INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA APÓS INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA APÓS O TRANSPLANTEO TRANSPLANTE

Prof. Dr. José O Medina Pestana

Hospital do Rim e Hipertensão – Disciplina de Nefrologia, Universidade Federal de São Paulo

FUNÇÃO RETARDADA DO ENXERTO RENAL –DEFINIÇÃO

A ausência de função do enxerto

imediatamente após o transplante ou a

necessidade de diálise na primeira semana após o

transplante caracterizam função retardada dotransplante caracterizam função retardada do

enxerto renal.

NECROSE TUBULAR AGUDA GRAVE - Histologia

A e B:Túbulos dilatados, com revestimento epitelial achatado; notar cilindros granulosos e ausência de alterações inflamatórias ou de fibrose intersticial

Biópsia renal realizada no doador

A B

C D

intersticial (HE e PAS respectivamente; 40x).

C e D: Detalhe dos túbulos com necrose das células, desnudamento do revestimento epitelial e cilindros granulosos (HE; 200x e 400x, respectivamente).

Klein R et al. J Bras Nefrol 2010; 32 (1):133

TIF< 40 horas

DOADOR

Condições Hemodinâmicas

RIM

TIQ< 30 min

Receptor

TRANSPLANTE

FATORES ISQUÊMICOS IMPLICADOS NA DISFUNÇÃOPRECOCE DO ENXERTO

• Hipersensibilizado

• Retransplante

• Desidratação

• Hemodiálise recente

• imunossupressão

• Idade

• Causa do óbito

• Parada Cardíaca

• Hipotensão

• Oligúria

• Perfusão Inadequada

• Temperatura de preservação

inadequada

• Tempos prolongados

• Isquemia quente inicial

• Isquemia fria

• Anastomose

INCIDÊNCIAS DE DGF RECEPTORES ADULTOS, PEDIÁTRICOS E DE TX SIMULTÂNEO RIM-PÂNCREAS

% d

e p

aci

en

tes

em

DG

F

30%

52%

57%

40%

50%

60%%

de

pa

cie

nte

s e

m D

GF

22%

30%

0%

10%

20%

30%

Tx Duplo(Rim/Pancreas)

Tx Pediátrico Tx DoadorFalecido

Tx com DCE

Dados: Banco de dados Hospital do Rim e Hipertensão

Doador com critério expandido

• Idade > 60 anos

• Idade > 50• História de hipertensão arterial§• História de hipertensão arterial§

• Creatinina > 1,5 mg/dL§

• Acidente vascular cerebral como causa de óbito§

31/10/2002 – OPTN/UNOS

§Risco relativo de perda do enxerto > 1.7

60%

70%

80%

90%

100%

Critério padrão Critério expandido

7 5 4 4 4 11 16 23 24 21 26 26 31

PROPORÇÃO DE DOADORES FALECIDOS DE ACORDO COM CRITÉRIOS DE DOAÇÃO ESTABELECIDOS PELO UNOS –

HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSÃO

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010(91) (112) (130) (146) (137) (119) (215) (194) (248) (229) (298) (480) (682)

93 95 96 96 96 89 84 77 76 89 74 74 69N de transplantes

Ano do Transplante

Dados: Banco de dados Hospital do Rim e Hipertensão

TRANSPONDO LIMITES COM DOADORES FALECIDOS: CREATI NINA SÉRICA SUPERIOR A 13 mg/dl – DOADOR PADRÃO 37 anos

Klein R et al. J Bras Nefrol 2010; 32 (1):133

%

50

Fatores de risco para NTA Risco 95% IC p

Creatinina do doador (>1,1 mg/dL) 2,1 1,00 - 4,37 0,050

Idade do doador (>35 anos) 2,2 1,10 - 4,56 0,026

Cronologia dos Eventos Pós-transplante Renal:Insuficiência Renal Aguda

40

30

20

10

1 3 6 12 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Insuficiência Renal Aguda

Silva et al. Brazilian J Med Biol Res. 2006, 39: 43 -52

Meses anos

Tempo de isquemia fria (>18h) 3,1 1,51 - 6,41 0,002

SOBREVIDA DO ENXERTO COM VS. SEM NTA(população Hospital do Rim e Hipertensão – 2003 a 2006 )

Sem NTA – 88%

Com NTA – 79%

Log-rank = 0,004

Dados: Banco de dados Hospital do Rim e Hipertensão

Cronologia dos Eventos Pós-transplante Renal:Rejeição Aguda

%

50Insuficiência renal Aguda

100

% S

em N

efro

patia

cro

nica

80

60

40

20

p<0,001

Grupo 1 (Rejeição Aguda) n=890

Grupo 2 (Sem rejeição aguda) n=654

77%

92%

40

30

20

10

1 3 6 12 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12meses anos

Rejeição Aguda

Insuficiência renal Aguda

Galante et al. Transpl Proc. 2002, 34: 508-13

% S

em N

efro

patia

cro

nica

1Anos após o transplante

2 3 4 50

Diagnóstico Clássico Histológico da Rejeição Aguda

Gentilmente cedido pelo Prof. Dr. Luiz Moura – UNIFE SPSaitovitch et al. J Bras Nefrol. 1991,13:12-8

%

50

Cronologia dos Eventos Pós-transplante Renal : Nefropatia Crônica

Nefropatia CrônicaInsuficiência renal aguda

40

30

20

10

1 3 6 12 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Prof. Dr. David-Neto – HC USP-São Paulo

months years

Infecção Viral e PTLD

Diabetes

Insuficiência renal aguda

Rejeição Aguda

Dislipidemia

Conclusões

• Insuficiência renal aguda pós transplante está relacionada com:

• Condições clínicas do doador• Preservação do enxerto• Condições do receptor

• Menor incidência em transplantes duplos e em receptores pediátricosreceptores pediátricos

• Maior incidência em transplantes doador falecido com rim com critérios expandidos

• A sobrevida do enxerto ao final de 1 ano em pacientes que não apresentaram NTA foi 9% superior

• Órgãos retirados de doadores com coração parado apresentam probabilidade de 70% de desenvolver NTA

Tipos de Doadores com Coração Parado (definido por Maastricht, 1995)

Tipo I Indivíduo sem vida, admitido em um hospital, após sofrer trauma ou outra causa que levou à morte. Trazido ao hospital já sem vida

Tipo II Indivíduo que tenha sido submetido a manobras de reanimação cardiopulmonar avançadas não-efetivas, evoluindo à morte, independente da origem (meio intra ou extra-hospitalar)

Tipo III Paciente que esteja em situação de parada cardíaca esperada, com dano encefálico irrecuperável, porém sem cumprir critérios de morte encefálica e do qual se retiram medidas de suporte vital, com o que se produz a morte

Tipo IV Paciente que apresente parada cardíaca durante ou após o processo de diagnóstico de morte encefálica, mas sempre antes de sua chegada ao centro cirúrgico para a extração dos órgãos

Transplante de órgãos, 2006,

Doador com coração parado:Tempo de isquemia quente

Procedimentos doador com coração parado – massagem c ardíaca e oxigenação

Parada Cardíaca

RPC Início da perfusão/preservação

REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTEDiagnóstico

da Morte

Transplante de órgãos, 2006, p104

30 min 120 min

Isquemia friaTempo máximo de isquemia quente aceito

RPC- Reanimação cardiopulmonar

RIM NORMAL