograma:

sensibilidade específica na retinite pigmentada

Vaegan*, Paul Beaumont**

*Eye & Vision Research

Institute, Sydney, Australia,

School of Optometry and Visual

Science, University of New

South Wales, Australia, **Eye

& Vision Research Institute,

Sydney, Australia


cia: Vaegan, School of Op-

tometry and Visual Science,

University of New South Wales

NSW 2052 Australia, Tel: +61

(2) 9385 6551

AbstractAims: Fast oscillation (FO) measurement is described but not required in the ISCEV standard

electro-oculogram (EOG). Vaegan (1995) found the EOG scores were independent, that 4 FO cycles were enough and replaced preadaptation without affecting test time or clinical utility. Vaegan and Beaumont (1996) found small FOs in most cases of retinitis pigmentosa (RP) but seldom in 13 other classes of disease. We used tighter controls of stimulation and diagnosis, to reexamine these relationships in a much larger sample. Methods: 1029 complete EOGs were recorded with definite diagnosis in 956 cases classified into 14 major clinical groups. Pupils were dilated > 8mm. Impedance was <3 kohm. Ganzfeld background was 200 cd.m-2. Each FO 1 min phase commenced immediately after 15 sec of eye movements. We recorded a running average of maximum excursion amplitudes in the preceding 4sec. There were 2 to 7 cycles of light (200 cd.m-2) and complete dark phases preceding the EOG. The first cycle was ignored. The maximum amplitude in all dark and light phases and dark trough and light peak times were recorded. We calculated the FO (mean dark/light) for increasing numbers of cycles and the Arden ratio for each eye. All outlying data was checked for accuracy. Cases with missing scores were rejected. Principal component factor analysis was applied and normal ranges of scores plotted across major groups. Results: Correlations between and within eyes were similar. Five factors emerged. Amplitude, weighing equally on dark trough and light peak, accounted for 22% of the variance. The other factors, loading on the FO, the Arden ratio and the two times accounted for about ca 16% each. Amplitude correlated positively with the FO and negatively with the Arden Ratio in the orthogonal solution. Amplitudes and Arden Ratios were abnormal in many clinical groups and most frequently in RP (>85%) but times had low variance and no correlation to dis-ease. The FO was low in >75% of RP cases and <20% in other diseases. Conclusion: The FO is an independent EOG parameter with a unique place in clinical electrodiagnosis. It is sensitive to and specific for RP and can be recorded in < 12 min, replacing preadaptation . A combination of an abnormal FO and an abnormal standard EOG (Arden ratio and/or amplitude) is very specific to RP. The electroretinography, by contrast, takes longer and is only reduced proportionately more than is expected from the field loss, in around 50% of cases. An EOG, including an FO, therefore has an important place in RP diagnosis, especially for patients with early disease and especially children and who cannot accept ERG electrodes of electroretinography.

Key-words: electro-oculogram, retinitis pigmentosa, fast oscillation, retinal disease, diagnosis, adaptation.


Aims

To re-examine the number of light/dark cycles required for reliable testing of the fast oscillation (FO); to demonstrate the statistical independence of various EOG parameters; and to determine the rates of abnormal responses for Arden ratio and FO in various disease states, using a much larger sample, tighter controls of stimulation and diagnosis, than in a previous study.

Background

In Animal studies on the Fast Oscillation, Linsen-meier and Steinberg compared vitreal, intracellular and sub retinal pigment epithelium recordings in the cat after light exposure (Figure 1). The intraretinal

fast oscillation trough (FO) [1], measured between the c-wave and the light peak in the transepithelial recordings, reflects delayed basal hyperpolarisa-tion of the RPE. This trough largely accounts for a corresponding trough in the vitreal recordings. The delayed basal hyperpolarisation, like the light rise, is thought to result from the transmission of a sub-stance in the subretinal space which accumulates as the photoreceptors depolarize in response to light, to the RPE via a second messenger system which leads to a light evoked decrease in Cl- channels at the basement membrane of RPE cells [2,3]. Because the time course of the FO and slow oscillations are so different, it is likely that the substance in the subretinal space and/or the second messenger systems involved are different.

ResumoObjetivos: A medição da oscilação rápida (OR) é descrita no padrão ISCEV para o eletro-

oculograma (EOG), mas não é considerada uma exigência para este exame. Vaegan (1995) determinou que os valores do EOG são independentes, que 4 ciclos de OR são suficientes e substituem a preadaptação sem afetar a duração do teste nem sua utilidade clínica. Vaegan e Beaumont (1996) acharam pequenas oscilações rápidas na maioria dos casos de retinite pigmentada (RP), mas raramente em outras 13 doenças. No presente trabalho foi utilizado um controle mais rigoroso de estimulação e diagnóstico para re-examinar essas relações em uma amostra maior de sujeitos. Métodos: Foram registrados 1029 EOGs completos em 956 casos de doenças retinianas com diagnóstico definitivo bem estabelecido, classificados em 14 grandes grupos clínicos. Os olhos foram dilatados > 8 mm, a impedância foi < 3 kohm, a luminância de fundo do Ganzfeld foi 200 cd.m-2. Cada fase de 1 min de OR foi iniciada imediatamente após 15 s de movimentos oculares. A média da amplitude máxima de excursão foi medida nos 4 s anteriores. Foram usados 2 a 7 ciclos de estimulação compreendendo fases de luz (200 cd.m-2) e escuro antes do EOG. O primeiro ciclo foi ignorado. As amplitudes máximas em todas as fases do estímulo foram registradas. Calculou-se a OR (média escuro/luz) para números progressivamente maiores de ciclos e a razão de Arden para cada olho. Foram rejeitados os casos incompletos. Foi aplicada análise de componentes principais e as faixas normais de valores foram anotadas para os grandes grupos. Resultados: As correlações entre olhos e para os mesmos olhos foram semelhantes. Cinco fatores emergiram. A amplitude, ponderando igual-mente as diferentes fases do estímulo, representou 22% da variância. Os demais fatores foram responsáveis por cerca de 16% da variância. A amplitude correlacionou-se positivamente com a OR e negativamente com a razão de Arden em solução ortogonal. As amplitudes e as razões de Arden eram anormais em muitos grupos clínicos, mais freqüentemente em RP (> 85%), mas os tempos tinham baixa variância e não apresentavam correlação com a doença. A OR era baixa em mais de 75% dos casos de RP e em menos de 20% dos casos de outras doenças. Conclusão: A OR é um parâmetro independente do EOG com um lugar único no eletrodiagnóstico clínico. Ela é sensível e específica para a RP e pode ser registrada em menos de 12 min, substituindo a preadaptação. Uma combinação de uma OR anormal e de um EOG padrão anormal (razão de Arden e/ou amplitude) é muito específica de RP. A eletrorretinografia, pelo contrário, leva mais tempo e é afetada proporcionalmente mais do que é esperado pela redução do campo visual em apenas cerca de 50% dos casos. O EOG, incluindo a OR, portanto, tem um lugar importante no diagnóstico de RP, principalmente em pacientes com doença precoce e especialmente em crianças que não podem aceitar os eletrodos de eletrorretinografia.

Palavras-chave: eletro-oculograma, retinite pigmentada, oscilação rápida, doença retiniana, adaptação.


Figure 1 - Intravitreal recordings of the FO, after Linsenmeir and Steinberg (with permission).

but seldom in 13 other classes of disease. The study was limited by relatively low numbers (44) and was done using a light box which does not conform to t the ISCEV standard equipment.

Clinical studies of the Fast Oscillation

Additional studies, in small numbers of subjects, have reported on the FO in disease states. Retinal vein occlusion [9] and retinitis pigmentosa [9-11], were associated with decreased FO. In contrast, little ef-fect on the FO was noted in Best’s macular dystrophy [11], CSR [12], extensive drusen [13], macular de-generation [10], retinal artery occlusion [10], quinine intoxication [10], or rod monochromatism [14].

Methods

In a prospective clinical trial spanning eight years, 1029 complete EOGs were recorded with definite di-agnosis in 956 cases, classified into 14 major clinical groups. Pupils were dilated >8mm. Impedance was < 3 kohm. Ganzfeld background was 200cd.m-2. Each FO 1 min phase commenced immediately after 15 sec of eye movements. We recorded at a slow sample rate (1 point per second) such that the output resembled the output of a slow running chart recorder. Each point was an exponentially weighted running average of the maximum amplitude excursions in the preced-ing 4sec. There was no attempt to measure the fast phase on its own and subtract the effect of amplifier droop cased by the low pass filtering as ISCEV recom-mends. There were 2 to 7 cycles of light (200 cd.m-2) and complete dark phases preceding the EOG. The first cycle was ignored. The separate eye movement amplitudes within the 15 sec of each eye movement phase were not easily discriminated. The maximum amplitude in all dark and light phases and dark trough and light peak times were recorded. We calculated the FO (mean dark/light) for increasing numbers of cycles and the Arden ratio for each eye. All outlying data was checked for accuracy. Cases with missing scores were rejected. Principal component factor analysis was applied and normal ranges of scores plotted across major groups.

A prospective clinical trial was performed cover-ing 956 cases over 8 years. The Ganzfeld background was 200cd/m2. A light lock was used. The number of light/dark cycles varied between 1-6. The EOG was recorded in the last 15 seconds of each minute. The running average over the previous four cycles was plotted. The maximum in each period was measured.

Human Parametric Studies

The clinical FO is most easily measured using EOG potential changes resulting from “fast” alterna-tions of light and dark [4]. The EOG amplitude ratio is maximal between 45 sec and 90 sec over a wide range of background intensities [5]. ISCEV has described a standard technique for measuring and calculating the FO but it is not required. It specifies six cycles of 1 min light and 1 min dark on the standard EOG background, preceding the ISCEV standard electro-oculogram (EOG). This clinical measure of the FO is not identical to the transepithelial FO because it is likely to incorporate other slow processes, including those casing the C wave.

The EOG and retinitis pigmentosa

When originally introduced, it was hoped, incor-rectly as it turned out, that the EOG Arden ratio (peak/trough) or slow oscillation, would be the best diagnos-tic sign of retinitis pigmentosa [6]. The EOG and RP were again linked when Vaegan [7] reported that the FO of the EOG was more selectively reduced in RP than other disease, when compared with the Arden ratio. He found that the Arden Ratio, EOG amplitude, the FO, the light peak time and the dark trough time were five independent EOG scores and that 4 FO cycles were enough and replaced preadaptation without af-fecting test time or clinical utility. Moreover, the FO was reliable. Vaegan and Beaumont [8] also reported small FOs in most cases of retinitis pigmentosa (RP)


There were 116 normal eyes. The lower limit of normal was set at the 5th percentile. Definitive diagnostic data were available for 624 cases, grouped into 24 major classes and another 34 cases in small groups. Correlation between eyes was used as a lower limit of reliability, as most cases were bilateral. RE/LE correlation was plotted as a function of run length, in each run length group.

A scatter plot of the raw scores of each of the independent parameters and the % abnormal in each group was plotted as a function of diagnostic group.

Table I - Principal Components Factor Analysis Raw Varimax Solution (>0.82 Bold). All parameters are independent.Variable\Fac-tor

F.O. Ampl Arden Ratio

Trough Time

Peak Time

RE Arden 0.09 0.03 0.91 -0.03 -0.02RE Dk Trough 0.01 0.90 -0.23 0.00 0.03RE Lt Peak 0.08 0.85 0.40 -0.00 -0.00RE Tr Time 0.04 -0.01 0.01 0.95 -0.00RE Peak Time -0.02 0.01 0.00 -0.03 0.84RE FO*6 0.87 0.06 0.11 -0.01 0.04RE FO*1 0.86 0.02 0.01 0.07 0.00LE Arden 0.14 0.02 0.91 0.01 -0.04LE Dk Trough 0.00 0.89 -0.24 -0.03 0.03LE Lt Peak 0.10 0.85 0.39 -0.00 -0.02LE Tr Time 0.04 -0.02 -0.03 0.95 0.01LE Peak Time 0.08 0.03 -0.08 0.05 0.82LE FO*6 0.88 0.08 0.13 0.02 0.03LE FO*1 0.86 0.02 0.08 0.05 -0.01VarianceUsed 3.05 3.05 2.12 1.80 1.37Propn of Sum 0.22 0.22 0.15 0.13 0.10

Results

Correlations between and within eyes were simi-lar. Five factors emerged. Amplitude, weighing equally on dark trough and light peak, accounted for 22% of the variance. The other factors, loading on the FO, the Arden ratio and the two times accounted for about ca 16% each. Amplitude correlated positively with the FO and negatively with the Arden Ratio in the orthogonal solution. Amplitudes and Arden Ratios were abnormal in many clinical groups and most frequently in RP (> 85%) but times had low variance and no correlation to disease. The FO was low in > 75% of RP cases and < 20% in other diseases.

Even 1 measure is quite reliable, so anyone can use their old data to check this report. There is no change after 3 cycles, even in the largest group (4 repeats) so the time for a reliable FO is no longer than the standard time for light adaptation (5 min).

Figure 2 - Change in FO inter-eye correlation with in-creasing numbers of cycles, for each cycle length set. The correlation between eyes, in cases of bilateral diseases such as these, represents a lower bound estimate of test retest reliability.

Table II - Arden Ratio and FO changes smaller clini-cal groups.Diagnosis Arden Range N

Abnor-mal

FO Range N Ab-nor-mal

Trauma 2.20-5.87 0/3 1.06-1.48 0/3Pathologic myopia

1.98-2.77 2/8 0.99-0.25 5/8

Angioid streaks

1.79-2.65 2/4 1.08-1.19 0/4

Artery occlus’n

1.58-2.29 4/5 1.03-1.24 2/5

Quinine 1.29-1.35 2/2 1.17-1.20 0/2Vigabatrin 1.90-2.60 1/2 1.17-1.18 0/2MAR 1.44-2.83 5/6 1.13-1.24 0/6Vit A defi-ciency

1.86-3.37 2/4 1.07-1.61 0/4

Choroi-deraemia carrier

2.80-5.50 0/4 1.02-1.29 1/4

XL schisis 2.06-2.16 1/2 1.1-1.12 0/2Goldmann Favre

1.75-1.86 2/2 0.85-0.87 2/2


Figures 3 and 4 - Arden & FO scores (black dots), (paired columns RE, LE) & percent (%) abnormal (pink diamonds) by major clinical group. The light peak amplitude followed the Arden ratio but less sensitively; peak times were not useful.

Figure 3 - Abnormal Arden in Blue, Abnormal FO in Red.

second period includes times close to the previous or following movement. In this case, all amplitudes will be almost twice that which would be measured if the saccade amplitude alone had been measured. At DC the amplitude would be close to the saccade excursion. All other periods and decrees of high pass filtering will cause ratios between these extremes. Those who choose to use other amplitude measure will therefore need to establish their own norms for amplitude.

Conclusions

The Arden ratio, light peak, dark trough, peak time and fast oscillation are five independent parameters of the EOG. While both the Arden ratio and FO are frequently abnormal in RP, the FO is more specific for RP than the Arden ratio because the FO is rarely reduced in any other diseases while the Arden ratio is frequently abnormal in a range of other conditions where the Arden Ratio is abnormal. The FO therefore has a unique place in clinical electrodiagnosis. It is sensitive to and specific for RP and can be recorded in the ISCEV standard manner in <12 min, replacing preadaptation. Three light/dark cycles plus a practice cycle are adequate for FO estimation so this 8 min FO procedure could therefore replace standard pre EOG light adaptation (5 min) with little additional time cost. The FO has not yet been compared to and cannot not replace the electroretinogram as the principal electro-diagnostic test for RP, but is fast and may be useful in cases who cannot tolerate an electroretinogram, such as children and claustrophobics. A combination of an abnormal FO and an abnormal standard EOG (Arden ratio and/or amplitude) is very specific to RP. The ERG, by contrast, takes longer and is only reduced proportionately more than is expected from the field loss, in around 50% of cases. An EOG, including an FO, therefore has an important place in RP diagnosis, especially for patients with early disease and espe-cially children and who cannot accept ERG electrodes. Small patient samples indicate that the FO may also be reduced in rod monochromatism (> Arden), gyrate atrophy, pathologic myopia and Goldmann Favre (like Arden).

Acknowledgements

Supported by Allergan (V). Dr Jen Sandbach checked patient diagnoses and classified them into the more restrictrd groups.

Figure 4

Discussion

Our measure was the maximum excursion in each 1 second period relative to the minimum in the same period. This may have included some of the decreasing baseline from the preceding or following movement within the same 1 second period. It can be shown that confounding the effect of amplifier droop cased by the low pass filtering with the amplitude of the fast saccade phase on its own only affected the relative amplitudes which we measured and not the significance of the measures in other respects. This is most obvious when the low pass filter is set so high that the amplifier return to the baseline within the second before the next movement and the 1


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Artigo original

Estudo prospectivo na demência do tipo Alzheimer

Prospective study in Alzheimer disease

Aurilene de S. Guerra*, Amdore G. Assano**, Aucilene N. de Siqueira***, João Carlos Alchieri***

*Neuropsicóloga, Professora

da Universidade de Pernambu-

co, **Neurologista, Mestre em

Neuropsiquiatria pela Universi-

dade Federal de Pernambuco,

***Enfermeira, Especialista

em Saúde da Família pela Uni-

versidade Federal de Pernam-

buco, ****Professor Adjunto

da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte, Departamen-

to de Psicologia

Recebido 2 de setembro de

2008; aceito 15 de janeiro de

2009


cia: João Carlos Alchieri,

Departamento de Psicologia,

Universidade Federal do Rio

Grande do Norte, Campus

universitário Lagoa Nova,

93022-000 Natal RN, Tel: (84)

32153590 Ramal: 230, E-

mail: jcalchieri@ gmail.com.br,

Aurilene de S. Guerra, E-mail:

[email protected]

ResumoAlzheimer é uma doença degenerativa progressiva que compromete o cérebro causando déficit

de memória e alterações no comportamento. Este estudo objetivou avaliar as funções cogni-tivas em 18 pacientes da doença de Alzheimer, através de testes neuropsicológicos. A coleta de dados foi realizada no centro de neurologia de Pernambuco. O procedimento constou de avaliações bimestrais com testes e escala clínica, realizados na forma individual por um período de um ano.Os resultados obtidos revelaram déficits cognitivos nas áreas verbais, executiva, e memória visual. Concluímos que existe uma característica freqüente de déficits cognitivos em pacientes portadores da doença de Alzheimer, com avanços das fases de demências entre as avaliações bimestrais.

Palavras-chave: Alzheimer, memória, cognição, neuropsicologia.

AbstractAlzheimer is a progressive degenerative disease that affects the brain causing deficit in memory

and change in behavior. This study aims to evaluate the cognitive functions in 18 patients with Alzheimer disease through neuropsychological tests. The data was collected in the neurological center of Pernambuco. The evaluations were done twice a semester through tests and clinical scales in each patient for one year. The obtained results revealed cognitive deficits in verbal and executive areas and visual memory. It was concluded during the bimestrial evaluations that cognitive deficits are frequent in patients with Alzheimer’s disease, with advance of dementia phases.

Key- words: Alzheimer, memory, cognition, neuropsychology.


Introdução

O envelhecimento da população é um fenômeno mundial, que tem implicações diretas nos sistemas de saúde pública. Uma das principais conseqüências do crescimento dessa população é o aumento da prevalência de quadros de demências, especialmente os casos de demência de Alzheimer (DA).

Estudos epidemiológicos mostram que os idosos com declínio da capacidade cognitiva apresentam maiores risco de desenvolver DA. O declínio da memó-ria, especialmente a função verbal da aprendizagem associativa e de evocação, tem sido descrito como importante fator para o diagnóstico da DA. Porém é a memória executiva que prejudica o desenvolvi-mento de estratégia para codificar e guardar novas informações [1].

Em 1907, o médico Alemão Alois Alzheimer descre-ve pela primeira vez uma enfermidade mental em uma paciente chamada August D, com 51 anos, que desen-volveu sintomas de desorientação, alucinações e perdas cognitivas. Após sua morte, foi realizada necrópsia do seu cérebro, que revelou a presença de placas senis no neocórtex. Após esse episódio apareceram outros casos semelhantes, e a enfermidade ficou conhecida pelo nome do médico que a descobriu, Alzheimer [2].

A doença de Alzheimer (DA) caracteriza-se clinica-mente por um processo neuro-degenerativo, associa-do a uma deterioração progressiva tanto das funções cognitivas como no comportamento e personalidade, entre outros. É uma das demências mais comuns entre as pessoas adultas, afetando cerca de 10% a 12% da população acima de 65 anos [3].

Por se tratar de uma desordem progressiva a DA também desenvolve formações excessivas de placa beta amiloide e depósitos de placas senis no cérebro [4].

Pesquisadores do mundo inteiro, que se dedi-cam a estudos de doenças complexas de herança multifatorial, destacam a doença de Alzheimer como a principal demência em idosos, cuja incidência es-timada será de 22 milhões de indivíduos afetados até 2025 [3-7].

O diagnóstico das demências se faz por meio do exame clínico, avaliação das funções cognitivas e exame de imagem. As causas da demência vascular cerebral ficam pouco claras, mas em relação à au-tópsia a DA apresenta, além das lesões envolvendo regiões neocorticais, como gânglio da base, thalamus, hipocampo e a pia-máter, placas senis, emaranhados neurofibrilares, redução de volume da área hipocam-pal e diminuição de massa cerebral [5].

Na DA as sinapses dos neurônios na região do hipocampo diminuem e se inicia o problema de me-mória. Estudos demonstram clinicamente que lesão nesta região pode desenvolver problemas relaciona-dos à demência inclusive a própria DA [6].

Uma das maneiras de se classificar a DA é em relação ao início dos sintomas. A forma precoce inicia-se aos 65 anos e tem herança autossômica dominan-te. É identificada em grupos familiares específicos, correspondendo a aproximadamente 10% dos casos. A forma tardia ocorre após os 65 anos e corresponde á maioria dos sintomas relatados na DA tendo como modelo a herança multifatorial, com contribuições tanto de fatores genéticos quanto ambientais [7].

À medida que a doença progride, o individuo vai perdendo a capacidade de realizar tarefas simples, como trabalhos domésticos, e cuidar de sua própria higiene, ficando totalmente dependente de seus familiares. O óbito só acontece mais ou menos após 10 a 15 anos de doença, mediante complicações clínicas ou quadros infecciosos [8].

Em trabalho científico, ficou comprovado o nível alto de stress do cuidador do paciente com DA, o qual muitas vezes chega a desenvolver doenças psicos-somáticas durante o longo tempo de cuidados com seus enfermos [9].

Estudos cognitivos na França demonstram que quando comparados os déficits cognitivos dos por-tadores da DA com idosos sadios da mesma idade, existem diferença significativas, estando os portado-res de DA com níveis mais baixos [10].

No Brasil a incidência de demência em idoso al-cança a taxa de 13,8% e para doença de Alzheimer o índice é de 7,7%. A avaliação cognitiva permite ainda identificar a diferença entre depressão e demência em pacientes idosos com queixas de problema de memória [11].

Nos últimos anos o governo dos Estados Unidos vem investindo muito para controlar o avanço da DA, que atinge em média 5 milhões de idosos por ano. O governo estuda estratégias para combater esta epidemia, gastando em média 100 bilhões de dólares ao ano existindo expectativas deste valor chegar a trilhões [12].

A DA tem um grande impacto na saúde pública, incluindo o numero de drogas para o seu tratamen-to. Estudos em Nova York demonstram eficácia do tratamento em clínicas particulares, porém existem opiniões controvérsia em relação a eficácia medica-mentosa em instituições públicas. Discute-se muito o alto custo do tratamento para os portadores de Alzheimer [13].


Uma investigação realizada por equipe médica de diversas especialidades como neurologistas, psiquiatras, geriatras envolvendo 1516 pacientes portadores de DA, demonstra eficácia com utilização da medicação rivastigmine nas fases leve e moderada da demência [14].

A farmacologia considera também como padrão para o tratamento da DA os inibidores da acetilcolines-terase para as fases de demência leve e moderada e a memantina para as fases moderada e grave.

Embora o médico deva estar atento ao desenvolvi-mento do paciente, a medicação deve ser iniciada, mesmo correndo-se o risco de ela não atingir o efeito desejado [15].

Existem outras patologias que podem levar a demência, como as doenças cardiovasculares, hi-pertensão e diabetes mellitus, estando associado à lesão cerebral ou não, dificultando assim um trabalho de recognição [16].

A compreensão dos distúrbios da DA é inicialmen-te a esperança para identificar internacionalmente estratégias para melhorar o seu tratamento. O mer-cado deve ter como meta novos instrumentos para detectar e monitorar os pacientes portadores de DA precocemente. Devem-se investigar novos fatores de risco, novas metas para o tratamento, e sobre tudo mais estudos sobre as diversas patologias que levam a DA [17].

Material e métodos

Foram avaliados 18 pacientes portadores da doença de Alzheimer, em instituição pública (Neuro-Caxangá) com sessões variando de 30 a 40 minutos. As avaliações foram realizadas em 3 etapas, com intervalos de 2 meses de uma para outra.

Para avaliar as funções cognitivas, utilizaremos os seguintes testes neuropsicológicos com esta se-qüência de aplicação: o Rey, para avaliar a memória visual [18-20], o Wais-III com o subteste compreensão avaliando a memória verbal e o subteste de cubos, para avaliar a função executiva [19,21]; O mini-mental de Folstein, para rastreio do diagnóstico de demên-cia [22]. A escala clínica de Dementia Rating, para classificação da demência [23].

As avaliações foram realizadas em ambiente bem iluminado e arejados, de forma que o paciente se sentiu confortável, as secções foram individuais, e o tempo variou entre 30 e 40 minutos, ou dependendo do teste utilizado.

Os testes são medidas de processos psicoló-gicos, operações empíricas, isto é cientificas pelas

quais a psicologia investiga o seu objeto de estudo, os processos psíquicos e os comportamentos [18].

Resultados

São apresentados os resultados de 18 casos positivos de demência avaliados individualmente após diagnóstico neurológico, cujas avaliações seguem acompanhando as modificações a cada bimestre, por um período de um ano. Os dados estatísticos foram obtidos através do programa Prism com a utilização do teste Anova. São mostrada no painel (A) gráfico representando valores no teste Mini-mental onde encontramos na 1ª fase M = 21 ± DP = 4,7; 2ª fase M = 14 ± DP = 3,0; 3ª fase M = 8,0 ± DP = 1,2. P < 0,05 entre a as 3 avaliações.

No painel (B) O gráfico representa resultados dos testes que avalia função verbal com resultados na 1ª fase M = 13,7 ± DP = 5,3; na 2ª fase M = 9,4 ± DP = 4,2;e na 3ª fase M = 5, ± DP = 3,0, P < 0,05 entre a 1ª e a 2ª fases,durante a 2ª e 3ª P > 0,05.

No painel (C) representamos através do gráfico as avaliações das funções executivas com os resul-tados na 1ª fase M = 10,7 ± DP = 4,8; na 2ª fase M = 6,5 + 3,5; 3ª fase M = 4,1 + 3.

P < 0,05 entre a 1ª e 2ªavaliação, entre a 2ª e 3ª fases P > 0,05.

Painel (D) representa os resultados das avalia-ções da memória visual,com resultados: 1ª fase M = 12 ± DP = 6,0; 2ª fases M = 7,0 ± DP = 3,0; 3ª fase M = 3,0 ± DP = 2,0, P < 0,05 entre a 1ª e 2ª avaliação entre a 2ª e 3ª P > 0,05. No painel (E) mos-tramos os resultados das avaliações na classificação de demência.Na 1ª fase M = 1 + Dp = 0,65;2ª fase M = 2 ± DP = 0,63: 3ª fase M = 3 ± DP = 0,60, P < 0,05 entre as 3 fases.

Painel A


Painel B Discussão

De acordo com nosso estudo o envelhecimento é um fenômeno natural que preocupa o sistema de saúde publica, os estudos epidemiológicos mostram que os idosos com declínio cognitivo apresentam um maior risco de desenvolver a doença de Alzheimer [1]. Esta enfermidade afeta 10 á 12% da popula-ção de idosos, e é caracterizada por um processo neuro-degenerativo, associado a uma deteriorização progressiva das funções cognitivas e alteração no comportamento [3].

Apesar de haver controvérsias em relação aos efeitos das medicações, elas continuam sendo utiliza-das com esperanças de efeitos positivos, isto provoca polemica e disputa no mercado farmacêutico, tendo em vista o tratamento ser de alto valor.

As investigações neuropsicológicas são extre-mamente necessárias para acompanhar o declínio cognitivo apresentados pelos portadores da doença de Alzheimer, tendo em vista as alterações cognitivas se desenvolverem rapidamente. O nosso estudo é direcionado para um acompanhamento minucioso de varias áreas cognitivas, inclusive a classificação das fases de demência. Evidenciamos através deste estu-do déficits importantes nas áreas: verbal, executiva, memória visual, e um avanço rápido de uma fase de-mencial para outra mais comprometedora, chegando alguns pacientes atravessar as fases de demência leve, moderada e grave, em pouco tempo.

Existe uma preocupação importante em relação aos cuidadores destes pacientes, pois eles apresen-tam um nível de stress alto por ser tratar de uma pa-tologia que não tem um bom prognóstico, ou seja, na maioria das vezes pode acontecer um estacionamento da evolução da doença, porém a possibilidade de cura ainda esta sendo um desafio para os cientistas de todo o mundo.

Conclusão

Os pacientes portadores da doença de Alzhei-mer apresentam perdas da capacidade cognitiva constantemente, neste trabalho observamos uma perda maior nas funções verbais e de memória visual, durante as 3 fases de avaliações, observamos ainda o avanço acentuado de uma fase para a outra no quadro de demência. É interessante a continuação deste trabalho para haver um detalhamento melhor destas perdas.

A linha de pesquisa referente à doença de Azhei-mer é relativamente recente no Brasil e precisa se

Painel C

Painel D

Painel E


desenvolver com rapidez para permitir estratégias de saúde pública adequada ás característica da nossa população. São necessários estudos de prevalência em várias regiões do País, que incluam o declínio cognitivo associado ao envelhecimento.

Há necessidade de estudos cooperativos e de constante intercâmbio entre os pesquisadores, para utilização de metodologia comum e compatível nos diversos estudos, tornando possível à realização de metanálises em futuro próximo.

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Revisão

Movimentos oculares no bebê: o que eles nos indicam sobre o status

oftalmológico e neurológico

Infant ocular movements: what they show about ophthalmological and neurological status

Marcelo Fernandes da Costa*

*Depto. Psicologia Experimen-

tal e Núcleo de Neurociências

e Comportamento, Universi-

dade de São Paulo, São Paulo


cia: Universidade de São

Paulo, Instituto de Psicologia,

Av. Prof. Mello Moraes, 1721

Bloco-A, sala-D9 05508-900

São Paulo SP Tel: (11) 3091-

1915, E-mail: [email protected]

ResumoMovimentos oculares anormais pode ser o resultado de um desenvolvimento visual anormal ou

podem estar sinalizando a existência de quadros clínicos mais graves frequentemente relaciona-dos a doenças neurológicas ou neuromusculares. Muitos destes sinais anormais são percebidos e identificados ainda na infância e, por tal, é importante aos clínicos e terapeutas conhecerem as principais anormalidades e, principalmente, distingui-las dos movimentos oculares normais, porém, imaturos. Este trabalho de revisão se propõe a apresentar os diferentes tipos de mo-vimentos oculares, como interpretá-los nos bebês saudáveis com relação ao status funcional do sistema nervoso, além de mostrar quais são os tipos de alterações mais frequentemente encontradas nas diferentes doenças visuais e neurológicas.

Palavras-chave: movimentos oculares, bebês, sacadas, perseguição lenta, nistagmo.

AbstractAbnormal eye movements may be the result of abnormal early development or a sign of underly-

ing neurological or neuromuscular disease. However, it is important to the clinician to know such abnormalities and to distinguish them from normal but immature eye movements. This literature review clarifies about the different types of ocular movements, how to detect them in health infants and what alterations are found in different visual and neurological diseases.

Key-words: ocular movement, infant, saccades, smooth pursuit, nystagmus.


Introdução

O sistema oculomotor no neonato saudável é imaturo. No entanto, mesmo logo após o nascimento já é possível de se distinguir os movimentos ainda imaturos dos movimentos patológicos. A análise dos movimentos oculares, além de nos alertar sobre a presença de alguma alteração visual ou neurológica, também pode ser útil auxiliando o clínico a classificar diferentes doenças neurológicas como, por exemplo, as ataxias espinocerebelares se são do tipo 1, 2 ou 3 [1,2].

O sistema oculomotor recebe entradas neurais de múltiplos sistemas: sistemas de sacadas, sistema de perseguição lenta, sistema vergencial, sistema optocinético e sistema vestibular. No entanto, todos estes sistemas são imaturos ao nascimento [3-7].

Clinicamente, é importante se avaliar todos os sistemas mesmo que para se obter um mínimo de informação sobre cada um deles. Somente uma análise completa poderá auxiliar na localização de uma lesão ou na identificação de um padrão especí-fico de movimento ocular que caracteriza um defeito visual [8].

A importância de se diagnosticar um defeito de movimentação ocular precocemente é de se evitar que ocorram prejuízos visuais funcionais decorrentes de tais alterações. Uma vez que o sistema visual é dependente de estimulação para o seu correto de-senvolvimento, alterações oculomotoras no início da vida podem acarretar em danos visuais futuramente irreparáveis [8,9].

Este trabalho está dividido em duas partes: uma inicial onde faremos uma revisão dos movimentos oculares no bebê saudável associados a cada um destes sistemas e, em uma segunda parte, como as diversas patologias oftalmológicas e neurológicas alteram a resposta de cada sistema em particular. O que estaremos apresentando não é um roteiro para diagnóstico ou tratamento dos distúrbios oculomoto-res, nem temos tal intenção. Todavia, acreditamos que, principalmente, profissionais que trabalham com crianças e bebês possam estar cientes de que altera-ções nos movimentos oculares podem estar sinalizan-do uma patologia neurológica ou oftalmológica.

Movimentos oculares no bebê saudável

Movimentos em sacadas

A sacada é um movimento ocular rápido que pode ocorrer voluntariamente (sacada voluntária) para

propositadamente redirecionar a fóvea para um alvo específico ou involuntariamente (sacada reflexa). As sacadas voluntárias podem ser divididas em 4 clas-ses: 1) preditiva – ocorre em antecipação a um alvo que irá aparecer em um local específico; 2) iniciada-por-comando – por exemplo quando alguém pede a você, olhe para a direita; 3) guiada pela memória; 4) anti-sacada [10].

O sistema de sacadas não está totalmente de-senvolvido até o final do primeiro ano de vida. Bebês até esta idade apresentam sacadas hipométricas (curtas e insuficientes para atingir o objeto alvo) e podem necessitar várias sacadas secundárias até conseguirem fixar o alvo. Por volta do 7° mês devida observa-se uma importante e acentuada progressão para a normometria (100% da distância do objeto alvo) que se refina até que, por volta de 1 ano de idade, o movimento sacádico já está equiparado ao do adulto [6].

A via para os movimentos sacádicos se origina no córtex visual (áreas oculomotoras frontais estão envolvidas nas sacadas voluntárias e o córtex pa-rietal nas sacadas reflexas). São então projetadas para a cápsula interna se dividindo em via dorsal e ventral. O ramo dorsal vai para o colículo superior e o ramo ventral para a ponte e o mesencéfalo, os quais contém os núcleos dos nervos oculomotores e estru-turas do olhar conjugado como a formação reticular paramediana pontina (FRPP) e fascículo longitudinal medial (FLM) [11,12].

Acredita-se que o colículo superior seja um centro importante para a computação correta da amplitude e do meridiano da sacada [13]. Além destas vias, o sistema de sacada está sob o contínuo controle adaptativo do cerebelo [10].

Movimento de perseguição lenta

A função do movimento de perseguição lenta é a de manter a fixação em um alvo com movimento e, freqüentemente, tanto os olhos quanto a cabeça são necessários. Este tipo de movimento é uma tarefa complexa necessitando de processos de pre-dição para se transpor atrasos no tempo do sistema oculomotor e a capacidade de supressão do reflexo vestíbulo-ocular, já que quando a cabeça se movimen-ta os olhos estimulados por este movimento reflexo a irem para a direção oposta [14].

A via visual geniculo-estriada conduz a infor-mação visual para o córtex extraestriado nas áreas parietoccipitotemporal, as quais são essenciais para o movimento de perseguição lenta [15]. Os inputs do


movimento de perseguição lenta, vindos do córtex, passam pela superfície lateral do ventrículo lateral, cápsula interna, pedúnculo cerebral chegando na ponte alcançando o núcleo pontino dorsolateral, nú-cleo vestibular e finalmente o núcleo oculomotor no tronco encefálico. O cerebelo também é importante para o início deste movimento [10].

Logo na primeira semana de vida, o movimento de seguir um objeto alvo que atravessa o campo visual de um lado para outro já está presente. No entanto, ele não tem a mesma qualidade do adulto: depende de um alvo de tamanho relativamente grande e de uma baixa velocidade de deslocamento. O de-senvolvimento do movimento para o olhar conjugado horizontal se desenvolve entes do movimento para o olhar conjugado vertical. Este desenvolvimento é intenso nos primeiros 6 meses de vida, mas somente na adolescência é que estará completo [16].

Movimentos vergenciais

A vergência é a habilidade de mudar o ângulo entre os dois eixos visuais permitindo que a imagem caia sobre a fóvea para manter uma visão única e a estereopsia tanto para estímulos perto como longe [16]. Este movimento ocular é conduzido pela dis-paridade da imagem retiniana e borramento visual do processo acomodativo. Além da convergência, a fixação para perto também inclui a acomodação e a miose pupilar [17].

Existem 2 tipos de movimentos vergenciais: 1) convergência – ambos os olhos se movimentam na direção nasal; 2) divergência – ambos os olhos se movimentam na direção temporal. Nos neonatos é muito comum se observar momentos em que os olhos estão em posição divergente intercalado com momentos de paralelismo ocular [10]. Somente por volta dos 3 meses de idade é que os movimentos convergentes aparecem. Esta instabilidade na manu-tenção da postura ocular desaparece até os 6 meses de vida, quando aproximadamente 97% dos bebês já não apresentam mais desvios oculares [10]. Vale ressaltar que o mecanismo oculomotor que garantirá a percepção de apenas uma imagem, chamado de fusão, é muito dependente dos sistemas vergênciais e, portanto, não está presente até por volta dos 6 meses [16].

Reflexo vestíbulo-ocular

O reflexo vestíbulo-ocular se refere a movimentos conjugados compensatório dos olhos que são induzi-

dos reflexivos por movimentos da cabeça. Junto como sistema optocinético, sua função é a de manter a imagem estável na retina durante os movimentos da cabeça que ocorrem naturalmente [10,18].

É um movimento gerado pela estimulação dos canais semi-circulares. Quando um sujeito é subita-mente rodado, as paredes dos canais semicirculares se movem relativamente à endolinfa existente dentro do canal. Este relativo movimento inclina as células capilares, as quais estão imersas em uma cúpula ge-latinosa na ampola de cada canal. Os olhos tendem a assumir uma posição de olhar conjugado para o lado oposto ao estimulado [19]. Este movimento ocular já está presente ao nascimento, no entanto, em bebês prematuros e em alguns bebês nascidos a termo pode-se freqüentemente se observar um movimento ocular conjugado vertical para cima. Suspeita-se que a causa para este movimento vertical seja devido à imaturidade do sistema sacádico ou das vias neurais que integram a informação vestibular com os núcleos oculomotores pontinos e mesencefálicos [10].

Este movimento ocular é composto por duas fases. A primeira chamada de fase lenta refere-se ao desvio ocular tônico para o lado oposto ao da estimulação que mencionamos acima. A segunda fase é composta por movimentos sacádicos de repo-sicionamento ocular. Assim, esta fase é conhecida como fase rápida. Esta fase rápida só é identificável por volta dos 45 dias de vida [19].

Nistagmo optocinético

O nistagmo optocinético é um movimento reflexo, fisiológico caracterizado por um nistagmo conjugado dos olhos. É composto por uma fase lenta e uma fase rápida, porém ele é gerado por estímulos visuais em movimento. A fase lenta representa o movimento de perseguição lenta do alvo até o limite do campo visual e a fase rápida, o movimento sacádico de reposiciona-mento ocular. Este movimento é naturalmente iniciado quando, por exemplo, olhamos através da janela de um automóvel em movimento [20].

O nistagmo optocinético apresenta duas vias neurais distintas porém paralelas. Uma delas recebeu o nome de atrasada (ou indireta, lenta) ocorrendo len-tamente (pode demorar dezenas de segundo) e gera o nistagmo que ocorre após o nistagmo optocinético que é uma diminuição gradual do nistagmo que ocorre sob condições escotópicas (baixa luminosidade). Este nistagmo é muito relacionado como reflexo vestíbulo-ocular e é iniciado por inputs visuais de movimento no córtex visual que chegam via núcleo do trato óptico,


no pré-tecto, e pelo núcleo vestibular. A outra via re-cebeu o nome de inicial (ou direta, rápida) ocorrendo rapidamente (em menos de 1 segundo) e não geram o nistagmo que ocorre após o nistagmo optocinético. Aumenta muito em condições escotópicas. A sua via neural é similar à do movimento de perseguição lenta [10,20].

Nos bebês neonato este movimento já pode ser observado, porém, é evidente a presença de uma assimetria dependendo da direção em que está se movimentando o alvo. Nestes bebês, o nistagmo op-tocinético é facilmente observado se o alvo caminha na direção temporo-nasal. Somente após os 3 meses é que esta assimetria se torna progressivamente menos evidente e aos 6 meses ela já não existe mais [16].

Movimentos oculares anormais em bebês

Movimentos sacádicos

Um fenômeno comum em sujeitos com movi-mentos sacádicos normais e anormais é a presença de algum grau de dismetria (perda de precisão do movimento). Na dismetria sacádica, o sujeito inicia o movimento normalmente porém perde o alvo durante sua execusão, sendo necessária a realização de sa-cadas corretivas para reposicionar a fóvea no alvo. A disteria sacádica pode ser dividida em hipométrica – quando o movimento sacádico termina aquém do alvo; hipermétrica – quando o movimento termina além do alvo [6].

Hipometria sacádica é freqüentemente encontra-da em doenças cerebelares, principalmente na ataxia espinocerebelar dominante do tipo 3 e nos casos de ataxia oculomotora. Nos bebês, a persistência de hipometria após os 7 meses de idade é muito sugestiva de doença neurológica [21]. Nos casos de perda de hemicampo visual, podem ocorrem múltiplas sacadas hipométricas apenas unilaterais (para o lado do campo visual sem visão) e no caso de doenças da gânglia basal, as sacadas voluntárias geralmente são hipométricas.

As sacadas hipermétricas são muito menos comuns e estão geralmente associadas a doenças cerebelares como a ataxia espinocerebelar dominante do tipo 1 e lesões do tronco encefálico [2,21].

Sacadas lentificadas são difíceis de se diagnos-ticar mas indicam o envolvimento da FRPP e, muito raramente, lesões em colículo superior [11]. Esta situação também pode ser encontrada em doenças

mitocondriais, miastenia gravis e ataxia espinocere-belar dominante do tipo 2 [22,23]. Em alguns casos as sacadas horizontais estão preservadas, mas as sacadas verticais apresentam uma lentificação, como ocorre na doença de Gaucher tipo 3 e em alguns casos de distrofia muscular de Becker [24].

Dificuldade em iniciar uma sacada é, de todos os sinais acima descritos, o mais importante porque está associado com muitas síndromes e desordens neurológicas (tabela I). Esta falha em se iniciar um movimento sacádico pode ser congênita ou adqui-rida e, muito freqüentemente, afeta somente as sacadas horizontais [25]. Por ser um sinal clínico extremamente importante, a evolução de doenças neurodegenerativas podem ser monitoradas pela sua intermitência, culminando em uma constante incapa-cidade de gerar movimentos sacádicos nos estágios mais avançados [26].

Tabela I - Desordens neurológicas associadas à falha em iniciar sacadas.Problemas perinataisParalisia cerebralHipóxiaHidrocefaliaMalformações congênitasAgenesia de corpo calosoMacrocerebeloDilatação do quarto ventrículoHipoplasia de vermis cerebelarEncefaloceleDoenças neurodegenerativasDoença de RefsumLeucodistrofia de KrabbeAtaxia telangiectasiaDoença de HuntingtonDoença de WilsonDoenças adquiridasEncefalite herpéticaTumores de fossa posteriorNeurofibromatose tipo 1

Movimento de perseguição lenta

Alterações nos movimentos de perseguição lenta não ocorrem isoladamente. Lesões no córtex e no cerebelo afetam este movimento tem efeito seme-lhante no nistagmo optocinético [10]. Em crianças com maturação visual atrasada, não se observa a presença de movimento de perseguição lenta, no entanto, tais crianças apresentam resposta ao nis-tagmo optocinético normais. Interessante notar que, nestas crianças, a acuidade visual medida pelos


potenciais visuais evocados são normais, indicando um atraso no desenvolvimento da função cortical extraestriatal [27].

Em crianças com estrabismo congênito, é comum se observar uma persistência da assimetria naso-temporal. Esta assimetria também é encontrada em bebês com lesão em áreas corticais posteriores, cór-tex frontal, tálamo e cerebelo. Nestes casos, ocorre uma ausência de perseguição lenta para o lado da lesão. Sujeitos com lesão cerebelar, de ganglia basal e de grandes extensões corticais podem apresentar um movimento de perseguição lenta realizado por sacadas de pequena amplitude [28].

Movimentos vergenciais

Importante mencionar que as alterações vergen-ciais quase sempre ocorrem na infância e, a grande maioria, em associação com o estrabismo. Existem 6 tipos de alterações vergenciais, sendo que 4 de-las são relacionadas aos movimentos convergentes [3].

O primeiro que mencionaremos é o espasmo de convergência. Esta alteração é caracterizada pela existência de momentos em que ocorre máxima convergência dos olhos, além de uma acomodação e miose pupilar constantes [8]. Estes episódios podem durar de segundos a minutos. Tal situação pode ser induzida por uma miopia moderada ou alta ou por um estrabismo convergente de tamanho variável [3]. Em adultos, os sintomas referidos são: visão dupla (diplopia) e dor ocular aguda e intensa. Pode-se ob-servar a existência de um nistagmo na tentativa de reposicionar o olho. Nestes casos, a presença deste tipo de alteração ocular está freqüentemente ligada a alterações psicológicas e/ou psiquiátricas.

No caso de bebês, este tipo de alteração têm sido relacionado com a presença de alterações neurológicas como a malformação de Arnold-Chiari, adenoma de pituitária, miastenia gravis, toxicidade a drogas anticonvulsivantes e lesões mesencefálicas, principalmente as decorrentes de traumatismos cranianos [29].

Muito freqüente na clínica oftalmológica, é a pre-sença de sujeitos com insuficiência de convergência. Em tal doença, observa-se a presença uma fraca ação da convergência, reduzida amplitude de fusão para perto e, em alguns casos, um estrabismo divergente intermitente. Borramento visual para perto, cefaléia e dor ocular são os sintomas mais freqüentes [8,30].

Em adultos, esta doença é encontrada em mais de 70% das pessoas que trabalham diariamente, por

várias horas, utilizando a visão para perto (atividades que exijam muita leitura ou o uso constante de com-putadores). Nos bebês, estes quadros podem ocorrer após doenças sistêmicas persistentes, infecções de sistema nervoso central e trauma [8]. Uma condição similar, porém muito mais severa, é a paralisia de convergência. Nos bebês ela é altamente sugestiva de lesão intracraniana severa tais como encefalites, neurosífilis, intoxicação ou desmielinizações [30].

Paralisia ou insuficiência de divergência são, geralmente, um indicativo de alteração neurológica como, por exemplo, tumores e aumento de pressão intracraniana por trauma ou hidrocefalia [31].

Alguns bebês na tentativa de olhar para cima apresentam uma grande convergência, retração do globo ocular para o interior da órbita craniana e um intenso nistagmo. Esta é uma situação muito impor-tante de ser mencionada pois está relacionada com lesões mesencefálicas, em comissura posterior e, em particular, nos tumores de glândula pineal. Esta alteração vergencial também é encontrada em bebês com hidrocefalia que apresentam uma pressão intra-craniana muito elevada [32].

Reflexo vestíbulo-ocular

A ausência do reflexo vestíbulo-ocular é um forte indicativo de defeito visual sensorial. Bebês com a síndrome de Usher, uma associação entre cegueira, surdez e atraso do desenvolvimento, freqüentemen-te apresentam alterações neste tipo de movimento ocular [33].

No entanto, devemos lembrar que este movimen-to pode estar ausente no bebê saudável até por volta da terceira semana de vida. Se a ausência persistir é um forte indicativo de maturação visual atrasada [8,34]. Meningites, alterações vestibulares e cere-belares também podem levar a alterações no reflexo vestíbulo-ocular [33].

Nistagmo optocinético

Pobre acuidade visual, seja ela causada por alterações refracionais da óptica ocular [35] ou por alterações neurológicas como maturação visual atrasada ou nistagmo, influenciam na redução deste movimento ocular [8].

Displasias corticais e lesões cerebelares podem contribuir para levar a alterações nos movimentos op-tocinéticos [36]. Assimetria do nistagmo optocinético tem sido descrita em crianças de 4-5 meses de idade com lesões parietais [37].


Conclusão

Anormalidades de movimentos oculares rara-mente ocorrem como um fato isolado, exceto nos casos em que a etiologia é decorrente de alterações refracionais da óptica ocular. Sendo assim, é extre-mamente importante estar atento aos movimentos oculares de nossas crianças pois, como vimos, eles podem estar nos indicando a existência de uma al-teração neurológica.

Como demonstramos, todos os tipos de movi-mentos oculares podem e devem ser avaliados em neonatos e bebês, já que tal avaliação é imprescin-dível para se obter um prognóstico visual. A detecção de alterações oculomotoras nos primeiros meses de vida permite aos profissionais elaborar estratégias de tratamento a fim de impedir ou minimizar problemas visuais conseqüentes e secundários a tais alterações, visto que nos primeiros anos de vida ocorre um acele-rado desenvolvimento do sistema visual e até mesmo curtos períodos de estimulação inapropriada podem acarretar em graves prejuízos funcionais.

O impacto destas alterações, muitas vezes, assume uma magnitude que extrapola as limitações visuais. É muito comum, na clinica oftalmológica e ortóptica, atendermos pacientes em início de idade escolar apresentando importantes problemas escola-res (dificuldades em enxergar no quadro negro, escrita lentificada, problemas de leitura, etc) e psicológicos (comportamentais, emocionais, etc) que, em muitos casos, são decorrentes de alterações visuais e ocu-lares que ocorreram no início da infância e não foram devidamente diagnosticados.

Por fim, enfatizamos a importância de se reali-zar um completo exame da motilidade ocular. Sutis movimentos oculares anormais não serão detectados ao menos que eles sejam investigados e, tais anor-malidades podem ter um diagnóstico significante e um significante prognóstico para a criança.

Referências

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Revisão

Riboflavina no controle da hipertensão e no acidente vascular encefálico

Riboflavin in the control of hypertension and stroke

Camille Feitoza França*, Lucia Marques Vianna**

*Mestranda do Programa de

Mestrado em Neurociências

da UNIRIO, **Prof. Associado,

Responsável pelo Laboratório

de Investigação em Nutrição e

Doenças Crônico-Degenerativas

(LINDCD), Universidade Federal

do Estado do Rio de Janeiro

-UNIRIO


cia: Profa. Dra. Lucia Marques

Vianna, PhD, Universidade

Federal do Estado do Rio de

Janeiro – UNIRIO - Laboratório

de Investigação em Nutrição

e Doenças Crônico-Degenera-

tivas, Rua Xavier Sigaud, 290

Térreo Urca 22290-180 Rio

de Janeiro RJ, Tel.: (21) 2542

7449, E-mail:[email protected]

(L.M.Vianna).

ResumoA elevação da pressão arterial é provavelmente o maior agravo à saúde pública nos países de-

senvolvidos, estando associada às doenças cardiovasculares e ao acidente vascular encefálico (AVE). A possibilidade de novas terapias alternativas no tratamento da hipertensão arterial e das doenças associadas tem incentivado a realização de estudos sobre possíveis efeitos das vitaminas no controle dessas doenças. Com isso, esse trabalho de revisão sistemática tem o objetivo de identificar o possível tratamento e a prevenção da hipertensão e das doenças vasculares em geral, utilizando a riboflavina. Realizou-se essa revisão sistemática utilizando pesquisa em bases de dados dos últimos dez anos e os resultados foram apresentados na forma de tabulação e distribuição de freqüência. Dos trabalhos estudados 45% apresentaram uma redução no valor da pressão arterial, 18% uma redução nos valores da homocisteína e 36% uma redução de sintomas das doenças cardiovasculares. Com isso, a vitamina B2 mostrou-se bastante eficiente no combate ao estresse oxidativo, apresentando redução de valores pressóri-cos e do risco de doenças cardiovasculares.

Palavras-chave: hipertensão, doença cardiovascular, riboflavina.

Abstract The elevation of blood pressure is probably the biggest public health issue in developed coun-

tries, being associated with cardiovascular diseases and stroke. The possibility of new alterna-tive therapies in the treatment of hypertension and related diseases has encouraged studies about possible effects of the vitamins. Thus, this systematic review aims to identify the potential treatment and prevention of hypertension and vascular diseases in general, by the use of ribo-flavin. This systematic review was made using a research in databases of the last ten years and the results were presented in the form of tabulation and frequency distribution. From the data collected, 45% showed a reduction of blood pressure values, 18% a reduction in the values of homocysteine and 36% a reduction of symptoms of cardiovascular diseases. Thus, vitamin B2 proved to be very effective in combating oxidative stress, showing reduction of blood pressure values and decrease of cardiovascular risk.

Key-words: hypertension, cardiovascular disease, riboflavin.


Introdução

A elevação da pressão arterial é um dos maiores agravos à saúde pública nos países desenvolvidos, está associada às doenças cardiovasculares e ao acidente vascular encefálico (AVE), sendo que este último vem ocupando a terceira posição no ranking de mortalidade [1].

Os efeitos da hipertensão na estrutura dos vasos ocorrem tanto em grandes quanto em diminutas arté-rias. Nas artérias de maior calibre há remodelamento da parede do vaso com aumento de luz, ocasionando aumento da força de fricção entre o sangue e a parede do vaso predispondo à aterosclerose. Nas artérias de pequeno calibre ocorre realinhamento das célu-las musculares e redução da luz sem alteração da massa dessas células, isto é, há reestruturação da musculatura lisa ao redor da luz reduzida, levando a um aumento da resistência vascular sistêmica [2].

A principal preocupação com o controle da hiper-tensão é devida esta ser um fator de risco indepen-dente para o acidente vascular encefálico (AVE), este, segundo a OMS, foi a segunda maior causa de morte nos anos 90, ou seja 5,54 milhões de casos fatais [3], onde 2/3 deste valor ocorreu nos países em de-senvolvimento. O AVE é definido como uma síndrome clínica de início rápido e focal, com déficit cerebral, sem causa aparente, a não ser as vasculares, sendo três tipos: isquêmico, hemorrágico intracerebral e hemorrágico subaracnóide [4].

Esta revisão é enfocada nas pesquisas acerca de alternativas para o controle da hipertensão e o tra-tamento de suas doenças associadas (AVE), através da administração de riboflavina. Esta, uma vitamina hidrossolúvel do complexo B também chamada de B2, desempenha uma gama de funções, dentre as quais destacamos ser precursora das coenzimas dinucleotídeo flavina adenina (FAD) e mononucleotí-deo flavina adenina (FMN), que participam da cadeia transportadora de elétrons [5].

Além disso, as coenzimas flavina FMN e FAD são co-fatores que podem participar nas reações de redução de um ou dois elétrons, desta forma servin-do como pontos de alternância entre dois elétrons doadores obrigatórios, por exemplo, dinucleotídeo nicotinamida adenina (NADH), e receptores de um

elétron obrigatório, como na proteína ferro - enxofre e proteína heme. FMN e FAD servem como grupos prostéticos de várias enzimas flavoprotéicas que catabolizam as reações de oxi – redução nas células e funcionam como carreadores de hidrogênio no sis-tema de transporte mitocondrial de elétrons.

Em outros papéis celulares, os mecanismos dependentes de riboflavina e de dinucleotídeo nicoti-namida adenina fosfato (NADPH) parecem combater o dano oxidativo às células, pois já está bem docu-mentada a ocorrência de injúria endotelial por radicais livres nas doenças vasculares [6,7].

Assim, o objetivo dessa revisão sistemática é identificar os possíveis efeitos dos suplementos de riboflavina em estudos experimentais em animais.

Método

Foi realizada uma revisão sistemática utilizando as palavras-chaves da língua inglesa hypertension, stroke e riboflavin, selecionando ensaios clínicos randomizados, experimentais e estudos de revisão dos últimos dez anos, obtidos das bases de dados Pubmed, Scielo e Medline. Os resultados foram apre-sentados por tabulação e analisados por distribuição de freqüência. Para avaliação da qualidade desses ensaios, encontrados nas bases de dados on-line, foi utilizada a escala de Jadad [8].

Resultados

A busca encontrou 46 artigos, mostrando uma carência de trabalhos relacionados a esse tema. Nas bases de dados Medline, Pubmed e Scielo foram encontrados 12 (26%), 5 (11%) e 29 (63%) artigos respectivamente, sendo de grande valia para essa revisão sistemática.

Dessa literatura investigada 11 (23,91%) artigos foram selecionados para a tabulação por terem me-todologia e resultados claramente definidos, sendo: 2 (18%) revisões, 3 (28%) experimentais, 2 (18%) investigações clínicas, 2 (18%) observacionais analí-ticos, 2 (18%) ensaios clínicos.

Desse total, 5 (45,5%) artigos alcançaram à pontuação mínima de 3 pontos da escala de Jadad, ou seja, apresentam uma boa qualidade científica.


Tabela I - Efeitos da riboflavina sobre a hipertensão e o acidente vascular encefálico.Estudo Tipo de estudo Modelo experimental Metodologia ResultadosWilliam JP et al,1997 [9]

Experimental Foram utilizados ratos SHR, sendo 37 jovens e 36 adultos.

Os grupos, jovens e adul-tos, foram divididos e rece-beram a mesma dosagem da vitamina B2 (3μ mol), apenas variando a sua forma (FMN e FAD)

Apenas o grupo jovem, independente da forma da vitamina administra-da, teve um decrésci-mo na vulnerabilidade a isquemia cerebral.

Trachewsky D e Kem DC, 1985 [10]

Experimental Ratos SHR e Wistar O grupo tratado recebeu a vitamina B2 (5mg/kg peso), durante 2 meses. As doses eram administra-das por via oral, 2 vezes por semana.

Houve uma re-dução na pressão sistólica de 188 mmHg para 148 mm.

Tutel’ian VA et al, 2001 [11]

Revisão de Artigos Foram utilizados 91 pacientes (homens e mulheres) com hiperten-são e doença cardiovas-cular

Os pacientes receberam uma dieta hipolipídica e vitaminas (C, E, B2, B6), durante 4 semanas.

O uso dessas vitaminas promoveu mudanças positivas de alguns sintomas clínicos das doenças.

Merchant AT et al, 2005 [12]

Ensaio Clínico Foram utilizados 1078 mulheres grávidas HIV-positivas

O experimento foi dividido em dois grupos (contro-le e tratado). No grupo tratado foi administrado um multivitamínico (20mg B2, 25mg B6, 50mgB12, 500mg C, 30mg E, 20mg B1 e 0,8 ac.fólico).

Aquelas que re-ceber-am o multi-vitamínico tiveram redução no desenvolvimento da doença em 38% em relação ao outro grupo.

Betz AL et al, 1994 [13]

Experimental Foram utilizados 2 gru-pos de 16 ratos SHR-sp (controle e tratado)

O grupo tratado recebeu uma dose de 7,5mg/kg de peso de riboflavina.

Obteve-se uma redu-ção de 48% na forma-ção do edema, com a administração da B2.

Mark SD et al, 1998 [14]

Investigação Clínica Foram utilizados 29.584 homens e mulheres hipertensos entre 1986 a 1991.

Essas pessoas foram divididas em grupos e receberam combinações de 4 suplementos: retinol e zinco (fator A); riboflavina e niacina (fator B); vitamina C (fator C); e beta-carote-no, alfa-tocoferol e selênio (fator D).

O estudo constatou que essas suplemen-tações ajudaram a re-duzir a hipertensão.

Strain JJ et al, 2004 [15]

Revisão de artigos Humanos Foram administradas doses de riboflavina nos indivídu-os e avaliadas as concen-trações de homocisteína no plasma.

O suplemento de B2 mostrou ser eficaz na redução da homocis-teína no plasma nos indivíduos homozigotos para esse alelo.


Estudo Tipo de Estudo Modelo Experimental Metodologia ResultadosStamler J et al, 2003 [16]

Observacionalanalítico

Foram utilizados homens e mulheres entre 40-59 anos, sendo do Japão (n = 4680) e dos EUA (n = 2485)

Através do recordatório de 24h foram formados grupos de acordo com a ingestão de macro e micro nutrientes, com o intuito de analisar as pressões sistólica e diastólica de acordo com a alimenta-ção.

O grupo que utilizou uma combinação dietética (proteína vegetal, fibras, vit. C, B2, B6, cálcio e ferro) apresentou uma redução de 50% nas pressões em relação ao outro grupo que utilizava uma dieta não balanceada.

Hultquist DE et al., 1993 [17]

Revisão de Artigos Ratos SHR-sp Foram adminis-tradas baixas concentrações de riboflavina em partes iso-ladas dos ratos: coração, pulmão e cérebro.

Esses órgãos foram protegidos do infarto do miocárdio, feri-mentos agudos do pul-mão e danos causados por isquemia.

Yim KS, 2004 [18] Observacional analíti-co

Foram utili-zados indiví-duos com hipertensão n = 592 (178 homens e 414 mulheres) e indivíduos sem evi-dência da doença n = 123 (48 homens e 75 mulheres). Idade média era de 64,5 anos e IMC 24,9Kg/m²

Foi realizado um questio-nário de freqüência ali-mentar e socioeconômico. Foi observada a diferença nos macro e micronu-trientes consumidos nos diferentes grupos.

Em relação aos homens não havia nenhuma diferença na ingestão de nutrien-tes entre os grupos “doente” e “contro-le”. Já em relação às mulheres hipertensas houve uma redução na ingestão de alguns nutrientes (Ca, Fe, B2 e calorias) em relação às mulheres sadias.

Jacques PF et al, 2001 [19]

Revisão de Artigos Foram utilizados 1960 homens e mulheres entre 28-82 anos, nos anos de 1991 a 1994

Foi examinada a relação dos valores de homocistei-na no plasma e a ingestão de micronutrientes. Os indivíduos foram divididos em 2 grupos: controle e suplementado (folato e as vitaminas B6 e B2)

As concentrações de homocisteina no plas-ma dos indivíduos su-plementados eram de 18% mais baixas do que o grupo controle

Discussão

O efeito da riboflavina no controle da pressão ar-terial foi confirmado na totalidade dos trabalhos, sen-do que os autores se referiam a uma maior proteção aos órgãos afetados, redução do edema e diminuição na vulnerabilidade a isquemia cerebral.

Segundo Trachewsky et al. [10] o efeito hipoten-sor desta vitamina está associado a sua propriedade antioxidante, uma vez que a riboflavina é a precursora do FAD e FMN.

Essas coezimas são co-fatores redox versáteis, que podem participar nas reações de redução de um ou dois elétrons, desta forma servindo como pontos de al-ternância entre dois elétrons doadores obrigatórios, por exemplo, dinucleotídeo nicotinamida adenina (NADH), e receptores de um elétron obrigatório, por exemplo, proteína ferro - enxofre e proteína heme [3].

Eles servem como grupos prostéticos de várias enzimas flavoproteinas que catabolisam as reações de oxidação – redução [1] e funciona como carrea-dores de hidrogênio no sistema de transporte mito-


condrial de elétrons. Em outros papeis celulares, os mecanismos dependentes de riboflavina e de dinucle-otídeo nicotinamida adenina fosfato (NADPH) parecem combater o dano oxidativo a célula [13].

Assim, essa ação antioxidante estaria também associada ao decréscimo dos níveis da pressão arte-rial devido à redução dos radicais livres circulantes. Estes radicais seriam, futuramente, adjuvantes no desenvolvimento do quadro hipertensivo e da disfun-ção endotelial [20,21].

Outro fator positivo para a utilização dessa vitami-na é que o forma de riboflavina utilizada não influencia na obtenção de um resultado satisfatório na redução dos níveis pressóricos, podendo ser confirmado em William e colaboradores [9], que administrou as duas formas (FAD e FMN) em ratos SHR.

Em 2004, Strain JJ et al. [15] associaram a riboflavina a uma redução de homocisteina, que é um aminoacido sulfuroso reconhecido como fator de risco independente para a hipertensão e doenças associadas.

A hiperhomocisteinemia causa lesão e disfunção endoteliais por toxicidade direta mediante efeito pró-oxidante no endotélio vascular. A hiperhomocistei-nemia pode ocorrer por diversos fatores, tais como idade avançada do paciente, insuficiente ingestão de folato e B12 ou devido a uma mutação autossômica recessiva [12,22].

Ainda segundo Strain [15], a administração de B2 demonstrou uma redução da homocisteína plasmática, reduzindo, assim, os riscos para tais doenças cardiovasculares. Pois, a riboflavina atua na metilenotetrahidrofolato redutase, que é responsável pela formação de 5-metiltetrahidrofolato que funciona como doador do radical metil no processo de remeti-lação da homocisteína.

No estudo de Jacques et al. [19], foi utilizado um complexo vitamínico (B2, B6 e folato) e o efeito também foi satisfatório, ou seja o grupo suplementado obteve uma redução nos niveis da homocisteina em 18% em relação ao grupo controle. Embora não possamos afir-mar que esse benefício tenha sido apenas da riboflavina, mas sim de uma associação de antioxidantes.

Essa associação vitamínica foi encontrada em diversos estudos como o de Stamler [16] que fez um observacional analítico aplicando um recordatório de 24h a homens e mulheres com idade entre 40 e 59 anos, hipertensos, e, de acordo com as informações coletadas, foram criados grupos de ingestão dos ma-cro e micro nutrientes. Foi observado pelos autores que o grupo usando combinação de proteína vegetal, fibras, vitamina C, B2, B6, cálcio e ferro obteve uma

redução de até 50% na pressão arterial do que o grupo que não utilizava uma dieta balanceada.

Outro estudo nessa mesma linha foi o de Yim [18] que também utilizou homens e mulheres com idade média de 64,5 anos, com IMC de 24,9 kg/m², sendo dividido em dois grupos: hipertensos e sem evidência da doença. Foi realizado um questionário de freqüência alimentar e socioeconômico, sendo observada a diferença dos macros e micronutrientes consumidos nos diferentes grupos. Em relação aos homens, não havia nenhuma diferença na ingestão de nutrientes entre os grupos hipertenso e sadios. Já em relação às mulheres hipertensas houve uma redução na ingestão de alguns nutrientes (Ca, Fe, B2 e calorias) em relação às mulheres sadias. Nova-mente exista uma associação da riboflavina com o controle da hipertensão.

Assim, este trabalho confirma o efeito hipotensor da riboflavina, mas recomenda a realização de estu-dos experimentais para definir o mecanismo de ação e sua associação com os demais micronutrientes.

Conclusão

A riboflavina na forma isolada mostrou-se eficaz, em modelos experimentais, no que se refere a sua atuação nos tratamentos tanto da hipertensão quanto das doenças associadas. Na sua forma combinada a outras vitaminas, foram obtidos resultados posi-tivos, mas ainda existem poucos estudos, por isso há necessidade de mais ensaios para confirmar seu emprego como uma terapia alternativa no controle da hipertensão.

Além disso, observa-se uma carência de ensaios clinicos com essa vitamina isolada de outras suple-mentações e manipulações dietéticas o que prejudica uma definição mais precisa sobre a real importância terapêutica de seu uso.

Agradecimentos

Esse trabalho recebeu o apoio da agencia de fomento Faperj.

Referências

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Revisão

A prática mental no contexto da fisioterapia neurológica

Mental practice in neurological physical therapy context

Sergio Machado*, Mariana Pacheco**, Victor Hugo Bastos***, Pedro Ribeiro, D.Sc.****

*Doutorando em Saúde

Mental, Laboratório de Mapea-

mento Cerebral e Integração

Sensório-motor, Instituto de

Psiquiatria (IPUB), Universi-

dade Federal do Rio de Janeiro

(UFRJ), Rio de Janeiro, Profes-

sor pesquisador associado do

Instituto Brasileiro de Biociên-

cias Neurais (IBBN), Rio de

Janeiro, **Fisioterapeuta Co-

laboradora do IBBN, ***Dou-

torando em Saúde Mental,

Laboratório de Mapeamento

Cerebral e Integração Sensório-

motor, Instituto de Psiquiatria

(IPUB), Professor pesquisador,

UNIBENNETT, UNIABEU, IBBN,

****Professor Adjunto Doutor

IV Departamento de Biociên-

cias da Atividade Física, Escola

de Educação Física e Despor-

tos (EEFD), UFRJ, Professor do

IPUB et do IBBN


cia: Sergio Eduardo de Car-

valho Machado, Rua Professor

Sabóia Ribeiro, 69/104 Leblon

22430-130 Rio de Janeiro RJ,

E-mail: [email protected]

ResumoA prática mental (PM) consiste na simulação mental de repetidos movimentos, realizada diversas

vezes com a intenção de promover aprendizagem ou aperfeiçoamento de uma habilidade motora, visto que a imaginação de um movimento corresponde a um estado dinâmico durante a repre-sentação de uma ação específica reativada internamente a memória de trabalho na ausência de qualquer movimento. Estudos mostram que a prática mental, tornou-se uma técnica adicional à recuperação neurológica. O objetivo desta revisão foi apresentar conceitos e princípios básicos sobre a importância da utilização da técnica de PM adicionada à cinesioterapia. De acordo com as evidências encontradas a PM adicionada quando combinada à cinesioterapia é eficaz na recuperação funcional de pacientes com patologias neurológicas. Tal fato foi observado através da melhora da função e dos déficits motores.

Palavras-chave: prática mental, fisioterapia, recuperação funcional.

AbstractMental practice (MP) consists of mental simulation of repetitive movements, carried through

several times with the intention to promote learning or improvement of a motor ability, since the imagination of a movement corresponds to a dynamic state during the representation of a specific action internally reactivated into work memory in the absence of any movement. Studies show that mental practice became an additional neurological recovery technique. The aim of this study was to introduce concepts and basic principles about the importance of the MP technique added to kinesiotherapy. According to the evidences the MP added to kinesiotherapy is effective in functional recovery of patients with neurological diseases. This fact was observed through the improvement of the function and motor deficits.

Key-words: mental practice, physical therapy, functional recovery.


Introdução

A prática mental (PM) consiste em um método de treinamento pelo qual a reprodução interna de um dado ato motor (simulação mental) é repetida extensi-vamente com a intenção de promover aprendizagem ou aperfeiçoamento de uma habilidade motora. Esta simulação mental (imagética motora) corresponde a um estado dinâmico durante a representação de uma ação específica reativada internamente na memória de trabalho na ausência de qualquer movimento [1]. A PM representa o resultado do acesso consciente à intenção de um movimento, a qual é geralmente executada de forma inconsciente durante a prepara-ção motora [1,2], estabelecendo uma relação entre eventos motores e percepções cognitivas [3].

Quando indivíduos são requeridos a realizar a prá-tica mental podem utilizar duas estratégias diferentes, através de imagens internas ou externas. A imagem interna tem caráter cinestésico com a perspectiva na primeira pessoa, onde a pessoa realiza uma simula-ção mental tentando sentir o movimento sem que este ocorra. Este tipo de imagem envolve a representação cinestésica para a ação interna. Já a imagem externa, é predominantemente visual com a perspectiva tanto para a primeira como para a terceira pessoa, onde a pessoa visualiza o movimento sendo realizado ou por outra pessoa ou por segmentos do seu próprio corpo. Tal tipo de imagem envolve a representação visuo-espacial da ação ou representação visual de um membro em movimento [4,5].

Estudos têm demonstrado que há similaridade nas funções psicofísicas e fisiológicas entre movi-mentos executados e imaginados, com indícios de que estas se baseiam em um mesmo processo [6,7]. Os movimentos voluntários refletem uma ativação cortical associada aos processos de preparação e execução do gesto motor. Isso significa que antes que um movimento seja realizado um sistema de retro-alimentação ativa áreas corticais responsáveis pela preparação do gesto a ser executado [8]. Esse sistema de antecipação motora, por exemplo, é comprometido em pacientes com doença de Parkinson, onde o início do movimento sofre alterações de velocidade alteran-do o desempenho motor [9]. Neste sentido, alguns pesquisadores vêm tentando aplicar esses achados ao processo de reabilitação física. Em especial, no que tangem os processos de recuperação das áreas envolvidas com a motricidade, pós-lesão do sistema nervoso central (SNC) [10,11]. Diversos estudos de neuroimagem vêm mostrando que a prática mental leva a reorganização neural [12,13], promovendo melhora

da performance motora [2,14]. A PM aplicada de forma isolada alcança resultados menos expressivos do que a prática física isoladamente em paciente saudáveis e também em pacientes neurológicos. Mesmo com tal constatação, a associação de ambas as técnicas (PM e prática física) aponta para maior eficácia do que as duas técnicas quando aplicadas separadamente [14-16]. Apesar destes indícios, a literatura é escassa no assunto, principalmente nas vertentes de tratamento fisioterapêutico de patologias neurológicas que utilizam a PM como ferramenta no processo de recuperação funcional. Sendo assim, o objetivo desta revisão é apresentar conceitos e princípios básicos sobre a importância da utilização da técnica de prática mental adicionada à cinesioterapia na recuperação funcional de pacientes com patologias neurológicas.

Metodologia

Foi realizada revisão nas bases de dados Pub-med, Medline, Cochrane Database of Systematic Re-views, Lilacs, e Scielo. A busca de artigos foi realizada em três idiomas: inglês, espanhol e português. Foram utilizadas como key words: mental practice, motor imagery, physical therapy, rehabilitation, activities of daily living, stroke and Parkinson, como palabras clave: práctica mental, imagética motora, fisioterapia, rehabilitación, actividades de la vida diária, accidente vascular encefálico y Parkinson, como palavras chave: prática mental, imagética motora, fisioterapia, reabi-litação, atividades da vida diária, acidente vascular encefálico e Parkinson. O período estabelecido para a busca de estudos foi janeiro de 1985 a maio de 2007. A partir das próprias referências encontradas nas bases eletrônicas, foi realizada também uma busca manual nestas referências. Os critérios de inclusão foram: utilizar estudos experimentais e revisões de literatura abordando os conceitos e princípios básicos sobre PM combinada à cinesioterapia na recuperação funcional de pacientes com patologia neurológicas.

Fatores modificadores do desempenho na PM

Habilidade de simulação mental

A otimização dos benefícios da PM é dependente da capacidade que cada sujeito tem para realizar uma simulação mental. Na literatura, vêm sendo aponta-das diversas recomendações e dúvidas em relação à avaliação desta capacidade. Apesar de que, nenhuma destas seria considerada imprescindível. A imagética é uma capacidade multifacetada que se difere entre


os indivíduos [17]. Logo, a habilidade de cada indiví-duo geralmente é avaliada por meio de instrumentos validados. São três os instrumentos utilizados para se avaliar a capacidade de simulação mental: as escalas MIQ, VMIQ e KVIQ-20. Visto que as escalas MIQ e VMIQ foram formuladas para avaliar sujeitos saudáveis, o foco deve ser dado a um novo índice — o Questionário de Imagética Cinestésica e Visual (KVIQ-20) — designado para avaliar a capacidade de simulação mental não somente de sujeitos saudáveis, mas também de indivíduos com deficiências. Esta escala consiste de simples movimentos tais como o bater com os pés e a flexão de ombros, que podem ser realizados mais facilmente do que os itens da MIQ e da VMIQ [18,19], conforme mostra a Tabela I.

Tabela I - Lista de itens da escala KVIQ-20.Visual Cinestésica Movimentos

12345678910

12345678910

Flexão/Extensão de pescoçoElevação de ombroFlexão de ombroFlexão/Extensão de cotoveloOponência dos dedosFlexão de troncoExtensão de joelhoAbdução de quadrilBater do péRotação externa do pé

A KVIQ-20 [18,19] utiliza uma escala ordinal de cinco pontos para avaliar a clareza da imagem (escala V: visual) e a intensidade das sensações (escala K: cinestésica) que indivíduos seriam capazes de ima-ginar em perspectiva de primeira pessoa, conforme apresenta a Tabela II.

Tabela II - Índices ordinais da escala KVIQ-20.Visual Cinestésica

5 = Imagem clara como visão4 = Imagem clara3 = Imagem moderada-mente clara2 = Imagem borrada1 = Sem imagem

5 = Intensa como uma ação4 = Intensa3 = Moderadamente intensa2 = Levemente intensa1 = Sem sensação

Familiaridade com a tarefa

Alguns pesquisadores têm alegado que a fami-liaridade é um pré-requisito para a utilização bem su-cedida da PM. Mulder et al. [20] comparam um grupo de indivíduos experientes a um grupo de iniciantes.

Foi observado que o grupo de indivíduos experientes obteve um melhor desempenho após a realização da PM. Em outro estudo, Mutsaarts et al. [21] mostraram que sujeitos hemiparéticos com paralisia cerebral e déficits na capacidade de simulação mental quando comparados a sujeitos controle obtiveram resultados inferiores, não conseguindo planejar novas tarefas. Já o estudo de Aleman et al. [22] explorou a habilidade de indivíduos com cegueira congênita total quando compa-rados a sujeitos não cegos no desempenho de tarefas envolvendo prática menta visual. De forma contrária a resultados anteriores a respeito da familiaridade com a tarefa, foi observado que cegos congênitos são capazes de realizar tarefas de prática mental visual. Apesar de cometerem mais erros do que os indivíduos não cegos. De forma semelhante, Imbiriba et al. [23] obtiveram resultados similares para sujeitos cegos. Sendo assim, através desses achados pode-se obser-var que o conflito de informações em relação ao papel da familiaridade na utilização bem sucedida da PM é mascarado por diversas definições operacionais de termos como “tarefas motoras” e “iniciante”. Portanto, generalizações provenientes de um estudo voltado para outras populações ou condições deveriam ser vistas com cuidado. Não obstante, a noção de que a eficácia da PM está relacionada a familiaridade da tarefa mo-tora e que o desempenho de tarefas familiares gera melhores resultados que a prática de tarefas novas [24] deveria ser considerada ao selecionar pacientes e planejar uma intervenção.

Memória de trabalho

A memória de trabalho é um processo complexo que inclui armazenamento e manutenção de informa-ções. A memória de trabalho pode ser categorizada como, verbal, visual ou cinestésica [25]. É devido a essa capacidade de englobar tantos tipos de infor-mações, existe uma intensa e mutua relação entre memória de trabalho e habilidade de simulação mental [26-28]. Partindo desses princípios, Malouin et al. [25] compararam pacientes sem déficits na memória de trabalho a pacientes com déficits nessa memória. Ambos os grupos realizaram um protocolo de PM combinada à cinesioterapia. Foi observado que os pacientes sem déficits de memória tiveram um melhor desempenho na tarefa de “sentar e levantar”. Sendo assim, déficits na memória de trabalho podem dificultar a habilidade de engajar-se de forma bem sucedida na PM, consequentemente minimizando seus benefícios.


Confirmando o engajamento do paciente

Um dos desafios a respeito da aplicação da PM gira em torno da questão sobre como saber se um indivíduo está engajado na simulação mental. Dessa maneira, a cronometragem mental seria uma prova clí-nica útil para confirmar o engajamento de um indivíduo na PM. Esta estratégia é baseada na comparação do tempo de duração de tarefas motoras mentalmente simuladas e executadas. Diversos estudos confir-mam esta similaridade através do uso de diferentes paradigmas tanto em sujeitos saudáveis quanto em pacientes [29-32]. Sirigu et al. [33] por exemplo, verificaram que um paciente com lesões unilaterais no córtex motor um retardo paralelo do membro su-perior contralateral durante ambos os movimentos imaginados e executados. De forma contrária, esta congruência temporal não foi observada em indivíduos com lesões no lobo parietal [34]. Além disso, movi-mentos imaginados estão fortemente relacionados à lei de Fitt, chamando a atenção para a preservação da velocidade e precisão durante movimentos ima-ginados tanto por sujeitos saudáveis [35-38] quanto por pacientes com doença de Huntington [39]. Sendo assim, um período de tempo comparável entre a simu-lação mental e o desempenho motor de uma tarefa é considerado como evidência do engajamento na PM de uma determinada tarefa.

Existem algumas limitações importantes por parte da cronometragem mental. Esta não dá informa-ção sobre a clareza ou intensidade da tarefa, porém somente as características do tempo de realização [33]. Além disso, a noção de que a organização tem-poral das ações mentalmente simuladas aproxima-se

das ações reais está longe de ser absoluta. Em um recente estudo, Guillot e Collet [40] descreveram que, em atividades esportivas, a similaridade entre a duração dos mesmos movimentos imaginados e executados foi observada somente para movimentos automatizados, tais como ciclismo ou caminhada. Os autores sustentam que quando atletas simulam somente fases dinâmicas de movimento ou realizam PM apenas antes da competição, há uma restrição ambiental e de tempo que leva a uma subestimação da duração do movimento real. Inversamente, foi ve-rificado que movimentos com demandas complexas de atenção estão mais relacionados à imagem. Foi observado ainda que a similaridade entre o movi-mento executado e imaginado é melhor em atletas experientes do que em iniciantes [40,41].

Evidencias que respaldam os efeitos da PM

Desde suas primeiras aplicações no contexto da recuperação neurológica em meados da década de 80 [42,43], poucos experimentos vêm sendo realizados combinando a técnica de PM com protocolos de fisio-terapia [44-52]. Devido a isso, ainda não foi possível padronizar a utilização da PM como conduta fisiotera-pêutica na recuperação de pacientes com lesões no SNC. Portanto, ainda não atingiram um consenso quan-to à freqüência (quantos dias por semana e quantas semanas), o tempo de duração (minutos por sessão), o tipo (visual ou cinestésica) e o momento apropriado de aplicação da prática mental (fases de recuperação da patologia). Tais fatos podem ser observados no quadro 1, referente aos estudos que utilizaram protocolos de recuperação funcional combinada a prática mental.


Quadro 1 - Síntese dos estudos que combinaram protocolos com a PM.Autor Amostragem Tipo de

estudoIntervenção Resultados

Page et al. [44]

n = 16(AVE crônico hemiparéticos)n = 16 (controle)

Estudo clínico randomizado

Grupo experimental:- Cinesioterapia (5 exerc. p/braço + afetado)Duração: 30 min.Frequência: 2 x sem.Total: 6 sem.- Prática Mental (baseada em atividades da vida diária -p/ braço + afetado)Duração: 30 min. Frequência: 2 x sem.Total : 6 sem.Grupo controle:- Cinesioterapia (5 exerc. p/braço + afetado) Duração: 30 min. Frequência: 2 x sem. Total: 6 sem.- Exerc. de relaxamentoDuração: 30 min. Frequência: 2 x sem. Total: 6 sem.

Redução dos déficits sensório-motores e melhora da fun-ção do braço mais afetado em favor do Grupo AVE crônico 1, verificadas pelas escalas FMS e ARA respectivamente e desenvolvimento de novas habilidades.

Tamir et al. [45]

n = 12(Parkinson Idiopático)n = 11 (controle)


Grupo experimental:- Cinesioterapia (exerc. p/ membros sup. e inf.)Duração: 40 min.Freqüência: 2 x sem.Total: 12 sem.- Prática Mental (baseada em atividades da vida diária)Duração: 20 min.Freqüência: 2 x sem.Total: 12 sem.Grupo controle:- Cinesioterapia (exerc. p/ membros sup. e inf.)Duração: 40 min.Freqüência: 2 x sem.Total: 12 sem.

Melhora na ex-ecução de movi-mentos seqüenciais, função de membros sup. e inf. e de atividades cognitivas em favor do Grupo Parkinson 1, verifica-das pelas escalas e testes TUG, UPDRS and Clock draw-ing and Stroop Test respectivamente.

Page et al. [46]

n = 6(AVE crônico hemiparéticos)n = 5(controle)


Grupo experimental:- Cinesioterapia (exerc. p/ braço + afetado)Duração: 30 min.Frequência: 2 x sem.Total: 6 sem.- Prática Mental (baseada em atividades da vida diária - p/ braço + afetado)Duração: 30 min. Frequência: 2 x sem.Total: 6 sem.Grupo controle:- Cinesioterapia (exerc. p/ braço + afetado)Duração: 30 min. Frequência: 2 x sem. Total: 6 sem.- Exerc. de relaxamentoDuração: 30 min.Frequência: 2 x sem. Total: 6 sem.

Melhora da fun-ção do braço mais afetado em favor do Grupo AVE crônico, verificada pela es-cala ARA.


Autor Amostragem Tipo de estudo

Intervenção Resultados

Malouin et al. [47]

n = 12(AVE agudo hemiparéticos)n = 6(controle)


Grupo experimental:- Cinesioterapia e Prática Mental paralelamente (baseada em atividades da vida diária - tarefa de sentar e levantar)Duração: 25-30 min. - 7 blocos (1 rep. Física e 5 reps. simualadas)Frequência:1 diaGrupo controle:- não realizou nenhuma atividade

Melhora na estraté-gia motora durante a tarefa de sentar e levantar em favor do grupo AVE, verificada pelas escalas TUG e Chedoke-McMaster Stroke Assessment Scale. Foi verificada também uma reten-ção deste padrão por 1 dia, indicando efeitos de aprendiza-gem.

Crosbie et al. [48]

n =10(AVE agudo hemiplégicos)

Relato de casos

- Cinesioterapia (exerc. p/ braço)Duração: 30-40 min.Frequência: 7 x sem.Total: 2 sem.- Prática Mental (após cinesioterapia – baseada em atividades da vida diária - p/ braço + afetado)Duração:10 min. Frequência: 7 x sem. Total: 2 sem.

Redução dos déficits motores e melhora da função do braço mais afetado verifi-cados pela escala MI

Jackson et al. [49]

n = 1(AVE agudo hemiparético)

Relato de caso

- Cinesioterapia e Prática Mental paralelamente (ex-ers. para membro inferior – tarefa de movimentos seqüenciais dos pés) Fase 1 Duração: 5 blocos x 6 reps. de cinesioterapia.Frequência: 5 x sem.Total: 2 sem.Fase 2Duração: 5 blocos x 6 reps. de cinseioterapia; 20 blocos x 6 reps. de Prática Mental entre cada ses-são de cinesioterapia.Frequência: 5 x sem.Total: 1 sem.Fase 3Duração: 10 blocos x 6 reps. de Prática Mental.Frequência: 6 x sem.Total: 2 sem.Após as 2 sem. de PM, foi realizada 1 sessão com duração: de 5 blocos de 6 reps. de cinesioterapia.

Pequena melhora no padrão motor do membro inferior, conforme observado na escala Chedoke-McMaster Stroke Assessment Scale.


Autor Amostragem Tipo de estudo

Intervenção Resultados

Page et al. [50]

n = 8(AVE agudo hemiparéticos)n = 5(controle)


Grupo AVE agudo:- Cinesioterapia (exerc. p/ braço + afetado)Duração: 1 hFrequência: 3 x sem.Total: 6 sem.- Prática Mental (baseada em atividades da vida diária - p/ braço + afetado)Duração: 10 min. Frequência: 3 x sem.Total : 6 sem.Grupo controle:- Cinesioterapia (exerc. p/ braço + afetado)Duração: 1 h Frequência: 3 x sem. Total: 6 sem.- Exerc. de relaxamentoDuração: 10 min.Frequência: 2 x sem. Total: 6 sem.

Redução dos déficits sensório-motores e melhora da fun-ção do braço mais afetado em favor do Grupo AVE agudo, verificadas pelas escalas FMS e ARA respectivamente.

Page et al. [51]

n = 1(AVE sub-agudo hemiparético)

Relato de caso

- Cinesioterapia (exerc. p/ braço)Duração: 1 hFrequência: 3 x sem.Total: 6 sem.- Prática Mental (20 min. após cinesioterapia – baseada em atividades da vida diária - p/ braço + afetado)Duração:10 min. Frequência: 2 x sem. Total: 6 sem.

Redução dos déficits motores e melhora da função do braço mais afetado verifi-cados pelas escalas FMS e ARA respec-tivamente.

Page et al. [52]

n = 8(AVE crônico hemiparéticos)n = 8(controle)


Grupo experimental:- Cinesioterapia (exerc. p/ braço)Duração: 1 hFrequência: 3 x sem.Total: 4 sem.- Prática Mental (baseada em atividades da vida diária - p/ braço + afetado)Duração: 10 min. Frequência: 3 x sem. Total: 4 sem. Grupo controle:- Cinesioterapia (exerc. p/ braço)Duração: 1 hFrequência: 3 x sem.Total: 4 sem.- Exerc. de relaxamento Duração:10 min. Frequência: 3 x sem. Total: 4 sem.

Redução dos déficits sensório-motores do braço mais afetado em favor do Grupo AVE crônico, veri-ficada pela escala FMS.

Glossário: exerc. = exercício, min. = minuto, h = hora, sem. = semana, ARA = Action Research Arm Test, FMS = Fugl-Meyer Scale, MI = Motricity index, TUG = The Timed Up and Go, sup. = superior, inf. = inferior, UPDRS = Unified Parkinson’s Disease Rating Scale.


Conclusão

De acordo com os resultados observados através dos estudos selecionados, pôde-se observar que a prática mental quando combinada à cinesioterapia apresenta resultados significativos na melhora dos déficits motores para pacientes com AVE e Parkinson. As evidências são bastante promissoras e não há como negar que esta combinação é uma ferramenta terapêutica potencializadora do movimento em pa-cientes que apresentam diminuição de funcionalidade devido a lesões de SNC. Sendo assim, recomenda-se que novos estudos sejam realizados com o objetivo de determinar a dosagem (quantos dias por semana e quantas semanas), o tempo de duração (minutos por sessão), o tipo (visual ou cinestésica) e o momento apropriado da aplicação prática mental (fases de recuperação da patologia). A necessidade de realizar novos estudos vem da falta de protocolos específicos para cada fase de tratamento gerando a necessidade da realização de um consenso sobre as patologias. Além disso, é necessário também que seja realizado um maior número de estudos utilizando esta combi-nação aliada a exames de neuroimagem, a fim de se obter maiores informações sobre os padrões de ativação e reorganização do córtex.

Referências

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A revista Neurociências é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das várias áreas relacionadas às Neurociências.

Os artigos publicados em Neurociências poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro. Ao autorizar a publicação de seus artigos na revista, os autores concordam com estas condições.

A revista Neurociências assume o “estilo Vancouver” (Uni-forme requirements for manuscripts submitted to biomedical journals) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uni-formes no site do International Committee of Medical Journal Edi-tors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2007 (o texto completo dos requisitos está também disponível, em inglês, no site de Atlântica Editora em pdf).

Submissões devem ser enviadas por e-mail para o editor ([email protected]). A publicação dos artigos é uma decisão dos editores, baseada em avaliação por revi-sores anônimos (Artigos originais, Revisões, Perspectivas e Estudos de Caso) ou não.

Como os leitores da Neurociências têm formação muito variada, recomenda-se que a linguagem de todos os artigos seja acessível ao não-especialista. Para garantir a uniformi-dade da linguagem dos artigos, as contribuições às várias seções da revista podem sofrer alterações editoriais. Em todos os casos, a publicação da versão final de cada artigo somente acontecerá após consentimento dos autores.

1. Editorial e Seleção dos EditoresO Editorial que abre cada número da Neurociências

comenta acontecimentos neurocientíficos recentes, política científica, aspectos das neurociências relevantes à sociedade em geral, e o conteúdo da revista. A Seleção dos Editores traz uma coletânea de notas curtas sobre artigos publicados em outras revistas no bimestre que interessem ao público-alvo da revista. Essas duas seções são redigidas exclusivamente pelos Editores. Sugestões de tema, no entanto, são bem-vindas, e ocasionalmente publicaremos notas contribuídas por leitores na Seleção dos Editores.

2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apre-

sentando dados originais de descobertas com relação a aspectos experimentais ou observacionais. Todas as con-tribuições a esta seção que suscitarem interesse editorial serão submetidas a revisão por pares anônimos.

Formato: O texto dos artigos originais é dividido em Resumo, Introdução, Material e métodos, Resultados, Dis-cussão, Conclusão, Agradecimentos e Referências.

Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das figuras, não deve ultrapassar 25.000 caracteres (espaços incluídos), e não deve ser superior a 12 páginas A4, em espaço simples, fonte Times New Roman tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. O resumo deve ser enviado em português e em inglês, e cada versão não deve ultrapas-sar 200 palavras. A distribuição do texto nas demais seções é livre, mas recomenda-se que a Discussão não ultrapasse 1.000 palavras.

Tabelas: Recomenda-se usar no máximo seis tabelas, no formato Excel ou Word.

Figuras: Máximo de 8 figuras, em formato .tif ou .gif, com resolução de 300 dpi.

Referências: Máximo de 50 referências.

3. Revisão São trabalhos que expõem criticamente o estado atual

do conhecimento em alguma das áreas relacionadas às neurociências. Revisões consistem necessariamente em síntese, análise, e avaliação de artigos originais já publicados em revistas científicas. Todas as contribuições a esta seção que suscitarem interesse editorial serão submetidas a revisão por pares anônimos.

Formato: Embora tenham cunho histórico, revisões não expõem necessariamente toda a história do seu tema, exceto quando a própria história da área for o objeto do artigo. O texto deve conter um resumo de até 200 palavras em português e outro em inglês. O restante do texto tem formato livre, mas deve ser subdividido em tópicos, identificados por subtítulos, para facilitar a leitura.

Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das figuras, não deve ultrapassar 25.000 caracteres, incluindo espaços.

Figuras e Tabelas: mesmas limitações dos artigos originais. Referências: Máximo de 100 referências.

4. Perspectivas Perspectivas consideram possibilidades futuras nas

várias áreas das neurociências, inspiradas em acontecimen-tos e descobertas científicas recentes. Contribuições a esta seção que suscitarem interesse editorial serão submetidas a revisão por pares.

Formato: O texto das perspectivas é livre, mas deve iniciar com um resumo de até 100 palavras em português e outro em inglês. O restante do texto pode ou não ser subdi-vidido em tópicos, identificados por subtítulos.


Figuras e Tabelas: máximo de duas tabelas e duas figuras. Referências: Máximo de 20 referências.

5. Estudo de caso São artigos que apresentam dados descritivos de um

ou mais casos clínicos ou terapêuticos com características semelhantes. Contribuições a esta seção que suscitarem interesse editorial serão submetidas a revisão por pares.

Formato: O texto dos Estudos de caso deve iniciar com um resumo de até 200 palavras em português e outro em inglês. O restante do texto deve ser subdividido em Introdução, Apresen-tação do caso, Discussão, Conclusões e Literatura citada.


Figuras e Tabelas: máximo de duas tabelas e duas figuras. Referências: Máximo de 20 referências.

6. Opinião Esta seção publicará artigos curtos, de no máximo uma

página, que expressam a opinião pessoal dos autores sobre temas pertinentes às várias Neurociências: avanços recentes, política científica, novas idéias científicas e hipóteses, críticas à interpretação de estudos originais e propostas de interpre-tações alternativas, por exemplo. Por ter cunho pessoal, não será sujeita a revisão por pares.

Formato: O texto de artigos de Opinião tem formato livre, e não traz um resumo destacado.

Texto: Não deve ultrapassar 3.000 caracteres, incluindo espaços.

Figuras e Tabelas: Máximo de uma tabela ou figura. Referências: Máximo de 20 referências.

7. Resenhas Publicaremos resenhas de livros relacionados às Neuro-

ciências escritas a convite dos editores ou enviadas espon-

Instruções aos autores


taneamente pelos leitores. Resenhas terão no máximo uma página, e devem avaliar linguagem, conteúdo e pertinência do livro, e não simplesmente resumi-lo. Resenhas também não serão sujeitas a revisão por pares.

Formato: O texto das Resenhas tem formato livre, e não traz um resumo destacado.

Texto: Não deve ultrapassar 3.000 caracteres, incluindo espaços.

Figuras e Tabelas: somente uma ilustração da capa do livro será publicada.

Referências: Máximo de 5 referências.

8. Cartas Esta seção publicará correspondência recebida, necessari-

amente relacionada aos artigos publicados na Neurociências Brasil ou à linha editorial da revista. Demais contribuições devem ser endereçadas à seção Opinião. Os autores de artigos eventualmente citados em Cartas serão informados e terão direito de resposta, que será publicada simultaneamente.

Cartas devem ser breves e, se forem publicadas, poderão ser editadas para atender a limites de espaço.

9. Classificados Neurociências Brasil publica gratuitamente uma seção

de pequenos anúncios com o objetivo de facilitar trocas e interação entre pesquisadores. Anúncios aceitos para publi-cação deverão ser breves, sem fins lucrativos, e por exemplo oferecer vagas para estágio, pós-graduação ou pós-doutorado; buscar colaborações; buscar doações de reagentes; oferecer equipamentos etc. Anúncios devem necessariamente trazer o nome completo, endereço, e-mail e telefone para contato do interessado.

PREPARAÇÃO DO ORIGINAL

1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em proces-sador de texto (Word), em página A4, formatados da seguinte maneira: fonte Times New Roman tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-scrito, etc. 1.2 Tabelas devem ser numeradas com algarismos romanos, e Figuras com algarismos arábicos. 1.3 Legendas para Tabelas e Figuras devem constar à parte, isoladas das ilustrações e do corpo do texto. 1.4 As imagens devem estar em preto e branco ou tons de cinza, e com resolução de qualidade gráfica (300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. Imagens coloridas serão aceitas excepcionalmente, quando forem indispensáveis à compreensão dos resultados (histologia, neuroimagem, etc.)

Todas as contribuições devem ser enviadas por e-mail para o editor ([email protected]). O corpo do e-mail deve ser uma carta do autor correspondente à editora, e deve conter: (1) identificação da seção da revista à qual se destina a

contribuição; (2) identificação da área principal das Neurociências onde o

trabalho se encaixa; (3) resumo de não mais que duas frases do conteúdo da

contribuição (diferente do resumo de um artigo original, por exemplo);

(4) uma frase garantindo que o conteúdo é original e não foi publicado em outros meios além de anais de congresso;

(5) uma frase em que o autor correspondente assume a responsabilidade pelo conteúdo do artigo e garante que todos os outros autores estão cientes e de acordo com o envio do trabalho;

(6) uma frase garantindo, quando aplicável, que todos os procedimentos e experimentos com humanos ou outros animais estão de acordo com as normas vigentes na Instituição e/ou Comitê de Ética responsável;

(7) telefones de contato do autor correspondente.

2. Página de apresentação A primeira página do artigo traz as seguintes informa-

ções: - Seção da revista à que se destina a contribuição; - Nome do membro do Conselho Editorial cuja área de con-centração melhor corresponde ao tema do trabalho; - Título do trabalho em português e inglês; - Nome completo dos autores; - Local de trabalho dos autores; - Autor correspondente, com o respectivo endereço, telefone e E-mail; - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação; - Número total de caracteres no texto; - Número de palavras nos resumos e na discussão, quando aplicável; - Número de figuras e tabelas; - Número de referências.

3. Resumo e palavras-chave A segunda página de todas as contribuições, exceto Opin-

iões e Resenhas, deverá conter resumos do trabalho em portu-guês e em inglês. O resumo deve identificar, em texto corrido (sem subtítulos), o tema do trabalho, as questões abordadas, a metodologia empregada (quando aplicável), as descobertas ou argumentações principais, e as conclusões do trabalho.

Abaixo do resumo, os autores deverão indicar quatro palavras-chave em português e em inglês para indexação do artigo. Recomenda-se empregar termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra em http://decs.bvs.br.

4. Agradecimentos Agradecimentos a colaboradores, agências de fomento

e técnicos devem ser inseridos no final do artigo, antes da Literatura Citada, em uma seção à parte.

5. ReferênciasAs referências bibliográficas devem seguir o estilo Van-

couver. As referências bibliográficas devem ser numeradas com algarismos arábicos, mencionadas no texto pelo número entre parênteses, e relacionadas na literatura citada na ordem em que aparecem no texto, seguindo as seguintes normas:

Livros - Sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.

Exemplo: 1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH,

editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and manage-ment. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.

Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al.

Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and

localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.

Todas as contribuições devem ser enviadas por e-mail para: [email protected]

EventosAbril

30 de abril a 5 de maioNeurogenomics and neuroimaging of developmental disordersHotel Hilton & CAAS, University of Zagreb Dubrovnik CroatiaInformações: [email protected], www.depol.org/NEURO2009

29 de abril a 2 de maio de 2009XXII Congresso Brasileiro de PsicanáliseHotel InterContinental, Rio de Janeiro, RJInformações: www.febrapsi.org.br

Maio

28 a 30 de maioXII Jornada Sul Brasileira de PsiquiatriaXXVIII Simpósio do departamento de Psiquiatria do CMRP;I Encontro de ex-residentes do HC-FMRP-USPRibeirão Preto, SPInformações: (16) 3623-1656 [email protected] www.ribeiraopsi.org.br

Junho

4 a 6 de junhoXIII Jornada Nordestina de Psiquiatria XVI Jornada Norte-Riograndense de psiquiatriaI Encontro dos residentes de Psiquiatria do NordesteSerhs Natal Grand Hotel, Natal, RN

11 de junhoVIII Congresso Brasileiro de Transtornos Alimentares e ObesidadeCentro de Convenções e Exposições Frei Caneca, São PauloInformações: www.cbtao.com.br

9 a 14 de junhoAnnual Meeting of the International Behavioral Neuroscience SocietyWyndham Grand Bay, Isla Navidad ResortManzanillo, MéxicoInformações: [email protected]

25 a 27 de junhoVIII International Conference on Bipolar DisorderPittsburgh, PennsylvaniaInformações: [email protected]

28 de junho a 2 de julho9th World Congress of Biological Psychiatry Palais des Congrès Paris, Francewww.wfsbp-congress.org

Julho

23 a 25 de julhoProgress in Motor Control VIIMarseille, FranceInformações: [email protected] www.pmc2009.fr

Agosto

11 de agosto1ª Jornada Fluminense sobre Cognição Imune e NeuralNiterói, RJInformações: [email protected]

19 a 22 de agostoXXIV Reunião Anual da FeSBEXXXIII Congresso da Sociedade Brasileira de Neurociências e Comportamento (SBNeC)Águas de Lindóia, SPInformações: [email protected]

Setembro

8 a 12 de setembro9th European Meeting on glial cells in health and disease - Glial Cells 2009Paris, FranceInformações: [email protected]

Outubro

17 a 21 de outubroNeuroscience 2009 Chicago, ILwww.sfn.org

Novembro4 a 7 de novembroXXVII Congresso Brasileiro de PsiquiatriaTransamerica Expo Center, São PauloInformações: [email protected]: (21) 2199-7500

2010Junho

24 e 25 de junhoFirst International Conference on YawningFaculté de Medecine Paris V Paris, FranceInformações: [email protected], www.baillement.com


neurociências

NeuroimunologiasCláudio Tadeu Daniel-Ribeiro

Movimentos oculares no bebêMarcelo Fernandes da Costa

Diagnóstico da retinite pigmentadaVaegan, Paul Beaumont

Ondas de visãoBruno Duarte Gomes, Luiz Carlos de Lima Silveira

A prática mental no contexto da fisioterapia neurológicaSergio Machado et al.

Riboflavina e hipertensão arterialCamille Feitoza França, Lucia Marques Vianna

www.atlanticaeditora.com.br

JANEIRO • MARÇO de 2009 • Ano 5 • Nº 1

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