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COLOPROCTOLOGIA

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PROTOCOLOCLÍNICO

Preparo do Cólon para procedimentos radiológicos,endoscópicos e cirúrgicos

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Elaborado por:

Dr. João Batista Pinheiro Barreto

Gustavo Medeiros FrotaVinícius Santos LimaWickliff Eric Njöroge

(internos)

 Aprovado por: CCIH

1. CONCEITO

É um conjunto de medidas que visa diminuir tanto o conteúdo fecalóidequanto bacteriano na luz do cólon, preparando-o para procedimentos radiológicos,

cirúrgicos ou endoscópicos. O tipo de limpeza a ser realizada vai depender do

procedimento a ser realizado1.

2. CLASSIFICAÇÃO

Consiste em 2 etapas:I. Química: que corresponde à utilização de agentes antimicrobianos

profiláticos, na vigência de intervenção cirúrgica;

II. Mecânica: que inclui controle dietético e limpeza do cólon por meio catártico.

O preparo mecânico é subdividido em preparos anterógrado, retrógrado,

misto e intra-operatório.

3. ABORDAGEM

3.1. Preparo Químico

Nesta etapa administram-se agentes antimicrobianos por via oral, pouco

absorvíveis no intestino, que vão agir na luz do cólon diminuindo a flora patogênica

ali existente e por via endovenosa durante o ato cirúrgico. 

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3.1.1. Agentes e Técnica do Preparo:

Na véspera do procedimento faz-se a profilaxia antimicrobiana por via oral,

utilizando-se a associação 1g de Neomicina + 1g de Eritromicina, a cada 8 horas2.

Já no ato cirúrgico, ainda durante a indução anestésica, utilizam-se

antimicrobianos por via endovenosa com ação sobre anaeróbios, por exemplo,

cefalosporina de 2a geração (Cefoxitina 2g) ou Metronidazol 500mg +

Cyprofloxacina 400mg; repetidos a cada 3h de cirurgia3.

 

3.1.2. Vantagens

O intestino grosso possui uma flora bacteriana, constituída por germes gram

negativos, anaeróbios e gram-positivos, sendo hoje identificadas cerca de 400

espécies diferentes, que estão presentes na constituição de 40 a 55% da massa fecalsólida nos indivíduos com dieta comum ocidental4.  Desse modo, procedimentos

colorretais trazem um alto risco intrínseco para infecções e por isto há definitivas

razões para a profilaxia com antimicrobianos, reduzindo o risco de infecção de

aproximadamente 50% para 9% ou menos. Alguns estudos mostram não haver 

diferença nesta taxa se forem utilizados somente a via endovenosa ou o esquema

combinado com via oral5.

3.1.3. Desvantagens

Existe consenso na utilização de antimicrobianos pelos coloproctologistas,

embora haja algumas publicações mostrando aumento da infecção por C lostridium

dificile em indivíduos que fazem uso de antibióticos por via oral 6. Alguns autores

advogam a utilização de antibióticos apenas por via endovenosa7.

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3.2. Preparo Mecânico

Engloba medidas dietéticas a base de líquidos claros e alimentos de baixo

resíduo (1-4 dias) que visam diminuir o resíduo fecal, e a limpeza catártica do cólon

através da elevação da quantidade de liquido no tubo intestinal liquidificando as

fezes formadas, com sua rápida eliminação pelo canal anal. Este aumento de liquido

no lúmen pode ser através de irrigação de alto volume (isosmótica) ou com solução

hipertônica que, por osmose, permite a passagem de fluido para a luz, devido ao

gradiente osmótico.

 Apesar de a maioria dos serviços de Coloproctologia, por todo o mundo

adotarem este tipo de preparo para procedimentos, há um razoável número de

evidências na literatura contra a utilização do preparo mecânico. Vários artigos,

incluindo metanálises chegaram à mesma conclusão, não identificando benefícios

na prevenção de infecção ou deiscência de sutura em indivíduos que foram

submetidos a esta técnica8,9,10,11.

O preparo intestinal mecânico ainda é procedimento padrão em todo o

mundo, apesar de já haver alguns guidelines chamando a atenção para a

necessidade de revisão deste tópico12, mesmo assim, a maioria dos cirurgiões de

cólon e reto considera que um eficiente preparo é o fator mais importante na

prevenção de complicações13,14.

3.2.1. Vantagens

Permite visualização da superfície luminal colônico, facilitando a realização

dos procedimentos. É considerado eficiente regime contra deiscência e

complicações infecciosas em ressecções colorretais.

Clark e Dipalma15 em estudo de revisão concluem que o preparo mecânico do

cólon é seguro e recomendam utilizá-lo no preparo de pacientes para cirurgiaintestinal.

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3.2.2. Desvantagens

O preparo mecânico é contra-indicado nos portadores de quadro de obstrução

do transito colônico.

No Brasil, estudo comparativo para avaliar sobrevida entre pacientes que

realizaram preparo mecânico e aqueles que não o fizeram, submetidos à cirurgia por 

câncer colo retal, em um período de 5 anos, revelou maior sobrevida nos não

submetidos a este preparo16.

Em meta-análise publicada por Wille-Jorgensen et al.17 não se observou

benefícios e ainda mostrou-se maior taxa de deiscência de sutura naqueles que o

fizeram.

3.2.3. Agentes e Técnica do Preparo

No que diz respeito à limpeza mecânica do cólon, existem duaspossibilidades: a via oral (anterógrada), que utiliza o sentido natural do trânsito

intestinal, e a retrógrada, feita por meio de lavagens via retal (enemas). Há, ainda, a

possibilidade de combinar ambos os métodos18.

a) Preparo Anterógrado:

•  As Indicações para o preparo anterógrado compreendem: cirurgia de

cólon e reto com anastomose imediata e endoscopia

(Colonoscopia) diagnóstica e terapêutica.

•  As contra-indicações  absolutas são: obstrução colorretal,  colite

aguda fulminante e perfuração colo retal.

•  As contra-indicações relativas são: proctocolectomia com ileostomia.

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•  As principais soluções utilizadas no preparo anterógrado são:

Manitol a 10% (1000 ml) ingerido na véspera do procedimento cirúrgico. O

inconveniente desta solução é a grande formação de gases, com distensão de alças

que pode acarretar dificuldades no ato cirúrgico. A ação de bactérias (Escherichia

coli ) sobre o açúcar, fermentando-o, produz gases inflamáveis provavelmente

metano, podendo ocorrer explosões ao contato com alça ou bisturi elétrico 19. É

utilizado com adição de sucos no volume de 150 ml 15/15 minutos na véspera da

cirurgia.

Fosfossoda (1.8 g fosfato sódico dibásico + 4.8 g fosfato dissódico

monobásico) 60 ml. A vantagem desta solução é poder ser utilizado menor volume,

mas é contra-indicada em portadores de insuficiência cardíaca congestiva,

insuficiência renal crônica e na cirrose hepática com ascite, devido a grande

quantidade de sódio. Utilizado em duas tomadas na tarde anterior a cirurgia.

Picolax (picossulfato sódico) diluído em 240 ml de suco, ingerido na

véspera da cirurgia. Este esquema tem vantagens sobre o manitol porque usa

menor volume e não acarreta distensão de alças. Utilizado em 4 ou 6 tomadas.

PEG (polietileno glicol), pouco utilizado no Brasil, apresenta asdesvantagens do sabor e do grande volume necessário (3 a 4 litros)20.

 b) Preparo Retrógrado

•  As principais substâncias utilizadas são: o enema de solução glicerinada ou

água morna, no volume de 700ml a 2000 ml, considerando aceitável quando oretorno estiver limpo.

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• É indicado nas proctocolectomias, cirurgias do reto inferior, canal e margem

anal. Utiliza-se também nas retossigmoidoscopias diagnósticas e terapêuticas

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Legenda: <% de deiscência de anastomose com MBP

<% de infecção de FO com MBP

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Fonte: Duncan JE, Quietmeyer CM. Bowel Preparation: Current Status. Clin Colon RectalSurg 2009;22:14–20

c) Preparo Misto

• É indicado nos pacientes submetidos a cirurgias anteriores com derivações

terminal e coto retal fechado (colostomia Hartmann), em portadores de

megacólon e em indivíduos com fecalomas e impactação por Bário.

d) Preparo intra-operatório

O preparo mecânico é contra indicado nos portadores de quadro de obstrução

do transito colônico. A maioria ocorre em pacientes idosos, já com comprometimento

do estado geral, desequilíbrio hídrico e eletrolítico. Nestes casos há controvérsias a

respeito do melhor procedimento: cirurgias descompressivas (ostomias) ou

descompressivas e ressecção ou somente ressecção.

Tem sido proposto, por alguns estudos, procedimento único com ressecção e

anastomose imediata, realizando o preparo mecânico intra-operatório, inicialmente

proposta por Muir em 1968, consistindo em lavagem retrograda do colo com solução

fisiológica, distal a lesão21. Em 1980 esta técnica foi modificada por Dudley,

realizando a lavagem intestinal anterógrada intra operatória22.

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Figura 1 Esquema do dispositivo utilizado no PIOC. Sonda de Folley introduzida no ceco conectada aequipo e frasco de soro fisiológico, tubo plástico sanfonado amarrado ao cólon distal e conectado a umsaco plástico, pinça em íleo terminal.

Moreira et al23 descrevem técnica e instrumental para realização deste

procedimento, que consiste em:

- Material: sonda tipo traquéia, igual à utilizada por anestesista; Sonda vesical Foley

preferência 14; Capa asséptica para vídeo laparoscopia; Balde recipiente do

conteúdo intestinal; Soro fisiológico 0,9%.

- Técnica: Secção da extremidade distal do apêndice e introdução sonda Foley,

insuflando balão até ocluir o orifício de entrada no ceco; Ressecção do segmento

comprometido, entre clamps; Acopla-se a sonda traqueal envolta em capa utilizada

nos cabos de cirurgia laparoscópica, introduzindo a sonda aproximadamente 10 cm

na luz proximal fixados ao cólon através de duas ligaduras; o segmento distal da

traquéia é introduzido em saco plástico e colocado em balde para receber o material

contido no cólon. Adaptar equipo soro à sonda de Foley, iniciando-se lavagem até

saída liquido claro pela sonda traqueal.

Em resumo, apesar das divergências encontradas na literatura, o cólon limpo

parece fator primordial na boa técnica cirúrgica e no menor índice de complicações.

 Assim a conduta atual no preparo colônico para a cirurgia inclui o método mecânico

e o uso de antibiótico profilático conduta também utilizada pelo setor de

Coloproctologia do HUUPD (UFMA) (Quadro I)

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SERVIÇO DE COLOPROCTOLOGIA

HU - UFMA

MECANICO PARA CIRURGIA• Anterógrado

Véspera do procedimento Dieta branda sem resíduos até as 12 hs Admissão das 14 as 17 hs Fosfosoda (60 ml em 2 tomadas) as 18 hs Dieta líquida até as 22 hs

Cirurgia pela manhã• Retrógrado

Dieta livre sem resíduos Admissão das 14 às 17 hs Fleet enema as 18 hs

Dieta líquida até as 22 hsCirurgia pela manhãQUÍMICO

• 1ª EscolhaCefoxitina 2 g IV 30 min. antes do início da cirurgia (indução) Repetir 1 g se procedimento ultrapassar 3 hs

• 2ª EscolhaMetronidazol 500 mg + Cyprofloxacino 400mg 30 min. antesdo início da cirurgia (indução) Repetir se procedimento ultrapassar 3 hs

Quadro I - Preparo mecânico e químico

PREPARODO

CÓLON

INTERVCIRÚRGIC

A?

NÃOSIM

PACIENTE

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Neomicina 1g *Cefoxitina 2g(1g, 3/3h)+ ou

Eritromicina 1g *Metronidazol 500mg(a cada 8h) +

Cyprofloxacino 400 mg 

(a cada 3h de cir.)

REFERÊNCIAS

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3. Gutierrez GA, Pazos GM. Câncer Obstrutivo del Colo Izquierdo: condutaquirurgica. In: Ferreirae Ab, Rasslan S, Orjuela Há, Ferreira Fo. ProblemasComplejos en Cirurgia Abdominal.Editora Atheneu;2003. p. 127-133.

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PREPAROMECÂNICO

ANTERÓGRADO

RETRÓGRADO

MISTO

PREPAROQUÍMICO

PRÉ-OPERATÓRIO

INTRAOPERATÓRIO

*Manitol a 10% (1000 ml): adicionadoem150mL suco a cada 15’ (véspera)*Fosfosoda 60mL*Picolax (picossulfato Na) em 240 ml de suco – 

4 a 6 tomadas (véspera)*PEG (polietileno glicol) – 3 a 4L

 SF 0,9% à 37ºCVO EV

 

Enema de sol. glicerinada ou águamorna (700ml a 2000 ml)

 

Anterógrado+

Retrógrado

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