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febrero 2004

Metodos dediagnóstico deosteoporosis:

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Metodos dediagnóstico deosteoporosis:


Métodos dediagnóstico deosteoporosis:


Índice del trabajo

INFORME VALORATIVO A DEMANDA Metodos de diagnóstico de osteoporosis: elementos

de evidencia científica REF.: DGOEIS/SEAS/SET/AC/ac Febrero - 2004

I.- ANTECEDENTES DEL INFORME ..............................................1 II.- PLANTEAMIENTO PREVIO Y ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA.......3 III.- SÍNTESIS ARTICULADA DE LA INFORMACIÓN ANALIZADA....5

III.1.- Actuación intrínseca de los diversos métodos densi-tométricos .....................................................................6

Absorciometría ...........................................................6 Scanner.....................................................................8 Ultrasonidos...............................................................8 III.2.- Características de los aparatos de absorciometría bi-

fotónica ....................................................................... 10 Irradiación ............................................................... 10 Precisión.................................................................. 10 Reproductibilidad...................................................... 11 Interpretación de resultados....................................... 11 III.3.- La densitometría en la clínica.......................................... 16 Validación e interpretación de las medidas ................... 16 Indicación de la densitometría .................................... 18 III.4.- Uso clínico de las medidas.............................................. 19 Diagnóstico de osteoporosis y estimación del

riesgo de fractura ..................................................... 19 Vigilancia y supervisión terapeútica ............................. 22 III.5.- Conclusiones basadas en las evidencias analizadas ............ 24

IV.- RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS ................................. 25 ANEXOS DOCUMENTALES............................................................. 28 Artículos primarios de particular interés ........................... 29 Artículos primarios de particular de interés anteriores

a 2002 ........................................................................ 31 Estudios de particular relevancia bajo el concepto de

revisión sistemática o metaanalisis.................................. 34 Estudios de particular relevancia bajo el concepto de

comparación de métodos densitométricos ........................ 36 Informaciones previas manejadas para la confección

del informe .................................................................. 38 Publicaciones de la Consellería de Sanidad de la

Unidad de climaterio, personas mayores y os-teoporosis ........................................................... 38

Base de ISTAHC ................................................... 38 Documentos en CDR ............................................. 38 Health technology assessment database (HTA)......... 40 NHS Economic evaluation database (NHS EED)......... 41 The Cochrane Library............................................ 41

Reviews of Effectiveness ................................. 41 Systematic Reviews, Complete reviews ............ 42

Systematic Reviews, Protocols ........................ 42

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INFORME VALORATIVO A DEMANDA

I.- ANTECEDENTES DEL INFORME

En fecha 8-I-2004, se recibió en estas dependencias nota de solicitud de informe

valorativo referente a la “Evaluación de los métodos que miden la masa ósea (den-

sitómetros), para el diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis, así como para la

predicción de fractura, a fin de determinar el método más eficiente como prueba de

apoyo o confirmación diagnóstica de osteoporosis en Atención prima-

ria/Especializada”.

La citada solicitud de informe, se remite desde la Dirección General de Salud Públi-

ca, de cara al desarrollo del “Plan de Prevención y Control de la Osteoporosis en la

Comunidad Valenciana, y como ejecución de las líneas estratégicas del mismo (LE

2.3.1)”.

Para dicha línea estratégica (LE 2.3.1), reflejada en el citado Plan (pág 43 en valen-

ciano y 44 en castellano), se refleja lo siguiente:

2.3.1. LA (línea de actuación): Elaboración de un estudio sobre el valor predictivo de las prue-bas diagnósticas de osteoporosis en la valoración del riesgo de fractura

Recursos Necesarios: Bibliografía basada en la evidencia científica Población diana: Comunidad científica y técnica relacionada con el estudio de la

osteoporosis Evaluación: Estudio efectuado Agente: Dirección General de Ordenación, Evaluación e Investigación Sani-

taria. Servicio de Evaluación y Auditoría Sanitaria (Agente de refe-rencia)

Plazos de ejecución: Año 2003

En dicho sentido, por tanto, las preguntas generales indagativas implícitamente so-

licitadas a priori, plantearían la necesidad de desarrollar estudios diferenciados y

específicos que pudieran permitir aportar respuestas de cara a: métodos de medi-

ción de masa ósea, efectividad de dichos métodos para el diagnóstico, el segui-

miento y la predicción de facturas, evaluación bajo criterios económicos (análisis de

costes, minimización de costes, coste/efectividad, coste/utilidad, o coste/beneficio)

de los diversos métodos, así como analizar los valores de las diversas pruebas dia-

gnósticas de osteoporosis de cara a la capacidad predictiva de las fracturas.

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En enero de 2004, se mantuvo reunión con técnico de l’Unitat d'Atenció a la Dona

Climatèrica, de cara a ajustar con mayor precisión la utilidad última de lo deman-

dado, recoger la información obrante en dicha unidad, reseñar los antecedentes in-

dagativos que en este terreno se habían ejercido con anterioridad desde Evaluación

de Tecnologías Sanitarias, así como intentar acotar con mayor precisión los térmi-

nos de la solicitud. La solicitud, siguió planteada en toda su amplitud, refririéndose

no obstante la oportunidad de formalizar un informe de tipo genérico que abordase

de forma global los diversos aspectos reseñados en la petición de informe.

Es preciso reseñar ahora, que en febrero de 2001 y en abril del mismo año, por

parte de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, ya se emitieron sendos informes re-

ferentes a la densitometría y osteroporosis, ante requerimientos del Gabinete de

Relaciones Institucionales. El primero de ellos trataba de aportar elementos técni-

cos de cara a la proposición no de Ley nº 17/00 del grupo parlamentario de Esque-

rra Unidad del País Valencià. En el segundo se aportaban elementos, respecto a la

capacidad predictiva de diversos métodos densitométricos y de la efectividades

previstas a alcanzar. Dichas aportaciones se consideraron pertinentes en aquel

momento como elementos que, basados en la evidencia científica, pudieran dar so-

porte a las respuestas a realizar por el Gabinete de Relaciones Institucionales a las

preguntas parlamentarias escritas 1611/01 y 1612/01, del grupo parlamentario de

Esquerra Unidad del País Valencià, referentes específicamente a los temas comen-

tados.

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II.- PLANTEAMIENTO PREVIO Y ESTRATEGIA DE

BÚSQUEDA

II.1.- Se ha procedido a rastrear de forma sistemática la información accesible

desde estas dependencias. Entre otras se han rastreado las bases de artículos y

fuentes científicas: Cochrane, Medline y Embase, sin limitación ni acotación alguna.

Las búsquedas se han realizado con los criterios de indexación: [(bone mineral

density o BMD), (comparison of methods), (methods of BMD), (bone

mass), (postmenopausal osteoporosis), (osteoporotic fractures)] y otros

afines, combinados semánticamente entre ellos y empleando métodos de sondeo

aproximativos recursivo-selectivos sobre claves indagatorias más específicas para

las metodologías densitométricas respectivas. Con todo ello, se ha completado la

base inicial de consulta.

Del mismo modo, se ha procedido a realizar búsquedas dirigidas en diversas bases

de datos de evaluación de tecnologías a las que desde este servicio se tiene acceso

pleno o parcial: INAHTA, ISTAH, AEETSA, AATM, CDR-NHS, entre otras.

La solicitud de informe valorativo recibida, abarca un amplio campo prospectivo.

Por ello se ha recurrido para la elaboración de este trabajo a contactar con algunas

de las agencias nacionales de evaluación de tecnologías (con las cuales el SET ac-

túa de forma participada y coordinada, máxime dada la confluencia de finalidades

que se tiene con ellas). Estas conexiones han propiciado que pudiéramos recoger

datos o informaciones relevantes para el tema y los campos a evaluar no recogidas

en las bases manejadas, anteriormente reseñadas.

Igualmente se han sondeado bases de datos del entorno asistencial especializado,

así como aquellas obrantes y accesibles divulgadas por las sociedades científicas y

profesionales en relación con el campo de análisis. Del mismo modo se ha reclutado

información relevante de institutos y centros reumatológicos, traumatológicos y en-

docrinológicos nacionales y extranjeros con competencia en el tema abordado.

Indicar por último que han sido sondeadas diferentes fuentes de literatura gris.

Destacaremos a groso modo las de diversas sociedades científicas y profesionales,

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algunas ya integrantes del grupo antes mencionado, así como bases de datos de

tesis doctorales nacionales e internacionales.

II.2.- En una segunda fase indagativa, se ha procedido a analizar las referen-

cias junto a sus resúmenes, de cara a la asignación de un nivel previo de pertinen-

cia del material obtenido. Tras este proceso, se han seleccionado un número sufi-

ciente de referencias de calidad científica suficiente, que permitieran sustentar las

consultas y posteriores análisis a ejercer. Parte de este material, aquel que se con-

sidera de mayor significación y actualidad, se refleja en los anexos documentales

acompañantes.

Tras obtener el material reseñado como pertinente y la obtención de la integridad

textual de las referencias, se ha procedido a la lectura y análisis de todo el material

bibliográfico obtenido y seleccionado, procediendo a su ponderación en calidad se-

gún las normas al uso establecidas para la catalogación de las indagaciones en eva-

luación de tecnologías sanitarias y revisiones sistemáticas. Así se ha procedido a su

estudio en detalle y la asignación de las potencialidades explicativas y de evidencia,

de cara a ser utilizadas en el cuerpo del informe.

II.3.- El cuerpo del informe, responde por tanto a un extracto de la informa-

ción relevante manejada y analizada. Para este caso, se ha huído específicamente

de abundar en la mera taxonomización concreta de las fuentes de datos, ya que de

la solicitud y contactos posteriores, se desprende la necesidad de un análisis más

general, global y divulgativo que ofrezca pautas decisionales para las diversas pre-

guntas implícitas que la solicitud original planteaba.

En este sentido y con la mejor evidencia disponible, se ha efectuado un constructo

narrativo que incide lo más posible en las diversas y variadas vertientes solicitadas.

Esta configuración nos ha parecido de más adecuado uso para las decisiones subsi-

guientes que desde la responsabilidad del “Plan para la Prevención y Control de la

Osteoporosis en la Comunidad Valenciana”, se deban adoptar.

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III.- SÍNTESIS ARTICULADA DE LA INFORMACIÓN

ANALIZADA

En este apartado, tratamos de sintetizar toda la información relevante que ha sido analizada. Se ha configurado esta parte de forma que se pueda ejercer una lectura lineal, a lo largo de la cual se sintetizan las diversas perspectivas indagatorias que lo amplio y genérico de la solicitud de informe inicial planteaba. De esta forma se abordan tanto las capacidades y evidencias existentes para cada uno de los métodos densitométricos empleados, las capacidades predictivas de los mismos, así como las utilidades clínico-terapeúticas. En dicho sentido se ha intenta-do así mismo aportar informaciones relevantes para la toma de decisiones de adqui-sición y ordenación de los equipos densitométricos a plantear en la Comunidad Va-lenciana.

Los métodos no invasivos de medición de la densidad ósea, denominados generi-

camente como densitometría ósea, han transformado la forma de considerar el dia-

gnóstico y la terapia de las enfermedades del metabolismo óseo. Numerosos estu-

dios clínicos han intentado mostrar las potencialidades de estas técnicas, así como

ciertas capacidades predictivas. En base a este tipo de relaciones, algunos investi-

gadores han intentado predecir a la inversa. Esto es, partiendo del valor observado

en una densitometría ósea, obtener la probabilidad de padecer una o más fracturas.

Desafortunadamente, y como luego se verá, la relación no es tan lineal como ini-

cialmente previeron algunos trabajos.

Lo que parece consolidado hasta la fecha, es que la absorciometría bifotónica de

rayos X se constituye como la técnica de referencia para el diagnóstico de osteopo-

rosis.

Hoy en día parece posible medir mediante métodos no invasivos, la densidad mine-

ral del hueso del esqueleto periférico o del axial, así como distinguir la zona trabe-

cular y la cortical. Estos métodos de densitometría ósea, permiten realizar el dia-

gnóstico de osteoporosis y pueden contribuir en parte a estimar el riesgo de fractu-

ra ulterior. Estas técnicas hoy son consideradas como indispensables por los espe-

cialistas para abordar con rigor la decisión terapeútica.

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En las últimas décadas se han desarrollado diferentes técnicas densitométricas ca-

paces de cuantificar la masa ósea en distintas localizaciones. Podemos clasificarlas

en técnicas radiológicas y por ultrasonidos. Entre las técnicas radiológicas figuran:

Absorciometría fotónica simple (SPA)

Absorciometría fotónica dual (DPA)

Absorciometría radiológica simple (SXA)

Absorciometría dual de rayos X (DXA)

Tomografía cuantitativa computerizada (QCT)

Tanto para la SPA como en la DPA se utilizan fuentes radiactivas por lo que queda-

ron en desuso con la aparición de las SXA y DXA.

III.1.- ACTUACIÓN INTRÍNSECA DE LOS DIVERSOS MÉTODOS

DENSITOMÉTRICOS

Absorciometría

La absorciometría es la técnica de referencia. Se basa en la me-

dición de la absorción de un haz de fotones X. Esta absorción

depende de la energía de emisión, así como de la naturaleza y

del espesor del medio atravesado. La ley general de la absorción

puede modelizarse como I=I0e-µX, donde I0 es la energía inicial

emitida, I es la energía residual, µ es el coeficiente de atenua-

ción (el cual es inverso a la longitud de onda), y X, desconocida,

es el espesor del tejido. Cada tejido que es atravesado por el

fascículo de fotones, se caracteriza por un coeficiente de atenua-

ción µ, y se suele asignar al cuerpo humano dos tipos de tejidos

(1= hueso, 2= partes blandas), por ello la expresión anterior

puede ajustarse a: I=I0e -µ1d1 - µ2d2 donde d es la masa de la superficie. Esta ecua-

ción puede ser resuelta considerando constante el espesor de las partes blandas

(principio de la absorciometría mono-energética), o utilizando dos energías inciden-

tes (alta y baja), constituyéndose un sistema de dos ecuaciones con dos incógnitas

(principio de la absorciometría bifotónica). Los coeficientes µ son conocidos y se

expresan a partir de tejidos de referencia: la hidroxiapatita para el hueso, y una

composición media estándar de tejidos magros y grasos para las partes blandas. El

término d se expresa en gr/cm2; denominándosele en la práctica como “densi-

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dad”. Éste es el resultado que se obtiene en los exámenes mediante absorciometría

bifotónica (DXA: dual photon X ray absorciometry). Las dos energías se obtienen o

bien haciendo variar la tensión del tubo de rayos X, con el fin de obtener dos espec-

tros (impulsos de 70 y 140 kVp), o bien filtrando las emisiones por medio de mate-

riales compuestos por tierras raras, con lo que el tubo queda alimentado con una

energía constante. Las correcciones para los contenidos grasos, varían de un fabri-

cante a otro, siendo una de las causas de las diferencias de resultados entre apara-

tos diversos.

El haz de rayos X puede estrecharse en un haz más fino, en pincel (single beam o

péncil beam) con lo que las medidas se pueden realizar punto por punto. El haz

igualmente puede configurarse en abanico. En este caso todos los puntos de una

misma línea se pueden medir simultáneamente (fan beam o array mode). El eje del

haz se sitúa perpendicularmente al sujeto explorado, y el desplazamiento del apa-

rato se realiza en el sentido longitudinal. Esta técnica utiliza un conjunto u horquilla

de detectores. La utilización de un haz en abanico y multidetectores de este tipo,

disminuye mucho el tiempo de examen. Esta forma de detección en conjunto, im-

plica una distorsión geométrica que debe ser tenida en cuenta en los posteriores

cálculos. Actualmente hay aparatos que realizan la detección de forma aún más rá-

pida mediante placas de muchos detectores. Sin embargo sus capacidades están

todavía en evaluación.

Los aparatos de DXA pueden medir todas las piezas del esqueleto. Las dos zonas de

medida más útiles

en clínica sulen ser

el raquis lumbar y

el extremo supe-

rior del fémur. La

medición mediante

este método, en

otros lugares como el talón, suelen mostrar significativos descensos de la sensibili-

dad comparativa, lo que puede aumentar los errores diagnósticos.

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Scanner

El scanner o tomodensitometría cuantitativa es la única técnica capaz de ofrecer un

resultado que se expresa en unidades de volumen. Por tanto determina la verdade-

ra densidad. Es una herramienta que se utiliza en investigación, pero sin encajar de

forma clara en la práctica clínica. Los scanners para hueso periférico (pQCT) se uti-

lizan en especial para la parte distal del radio. Con ellos es posible distinguir la cu-

bierta cortical de un corte y medir el espesor, la superficie y la densidad. Estos as-

pectos están actualmente en proceso de evaluación, no habiéndose obtenido hasta

la fecha trabajos suficientemente incotrovertibles que alienten su uso en la práctica

clínica.

Ultrasonidos

Muchos aparatos permiten hoy en día medir las variaciones de los parámetros de

ultrasonidos que se producen al atravesar estas ondas los tejidos de los huesos pe-

riféricos (calcáneo, falange). Estos aparatos son pequeños, poco costosos, sencillos

de utilizar y generalmente, portátiles. La medición es muy rápida y no se somete al

paciente a irradiación. Sin embargo, la gran variabilidad tecnológica, hace que sea

muy difícil la comparación de resultados obtenidos con los diferentes tipos y mode-

los de aparatos existentes en el mercado. Rutinariamente miden dos parámetros: la

atenuación y la velocidad del haz.

La atenuación depende de la absorción (que a su vez es función de la estructura fí-

sica y química del medio atravesado) y de la dispersión (que es función de la longi-

tud de onda y del medio atravesado). La relación entre la frecuencia de emisión y la

atenuación es polinomial pero puede ser considerada como casi lineal para la banda

de frecuencias de 0’2 a 0’6 MHz. La pendiente de esta recta, llamada broadband ul-

trasound attenuation (BUA) se expresa en dB/MHz. La velocidad del haz de ultraso-

nidos se denomina speed of sound (SOS) o bone velocity (Vb) y depende de la den-

sidad del medio y de algunas de sus propiedades mecánicas, en particular de la

elasticidad, expresándose en m/s.

Ciertos trabajos experimentales parecen mostrar que los ultrasonidos pueden medir

ciertos parámetros de la calidad del hueso, en particular su elasticidad. La atenua-

ción de los ultrasonidos es dependiente de la orientación de las travéculas óseas,

particularmente en el caso de la anisotropía. Este tipo de resultados se han obteni-

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do mediante medidas pluridireccionales post-mortem. Numerosos resultados me-

diante medidas unidireccionales de transmisión del haz, como las practicadas en

entornos clínicos, tanto post-mortem como in vivo, nos muestran que los paráme-

tros de ultrasonidos dependen esencialmente de la densidad ósea. Es posible que

una parte de estos resultados obtenidos, sea explicada por la estructura del hueso,

lo que condiciona el interés potencial de la técnica. Sin embargo, en el momento

actual, estas medidas nunca deben ser consideradas como medidas directas de la

calidad ósea, sino únicamente como lo que son, medidas densitométricas periféri-

cas.

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III.2.- CARACTERÍSTICAS DE LOS APARATOS DE ABSORCIOMETRÍA

BIFOTÓNICA

Irradiación

La irradiación provocada por un examen de absorciometría bifotónica con rayos X

es de 1 a 4 µSv, en función del tipo de aparato y de la zona examinada. No hay por

tanto un efecto radiobiológico apreciable. Estas cifras son muy inferiores a las de

los exámenes radiológicos habituales.

Precisión

La precisión es la estimación del error que se comete al estimar el valor real del ob-

jeto medido. En densitometría, ésta se calcula comparando el valor obtenido me-

diante la técnica, respecto al peso de las cenizas del hueso. La correlación es gene-

ralmente elevada y se estima un error inferior al 10% para las mediciones del ra-

quis. Este error suele ser ligeramente superior cuando se mide el extremo superior

del fémur, pero existen pocos estudios que confirmen fehacientemente este hecho.

La inexactitud de las medidas, es-

tán ligadas esencialmente a las

variaciones de la grasa intraósea,

así como de las partes blandas

que rodean el hueso. Este error in-

trínseco del aparato de medida,

debe distinguirse de las causas de

error de la medida propiamente

dicha, como suele suceder en ca-

sos de artrosis raquídea (articular

posterior o discal) que puede en-

trañar dificultades de análisis y

una sobreestimación del resultado

de la medida.

Reproductibilidad

La reproductibilidad, es la estimación del error de medida al realizar medidas repe-

tidas sobre una misma muestra. La reproductibilidad se expresa generalmente por

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el coeficiente de variación (CV). Este coeficiente suele ser del 1 al 2% para las me-

didas del raquis lumbar y del fémur, en presentación anteroposterior en el caso de

sujetos jóvenes. En el caso de los sujetos que tienen osteoporosis, este coeficiente

de variación oscila a menudo del del 3 al 5%. Se admite que una variación de los

valores de densitometría es debida sólo a un error de medida para un individuo de-

terminado, si este coeficiente de variación no supera el 2’77. Es decir ≤2’8% en el

caso del raquis lumbar para un sujeto joven, y ≤8% en el mismo lugar para una

persona que tenga osteoporosis. Este sería por tanto el umbral deseable por debajo

del cual se deberían situar los instrumentistas en su uso de la técnica de densito-

metría. Por otro lado, dado que el error de medida parece mostrarse independiente

de la densidad, sería preferible obtener los umbrales de variación expresados en

valores absolutos. Si respetamos el indispensable control de calidad de las máqui-

nas y se garantizan rigurosamente las condiciones de realización de los exámenes,

la principal fuente de variación es por tanto la variación biológica.

Interpretación de resultados

El resultado de la absorciometría bifotónica de rayos X es la densidad ósea (BMD

bone mineral density en g/cm2). Este método, permite asimismo calcular otra serie

de parámetros: el contenido mineral del hueso (BMC, bone mineral content, en g),

y la superficie ósea (en cm2). La densidad (BMD) así medida, depende de la canti-

dad de matriz ósea calcificada y de su grado de mineralización. Por tanto puede va-

riar en función del grado de mineralización, mientras que la cantidad de matriz no

varía. Es por esto que los términos “densidad ósea” y “masa ósea” no son sinóni-

mos, y el último no debe ser empleado a propósito de la densitometría.

Teniendo en cuenta la variación de la densidad ósea con la edad y la variabilidad in-

ter-individual, los resultados pueden ser expresados en desviaciones típicas (Z y T

scores). El diagnóstico de osteoporosis se hace hoy mediante el T-score. El resulta-

do obtenido de esa forma, algunos intentan “traducirlo” directamente en estimación

del riesgo de fractura.

El Z-score es la variación entre el valor de la persona medida y el valor medio de

los sujetos normales de la misma edad y del mismo sexo que la persona medida.

Para los valores que tienen una distribución gaussiana (siguen una normal), el 95%

de los valores de la población se distribuyen entre Z=+2 y Z=-2. Por definición, el

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14% de los sujetos considerados como

normales tienen una densidad situada en-

tre una y dos desviaciones estándar por

debajo de la media. Así puede observar-

se, en las cercanías del umbral así defini-

do, en particular en el caso de los sujetos

de más edad, que el corte diagnóstico es-

tablecido tienda a considerar “normales”

a sujetos que en términos absolutos pre-

senten valores muy bajos.

El T-score es la variación entre el valor de

paciente y el valor medio de adultos jó-

venes (20 años) del mismo sexo. Este T-

score, se expresa en desviaciones típicas.

Teniendo en cuenta lo establecido por di-

versos estudios epidemiológicos, respecto

a la disminución de la densidad ósea, un

grupo de expertos reunidos por la OMS

propuso una definición de la osteoporosis

en virtud de este T-score : la osteoporo-

sis se situaría para T≤-2’5, y la osteope-

nia para -2’5 < T ≤ -1. Con una definición

de este tipo y teniendo en cuenta la dis-

tribución gausiana de la BMD y la dismi-

nución que se produce con la edad, sólo

un 0’7% de las mujeres jóvenes y un

30% de las mujeres de 45 a 80 años,

tendrían una osteoporosis.

El uso de la T-score precisa entender claramente cual es el valor de referencia, es

decir el valor medio de la distribución de densidades óseas de adultos jóvenes del

mismo sexo y la desviación típica de esa determinada distribución. Ésta suele varíar

entre el 10 y el 15% del valor central.

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Sin embargo aparecen discordancias importantes entre los valores de referencia de

los fabricantes y también entre los fabricantes y los investigadores. Diversos estu-

dios avalan las diferentes perspectivas que se obtiene según se utilice la curva del

fabricante o una curva local. En algún caso, la proporción de mujeres que eran ca-

talogadas como osteoporóticas pasaba del 15% al 6% para medidas del raquis, y

del 23% al 3% para medidas del cuello del fémur.

En dicho sentido, por tanto, se hace recomendable utilizar referencias adaptadas a

la población medida o normas nacionales. En algunos entornos vecinos a nuestro

país, el cambio del valor de referencia del fabricante, ha hecho disminuir la preva-

lencia de la osteoporosis femoral del 49% al 28%.

Estas discordancias, puestas en evidencia por la absorciometría bifotónica, aconse-

jan prudencia respecto a los datos suministrados por las nuevas técnicas: es indis-

pensable exigir de los fabricantes garantías sobre los valores de referencia obteni-

dos con las nuevas máquinas de densitometría periféricas y por ultrasonidos.

Este umbral diagnóstico no se aplica a todos los lugares medidos. Durante la medi-

da de la densidad ósea trabecular a nivel vertebral por medio de scanner, el valor

medio de los individuos alcanzaba un nivel de T -2’5 hacia los 65 años, mientras

que para las medidas ultrasonográficas del calcáneo, este nivel sólo se superaba

más allá de los 100 años. El sitio de la medida es también un punto de importancia

a tener en cuenta : los coeficientes de correlación de las densidades óseas medidas

en diferentes sitios son del orden de 0’4 a 0’7, lo que explica que, para un mismo

individuo, no se pueda estimar o calcular de forma clara la densidad de un sitio a

partir de los resultados obtenidos en otro.

Por ejemplo, en el caso de las mujeres de menos de 65 años, bastantes estudios

describen discordancias del 20% al 30% entre los datos del raquis y los del cuello

femoral. En esta edad es importante utilizar preferentemente los sitios ricos en

hueso trabecular, en particular el raquis. Después de los 65 años, al contrario, las

modificaciones degenerativas del raquis son frecuentes y así, siendo generalmente

difícil la interpretación de la densitometría del raquis, en estas edades por ello, se

suelen preferir las medidas femorales.

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Estos resultados y otros muchos analizados en los diversos estudios manejados,

ilustran la heterogeneidad de la enfermedad, la variabilidad de la pérdida ósea en

los diferentes lugares medidos, y la precisión variable de las medidas. Este hecho,

plantea el problema de la estandarización del sitio de medida para el diagnóstico de

la osteoporosis. Se produce en este caso, lo mismo que se produce para el diagnós-

tico de la hipertensión, que precisa de la realización de medidas esfigmomanomé-

tricas en el brazo y no en la carótida o en la arteria femoral, donde los resultados

son diferentes. La recomendación internacional para el caso de la osteoporosis es la

de hacer el diagnóstico a partir de una medida de densidad en el extremo superior

del fémur, o en el raquis. Los niveles de asignación diagnóstica actuales no gozan

de consenso de cara a la utilización de la

medición en lugares periféricos.

Ha habido intentos de explotar el T-score

utilizándolo para definir la osteoporosis co-

mo un “riesgo absoluto” de fractura. Diver-

sos trabajos analizados han intentado cal-

cular los riesgos de fractura en el tiempo

para cohortes diagnósticas concretas. Así,

algunos estudios han estimado para un T-

score femoral ≤-2’5 el riesgo de tener una

en 10 años sería del 11’3% a los 50 años,

del 19’3% a los 65 años y del 25’6% a los

85 años. Cuantificación de riesgos como es-

tos, han sido estimados a partir del resulta-

do de estudios prospectivos que utilizan la

regresión logística para la cuantificación

predoctora del riesgo. La variabilidad de to-

das formas es patente entre diversos en-

tornos y se hace aconsejable por tanto el

ajuste de dichos trabajos a los ámbitos lo-

cales mediante estudios específicos en cada

entorno concreto.

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Alguno de los estudios analizados, a patir de los coeficientes de regresión para la

edad y la BMD, asignan niveles de riesgo umbral de fractura. Con esto afijan el ni-

vel de BMD (en valor absoluto) útil para la decisión terapeútica. Estudios que inci-

den en la noción de riesgo a 5 o 10 años necesitan en muchos casos ser validados

para diversos entornos. No obstante, su utilidad clínica hacen este tipo de estudios

de gran interés práctico. Este tipo de estrategias, pueden permitir afrontar secuen-

cias terapeúticas para algunos años, teniendo en cuenta eventuales ajustes y revi-

siones de los tratamientos, preferiblemente a abordar un irrealizable tratamiento de

por vida.

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III.3.- LA DENSITOMETRÍA EN LA CLÍNICA

Validación e interpretación de las medidas

Numerosos estudios transversales sostienen que los sujetos que tienen fracturas li-

gadas a la osteoporosis tienen densidades óseas más bajas que los sujetos de la

misma edad sin fractura. También datos

de nuestro medio, avalan la mayor fre-

cuencia de padecimiento osteoporótico

entre mujeres que presentan fracturas

(datos adjuntos en la tabla de la Ciutat

Sanitària I Universitària de Bellvitge so-

bre pacientes atendidas de fracturas

vertebrales entre 1990 y 1999). Existe

sin embargo un “conflicto” de valores:

ciertos sujetos que no han tenido frac-

tura, tienen densidades muy bajas, si-

milares a las de otros sujetos que han

tenido una fractura. Esta constatación ha arrojado, durante largo tiempo, un des-

crédito sobre el método, debido a un posible error de interpretación. La densitome-

tría no es directamente útil en el diagnóstico de fracturas sino en el diagnóstico de

la existencia de una disminución de la masa ósea; al igual que la medida de la pre-

sión arterial no es útil en el diagnóstico del accidente vascular sino en el diagnóstico

de la enfermedad hipertensiva. La disminución de la densidad ósea tal como ahora

se mantiene, es también una enfermedad (la osteoporosis) y representa sólo uno

de los factores de riesgo (de fractura).

La osteoporosis es una enfermedad general del esqueleto, caracterizada por una

disminución de la densidad ósea y un deterioro de la microarquitectura ósea, lo que

tiene como consecuencia un aumento de la fragilidad ósea y con ello una contribu-

ción al riesgo de fracturas. Las medidas cuantitativas no exploran los parámetros

cualitativos del hueso, pero los estudios biomecánicos muestran que la densidad es

un determinante de la solidez ósea. Trabajos experimentales mues-tran la posibili-

dad de conocer las características óseas no cuantitativas mediante el análisis de las

imágenes (radiografías estándar, de scanner o imágenes de resonancia magnética)

.

de 42



Por todo ello, el papel de la densitometría ósea, necesita ser precisado respecto a la

utilidad clínica. Diversos estudios prospectivos intentan presentar una relación en-

tre densidad ósea y aparición de fractura. Estos estudios han intentado predecir el

aumento de riesgo de fractura conforme se produce la disminución de densidad

ósea.

Algunos trabajos muestran riesgos relativos de fractura en función del sitio me-

dido. Este modo de expresión mediante riesgos relativos, es cómodo y muestra

que, en teoría, un

individuo que tenga

un T-score de 3

desviaciones típicas en

el cuello femoral pude llegar a tener un riesgo 17 veces mayor que el de un indivi-

duo que tuviera un T-score de 0. Pero hay que tener en cuenta que esto es un ries-

go relativo y no absoluto, por tanto se deberá tener en cuenta la escasa sensibili-

dad de las medidas: le sensibilidad sólo es superior al 50% para los gradientes de

riesgo superior a 3. Por tanto, como en el caso de la tensión arterial, la medida de

la densidad ósea no permite responder a la pregunta “¿en quién se producirá una

fractura?” (o quién tendrá un accidente vascular cerebral). Permite sin embargo

contribuir a clasificar un sujeto en una categoría de menor o mayor riesgo.

La estrategia de utilización de las medidas periféricas (absorciometría monofotónica

de muñeca, medida ultrasonográfica de calcáneo o de las falanges) en contraste

con la técnica de referencia, no ofrece datos concluyentes en las evidencias anali-

zadas. Algunos trabajos plantean (sin demostrar su utilidad efectiva), utilizar este

tipo de exámenes como despistage previo en el caso de pacientes menopaúsicas

que posteriormente pudieran requerir mediciones de absorciometría bifotónica de

rayos X. No se han encontrado evidencias que avalen las ventajas de esta estrate-

gia. Sin embargo sí se han aportado datos relevantes por algunos autores que ates-

tiguan la elevación de costes que una estrategia de este tipo conllevaría, apuntán-

dose por otro lado la desventaja en coste-efectividad de dichas estrategias.

Por otro lado, diversos trabajos avalan que las interpretaciones de los resultados

obtenidos por estas técnicas periféricas deben ser realizadas con precaución debido

Riesgo relativo (con intervalos de confianza al 95%) de fractura ante una disminución de una desviación típica de la densidad ósea (Marxhall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fracture. Br Med J 1996; 312: 1254-9)

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al problema de los falsos negativos. En suma, las evidencias analizadas, así como

las discordancias que muestran estas medidas, no hacen aconsejar la toma de deci-

siones terapeúticas sobre la sóla base de medidas periféricas.

Indicación de la densitometría

El diagnóstico de osteoporosis en la menopausia es la indicación más frecuente de

la densitometría. Sin embargo, la evidencia acumulada no aconseja una medición

sistemática de BMD. Así mismo, estrategias de screening en población general, en

modo alguno vienen soportadas por la evidencia, antes al contrario. En base a la

pobre sensibilidad de las medidas, estas actuaciones no se justifican. En ausencia

de estrategias validadas, se puede recomendar la medición con DXA (dual photon X

ray absortiometry), para aquellos sujetos que estén en riesgo de padecer osteopo-

rosis. Ésta es la proposición de la mayoría de las Agencias internacionales y nacio-

nales, así como también lo que se sustenta en el propio Plan para la Prevención y

Control de la Osteoporosis en la Comunidad Valenciana. Esta recomendación se

aplica bien en el caso de las mujeres con menopausia reciente. Sin embargo, te-

niendo en cuenta el importante papel que juega la edad en el riesgo de padecer os-

teoporosis, sería necesario verificar la pertinencia de esta indicación en el caso de

las mujeres de más de 65 años.

de 42



III.4.- USO CLÍNICO DE LAS MEDIDAS

En la utilización clínica deben distinguirse dos situaciones: en un primer tiempo, el

diagnóstico de osteoporosis y la estimación del riesgo de fractura, y en un segundo

tiempo, la supervisión y vigilancia del tratamiento mediante mediciones periódicas.

Diagnóstico de osteoporosis y estimación del riesgo de fractura

La osteoporosis, definida como una disminución de la densidad ósea, se asocia fre-

cuentemente a factores de riesgo (corticoterapia prolongada, intoxicación tabáqui-

ca, tallas reducidas, menopausia precoz ...). La práctica muestra que es muy difícil

de predecir para un individuo dado el valor de su densidad ósea. Este valor nunca

debe ser estimado, sino medido.

La evaluación del riesgo de fractura es un análisis diferente, basado esencialmente

en la edad y en el grado de osteoporosis medido mediante densitometría, pero que

también tiene en cuenta los antecedentes personales y maternales de fractura y los

riesgos de caídas que tenga el sujeto. Estos factores de riesgo deben estar ajusta-

dos según la edad y para cada tipo de fractura para la que se quiere estimar su

riesgo: así pues, el antecedente maternal de fractura de cuello de fémur no ofrece

un mismo valor de riesgo a los 50 años que a los 75. Se observa que los factores

de riesgo clínico tienen dos usos teóricos: permiten seleccionar las mujeres para las

que es útil una medición del BMD y por otro lado permite ponderar el resultado pa-

ra estimar mejor el riesgo de fractura.

De todas formas se observa la dificultad de interpretación del nivel obtenido en

densitometría: una mujer con un T-score de –2’4 será tipificada de osteoporótica,

del mismo modo que otra que tuviera un T-score de –1’1, sin embargo el riesgo de

tener una fractura puede ser el doble en una que en otra. Esta es la razón por la

que la densidad ósea debe ser considerada como un elemento más de valoración

por el médico, junto con los otros factores de riesgo de tener fracturas. Esta defini-

ción tiene por tanto un interés “operativo” para el raquis y para la extremo superior

del fémur. En una población de mujeres menopaúsicas sin fractura vertebral (con

68 años de media), el número de necesario a tratar (NNT) mediante bifosfonatos

para prevenir la aparición de una fractura vertebral se sitúa en 35 si el T-score está

por debajo de –2’5, sería de 59 si el T-score se sitúa entre –2’5 y –2, y en 363 si el

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T-score está entre –2 y –1’6 . La imposición de un tratamiento antiosteoporótico

prolongado deberá ser decidido por estos elementos, por los beneficios esperados y

por los costes intrínsecos a estos tratamientos. Así es preciso distinguir el nivel pa-

ra el diagnóstico del nivel para la decisión terapeútica. Estos criterios por otra par-

te, son clásicos en el caso de las enfermedades crónicas: un tratamiento antihiper-

tensor se decide teniendo en cuenta la cifra de presión arterial, pero también te-

niendo en cuenta el sexo, los antecedentes vasculares familiares y personales, la

colesterolemia, la presencia de intoxica-

ción tabáquica. Diversos estudios inci-

den en la tendencia observada en el ni-

vel de la atención primaria de salud a

un exceso terapéutico ante la informa-

ción de la densitometrica, sin proceder

en muchos casos a una mayor evalua-

ción de otros factores de riesgo que aconsejen la terapia. Esta mala praxis efectiva,

debe ser corregida mediante una adecuada coordinación relacional e informativa

entre niveles asistenciasles, la utilización de guías de práctica clínicas específicas y

mediante el aseguramiento de la utilización de las mismas. Sin estas garantías, la

extensión indiscriminada de la valoración densitométrica, puede resultar más per-

judicial que beneficiosa desde una perspectiva de salud publica.

Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente —que la densidad ósea debe ser

considerada como un elemento más de evaluación por el médico, en conjunto con

los otros factores de riesgo de tener fracturas— hemos analizado diversas guías clí-

nicas recientes, para establecer los factores de riesgo compartidos por la mayoría

de investigadores, tanto para predecir el riesgo de fracturas como para diagnosticar

la enfermedad en sí.

Las guías analizadas son las siguientes:

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management of Osteoporosis

(2003)

2. 2002 Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of os-

teoporosis in Canadá

3. Guía para la indicación de la densitometría ósea en la valoración del ries-

go de fractura, AATM, (1999)

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4. Plan para la prevención y control de la Osteoporosis en la Comunidad

Valenciana (2003)

5. Guía clínica de Osteoporosis 2003, Grupo MBE Galicia, integrado en la

Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia

6. Health Care Guideline for patients and families, Institute for Clinical Sys-

tems Improvement, (2003)

Haciendo una síntesis de todas ellas y atendiendo a los factores de riesgo que inci-

den en el diagnóstico de osteoporosis y en las complicaciones derivadas de la en-

fermedad la mayoría sitúan como riesgo elevado:

• Sexo femenino

• Edad mayor de 60 años (oscila entre 60 y 70 años)

• Historia previa de fracturas

• Historia familiar de osteoporosis

• Origen caucásico o asiático

• Tabaquismo

• Menopausia precoz (<45 años)

• Pérdida de peso (superior al 10 %, respecto al peso habitual de joven o

adulto, o pérdida de peso en los últimos años)

• Padecer alguna de las siguientes patologías:

Hipertiroidismo o hiperparatotiroidismo

Anorexia nerviosa

Artritis reuma-

toide

Síndromes de

mala absorción

Hipercortisolis-

mo

Los factores de ponderación de

los diversos factores de riesgo

de fractura, varían de unos a

otros estudios, a pesar de observarse una cierta consistencia entre algunos de

ellos.

de 42



Vigilancia y supervisión terapeútica

Es posible realizar la evaluación densitométrica de la respuesta ósea a un trata-

miento, pero con ciertos límites prácticos. Los tratamientos actuales, anti-

osteoclásticos, provocan aumentos de la densidad ósea del 1 al 6% solamente des-

pués de 2 a 3 años de tratamiento. En base a la reproductibilidad de la técnica de

medición, bastantes estudios aconsejan al menos un intervalo de dos años entre las

mediciones del raquis lumbar en el caso de las mujeres jóvenes. En las de más

edad, las mediciones densitométricas practicadas en el extremo superior del fémur

deben ser todavía más espaciadas. Más allá de los problemas de reproductibilidad y

de sensibilidad de detección de cambios, todavía se debe discutir el interés clínico

de la repetición de las mediciones. La medición de las variaciones densitométricas

pueden favorecer apariencias de eficacia del tratamiento a pesar de que es difícil

deducir un beneficio individual consistente en una disminución concreta del riesgo

de fractura a corto plazo. El efecto “anti-fractura” de los tratamientos anti-

osteoclásticos aparece a lo largo del primer año, en tanto que la ganancia de la

densidad ósea no está instaurada de pleno. Así, se producen discordancias aparen-

tes entre el aumento de la densidad (en pequeños porcentajes) y la reducción del

riesgo de fracturas (algunos la estiman de hasta el 50%). Así el aumento de densi-

dad ósea sólo explicaría segín bastantes estudios entre el 4 al 35% de la reducción

del riesgo de fractura obtenido. Por tanto, la interpretación se complica por el inevi-

table fenómeno de regresión hacia la media de los valores individuales extremos.

En tanto un valor bajo de densidad ósea es un factor de riesgo de fractura, una va-

riación de la densidad bajo tratamiento no está ligada de una forma simple a la

disminución del riesgo de fractura. Es posible que los tratamientos osteoformadores

hagan en el futuro modificar esta visión. En el plano conceptual se puede pensar

que los tratamientos inciden también sobre parámetros cualitativos (conexión de

las trabéculas óseas, detención de la perforación de las trabéculas delgadas), y que

pueden ser evaluadas a través de mediciones cualitativas todavía en fase experi-

mental.

de 42



Últimos trabajos publicados reciente-

mente, aportan nuevos datos en el

sentido de que si bien la pérdida ósea

aumenta después de la menopausia,

la resistencia ósea (strength index)

depende también de las característi-

cas estructurales del hueso. Investi-

gadores que han seguido durante 15

años cohortes de mujeres, inciden en

el manejo del índice de resistencia

ósea como mejor predictor de fractu-

ras que la sóla densidad ósea obtenida mediante densitometría. Según los resulta-

dos de esos últimos estudios, se producen cambios en el grosor del hueso mediante

aposición perióstica, que compensan la pérdida de resistencia producida por la dis-

minución de la densidad ósea y el aumento del diámetro del canal medular. Esta

compensación de la resistencia ósea, a pesar de la pérdida de hueso que ocurre en

la menopausia, es el causante según los autores, de la incierta capacidad predictiva

que sólo con los valores densitométricos se venían observando. Los autores conclu-

yen que el índice de resistencia (strength index) puede ser una herramienta clínica

importante para predecir fracturas.

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III.5.- CONCLUSIONES BASADAS EN LAS EVIDENCIAS ANALIZADAS

La medición de la densidad ósea es una técnica fiable a condición de que se respete

un estricto control de calidad. Permiten hacer el diagnóstico de osteoporosis y pue-

de contribuir a clasificar a los individuos en grupos de riesgo de fractura. El interés

de la densitometría no

se concibe si no es de-

ntro de una estrategia

de evaluación multifac-

torial del riesgo de frac-

tura osteoporótica. Es a

través de esta estima-

ción multifactorial del

riesgo, mediante la que

se debe llegar a una de-

cisión terapeútica. La

técnica de absorciome-

tría bifotónica de rayos

X se aconseja como

prestación de elección

ciñéndose a los criterios

de medición avalados. El acceso de la población que lo precise a estos métodos de-

be ser asegurado y la estimación de costes para la implantación efectiva de estas

tecnologías debe ser realizada de cara a una incorporación franca pero eficiente en

la red asistencial.

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IV.- RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS

La medición de la densidad ósea usando la absorciometría bifotónica de rayos X, es

hoy la base de la definición de la osteoporosis. La exactitud, precisión y sensibilidad

del método se consideran como suficientes para su uso en la clínica. Estudios pros-

pectivos han demostrado que hay relación entre el incremento de incidencia de

fracturas y el decremento de la densidad ósea, relacionado con la edad y la depri-

vación hormonal. Pero el decremento de BMD, no es el único factor de riesgo de

fractura. De esta forma, la decisón terapeútica debe basarse tanto en la densidad

ósea (BMD) como en otros factores de riesgo clínico que conjuntamente contribu-

yen al riesgo de fracturas.

Teniendo en cuenta todos los factores estudiados sobre las técnicas densitométricas

es conveniente considerar en la actualidad, como ya ha sido expresado, que el den-

sitómetro DXA es hoy el más recomendable para la determinación de la densitome-

tría ósea. Sus aspectos de baja radiación, mayor precisión y reproducibilidad que

otros sistemas, mayor evidencia científica de la utilización predictiva de sus resul-

tados, así como la posibilidad de medir la densidad ósea en las zonas de riesgo de

fractura, son las diferencias fundamentales a la hora de decantarse por esta técni-

ca. Así mismo parece gozar de mayor evidencia y consenso de cara al diagnóstico

de osteoporosis, la realización de las mediciones en el extremo superior del fémur o

en el raquis, no obteniéndose este mismo grado de recomendación para la medición

en lugares periféricos.

La DXA requiere un espacio adecuado con aislamiento radiológico (a pesar de su

baja radiación) y personal especializado. Por ello parece más adecuado su utiliza-

ción en el nivel especializado. Del mismo modo se hace pertinente el garantizar un

adiestramiento previo de los instrumentistas en estas técnicas, así como el estable-

cimiento de guías de calidad y proceso para el desarrollo armónico de estas técni-

cas a lo largo de la red asistencial. Del mismo modo, las tablas de referencia debe-

rían ser adaptadas al entorno empleado, maxime teniendo en cuenta que los datos

aportados por los diversos fabricantes varían de uno a otro. En ese sentido, para el

establecimiento de una red de densitómetros, debería asegurarse la estandarización

en cuanto a los parámetros de procedimentación y medida, procurando obtener la

menor variabilidad posible entre los diversos dispositivos que presten este servicio,

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así como estableciendo previamente el umbral máximo deseable por debajo del

cual se debiera situar los errores de reproductibilidad de los diversos equipos medi-

dores existentes.

Hay que tener en cuenta que la densitometría debe ser considerada como un ele-

mento más de evaluación

por el médico, por lo que

no debe ser tomada como

una técnica de screening.

La utilización de guías de

práctica clínica, donde se

consideren los diferentes

factores de riesgo, es lo

que se recomienda para

la decisión de si debe o no realizarse densitometría. Éstas deben incorporarse a la

práctica habitual del profesional sanitario para la mejor y más eficiente valoración

de los pacientes. Estas guías deben ser adaptadas al entorno local y para ello, de-

berían enriquecerse con estudios y trabajos de dicho ámbito que permitan predecir

mejor la calificación de los pacientes según los diversos factores que inciden en sus

probabilidades de riesgo de fracturas. Así mismo y en cualquier caso, las valoracio-

nes densitométricas deben realizarse considerando previamente que hay garantías

de poder adoptar una decisión terapéutica, su seguimiento y la posterior evaluación

de la propia terapia.

Se debería asegurar el seguimiento de guías de práctica clínica para estos efectos.

Una adecuada coordinación relacional e informativa entre niveles asistenciales, y

una adecuada divulgación de recomendaciones y usos, debería ser estimulado de

forma que se garantizase un adecuado conocimiento por toda la red asistencial de

las pautas de abordaje que pudieran gozar de consenso apoyado en la evidencia

científica.

La realización de estudios rigurosos que permitieran ponderar los diversos factores

de riesgo invlucrados en la aparición de fracturas osteoporóticas, deberían ser es-

timulados. Principalmente de cara a la obtención de estudios ajustados al entorno

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local y que incidan en la noción de riesgo a 5 o 10 años vista, a partir de los diver-

sos factores de riesgo que concurren en la aparición del daño. La realización de es-

tudios locales efectuados con rigor y dotados de suficiente poder explicativo, podrí-

an orientar de forma más adoptada a la realidad Valenciana, la aplicación práctica

en clínica de los tratamientos individuales a afrontar.

Valencia 16 de feberero de 2004

Sección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Fdo.: Aurelio Costa Suárez

Becarias de Evaluación de Tecnologías Sa-nitarias participantes en el informe:

Beatriz Villena Parrilla Mireia Carrion Caballo

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ANEXOS DOCUMENTALES

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Artículos primarios de particular de interés:

Implications in the use of T-scores for the diagnosis of osteoporosis in men. Faulkner KG, Orwoll E. J Clin Densitom. 2002 Spring;5(1):87-93.(Abstrat).

Correlates of Forearm Bone Mineral Density in Young Norwegian Women. The Nord-Trondelag Health Study. Gillian A. Hawker, Siri Forsmo, Suzanne M. Cadarette, Berit Schei, Susan B. Jaglal, Lisa Forsén, and Arnulf Langhammer. American Journal of Epide-miology. 2002 Vol.156. Nº5.

Bone Mineral Density Measurement and Treatment for Osteoporosis in Older Individuals with Fractures. A Gap in Evidence-Based Practice Guideline Implementation. Adrianne Feldstein, MD, MS; Patricia J. Elmer, PhD, MS; Eric Orwoll, MD; Michael Herson, MD; Teresa Hillier, MD, MS. Arch Intern Med. 2003; vol.163: 2165-2172.

Clinical use of bone densitometry: scientific review. Cummings SR, Bates D, Black DM. JAMA.2002 Oct 16;288(15):1889-97.

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The 2002 Canadian bone densitometry recommendations: take-home messages Aliya A. Khan, Jacques P. Brown, David L. Kendler, William D. Leslie, Brian C. Lentle, E. Michael Lewiecki, Paul D. Miller, R. Lawrence Nicholson, Wojciech P. Olszynski, Nelson B. Watts. Canadian Medical Association Journal (CMAJ) • NOV. 12, 2002; 167 (10).

Quantitative ultrasound and risk factor enquiry as predictors of postmenopausal osteopo-rosis: comparative study in primary care. Jean Hodson,Jen Marsh. BMJ VOLUME 326 7 JUNE 2003.

Evaluation of calcaneus bone densitometry against hip and spine for diagnosis of osteo-porosis. E D WILLIAMS, PhD, FIPEM and T J DAYMOND, FRCP, D. Phys Med. The British Journal of Radiology, 76 (2003), 123–128 E 2003. The British Institute of Radiology DOI: 10.1259/bjr/56105358.

Effects of projective bone area size of the spine on bone density and the diagnosis of os-teoporosis in healthy pre-menopausal women in China. X-P WU, MD, E-Y LIAO, MD, R-C DAI, MD, X-H LUO, MD and H ZHANG, MD. The British Journal of Radiology, 76 (2003), 452–458 E 2003 The British Institute of Radiology. DOI: 10.1259/bjr/36670654.

Pathogenesis of bone fragility in women and men. Ego Seeman (Department of Endocri-nology, Austin and Repatriation Medical Centre, Heidelberg 3084, Victoria, Australia). THE LANCET • Vol 359 • May 25, 2002.

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Older Women with Fractures: Patients Falling Through the Cracks of Guideline-Recommended Osteoporosis Screening and Treatment. ADRIANNE C. FELDSTEIN, MD, MS, GREGORY A. NICHOLS, PHD, PATRICIA J. ELMER, PHD, MS, DAVID H. SMITH, RPH,

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OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA. Guía de Práctica Clínica. Grupo de Trabajo de la SEIOMM. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES ÓSEAS Y METABOLISMO MINERAL. (SEIOMM).

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Aging Bone and Osteoporosis. Strategies for Preventing Fractures in the Elderly. Mark P. Ettinger, MD. Arch Intern Med/Vol 163, Oct 13, 2003.

Screening for Postmenopausal Osteoporosis: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Heidi D. Nelson, MD, MPH; Mark Helfand, MD, MPH; Steven H. Woolf, MD, MPH; and Janet D. Allan, PhD, RN. Ann Intern Med. 2002;137:529-541. Clinical Use of Bone Densitometry. Scientific Review. Steven R. Cummings, MD; David Bates, MD, Mse; Dennis M. Black, PhD. JAMA, October 16, 2002-Vol 288, Nº 15.

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Artículos primarios de particular de interés anteriores a 2002:

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Bone densitometry: technical assessment

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Bone mass density measurement: which patients could be more benefited?

Cost-effectiveness of screening for osteoporosis: an overview

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