influÊncia de cimentos endodÔnticos na efetividade e...
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
CARLOS EDUARDO DA SILVEIRA BUENO
INFLUÊNCIA DE CIMENTOS ENDODÔNTICOS NA EFETIVIDADE E EXTRUSÃO APICAL
DE TÉCNICAS DE DESOBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES.
ESTUDO IN VITRO.
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para a obtenção do Titulo de Doutor em Clínica Odontológica · Área de Endodontia.
PIRACICABA · SP
. 1998.
- .... ::8.\,~c. -N! CHAMADA:
CM-00119680-2
B862i
Ficha Catalográfica
Bueno, Carlos Eduardo da Silveira. Influência de cimentos endodônticos na efetividade e extrusão
apical de técnicas de desobturação dos canais radiculares. Estudo in vitro. I Carlos Eduardo da Silveira Bueno. -Piracicaba, SP : [s.n.], 1998,
86f : il.
Orientador : Prof. Dr. Luiz Valdrigbi. Tese (Doutorado) - Universidade Estadual de Campinas,
Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
L Endodontia. 2. Canal radicular - Tratamento. 3. Cimentos dentários. 4. Solventes. t Valdrighi, Luiz. ll. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. 111. Título.
Ficha Catalográfica Elaborada pela Bibliotecária Marilene Girello CRB I 8- 6159, da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba I UNICAMP.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS _.
\FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
CARLOS EDUARDO DA SILVEIRA BUENO '-'
INFLUÊNCIA DE CIMENTOS ENDODÔNTICOS NA EFETIVIDADE E EXTRUSÃO APICAL
DE TÉCNICAS DE DESOBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES.
ESTUDO IN VITRO.
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Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estaduat de Campinas, para a obtenção do Título de Doutor em Clinica Odontológica - Área de Endodontia.
ORIENTADOR: PROF. DR. LUIZ VALDRIGHI
PIRACICABA - SP
-1998-
,,. UNteAUP
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de DOOTORADO, em
sessão pública realizada em 25 de Outubro de 1998, considerou o
candidato CARLOS EDUARDO DA SILVEIRA BUENO aprovado.
!Í . / /
4. Prof. Dr. SERGIO VALMOR
Dedicatória
À minha esposa, Carla, a quem posso chamar de co-autora de meus
trabalhos, tal seu companheirismo e compreensão,
com amor e fidelidade,
Aos meus pais, Aparecida e Gilberto, que fizeram da arte de educar seus filhos uma
missão de vida, muitas vezes abdicando das próprias
vontades para ver seus filhos felizes,
Dedico este trabalho.
Agradecimentos Especiais
Ao Prof. Dr. Luiz Valdrighi, que me concedeu a honra de ser um de seus mais constantes pupilos. Não tentei chegar à sua altura, pois, com certeza, me frustraria. Fiz apenas o máximo que pude ...
Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Franceschini, meu primeiro Mestre, que me deu a chance, entre tantos colegas capazes, de seguir a carreira de magistério, sendo para mim um espelho em todas as horas.
Um dia, espero ver que consegui transmitir algum conhecimento a
alguém. Se não tudo o que vocês me transmitiram como educadores, ao menos
a presteza, a honestidade e o carinho com que sampre me trataram.
Agradecimentos:
Ao Prof. Dr. José Ranali, Diretor da FOP - UNICAMP, que com honestidade e competência desenvolveu um trabalho exemplar.
À Prof'. Ora. Altair Dei Bel Cury, Coordenadora do Curso de PósGraduação em Clinicas Odontológicas da FOP - UNICAMP, pela atenção a mim dispensada em todos os momentos necessários.
Ao Prof. Dr. Francisco José de Souza Filho, Responsável pela Disciplina de Endodontia e Coordenador desta área no Curso em Clínica Odontológica da FOP - UNICAMP, cujos conhecimentos me alicerçaram desde os tempos de minha Especialização e que hoje é, sem dúvida, um dos mais respeitados professores da Odontologia nacional.
Ao Prof. Dr. Thomaz Wassall, Diretor da Faculdade de Odontologia da PUCCAMP, pelo interesse em aprimorar o nível dos professores dessa Faculdade, não medindo esforços para que este trabalho pudesse ser realizado.
À Comissão de Carreira Docente da PUCCAMP e ao seu Coordenador, Prof. Dr. Arnaldo Lemos Filho, que, pelo processo normatizado pela Portaria no 1/95/GR, concedeu Bolsa de Capacitação, referente ao ano de 1997, para a realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Joelis Pupo, Professor Doutor da Disciplina de Endodontia da FOP - UNICAMP, que, sendo um dos mais experientes professores da cadeira de Endodontia, soube como transmitir conhecimentos e amizade.
Ao Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury, Professor Titular da Disciplina de Bioquímica da FOP - UNICAMP, cujo auxílio foi fundamental para que este trabalho pudesse ser realizado, uma vez que, gentilmente, nos cedeu a balança de precisão utilizada.
Aos jovens e brilhantes Prof. Alexandre Augusto Zaia, Prof. Fabrício Batista Teixeira, Prof. Caio César Randi Ferraz e Prof'. Branda Paula F. A.
Gomes, representantes de uma nova geração de professores, que, com certeza, pela competência que demonstram, estarão, em breve, num lugar de destaque na Endodontia nacional.
Ao amigo Alexandre Sigrist, que me acompanhou desde os passos iniciais no curso de Pós-Graduação. A amizade, tenho certeza, se estenderá por nossas vidas afora.
Aos amigos da Disciplina de Endodontia da PUCCAMP, Prof". Sônia Maria Bernardi Pardo, Prol. Célio Augusto Moraes Silva Júnior e Prol. Daniel Guimarães Pedro Rocha, que não mediram esforços para auxiliar na realização deste trabalho, preenchendo, sempre que necessário, lacunas em meus horários de docência na PUCCAMP.
Aos demais Professores do Curso de Pós-Graduação em Clinica Odontológica da FOP - UNICAMP, pelos ensinamentos transmitidos.
Aos demais Colegas do Curso de Pós-Graduação em Clinica Odontológica, pelo agradável convívio durante esta fase de nossa carreira profissional.
Ao Sr. Waldomiro Vieira Filho, Supervisor Técnico do Laboratório de Bioquímica da FOP- UNICAMP, pela sua boa vontade, paciência e cooperação em todos os momentos necessários.
A Sr". Maria Aparecida Riva Rovay, Técnica em Radiologia da FOP -UNICAMP, pelo processamento de todas as películas radiográficas usadas neste trabalho.
A Sr". Maria Aparecida Dalcheco Buscariol, Técnica do Laboratório de Endodontia da FOP- UNICAMP, pelo auxilio no processamento experimental.
A Srt". Hosana Celeste de Oliveira, Analista de Sistemas, que me auxiliou na aplicação dos softwares de medição de área utilizados para a realização deste trabalho.
Ao Engenheiro Agrônomo Marcelo Corrêa Alves, da Diretoria de Suporte e Apoio Científico do Centro de Informática na Agricultura (CIAGRI) da Escola Superior de Agricultura "Luiz de Queiroz", pela análise estatística e auxílio na confecção de tabelas e gráficos deste trabalho.
As Srt"s. Sueli Duarte de Oliveira Soliani e Luzia de Fátima da Silva, bibliotecárias da FOP- UNICAMP, pela valiosa colaboração.
A Srt" Mônica Patte Alves, pela revisão ortográfica deste texto.
A Sr". Carla Octaviani, pelas ilustrações esquemáticas e auxílio na elaboração e correção do texto em inglês.
A todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realização deste trabalho.
1
Sumário
1. Introdução .................................................................................................... 08
2. Proposição .................................................................................................. 11
3. Revisão da literatura .................................................................................. 12
3.1. Planejamento do Retratamento ................................................................... 12
3.2. Técnicas ...................................................................................................... 16
3.3. Cimentos .................................................................................................... 21
3.4. Extrusão de material obturador durante o retratamento ............................ 24
4. Materiais e Métodos .................................................................................... 25
4.1. Procedimentos técnicos ............................................................................ .25
4.1.1. Preparo dos canais radiculares ............................................................... 25
4.1.2. Obturação dos canais radiculares ........................................................... 26
4.1.3. Desobturação dos canais radiculares ...................................................... 31
4.2. Obtenção de áreas de remanescente de material obturador .................... .40
4.2.1. Tomadas radiográficas ........................................................................... .40
4.2.2. Método para medição de áreas ............................................................. ..4 1
2
43M'td 1·-d -d t'l , , e o o para ava 1açao a extrusao e ma ena obturador... ..................... .42
44M'td ·r tt't· . . e o os para a na 1se es a 1s 1ca ............................................................. ..45
5. Resultados .................................................................................................. .47
5.1. Porcentagem de remanescente de material obturador no sentido V-L ..... .47
5.1.1. Análise de variância ............................................................................... .47
5.1.2. Teste de Tukey para comparação de médias ........................................ .48
5.2. Porcentagem de remanescente de material obturador no sentido M-D ...... 50
5.2.1. Análise de variância ...................................................... ,. ........................ 50
5.2.2. Teste de Tukey para comparação de médias ......................................... 51
5.3. Área média de remanescente de material obturador ................................. 54
5.3.1. Estudos de pressuposições .................................................................... 55
5.3.2. Análise de Variância ............................................................................... 57
5.3.3. Teste de Tukey de comparação de médias ............................................ 56
5.4. Tempo médio de tratamento ...................................................................... 80
5.4.1. Análise de variância ................................................................................ 60
5.5. Extrusão de material obturador .................................................................. 63
5.5.1. Análise de variância ................................................................................ 63
3
6. Discussão dos resultados ......................................................................... 66
7. Conclusões ........ ............... ...................................... ................. .................. 7 4
8. Anexos........................................................................................................ 75
9. Summary ..................................................................................................... 77
10. Referências Bibliográficas ...................................................................... 79
listas
1. Figuras:
1 -Cimento obturador Endomethasone ..................................................................... 29
2 - Cimento obturador Sealer 26 ................................................................................ 29
3- Cimento obturador Ketac-Endo ............................................................................. 30
4- Acessórios para aplicação do Ketac-Endo ............................................................ 30
5- Cápsula para homogeinização do Ketac-Endo acoplada ao aplicador ................. 31
6- Caixas acrílicas com retenções para suporte dos dentes ..................................... 35
7- Dentes com cintas de resina para encaixe nas caixas acrilicas ............................ 37
8- Colocação do filtro de papel no suporte ................................................................ 37
9- Filtros de papel após a desobturação (peso final) ............................................... 38
10- Ponta ativa do Ultra-som utilizado ..................................................................... 38
11 - Ponta ativa do Canal Finder utilizado .............................................................. ..40
12- Radiografias ilustrativas do processo de desobturação ................................... .43
4
13- Exemplos de traçados dos dentes ................................................................... ..44
14- Balança de precisão utilizada ............................................................................ 44
15- Comparação entre as médias de remanescente de material obturador no sentido V-L, de acordo com o cimento utilizado ...................................................................... 49
16- Comparação entre as médias de remanescente de material obturador no sentido V-L, de acordo com a técnica utilizada ....................................................................... 50
17- Comparação entre os cimentos frente às técnicas aplicadas, no sentido M-0 ... 52
18 - Comparação entre as técnicas de acordo com o cimento utilizado, no sentido M-0 ............................................................................................................................. 54
19- Comparação entre as médias de remanescente de material obturador no sentido V-L e M-D, de acordo com o cimento utilizado ........................................................... 58
20- Comparação entre as médias de remanescente de material obturador no sentido V-L e M-0, de acordo com a técnica utilizada .................................................... pág. 60
21 - Comparação entre as médias de tempo gasto, de acordo com o cimento utilizado ....................................................................................................................... 62
22 - Comparação entre as médias de tempo gasto, de acordo com a técnica utilizada ....................................................................................................................... 62
23 - Comparação entre as médias de material extruído, de acordo com o cimento utmzado ....................................................................................................................... 64
24 - Comparação entre as médias de material extruído, de acordo com a técnica utilizada ....................................................................................................................... 65
2. Tabelas:
1 - Análise de variância para a variável dependente S_PCTF (porcentagem de remanescente de material obturador no sentido V-L) ................................................ .47
2 - Teste de Tuckey; médias transformadas, originais e desvios padrão para a comparação entre as médias de remanescente de material obturador no sentido V-L, de acordo com o cimento utilizado ............................................................................. .48
3 - Teste de Tuckey; médias transformadas, originais e desvios padrão para a comparação entre as médias de remanescente de material obturador no sentido V-L, de acordo com a técnica utilizada .............................................................................. .49
5
4 - Análise de variância para a variável dependente S_PCTF (porcentagem de resíduos no sentido M-0) ............................................................................................ 51
5 - Médias originais e teste de Tuckey calculado com base nos valores transformados para comparação entre os cimentos frente às técnicas aplicadas {sentido M-0) .............................................................................................................. 51
6 - Médias originais e teste de Tuckey calculado com base nos valores transformados para comparação entre as técnicas de acordo com o cimento utilizado (sentido M-0) .............................................................................................................. 53
7- Listagem obtida em software que efetuou o estudo das pressuposições ............ 55
8 - Listagem obtida em software que executou a análise de máxima verossimilhança para indicação de transformação de dados ................................................................ 56
9 - Listagem obtida em software que executou o estudo das pressuposições após transformação de dados ............................................................................................. 57
1 O - Análise de variância para a variável dependente Área média de % de remanescente de material obturador nos sentidos V-L e M-0 .................................... 57
11 -Teste de Tuckey; médias transformadas, originais e desvios padrão para a comparação entre as médias de remanescente de material obturador no sentido V-L e M-0, de acordo com o cimento utilizado .................................................................. 58
12 - Teste de Tuckey; médias transformadas, originais e desvios padrão para a comparação entre as médias de remanescente de material obturador no sentido V-L e M-0, de acordo com a técnica utilizada ................................................................... 59
13- Análise de variância para a variável dependente Tempo gasto .......................... 61
14 -Análise de variâncía para a variável dependente Extrusão ................................ 63
6
Resumo
O objetivo deste trabalho foi a avaliação in vitro da influência de três
cimentos obturadores na eficácia de três técnicas de desobturação de canais
radiculares, bem como da extrusão de material obturador através do ápice
radicular e do tempo despendido durante a aplicação destas técnicas.
Empregaram-se 90 dentes unirradiculares humanos, extraídos, que
foram divididos em três grupos de 30 unidades, os quais foram preparados e
obturados com guta-percha e os cimentos obturadores a saber: Grupo I -
Cimento Endomethasone; Grupo 11 - Cimento Sealer 26 e Grupo 111 - Cimento
Ketac-Endo.
A seguir, cada um destes três grupos foi subdividido em três subgrupos
de 1 O dentes, de acordo com a técnica de desobturação empregada: Subgrupo
A- Gates-Giidden + Limas + Solvente; Subgrupo B - Gates-Giidden + Ultra-som
+ Solvente e Subgrupo C - Gates-Giidden + Canal Finder + Solvente.
Para cada grupo e subgrupo estudado, foram anotados o tempo
efetivamente gasto na desobturação, a quantidade de material extruída através
do ápice radicular e a quantidade de material obturador remanescente,
penmitindo concluir que o subgrupo A (Gates-Giidden + Limas +Solvente) foi o
mais eficiente e mais rápido na desobturação independentemente do cimento
obturador dos canais radiculares. O grupo de canais obturados com Ketac-
7
Endo apresentou uma quantidade de material obturador remanescente maior
que a dos grupos dos outros dois cimentos estudados. Observou-se ainda que
a extrusão de material obturador foi estatisticamente não significativa e sem
diferenças entre todos os grupos e subgrupos estudados.
PALAVRAS-CHAVE: - Retratamento endodôntico
- Cimentos obturadores
-Técnicas de desobturação do canal radicular
- Extrusão de material obturador
8
1. Introdução
No exercício da clínica endodôntica, observam-se, freqüentemente,
tratamentos que resultam em fracasso (Crump, 1979; Grossman, 1987; Aun &
Santos, 1989). Estes insucessos decorrem de diversas causas, incluindo-se:
microinfiltração apical e coronária, perfuração radicular, morfologia
desfavorável, lesões periodontais associadas e, finalmente, obturação
deficiente (Abou-Rass e! ai., 1980; Mandei, 1988; De Deus, 1991; Valdrighi
etal.,1991).
Muitos estudos têm-se preocupado em determinar os procedimentos
corretos e mais adequados num tratamento endodôntico, porém poucos
preocupam-se em informar e orientar nos casos de fracasso (Taintor et ai.,
1983; Friedman et ai., 1990).
Nesses casos, têm-se, de forma geral, como primeira opção, o
retratamento via canal, numa tentativa de eliminação das causas e, por
conseqüência, dos efeitos que atingem o endodonto (Abou-Rass, 1988;
Leonardo & Leal, 1991 ). As cirurgias paraendodônticas devem ser reservadas
para casos de inacessibilidade à porção apical do canal por razões
morfológicas ou pela presença de próteses que o paciente opta por não
remover (Seltzer et ai., 1967; Bergenholtz et ai., 1979; Sjogren et al.,1990,
Danin et ai, 1996).
9
O momento de retratar, as expectativas de sucesso e a qualificação
para efetuar o novo tratamento são fatores importantes a serem considerados
(Mandei, 1988).
No que tange ao aspecto técnico, apesar da evolução da Endodontia,
muitas dúvidas ainda permanecem. A remoção do material obturador nos
retratamentos pode ser uma tarefa difícil, frustrando o esperado sucesso do
retratamento (Krell & Neo, 1985; Jeng & Eldeeb, 1987).
Diante da variedade de materiais obturadores empregada no selamento
do sistema de canais radiculares, faz-se necessário selecionar procedimentos
adequados de desobturação e reinstrumentação (Morse et ai., 1981; Stamos,
1988). A Endodontia tem buscado aperfeiçoar estes procedimentos mediante a
utilização de técnicas alternativas, que possam ser eficazes perante os
diversos materiais obturadores, assim como propiciem a diminuição dos "debris
dentinários" extruídos pelo forame apical durante a remoção destes (Levy,
1984; Martin & Cunningham, 1984; Wilcox et ai. , 1987; Friedman et ai.,
1989; Ladley et ai., 1991; Bueno & Valdrighi, 1998).
A guta-percha, um componente borrachóide, tem sido o mais comum e
o principal material utilizado na obturação de canais radiculares. Entretanto, o
emprego da guta-percha é inseparável dos cimentos endodônticos como
coadjuvantes na obtenção da hermeticidade do selamento do sistema de
canais radiculares. Este fato, apesar de trazer vantagens na qualidade das
10
obturações, oferece algumas dificuldades adicionais nas desobturações devido
à permanência de cimento aderido às paredes do canal, sendo de difícil
remoção, além de propiciar certas quantidades de extrusão de material
obturador para além do forame apical (Friedman et ai., 1992; Dezan et ai.,
1994; Moshonov et ai., 1994; Zuolo et ai., 1994; Bueno & Valdrighi, 1998).
Recentemente, um novo cimento endodôntico, de ionômero de vidro, foi
lançado no mercado, e estudos iniciais demonstraram certas vantagens deste
novo cimento, incluindo adesão química à dentina e, consequentemente,
aumento de resistência à fratura da raíz dental pós-obturação do canal
(Moshonov et ai., 1994; Dalat et ai., 1998). Por outro lado, estas
características podem dificultar a remoção deste cimento das paredes dos
canais nos casos de retratamento endodôntico, a exemplo dos cimentos que
contêm resina em sua composição. (Wilcox, 1987).
À vista dos aspectos de retratamentos endodônticos expostos, pode-se
admitir que, a despeito de ainda não haver um consenso quanto a uma técnica
de desobturação, nota-se uma preocupação crescente na determinação da
técnica mais eficiente em diversas condições clínicas (Aun & Santos, 1989,
Wilcox,1995; Bueno & Valdrighi,1998).
11
2. Proposição
Esta pesquisa, levada a efeito in vitro em dentes humanos extraídos,
com canais únicos e retos previamente tratados, analisou três cimentos
endodônticos (Endomethasone, Sealer 26 e Ketac Endo) e três técnicas de
desobturação de canais radiculares (Gates-Giidden + Limas, Ultra-som e Canal
Findar), com o propósito de verificar:
1') a efetividade (média de remanescente de material obturador) da
desobturação dos canais radiculares de acordo com a técnica utilizada.
2') a efetividade (média de remanescente de material obturador) da
desobturação dos canais radiculares de acordo com o cimento obturador
utilizado.
3') a variação do tempo gasto para que a desobturação fosse
concluída, de acordo com a técnica utilizada.
4') a variação do tempo gasto para que a desobturação fosse
concluída, de acordo com o cimento utilizado.
5') a quantidade de debris extruída para além do forame apical durante
os procedimentos de desobturação, em função dos cimentos empregados.
6') a quantidade de debris extruída para além do forame apical durante
os procedimentos de desobturação, em função das técnicas empregadas.
12
3. Revisão da Literatura
3.1. Planejamento do Retratamento
Os levantamentos para avaliação dos resultados dos tratamentos
endodônticos indicam percentuais de sucesso variáveis entre 60% a 95%,
dependendo da época em que os tratamentos tenham sido realizados e
também da qualificação de quem os executou (Crump, 1979; Grossman, 1987;
Aun & Santos, 1989).
A constante busca da qualidade do tratamento endodôntico por parte
da comunidade odontológica, assim como o maior interesse da população na
manutenção da sua saúde bucal, elevou a demanda de casos a serem refeitos
na tentativa de saneamento dos problemas advindos de uma intervenção
anterior insatisfatória.
Quando constatada a necessidade de reintervenção no canal radicular,
um estudo minucioso deve ser realizado para que haja uma definição da
técnica a ser utilizada (Taintor et ai., 1983; Mandei, 1988; Stamos et ai.,
1988; Friedman et ai., 1990).
Friedman & Stabholz (1986) procuraram organizar uma seqüência de
estudos sobre retratamento. Inicialmente, colocaram em discussão os critérios
de seleção dos casos para o retratamento endodôntico, observando fatores
como situação clínica, anatomia, tipo de obturação encontrada, cooperação por
parte do paciente e capacidade técnica do operador. Com relação à indicação
de retratamento, chamaram atenção para a necessidade de avaliar a condição
13
de acesso à porção apical, possibilitando optar pelo retratamento convencional
ou pela cirurgia paraendodôntica.
Stabholz & Friedman (1988) propuseram um guia para o retratamento,
pensando, basicamente, em dois aspectos: ganhar acesso ao canal radicular e
ao forame apical. Assim, os autores analisaram as condições desfavoráveis ao
acesso do canal que devem ser detectadas, como restaurações preexistentes,
perfurações na entrada dos canais radiculares, presença de pinos e
viabilidade de remoção destes. Quanto ao acesso apical no retratamento, com
relação ao material obturador, os autores procuraram classificá-lo em três tipos:
pastas e cimentos, materiais semi-sólidos e materiais sólidos. As pastas
poderiam ser removidas por solventes comuns, o mesmo não ocorrendo com
cimentos como o N-21 ou cimento de fosfato de zinco. Quanto aos materiais
semi-sólidos, representados pela guta-percha, foi feita uma avaliação da forma
do canal radicular e da extensão da obturação, determinando dificuldade maior
ou menor para sua remoção. No que concerne aos materiais sólidos, como
cones de prata ou instrumentos fraturados, avaliou-se a existência ou não de
uma porção coronária exposta, bem como a configuração do canal e corte
transversal, o que permitiria o trespasse de um instrumento tangenciando o
fragmento a ser removido.
Borsuk (1989) elaborou um trabalho de retrospectiva e classificação
dos retratamentos. Inicialmente, definiu critérios clínicos e radiográficos que
conceituam sucesso e fracasso e, depois, analisou como ocorre o fracasso em
sua conceituação. O autor definiu-o em dois tipos. O primeiro tipo corresponde
1N-2 - cimento endodôntico pouco usual no Brasil e que apresenta baixa solubilidade após a reação de presa
14
ao erro de diagnóstico e da condução do retratamento endodôntico,
geralmente, pela incorreta remoção do material necrótico presente no sistema
de canais radiculares. No segundo tipo, enquadram-se os dentes em que o
prognóstico de sucesso em relação ao retratamento é reduzido por uma série
de condições desfavoráveis, entre as quais se encontram as adversidades
anatômicas e as perfurações prévias das paredes do canal. O autor fez
também uma retrospectiva no que se refere aos métodos de retratamento em
casos especiais, como cones de prata, problemas endo-pério, ápices
incompletamente formados e intervenções de emergência antes do
retratamento.
Allen et ai. (1989) analisaram 1.300 dentes portadores de tratamento
endodôntico considerados como fracasso. Os retratamentos convencionais,
propiciaram um índice de sucesso de 65,6%, com uma categoria de casos
duvidosos de 18,3%. Os autores concluíram que o sucesso endodôntico é uma
questão multífatorial incluindo a habilidade do operador, dificuldade do caso,
variação da técnica e diferente interpretação das radiografias de controle.
Constataram também que o endodontista orientará seus estudos cada vez mais
para o domínio destes casos, conhecendo técnicas seguras e eficientes quanto
ao retratamento convencional e cirúrgico.
Friedman et ai. (1990) discutiram e revisaram as várias técnicas que
podem ser utilizadas no retratamento. Dentre as técnicas existentes, foram
destacadas as vibrações ultra-sônicas e o uso de brocas de Gates-Giídden e
alargadores de Peeso (brocas de Largo). Na utilização do ultra-som, as
vibrações pulverizaram o cimento, enquanto a contínua irrigação dispersaria as
partículas para fora do canal radicular no sentido coronário. Os autores
citaram, ainda, que as brocas esféricas usadas para perfurar a massa
15
obturadora são de alto risco, portanto, o uso deste tipo de broca é
desaconselhável. Quanto às brocas de Gates-Giidden e Largo, os autores
concluíram que elas podem ser úteis na remoção do material obturador do
terço cervical, abrindo espaço para introdução de solventes e outros
instrumentos no canal radicular. Quanto aos solventes, os autores
mencionaram uma série deles, destacando-se clorofórmio, xilol, óleos
essenciais e eucalipto!. Por fim, sentenciaram que um minucioso planejamento
da intervenção contribuirá para reduzir os incidentes e complicações durante
os retratamentos.
Mandei & Friedman (1992) teceram considerações importantes a
respeito da retomada da rota original do canal radicular e de uma racional
movimentação dos instrumentos durante este procedimento, na tentativa de
reinstrumentá-lo com sucesso. Os autores descreveram a técnica com uso de
limas do tipo K e brocas de Gates-Giidden. Eles preconizaram cortes nas
pontas das limas, bem como diversas tomadas radiográficas conforme o
avanço dos instrumentos no canal radicular.
Hülsmann (1994) realizou um estudo de avaliação junto a um grupo de
43 cirurgiões-dentistas alemães quanto a necessidade ou não de retratamento
em 19 casos que apresentavam complicações como rarefação óssea, dor,
reabsorção radicular, sub ou sobre obturações. Os resultados indicaram que a
não intervenção ou monitoramento com novas radiografias foi o preferido pela
maioria dos clínicos indagados sobre o assunto. Em apenas cinco casos
atestou-se a necessidade de retratamento convencional e, em quatro casos,
ressecção radicular. Os resultados indicaram larga discrepância entre os
profissionais na estimativa da necessidade de retratamento endodôntico.
í6
A questão que envolve os fracassos dos tratamentos endodônticos e
como planejar os retratamentos mereceu a preocupação e considerações de
outros autores (Bender et ai., 1963; Heling & Tamshe, 1970; Goldman et ai.,
1972; Bergenholtz et ai., 1979; Van Velzen et ai., 1981; Smith et ai., 1981;
Gilbert & Rice, 1987; Leonardo & Leal, 1991; Lovdahl, 1992).
Feita esta breve revisão a respeito do planejamento do retratamento,
ficam evidenciadas as dificuldades que norteiam este procedimento
endodôntico, levando à busca de alternativas técnicas que venham auxiliar este
procedimento e que são alvo deste estudo.
3.2. Técnicas
Alguns aparelhos automatizados têm sido indicados para a remoção
do material obturador em retratamentos endodônticos (Krell & Neo, 1985;
Oenzangles, 1986; Goldman et ai., 1987). A partir de Martin & Cunningham
(1984), que fizeram um importante trabalho sobre o uso do sinergismo ultra
sônico em Endodontia, vislumbrou-se a idéia de utilizá-lo na desobturação do
canal radicular.
Krell & Neo (1985) descreveram um caso clinico de utilização da
instrumentação ultra-sônica (aparelho Cavi-Endo) na remoção de cimentos
duros introduzidos no canal radicular, baseados em trabalhos como o de
Gafney et ai. (1981) que relataram o uso do ultra-som para a remoção de
peças protéticas. O dente utilizado por Krell & Neo (1985) foi um molar
superior, em que, após constatada a impossibilidade de desobturação dos
canais por meio dos métodos convencionais, optou-se pelo uso do ultra-som.
17
Inicialmente, utilizou-se a lima 25 ultra-sônica com hipoclorito de sódio a 2,6%,
em todos os canais, decidindo-se pela alta vibração no seletor de operação.
Em cada canal, gastou-se uma média de 20 minutos de trabalho para finalizar a
desobturação. Complementou-se a instrumentação com limas manuais. Os
autores colocaram que esta é uma alternativa ao método convencional,
ponderando que a técnica leva maior tempo para a sua realização, fato que
seria compensado por evitar a realização dos atos cirúrgicos
paraendodônticos.
Jeng & EIDeeb (1987) também descreveram casos clínicos em que se
utilizou a técnica ultra-sônica para a remoção de cimentos obturadores com
alta dureza, como o N-2 e o fosfato de zinco. Nos dois casos descritos, o
método de utilização do ultra-som foi semelhante, iniciando-se com uma lima
30 e aumentando-se a vibração aos poucos, irrigando-se com NaOCI. Desta
forma, conseguiu-se a fragmentação do cimento até o comprimento de trabalho,
em cerca de 10 minutos.
Gilbert & Rice ( 1987) fizeram uma revisão sobre métodos de
retratamento, ressaltando que a remoção da guta-percha poderia ser efetuada
com instrumentos aquecidos, aliados às limas do tipo K e Hedstrõen,
empregados juntamente com solventes, como clorofórmio ou eucalipto!. Nos
casos de cimento obturador rígido, os autores indicaram o uso de instrumentos
rotatórios, utilizados com cuidado, para evitar desvios.
Friedman et ai. (1989) testaram o uso do Canal Findar, um contra
ângulo especial com limas endodônticas acopladas que produz movimentos
verticais de pequena amplitude, e, quando se aplica pressão, um mecanismo
de pequenos movimentos de rotação horários e anti-horários é acionado.
18
Usaram 106 canais obturados com guta-percha, sendo 71 in vitro e 35 in vivo.
O tempo mínimo requerido para trespassar a obturação foi de 3 segundos e o
máximo de 95 segundos. A média de tempo foi de 19 segundos e 27 segundos,
respectivamente nos dois grupos. No transcorrer da pesquisa, ocorreram
fraturas de três limas, cujos fragmentos foram ultrapassados sem grandes
dificuldades.
Aun & Santos (1989) estudaram cinco técnicas para a desobturação
do canal radicular: 1) instrumentação manual; 2) sônica; 3) ultra-sônica; 4)
manual + vibração sônica; 5) instrumentação manual + ultra-sônica. Foram
avaliados o tempo requerido para remoção do material obturador, a quantidade
de resíduo do material obturador que permaneceu no canal depois da
desobturação e a quantidade de resíduos extruídos pelo ápice radicular. Os
resultados indicaram que o método manual ou a combinação de métodos não
apresentavam diferenças significativas no tempo despendido. Por outro lado,
as técnicas sônica e ultra-sônica demonstraram que, além de requererem maior
tempo para desobturação do canal radicular, deixaram maior quantidade de
resíduos no canal quando comparadas à instrumentação manual.
Santos (1990) realizou uma análise comparativa in vitro da eficiência,
na desobturação dos canais radiculares, entre as técnicas manual e sônica,
utilizando 60 dentes unirradiculares que tiveram suas coroas seccionadas e
foram divididos em grupos de acordo com a variação no limite de
instrumentação: 1) raízes instrumentadas no limite apical e obturadas 1
milímetro aquém; 2) raízes instrumentadas e obturadas no limite apical; 3)
raízes instrumentadas a 1 milímetro aquém do limite apical do canal e
obturadas neste nível. Além disso, 4 milímetros da parte apical das limas eram
removidos, dando forma pontiaguda ao remanescente com discos de carboril.
19
O tempo despendido na desobturação de cada canal foi registrado e a
quantidade de resíduos remanescentes foi avaliada. O autor concluiu que o
emprego do aparelho sônico foi mais eficiente que a instrumentação manual
na desobturação e que os níveis de obturação quase não tiveram influência
no tempo gasto e na quantidade de resíduo remanescente.
Ladley et ai. (1991) compararam o halotano ao clorofórmio e a técnica
de instrumentação manual a ultra-sônica. Eles anotaram o tempo de remoção
do material obturador e a quantidade de solvente utilizado na reinstrumentação
de 104 dentes unirradiculares. Concluíram os autores que a instrumentação
ultra-sônica e o halotano poderiam ser utilizados, com sucesso, para remoção
do material obturador presente.
Lu ( 1994) sugeriu uma técnica alternativa de remoção de obturações
endodônticas em casos de retratamento. O autor colocou o uso do Sistema
Thermafil na desobturação dos canais. Este sistema, originalmente
desenvolvido para obturação do sistema de canais radiculares, consiste em
um carreador metálico ou plástico que é envolvido por guta-percha e sofre um
aquecimento e, então, é introduzido no canal radicular para o selamento do
mesmo. O autor propôs o uso da seguinte técnica em retratamento : após o
aquecimento do carreador com guta-percha, o mesmo pode ser levado ao
canal radicular, entrando em contato com a guta-percha antiga e, após sofrer
um resfriamento, com um movimento de tração ser removido todo o material
presente. O autor concluiu ser esta uma técnica mais simples que as já
existentes.
!mura et ai. (1996) estudaram in vitro a efetividade do Canal Finder,
instrumentação manual e a combinação de ambas (técnica híbrida) na
20
remoção de material obturador (cimento a base de óxido de zinco e eugenol +
guta-percha) durante o retratamento endodôntico. Após terem obtido cortes
nos dentes e realizarem uma medição de áreas de remanescente de material
obturador, concluíram que a técnica manual foi mais eficiente quanto ao
remanescente de material obturador presente, enquanto que a técnica híbrida
foi a mais rápida.
Ruddle (1997) fez uma retrospectiva sobre as possibilidades técnicas
de realização de um "retratamento não cirúrgico micro-endodôntico" como
definiu o autor. O artigo descreve a integração de tecnologia no retratamento
através do uso do microscópio óptico e outros recursos buscando a
preservação de dentes estratégicos em casos considerados complexos.
Bueno & Valdrighi (1998) avaliaram ín vítro a efetividade de quatro
técnicas de desobturação de canais radiculares em dentes humanos
unirradiculares, previamente extraídos e obturados com guta-percha e cimento
a base de óxido de zinco e eugenoL Foram comparadas limas manuais, ultra
som, Canal Finder e concluiu-se que a técnica que se utilizou de Gatas +
Limas foi mais eficiente e mais rápida. Analisou-se também o uso de um
procedimento que foi denominado de "complementar'', que consistiu no uso de
um algodão embebido em solvente, e depois de um algodão seco, envoltos
numa lima tipo Hedstroen, após o emprego de cada técnica, por tempo
determinado. Este procedimento foi realizado no intuito de descobrir uma
maneira simples e rápida de aumentar a limpeza dos canais, antes de iniciar a
reinstrumentação dos mesmos. Os resultados obtidos demostraram, em média,
um aumento de 60% na limpeza dos canais, em todas técnicas testadas, após
a aplicação deste procedimento.
21
3.3. Cimentos
Grosmann (1987) propôs alguns critérios que deveriam ser
considerados na escolha do material obturador. Segundo o autor, os critérios
são, estes: tolerância tecidual, ausência de alteração dimensional com a presa,
adequação ao tempo de trabalho, adesividade, radiopacidade, não ocorrência
de escurecimento dental, solubilidade em solvente orgânico, insolubilidade ao
meio tecidual, propriedades bactericidas, promoção de um selamento definitivo.
Segundo o autor, torna-se importante esclarecer que talvez nenhum dos
cimentos possua todas estas características, mas que alguns apresentam
melhores propriedades do que outros.
Em geral, podem-se dividir os cimentos em três grupos: à base de
óxido de zinco e eugenol, plásticos (que contêm resina ou ionômero de vidro)
e aqueles que contêm hidróxido de cálcio.
Walton & Johnson (1996) fizeram algumas colocações a respeito dos
três grupos de cimentos obturadores endodônticos:
Óxido de zinco e eugenol: A maior vantagem destes cimentos é sua
longa história de sucesso em Endodontia. Suas características positivas
superam as negativas (manchamento, falta de adesividade e solubilidade).
Plásticos: Apesar de uma popularidade apenas relativa, algumas
propriedades positivas podem ser consideradas neste tipo de cimento, tais
como adesão, longo tempo de trabalho, fácil manipulação e bom selamento. As
desvantagens compreendem o manchamento dental, possível insolubilidade
em solventes, alguma citotoxicidade e solubilidade no meio oral. Um novo tipo
de cimento endodôntico, de ionômero de vidro, também pertence a este grupo.
22
Este cimento tem demonstrado propriedades de adesividade potencialmente
positivas (Biackman, 1989; Dalak, 1998) e com aumento da resistência
radicular a fraturas (Ray e Seltzer, 1991; Trope & Ray, 1992), ficando dúvidas
quanto à sua viabilidade de remoção quando necessário.
Hidróxido de cálcio: Estes cimentos incorporam hidróxido de cálcio em
base resinosa ou em óxido de zinco e eugenol. Eles possuem propriedades
biológicas que podem ser consideradas favoráveis. Entretanto, observa-se uma
baixa estabilidade dimensional, ocasionando um selamento apical inadequado.
Feita esta breve resenha sobre cimentos obturadores utilizados, toma
se importante uma revisão sobre os trabalhos que correlacionam os cimentos
às técnicas de desobturação.
Wilcox et ai. (1987) estudaram diversas técnicas de desobturação
diante de dois cimentos endodônticos diferentes (Roth's 801 e AH 26) em 80
canais de dentes unirradiculares extraídos. Os autores empregaram quatro
técnicas: 1- instrumento aquecido; 2- instrumento aquecido + limas + Cavi
Endo; 3- clorofórmio + limas e 4- clorofórmio + limas + Cavi-Endo. Como
conclusão, observaram que nenhuma técnica limpou totalmente os canais
radiculares; os canais obturados com Roth's 801, apresentavam menor
quantidade de resíduos remanescentes. Constataram ainda, que a eficiência
das técnicas varia de acordo com os cimentos obturadores empregados.
Wilcox (1989) utilizou 40 dentes unirradiculares, obturados com guta
percha e cimento AH 26 ou Roth's 801. Após três meses, os canais foram
desobturados, utilizando-se, inicialmente, instrumentos aquecidos, seguidos de
clorofórmio e limas. Depois de desobturadOS1 os dentes foram reinstrumentados
usando-se ultra-som com clorofórmio ou NaOCL. O propósito do estudo foi
23
determinar se o uso do clorofórmio com ultra-som em casos de retratamento
resultava em canais mais limpos que o uso de NaOCL com ultra-som e se o
cimento usado para obturar o canal radicular tinha algum efeito na sua limpeza.
Os resultados demonstraram que os canais, em sua maioria, se apresentavam
bem limpos, não sendo encontrada diferença significativa entre os dois
cimentos. Da mesma forma, não foi constatada diferença significativa entre as
duas substâncias na habilidade de remover guta-percha/cimento.
Friedman et ai. (1992) estudaram a remoção in vitro de vários
cimentos empregados em Endodontia quando eram submetidos as manobras
de retratamento pelas técnicas manual ou ultra-sónica, auxiliadas pelo
clorofórmio. Para isso, os autores utilizaram 60 raízes obtidas de dentes uni e
multirradiculares separados da coroa por um disco diamantado. Todos os
dentes foram obturados 1 mm aquém do ápice e realizadas as manobras de
retratamento após 14 dias. Os cimentos utilizados foram Ketac-Endo, Roth's
801 e AH 26. Após as citadas manobras, as raízes foram seccionadas e as
quantidades de resíduos foram detectadas nos terços cervical, médio e apical
mediante observações ao microscópío. A maior quantidade de resíduo, em
geral, foi encontrada no terço apical. A instrumentação ultra-sônica foi
significativamente mais rápida que a manual para todos os cimentos testados,
sendo que o Ketac-Endo foi removido em todos os canais.
Moshonov et ai. (1994) compararam a remoção do material obturador
com emprego do ultra-som depois de três meses pós-obturação dos canais
com Ketac-Endo, Roth's 801 ou AH 26. Foram avaliados o tempo requerido e a
quantidade residual de material obturador em três níveis do canal radicular
(cervical, médio e apical). Os resultados indicaram que a quantidade de
24
resíduos remanescentes foi similar para os três cimentos, mas o tempo
requerido para a remoção do Ketac-Endo foi o maior.
3.4. Extrusão do material obturador durante o retratamento
Aun & Santos (1989) estudaram diversas técnicas de desobturaçáo do
canal radicular. Um dos objetivos do trabalho foi verificar a quantidade de
material obturador extruído através do ápice radicular no procedimento de
desobturaçáo. A conclusão foi que a extrusão não foi significativa em nenhum
dos métodos estudados.
Ladley et ai. (1991) observaram a quantidade de debris extruídos
apicalmente na reinstrumentação de 104 dentes unirradiculares, onde se
utilizou o ultra-som ou técnica manual, e como solvente halotano ou
clorofórmio. Os autores concluíram que as duas técnicas estudas promoveram
extrusão de debris dentinários e que não houveram diferenças significativas
entre elas.
lmura et ai. (1996) estudaram a quantidade de debris extruídos
apicalmente na reinstrumentação de dentes extraídos e previamente obturados,
por três técnicas: Canal Finder, manual e híbrida (Canal Findar +
instrumentação manual ) .Concluíram que a quantidade debris extruídos não foi
significativa em nenhuma das técnicas estudadas.
25
4. Materiais e Métodos
Noventa dentes humanos unirradiculares, extraídos por razões
diversas, foram selecionados após uma análise radiográfica com lupa e
negatoscópio, aliada à análise visual direta, em que foram observadas as
condições do canal radicular e cámara pulpar, apresentando-se todos com
completa formação radicular, canais retos e de secção transversal
aproximadamente circular.
4. 1.) Procedimentos técnicos
4.1.1, - Preparo dos canais radiculares:
Os dentes selecionados foram submetidos a um processo de limpeza
da superfície externa, utilizando-se compressas de gaze embebidas em
hipoclorito de sódio a 5% e curetas períodontais em ultra-som', terminando com
lavagem em água corrente por 1 hora. Feito isto, forarn realizadas as aberturas
coronárias com finalidade endodôntica de forma convencional e com irrigação
inicial com líquido de Dakin2 Posteriormente, realizou-se a exploração dos
canais, com a LA! (Lima Anatômica Inicial), tipo Kerr3 no 1 O ou 15. A
Odontometria foi obtida com a penetração gradual da LA! atá que, com auxílio
de uma lupa, podia-se observar que a ponta do instrumento havia atingido o
forame apical, reduzindo-se 1 milímetro, determinando-se, assim, o
Comprimento de Trabalho (CT). Com o comprimento de trabalho no limite de 1
1Enac, Osada Electric Co. Lida., Japão. 2Liquído de Dakin - solução diluída de hipoclorito de sódio, com aproximadamente 0,5 gramas de cloro liberável por 100 mililitros do produto. 3Limas tipo Kerr, Les Fils d' Augusta Maillefer, S.A. Suíça.
26
milímetro aquém do forame apical, efetuou-se o preparo químico-mecânico dos
canais, empregando a técnica de instrumentação escalonada de recuo, até que
a matriz apical fosse, sempre que possível, ampliada ao diâmetro da lima 40.
Após isto, realizou-se um recuo programado de 1 milímetro com as três limas
subsequentes, ou seja: 45, 50 e 55, utilizando-se , então , as brocas de Gates
Giidden1 n' 3 e n' 2 nos terços cervical e médio do canal. Feita esta ampliação,
retomou-se a lima 40, para a limpeza final e conclusão do trabalho de
instrumentação. Os procedimentos de instrumentação foram sempre
coadjuvados pela irrigação feita com o liquido de Dakin, em seringa Luer-Lock
de 5 mililitros' e agulha 30/53, totalizando 20 mililitros para cada dente.
Concluído o preparo químico-mecânico, imediatamente, realizou-se a secagem
do canal com bomba a vácuo4 acoplada a uma cânula aspiradora e
complementada com pontas de papel absorvente' com diâmetro semelhante ao
instrumento memória.
4.1.2. - Obturação dos canais radiculares:
Terminado o preparo químico mecânico, iniciou-se os procedimentos
para obturação dos canais radicu\ares dos dentes empregados neste
experimento. A técnica executada foi a técnica de condensação lateral,
utilizando-se como cimento obturador um dos três cimentos testados. O
cimento a ser aplicado em cada unidade experimental era determinado pelo
grupo a que o mesmo pertencia, o que foi definido previamente por sorteio
1 Brocas Gates-Giidden, Les Fi\s d' Augusta Mai\lefer, SA Suiça 2 Seringa Luer-Lock - \bras- CPO, lnd. Cirúrgicas e Ópticas, Brasil 3 Agulha 30/5 - \bras - CPO, lnd. Cirúrgicas e Ópticas, Brasil 4 Bomba a vácuo, Dabi-Atlante, Ribeirão Preto, Brasil 5 Cones de papel absorventes, Tanari Industrial LTDA, Manaus, Brasil
27
{Grupo I - Endomethasone' (Figura 1 ), Grupo 11 - Sealer 262 (Figura 2) ou
Grupo 111 - Ketac Endo' (Figura 3)}. Nas obturações foram empregados cones
principais e acessórios, conforme descrição de De Deus (1991): 1- seleção de
cone principal4; 2- teste tátil e radiográfico de adaptação do cone principal; 3-
obtenção do cimento obturador, de acordo com as proporções do fabricante e
segundo o critério de Benatti et ai. (1978) que observaram que o cimento deve
poder ser suspenso com a espátula por aproximadamente 2 em da placa de
vidro após espatulação; 4- introdução do cimento no canal radicular com lima
Flexofile 40, respeitando-se o comprimento de trabalho (exceto nos dentes do
Grupo 111 - Ketac Endo, em que o cimento foi injetado no canal por meio de
seringa fornecida e indicada pelo fabricante {Figura 4}, sendo posteriormente
acomodado no interior dos canais com uma lima Flexofile 40); 5- o cone
principal foi envolto pelo cimento obturador e levado ao canal radicular com
movimentos vibratórios; 6- realizou-se a manobra de condensação lateral
propriamente dita, mediante a introdução de cones acessórios' com o auxílio
da penetração de espaçadores digitais6 (geralmente o no C e o B) criando
1Endomethasone, Specialités - Septodont, França. Composição: Pó: óxido de zinco - 417 mg; Dexametasona - 0,1 mg; Acetato de hidrocortisona - 10,0 mg; Di-iodotimol - 250,0 mg; Paraformaldeído - 22,0 mg; Óxido de chumbo - 50,0 mg; Sulfato de bário q.s.p. - 1,0 g; Estearato de magnésio q.s.p. - 1,0 g; Subnitrato de bismuto q.s.p.- 1 ,O g. Líquido: EugenoL 2 Sealer 26, Dentisply lnd. Com. Lida., Petrópolis, RJ, BrasiL Composição: Pó: Hidróxido de cálcio, Óxido de Bismuto, Hexametileno tetramina, Dióxido de titânio - 8 g. Líquido: Resina epoxi bisfenol- 7,5 g. 3 Ketac Endo Aplícap, ESPE Dental - Medizin Gmbh & Co. Kg. , Alemanha Composição : lonômero de vidro com ácido polímaléico 4 Cones Principais, Dentsply lnd. Com. Ltda. Petrópolis, RJ. , Brasil 'Cones Acessórios, Dentsply lnd. Com. Lida. Petrópolis, RJ. , Brasil 6 Espaçadores digitais, Les Fils d' Augusta Maillefer SA , Suíça
28
espaço entre os mesmos e a parede do canal, possibilitando uma obturação
hermética.
O Ketac Endo é um cimento que requer uma explicação especial devido
a certas características diferentes dos demais cimentos utilizados. Ele
apresenta-se em cápsulas que carregam, separadamente em seu interior, o pó
e o líquido que, depois de unidos (por, no mínimo, 2 segundos) através do uso
de um dispositivo ativador, são levados a um triturador mecânico de cápsulas
por 1 O segundos, no qual ocorre a homogeneização do cimento em questão
(Figura 5). Tendo sido concluída a introdução dos cones, procedeu-se a
eliminação do excesso de material obturador até o nível do colo anatômico dos
dentes com condensadores verticais aquecidos, realizando, ainda, a
condensação vertical com estes instrumentos. As cavidades coronárias foram
limpas com bolinhas de algodão embebidas em álcool absoluto. Realizou-se,
então, o selamento das cámaras pulpares com Cavit'.
Completada a obturação de todos os canais, foram executadas
radiografias periapicais, tanto no sentido V-L como no sentido M-D, verificando
a qualidade da obturação conseguida. Os canais não satisfatórios foram
descartados, sendo substituídos por outras unidades experimentais.
A seguir, os dentes permaneceram em repouso por 90 dias, em
umidade relativa do ar, a 37'C, em estufa bacteriológica'. Transcorrido este
paríodo, foram realizados os diversos procedimentos de desobturação,
descritos no próximo item.
' Cavit- Material restaurador provisório. Espe- Alemanha
2 Estufa modelo 002 CB, Fanem Ltda., São Paulo- Brasil.
29
Figura 1. Cimento obturador Endomethasone (óxido de zinco e eugenol)
Figura 2. Cimento obturador Sealer 26 (Resina)
30
Figura 3. Cimento obturador Ketac-Endo (ionômero de vidro)
Figura 4. Acessórios para aplicação do Ketac-Endo
31
Figura 5. Cápsula para homogeneização do Ketac-Endo acoplada ao aplicador
4.1.3. - Desobturação dos canais radiculares:
Como foi relatado anteriormente, os 90 dentes foram divididos
aleatoriamente (por sorteio) em três grupos de 30 dentes cada um, nos quais
foram empregados diferentes cimentos obturadores: GRUPO I - Cimento
Endomethasone, GRUPO 11 -Cimento Sealer 26, GRUPO 111- Cimento Ketac
Endo. Cada um destes grupos foi , depois, dividido, em três subgrupos de 1 O
dentes cada um, de acordo com a técnica de desobturação utilizada, sendo:
• Subgrupos A (1-A, 11-A, 111-A)- dentes desobturados mediante a utilização das
brocas de Gates-Giidden +Limas tipo K1 +Limas tipo Hedstróen2 +Solvente
1 Limas tipo K, Les Fils d' Auguste Maillefer, S.A. Suíça. 2 Limas Hedstróen, Les Fils d' Auguste Maillefer, S.A. Suíça.
32
• Subgrupos B (1-B, 11-B, 111-B) - dentes desobturados por meio do uso de
brocas de Gates-Giídden +Ultra-som' +Solvente
• Subgrupos C (1-C, 11-C, 111-C)- dentes desobturados pela utilização de brocas
de Gates-Giidden + Canal Finder' + Solvente
RESUMO:
----------- A B c
GRUPO I Endomethasone + Endomethasone + Endomethasone +
(Vermelho) Limas manuais Ultra-som Canal Finder
GRUPO 11 Sealer26 + Sealer26 + Sealer26 +
(Verde) Limas manuais Ultra-som Canal Finder
GRUPO 111 Ketac-Endo + Ketac-Endo + Ketac-Endo +
(Azul) Limas manuais Ultra-som Canal Findar
Para que fosse possível realizar o trabalho de desobturação dos canais
e analisar a quantidade material que seria extruída além ápice, os dentes eram
encaixados em pequenas caixas acrílicas cujo centro da parte superior foi
perfurado. Lateralmente às perfurações obtidas, foram confeccionadas
1 Enac, Osada Electric Co. Lida., Japão. 2 Canal Finder, Endo Technic Corporation, França.
33
retenções que foram isoladas com vaselina líquida. Fez-se então, em cada
dente, uma cinta de resina auto polimerizante, que antes de polimerizar
totalmente, era adequada à perfuração e suas retenções, através de moldagem
direta, permitindo que, uma vez polimerizada, esta cinta de resina se
encaixasse perfeitamente à caixa acrílica. Durante a adaptação de cada
elemento experimental às retenções, posicionava-se o dente de tal forma que o
ápice radicular do mesmo ficasse em íntimo contato com o fundo da caixa,
onde foram colocados filtros de papel (previamente numerados e pesados), que
colocados desta maneira, recebiam todo o material extruído durante os
procedimento de desobturação (Esquemas na página 33, Figura 6, Figura 7,
Figura 8 e Figura 9 ).
Com os dentes devidamente posicionados numa das caixas acrílicas,
realizou-se a remoção do selamento dos dentes, com pontas esféricas
diamantadas de diâmetro compatível com o mesmo.
Para o controle do tempo gasto durante o emprego de cada técnica
utilizou-se um cronômetro', que foi zerado e disparado ao início de cada
desobturação. Este cronômetro foi pausado durante todas as trocas de
instrumento e reiniciado logo a seguir (considerou-se apenas o tempo
efetivamente gasto).
Dando início à desobturação dos canais, foram empregadas as brocas
de Gates-Giidden, cujo uso limitou-se à desobstrução do canal em seu terço
cervical, ficando o restante da obturação para ser removido pelos métodos de
1 Cronômetro Technos, modelo 694/8, Indústria Brasileira.
34
instrumentação mencionados, acompanhados do clorofórmio' como solvente,
por ter sido o mais efetivo entre os solventes testados em pesquisa realizada
(Bueno & Valdrighi, 1998), e levado com uma seringa de vidro Luer Lock de 5
ml e uma agulha 25/5. A aplicação do solvente foi realizada no início dos
procedimentos e a cada troca de instrumento, totalizando 1 ml de solvente para
cada dente testado. Todas as limas usadas eram novas, quer as manuais do
Grupo A, quer as usadas no Ultra-Som e Canal Finder. Torna-se importante
ressaltar que os instrumentos utilizados foram previamente montados e
ajustados, não se contabilizando o tempo necessário para isto.
Nos subgrupos "A", o trabalho de desobturação foi iniciado com uma
lima do tipo K n'. 25 com movimentos de alargamento e !imagem
circunferencial até as proximidades do CRT, quando se passava a empregar a
lima Hedstrõen n' 30 por ser mais eficiente em tracionar ou arrastar os
resíduos de material obturador para fora do canal.
Os subgrupos "B" foram desobturados com Ultra-Som. O aparelho
utilizado foi o Enac, sem o uso da irrigação simultânea (com água), o que
prejudicaria a atuação do solvente escolhido. A este aparelho foi acoplada
uma lima do tipo K n' 30 (Figura 10), respeitando-se o comprimento de trabalho
previamente conhecido e selecionando-se o n' 5 na escala de vibração do
aparelho. Procedeu-se à penetração inicial no interior do canal movimentando
se a lima ultra-sônica de forma suave, para cima e para baixo em amplitude de
2 milímetros e, em caso de resistência, procurou-se manter a lima no local por
volta de 1 O segundos, possibilitando o amolecimento da massa obturadora.
' Clorofórmio PA- ACS- Synth, Brasil
35
Quando a lima se aproximava do comprimento de trabalho, procurava-se
executar movimentos de translação para a remoção da massa obturadora em
lateral idade.
Para os subgrupos "C", utilizou-se o Canal Finder, um contra-ângulo
acoplado a um micro-motor, em que se instalam limas, cuja forma se assemelha
a uma Hedstrõen com maior distanciamento entre as lâminas (Figura 11 ),
dando origem a uma técnica mecânica automatizada. Após o ajuste da lima no
30, iniciou-se o procedimento de desobturação, com movimentos de
bombeamento para cima e para baixo, com mínimo de pressão. Quando da
aproximação do limite de trabalho, foram utilizados, ainda, movimentos
circunferenciais, para desobturação das paredes laterais do canal.
Figura 6. Caixas acrílicas com retenções para suporte dos dentes
CAIXA ACRÍLICA PARA RECEPÇÃO DO MATERIAL EXTRUÍDO
r
DURANTE OS PROCEDIMENTOS DE DESOBTURAÇÃO
ENCAIXE
, 1 11:1 J; c, i ,a , -~ ti .::1 -Co .: n~·,.t -
ESQUEMA
o Na parte sup,::nor da tampa foram fettos cncaa:.:es
para rcc..:ber os dentes preparado!> parJ o C.'\pcrimento
FILTRO
J 111 ' ' '>l 'CI O
Na base, onde se encaixa a tampa, ex.istc uma plataforma que suporta o filtro qu0 recebeni o matcnal c:.:truído
CINTA DE ~ RESINA
ENCAIXE
ENCAIXE
•• .. 1 \. ~ I \} \,U \. I-:: •• d • .:c, 1a \ c, n cr >
l lllll
36
37
Figura 7. Dentes com cintas de resina para encaixe nas caixas acrílicas
Figura 8. Colocação do filtro de papel no suporte
38
Figura 9. Filtros de papel após desobturação (peso final)
Figura 1 O. Ponta ativa do Ultra-Som utilizado
39
Em todos os grupos, a desobturação foi considerada concluída quando
se tinha a sensação tátil de canal desobstruído, com paredes lisas, em toda a
extensão do CT, anotando-se o tempo efetivamente despendido para posterior
comparação). Ainda com a massa obturadora amolecida, imediatamente após
os procedimentos de desobturação, realizou-se o "procedimento complementar''
(Bueno & Valdrighi, 1998), que consiste no uso da penúltima lima usada no
preparo da matriz apical (Lima H no 35) envolta por um algodão hidrófilo
embebido em clorofórmio, e introduzida no canal, em movimentos de rotação,
por 20 segundos, seguida de outra lima H de mesmo diâmetro envolta em
algodão hidrófilo seco, também introduzida no canal com cinemática
semelhante, por 1 O segundos, visando eliminar os remanescentes de material
obturador que, eventualmente, continuavam aderidos às paredes do canal. Isto
foi realizado em todos os dentes, independentemente do grupo a que
pertenciam, o que aumentou a limpeza dos canais, num momento que,
clinicamente, precederia o início da reinstrumentação.
40
Figura 11. Ponta ativa do Canal Finder utilizado
4.2) Obtenção das áreas de remanescente de material obturador
4.2.1. -Tomadas radiográficas
Concluídas as desobturações, os dentes foram radiografados nos
sentidos V-L e M-0 após a sua desobturação. Para isto, foram utilizadas
películas radiográficas periapicais iguais 1 submetidas a uma exposição
padronizada de Raios X (0,4 segundos}, com uma distância fixa (20 em) do
cone ao filme radiográfico. O trabalho de processamento das películas também
foi idêntico, objetivando a garantia dos resultados (Figura 12).
1 Películas radiográficas Kodak Ultra-Speed, EUA
41
Realizado o processamento e secagem destas radiografias, iniciou-se o
processo de análise destas. Isto foi feito com auxílio de um projetor de slides1,
no qual se manteve uma distância fixa do objeto-imagem de modo a permitir um
aumento constante (10x). Por intermédio desta projeção, foram traçados os
dentes e os canais em ambos os sentidos (V-L e M-0), assim como os
possíveis remanescentes de guta-percha no canal radicular, em papel
transparente usado em retroprojeção. Os dentes e canais radiculares foram
traçados com uma caneta preta, enquanto a massa obturadora remanescente
foi identificada com a cor vermelha no Grupo I - Endomethasone, cor verde no
Grupo 11 - Sealer 26 e cor azul no Grupo 111 - Ketac Endo (Figura 13),
assemelhando-se à técnica utilizada por Wilcox (1987) e Santos (1990).
4.2.2. - Método para medição de áreas:
Com as transparências executadas e no intuito de medir as áreas de
material obturador remanescente, transferiram-se as 180 imagens obtidas (90
V-L+ 90 M-D) para o computador (digitalização das imagens).
Foram avaliados dois equipamentos que poderiam ser usados para
digitalização da imagem: scanner e "mesa digitalizadora". As imagens obtidas
pela digitalizadora apresentaram-se insatisfatórias, sendo assim, optou-se pela
medição de imagens obtidas pelo scanner. Após a digitalização efetuada por
meio do scanne? de cada uma das transparências foi utilizado o software
Adobe Photoshop 2.53 para exportar cada imagem resultante para o software
1 Projetor de Slides Kodak Ektagraphic, EUA. 2 Scanner - Scanmaker 11 SP - Microtek. 3 Adobe Photoshop 2.5. - Adobe Systems lncorporated.
42
CoreiDraw 7.01. No software CoreiDraw 7.0, foram feitos desenhos de contorno
por cima da imagem digitalizada. Para melhorar a precisão dessa tarefa,
utilizou-se o recurso de ampliação da imagem, o que permitiu melhor
visualização deste contorno. Obtidos os desenhos de contorno dos canais e as
áreas com material obturador remanescente, exportaram-se essas imagens
para o software AutoCAD 132 para Windows. No software AutoCAD,
regularizou-se a escala original para se fazer o cálculo de área e, em seguida,
foram feitos os cálculos de área total, ou seja, tanto das áreas dos canais como
das áreas de material obturador remanescente.
Ao executar os cálculos de área (em mm2) com quatro casas decimais e
algoritmos de grande confiabilidade matemática, o software AutoCAD propiciou
medidas com precisão e exatidão requeridas para esse trabalho.
Para a realização dos trabalhos de digitalização, desenho do contorno e
medição de áreas, foi utilizado um computador PC 200 MMX, com 64 MB de
memória RAM e 2.1 GB de hard disk.
4.3.) Método para avaliação da extrusão de material obturador
Para que fosse possível uma avaliação precisa da quantidade de material
obturador extruída através do ápice radicular durante os procedimentos de
desobturação, inicialmente foram obtidos 90 círculos de papel filtro3, de 5
milímetros de diâmetro cada um. Estes foram numerados de acordo com o
dente para o qual seriam utilizados e pesados um a um em balança de
1 CoreiDraw 7.0. -Corei. 2 Autodesk, Inc., AutoCAD: Reference, Release 13, Sausalito, CA: Autodesk Inc., 1990. 640 pp. 3 Filtros de Papel - Whatman - Inglaterra.
43
precisão1 (Figura 14) com sensibilidade de 0,00001 gramas (previamente
calibrada e com uso restrito a este experimento), tendo seu peso inicial
devidamente anotado. Depois, abaixo de cada dente estudado, já
adequadamente preso na caixa acrílica de seu grupo, foi adaptado o filtro de
papel correspondente, que recebia o material que era extruído durante os
procedimentos de desobturação.
Figura 12. Radiografias ilustrativas do processo de desobturação
1 Balança Model AP2500, Ohaus Corporation Florham Park, Made in Switzerland.
Figura 13. Exemplos de traçados dos dentes
Figura 14. Balança de precisão utilizada
44
G r u p o
3
45
4.4.) Métodos para análise estatística
Com os resultados obtidos, foi feito um estudo visando estudar a
validade da aplicação do modelo de análise de variância. Esse estudo das
pressuposições do conjunto de dados ao modelo matemático de análise de
variância foi efetuado por meio do SAS/LAB.
Verificou-se a existência de homogeneidade de variâncias através de
um teste de Qui-quadrado que testou a existência de relação entre os resíduos
e os valores observados.
A "escala da mensuração da variável de resposta" deve ser baseada
em medidas intervalares ou de razão, o que também foi testado.
Sempre que foi necessária a aplicação de uma transformação de
dados, um teste procurou determinar a potência que maximize o ajuste dos
dados ao modelo proposto, e essa potência foi usada como sugestão para a
transformação de dados.
Após a verificação de pressuposições, foi executada uma análise de
variância do experimento inteiramente casualizado com arranjo fatorial por
meio do SAS/STAT. Considerou-se o nível de significância alfa (a) de 5% para
rejeição das hipóteses de nulidade pertinentes ao modelo.
A análise de variância foi efetuada através do SAS/STAT e objetivou
apoiar a decisão para aceitaçao/rejeição das seguintes hipóteses de nulidade:
H o,: Endomethasone = Sealer 26 = Ketac-Endo
H,: Gales +Limas = Canal Finder = Ultra-Som
46
Ho,: EndomethasoneiGates +Limas= EndomethasoneiCanal Finder =
___ = Ketac-Endol Ultra-Som
Para cada uma das hipóteses de nulidade há uma hipótese alternativa
correspondente, a qual será admitida como provável toda vez que houver
indícios para rejeição da hipótese de nulidade.
Ha1: Há pelo menos dois cimentos que diferem entre si.
Ha2: Há pelo menos duas técnicas que diferem entre st
Ha3: Há pelo menos duas combinações de cimento/técnica que diferem
entre si.
Quando houve rejeição da hipótese de nulidade, efetuou-se um teste
para comparações múltiplas de "Tukey" e de médias dos tratamentos, o que
daria indícios a respeito de quais são os cimentos e técnicas que diferem entre
si.
47
5. RESULTADOS
As variáveis que sofreram análise de variância foram as seguintes:
porcentagem de área ccberta por Remanescente de Material Obturador (RMO)
no sentido V-L, porcentagem de área coberta por R.M.O. no sentido M-D,
média das porcentagens de área coberta por R.M.O. ((V-L + M-D) I 2), tempo
de tratamento e extrusão de material.
5.1. Porcentagem de remanescente de material obturador no sentido V-L
5.1.1. Análise de variância
A seguir, na Tabela 1, são apresentados os resultados das análises de
variância dos dados já submetidos ao estudo de pressuposições e já
transformados de accrdo com o estudo que determinou a potência de máxima
verossimilhança.
Tabela 1. Análise de variâncía para a variável dependente S_PCTF (porcentagem de remanescente de material obturador no sentido V-L)
SOMA DE
CAUSA DE VARIAÇÂO GL QUADRADOS
CIMENTO 2 34.32666006
TÉCNICA 2 43.44082370
CIMENTO*TÊ.CNICA 4 9.08124592
RESÍDUO 81 150.69815013
TOTAL CORRIGIDO 89 237.54687984
R c.v. 0.365607 22.00609
QUADRADOS
MÉDIOS
17.16333004
21.72041185
2.27031148
1. 86047099
Raiz MSE
1.36399083
VALOR F Pr > F
9.23 0.0002 ..
11.67 0.0001*"
1. 22 o. 3087"3
Média de S_PCTF
6.19824320
48
O quadro de análise de variância mostra fortes indícios de que houve
efeito dos cimentos e técnicas na variável estudada. Os efeitos puderam ser
mais bem estudados por meio do teste de Tukey.
5.1.2. Teste de Tukey para comparação de médias
Tabela 2. Teste de Tukey; médias transformadas, originais e desvios padrão para
comparação entre as médias de remanescente de material obturador no
sentido V-L, de acordo com o cimento utmzado
Médias Médias Desvio
Agrupamentos Transformadas Oríginais Padr.!o N Cimento
A 7.0685 51.2693646 15.5706890 30 Ketac-Endo
B 5.8273 37.8416069 24.2050438 30 Endomethasone
B
B 5.6989 34.0619140 14.1666944 30 sealer 26
~dias com a mesma letra não são significativamente diferentes
Alfa ; 0.05 gl = 60 MSE = 1.860471
Valor critico da amplitude estudentizada {q) 3.377
Diferença minima significativa = 0.8409
Pelo teste de Tukey, concluiu-se que o cimento 3 (Ketac-Endo)
apresentou média de remanescente de material obturador no sentido V-L
superior aos demais cimentos que são iguais entre si.
A Figura 15 ilustra as diferenças observadas entre os cimentos
comparados no ensaio.
.. ~ -1 40,00JO +-·-·· -·Ê:;; : 13J,CIDJ i g 20,0000 +--~-
1 100000 ·t---~-QOOOO J---
A
Ketac-Endo Endome!hasone
Cimentos
49
Sealer 26
Figura 15. Comparação entre as médias remanescente de matelial obturador no
sentido V-L, de acordo com o cimento utilízado
Além da comparação entre os cimentos, também as técnicas foram
comparadas pelo teste de Tukey apresentado na Tabela 3.
Tabela 3. Teste de Tukey, médias transformadas, originais e desvios padrão para
comparação entre as médias de remanescente de material obturador no
sentído V-L, de acordo com a técnica utilizada
Médias Médias Desvio
Agrupamentos Transformadas Originais Padrão
A 6. 7148 46.7026167 18.2653680 A A 6.5878 46.6922149 18.5792723
B 5. 2162 29.7780538 17.9441102
Medias com a mesma ~etra fiAo são significativamente diferentes
Alfa"' 0,05 gl = 80 MSE "'1.860471 Valot crí.tico da amplitude estudentiz;ada (q) = 3.377 Diferença mínima significativa "" O. 8409
N Técnica
30 ULTRA-SOM
3 0 CANAL FI NDER
30 GATES+LIMAS
Pelo teste de Tukey, constatou-se que a utilização de Gales + Umas
conduziu a uma média significativamente menor de porcentagem de
50
remanescente de material obturador que as demais técnicas que são iguais
entre si.
A Figura 16 ilustra a comparação de médias efetuada no teste anterior.
ULTRA..SOM CANAL FINDER
Técnicas
GATES+UMAS
Figura 16. Comparação entre as médias remanescente de material obturador no
sentido V-L, de acordo com a técnica utilizada
5.2. Porcentagem de remanescente de material obturador no
sentido M-D
5.2.1. Análise de variância
A seguir. na Tabela 4, são apresentados os resultados das análises de
variância dos dados já submetidos ao estudo de pressuposições e, já
transformados de acordo com o estudo que determinou a potência de máxima
verossimilhança.
51
Tabela 4. Análise de variância para a variável dependente S_PCTF (porcentagem de
resíduos no sentido M-0)
SOMA DE QUADRADOS
CAUSA DE VA.RIAÇÃO GL QUADRADOS MÉDIOS VALOR F Pr > F
CIMENTO 2 73.48382691 36.7419-1346 15.07 0.0001**
TÉCNICA 2 50.98561230 25.49280615 10. 4 6 0.0001**
CIMENTO*TÉCNICA 4 25.87699605 6.46924901 2. 65 0.0388**
RESÍDUO 81 197.44908010 2. 43764296
TOTAL CORRIGIDO 89 347.79551536
R2 cv Raiz MSE Média de S PCTF 0.432284 26.05620 1.56129528 5.99202940
Com base no resultado da Tabela 4, concluiu-se que não é razoável a
rejeição da hipótese de nulidade para a interação, o que indicou que o estudo
da técnica não pode ser feito independentemente do cimento e o estudo deste
também não pode ser feito independentemente daquela.
5.2.2. Teste de Tukey para comparação de médias
Tabela 5. Médias originais e teste de Tukey calculado com base nos valores
transformados para comparação entre os cimentos frente às técnicas
aplicadas (sentido M-D)
Técnica
Cimento Gates + Limas Canal Finder Ultra-Som
Endomethasone 25,2402450 AB 26,2476590 B 38,2898624 A
Sealer 26 17,3682710 B 30,5950264 B 53,2727987 A
Ketac-Endo 42,7207406 A 65,8516845 A 58,3330114 A
Médias de cimentos com letras iguais nao diferem entre si dentro de uma mesma técnica
Quadrado médio do resíduo: 2,4376 Valor crítico da amplitude estudentizada (q}: 3,377 Número de repetições (n): 1 O Diferença mínima significativa (DMS): 1,6673
52
A Figura 17 ilustra a comparação de médias de porcentagem de remanescente
de material obturador dos diferentes cimentos.
Gales+ Umas Canal Finder Técn1ca
Ultra-Som
Figura 17. Comparação entre os cimentos frente às técnicas aplicadas, no sentido
M-0
Observou-se que, com a utilização das três técnicas, o cimento Ketac
Endo deixou uma maior porcentagem de remanescente no sentido M-D.
Quando se utilizou a técnica de Gates + Limas, esse cimento não apresentou
porcentagem de remanescente de material obturador estatisticamente diferente
do Endomethasone, mas maior que o Sealer 26. Com a técnica do Canal
Finder, por sua vez, tal cimento diferiu estatisticamente dos outros dois
cimentos e, na técnica de Ultra-Som, não houve diferença entre nenhum dos
três cimentos comparados.
53
Uma segunda análise, que comparou apenas as técnicas entre si, mas
dentro dos grupos dos diferentes cimentos, é apresentada na Tabela 6.
Tabela 6. Médias originais e teste de Tukey calculado com base nos valores
transformados para comparação entre as técnicas de acordo com o
cimento utilizado (sentido M-0)
Técnica Endomethasone Sealer 26 Ketac-Endo
Gates+Limas 25,2402 A 17,3683 B 42,7207 B
Canal Finder 26,2477 A 30,5950 B 65,8517 A
Ultra-Som 38,2899 A 53,2728 A 58,3330 AB
Médias de cimentos com letras iguais não diferem entre si dentro de uma mesma técnica
Quadrado médio do resíduo: 2,4376 Valor crítico da amplitude estudentizada (q): 3,377 Número de repetições (n): 10 Diferença mínima significativa (DMS): 1,6673
A Figura 18 indica que, quando foi utilizado o cimento Endomethasone,
não houve indícios de diferença estatística significativa entre as técnicas que
geraram uma porcentagem de remanescente de material obturador no sentido
M-0 de igual valor.
Endomethasone Sealer 26
Cimento
Ketac-Endo
El Gates+Limas
• eanal Finder
C Ultra-Som
54
Figura 18. Comparação entre as técnicas de acordo com o cimento utilizado, no
sentido M-0. Letras diferentes indicam am diferença estatística significativa
pelo teste de Tukey com nível de sígnificância alfa de 5%
Quando foi utilizado o Sealer 26, observou-se que a técnica de Ultra
Som deixou uma quantidade significativamente maior de remanescente na vista
M-0 que as técnicas de Gates + limas e do Canal Finder.
Por fim, quando foi utilizado o cimento Ketac-Endo, só houve indícios
de diferenças entre a técnica do Canal Finder, que deixou uma maior
porcentagem de resíduos que o método de Gates + Limas.
5.3. Área média de remanescente de material obturador
Uma primeira forma escolhida para reunir os resultados observados
nas porcentagens de remanescente de material V-L e M-0 foi o cálculo de uma
Área Média, estimada a partir dos valores originalmente lidos pela seguinte
fórmula: % média de remanescente de material obturador = (% M-D + % V-L)/2
55
Procurou-se obter um indicativo único por meio desse valor de forma
que os dois sentidos fossem considerados com igual importância.
5.3.1. Estudos de pressuposições
Inicialmente foi efetuado um estudo para verificar se a variável atende
às pressuposições teóricas necessárias para o desenvolvimento da análise de
variância. Nesse estudo de pressuposições por intermédio do SAS/LAB obteve
se o resultado apresentado na Tabela 7.
Tabela 7. Listagem obtida em software que efetuou o estudo de pressuposições
WORK.CAR BUEN Observations (N ~ 90) : all ANALYSIS: Multiple regression and ANOVA RESPONSE: AREAMED FACTORS: CIMENTO TÉCNICA CLASSES: TÉCNICA CIMENTO MODEL: Main effects and interactions OMITTED OBSERVATIONS: none
ASSUMPTIONS VIOLATED: Response scaling
Observou-se que houve violação na pressuposição da escala de
resposta, o que pode ser corrigido pela transformação dos dados. Nesse
estudo de transformação de dados, obteve-se o resultado demonstrado na
Tabela 8.
56
Tabela 8. Listagem obtida em software que executou a análise de máxima
verossimilhança para indicação de transformação de dados
+LAB: Response Scaling------------------- ----- -I Select a transformation of the response. I I Original I X Square root I Log Base: 10 ! Inverse ! Optimal power ... I Other I j SQRT {AREAMED)
I
------+ I I I I I I I I I I I
+------------------------------------------------------------+ Response transformation
A maximum likelihood analysis sugqests that the square root of AREAMED may be more easily modeled.
Uma análise de máxima verossimilhança sugeriu que a raiz quadrada
da variável em análise pode ser mais facilmente modelada.
Esse estudo de transformação de dados foi apenas preliminar. e a
verdadeira verificação da eficiência da transformação dependia da execução de
um novo estudo de pressuposições, desta feita com os dados já transformados.
Os resultados do novo estudo estão demonstrados na Tabela 9 e comentados
em seguida.
57
Tabela 9. Listagem obtída em software que executou o estudo de pressuposições
após transformação de dados
WORK.CAR BUEN Observations (N ~ 90): all ANALYSIS: Multiple regression and ANOVA RESPONSE: SQRT(PCTF) FACTORS: CIMENTO TÉCNICA CLASSES: TÉCNICA CIMENTO MODEL: Main effects and interactions OMITTED OBSERVATIONS: none
Observou-se nesse estudo que houve uma indicação de que não
existiam mais violações às pressuposições da análise de variância o que
garante a adequação dos resultados obtidos por meio dela.
5.3.2. Análise de variãncia
Na Tabela 10, é apresentado o quadro de análise de variância.
Tabela 10. Análise de variância para a variável dependente Área média de % de
remanescente de meteria! obturador nos sentidos V-L e M-0
SOMA DE QUADRADOS
CAUSA DE VARIAÇÃO GL QUAD:AADOS MÉDIOS VALOR F Pr > F
CIMENTO 2 48.89366775 24.44683388 14.41 0.0001 TÉCNICA 2 45.31955091 22.65977545 13.35 0.0001'* CIMENTO*TÉCNICA 4 13.23276088 3.30819022 1.95 0.1101"" Resíduo 81 137.45503491 1.69697574 Total Corrigido 89 244.90101445
R2 cv Raiz MSE Média de S PCTF 0.438732 21.21840 1.30268021 6.13938901
No quadro de análise de variância, obtivemos subsídios para rejeição
das hipóteses de nulidade 01 e 02 expostas na introdução.
O valor da Pr > F forneceu-nos fortes indícios de que houve diferença
estatisticamente significativa entre as porcentagens de remanescente
observadas após o tratamento com os diferentes cimentos e técnicas.
58
5.3.3. Teste de Tukey para comparação de médias
O teste de Tukey, apresentado na Tabela 11, permitiu a comparação
entre os cimentos estudados. O mesmo pôde ser feito por meio da Figura 19.
Tabela 11. Teste de Tukey, médias transformadas, originais e desvios padrão para
comparação entre as médias de remanescente de material obturador no
sentido V-L e M-0, de acordo com o cimento utilizado
Médias Médias Desvio Agrupamentos Transformadas Originais Padrão N Cimento
A 7,1815 53,4522551 19,1028920 30 Ketac-Endo
B 5,6381 33,9036397 16,8560816 30 Sealer 26
B 5,5986 33,8837645 18,3269470 30 Endomethasone !édias com a mesma ~etra não são signifícativamente díferentes
Alfa ~ 0.05 gl ~ 80 MSE = 1.696976 Valor critico da amplitude estudentizada ~ 3.377 Diferença minima significativa~ 0.8031
60,0000
"~> i' ' 50,0000 f---·---11" E • li --1 40,0000 t-----va ~ • 30 0000 t----8~ . • E ~ .. 20,0000 +-- -----~~ ; j 10,0000 +----... " 0,0000 ,_ __
... A-
Ketac-Endo
Cimentos
Endomethasone
Figura 19. Comparação entre as médias de remanescente de material obturador no
sentido V-L e M-0, de acordo com cimento utilizado
59
Além da comparação entre os cimentos, também as técnicas foram
ccmparadas pelo teste de Tukey, apresentado na Tabela 12:
Tabela 12. Teste de Tukey, médias transformadas, originais e desvios padrão para
comparação entre as médias de remanescente de material obturador, no
sentido V-L e M-0, de acordo com a técnica utilizada
Médias Médias Desvio Agrupamentos Transformadas Originais Padrão N
A 6, 8113 48,3339204 19,7786369 30
A 6,4490 43,7951691 18,2600894 30
B 5,1579 29,1105697 1717547325 30 Médias com a mesma letra n.iio são significativamente diferentes
Alfa~ 0.05 gl = 80 MSE = 1.696976 Valor critico da amplitude estudentizada = 3.377 Diferença minima significativa= 0.8031
Técnica
Ultra-Som
Canal Finder
Gates + Limas
Pelo teste de Tukey, concluiu-se que a utilização de Gales + Limas
conduziu a uma média significativamente menor de porcentagem de
remanescente de material obturador que as demais técnicas que são iguais
entre si.
A Figura 20 ilustra a ccmparação de médias efetuada no teste anterior.
60
Ultra·StJm canal Flnder Gates+!imas
Técnica
Figura 20. Comparação entre as médias de remanescente de material obturador no
sentido V-L e M-0, de acordo com a técnica uti~izada
A análise do resultado permitiu inferir que a técnica de Gales + Limas
deixou uma porcentagem significativamente menor de área de remanescente
de material obturador média (V-L + M-D) pelo teste de Tukey com nível mínimo
de significância de 5%.
5.4. Tempo médio de tratamento
5.4.1. Análise de variância
A seguir, na Tabela 13, são apresentados os resultados das análises
de variância dos dados já submetidos ao estudo de pressuposições e já
transformados de acordo com o estudo que determinou a potência de máxima
verossimilhança.
61
Tabela 13. Análise de variâncía para a variável dependente Tempo gasto
SOMA DE QUADRADOS
CAUSA DE VARIAÇÃO GL QUADRADOS MÉDIOS VALOR F Pr > F
CIMENTO 2 1.08666889 0.54333444 1. 77 o. 17 68 TÉCNICA 2 0.03149556 0.01574778 0.05 O. 9500ns CIMENTO*TÉCNICA 4 0.31315778 0.07828944 0.26 o. 9057"" Resíduo 81 24.85579000 0.30686160 Total Corrigido 89 26.28711222
R2 cv Raiz MSE Média de S PCTF 0.05H50 24.4834.2 o. 55395090 2. 26255556
O quadro de análise de variància, Tabela 13, traz fortes indícios de que
não é razoável a rejeição de qualquer uma das hipóteses de nulidade,
concluindo-se que o tempo não depende dos cimentos ou técnicas adotadas.
O valor da estatística R' está extremamente baixo, o que indica que a
quantidade de variação decorrente da utilização de cimentos e técnicas
diferentes é responsável por muito pouco da variação observada. Apenas
5,44% da variação do tempo pôde ser atribuída à utilização de diversos
cimentos e técnicas e o restante é uma variação devida ao acaso.
Nesses casos, não houve necessidade de comparações de médias
med1ante o teste de Tukey, uma vez que o quadro de análise de variância já
revelou não haver variação entre quaisquer médias.
A Figura 21 sintetiza a média de tempo de tratamento para cada um
dos cimentos.
Tempo
2,4500 i
2,4000
23&l0 j. ' j
2,3COO _-
2,2&ú '· i
2,200) T 2,1SXI .
2,1000'
2,09JD ! 2,00XJ _, __ ~~---
62
Endomeihasone Sea!er 26
Cimentos
Figura 21. Comparação as médias de tempo gasto (em minutos), de acordo com o
cimento utilizado
A Figura 22 sintetiza os tempos de tratamento utilizando as diferentes técnicas.
2,2900
2,2600
I 2,2700 -, '
i
a z.= ~ 2,2500 '
2,2400
2,:23t'Xl -i
Gates+limas Ultra-som Canal Findar
Técnicas
Figura 22. Comparação entre as médias de tempo gasto {em minutos), de acordo
com a técnica util1zada
63
5.5. Extrusão de material obturador
5.5.1. Análise de variãncia
A seguir, na Tabela 14, são apresentados os resultados das análíses
de variância dos dados já submetidos ao estudo de pressuposições e já
transformados de acordo com o estudo que determinou a potêncía de máxima
verossimilhança.
Tabela 14. Quadro de análise de variância para a variável dependente Extrusão
SOMA. DE QUADRADOS
CAUSA DE VARIAÇÃO GL QUADRADOS MÉDIOS VALOR F Pr > F
CIMENTO 2 0.00000021 0.00000010 0.09 0.9182ns TÉCNICA 2 0.00000341 0.00000170 1. 39 0.2542ns CIMENTO*TÉCNICA 4 0.00000438 0.00000109 0,89 o. 4710ns Residuo 81 0.00009901 0.00000122
Total Corrigido 89 0.00010700
R' cv Raiz MSE Média de S PCTF 0.074675 224.2558 0,00110558 0.00049300
O quadro de análise de variância, Tabela 14, mostra que não é
razoável a rejeição de qualquer uma das hipóteses de nulidade.
Constatou-se que não houve indícios para se afirmar que a extrusão
depende dos cimentos ou das técnicas adotadas.
O valor da estatística R' está extremamente baixo, o que indica que a
quantidade de variação decorrente da utilização de cimentos e técnicas
diferentes é responsável por muito pouco da variação observada. Apenas
7,47% da variação da extrusão pôde ser atribuída à utilização de diversos
cimentos e técnicas, e o restante é uma variação devida ao acaso. Nesses
casos, não houve necessidade de comparações de médias pelo teste de
64
Tukey, uma vez que o quadro de análise de variância já revelou não haver
variação entre quaisquer médias.
Para ilustrar a igualdade entre os tempos, a Figura 23 mostra as
médias de extrusão para cada um dos cimentos comparados.
0,0014
o,oo12 r· ·--
a,oo,o +--·-~ O,OOJB J---~ o,oooo !-··-
o,OXJ41··-
O,OOJZJ.-
O,OCOOl---
Ketac-Endo Endomethasone Sealer26
Cimentos
Figura 23. Comparação entre as médias de extrusão (em gramas) de material
obturador, de acordo com o cimento utilizado
A Figura 24, por sua vez, mostra a extrusão média de material
obturador observada utilizando as diferentes técnicas.
65
0,0014
0,0012
0,0010
o 0,0008 li ~ 0,0008 w
0,0004
0,0002
0,0000
Gaíes+Limas Cana! Fínder Ultra-Som
Técnicas
Figura 24. Comparação entre as médias de extrusão (em gramas) de material
obturador, de acordo com a técnica utilizada
66
6. Discussão dos resultados
Ao analisar a literatura, notou-se que um número cada vez maior de
aparelhos e métodos tem sido testado , principalmente para facilitar e reduzir o
tempo operacional do preparo químico-mecânico, como relatam Leonardo &
Leal (1991). Com este intuito, o ultra-som e um contra-ângulo especial (o Canal
Finder) foram lançados, respectivamente, por Martin et ai. (1980) e Levy
(1984) .
A partir da utilização destes aparelhos no preparo químico-mecânico
dos canais radiculares e da compreensão do fenômeno das vibrações sônicas
e ultra-sônicas, vislumbrou-se a possibilidade de utilização destes aparelhos
para outros procedimentos do tratamento endodôntico, entre os quais a
desobturação dos canais radiculares, particularmente em casos em que a
remoção do material obturador se apresentava difícil pelos métodos
convencionais (Krell & Neo, 1985; Jeng & Eldeeb, 1987).
Com o passar do tempo, outros autores relataram resultados de
estudos mais aprofundados, como Wilcox et ai. (1987), Wilcox (1989), Aun &
Santos (1989), Friedman (1989), Santos (1990), Friedman et ai. (1992),
Moshonov et ai. (1994), Bueno & Valdrighi (1998) mediante metodologias
diversas, chegando a conclusões discrepantes em relação às desobturações.
Torna-se importante ressaltar que, neste estudo, foram utilizados
cimentos com diferentes características. Estas diferentes características em
suas formulações permitiram supor que eles apresentam uma "dureza" pós
presa diversa, tornando sua remoção diferenciada. Esta hipótese foi colocada
por Wilcox et ai. (1987), na qual os autores, testando dois cimentos, um à base
67
de óxido de zinco e eugenol (Roth's 801) e outro à base de resina epóxica (AH
26), concluíram ser o cimento um fator que interfere na desobturação dos
canais radiculares. Em contraposição, a mesma Wilcox (1989) e outros autores
como Friedman et ai. (1992) e Moshonov et ai. (1994) colocaram não haver
diferenças na remoção de cimentos com diferentes características, com a
alegação de que, na realidade, a grande parte da obturação endodôntica é
composta por guta-percha, sendo o cimento presente restrito, não
influenciando na remoção do material obturador.
Neste trabalho foram escolhidos cimentos com diferentes
características, ou seja, o Endomethasone (óxido de zinco e eugenol), Sealer
26 (resina e hidróxido de càlcio), Ketac-Endo (ionômero de vidro). Os dois
primeiros foram selecionados por terem seu uso bastante difundido no Brasil e
por existirem poucos estudos na literatura internacional. Já o Ketac-Endo,
recentemente lançado no mercado, foi escolhido pela sua composição peculiar,
de ionômero de vidro.
Como é difícil a padronização dos procedimentos de desobturação,
procurou-se restringir este estudo tão-somente à desobturação dos canais
radiculares, que se resume em trespassar e remover o material obturador até
atingir a profundidade do comprimento real de trabalho. Levando-se em conta o
tempo médio de trabalho consumido por diversos autores, pôde-se inferir, pela
falta de uniformidade quanto ao que se entende por fase de desobturação, que
ela não se resumia ao procedimento descrito acima, uma vez que há grandes
diferenças no tempo relatado para execução deste procedimento, como nos
trabalhos de Aun & Santos (1989), Santos (1990), Friedman (1989) e
Moshonov et ai. (1994). Por outro lado, autores como Wilcox et ai. (1987),
Wilcox (1989) nem levaram em consideração este importante dado, ignorando
68
que a limpeza do canal radicular pode ser alterada pelo tempo de atuação do
procedimento empregado.
O tempo médio consumido neste trabalho aproximou-se do relato de
Friedman (1989).
Convém ressaltar que alguns autores, como Aun & Santos (1989),
Santos (1990), Zuolo (1994), Moshonov et ai, (1994), eliminaram a porção
coronária, sendo o experimento realizado exclusivamente com as raízes, o que
assegurou uma certa padronização, contudo causou um distanciamento das
condições clínicas, eliminando as dificuldades de acesso e penetração dos
instrumentos endodônticos. Na presente pesquisa, optou-se por sacrificar a
padronização em benefício de condições clinicamente mais reais, tendo o
cuidado de distribuir os dentes de forma aleatória, por sorteio. A alternativa
preconizada por Santos (1990), cortando a extremidade final do instrumento,
tornando-o mais rígido para permitir a penetração no canal radicular sob
pressão, foi considerada positiva, no entanto não incluída na metodologia pelo
mesmo motivo anteriormente citado.
Como optou-se por medir a área dos canais radiculares, bem como a
área de material obturador remanescente, por meio de radiografias projetadas,
é necessário esclarecer que não houve a distinção entre a guta-percha e o
cimento obturador, já que ambos são radiopacos. Sendo assim, demarcaram-se
as áreas que apresentaram radiopacidade residuaL Outro dado importante é
que, neste estudo, se observou a presença de material obturador nos dois
sentidos radiográficos, tornando os dados mais exatos. A medição de áreas
também foi bastante precisa, mediante imagens computadorizadas. É lfcito
esclarecer que a opção por imagens escaneadas foi feita após diversas
69
tentativas frustradas com a digitalização de imagens. O grau de precisão das
áreas mensuradas pelo método utilizado atingiu cinco casas decimais.
Para avaliar os resultados deste trabalho, realizou-se uma análise
estatística, visando a comparar os grupos. Concluiu-se, mediante este teste,
que o Grupo onde empregou-se a técnica Gates-Giidden + Limas + solvente
resultou em médias estatisticamente menores de resíduos que os demais
métodos, quer no sentido V-L, quer no M-L e que, por sua vez, os outros
grupos apresentaram-se estatisticamente equivalentes, sendo o nível de
significáncia de 5%. Também observou-se, nesta fase do experimento, que,
tomando por base a média de remanescente de material obturador presente
nas diversas técnicas estudadas, o cimento obturador Ketac-Endo influencia a
desobturação, tendo piores resultados que os outros dois cimentos que são
estatisticamente equivalentes.
Quanto à variação do tempo gasto, notou-se uma não significáncia
estatística dos dados, porém, observou-se uma tendência a menor consumo de
tempo pela técnica Gates-Giidden + Limas + Solvente e nos dentes obturados
com o cimento Endomethasone.
Comparando este trabalho a outros semelhantes pode-se notar
concordância com Wilcox (1987), em que a autora adverte que as
características dos cimentos podem influenciar na remoção do material
obturador presente. Também está de acordo com Krel & Neo (1985) e Jeng &
EIDeeb {1987), que caracterizam o termo "cimento insolúvel " para casos de
difícil remoção do material obturador e com Ray & Seltzer{1991), que apesar
de citarem boas características do cimento de ionômero de vidro, relatam a
ausência de um efetivo solvente contra o Ketac-Endo. Já outros trabalhos não
70
confirmam esta tese, como Wilcox (1989), Friedman et ai. (1992), Friedman &
Moshonov (1993) e Moshonov (1994), conforme já foi ressaltado
anteriormente, relatando que o cimento não interfere na remoção da grande
massa obturadora que é composta por guta-percha. Como já foi destacado, o
Ketac-Endo apresenta adesividade à dentina (Ray e Seltzer, 1991) como
outros cimentos ionoméricos (Aboush & Jenkins, 1986), sendo que esta
adesividade pode aumentar com o passar do tempo, como sugere Moshonov
et ai. (1994). Isto permite levantar a hipótese de que a diferença de resultados
entre os diversos trabalhos esteja relacionada ao tempo de espera entre o
tratamento inicial e a desobturação, o que poderia acarretar características
físicas diferentes nos diversos cimentos. Neste trabalho, optou-se por um
tempo de espera de 3 meses para a realização da desobturação, superando o
tempo de espera de Wilcox (1987), que utilizou 14 dias, bem como Friedman
et ai. (1992), que aguardaram o mesmo número de dias. Uma segunda
hipótese pôde ser levantada. Alguns autores, como Wilcox (1987) e Friedman
et ai. (1992), não fazem distinção entre a fase de desobturação e a de
reinstrumentação, caracterizando o ato, de fonma genérica, como retratar.
Porém, concluiu-se que esta não distinção pode induzir a resultados
mascarados. Friedman et ai. (1992), verificaram que o Ketac-Endo pôde ser
removido, com êxito, pela técnica ultra-sônica. Mas os autores relataram, em
sua metodologia, que a desobturação foi realizada com limas do tipo Kerr,
cabendo exclusivamente a reinstrumentação ao ultra-som. Quando os autores
fazem a colocação que "uma forma eficiente de remoção do Ketac Endo é
através do ultra-som", há, possivelmente, uma interpretação errada da
facilidade de desobturação do canal por este método. Observou-se neste
trabalho, que as técnicas vibratórias utilizadas (Ultra-Som e Canal Finder) não
apresentaram maior facilidade para realizar a desobturação, mesmo frente ao
71
cimento supostamente "mais duro" (Ketac-Endo), que, provavelmente,
necessitaria de maior dispersão de partículas para ser removido. Se a
reinstrumentação (e não apenas a desobturação) fosse considerada, nossos
resultados poderiam ser diferentes. Mas, como já foi destacado, introduzir a
reinstrumentação neste trabalho seria agregar uma variável que poderia induzir
a resultados menos confiáveis.
Os resultados por hora obtidos são compatíveis com Pericord et ai.
(1986) e com Aun & Santos (1989), lmura & Zuolo (1996) que encontraram
maior rapidez e efetividade proporcionada pela técnica manual em
comparação à ultra-sônica ou Canal Finder. Por outro lado, contrastaram com
Wilcox et ai. (1987), que avaliaram quatro técnicas de desobturação com dois
tipos de cimentos endodônticos diferentes e concluíram que a técnica manual
em conjunto com o calor foi a menos efetiva, ao passo que a técnica ultra
sônica associada ao calor foi a superior, não mencionando o tempo gasto nos
procedimentos. Santos (1990) constatou maior efetividade na técnica ultra
sônica associada ao instrumento modificado pelo corte da extremidade.
A utilização das brocas de Gates-Giidden como auxiliar na remoção da
guta-percha do terço cervical dos canais radiculares nos três métodos de
desobturação avaliados deveu-se à verificação, em trabalho realizado por
Bueno & Valdrighi (1998), da otimização no ganho de tempo e facilitação da
complementação da remoção pelas diversas técnicas empregadas.
O solvente utilizado neste estudo foi o clorofórmio por apresentar as
melhores características como solvente de material obturador endodôntico, fato
que ficou provado por trabalhos como o de Tamse et ai. (1986), Wounms et
72
ai. (1990), Hunter et ai. (1991), Wilcox (1995) e no trabalho realizado por
Bueno & Valdrighi (1998), que o analisaram frente a outros solventes.
Por ter sido constatado, em teste piloto, que o material obturador
remanescente das técnicas vibratórias tende a termoplastificar a guta-percha
residual (que se apresenta radiograficamente como nuances radiopacas),
acarretando, supostamente, uma maior área de material residual, adotou-se um
reforço adicional para eliminar, ainda mais, o material obturador que
permanecia no canal radicular, surgindo, então, o procedimento que se
denominou "complementar" (Bueno & Valdrighi, 1998).
Os resultados demonstraram que as técnicas com instrumentos
vibratórios (Grupos 11 e 111) não foram as mais beneficiadas com o
procedimento "complementar". Na verdade, pela análise realizada em trabalho
prévio (Bueno & Valdrighi, 1998), foi observado que os canais de todos os
grupos se tornavam mais limpos após a aplicação deste procedimento.
Foi entendido que o algodão embebido no solvente e envolto na lima
exerceu uma ação químico-mecânica sob compressão lateral, maximizando o
potencial removedor de resíduos aderidos.
Outro dado analisado foi a extrusão de debris nos dentes
experimentados. Apesar de os dentes obturados com Ketac-Endo e os
desobturados com ultra-som apresentarem índices de extrusão de material
levemente superiores aos demais, observou-se, nesta fase do trabalho, uma
equivalência e não significância estatística entre as diversas técnicas
estudadas e, ainda, em relação aos cimentos analisados. Portanto não se pode
afirmar que uma determinada técnica acarreta maior extrusão ou que um
determinado cimento colabora para aumentar este índice. Este dado corrobora
73
com outros trabalhos como Aun & Santos (1989) e Ladley et ai. (1991), que
encontraram uma extrusão equivalente e não significante em diferentes
técnicas testadas.
Deve ser lembrado que este estudo foi realizado em canais retos, a fim
de evitar a influência de variação anatômica observada em canais curvos,
conforme foi sugerido por outros autores, como Wilcox et ai. (1987) e Wilcox
(1989), Santos (1990) e lmura & Zuolo (1996). Isto permite sugerir a
realizaçao de novos estudos para observar o desempenho das técnicas
testadas em relação a canais curvos. Convém salientar, ainda, que, nesta
pesquisa, foram estudados as técnicas de desobturação, o tempo consumido e
a extrusão de material obturador, considerando-se importante a realização de
estudos a respeito de outros aspectos da desobturação dos canais
radiculares, como, por exemplo, o aquecimento radicular gerado por algumas
técnicas.
74
7. Conclusões
De acordo com os dados obtidos e diante da metodologia empregada,
pôde-se concluir que:
1) A técnica com uso de Gates-Giidden + Limas + Solvente foi a mais
efetiva, ou seja, apresentou uma média menor de material obturador
remanescente, frente aos três cimentos. As outras duas técnicas
foram estatisticamente equivalentes, também frente aos três
cimentos.
2) Os dentes obturados com Ketae-Endo (cimento ionomérico)
apresentaram uma média de remanescente de material obturador
maior que a dos demais cimentos utilizados, que foram
estatisticamente equivalentes entre si, frente a todas as técnicas.
3) A variação de tempo em decorrência das técnicas estudadas foi
estatisticamente não significante. Apesar disto, pode-se observar uma
tendência do grupo em que se usou Gates-Giidden + Limas + Solvente
a consumir menor durante a desobturação.
4) A variação de tempo em decorrência dos cimentos estudados foi
estatisticamente não significante. Apesar disto, pode-se observar
uma tendência do grupo que foi obturado com Endomethasone a
consumir menor tempo durante a desobturação.
5) A extrusão de material obturador foi estatisticamente equivalente e
não significante para todas as técnicas e cimentos estudados.
75
8. Anexos Observação: ÁREA CA. =Área do canal I ÁREA RE, =Área de remanescente de material obturador
CIMENTO - 1: Endomethasone I 2: Sealer 26 I 3: Ketac-Endo
TtCNlCA - A Gates-G!idden + Limas I B- Ultra-som I C" Cana! Finder
-- - --- VL VL MD MD - -CIMENTO TÉCNICA DENTE ÁREA CA, AREA RE. ÁREACA. AREARE. EXTRUSÃO TEMPO
1 A 1 21451206 034581~ 21744544 1457"'162 o~ 2.32
1 A 2 ~10ffi 14F~n 2003?1= I """''164 n~ 315
1 A ,-
1629~ 0"'443 1 1"7tl ":).111 nrrrn7 '" 1 A 4 ?11?7627 I '762~ 1~17""" 1~
1 A 5 r.,,11 9888 • """ 0800 I ??R7- 1 Qm?17 ?47
1 A 6 I """ 5288 • rA47 4681 I 0<>191994 OnnYY> 214
1 A 7 1-4730 0286 """" """ """ 0424""70 Onnv'n '" 1 A 8 195815?A 004792"' 15331M? onrrrn 1 ..
1 A Q 2120 """' 0550 10RO 3547 "'"' 0631 f'M1 om-m 1?h
1 A 10 1 6 0?066909 4 om-m 2AA
1 B 11 I "'7,.,., <>164 7Fffi 14481134 2 omm 1.35
1 B 17 1 7 • ffi17R237 1=·~ omm 2.3R
1 B " 1461 """" On9ffi2Q 18?30779 I M?71019 3.20
1 R ,. 1"'1 ~- rn76n41' 1 1 00017!'i ?3R
1 R 15 214310?7 0691 9710 18661793 04?2 7041 OITm> 2.1>5
1 B 16 I 1300'""7 1007M"A 1886""" 00521- ocmn '"' 1 R 17 449 ""'1 1712 Flf7Fi 01770?16 omm 3.1?
1 R 18 1~~13 00704245 1578R139 I o145 1001 1.50
1 8 1Q 1 0687.8372 1='= 1~1~ 1.40
1 • 20 1616 ":Cr')Q Q617"71A 2882~' 00)201~ o~ 1..,
1 c '1 1"'-"7R 7182 fll'l74 "'-774 • ~0?288 I mre~n o~ ? 10
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2 8 18 1031.0744 1058 5479 ooo:m 2.59
2 8 19 1446.3483 0251 1221 16487200 0226e<J66 000100 1 47
2 8 20 1-.3006 '0635.3736 17466006 I <:570.6862 n,yrm 2.37
2 c 21 2683.83n 12849124 1964.7452 14428470 ooo:m 2.40 2 c 22 2476.00'52 11616832 2017f{379 L oao1 9455 ooo:m "" ? c 23 2245,2138 Q3287f137 0631 5586 250
2 c ?< 2443"""" 10730044 307901Rq 18??0443 omnm ?3?
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77
9. Summary
The purpose of this study was to compare the efficiency of 3 techniques
(A- Gates-Giidden I hand files; B- Canal Findar; C- Ultrasonic) on removing
filling material from roa! canal system filled with 3 different sealers
(Endomethazone, Sealer 26 and Ketac Endo) and also lhe amount of filling
material missed through lhe root apex during the application of these
techniques.
Ninety human extracted one root teeth ware prepared using a step
back technique and obturated with laterally condensed gutta-percha connected
to one of lhe 3 sealers mentioned (3 groups of 30 teeth filled with each sealer).
Each group of 30 teeth was divided in 3 groups of 1 O teeth, and one of lhe 3
techniques in conjunction with chloroform were used to remove the filling
material. During the removing of filling material from root canal, the tooth was
fixed in a plastic box that had a filter paper (that was weighted before) under the
tooth apex, where lhe lost material was received, making possible to obtain lhe
loss of filling material in each tooth. After lhe use of lhe techniques, the teeth
were radiographed. The total area of the canal and the area of remaining
material were traced and after quantified using a computerized image analysis
system. The ratio of remaining obturation material to root canal periphery was
encountered and statistically analyzed (Tuckey's test). Results showed 29,11%
of remaining gutta-percha I sealer in "A" technique, 43,94% in "B" and 48,33% in
"C". Teeth filled with Endomethazone showed 33,60% of remaining material,
Sealer 26 showed 33,90% and Ketac Endo 53,45%. In conclusion, lhe most
78
effective technique was "A", lhe worst sealer to be removed from root canal
system was Ketac Endo and lhe loss of filling material through the root apex
was the same for ali the techniques and sealers tested.
KEY WORDS: - Endodontic retreatment
- Endodontic sealers
- Techniques of removing gutta-percha and sealer
- Loss of filling material through the root apex
79
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