INVESTIGAÇÃO DE ÓBITOS POR

DENGUE NO ESTADO DA BAHIA

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Ana Paula Pitanga B. de Souza

Novembro, 2010

Oficina de capacitação em Vigilância Epidemiológica da dengue: investigação de óbitos e diagnóstico diferencial

INTRODUÇÃO

Dengue: doença de curso benigno ou grave.

• Benigno: infecção inaparente e dengue clássico.

• Grave: FHD, DCC, SCD (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005)

• Tendência de transmissão ascendente – grandes epidemias e do número

de casos graves (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).

O QUADRO NO MUNDO (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2001)

• Disseminada em mais de 100 países;

• Regiões Tropicais e Subtropicais: 80 milhões de pessoas infectadas/ano e

500 mil hospitalizadas por FHD e SCD;

• 20 mil óbitos/ano.

O QUADRO NO BRASIL (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009)

Situação epidemiológica atual:

• Ampla distribuição do Aedes aegypti em todas as regiões;

• Complexa dinâmica de dispersão do seu vírus;

• Circulação simultânea de três sorotipos virais;

• A introdução do sorotipo DENV4.

Consequências:

• Epidemias;

• Procura pelos serviços de saúde;

• Ocorrência de óbitos;

• Agravamento dos casos;

• Aumento do registro em crianças.

O QUADRO NA BAHIA (DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA BAHIA, 2010)

Situação epidemiológica em 2009:

•121.245 casos – 138% + do que 2008

•Aumento de casos graves e óbitos;

• 1.947 casos graves + de 100 municípios ;

• 67 óbitos – letalidade = 3,4%.

OBJETIVO

Identificar as características clínicas, epidemiológicas e

laboratoriais dos casos de dengue que evoluíram para

óbito no Estado da Bahia no ano de 2009, bem como

descrever a assistência à saúde dispensada a esses

pacientes.

Contribuições do estudo

• Direcionamento das ações preventivas;

• Levantamento de prioridades e grupos mais afetados;

• Traçar novas estratégias.

• Melhoria da qualidade da assistência à saúde;

• Redução da mortalidade.

METODOLOGIA

Área de estudo

• Estado da Bahia

Delineamento do estudo

Desenho de estudo

• Estudo descritivo, de série de casos;

População

• Óbitos por dengue ocorridos no Estado da Bahia, no ano de 2009,

confirmados através do critério laboratorial ou clínico epidemiológico

notificados na planilha paralela do Grupo Técnico de Dengue da Diretoria

de Vigilância Epidemiológica do Estado da Bahia (DIVEP).

Fonte de dados

Construção de roteiro:

• Dados secundários: Planilha paralela da (DIVEP/SESAB), Sistema de Informação de

Agravos de Notificação (SINAN), prontuários médicos e Declarações de Óbito (DO);

• Dados primários: entrevistas com parentes ou pessoas próximas ao falecido;

Outras fontes:

• Indicadores: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Coleta de dados

• Três profissionais de saúde - previamente capacitadas para o preenchimento

adequado do instrumento e para a abordagem dos entrevistados.

Definição de Variáveis

• Quatro grupos: epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e variáveis

relacionadas à assistência prestada.

Variáveis epidemiológicas

• Raça/cor;

1-Branca; 2-Preta; 3-Amarela; 4-Parda; 5-Indígena; 9-Ignorado

• Sexo;

• Idade (mediana) e faixa etária;

• Renda familiar (mediana);

• Município de residência.

Variáveis epidemiológicas

• Escolaridade

0-Analfabeto; 1-1ª a 4ª série incompleta; 2-4ª série completa; 3-5ª a 8ª série

incompleta; 4-Ensino fundamental completo; 5-Ensino médio incompleto;

6- Ensino médio completo; 7-Educação superior incompleta; 8-Educação

superior completa; 9-Ignorado; 10-Não se aplica.

• Ocupação

Variáveis clínicas

• Sinais e sintomas: febre, hipotermia, dor retro-orbitária, exantema,

prostração, edema, cefaléia, artralgia, mialgia, nausea, vômitos, sonolência

ou agitação e diminuição da diurese;

• Manifestações hemorrágicas: epistaxe, hematúria, petéquias,

gengivorragia, metrorragia, sangramento gastrointestinal, prova do laço

positiva, outras manifestações hemorrágicas (quais);

• Sinais de alerta: vômitos persistentes, dor abdominal intensa, hipotensão,

hepatomegalia dolorosa, sonolência e/ou irritabilidade, diminuição da

diurese, hipotermia;

Variáveis clínicas

• Presença de extravasamento plasmático (ocorrência);

• Doenças de base: hipertensão, diabetes, asma, alergia à

alimentos, alergia respiratória, alergia de pele, doença auto-

imune, insuficiência renal crônica, Desnutrição;

• Duração da doença (média em dias);

• Classificação final: FHD, SCD, DCC;

• Critério de confirmação: clínico epidemiológico ou

laboratorial;

• Causa dos óbitos.

Variáveis laboratoriais:

• Resultados dos exames laboratoriais: hematócrito, plaquetas,

proteína total, albumina, globulina, leucócitos, tempo de

protrombina, glicemia jejum, TGP, TGO, uréia, creatinina,

sódio, potássio.

Variáveis da assistência à saúde:

• Internamento (n° de internados);

• Período de internação;

• Procura pelos serviços de saúde (n° de serviços - média e atendimentos);

• Tempo decorrido entre o início dos sintomas e a procura pelo serviço de

saúde (período sem assistência médica – média em dias);

• Atendimento nos serviços de saúde (n° de atendimentos - média);

• Dificuldades encontradas na transferência e internamento;

• Orientações sobre hidratação e sinais de alerta;

• Automedicação;

• Oportunidade no diagnóstico;

• Suspeitas diagnósticas.

Análise dos dados

• Construção de banco de dados;

• Frequências absolutas, coeficiente de mortalidade, proporções

e medidas de tendência central (média e mediana) programa

Epi Info Windows versão 3.4.3.

• Tabelas e gráficos - Programa Microsoft Office Excel

• Distribuição dos óbitos por município de residência - mapa no

programa Arc View.

Aspectos éticos

• Submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do

Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia;

• Aprovação - dia 15 de dezembro de 2009, através do parecer

n° 052-09.

• Termo de consentimento livre e esclarecido;

• Termo de anuência.

RESULTADOS

Distribuição por município dos 67 óbitos por dengue ocorridos no Estado da Bahia em 2009

•70%, 47 dos 67 óbitos.

• Distribuição – Anguera (1), Barreiras (1), Dias D’ávila (1),

Ibirapitanga (1), Ilhéus (1), Itaquara (1), Itororó(1), João Dourado (1),

Juazeiro (1), Tapiramutá (1), Ubaitaba (1), Vera Cruz (1), Camaçari

(2), Feira de Santana (2), Floresta Azul (2), Riachão das Neves (2),

Simões Filho (3), Porto Seguro (4), Salvador (4), Itabuna (6) e Jequié

(10).

• Dos demais óbitos (20), treze não foram investigados por dificuldades

operacionais e sete corresponderam a recusas dos parentes das vítimas

para responder as entrevistas ou recusa dos hospitais para

disponibilizar os prontuários.

• Critério de confirmação: critério laboratorial (40); clínico epidemiológico (7)

•Classificação final: 49% (23/47) DCC, 34% (16/47) SCD e 17% (8/47) FHD

Características sócio-demográficas dos 47 óbitos por dengue ocorridos no Estado da

Bahia em 2009

Variáveis Percentagem Mediana

≥ 15 anos 53,20% 20 anos (6m a 82a )

Sexo Feminino 61,70%

Raça/ Cor negra 53,20%

Estudante 27,70%

Renda 700,00 (30,00 a 11.000,00)

Escolaridade – 1ª a 4ª série incompleta 34%

Óbito por dengue x idade

CM = 0,7/100.000< 15 anos X 0,3/100.000≥ 15 anos

• Quadro clínico – 7 dias (DP = 5,86)

Sinais e Sintomas N %

Presença de manifestações hemorrágicas 36 76,60%

Hematêmese 25 53,20%

Melena 10 21,30%

Epistaxe 9 19,10%

Petéquias 7 14,90%

Presença de sinais de alerta 46 97,90%

Vômitos persistentes 38 80,9%

Dor abdominal intensa 34 72,3%

Hipotensão 21 44,70%

Hepatomegalia Dolorosa 9 19,10%

Sonolência e/ou irritabilidade 17 36,2%

Diminuição da diurese 10 21,3%

Hipotermia 7 14,9%

Presença de Extravasamento Plasmático 37 78,7%

Extravasamento por Hemoconcentração 28 59,6%

Extravasamento por Hipoproteinemia 24 51,1%

Extravasamento por Derrame 17 36,2%

Derrame Pulmonar 12 25,5%

Derrame Abdominal 9 19,1%

Derrame Pericardio 1 2,1%

Distribuição dos sinais e sintomas de gravidade dos 47 óbitos ocorridos por dengue no Estado da Bahia em 2009

• Prontuários analisados - 27,7% (13/47) - doença de base

Hipertensão (6/13), diabetes (2/13)

Relato dos familiares: 40,4% (19/47); hipertensão (8/19);

Outras: asma e a anemia falciforme

• Exames laboratoriais:

Valores elevados - 33,3% creatinina, 51,7% uréia e 91% TGP/ALT e

TGO/AST.

Baixos valores - 96% albumina, 35,7% leucopenia e 95,1% plaquetopenia.

Leucocitose: 26,2% dos óbitos

• Todos foram atendidos

• 46 ficaram internados e 09 um único atendimento.

•Familiares:

83% (39/47) atendimento em todos os serviços de saúde;

12,8% (06/47) não foram atendidas em algum dos serviços;

4,3 % (02/47)) os familiares não lembraram ou não responderam.

•Prontuários:

n° de serviços de saúde procurados = 2 (DP = 0,86);

n° de atendimentos = 2 (DP = 1,18);

Relato dos familiares: três atendimentos (DP = 1,72) recebidos.

Quatro prontuários (8,5%) falta de vagas no serviço de saúde.

•Período sem assistência:

2 dias (DP = 1,75) primeiro; 4,3 dias (DP = 1,7) último.

•Período de internamento:

3 dias (DP = 5,65);

15 pacientes morreram no mesmo dia em que foram internados;

15 morreram um dia após o internamento.

Dificuldades encontradas no internamento dos óbitos por dengue ocorridos no Estado da Bahia em 2009

• Hipóteses diagnósticas registradas nos prontuários:

87,2% (41/47) dengue;

8,5% (4/47) suspeita de desidratação e infecção das vias aéreas superiores; gripe,

amidalite e otite; pneumonia e influenza; dor abdominal e sepse a esclarecer;

4,3% (2/47) não havia registro de nenhuma hipótese diagnóstica.

• Na suspeita de dengue:

58,5% (24/41) - primeiro atendimento recebido;

26,8% (11/41) - segundo atendimento;

Três casos - (4°, 5° e 7° atendimentos);

Três casos - exato momento da suspeita.

• Relato de familiares:

Aparecimento de sinais de alerta – 53% (25/47) orientados;

45% (21/47) não foram informados;

2% (1/47) o familiar não lembrou ou não quis responder.

Importância da hidratação - 55,3% (26/47) foram informados;

44,7% (21/47) não foram informados.

• Relato de familiares:

Automedicação - 34% (16/47) fez uso;

63,8% (30/47) não usou nenhum medicamento;

um (1) dos casos, o familiar não lembrou ou não respondeu.

• D.O. - 93,6% (44/47)

Dengue - 59% (26/44) dos óbitos;

Pneumonia - 9% dos óbitos.

Discussão

Óbito por dengue X idade

VITA et al, 2009

N° de óbitos – pop. Adulta; risco e letalidade > pop. Infanto-juvenil

RIBEIRO, SOUZA e ARAÚJO, 2008

não há um comportamento único da dengue por idade

Óbito por dengue x raça/cor

Resistência natural da raça/cor negra

KOURÍ, GUZMAN E BRAVO, 1986 (óbitos da epidemia de Cuba, 1981)

80,4% - Raça Branca

CM por raça = 0,4/100.000 brancos X 0,2/100.000 negros

FIGUEIREDO et al. - desenvolvido - 2004 e 2005 - fatores de risco para FHD, branca participante, ter

sido afetada por dengue hemorrágica foi 4,6 vezes maior que a de um negro participante, porém o >

percentual tanto de casos quanto de controles pessoas da raça negra.

Óbito por dengue x condições sócio-econômicas

> N° de óbitos e piores condições sócio-econômicas

VASCONCELOS et al, 1999

> N° de soroprevalentes; > renda e escolaridade

MONDINI E CHIARAVALLOTI NETO, 2007

Não existe consenso entre condições de vida e dengue

Necessidade de estudo analítico para confirmar fatores de risco

Óbito por dengue X sinais e sintomas

Óbitos da epidemia de Cuba, 1981 (DÍAZ et al, 1988)

Óbito por dengue x manifestações hemorrágicas

GUBLER, 1998

Sangramento mais frequente no FHD = petéquias

MONTENEGRO, 2003; VITA et al, 2009

Petéquias = 21%, 23% e 15% - > frequência – sangramento

gastrointestinal

Óbito por dengue x extravasamento plasmático

VITA et al, 2009 - extravasamento plasmático em 61,5% dos óbitos e

maior ocorrência pela hemoconcentração (56,5%)

Característica primordial da dengue que é o extravasamento intravascular.

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007

Sinais de alarme na dengue - dor abdominal intensa e contínua; vômitos persistentes;

hipotensão postural e/ou lipotímia; hepatomegalia dolorosa; hemorragias

importantes; sonolência e/ou irritabilidade; diminuição da diurese; hipotermia;

aumento repentino do hematócrito; queda abrupta de plaquetas e desconforto

respiratório.

Óbito por dengue x sinais de alerta

VITA et al, 2009 - Elevada frequência dos sinais de alarme.

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007

Gravidade do quadro clínico

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007; VITA et al, 2009

Período mínimo em leito ou unidade hospitalar – rápida intervenção terapêutica.

VITA et al, 2009 - Valorização da plaquetopenia e hemorragia

Óbito por dengue x antecedentes clínicos

KOURÍ et al, 1989 e 1991

Epidemia de dengue em Nicarágua, 1985 (óbitos)

Asma e diabetes frequentemente registradas como antecedentes pessoais e familiares

nos casos graves de dengue

FIGUEIREDO et al.

Indivíduos com diabetes têm quase três vezes mais chances de desenvolver FHD,

quando comparados com indivíduos não diabéticos.

Óbito por dengue x exames laboratoriais

VITA et al, 2009 - Relevância no n° de óbitos com leucocitose (evolução para a forma

grave) – infecção bacteriana

Óbito por dengue x assistência prestada

Período curto – MONTENEGRO, 2003(4,2 dias)

Demora no internamento

Correto momento de internamento e critérios de alta

Reorganização dos serviços de saúde;

Atender as necessidades do paciente.

Óbito por dengue X suspeita diagnóstica

Hipótese de dengue na maioria dos casos mas relativamente tarde;

Comprometimento no tratamento.

Óbito por dengue X Hidratação oral

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007

Forma precoce e abundante;

Conscientização dos profissionais;

Empoderamento dos pacientes;

Reforço do cumprimento do protocolo clínico;

Terapêutica adequada dos casos de dengue.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

• Estudo analítico – fatores de risco;

• Também é relevante reforçar importância da informação do

aparecimento dos sinais de alerta e da hidratação domiciliar;

• Priorizar reorganização dos serviços de saúde;

• Avaliar melhor a questão do momento de internamento e da

alta do serviço de saúde.

LIMITAÇÕES

• Qualidade dos dados secundários – letra e registro;

• Viés de memória (falecimento em 2009; coleta em 2010);

• Estudo descritivo – não determina fatores de risco;

• Poucos estudos para comparação (estudos antigos).

Obrigada!

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