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- Formulário de inscrição de candidato –

PROCESSO DE ESCOLHA DE CANDIDATO À DIRETOR DE RELAÇÕES COM

PARTICIPANTES DA FORLUZ – 2018

Instruções de preenchimento: Campos obrigatórios: todos que estiverem sinalizados com um asterisco (*)

� DENOMINAÇÃO DA CHAPA: é o nome escolhido para a chapa.

� PARTICIPANTE CANDIDATO: nome completo e sem abreviações.

� MATRÍCULA: número de identificação na patrocinadora.

� ASSISTIDO: aposentado em gozo de benefício Forluz.

� RG CIVIL: número da carteira de identidade do candidato.

� CELULAR: colocar também o DDD.

� ASSINATURA DO REPRESENTANTE: assinatura do representante escolhido para a chapa.

� CANDIDATO E FOTO: assinatura e foto do candidato ao qual pertencem as informações .

� COMISSÃO ELEITORAL: este campo é de preenchimento exclusivo da Forluz.

Cada candidato deverá atentar ao preenchimento de todos os formulários e anexos, ou seja:

� Um formulário de inscrição de candidato e anexos (I, II e III) preenchido pelo

TITULAR;

� Um formulário de inscrição de candidato e anexos (I, II e III) preenchido pelo SUPLENTE.

- Formulário de inscrição de candidato –

PROCESSO DE ESCOLHA DE CANDIDATO À DIRETOR DE RELAÇÕES COM PARTICIPANTES DA FORLUZ – 2018

Denominação da Chapa (*)

Participante Candidato (Nome completo) (*) Matrícula (*)

Categoria (*)

( ) Assistido ( ) Ativo

Nome da Patrocinadora e sigla do órgão (somente para Participante Ativo) (*)

Endereço funcional do órgão (somente Ativo) (*)

Telefone (*)

Data de Nascimento (*)

Data de Admissão na Patrocinadora (*)

Data de filiação Forluz (*)

RG Civil (*)

CPF (*)

E-mail corporativo

Endereço residencial (*) – Rua ou Avenida

Número (*)

Complemento

Bairro (*)

Cidade/UF (*)

CEP (*)

Telefone

( )

Celular (*)

E-mail particular (*)

Candidato a membro: (*)

( ) Titular ( ) Suplente

Nome/ Matricula do Representante da Chapa (*)

Endereço eletrônico do representante da Chapa (*)

Assinatura do Representante (*)

Data (*)

Autorizo a divulgação da foto anexa (3x4) ( ) Sim ( ) Não

Assinatura/Carimbo Data:

Comissão Eleitoral

(Foto 3x4)

Data:

Assinatura

Candidato (*)

(Foto 3x4)

ANEXO I


TERMO DE RESPONSABILIDADE FORLUZ

Informações de preenchimento:

Preenchimento obrigatório dos dados (cidade, dia, mês, nome completo e matricula). Após preenchimento dos dados assinar e entregar na Gerencia de Compliance e Governança da Forluz em envelope lacrado, conforme edital publicado.

ANEXO I


TERMO DE RESPONSABILIDADE FORLUZ

Declaro conhecer e me comprometer ao entendimento de:

a) O Estatuto da Forluz, os Regulamentos dos Planos Previdenciários e o Manual de Governança Corporativa e Regulamento de Conduta Ética da Forluz;

b) As Leis Complementares nºs 108 e 109, de 29 de maio de 2001, que dispõem sobre o Regime de Previdência Complementar;

c) Os termos do Artigo 59 e seus parágrafos da Lei Complementar n° 109, de 29 de maio de 2001, que trata da indisponibilidade de bens dos administradores e membros dos conselhos estatutários das entidades fechadas de previdência complementar sob intervenção ou em liquidação extrajudicial;

d) A Resolução CMN nº 3.792 de 24 de setembro de 2009, com alterações impostas pelo art. 2º da Resolução CMN nº 4.275, de 31 de outubro de 2013; e

e) O Decreto nº 4942 de 30 de dezembro de 2003, que regulamenta o processo administrativo para a apuração de responsabilidade por infração à legislação no âmbito do regime de previdência complementar.

, de de 2018. (cidade)

Nome: Matrícula:

(Assinatura)

ANEXO II


(EM CUMPRIMENTO AO ART. 43 DO REGULAMENTO ELEITORAL)


FORMULÁRIO II (Requerimento para Habilitação de Membros da Diretoria-Executiva)

Nos itens II - Dados do mandato e III - Dados da certificação: � O preenchimento é de responsabilidade da Forluz.

No item IV - Documentação e procedimentos obrigatórios: � Preenchimento exclusivo da Previc e Forluz. Para preenchimento dos campos os seguintes documentos deverão ser entregues na ocasião da inscrição da chapa.

a) Essa atualização dos dados pessoais será de responsabilidade da Forluz. b) Cópia autenticada da Carteira de Identidade, Carteira Nacional de Habilitação (válida) ou CIP (Carteira de Identidade de Profissional com validade legal). c) Certidões negativas de antecedentes criminais da Justiça Estadual, da Justiça Federal e do Departamento de Polícia Federal – DPF; Certidão Negativa de protestos, de tributos federais, estaduais e municipais do domicílio do candidato. d) Formulário V (Previc) obrigatório. Não serão aceitos currículos em outros modelos e formatos. e) Carteira de Trabalho ou Declaração da Empresa, constando os cargos exercidos em uma das seguintes áreas: financeira, administrativa, contábil, jurídica, de fiscalização, atuarial ou de auditoria. f) Cópia simples do diploma ou certificado de conclusão de curso superior. g) Obrigatório apenas para o candidato já certificado.

� Preenchimento obrigatório dos dados (cidade, dia, mês). Após preenchimento dos dados assinar e entregar na Gerencia de Compliance e Governança da Forluz em envelope lacrado, conforme edital publicado. � O campo nome, cargo e assinatura do dirigente máximo da EFPC será preenchido pelo Presidente da Forluz.

FORMULÁRIO V (Currículo Profissional)

� Preenchimento do histórico profissional. � Após preenchimento dos dados assinar e entregar na Gerência de Compliance e Governança da Forluz em envelope lacrado, conforme edital publicado.

Última atualização em 14/07/2017

Formulário II

REQUERIMENTO PARA HABILITAÇÃO DE MEMBROS DA DIRETORIA-EXECUTIVA

I – Dados pessoais do habilitando a) Nome completo: b) RG nº: c) Órgão Emissor: d) CPF: e) Endereço Residencial:

f) Cidade: g) UF: h) CEP: i) País: j) Possui formação de nível superior: ( ) Sim ( ) Não l) Área de formação superior: m) Ano de formação:

II – Dados do mandato

a) Sigla da EFPC: Forluz b) Dirigente máximo da EFPC: ( ) Sim (x) Não c) Cargo pretendido na EFPC: Diretor de Relações com Participantes d) Início do mandato: 01/07/2018 e) Término do mandato: 30/06/2022 f) Data do ato de eleição/indicação: 08/06/2018 g) Cargo remunerado: (x) Sim ( ) Não h) Administrador Estatutário Tecnicamente Qualificado – AETQ: ( ) Sim (x) Não i) Administrador Responsável pelo Plano de Benefícios - ARPB: ( ) Sim (x) Não j) Em caso positivo, informe o(s) número(s) do(s) CNPB do(s) plano(s): Não aplicável

III – Dados da certificação (obrigatória para o AETQ e facultativa durante o primeiro ano de mandato dos demais diretores, vide declaração a seguir)

a) Nome da entidade certificadora: b) CNPJ da certificadora: c) Código da certificação: d) Data da certificação: e) Data de validade da certificação: f) Prazo de validade da certificação: g) Área da certificação: ( ) Administração - Administradores em Geral ( ) Conselho - IBGC Conselheiros ( ) Investimentos – CEA ( ) Investimentos – CGA ( ) Investimentos – CNPI ( ) Investimentos – CFP ( ) Investimentos – CPA-20 ( ) Investimentos – Profissional de Investimento

( ) Outra:

(x) Não foi anexada certificação do(a) habilitando(a), que será apresentada no prazo máximo de um ano, a contar da posse, conforme o previsto no § 2º do artigo 3º da Instrução nº 6, de 29 de maio de 2017.

IV - Documentação e procedimentos obrigatórios

EFPC PREVIC (assinale com “X” no campo “EFPC” se o item foi atendido e com “NA” caso não seja aplicável)

a) inclusão/atualização dos dados pessoais do habilitando na área “pessoa física” do CAND; b) cópia de documento de identidade que goze de fé pública; c) certidão de regularidade no Cadastro de Pessoas Físicas; d) currículo profissional do habilitando, conforme Formulário V disponibilizado pela Previc; e) documentação comprobatória da experiência profissional de no mínimo três anos nas áreas

especificadas pela legislação, que para o AETQ deve ser na área específica de investimentos, nos termos do inciso I e §1º do art. 5º da IN nº 6/2017;

f) cópia do diploma ou do certificado de conclusão de curso superior, para os membros graduados; ou o Formulário III disponibilizado pela Previc, devidamente preenchido e assinado pelo Dirigente Máximo da EFPC, para o diretor em que não seja exigida formação de nível superior; e

g) cópia do certificado emitido por instituição autônoma certificadora, sendo o encaminhamento obrigatório para o AETQ e facultativo durante o primeiro ano de mandato para os demais diretores.

DECLARAÇÃO DO HABILITANDO

Eu, (nome do habilitando), declaro:

a) não ter sofrido condenação criminal transitada em julgado;

b) não ter sofrido penalidade administrativa por infração da legislação da seguridade social ou como servidor público;

c) que possuo reputação ilibada;

d) que entreguei para arquivamento na EFPC certidões negativas de antecedentes criminais da Justiça Estadual, da Justiça Federal e do Departamento de Polícia Federal – DPF;

e) que, na existência de processos judiciais ou inquéritos policiais que impossibilite a emissão das certidões negativas, fornecerei à Previc a identificação clara e precisa dos processos; e

f) estar ciente de que a falsidade de qualquer informação deste documento pode resultar na aplicação da sanção penal prevista no art. 299 do Código Penal.

Local , de de 2018

ASSINATURA DO HABILITANDO

NOME, CARGO E ASSINATURA DO DIRIGENTE MÁXIMO DA EFPC

FORMULÁRIO V CURRÍCULO PROFISSIONAL

(NOME COMPLETO DO HABILITANDO)

I - FORMAÇÃO ACADÊMICA A EFPC deverá encaminhar cópia do diploma ou do certificado de conclusão do curso informado neste formulário.

1. CURSO SUPERIOR

CURSO:

INSTITUIÇÃO:

ANO DE CONCLUSÃO:

II – EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL

A EFPC deverá informar e comprovar, por meio de documentos hábeis, a experiência profissional de, no mínimo, 3 (três) anos, no exercício de atividades nas áreas financeira, administrativa, contábil, jurídica, de fiscalização ou de auditoria; para o AETQ, indicado dentre os membros da diretoria-executiva, deve ser comprovada experiência de pelo menos 3 (três) anos na área específica de investimentos. Éobrigatória a comprovação apenas do período de 3 (três) anos, os demais poderão ser somente informados neste formulário.

1. CARGO A SER CONSIDERADO (DEVERÁ SER COMPROVADO POR MEIO DE DOCUMENTOS HÁBEIS: carteira de trabalho ou declaração da empresa)

PERÍODO: DE / / A / /

CARGO(S) E FUNÇÃO(ÕES) EXERCIDA(S): EMPREGADOR:

CNPJ DO EMPREGADOR:

DESCRIÇÃO DAS ATRIBUIÇÕES / EXPERIÊNCIA ADQUIRIDA 2. CARGO A SER CONSIDERADO (DEVERÁ SER COMPROVADO POR MEIO DE DOCUMENTOS HÁBEIS: carteira de trabalho ou declaração da empresa)



CNPJ DO EMPREGADOR:

DESCRIÇÃO DAS ATRIBUIÇÕES / EXPERIÊNCIA ADQUIRIDA 3. CARGO A SER CONSIDERADO (DEVERÁ SER COMPROVADO POR MEIO DE DOCUMENTOS HÁBEIS: carteira de trabalho ou declaração da empresa)



CNPJ DO EMPREGADOR:

DESCRIÇÃO DAS ATRIBUIÇÕES / EXPERIÊNCIA ADQUIRIDA

CERTIFICO QUE AS DECLARAÇÕES CONSTANTES NESTE FORMULÁRIO SÃO VERÍDICAS.

LOCAL E DATA:

ASSINATURA:

ANEXO III


(EM CUMPRIMENTO AO ART. 43 DO REGULAMENTO ELEITORAL)

FORMULÁRIO ICSS (Reconhecimento qualificação, valorizando talentos)


� Caso ocorra eventuais inconsistências no preenchimento deste anexo, não implicará na impugnação da chapa, acarretando apenas seu complemento/retificação que ficará sob responsabilidade da Gerência de Compliance e Governança

� No item “Deseja Certificação com ênfase em” são duas as ênfases/áreas para certificação: administração e investimentos, sendo a segunda indicada para profissionais do mercado financeiro. Assim, o preenchimento padrão será a administração, podendo ser modificado.

� No item “Memorial” o candidato deverá incluir uma breve descrição das suas atividades profissionais. Este memorial será utilizado para divulgação do candidato pela Forluz.

� No item “Cargos e Funções”

• O campo “Nível” entende-se como primeiro nível hierárquico: corpo diretivo executivo, cargos usualmente denominados por presidente, vice-presidente, diretor, diretor-adjunto, superintendente e assemelhados, bem como membros do Conselho de Administração das patrocinadoras ou instituidoras de planos previdenciários; e cargo de segundo nível hierárquico, cargo gerencial que deverá necessariamente possuir equipe subordinada. Para cargos em níveis não especificados acima o campo não precisará ser preenchido.

• O campo “Área” deverá ser preenchido de acordo com as áreas especificadas no Formulário V item II – Experiência Profissional: financeira, administrativa, contábil, jurídica, de fiscalização ou de auditoria.

• O campo “Instituição” deverá ser informado o nome e o endereço da organização em que o candidato exerceu a atividade.

• O item “Natureza” refere-se à natureza da organização em que exerceu a atividade de acordo com as especificações da certificação - Para efeitos deste requisito organizações relacionadas à seguridade social são aquelas que atuem nas áreas de previdência social, previdência privada (aberta ou fechada), saúde ou assistência social, diretamente ou como prestadores de serviços, tais como bancos, empresas gestoras de planos de previdência e saúde, de consultoria, de auditoria, de tecnologia da informação, instituições de ensino, seguradoras, resseguradoras, bem como entidades governamentais, associativas e sindicais.

� No item “Formação Acadêmica” são os cursos de graduação e pós graduação do

candidato.

� O item “Formação Complementar” refere-se aos cursos de extensão, cursos profissionais, técnicos relacionados às áreas de exigência.

� Item “Certificações em competências”: outras certificações profissionais.

� Item “Produção Autoral”: livros e artigos de autoria do candidato.

� Item “Arquivos Comprobatórios”: Deverá ser apresentada em meio físico (arquivos

impressos) ou eletrônico (Pen Drive, CD ou DVD) cada uma das formações, certificações e cursos.

� O item “Histórico do Candidato” será preenchido pela Forluz.

Identificação do Candidato:

Nome: Sexo:

RG: CPF: Data Nascimento:

Endereço:

CEP: Cidade: Estado:

Telefone(s):

Email(s):

Autorizo divulgação do currículo, conforme Informações abaixo:

(Tamanho máximo: 10 linhas – fonte obrigatória Time New Romam – tamanho 12)

Cargos e Funções

Cargo/Função:

Nível:

Área(s): Instituição:

Natureza: Início: Fim:

Cargo/Função:

Nível:

Área(s):

Instituição:


Cargo/Função:

Nível:

Área(s):

Instituição:


Memorial:

Deseja Certificação com ênfase em:

Tipo: Área:

Nome do Curso:

Instituição: Conclusão:

Tipo: Área:

Nome do Curso:


Formação Complementar

Tipo:

Denominação: Participação:

Instituição: Ano:

Tipo de Instituição:

Carga Horária:

Tipo:


Instituição: Ano:


Carga Horária:

Tipo:


Instituição: Ano:


Carga Horária:

Tipo:


Instituição: Ano:


Carga Horária:

Tipo:


Instituição: Ano:


Carga Horária:

Tipo:


Instituição: Ano:


Carga Horária:

Tipo:


Instituição: Ano:

Tipo:


Instituição: Ano:


Carga Horária:

Tipo:


Instituição: Ano:


Carga Horária:

Formação Acadêmica

Tipo: Área:

Nome do Curso:


Tipo:


Instituição: Ano:


Carga Horária:

Arquivos Comprobatórios:

Descrição Nome do Arquivo

Certificações em Competências:

Produção Autoral:

Premiações Profissionais:

Informações Complementares:

Histórico do Candidato (será preenchido pela Forluz):

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