Integrar a imunização e a água, saneamento e higiene: uma abordagem holística à saúde

Documento sobre políticasAbril de 2020

WaterAid/Eliza Powell

WaterAid/Mani Karmacharya WaterAid/Mani Karmacharya

WaterAid/Mani Karmacharya

2 / Integrar a imunização e a água, saneamento e higiene: uma abordagem holística à saúde

Um grupo de mães lava as mãos antes de uma sessão de higiene, Jahada, Nawalparasi, Nepal.

ASH A nível global, cerca de 88% das doenças

diarreicas são causadas por serviços de ASH inadequados, incluindo práticas de higiene deficientes.

58% do total de mortes por doenças diarreicas pode ser evitado através do consumo de água potável segura, do saneamento e da higiene.3,4,5

A lavagem das mãos com sabão tem sido associada a uma redução de 30–48% do risco de diarreia.6,7

Todavia, estima-se que esta medida preventiva altamente eficaz ocorra em menos de um terço dos momentos fundamentais, em virtude da falta de acesso a água limpa e sabão e a práticas de higiene deficientes.8

Imunização Os programas de imunização abrangem mais

crianças do que qualquer outra intervenção de saúde. Em 2018, a nível mundial, 86% das crianças com menos de 12 meses receberam o ciclo completo de três doses da vacina contra a difteria, o tétano e a tosse convulsa (DTP). 9

A cobertura em termos da vacina contra o rotavírus continua a ser baixa, sendo que só 35% das crianças a tinham recebido no final de 2018 nos 101 países que possuem a vacina.8

A eficácia das vacinas orais para a prevenção de doenças diarreicas é inferior em muitos contextos de baixo e médio rendimento em que a incidência da doença é maior,10 o que sugere a necessidade adicional de outras medidas preventivas.

O controlo e a prevenção abrangentes de doenças diarreicas exigem serviços de água, saneamento e higiene (ASH) inclusivos e sustentáveis, infra-estruturas e comportamentos de higiene, em paralelo com programas de imunização. Existe uma forte justificação para que sejam realizados conjuntamente, dado que os programas de imunização abrangem mais pessoas do que qualquer outra intervenção de saúde e funcionam como um ponto de entrada importante para integrar a ASH, com particular ênfase em intervenções de mudança dos comportamentos de higiene.

As orientações globais da Organização Mundial da Saúde (OMS) salientam que a associação da prevenção e dos esforços de controlo de doenças diarreicas pode resultar em melhores resultados de saúde, em comparação com intervenções isoladas, assim como na melhoria das condições de vida, do saneamento e do acesso a água segura.1

Um exemplo crucial é a pandemia da COVID-19, que pode resultar na perturbação de serviços de saúde essenciais, incluindo a imunização.2 No entanto, nos casos em que são mantidos serviços de saúde essenciais, a realização conjunta da imunização e da promoção da higiene é benéfica, desde que existam medidas correctas de prevenção e controlo de infecções.

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Integração da imunização e da ASHOs programas de imunização constituem uma plataforma de prestação bem implantada. Têm sido utilizadas com sucesso como um ponto de entrada para intervenções de saúde pública complementares, incluindo a distribuição de suplementos de vitamina A e mosquiteiros tratados com insecticida.11 A integração da ASH e as intervenções de mudança dos comportamentos de higiene específicas do contexto, durante as sessões de imunização, podem resultar num conjunto de ganhos:

Relação custo-benefício e eficiência operacional: um factor importante em contextos de recursos limitados tanto para os prestadores de serviços como em termos das exigências de tempo dos utentes dos serviços em todos os serviços de saúde vitais.10

A promoção da higiene durante as visitas de imunização pode servir para incentivar os prestadores de cuidados de saúde e as populações carentes a comparecer às sessões de imunização e a confiar mais nos serviços de saúde.

As intervenções de ASH centradas na higiene podem contribuir para a melhoria de outros comportamentos de cuidados infantis, como a aleitação exclusiva, aumentando ao mesmo tempo a procura de serviços de imunização e outros serviços de saúde infantil.

Existem crescentes indícios que apoiam a plausibilidade biológica de que a melhoria da ASH pode reforçar o desempenho da vacinação oral através de uma melhor saúde intestinal; trata-se de uma área a investigar mais aprofundadamente.12

Eficiência CoberturaEfeito

sinérgico no sucesso

Potencial de melhoria do desempenho das vacinas

A integração pode também apresentar desafios a abordar durante o planeamento, a execução e a avaliação, incluindo a desagregação do efeito medido das intervenções integradas, possíveis aumentos dos custos de transacção associados ao trabalho intersectorial e o risco de sobrecarregar os profissionais de saúde.

Oportunidades adicionais para:

Gestão integrada de doenças infantis (GIDI)

Nutrição

VIH/SIDA

Malária

Suplementos de vitamina A

Desparasi-tação11

Vacinação e mudança dos comportamentos de higiene

VacinaçõesMudança dos

comportamentos de higiene

Efeitos sinérgicos

Eficiência para os utentes e os prestadores de serviços

Melhoria da cobertura da imunização e redução do índice de desistência.

Melhoria dos comportamentos de higiene para reforçar os benefícios para a saúde e não só.

http://who.int/immunization/documents/ISBN_9789241514736/en/

Recomendações

NacionaisPlaneamento e atribuição de recursos interministeriais

Assumir um compromisso político interministerial com a aplicação integrada de medidas preventivas.

Integrar as orientações nacionais através da colaboração intersectorial.

Atribuir apoio financeiro aos esforços de integração, incluindo a formação dos profissionais de saúde.

Harmonizar os esforços de integração com as actividades de saúde e prevenção existentes, em particular, a cobertura universal da saúde (CUS).

Globais Defesa conjunta da programação integrada

Desenvolver orientações exequíveis globais sobre integração, que se traduzam em planos de acção nacionais, e apoiar os governos nacionais na sua execução.

Recorrer a grupos consultivos globais centralizados para acompanhar, avaliar e orientar os esforços.

Reformular os modelos de financiamento para permitir a prestação integrada de serviços de ASH e de outras intervenções de saúde, incluindo programas de imunização, e evitar fluxos de financiamento fragmentados.

LocaisAplicação específica do contexto

Desenvolver pacotes de intervenções integradas específicas do contexto, com base nas linhas de orientação nacionais e nos recursos globais.

Harmonizar os programas integrados com as redes e as actividades de imunização e ASH existentes.

Formar profissionais de saúde na prestação integrada, incluindo a mudança dos comportamentos de higiene.

Acompanhar e avaliar o efeito das intervenções integradas.

Pramila Sharma, 19 anos de idade, lava as mãos da filha. Jajarkot, Nepal.

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Estudo de caso sobre a integração

Integrar a promoção da higiene através do programa de imunização no Nepal: transição da fase experimental à fase de ampliação.O Nepal regista uma prevalência elevada de doenças diarreicas, que resultam com frequência da cobertura deficiente, da fraca qualidade dos serviços de água e saneamento e da ausência de boas práticas de higiene. Apercebendo-se de uma janela de oportunidade, os investigadores da WaterAid e da Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres (LSHTM) realizaram um estudo exploratório para avaliar a viabilidade e a aceitabilidade de incorporar a mudança dos comportamentos de higiene no já eficaz programa de imunização do país. Os resultados esperados eram uma redução da incidência de diarreia e a possível aplicação do programa à escala nacional.

Um estudo exploratório inicial13 demonstrou um forte apoio à integração entre a promoção da higiene e a imunização, indicando que o desafio não era se valia a pena prosseguir, mas sim como prosseguir. Adoptando a abordagem da concepção centrada no comportamento14 e os ensinamentos dos estudos intervencionais de mudança de comportamentos no país,15 foi planeada, executada e avaliada em quatro distritos, de Fevereiro de 2016 a Março de 2017, uma intervenção-piloto denominada “Família ideal” sob o lema “Família limpa, família feliz”. Cerca de 35 000 mães e responsáveis por crianças pequenas (menos de um ano de idade) foram expostos à intervenção de higiene em, pelo menos, cinco momentos enquanto participavam numa visita de vacinação. O pacote de intervenções de higiene foi aplicado através de jogos, da narração de histórias, de concursos, de estímulos visuais, de sugestões/incentivos, de recompensas públicas, de rituais de lavagem das mãos e de outras técnicas. Os principais comportamentos de higiene visados foram a aleitação exclusiva, a lavagem das mãos com sabão, a higiene alimentar, a gestão de dejectos e o tratamento da água e do leite. Esta iniciativa explorou se a integração entre a higiene e a imunização poderia fortalecer o programa de vacinação, melhorar comportamentos, aumentar a capacidade das voluntárias de saúde comunitárias e dos profissionais de saúde e proporcionar um mecanismo de integração sustentável.

Uma das mães participantes na sessão em Mohammadpur. Bardiya, Nepal.

A avaliação do projecto-piloto demonstrou que a intervenção melhorou todos os comportamentos de higiene essenciais, os quais passaram de 2% antes do estudo para 53% um ano após a sua execução. O projecto também aumentou a cobertura da imunização e levou a uma redução de 10% da prevalência de diarreia nos participantes do projecto. Com base no sucesso do projecto-piloto, o Ministério da Saúde e da População (Divisão do bem-estar familiar e saúde infantil) e outras partes interessadas, incluindo a WaterAid, concordaram em que se devia avançar para a sua expansão a nível nacional. A integração entre a promoção da higiene e a imunização está programada para coincidir com a introdução da vacina contra o rotavírus nos programas nacionais de vacinação em Maio/Junho de 2020 (embora possa haver atrasos devido à pandemia da COVID-19). O objectivo deste programa é abranger 650 000 mães e responsáveis por crianças com menos de 15 meses pelo menos sete vezes por ano. O rotavírus causa diarreia grave e espera-se que a introdução da promoção da higiene com esta vacina ajude a maximizar os benefícios da vacina, além de proteger as crianças de outras doenças entéricas através da melhoria dos comportamentos de higiene.

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Um bebé aguarda vacinação com a mãe após uma sessão de higiene no posto de saúde de Dumkibaas, Dumkibaas, Nawalparasi, Nepal.

1. OMS (2010). Reunião do Grupo Consultivo de Peritos em Imunização, Novembro de 2010 – Síntese, conclusões e recomendações. Disponível em: who.int/wer/2011/wer8601_02.pdf (consultado em 14 de Abril de 2020).

2. OMS (2020). Princípios orientadores das actividades de imunização durante a pandemia da COVID-19. Disponível em: apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331590/WHO-2019-nCoV-immunization_services-2020.1-eng.pdf?ua=1 (consultado em 14 de Abril de 2020).

3. Prüss-Üstün A, Bos R, Gore F, et al. (2008). Safer water, better health: Costs, benefits and sustainability of interventions to protect and promote health. Disponível em: apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43840/9789241596435_eng.pdf?sequence=1 (consultado em 14 de Abril de 2020).

4. Neira M, Prüss-Ustün A (2016). Preventing disease through healthy environments: A global assessment of the environmental burden of disease. Toxicology Letters, Vol. 259, p. S1.

5. Freeman M C, Garn J V, Sclar G D, et al. (2017). The impact of sanitation on infectious disease and nutritional status: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Hygiene and Environmental Health. Vol. 220, pp. 928-949.

6. Wolf J, Hunter P, Freeman M, et al. (2018). Impact of drinking water, sanitation and handwashing with soap on childhood diarrhoeal disease: updated meta-analysis and meta-regression. Tropical Medicine & International Health. Vol. 23, n.º 5, pp. 508-525.

7. Curtis V, Cairncross S (2003). Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. The Lancet Infectious Diseases. Vol. 3, n.º 5, pp. 275-281.

8. Wolf J, Johnston R, Freeman M, et al. (2018). Handwashing with soap after potential faecal contact: global, regional and country estimates. International Journal of Epidemiology. Vol. 48, n.º 4, pp. 1204-1218.

9. OMS/UNICEF (2019). Perfil de imunização global e regional. Disponível em: who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/gs_gloprofile.pdf (consultado em 14 de Abril de 2020).

10. Qadri F, Bhuiyan T, Sack D, et al. (2013). Immune responses and protection in children in developing countries induced by oral vaccines. Vaccine. Vol. 31, n.º 3, pp. 452-460.

11. OMS (2018). Trabalhar em conjunto: Um guia de recursos de integração para serviços de imunização ao longo da vida. Disponível em: who.int/immunization/documents/ISBN_9789241514736/en/ (consultado em 14 de Abril de 2020).

12. Church J, Rukobo S, Govha M, et al. (2019). The Impact of Improved Water, Sanitation, and Hygiene on Oral Rotavirus Vaccine Immunogenicity in Zimbabwean Infants: Substudy of a Cluster-randomized Trial. Clinical Infectious Diseases. Vol. 69, n.º 12, pp. 2074-2081.

13. Velleman Y, Greenland K, Prasad Gautam O (2013). An opportunity not to be missed – immunisation as an entry point for hygiene promotion and diarrhoeal disease reduction in Nepal. Journal of Water, Sanitation and Hygiene for Development. Vol. 3, n.º 3, pp. 459-466.

14. Aunger R, Curtis V (2016). Behaviour Centred Design: towards an applied science of behaviour change. Health Psychology Review. Vol. 10, n,º 4, pp. 425-446.

15. Gautam O, Schmidt W, Cairncross S, et al. (2017). Trial of a Novel Intervention to Improve Multiple Food Hygiene Behaviors in Nepal. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. Vol. 96, n.º 6, pp. 1415-1426.

Lista de participantes

Centro de Investigação de Doenças Infecciosas, Zâmbia (CIDRZ)

Governo do Nepal

Universidade Johns Hopkins

JSI Research and Training Institute (JSI)

Médecins sans frontières (MSF)

SHARE

Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres

WaterAid

Wellcome Trust

Fundação SCI

Grupo Mundial de Trabalho para o Controlo da Cólera (GTFCC)

OMS

A WaterAid é uma organização registada sem fins lucrativos: Reino Unido: Números de registo de organização sem fins lucrativos 288701 (Inglaterra e País de Gales) e SC039479 (Escócia).

Referências

WaterAid/Mani Karmacharya

http://who.int/wer/2011/wer8601_02.pdfhttp://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331590/WHO-2019-nCoV-immunization_services-2020.1-eng.pdf?uhttp://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331590/WHO-2019-nCoV-immunization_services-2020.1-eng.pdf?uhttp://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331590/WHO-2019-nCoV-immunization_services-2020.1-eng.pdf?uhttp://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43840/9789241596435_eng.pdf?sequence=1http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43840/9789241596435_eng.pdf?sequence=1http://who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/gs_gloprofile.pdfhttp://who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/gs_gloprofile.pdfhttp://who.int/immunization/documents/ISBN_9789241514736/en/http://who.int/immunization/documents/ISBN_9789241514736/en/