instrumentos endodônticos fraturados no interior do canal radicular - prevenção e técnicas de...
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Maristela Tarzia Sant’Anna
Instrumentos endodônticos fraturados no interior do canal
radicular: Prevenção e Técnicas de remoção
Barretos
2013
Maristela Tarzia Sant’Anna
Instrumentos endodônticos fraturados no interior do canal
radicular: Prevenção e Técnicas de remoção
Monografia apresentada a Banca
Examinadora do Curso de Especialização
em Endodontia como requisito parcial para
obtenção do título de Especialista em
Endodontia, sob orientação do Prof. Msc.
Devanir de Araújo Cervi.
Barretos
2013
S59i Sant’Anna, T. M.
Instrumentos endodônticos fraturados no interior do canal radicular: Prevenção
e Técnicas de Remoção. Maristela Tarzia Sant’Anna. Unifeb: Barretos, 2013
· 46 Fls.
Monografia (Especialização), Centro Universitário da Fundação Educacional de
Barretos, Centro de Pós-Graduação, Curso de Especialização em Endodontia,
Barretos, 2013.
Prof. Msc. Devanir de Araújo Cervi.
Orientador
Palavras chaves:
1) 1) Endodontia 2) Instrumento odontológico 3) Preparo de canal radicular 4)
Prevenção de acidentes. I – Título.
Maristela Tarzia Sant’Anna
Instrumentos endodônticos fraturados no interior do canal radicular: Prevenção
e Técnicas de remoção
BANCA EXAMINADORA
Prof. Msc. Devanir de Araújo Cervi
orientador
Profa. Dra. Ana Emília Farias Pontes
membro
Prof. Dr. Fabiano Sant’Ana dos Santos
membro
Aprovado em 20/05/2013.
Barretos
2013
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a DEUS, que sempre me deu proteção e sabedoria.
Aos meus pais João de Souza Sant’Anna (in memória) e Honorina Tarzia
Sant’Anna, pois sem eles não teria a formação que tenho.
Ao meu esposo Almir por estar sempre disposto a me ajudar no que for preciso
para conseguir realizar o sonho de fazer esta especialização.
Ao meu filho João Vitor, pois todas as vezes que eu o chamava sempre me
ensinava a desvendar as dificuldades que eu possuía.
Ao meu filho João Henrique, que ficava sempre quietinho quando eu solicitava.
À minha sobrinha Gabriela, que sempre me ajudou quando precisei.
AGRADECIMENTO
Ao coordenador do Curso de Especialização Prof. Dr. Walter Antônio de
Almeida pela sua dedicação e sabedoria.
Aos Prof. Msc. Ângelo Poliseli Neto, José Umberto Bampa, Marcelo Brunozzi, a
Prof. Me. Maria José Pereira de Almeida, que não mediram esforços param nos
proporcionar todos os seus conhecimentos, experiências e sabedoria que
possuem.
Aos funcionários que sempre estavam prontos a nos ajudarem no que fosse
preciso para que a clínica funcionasse de maneira tranquila.
A todos os pacientes que prestei atendimento, que de certa forma contribuíram
e muito para minha aprendizagem.
Pelas amizades que conquistei que foram muito especiais e pelo vários
momentos que passamos juntos na qual jamais irei esquecer.
E em especial ao meu orientador Prof. Msc. Devanir de Araújo Cervi pela sua
paciência, dedicação, conhecimento e sabedoria na qual me foi passado para a
realização deste trabalho.
Muito obrigada a todos.
RESUMO
A fratura dos instrumentos endodônticos é uma realidade na vida prática dos
endodontistas, dificultando a conclusão do tratamento e mudando o seu
prognóstico. Muito se tem melhorado na fabricação dos instrumentos, assim
como nas técnicas de instrumentação. Mas apesar disso, as fraturas ocorrem e
estão relacionadas a vários fatores: inabilidade do operador, força excessiva
sobre os instrumentos, uso prolongado dos instrumentos endodônticos,
anatomia dos canais radiculares, principalmente os curvos e atrésicos. O
objetivo deste trabalho é relatar as propriedades mecânicas dos instrumentos
endodônticos, identificarem por que eles fraturam como evitar as fraturas e
relatar também as diferentes técnicas de remoção dos mesmos no interior
do(s) canal (is) radicular (es).Nos instrumentos de aço inoxidável é permitido a
sua visualização quando ocorre alguma deformidade e nos instrumento de
níquel-titânio tem a propriedade única que são de memória de forma e super-
elasticidade, sendo difícil de identificar sua deformidade visualmente. Os
instrumentos devem ser sempre inspecionados antes da instrumentação, e
mesmo assim, eles podem fraturar sem que nenhuma anormalidade tenha
ocorrido. Ter em mente todos os princípios básicos de uma instrumentação e
saber como aplicar a cinemática correta de cada instrumento endodôntico são
fatores de suma importância para prevenir a fratura dos instrumentos. Portanto,
o endodontista tem que estar preparado tecnicamente e teoricamente diante de
um preparo bio mecânico de canal radicular e estar apto a corrigir possíveis
acidentes se caso ocorrerem.
Palavras-chave: Endodontia; Instrumentos odontológicos; Preparo de canal
radicular; Prevenção de acidentes.
ABSTRACT
The fracture of endodontic instruments is a reality in the practical life of
endodontists, hindering the completion of treatment and changing their
prognosis. Much has improved in the manufacture of instruments, as well as
in instrumentation techniques. But despite this, the fractures occur and are
related to several factors: inability of the operator, excessive force on the
instruments, prolonged use of endodontic instruments, anatomy of root canals,
especially the curved and atresia. The objective of this study is to report the
mechanical properties of endodontic instruments, identify why they fracture
how to avoid fractures and also report the different techniques of removing
them from the inside (s) channel (s) root (s). In stainless steel instruments is
allowed to see when there is deformity and instrument of nickel-titanium has the
unique property that are shape memory and super-elasticity, making it difficult
to identify visually his deformity. Instruments should always be inspected before
instrumentation, and even then, they may fracture without any abnormality has
occurred. Having in mind all the basic principles of instrumentation and how to
apply the correct kinematics of each endodontic instrument factors are of
paramount importance to prevent fracture of the instruments. Therefore, the
endodontist has to be prepared technically and theoretically before a bio
mechanical preparation of the root canal and be able to correct it if possible
accidents occur.
Keywords: Endodontics, Dental Instruments; preparation of the root canal;
preventing accidents.
SUMÁRIO
Introdução..................................................................................................... 9
Revisão de literatura.................................................................................... 12
Proposição.................................................................................................... 32
Discussão...................................................................................................... 33
Conclusão..................................................................................................... 41
Referência Bibliográfica................................................................................ 42
INTRODUÇÃO
Na terapia endodôntica todas as etapas, desde o diagnóstico até a obturação
final devem ser realizadas de forma criteriosa e dentro de padrões técnicos e
biológicos sedimentados, pois disto dependerá o sucesso do tratamento
(PEREIRA et al.,2005).
Ao longo dos anos, os instrumentos endodônticos, assim como as técnicas de
instrumentação, foram aprimoradas cada vez mais a fim de proporcionar maior
segurança e facilidade na realização de um tratamento endodôntico.
Em 1958, Ingle e Levine apresentaram uma padronização para os instrumentos
fabricados em aço inoxidável a qual passou a ser empregado, com maior
frequência e com menor risco de fratura. Já no ano de 1988, Walia et al.,
introduziram na endodontia instrumentos manuais de níquel-titânio,
materializando o ponto de partida para concretizar a tão esperada
instrumentação rotatória, reduzindo a fadiga do operador, diminuindo o tempo e
o stresse do paciente.
Concomitantemente, com o aperfeiçoamento dos instrumentos quanto ao seu
design, taper e tipo de limas surgem os motores rotatórios que oferecem uma
velocidade constante (150 a 600 rpm’s), controle automático de torque,
permitindo a parada do instrumento quando atinge seu limite de resistência.
Aparelhos de ultrassom também são utilizados na instrumentação
proporcionando um maior volume de solução irrigadora, aumentando a
capacidade de limpeza, removendo detritos que possam estar retidos na luz ou
nas paredes durante a instrumentação (NABERHIMA e MACHADO, 2007).
Apesar de todas essas inovações, das melhorias das ligas na fabricação dos
instrumentos, a modernidade das técnicas para o preparo biomecânico de um
canal radicular, várias intercorrências podem ocorrer durante o preparo, e uma
delas é a fratura de um instrumento, que para o endodontista é no mínimo
problemática. Isto o obriga a mudar a rotina do ato operatório que estava
programado, transformando em
um caso complexo (FERNANDES et al., 2008). Quando esses acidentes
acontecem o ideal é remover o fragmento fraturado para permitir a
manipulação do canal radicular em toda sua extensão.
Saber quais os motivos que levam a essas fraturas podem minimizar esses
problemas. Os instrumentos endodônticos sofrem tensões extremamente
adversas que variam com a anatomia do canal, propriedades mecânicas dos
instrumentos endodônticos, com a habilidade do profissional e a esterilização
(LOPES et al., 2011).
No que diz respeito à anatomia de um canal radicular, o endodontista tem que
saber identificar todas as suas adversidades, seja no formato do canal, no grau
de curvatura, ou atresia do mesmo.
Em relação às propriedades mecânicas, têm-se os instrumentos de aço
inoxidável, na qual é permitida a visualização quando ocorre alguma
deformidade e as de níquel-titânio que tem a propriedade única que são de
memória de forma e super-elasticidade na qual se recupera de suas tensões,
voltando à forma original, sendo impossível identificar a sua deformidade
visualmente (MAIA FILHO et al., 2005).
O design dos instrumentos endodônticos (TRIPIET al., 2006) a forma do núcleo
que é significativa para a flexibilidade e para a resistência a fratura (Lopes e
Siqueira Jr 2004), e o taper do instrumento (Walcott e Himel, 1997) relatam que
os instrumentos mais calibrosos apresentam uma maior probabilidade de
fratura por flexão e o de menor taper por torção.
Lopes et al., em 2011, relataram que na fratura por torção, a ponta do
instrumento fica imobilizada e na outra extremidade (cabo) é aplicada uma
força superior ao limite de resistência à fratura do instrumento. Na fratura por
flexão rotativa é quando o instrumento gira no interior de um canal curvo,
estando dentro de seu limite elástico, ocorrendo na porção maus curva da raiz.
E também relatam que o uso dos motores tem que ser com cautela,
observando sua velocidade e o controle de torque.
Melo & Oliveira em 2011 relatam que o uso excessivo e prolongado, assim
como as repetidas esterilizações e o contato com soluções de hipoclorito de
sódio contribuem para a fratura dos instrumentos. A falta de experiência e o
conhecimento técnico-científico também contribuem para a fratura, sendo
talvez uma das causas mais importantes.
Para evitar essas fraturas indesejáveis o endodontista devem ter em mente três
conceitos básicos: conhecer as propriedades mecânicas dos instrumentos,
selecionar corretamente seu uso para cada caso e sua habilidade profissional.
Limas manuais devem sempre ser inspecionadas já que visivelmente
detectamos suas deformações, limas kerr 06, 08,10 e 15 deveriam ser
descartadas logo no 1º uso (Leonardo e Leal, 1988). Controlar o avanço do
instrumento no interior do canal e não girá-lo em canais curvos, já evitaria a
fratura por torção e flexão rotativa respectivamente.
Limas rotatórias, a atenção deve ser redobrada já que visualmente não
conseguimos detectar suas deformidades.
As técnicas para a remoção dos instrumentos fraturados são várias e a sua
escolha dependerá do tipo do instrumento, de sua localização (terço cervical,
médio e apical), do acesso e da espessura da dentina do canal radicular
(HARTMANN e BARTELLA, 2009). Dentre elas podemos citar: Kit Masseran
(Feldman et al, 1974), há uma modificação desta técnica com uso de
microscópio cirúrgico e ultrassom (Okiji et al., 2003). Pereira et al, ( 2005) citam
a técnica do EndoExtractor utilizando um adesivo de cianocrilato e também há
uma variação desta técnica com agulhas hipodérmicas. Hartmann e Barletta,
(2009) cita em um caso clínico a técnica de duas limas Hedstroen
entrelaçadas. Ultrassom (D’Arcângelo, 2000) onde se cria um acesso à parte
coronal do instrumento fraturado, realizando um sulco em torno deste
instrumento com as pontas de ultrassom, na qual o instrumento vai sendo
vibrado e liberado para fora do canal. Diversos tipos de pinças hemostáticas e
especiais. Feldman et al,1974). Amaral e Gomes, (2012) analisaram um estudo
recente onde foi observada a dissolução parcial de limas usando soluções de
[NaF +NaCl].
Se não for possível remover o instrumento fraturado, o controle clínico e
radiográfico é imprescindível. Em polpa vital, o prognóstico é favorável pela
ausência de infecção. No caso de infecção com lesão radicular o prognóstico é
afetado negativamente. Podendo a cirurgia parendodôntica ser indicado.
Portanto, o objetivo do nosso trabalho por meio de uma revisão de literatura é
relatar as propriedades mecânicas dos instrumentos endodônticos, conhecer
suas limitações para evitar suas fraturas e se caso ocorrer, em saber como
resolvê- las.
REVISÃO DE LITERATURA
- Fatores que influenciam a fratura do instrumento
Sotokawa em 1988 realizou uma pesquisa com o objetivo de investigar as
principais e reais causas das fraturas de instrumentos endodônticos e como
evitá-las. Para este propósito, ele classificou os instrumentos endodônticos
pelo tipo de dano (estudo estatístico do tipo de dano e ocorrência de fratura na
prática clínica) ocorrido em um período de 32 meses de sua prática clínica. Fez
também uma análise em microscópio eletrônico de varredura da superfície dos
instrumentos que sofreram fratura durante o uso. Concluíram que, as limas que
mostraram pequenas ou nenhuma anormalidade antes da fratura representam
o maior problema para os endodontistas. Este tipo de fratura foi observado
frequentemente em limas tipo K # 15 ao #35. Este estudo mostrou que a fadiga
do metal está intimamente ligada a fratura do instrumento e que esta fratura
ocorre devido ao seguinte processo. Primeiro, pode haver um problema nas
pontas do instrumento, então, a fadiga do metal se dá neste ponto. Quando a
fissura chega a certo estágio e é submetida a uma torção, resultará na
separação completa do instrumento. Por outro lado, em simulações realizadas,
demonstraram que:
A) movimento de limagem dentro de canais curvos é outro fator que contribui
para a fratura, pois aumenta a fadiga do metal;
B) alargamento exagerado produz rachaduras e dilaceração paralela com o
centro do instrumento e que o pouco uso da lima já pode desencadear uma
fratura;
C) movimentos leves e delicados de alargamento não são os maiores
desencadeadores de fraturas, pois produzem menor fadiga do que outros
movimentos e;
D) movimentos de alargamento em canais curvos causam maior fadiga do
metal devido à combinação de forças laterais e deformações nas espirais do
instrumento.
Tepel et al., em 1997 estudaram a resistência à flexão e fratura dos
instrumentos endodônticos utilizados em movimento rotativo de 24 tipos
diferentes de limas tipo Kerr de níquel-titânio, limas tipo Kerr de titânio-
alumínio e alargadores, limas tipo K de aço inoxidável e alargadores e
instrumentos de aço inoxidável flexível foram investigados de acordo com a
ISO 3630-1. Determinando o momento de flexão de um lado e a deflexão do
outro. Instrumentos números 15, 25 e 35 foram testados com um número de
amostra de 10 instrumentos para cada tipo e tamanho. Em ordem crescente de
momento de flexão os instrumentos classificados foram: limas tipo K de
níquel-titânio, limas tipo Kerr de titânio-alumínio e alargadores, instrumentos
flexíveis convencionais de aço inoxidável, limas de aço inoxidável K e
largadores. Limas flexíveis de níquel-titânio, titânio alumínio e aço
inoxidável mostraram valores mais baixos do que as convencionais no torque
do que nas limas tipo K de aço inoxidável e alargadores. A deflexão angular
média variou de 380 graus (# 15 alargador) para 2370 graus (# 35 K-file). Em
geral, o risco de fratura dos instrumentos testados neste estudo foi
comparativamente baixa.
Segundo Wong e Cho 1997, as fraturas ocorrem quando um instrumento
começa a se unir às paredes do canal e sobre ele é aplicada uma força
rotacional, o instrumento trava nas paredes de dentina e o clinico não
percebendo aumenta esta força no sentido horário. Este movimento horário
que é aplicado causa uma sobrecarga no instrumento. Esta sobrecarga ocorre
quando o limite elástico do instrumento é alcançado. Então as espiras do
instrumento se alongam e se deformam desarticulando o instrumento. Este tipo
de fratura é chamado de fadiga por torção.
Lopes e Siqueira Júnior em 1999 consideram que a falta de cuidado, o erro no
emprego e a seleção inadequada dos instrumentos endodônticos ou o
desconhecimento de suas propriedades mecânicas podem causar acidentes ou
induzir danos permanentes ao sistema dentário do paciente. Assim, o
conhecimento dos conceitos básicos do comportamento e das propriedades
físicas, químicas e mecânicas dos materiais pode auxiliar o trabalho do
profissional e minimizar a ocorrência de insucessos no tratamento endodôntico.
Diets et al., em 2000, avaliaram as diferentes velocidades de rotação em
instrumentos de níquel-titânio de taper 0.04, quando fraturado em canais
radiculares que tinha um raio de curvatura de 5 mm e uma largura de canal
equivalente ao diâmetro D1 do instrumento com conicidade de 0,04
mm. Instrumentos Profile # 3, # 4 e # 5 foram testados a 150, 250, e 350
rpm. Um contra-ângulo elétrico foi montado numa máquina Instron, que foi
ajustado para proporcionar uma penetração constante de 5 mm / min. A peça
de mão elétrico e a máquina Instron foram ativados até que os instrumentos
fraturaram. A quantidade de penetração da ponta da lima no canal semi
circular foi medido em graus, com um transferidor a partir de uma imagem
radiográfica tomada de uma lima dentro do modelo de estudo. Maiores graus
de penetração da ponta indicaram uma maior resistência à fratura. A análise
estatística foi feita e os resultados indicaram que houve uma diferença
significativa para todos os tamanhos de limas na extensão da penetração da
ponta antes da fratura. Na gama de rotação entre 150 e 350 rpm a maior
extensão de penetração ocorreu a 150 rpm. Este estudo concluiu que a fratura
de limas de níquel-titânio com conicidade 0,04 é menos provável de ocorrer
se elas são acionadas em velocidades mais baixas.
Segundo Lopes em 2001, podem ocorrer fraturas inesperadas na utilização de
instrumentos rotatórios sem que nenhuma deformação permanente possa ter
sido visualizada. Essas fraturas podem ocorrer em duas circunstâncias: fratura
por torção e fratura por flexão. As fraturas por torção ocorrem quando a ponta
ou qualquer parte do instrumento fica presa no canal enquanto o restante
continua sua rotação. As fraturas por flexão acontecem pela fadiga que o metal
sofre em canais radiculares com pequeno raio de curvatura, onde o limite de
flexibilidade dos instrumentos é excedido, resultando em sua fadiga cíclica.
Yared e Kulkarni em 2002 avaliaram a incidência de falhas dos instrumentos
rotatórios NiTi ProFile quando utilizados por um operador inexperiente,
associado a diferentes motores em canais atresiados. Tiveram como resultados
uma alta incidência de deformação e separação com micromotores a ar e nos
motores elétricos com altos e baixos torques e durante o início do preparo dos
canais. Concluíram que é mais segura a utilização de um motor com torque
muito baixo (170 rpm) para operadores inexperientes no tocante à prevenção
de fraturas e deformações dos instrumentos.
Martín et al.,em 2003 demonstraram o efeito da velocidade da rotação do
ângulo e do raio de curvatura dos canais radiculares na fratura de dois tipos de
instrumentos de níquel-titâneo: K3 e ProTaper. Um total de 240 canais
radiculares extraído de maxilar humano e molares inferiores foi dividido em dois
grupos de 120, de acordo com o ângulo de curvatura do canal. Cada grupo foi
dividido em dois subgrupos de 60 canais, a fim de executar a instrumentação
usando K3 e ProTaper instrumentos rotativos, três diferentes velocidades de
rotação: 150, 250 e 350 rpm (20 canais em cada velocidade de rotação). Cada
instrumento foi utilizado um máximo de 20 vezes e, uma velocidade de rotação
só. O ângulo e raio de curvatura do canal foram medidos no único grupo em
que as fraturas realmente aconteceu (grupo B). Houve um total de 22 fraturas
de instrumentos, todos ocorreram em canais com curvas> 30 graus. Em uma
análise multivariada, demonstrou-se que os instrumentos usados a uma
velocidade de rotação de 350 rpm foram mais resistentes a fratura do que os
utilizados a 250 rpm (OR: 1113,88, IC de 95%: 2,36-526420,05) e do que os
utilizados a 150 rpm (OR: 13.531,33; IC 95%: 5,37-34120254,00). A diminuição
do ângulo de curvatura do canal também reduziu significativamente o risco de
fratura (OR: 0,2083, 95% CI: 0,068-0,6502). Estas relações permaneceu
significativa após o ajuste para as interações potenciais entre as demais
variáveis. Não foram encontradas diferenças significativas entre os
instrumentos ou os raios dos canal .A fratura do instrumento foi associada com
a velocidade de rotação e do ângulo de curvatura do canal.
Martín em 2003 descreve os fatores que influenciam a fratura de dois tipos de
instrumentos rotatórios NiTi (K3 Endo e ProFile). Avaliaram como parâmetros o
efeito da velocidade rotacional, o ângulo e o raio de curvatura dos canais
radiculares. Canais de molares humanos foram divididos em dois grupos que
foram instrumentados por limas em três diferentes velocidades de rotação: 150,
250 e 350 rpm. Como resultado, foram observadas 22 fraturas de instrumentos
rotatórios. Na análise de multivariáveis, foi demonstrado que as limas utilizadas
numa velocidade de rotação de 350 rpm estavam mais propensas à fratura do
que as utilizadas em 250 rpm e 150 rpm.
Lopes et al, em 2006 avaliaram a carga necessária para induzir uma
determinada deformação elástica (deslocamento) de instrumentos manuais de
NiTi e de aço inoxidável de mesmo número, de quatro marcas comerciais. Nos
ensaios mecânicos de flexão, as amostras foram fixadas em uma das
extremidades (cantilever) e a carga aplicada na extremidade oposta, na direção
perpendicular ao eixo do instrumento. Os resultados obtidos indicaram que os
instrumentos da marca comercial Nitiflex são os mais flexíveis, enquanto os
ProTaper se mostraram como os mais rígidos. A comparação entre os
instrumentos de aço inoxidável (FlexoFile e CC Cord) não apresentou diferença
estatística significativa. Os instrumentos testados apresentaram geometrias
semelhantes às descritas pelos fabricantes.
Segundo Di Fiore em 2007, após diversas análises na microestrutura e
superfície dos instrumentos NiTi, pode-se comprovar presença de falhas na
superfície das limas, criadas durante a sua fabricação. Estas falhas pré-
existentes podem evoluir para fraturas durante o uso do instrumento no interior
de canais radiculares.
Nabeshima e Machado em 2007, realizaram um estudo para verificar a
resistência à alteração ou fratura das limas K, K-flexível e NiTi de duas marcas,
durante a instrumentação no sistema ultra-sônico em 30 canais simulados. Os
canais tiveram seus terços cervicais e médios retificados com brocas Gates
Glidden e os terços apicais instrumentados com limas manuais acopladas no
sistema ultrassônico. Os dados encontrados foram analisados pelo teste
estatístico de Kruskal-Wallis, onde o grupo de limas K da marca FKG obteve
diferença estatisticamente significante ao nível de 5%, quando comparado com
K flexível e Nitida mesma marca e tipo K, K flexível e Niti. Assim, concluíram
que as ligas de níquel- titânio foram as que mostraram maior quantidade de
fraturas, portanto foram menos resistentes. As ligas de aço inox tanto K e K
flexível são mais susceptíveis à alteração em suas espiras quando comparadas
com ligas de níquel titânio. Em relação às duas marcas utilizadas em
configurações, as limas tipos K da marca FKG mostraram-se menos
resistentes.
Maia Filho et al., em 2008, avaliaram a resistência dos instrumentos a fratura
por torção de limas rotatórias de níquel-titânio com diferentes diâmetros e
conicidades. Foram utilizados instrumentos rotatórios Profile com 25 mm de
comprimento, nos números 15, 20, 25, 30, 35 e 40, com conicidades 0.04 e
0.06. Dez instrumentos de cada diâmetro e conicidade foram testados,
totalizando 120 instrumentos. O teste de torção foi realizado de acordo com o
protocolo n°. 28 da American National Standards Institute/ American Dental
Association10. Para isso, foi confeccionado um dispositivo que era conectado a
uma máquina de ensaios mecânicos (Material Test System), que permitia a
determinação da força máxima até ocorrer à fratura. Por meio do emprego do
Perfilômetro, foi realizada uma avaliação para averiguar o padrão de
conicidade dos instrumentos, verificando que eles se apresentaram dentro de
um padrão aceitável de variação de ±0,05mm. Além disso, não foram
observados defeitos na superfície e no ângulo de corte dos instrumentos. Para
a realização do experimento, era feita a calibragem da máquina e em seguida
prendia-se a ponta do instrumento (3 mm) no dispositivo. A base da máquina
de ensaio realizava movimentos para baixo de forma que 2rpm.
Automaticamente, a carga era registrada em um computador ligado à célula de
carga. Após a fratura do instrumento, era possível saber a carga máxima
necessária para que o mesmo sofresse fratura. O valor da carga máxima era
convertido em torque máximo, seguindo a fórmula: Tmax = Cargamax x Raio.
O torque foi calculado em newton por centímetros (N.cm). Os dados foram
tabulados e analisados estatisticamente, utilizando-se o programa SPSS for
Windows 15.0. A análise de variância (ANOVA) foi utilizada para observar se
havia diferença no torque máximo até a fratura, entre os diversos diâmetros e
entre as conicidades. Foi realizada a comparação das médias, duas a duas
pelo teste de Bonferroni, entre os diferentes diâmetros. Foi utilizado o teste de
regressão linear múltipla para predizer o valor da variável dependente (Torque),
a partir das variáveis independentes (Conicidade e Diâmetro). Em todos os
testes o nível de significância, para rejeitar a hipótese de nulidade, foi de 5%.
Também foram calculados os aumentos percentuais da resistência à fratura
entre as limas com o mesmo diâmetro e com conicidades diferentes. O
aumento do diâmetro e da conicidade contribuíram para o aumento da
resistência à fratura por torção. O aumento da conicidade de 0.04 para 0.06,
em instrumentos com os mesmos diâmetros aumentou em torno de 25% a
resistência à fratura por torção.
Prado et al., em 2008 realizaram um trabalho tendo como objetivo avaliar a
influência da conicidade de instrumentos de níquel-titânio acionados a motor na
resistência à fratura por flexão rotativa, analisaram ainda, por meio de
microscopia eletrônica de varredura, a superfície de fratura dos instrumentos,
bem como a configuração das hélices das hastes de corte helicoidais dos
instrumentos no ponto de fratura. Foram utilizados 30 instrumentos fabricados
em níquel-titânio acionados a motor da marca K3, valores nominais de 25
mm de comprimento e 0,25mm de diâmetro em D01, nas conicidades de 0,02 –
0,04 e 0,06mm/mm Dez instrumentos endodônticos de cada conicidade foram
avaliados por meio do ensaio destrutivo de flexão rotativa. Diante das
metodologias empregadas, dos resultados obtidos e após a execução dos
testes estatísticos: análise de variância no nível de significância de 5%, e do
teste de comparações múltiplas de Student-Newman-Keuls a 5%, conclui que o
número de ciclos para a fratura em flexão rotativa diminui com o aumento da
conicidade dos instrumentos endodônticos ensaiados. Quanto à análise por
meio do microscópio eletrônico de varredura, independentemente da
conicidade do instrumento endodôntico, as amostras fraturadas apresentaram
superfície de fratura com característica flexível não ocorrendo deformação
plástica visível nos instrumentos fraturados.
Tzanetakiset al., em 2008 investigaram a prevalência de instrumentos
endodônticos fraturados durante a instrumentação do canal radicular por
alunos de Pós Graduação da Universidade de Atenas. Foram avaliados
prontuários e radiografias de 1367 pacientes tratados endodonticamente entre
os períodos de outubro de 2001 e junho de 2006. Classificaram os casos
através de quatro critérios básicos, como: o tipo de instrumento fraturado
(instrumento manual ou rotatório de NiTi), o dente e sua localização na arcada
(superior ou inferior), o terço em que houve a fratura (apical, médio ou
coronário) e se foi em caso de tratamento endodôntico inicial ou retratamento.
Resultados mostraram que os instrumentos rotatórios de NiTi (Lentulo, Hero,
Protaper, Endoflare) apresentaram uma tendência ligeiramente mais frequente
à fratura no canal radicular, durante a instrumentação mecânica, do que os
instrumentos manuais (limas K-File, Hedstrom, D-finder). Ocorreram mais em
molares inferiores, com uma diferença percentual baixa, em relação aos
superiores. A prevalência de instrumentos fraturados no terço apical foi
significativamente maior quando comparado ao terço coronal e praticamente o
dobro em relação ao terço médio. Durante a instrumentação mecânica em
dentes submetidos a retratamento endodôntico, houve mais fraturas de
instrumentos rotatórios de NiTi. E em dentes submetidos a tratamento
endodôntico inicial ocorreu uma maior fratura de instrumentos manuais. No
entanto, a frequência de fratura de instrumentos rotatórios de NiTi e
instrumentos manuais, no geral, permaneceu a um nível baixo. Estudiosos
concluíram que esse contratempo pode efetivamente minimizado se todos os
princípios básicos e as regras referentes ao acesso e instrumentação mecânica
da cavidade forem bem realizados.
Lopes et al, em 2011, relataram que instrumentos endodônticos são
ferramentas metálicas, fabricados de ligas de aço inoxidável ou de níquel-
titânio (NiTi) empregados como agentes mecânicos na instrumentação de
canais radiculares durante a instrumentação, o instrumento sofre tensões que
variam com anatomia do canal. Tensões, desconhecimentos das propriedades
mecânicas dos materiais e pouca habilidade clínica do profissional podem
induzir sua ruptura no interior do canal. A fratura durante o uso clínico pode
ocorrer por carregamento de torção, flexão rotativa e por suas combinações.
Instrumentos fraturados e retidos no interior do canal podem afetar o resultado
do tratamento endodôntico. O propósito deste trabalho é apresentar
recomendações clinicas para reduzir os riscos de fraturas de instrumentos
endodônticos durante a instrumentação de canais radiculares. Então, para que
ocorra a fratura por torção é preciso que a ponta do instrumento endodôntico
fique imobilizada e na outra extremidade (cabo) seja aplicado um torque
superior ao limite de resistência à fratura do instrumento. Pode ocorrer para os
instrumentos endodônticos de aço inoxidável e de NiTi, acionados
manualmente ou por dispositivos mecanizados.
Melo e Oliveira em 2011 visaram discutir nesse trabalho, baseado em uma
revisão de literatura, onde uma das grandes preocupações que o endodontista
enfrenta durante a realização do preparo químico mecânico é a fratura
inesperada do instrumento endodôntico rotatório de níquel-titânio no interior do
canal radicular. E que essa fratura depende de vários fatores como: fatores
relacionados à estrutura dentária, fatores relacionados ao instrumento
endodôntico, fatores relacionados ao motor rotatório e fatores envolvidos na
execução do preparo químico-mecânico. Assim concluíram que o risco de
fratura dos instrumentos endodônticos rotatórios durante a realização do
preparo de um canal radicular é um acontecimento inesperado e que assusta o
endodontista e que os instrumentos de NiTi apresentam uma maior
probabilidade de fratura em relação aos instrumentos de aço inoxidável devido
à propriedade da liga de não permitir a visualização de alterações morfológicas
quando elas ocorrem. Logo, é necessário que se avaliem as peculiaridades de
cada sistema frente a diferentes variações clínicas, buscando maiores
informações para estes instrumentos durante a realização do tratamento
endodôntico.
Victorino e Fernandes em 2012 relataram um caso clinico onde ocorreu a
fratura da broca Gates Glidden. Esta broca é utilizada para o preparo da região
cervical e média dos canais radiculares, e apresenta um ponto frágil em sua
haste, distante da ponta ativa, onde normalmente ocorre fratura, o que facilita
sua remoção. Então o objetivo deste trabalho é apresentar um caso clínico de
fratura da broca Gates Glidden próxima de sua ponta ativa, local incomum de
fratura deste instrumento. Paciente de 21 anos de idade foi submetido ao
tratamento endodôntico do dente 37. Durante o preparo do terço cervical e
médio dos canais houve fratura da ponta ativa da broca de Gates Glidden,
ficando retida no terço médio do canal mésio vestibular. O fragmento fraturado
foi removido através do uso do ultrassom CVDent 1000 com a ponta T0S-E1 e
o tratamento concluído com sucesso. Ao controle radiográfico de um ano, os
tecidos periapicais apresentavam-se com aspecto de normalidade. De acordo
com o presente caso clínico, pode-se dizer que as brocas Gates Glidden
podem fraturar de forma incomum, próximo à ponta ativa, o que dificulta muito
sua remoção, por isso deve-se sempre respeitar sua cinemática de uso.
- Prevenção à fratura do instrumento
De acordo com Flanders 1996, para reduzir fraturas de instrumentos
endodônticos basta se prevenir. Cada instrumento, independente de qual seja,
deve ser inspecionado cuidadosamente antes de ser levado para o interior do
canal radicular. Qualquer sinal de fadiga do metal o instrumento deve ser
descartado. Em limas e alargadores, o operador deve observar as estrias em
busca de deformidades causadas por torque excessivo. Para minimizar fraturas
o operador deve usar movimentos leves e delicados com aplicação de forças
suaves. Isto é muito facilitado quando é realizado um prévio alargamento
coronário, o que faz com que a lima corte apenas na região apical da raiz, não
encostando assim, nas paredes coronárias e médias de dentina. Isto reduz e
muito as chances do instrumento travar nas paredes do canal e fraturar.
Para Leonardo e Leal em 1998, é necessário o descarte de instrumentos
usados várias vezes. Os autores consideram difícil estabelecer a quantidade de
vezes que um instrumento deve ser utilizado, mas que o ideal seria que os
instrumentos mais finos (limas 06, 08, 10 e 15) fossem descartados após um
primeiro uso.
Hilt em 2000 testou a hipótese de que a realização de múltiplas esterilizações
dos instrumentos endodônticos de aço inoxidável e NiTi levariam a um contínuo
decréscimo na resistência das limas à fratura por torção. Foram utilizadas 100
limas NiTi e 100 limas tipo K. Os resultados do estudo indicaram que nem a
quantidade de ciclos de esterilização nem o tipo de autoclave utilizada (vapor
ou química) afetam as propriedades de torção, dureza e a microestrutura das
limas de aço inoxidável e níquel-titânio.
Silva, em 2004, relata em seu trabalho os aspectos éticos, legais e terapêuticos
da fratura de instrumentos endodônticos. Considera a fratura como um
acidente que pode ser ocasionados por vários motivos, podendo estar
relacionado à fabricação do instrumento, às particularidades da morfologia dos
canais e ao modo pelo qual estes instrumentos são utilizados pelo Cirurgião-
Dentista. Esse estudo verificou o conhecimento dos Cirurgiões-Dentistas sobre
os aspectos técnicos relacionados à fratura de instrumentos endodônticos
radiculares, bem como as suas repercussões éticas e legais, no
relacionamento profissional-paciente e no relacionamento interprofissional,
entre os Cirurgiões-Dentistas que realizam o tratamento endodôntico nos
municípios de Goiânia e Aparecida de Goiânia-GO. Para tanto, foram avaliados
200 questionários distribuídos de forma aleatória e os dados obtidos foram
agrupados segundo as variáveis classificatórias e segundo a qualificação e
atuação dos indivíduos que realizam o tratamento endodôntico. A análise
estatística incluiu testes de Qui-quadrado e Exato de Fischer. Os resultados
finais demonstraram que 56% dos entrevistados já fraturou algum tipo de
instrumento endodôntico e entre os endodontistas, este valor alcançou 87,5%.
A fratura ocorreu de uma a cinco vezes, para 46% dos entrevistados. A
principal causa de fratura citada foi o uso excessivo do instrumento, sendo
apontada por 61% da amostra e por 46,9% dos endodontistas. A falta de
conhecimentos técnico-científicos constitui uma das causas de fratura dos
instrumentos endodônticos para 39,5% da amostra. 74% dos entrevistados
sente a necessidade de um programa de educação continuada sobre acidentes
e complicações em Endodontia e, 62,5% dos profissionais desconhecia
qualquer tipo de técnica visando à retirada do instrumento fraturado. 27% da
amostra sugeriu um maior aprofundamento teórico sobre os acidentes
decorrentes do tratamento endodôntico, com enfoque odontolegal. Quanto ao
esclarecimento prévio sobre os riscos inerentes ao tratamento endodôntico,
59% esclarece verbalmente, 35,5% não esclarece e apenas 20,5% esclarece
por escrito. Concluiu-se que os Cirurgiões-Dentistas não estão bem preparados
quanto ao conhecimento técnico-científico relativo à fratura de instrumentos
endodônticos, especificamente sobre as opões terapêuticas e técnicas
utilizadas na retirada do instrumento endodôntico fraturado. Considerando que
o uso excessivo do instrumento foi a principal causa de fratura apontada pelos
entrevistados, cabe ao Cirurgião-Dentista estabelecer a quantidade de vezes
que um mesmo instrumento endodôntico deve ser utilizado, antes de descartá-
lo. Tanto os endodontistas quanto os clínicos gerais agem de maneira mais
eticamente correta no relacionamento profissional-paciente do que a relação
interprofissional e, entre os clínicos gerais pôde ser observada uma postura
tida como eticamente correta, quando comparados com os especialistas.
Finalmente, conclui-se que a maioria dos entrevistados documenta-se
precariamente, ficando vulnerável nos processos judiciais quando é aplicado o
Código de Proteção e Defesa do Consumidor. Assim sendo, o Cirurgião-
Dentista deve se resguardar de processos judiciais por meio de uma
documentação odontológica completa e adequadamente preenchida.
Bahcall et al., em 2005, relataram que complicações podem ocorrer durante
muitos procedimentos odontológicos. O clínico preparado ainda consegue
corrigir o problema durante o tratamento, ou, de preferência, evitando que o
problema ocorra. No tratamento endodôntico os instrumentos rotatórios de Ni-
Ti são um problema comum processual. Através da compreensão que as
principais causas da fratura são fadiga cíclica e torção, um dentista pode
melhor evitar esta ocorrência usando instrumentos manuais antes de usar os
instrumentos rotatórios, a criação de uma linha reta de acesso (rampa de
aproximação) em um canal, e pré-alargamento da porção coronária facilita a
instrumentação rotatória. Além disso, utilizando um movimento para cima e
para baixo, com o motor em baixa velocidade, vai reduzir significativamente a
incidência da fratura do instrumento. Portanto a remoção do instrumento
fraturado dependerá da sua localização dentro do canal e a técnica específica
para sua remoção. Senão conseguir remover o instrumento de dentro do canal
o prognóstico pode ser favorável se todos os cuidados forem tomados para
reduzir a concentração crítica de detritos do canal com instrumentação manual
e irrigação antes da inserção do instrumento rotatório.
Segundo Becker em 2007, os instrumentos rotatórios de níquel-titânio são os
mais recomendados para a instrumentação de canais curvos e atresiados, pois
possuem duas propriedades fundamentais: efeito memória de forma e a
superelasticidade. Os instrumentos de níquel-titânio são austeníticos em
repouso, possuindo estrutura cíclica de face centrada. Quando submetidos ao
estresse, como no preparo de canais radiculares curvos, ocorre a fase
martensítica do metal, com estrutura complexa, ocorrendo a superelasticidade.
Di Fiore em 2007, relata que com o aumento do uso de instrumentos de níquel-
titânio (NiTi) rotatórios durante o preparo do canal em endodontia, a fratura do
instrumento tornou-se mais prevalente. A pesquisa extensiva foi conduzida
sobre as propriedades físicas e as características mecânicas dos instrumentos
rotatórios de NiTi bem como os fatores que podem contribuir para a falha do
instrumento. Instrumentos rotatórios de NiTi são submetidos a torque e são
susceptíveis à fadiga cíclica, que são as principais causas de fratura
instrumento. No entanto, com uma compreensão de como esses instrumentos
funcionam na preparação de canais radiculares e pela aplicação de formas de
reduzir o torque que gera fadiga do metal, os Cirurgiões Dentistas podem usar
os instrumentos com segurança na prática clínica. A fratura de um instrumento
rotatório dificulta o progresso, e compromete o prognóstico do tratamento
endodôntico. No entanto, quando os clínicos tomar as medidas adequadas, as
fraturas de instrumentos rotatórios podem ser prevenidas.
Fernandes et al., em 2008 descreveram alguns fatores que devem ser levados
em consideração no que se refere ao risco de fratura de limas endodônticas,
tais como: erros na seleção do instrumento para canais curvos ou atrésicos;
estresse no metal devido à força excessiva, uso prolongado, torção e flexão.
Assim, concluíram que os instrumentos endodônticos rotatórios fabricados com
níquel-titânio permitem que ocorra uma maior elasticidade, flexibilidade,
resistência à fratura, deformação plástica e efeito memória. Devido a estas
características, esses instrumentos acionados a motor são indicados no
preparo de canais radiculares curvos e atresiados. O preparo biomecânico com
instrumentos de níquel-titânio hoje é uma realidade difundida em todo o mundo.
As propriedades mecânicas estão ligadas ao comportamento dos instrumentos
quando submetidos à ação de forças externas, destacando-se a resistência à
fadiga cíclica, à fratura, à flexão, à torção, dentre outras.
Lopes et al., em 2009, avaliaram os fatores que podem influenciar a resistência
à fadiga cíclica de instrumentos rotatórios de níquel-titânio na preparação de
canais curvos. Analisaram a velocidade de rotação sobre o número de ciclos
até a ruptura de instrumentos de níquel-titânio. Foram utilizados instrumentos
Pro Taper F3 e F4 que foram utilizados em um canal artificial curvado sob
velocidades de rotação de 300 rpm e 600 rpm. O canal artificial tinha um
diâmetro interno de 1,5 mm, comprimento total de 20 mm, e no final do arco
com um raio de curvatura de 6 mm O comprimento do arco foi de 9,4
mm e 10,6 milímetros na parte reta. O número de ciclos necessários para
fraturar foi gravado. Superfícies fraturadas e os eixos helicoidais dos
instrumentos fraturados foram analisados por microscopia eletrônica de
varredura. Os resultados mostraram uma redução de cerca de 30% no número
observado de ciclos para fraturar quando a velocidade de rotação foi
aumentada 300-600 RPM (p <0 data-blogger-escaped-span=""> A morfologia
da superfície fraturada foi sempre do tipo fundido, e não foi observada
deformação plástica sobre o eixo helicoidal dos instrumentos fraturados. Os
presentes resultados, tanto para F3 e F4 instrumentos ProTaper revelou que o
aumento da velocidade de rotação reduziu significativamente o número de
ciclos até à ruptura.
- Técnicas de remoção
Okiji et al., em 2003 cita uma técnica modificada usando o KIT MASSERAN
para a remoção de um instrumento fraturado: uma lima kerr 30 estava fraturada
no canal mesio vestibular do segundo molar inferior esquerdo. No teste de
vitalidade o dente apresentava sensível à percussão e palpação. No exame
radiográfico o instrumento fraturado estava cerca de 1 mm abaixo do orifício
até ao ápice radiográfico. Então utilizou uma técnica utilizando o kit Masseran
com o auxílio do microscópio cirúrgico. Sob isolamento absoluto, uma "ranhura
de guia", cerca de 2 mm de profundidade e circunferêncial foi realizada na
extremidade do instrumento fraturado, foi preparada com a menor broca
trépano (1,1 mm de diâmetro exterior). Em seguida, a dentina entre o
instrumento e o ranhura foi removido sob o microscópio com uma ponta de
espátula de ultrassons (ST21, Osada) ativado com a unidade de ultrassons na
configuração de corrente de 5. Com este procedimento, a periferia do
instrumento foi exposto e foi agarrada com a modificação do extrator. No
entanto, o instrumento estava muito bem fixado na dentina e os esforços para
afrouxar o instrumento com pressão manual foram infrutíferas. A ponta de
ultrassons foi então aplicada diretamente contra a extremidade exposta do
instrumento e ativado sob o microscópio. Aplicação alternativa da vibração
ultrassônica e de rotação anti-horário com o extractor finalmente resultou na
retirada bem-sucedida do instrumento. O tempo total para a recuperação era
cerca de 30 min.
Pereira et al., em 2005 relata a remoção de um instrumento fraturado
empregando uma variação do dispositivo ENDO EXTRACTOR: foi
constatada a presença de um fragmento de instrumento, de
aproximadamente 12 mm de comprimento, ocupando os terços médio e apical
do canal radicular de um incisivo lateral superior . Também foram observadas
áreas de reabsorção óssea e radicular associadas ao incisivo lateral e incisivo
central adjacente. As manobras realizadas pelo profissional que efetuou o
primeiro atendimento dilataram o canal radicular, fazendo com que o fragmento
estivesse preso apenas na porção mais apical. Assim, a primeira opção para a
remoção do instrumento do interior do canal foi o emprego de pinças
hemostáticas, o que não resultou em sucesso. Através da abertura coronária
era possível visualizar o instrumento fraturado, optou-se então por utilizar uma
variação da técnica Endo Extractor a fim de realizar a remoção do mesmo.
Para tanto, selecionou-se uma agulha de ponta romba, que normalmente é
empregada no processo de secagem dos canais radiculares, de modo que esta
se adaptasse a porção cervical do fragmento. Após alguns testes, a agulha
selecionada foi a n° 40/10. A seguir, uma gota de adesivo (Superbonder -
Loctite) foi dispensada na ponta da agulha, e esta, ajustada ao instrumento,
permanecendo o conjunto imóvel por aproximadamente cinco minutos para que
ocorresse a presa da cola. Verificada a presa, a agulha foi girada no sentido
anti-horário e então se realizou a tração.Com grande facilidade, o instrumento
firmemente aderido à agulha, foi removido do canal radicular. Na sequência da
terapia endodôntica foi executado o preparo químico-mecânico do canal
radicular, seguido da medicação intracanal (com pasta de hidróxido de cálcio
(Calen PMCC – SS White). Na sessão seguinte a obturação foi realizada
empregando cones de guta-percha e o cimento resinoso AH Plus. Cabe
ressaltar que o incisivo central foi retratado endodonticamente e o paciente
encaminhado para a realização dos procedimentos restauradores apropriados.
Hartmann e Barletta, em 2009 descrevem um caso clínico utilizando uma
técnica de instrumento fraturado utilizando DUAS LIMAS Hedstroen. No exame
radiográfico observou-se que havia um instrumento fraturado no interior do
canal radicular do dente 22, ultrapassando o forame apical. Esse dente
apresentava radio lucidez apical sugerindo lesão periapical. Radiograficamente
o instrumento fraturado parecia ser uma lima Hedstroen, calibrosa e por esse
motivo o prognóstico não era dos melhores não havia dor, edema, ou fístula.
Não havia sensibilidade àpalpação apical ou à percussão, tanto vertical quanto
horizontal. Clinicamente havia uma alteração de cor gengival na região.
Radiograficamente, o ligamento periodontal estava espessado, ápice completo,
e rarefação no osso alveolar, com a cortical alveolar contínua. No primeiro dia
de atendimento, efetuou-se a desobturação do canal radicular com a retirada
do remanescente de guta percha, em que se conseguiu criar um caminho no
canal radicular que possibilitava a passagem de limas entre a parede do canal
radicular e o instrumento fraturado.Iniciou-se a tentativa de remoção da lima
fraturada com o auxílio de limas Hedstroen calibres 15 e 20. A técnica foi a
seguinte:as limas eram colocadas juntas no canal radicular no comprimento
real de trabalho (CRT), fazia-se o movimento de trançar os seus cabos e então
se tracionava as mesmas em direção coronal com o intuito de prender o
instrumento fraturado entre as limas e que ela fosse tracionada para fora do
canal radicular. A remoção do instrumento fraturado não foi realizada, mas
observou-se a drenagem de exsudato purulento do interior do canal radicular.
Irrigou-se copiosamente com Hipoclorito de Sódio a 2,5% (NaOCl2,5%)
alternando-se com água oxigenada 10 volumes (H2O2), e novamente uma
irrigação final com NaOCl 2,5%. Após a secagem com cones de papel
absorvente número 40 colocou-se um penso de algodão umedecido em
Tricresol Formalina como curativo de demora com selamento duplo- guta
percha e cimento obturador provisório Cimpat. Foi prescrita para o paciente a
associação de Amoxicilina 500 mg e Metronidazol 400 mg, ambos de 8 em 8
horas, durante 7 dias.Após uma semana o paciente retornou ao consultóriosem
relatar dor pós-operatória e então nova tentativa de remoção do instrumento
fraturado foi realizada da maneira descrita anteriormente, até que o mesmo foi
removido.
Suter et al., em 2005 utilizou o ULTRASSOM. O protocolo utilizado para a
remoção do instrumento fraturado foi criar um acesso à parte coronal do
instrumento fraturado, tentar criar um sulco em torno do instrumento usando
instrumento de ultrassomou contorná-lo com K-Files. Posteriormente, o
instrumento fraturado foi vibrada por ultrassom e liberado para fora do canal ou
foi feita uma tentativa para remover o instrumento com a lima Hedstroen. A
localização do instrumento fraturado e o tempo requerido para a remoção
foram registrados. Remoção bem sucedida foi definida como a remoção
completa do instrumento fraturado do canal radicular, sem a criação de uma
perfuração clinicamente detectável.
Suter em 1998 cita uma técnica para a remoção de instrumento
fraturado. Depois de ter acesso à extremidade do instrumento fraturado, uma
ranhura circular em torno dele é preparada usando pontas ultrassônicas. Um
pequeno pedaço de tubo de aço inoxidável fino pode agora ser empurrado
sobre a extremidade exposta do objeto. Uma lima Hedström é empurrado num
movimento de viragem dos ponteiros do relógio, através do tubo de cunha
entre o tubo e no fim do objeto. Isto produz um bom bloqueio entre o ponto do
instrumento ou a prata separada do tubo, e da lima Hedström. Os três objetos
ligados podem ser removidos utilizando coronalmente forças relativamente
elevadas.
Nimet e Helvacioglu em 2009 fizeram uma comparação de diferentes técnicas
para remover instrumentos fraturados, utilizando o método convencional, o
ultrassom e o kit Masseran:
Os instrumentos fraturados estavam em diferentes tipos de canais radiculares:
retos e curvos.
Nos canais curvos utilizou o ultrassom ou método convencional e nos canais
retos, ambos os métodos e mais o kit Masseran.
No método convencional cria-se um acesso com a Gates-Glidden, e depois
utiliza a lima Kerr ultrapassando este instrumento para tentar soltá-lo e removê-
lo.
Com ultrassom criou um acesso com aGates-Glidden então pontas
ultrassônicas montadas em uma peça de mão ultrassônica foram usados sob
um microscópio cirúrgico. Secos pontas ultra diamantadas (Tipos: 1-5) foram
utilizados em todo o fragmento de expô-la, e em seguida, a vibração
ultrassônica com pontas de níquel titânio ultrassons (Tipos: 6-8) foram
aplicadas para remover o fragmento.
No kit Masseran: um sistema de instrumentos Masseran foi utilizado para
remover o instrumento. Um espaço em torno da extremidade do fragmento foi
criado com diferentes tamanhos de brocas trephan. Dois tamanhos de
extractores (1,2 e 1,5 mm de diâmetro exterior) foram inseridas no espaço
criado para bloquear a extremidade exposta do instrumento fraturado. Os
resultados em porcentagem na utilização desses métodos demonstraram que:
Canais retos: Kit Masseran: 47,6% de sucesso
Método convencional: 80,90% de sucesso
Ultrassom: 99,2% de sucesso
Canais curvos: Método convencional: 66,6% de sucesso
Ultrassom: 93,3% de sucesso
Quanto a sua localização: terço cervical, médio e apical.
Terço cervical: canais retos e curvos todas as técnicas foram eficazes;
Terço médio: canais retos 76,9% e curvo 90% de sucesso, independentemente
da técnica utilizada;
Terço apical: canais retos 61% e curvo 50%;
No geral pode se dizer que houve uma taxa de sucesso de 82,2% e as
tentativas mal sucedidas foi de 17,7%.
Amaral e Gomes, em 2012 dizem que a fratura de limas representa uma
grande dificuldade na evolução do tratamento dos canais. Diversas técnicas
têm sido propostas para remoção das limas de aço inoxidável fraturadas,
contudo elas apresentam uma série de desvantagens clínicas, como a
fragilização da raiz dentária. Além disso, outro desafio encontrado na
endodontia é a remoção do cone de prata obturador durante o retratamento
dos canais, uma vez que a utilização desses cones pode ocasionar a falha do
tratamento. Um grande número de abordagens tem sido descritas, para a
remoção dos fragmentos de prata. No entanto elas podem resultar em perda do
elemento dentário. Então foi realizado um estudo utilizando uma solução que
ira dissolver limas manuais de aço inoxidável e cones de prata, que ira
recuperar o trajeto original do canal sem que danifique as estruturas dentárias.
Então essas soluções são de [ NaF 12 g/L + NaCL 175,5 g/l ], com valor de ph=
5,0 e de [ NaF 5g/l + NaCL 1 g/l ] e (2012) de [ NaF 12g/l + NaCL 1gl ]
considerando que o aumento da concentração de íons cloreto possibilitaria a
dissolução. Assim concluíram que foi possível dissolver o fragmento de lima de
aço inoxidável em solução de [ NaF 12g/l + NaCL175,5g/l],e que não foi
possível até o presente momento definir uma solução que seja capas de
dissolver a prata.
Bahcall et al., em 2005 relatam que a instrumentação ultrassônica é
frequentemente utilizada na primeira tentativa de remover um instrumento
fraturado. É utilizado o ultrassom para expor circunferencial mente um mínimo
de 2 a 3 mm do instrumento fraturado, em seguida, com o auxílio de vários kits
de remoção de instrumentos disponíveis no mercado, a porção exposta do
instrumento é engatado com o instrumento de remoção para tentar removê-la.
Caso não consiga a remoção do instrumento fraturado tem se a opção de se
realizar as técnicas cirúrgicas. A cirurgia endodôntica geralmente pode eliminar
qualquer patologia e / ou sintomas que se desenvolvem após a fratura de um
instrumento. O procedimento cirúrgico envolve a ressecção da extremidade da
raiz, que contém o instrumento fraturado. Antes da cirurgia, o canal é obturado
até o instrumento fraturado. Isto permite que o canal receba uma vedação de
guta-percha adequada após a extremidade da raiz que foi removida. Um
material de preenchimento é colocado na extremidade da raiz remanescente,
de acordo com as circunstâncias específicas de casos.
Para De Deus 1992, ele divide os instrumentos fraturados em dois grupos
quanto a sua localização:
a) instrumentos fraturados no terço coronário utiliza um escavador, uma pinça
especial para a remoção de cones de prata (Stieglitz) ou de uma pinça
hemostática, tipo “olho de mosquito”, com a ponta fina. A apreensão do
fragmento pode ser facilitada, em alguns casos, através da obtenção de maior
espaço ao redor do mesmo. Para isto basta utilizar-se de uma broca redonda
de numeração baixa com os devidos cuidados. Hoje têm sido utilizadas, com
sucesso, as limas endossônicas usadas em aparelhos ultrassônicos.
b) instrumentos fraturados no terço médio e apical consiste em:
-Dilatar bastante o canal até onde está situado o fragmento procurando não
tocá-lo. É essencial uma radiografia para se verificar a distância de penetração
a fim de não empurrar mais o fragmento em direção apical;
-Voltamos então a utilizar limas "K" para canal, de número 10 até 25 ou um
pouco mais (obedecendo rigorosamente a sequência), ultrapassando o
instrumento, fazendo movimentos de limagem e tentativa de remoção. Logo
após conseguir-se uma boa abertura, pode-se também utilizar-se de uma lima
Hedström, com movimentos apenas de remoção. Simultaneamente, faz-se uma
vigorosa e abundante irrigação com soro fisiológico, também na tentativa de
remover o fragmento que, nesta altura, já deve estar livre ou preso apenas a
uma das paredes do canal.
Nagai et al em 1986 preconizam o uso do ultrassom para instrumentos
fraturados nos terços médio e apical. A técnica utilizada visa a introdução da
lima do aparelho desligada até a altura do instrumento fraturado. A lima é então
energizada e impulsionada gentilmente entre o fragmento e a parede do canal.
Quando a metade do fragmento é ultrapassado a lima fraturada fica livre das
paredes do canal por causa da vibração ultrassônica da lima energizada. O
fragmento normalmente é deslocado pelo fluxo da irrigação e inadvertidamente
é aspirado. Sendo assim, era necessário radiografar para constatar a sua
remoção. O tempo gasto para remover o fragmento varia entre 3 a 40 minutos.
Este tempo é influenciado pela localização do dente, o formato do canal, o
posicionamento do fragmento no interior do canal e se o fragmento esta ou não
travado.
Segundo Cohen e Burns, o método mais seguro para se remover um
instrumento fraturado do interior de um canal consiste em ultrapassá-lo com
uma lima n.15 depois de amolecer a dentina da área com EDTA, agente
quelante do cálcio. A aplicação de uma quantidade eficiente de EDTA exige
que o canal seja dilatado, até o fragmento, por uma série de limas ou brocas de
Gates Glidden. Antes de usar o EDTA, o clínico deve secar o canal com pontas
de papel para eliminar o hipoclorito de sódio que possa estar presente. O
EDTA é um ácido fraco e a presença de uma base forte altera seu Ph e o torna
ineficaz. O agente quelante deve ficar no canal por cinco minutos, antes de se
tentar passar pelo instrumento fraturado.Uma lima n. 15, com uma ligeira
curvatura na ponta, é introduzida no canal e girada de um quarto de volta, com
leve pressão apical, até a ponta penetrar em qualquer espaço que ficou entre a
parede do canal e o instrumento fraturado.Neste momento, podemos colocar
em prática os conhecimentos adquiridos sobre anatomia pulpar, ou seja, se a
lima está fraturada em um canal distal de molares inferiores ou no palatino de
superiores, podemos prever a sua remoção porque, a anatomia do canal é de
secção ovóide e a lima tem secção circular sobrando, então, espaço vazio ao
seu redor. As dificuldades aumentam à medida que o fragmento se aproxima
do ápice radicular, pois sabemos da sua anatomia cilíndrica. Este raciocínio
pode ser empregado para todos os dentes.A dilatação progressiva deste
espaço pode permitir que a lima 15 passe além do fragmento. Para continuar
dilatando o espaço, o clínico escolhe uma lima nº15 nova e corta 1mm da
ponta com um cortador de unhas afiado. A remoção da ponta cônica torna a
extremidade ativa da lima equivalente a uma de nº20, no diâmetro restante,
conservando a flexibilidade de uma lima 15. A remoção da ponta aguda do
instrumento reduz o perigo de o instrumento fazer uma perfuração lateral da
raiz. Depois de o instrumento cortado percorrer todo o trajeto ativo, pode-se
usar uma lima nº 20 para alargar o desvio. Não se deve tentar usar limas de
diâmetro maior no desvio porque podem resultar distorções sérias do canal.
Depois quea lima 20 passar por todo o comprimento ativo, o canal pode ser
obturado com a técnica da guta-percha aquecida.
Martos et al., em 2010, relata que durante o tratamento endodôntico podem
ocorrer acidentes como a fratura de instrumentos. Em um caso clínico
descrevem a remoção de um Lêntulo do interior do canal radicular. Assim,
utilizou a técnica de SUTER, utilizando uma agulha hipodérmica e uma lima
tipo Kerr para agarrar e retirar o instrumento.Esta técnica mostrou-se
segura,obtendo-se um êxito no final.
PROPOSIÇÃO
A proposta deste estudo através de uma revisão de literatura é abordar as,
causas de fraturas de limas endodônticas, brocas especiais e técnicas de
remoção de instrumentos fraturados no interior do canal radicular, visando
obter a prevenção para que não ocorram fraturas destes instrumentos.
DISCUSSÃO
Devemos levar em consideração o fato de que as técnicas e os homens,
mesmo com os conhecimentos adquiridos através da leitura, da pesquisa e da
prática, são falíveis e as falhas e os incidentes podem ocorrer. Quando eles
acontecem o operador deverá estar conscientemente preparado para enfrenta-
los com dignidade e proficiência. Neste caso, procurará a melhor solução para
manter tão somente a integridade da saúde e do bem estar do paciente. A
fratura de instrumento no interior do canal é um incidente desagradável, porém,
não ocorre com tanta frequência, como se pode supor à primeira vista, desde
que obedecidas as recomendações para o uso de cada instrumento e a técnica
de instrumentação.
Segundo Ingle et al., em 1958, a fratura de instrumentos ocorre numa
percentagem de 0,96%. O diagnóstico diferencial das falhas em endodontia
deve ser rigorosamente estabelecido para instituir o tratamento mais adequado
e estabelecer-se o prognóstico. Normalmente os erros que ocorrem é devido:
as dificuldades inerentes ao preparo do canal muito curvo e atrésico; defeito de
fabricação do instrumento; a inobservância das regras da instrumentação e do
uso do instrumento. Também relata que a melhor correção para um
instrumento fraturado é a prevenção. E cita fatores importantes como:
-Preferir os instrumentos de aço inoxidável, pois são mais resistentes ao
encurvamento sendo menos suscetíveis a fraturas;
-Usar instrumentos apenas quando a lâmina estiver em perfeito alinhamento,
sem formar dobras agudas e sem apresentar fraturas;
-Pequenos ou grandes espaços, criados entre os passos das lâminas, podem
constituir um ponto fraco;
-Instrumentos com corrosão prendem-se facilmente à dentina e, em vez de
cortar, podem romper-se;
-Certos instrumentos, como os números 6, 8, 10, 15, jamais devem ser
reutilizados em outros pacientes e frequentemente são descartados. Eles
nunca podem ser forçados ou encravados no interior de um canal. Se não
chegarem à profundidade desejada devem ser removidos, a curvatura da ponta
modificada ligeiramente, e, reinseridos como exploradores.
Também a controvérsia entre os autores quanto ao número de vezes que o
instrumento deve ser utilizado. Serene et al., em1995, falam que o uso deve
ser dez vezes antes de descarta-lo ; Arens et al., em 2003, dizem uma vez;
Bonetti Filho et al., em1998, cinco vezes. Mas também devem ser analisados
outros fatores: Para Yared et al., em 2002, tem que analisar o número de ciclos
de rotação na qual o instrumento foi exposto e Gambarini et al., em 2001, diz
que depende do calibre e da conicidade do instrumento.
Hartmann e Barletta em 2009 relatam que em todos os relatos de casos das
diferentes técnicas citadas existem pontos favoráveis e desfavoráveis,
impedimentos e indicações, devendo o endodontista ou o cirurgião-dentista
avaliar alguns aspectos e ter o bom senso no momento da tentativa da
remoção do instrumento fraturado, tais como: local onde o instrumento está
fraturado (terço cervical, médio ou apical), o tipo de instrumento fraturado, o
dente em que está o instrumento, qual a espessura das paredes de dentina do
dente. A primeira opção na tentativa de remoção desses instrumentos são as
manobras mais simples, tais como: com limas manuais, sobre passando o
instrumento e tracionando-o, que além de acessível, não desgasta
excessivamente as paredes dentinárias como outras formas de remoção como
as técnicas que utilizam agulhas hipodérmicas e cianocrilato, ultrassom, Endo
Extractor e Kit Masserann (Oliveira 2003).
Sotokawa em 1998 investigou as causas da fratura dos instrumentos
endodônticos e como evita las e concluiu que limas com pequena ou nenhuma
anormalidade antes da fratura é problema. Usar as limas várias vezes, fratura.
Canais curvos aumenta a fadiga do metal, causando deformações nas espirais.
Pode ter defeito na fabricação dos instrumentos, ocasionando a fratura.
Tepel et al., em 1997 compararam a resistência à flexão e fratura de 24 tipos
diferentes de limas tipo kerr de níquel-titânio, limas tipo kerr de titânio-alumínio
e alargadores, limas tipo kerr de aço inoxidável e alargadores e instrumento de
aço inoxidável flexíveis, determinando o momento de flexão de um lado e a
deflexão do outro e concluíram que o risco de fratura dos instrumentos testados
foi comparativamente baixa.
Wong e Cho em 1997 relata que uma das causas de fratura é a de torção que
é quando o instrumento trava nas paredes dentinárias e se aplica uma força
maior no sentido horário sobrecarregando o instrumento, alcançando o seu
limite elástico. As espirais se alongam e deformam desarticulando o
instrumento ocorrendo assim a fratura.
Lopes e Siqueira Junior em 1999 relatam que tem que conhecer as
propriedades mecânicas dos instrumentos para se ter uma seleção adequada
para cada caso.
Diets et al., em 2000 dizem que instrumento de níquel-titânio mais calibrosos
taper (0,04) fraturam menos se a velocidade do motor for mais baixa.
Lopes et al., em 2001 dizem que podem ocorrer fraturas em duas
circunstâncias e que elas podem ser inesperadas: fratura por torção, quando a
ponta ou qualquer outra parte fica presa nas paredes do canal enquanto o
restante continua em rotação e fratura por flexão ocorre uma fadiga do metal
em canais curvos, onde o limite de flexibilidade do instrumento é excedido,
resultando em sua fadiga cíclica.
Yared e Kulkarni em 2002 falam que endodontistas inexperientes quando
utilizam motores na instrumentação de canais atresiados hà uma maior
incidência de fratura e que, portanto para esses operadores o torque do motor
tem que ser abaixo de 170 rpm.
Martín et al., em 2003 demonstraram independentemente do tipo de limas
utilizadas numa velocidade de rotação de 350 rpm estavam mais propensas à
fratura do que as utilizadas em 250 rpm e 150 rpm e também quanto menos
curvo o canal terá menos risco de fraturar o instrumento.
Lopes et al., em 2006 avaliaram a força necessária para ocorrer a deformação
da lima e fraturar. Avaliaram as seguintes marcas: Nitiflex (níquel-titânio
manual) que são mais flexível Protaper (níquel-titânio rotatório ) são mais
rígidos. A comparação entre os instrumentos de aço inoxidável (Flexo File e CC
Cord) não apresentou diferença estatística significativa. E os instrumentos
testados apresentaram geometrias semelhantes ás descrito pelos fabricantes.
Di Fiore em 2007 relataram que na fabricação dos instrumentos pode se
comprovar a presença de falhas na superfície das limas (criados durante a
fabricação) o que pode evoluir para fraturas.
Nabeshima e Machado em 2007 analisararam a fratura das limas kerr k-flexível
e níquel-titânio e concluíram que: limas de níquel-titânio fraturam mais, limas
de aço inoxidável são mais susceptíveis a alterações em suas espirais, e limas
kerr da marca FKG são menos resistentes a fratura.
Maia Filho et al., em 2008 avaliaram a resistência dos instrumentos a fratura
por torção de limas rotatórias de níquel-titânio com diferentes diâmetros e
conicidades e concluíram que quanto maior a conicidade dos instrumentos
rotatórios em instrumentos com o mesmo diâmetro maior a resistência à fratura
por torção.
Prado et al., em 2008 avaliaram a resistência dos instrumentos a fratura por
flexão de limas rotatórias de níquel-titânio com diferentes diâmetros e
conicidades e concluíram que quanto maior a conicidade dos instrumentos
rotatórios em instrumentos com o mesmo diâmetro maior a resistência à fratura
por flexão.
Tzanetakis et al., em 2008 através de pesquisas concluíram que, instrumentos
rotatórios de níquel-titânio tem uma ligeira tendência a mais de fraturar do que
limas manuais de aço inoxidável. As fraturas ocorrem mais em molares
inferiores do que nos molares superiores (com uma diferença pequena). As
fraturas também ocorrem mais no terço apical. No caso de retratamento os
instrumentos rotatórios são os que mais fraturam. E dentes com tratamento
inicial as limas manuais são as que mais fraturam.
Lopes et al., em 2011 dizem que os instrumentos sofrem tenções que variam
com a anatomia do canal, que desconhecimento das propriedades mecânicas
dos instrumentos, a pouca habilidade do profissional podem induzir a fratura do
instrumento. E que as fraturas ocorrem ainda por torção, flexão rotativa e por
suas combinações.
Melo e Oliveira em 2011 relatam que a fratura depende da estrutura dentária,
dos instrumentos endodônticos, na execução dos motores rotatórios e na
execução do preparo químico-mecânico. Relatam ainda que os instrumentos
de níquel-titânio apresentam uma maior probabilidade de fratura em relação
aos instrumentos de aço inoxidável devido a propriedade da liga de não
permitir a visualização de alterações morfológicas quando elas ocorrem.
Victorino e Fernandes em 2012 dizem que a broca de Gates Glidden o normal
é fraturar num ponto frágil em sua haste, distante da ponta ativa, mas pode
ocorrer próxima a sua ponta ativa (local incomum), portanto deve sempre
respeitar sua cinemática de uso.
Flanders em 1996 relata que para se prevenir que um instrumento frature, eles
devem ser inspecionados antes da instrumentação e se apresentar qualquer
sinal de fadiga, o instrumento deverá ser descartado. Deve se fazer
movimentos leves e delicados. Fazer uma boa abertura coronária. Não
encostar o instrumento nas paredes cervical e média da dentina, pois reduz as
chances do instrumento travar nas paredes do canal e fraturar.
Leonardo e Leal em 1998 falam que o instrumento deve ser descartado quando
usado várias vezes e que limas 06, 08, 10 e 15 devem ser descartadas logo no
1º uso.
Hilt em 2000 relata no que diz respeito a fratura por torção as repetidas
esterilizações não causam as fraturas de limas de níquel-titânio e nem em
limas de aço inoxidável.
Silva em 2004 relata que a fratura dos instrumentos está relacionado com a
fabricação dos instrumentos, com a anatomia dos canais radiculares e de que
maneira esses instrumentos são utilizados.Relata ainda nas pesquisas
realizadas entre os cirurgiões-dentistas que a principal causa de fratura dos
instrumentos são: uso excessivo dos instrumentos, falta de conhecimento
técnico-científico,muitos cirurgiões-dentistas não conhecem as técnicas para
remoção dos instrumentos fraturados, também a maioria documenta-se
precariamente, ficando vulnerável nos processos judiciais.
Bahcall et al em 2005 dizem que quando o clinico é preparado, consegue
evitar a fratura ou corrigir quando ocorre e portanto para se evitar a fratura por
torção e flexão devem utilizar instrumentos manuais antes de utilizar os
instrumentos rotatórios, pois com isso se cria uma linha reta de acesso (rampa
de aproximação) no canal, pré alargando a porção coronária facilitando a
instrumentação rotatória. E também relata que o motor deve ser utilizado em
baixa velocidade com movimentos para cima e para baixo.
Di Fiore em 2007 diz que sempre tem que estar em mente todos os
conhecimentos para que se evite a fratura.
Becker em 2007 relata que instrumentos rotatórios de níquel-titânio são mais
recomendados pra a instrumentação de canais curvos e atresiados devido as
suas propriedades que são memória de forma e super-elasticidade.
Fernandes et al em 2008 falam que os riscos a fratura são: erros na seleção
dos instrumentos para canais curvos e atrésicos, força excessiva sobre o
instrumento durante a instrumentação, uso prolongado dos instrumentos,
fratura por torção e reflexão. E relatam ainda que para canais curvos e
atrésicos os instrumentos rotatórios permitem que ocorram uma maior
elasticidade, flexibilidade, por isso possuem uma maior resistência a fratura,
uma menor deformação plástica.
Lopes et al em 2009 dizem que o aumento da velocidade de rotação reduziu
significativamente o nº de ciclos até a ruptura tanto para limas de níquel-titânio
F3 quanto para F4 (ProTaper). Portanto quanto maior a velocidade do motor
mais rápido a lima fratura.
Okiji et al., em 2003, utiliza o Kit Masseran sendo uma técnica com vários
relatos onde sua eficácia foi apresentada, portanto existem limitações quanto a
sua aplicação, o trepano e as brocas que acompanham o kit são rígido e
relativamente grande removendo uma grande quantidade de dentina podendo
até ocorrer a perfuração da raiz radicular. Portanto, propõe uma modificação da
técnica onde se criou um espaço mais largo entre o tubo e o êmbolo e utilizou
concomitantemente o ultrassom e o microscópio. Então, para casos onde o
instrumento fraturado esta em um lugar de fácil acesso e raízes radiculares
amplas o clássico Masseran é eficaz, agora em raízes mesiais dos molares
superiores e inferiores a modificação da técnica utilizando o microscópio e
instrumento de ultrassom pode resolver alguns desses casos mais difíceis com
sucesso.
Pereira et al., em 2005, propuseram uma variação da técnica do dispositivo
EndoExtractor com um adesivo de cianocrilato. Utilizaram uma agulha de ponta
romba colocaram uma gota de adesivo (Superbonder) na ponta da agulha,esta
foi ajustada na ponta do instrumento onde este foi removido. Demonstrando
ser uma técnica viável e de menor custo.
Hartmann e Barletta em 2009 propõem uma técnica utilizando duas limas
Hedstroen que se entrelaçam seus cabos tracionados em direção coronal
prendendo o instrumento até removê-lo. As vantagens desta técnica é a
preservação da estrutura dental e a eliminação da necessidade de cirurgia.
Suter et al., em 2005, utiliza o ultrassom em uma avaliação feita em uma série
de casos clínicos. Primeiro cria um acesso na parte fraturada do instrumento
com as pontas de ultrassom, passando-as com limas K-files. Posteriormente o
instrumento fraturado foi vibrado pelo ultrassom e liberado para fora do canal.
Foi uma técnica bem sucedida vista que as fraturas estavam localizadas em
vários terços da raiz radicular.
Suter em 1998 utiliza pontas ultrassônicas, uma agulha de irrigação preparada
e uma lima Hedstroen. Relatando que esta técnica é mais eficiente do que a
técnica que utiliza a agulha com o adesivo de cinocrilato.
Nimet et al., em 2009 fazem uma comparação utilizando três tipos de técnica:
método convencional, ultrassom e o kit Masseran em canais retos e curvos.
Demonstra que ambas as técnicas são eficazes desde que usadas com critério,
mas o ultrassom demonstrou ser mais eficaz independentemente da anatomia
do canal (reto ou curvo) e de sua localização (terço cervical, médio e apical).
Amaral et al., em 2012 cita um método na qual utiliza soluções de [NaF+NaCl]
no processo de dissolução ativa de limas manuais de aço inoxidável e cones
de prata. Essa solução foi eficiente em dissolver o fragmento de lima de aço
inoxidável, mas não dissolveu a prata.
Bahcall et al., em 2005 dizem que o ultrassom é frequentemente utilizado na
primeira tentativa de se remover os instrumentos fraturados e se contudo não
conseguir tem se a opção das técnicas cirúrgicas.
De Deus em 1992, relata diferentes técnicas para a remoção de instrumento
fraturada quanto a sua localização. As que utilizam pinças especiais, quando o
instrumento esta localizado no terço cervical e as que utilizam os instrumentos
manuais, ultrassom nos instrumentos localizados no terço médio e apical e
ainda englobando o instrumento fraturado na obturação do canal quando não
consegue a sua remoção. Demonstrando mais uma vez a importância de se
escolher a técnica correta para cada caso.
Nagai et al., em 1986, também preconiza a utilização do ultrassom
demonstrando a eficiência do mesmo.
Cohen e Burns preconizam uma técnica utilizando brocas Gates Glidden para
dilatar bem o canal, utilizam EDTA, e limas manuais para que estas penetrem
em qualquer espaço que ficou entre a parede do canal e o instrumento
fraturado. Mas lembram que conhecer bem a anatomia do canal tem muita
importância e que o grau de dificuldade aumentam à medida que o fragmento
se aproxima do ápice radicular.
Martos et al., em 2010 em um caso clínico onde remove um Lêntulo, utiliza
várias técnicas: ultrassom, agulhas hipodérmicas e uma lima tipo kerr onde se
demonstrou segura com êxito final.
CONCLUSÃO
Através do estudo feito, pela revisão de literatura é possível concluir que:
Cada vez mais se tem a melhora na fabricação dos componentes das limas
manuais e rotatórias. Assim, como o aprimoramento de suas técnicas na
instrumentação biomecânico dos canais radiculares.
Muitos são os motivos que levam a fratura, entre eles podemos citar:
inabilidade do operador, desconhecimento das técnicas de instrumentação e de
suas indicações para cada caso, força excessiva aplicada nos instrumentos,
uso prolongado das limas, não saber da anatomia interna dos canais
radiculares.
As limas de níquel-titânio fraturam mais em relação ao manual, mesmo porque
nas limas manuais conseguimos detectar visualmente as suas deformidades, já
as de níquel-titânio isto não é possível, devido a sua memória de forma e
superlasticidade.
As técnicas apresentadas são de suma importância, e a sua eficiência
dependerá do tipo de instrumento fraturado, do tipo de canal (reto ou curvo), e
de sua localização (terço cervical, médio ou apical).
Quando não se consegue remover o instrumento fraturado, o prognóstico é
mais favorável em dentes vitais desde que se consiga ultrapassar o
instrumento e engloba-lo na obturação final e o prognóstico se tornará menos
favorável em dentes com a presença de lesão periapical (infecção).
Por fim, os conceitos apreendidos juntamente com a experiência do operador
são pontos fundamentais no sucesso da terapia endodôntica para que se evite
a fratura do instrumento, e saber resolver quando este incidente ocorrer.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
1. Amaral, C. C. F; Gomes, J. A. C. P. Dissolução de fragmentos metálicos em
canais radiculares. UFRJ. COPPE, Painel, p. 24-26, 2012.
2. Arens, F. C; Hoen, M. M; Steiman, H. R; Dietz, G. C. Evaluation of single –
use Rotary nickel-titanium instruments. J Endod, v.29, nº10, p.664-8, 2003.
3. Bahcall, J. K. The causes, prevention, and clinical management of broken
endodontic rotary files. Dent Today., v. 24, p. 74-76 e 78 -80, 2005.
4. Becker, N.A; Oliveira, E. P. M; Durand, J. C. C. Propriedades e mecanismos
de fratura dos instrumentos endodônticos de níquel-titânio. J Bras Endod, nº 2,
p. 111-14, 2007.
5. Bonetti Filho, I; Miranda, E; Leonardo, R. T; Del Rio, C. E. Microscopic
evaluation of three endodontic files preand posinstrumentation. J Endod, v.24,
nº7, p.461-4,1998.
6. Coehn, S; Burns, R. C. Caminhos da polpa. 2ºed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan.
7. D’Arcângelo, C; Varvara, G; De Fazio, P. BrokenInstrument Removal – Two
Cases. J Endod, v.6, p. 308-70,2000.
8. De Deus, Q. D. Endodontia. 5º ed. Ed Medsi, RJ, 1992.
9. Dietz, D. B; Di Fiore, P. M; Bahcall, J. K; Lautenschlager, P.E. Effect of
Rotational speed on breaking nickel-titanium rotary files. J Endod.v.26,nº2,p.
68-71,2000.
10. Di Fiori, P. M. A dozen ways to prevent nickel-titanium rotary instrument
fracture. J Am Dent Assoc, v.138, nº2, p.196-201, 2007.
11. Feldman, G; Solomon, C; Notaro, P; Moskowitz, E. Retrieving broken
endodontic instruments. J. Am. Dent. Assoc., v.88, p.588-591,1974.
12. Fernandes, F. C; Motta, J. A. G; Fidel, R. A. S; Fidel, S. R. Fratura de
instrumento NITI acionados a motor. Fatores de risco. Revista Científica do
HCE, nº02, p.111-114,2008.
13. Flanders, D. New techniques for removing separated root canal
instruments. N Y State Dent. J. v.62, nº 5,p. 30-32,1996.
14. Gambarini, G. Cyclic fatigue of nickel-titanium rotary instruments after
clinical use.Int. Endod.J., v.34, nº 5, p.386-9,2001.
15. Hartmann, M. S. M; Barletta, F. B. Remoção de instrumento endodôntico
fraturado-Caso-Clínico. Full Dentistry in Science, v.1, nº1, p. 69-73, 2009.
16. Hilt,B. Torcional properties of stainless steel and Nickel titanium files after
multiplesterilizations. University of Florida College of Dentistry. Graduate thesis,
1996. Apud Lopes, H.P;SiqueiraJr, J. F. Endodontia: biológia e técnica. RJ;
Medsi, 1999.
17. Ingle, J; Levine, M. The need for uniformity of endodontic instruments,
equipment and filling materials. In Grossman, l. Transactions of the second
international conference on endodontics, v.234, p. 123-42, 1958.
18. Leonardo, M.R; Leal, J.M; Simões Filho, A.P. Endodontia: tratamento dos
canais radiculares. 1º ed. São Paulo: Panamericana, 1982.
19. Lopes, H.P; Siqueira Jr, J. R. Endodontia: biológica e técnica. Rio de
Janeiro: Medsi, 1999.
20. Lopes, H.P; Elias, C. F. Fratura dos instrumentos endodônticos de níquel-
titânio acionados a motor-fundamentos teóricos e práticos. Rev. Bras. de
Odontol, v.58. p. 207-10, 2001.
21. Lopes, H. P; Siqueira Jr, J. F. Endodontia: Biologia e técnica. 2ed. Rio de
Janeiro: Editora Guanabara Koogan S. A., 2004.
22. Lopes, H.P; Elias, C. N; Mangeli, M; Moreira, E. J. E; Pereira, R.S; Pereira,
G. S. Rev. Odontol. UFES, v.8, p. 53-58, 2006.
23. Lopes, H. P; Ferreira, A. A; Elias, C. N; Moreira, E. J; Oliveira, J.C; Siqueira
Jr, J. F. Influência da velocidade de rotação sobre a fadiga cíclica de
instrumentos rotatórios de níquel-titânio endodônticas. Endod., v. 35, nº7, p.
1013-16, 2009.
24. Lopes, H.P; Souza, L.C; Vieira, V. T. L; Silveira, A. M. V; Vieira, M. V. B;
Elias, C. N. Fratura dos instrumentos endodônticos. Recomendações clínicas.
Ver Bras de Odont., v.68, nº2, p.152-6, 2011.
25. Maia Filho, E.M; Rizzi, C.C; Bonetti Filho, I; Souza, E.M; Vaz, L.G;
Bonifácio, K. C. Fratura de instrumentos endodônticos. RGO, v.53,nº4,p.351-
355, 2005.
26. Maia Filho, E. M; Maia, C.C. R; Souza, E.M; Bonetti Filho, I. Relação entre
diâmetro e conicidade de instrumentos rotatórios de níquel-titânio na
resistência à fratura por torção. RGO, v.57, nº2, p. 193-197, 2009.
27. Martin, B; Zelada, G; Varela, P; Bahillo, J.G; Magán, F; Ahn, S; Rodrígues,
C. Factors infuencing the fracture of níquel-titanium Rotary instrumjents. Int.
Endod. J.,v.36 ,nº4, p.262-6, 2003.
28. Martos, J; Silveira, L. F. M.; Soldatelli, A. P. B.; Silveira, P. F. Alternativa
clínica para La extracción de um lêntulo roto dentro del conduto radicular.
Endodoncia, v. 28 A.F; Oliveira, E. P. M. Preparo endodôntico rotatório: quais
são os fatores relacionados à ocorrência da fratura dos instrumentos. Rev de
End. Pesq e Ensino online – www.ufsm.br/endodontiaonline, nº 13, 2011.
30. Nabeshima, C. K; Machado, M. L. B. Avaliação da resistência de limas
durante o preparo ultrassônico. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dente, v.61, nº6, p.473-
8, 2007.
31. Nagai, O; Tani, N; Kayaba, Y; Kedama, S; Osada, T. Ultrasonic removal of
broken instruments in root canals. Int Endod J, v.19, nº6, p. 298-304, 1986.
32. Nimet, G; Helvacioglu, D. Comparison of different techniques to remove
fractured endodontic instruments from root canal., Eur J Dent, v.36, nº2, p.90-
95, 2009.
33. Okiji, T. Modified Usage of the Masseran Kit For Removing Intracanal
Broken Instruments. J Endod, v.29, nº7, p.466-7, 2003. K. Remoção de
instrumento endodôntico fraturado empregando uma variação do dispositivo
Endo Extractor. Caso Clínico. Rev. Endod. Pesq. e Ensino online. Ano I,n, nº1,
2005
35. Prado, M. A. R; Fidel, R. A. S; Penina, P.O; Gomes, C; Moreira,E.
Endodontia Mecanizada (Parte 1, Flexão Rotativa). Rev. UFES Odontol., v.10,
p.8-13, 2008.
36. Serene, T.P; Adams, J.D; Saxena, A. Nickel-titanium instruments:
applications in Endodontics. Chap. St. Louis: Ishiyaku Euro America Inc., 1995.
37. Silva, R. F. Aspectos éticos, legais e terapêuticos da fratura de
instrumentos endodônticos. Tese Mestrado. Unicamp: Faculdade de
Odontologia de Piracicaba SP, UNICAMP, Prog. De Pós Graduação em
Biologia Buco-Dental, 2004.
38. Sotokawa, T. An analysis of clinicai breakage of root canal instruments. J
Endod.v.14, p. 75-82, 1988.
39. Suter, B. A new methody for retreving silver points and separate
instruments from root canals. JEndod, v.24, nº6, p. 446-8, 1998.
40. Suter, B; Lussi, A; Sequeira, P Probability of removing fractured instruments
from root canals. J Endod, v.38, nº2, p. 112-23, 2005.
41. Tepel, J; Schäfer, E; Hoppe, W. Properties of endodontic hand instruments
used in Rotary motion. Part 3. Resistânce to bending and fracture. J Endod,
v.23, nº3, p.141-5, 1997.
42. Tripi, T.R; Bonaccorso, A; Condorelli, G.G. Cyclic fatique of diferente nickel-
titanium endodontic Rotary instrument. Oral Surg Oral MedPathol Oral
RadiolEndod, v. 102 nº4 p. 106-14, 2006.
43. Tzanetakis, G. N; Kontakiotis, E. G; Maurikou, D. V; Manzelou, M. P.
Prevalence and management of instrument fracture in the postgraduate
endodontic programa the dental school of athens: A Five-year retrospective
clinical study. J ofEndod, v.34, nº6, p. 675-678, 2008.
44. Vivtorino, F. R; Fernandes, R. Fratura incomum de broca gates-Glidden
(Relato de Caso Clínico). SBENDO.4º Cong. Int de Soc Bras de End. 2012.
45. Walia, H; Branthey, A; Gerstein, H. Aninital investigation of the bending and
torsional properties of Nitinol root canal files. J Endod, v.14, nº7, p. 346-51,
1988.
46. Wolcot, J; Himel, V.T. Torsional properties of nickel-titanium versus
stainless steel endodontic files. J Endod, v.23, nº4, p.217-20, 1997.
47. Wong, R; Cho, F. Microscopic management of procedural errors. Dent Clin
North Am, v.41, p. 455-479, 1997.
48. Yared, G.M; Kulkarni, G. K. Failure of profile Ni-Ti instruments used by an
inexperienced operator under access limitations. Inter. Endod. J., v.35, nº6, p.
536-541, 2002.