Mara Galiz Lacerda

Médica infectologista HRMS

INFLUENZA INFLUENZA

INFLUENZA OBJETIVO Disseminar o conhecimento do Protocolo de Tratamento

de Influenza 2015 com ênfase no tratamento oportuno;

Divulgar medidas preventivas contra a transmissão do vírus influenza (etiqueta respiratória e lavagem das mãos);

Fornecer informações sobre a doença, com a orientação de busca de atendimento médico em caso de sinais e sintomas compatíveis;

Conhecer e saber quando indicar quimioprofilaxia;

INFLUENZA CONCEITOS IMPORTANTES Resfriado - brando, sintomas localizados - família Rhinovírus (mais de 100 tipos)

Gripe também conhecida como Influenza - afeta seriamente a saúde - Influenza A (FLU A), B (FLU B) e C (FLU C).

http://www.infectologia.org.br/influenza-a-h1n1

INFLUENZA

“ Embora as duas doenças possam levar a

complicações como, por exemplo, inflamações no

ouvido, bronquites e pneumonia, a gripe gera maior

preocupação entre pesquisadores e profissionais de

saúde devido ao alto poder de transmissão e mutação

de seus agentes infecciosos” http://www.invivo.fiocruz.br

http://www.invivo.fiocruz.br/

INFLUENZA SÍNDROME GRIPAL Adultos - Febre, mesmo que referida, mais tosse ou dor

de garganta e com início dos sintomas nos últimos 7 dias.

Crianças < menos de 2 anos de idade - febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico.

Ministério da Saúde

INFLUENZASinais e sintomas SG Infecção aguda das vias aéreas respiratórias Febre (≥ 37,8°C) que declina após 2 ou 3 dias,

normalizando em torno do 6ª dia de evolução. A febre geralmente é mais acentuada em crianças. Os demais sinais e sintomas são habitualmente de

aparecimento súbito: Calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgia, dor de garganta, artralgia, prostação, rinorréia, tosse seca.

Podem ainda estar presente diarreia, vômito, fadiga, roquidão e hiperemia conjuntival.

INFLUENZA SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)

Síndrome gripal e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:

Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente; Sinais de desconforto respiratório ou aumento da

frequência respiratória avaliada de acordo com a idade; Piora nas condições clínicas de doença de base; Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do

paciente OU Indivíduo de qualquer idade com quadro de Insuficiência Respiratória Aguda, durante período sazonal

INFLUENZA Período de Incubação: 1 a 4 dias

Duração: 1 semana

Transmissão em adultos: ocorre principalmente 24 horas antes do início dos sintomas e dura até três dias após o final da febre.

Transmissão em crianças: Transmissão em crianças: pode durar em média 10 dias, podendo se prolongar por mais tempo em pacientes imunossuprimidos.

INFLUENZAmodo de transmissão

INFLUENZA Importância relacionada ao agente

Sazonalidade;

Maior capacidade de transmissibilidade;

Vírus tipo Influenza determinar quadros mais graves;

Maior variabilidade genética;

A cada pandemia o subtipo anterior desaparece, sendo substituído pelo subtipo da pandemia.

http://www.invivo.fiocruz.br

INFLUENZA Importância histórico epidemiológica

Pandemias desde o século XX Gripe espanhola de 1918 – 40 milh/óbito / H1N1 Gripe asiática de 1957 – 4 milh/óbito/ H2N2 Gripe de Hong Kong de 1968 – 2 milh/óbito/ H3N2

Pandemias século XXI Gripe aviária de 2000 – restrita a Ásia H5N1/temível/aves Gripe suína – 2009 - variação do H1N1 (combinação de cepas virais aves, humanos e suínos) http://www.cdc.gov/flu/about/viruses/types.htm

INFLUENZA

VVigilância de Síndrome Respiratóriaigilância de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)/Síndrome Aguda Grave (SRAG)/Síndrome

Gripal (SG)Gripal (SG)

Identificar agentes circulantes e comportamento epidemiológico;

Detectar rapidamente mudanças de perfil (idade, frequência, gravidade,

distribuição espacial ou temporal);

Adotar ações de controle;

Oferecer informações e capacitação para os serviços de atenção;

Apoiar o planejamento de recursos (medicamentos, vacinas)

Reduzir a ocorrência de formas graves e de óbitos.

SENTINELA PARA SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG) NO MUNICÍPIO DE CAMPO GRANDE/MS

1- UNIDADES SENTINELAS PARA SRAG EM CAMPO GRANDE:

HRMS

Clínica Campo Grande

2- UNIDADES SENTINELAS PARA SINDROME GRIPAL Coronel Antonino Coophavila

CID 10: J09 ao J18 J09-J18 Influenza [gripe] e pneumonia J09 Influenza devida a vírus da influenza [gripe] aviária identificado J10 Influenza devida a outro vírus da influenza [gripe] identificado J10.1 Influenza com outras manifestações respiratórias, devida a outro vírus da

influenza [gripe] identificado  J10.8 Influenza com outras manifestações, devida a outro vírus da influenza [gripe]

identificado Influenza [gripe] devida a vírus não identificado influenza devida a vírus cuja identificação não foi estabelecida J11.1 Influenza [gripe] com outras manifestações respiratórias, devida a vírus não

identificado J11.8 Influenza [gripe] com outras manifestações, devida a vírus não identificado J12.0 Pneumonia devida a adenovírus J12.1 Pneumonia devida a vírus respiratório sincicial J12.2 Pneumonia devida à parainfluenza J12.8 Outras pneumonias virais J12.9 Pneumonia viral não especificada J13 Pneumonia devida a Streptococcus pneumoniae Broncopneumonia devida a S. pneumoniae

CID 10: J09 ao J18 J14 Pneumonia devida a Haemophilus infuenzae J15 Pneumonia bacteriana não classificada em outra parte J15.0 Pneumonia devida à Klebsiella pneumoniae J15.1 Pneumonia devida a Pseudomonas J15.2 Pneumonia devida a Staphylococcus J15.3 Pneumonia devida a Streptococcus do grupo B J15.4 Pneumonia devida a outros estreptococos J15.5 Pneumonia devida a Escherichia coli J15.6 Pneumonia devida a outras bactérias aeróbicas gram-negativas J15.7 Pneumonia devida a Mycoplasma pneumoniae J15.8 Outras pneumonias bacterianas J15.9 Pneumonia bacteriana não especificada J16 Pneumonia devida a outros microorganismos infecciosos especificados não

classificados em outra parte J16.0 Pneumonia devida a clamídias J16.8 Pneumonia devida a outros microorganismos infecciosos especificados

CID 10: J09 ao J18 J17* Pneumonia em doenças classificadas em outra parte J17.0* Pneumonia em doenças bacterianas classificadas em outra parte J17.1* Pneumonia em doenças virais classificadas em outra parte J17.2* Pneumonia em micoses classificadas em outra parte J17.3* Pneumonia em doenças parasitárias classificadas em outra parte J17.8* Pneumonia em outras doenças classificadas em outra parte J18 Pneumonia por microorganismo não especificada J18.0 Broncopneumonia não especificada J18.1 Pneumonia lobar não especificada J18.2 Pneumonia hipostática não especificada J18.8 Outras pneumonias devidas a microorganismos não especificados J18.9 Pneumonia não especificada

INFLUENZA

Importância epidemiológica

Brasil (CID 10: J09 ao J18)

700.000 internações anuais (SIH) 40.000 óbitos anuais (SIM)

http://cnes.datasus.gov.br

RESULTADOS MINISTÉRIO DA SAÚDE

SESAU

Positividade das amostras processadas

SG 17,2% (488/2837)SRAG 20% (44/220)

9,5% (7) positivos

Positividade influenza 27,8 % (317/1201) Predomínio H1N1pdm09

6 H1N1 01 Influenza B

Óbitos 26,4% (317/1201) SRAG

Sentinelas SG 488/2837 positivas76% (371) Influenza 64,4% H1N1 23,7% Flu B 8,1% Flu A não subt 24,2% (117) outros vírus 60,2% Parainfluenza

INFLUENZAINFLUENZAResultados Ministério da Saúde Óbitos Taxa de mortalidade

0,16/100.000 hab

Média de 48 anos (0 a 93 anos )

Pelo menos 1 fator de risco

Média/ dias da introdução do antiviral entre o inicio dos sintomas e tratamento foi de 5 dias

Taxa de utilização do antiviral 78%

Paciente, 14 anos, admitido às 9h21m no HRMS em estado gravíssimo, sob IOT, proveniente do CRS CoophavillaI I

devido mialgia, tosse seca ,febre, com com piora da tosse evoluindo para produtiva associado a dispneia nas últimas 24h. Mãe relatava tratamento com antibiótico, Tamiflu hoje 2 cp.Paciente evolui para IOT no CRS, com FC: 140 bpm e Sat. 48% em

ambu com 02 8l/min. Não há relato de comorbidadesSolicitado vaga às 8hl5m.Paciente manteve-se no HRMS sob VM com necessidade de O2 de

100% e em choque. Às 11h30 paciente evoliu com PCR com sucesso. Depois apresentou

nova PCR com óbito às 12:30 do mesmo dia. Solicitado necropsia.Resultado do aspirado traqueal do HRMS – negativo para vírus Resultado do swab nasal do CRS positivo para Flu B

INFLUENZAINFLUENZAPAPEL DE TODO PROFISSIONAL DE SAÚDE

Conhecer o protocolo

Medidas preventivas

Indicar quimioprofilaxia

Fornecer informações sobre a doença

INFLUENZAINFLUENZAMedidas científicias Medidas científicias

ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/RESP/pdf/INFLU15_PROTOCOLO_ATUALIZADO.pdf

INFLUENZAINFLUENZAMedidas preventivas Medidas preventivas

INFLUENZAINFLUENZAMedidas preventivas Medidas preventivas

- Evitar sair de casa em período de transmissão da doença (até 7 dias após o início dos

sintomas);- Restringir

ambiente de trabalho para evitar

disseminação;- Evitar

aglomerações e ambientes fechados, procurando manter

os ambientes ventilados

INFLUENZAINFLUENZAMedidas clínicas Medidas clínicas

Conheça quem é o paciente que procura 1- Faz parte do grupo de risco? 2- Tem indicação de Tamiflu, profilático ou

terapêutico?3- Mora em locais com risco de surtos? 4- Paciente com vulnerabilidade social?

INFLUENZAINFLUENZAMedidas clínicas Medidas clínicas

Oriente sobre sinais de agravamento Dispneia ou taquipneia ou hipoxemia – SpO2 < 95%. Persistência ou aumento da febre por mais de três dias (pode

indicar pneumonite primária pelo vírus influenza ou secundária a uma infecção bacteriana).

Exacerbação de doença preexistente (DPOC, cardiopatia ou outras doenças com repercussão sistêmica

Disfunções orgânicas graves (exemplo: insuficiência renal aguda). Miosite comprovada por creatinofosfoquinase – CPK (≥ 2 a 3

vezes). Alteração do sensório. Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças. Desidratação

1- Grupo de risco ? Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até 2

semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal).

Adultos ≥ 60 anos e Crianças < 5 anos (sendo que o maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos, especialmente as menores de 6 meses com maior taxa de mortalidade).

População indígena aldeada. Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso

prolongado de ácido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye).

Indivíduos que apresentem: Pneumopatias (incluindo asma), tuberculose de todas as formas (há evidências de maior complicação e possibilidade de reativação).

1- Grupo de risco ? Cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial

sistêmica). Nefropatias. Hepatopatias. Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme). Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus) Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que

podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração

Imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/aids ou outros.

Obesidade (especialmente aqueles com índice de massa corporal – IMC ≥ 40 em adultos).

Gestantes O tratamento com fosfato de oseltamivir não

é contraindicado na gestação (categoria C) e sua segurança foi comprovada.

Vacina é segura para as gestantes em qualquer fase da gestação

Tem indicação de Oseltamivir?Terapêutico

“Indicado para todos os casos de SG que tenham condições e fatores de risco para complicações, independentemente da situação vacinal, mesmo em atendimento ambulatorial.”

“ Nestes pacientes o antiviral ainda apresenta benefícios, mesmo se iniciado após 48 horas do início dos sintomas.”

“Indicado para todo caso de SRAG”

Tem indicação de quimioprofilaxia ? Pessoas com risco elevado de complicações não vacinadas ou

vacinadas há menos de duas semanas; Crianças com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, e que

tenha tido contato entre a primeira e segunda dose da vacina; Pessoas com graves deficiências imunológicas; Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos

de 15 dias, que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI;

Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmado de Influenza sem o uso adequado de EPI;

Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na instituição.

Dose do Oseltamivir

Dose do Oseltamivir

Dose do Oseltamivir

DOSE PARA TRATAMENTO NO PERÍODO NEONATAL – todos por 5 dias

Recém-Nascido Pré-Termo:• 1 mg/kg/dose 12/12 horas até 38 semanas de idade.  Período Neonatal:• 1 mg/kg/dose 12/12 horas < 38 semanas de idade.• 1,5 mg/kg/dose 12/12 horas de 38 a 40 semanas de idade.• 3 mg/kg/dose de 12/12 horas em RN com IG > 40 semanas.

Diluição do medicamento oseltamivir em doses pediátricas, a partir de cápsulas de 75 mg.

1)Abra a cápsula e utilize como dosador uma seringa de 10 ml;2) Transfira todo o conteúdo da(s) cápsula(s) para qualquer

recipiente limpo; 3) Com a seringa acrescentar 7,5 ml de água filtrada, adoçar com

açúcar (o médico deverá avaliar se isso pode ser feito para determinado paciente). Misturar bem.

4) Esta mistura deve ser administrada imediatamente após o seu preparo;

5) Aspirar com a seringa somente o volume adequado conforme a posologia descrita na prescrição médica (tabela abaixo) e aplicar na boca.

5) Repita este procedimento para cada dose que será administrada e jogue o que não utilizou fora.

Diluição do medicamento oseltamivir em doses pediátricas, a partir de cápsulas de 75 mg.

6) Para crianças maiores de dois anos de idade ou mais pode –se adicionar a dose que será administrada , mesmo em capsula de 30 mg ou 45 mg, uma pequena quantidade (1 colher de chá) de alimento adocicado como leite condensado, calda de chocolate, açúcar mascavo ou refinado dissolvido em água, cobertura de sobremesas, mel, calda de frutas ou iogurte, a fim de mascarar o sabor amargo do remédio e nesse caso misturar bem.

7) O farmacêutico poderá ajudar caso seja necessário alguma informação . ramal 2538

Diluição do medicamento oseltamivir em doses pediátricas, a partir de cápsulas de 75 mg.

ZANAMIVIR Autorizado somente em casos Intolerância gastrointestinal grave, alergia e resistência

ao fosfato de oseltamivir (Tamiflu®). Contra indicado em menores de 5 anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e para todo paciente com doença

respiratória crônica pelo risco de broncoespasmo severo.

Não pode ser administrado em paciente com ventilação mecânica porque essa medicação pode obstruir os

circuitos do ventilador.

Vacinação Trivalente (A (H1N1); A (H3N2); Influenza B do subtipo Brisbane) e

Tetra ou Quadrivalente (A (H1N1); A (H3N2); 2 vírus Influenza B, que são os subtipos Brisbane e Phuket)

Tempo para começar o efeito? Media de 2 a 3 semanas

Estudos demonstram que a vacinação pode reduzir entre 32% e 45% o número de hospitalizações por pneumonias e de 39% a 75% a mortalidade por complicações da influenza

Em metanalise 2011 - eficácia da vacina influenza de 67%. A população com maior benefício foi a de adultos

HIV positivos entre 18 e 55 anos de idade (76%), adultos saudáveis entre 18 e 46 anos de idade (70%) e crianças saudáveis com idade entre 6 e 24 meses (66%).

Informe técnico – campanha nacional de vacinação contra Influenza 2015

GRUPOS INDICADOS PARA VACINA? Crianças de seis meses a menores de cinco anos; Gestantes e Puérperas; Trabalhador de Saúde; Povos indígenas; Indivíduos com 60 anos ou mais de idade; População privada de liberdade e funcionários do

sistema prisional; Pessoas portadoras de doenças crônicas não

transmissíveis e outras condições clínicas especiais, independente da idade, mas necessário à prescrição médica especificando o motivo da indicação da vacina que deverá ser apresentada no ato da vacinação.

Outras medidas “ A notificação compulsória é obrigatória a

todos os profissionais de saúde: médicos, enfermeiros, odontólogos, médicos veterinários, biólogos, biomédicos, farmacêuticos e outros no exercício da profissão, bem como os responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e de ensino”

Lei nº 6.259/1975

Obrigada!