Câncer Câncer ColorretalColorretal

AcadêmicosAcadêmicos: Jessica Campos: Jessica Campos

Jonathan CamposJonathan Campos

DefiniçãoDefinição

É uma neoplasia que se origina no É uma neoplasia que se origina no cólon ou no reto. De inicio atinge a cólon ou no reto. De inicio atinge a camada da mucosa, e com  o tempo camada da mucosa, e com  o tempo vai atingindo as camadas mais vai atingindo as camadas mais profundas (submucosa, muscular e profundas (submucosa, muscular e serosa) e outras estruturas serosa) e outras estruturas adjacentes. adjacentes.

EpidemiologiaEpidemiologia Segunda causa de morte no mundoSegunda causa de morte no mundo

No Brasil esta entre as 5 principaisNo Brasil esta entre as 5 principais

Prevalência = 50 á 70 anosPrevalência = 50 á 70 anos

RetoReto: : Homem x mulher é 1,2 : 1Homem x mulher é 1,2 : 1

CCólonólon: Não se diferenciam: Não se diferenciam

Um parente de 1°grau tem aumento da Um parente de 1°grau tem aumento da incidência de 2 a 3 vezes, se 2 parentes de incidência de 2 a 3 vezes, se 2 parentes de 1° aumenta de 5 a 6 vezes1° aumenta de 5 a 6 vezes

EtiologiaEtiologia

Fator Genética X Fator AmbientalFator Genética X Fator Ambiental

São divididos emSão divididos em::

1- Espor1- Esporádico = 85%ádico = 85%

2- Hereditário = 15%2- Hereditário = 15%

Genes envolvidos na Genes envolvidos na CarcinogCarcinogêneseênese

1- Genes Supressores tumorais1- Genes Supressores tumorais:: Regular o Regular o crescimento e proliferacrescimento e proliferação celularção celular

2- Oncogenes2- Oncogenes:: Codificam proteínas que Codificam proteínas que promovem crescimento celular e promovem crescimento celular e diferenciaçãodiferenciação

3- Reparo do DNA:3- Reparo do DNA: Corrigem erros de Corrigem erros de pareamento das bases de DNApareamento das bases de DNA

Adenocarcinoma – 95%Adenocarcinoma – 95% Ocorrência de pólipos adenomatosos Ocorrência de pólipos adenomatosos

antecede por cerca de 10 a 15 anos.antecede por cerca de 10 a 15 anos.

1- Lesões Polipóides1- Lesões Polipóides2- Lesões Anulares constritiva2- Lesões Anulares constritiva

Morfologia:Morfologia:1- Tubular 1- Tubular 2- Viloso2- Viloso3- Tubuloviloso3- Tubuloviloso

Diferenciação celular Diferenciação celular

HereditárioHereditário Câncer Colorretal Não Polipóide HereditárioCâncer Colorretal Não Polipóide Hereditário::1- Etiologia heredit1- Etiologia hereditáriaária mais comum mais comum

2- Mutações dos genes de reparo do DNA2- Mutações dos genes de reparo do DNA

3- Autossômica domintante3- Autossômica domintante

4- São menos agressivos4- São menos agressivos

5- 35 – 45 anos 5- 35 – 45 anos

6- Cólon direito ou Ceco ( Proximal )6- Cólon direito ou Ceco ( Proximal )

7- Outros7- Outros: D: Delgado, endométrio, ovário, estômago, elgado, endométrio, ovário, estômago, ureterureter

Critérios de AmsterdãCritérios de Amsterdã

CCR em pelo menos 3 membros da família, CCR em pelo menos 3 membros da família, um deles parente em 1º grau dos outros 2.um deles parente em 1º grau dos outros 2.

CCR em pelo menos 2 gerações sucessivas CCR em pelo menos 2 gerações sucessivas Um ou mais cancros diagnosticados antes Um ou mais cancros diagnosticados antes

dos 50 anosdos 50 anos

Síndrome da Polipose Adenomatosa Síndrome da Polipose Adenomatosa FamiliarFamiliar

1- > 100 pólipos1- > 100 pólipos

2- Autossômica dominante2- Autossômica dominante 3- 1% de CA de colorretal3- 1% de CA de colorretal

4- mutações nos genes APC, p53, K-ras4- mutações nos genes APC, p53, K-ras

5- 40 anos5- 40 anos

6- Mais agressivas6- Mais agressivas

Fatores AmbientaisFatores Ambientais

Fatores dietéticosFatores dietéticos Ácidos biliaresÁcidos biliares pH fecalpH fecal Obesidade e Atividade físicaObesidade e Atividade física TabacoTabaco ÁlcoolÁlcool Reposição hormonal – Pós menopausaReposição hormonal – Pós menopausa Antiinflamatórios não esteróidal Antiinflamatórios não esteróidal Doenças inflamatórias do CólonDoenças inflamatórias do Cólon

Apresentação ClinicaApresentação Clinica

Anamnese com Histórico familiarAnamnese com Histórico familiar Evolução LentaEvolução Lenta Hemorragia Digestiva BaixaHemorragia Digestiva Baixa Dor AbdominalDor Abdominal Alteração nos hábitos intestinaisAlteração nos hábitos intestinais Emagrecimento Emagrecimento Anemia ferropriva pelo sangramento Anemia ferropriva pelo sangramento

Exame Físico:Exame Físico: Síndrome Peutz JeghersSíndrome Peutz Jeghers Massa palpável abdominalMassa palpável abdominal Sinais de metástase(como hepatomegalia)Sinais de metástase(como hepatomegalia)

Tumor Cólon DireitoTumor Cólon Direito

Produtor de Muco: Diarréia Produtor de Muco: Diarréia Dor vaga no abdomeDor vaga no abdome MelenaMelena Anemia e tumor palpável no quadrante inferior direito Anemia e tumor palpável no quadrante inferior direito

surgem nos estádios mais avançados.surgem nos estádios mais avançados. Tendem a ser polipóides ocupando somente a parte da Tendem a ser polipóides ocupando somente a parte da

circunferência do órgão.circunferência do órgão. Tem paredes mais delgadas e seu diâmetro é maior que o Tem paredes mais delgadas e seu diâmetro é maior que o

esquerdo, paredes finas e distensíveis , por isso os sinais e esquerdo, paredes finas e distensíveis , por isso os sinais e sintomas são mais tardios sintomas são mais tardios

Tumor Cólon EsquerdoTumor Cólon Esquerdo

Obstipação intestinalObstipação intestinal Dor do tipo cólica em quadrante inferior esquerdoDor do tipo cólica em quadrante inferior esquerdo Fezes afiladas,escuras ou eventualmente com sangueFezes afiladas,escuras ou eventualmente com sangue São do tipo esquirroso, infiltrantes e estenosantes.São do tipo esquirroso, infiltrantes e estenosantes. O cólon esquerdo tem diâmetro menor e paredes mais O cólon esquerdo tem diâmetro menor e paredes mais

espessas, pouco distensíveis .Por isso a sintomatologia é espessas, pouco distensíveis .Por isso a sintomatologia é mais precocemais precoce

Tumores de retoTumores de reto

Tenesmo Tenesmo Evacuações mucosanguinolentasEvacuações mucosanguinolentas No reto as alterações funcionais causada pelo tumor são No reto as alterações funcionais causada pelo tumor são

responsáveis pelo sintomaresponsáveis pelo sintoma Cânceres do reto e sigmóide são muito mais infiltrativos e Cânceres do reto e sigmóide são muito mais infiltrativos e

geram manifestações sistêmicas mais rápidas: mal-estar e geram manifestações sistêmicas mais rápidas: mal-estar e perda de peso.perda de peso.

De acordo com a literatura o intervalo entre o inicio dos sintomas De acordo com a literatura o intervalo entre o inicio dos sintomas e a chegada do doente ao hospital varia de 7 a 12 mesese a chegada do doente ao hospital varia de 7 a 12 meses

Isso se deve por não dar importância aos sintomasIsso se deve por não dar importância aos sintomas Médicos não familiarizados com o problema não avaliam Médicos não familiarizados com o problema não avaliam

adequadamente o doenteadequadamente o doente

Saraiva Leão PH.Cancer nos colons e no Reto.Fortaleza:Edições UFC 1984Saraiva Leão PH.Cancer nos colons e no Reto.Fortaleza:Edições UFC 1984

Tumor carcinóide:Tumor carcinóide:

Carcinoma-like, derivados de celular endócrinas residentes Carcinoma-like, derivados de celular endócrinas residentes mucosas que geram compostos bioativos. mucosas que geram compostos bioativos.

Originam-se do tecido pancreático, peripancreático, Originam-se do tecido pancreático, peripancreático, pulmonar e árvore biliar.pulmonar e árvore biliar.

Manifestações clínicas podem cursa com:Manifestações clínicas podem cursa com: Síndrome de Zolling-EllisonSíndrome de Zolling-Ellison Síndrome de CushingSíndrome de Cushing HiperinsulinismoHiperinsulinismo

Complicações MetastáticaComplicações Metastática

Hepatomegalia dolorosaHepatomegalia dolorosa Ascite carcinomatosaAscite carcinomatosa Disfunção da bexigaDisfunção da bexiga Sangramento vaginalSangramento vaginal Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar Comprometimento ósseoComprometimento ósseo

Diagnósticos diferenciaisDiagnósticos diferenciais

Doença diverticularDoença diverticular Colite isquêmicaColite isquêmica Colite ulcerosaColite ulcerosa Doença de crohnDoença de crohn Pólipos benignosPólipos benignos

RastreioRastreio

Indivíduos com idade superior a 50 anosIndivíduos com idade superior a 50 anos

Pesquisa de sangue oculto nas fezesPesquisa de sangue oculto nas fezes

↓↓

Rectosigmoidoscopia Rectosigmoidoscopia

DiagnósticoDiagnóstico

História suspeita História suspeita Exame físicoExame físico

Exames endoscópicos Exames endoscópicos confirmação do confirmação do

Exames de imagem Exames de imagem diagnósticodiagnóstico

Exame digito RetalExame digito Retal

Detecta lesão retal do câncer de reto distalDetecta lesão retal do câncer de reto distal Grau de infiltração na parede intestinalGrau de infiltração na parede intestinal Auxilia no estadiamento Auxilia no estadiamento Identifica lesão endurecidaIdentifica lesão endurecida

Classificação York-MasonClassificação York-Mason MóvelMóvel Semi-móvelSemi-móvel FixoFixo

Sigmoidoscopia FlexivelSigmoidoscopia Flexivel

Identificação correta do local da lesão colorretalIdentificação correta do local da lesão colorretal É sempre indicada na suspeita de câncer retalÉ sempre indicada na suspeita de câncer retal Encontrar adenoma ou carcinoma é indicação absolutaEncontrar adenoma ou carcinoma é indicação absoluta

de colonoscopia para avaliar lesões sincronicasde colonoscopia para avaliar lesões sincronicas

Colonoscopia Colonoscopia Visualização de toda a mucosa do cólon e retoVisualização de toda a mucosa do cólon e reto Identifica melhor pequenas lesões e fornece um achado Identifica melhor pequenas lesões e fornece um achado

histopatológicohistopatológico Diagnóstico do câncer colônicoDiagnóstico do câncer colônico Retirada de pólipos que estão fora da área de ressecção da Retirada de pólipos que estão fora da área de ressecção da

lesão principallesão principal Se presença de lesão infiltrativa → realizar a biópsia se Se presença de lesão infiltrativa → realizar a biópsia se

possívelpossível

Exame radiológico contrastado Exame radiológico contrastado do cólon (enema opaco):do cólon (enema opaco):

Indicação:Indicação:

Oclusão ou suboclusão intestinalOclusão ou suboclusão intestinal Não tem acesso a colonoscopiaNão tem acesso a colonoscopia

Duplo contrasteDuplo contraste

USG endorretalUSG endorretalT – Grau de penetracção do tumor na paredeN – Adenopatias ( neoplásicas? inflamatórias?)

RNM RNM

Avalia Recidivas loco-regionaisAvalia Recidivas loco-regionais

TC abdomino-pélvicaTC abdomino-pélvica

Invasão de orgãos vizinhosInvasão de orgãos vizinhos AdenopatiasAdenopatias Metastização a distânciaMetastização a distância

Radiografia TóraxRadiografia Tórax Invasão de orgãos vizinhos

Adenopatias Metastização a distância

EstadioEstadio

Classificação TNMClassificação TNM Classificação de Dukes(Modificada por Astler-Classificação de Dukes(Modificada por Astler-

Coller)Coller)

Classificação Classificação TNMTNM

Principais sítios de metástase são fígado, pulmões, cérebro e ossosPrincipais sítios de metástase são fígado, pulmões, cérebro e ossos

Sobrevida em 5 anosSobrevida em 5 anos

Estádio 0 – TisN0M0, sobrevida em 5 anos de 100%Estádio 0 – TisN0M0, sobrevida em 5 anos de 100% Estádio I – T1N0M0, sobrevida em 5 anos de 93,2%Estádio I – T1N0M0, sobrevida em 5 anos de 93,2% Estádio IIa – T3N0M0, sobrevida em 5 anos de 84,7%Estádio IIa – T3N0M0, sobrevida em 5 anos de 84,7% Estádio IIb – T4N0M0, sobrevida em 5 anos de 72,2%Estádio IIb – T4N0M0, sobrevida em 5 anos de 72,2% Estádio IIIa – T1N1M0, sobrevida em 5 anos de 83,4%Estádio IIIa – T1N1M0, sobrevida em 5 anos de 83,4% Estádio IIIb – T3N1M0, sobrevida em 5 anos de 64,1%Estádio IIIb – T3N1M0, sobrevida em 5 anos de 64,1% Estádio IIIc – TN2M0, sobrevida em 5 anos de 44,3%Estádio IIIc – TN2M0, sobrevida em 5 anos de 44,3% Estádio IV – TNM1, sobrevida em 5 anos 8,1%Estádio IV – TNM1, sobrevida em 5 anos 8,1%

Classificação de DukesClassificação de Dukes

Como estadiarComo estadiar

Toque retalToque retal ColonoscopiaColonoscopia Raio-x de tóraxRaio-x de tórax Tomografia computadorizada (TC) de abdome total e pelveTomografia computadorizada (TC) de abdome total e pelve Função hepáticaFunção hepática Desidrogenase láctica (DHL) Desidrogenase láctica (DHL) CEA(antígeno carcinoembriônico)CEA(antígeno carcinoembriônico) TC de tórax TC de tórax PET-TC: particularmente útil na detecção de lesões extra-PET-TC: particularmente útil na detecção de lesões extra-

hepáticas em pacientes com metástases hepáticas hepáticas em pacientes com metástases hepáticas potencialmente ressecáveis potencialmente ressecáveis 

CEA(antígeno CEA(antígeno carcinoembrionário)carcinoembrionário)

Níveis de CEA elevados no pré operatório indica mal Níveis de CEA elevados no pré operatório indica mal prognóstico.prognóstico.

Pode estar aumentado em outros tumoresPode estar aumentado em outros tumores Não deve ser considerado um método diagnósticoNão deve ser considerado um método diagnóstico É utilizado para acompanhamento do pós operatório É utilizado para acompanhamento do pós operatório Elevação sugere recidiva da doença Elevação sugere recidiva da doença

TratamentoTratamento

Estádios 0 e IEstádios 0 e I Ressecção cirúrgica oncológica exclusivaRessecção cirúrgica oncológica exclusiva Probabilidade de cura desses pacientes é da ordem de 90%Probabilidade de cura desses pacientes é da ordem de 90% Não há indicação de tratamento adjuvanteNão há indicação de tratamento adjuvante

Estádio IIEstádio II Ressecção cirúrgica oncológicaRessecção cirúrgica oncológica Retirada apropriada dos linfonodosRetirada apropriada dos linfonodos Quimioterapia adjuvante 6 mesesQuimioterapia adjuvante 6 meses

Estádio IIIEstádio III Ressecção cirúrgica oncológicaRessecção cirúrgica oncológica Retirada em bloco de linfonodos até a origem do vaso que nutre o Retirada em bloco de linfonodos até a origem do vaso que nutre o

tumortumor Quimioterapia adjuvante por total de 6 mesesQuimioterapia adjuvante por total de 6 meses

Estádio IVEstádio IV O tratamento sistêmico exclusivo, ou seja,sem O tratamento sistêmico exclusivo, ou seja,sem

ressecção do tumor primário, é seguro quando não há ressecção do tumor primário, é seguro quando não há sinais de obstrução ou sangramentosinais de obstrução ou sangramento

Nos pacientes em que se considera a ressecção das Nos pacientes em que se considera a ressecção das lesões metastáticas, a ressecção com intento curativo lesões metastáticas, a ressecção com intento curativo do tumor primário é imprescindíveldo tumor primário é imprescindível

Obs: Obs: a ressecabilidade de metástases é fator associado a ressecabilidade de metástases é fator associado a ganhos significativos em sobrevidaa ganhos significativos em sobrevida

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Intenção De Tratamento CurativoIntenção De Tratamento Curativo Remoção completa do tumor primário, órgãos e estruturas Remoção completa do tumor primário, órgãos e estruturas

localmente comprometidas e de metástases identificadaslocalmente comprometidas e de metástases identificadas

Intenção De Tratamento PaliativoIntenção De Tratamento Paliativo Finalidade aliviar ou reduzir os sintomas em pacientes que não Finalidade aliviar ou reduzir os sintomas em pacientes que não

tenham condições de cura por ressecção tenham condições de cura por ressecção Metástases irressecáveis a distância ou localmente Metástases irressecáveis a distância ou localmente

disseminadas e invasão de estruturas vitaisdisseminadas e invasão de estruturas vitais

Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al.Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al.

Colorectal cancer screening: clinical guideline and rationale. Colorectal cancer screening: clinical guideline and rationale.

Tumor no Ceco e colón Ascendente:Tumor no Ceco e colón Ascendente:colectomia direita e colectomia direita e ressecção de pequeno segmento íleo distal e metade ressecção de pequeno segmento íleo distal e metade direita do cólon transverso.direita do cólon transverso.

Tumor localizado na flexura esplenciaTumor localizado na flexura esplencia: ressecção do : ressecção do cólon transverso distal,colon descendente e colon sigmoide cólon transverso distal,colon descendente e colon sigmoide

Tumor colon transverso: Tumor colon transverso: transversectomiatransversectomia

Tumor localizado no sigmóide: Tumor localizado no sigmóide: excisão proximal excisão proximal sigmoidectomia - sem ressecção de nenhuma porção do sigmoidectomia - sem ressecção de nenhuma porção do cólon transverso e preservação do reto. cólon transverso e preservação do reto.

Técnicas cirúrgicas de Técnicas cirúrgicas de ressecçãoressecção

A. Colectomia direita; B. colectomia direita ampliada; C. Transversectomia; D. colectomia esquerda; E. Sigmoidectomia; F. Retossigmoidectomia; G. Anastomose coloanal (direta, com reservatório em J); H. amputação de reto

Tumores do RetoTumores do Reto

3 opções operatória:3 opções operatória: RAB- ressecção abdominal baixa com anastomose colorretal:RAB- ressecção abdominal baixa com anastomose colorretal:

Ressecção anterior ou abdominal de retossigmoide, Ressecção anterior ou abdominal de retossigmoide, preservando o reto distal.Visa preservação do mecanismo preservando o reto distal.Visa preservação do mecanismo esfincteriano nos tumores no terço proximal e médioesfincteriano nos tumores no terço proximal e médio

RAP-ressecção abdominoperitoneal: RAP-ressecção abdominoperitoneal:

Ressecção de todo reto e sigmóide por via abdominal e Ressecção de todo reto e sigmóide por via abdominal e perineal, com colostomia definitiva. Indicado paara tumores a perineal, com colostomia definitiva. Indicado paara tumores a menos de 5 cm da margem anal.menos de 5 cm da margem anal.

Excisão Local transanal:Excisão Local transanal:

Retirada de um disco de reto contendo todo tumor por via Retirada de um disco de reto contendo todo tumor por via endoanal.Tumor polipóides pequenos <4 cm ,em estagio T1 ou endoanal.Tumor polipóides pequenos <4 cm ,em estagio T1 ou T2, sem invasão linfaticaT2, sem invasão linfatica

Cirurgia para as metástaseCirurgia para as metástaseHepáticaHepática A excisão de áreas de comprometimento neoplásico secundário A excisão de áreas de comprometimento neoplásico secundário

em fígado em pacientes selecionados esta associado a um em fígado em pacientes selecionados esta associado a um aumento da sobrevida em 5 anos e geralmente curaaumento da sobrevida em 5 anos e geralmente cura

O que antes tinha uma mortalidade de 3 anosO que antes tinha uma mortalidade de 3 anos Devem ser resseções tem que ser anatômica, respeitando a Devem ser resseções tem que ser anatômica, respeitando a

divisão hepática por segmento e manter a margem de divisão hepática por segmento e manter a margem de segurança de no mínimo 1cm.segurança de no mínimo 1cm.

São consideradas inoperáveis os pacientes com invasão do São consideradas inoperáveis os pacientes com invasão do pedículo hepático(artéria, veia porta, ducto biliar), tumor pedículo hepático(artéria, veia porta, ducto biliar), tumor primário não controlado , doença hepática ou cardiopulmonar primário não controlado , doença hepática ou cardiopulmonar grave grave

Simmang CL, Senatore P, Lowry A, et alSimmang CL, Senatore P, Lowry A, et al

Factores de prognósticoFactores de prognósticoClínicosClínicos

IdadeIdadeOclusão intestinalOclusão intestinalLocalização tumoralLocalização tumoral

PatológicosPatológicosEstadioEstadioGrau de diferenciaçãoGrau de diferenciaçãoMargens radiaisMargens radiaisTipo histológicoTipo histológicoPloidia e parâmetros do Ploidia e parâmetros do

ciclo celularciclo celularInvasão vascularInvasão vascularMicrometástases Micrometástases

BiológicosOncogenes

RasTGF

Genes supressoresp53DCC

ObrigadoObrigado