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UNISALESIANO

Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium

Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em Terapia Ocupacional: Uma Visão

Dinâmica em Neurologia

Graziela Helen Braguini Lopes

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO UTILIZADOS POR TERAPEUTAS

OCUPACIONAIS NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM PARALISIA

CEREBRAL:UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA

LINS - SP 2013

GRAZIELA HELEN BRAGUINI LOPES


OCUPACIONAIS NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM PARALISIA

CEREBRAL:UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA

Monografia apresentada à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Terapia Ocupacional: Uma Visão Dinâmica em Neurologia sob a orientação da professora Mestre Maria Madalena Moraes Sant’Anna.

Lins - SP

2013

Lopes, Graziela Helen Braguini

F852i Instrumentos de avaliação utilizados por terapeutas ocupacionais na assistência ao paciente com paralisia cerebral: uma revisão crítica da literatura / Graziela Helen Braguini Lopes. – – Lins, 2013.

49p. il. 31cm.

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins-SP, para Pós-Graduação “Latu Sensu” em Terapia Ocupacional: Uma Visão Dinâmica em Neurologia, 2013.

Orientadora: Maria Madalena Moraes Sant´Anna

1. Paralisia Cerebral. 2. Terapia Ocupacional. I Título.

CDU615.851.3

GRAZIELA HELEN BRAGUINI LOPES


OCUPACIONAIS NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL:

UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para

obtenção do título de especialista em Terapia Ocupacional: Uma Visão Dinâmica em

Neurologia.

Aprovada em:______/______/__________.

Banca examinadora:

Professora Mestre Maria Madalena Moraes Sant’Anna

Terapeuta Ocupacional, Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento pela

Universidade Presbiteriana Mackenzie, SP

___________________________________

Professora Mestre Solange Aparecida Tedesco

Terapeuta Ocupacional, Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São

Paulo – Escola Paulista de Medicina

___________________________________

LINS-SP

2013

Dedico à minha família pelo apoio e incentivo em meus estudos, e especialmente ao meu marido Marcelo, pela compreensão, e por estar sempre ao meu lado. Amo vocês!

Agradeço aos meus colegas, terapeutas ocupacionais, que vivenciaram comigo todas as etapas deste processo de aprendizagem; aos professores e mestres que expandiram minha visão sobre a Terapia Ocupacional; e a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a conclusão de mais esta etapa.

RESUMO

Introdução: Pacientes com paralisia cerebral (PC) apresentam déficits

neuromotores e sensoriais que podem acarretar inúmeras incapacidades e limitações no desempenho ocupacional nas atividades cotidianas. Objetivos: realizar uma revisão de literatura através da seleção e análise criteriosa de artigos para conhecer os diferentes instrumentos utilizados no processo avaliativo por terapeutas ocupacionais na assistência a pacientes com sequela de paralisia cerebral. Método: a busca na literatura foi realizada nas bases eletrônicas PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde (Medline, Scielo e Lilacs) e também por meio do portal de pesquisa Google acadêmico, utilizando os seguintes descritores: “terapia ocupacional”, “paralisia cerebral” e “avaliação” no período janeiro 2000 a dezembro de 2012, nacionalmente. Resultado: foram localizados 75 artigos, os quais foram analisados pelo título e resumo a fim de selecionar os estudos que estivessem de acordo com os critérios de inclusão desse trabalho. Os artigos repetidos, internacionais e de outro profissional foram excluídos; 17 estudos foram selecionados e analisados seus resumos destacando quais avaliações haviam sido utilizadas. Conclusão: de acordo com a pesquisa realizada, conseguiu-se encontrar vários instrumentos utilizados que se mostraram eficaz para o uso de pacientes com PC em diversos contextos. Observou-se que houve uma utilização maior de alguns instrumentos do que de outros, com isso destaca-se o uso do Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI), que demonstrou ser o de maior incidência utilizado por terapeutas ocupacionais. Palavras-chave: Terapia Ocupacional, Paralisia Cerebral, Avaliação.

ABSTRACT

Introduction: Patients with cerebral palsy present neuromotor and sensory deficits that can cause numerous disabilities and limitations in occupational performance during daily activities. Objectives: To conduct a literature review and analysis through the judicious selection of articles to learn about the different instruments used in the assessment process for occupational therapists caring for patients with sequela of cerebral palsy. Method: The literature search was performed in PubMed and Virtual Health Library (Medline, Lilacs and SciELO) electronic database and also searching through Google scholar, using the following descriptors: "occupational therapy", "cerebral palsy" and "assessment" in the period from January 2000 to December 2012, nationally. Results: 75 articles were found, which were reviewed by title and abstract to select the studies that were consistent with the inclusion criteria of this study. Repeated, international and articles from other professionals were excluded; 17 studies were selected and their abstracts analyzed highlighting which reviews had been used. Conclusion: According to the survey, we managed to find several instruments that have proven effective for use in patients with cerebral palsy in different contexts. It was observed that there was a greater use of some instruments than others; it stands out with the use of the Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), which proved to be the most used by occupational Keywords: Occupational Therapy, Cerebral Palsy, Evaluation.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AACD: Associação de Assistência à Criança Deficiente ACL: Avaliação do Comportamento Lúdico

ACOORDEM: Avaliação da Coordenação e Destreza Motora ADM: Amplitude De Movimento AMR: Associação Mineira de Reabilitação AVDs: Atividade de Vida Diária CAUT: Child Arm Use Test CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade CIMT: Terapia de Movimento Induzido por Restrição ChIPPA: Child-Initiated Pretend Play Assessment COPM: Medida Canadense de Desempenho Ocupacional DeCS: Descritores em Ciências da Saúde EIP: Entrevista Inicial com Pais GMAE: Gross Motor Ability Estimator GMFCS: Gross Motor Function Classification System GMFM: Gross Motor Function Measure HABIT: Hand Arm Bimanual Intensive JTHF: Teste Jebsen-Taylor de Função Manual LILACS: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde LOTCA: Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment MACS: Manual Ability Classification System MAI: Movement Assessment of Infants MAL: Motor Activity Log

MEDLINE: Mediars online MESH: Medical Subject Headings MS: Membro Superior NIA: Número de Ações Imitadas NOS: Número de Substituições do Objeto PC: Paralisia Cerebral PEPA: Porcentagem de Ações Elaboradas PEDI: Pediatric Evaluation of Disability Inventory PMAL: Pediatric Motor Activity Log PRS: Physicians Rating Scale RAF: Inventário de Recursos do Ambiente Familiar SCIELO: Scientific Electronic Library Online SFA: School Function Assessment TAUT: Toddler Arm Use Test

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1: resultado da primeira busca..................................................................25

QUADRO 2: artigos selecionados..............................................................................26

LISTA DE GRÁFICO

GRÁFICO 1: instrumentos encontrados e incidência.................................................39

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................11

2 OBJETIVOS............................................................................................................23 2.1 Objetivo Geral......................................................................................................23 2.2 Objetivo Específico..............................................................................................23 3 MÉTODO................................................................................................................24 3.1 Critérios de exclusão...........................................................................................24 3.2 Critérios de inclusão............................................................................................24 4 ANÁLISE DOS RESULTADOS...............................................................................26 5 DISCUSSÃO...........................................................................................................40

CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................44

REFERÊNCIAS..........................................................................................................45

11

1 INTRODUÇÃO

A Paralisia Cerebral (PC) descreve um grupo de desordens permanentes do

desenvolvimento do movimento e postura que causam limitações nas atividades e

são atribuídas a alterações não progressivas que ocorrem no cérebro fetal ou

lactente. As desordens motoras da Paralisia Cerebral são frequentemente

acompanhadas de distúrbios sensoriais, de percepção, comunicação e

comportamento (SANTOS et al, 2011).

A Paralisia Cerebral é considerada a incapacidade física mais comum na

infância, acometendo duas crianças a cada 1000 nascimentos. A classificação da

Paralisia Cerebral é baseada nos distúrbios do tônus muscular como espasticidade,

discinesia, ataxia e forma mista, na distribuição anatômica do comprometimento

como hemiplegia, diplegia e quadriplegia e na gravidade do quadro clínico, sendo

considerada uma condição crônica de incapacidade na infância, que leva a

limitações funcionais em longo prazo (CAMARGOS et al, 2009).

A identificação precoce da PC e do atraso no desenvolvimento é meta importante

para os profissionais de reabilitação, uma vez que a intervenção precoce pode

minimizar deficiências motoras comumente encontradas nesta população

(LACERDA; MAGALHÃES, 2006).

Essa disfunção motora resulta na incapacidade e limitação do indivíduo em

desempenhar atividades e tarefas do seu cotidiano e de sua família. Diversas são as

descrições das alterações adjacentes à PC, entretanto, a caracterização das

atividades cotidianas e a participação da criança acometida nessas atividades ainda

são pouco exploradas na literatura e na avaliação para a prática assistencial.

(BRASILEIRO et al, 2009).

O desempenho funcional de uma criança é diretamente influenciado pelas

características dos contextos físico e social. Mensurar o impacto que a doença

ocasiona na vida da criança e de sua família tem sido um desafio para os

profissionais que lidam com este paciente. A implicação da limitação funcional

parece ser proporcional ao impacto da deficiência na vida desses infantes

(BRASILEIRO et al, 2009).

A PC acomete o indivíduo de diferentes formas, dependendo da área do sistema

nervoso afetada. Seu portador apresenta alterações neuromusculares, como

12

variações de tono muscular, persistência de reflexos primitivos, rigidez,

espasticidade, entre outros. Tais alterações geralmente se manifestam com padrões

específicos de postura e de movimentos que podem comprometer o desempenho

funcional dessas crianças. Consequentemente, a PC pode interferir de forma

importante na interação da criança em contextos relevantes, influenciando, assim, a

aquisição e o desempenho não só de marcos motores básicos (rolar, sentar,

engatinhar, andar), mas também de atividades da rotina diária, como tomar banho,

alimentar-se, vestir-se, locomover-se em ambientes variados, entre outras (MANCINI

et al, 2004).

Embora a condição de PC possa resultar em alterações de certa forma

previsíveis no sistema musculoesquelético; as manifestações funcionais dessa

condição devem ser avaliados individualmente, uma vez que o desempenho

funcional é influenciado não só pelas propriedades intrínsecas da criança, mas

também pelas demandas específicas da tarefa e pelas características do ambiente

no qual a criança interage (MANCINI et al, 2004).

Profissionais da saúde tem, tradicionalmente, se baseado em informações sobre

a doença e a sintomatologia da PC para definirem intervenções terapêuticas que

objetivem mudanças funcionais. Entretanto, tal procedimento se caracteriza como

pressuposto clínico, uma vez que desfechos funcionais nem sempre se relacionam

de forma linear e direta com a gravidade da condição patológica e clínica. Além

disso, o desempenho funcional de uma criança portadora de PC em um ambiente

relevante é influenciado pelas características dos contextos físico e social (MANCINI

et al, 2004)

Grande parte da literatura tem centrado suas investigações nas manifestações

neuromusculares da PC. O impacto funcional dessa condição tem, recentemente,

despertado o interesse de profissionais que lidam com essa clientela, pois tal

informação vai ao encontro das expectativas de pais e familiares que buscam

serviços de saúde. Dessa forma, há demanda por informações sobre o impacto da

PC no desempenho funcional dessas crianças possibilitando aos profissionais

utilizarem evidências científicas para fundamentar a prática terapêutica (MANCINI et

al, 2004).

Segundo Tedesco (2000) os processos avaliativos sempre foram de fundamental

importância para a prática da terapia ocupacional, estando o seu uso acompanhado

das definições da categoria profissional, e é através da mensuração de

13

funcionalidade, que será entendido seu desempenho nas funções na vida cotidiana.

A avaliação inicial é iniciada pela triagem, porém, envolvem outras quatro etapas, as quais devem ser utilizadas para a identificação de déficits em áreas e componentes de desempenho, para auxiliar desta forma, a identificação do diagnóstico em terapia ocupacional; sendo estas: a) triagem e avaliação inicial - revisão de registros de históricos médicos, entrevistas, testes e tarefas de triagem; b) identificação de modelos de tratamento - seleção de exames adequados a condição clínica observada; c) avaliação propriamente dita - entrevista estruturada, observação clínica, administração de tarefas e testes e estudo dos resultados e exames; d) identificação de problemas - sintetizar e interpretar os dados contidos nos exames e identificar déficits em áreas, componentes e contextos de desempenho para então realizar o diagnóstico da terapia ocupacional; e) desenvolvimento de plano de tratamento - seleção dos objetivos, metas e estratégias de intervenção baseadas no diagnóstico terapêutico ocupacional. (PEDRETTI; EARLY, 2005, p. 44).

Para Azevedo e Brito (2006) a Terapia Ocupacional é uma profissão da saúde

que tem o olhar voltado para a ação, para o fazer humano e para o cotidiano do

indivíduo. É uma profissão que busca atuar de acordo com a realidade vivida pelas

pessoas, possibilitando maior grau de autonomia e independência. Sua visão não é

centrada apenas no paciente, mas em todo o seu contexto, incluindo sua cultura,

condições socioeconômicas, sua história de vida, além de toda sua família e

cuidadores. Portanto, o terapeuta ocupacional é capaz de lidar com uma abordagem

que ultrapasse o ponto de vista físico do indivíduo; traz também para sua avaliação

e intervenção questões culturais, sociais, econômicas, familiares e emocionais como

forma de compreender e beneficiar o indivíduo de maneira global.

O sucesso das intervenções aplicadas por terapeutas ocupacionais depende de

como os profissionais definem os problemas relacionados à capacidade funcional e

realizam o planejamento das intervenções. Por isso, é preciso compreender o sujeito

que procura a reabilitação, sua história de vida, expectativas e avaliá-lo de forma a

obter informações precisas sobre suas necessidades e possibilidades (MELLO et al,

2004).

Segundo a CIF (2004), o processo de avaliação deve se constituir no conceito

ampliado de saúde, no qual a incapacidade está relacionada a uma determinada

situação que abrange o ambiente, as estruturas e funções do corpo e o contexto

pessoal do sujeito em questão, com influência direta no desempenho das atividades

14

e na participação social.

Afirma Tedesco (2002), que no Brasil, terapeutas ocupacionais não tem utilizado

os instrumentos de avaliação padronizados para avaliar resultados, nem se

engajado no desenvolvimento de instrumentos específicos de desempenho

ocupacional.

O objetivo da padronização dos procedimentos é tornar tão uniformes quanto

possíveis todas as variáveis que estão sob controle do examinador, possibilitando

anular o máximo de fatores externos influenciadores e fornecendo informações

quanto a administração, o contexto, avaliação e interpretação dos resultados,

tornando o instrumento preciso no processo de testagem e uniformemente aplicado

por diferentes examinadores e em diferentes pacientes. Já a confiabilidade de um

teste, auxilia na seleção do instrumento mais apropriado à população alvo

determinando os fatores potenciais para erro da testagem, principalmente para

àqueles que possuem itens subjetivos, mostrando-se adequado para analisar a

evolução do tratamento e revisão dos dados da avaliação inicial. A validade

determina o grau de eficácia com o qual o instrumento avalia o que se propõe a

avaliar. O julgamento da validade centra-se na relação entre o que os escores

medem e o que os examinadores esperam avaliar com o seu uso, sendo importante

para a interpretação e compreensão dos escores do teste e das inferências

realizadas com base nestes, a partir de fundamentos teóricos e empíricos do teste.

Ser confiável não é sinônimo de ser válido, ou seja, o teste pode estar livre dos erros

de mensuração, porém não ser adequado para a realização de inferências com base

nos escores (URBINA, 2007).

Segundo Polgar (2002) a adequação dos instrumentos de avaliação é necessária

quando o examinador deseja aplicá-lo em uma população diferente para a qual foi

desenvolvido. Considera-se que a seleção de conteúdo relevante do teste, sua

construção e testagem das propriedades psicométricas são efetuadas em uma

população específica, sendo que a utilização em indivíduos de diferentes culturas

ameaça o processo de padronização. Isto ocorre devido à variação das expectativas

comportamentais e de desempenho, que são moldadas pela cultura local,

interferindo no escore e validade do teste, assim como na relevância de conteúdo

dos mesmos.

Um teste funcional muito utilizado nos estudos por terapeutas ocupacionais é o

PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory) traduzido para o português e

15

adaptado para contemplar as especificidades socioculturais do Brasil, com

permissão e colaboração dos autores da avaliação original. É um teste padronizado

e baseado em julgamento, realizado por meio de entrevista estruturada com os pais

ou responsáveis pela criança que possam informar sobre seu desempenho funcional

em atividades da rotina diária e caracterizar aspectos funcionais da criança, na faixa

etária entre seis meses e sete anos e meio de idade (MONTEIRO et al, 2012).

O PEDI é dividido em três partes distintas que informam sobre três áreas de

desempenho funcional. A primeira parte documenta as habilidades funcionais da

criança nas seguintes escalas: autocuidado (73 itens que informam sobre

alimentação, banho, vestir, higiene pessoal e uso do banheiro); mobilidade (59 itens

sobre transferência, locomoção em ambientes internos e externos e uso de escadas)

e função social (65 itens sobre compreensão funcional, expressão funcional,

resolução de problemas, brincar, auto informação, orientação temporal, participação

em tarefas domésticas, autoproteção e função na comunidade) (MANCINI et al,

2004).

Cada item avaliado na primeira parte recebe escore 1, se a criança for capaz de

desempenhar a atividade, ou escore 0, se a criança não for capaz de desempenhá-

la. A somatória dos escores obtidos em cada escala dessa parte resulta em um

escore total bruto para cada uma das três áreas de habilidades funcionais. A

segunda parte quantifica o auxílio fornecido pelo cuidador para a criança

desempenhar 8 tarefas de autocuidado, 7 tarefas de mobilidade e 5 tarefas de

função social. Nessa parte, a quantidade de assistência é avaliada em escala

ordinal, incluindo as seguintes categorias: 0 (assistência total),1 (assistência

máxima), 2 (assistência moderada), 3 (assistência mínima), 4 (supervisão) e 5

(independente). Assim, a independência da criança é documentada de forma

inversa à quantidade de ajuda fornecida pelo cuidador. Por último, a terceira parte

do teste constitui uma lista de modificações utilizadas pela criança para realizar as

tarefas funcionais. O manual do PEDI fornece critérios específicos para pontuação

de cada item (MANCINI, 2005).

Instrumentos de classificação são apontados por pesquisadores vinculados a

Canchild - Centre for Childhood Disability Research no Canadá, como o GMFM e o

GMFCS, destacando-se como instrumentos de extrema importância para

profissionais da saúde que atuam junto a crianças com PC. O GMFCS tem como

objetivo classificar a função motora grossa com ênfase no movimento de sentar e

16

caminhar por meio de cinco níveis motores presentes em cada uma das quatro

faixas etárias (0 a 2 anos, 2 a 4 anos, 4 a 6 anos e 6 a 12 anos), assim,

caracterizando o desempenho motor da criança levando em consideração diferentes

contextos como casa, escola e espaços comunitários (HIRATUKA et al, 2010).

Segundo Hiratuka (2010), o GMFCS foi traduzido e adaptado para o português e

apresenta boa confiabilidade e aplicabilidade, sendo capaz de prever o prognóstico

da função motora grossa da criança com PC. Esta classificação da criança em

relação ao nível motor do GMFCS permanece estável ao longo do tempo, o que

certifica que além de garantir uma maior uniformidade na classificação da função

motora grossa, esse instrumento também colabora com a previsão de um

prognóstico para a criança com PC.

De acordo com essa classificação, a gravidade do comprometimento neuromotor

é descrita, principalmente, na forma de locomoção utilizada pela criança com PC. Os

níveis I e II são atribuídos a crianças que andam sem restrições, no nível III são

classificadas aquelas que andam com auxílio ou suporte, no nível IV, a criança utiliza

tecnologia assistida para mover-se e no nível V, a criança é gravemente limitada na

mobilidade, mesmo com o uso de tecnologia assistiva (MANCINI et al, 2004).

A criação do GMFCS foi baseada nas pontuações do método padronizado

intitulado Mensuração da Função Motora Grossa (GMFM), com critérios funcionais.

Este método é um sistema de avaliação quantitativo contendo 88 itens, desenvolvido

por Russel et al (1ª versão em 1989), com o propósito de mensurar alterações na

função motora ampla de crianças com PC (OLIVEIRA; GOLIN; CUNHA, 2010).

O GMFM-66 documenta quantitativamente o desempenho motor grosso de

crianças com PC, por meio da observação da capacidade funcional das mesmas.

Este protocolo consiste de 66 itens agrupados em cinco dimensões ou sub-escalas:

deitado e rolando; sentado; engatinhando e ajoelhado; em pé; e andando, correndo

e pulando. Os itens de cada dimensão são pontuados em uma escala de quatro

pontos, que varia de zero a três. Esta versão do teste GMFM-66, somente permite o

cálculo da estimativa do escore total por meio do software Gross Motor Ability

Estimator (GMAE) que acompanha o manual. Estudos têm demonstrado que o

GMFM é válido e confiável para ser aplicado em crianças com PC (CHAGAS et al,

2008).

Uma classificação funcional chamada MACS (Manual Abilities Classification

System) foi desenvolvida para categorizar a função manual de crianças com PC,

17

identificando o nível de função motora fina ou habilidade manual, sendo pouco

difundido na literatura nacional e utilizado na prática clínica (CHAGAS et al, 2008).

O protocolo do Modelo Lúdico, adaptado transculturalmente para o Brasil por

Sant´anna, Blascovi-assis, Magalhães, (2008), objetiva a investigação do brincar na

prática clínica de terapia ocupacional com crianças com deficiência física e o lugar

que as brincadeiras ocupam em seu cotidiano no cotidiano. Inicia-se com dois

instrumentos de avaliação: a Entrevista Inicial com os Pais (EIP) e a Avaliação do

Comportamento Lúdico (ACL) da criança com deficiência física em idade pré-

escolar.

O teste padronizado SFA foi traduzido no Brasil por um grupo de profissionais da

Universidade Federal de Minas Gerais, para o nome “Avaliação da Função na

Escola” (SFA), porém ainda há poucas publicações com pesquisas que utilizaram

esta avaliação como instrumento de investigação (ABE, 2009).

Apesar de poucos estudos brasileiros, a SFA foi considerada:

[...] um importante instrumento de avaliação padronizado com ênfase na escola capaz de identificar a participação e o desempenho escolar de crianças com diferentes incapacidades, tipos de escola (classe regulares, especiais) e diferentes níveis de comprometimento motor. (SILVA, 2007. p.26)

A School Function Assessment - SFA (Avaliação da Função Escolar) original foi

desenvolvida pelas terapeutas ocupacionais Coster et al (1998) e consiste em um

teste em formato de questionário estruturado, que permite conhecer o desempenho

do aluno em tarefas funcionais pertinentes ao ambiente escolar. A função escolar no

contexto da School Function Assessment refere-se à habilidade do aluno para

desempenhar atividades funcionais importantes, que dão suporte à criança ou

capacitam-na para participação em aspectos pedagógicos e sociais relacionados

com um programa educacional, tais como mover-se na sala de aula e na escola,

interagir com colegas durante tarefas de aprendizagem, em brincadeiras no pátio

(COSTER et al, 1998).

A avaliação é dividida em três partes, passando de uma análise mais global da função do aluno na escola para o desempenho de atividades específicas: a Parte I (Participação) é avaliada em seis ambientes principais de atividades relacionadas com a escola: sala de aula, pátio/recreio, transporte para e da escola, banheiro,

18

transições e horário da refeição/lanche, a Parte II avalia dois tipos de auxílio no desempenho de tarefas escolares: assistência (fornecida pelo adulto) e adaptações em tarefas físicas e cognitivo/ comportamentais (envolvem modificações no ambiente ou no programa de ensino), a parte III (Desempenho de atividades) contém 21 escalas separadas que examinam em detalhes as tarefas relacionadas globalmente na parte II, como a utilização de materiais, comer e beber, higiene (tarefas físicas) e memória/compreensão, controle do comportamento, seguimento de regras (tarefas cognitivo/comportamentais) (SILVA, MARTINEZ, SANTOS, 2012, p. 36).

A PMAL é uma entrevista semi estruturada administrada com o cuidador da

criança. Percepções do cuidador sobre a quantidade e qualidade do uso da

extremidade afetada da criança superior em 22 típicas atividades de vida diária

pontuados em uma escala de 0-5. É uma adaptação do (MAL) Motor Activity Log

desenvolvido para pacientes adultos com acidente vascular cerebral (TAUB, et al,

2004).

O Teste Jebsen Taylor de Função Manual (JTHF) avalia a destreza manual

sendo desenvolvido para a população adulta e posteriormente adaptado e

padronizado para a população infantil, incluindo crianças com PC. O teste JTHF

consiste da medida de tempo gasto para completar cada uma das tarefas. Devido às

dificuldades de realização de algumas tarefas em crianças com PC, alguns autores

propuseram a adaptação de três provas do teste original: colocar 6 objetos

pequenos dentro de uma lata vazia; empilhar 4 blocos de madeira sobre uma tábua

e transportar e colocar 5 recipientes cilíndricos leves sobre a tábua (BRANDÃO,

2007).

O tempo total para completar todas as tarefas é utilizado como escore final. Este

teste foi desenvolvido para avaliar aspectos amplos da função manual na rotina

diária (CURY, BRANDÃO, 2010).

A Avaliação do Faz-de-Conta Iniciado pela Criança (Child-Initiated Pretend Play

Assessment) – ChIPPA foi desenvolvida pela terapeuta ocupacional australiana

Karen Stagnitti e é uma ferramenta útil para compreender como as crianças, de 3 a 7

anos de idade, estão desenvolvendo suas habilidades em iniciar e organizar seu

brincar. Este instrumento passou pelo processo de adaptação transcultural para a

língua portuguesa utilizada no Brasil, sendo que tal versão, após testagem em uma

pequena amostra, demonstrou validade e confiabilidade, sendo potencialmente

relevante para crianças brasileiras (PFEIFER et al., 2009).

19

A avaliação do ChIPPA apresenta as seguintes categorias: brincar imaginativo

convencional; brincar simbólico; combinação do brincar imaginativo convencional e

brincar simbólico. Nas três categorias são avaliadas as medidas PEPA

(porcentagem de ações elaboradas), NOS (o número de substituições do objeto) e

NIA (número de ações imitadas). Neste estudo foram utilizadas apenas as

pontuações obtidas na medida PEPA do brincar simbólico de cada criança

participante, sendo classificadas como: necessitam de intervenção; precisam ser

monitoradas; e sem risco ao desenvolvimento (SANTOS, PACCIULIO, PFEIFER,

2010).

A Medida de Performance Ocupacional Canadense (COPM), é um teste

padronizado que tem como objetivo documentar a autopercepção do indivíduo sobre

o impacto de uma condição de saúde, doença ou trauma no desempenho de suas

tarefas funcionais. A perspectiva do cliente é obtida por meio de uma entrevista

semiestruturada, no qual o paciente indica cinco tarefas funcionais que sejam mais

significativas para ele e cujos desempenhos estejam comprometidos, nas AVD’s

(cuidados pessoais, mobilidade funcional, independência fora de casa),

produtividade (dificuldade no trabalho, tarefas domésticas e cursos de curta duração)

e lazer (recreação calma, recreação agitada e socialização). A COPM é um

instrumento com validade e confiabilidade testadas em diversos contextos clínicos,

porém não foi encontrado estudo com PC (SAMPAIO et al, 2005).

No Brasil, o uso da Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (COPM)

iniciou-se no ano de 2006 e embora a primeira versão para o português tenha

ocorrido no ano de 1999 (MAGALHÃES et al., 2009), esta não chegou a ser

publicada, o que justifica o uso escasso desse instrumento na literatura brasileira

(CALDAS, FACUNDES, SILVA, 2011).

O CAUT (Child Arm Use Test) é um teste observacional padronizado, no qual 21

tarefas funcionais e atividades do brincar são apresentadas à criança para medir

aspectos funcionais do uso da extremidade afetada. Durante a avaliação, o

examinador tenta analisar a melhor tentativa da criança no uso do membro plégico

para realizar cada uma das tarefas. O desempenho da criança é avaliado com

relação à participação, qualidade e espontaneidade da criança para uso da

extremidade acometida durante as tarefas. Na escala de participação, a pontuação

com escore varia de 0 a 2, e a qualidade de uso é documentada em uma escala

ordinal de 0 a 5, informando sobre velocidade e qualidade de movimento. A

20

espontaneidade de uso é pontuada em uma escala de 0 a 3, Os escores finais de

cada escala são obtidos através da média de pontuação dos 21 itens (BRANDÃO,

2007).

Apesar da validade e confiabilidade do CAUT não terem sido ainda

documentadas, esse instrumento foi desenvolvido para documentar a eficácia de

intervenções centradas na melhoria da função da extremidade afetada da criança

com hemiplegia (TAUB, E. et al, 2004).

O questionário ABILHAND-Kids consiste em uma medida de habilidade manual

que foi desenvolvida para crianças com PC de faixa etária entre 6 a 15 anos de

idade. A escala infantil foi construída a partir da avaliação desenvolvida para adultos,

com substituição de atividades manuais relevantes para o contexto da criança

(ARNOULD, C. et al, 2004).

Na versão infantil, os pais das crianças são solicitados a preencherem um

questionário com 21 atividades funcionais que requerem habilidades bimanuais.

Nesse questionário, os cuidadores devem estimar o grau de dificuldade das crianças

no desempenho de cada tarefa funcional, avaliado em uma escala ordinal, com três

possibilidades de escore: fácil (2), difícil (1), impossível ou nunca realizado (0). A

medida do grau de dificuldade deve refletir a percepção do cuidador sobre o

desempenho da criança para realizar cada uma das tarefas sem auxílio técnico ou

físico. O escore bruto total é obtido pelo somatório da pontuação obtida nos 21 itens

Essa escala foi originalmente desenvolvida usando o modelo de medida Rasch, que

permite converter escores ordinais em medidas lineares localizadas em uma escala

unidimensional. Em estudo com crianças com paralisia cerebral, algumas

propriedades psicométricas do Questionário de Medida de Habilidade Manual

ABILHAND-Kids foram reportadas, incluindo validade de constructo e confiabilidade

teste-reteste R = 0,91 (ARNOULD, C. et al, 2004).

O TAUT foi desenvolvido pela equipe de pesquisa da Universidade do Alabama

em Birmingham para medir quatro aspectos do uso do MS funcional. Sua

confiabilidade e validade ainda não são conhecidas. Ele foi desenvolvido para medir

a eficácia de intervenções destinadas a melhorar a função do MS em crianças com

hemiparesia. O TAUT compreende 16 tarefas que são usadas para examinar o

movimento padrão de uma criança e o desempenho com brinquedos e jogos dentro

de atividades, tais como o uso de blocos de construção, a abertura de uma caixa de

brinquedos, pegar um pedaço de quebra-cabeça, descobrir uma boneca, e colocar

21

um chocalho fora de uma superfície vertical ou horizontal. Cada tarefa é apresentada

a criança inicialmente, ela responde com o MS da sua escolha. Se a MS menos

afetado foi escolhido em primeiro lugar, em seguida, ela é convidada para executar a

tarefa novamente com o MS mais afetado. Se ela não tentar usar o MS mais

afetado, então o examinador facilita o seu uso (DELUCA et al, 2003).

Encontrado na literatura um teste para avaliação do desenvolvimento neuromotor

conhecido como MAI (Movement Assessment of Infants), o qual a maioria dos

estudos foram realizados com amostras altamente selecionadas, o que dificulta a

generalização dos resultados para outras populações e outros países. Um dado

importante, é que o MAI foi criado há mais de 20 anos com base na abordagem

neuromaturacional, com pouca ênfase na observação da movimentação

espontânea, a qual parece ter maior valor preditivo para desfechos futuros do

desenvolvimento motor. Embora existam controvérsias e críticas a respeito da

utilidade do MAI, a maioria dos estudos o aponta como um teste confiável e que,

quando considerado valores acima de 9 ou 10 pontos, tem boa qualidade preditiva,

sendo útil no diagnóstico precoce de PC, em crianças norte-americanas, pois não

existem estudos sobre a validade preditiva do MAI para crianças brasileiras, porém

um estudo preliminar sobre a relação entre fatores de risco para PC e escores do

MAI indica seu potencial no diagnóstico precoce (CARDOSO et al, 2004).

Mais uma avaliação encontrada na literatura é a ACOORDEM (Avaliação da

Coordenação e Destreza Motora) que detecta transtorno da coordenação em

crianças de 4 a 8 anos de idade. A ACOORDEM versão 1.0 é uma escala bastante

extensa, que foi formatada no Brasil, levando em consideração muitas outras

escalas de desenvolvimento infantil. Seu processo de validação e confiabilidade é

estudado desde 2004 até os dias de hoje. (MAGALHÃES et al, 2004).

Outro recurso utilizado por terapeutas ocupacionais é LOTCA (Loewenstein

Occupational Therapy Cognitive Assesment) onde os testes são para avaliar as

capacidades cognitivas básicas de pacientes jovens e adultos com alguma lesão

cerebral. É baseada em teorias neuropsicológicas e cognitivas de processamento de

informação. As funções cognitivas avaliadas pelos testes incluem a orientação,

percepção visual e espacial, práxis motora, organização visomotora e operações de

pensamento (SANTOS et al, 2010).

Relacionando a importância de uma intervenção clínica mais precisa em crianças

com PC visto que as mesmas podem apresentar alterações e déficits funcionais

22

diferenciados, foi realizado um levantamento sobre instrumentos utilizados por

terapeutas ocupacionais para esta clientela por meio de uma revisão crítica da

literatura, a fim de conhecermos melhor as avaliações indicadas, contribuindo para o

trabalho destes profissionais.

Assim, para nortear esta revisão foi levantada a seguinte questão: quais são os

instrumentos de avaliação utilizados por terapeutas ocupacionais na assistência a

pacientes com paralisia cerebral?

23

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Realizar uma revisão crítica da literatura para conhecer os diferentes

instrumentos utilizados no processo avaliativo por terapeutas ocupacionais na

assistência a pacientes com sequela de paralisia cerebral.

2.2 Objetivo Específico

Discutir os instrumentos encontrados e a incidência dos mesmos no trabalho

dos terapeutas ocupacionais junto a estes pacientes acometidos por danos

neurológicos.

24

3 MÉTODO

Este estudo foi realizado a partir de uma revisão crítica da literatura sendo

feito um levantamento dos artigos que envolvessem a temática a ser

pesquisada,publicados no período de janeiro 2000 a dezembro de 2012,

nacionalmente.

A busca dos artigos foi realizada pela internet nas seguintes bases de dados:

PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde (Medline, Scielo e Lilacs) e também por meio

do portal de pesquisa Google acadêmico.

Para realizar a busca, foram utilizados os seguintes descritores indexados no

DeCS e no MeSH: “terapia ocupacional”, “paralisia cerebral” e “avaliação”. O

resultado da primeira busca está descrita do quadro 1, e os artigos selecionados

estão descritos no quadro 2. O resultado está exposto no gráfico 1.

3.1 Critérios de Exclusão

Foram excluídos estudos que não relatavam intervenções específicas de

terapeutas ocupacionais com pacientes PC, ou que não tinham este profissional no

estudo, e aqueles em que não utilizaram avaliação padronizada.

3.2 Critérios de Inclusão

Foram incluídos no estudo artigos científicos na íntegra de terapeutas

ocupacionais, ou os quais pelo menos um dos autores era terapeuta ocupacional,

publicados entre janeiro de 2000 a dezembro de 2012, em português e que citassem

as avaliações na intervenção ao paciente com PC.

Após definidos os critérios foram localizados 75 artigos, os quais foram

analisados pelo título e resumo a fim de selecionar os estudos que estivessem de

acordo com os critérios de inclusão desse trabalho. Os artigos repetidos,

internacionais e de outro profissional foram excluídos; 18 estudos foram

selecionados e analisados seus resumos destacando quais avaliações haviam sido

utilizadas.

25

Quadro1: Resultado da Primeira Busca

SITES DESCRITORES RESULTADO

OBTIDO

ARTIGO

SELECIONADO

LILACS Terapia Ocupacional Paralisia cerebral avaliação

33 ARTIGOS

08 ARTIGOS

MEDLINE Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação

34 ARTIGOS 03 ARTIGOS

BIBLIOTECA COCHRANE

Terapia ocupacional paralisia cerebral Avaliação

4 ARTIGOS 0 ARTIGO

CIÊNCIAS DA SAÚDE EM GERAL

Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação

20 ARTIGOS 0 ARTIGOS

SCIELO Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação

2 ARTIGOS 2 ARTIGOS

CAD. TER. OCUP. UFSCAR


1 ARTIGO 1 ARTIGO

REV. TER. OCUP. UNIV. SÃO PAULO


3 ARTIGOS 3 ARTIGOS

GOOGLE ACADÊMICO


1 ARTIGO 1 ARTIGO

26

4 ANÁLISE DOS RESULTADOS

O quadro 2 mostra os estudos selecionados de forma resumida e padronizada

em um quadro estruturado, incluindo os seguintes itens: objetivos, métodos,

resultado e a conclusão de cada autor(es).

Quadro 2: Artigos Selecionados

AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO

BRANDÃO, M.B. (2007)

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da terapia de movimento induzido

por restrição no uso da extremidade

acometida, na bimanualidade e no

desempenho de atividades da rotina

diária de crianças com hemiplegia,

comparado a crianças submetidas à terapia

ocupacional convencional.

Este estudo consistiu de um ensaio clínico randomizado,

com 16 crianças, entre quatro e 8 anos de idade, com

diagnóstico médico de PC

do tipo hemiplegia. As crianças foram recrutadas na

AMR e aleatoriamente alocadas nos

grupos de intervenção e

controle. O grupo de

intervenção foi submetido à terapia de movimento induzido por

restrição, com uso de splint de posicionamento

e tipóia para restrição da extremidade superior não

afetada. Todas as crianças

foram avaliadas com os testes (JTHF- versão

infantil adaptada),

CAUT, Questionário

ABILHAND-Kids e PEDI.

Os resultados revelaram

diferenças de médias e de ganhos nas escalas de

qualidade e de espontaneidade do teste CAUT (p< 0,05), e nas

escalas de habilidades funcionais e

independência do teste PEDI (p<

0,05). Além disso, a relevância

clínica da intervenção foi expressa em

baixos valores apresentados no cálculo do NNT, obtendo-se 1,75 em habilidades

funcionais e 2,33 em independên-

cia.

É possível concluir que o protocolo de

intervenção da terapia de movimento induzido por

restrição associado ao

treino funcional promove

melhoras da qualidade e

espontaneidade de uso da

extremidade afetada que são revertidas em

maior funcionalidade da

criança com hemiplegia durante o

desempenho de tarefas de sua rotina diária.

27


BRANDÃO, M.B. et al

(2009)

Investigar mudanças longitudinais no uso da extremidade superior em três crianças com

hemiplegia submetidas a um protocolo

adaptado de terapia de movimento

induzido por restrição (CIMT).

Desenho experimental de

caso único. A função manual foi classificada pela MACS. As

crianças avaliadas 4 vezes por

semana com TAUT e 3

provas adaptadas do JTHF e 1 vez por semana

com o PMAL e escalas de auto

cuidado do PEDI.

Resultados significativos

demonstraram melhora na qualidade e

frequência de uso da extremidade

superior (PMAL), qualidade de uso

do TAUT nas crianças 2 e 3, participação na criança 1, bem

como diminuição do tempo gasto

para completar as tarefas do JTHF para as crianças 2 e 3. Nenhuma

mudança foi observada nas

escalas de autocuidado do

teste PEDI.

Efeitos da CIMT associaram-se à

melhora na destreza manual,

frequência e qualidade de uso da extremidade

superior acometida em crianças com

hemiplegia.

BRANDÃO, M.B.; et al

(2010)

Avaliar os efeitos da CIMT em crianças

com PC hemiplégicas na utilização do braço

afetado na função diária.

Dezesseis crianças com

paralisia cerebral

participaram de um ensaio

clínico randomizado o qual foi utilizado o PEDI (domínio do autocuidado)

e uma versão adaptada do

teste JTHF que foi administrado antes e depois da intervenção, e após um mês de acompanha-

mento.

Os resultados indicam que a

associação das duas estratégias de intervenção

resultou em ganhos de

independência e autocuidado e habilidades em crianças com hemiplegia espástica.

Foram significativa-

mente superior no grupo de

intervenção “pós-intervenção” e acompanha-mento das avaliações.

O treinamento funcional após protocolo da

CIMT pode ter

desempenhado um papel

importante nas melhorias de

funcionamento

Conclui-se que o protocolo

associado a CIMT e o

treinamento funcional

bimanual foi eficaz na

promoção do funcionamento

cotidiano em crianças com

PC.

28


BRANDÃO, M.B.;

GORDON, A.M.;

MANCINI, M.C. (2012)

Comparar o desempenho das

crianças PC hemiplégicas no autocuidado e a percepção dos cuidadores no

desempenho em objetivos funcionais estabelecidos após

terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) ou treinamento

intensivo bimanual braço-mão (HABIT).

Dezesseis crianças com

PC foram randomizadas para CIMT ou Grupo HABIT. Foi utilizado o

PEDI e a COPM para avaliar atividades

funcionais das crianças

diariamente e analisar a

variância comparando escores de

testes funcionais antes

e após a intervenção.

Ambos os grupos apresentaram

melhoras significativas nas

medidas funcionais. O

desempenho na COPM revelou

maiores melhorias para o

grupo HABIT após intervenção.

Os resultados sugerem que a

especificidade da formação existe apenas para o

desempenho de metas específicas estabelecidas por pais, e que tanto CIMT e o HABIT

podem ser usados para

melhorar atividades

funcionais diárias das crianças.

CARDOSO, A.A. et al

(2004)

A validade preditiva da Avaliação do

Movimento do Bebê (Movement

Assessment of Infants - MAI),

para detecção precoce de paralisia cerebral

Analisada 89 crianças

brasileiras nascidas com

idade gestacional

menor ou igual a 32 semanas e peso menor ou igual a 1500g.

O MAI foi aplicado aos 4 e 8 meses de idade corrigida e as

crianças foram submetidas

a avaliação neurológica entre

2 e 7 anos de idade. Foram

calculadas estimativas de sensibilidade (0,61 a 1,0),

especificidade (0,79 a 0,95),

valor de predição positiva (0,48 a 0,73) e valor de

predição negativa (0,79 a 1,0), aos 4 e 8 meses, para

escores ≥ 13 e ≥ 10 pontos de

risco.

Os melhores índices preditivos foram obtidos aos 8 meses e para o

ponto de corte maior ou igual 13 pontos de risco.

Um critério menos restritivo

(menor ou igual a 10 pontos) pode

ser útil para predição de

transtornos da coordenação

motora, na idade escolar.

29


CHAGAS, P.S.C. et al

(2008)

Classificar crianças com PC utilizando

sistemas de classificação de mobilidade e de função manual;

comparar os grupos de crianças com PC

nos desfechos de função motora grossa

e de desempenho funcional; avaliar a associação entre as

classificações funcionais e os

escores obtidos nos desfechos

investigados.

Trinta crianças com PC foram classificadas

pelos sistemas GMFCS e MACS e

divididas em 3 grupos de

acordo com a sua

classificação em cada um destes

sistemas em leve, moderado

e grave. A função motora

grossa foi documentada

pelo teste GMFM-66 e as

habilidades funcionais e

assistência do cuidador em

autocuidado e em mobilidade, pelo teste PEDI.

O resultado demonstrou diferenças

significativas entre os grupos

do GMFM-66 e do teste PEDI.

Revelaram que crianças com

comprometimento moderado (GMFCS)

apresentaram habilidades funcionais e receberam

assistência do cuidador

semelhantes às crianças leves.

Entretanto crianças

moderadas (MACS)

assemelharam-se às graves. Índices de correlação de Spearmanrank demonstraram

associação inversa,

significativa e de magnitude forte

entre as classificações funcionais e os resultados dos testes PEDI e

GMFM-66.

Os resultados sugerem que as classificações

funcionais MACS e GMFCS são

bons indicadores da função manual e da mobilidade de crianças com PC, podendo ser

úteis nos processos de avaliação e

planejamento de intervenção.

30


CURY, V.C.R. et al (2006)

Comparar o desempenho motor de crianças com PC em duas condições: com órtese e sem órtese.

Vinte crianças PC foram avaliadas

utilizando-se o teste GMFM, a

versão modificada da avaliação da

marcha PRS e entrevista com os pais para

avaliar o uso de órteses na

rotina diária.

O teste ANOVA que foi utilizado para avaliar o efeito do uso

órtese na mobilidade das crianças revelou

médias significativa-

mente superiores na condição com órtese durante o

desempenho motor grosso e na

marcha. Entrevistas

informaram que o uso de órteses

estava inserido na rotina diária e os

pais demonstraram

percepção positiva com

relação ao uso desse dispositivo.

As órteses promoveram o

desempenho de tarefas motoras

da rotina diária de crianças com PC, podendo orientar os processos de avaliação e de

intervenção dos profissionais que trabalham com essa clientela.

31


FONSECA, J.O.;

CORDANI, L.K.;

OLIVEIRA, M.C. (2005)

Avaliar a eficiência da escala de habilidades

funcionais do instrumento PEDI

como parâmetro de evolução de crianças

portadoras de PC tetraparesia espástica

inseridas na Fisioterapia, Terapia

Ocupacional e Fonoaudiologia em

programa de reabilitação na AACD.

Analisadas 10 crianças PC – tetraparesia espástica através da escala de

habilidades funcionais tendo sido utilizado o formulário de

pontuação versão 1.0 brasileira.

Os resultados deste estudo devem ser

interpretados considerando-se

algumas limitações: o

grupo estudado é heterogêneo no que se refere à

idade e as habilidades de

mobilidade mostraram-se

bastante variáveis entre as crianças

avaliadas indicando

diferenciados níveis de

comprometimento motor embora todas sejam

portadores do diagnóstico de

Paralisia Cerebral tetraparesia

espástica. Outra questão se refere

aos casos nos quais houve

decréscimo na pontuação os

quais necessitam de melhor

investigação para exclusão de

variáveis como doenças ou

ausência nas terapias por

motivos diversos.

A avaliação do PEDI apresentou sensibilidade para

detectar mudanças na

área de autocuidado em

crianças portadoras de PC

do tipo tetraparesia espástica. Fazem-se

necessárias futuras análises

com grupos mais homogêneos em termos de idade, diagnósticos e

intervalo de aplicação do teste para confirmação

da hipótese levantada.

32


HIRATUKA, E.;

MATSUKURA, T.S.;

PFEIFER, L.I. (2010)

Realizar adaptação transcultural para o

Brasil do Sistema de Classificação da

Função Motora Grossa (GMFCS) para PC e

verificar a confiabilidade entre

observadores do instrumento adaptado

com crianças brasileiras

Este estudo consistiu em 2

etapas: adaptação

transcultural do instrumento (tradução,

retrotradução, análise

semântica, análise de conteúdo,

retrotradução da versão final e

aprovação dos autores do

instrumento) e testagem do

instrumento que ocorreu junto a 40 crianças PC, as quais foram avaliadas por 2 examinadores para verificar a confiabilidade

entre observadores.

Os resultados demonstram que

as etapas de tradução e

retrotradução não apresentaram

dificuldades, e a equivalência

semântica e a conceitual foram

obtidas. A confiabilidade

entre examinadores

demonstrou que as avaliações

quase não diferiam e que

havia excelente correlação e consistência interna do constructo.

A versão final do GMFCS mostrou bom potencial de aplicabilidade por

graduandos e profissionais da

área de neuropediatria.

MANCINI, M.C.; et al

(2004)

Comparar o impacto da gravidade

neuromotora ao perfil funcional das crianças

portadoras de PC.

Trinta e seis crianças

portadoras de PC com níveis de comprometi-

mento neuromotora

leve, moderado ou grave

classificados pelo GMFCS

foram avaliadas pelo teste PEDI,

que informa sobre as

habilidades funcionais e a independência da criança nas

áreas de autocuidado, mobilidade e função social.

Os resultados revelam que crianças com comprometi-

mento moderado apresentam repertório funcional

(habilidades de autocuidado e função social)

semelhante às de gravidade leve e independência semelhante às

graves. Ilustram também a

manifestação de diferentes

categorias de gravidade de PC e a influência do

ambiente em áreas específicas do desempenho funcional dessas

crianças.

Tais resultados poderão nortear profissionais que trabalham com essa clientela a

definirem desfechos

clínicos adequados.

33


MANCINI, M.C. et al

(2002)

Comparar o desempenho de

atividades funcionais de autocuidado em

crianças com desenvolvimento

normal e crianças com PC, utilizando o teste

PEDI.

Foram avaliadas 142 crianças

com desenvolvimento normal e 33 crianças com PC em 22 itens

da escala de autocuidado do teste funcional

PEDI.

Onze itens apresentaram

diferença significativa nos

valores logit dos 2 grupos. Destes, 7

itens apresentaram

dificuldade relativa superior

no grupo de crianças com PC

e 4 itens apresentaram

dificuldade relativa maior no grupo de crianças

normais. Foi observada ainda

relação significativa na ordem dos 22 itens nas duas

escalas intervalares.

Resultados sugerem que o

desenvolvimento de atividades funcionais de

autocuidado pode ser influenciado

pela presença de PC. Tais

resultados podem subsidiar

estratégias de avaliação e

intervenção para crianças com

distúrbios neuromotores.

34


MONTEIRO, J.A.; et al

(2012)

Avaliar o nível de independência

funcional nas AVD´s de uma criança com

PC do tipo tetraparesia espástica por meio do

PEDI, antes e após um período de treino

de atividades funcionais.

O programa de intervenção foi realizado no Serviço de

Atendimento Básico em

Reabilitação – SABER/Belém PA, duas vezes

por semana, durante um

período de seis semanas.

A análise dos resultados

demonstrou aumento

significativo no nível de

independência da criança após o

treinamento, nos itens referentes ao autocuidado,

nas áreas de habilidades funcionais e

assistência do cuidador. Os resultados

sugerem que o programa de intervenção baseado em atividades funcionais

proporcionou mudanças no

desempenho da criança,

permitindo-lhe acrescentar habilidades

importantes ao seu repertório

funcional e diminuindo a

quantidade de ajuda oferecida pela cuidadora

nas tarefas diárias.

Os ganhos funcionais

apresentados são decorrentes das

sessões direcionadas às necessidades

identificadas pelo teste PEDI o que confirma como instrumento útil

para profissionais de Terapia

Ocupacional ao estipular metas

interventivas individualizadas e

voltadas à promoção da

independência funcional.

35


PFEIFER, L.I.; et al

(2009)

Avaliar a relação entre gênero, idade, tipo de

motor, topografia e função motora grossa baseada no GMFCS de crianças com PC.

Uma centena de crianças entre 5

meses e 12 anos e 10

meses de idade participaram do

estudo. Eles foram divididos

em quatro grupos de

acordo com a idade e com o GMFCS. As

crianças foram avaliadas durante os

procedimentos de encaminha-mento para o

serviço de terapia

ocupacional de um hospital

universitário em uma cidade de são Paulo, com o consentimento

dos pais.

O GMFCS pode ajudar

profissionais de saúde que

trabalham com crianças PC

assegurando que elas recebam os

cuidados adequados para o

seu nível funcional e idade.

O GMFCS torna possível

estabelecer metas de

reabilitação funcional para

cada nível motor em diferentes faixas etárias.

RÉZIO, G.S.; CUNHA, J.O.V.;

FORMIGA, C.K.M.R.

(2012)

O objetivo deste trabalho foi analisar o

nível de independência

funcional, motricidade e inserção escolar de

crianças com PC.

Estudo realizado com

14 crianças com diagnóstico

clínico de PC de ambos os

sexos, com idade entre 1 a

11 anos que frequentam

regularmente o Setor Clínico da

Associação Pestalozzi de Goiânia, seus

respectivos pais e/ou

responsáveis e professores do ensino escolar. Para coleta dos

dados da pesquisa foram

utilizados os seguintes

instrumentos:Ficha de Avaliação

Neurológica Infantil;GMFCS;

PEDI;GMFM SFA.

Os resultados mostraram que quanto maior o

nível de independência

funcional e melhor o

desempenho na função motora

grossa das crianças com PC,

menor é a assistência

fornecida pelos cuidadores e

menos adaptações são necessárias para

que essas crianças realizem

as tarefas do ensino escolar.

É importante uma parceria entre

profissionais da saúde com os professores, através de

orientações e contribuições, no

que for necessário para inclusão escolar

das crianças com deficiência.

36


RODRIGUES, A.M.V.N. et al

(2007)

Documentar o impacto do uso da órtese de

abdução do polegar no desempenho funcional

de uma criança hemiparética com leve

espasticidade

Foi utilizado um desenho

experimental de caso-único do tipo AB. A fase A consistiu na

coleta de dados durante um período sem intervenção (condição

controle), e a fase B incluiu o uso de órtese de abdução de polegar como procedimento

terapêutico associado ao

atendimento de terapia

ocupacional tradicional. Os

desfechos avaliados foram a ADM ativa de

flexão e extensão de

punho, abdução e oponência do

polegar e o desempenho

funcional durante o teste

JTHF.

A criança apresentou

melhora significativa na

ADM do punho e polegar (ADM ativa). Com

relação a função manual observou-

se redução do tempo para

realização das tarefas, porém

não significativa, exceto para a

tarefa de empilhar blocos.

Os resultados sugerem que o

uso da órtese de abdução do

polegar pode ser útil no tratamento de crianças com

PC espástica para a melhoria da ADM ativa da

mão, podendo ser utilizada como

adjuvante a outras

terapêuticas.

37


SANT´ANNAM.M.M.;

BLASCOVI-ASSIS, S.M.; MAGALHÃES, L.C. (2008)

Realizar a adaptação transcultural dos

protocolos de avaliação do Modèle

Ludique desenvolvidos por Francine Ferland.

O instrumento “Avaliação do

Comportamento Lúdico” abrange 5

áreas de observação: interesse geral da criança; interesses

lúdicos básicos; capacidades lúdicas

básicas; atitude lúdica e expressão das

necessidades e dos sentimentos. A

“Entrevista Inicial com os Pais” abrange 9 áreas avaliadas por meio de perguntas

sobre o comportamento lúdico

da criança.

Os dois protocolos

foram traduzidos e adaptados seguindo

metodologia que inclui a tradução

e a retrotradução, seguidas da avaliação da equivalência semântica, idiomática e conceitual. A

versão traduzida foi aplicada em amostra de 13 crianças com

PC e seus pais ou

responsáveis.

Os resultados indicam que os

protocolos atendem à

necessidade de instrumentos de avaliação válidos

e confiáveis.

Conclui-se que a EIP e ACL do Modelo Lúdico

podem se constituir em instrumentos

importantes para os terapeutas ocupacionais

brasileiros utilizarem em

seus procedimentos clínicos e de

pesquisa, sendo recomendado a

ampliação e aprofundamento de estudos para

avançar no processo de

validação dos 2 protocolos.

SANTOS, C.A.;

PACCIULIO, A.M.;

PFEIFER, L.I. (2010)

Analisar a influência do contexto familiar no

desempenho do brincar simbólico de

crianças de 3 a 6 anos de idade, com PC.

Vinte crianças com PC foram avaliadas pela

ChIPPA, e aplicado o RAF

com seus responsáveis.

A maioria das crianças

classificada na categoria “precisa de intervenção”

no brincar simbólico do

ChIPPA apresentou

pontuação no RAF abaixo da

média encontrada no estudo,

enquanto que as crianças

classificadas no brincar simbólico

como “não apresenta risco”,

em geral possuem

pontuação acima da média no RAF.

Conclui-se que o estímulo dos pais

e da escola, a quantidade de

recursos para o brincar e o

convívio com os pares podem influenciar o

desenvolvimento do brincar

simbólico da criança com PC.

38


SILVA, D.B.R.;

MARTINEZ, C.M.S.;

SANTOS, J.L.F. (2012)

Descrever a participação da

criança com PC nas atividades funcionais

nos diferentes ambientes da escola, a partir da percepção de seus professores.

Participaram 10 professores e

seus respectivos

alunos com PC do município de São Paulo. Foi

realizada a aplicação da

parte I da SFA junto aos

professores, a fim de examinar

o nível de participação do

aluno em 6 ambientes da

escola: sala de aula,

pátio/recreio, transporte para

e da escola, banheiro,

transições para/ da sala de aula

e hora de refeição/lanche.

O Teste de Friedman e o

Teste de Wilcoxon para

duas populações

correlatas foram utilizadas para

identificar diferenças

significativas entre os escores

obtidos na participação nos

ambientes.

Os resultados apontaram diferenças

significativas nos escores da

participação nos ambientes

Transporte e Pátio/ Recreio, Transporte e Transições, Transporte e

Classe, Transporte e

Lanche, Banheiro e Classe,

Banheiro e Lanche. As

crianças tiveram boa participação na classe, porém,

a presença de barreiras

arquitetônicas interferiu no

desempenho de tarefas no

banheiro, como sentar-se no vaso

sanitário e levantar-se dele, lavar as mãos, assim como o transporte não

adaptado. Notou-se ainda, que recursos para

mobilidade, como andador ou

muletas, consistiram em

importantes facilitadores da participação no pátio/recreio e

transições.

Esta pesquisa evidenciou a

necessidade de ações de esferas governamentais

para implementação de adaptações ambientais nas

escolas, especialmente

aquelas relativas aos transportes e

transições.

39

A partir da análise realizada dos estudos foi possível identificar quais

avaliações haviam sido utilizadas por terapeutas ocupacionais.

Neste trabalho serão apresentados os dados obtidos relativos

especificamenteaos instrumentos de avaliações encontrados nestes estudos que

envolviam a atuação dos terapeutas ocupacionais com os pacientes portadores de

PC, os quais foram divididos em categorias de análise: identificação e incidência

ilustrados no gráfico 1.

Gráfico 1 – Protocolos de avaliação descritos nos artigos encontrados e incidência

PEDI 31%

GMFCS 15%

JTHF 12%

SFA 6%

MACS 6%

MOD. LUDICO 3%

CHiPPA 3%

PMAL 3%

COPM 3%

CAUT 3%

TAUT 3%

A. Kids 3%

GMFM 9%

Instrumentos encontrados e incidência

40

5 DISCUSSÃO

Esta revisão da literatura buscou mapear e conhecer os instrumentos e

escalas de avaliação validadas para a língua portuguesa, preferencialmente no

Brasil, a fim de ampliar seus usos na prática clínica e em pesquisas científicas por

terapeutas ocupacionais em portadores de PC.

O resultado mostra que o PEDI é uma avaliação muito utilizada por

terapeutas ocupacionais no público alvo de PC, sendo um teste que informa sobre o

desempenho funcional da criança em atividades da rotina diária visandocaracterizar

aspectos funcionais da mesma.

No estudo de Mancini et al. (2002) foi utilizado a escala de autocuidado da

parte de habilidades funcionais do teste PEDI, comparando-se o resultado de dois

grupos de crianças com desenvolvimento normal e o outro grupo com crianças PC

sendo demonstrado que o desenvolvimento de atividades funcionais de autocuidado

pode ser influenciado pela presença de PC, contribuindo também para uma melhor

compreensão do desenvolvimento humano em condições diferenciadas. Este estudo

fornece subsídios para fundamentar estratégias de avaliação e intervenção.

Em outro estudo de Mancini et al. (2004), utilizaram-se das três escalas de

habilidades funcionais (Parte I): autocuidado (alimentação, banho, vestir, higiene

pessoal e uso do banheiro); mobilidade (transferência, locomoção em ambientes

internos e externos e uso de escadas) e função social (compreensão funcional,

expressão funcional, resolução de problemas, brincar, auto informação, orientação

temporal, participação em tarefas domésticas, autoproteção e função na

comunidade), e das três escalas de assistência do cuidador (Parte II). Neste estudo

as crianças PC foram classificadas pelo GMFCS o nível de comprometimento

neuromotor, em leve, moderado ou grave. Assim, concluiu-se que quanto maior a

gravidade do comprometimento neuromotor da criança PC, maior será a presença

de fatores limitantes que podem restringir a capacidade funcional da mesma.

Resultados semelhantes são encontrados no estudo de Rézio, Cunha,

Formiga (2012) sendo observada associação entre independência funcional testada

pelo PEDI e o desempenho da função motora grossa avaliada pelo GMFM. As

crianças que tiveram uma maior independência motora apresentaram uma melhor

função social e mobilidade pelo PEDI. Estas crianças foram classificadas pelo

GMFCS e pelo MACS e divididas em três grupos. A função motora grossa foi

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documentada pelo GMFM-66 e as habilidades funcionais e assistência do cuidador,

em autocuidado e em mobilidade, pelo PEDI. Os resultados revelaram que as

crianças classificadas como leve tanto pelo GMFCS quanto pelo MACS,

apresentaram desempenho superior ao das crianças graves. Constatando que

quanto maior a limitação na funcionalidade da criança com PC em atividades diárias,

maior a necessidade de assistência do cuidador e maior é a gravidade da função

motora grossa, correspondendo aos estudos de Chagas et al. (2008).

Existe uma relação no estudo de Pfeifer et al. (2009) da avaliação GMFM com

a classificação GMFCS, onde o nível motor se relaciona com a idade, sendo essa

importante para o prognóstico motor em crianças PC . Crianças de nível I tem

pontuação máxima de GMFM até 5 anos de idade, sendo o melhor desempenho

alcançado com 7 anos de idade. O GMFCS tem sido utilizado para auxiliar no

planejamento terapêutico com forte concordância clínica e científica em relação à

classificação de paralisia cerebral, considerando o nível funcional da criança,

tornando possível estabelecer metas de reabilitação funcional para cada nível motor

em diferentes faixas etárias.

Nos estudos de Chagas et al. (2008) observou-se variação na classificação

das crianças pelos dois sistemas. Tal discrepância sugere que informações sobre o

comprometimento topográfico da condição de PC não são necessariamente

traduzidas de forma equivalente pelos dois sistemas de classificação funcional. De

fato, o GMFCS e o MACS devem ser entendidos como sistemas complementares de

classificação funcional da mobilidade e da função manual de crianças com PC.

Neste mesmo estudo verifica-se uma relação entre classificação da função

motora grossa pelo GMFCS e escores do GMFM-66. Crianças com maior

comprometimento na função manual (MACS) também apresentaram maior

comprometimento na função motora grossa (GMFM-66), mas os resultados não

acompanharam a mesma tendência no desfecho funcional documentado pelo PEDI,

visto que ao analisar as informações obtidas, observa-se que o impacto das

classificações na funcionalidade de crianças com PC não se manifesta de forma

direta, podendo ser permeado por outros fatores tais como a influência do contexto

conforme sugerido por Mancini et al. (2004).

A pesquisa de Silva, Martinez, Santos (2012) descreveu a participação da

criança com PC nas atividades funcionais, nos diferentes ambientes da escola,

através da aplicação da SFA, sendo possível verificar que as principais dificuldades

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encontradas por estas crianças, na escola regular, estão ligadas à necessidade de

realizar tarefas físicas como aquelas requeridas no Transporte, como embarcar em

veículos e desembarcar deles, bem como manipular roupas, dar descarga, lavar as

mãos, que são tarefas requeridas no Banheiro. Tais tarefas se tornam mais

desafiadoras, visto que foram observadas diversas barreiras ambientais, como

banheiros e veículos não adaptados. Em contrapartida, em ambientes que exigem

menos habilidades físicas, como na classe e no lanche, a participação foi mais

efetiva.

Este estudo corrobora com o resultado apresentado por Rézio, Cunha,

Formiga (2012) onde as crianças com maior comprometimento motor mostraram-se

menos participativas nos ambientes escolares, assim demonstrando a efetividade do

uso da SFA em estudos de terapeutas ocupacionais.

Outro teste encontrado na literatura e utilizado em mais de um estudo por

terapeutas ocupacionais é o JTHF desenvolvido para avaliar o uso funcional da mão

de crianças com PC como mostra o estudo de Rodrigues et al. (2007) que observou

uma escassez de testes padronizados na literatura para avaliar a função manual,

verificando que o teste JTHF era o mais específico e viável para mensurar a função

da mão por basear-se em medidas objetivas de tarefas funcionais que

frequentemente são utilizadas em atividades de vida diária de crianças PC. Este

teste também foi utilizado por Brandão et al. (2009; 2010) para mensurar a função

manual de crianças com PC, após o treino do protocolo da Terapia de Movimento

Induzido por Restrição investigando mudanças no uso do membro superior

acometido e sua utilização nas atividades de vida diária.

No estudo de Brandão (2007) é utilizado também o teste JTHF – versão

infantil adaptada para mensurar a função manual e bimanual, após a CIMT,

comparando à terapia ocupacional convencional.

Algumas avaliações encontradas e descritas aparecem em apenas um estudo

selecionado, sendo demonstrada a incidência no gráfico1 com uma porcentagem de

5,8 sendo citadas nos estudos de Brandão (2007), a Medida de Habilidade Manual

ABILHAND-Kids e o teste CAUT. No estudo de Brandão et al (2009), encontramos a

PMAL e o TAUT. A avaliação do Modelo Lúdico (EIP e ACL) é vista no estudo de

Sant´Anna, Blascovi-Assis, Magalhães (2008), no estudo de Santos, Pacciulio,

Pfeifer (2010) encontramos a ChiPPA e finalmente a COPM é utilizada por Brandão,

Gordon, Mancini (2012).

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Diante desta lista de instrumentos de avaliação e suas principais

características, é possível refletir e determinar qual destes instrumentos será mais

adequado ao uso no exercício de cada terapeuta ocupacional, seja na prática clínica

ou em pesquisas cientificas. Com a sistematização das avaliações, se pode obter

dados clínicos, delinear objetivos, direcionar intervenções e evidenciar mudanças

clínicas na população atendida. Desta forma, a comprovação de resultados obtidos

durante as intervenções de Terapia Ocupacional com estes instrumentos justificam a

atuação do profissional terapeuta ocupacional e aumentam a produção científica da

profissão (CHAVES, et al, 2010).

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta revisão crítica da literatura teve como objetivo principal destacar os

instrumentos de avaliação utilizados por terapeutas ocupacionais em pacientes com

paralisia cerebral a fim de conhecê-los, e descrever a incidência em cada estudo

analisado.

De acordo com a pesquisa realizada conseguiu-se encontrar vários

instrumentos utilizados que se mostraram eficaz para o uso de pacientes com PC

em diversos contextos. Observou-se que houve uma utilização maior de alguns

instrumentos do que de outros, com isso destaca-se o uso do teste PEDI, que

demonstrou ser o de maior incidência utilizado por terapeutas ocupacionais.

Outro fator importante é que existem poucas produções científicas por

profissionais que atuam nesta área no Brasil, perante todos os instrumentos

padronizados e encontrados neste estudo, o que dificulta uma melhor comparação

dos estudos e resultados do uso de alguns instrumentos de avaliação.

Assim, é necessário que o terapeuta ocupacional demonstre seus resultados

de intervenções para que seja mais conhecido e respeitado dentro da sua atuação

como profissional de uma equipe multidisciplinar/interdisciplinar frente a qualquer

pessoa que tenha algum comprometimento no seu desempenho ocupacional nas

suas atividades cotidianas, utilizando assim os instrumentos abordados, os quais

demonstraram eficácia em suas utilizações.

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