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Gripe SuinoTRANSCRIPT
Entendendo a Pandemia de Influenza
• Pandemia – Uma epidemia que se torna amplamente distribuída e afeita uma região intera, um continente, ou o mundo inteiro.
• Definição de pandemia de influenza “vaga”
• Pandemias de Influenza; – Pelo menos 10 pandemias registradas nos
últimos 300 anos
– 1918-1920; 50,000,000-100,000,000 mortes mundialmente
– 1830-1832 foi severa numa população menor
Entendendo a Pandemia de Influenza
Pandemias ocorrem quando uma cepa nova de influenza emerge que tem as características de:
– Transmitida facilmente entre as pessoas
– Geneticamente únicas (falta de imunidade pre-existente na população humana)
– Aumento de virulência
Pandemias tem se diferenciadas respeito a taxas de mortalidade específicas a populações e não podem ser caracterizadas por um “modelo de previsão de um risco solitário”
Problemas, que problemas?
Pandemia de Influenza
O que é? Porque planejar? O que podemos fazer para enfrenta-a?
Vírus de Influenza
Família Orthomyxoviridae:
Três tipos – Influenza A
– Influenza B
– Influenza C (não considerado como importante)
– Genoma ssRNA com 8 segmentos com envelope lipidica
Influenza A
Classificada por sub-tipos de Hemaglutinina (H) e Neuraminidase (N)
Cepas atuais são H1N1 e H3N2
Sub-tipos humanos incluem H1N1, H3N2, H1N2, e H2N2
Sub-tipos aviários incluem H1 a H15 e N1 a N9
Ave homem H5N1, H9N2, H7N7, H7N2, H7N3
Influenza B
Produz doença menos severa do que a Influenza A
Não caracterizada por H ou N
Influenza C
Isolado primeiro em 1949
Não responsável para epidemias
Influenza como uma ameaça a saúde pública
Os vírus de influenza são respiratórios de grande importância na saúde pública, especialmente Influenza A
Influenza suína A (H1N1)
Influenza do porco (gripe suína é uma doença respiratória de porcos, causada por vírus de influenza tipo A que regularmente causa brotes de influenza entre porcos Vírus do gripe do porco normalmente não infecta humanos, mas, quando um caso humano ocorre casos de transmissão entre pessoas podem ocorrer Más comumente, casos humanos de gripe de porco sucedem em pessoas que vivem próximo aos porcos, além da possibilidade da transmissão de pessoa a pessoa
0,43 %
N= 65.256
Epidemiologia da Influenza
Influenza A
Maio - 2009
Vírus da Influenza A
O Agente da Pandemia
Descobrimento do Vírus da Influenza
Inicialmente isolado de porcos em 1931 (gripe suína)
Isolado do Homem em 1933
Agente Causal da Influenza
Causada por vírus do grupo MYXOVIRUS que é composto dos Ortomyxovúrus e Paramxyovírus
O vírus da influenza é um Orthomyxovirus
Influenza suína A(H1N1) Março 2009 Fatos O vírus foi descrito como um
sub-tipo novo de A/H1N1 não detectado previamente em porcos ou no Homem CDC determinou que este vírus era contagioso y se dissemina de homem a homem O vírus contem segmentos genéticos de 4 tipos diferentes de influenza: – Suína da América do Norte – Avícola da América do Norte – Humano da América do Norte – Suína Euro-asiática
Credit: L. Stammard, 1995
Características do Vírus • RNA, envelope
Família:
• Orthomyxoviridae
• Tamanho:
80-200nm ou .08 – 0.12 μm (mícron) em diâmetro
• Três tipos
– A, B, C
• Antígenos de Superfície
– H (haemaglutinina)
– N (neuraminidase)
Classificação do Vírus da Influenza
Classificado a base de hemaglutinina (HA) e neuraminidasa (NA)
15 sub-tipos de HA e 9 sub-tipos de NA existem nos animais (HA 1-15, NA 1-9)
3 sub-tipos de HA (1-3) e 2 sub-tipos de NA (1-2) são vírus da influenza humana. HA 5, 7, 9 e NA 7 também podem infectar o Homem
ABC do Vírus da Influenza Influenza A (aviaria, humana, suína, eqüina, mamíferos marinhos) – 15 sub-tipos de
hemaglutininas – Cepas humanas
atuais H1N1 (H1N2) H3N2
Influenza B (humana) Influenza C (humana, suína)
Os hospedeiros naturais da
influenza A
Nomenclatura do Vírus da Influenza Humana
Tipo Sub-tipo Prototipo
A H1N1 A/PR/8/34
A/NJ/8/76
H2N2 A/JP/305/57
H3N2 A/HK/1/68
B Nenhum B/Lee/40
C Nenhum C/Taylor/47
Vírus da Influenza
(aspectos estruturais)
neuraminidase
hemaglutinina
Envoltório de natureza lipídica, no qual se inserem antígenos de superfície de natureza glicoprotéica :
Hemaglutinina (H): Responsável pela adsorção e fusão do vírus à célula.
São reconhecidas 16 diferentes tipos de H. Neuraminidase (N):
Implicado na liberação do vírus da célula São reconhecidas 9 diferentes tipos de N
Influenza – e o vírus?
• Vírus RNA, 8 fitas simples
• Influenza A: vários subtipos virais
• Infectam várias espécies animais
• Aves aquáticas migratórias reservatórios naturais
Influenza – e o vírus?
• Subtipos atualmente circulando entre humanos
• H1N1, H1N2, H3N2
• Influenza B e C somente circulam em humanos
Influenza – e o vírus?
A/Chicken/China/220/97 (H5N1) Tipo
Origem geográfica
Registro
Ano
Hemaglutinina
Neuraminidase
A/CALIFORNIA/04/2009(H1N1)
NOMENCLATURA
Reservatórios do Vírus da Influenza
Aves aquáticas
Porcos
Homem
H1 N1
H2 N2
H3 N3
H4 N4
H5 N5
H6 N6
H7 N7
H8 N8
H9 N9
H10
H11
H12
H13
H14
H15
H16
Subtipo hemaglutinina Subtipo neuraminidasa
VIO-S A/H1N1 Fonte: CDC/Atlanta/EUA
Influenza – e o vírus?
Influenza suína A(H1N1) Influenza suína(gripe suína) é uma doença respiratória de porcos, causada por vírus influenza tipo A que regularmente causa surtos de influenza entre porcos O vírus da gripe suína normalmente não infecta o Homem, mas, quando ocorre um caso humano pode ocorrer casos de transmissão entre pessoas Más comumente, casos humanos de gripe suína acontecem em pessoas em contato com porcos, mas pode ocorrer casos de transmissão entre pessoas
Vírus da Influenza
Tipo A: • Associado a epidemias e
pandemias • Infecta humanos e animais
Tipo B: • Associado a surtos
epidêmicos moderados. • Infecta apenas humanos.
Tipo C: • Sem potencialidade
epidêmica é associado a doença sub-clínica.
• Infecta humanos e suínos.
Recombinação do Vírus da Influenza
Pato
Homem
Porco
H5N2
H5N1
H3N2
Vírus da Influenza Aviaria
Vírus da Influenza Humana
Mistura
Influenza suína A(H1N1) Transmissão a través de espécies
Virus aviar
Virus humano
Virus suíno
Virus humano/aviar
re-clasificado
Re-classificação em porcos
Gripe (Influenza)
• Ocasiona elevadas taxas de hospitalização e óbito em maiores de 60 anos de idade • Acentuadas taxas de absenteísmo no trabalho e nas escolas • Alta morbidade infectando todas faixas etárias • Distribuição mundial ocasionando surtos localizados, epidemias ou pandemias.
Manifestações Clinicas
A influenza é uma doença respiratória aguda caracterizada por febre, dor de cabeça, mialgia, coriza, garganta dolorida, e tosse. A tosse é freqüentemente severa e estendida
Duração da doença é geralmente de 2 a 7
dias.
Diagnose Clinica
A influenza apresenta um quadro clinico não específico.
Doenças similares a influenza podem ser causadas por várias agentes microbianos, como adenovirus, virus de parainfluenza, coronavirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, beta-hemolytic streptococcus.
Diagnose Laboratorial Porque a identificação clínica a influenza não é específica, seu diagnose específica depende de testes de laboratório, geralmente pelo uso de antígenos ou anticorpos específicos.
Influenza suína A(H1N1) Transmissão a humanos
Por via de contacto com porcos infectados ou ambientes suína.
Por via de contacto com uma pessoa com influenza suína.
Disseminação de pessoa a pessoa ocorre também, igual que para a influenza sazonal
• Gotículas produzido durante a fala, tosse e
espirro.
• Contato com superfícies e mãos contaminadas com
secreções.
• Replicação viral em células epiteliais do trato
respiratório.
Disseminação
Disseminação Muito rapida devido ao curto período de incubação
(1 a 4 dias).
Indivíduos infectados excretam o vírus: • 2 dias ANTES do aparecimento dos sintomas. • Pico de excreção durante os 3 primeiros dias de doença. • Declínio da transmissão após o 5º dia de doença. • Excreção prolongada em crianças e •imunossuprimidos.
Modo da Transmissão no Homem
O vírus se dissemina de pessoa a pessoa pelas secreções respiratórias ou como gotículas (contato próximo) ou pelos núcleos de gotículas suspendidos no ar. .
Período de incubação de 1 a 3 dias
Rotas Migratórias
Rota Costa Atlântica:
Transmissão entre espécies
Influenza – e o virus?
Influenza A (H1N1) A infecção pelo vírus suíno não é comum em humanos, entretanto quando isto acontece a transmissão de pessoa a pessoa tem sido documentada O casos humanos de infecção pelo vírus da influenza suína normalmente acontecem entre tratadores de animais mas existe a possibilidade que o vírus circule entre humanos.
Historia Natural de vírus de influenza Natural History of Influenza VirusesNatural History of Influenza Viruses
Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infections. 9th ed, Vol 1, Virology. Mahy and Collier, eds, 1998,
Arnold, page 387, with permission.
18801880 18901890 19001900 19101910 19201920 19301930 19401940 19501950 19601960 19701970 19801980 19901990 20002000
B
H3N2
H1N1
H2N2
H3N8
H2N?
H1N1
Serum antibody prevalenceSerum antibody prevalence
Virus isolationVirus isolation
H5N1 ? H7N2 ?
?
Gripe Espanhola
(20 106 mortes)
Influenza Asiatica
Influenza de Hong-Kong
Vírus da Pandemia da Influenza
Pandemia Sub-tipo
1889 H2N?
1889 H3N8
1918 H1N1
1957 H2N2
1968 H3N2
1977 H1N1
? ?
Pandemias de Influenza Acontecem. (10 nos últimos 300 anos)
Impactos de Pandemias Anteriores
Pandemia Mortes Globais População afeitada
Gripe Espanhola (H1N1)
1918-1919
40 milhões Pessoas de 20 a 40 anos de idade
Gripe Asiática (H2N2)
1957-58
1-2 milhões Crianças, velhos
Gripe de Hong Kong (H3N2) 1968-69
700,000 Crianças, velhos
Pandemias de Influenza: Como acontecem?
Tipo A Tipo B
Gripe sazonal
MUDANÇA ANTIGENICA
Vírus novo Sem resistência
Transmissão entre pessoas Doença e Mortes
PANDEMIA
Mudança e Desvio Antigênicos
Desvio Antigênico: uma mudança gradual da hemaglutinina e/ou as proteínas de neuraminidase quando o vírus passa uma serie de mutações minores e evolua no tempo (Influenza A e B)
Mudança Antigênica: uma mudança abrupta e grande da hemaglutinina e/ou as proteínas de neuraminidase que resulta na ocorrência repentina de um novo sub-tipo de vírus (Influenza A)
Pensando as Medidas de Controle
Transmissão da Influenza
Sai do hospedeiro original
Sobrevive o transito
Chega a hospedeiro suscetível
Alcança uma parte suscetível do hospedeiro
Escapa defesa do hospedeiro
Multiplica e causa doença
Vírus: Mascaras
Higiene
Distancia Social
Mascaras
Vacinação
Intervenções a Base da Comunidade 1. Retardar pico de surto 2. Diminuir a carga de pico sobre os hospitais e infra-
estrutura 3. Diminuir os casos totais e impactos a saúde
Casos Diários
#1
#2
#3
Dias após Primeiro Caso
Surto de Pandemia: Sem intervenção
Surto de Pandemia: Com intervenção
Ro = 2 R0 = 1
Supressão
Ro = 0.67,
Progressão = 1:2:4:3:2
Exponenciação
Ro = 2.0,
Progressão = 1:2:4:8:16
Efeito do Aumento da Distancia Social sobre a Dinâmica de Epidemias
Densidade Social
3 metros 1 metro
3 metros
Escolas
Hospitais
Escritórios
4 metros
Residências
Espaçamento de pessoas se as residências fossem como escolas
Espaçamento de pessoas se as residências fossem como escolas
Aumento da “Distancia Social”
Medidas de “Esconder a Comunidade” Feche ou altere os ambientes de transmissão de alto
risco, como escolas, e creches se apoiado pela epidemiologia
Cancele eventos públicos grandes (concertos, teatros, estádios)
Minimize outras exposições (mercado, igreja, transporte público)
Recomende os doentes ficar em casa Adapte locais de trabalho Reduz os serviços de transporte (horário de ferias)
Considere outras medidas Coopere para minimizar o impacto econômico Mascaras, higiene
Pensando as Medidas de Controle
Por que as aulas começaram tarde
em 2009?
Transmissão da Influenza
Sai do hospedeiro original
Sobrevive o transito
Chega a hospedeiro suscetível
Alcança uma parte suscetível do hospedeiro
Escapa defesa do hospedeiro
Multiplica e causa doença
Vírus: Mascaras
Higiene
Distancia Social
Mascaras
Vacinação
Ro = 2 R0 = 1
Supressão
Ro = 0.67,
Progressão = 1:2:4:3:2
Exponenciação
Ro = 2.0,
Progressão = 1:2:4:8:16
Efeito do Aumento da Distancia Social
sobre a Dinâmica de Epidemias
Aumento da “Distancia Social”
Medidas de “Esconder a Comunidade” Feche ou altere os ambientes de transmissão de alto
risco, como escolas, e creches se apoiado pela epidemiologia
Cancele eventos públicos grandes (concertos, teatros, estádios)
Minimize outras exposições (mercado, igreja, transporte público)
Recomende os doentes ficar em casa Adapte locais de trabalho Reduz os serviços de transporte (horário de ferias)
Considere outras medidas Coopere para minimizar o impacto econômico Mascaras, higiene
Epidemiologia Determina Técnicas
Leve Moderada Severa
Taxa de fatalidade de
casos
≤ 0.1% 0.1 - 0.5% ≥ 0.5%
Isolamento Sim Sim Sim
Tratamento Sim Sim Sim
Quarentena Não ??? Sim
Profilaxias Indivíduos de alto
risco
Indivíduos de alto
risco
Sim
Fechamento de escolas Reativa Pontuado ??? Pro-ativa
Seqüestro preventivo Indivíduos de alto
risco
Indivíduos de alto
risco
Crianças
Distanciamento social
da comunidade
Indivíduos de alto
risco
Fomentado Fomentado +
fechamentos
seletivos
Proteção do local de
trabalho
Fomentado e
higiene boa
Distancia Social Distancia social
agressiva
Políticas liberais de
faltar o trabalho
Influenza
confirmada
Doença parecida a
Influenza
Membros doentes
da família
Cenário Mundial da Influenza:
Três questões distintas para a saúde pública:
• Influenza sazonal: Problema permanente
• Influenza A (Gripe suína): • Problema atual • Pandemia (possibilidade concreta?)
Principais fatores associados a disseminação de uma cepa pandemica
• Patogenicidade e virulência da nova cepa;
• Eficiência da transmissão do agente infeccioso;
• População com pouca ou nenhuma imunidade a esta nova cepa;
• Altas taxas de contato efetivo;
• Capacidade de resposta rápida das autoridades de saúde pública.
Em 24 de abril de 2009, sexta-feira, a
Organização Mundial da Saúde (OMS)
notificou os países membros da ocorrência
de casos humanos de Influenza A(H1N1) no
México, a partir de 18 de março e,
posteriormente, nos Estados Unidos da
América (EUA).
Contra as epidemias, solidariedade...
Margaret Chan: “Os países são sempre vulneráveis em situações de emergência”.
“Acredito que a solidariedade não deva ser movida por interesses econômicos, e sim pela vontade de se diminuir o sofrimento humano”.
Chan, M. Diretora Geral da OMS.
• México adota medias drásticas para controlar gripe suína. 26 de abril de 2009 • 07h30 • atualizado às 10h04
Risco permanece...
OMS-RSI-ESPII - 25/4/09
• Enquanto no México escolas são fechadas e missas são suspensas, no Japão os aeroportos se previnem contra a doença analisando a temperatura dos passageiros.
Risco permanece...
No São Paulo: Medidas de Distanciamento Social
• Suspensão temporária de atividades:
• Instituições, como escolas, creches, universidades e locais de trabalho.
Influenza humana (sazonal)
.
Influenza aviária A (H5N1)
Influenza A (H1N1) (VIO-S)
Influenza Sazonal (gripe)
• Doença viral aguda
• Início súbito
• Transmitida por meio de secreções respiratórias (tosse e espirro)
• 10%-20% da população mundial é infectada anualmente
• Estimam-se mais de 500 mil óbitos/ano
GRIPE
é diferente de
RESFRIADO COMUM
Influenza Aviária A (H5N1)
China: Casos:38 Mortes:25
Viet Nam: Casos:111 Mortes:56
Egypt: Casos:68 Mortes:23
O que é Influenza A (H1N1) de origem suína? Novo subtipo
viral
• Influenza A (H1N1) refere-se à infecção humana pelo vírus Influenza A (H1N1), um novo subtipo viral, resultante da recombinação genética do vírus suíno, aviário e humano, com potencial de disseminação global.
A/California/04/2009 A (H1N1)
Influenza A (H1N1)
• Transmissão
Gotículas de saliva (tosse/espirros)
P>T: 1 a 7 dias; crianças: 10 dias
• Sinais e sintomas (espectro variável):
Febre, tosse, alguns casos podem evoluir com dor de garganta, coriza, vômitos e diarreia.
• Grupos de risco:
- Crianças menores de 2 anos
- Adultos maiores de 60 anos
- Grávidas, HIV, doenças crônicas
Influenza A (H1N1)
Distribuição dos casos confirmados por faixa etária.
Brasil, 2009
Classificação dos casos confirmados. Brasil, 2009
Vigilância epidemiológica da Influenza A/H1N1
•
Vigilância epidemiológica da Influenza A (H1N1)
Definição de caso
Caso suspeito de infecção humana pelo vírus da Influenza A (H1N1)
novo subtipo viral
Unidades de Referência Estaduais
• Instituto de Infectologia Emílio Ribas/SP
• Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - USP/SP
• Hospital das Clínicas da Unicamp/ Campinas/SP
• Hospital Estadual de Bauru/SP
• Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/SP
• Hospital São Paulo - UNIFESP
• Hospital Guilherme Álvaro - Santos/SP
Unidades de Referência Estaduais
Caso suspeito
Conduta frente aos casos
Hospitais de Referência
Manifestações clínicas compatíveis com doença grave ou risco p/ complicações.
Pandemia de Influenza
Fases de Alerta (OMS)
Fase 1 Sem novos subtipos em humanos
Fase 2
Novo subtipo em animais
Risco de transmissão a humanos
Fase 3
Novo subtipo atinge humanos
Transmissão pessoa a pessoa nula ou rara
Fases de Alerta (OMS)
Fase 4 Transmissão pessoa a pessoa capaz de ocasionar surtos comunitários
Fase 5 Transmissão pessoa a pessoa em pelo menos 2 países de um continente
Fase 6 Pandemia – Epidemias sustentadas em pelo menos mais um país de outro continente
Pandemias do século XX
Pandemias da influenza
H7
H5
H9*
1980
1997
Influenzas novas registradas
1996 2002
1999
2003
1955 1965 1975 1985 1995 2005
H1N1
H2N2
1889 Russian
influenza H2N2
H2N2
1957 Asian
influenza H2N2
H3N2
1968 Hong Kong
influenza H3N2
H3N8
1900 Old Hong Kong
influenza H3N8
1918 Spanish influenza
H1N1
1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 2005 1895 1905 2010 2015
2009 Novel
influenza H1N1v
Animated slide: Press space bar
H1N1
H1N1v
Pandemias Pandemias são lentas de descolar (1918 e 1968). Alguns vírus pandemicas têm se tornado ‘maus’ (1918 e 1968). A ‘fraqueza’ e incidências baixas em pessoas de mais idade porque as pessoas com mais idade são resistentes ou porque o vírus não se transmite entre elas? Haverá vitimas e mortes, especialmente em grupos de riscos (crianças, mulheres grávidas, e especialmente pessoas com outras doenças). Quando o vírus se dissemina ao sul, trocará genes com os vírus sazonais que são mais resistentes: A (H1N1)-H247Y, mais patogênico A (H3N2), ou ainda altamente patogênico A (H5N1)? Uma resposta não apropriada e excessiva a pandemia poderia ser pior do que o vírus.
Curva ideal de planejamento
Perfil de uma onda única de casos clínicos novos, consultas, hospitalizações ou mortes por semana, baseada na segunda onda de Londres de 1918.
% 0
5%
10%
15%
20%
25%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Semana
Pro
port
ion o
f to
tal ca
ses,
consu
ltations,
hosp
italis
ations
or
de a
ths
Source: Department of Health, UK
Começo Aceleração Pico Declínio
Animated slide: Please wait
um cenário
In reality, the initiation phase can be prolonged, especially in the summer months. What cannot be determined is when acceleration takes place.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar
Month
Pro
port
ion o
f to
tal ca
ses,
consu
ltations,
hosp
italis
ations
or
death
s
Initiation Acceleration Peak Declining
Animated slide: Please wait
Apr
For any future pandemic
virus – what can be
assumed? What probably can be assumed:
Known knowns
Modes of transmission (droplet, direct and indirect contact)
Broad incubation period and serial interval
At what stage a person is infectious
Broad clinical presentation and case definition (what influenza looks
like)
The general effectiveness of personal hygiene measures (frequent
hand washing, using tissues properly, staying at home when you get ill)
That in temperate zones transmission will be lower in the spring and
summer than in the autumn and winter
Para qualquer vírus pandemico futuro – o que não podemos assumir?
Desconhecidos conhecidos
Antigenic type and phenotype
Susceptibility/resistance to antivirals
Grupos etários e grupos clínicos mais afeitados
Age-groups with most transmission
Taxas de ataque clínico
Patogenicidade (taxas de mortes de casos)
‘Severity’ da pandemia
Precise parameters needed para modelagem e previsão (intervalo serial, Ro)
Precise clinical case definition
The duration, shape, number and tempo of the waves of infection
Will new virus dominate over seasonal type A influenza?
Condições complicadoras (super-infecções)
The effectiveness of interventions and counter-measures including pharmaceuticals
A segurança de intervenções farmeceuticas
Alguns ‘desconhecidos' conhecidos das pandemias do século 20
Três pandemias (1918, 1957, 1968)
Cada pandemia diferente de forma e onda
Algumas diferencias do número reprodutivo efetivo
Grupos diferentes foram afeitados
Níveis diferentes de severidade incluindo a razão de fatalidade de casos
Implica medidas distintas de mitigação
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0 20 40 60 80
Idade (média de cada classe etária)
% c
om
doença
clín
ica
1918 New York State
1918 Manchester
1918 Leicester
1918 Warrington & Wigan
1957 SE London
1957 S Wales
1957 Kansas City
1968 Kansas City
With thanks to Peter Grove, Department of Health, London, UK
Taxa de ataque clínico especifica a
idade das pandemias anteriores
Animated slide: Press space bar
Mortes Excessivas Específicas a Idade
Distintas nas pandemias
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Mo
rte
s E
xce
ssiv
as
0
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1500
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4000
<1 1-2 2-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75+
Grupo etário
Mortes excessivas, segunda onda, epidemia de 1918
Mortes excessivas, segunda onda, pandemia de 1969, Inglaterra e Gales
Source: Department of Health, UK
Grupo etário
Mo
rte
s E
xce
ssiv
as
pandemia de 1918/1919 : A(H1N1)
.GaleseInglaterra,’InfluenzaporMortes‘:1918/19A pandemia afetou os adultos jovens, os mais novos e mais velhos
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
27
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2
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6
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12
14
16
18
1918 1919 Semana / anor
Death
s in
Engla
nd a
nd W
ale
s
Ro = 2-3 (US) Mills, Robins, Lipsitch (Nature 2004) Ro = 1.5-2 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.5-1.8 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Ro = 1.5-3.7 (Geneva) Chowell et al (Vaccine 2006)
Courtesy of the Health Protection Agency, UK
Transmissibility: estimated Basic Reproductive Number (R
Mortes Adicionais Estimadas para Europa na
se a pandemia de 1918/19 ocorre agora – um
cenário de pior caso
Áustria 13,000 Latvia 13,800 Holanda 23,100 Bélgica 14,900 Lituânia 18,800 Polônia 155,200 Bulgária 47,100 Alemanha 116,400 Portugal 25,100 Rep. Czeca 34,100 Grécia 27,400 România 149,900 Cipro 1, 900 Hungria 37,700 Slovenia 5,000 Dinamarca 7,300 Irlanda 6,700 Slovakia 20,600 Estónia 6,100 Itália 95,200 Espanha 87,100 Finlândia 8,100 Luxemburgo 500 Suécia 13,300 Franca 89,600 Malta 1,100 UK 93,000
Islândia 420 Noruega 5,800
EU total: 1.1 milhões
Murray CJL, Lopez AD, Chin B, Feehan D, Hill KH. Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918–20 pandemic: a quantitative analysis. Lancet. 2006;368: 2211-2218.
1957/1958 pandemia: A(H2N2) —
Ro = 1.8 (UK) Vynnycky, Edmunds (Epidemiol. Infect.2007) Ro = 1.65 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.5 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Ro = 1.68 Longini et al (Am J Epidem 2004)
0
200
400
600
800
1,000 6
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5
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2
9
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7
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1
8
15
22
July August September October November December January February
Week number and month during the winter of 1957/58
Mort
es
devid
o a
influenza
influenza
galeseinglaterra,’deathsInfluenza‘:1957/58
Courtesy of the Health Protection Agency, UK
Transmissibility: estimated Basic Reproductive Number (Ro)
1968/1969 pandemia: A(H3N2)
Ro = 1.5-2.2 (World) Cooper et al (PLoS Med.2006) Ro = 2.2 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.3-1.6 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006)
1968/69: GP consultations, England and Wales
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1,000
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48
4
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44
50
8
16
24
32
40
48
4
12
20
28
36
1967 1968 1969 1970
Week no. and year
GP 'IL
I' c
onsu
ltations
per
week
Courtesy of the Health Protection Agency, UK
começo
Influenza sazonal
Transmissibility: estimated Basic Reproductive Number (Ro)
Taxas de infecção determinadas pela sorologia no Reino Unido
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30%
40%
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100%
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
1969 (first wave) 1970 (segunda onda) 1957
Courtesy of the Health Protection Agency, UK
Curvas ideais para o
planejamento local
Nos países maiores é comum experimentar uma serie de epidemias locais mais curtas mas mais agudas
0%
5%
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25%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Semana
Pro
po
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40%
45%
1918 Estado De New York
1918 Leicester
1918
Warrington
and Wigan
1957 SE Londres
1968
Kansas City
Tax
a de a
taqu
e c
líni
co (
%)
Números afeitados nas epidemias e pandemias de influenza
sazonal (taxa de ataque clínico nas pandemias anteriores)
Seasonal influenza
As proporções dos tipos de casos
Assintomática
Sintomas clínicas
Mortes
hospitalização
influenza sazonal Pandemia
Assintomática
Sintomas clínicas Mortes
hospitalização
O quadro Epidemia inicial:
– Aumento nos registros de doenças parecidas a influenza devido a um aumento de consultas;
– Muitos casos atribuídos a influenza sazonal. Taxa de infecção dos casos prováveis e confirmados mais alta na classe de idade de 5 a 24 anos. Taxa de hospitalização mais elevada na classe de 0 a 4 anos, seguida pela classe de 5 a 24 anos.
– Mulheres grávidas recebem atenção particular mas os dados não são adequados para avaliar se tem maiores riscos de H1N1v do que da influenza sazonal.
Maioria da mortalidade na classe de 25 a 64 anos; maioria com riscos conhecidos de doenças severas.
– Obesidade pode ser um risco mas pode somente ser um indicador do risco pulmonar.
Adultos, especialmente de 60 anos ou mais, podem ter algum grau de anticorpos para resiste o vírus novo H1N1 . Transmissão persiste em várias regiões
E agora? Não ser possível conter devido as introduções múltiplas e uma R0 de 1.4 a 1.6. Foco na contagem de casos confirmados no laboratório migrando aos métodos sazonais de vigilância.
– Doenças parecidas a influenza, vigilância sorológica, mortalidade por pneumonia e influenza, mortalidade infantil e disseminação geográfica.
Experimentos sorológicos e epidemiologia sugerem que a vacina sazonal 2008–2009 A(H1N1) não protege. Preparo para o outono e inverno quando o vírus voltará:
– comunicações: uma pandemia pode ser ‘leve' e ainda causa mortes;
– 25% da reserva já distribuída (inclua medicamentos e equipamento);
– Quando e como usar as vacinas; – Suspensão de aulas analisada para sua eficácia; – Outras pesquisas domesticas e internacionais sobre
quesitos da saúde pública.
Esperança de que as pandemias sejam atribuídas graus de severidade
Existem dificuldades: Severidade varia de país a país; Muda no tempo; Informação relevante ainda não disponível; Informação chave de saúde inclua informações medicas e científicas:
– Características epidemiológicas, clinicas e virologicas. Também existem aspectos sociais:
– Vulnerabilidade de populações; – Capacidade de resposta; – Saúde pública disponível; – Comunicação; e – O grau de planejamento antecipado.
O que implica ‘leve' e 'severa'? Não é uma escala simples!
Razão de mortalidade. Esperança da mortalidade de pessoas infectadas (a razão de fatalidade de casos). Número de pessoas doentes com doenças respiratórias de uma vez — ‘pressões de inverno'. Pressão sobre a capacidade da saúde pública lidar com essas. Funcionamento dos serviços críticos. Prevalência de pico de pessoas ausentes do trabalho ou cuidando outras pessoas. Grupos que morrem não esmeradamente, como. crianças, mulheres grávidas, adultos sãos jovens. Percepção pública e da mídia Conclusões. Não é fácil empregar uma medida única. Pode ser melhor declarar quais intervenções são úteis e justificadas (e quais não são).
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/en/index.html and http://www.who.int/wer/2009/wer8422.pdf
Dilema de política — mitigação versus retardar pandemias?
Argumentos para somente mitigar e não tentar restringir ou retardar:
Restringir especificamente não recomendada pela OMS nas fases 5 e 6.
Não foi tentado no Brasil para esse vírus.
Retardando ou restrição não funciona — aparentemente funcionou em 1918 e em 1968 sem fazer nada.
Demanda muito trabalho intensivo — custos operacionais elevados.
Não detectará transmissões esporádicas.
Paises vizinhos ficam infestados.
Ao mudar de táctica cria desafio de comunicação ao parar a profilaxia.
Dilema de política — mitigação versus retardar pandemias?
Argumentos para pesquisas de casos, pesquisas de contatos e profilaxia:
Os paises parece que fazem algo.
Recomendado para uma circunstancia única pela OMS (a estratégia de restrição rápida).
Existem locais onde funcionaria no Brasil (comunidades isoladas).
É o que fazem servidores da saúde pública com outras infecções.
O público pode quer.
Com intervenções
Metas da redução da transmissão da influenza — mitigação
Retardar e amortiguar o pico endêmico
Reduzir picos de atendimento da saúde pública
Reduzir o número total de casos
Ganhar tempo
Casos diários
Dias desde o primeiro caso
Sem intervenção
Animated slide: Press space bar Based on an original graph developed by the US CDC, Atlanta
Dias para viajar Ao redor do mundo
Dias
para
viaja
r ao
redor
do
mun
do População
1968 2004 Pessoas 790 milhões 1.3 bilhões Porcos 5.2 milhões 508 milhões Aves 12.3 milhões 13 bilhões
Pessoas, Porcos e Aves na China
• 1918-1919 (Gripe espanhola)
– Cepa de H1N1
– 200 milhões a 1 bilhão de pessoas infectadas com 50 a 100 milhões mortas
– Matou desproporcionalmente os adultos jovens (curva W)
• Resumo de 13 estudos de 1918-19 com a retirada de mulheres grávidas demonstrou que a taxa de mortalidade de casos variou de 23 a 71%
Pandemia de Influenza
30,000,000 - 384,000,000 mortes previstas
mundialmente numa pandemia futura de influenza a base dos dados da pandemia de 1918-
1920
CIDRAP, 8/2005
17 Human Cases
12 Deaths
94 Human Cases
42 Deaths
4 Human Cases
4 Deaths
4 Human case
3 Deaths
Vírus da Pandemia de Influenza
Requisitos: – Um novo sub-tipo da influenza A que pode infectar
o homem
E
– Causa doença séria
E
– Se dissemina facilmente entre as pessoas
O próximo vírus de pandemia pode ou não ser uma variação do vírus atual H5N1
Whatwedon’tknow…about
the next pandemic
When will it occur?
Which virus will cause it, H5N1 or another?
Who will be most at risk (Elderly and infants?
Other?)
How severe an illness will it cause?
Will there be multiple waves?
Will antiviral medication work?
How long until we have a vaccine?
What are the best control measures?
O que podemos aprender
de uma análise histórica?
Mortalidade Excessiva Cumulativa
por Localidade em 1918
0
100
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300
400
500
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700
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0 10 20 30 40
Location
Excess M
ort
ali
ty /
100,0
00 P
op
ula
tio
n
McLaughlin AJ. Epidemiology and Etiology of Influenza. Boston Medical and Surgical Journal, July 1920.
Weekly mortality data provided by Marc Lipsitch (personal communication)
1918 Death Rates: Philadelphia v St. Louis
0
2000
4000
6000
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10000
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16000
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9/22
/22
9/29
/22
10/6
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10/1
3/22
10/2
0/22
10/2
7/22
11/3
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11/1
0/22
11/1
7/22
11/2
4/22
12/1
/22
12/8
/22
12/1
5/22
12/2
2/22
12/2
9/22
Date
Death
s R
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s / 1
00,0
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Philadelphia
St. Louis
Washington DC v Seattle
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/18
10/1
2/18
10/1
9/18
10/2
6/18
11/2
/18
11/9
/18
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/18
12/1
4/18
12/2
1/18
12/2
8/18
Date
De
ath
s / 1
00
,00
0 P
op
ula
tio
n
Seattle
Washington, DC
Peak Aggregate (1918)
Wash DC 147 550
Seattle 52 335
O que sugere o modelagem da doença?
Valor de combinação de estratégias – Modelo de Longini
0
10
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30
40
50
60
70
Clinical attack rate Antiviral stockpile needed
Taxa básicaDistanciamento social geralFechamento de escolasFechamento de escolas + distanciamento social geral60% tratamento de casos + 60% profalaxia residencial 60% Case treatment + 60% household prophylaxis + 60% social prophylaxis (60% TAP)60% TAP + School closure + generic social distancing
Quais são os limites dos dados?
Dados de observações de 1918; dados não completos; não podem ligar causa e efeito
O modelagem do impacto das intervenções é útil, mas – Não incorpora as respostas de comportamento
das pessoas a influenza ou as intervenções
– Não incorpora as conseqüências secundarias das intervenções (como fechamento de escolas sobre a educação, escritórios, e outros)
Ajuda direcionar discussões.
Community Mitigation Strategies Carry
Consequences That Should Be Anticipated and
Incorporated into Pandemic Planning
Economic impact and potential disruption of services due to absenteeism
Issues associated with sequestration of children
Home-based care
Disproportionate impact on certain populations
Administration of antiviral medications
– As treatment without rapid diagnostics
– As prophylaxis to household contacts of ill persons
These and other consequences may occur in the absence of community-wide interventions, as a result of spontaneous action by the public.
So, Recent Analyses Suggest That Community
Actions May Significantly Reduce Illness and
Death Before Vaccine is Available
Early and uniform implementation of such measures as:
School closure
Keeping kids and teens at home
Social distancing at work and in the community
Encouraging voluntary home isolation by ill individuals and voluntary home quarantine by their household contacts
Treating the ill and providing targeted antiviral prophylaxis to household contacts
Implementing measures early and in a coordinated way
Um Esquema de Níveis
Individual / Residencial / Agencia
Higiene das mãos Etiqueta de tosse Controle de infecções Controle de espaço residencial Isolamento dos doentes Escolha do sistema de saúde Mascaras
Comunidade
Isolamento dos doentes Tratamento dos doentes Quarentena dos expostos Profilaxia dos expostos Fechamento de escolas Seqüestro projetivo de crianças Distanciamento Social - Comunidade - Escritório Política de faltas
Internacional
Restrição na fonte Apoio de esforços para reduzir a transmissão Alertas de viagens Verificação de viajantes Alertas de saúde Pontos limitados de entrada
Liderança
Imaginação
Resiliencia de Indivíduos, Agencias, e Comunidades
O que isso implica? (Agora e quando necessário)
Cada Pandemia é Diferente
Ano Intervalo (anos) Sub-tipo Severidade
1889 -- H3N2 moderada
1918 29 H1N1 severa
1957 39 H2N2 severa
1968 11 H3N2 moderada
1977 9 H1N1 leve
Pandemia de Influenza O que sabemos e as incertezas Outro pandemia de influenza é INEVITÁVEL
Timing e epidemiologia NÃO PREVISÉIS
TEMPO CURTO DE SURTOS – presença no Brasil < 3 meses?
– 1a onda de doença dentro de 5 a 7 meses?
Explosões ocorrerão SIMULTANEAMENTE em localidades múltiplas e em ondas múltiplas
Pandemias de Influenza: Antes e Depois
Aumento da população mundial e mudanças da demografia
Jatos podem disseminar a doença rapidamente em horas ou dias
Pandemia de Influenza Estimando o Impacto
No Brasil, se a vacina não chega, ESPERE:
– 11,000 à 58,000 mortes
– 34,000 à 138,000 hospitalizações
– 2 à 5 milhões de casos
– Custos econômicos
saúde: $330M to $1.4B
sociedade: $5B à $38B
Perturbação
da Sociedade
Recursos de Saúde
Escassos
1918-1919 Pandemia de influenza
SARS, 2003
Recent Experience with Avian
Influenza 1997 H5N1 in Hong Kong
18 cases and 6 deaths
Mass culling of poultry
International demand for antiviral drugs
2003 – H5N1 in China/Hong Kong
Two persons with confirmed infection; two fatalities
– H7N7 in the Netherlands
One death and > 80 cases of mild disease in humans
associated with affected poultry farms
Human to human spread
Planejando e preparando para lidar melhor com as conseqüências das pandemias de amanhã ...
hoje
Pandemia de Influenza
Rationale for Strengthening International Influenza Surveillance
Areas where birds, pigs and humans live in close proximity are high risk environments for antigenic drift and shift.
Surveillance of human, wild and domestic animal populations in high risk areas is key to:
– vaccine development
– development of an early warning system for viruses with pandemic potential
WHO Pandemic Phases
Phase 0, Level 0 - Inter-Pandemic period
Phase 0, Level 1 - Novel virus identification in a human
Phase 0, Level 2 - Human infection confirmed
Phase 0, Level 3 - Human-to-Human transmission confirmed
Phase 1 - Pandemic confirmed
Phase 2 - Outbreaks in multiple geographic areas
Phase 3 - End of first wave
Phase 4 - Second or later waves
Phase 5 - Post-Pandemic / Recovery
Resposta as Pandemias de
SARS versus Influenza SARS
– Meta = Restrição
Pandemia de Influenza
– Meta = Redução da Morbidade e Mortalidade
– Desafio a capacidade nacional
Referencia
Site da OMS sobre a vigilância e
controle global da Influenza
<http://www.who.int/csr/disease/influenz
a/globalagenda/en/>